Plan de Cuidados en Cesarea - 2010

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante
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Plan de cuidados en la mujer que ingresa para cesrea sin complicaciones GDR 371
Es la intervencin quirrgica que permite la salida o nacimiento del feto mediante una incisin abdominal. Una cesrea se realiza cuando el parto vaginal
no es posible o conlleva algn riesgo para la madre o bebe. Se realiza con anestesia epidural o espinal.
En el ao 2003 a 731 mujeres se les aplic una cesrea segmentaria transversa (cdigo CIE9 74.0). Generaron 4664 das de estancia con una estancia
media de 6,4 das. Las cesreas en el HGUA en el ao 2003 supusieron el 28,5% de los nacimientos. Las razones de indicacin de la cesrea son:
sufrimiento fetal agudo, taquicardia o bradicardia fetal, gestacin mltiple, tero con problemas, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa,
prolapso del cordn, presentacin del bebe, madre de edad avanzada, trabajo de parto muy prolongado
El GRD 371 es un GRD quirrgico que agrupa a pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas a las que se les ha practicado una cesrea.
Objetivos pre cesrea:
Disminuir la ansiedad que experimenta la futura mama y familia en el preoperatorio.
Educar a la futura mama y familia en las medidas de prevencin de las complicaciones quirrgicas.

Objetivos Post cesrea:
Identificar y prevenir complicaciones maternas.
Educar a los padres en los cuidados relativos al nuevo beb.
Educar a la madre en los autocuidados relacionados con el puerperio.
Criterios de aplicacin del plan:
Pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas en las que el parto se produce por cesrea sin complicaciones.

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Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. MADRE

Respiracin:

No Alterada

Alimentacin:

No Alterada

Eliminacin:

Dependiente: estreimiento, retencin urinaria, infecciones urinarias
Sistema Apoyo educativo.
Sistema Parcialmente compensatorio.

Descanso:

Alterado: ansiedad, depresin, alteracin del ritmo de sueo habitual del paciente debido a los cuidados del nuevo beb.

Higiene personal:

Alterada: dficit de autocuidado bao higiene

Movilidad:

Dependiente: limitacin del movimiento parcial debido al dolor y a la intervencin quirrgica..


3

Seguridad:

Alterada: hipotensin ortosttica, riesgo de hemorragias, riego infeccin herida quirrgica...
Estado de consciencia: consciente y orientada.
Riesgo de cadas bajo.

Estatus funcional:

La puntuacin ser de 0-1
0 = actividad completa.
1= tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo ambulatorio.

Estado piel y mucosas:

Alterada: herida quirrgica.
Sistema Totalmente compensatorio

Capacidad sensorial:

No alterada.

Aspectos psicolgicos y sociales:

Ansiedad ante la nueva situacin. Perodo de crisis vital, depresin postparto. Cambio en los roles familiares.

Otros: fiebre


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Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. Recin Nacido

Respiracin:

No Alterada

Alimentacin:

Dependiente: incapacidad para el autocuidado.
Sistema Totalmente compensatorio.

Eliminacin:

No Alterada

Descanso:

No Alterada

Higiene personal:

Dependiente : incapacidad para el autocuidado.

Movilidad:

Dependiente : limitacin del movimiento debido a la edad
Seguridad:


5
Alterada: termorregulacin ineficaz, riesgo de hemorragias, riego de infeccin, riesgo de aspiracin...
Estado de consciencia: consciente y orientado.
Riesgo de cadas moderado: precisa elementos de seguridad, vigilancia.

Estatus funcional: 4 por edad fisiolgica

Estado piel y mucosas:

Alterada: exantemas, erosiones de roce, eritema de paal, cordn umbilical
Sistema Totalmente compensatorio

Capacidad sensorial:

No alterada.

Aspectos psicolgicos y sociales:


6
Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).MADRE
PRECESREA:
Aislamiento e interaccin social.
Ansiedad r/c el cambio de vida y la intervencin quirrgica.

POSTCESREA
Requisitos de autocuidado universal:
Alimentacin.
Riesgo de lactancia materna ineficaz r/c la dificultad de succin, dficit de conocimientos y habilidad materna, anomalas del pezn, problemas de salud.
Eliminacin.
Riesgo de retencin urinaria r/c la prdida de tono de la musculatura plvica y edema uretral.
Riesgo de estreimiento r/c el temor a la dehiscencia de la herida, dolor.
Movilidad.
Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor, malestar y mareos.
Descanso.
Deterioro del patrn del sueo r/c cambio en el patrn de vigilia sueo de la madre por el nuevo beb.
Aislamiento e interaccin social.
Ansiedad r/c el cambio de vida.
Prevencin accidentes
Riesgo de hemorragias r/c intervencin quirrgica o atona uterina.
Riesgo de cadas r/c hipovolemia o hipotensin ortosttica.

