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MODULO 2.- TCNICAS EN EL TRATAMIENTO SUSTITIVO

RENAL

INTRODUCCIN

Los riones filtran los desechos de la sangre y regulan otras funciones del organismo.
Cuando fallan, se necesita un tratamiento que realice la funcin de unos riones
sanos para poder sobrevivir. Las alternativas para este tratamiento son la dilisis
(hemodilisis, dilisis peritoneal y hemofiltracin continua) y trasplante renal

OBJETIVOS

- Conocer los principios de la dilisis
- Identificar los distintos procedimientos para el tratamiento sustitutivo renal
- Conocer los procedimientos utilizados en hemodilisis, dilisis peritoneal y
hemofiltracin contnua
- Describir los cuidados de enfermera al paciente sometido a tratamiento
sustitutivo renal



1.-DIALISIS

Qu es la dilisis?

La dilisis es un proceso que consiste en la movilizacin de lquidos y partculas de
un compartimento lquido a otro a travs de una membrana semipermeable.
Clnicamente, la dilisis es el proceso mecnico de eliminar productos residuales del
metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectroltico y restableciendo el
equilibrio acidobsico en pacientes con compromiso de la funcin renal. Por
consiguiente, el aparato de dilisis constituye un rin artificial.

Existen diferentes tipos de dilisis?

Existen diversos mtodos de dilisis. Actualmente los ms utilizados son:

A. Hemodilisis
B. Dilisis peritoneal
C. Hemofiltracin






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En qu principios se basa la dilisis?

Los tres principios qumicos que rigen la dialisis son:



Cundo se utiliza la dilisis?

Se recurre a la dilisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los
sntomas urmicos de los pacientes con IRC o cuando se requiere una actuacin
inmediata, como sucede en la IRA o en la sobredosis como sistema para eliminar los
frmacos o las toxinas del organismo. La dilisis se puede iniciar por ejemplo, cuando
la TFG (Tasa de Filtracin Glomerular): Cantidad de filtrado glomerular durante un
periodo determinado. Valor normal: 125 ml/min (7,5 L/h) es muy baja o cuando el
BUM (Nitrgeno Urmico Sanguneo: Cantidad de sustancia nitrogenada presente en la
sangre en forma de urea) y la creatinina estn muy elevados. Tambin hay que recurrir
a la dilisis inmediatamente, para controlar el edema pulmonar, hiperpotasemia u otras
peligrosas secuelas de la insuficiencia renal.

Qu mtodo de dilisis es mejor?

A la hora de elegir el mtodo de dilisis que se va ha emplear, hay que tener en
cuenta entre otras cosas la situacin clnica del paciente y la urgencia del tratamiento.
En la actualidad, el paciente puede elegir entre diversos mtodos de dilisis, ya sea en
un hospital, en un centro asistencial o en su domicilio.

Tanto la hemodilisis como la dilisis peritoneal son tratamientos dirigidos a sustituir
la funcin renal pero no curan la Insuficiencia renal. Estos tratamientos aumentan la
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calidad de vida del paciente y le permiten vivir ms tiempo. El nico tratamiento que
puede curar al paciente es el trasplante renal





1. A) Hemodilisis


Qu es la hemodilisis?

En trminos sencillos, la hemodilisis es un procedimiento que sirve para
purificar y filtrar la sangre por medio de una mquina. Pretende librar al
organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de
agua en exceso. La hemodilisis ayuda a controlar la tensin arterial y ayuda al
organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio,
calcio) y bicarbonato.


Existen diferentes tipos de hemodilisis?

La hemodilisis puede efectuarse en el hospital, en un club de dilisis o en el
propio domicilio del paciente


Qu tcnica se utiliza en la hemodilisis?

Hemodilisis domiciliaria. Proceso de dilisis que se efecta en el propio domicilio del
paciente, previo aprendizaje tcnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio
paciente o del familiar que le ayuda. Antes de su indicacin, hay que valorar mltiples
factores comoson: caractersticas mdicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje,
ansiedad, etc..Los pacientes son visitados peridicamente por un nefrlogo y una enfermera,
que comprueban que la tcnica se efecta correctamente, y, adems, mantienen contacto
telefnico directo con la Unidad de Dilisis hospitalaria responsable. El principal objetivo
de la dilisis domiciliaria, es lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las tcnicas
de autocuidado. Por desgracia, la mayora de las unidades de dilisis de nuestro medio
todava no cuentan con este tipo de modalidad.
Hemodilisis hospitalaria. Hemodilisis que se efecta en las unidades de los servicios de
nefrologa de un hospital, que disponen de todo tipo de tcnicas de depuracin extrarrenal.
Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones
cardiovasculares, en pacientes aosos, en pacientes no disciplinados o con falta de
motivacin, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satlites o
en su propio domicilio (hemodilisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisin
de la unidad o del servicio de nefrologa hospitalario.
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En la actualidad se utilizan diversos mtodos de
hemodilisis. Para realizar esta tcnica se necesita
una mquina de hemodilisis, un hemodializador
y un acceso vascular






Independientemente de la mquina de hemodilisis que se utilice, el proceso es el
mismo.

