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Protocolos Terapéuticos Ecuador 2012
Protocolos Terapéuticos Ecuador 2012
2012
Ministerio de Salud Pblica
Direccin de Normatizacin
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PROTOCOLOS TERAPUTICOS
INDICE:
I. PRESENTACIN
II. ACUERDOS MINISTERIALES
III. TERAPUTICA Y EVIDENCIAS
IV. MTODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO
V. FORMULARIO BSICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO
VI. LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS
En orden alfabtico
VII. REVISIN DE LOS PROTOCOLOS
VIII. EVALUACIN DEL IMPACTO
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS
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I PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador avanza en su Transformacin Sectorial para el
benefcio de la poblacin ecuatoriana, a travs de la construccin del Sistema Nacional de
Salud (SNS) que permita garantizar el acceso universal de salud a los servicios pblicos,
estructurados en una red pblica y con atenciones de salud de calidad, con calidez, seguridad,
efciencia y sin costo para los usuarios.
El Ministerio de Salud en su calidad de ente Rector del sector salud, para aplicar la Constitucin
de la Repblica, el Plan del Buen Vivir y materializar las polticas de salud, impulsa procesos
de profundas transformaciones institucionales que le permitan cumplir con los compromisos
sealados en los preceptos constitucionales de garantizar el derecho a la salud a toda la
poblacin ecuatoriana
La reforma y reestructuracin institucional se enmarca en la Reforma Democrtica del Estado,
proceso que tiene por objetivo mejorar la efciencia, transparencia y calidad de los servicios, con
una tipologa de gestin de ALTA desconcentracin y BAJA descentralizacin
Al hablar de calidad debemos expresarlo de la manera ms prctica y sencilla como es a
travs del concepto hacer bien las cosas o segn el concepto dado `por la Organizacin
Mundial de la Salud, que expresa que existe Calidad de la Atencin en la Salud, cuando hay
un alto grado de excelencia profesional, uso efciente de los recursos, mnimos riesgos para el
paciente, alto grado de satisfaccin del paciente e impacto fnal positivo en la salud.
El desarrollar, validar, implementar, monitorear y evaluar normas y protocolos de atencin a
travs de la Direccin de Normatizacin del SNS, estamos hablando de calidad, compromiso
presidencial e institucional de disponer de normas y protocolos, instrumentos tcnicos que
deben ser manejados por el personal de salud de la Red Integral de Salud (RPIS).
La Direccin de Normatizacin del SNS, viene trabajando con sus equipos tcnicos para
el fortalecimiento del proceso de normalizacin de las intervenciones, procedimientos y
estndares de calidad adecuados, para dar respuesta a las necesidades de atencin de los
problemas de salud priorizados en el marco del Rgimen del derecho a la salud y del conjunto
de prestaciones.
Para la Institucin es una prioridad la estandarizacin y el protocolizar los procesos de atencin
a la salud y en esta vez se presentan los protocolos teraputicos, instrumentos tcnicos que se
han venido desarrollando alrededor de dos aos y con la validacin y apoyo de las diferentes
Instituciones del Sector Salud, a quienes se deja constancia de nuestro agradecimiento, se
ofcializan los mismos a travs del Acuerdo Ministerial No 00000607
Los protocolos teraputicos tienen como fnalidad unifcar y estandarizar los procedimientos
de prescripcin farmacolgica y tienen como innovacin en la presente edicin la inclusin de
esquemas de prescripcin que servirn para fnes de programacin, suministro y control, lo
cual ser un paso importante para evitar dispendios y altos costos.
Para el desarrollo de estos protocolos se cont con el apoyo de la OPS/OMS, del Consejo Na-
cional de Salud (CONASA), y dems Instituciones del Sector Salud.
En cumplimiento al Acuerdo Ministerial No 00001099, de fecha 22 de noviembre de 2011, se
conformar el Comit Interinstitucional de Salud para la revisin y actualizacin permanente
de los protocolos clnicos, teraputicos y odontolgicos, con representantes del Ministerio de
Salud Pblica, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Fuerzas Armadas, Polica Nacional,
Consejo Nacional de Salud, Junta de Benefcencia de Guayaquil y con la participacin de otros
actores que segn los requerimientos tcnicos del Comit participarn del mismo.
EL DERECHO A LA CALIDAD, CON CALIDEZ Y SEGURIDAD
EN LA ATENCIN EN SALUD ES RESPONSABILIDAD DE TODOS
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III. TERAPUTICA Y EVIDENCIAS
PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Racionalizar signifca poner orden, normalizar. No se debe olvidar que los mejores servicios de
salud y hospitales del mundo se caracterizan por tener sus conductas teraputicas completamente
estandarizadas. El sentido comn, la sencillez en los procedimientos, la educacin e informacin
califcada, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin de formularios bsicos, el diseo de
guas teraputicas, etc. constituyen la mejor tcnica para la prescripcin racional de medicamentos.
La experiencia internacional demuestra que estos son procesos con buenas posibilidades
de efciencia a largo plazo y que el xito est relacionado con la persistencia, la paciencia y el
liderazgo en la aplicacin del mtodo,
la educacin de los prescriptores y, lo ms importante, el
establecimiento de una poltica de salud que seale estos objetivos como un compromiso poltico.
La normalizacin de la prescripcin mediante guas y protocolos constituye el mtodo ms simple
y efectivo para mejorar la calidad de la teraputica y para disminuir los desperdicios ingentes en
gastos de medicamentos. La capacitacin en base de problemas y evidencias cientfcas usando
fuentes virtuales y convencionales, ms la decisin en su aplicacin, son claves para tener xito
en este proceso.
Existe consenso, entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos, en la necesidad
de priorizar la prescripcin racional de medicamentos como el objetivo central en el desarrollo
del personal de prescriptores. Muchos informes sealan el incremento de las malas prcticas
de prescripcin, en particular en los pases en vas de desarrollo.
William Summerskill, David
Collingridge, Helen Frankish: Protocols, probity, and publication, the Lancet, Volume 373, 9668: 992,
2009.
TERAPUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
La Teraputica Basada en Evidencias (TBE)
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es la aplicacin de pruebas para el empleo de los
mejores medicamentos o tratamientos en los pacientes. El proceso se optimiza con el empleo de
las guas o protocolos teraputicos cuya elaboracin se basa en la mejor evidencia disponible.
La mejor manera de pasar de la teora a la prctica, en teraputica basada en evidencias, es el
diseo y la aplicacin de protocolos teraputicos. The World Medicines Situation Report, 2011,
http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index. Continuity and Change,
Implementing the Third WHO Medicines Strategy 20082013, World Health Organization, 2009.
Las Ciencias Mdicas no son exactas. Por tanto, en la prctica de la teraputica no existen verdades
absolutas, de este modo las evidencias cientfcas deben ser confrontadas con la realidad: la
conveniencia, el costo y la disponibilidad local de los medicamentos, empleando guas o protocolos
teraputicos y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. Se debe poner nfasis en que los
medicamentos representan la mejor relacin costo-benefcio y son la mejor opcin teraputica
en trminos de benefcios y evidencias. Se trata de un minucioso proceso de revisin sistemtica
de la seguridad, efcacia, conveniencia y costo. La Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS,
es la columna vertebral de los programas de racionalizacin o normalizacin de medicamentos:
Essential Medicines, WHO Model List (ltima revisin en 2010), WHO Model Formulary (2008), Guide
to Good Prescribing: A Practical Manual (1999). El Cuadro Nacional de Medicamentos, del Consejo
Nacional de Salud del Ecuador, recoge en esencia estos principios y contenidos.
La Teraputica Basada en Evidencias requiere de varios pasos consecutivos. En la prctica
mdica se recomienda convertir los problemas teraputicos en preguntas, para buscar y
seleccionar como respuesta la mejor evidencia, el medicamento o tratamiento de eleccin, el que
presenta las pruebas ms convincentes. Clinical Pharmacology in Research, Teaching and Health Care,
Considerations by IUPHAR, the International Union of Basic and Clinical Pharmacology, Prof. Michael
Orme
et al.: Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 107(1): 531559, 2010.
Es importante aprender a buscar la evidencia sobre todo en portales virtuales (www.
farmacologiavirtual.org, por ejemplo) que dedican un segmento especial no solamente a la
bsqueda de la mejor evidencia, sino tambin a interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras
los pases desarrollados invierten considerables esfuerzos en buscar, procesar e informar la
nueva evidencia, las dems naciones deberan afanarse por volverla asequible a sus mdicos
y estudiantes de Medicina. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA,
1 En espaol se puede emplear el trmino pruebas en lugar de evidencias.
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Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to
promote the implementation of research fndings. BMJ. 317: 465-8, 2008. Guidelines International
Network, 2008; www.g-i-n-net. Guidelines International Network Conference. Hosted by the American
College of Chest Physicians, August 25-28, 2010, Chicago, Illinois USA, 2010.
LITERATURA MDICA BSICA
Al menos 95% de la Teraputica Basada en Evidencias se publica en ingls, por lo tanto para
acceder a esa informacin es condicin indispensable una lectura aceptable de ese idioma. La
Medicina Basada en Evidencias, parecera haber sido realizada para teraputica, puesto que
50% o ms de toda la evidencia publicada en forma de revisiones sistemticas y metaanlisis,
corresponde a soluciones para problemas teraputicos.
MedLine es un producto de la National Library of Medicine de los Estados Unidos que contiene
ms de cinco millones de volmenes y es la mayor biblioteca mdica del mundo, la fuente de
bsqueda ms completa y utilizada, y de fcil acceso por Internet. La forma de usarla se puede
aprender mediante un entrenamiento sencillo, que generalmente es parte del currculo de una
escuela de Medicina moderna. La base de datos MedLine es, sin duda, la fuente de informacin
ms conocida y utilizada en el mbito mdico.
Tambin son asequibles otras fuentes bsicas de informacin:
British Medical Journal de la British Medical Association ha desarrollado una serie de anexos
sobre evidencias.
ACP Journal Club, Club Series (bimensual) editada por American College of Physicians.
JAMA Series, Users Guides to the Medical Literature Evidence Based Medicine Working Group
publicada por el Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, University of Toronto,
Canada.
Clinical Evidence, probablemente es el portal electrnico ms importante desde el punto de vista
de utilidad por el mdico clnico tratante. Es una publicacin de British Medical Journals y tiene
una edicin impresa peridica en ingls y en espaol.