7
Riesgo de aspiracin r/c la intervencin quirrgica.
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c cambios de peso y presin abdominal.

Promocin de la normalidad.
Dolor agudo r/c herida quirrgica, entuertos.
Dficit de autocuidados bao/higiene r/c dolor y temor a la dehiscencia de la herida quirrgica.
Hipertermia r/c el proceso fisiolgico del parto.
Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del recin nacido.
Deterioro de la integridad tisular r/c la herida quirrgica.

Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones). Recin Nacido
Sano.
Requisitos de autocuidado universal:
Prevencin accidentes
Riesgo de hemorragias r/c la edad fisiolgica.
Riesgo de aspiracin r/c aumento de secreciones y regurgitaciones de contenido gstrico.
Deterioro de la integridad tisular (presencia del cordn umbilical).
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (eritema de paal) r/c dficit de conocimientos de la madre.
Promocin de la normalidad.
Termorregulacin ineficaz r/c la edad fisiolgica del recin nacido.
Incapacidad para el autocuidado r/c la edad fisiolgica.

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Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el puerperio inmediato durante toda su estancia. Cesrea sin
complicaciones.
Intervenciones propias de la
hospitalizacin
Actividades COD P.H. ENF/
AE
R/NR
Cuidados de enfermera al
ingreso (7310)
1. Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
2. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la
unidad.
3. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso.
4. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos,
resultados e intervenciones.
5. Establecer el procedimiento de identificacin y proteccin de
pacientes vulnerables (valoracin de riesgos) del HGUA.

Proteccin de los derechos del
paciente.(7460)
1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del
paciente.
2. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
eliminacin y aseo personal.
3. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente.

Intermediacin cultural (7330)
1. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el
paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o
el plan de tratamiento.
2. Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar
negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de
manera informada.
3. Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilinges por escrito)
4. Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente)
de manera culturalmente adecuada.

Informe de turnos (8140)
1. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si
procede.
2. Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede.
3. Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos
recientes e importantes necesarios para el personal que asume la
responsabilidad en cuidados.
4. Describir el rgimen de tratamiento.
5. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban


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completarse en las prximas 24 horas.
6. describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los
signos y sntomas presentes durante el turno.
7. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.
8. Resumir los progresos en las metas fijadas.
Planificacin del alta (7370)
1. Determinar las capacidades del paciente para el alta
2. Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems
miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de
los cuidados.
3. Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner
en prctica despus del alta.
4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta.
5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de
cuidados.


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-Madre-
PRECESREA

Dx /
Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/
AE
R/NR
Ansiedad r/c el
cambio de vida y la
intervencin
quirrgica.

Inicio:
Fin:

Autocontrol de la
ansiedad.
17.Controla la
respuesta a la
ansiedad.
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
manifestar estar ms
tranquila y una
disminucin de su
ansiedad.

Disminucin de la
ansiedad.(5820)

Enseanza
prequirrgica
(5610)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
1. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
2. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si est prescrito.
3. Escuchar con atencin.
4. Reforzar el comportamiento, si procede.
5. Crear un ambiente que facilite la confianza.
6. Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos.
7. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
8. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
9. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones
que se han de experimentar durante el procedimiento.
10. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin
estresante.
11. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.
c/precise

ENF

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

5610.1. Informar a la madre y familia acerca de la fecha, hora y lugar
programado de la cesrea.
5610.2. Informar a la madre y familia de la duracin esperada de la
intervencin.
5610.3. Conocer el nivel de conocimientos del paciente previo
relacionado con la ciruga.
5610.4. Evaluar la ansiedad de la madre y familia relacionada con la
ciruga.
5610.5. Dar tiempo la madre para que haga preguntas y discuta sus
inquietudes.
5610.6. Describir las rutinas preoperatorios: anestesia, dieta,
preparacin intestinal, pruebas laboratorio, eliminacin de la
orina, preparacin de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de
espera del familiar y traslado al quirfano.
5610.7. Discutir las medidas de control del dolor.
5610.8. Describir las rutinas postoperatorias: medicamentos,

c/precise ENF


11
tratamientos respiratorios, catteres, vendajes quirrgicos,
deambulacin, dieta y visitas.
5610.9. Instruir la madre sobre la tcnica para levantarse de la cama.
5610.10. Instruir la madre sobre la tos y respiracin profunda.
5610.11. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros
del equipo.

Intervencin
quirrgica:
CESREA

Obj: Se cumple el
protocolo de
preparacin
quirrgica.

