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HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA

FECHA DE INGRESO: 07/10/2016 HORA DE INGRESO: 10:00 am PRIORIDAD:

INFORMANTE: Paciente

FILIACIN:

NOMBRES: FLORES JARA, Elsa EDAD: 80 aos SEXO: Femenino

PROCEDENCIA: Chiclayo ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACIN: No trabaja.

GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria incompleta. DNI: 01017405

FECHA DE NACIMIENTO: 22 de setiembre de 2016.

DOMICILIO ACTUAL: Manuel Arvalo 2da etapa.

MOTIVO DE CONSULTA: Melena

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 1 da FI: brusco CE: estacionario

Paciente con diagnstico de Insuficiencia cardaca congestiva FARVA desde hace 1 ao y


en tratamiento regular desde esa fecha con Losartn 50 mg 1 tab 2 veces/da, Carvedilol 25
mg tab 2 veces/da, Digoxina 0.25 mg tab 1 vez/da, Espironolactona 100 mg tab 1
vez/da, warfarina 5 mg 1 tab Lun-mi-vie y tab Mar-Jue-Sb-Dom. 1 d.a.i. presenta por la
maana deposiciones negruzcas con mal olor de regular cantidad, y consistencia
semilquida, estas deposiciones se repitieron 2 veces ms durante el da por lo que acude a
servicio de emergencia del HRDT.

Datos pertinentes positivos: Paciente refiere que su mdico cardilogo le subi la dosis de
warfarina hace 1 mes.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Conservado. Sed: Sin alteraciones. Deposiciones: negruzcas semilquidas.


Diuresis: Sin alteraciones. Sueo: Conservado. Peso: Sin variacin.

ANTECEDENTES PATOLGICOS: Osteoporosis diagnstico hace 10 aos con consumo de


analgsicos (AINES) ocasionales al dolor intenso, ICC-FARVA hace 1 ao.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno.

EXAMEN FSICO:

T: 37.5 C FC: 85 x FR: 20 x PA: 120/80 mmHg

SatO2: 98% FiO2: 21%

Piel: No palidez, normotrmico, equimosis en cara lateral del brazo izquierdo.

TCSC: No edemas.

Aparato Cardiovascular: RC arrtmicos, irregulares de intensidad moderada.

Aparato Respiratorio: MV en ACP. No ruidos agregados.


Osteomuscular: Dolor lumbar y de articulaciones de miembros inferiores.

Neurolgico: Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. ECG: 15 ptos.

EXMENES AUXILIARES QUE TRAE:

(Fecha 07/09/16)

TP: 15,4

INR: 1,41

(Fecha 06/10/16)

TP: >54

INR: >8.91

Creatinina: 1,28 mg/dL , Urea: 109 mg/dL EOC: sin alteraciones.

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Melena.

HIPTESIS DIAGNSTICAS:

1. Dolor torcico:
a. Infarto agudo al miocardio tipo II.
b. Infarto agudo al miocardio tipo I.
c. Taquiarritmia
d. Angina inestable.
2. Disnea en reposo:
a. Taquiarritmia.
b. Insuficiencia cardaca.
c. Infarto agudo al miocardio.
d. Cardiopata congnita.
3. Taquiarritmia:
a. Fibrilacin ventricular.
b. Secundaria a SCA.
c. Secundaria a Insuficiencia cardaca.
4. Cardiopata congnita:
a. Comunicacin interauricular.
b. Estenosis artica.
c. Estenosis subartica.
d. Estenosis pulmonar.

PLAN TERAPUTICO:

Losartn 50 mg 1 tab 2 veces/da, Carvedilol 25 mg tab 2 veces/da, Digoxina 0.25 mg


tab 1 vez/da, Espironolactona 100 mg tab 1 vez/da, warfarina 5 mg 1 tab Lun-mi-vie y
tab Mar-Jue-Sb-Dom.
1. Reposo en cama con cabecera 45.
2. NPO.
3. CFV, SatO2, c/1h + BHE.
4. Colocar va perifrica.
5. Hidratacin de mantenimiento con Solucin salina 0,9% 1000 ml 20gotas/minuto.
6. Evaluar aparicin de edema y/o signos de congestin pulmonar.
1. Amiodorona EV 150 mg (3 Amp: 150 mg/3ml + 10ml SSF, perfundir) STAT en 15 min.
Amiodorona EV: 3 Amp de 150 mg/3ml + 10ml SSF, perfundir STAT en 15 min. Luego,
dosis de mantenimiento con Amiodorona EV: 10 Amp de 150 mg/3ml + 120 ml
Dextrosa 5% perfundir a una velocidad de 5ml/hora.
7. Se solicita: CK-MB, TnT, TnI, EKG, Ecocardiograma, Hemograma, Hematocrito, glucosa,
rea, creatinina, Radiografa de Trax, TP, TPT, INR.

EXMENES AUXILIARES:

Hemograma: 6010 (0-70-1-0-8-21). Hematocrito: 43,6%. Glucosa: 123 mg/dl.

Creatinina: 1,1 mg/dl TP: 14,6 INR: 1,18 CK-MB: 25

EKG: Fibrilacin auricular con respuesta ventricular alta.

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida EHRA III con CHA2DS2VASc 1ptos
y HASBLED de bajo riesgo (2ptos).
2. Disnea en reposo.
3. Cardiopata congnita.

HIPTESIS DIAGNSTICAS:

1. FA con respuesta ventricular rpida:


a. FA persistente.
b. Secundaria a isquemia cardaca.
c. Secundaria a Insuficiencia cardaca.
d. Secundaria a cardiopata congnita.
2. Disnea en reposo:
a. FA.
b. Insuficiencia cardaca.
3. Cardiopata congnita:
a. Comunicacin interauricular.
b. Estenosis artica.
c. Estenosis subartica.
d. Estenosis pulmonar.

PLAN TERAPUTICO COMPLETO POST-EXMANES DE LABORATORIO:


2. Reposo en cama con cabecera 45.
3. NPO.
4. CFV, SatO2 c/1h + BHE.
5. Colocar va perifrica.
6. Hidratacin de mantenimiento con Solucin salina 0,9% 1000 ml 20gotas/minuto.
7. Evaluar aparicin de edema y/o signos de congestin pulmonar.
8. Amiodorona EV: 3 Amp de 150 mg/3ml + 10ml SSF, perfundir STAT en 15 min. Luego,
dosis de mantenimiento con Amiodorona EV: 10 Amp de 150 mg/3ml + 120 ml
Dextrosa 5% perfundir a una velocidad de 5ml/hora.
9. Enoxaparina 60 mg (1 ampolla), va subcutneo STAT.
10. Se solicita: Ecocardiograma, Radiografa de Trax, BNP.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 5ta ed.
Elsevier: Barcelona; 2015.
2. Godara H, Hirbe A, Nassif M, Otepka H, Rosenstock A. Manual Washington de teraputica
mdica. 34a ed. Barcelona: Ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
3. Chiesa P, Morales J, Guzzo D, Tambasco G, Carlevaro P, Cuesta A, et al. Cardiopatas
congnitas en el adulto. Congreso Uruguayo de Cardiologa, 23.
Curso intracongreso. Rev Urug Cardiol 2008; 23(2):168-239.
4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task
Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology
(ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association
(EHRA) of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016
5. A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, Raffaele De Caterina, Irene Savelieva, Dan Atar, Stefan H,
et al. Actualizacin detallada de las guas de la ESC para el manejo de la fibrilacin auricular
de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013; 66: 54. e1- e24.
6. January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of
patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society:
Executive summary. J Am Coll Cardio; 2014; 64 (21): 2246-2280.