HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Introduccin
La hemorragia digestiva puede ser consecuencia de cualquier lesin
sangrante entre fosas nasales y ano. El sangrado originado en el tubo
digestivo puede ocurrir a cualquier nivel, siendo ms frecuente en es-
fago inferior, estmago, duodeno y colon.
Una hemorragia digestiva de escasa cuanta es un problema rela-
tivamente frecuente y habitualmente autolimitado.
Una anamnesis detallada ser, generalmente, la llave diagnstica,
teniendo una gran importancia el factor edad. Las pruebas comple-
mentarias en muchos casos se limitarn a confirmar la sospecha clni-
ca.
Dividiremos las hemorragias digestivas en:
1. Hemorragia digestiva alta: sangre procedente de porciones proxi-
males al ngulo de Treitz:
Hematemesis: vmito de sangre roja fcilmente reconocible.
Vmitos en posos de caf: hemorragia, en general, de menor
magnitud. Es consecuencia de la exposicin de la sangre a los
jugos gstricos o duodenales.
2. Hemorragia digestiva baja: toda prdida valorable de sangre por
lesiones que afecten al tubo digestivo ms all del ngulo de Treitz:
Rectorragia: es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera que
sea su origen.
Hematoquecia: emisin por el ano de sangre evidente, roja, fres-
ca, brillante, que puede preceder a la defecacin, ir mezclada o
ser independiente de ella. Suele ser secundaria a sangrados de
regiones distales del tubo digestivo.
Melena: sangre ya qumicamente alterada y de color negro bri-
llante. Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olien-
tes. En general, ocasionada por sangrados discretos o moderados
de lugares superiores a leon distal.
3. Sangre oculta en heces. No visible. Este concepto se refiere a la
deteccin de sangre en heces, mediante tcnicas de laboratorio (test
del guayaco) y/o la presencia de anemia por dficit de hierro, sin
que haya evidencia de prdida macroscpica de sangre.
Diagnstico topogrfico de la hemorragia
Para localizar la hemorragia deberemos tener en cuenta:
1. El aspecto del sangrado. As la hematemesis y la melena nos orien-
tarn a sangrado digestivo alto, mientras que la hematoquecia y la
rectorragia lo harn a sangrados digestivos bajo. No conviene olvi-
dar que el aspecto de la sangre expulsada por el recto puede ser
de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia puede ser impor-
tante y/o asociada a un trnsito intestinal acelerado.
2. Relacin urea/creatinina en suero. En los sangrados digestivos altos,
la digestin de la sangre hace que se incremente el volumen de sus-
tancias nitrogenadas absorbidas por el intestino delgado, elevn-
dose consecuentemente el valor de la urea en sangre. De esta forma,
una relacin urea/creatinina > 30 orienta hacia un sangrado diges-
tivo alto.
3. El aspirado gstrico hemorrgico orientar a sangrado digesti-
vo alto, mientras que un aspirado claro lo har a una hemorra-
gia baja.
Valoracin
1. Anamnesis: edad, tos o epistaxis, otros sntomas digestivos, canti-
dad de sangrado, relacin con las heces y caractersticas de stas,
tenesmo o dolor al defecar, ingesta de frmacos, antecedentes de
enfermedad digestiva o heptica aguda o crnica, sntomas extra-
digestivos, antecedentes familiares.
2. Exploracin fsica: estado general, color de piel, estabilidad hemo-
dinmica (TA, relleno capilar, FC, FR, T), exploracin abdomi-
nal, exploracin anorrectal, exploracin ORL, descartar hemo-
rragia vaginal, examen en fresco de heces o del contenido del
vmito.
3. Causas de falsas hemorragias digestivas:
Hemorragia verdadera de causa extradigestiva: cavidad oral, epis-
taxis, ORL, ginecolgica, alteracin de la coagulacin.
Falsa hemorragia: alimentos, aditivos, frmacos, excipiente, deglu-
tida de la madre en RN. As pueden aparecer heces de aspecto
rojizo ante la ingesta de algunos dulces, ponches de frutas, remo-
lacha, algunos laxantes o rifampicina, o de aspecto negruzco tras
la ingesta de espinacas, regaliz, morcilla, carbn activado o hie-
rro.