Evidence-Based Medicine, publicacin conjunta de ACP y British Medical Journal.
Hinari es un portal electrnico de OPS/OMS, de suscripcin relativamente sencilla y barata a
nivel institucional, permite el acceso con clave a la literatura mdica ms importante en ingls.
La Colaboracin Cochrane es el paradigma de la Medicina en Base de Evidencias.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS BASADOS EN EVIDENCIAS
En sntesis, un protocolo es el planteamiento y la solucin de un problema. Un protocolo es
un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en la cual se defne un problema y
sus caractersticas, los objetivos teraputicos y en trminos de la mejor evidencia se escoge el
medicamento o tratamiento de eleccin, junto con la aplicacin de los procedimientos para que
el paciente cumpla con xito su tratamiento. Lalama, M.: Los 100 Protocolos Teraputicos, Atencin
Primaria de Salud - OMS-OPS, AFEME, Activa Ediciones, Quinta Edicin, Quito, 2008. Antman EM,
Gibbons RJ: Clinical practice guidelines and scientifc evidence. JAMA 302:143-4, 2009.
Las guas o protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atencin de
salud porque armonizan los conceptos tan diversos de los mdicos, establecen las polticas en
materia de atencin, disminuyen los gastos y los costos, estimulan la informacin califcada y
la investigacin, promueven el uso de prcticas seguras para los pacientes, coordinan el tiempo
de trabajo y favorecen el empleo de sistemas electrnicos asequibles a todo el personal de un
sistema de salud. Promueven prcticas seguras, favorecen la certeza en las decisiones y son un
soporte objetivo para sostener los costos en el cuidado de salud. Varios mtodos han sido o estn
siendo desarrollados para apoyar el desarrollo, implementacin, mantenimiento y uso de guas
basadas en evidencia. El entrenamiento en base de problemas y evidencias cientfcas, ms la
decisin en su aplicacin, son claves para tener xito en este proceso. ECAI06 Workshop on AI
techniques in healthcare: evidence-based guidelines and protocols, Italy, August 29, 2006. Gillian C Leng:
NHS Evidence: better and faster access to information, The Lancet, 373(967): 1502 - 1504, 2009.
La informacin disponible al momento evidencia la efectividad de las guas o protocolos
teraputicos en la prescripcin racional de medicamentos.
Es parte esencial de un proceso de
desarrollo, la obtencin de resultados tangibles que puedan ser medidos, por tanto, la evaluacin
del impacto en forma cuantitativa, es el principal desafo de los programas que se emplean para
Uso Racional de Medicamentos.
Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guas Teraputicas Estndar
en la Prescripcin Racional de Medicamentos, Boletn APS, 9: 25, 2003.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
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Ciertas organizaciones: SIGN, NICE, GIN, CONSORT, CLEARINGHOUSE, TOP, KZN, GRADE
preparan guas teraputicas en base a protocolos. No siempre estas guas teraputicas, que
han crecido rpidamente, estn exentas de confictos de intereses. Para mejorar la calidad,
veracidad y transparencia de los protocolos teraputicos se han creado ciertos grupos como
AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para estandarizar el desarrollo de los
protocolos; GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de
efciencia; y GIN (Guidelines International Network) para el intercambio de tablas de evidencia.
En el Reino Unido, los protocolos de NICE (National Institute for Clinical Excellence), pueden
resultar en el reembolso del costo de nuevas terapias.
LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Caractersticas:
Proceso secuencial
Fcil de aplicar
Orientados a la solucin de problemas
Relacionados con los problemas de salud de la poblacin
De acuerdo a la patologa prevalente, importante o urgente
Fciles de adaptar a las condiciones operativas
Con las recomendaciones de los servicios de salud
Comprensibles
Disminuyen los gastos en medicamentos
Aplicables con medios electrnicos
Sujetos de evaluacin
De acuerdo con el Cuadro Nacional de Medicamentos
EDUCACIN DE LOS PRESCRIPTORES
Por razones naturales, los mdicos jvenes son ms propensos al cambio en los hbitos de
prescripcin, lo cual facilita la aplicacin de reformas a nivel universitario. El objetivo central
para la prescripcin racional de medicamentos es fomentar la enseanza sistemtica de la
farmacologa clnica o teraputica en las escuelas de Medicina, para lo cual se recomienda la
introduccin en el microcurrculo de los siguientes parmetros:
Redimensin de los objetivos de los programas de farmacologa, teniendo como base el
diagnstico especfco de problemas y su manejo con los frmacos del Cuadro Nacional de
Medicamentos Bsicos.
Seleccin de los problemas teraputicos conforme al contexto epidemiolgico del pas, poniendo
nfasis en la Atencin Primaria de Salud y privilegiando la formacin del mdico general
tipo familiar. Seleccin de los problemas en trminos de prevalencia y luego de importancia o
urgencia.
Solucin de los problemas teraputicos empleando algoritmos racionales en forma de guas
o protocolos, de acuerdo con las recomendaciones metodolgicas de la OMS. Guide to Good
Prescribing, www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/begin.htm.
Validacin del medicamento o tratamiento de eleccin producto de los protocolos, empleando la
Teraputica Basada en Evidencias (TBE).
Formacin de una cultura virtual usando bases primarias de datos y portales electrnicos
seleccionados.
Lectura crtica, para interpretar en forma debida los hallazgos de los estudios clnicos con
medicamentos.
Incorporacin de la lectura en ingls como rutina en el proceso.
Motivacin y entrenamiento para informar al paciente.
Redefnicin del rol de la farmacologa bsica en las Ciencias Clnicas. Sus contenidos deben estar
orientados a un sistema claramente utilitario en la vida prctica de los prescriptores.
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PROTOCOLOS TERAPUTICOS
VALORACION CRTICA DE LA EVIDENCIA
Existen ciertos conceptos bsicos en la evaluacin de los resultados de un estudio clnico que
son la base de todas las evidencias secundarias de tipo acumulativo. El resultado de un estudio
primario (estudios clnicos) o de un anlisis acumulativo secundario (metaanlisis y revisiones
sistemticas), puede ser el deseado (curacin por ejemplo) o indeseable (reaccin adversa a la
droga). Tricoci P, Allen J, Kramer J, Califf R, Smith S.: Scientifc evidence underlying the ACC/AHA
clinical practice guidelines, JAMA, 301:831-41, 2009. Wollersheim H.: Beyond the evidence of guidelines.
Neth J Med, 67:39-40, 2009.
La Teraputica Basada en Evidencias proporciona el mejor tratamiento o solucin para un
determinado problema. El problema o, mejor, la pregunta es siempre la misma: Cul es la mejor
evidencia? Ms especfcamente: Cul es el mejor medicamento y/o tratamiento para la solucin
del problema de este paciente?
Sackett y colaboradores han defnido la mejor evidencia como la integracin de la mejor
investigacin con la experiencia clnica y las necesidades de los pacientes. Sackett DL, Straus SE,
Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM,
New York: Churchill Livingstone, 2000. Confict of interest in medical research, education and practice.
Institute of Medicine. Washington, DC: National Academics Press, 2009.
La mejor evidencia se publica en forma de revisiones sistemticas o metaanlisis. Lo aconsejable
en la clasifcacin de la evidencia es recurrir a una escala de valores sencilla (Greenhald, T.: How to
read a paper, BMJ, 315:243-246, 1997) acorde con la siguiente nomenclatura:
EL PESO DE LA EVIDENCIA (de menos a ms en cruces)
- Estudios Controlados Randomizados (ECR) +
- Metaanlisis ++
- Revisin sistemtica +++
I. Benefciosa (la ms confable): Intervenciones cuyo benefcio ha sido plenamente demostrado,
por pruebas que resultan de la acumulacin y procesamiento de los ECR y cuyo posible riesgo
de aplicacin es pequeo, comparado con los potenciales benefcios: revisiones sistemticas
y metaanlisis. Son elaboradas basndose en estudios clnicos controlados, aleatorios, con
medicamentos.
II. Probablemente benefciosa (relativamente confable): Intervenciones cuyo benefcio en
trminos de efcacia y seguridad es menor al sealado en el prrafo anterior. Se debe preferir
aquellas que se realizan con evidencias: guas o protocolos de consenso, muy tiles para el
prescriptor, resumen de recomendaciones o conductas teraputicas basadas en revisiones
sistemticas, metaanlisis y ECR.
III. No benefciosa (no recomendable): Estudios con evidencia pobre como la evolucin de
grupos (estudios cohorte), encuestas, reporte de casos y series de casos. Se ha demostrado
plenamente que las opiniones personales o de servicio son inefectivas o peligrosas, se desconoce
su efectividad por carencia de evidencia.
ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS, ECR (Randomized Controlled
Trials, RCT)
Son los estudios empleados en farmacologa clnica para determinar la utilidad de los
medicamentos. Constituyen la base sobre la cual se elaboran metaanlisis y revisiones
sistemticas.
Los ECR deben proporcionar una respuesta a la pregunta clave: El nuevo medicamento
(experimental o de prueba) es mejor (en efcacia y/o seguridad) que el actualmente empleado
(estndar) en el tratamiento de este problema?
Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes cuatro caractersticas (Strom Bryan:
Pharmacoepidemiology, Fourth Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2005): prospectivos,
controlados, aleatorios (randomizados) y doble ciego.
EL SENTIDO DE LAS COMPARACIONES
Es indispensable la comparacin entre dos esquemas de tratamiento cuando se busca la diferencia
en sus efectos. The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org), 2011.
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Los ECR deben ser diseados para establecer la verdad con respecto a los resultados, y determinar
que el tratamiento de prueba es mejor que el empleado como control. El mtodo experimental
descarta la posibilidad de llegar a conclusiones inadecuadas o reidas con la verdad, para ello se
debe reducir la infuencia de los sesgos o la participacin del azar.
Las comparaciones resuelven las incertidumbres
Por defnicin, los ECR son estudios comparados. Signifca que se emplean dos grupos de
tratamiento: uno que recibe el tratamiento de prueba y otro de control que recibe el medicamento
considerado estndar del grupo. Cada grupo tiene un nmero igual de pacientes y la distribucin
en cada uno se hace al azar, empleando un procedimiento de seleccin aleatorio. Los estudios
clnicos tienen la desventaja de reportar la experiencia en pequeos grupos de pacientes y la
interpretacin de los resultados con frecuencia presenta difcultades para el anlisis de un mdico
clnico, poco relacionado con este tipo de investigaciones. En cambio son muy importantes,
porque el anlisis conjunto de dos o ms ECR permite elaborar los metaanlisis y las revisiones
sistemticas, la moderna base experimental de la investigacin clnica en farmacologa.