Preparacin
prequirrgica
(2930)
Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

2930.1. Determinar el nivel de ansiedad o miedo la madre respecto del
procedimiento quirrgico.
2930.2. Confirmar la explicacin preoperatorio.
2930.3. Asegurarse de que la madre esta en ayunas desde las 24 h del da
anterior a la cesrea.
2930.7. Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados
especiales.
2930.9. Retirar anillos, pulseras
2930.10. Extraer dentaduras postizas, gafas, lentillas u otras prtesis.
2930.11. Quitar el esmalte de uas, maquillaje, si procede.
2930.12. Administrar enemas, casen de 250 ml a las 24 h y las 6h antes de
la cesrea.
2930.13. Administrar la medicacin preoperatorio, ranitidina 150mg v.o a
las 22h del da anterior y ranitidina 50 mg iv a las 8 h del da de la
intervencin ms la profilaxis antibitica.
2930.14. Realizar rasurado de abdomen y pubis; ducha la maana de la
cesrea. Preparar la piel : desinfectar con yodo y cubrir abdomen con
pao estril.
2930.15. Comprobar que la madre se ha colocado las prendas de vestir
segn el protocolo.
2930.16. Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera..
2930.17. Preparar la habitacin para el retorno la madre de la cesrea.

Previo
ciruga
ENF

Insercin de va perifrica

Previo
ciruga
ENF


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POSTCESREA
Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
AE
R/NR
Riesgo de aspiracin r/c
la intervencin quirrgica.

Inicio:
Fin:

Prevencin de la
aspiracin (1918)
02.Evita factores
de riesgo
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre no
presentar aspiracin
es durante la
estancia hospitalaria.
Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:
Progresin de la dieta oral, si la tolerancia es positiva

Riesgo de hemorragias
r/c la intervencin
quirrgica o atona uterina.

Inicio:
Fin:

Coagulacin
Sangunea
(0409)
02.Sangrado
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
presentar una
prdida de sangre
fisiolgica durante la

Precauciones con
hemorragias.(4010)
1. Vigilar la prdida de loquios (cantidad, color, olor).
2. Controlar las constantes vitales.
3. Vigilar altura de tero, globo de seguridad y masajear o , si procede.
4. Administracin de lquidos prescritos y medicacin.
5. Vigilar apsito.
6. Vigilar drenajes.
7. Instruir a la familia sobre los signos y sntomas de hemorragias.

c/turno ENF

Riesgo de retencin
urinaria r/c la prdida de
tono de la musculatura
plvica y edema uretral.

Inicio:
Fin:

Continencia
urinaria(0502)
02. Patrn
predecible paso
orina.

Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
Manejo de la
eliminacin urinaria
(0590)
1. Proporcionar intimidad para la eliminacin.
2. Utilizar poder sugestin haciendo correr el agua.
3. Insistir en que tome lquidos abundantes.
4. Comprobar que la primera miccin espontnea sea a las 6-8 h. tras el
alumbramiento.

c/turno ENF/AE

Ejercicios de kegel

c/turno ENF

Sondaje vesical, intermitente

c/proceda ENF


13
presentar la primera
miccin a las 6-8
horas post-parto.
La madre
mantendr un patrn
de eliminacin
urinaria habitual
Dolor agudo r/c herida
quirrgica, entuertos.

Inicio:
Fin:

EVA

Inicio:
Fin:
Control del
dolor(1605)
11. Refiere
dolor controlado
Inicio:
Fin:

Obj.:La madre
referir una
disminucin o alivio
del dolor.
Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:
Valoracin del dolor

c/proceda ENF

Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor

c/proceda ENF

Riesgo de estreimiento
r/c temor a la dehiscencia
de la herida, dolor.

Inicio:
Fin:

Eliminacin
intestinal.(0501)
01.Patrn de
eliminacin
Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
mantendr su patrn
habitual de
defecacin durante
Fomento de la eliminacin fecal

c/turno ENF/AE

Control de heces

c/turno ENF/AE

Hipertermia r/c el
proceso fisiolgico del
parto.

Inicio:
Fin:

Termorregulacin
(0800)
01.Temperatura
cutnea
aumentada.
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
mantendr su
temperatura dentro
de lmites normales
Valoracin de la temperatura corporal

c/turno ENF/AE

Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre

c/turno ENF/AE


14
durante su estancia
hospitalaria.
Riesgo de cadas r/c
hipovolemia o hipotensin
ortosttica.

Inicio:
Fin:

Conducta de
prevencin de
cadas (1909)
01.Uso correcto
de dispositivos de
ayuda.
02.Provisin de
ayuda personal.
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre no
presentar cadas
durante su estancia
Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas

c/turno ENF/AE

Deterioro de la
integridad tisular r/c la
herida quirrgica.