Para poder realizar esta tcnica es necesario extraer sangre del organismo del paciente y
hacerla circular por medio de un catter estril hacia el filtro de dilisis que es un
componente de la mquina o rin artificial. Este filtro est dividido en dos espacios por
medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el
lquido de dilisis (dializado). Esta membrana es muy delgada y contiene poros que
permiten el paso de las sustancias de desecho o txicas y del agua desde la sangre hacia
el lquido de dilisis no permitiendo el paso de glbulos rojos, blancos, protenas de
tamao grande, hormonas, etc. Todo ello se realiza mediante difusin

En la dilisis la sangre est cargada de sustancias txicas y el lquido de dilisis no las
contiene, por lo tanto, esta diferencia de concentracin de un lado al otro es lo que
determina el pasaje de sustancias desde la sangre al dializado. Todo ello se realiza
mediante osmosis


Todo este proceso es dinmico ya que la sangre circula constantemente por el filtro: sale
sangre limpia que retorna al paciente por el acceso venoso y entra sangre con toxinas
por el acceso arterial, al igual que, sale dializado con toxinas y entra dializado sin ellas,
existiendo siempre la diferencia de concentracin necesaria para poder "limpiar las
toxinas" en forma continua.

Por otra parte, tambin se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo ya
que esta sobrecarga de lquido provoca presin alta y un aumento en el trabajo del
corazn con el riesgo que esto implica.

La manera de realizarlo es generar mecnicamente un aumento en la presin del
compartimento de la sangre dentro del filtro que empuja al lquido contra la membrana
forzndolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado por donde es eliminado.
Este proceso se denomina ultrafiltracin.


Se puede aadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar la
coagulacin en el interior del aparato. Si el paciente corre el riesgo de hemorragia,
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se puede aadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el
extremo venoso al devolver la sangre al organismo o bien administrarlo en una
sola dosis al completar la dilisis.

El lquido de dializado tiene una frmula especfica adecuada a las necesidades
especficas de cada paciente:

Ejemplos:
Se puede segn las necesidades:
Aadir glucosa para generar mayor gradiente osmtico y favorecer la
eliminacin de agua.
? ?Utilizar dializado con una concentracin mayor de potasio en los
pacientes digitalizados para prevenir la hipopotasemia o una posible
intoxicacin digitlica
? ? Aadir al bao bicarbonato o acetato sdico si el paciente est acidtico.

Por consiguiente, manipulando la concentracin del dializado y las presiones
hidrostticas a ambos lados de la membrana semipermeable, la hemodilisis
puede conseguir la eliminacin de lquidos y de productos residuales del
organismo y la adicin de sustancias especficas que cada paciente pueda
necesitar. (Fin del botn de ejemplo)




Qu tipo de preparacin necesita el paciente?

Antes de comenzar el primer tratamiento, es necesario tener un acceso al torrente
sanguneo del paciente. Este acceso permitir que la sangre vaya desde el organismo
a la mquina de dilisis y que luego regrese de nuevo al organismo. Los tipos de
accesos vasculares ms utilizados son:

Cateterizacin


El acceso a la circulacin se logra mediante un
cateter introducido en la vena subclavia o
femoral. Aunque este mtodo de acceso vascular
tiene riesgos (lesin vascular con hematoma,
neumotorax, infeccin, trombosis de la vena
subclavia y flujo inadecuado) con frecuencia se
utiliza cuando hay que realizar la hemodilisis
con urgencia y durante varias semanas y no hay
tiempo suficiente para crear una fstula o un
acceso.
Los cuidados de enfermera deben ser estrictos
para evitar en la medida de lo posible dichos
riesgos
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Fstula arterio-venosa




La fstula arterio-venosa se crea quirrgicamente
mediante anastomosis de una arteria y una vena.
Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas
en el postoperatorio para que pueda emplearse la
fstula. El segmento arterial de la fstula se
emplea para el flujo arterial, y el venoso, para la
retransfusin de la sangre dializada.
Injerto


Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un
injerto ( arteria carotdea de ganado bovino,
material de Gore-Tex o injerto de cordn
umbilical) en un vaso del paciente. Esto sirve
para tener un segmento disponible en que se
colocan las agujas de dilisis. En general, el
injerto se crea cuando los vasos del paciente no
son adecuados para el tratamiento con la fstula.
Los pacientes con alteraciones vasculares como
los diabticos, suelen precisar el injerto para
hemodilisis







Cuidados de enfermera al paciente hemodializado

La hemodilisis es una tcnica compleja que requiere preparacin especial por
parte del personal de enfermera. La sesin de hemodilisis dura
aproximadamente de 2 a 4 horas. Cada paciente se dializa 3 veces por semana en
turno de maana, tarde o noche.