METAANLISIS (meta-analysis)
Corresponde al anlisis estadstico de una seleccin de ECR. Compara los resultados de varios
estudios clnicos, identifcando conexiones y divergencias entre los resultados. El metaanlisis
rene y analiza la literatura mdica primaria, o sea los artculos originales publicados en la
literatura mdica. Es un proceso de acumulacin, anlisis estadstico y resumen de los ECR
publicados sobre un tema especfco empleando una hiptesis comn. Se emplean para identifcar
las posibles fuentes de variacin entre los hallazgos de los estudios clnicos y para proveer una
medida promedio de los efectos. El metaanlisis es una estrategia para ampliar y fortalecer la
aplicabilidad de los estudios clnicos primarios. Su principal objetivo es sintetizar los resultados
de estudios con resultados discordantes para dar un estimado global. Este sistema provee al
lector del instrumento ideal para descartar sesgos que normalmente se presentan cuando se
consultan fuentes individuales, tiene la ventaja de corresponder a experiencias con miles de
pacientes y presenta un componente cuantitativo importante en el anlisis de los resultados.
Richard D Riley, senior lecturer in medical statistics: Research Methods & Reporting, Meta-analysis of
individual participant data: rationale, conduct, and reporting, BMJ 340: 221, 2010. Richard D Riley,
Paul C Lambert, Ghada Abo-Zaid: Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and
reporting, Research Methods, BMJ 340: 221, 2010.
REVISIN SISTEMTICA (Systematic Review, SR)
Las incertidumbres acerca de los efectos de un tratamiento, pueden persistir ms all de la
evidencia que exista al momento de decidirse por una conducta teraputica. Estas incertidumbres
pueden ser mejor estimadas, gracias a la revisin sistemtica de toda la evidencia, para establecer
la verdad experimental de los resultados. Se prepara usando una metodologa para minimizar
las desviaciones y errores en el procedimiento aleatorio, de tal manera que los componentes del
sistema sean documentados empleando materiales y mtodos estndar. Sackett DL, Oxman AD.
(HARLOT plc: an amalgamation of the worlds two oldest professions. BMJ 327: 1442-1445, 2003. John
P Ioannidis et al, The need to consider the wider agenda in systematic reviews and meta-analyses: breadth,
timing, and depth of the evidence, BMJ 341: 4875, 2010. Metodolgicamente, la revisin sistemtica
resume los resultados de los estudios primarios (ECR), en base a una rigurosa y defnida
metodologa. Sigue un riguroso proceso de bsqueda, investigacin, defnicin y validez de los
datos relevantes, as como la sntesis y su interpretacin. Tiene la gran ventaja de corresponder a
numerosos estudios clnicos controlados y elegidos al azar entre miles de pacientes; adems, son
fciles de leer puesto que la informacin se presenta condensada y de forma asequible al mdico
tratante, para la toma de decisiones clnicas. Tienen un componente cualitativo importante en el
anlisis de los resultados. Pretenden disminuir a un nivel aceptable las desviaciones, gracias al
empleo de varias estrategias. Berlin JA: Does blinding of readers affect the results of meta-analyses?
University of Pennsylvania Meta-analysis Blinding Study Group. Lancet 350: 185-186, 1997.
Las revisiones sistemticas se diferencian de un metaanlisis porque no poseen la combinacin
cuantitativa de los resultados (resumen estadstico).
CMO LEER UN ARTCULO CIENTFICO SOBRE MEDICAMENTOS?
Para determinar la validez de la evidencia y su importancia como solucin para un problema
teraputico especfco, no es absolutamente necesario leer totalmente un artculo; al efecto se
recomienda seguir la siguiente secuencia de lectura:
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PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: Es pertinente a la solucin del problema, al tratamiento o solucin que se est buscando?
Autores: De algn modo, su nombre seala el prestigio de los expertos o investigadores
responsables y/o del centro de investigacin. Es muy importante considerar la experiencia y el
prestigio de la publicacin.
Metodologa: Revisar el esquema estndar de la investigacin: introduccin, objetivos, material
y mtodos, resultados y conclusiones.
Resumen: Nos da una idea general del contenido.
Conclusiones: Anlisis de los resultados.
SESGO O DESVIACIN La suerte o el azar (CHANCE)
Los sesgos o desviaciones pueden distorsionar los resultados de los ECR y llevar a conclusiones
errneas. Uno de los primeros valores que un estudiante de estadstica aprende a calcular es el
valor de P, que es la probabilidad de que cualquier resultado pueda haberse producido por azar.
La prctica cientfca estndar, que es enteramente arbitraria, usualmente acepta un valor de P
(estimado de probabilidad) de menos de 1 en 20 (expresado como P < 0.05) como estadsticamente
signifcativo y un valor de P de menos de 1 en 100 (P < 0.01) como estadsticamente muy
signifcativo, en cuyo caso se descarta un sesgo interno, o sea que los resultados de un
tratamiento, buenos o malos, fueron causa del azar. Guyatt G, Jaenschke R, Heddle, N, Cook D,
Shannon H, Walter S.: Basic statistics for clinicians. Hypothesis testing. Can Med Assoc J. 152: 27-32,
1999. Clare Relton, David Torgerson, Alicia OCathain: Rethinking pragmatic randomised controlled
trials: introducing the cohort multiple randomised controlled trial design, Research Methods &
Reporting, BMJ, 340: 1066, 2010.
Uno de los problemas ms graves cuando se revisa la evidencia publicada sobre estudios clnicos
con medicamentos son los llamados sesgos externos, sobre todo la infuencia del investigador, la
no publicacin de estudios cuyos resultados no fueron favorables. El otro problema secuencial
es la no publicacin de estudios rutinariamente rechazados por las editoriales. Dickersin K.:
Publication bias: recognising the problem, understanding its origins and scope, and preventing harm. In:
Rothstein H, Sutton A, Borenstein M, eds. Handbook of publication bias. New York: Wiley, 2004.
LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN
Las medidas de asociacin sealan la fuerza de la relacin entre una intervencin (teraputica)
y la de control, expresada en trminos de los posibles benefcios que un paciente puede esperar.
Baldor R.: Measures of association as used to address therapy, harm, and aetiology questions, Evidence-
Based Medicine, 10:102-103; 2005.
Hay dos tipos de medidas de asociacin:
Absolutas: reduccin de riesgo absoluto, nmero necesario de pacientes a tratar, y
Relativas: riesgo relativo, reduccin de riesgo relativo, odds ratio.
Se acepta como consecuencia de cualquier intervencin teraputica, un benefcio positivo para
un paciente, que es la reduccin del riesgo de un resultado adverso. Es til conocer la magnitud
de reduccin del riesgo, el riesgo/benefcio, que las ventajas sean mayores que los riesgos de la
intervencin. La reduccin de riesgo absoluto (RRA) es una medida directa de la reduccin del
riesgo. La reduccin de riesgo relativa (RRR) es un refejo o consideracin de los efectos por la
reduccin del riesgo absoluto.
Un ECR debe incluir la evaluacin de:
Reduccin de Riesgo Absoluto (RRA)
Reduccin de Riesgo Relativo (RRR)
Nmero Necesario de pacientes que se deben tratar (NNT)
RIESGO ABSOLUTO (RA)
Es la probabilidad que un sujeto de estudio pueda experimentar un resultado especfco durante
un tiempo determinado. Este se encuentra en un rango entre 0 a 1. La palabra riesgo se puede
referir a la presencia de un efecto adverso o teraputico.
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REDUCCIN DEL RIESGO ABSOLUTO (RRA)
Es la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el grupo control en un ECR.
Se emplea cuando el riesgo en el grupo control excede el riesgo en el grupo experimental; y se
calcula por la substraccin del RA en el grupo experimental, del RA en el grupo control.
NMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT)
Evala el impacto de un tratamiento. El nmero promedio de personas que se necesita sean
tratadas para obtener un benefcio teraputico adicional. Es una medida de la efectividad del
tratamiento. NNT puede ser calculado como 1/RRA
RIESGO RELATIVO (Risk Ratio)
Riesgo relativo es el riesgo de que se produzca un resultado en un grupo versus el riesgo de que
se produzca el mismo resultado en el grupo de control. El riesgo relativo es una proporcin de las
posibilidades en dos grupos de estudio. Compara la incidencia de riesgos de un resultado entre
aquellos con una exposicin especfca con aquellos no expuestos (por ejemplo el riesgo de sufrir
un ataque coronario en un grupo de fumadores comparado con el riesgo en no fumadores). RR
(riesgo relativo) y OR (odds ratio) presentan resultados similares en casos de rara ocurrencia,
exclusivamente. Philip Sedgwick, Louise Marston, Statistical questions, Relative risks, BMJ, 341:c3983,
2010.
ESTIMACIN DEL RIESGO RELATIVO
RR = 1 indica que no hay asociacin. Cuando una intervencin experimental tiene un efecto igual
al del grupo control.
RR > 1 indica que hay ms probabilidades del efecto en el grupo expuesto (aumenta la posibilidad
del resultado/desenlace).
RR < 1 indica que hay menos probabilidades del efecto en el grupo expuesto (reduce la posibilidad
del resultado/desenlace).
RR = 0 indica que no ha habido eventos en el grupo tratado.
ODDS
Es una tasa de probabilidad, la diferencia ms probable a favor de un tratamiento cuando se
compara con otro. ODDS (la ms probable ventaja) es la forma de representar un riesgo, mediante
el cociente entre el nmero de veces que ocurre el suceso frente a cuntas veces no ocurre. Odds
compara acontecimientos que suceden con los que no suceden, es una probabilidad en relacin a
todos los posibles resultados; por ejemplo si un caballo gana dos de cinco carreras, se dice que su
posibilidad de ganar es de 2/5 (40%). Compara la presencia versus la ausencia de un resultado
(por ejemplo, infarto de miocardio en fumadores y no fumadores). Allen Last, Stephen Wilson,
Goutham Rao: Relative risks and odds ratio: what is the difference? Journal of Family Practice, 2004.