Inicio:
Fin:

Curacin de la
herida por
primera intencin
(1102)
13.Aproximacin
de los bordes de
la herida.
Localizacin:
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
mantendr una
correcta higiene de
genitales.
La paciente no
presentar signos no
sntomas de
infeccin en la
herida quirrgica
Normas generales en el cuidado de las heridas

c/turno ENF

Cuidado de las heridas mediante cura seca

c/turno ENF

Higiene de los genitales

c/turno ENF/AE

Retirar drenaje antes de 48 h.

ENF

Dficit de
conocimientos de los
autocuidados post-parto y
del RN.

Inicio:
Fin:
Conocimiento:
salud materna en
el puerperio
(1818)
01.Descripcin de
las sensaciones
fsicas normales
despus del parto.
Enseanza individual
(5606)
Sistema Apoyo educativo:
1. Determinar las necesidades de enseanza del paciente.
2. Instruir sobre el proceso del puerperio y los cuidados al recin
nacido.
3. Dar tiempo a la madre para que haga sus preguntas y discuta sus
inquietudes.

c/turno ENF


15

03.Descripcin del
flujo vaginal.
07.Descripcin de la
higiene perineal.
08.Descripcin de
los cuidados de la
episotoma.
14.Descripcin de la
reanudacin de la
actividad sexual.
Inicio:
Fin:
Conocimiento:
cuidados del
lactante (1819)
10.Descripcin de la
tcnica de
alimentacin del
lactante.
13.Descripcin de
cmo baar al
lactante.
14. Descripcin de
los cuidados cordn
umbilical.
17. Descripcin de
las tcnicas para
tomar la
temperatura.
18. Descripcin de
los patrones de
sueo y despertar
del lactante.
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
mostrar las
habilidades y
conocimientos de
cuidados al recin
nacido y sus propios
autocuidados antes
del alta.

Ansiedad r/c el cambio
de vida.
Autocontrol de la
ansiedad.(1402)
17.Controla la
Disminucin de la
ansiedad. (5820)
1. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que
se han de experimentar durante el procedimiento.

c/precise ENF/AE


16

Inicio:
Fin:

respuesta a la
ansiedad.

Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
referir disminucin
de la ansiedad
durante la estancia
hospitalaria...

Aumentar el
afrontamiento (5230)
2. Escuchar con atencin.
3. Reforzar el comportamiento, si procede.
4. Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos.
5. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
6. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
7. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.

1. Ayudar al paciente a obtener la informacin que ms le interese.
2. Fomentar un dominio gradual de la situacin.
3. Fomentar situaciones que fomenten la autonoma del paciente.
4. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
5. Animar la implicacin familiar, si procede.
6. ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

c/precise ENF/AE

Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica r/c
cambios de peso y presin
abdominal.

Inicio:
Fin:

Obj: Detectar
precozmente los
signos y sntomas
de disfuncin
neurovascular.
Sistema Apoyo educativo:
Deambulacin precoz

c/precise ENF/AE

Valoracin de los signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis

c/precise ENF/AE

Riesgo de lactancia
materna ineficaz r/c dificultad
de succin, dficit de
conocimientos y habilidad
materna, anomalas del
pezn, problemas de salud
materna e interferencias
familiares y sociales.

Inicio:
Fin:

Conocimiento:
lactancia
materna(1800)
05.Descripcin
de la tcnica
adecuada para
amamantar al
beb
Inicio:
Fin:

Obj.: Conseguir que
la madre aplique al
recin nacido una
lactancia adecuada y
Asesoramiento en la
lactancia. .(5244)

Ayuda en la
lactancia.(1054)
Sistema apoyo educativo:
1. Determinar el deseo y motivacin de la madre acerca de la lactancia.
2. Informar e instruir en el manejo de la lactancia a los padres.
3. Corregir conceptos equivocados.
4. Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimenticias.

c/toma ENF/AE

1. Observar al beb al pecho y determinar si la posicin es correcta, ver
la deglucin.
2. Observar la capacidad del beb para coger correctamente el pezn.
3. Facilitar a la madre/nio intimidad y comodidad en los primeros
intentos de dar pecho.
4. Animar a la madre a no limitar el tiempo de mamar.
5. Vigilar la posicin de la madre.
6. Ensear tcnica correcta de interrupcin de succin.
Instruir a la madre la manera de hacer eructar al beb.

c/toma ENF/AE


17
correcta.
CP.:Infeccin
puerperal.

Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
presentar la
temperatura corporal
en normotermia en
todo momento.


c/turno ENF/AE

Prevencin de infecciones

c/turno ENF/AE


c/turno ENF

Cuidados de enfermera en un paciente con fiebre

c/turno ENF

Valoracin de los loquios.

c/turno ENF

CP.:Complicaciones
de la herida quirrgica:
infeccin, dehiscencia,
hematomas, seroma.