Cuidados antes de la sesin de hemodilisis

Se prepara todo el material: suero fisiolgico,equipo,
heparina etc y se purgar el equipo.

Se verifican las rdenes mdicas en las que vendr
especificado el tipo de filtro de dilisis, la cantidad de horas
que el paciente se debe dializar, la heparinizacin necesaria,
la ultrafiltracin, los anlisis a realizar, y el tipo del lquido
dializador.

Se Comprueban los parmetros de la dilisis: Presin
venosa, flujo de sangre, flujo de dializado, temperatura del
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dializado, conductividad elctrica as como la colocacin de
los lmites de seguridad de cada parmetro para que el
monitor pueda detectar cualquier variacin y activar la alarma
correspondiente
Se ceban las lineas y el dializador con suero fisiolgico
heparinizado extrayendo aire del circuito si lo hubiera
Se Prepara el campo estril con las mximas condiciones de
asepsia en la zona de puncin de la fstula o de conexin de
otro tipo de acceso vascular

Cuidados durante la sesin de hemodilisis:

Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para
saber el objetivo de la hemodilisis, es decir, la
filtracin y le tomaremos las constantes vitales
Puncin. Se hacen dos punciones, una en la lnea
arterial (es decir a la vena que mediante la creacin de
una fstula se ha arteriolizado), y otra en la venosa.
Pinchamos la heparina de inicio
Programaremos en las mquinas los valores de
ciertos parmetros como PTM (presin
transmembrana) PC, lmite inferior venoso,
ultrafiltracin y velocidad. Durante la sesin, cada
hora controlaremos 6 parmetros: presin venosa,
filtracin sangunea, PTM y coeficiente de
ultrafiltrado


Se monitoriza durante toda la sesin el peso, las
constantes vitales, la posible sobrecarga de lquidos y
el estado del acceso
vigilaremos la posible aparicin de complicaciones:
hipotensin, calambres, hipertona, hipertensin,
vmitos, mareos, cefaleas, coagulacin en el circuito.
La complicacin ms frecuente es la hipotensin. En
caso de que se presente, las acciones de enfermera
son: disminuir el ultrafiltrado, posicin trendelemburg,
administrar ms suero y dar CLK. Para los calambres
va bien dar fregas con alcohol.


Se les administra EPO (protena que antes sintetizaba
el rin pero que debido a la insuficiencia renal,
hemos de administrar artificialmente), Calcio (porque
el rin deja de sintetizar el metabolito activo de la
vitamina D), Hierro (por anemia de ataque o
mantenimiento)


Durante la sesin se les da una comida. Este peso se
incluye en el peso inicial que han de perder.
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Las actividades que generalmente realizan los
pacientes son: mirar la TV, msica, revistas, duermen,
pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas
que al verse muy a menudo se crea una atmsfera de
confianza entre ellos


Cuidados al finalizar la sesin de hemodilisis

Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se
desconectan los equipos y se realiza la hemostasia
(es importante tener en cuenta que si la fstula es
nueva se har compresin con la mano y no con
las pinzas de hemostasia).
Se administrar la medicacin oral si procede

Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensin
arterial y el pulso.


Durante todo el proceso, la enfermera anotar todas las incidencias en una hoja de
registro



Qu complicaciones puede haber durante la hemodilisis?