ODDS RATIO
Es el odds de un grupo dividido por el odds del otro grupo. El trmino odds ratio no tiene una
traduccin textual al espaol, generalmente se emplea el trmino original. Algunos estadgrafos
lo traducen como una forma alternativa de expresar la posibilidad de resultados en un solo
grupo; odds ratio es una forma alternativa de comparar la posibilidad de resultados entre dos
grupos. Es una forma de expresar la probabilidad. Philip Sedgwick, Odds ratios Statistical Question,
BMJ, 2341: c4414, 2010.
RELACIN ENTRE RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO
Algunos estudios usan los riesgos relativos (RR) para describir los resultados, otros usan los
odds ratios (OR). La respuesta de cul se debe usar es muy fna pero importante. A pesar de sus
evidentes ventajas, el odds ratio puede causar problemas de interpretacin. Por tanto, cuando
17
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo relativo. J. Martin Bland, Douglas G Altma:,
Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468, 2000.
LOS INTERVALOS DE CONFIANZA (IC)
En los estudios con medicamentos se calcula la diferencia entre los dos grupos de estudio como
el 95% de IC. Es un rango de valores, entre los cuales se encuentra la mayor parte de la poblacin
o de los resultados de un estudio. En la prctica se trata de un rango entre dos valores (mximo y
mnimo) entre los cuales se establece un estimado de probabilidad.
El intervalo de confanza de un estudio clnico indica los lmites
entre los que se encuentra la diferencia real o verdadera entre los
dos tratamientos y, por consiguiente, la consistencia o fuerza de la
inferencia que puede ser extrada de los resultados.
Un intervalo de confanza sobre el resultado de cualquier prueba estadstica permite estimar
los estudios positivos (aquellos que muestran una diferencia estadsticamente signifcativa entre
los dos grupos de un estudio) y los negativos (los que parecen no mostrar diferencia); tambin
si la fuerza de la evidencia es fuerte o dbil y si el estudio es conclusivo o defnitivo (que evita
la ejecucin de otros estudios sobre el mismo problema). Los intervalos de confanza (IC)
pueden ser calculados para cada medida de asociacin con el objetivo de cuantifcar su validez
o certidumbre. Usualmente son reportados como 95% IC (sealando el 95% de posibilidad de
incluir el valor real de los resultados o de la poblacin). Stuart Pocock, Thomas Travison and Lisa
Wruck: How to interpret fgures in reports of clinical trials, BMJ 336: 1166, 2008.
Si el 95% de IC (intervalo de confanza) no excede 1, el RR u OR pueden ser considerados como
una diferencia estadsticamente signifcativa y viceversa, si el IC (intervalo de confanza) pasa
la vertical 1 de ningn efecto, el resultado no es estadsticamente signifcativo a un nivel de 5%
(p<0.05).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
18
IV. MTODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO
TERAPUTICO
METODOLOGA
La base de la metodologa empleada es la Gua de la Buena Prescripcin (Guide to Good Prescribing, www.who.int/
medicines/library/par/ggprescribing/begin.htm); originalmente diseada por la Universidad de Grningen, Holanda,
para la formacin de personal de pregrado y posteriormente testada y adoptada por la Organizacin Mundial
de la Salud, como un manual para la enseanza de la teraputica. La eleccin de un medicamento se efecta
por medio de protocolos, uno para la solucin de cada problema teraputico. Toda la informacin sobre la
protocolizacin de un problema debe resumirse en la cartilla adjunta (ver formulario bsico anexo).
TTULO
- Resumir la enfermedad, el sndrome, o el signo/sntoma en una o dos palabras.
- Emplear los trminos de la clasifcacin internacional de enfermedades OMS, CIE10.
- Escoger un paradigma de la enfermedad o sndrome, lo que represente al problema en trminos de prevalencia.
EL PROBLEMA
- Defnir en forma resumida el trastorno bsico que causa la enfermedad o el sndrome.
- Utilizar en la descripcin, de preferencia los conceptos de la fsiopatologa.
- Emplear datos epidemiolgicos relevantes.
- Cuando sea necesario, incluir datos clnicos importantes.
- Procurar resumir los conceptos empleando mximo cuatro a cinco lneas.
OBJETIVOS TERAPUTICOS
- Mantener una secuencia con la defnicin del problema.
- Deben ser resultados de la defnicin previa del problema.
- Determinar qu es lo que se persigue con el tratamiento del problema propuesto.
- Enfocar los objetivos prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos.
- Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir.
- Son cursos de accin, por tanto se inician con verbos en infnitivo, por ejemplo: eliminar el agente causal.
SELECCIN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN
- Escoger medicamentos o esquemas de tratamiento que sean comparables, que puedan ser sujetos de un
proceso de comparacin.
- Se escoger el medicamento o los esquemas de tratamiento que permitan un adecuado procedimiento.
- La seleccin del medicamento de eleccin se realizar empleando de una a tres cruces, valorando de menos a
ms, la efcacia, seguridad y conveniencia (ver formulario bsico para elaborar un protocolo).
- Las imgenes con cruces para seleccin del medicamento de eleccin que se presentan en el formulario
bsico, sirven para dar al mdico tratante una imagen objetiva de su mayor o menor importancia, en trminos
de efcacia, seguridad y conveniencia y el nivel de atencin en que se puede prescribir y dispensar el
medicamento seleccionado, de acuerdo con lo establecido por el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
NOTAS
- A igualdad de criterios teraputicos se debe escoger la opcin de menor costo. Si no existieran, se deben
comparar las especialidades farmacuticas ms convenientes.
- Habr ocasiones en que ser necesario escoger esquemas de tratamiento (por ejemplo, en casos de
tuberculosis); o asociaciones de medicamentos (por ejemplo en casos de sepsis).
- Procurar la seleccin de grupos o medicamentos que puedan ser comparables.
MEDICAMENTO DE ELECCIN (condiciones de uso)
- Recordar que en esta seccin del protocolo deben estar todos aquellos datos que se usan en forma cotidiana
por el mdico y que son necesarios para comunicar el tratamiento al paciente.
- Anotar toda la informacin pertinente, por ejemplo: las presentaciones disponibles en el mercado, dosis de
adultos y de nios, etc.
- Se puede aadir la seccin observaciones para describir tratamientos concomitantes que permitan cumplir
otros objetivos teraputicos, tratamientos higinicos, dietticos, etc. u otros datos referentes al tratamiento,
diferentes o adicionales a los que se sealan con el medicamento de eleccin.
19
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
Farmacocintica (LADME)*
Farmacodinamia
(mecanismo de accin)
Efectos secundarios:
teratognesis, mutagnesis,
toxicidad
Interacciones,
precauciones,
contraindicaciones,
adherencia
* LADME: Liberacin, absorcin, difusin, metabolismo y eliminacin
DE LA ADQUISICIN DE LOS MEDICAMENTOS NO
REGISTRADOS EN EL CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS
BSICOS
LEY DE PRODUCCIN, IMPORTACIN, COMERCIALIZACIN Y
EXPENDIO DE MEDICAMENTOS GENRICOS DE USO HUMANO -
Ley N 2000-12
Captulo III
Art. 6.- Las entidades del sector pblico que tengan a su cargo prestaciones y programas de
salud, estn obligadas a adquirir exclusivamente medicamentos genricos, de acuerdo al Cuadro
Nacional de Medicamentos Bsicos, con las siguientes excepciones:
a) Casos de medicamentos especiales que no consten en el Cuadro Nacional de Medicamentos
Bsicos.
b) Cuando el medicamento de marca de similar calidad, se ofrezca a menor precio que el
medicamento genrico; y,
c) En caso de emergencia sanitaria debidamente declarada por el Ministerio de Salud Pblica, y/o
las razones de fuerza mayor que no permitan conseguir el respectivo medicamento genrico.