Inicio:
Fin:

Curacin de la
herida por
segunda
intencin.(1103)
21.Disminucin
del tamao de la
herida
Inicio:
Fin:

Obj.: Detectar
precozmente los
signos y sntomas de
dehiscencia e
infeccin de la
herida quirrgica.
Valoracin de la herida quirrgica.

c/turno ENF

Cura de la herida quirrgica mediante cura seca/hmeda

c/turno ENF

Informar al mdico

C/precise ENF

CP.:Complicaciones
de las mamas:
ingurgitacin mamaria,
grietas en el pezn.

Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
demostrar las
habilidades de
autocuidados de las
mamas para evitar la
ingurgitacin y
molestias de las
grietas.
Obj.: Evitar la
ingurgitacin
mamaria para
promover el
bienestar materno.
Sistema Parcialmente Compensatorio:
Educacin sanitaria sobre el correcto amamantamiento

c/turno ENF

Vaciado de mamas

c/turno ENF

Aplicacin de fro o calor

c/turno ENF

Administracin de medicacin de inhibicin de la lactancia materna

c/turno ENF

Vaciado de pechos con sacaleches.

c/turno ENF

Aplicacin de terapia de fro local.

c/turno ENF

Vendaje compresivo de los pechos.

c/turno ENF

Animar a la paciente a que lleve sujetador apretado hasta que se suprima
la lactancia.

c/turno ENF/AE

Aconsejar a la paciente que evite la estimulacin de los pechos.

c/turno ENF/AE


18
Restringir lquidos.

c/turno ENF

Vigilar la congestin, induraciones y molestias de los pechos.

c/turno ENF

CP.:Edemas en MMII.

Inicio:
Fin:

Obj.: Reducir los
edemas de los MMII
antes del alta
hospitalaria.
Movilizacin precoz de los MMII

c/turno ENF/AE

Elevacin de los MMII.

c/turno ENF/AE

CP.: Cefaleas y dolor
de espalda r/c anestesia
raqudea.

Inicio:
Fin:

Obj.: Que la
paciente refiera
alivio del dolor
durante su estancia
hospitalaria.
Valoracin del dolor

c/turno ENF

Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor.

c/turno ENF

Abundante ingesta de lquidos

c/turno ENF/AE

Reposo en cama en decbito supino.

c/turno ENF/AE

CP.:Trombosis/
Tromboflebitis.

Inicio:
Fin:

Obj.: La paciente se
movilizar
precozmente antes
de la 24 horas post-
cesrea.
Vendaje compresivo MMII

c/turno ENF

Administracin de medicacin antitromboltica prescrita

c/turno ENF

Avisar al mdico

c/turno ENF/AE

Deteccin precoz de signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis

c/turno ENF

CP.:leo paraltico
post intervencin
abdominal.

Inicio:
Fin:

Obj.: La paciente
mantendr un patrn
de eliminacin fecal
adecuado.
Realizar
precozmente
ejercicios de piernas
y deambulacin.
Normas generales en la administracin de medicacin

c/turno ENF

Valorar la eficacia del tratamiento.

c/turno ENF

Vigilar motilidad intestinal

c/turno ENF

Vigilar la expulsin de gases

c/turno ENF

Observar si hay distensin abdominal

c/turno ENF

Sondaje rectal

c/precise ENF

Sondaje nasogstrico

c/precise ENF

Dieta absoluta

c/precise ENF


19
-Recin nacido sano-
Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
AE
R/NR
Termorregulacin
ineficaz r/c la edad
fisiolgica del recin
nacido.

Inicio:
Fin:

Termorregulacin:
Recin nacido
(0801)
16.Inestabilidad de
la temperatura.
17.Hipertermia.
18.Hipotermia.

Inicio:
Fin:

Obj.: El neonato
mantendr su
temperatura corporal
en 36-37C en todo
momento.

Regulacin de la
temperatura (3900)
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

c/turno ENF

Valoracin de la tensin arterial.

c/turno ENF

Valoracin de la frecuencia cardiaca.

c/turno ENF

Valoracin de la frecuencia respiratoria.

c/turno ENF

Cuidados de enfermera ante un paciente con hipotermia

c/precise ENF

Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre

c/precise ENF

1. Informacin y asesoramiento a la madre y familia en cmo
regular la temperatura del recin nacido.
2. Mantener la temperatura corporal del recin nacido.
3. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del recin
nacido.
c/turno ENF

Riesgo de aspiracin
(secreciones, sangre) r/c
aumento de las secreciones y
las regurgitaciones de
contenido gstrico.