COMPLICACIN CAUSAS POSIBLES CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
Hemorrrgia
interna
Heparinizacin
exesiva
Reduzca la dosis inicial de heparina; o aplique heparinizacin interna
excesiva mnima o regional
Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna
aprensin; agitacin; piel fra, hmeda y plida; sed excesiva;
disminucin de la tensin arterial; pulso rpido, dbil y filiforme;
aumento de la frecuencia respiratoria; disminucin de la temperatura
El mdico puede ordenar una transfusin sangunea
Hemorragia
externa
Desconexin de la va Compruebe que no existen fugas en las vias sanguneas
Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexin en la
va
Tenga a mano un manguito de tensin arterial para poder utilizarlo
como torniquete
Anemia grave Prdida hemtica por la
va y el equipo del
hemodializador
El mdico puede prescribir transfusiones sanguneas, hierro y cido
flico
Sndrome de
desequilibrio de la
Fluctuacin rpida de los
niveles lquidos y
Reduzca el ritmo de flujo sanguneo durante la hemodilisis
Informe al mdico inmediatamente; ste puede ordenar
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dilisis (cefaleas,
fatiga,
Convulsiones y
confusin)
electrolitos diacepam o fenitona sdica, o suspender el tratamiento
El mdico puede instaurar otros tratamientos, como analgsicos,
dependiendo de los sntomas
Hipotensin .Shock sptico
.Disminucin del volumen
sanguneo debido a la
circulacin extracorprea
.Gasto cardiaco bajo
Coloque al enfermo en posicin de Trendelenburg
Perfunda suero fisiolgico, segn necesidades, para restablecer el
volumen sanguneo
El mdico puede prescribir una perfusin de manitol
El mdico puede ordenar una perfusin de plasma o
albmina
Controle la tensin arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice
Arritmias
cardiacas
.Fluctuacin rpida de los
niveles de lquidos y
electrlitos
.Disminucin del volumen
sanguneo debido a la
circulacin extracorporea
.Hematocrito bajo
Si la causa es la hipercaliemia, el mdico prescribir o angina de
sulfonato sdico de polistireno
Si la causa es la disminucin del volumen sanguneo, el mdico
ordenar transfusiones sanguneas
El mdico puede instaurar antiarrtmicos
Calambres
musculares
Fluctuacin rpida de los
niveles de lquidos y
electrolitos
El mdico puede ordenar suero fisiolgico perfundido con musculares
de los niveles de 100 mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sdico al
23 % o 50 de dextrosa al 50 %
Dolor lumbar .Ritmo de flujo sanguneo
demasiado rpido al
comienzo de la
hemodilisis
Reduzca el ritmo de flujo sanguneo inicial
El mdico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina

Qu dieta debe seguir el paciente con tratamiento de hemodilisis?

La hemodilisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los desechos que
se acumulan en la sangre. En trminos generales, podemos recomendar al
paciente que restrinja la cantidad de protenas, potasio, agua y fsforo

Que restrinja la cantidad de protenas. Que coma alimentos
proteicos de origen animal, como carne y pollo. El organismo
utiliza mejor las protenas animales que las protenas que se
encuentran en las verduras y los cereales



Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un
mineral que se encuentra en los sustitutos de la sal comn,
algunas frutas, las verduras, la leche, el chocolate y las nueces.
Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo
cardaco.


Que restrinja la cantidad de lquidos que bebe. Cuando los
riones no funcionan, los lquidos se acumulan rpidamente en
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el organismo. El exceso de lquido hace que aparezcan edemas. Tambin puede
causar presin alta y trastornos cardacos



Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se
retengan lquidos y producir hipertensin



Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces,
las judas secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos
contienen fsforo. El exceso de fsforo en sangre puede dar
hipocalcemia.






1. B) Dilisis peritoneal

Qu es la dilisis peritoneal (DP)?

La dilisis peritoneal es otra tcnica de depuracin extrarenal que puede
utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crnica.

En este tipo de dilisis, el lquido de dilisis se introduce en la cavidad abdominal por
medio de un cateter y el peritoneo se comporta como una membrana semipermeable
y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual que las membranas utilizadas en
hemodilisis no permite el paso de los elementos formes aunque s de las toxinas.
Todo ello lo realiza mediante difusin y osmosis
Gracias al desarrollo de catteres de silstic implantables de forma quirrgica para
acceso permanente a la cavidad peritoneal, equipos de dilisis peritoneal automticos
de ciclo cerrado y bolsas de plstico para el dializado, este procedimiento se realiza
en el hogar para el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia renal
crnica.

Qu tipo de preparacin necesita el paciente?

Antes de comenzar el primer tratamiento, el cirujano por medio de ciruga menor,
debe colocar en el abdomen un cateter. Este cateter queda permanente y permite
la entrada y salida del dializado de la cavidad abdominal





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Existen diferentes tipos de DP?

Los dos tipos de dilisis peritoneal ms utilizados son la DPCA y la DPA

1.- DPCA (dilisis peritoneal contnua ambulatoria)


La DPCA Es una tcnica manual en la que la sangre se
limpia dentro del organismo, utilizando para ello la propia
membrana peritoneal a travs de un cateter en el espacio
peritoneal implantado previamente en el abdomen En los
pacientes con una enfermedad aguda y en aquellos que
requieren dilisis espordicas, se introduce un cateter estril
para cada procedimiento. En el paciente con una enfermedad
crnica tratado de forma rutinaria, se coloca un cateter especial en la cavidad
abdominal, este cateter se mantiene hasta que se altere su funcionamiento o se
elija otro tratamiento para el paciente.