4. Sustancias que interfieren con las pruebas del guayaco para detec-
tar sangre oculta en heces:
Resultados falsos positivos: carne casi cruda o poco cocida, rba-
nos picantes, nabos, sulfato ferroso, cerezas frescas, tomates.
Resultados falsos negativos: vitamina C, almacenamiento de la
muestra ms de 4 das o reactivo caducado.
5. Valoracin del grado de shock en la hemorragia digestiva (Tabla
I).
Causas de hemorragia digestiva alta
1. Sangre deglutida, procedente de:
Grietas en pezn materno en nios que lactan al pecho.
Procesos ORL: epistaxis, infecciones, tras vmitos repetidos,
extraccin dental, tumores, cuerpo extrao, etc.
Tabla I. Valoracin de los grados de shock en la hemorragia digestiva
1. Grado I
Prdida sangunea < 15%.
Presin arterial normal.
Incremento del pulso en un 10-20%.
Relleno capilar conservado.
2. Grado II
Prdida sangunea 20-25%.
Taquicardia > 150 l/mn.
Taquipnea 25-40 resp/mn
Relleno capilar prolongado.
Disminucin de la presin arterial.
Hipotensin ortosttica.
Diuresis > 1 ml/kg/h.
3. Grado III
Prdida sangunea del 30-35%.
Signos de la clase II.
Diuresis < 1 ml/kg/h.
Letargia.
4. Grado IV
Prdida sangunea del 40-50%.
Pulso no palpable.
Paciente comatoso.
2. Lesin esofgica: por vmitos de repeticin, esofagitis por reflujo
o causticacin, cuerpo extrao, rotura esofgica, varices esofgi-
cas.
3. Lesin en la unin esofagogstrica: sndrome de Mallory-Weiss.
4. Lesin gastro-duodenal: ulcus, gastritis (estrs, frmacos), vlvu-
lo, tumores.
5. Procesos generales: coagulopatas (enfermedad hemorrgica del
RN), sepsis, sndrome hemoltico-urmico, neoplasias, etc.
Causas de hemorragia digestiva baja
La hemorragia digestiva baja en los nios es ms frecuente que la
procedente del aparato digestivo superior. Algunas de estas patologas
tienen un marcado predominio por unas ciertas edades.
En raras ocasiones, la prdida de sangre ocasionar situaciones gra-
ves y comprometidas que necesiten un tratamiento de urgencia:
1. Todas las causas de hemorragia digestiva alta.
2. Hematoquecia:
Invaginacin, fundamentalmente en los dos primeros aos de
edad.
GEA bacteriana (Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc.).
Lesiones de la regin anorrectal: fisuras, fstulas, hemorroides,
plipo, abuso sexual.
Divertculo de Meckel.
Intolerancia a protenas de leche de vaca, en los primeros meses
de vida.
Enterocolitis necrotizante: en el perodo neonatal.
Enfermedad inflamatoria intestinal, fundamentalmente en nios
mayores.
Prpura de Schnlein-Henoch.
Hiperplasia folicular linfoide del colon: son lesiones de carcter
benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias en
pacientes que presentan rectorragia de carcter leve, y en los que
no se encuentran otros datos. Son cuadros autolimitados. Funda-
mentalmente afecta a nios menores de 2 aos, aunque pueden
descubrirse tambin en la primera infancia.
Sangrado masivo de porciones superiores a leon distal.
3. Melena:
Divertculo de Meckel.
Intolerancia a protenas de leche de vaca.
Neoplasias (linfomas).
Prpura de Schnlein-Henoch.
Sangre deglutida de la madre
Historia de lactancia materna. Se han de examinar los pezones de
la madre en busca de erosiones o grietas que justifiquen el cuadro.
Tericamente, el diagnstico se basa en la positividad del test de
Apt-Downey, difcil de realizar en la prctica porque requiere de cier-
ta cantidad de sangre vomitada por el beb.
Invaginacin intestinal
Ver captulo especfico.
Enfermedad hemorrgica del RN
Causa: dficit de vit. K, que origina disminucin de los factores II,
VII, IX y X.
Clnica: ditesis hemorrgica generalizada, principalmente cut-
nea.
Diagnstico: alteracin de las pruebas de coagulacin (alargamiento
del tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial).