Inicio:
Fin:

Prevencin de la
aspiracin.(1918)
02.La madre evita
los factores de
riesgo.
Inicio:
Fin:

Obj.: El neonato no
presentar ningn
signo ni sntoma de
aspiracin durante
la estancia
hospitalaria.

Sistema Parcial y Totalmente Compensatorio:
Prevencin de la aspiracin

c/toma
Continuo
ENF/AE

Aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas

c/precise ENF

Deterioro de la integridad
tisular(cordn umbilical )

Inicio:
Fin:

Curacin de la
herida por
primera
intencin.(1102)
14.Formacin
de la cicatriz
Seguir vacunacin infantil segn calendario oficial (hepatitis)
ENF
Prevencin de infecciones

continuo ENF/AE
Precauciones estndar

continuo ENF/AE

20
Inicio:
Fin:

Obj.: El cordn del
neonato no
presentar signos ni
sntomas de
infeccin y
cicatrizar
correctamente. La
madre realizar la
cura del cordn
correctamente antes
del alta hospitalaria.

Normas generales en el cuidado de heridas

c/24h. ENF/AE
Cuidado del cordn mediante tcnica seca

c/24h ENF/AE
Educacin sanitaria a la madre en los cuidados del cordn y en la
deteccin de signos y sntomas de infeccin.
continuo ENF/AE
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea (eritema
de paal) r/c dficit de
conocimientos de la madre.

Inicio:
Fin:
Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.(1101)
13.Piel intacta
Inicio:
Fin:

Obj.: La piel del
neonato no
presentar erosiones,
ni eritemas
durante su estancia
hospitalaria
Cambio de paal
c/precise ENF/AE
Higiene de los genitales

c/precise ENF/AE
Educar a la madre en los cuidados de la piel del recin nacido
c/precise ENF
Riesgo de hemorragias r/c
la edad fisiolgica.

Inicio:
Fin:
Coagulacin
sangunea
(0409)
02.Sangrado
Obj.: El neonato
tendr administrada
la vitamina K antes
del alta.

Precauciones con las
hemorragias(4010)
Comprobacin de que el RN tiene puesta la vitamina K
Al ingreso ENF
Vigilar al RN por si se producen hemorragias
continuo ENF
Proteger al RN de traumatismos que puedan producirle hemorragias
continuo ENF/AE
Instruir a la madre acerca de los signos de hemorragia y sobre los
cuidados necesarios si se produce hemorragia.
c/precise ENF
Incapacidad para el
autocuidado r/c la edad
fisiolgica.

Inicio:
Conocimiento:
cuidados del
lactante (1819)
04.Descripcin
de la posicin
adecuada del
Cuidados del recin
nacido(6880)
1. Instruir a la madre en los cuidados ptimos al su beb.
2. Limpiar las vas areas de mucosidad.
3. Pesar y medir al RN.
4. Mantener la temperatura corporal del RN.
5. Observar/evaluar el reflejo de succin durante la alimentacin.
c/turno ENF

21
Fin: lactante.
05.Descripcin
de las prcticas
de seguridad del
lactante.
10.Descripcin
de la tcnica de
alimentacin del
lactante.
13.Descripcin
de cmo baar
al lactante.
14.Descripcin
de los cuidados
del cordn
umbilical.
19.Descripcin
de la
comunicacin
del recin
nacido.
21.Descripcin
de las tcnicas
de relajacin del
lactante.
Inicio:
Fin:

Obj.: Los padres
conocern y tendrn
las habilidades
necesarias para
llevar a cabo los
cuidados del recin
nacido.
6. Higiene del beb.
7. Colocar al beb en la posicin adecuada tras la alimentacin.
8. Mecer al nio para favorecer el sueo y dar sensacin de seguridad.
9. Colocar al beb con la cabeza elevada para que eructe.
10. Reforzar o proporcionar informacin acerca de las necesidades
nutricionales del RN.
11. Limpiar el cordn con la solucin antisptica prescrita.
12. Proteger al RN frente a las fuentes de infeccin del hospital.
13. Disponer un ambiente tranquilo, sedante.
14. Responder a la necesidad de cuidados del RN para desarrollar su
confianza.
15. Mantener contacto visual y hablar con el beb mientras se le
administran los cuidados.
CP: lesiones cutneas r/c
el parto instrumentado.

Inicio:
Fin:
Obj.: La piel del
neonato no
presentar erosiones,
ni eritemas
durante su estancia
hospitalaria
Sistema apoyo educativo:

c/24h. ENF
Cuidados de las heridas mediante cura seca

c/24h ENF
Instruir a la madre sobre el cuidado de las lesiones y la correcta higiene.
ENF/AE

22
CP: Neonato bajo peso o
prematuro.
Obj.: El neonato
mantendr y
aumentar el peso.
El neonato
mantendr una
ingesta adecuada
antes del alta
hospitalaria.