TECNICA

INFUSIN Se infunden uno o dos litros de solucin estril de dilisis (dializado) en la
cavidad abdominal mediante el catter donde fluye por gravedad y despus se
pinza el tubo.
PERMANENCIA Periodo que permanece el lquido en la cavidad abdominal antes de
drenarlo
DRENAJE Se despinza el tubo y se permite salir el lquido del abdomen por accin de la
fravedad
NUEVO
CICLO
Una vez el lquido ha drenado del abdomen. La mayora de los pacientes cambian
la solucin 4 veces/dia

Una vez se ha completado la dilisis, se limpia otra vez el catter, si es
permanente, y se coloca un tapn estril en la punta y se cubrir con una torunda
de gasa empapada en povidona yodada ; los catteres temporales se retiran y se
cubre la incisin con un vendaje seco y estril. La pequea herida producida por
el cateter debe curar completamente en uno o dos das.

2.- (DPA) Dilisis peritoneal automatizada


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La DPA funciona igual que la DPCA con la nica diferencia de que es un proceso
automatizado.

La mquina cicladora es programada por el enfermero/a segn prescripcin
mdica. Se programa: n de ciclos (tiempo de infusin, tiempo de permanencia,
tiempo de drenaje), lquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total.
Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la sesin
solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Normalmente el paciente
debe llevar durante el da el ltimo intercambio en el abdomen.

Es una tcnica adecuada para los individuos activos sin interrupciones de la rutina
diaria y muy adecuada en nios. El mayor inconveniente es la necesidad de la
mquina cicladora y el coste asociado a ella ( lneas desechables)

Cuidados durante la dilisis peritoneal


Una vez aceptado al paciente en el programa
de dilisis peritoneal se inicia el programa de
entrenamiento en donde se explica la estructura de la
cavidad abdominal, dinmica de la dilisis peritoneal,
descripcin, tcnica asptica, procedimiento del
cambio de bolsa y conocimiento y pasos a seguir
frente a las complicaciones.

El papel del personal de enfermera en una unidad de DPCA es
fundamental y constante ya que existen programas de educacin a estos pacientes,
evaluando su capacidad de aprendizaje as como la capacidad de dichos pacientes
de asumir la responsabilidad de llevar a cabo la tcnica en casa

Atencin y control de funcionamiento mecnico y manejo de la DP.

Tiempos de infusin, drenaje y tiempo de
permanencia de lquido en la cavidad peritoneal.
Clculos del balance hdrico
Aspecto del lquido drenado que puede reflejar la
aparicin de complicaciones (hemorragia,
peritonitis......)
Medicacin aadida y anomalas que pueden
presentarse

Todo ello se deber anotar en una grfica

Independientemente de estos controles, es importante realizar determinaciones
bioqumicas y hematolgicas ( hematocrito, recuento y frmula leucocitaria, urea,
creatinina, ionograma etc)



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Qu complicaciones puede producir la dilisis peritoneal?

Puede desarrollarse peritonitis, si se llega a infectar el orificio de entrada el catter. La
peritonitis tambin puede desarrollarse si hay dificultades en conectar o desconectar el
catter de las bolsas. La peritonitis puede provocar fiebre y dolor Abdominal.

Para evitar la peritonitis, es importante seguir el procedimiento estrictamente. Hay que
conocer los primeros signos de peritonitis. Hay que fijarse si aparece enrojecimiento o
hinchazn alrededor del catter.

Hay que anotar adems si el dializado se vuelve turbio. Es importante informar al
mdico de estos signos de manera que la peritonitis pueda tratarse rpidamente para
evitar problemas serios.


Qu dieta debe seguir el paciente en dilisis peritoneal?


La dieta para la dilisis peritoneal es algo distinta de la dieta para la hemodilisis.

w Permite ingerir ms sal y lquidos.
w Permite comer ms protenas.
w Las restricciones relativas al potasio podran ser diferentes.
w Podra ser necesario reducir el nmero de caloras que come el paciente.
Esta limitacin se debe a que el azcar del dializado podra hacer que le
haga aumentar de peso.




1. C) Hemofiltracin contnua


Introduccin

Cuando existe fracaso renal agudo (FRA) e indicacin de sustitucin renal, esta
debe iniciarse de forma precoz. La principal indicacin para iniciar una
depuracin extrarrenal es sustituir las funciones primordiales del rin: Control
de la volemia, homeostasis electroltica, control del equilibrio cido-base y
eliminacin de sustancias txicas producto del metabolismo, especialmente urea y
creatinina.