Neonatos Lactantes Nios Preadolescentes
Sangre deglutida Sangre deglutida GEA GEA
Enf. hemorrgica GEA Infecciones ORL Infecciones ORL
del RN Invaginacin Frmacos (AINE) Frmacos (AINE)
Enterocolitis RGE Plipos Ulcus/gastritis
necrotizante Frmacos Ulcus/gastritis Enf. inflamatoria
Vlvulo Int. a la leche Schnlein-Henoch intestinal
Intolerancia a Fisura anal Fisura anal Plipos
la leche Meckel Meckel Sdr. Mallory-Weiss
Hemorroides
Tratamiento: vit. K 1-5 mg. Considerar (raro) transfusin de plas-
ma fresco o sangre.
Fisura anal
Es la causa ms frecuente de sangrado digestivo bajo en todas las
edades, sobre todo en menores de 2 aos.
Emisin de sangre roja, brillante, asociada habitualmente a estre-
imiento y dolor con deposicin.
Ms all del perodo de lactante suele tener una localizacin pos-
terior, a veces recubierta de un capuchn cutneo (ectropin cut-
neo).
La hemorragia es mnima, unas gotas de sangre que recubren las
heces o manchan el papel al limpiarse.
La identificacin de una o varias fisuras en la inspeccin anal con-
traindica la realizacin de un tacto rectal.
Tratamiento: evitar estreimiento y valorar tratamiento tpico sin-
tomtico con pomada corticoide y lidocana.
Vlvulo intestinal
Suele asociarse a malrotacin o a falta de fijacin del colon.
Clnica obstructiva intestinal (vmitos biliosos, distensin abdo-
minal y a veces melenas), habitualmente acompaada de estado de
shock, que predomina sobre el sangrado digestivo. Es ms frecuente en
los 2-3 primeros aos de vida.
Plipos intestinales
1. Plipos juveniles: 85% de los plipos colorrectales infantiles:
Pico entre los 2 y los 4 aos.
Localizacin: recto 70%; sigma 10%. Suelen ser solitarios (ml-
tiples el 10%).
Emisin de sangre roja, indolora, en episodios recidivantes.
No asociacin a neoplasias, pero se indica polipectoma en todos
los casos.
2. Plipos adenomatosos: mltiples. Presentacin familiar. Asocia-
cin con carcinoma de colon.
3. Sndrome de Peutz-Jeghers: plipos hamartomatosos + manchas
melnicas en mucosa oral, palmas, dedos y regiones periumbilical
y perianal. Presentacin familiar.
Divertculo de Meckel
Es el vestigio del conducto onfalomesentrico.
Clnica: suele dar sntomas en los 2 primeros aos de vida. Gene-
ralmente debuta por medio de una hemorragia anal indolora, de dife-
rente aspecto o severidad (sangre oscura mezclada con las heces, mele-
na, sangre roja, hemorragia masiva, etc.), que tienden a repetirse. Puede
presentarse como una obstruccin intestinal, actuando como cabeza de
invaginacin.
Diagnstico: gammagrafa intestinal con
99
Tc, que tiene una sensi-
bilidad y especificidad del 95 y 85% respectivamente, para detectar la
ectopia gstica.
Tratamiento quirrgico programado.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Suele asociarse a sintomatologa ms abigarrada (afectacin del
estado general, prdida de peso, diarrea, fiebre, sntomas extradigesti-
vos, etc.), con alteracin de los parmetros inflamatorios, afectando
principalmente a nios mayores.
Pruebas complementarias
No rutinarias.
Si sangrado abundante (siempre si melena):
Hemograma completo.
Ionograma, urea, creatinina.
Valorar pruebas de coagulacin.
Valorar coprocultivo si hemorragia digestiva baja.
Si melenas, valorar sonda nasogstrica para orientar mejor el ori-
gen del sangrado.
Endoscopia: excepcional en la edad peditrica.
Indicaciones de la sonda nasogstrica
En los casos de hemorragia alta activa, tanto para la localizacin de
la hemorragia, como para tratar de parar el sangrado (lavado con
SF templado), como para disminuir el dolor, disconfort y vmitos
que origina el acmulo de sangre a nivel gstrico. El lavado se debe
evitar en lactantes y con soluciones de lavado fras, procurando
no hacer aspiraciones vigorosas.
Hemorragia masiva en prevencin de dilatacin gstrica.