Sistema Parcial/totalmente Compensatorio:
Pesar

c/24 h ENF/AE

c/turno ENF/AE
Control de la glucemia capilar.

c/turno ENF
Vigilar coloracin de la piel y mucosas.

c/turno ENF
Control de la alimentacin. Control de ingesta

c/toma ENF/AE
CP: Neonato macrosoma
> 4200 g.
Obj.: El peso,
ingesta y glucemia
del neonato se
mantendr dentro de
lmites adecuados.
Sistema Parcial/totalmente Compensatorio:
Control de la glucemia capilar

c/turno ENF
Control de la alimentacin. Control de ingesta

c/toma ENF/AE
Realizar extraccin sangunea

c/precise ENF
Vigilar la aparicin de temblores
c/turno ENF
Vigilar coloracin de la piel y mucosas.

c/turno ENF
Pesar
c/24h ENF/AE
CP: Riesgo de
Hiperbilirrubinemia

Obj.: Detectar
precozmente los
signos y sntomas de
hiperbilirrubinemia
Sistema totalmente Compensatorio:
Vigilancia piel y mucosas
c/turno ENF
Extraccin sangunea capilar o venosa para determinacin de la
bilirrubina.
c/proceda ENF
Valoracin de los resultados analticos: si los valores son elevados avisar
al mdico.
c/proceda ENF

23

Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).
MADRE. PRECESREA

Diagnsticos de enfermera

Cuidados de enfermera
Ansiedad

Disminucin de la ansiedad.
Enseanza prequirrgica
Intervencin quirrgica Preparacin quirrgica.
Canalizacin va perifrica.
Administracin de medicacin segn protocolo.
Administracin enemas
Ducha
Rasurado abdomen y pubis.
Retirada esmaltes, joyas y prtesis.
Ayunas preintervencin.
Desinfeccin piel con povidona

MADRE. POSTCESREA


Riesgo de hemorragias.
- Vigilar la prdida de loquios.
- Control de las constantes vitales.
- Vigilar la altura del tero y la formacin del globo vesical.
- Dar masajes uterinos, si precisa.
Riesgo de aspiracin

- Progresin de la dieta oral
Riesgo de retencin urinaria.
- Ejercicios de Kegel.
- Comprobar que la primera miccin espontnea se realiza en las 6-8 horas tras el parto.
- Sondaje vesical, si precisa.

Dolor agudo.
- Valoracin del dolor.
- Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor.

24

Riesgo de estreimiento.
- Control de heces.
- Dieta rica en fibra.
- Baos de asiento para disminuir hemorroides.
- Aplicacin de fro local en perin.
- Aumento de la ingesta de lquidos.
- Fomento de la eliminacin fecal.

Hipertermia.
- Valoracin de la temperatura corporal.
- Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre.

Riesgo de cadas.
- Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas.

Deterioro de la integridad tisular.

- Higiene frecuente de los genitales.
- Cuidados de la episiotoma con cura seca.

Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del RN.
- Educacin sanitaria a la madre sobre los autocuidados post-parto y los cuidados al recin nacido.

Ansiedad

- Disminucin de la ansiedad.
- Aumentar el afrontamiento.

Riesgo de disfuncin neurovascular

- Detectar precozmente signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis.
- Deambulacin precoz
Riesgo de lactancia materna ineficaz

- Asesoramiento en la lactancia.
- Ayuda en la lactancia.


25

RECIN NACIDO.


Termorregulacin ineficaz.
- Control de las constantes del recin nacido (temperatura, FC, FR, TA).
- Mantener la temperatura constante del recin nacido.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del recin nacido.
- Aplicar cuidados de enfermera para la hipotermia o hipertermia.

Riesgo de aspiracin.
- Prevencin de la aspiracin.
- Aspiracin de las secreciones.
- Vigilar la frecuencia respiratoria y ruidos respiratorios.

Riesgo de lactancia materna ineficaz.
- Asesoramiento en la lactancia.
- Ayuda en la lactancia.

Deterioro de la integridad tisular presencia del cordn umbilical.
- Vacunacin infantil segn corresponda.
- Prevencin de infecciones.
- Aplicar las precauciones estndar.
- Cura cordn.
- Educacin sanitaria a la madre en los cuidados del cordn y en la deteccin precoz de signos y sntomas de
infeccin.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
- Cambio de paales frecuente.
- Higiene de los genitales del recin nacido.