La mortalidad del FRA se sita alrededor del 50% y alcanza el 80% en pacientes
de UCI. A pesar de los avances producidos en el tratamiento mdico y de la
introduccin de la dilisis, estas cifras no se han modificado en los ltimos 25
aos. Debido a la mejora alcanzada en las reas de cuidados intensivos,
numerosos pacientes que antiguamente hubieran fallecido, actualmente presentan
FRA en el contexto del Sndrome de Disfuncin Multiorgnica (SDMO). En esta
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situacin la hemodilisis intermitente convencional (HDI) no es el mtodo de
sustitucin renal ideal ya que se han descrito, como efectos secundarios asociados
a ella: Hipotensin, hipoxemia, aumento del consumo de oxgeno, arritmias
cardacas y desarrollo de edema cerebral. Por otra parte, la dilisis peritoneal (DP)
tiene mltiples limitaciones: Riesgo de peritonitis, aclaramientos de urea pobres y
disminucin de la movilidad diafragmtica.

Ante los efectos secundarios de la HDI y de DP, sobre todo en pacientes crticos,
se han realizado numerosos esfuerzos para intentar reducir la elevada
morbimortalidad, destacando la introduccin de las diferentes tcnicas de
sustitucin renal continua. En 1977, Kramer introduce por primera vez la
sustitucin renal continua mediante la hemofiltracin arterio-venosa continua
(HAVC). Posteriormente se han desarrollado variaciones sobre estas tcnicas. La
mayor ventaja de estas nuevas formas de dilisis es la eliminacin, lenta pero
continua, de lquidos y solutos. Generalmente son mejor toleradas por el paciente
crtico que las tcnicas convencionales.

Indicaciones

La indicacin de una tcnica de sustitucin renal continua debe realizarse en todo
paciente crtico con fracaso renal agudo y fracaso de otro rgano aadido. Cuando
existe inestabilidad hemodinmica, insuficiencia heptica o riesgo de edema
cerebral la eleccin de estas tcnicas es prioritaria.

Hasta un 60% de los pacientes que ingresan en UCI con FRA severo precisan
terapia de sustitucin renal.



Modalidades


Las diferentes modalidades se clasifican de acuerdo a los accesos
vasculares utilizados y los diferentes mtodos de eliminacin de lquidos
y/o solutos.



HAVC

Hemofiltracin arterio-venosa continua
Utiliza un acceso arterial y otro
venoso. La diferencia de presin
entre la arteria y la vena es suficiente
para la circulacin de la sangre por
el circuito extracorpreo. Los
lquidos y solutos se eliminan por
conveccin.


HVVC

Hemofiltracin veno-venosa continua
Parecida a la HAVC pero con acceso
venoso, en general, mediante catter
nico de doble va. Se precisa de una
bomba de sangre.
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HDAVC

Hemodiafiltracin arterio-venosa continua
Parecida a la HAVC pero adems se
hace circular, en direccin contraria al
flujo sanguneo, un liquido de dializado
por el compartimento de ultrafiltrado.
Utiliza la eliminacin por conveccin y
por difusin.


HDVVC

Hemodiafiltracin veno-venosa continua
Parecida a la HDAVC pero utilizando, en
general un acceso venoso nico de doble va.
Para realizar los balances de volumen se
reinfunde lquido, con una composicin
equilibrada, en la cantidad suficiente para
conseguir el balance deseado. Existen
soluciones comercializadas tanto de lquidos
de dilisis como de lquidos de reinfusin.

HLC

Hemofiltracin lenta continua
En situaciones en que solo se precisa la
extraccin de volumen, pueden realizarse la
tcnica sin reposicin de prdidas.

Tcnica

Deben tenerse en cuenta una serie de dispositivos para realizar la tcnica de forma
correcta:

1. ACCESOS VASCULARES: Arteria y vena o vena de doble va. La va
arterial de eleccin es la femoral y la venosa puede ser yugular interna,
subclavia o femoral. Se pueden utilizar catteres de doble luz para la tcnica
veno-venosa.

2. CIRCUITO EXTRACORPREO: Debe ser lo ms corto posible, sobre todo
en las tcnicas arteriovenosas, para evitar cadas de presin en el circuito.
Consta de dos partes:
Lnea arterial: desde el acceso vascular al hemofiltro.
Lnea venosa: desde el hemofiltro al acceso vascular
aunque se trate de tcnicas vena-vena.

3. FILTROS: Deben ser biocompatibles.

4. ANTICOAGULACIN: La ms utilizada es la perfusin continua en el
sistema de hemofiltracin de heparina sdica a dosis bajas (5-10
unidades/Kg/hora). Puede no ser necesaria si existen trastornos de la
coagulacin importantes.