Preparacin pre-endoscpica.
Actitud en Urgencias
En la mayora de los casos, el sangrado gstrico es autolimitado y
cede con reposo digestivo durante algunas horas tratamiento mdico.
Nio con sangrado digestivo
ABC
Estabilizacin hemodinmica
Analtica
Estado hemodinmico
Comprometido
S
Ingreso, valorar UCIP
Evitar AINE
Anti H
2
omeprazol
Tratamiento etiolgico
si procede
Valoracin por
Ciruga Infantil
NO
Paciente estabilizado?
Seguir maniobras de
estabilizacin
Valorar endoscopia
urgente/ciruga
Valoracin por
Ciruga Infantil
Reposo digestivo
Evitar AINE
Valorar protector gstrico,
anti H
2
, omeprazol
Valorar analtica
Tratamiento etiolgico si
procede
No comprometido
Paciente estable
Cese de sangrado
Tolerancia oral tras unas
horas de reposo digestivo
Si analtica, normal
S
Alta
Evitar AINE
Valorar proteccin
gstrica
Control por su
pediatra
NO
Ingreso
Evitar AINE
Valorar anti H
2
omeprazol
Tratamiento etiolgico
si procede
Valoracin por
Ciruga Infantil
Figura 1. Actitud en Urgencias ante un nio con sangrado digestivo.
1. Evaluacin ABC. La valoracin adecuada del estado hemodinmi-
co: color piel, temperatura, pulsos perifricos, frecuencia cardaca,
tensin arterial, nos orientar a la hora de tomar decisiones en el
tratamiento (Fig. 1).
2. En los casos de hemorragias altas leves: reposo digestivo, evitar
AINE. Se puede recomendar el uso de un gastroprotector, como
el sucralfato: 0,5-1 g cada 6 horas VO (Urbal

, sobres de 1 g),
ranitidina u omeprazol. Si es algo ms intensa realizar SNG para
determinar cuanta, valorando instilacin de suero salino a tem-
peratura ambiente: hacer pases hasta aclarar el contenido gstri-
co.
3. Si la hemorragia es moderada:
Es necesario canalizar 1 o 2 vas perifricas, realizar analtica
sangunea, iniciar perfusin de SF o cristaloides, valorando la
necesidad de administrar sangre.
Anti-H
2
: ranitidina, en casos de sangrado agudo administrar por
va IV 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a VO 1,25-
2,5 mg/kg/12 h (mx. 300 mg/da).
Omeprazol: es otra alternativa.
Va IV: dosis de carga 60-80 mg/1,73 m
2
, seguido de 40 mg/1,73
m
2
/12 h, o 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h, a pasar lento.
Va oral: 0,5-1 mg/kg/12-24 h (<20 kg: 10 mg; > 20 kg: 20 mg).
Endoscopia: raramente indicada de manera urgente en sangrados
digestivos en la infancia. De manera urgente, estara indicada
como mtodo diagnstico-teraputico en sangrados digestivos
altos o bajos incoercibles o con compromiso hemodinmico. Pre-
viamente es necesario realizar lavado gstrico con soluciones
templadas, pudindose utilizar como hemostsico tpico adre-
nalina al uno por diez mil. Si el cuadro no cede es conveniente
su traslado a una unidad de UCIP. En el resto de los casos es con-
veniente realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, tras
la estabilizacin hemodinmica del paciente.
4. En el caso de hemorragias altas severas, secundarias a varices eso-
fgicas, despus de su estabilizacin hemodinmica precisarn ingre-
so en UCIP para tratamiento especfico:
Vasopresores:
Vasopresina: bolo IV, 0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SF o dextrosa a
pasar en 30 min, continuando con perfusin continua a 0,2-0,4
U/1,73 m
2
/min.
Octetrido: bolo IV, 1 microgramo/kg/dosis, seguido de per-
fusin a 1 microgramo/kg/hora.
Tratamiento endoscpico: mediante sustancias esclerosantes, ban-
das elsticas o sonda de Sengstaken-Blakemore.
5. La observacin de una melena cuyo origen no puede ser orientado por
la anamnesis y la exploracin fsica obligar a programar un estudio
posterior, realizando de forma sucesiva una endoscopia alta, un trn-
sito digestivo superior baritado y una gammagrafa intestinal con
99
Tc.
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