Riesgo de hemorragias.
- Comprobar que el recin nacido tiene puesta la vitamina K.
- Vigilar al recin nacido por si se producen hemorragias.
- Proteger al recin nacido de traumatismos que puedan provocarle hemorragias.

Incapacidad para el autocuidado.
- Instruir a la madre en los cuidados ptimos del beb.
- Realizar la higiene del beb, la alimentacin.
- Favorecer el descanso/sueo.

Riesgo de lesiones cutneas.
- Vigilancia de la piel.
- Bao diario del recin nacido.
- Cuidados de las heridas mediante tcnica seca.


26
Glosario de Trminos:
Altura uterina: altura del fondo uterino medido en cm., desde la parte superior de la snfisis del pubis hasta el punto ms alto de la lnea media de la parte superior
del tero.
Amnocentesis gentica : Bajo preciso control ecogrfico que permite conocer la posicin fetal y el lugar idneo de la puncin, por medio de una aguja raqudea,
de calibre 22, a travs de la pared abdominal (con anestesia local previa); se obtienen unos 20-30 centmetros cbicos de lquido amnitico para analizarlo, entre
la semana 14 y 16. Dicho lquido contiene, piel fetal y clulas mucosas descamadas Este procedimiento es utilizado desde la dcada de los 70 y defiere de la
Amnocentesis en que se efecta esta ltima tarda, para la identificacin de la incompatibilidad del Rh.
Anestesia epidural: proceso por el que se consigue una anestesia regional de la zona pelviana, abdominal, genital o cualquier otra mediante la inyeccin de un
anestsico local en el espacio epidural de la columna vertebral.
Atona: ausencia anormal de tono o tensin muscular.
Desgarro perineal: rasgado de los tejidos situados entre la vulva y el ano producido por un estiramiento excesivo de la vagina durante el parto generalmente se
repara con ciruga.
Entuertos: Contracciones del tero que aparecen frecuentemente en los primeros das despus del parto. Tienden a ser ms intensos en las madres lactantes y en
las multparas, se resuelven espontneamente y pueden requerir analgesia.
Episiotoma: tcnica quirrgica, normalmente necesaria en partos en los que se emplean forcps en la que se practica una incisin en el perin de la mujer para
ampliar el orificio vaginal durante el parto, que se suele realizar de forma electiva para evitar desgarro del perin.
Episiorrafia o episioplastia: restauracin de la sutura del perin desgarrado por el paso de la cabeza del beb.
Hemorragia post-parto: hemorragia intensa tras el parto (prdida de ms de 500cc.)
Hiperbilirrubinemia del recin nacido: exceso de bilirrubina en la sangre del neonato como consecuencia de una disfuncin heptica. Suele estar causada por el
dficit de una enzima resultado de la inmadurez fisiolgica o por aumento de la hemlisis, en especial por incompatibilidades del grupo sanguneo, que en casos
graves puede conducir al Kerncterus (encefalopata).
Ingurgitacin mamaria: distensin o congestin vascular de los tejidos corporales producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que procede de la lactancia.
Loquios: secrecin vaginal que aparece despus del parto. Durante 3-4 das que siguen al parto los loquios son rojos. Sobre el tercer da disminuye la cantidad de
sangre y se hacen ms oscuros y menos espesos, pasando a ser ms serosos. En la segunda semana se hacen ms amarillentos por el nmero elevado de glbulos
blancos y bacterias junto con un material mucinoso decidual.
Mastitis: trastorno inflamatorio de las mamas producido habitualmente por una infeccin estreptococica o esfafiloccica. La mastitis aguda es ms frecuente en
los dos primeros meses de lactancia, se caracteriza por dolor, tumefaccin, enrojecimiento, linfadenopata axilar, fiebre y malestar general.
Parto vacuo: parto instrumentado con ventosa.
Parto distcico: estrechez en el canal del parto que conlleva a la utilizacin esptulas o frceps.
Prdromos de parto: perodo inicial del parto antes de que las contracciones uterinas sean enrgicas y lo suficiente frecuentes como para provocar la dilatacin
progresiva del cuello uterino.

27
Placenta previa: Complicacin del embarazo en la que se produce una implantacin anormal de la placenta en el tero que afecta o cubre el orificio interno del
cuello uterino. Es la causa ms frecuente de hemorragia no dolorosa en el tercer trimestre de embarazo.
Bibliografa:
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11. Mercedes Albaladejo Tello, Francisco Javier Ballesta Lpez,,Francisco Vicente Blanes Compa,,Catalina Cases Alarcn, Miguel Castells Molina, Manuela
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f.com/evidentia/n1/17articulo.php [ISSN: 1697-638X]

Plan de Cuidados en Cesarea - 2010

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