Salvo los casos de emergencia mdica en que las entidades podrn adquirir sin limitacin alguna,
las excepciones para adquirir medicamentos de marca en cantidades importantes por parte de
las entidades del sector pblico debern ser previamente autorizadas por la autoridad de salud
inmediata superior.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
20
V. FORMULARIO BSICO PARA
ELABORAR UN PROTOCOLO
Ttulo: Codifcacin CIE 10
Problema:
Descripcin clnica (fsiopatologa y datos epidemiolgicos)
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:
PRINCIPIOS ACTIVOS Efcacia
Seguridad Conveniencia
Niveles
1-2-3
Medicamento (o esquema) de primera eleccin- condiciones de uso:
Principio activo:
Presentacin:
Posologa y forma de administracin:
Duracin del tratamiento:
Precauciones:
Efectos indeseables:
Observaciones:
Medicamento (o esquema) de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo:
Presentacin:
Posologa y forma de administracin:
Duracin:
Precauciones:
Efectos indeseables:
Observaciones:
21
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
VI. Los protocolos teraputicos
(Orden alfabtico)
Abdomen agudo 23
Aborto 25
Aborto infectado 27
Accidente vascular enceflico 28
Acn 32
Alcoholismo 34
Amebiasis 35
Amenorrea 36
Amigdalitis estreptoccica 39
Anemia aplstica 40
Anemia del embarazo 41
Anemia megaloblstica 43
Anemia por defciencia de hierro 44
Angina de pecho, estable 45
Anorexia nerviosa 47
Ansiedad 48
Anticoncepcin 49
Apendicitis 51
Artritis pigena 53
Artritis reumatoide 54
Ascariasis 57
Asfxia 58
Asma bronquial 61
Aterosclerosis 62
Blefaritis 65
Bronquitis aguda 66
Bronquiolitis 66
Bronquitis crnica 67
Bubn inguinal 69
Bulimia 70
Clculos renales 71
Candidiasis bucal 73
Candidiasis de la vulva y vagina 73
Cardiopata congnita ciantica 74
Cefalea tensional 76
Celulitis 77
Choque anaflctico 79
Cistitis, no complicada 81
Climaterio 82
Colelitiasis, colecistitis 84
Condiloma acuminado 85
Conjuntivitis bacteriana 86
Convulsiones, RN 88
Crup (laringitis obstructiva aguda) 90
Demencia 91
Dengue clsico 93
Depresin reactiva 94
Dermatitis atpica 95
Desnutricin I, crnica 96
Desnutricin III, severa 97
Diabetes gestacional 99
Diabetes mellitus 1 101
Diabetes mellitus 2 104
Diarrea y gastroenteritis infecciosa 107
Dismenorrea primaria 108
Dolor 110
Endometriosis 113
Endometritis puerperal 114
Enfermedad de Chagas 116
Enfermedad diarrica aguda (sin
deshidratacin) 117
Enfermedad diarrica aguda
(deshidratacin) 118
Enfermedad de Parkinson 119
Enfermedad hemorrgica, RN 121
Enfermedad plvica infamatoria 122
Enfsema pulmonar 123
Envenenamientos 125
Epilepsia 126
Escabiosis, sarna 128
Esclerosis mltiple 129
Esquizofrenia 132
Extrasstoles 134
Falso trabajo de parto 135
Fibrilacin auricular 136
Fibrosis qustica 140
Fiebre reumtica 142
Fiebre tifoidea 144
Fracturas expuestas 145
Glaucoma primario 147
Glomerulonefritis 147
Gota 152
Hemorragia aguda 153
Hemorragia de causa obsttrica 155
Hemorragia posparto 157
Hemoflia 160
Hemorroides 161
Hepatitis viral 162
Herpes simple 164
Hiperbilirrubinemia, RN 166
Hipertensin arterial esencial 169
Hipertiroidismo 174
Hipertrofa prosttica 176
Hipocalcemia neonatal, RN 177
Hipoglicemia, RN 178
Hipotermia, RN 180
Hipotiroidismo primario 180
Incompatibilidad Rh, RN 181
Infarto de miocardio 183
Infeccin de herida quirrgica 187
Infeccin urinaria embarazo 188
Insomnio 189
Insufciencia cardaca 191
Insufciencia renal aguda 197
Insufciencia renal crnica 194
Insufciencia respiratoria, RN 198
Intoxicacin por fosforados 199
Leishmaniasis 200
Lepra 202
Leucemia linfoctica crnica 203
Pag. Pag.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
22
Linfoma no Hodgkin 209
Lumbago, lumbociatalgia 217
Lupus eritematoso 218
Mastitis infecciosa 220
Meningitis bacteriana 221
Metrorragia disfuncional 223
Micosis superfciales 224
Micronutrientes (carencias) 225
Migraa 226
Mordeduras de serpientes 227
Nusea y vmito 229
Neumoconiosis 230
Neumona de la comunidad 231
Neumona nosocomial 233
Neumona por aspiracin 234
Neurocisticercosis 235
Obesidad 236
Onfalitis, RN 237
Osteoartritis, Osteoartrosis 239
Osteomielitis 240
Osteoporosis 241
Otitis externa 243
Otitis media bacteriana 244
Parlisis cerebral 246
Paludismo 248
Paro cardiorespiratorio 250
Parto normal 252
Policitemia vera 254
Polihidramnios, oligohidramnios 256
Picaduras de insectos 257
Pielonefritis 257
Piodermitis 259
Preeclampsia - eclampsia 260
Prostatitis bacteriana 261
Quemaduras I y II 263
Rabia 264
Recin nacido (cuidados) 266
Recin nacidos pretrmino 268
Resfriado comn 271
Rinitis alrgica 272
Ruptura prematura membranas 273
Septicemia 275
Sepsis neonatal 277
Sflis 280
Sndrome difcultad respiratoria, RN 282
Sndrome nefrtico 285
Sndrome de inmunodefciencia (VIH) 287
Sinusitis aguda 290
Teniasis 291
Ttanos 293
Tetanos, neonatal 295
Toxoplasmosis 296
Trastorno afectivo bipolar 298
Traumatismo cerebral 302
Traumatismo mltiple 304
Trauma osteomuscular 308
Tricomoniasis vaginal 310
Trombofebitis migratoria 311
Tuberculosis pulmonar 313
Tumor maligno del colon 316
Tumor maligno del estmago 323
Tumor maligno de mama 327
Tumor maligno de la piel 339
Tumor maligno de la prstata 343
Tumor maligno de pulmn y bronquios 347
Tumor maligno de la glndula tiroides 351
Tumor maligno de cuello uterino 355
lceras corneales 358
lcera genital 359
lcera pptica 361
Uretritis purulenta 363
Urticaria, angioedema 364
Vitamina A defciencia 365
Pag. Pag.
23
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: ABDOMEN AGUDO
Codifcacin CIE 10
R10.0 abdomen agudo
K5.0 peritonitis aguda
K5.8 otras peritonitis
Problema: Contaminacin de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de vscera hueca,
debido a proceso infamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminacin potencial con grmenes
Gram negativos: Escherichia coli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos
pacientes generalmente necesitan una solucin quirrgica para su problema de base.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el/los microorganismos causales .
2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico.
3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta infamatoria.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ampicilina + gentamicina + metronidazol ++ ++ +++ 2-3
2 Ceftriaxona + gentamicina +++ ++ ++
2-3
3 Imipinem + gentamicina ++ ++ + 3
Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano emprico contra grmenes Gram
+ y Gram - mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin Gram en urgencias. El
espectro antibacteriano de los medicamentos puede estrecharse considerablemente despus de los
estudios de microbiologa.
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Necesariamente se deben usar las combinaciones que se sealan previamente, entre los siguientes
antimicrobianos:
Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona, imipinem + cilastatina.
Presentaciones:
Ampicilina frasco polvo para inyeccin 0.5 y 1 g.
Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg/2 mL .
Amikacina solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Metronidazol tabletas 250 500 mg, solucin oral 125 250 mg/5 mL, solucin infusin 500 mg/100
mL.
Clindamicina cpsulas 300 mg, solucin inyectable 600 mg/4 mL.
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 mg y 1000 mg.
Cefotaxima frasco ampolla 1 g.
Ceftazidima polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusin.
Posologa:
Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da.
Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas.
Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas.
> 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas.
> 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas.
Gentamicina
Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
24
Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas.
Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas.
Amikacina
Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas.
Otra opcin es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis mxima 1.5 g/da.
> 2 semanas 15 mg/da IV, cada 12 horas.
Neonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas.
Dosis mxima: 1.5 g/da.
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina).
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas.
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas.
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas.
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV.
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos.
Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas.
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas
(dosis nica superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente). La dosis
nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas.
Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg
diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima).
Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas.
Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de
50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas.
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da).
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos).
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insufciencia renal, en infecciones bacterianas severas.
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones.
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones.
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones.
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da.
Cefotaxima
NR* No se encuentra registrado en la octava edicin del CNMB.
En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona.
Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo
meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante
las 24 horas. Para la administracin IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y
se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se
recomienda la va IM en menores de 30 semanas.
Imipenem (con cilastatina)
Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da
(dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), igual posologa para adolescentes
mayores 12 aos.
Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa.
No se conoce la dosis en menores de 12 aos.
25
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Instrucciones:
Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la va intravenosa
en la fase aguda; pasar a la administracin oral de los mismos principios activos tan pronto sea
posible. Eventualmente puede ser necesaria la exploracin quirrgica abdominal para diagnstico
y tratamiento.
En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse
necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo asociados a
la combinacin de ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la ms empleada en
nuestro medio. Se puede emplear la amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que
se elija.
Observaciones:
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo
abierto. Debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano especfco, en la dosis
recomendada.
* Eventualmente, puede ser necesaria una intervencin para reparar probable rotura de vscera
hueca.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas
o a otros antibiticos betalactmicos. Controlar la funcin renal en los pacientes tratados
simultneamente con aminoglucsidos.
* El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los tbulos
renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona
aeruginosa.
* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento para determinar el/los
agentes etiolgicos y su sensibilidad.
* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. En pacientes en cuidados intensivos o con
asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda el
tratamiento especfco.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 12 mm Hg.
Ttulo: ABORTO
Codifcacin CIE 10
O02.1 aborto retenido.
O03.8 aborto espontneo.
O04.4 aborto mdico: incompleto, sin complicacin.
O04.5 aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal).
Problema: Se denomina aborto a la interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las
20 semanas de gestacin y/o con peso fetal menor de 500 gramos. Ms del 80% de abortos ocurren
antes de las 12 semanas. La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de todas las gestaciones. Se defne
como aborto diferido a la retencin en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto antes de las 20
semanas o con peso fetal inferior a 500 gr. Clnicamente puede estar o no acompaado de sangrado
variable y modifcaciones cervicales.
Objetivos teraputicos:
1. Expulsin del contenido uterino.
2. Conservar la fertilidad.
3. Disminuir el riesgo de incompetencia cervical.
4. Mantener estabilidad hemodinmica.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
26
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Misoprostol +++ ++ +++ 1-2-3
2 Oxitocina +++ ++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: misoprostol.
Presentacin:
Tabletas de 200 g.
Aborto incompleto
Esquema: dosis nica de 600 g de misoprostol por va oral o 400 g va sublingual.
Aborto diferido - anembrionado:
Dosis nica de 800 g de misoprostol por va vaginal.
Primer trimestre (< 12 semanas):
- Misoprostol vaginal, dosis nica de 600 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis.
- Misoprostol sub-lingual, dosis nica de 400 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis.
Segundo trimestre (>12 semanas):
- Dosis inicial de 400 g por va vaginal (gestacin de 13 a 15 semanas), 200 g (gestacin de 16 a 20
semanas). Mximo 4 dosis.
- Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial, 800 g (gestacin de hasta 15 semanas),
400 g (gestacin de 16 y 20 semanas), hasta la expulsin del contenido uterino. Mximo 4 dosis.
Las tabletas de misoprostol por va oral pueden ser aplicadas por la va vaginal.
Inducto-conduccin con oxitocina
Presentacin oxitocina ampollas 10 UI/mL.
Oxitocina 20 unidades, IV, diluidas en 1.000 mL de cloruro de sodio solucin salina normal, e
infundida 125 mL por hora. La inducto-conduccin con oxitocina puede ser necesaria en embarazos
de 16 a 20 semanas. La administracin de oxitocina debe ser evitada, al menos hasta 4 horas despus
de la administracin de misoprostol.
Indicaciones:
Induccin del parto con cuello maduro, aborto diferido, bito fetal, rotura prematura de membranas
con cuello maduro y hemorragias posparto.
Contraindicaciones:
Sospecha o confrmacin de embarazo ectpico, o masa parauterina sin diagnstico, dispositivo
intrauterino (DIU) e historia de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas.
Precauciones:
En tero con cicatriz quirrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes asmticas.