5. LQUIDOS DE REINFUSIN: Pueden utilizarse soluciones comerciales o
preparadas en el momento de su utilizacin.

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6. LQUIDO DE REPERFUSIN: es el lquido de dilisis utilizado para realizar
la hemodiafiltracion.


7. BOMBAS: En las tcnicas veno-venosas es imprescindible la utilizacin de
bombas de sangre. Es conveniente que los aparatos utilizados, dispongan adems
de otras bombas para la infusin de lquidos (reinfusin y reperfusin) y de
heparina, todas ellas con flujo regulable.

Ventajas de la HFC

Las diferentes tcnicas de HFC son de fcil y rpida instauracin. Son mejor
toleradas hemodinmicamente.

Como la eliminacin de solutos es lenta y constante, se evitan las variaciones
bruscas de osmolaridad. Cuando se precisan importantes extracciones de
volumen, la eliminacin de lquidos es gradual y constante, pudindose regular
prcticamente a voluntad.

ATENCION DE ENFERMERA

Tan importantes como el correcto cebado y colocacin del sistema de
hemofiltracin son los controles y cuidados que enfermera debe aplicar durante
las 24 horas del da, por ser sta una tcnica continua.


CONTROLES

Se realizar una monitorizacin horaria de la tcnica mediante una grfica
diseada especialmente para la misma y en la cual constarn todos los datos
necesarios para poder seguir detalladamente la evolucin del enfermo sometido a
esta tcnica:

CONTROLES

C
O
N
S
T
A
N
T
E
S


V
I
T
A
L
E
S

Reflejarn la situacin hemodinmica y permiten controlar la
evolucin del enfermo ya que avisan precozmente de muchas
complicaciones: temperatura (T), frecuencia respiratoria (FR),
frecuencia cardaca (FC), presin venosa central (PVC), tensin
arterial (TA) y, si lleva colocado un catter de Swan-Ganz, tambin
presin arterial pulmonar (PAP) y presin capilar pulmonar (PCP).

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U
L
T
R
A
F
I
L
T
R
A
D
O

Constarn en esta grfica los valores y parmetros de la
ultrafiltracin. El volumen ptimo de ultrafiltrado es QUF > 5
ml/min.
Los factores que lo varan son:
Gradiente de presin arteria-vena (se pueden conseguir
volmenes aceptables de ultrafiltrado con gradientes muy
pequeos)
Flujo de sangre vena-vena (proporcionada por la bomba
peristltica).
Desnivel del punto de salida del ultrafiltrado (se recomienda que
sea de 40 cm.)
La aplicacin de hemodiafiltracin disminuye el volumen de
ultrafiltrado.


A
N
A
L

T
I
C
A
S

Las analticas se realizarn previamente a la instauracin de la tcnica
y posteriormente al cabo de 1y 4 horas, para seguir con controles
pautados cada 8 12 horas, segn la estabilidad del paciente.
Las determinaciones que se pedirn sern:
LINEA ARTERIAL: Hto, pH, protenas totales, urea, creatinina,
Na, K, Ca, Cl, glucosa y PTTA.
LINEA VENOSA: Hto., protenas totales y PTTA.
LIQUIDO ULTRAFILTRADO: pH, urea, creatinina, Na, K, Cl
y glucosa.

CUIDADOS

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
C
I

N


Mediante la grfica horaria de hemofiltracin, en la que deben estar
reflejados:
- Ctes horarias
- Volmenes: U.F., reinfusin y reperfusin.
- Balances: Horarios, parciales (cada turno) y globales cada 24 h.
- Heparinizacin: ritmo y tipo.
- Pauta mdica relativa a la hemofiltracin:
- Reinfusin: volumen, tipo y composicin de la sueroterapia
pautada para reponer la volemia.
- Reperfusin: volumen y composicin del suero de bao de
dilisis, en el caso de que se utilice este tipo de tcnica.
- Parmetros de la bomba de sangre.
- Anotaciones de enfermera concernientes a las incidencias que
hayan podido surgir, relacionadas con la tcnica: tolerancia,
cambios en las pautas, ....
- Analticas: las anteriormente citadas.

18
A
S
E
P
S
I
A


Dado que esta tcnica se aplica a enfermos en estado crtico y que la
mayora de veces se encuentran en fallo multiorgnico, hay que
extremar las medidas de asepsia en:
- Accesos vasculares.
- Conexiones del hemofiltro con el sistema de lneas.
- Extraccin de muestras para determinaciones analticas.