Efectos indeseables:
Hiperestimulacin uterina, rotura uterina, dolor abdominal, dispepsia, fatulencia, nusea, vmito,
diarrea y alza trmica.
Observaciones:
* En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina.
* En caso de expulsin incompleta, se realiza vaciamiento de la cavidad por legrado instrumental o
mediante aspiracin manual endouterina con cnulas de Karman.
* En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la cavidad uterina por legrado instrumental
27
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
o aspiracin manual endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual,
400 g, 3 o 4 horas antes del procedimiento quirrgico. Con esta conducta se logra la maduracin
cervical y dilatacin del cuello uterino, lo cual facilita la maniobra quirrgica, disminuyendo el
riesgo de laceracin cervical y perforacin uterina.
* Previo al legrado instrumental, como analgsico se puede usar paracetamol 500 mg, va oral, cada 6
horas o ibuprofeno 400 mg, va oral, cada 8 horas.
* Es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada o vigilada por personal mdico para el uso
de este medicamento, sobre todo en embarazos de ms de 9 semanas.
Ttulo: ABORTO INFECTADO
Codifcacin CIE 10
O03.0 aborto espontneo: incompleto, complicado con infeccin genital y pelviana.
O03.5 aborto espontneo: completo o no especifcado, complicado con infeccin genital y pelviana.
Problema: Infeccin de causa obsttrica que cursa con febre (temperatura de 38C o ms) antes,
durante o despus del aborto espontneo o provocado, acompaada de otros signos como dolor
plvico, secrecin vaginal de mal hedor o purulenta. Complicacin frecuente del aborto provocado.
Se produce por el ingreso de grmenes a la cavidad uterina (endometritis). Los grmenes ms
frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemoltico, estaflococo dorado y anaerobios como
el Clostridium perfringes. Puede producirse en relacin con otras formas clnicas de infeccin, como
anexitis o parametritis e incluso complicarse con sepsis y choque sptico. La paciente se presenta con
manifestaciones de infeccin aguda y amenaza o aborto incompleto.
Objetivos teraputicos:
1. Evacuar el contenido uterino.
2. Eliminar el agente causal.
3. Mantener la estabilidad hemodinmica.
Seleccin del esquema de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Clindamicina + gentamicina
+++ +++ ++ 2-3
2 Ampicilina + gentamicina + metronidazol
+++ +++ ++ 2-3
Primer esquema de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: clindamicina + gentamicina.
Presentaciones: Clindamicina solucin inyectable de 150 mg/mL, cpsulas de 300 mg.
Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg / 2 mL.
Posologa: Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 80 mg, IV
cada 8 horas.
Segundo esquema:
Ampicilina + gentamicina + metronidazol
Presentaciones: ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g, amoxicilina tabletas 500 mg.
Metronidazol solucin para infusin 500 mg, tabletas de 500 mg.
Posologa: ampicilina 2 g IV inmediatamente, ms 1 g IV cada 6 horas, puede emplearse hasta 6 a 12
g/da; gentamicina 3-5 mg /kg, IV, cada 8 horas; metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas (tan pronto
sea posible pasar a la va oral).
Duracin: Hasta la curacin, generalmente 7 das. El tratamiento intensivo debe continuar al menos
72 horas despus que la temperatura corporal retorne a lo normal y despus continuar con la va
oral.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
28
Precauciones: Para la administracin intravenosa de gentamicina en adultos, la dosis puede diluirse
en 100 mL de solucin salina normal y administrarse al menos durante una hora. No administrar
ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina; tampoco administrar gentamicina a pacientes con
deterioro de la funcin renal.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente
convulsiones o excitacin neurolgica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucsidos, puede
producir problemas a nivel auditivo y renal. Efectos indeseables de tipo curariforme.
Observaciones:
* Evacuacin del tero y manejo quirrgico de las complicaciones.
* Los abortos inevitables o incompletos deben completarse mediante evacuacin de la cavidad uterina
y ciruga para las complicaciones que lo ameriten.
* En caso de ausencia de respuesta en 48 a 72 horas, pasar al protocolo de sepsis.
* La inducto-conduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20
semanas, para la eliminacin del producto y posterior legrado.
Ttulo: ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO AGUDO
Codifcacin CIE-10
I64.X accidente vascular enceflico agudo, no especifcado como hemorrgico o isqumico.
I61.9 hemorragia intraenceflica, no especifcada.
I64 infarto cerebral.
Problema: Insufciencia arterial cerebral aguda, causada por taponamiento o ruptura de una arteria
cerebral; condiciones patolgicas caracterizadas por prdida repentina de la funcin neurolgica, debida
a isquemia cerebral o hemorragia intracraneal. Hay que determinar si el accidente cerebrovascular se
debe a sangrado o a un cogulo sanguneo, de manera que se pueda iniciar el tratamiento apropiado
dentro de las 3 horas siguientes del inicio del problema. La mayora de las lesiones son de naturaleza
isqumica (trombosis o embolismo), mientras otras pueden ser causadas por hemorragia cerebral.
La embolia producida por una cardiopata valvular o la ateroesclerosis cerebral son las causas del
taponamiento de la arteria cerebral que produce el accidente cerebrovascular isqumico. La ruptura
de una arteria cerebral con fltracin de sangre produce el accidente cerebral hemorrgico o derrame
cerebral. Se clasifcan de acuerdo al tipo de necrosis tisular, como la localizacin anatmica, vasos
comprometidos, etiologa, edad del enfermo y naturaleza hemorrgica o no hemorrgica del proceso.
Los signos focales (a veces globales) de trastorno de la funcin cerebral se presentan rpidamente, a
veces determinando la muerte. Un sndrome de isquemia transitorio presenta sntomas y signos que
se resuelven dentro de 24 horas. La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para los
accidentes cerebrovasculares. Tambin incrementan el riesgo la diabetes mellitus, los antecedentes
familiares, cardiopatas, el colesterol elevado y la edad. Los sntomas generalmente se presentan de
manera sbita y sin aviso. Pueden ser episdicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar
lentamente con el tiempo. La localizacin de la hemorragia intraparenquimatosa puede sugerir
su etiologa. En pacientes jvenes la causa ms frecuente son las malformaciones arteriales tipo
aneurisma. Se requiere hospitalizacin para la mayora de los accidentes cerebrovasculares. Un
accidente cerebrovascular es una emergencia mdica.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la insufciencia arterial cerebral aguda.
2. Evitar el dao celular defnitivo, procurando la revascularizacin cerebral.
3. Disminuir la morbimortalidad.
29
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Aspirina +++ +++ +++ 1-2-3
2 Clopidogrel ++ ++ ++ 2-3
3 Heparina ++ ++ ++ 2-3
4 Warfarina + + +++ +++ 1-2-3
5 Tirofban + + +++ +++ 3
6
Simvastatina ++ +++ +++
1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cido acetilsaliclico.
Presentacin: Tabletas de 100 y 375 mg.
Posologa: 375 mg diarios en la fase aguda y 100 mg diarios, durante la fase de recuperacin.
Clopidogrel
Tabletas 75 y 300 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad trombtica y puede
emplearse en su lugar, cuando est contraindicada por sus efectos indeseables. En combinacin con
aspirina disminuye la incidencia de morbimortalidad.
Medicamentos de segunda eleccin:
Heparina
Heparina no fraccionada solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Heparina de bajo peso molecular solucin inyectable (enoxaparina).
Indicaciones:
- No todos los pacientes necesitan anticoagulacin. Todos los casos sin anticoagulacin deben
recibir aspirina por va oral 375 mg una vez al da, por tiempo indefnido. Se debe considerar la
anticoagulacin con warfarina en caso de lesiones emblicas o trombticas; no hay seas de cuando
iniciar su administracin, por el riesgo de hemorragia en el perodo inmediato al accidente; se
pueden usar bajas dosis de heparina de bajo peso molecular, subcutnea.
- La administracin de anticoagulacin con heparina o warfarina no se recomienda durante la fase
aguda del accidente cerebrovascular.
- Para el inicio de la terapia anticoagulante se debe comprobar el diagnstico de infarto isqumico no
hemorrgico y transferir a centro especializado.
Posologa: Heparina IV, 5 000 IU como bolo, seguida por 1 0001.200 IU/hora. Control por TTP, que
puede ser 1.5 - 2 veces ms de lo normal. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se
debe cambiar precozmente a la administracin de heparina de bajo peso molecular, 30 mg SC, cada
12 horas, durante 7 das.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
Posologa warfarina oral 5 mg/da inicialmente y luego dosifcar para mantener INR entre 2 a 3.
- La anticoagulacin con warfarina se encuentra indicada en la prevencin de episodios emblicos
recurrentes por fbrilacin auricular.
- Cuando se presuma el empleo de anticoagulacin a largo trmino, comenzar en forma simultnea
la administracin de warfarina oral y parar la administracin de heparina despus de 2 a 3 das.
La warfarina se emplea como proflctica cuando existe una causa subyacente predisponente, como
por ejemplo la fbrilacin auricular crnica.
Tirofban
Solucin inyectable 12.5 mg/50 mL.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
30
Indicaciones: Tratamiento de sndrome coronario agudo (en combinacin con heparina) para evitar
complicaciones cardiacas isqumicas.
Posologa: Adultos dosis inicial: 0.4 g/kg/minuto, en infusin IV, por 30 minutos. Luego 0.1 g/
kg/minuto en infusin IV.
Continuar tratamiento por 12 24 horas despus de angioplastia o aterectoma.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, sangrado activo, hemorragia intracraneal,
lcera pptica o riesgo de sangrado, ACV reciente (30 das), ciruga reciente (30 das), hipertensin
severa, pericarditis aguda, aneurisma intracraneal, alteraciones de la coagulacin reciente (1 mes),
trombocitopenia con uso previo de tirofban.
Efectos adversos: Nusea, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, prpura, erupciones
cutneas, prurito, sndrome semejante a infuenza, tos, bronquitis, vrtigo, cefalea, fatiga. Poco
frecuente: sangrados severos, incluso fatales; trombosis trombocitopnica, neutropenia, reacciones
anaflactoideas, enfermedad del suero, angioedema.
Precauciones: Exmenes previos: creatinina, hematocrito, hemoglobina, plaquetas y TTP. Repetir
estos exmenes a las 6 horas de la infusin inicial y luego al menos una vez al da.