V
A
S
C
U
L
A
R
I
Z
A
C
I

N

En la zona de la/s va/s canalizadas: para detectar cualquier alteracin
en la perfusin tisular deberemos controlar: temperatura, color, pulsos
distales y aparicin de edemas. La aparicin de estos sntoma
indicara una lesin de la/s va/s canalizadas.


C
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N
T
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O
L



H
E
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F
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L
T
R
O

Y


S
I
S
T
E
M
A

- Control del color del lquido ultrafiltrado, que debe ser
amarillento. Si sta adquiriera una tonalidad roscea indicara una
rotura del hemofiltro. En caso de hiperbilirubinemia ser colrico.
- Deteccin de la presencia de burbujas en el circuito que indicara
un mal cebado o alguna fisura en al sistema.
- Prevencin de posibles acodaduras de las lneas del sistema que
provocaran la coagulacin del mismo.
- Revisin de las conexiones para evitar cualquier desconexin del
sistema que tendra como consecuencia una hemorragia masiva.

C
O
M
P
L
I
C
A
C
I
O
N
E
S

Con una rpida deteccin de estas situaciones pueden ser
solucionadas efectivamente y en poco tiempo:
- Depleccin de volemia.
- Alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base.
- Hemorragia por: desconexin del sistema. Rotura del hemofiltro
o secundaria a la heparinizacin.
- Complicaciones en el acceso vascular: trombosis, diseccin,
aneurismas, infeccin, fstula y hemorragia.
- Infeccin: bacteriemia y/o sepsis.
- Coagulacin del hemofiltro.



Por ser la hemofiltracin continua una tcnica en la cual el papel de enfermera es
fundamental, el xito de la misma depender en gran medida de la calidad de los
cuidados que se apliquen.


RESUMEN DE CONCEPTOS BSICOS SOBRE LA
HEMOFILTRACIN CONTNUA.

La hemofiltracin (HF) es una terapia de sustitucin renal continua, para el
tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA).
Es la tcnica de eleccin en las UCIs.
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La hemodilisis (HD) intermitente es la tcnica de eleccin para la IRA sin fallo
multiorgnico (FMO).
La HF no cura la IRA, es solo un mtodo eficiente y seguro de sustitucin renal
mientras los riones recuperan su funcin.
La mortalidad del paciente crtico con IRA es muy alta, del 40 al 70 %.
Las causas de muerte son la infeccin, el FMO y la enfermedad de base, no la IRA.
La HF mejora la funcin pulmonar y hemodinmica en pacientes spticos.
Existe una tendencia al aumento de la supervivencia con el uso de la HF en el FMO
con IRA.


DOCUMENTACION COMPLEMENTARIA
LIBROS

Montoliu J, Barcenilla F Alteraciones renales en los estados de shock en: Net A, Mancebo J, Benito S
Shock y fallo multiorgnico. Springer- Verlag Ibrica. Barcelona, 1992.
Barcenilla F, Rello J Soporte renal en: Rello J, Alonso S ABC de Medicina Intensiva. Edikamed.
Barcelona, 2000.

REVISTAS
R. Levy, I. spaa, A. Garca, G. Mol, M. del guila HEMODIAFILTRACIN VENOVENOSA
CONTINUA CON UF CONTROLADA" Revista Enfermera Intensiva.; Vol 8 ( Marzo 1997): 29-0.

J.A. Prez Lando, J. Garca Rey TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL CONTINUA
Revista Rol de enfermera.; n 166.

PAGINAS WEB
http://www.senefro.org/nac/pdf/hemo dialisis5.pdf

Artculo de la sociedad de Nefrologa que trata sobre monitores de hemodilisis: funciones, sistema de
monitorizacin contnua, limpieza y desinfeccin

http://www.senefro.org/

Pgina de la Sociedad espaola de nefrologa con mucha informacin. Existe un apartado sobre
direcciones de inters con enlaces a pginas webs sobre hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal

http://www.kidneydirections.com/spanish/index.htm

Esta pgina contiene informacin para pacientes, familiares y amigos, de personas que se enfrentan a la
posibilidad de desarrollar una Insuficiencia renal, con consejos tiles de los tratamientos sustitutivos
renales.

http://www.alcer.org/irc.html

Pgina de la Federacin Nacional Alcer dirigida a los enfermos renales. Incluye conceptos claros sobre el
paciente con Insuficiencia Renal y todas las opciones de tratamiento.

http://www.arrakis.es/~ectorrep/themofiltro_.htm
http://www.step.es/personales/jota3/hemofiltro1.htm
20
http://www.geocities.com/jmlatorre/HEMOFILTRACION/FUNDAMENTOS.html