Si existe insufciencia renal severa (aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/minuto), se recomienda
reducir la velocidad de la infusin IV a la mitad.
Si las plaquetas estn en < 150.000, retinopata hemorrgica, hemodilisis crnica, enfermedad renal
severa. No se ha establecido su seguridad en menores de 18 aos.
Simvastatina
Tabletas de 10 y 40 mg.
Dosis diaria inicial de 20 a 40 mg, una vez al da. La dosis se puede ajustar cada 4 semanas (dosis
mxima 80 mg una vez al da); reduce los niveles de LDL dramticamente; se recomienda administrar
por la noche, de preferencia con la cena.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. La determinacin del diagnstico
del tipo de accidente cerebrovascular es muy importante para el tratamiento, ya que los agentes
antitrombticos pueden agravar la hemorragia cerebral. Antes de comenzar el tratamiento preventivo
secundario, se debe evaluar la imagen cerebral (CT o MRI) para descartar hemorragia cerebral y para
sealar la causa del accidente.
* Otros tratamientos, incluyendo la trombolisis intraarterial o la lisis del cogulo son posibles en
centros especializados.
* El activador tisular recombinante del plasmingeno (rt-PA) es una terapia efectiva en la fase aguda del
accidente cerebrovascular. Se debe administrar dentro de las 5 primeras horas del inicio del episodio,
aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y se deben excluir los pacientes con factores de riesgo de
hemorragia, inclusive ancianos y pacientes que hayan recibido anticoagulantes, hipertensin severa.
Aspirina, warfarina o heparina no se administran durante las 24 horas posteriores a la administracin
de rt-PA.
* En las 72 horas despus del accidente es usual la elevacin de la presin arterial; la excesiva baja
puede empeorar el dao neurolgico. Es importante recordar que una excesiva disminucin de la
presin arterial puede agravar la isquemia cerebral.
* Los pacientes con problemas de cardioembolismo (fbrilacin auricular, enfermedad valvular)
deben ser hospitalizados para heparinizacin de urgencia. Mortalidad del 85-95%.
* Administrar hidratacin o alimentacin por tubo nasogstrico si no traga. Se debe tomar precauciones
para conservar la va area permeable en caso de prdida de la conciencia.
PREVENCIN SECUNDARIA:
Todos los pacientes (salvo contraindicaciones) deben recibir:
Aspirina
Oral, 100 - 375 mg diariamente
Para manejo de hipertensin arterial, dislipidemias o diabetes, ver los protocolos correspondientes.
31
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
La anticoagulacin a largo plazo mediante warfarina debe ser considerada en el caso de lesiones
trombticas/emblicas; en caso de mbolo de origen cardiaco se debe realizar un detenido
seguimiento.
No es claro cuando se debe comenzar la anticoagulacin, por cuanto hay el riesgo potencial de
hemorragia en el perodo inmediato al inicio del ataque. Ver protocolo de trombofebitis.
Hipertensin arterial En las primeras 72 horas, usualmente la presion arterial se encuentra elevada.
La excesiva reduccin de la presin arterial puede agravar el dao neurolgico. No tratar la presin
arterial a menos que se presente muy elevada > 220 mmHg (sistlica) o > 120 mmHg (diastlica), no
intentar reducir ms del 20% en las primeras 24 horas. El tratamiento agresivo de la hipertensin
arterial despus de superada la fase aguda, disminuye considerablemente la incidencia de eventos
recurrentes. Los estudios epidemiolgicos demuestran en forma consistente, una relacin directa
entre la presin arterial elevada y la incidencia de ACV. Cualquier disminucin de la presin arterial
produce una reduccin similar del riesgo relativo de ACV. Ver protocolo de hipertensin arterial.
Dislipidemia En caso de dislipidemia manejarla apropiadamente con dieta y estatinas. Simvastatina,
oral, 10 mg diariamente.
La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la ingesta
de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. El empleo de frmacos
hipolipemiantes es un recurso teraputico secundario a la dieta.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de
meningismo, deben ser remitidos a un centro especializado para diagnstico angiogrfco adecuado
y resolucin quirrgica de ser el caso.
Ttulo: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Codifcacin CIE10
I60 hemorragia subaracnoidea.
Problema: Hemorragia en el espacio subaracnoideo, principalmente debida a la ruptura de un
aneurisma arterial. Los pacientes con frecuencia se presentan con un cuadro agudo de cefalea y
pueden presentar sntomas y signos de irritacin menngea. El diagnstico se confrma por puncin
lumbar demostrando xantocroma o por estudios de imagenologa.
Objetivos teraputicos:
1. Corregir la lesin vascular original.
2. Evitar el dao celular defnitivo, procurando la revascularizacin cerebral.
3. Disminuir la morbimortalidad.
Tratamiento no farmacolgico:
- ptima nutricin e hidratacin (tubo nasogstrico si es necesario).
- Va area permeable en el inconsciente.
- Referencia a nivel de especializacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Morfna +++ +++ +++ 2-3
2 Nimodipina +++ +++ +++ 2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Sustancia activa: morfna
Presentaciones: Cpsulas 10 60 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
32
Posologa:
Dolor moderado a severo
Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM IV cada 2 6 horas.
Epidural - adultos
3 5 mg por una vez. Luego 0.1 0.7 mg/hora.
Dosis mxima: 10 mg en 24 horas.
Nimodipina
Tabletas 30 mg
Indicaciones:
Tratamiento de dfcit neurolgico asociado a hemorragia subaracnoidea. Es un calcio antagonista
que mejora el pronstico en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y reduce la incidencia de
infarto cerebral asociado, con pocos efectos indeseables.
Posologa:
Adultos 60 mg, va oral, cada 4 horas, durante 21 das. Comenzar tratamiento antes de las 96 horas de
la hemorragia. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de la ingesta de alimentos. En pacientes con
insufciencia heptica, reducir la dosis a 30 mg cada 4 horas, vigilando presin arterial y frecuencia
cardaca.
No hay evidencia disponible para justifcar el uso de calcio antagonistas en pacientes con accidente
cerebrovascular isqumico agudo.
Contraindicaciones:
Hipotensin severa. No administrar por va IV.
Efectos adversos:
Hipotensin, cefalea, nusea, edema perifrico, palpitaciones. Disnea. Rubor facial. Dispepsia, diarrea.
Aumento de transaminasas. Arritmias, alteraciones ECG. Tromboembolismo. Trombocitopenia.
Hepatitis. Sangrado GI. ICC. leo paraltico. Obstruccin intestinal.
Precauciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Estenosis artica severa. Bradicardia extrema o ICC. Anormalidades
de la conduccin cardiaca. Insufciencia heptica. Hipotensin leve o moderada. Infarto agudo de
miocardio con congestin pulmonar documentada por Rx al ingreso del paciente. Los ancianos
pueden ser ms sensibles a las dosis usuales de adultos.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos
de meningismo deben ser remitidos a un centro especializado para diagnstico angiogrfco adecuado
y resolucin quirrgica de ser el caso.
* Eventualmente, estos pacientes pueden necesitar la embolizacin endoarterial del aneurisma
causante de la hemorragia.
Ttulo: ACN VULGAR
Codifcacin CIE 10
L70.0 acn vulgar.
Problema: Enfermedad crnica infamatoria del folculo pilosebceo, con aumento de la secrecin
de las glndulas sebceas, obstruccin y menor drenaje de la misma. Potencial infeccin por el
Propionobacterium acn. Se manifesta por comedones y pstulas. De evolucin insidiosa, frecuente en
la pubertad y en los jvenes. Afecta cara, pecho y/o espalda. Presenta cuatro grados de evolucin: I
slo comedones, II algunas ppulas y pstulas, III muchas ppulas y pstulas y IV lesiones residuales,
ndulos o quistes.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar manifestaciones locales.
33
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
2. Evitar potencial infeccin y cronicidad.
3. Prevenir lesiones estticas.
Tratamiento no farmacolgico:
* Se recomienda limpieza regular de la piel, de preferencia comenzar con agua y jabn. Se pueden
emplear antispticos como clorhexidina o yodo-povidona jabn.
* La dieta no juega un papel especial, sin embargo se recomienda la restriccin de grasas.
* Todas las formas de acn, potencialmente pueden dejar cicatrices.
* Evitar el uso de cosmticos y productos de maquillaje. Las cremas y lociones estn indicadas para
piel seca y sensible y los geles para pieles grasosas.
* Evitar exposicin solar prolongada y en caso necesario usar protector solar.
* A partir del grado II de evolucin se debe recurrir al tratamiento farmacolgico.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Benzoil perxido ++ +++ ++ 1-2-3
2 Doxiciclina ++ ++ ++ 1-2-3
3 Eritromicina ++ ++ + 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Sustancia activa: benzoil perxido
Presentacin: en forma de crema, locin o ungento al 5-10%
Posologa: Aplicarse tpicamente cuando sea necesario. Para evitar la irritacin local de la piel
durante la primera semana, se recomienda usar concentraciones bajas (2.5%), una sola vez al da y
luego aumentar la frecuencia y la concentracin.
Reacciones indeseables:
Puede provocar reacciones locales de hipersensibilidad a veces severas.
Precauciones: Evitar contactos con las mucosas, en particular la conjuntiva. Puede producir coloracin
canosa de los pelos.
Otros medicamentos de eleccin:
Doxiciclina
Cpsulas de 100 y 200 mg.
Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene acn infamatorio extenso: aadir
doxiciclina 100 mg al da al tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se puede
disminuir a 50 mg por da. Doxiciclina oral, 100 mg diariamente (en la forma infectada), durante 2 a 6
semanas (dependiendo de la severidad y respuesta), seguida por 50 mg diariamente, hasta por 4 meses. La
respuesta al tratamiento puede ser lenta, y el tratamiento puede ser necesario durante aos.
Eritromicina
Tabletas de 500 mg.
En acn con un signifcante componente nodular o qustico, emplear eritromicina por va oral, 1 g/da
dividida 2 veces al da, durante 4 semanas, luego 250 mg, 2 veces al da.
Observaciones:
* La respuesta inicial al tratamiento del acn, generalmente se produce en dos meses.
* Para pacientes con piel muy sensible, evitar la infamacin de la piel, empleando de preferencia
lociones de benzoil perxido en bajas concentraciones.
* No hay evidencias que justifquen el empleo de benzoil perxido en concentraciones mayores al
10%.
* Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia si se emplea tetraciclina base.
* Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generacin son hasta siete veces ms caras que la
eritromicina base.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
34
Ttulo: ALCOHOLISMO
Codifcacin CIE10
F10.4 alcohol, sustancias de abuso.
Problema: Sndrome de dependencia se refere a un grupo de manifestaciones conductuales,
cognitivas y fsiolgicas que se desarrollan despus del uso repetido de alcohol y tpicamente
incluyen, un intenso deseo por el uso de alcohol, difcultad para controlar su uso, persistencia en
el consumo, a pesar de las molestias y una elevada preferencia por el uso del mismo sobre otras
obligaciones, elevada tolerancia y con frecuencia se presenta el sndrome de retirada con sudoracin,
temblor, nusea y vmito, hipertensin arterial, taquicardia, agitacin, ansiedad por el consumo
de alcohol, insomnio, a veces complicados por convulsiones y delirium tremens. La dependencia al
alcohol es comn, afecta aproximadamente al 6.5% de hombres y 1.5% de mujeres. Generalmente se
desarrolla en el adulto joven. Con frecuencia, estos pacientes presentan otros trastornos mentales y
pueden estar tomando sustancias psicoactivas como benzodiacepinas o marihuana.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar el uso del alcohol.
2. Evitar complicaciones.
Tratamiento no farmacolgico:
- El soporte familiar y del entorno es fundamental.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Disulfram ++ ++ +++ 2-3
2 Tiamina ++ +++ +++ 1-2-3
3
Diazepam ++ ++ +++
1-2-3
Medicamento de eleccin:
Principio activo: disulfram.
Presentacin: tabletas 500 mg.
TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO:
Posologa adultos:
Dosis inicial 500 mg, va oral, cada da, por 1 2 semanas.
Mantenimiento: 125 500 mg cada da, va oral, en la maana o antes de acostarse si produce
somnolencia.
No deber ingerir alcohol durante al menos 12 horas.
La duracin ptima del tratamiento con disulfram es incierta. En pacientes con abstinencia hay
poca evidencia que justifque el uso continuado de ms de un ao del medicamento, pero en los que
presentan recadas (la mayora) se debe continuar la medicacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, a sus componentes, a los pesticidas o fungicidas.
Efectos indeseables:
Somnolencia, cefalea, impotencia. Sabor a ajo o metlico en la boca. Exantemas. Cansancio.
Neurotoxicidad que se manifesta con neuritis ptica, neuritis perifrica o polineuritis. Reacciones
sicticas. La neurotoxicidad revierte al suspender el disulfram. Hepatitis, incluyendo raros casos de
necrosis heptica fulminante. Encefalopata.
Precauciones:
Vigilar pruebas funcionales hepticas a las 2 semanas de iniciado el tratamiento y luego cada 6 meses.
Realizar biometra hemtica y bioqumica sangunea cada 6 meses. Suspender inmediatamente si hay
ictericia y alteraciones de las transaminasas.
35
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
PACIENTES SIN COMPLICACIONES:
La detoxifcacin puede ser realizada en forma ambulatoria:
- Tiamina oral, 100 mg diariamente, via oral, durante 14 das + diazepam, va oral 10 mg iniciales, o
- diazepam 5 mg oralmente, cada 6 horas, durante 3 das, o
- diazepam 5 mg 2 veces al da, durante 2 das, o
- diazepam 5 mg diariamente, durante dos das.
- Despus suspender administracin.
- Hospitalizar los pacientes con convulsiones, psicosis, intentos suicidas, patologa asociada como
insufciencia cardaca o heptica, pobre soporte familiar, antecedentes de delirium tremens.
- Asegurar hidratacin adecuada.
Ttulo: AMEBIASIS
Codifcacin CIE 10
A06.0 disentera amebiana aguda.
A06.1 amebiasis intestinal crnica.
A06.2 colitis amebiana no disentrica.
A06.3 ameboma intestinal.
A06.4 abceso amebiano del hgado.
Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolytica que
invaden la pared del intestino grueso, caracterizado por diarrea mucosanguinolenta, tenesmo y
urgencia (disentera amebiana). Existen dos cepas de Entamoeba morfolgicamente indistinguibles, la
patgena E. histolytica y otra no patgena Dispar. Eventualmente puede complicarse con amebiasis en
otras localizaciones, en particular heptica.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar las formas invasivas de E. histolytica.
2. Eliminar la fase de portador.
3. Aliviar la sintomatologa.
4. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Metronidazol +++ +++ ++ 1-2-3
2 Tinidazol ++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin condiciones de uso:
Principio activo: metronidazol.
Presentacin:
Tabletas de 250 y 500 mg, suspensin 125 -250 mg/5 mL, frascos para infusin de 500 mg/100 mL.
Posologa:
Adultos de 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias).
En nios hasta 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias.)
Duracin: 7 a 10 das
Instrucciones: Evitar ingerir simultneamente bebidas alcohlicas.
Debe ser ingerido junto con las comidas para minimizar los efectos adversos gastrointestinales.
Precauciones: Por va IV debe administrarse lentamente, 100 mL/hora, hasta cuando sea
posible administrar por va rectal u oral. La dosis parenteral es igual a la oral o rectal.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
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Efectos indeseables:
* Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo, diarrea, dolor de cabeza, prdida
del apetito, dolor abdominal.
* En nios se prefere la administracin de metronidazol jarabe, por cuanto los otros nitroimidazoles
en suspensin presentan problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades.
Medicamento de segunda eleccin:
Tinidazol
Tableta de 1 g.
Posologa en amebiasis tinidazol 2 gramos diariamente durante 3 das.
* En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento prolongado con metronidazol, se puede
recurrir al empleo de otros nitroimidazoles. El tinidazol tiene una vida media ms prolongada, es
fcil de administrar y mejor tolerado.
* Para eliminar la fase de portador asintomtico se recomienda asociar al metronidazol un amebicida
intraluminal, por ejemplo diyodohidroxiquinolena.
Observaciones:
* Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto est demostrado que la mayora
de estos estn infectados por E. dispar.
* En la amebiasis invasiva severa o con perforacin intestinal, se recomienda el empleo de
metronidazol IV, mientras se restituye la va oral. En los casos muy graves se puede emplear
dihidroemetina va IM o SC a una dosis de 1 mg/kg/da, durante no ms de 3 a 4 das. Recordar
que este medicamento es potencialmente txico sobre el msculo miocardio y que, por tanto, su uso
debe ser restringido.
* En caso de absceso heptico amebiano se prefere el uso de metronidazol; en abscesos del lbulo
izquierdo con dimetro superior a los 5 cm, una opcin puede ser la aspiracin. Cuando no responden
al uso de antiamebianos se recomienda la asociacin con antibiticos de amplio espectro.
* La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en absceso heptico amebiano, en dosis
de 500 mg durante un mes.
Ttulo: AMENORREA
Codifcacin CIE-10:
N91 menstruacin ausente, escasa o rara.
Problema: Ausencia de menstruacin temporal o permanente que puede afectar a mujeres en
cualquier edad. Amenorrea fsiolgica es la falta de menstruacin que ocurre durante el embarazo, la
lactancia o la menopausia. Considerar siempre al embarazo como una probable causa de amenorrea.
Puede ser secundaria al uso de anticonceptivos o ciruga. Amenorrea primaria cuando la paciente
tiene los caracteres sexuales secundarios normales en ausencia de menarquia a los 16-18 aos, o
ausencia de menstruacin 2 aos despus de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria consiste en el cese de la menstruacin durante al menos 6 meses, una vez
excluida las causas fsiolgicas. La amenorrea secundaria es ms frecuente que la forma primaria.
Objetivos teraputicos:
1. Restablecer la menstruacin.
2. Corregir la causa primaria caso de ser necesario.
Tratamiento no farmacolgico:
- Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la amenorrea es un sntoma, por lo que su
tratamiento depender del cuadro en cuyo contexto se produce.
- Se debe informar a la paciente que la amenorrea en situaciones de estrs es muy comn.
- Ms de 8 horas de ejercicio intenso durante la semana pueden producir amenorrea. En la amenorrea
inducida por el ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso
37
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
de un 2 - 3%, suele determinar menstruaciones normales en 2 - 3 meses.
- En mujeres anorxicas debe intentarse modifcar la conducta y hbitos dietticos para recuperar el
porcentaje de grasa corporal. A veces se resuelve con un ajuste de la dieta.
- En ausencia de menstruacin y siendo todas las pruebas y exmenes normales, se realiza un control
cada 3 meses para evaluar la evolucin de los caracteres sexuales secundarios femeninos.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Estradiol +++ +++ +++ 1-2-3
2 Medroxiprogesterona +++ +++ +++ 1-2-3
3 Bromocriptina ++ ++ ++ 3
4 Clomifeno ++ ++ ++ 3
AMENORREA PRIMARIA:
La terapia hormonal de remplazo, consistente de estrgenos + progestgenos, se recomienda para
mujeres que generalmente no tienen sntomas ni signos de defciencia estrognica.
Las jvenes con caracteres sexuales secundarios no completamente desarrollados pueden ser tratadas
con dosis bajas de estrgenos para simular el proceso gradual de maduracin puberal.
La terapia cclica con progestgenos, 12 a 14 das por mes, puede iniciarse una vez que se ha producido
el sangrado vaginal. Se recomienda el uso de medroxiprogesterona debido a la larga experiencia con
este medicamento.
En ciclos anovulatorios:
Si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a dosis bajas.
S no desea anticoncepcin prescribir un gestageno, cclicamente.
Para iniciar el fujo menstrual se recomienda el empleo de progestgenos y en las nias con pobre
desarrollo sexual, tambin se pueden administrar estrgenos.
AMENORREA SECUNDARIA:
En las formas secundarias de amenorrea, cuando sea posible se tratan las causas especfcas.
La disfuncin ovulatoria es la ovulacin ausente, irregular, anormal. El diagnstico con frecuencia es
posible por el anlisis hormonal y la historia. La ovulacin puede ser inducida por medicamentos. El
tratamiento usualmente es la induccin de la ovulacin con clomifeno u otras drogas.
En caso de anormalidades del tracto genital, puede estar indicada la ciruga. En otras circunstancias
la correccin de la patologa subyacente determina restaurar la funcin ovrica normal y prevenir el
desarrollo de osteoporosis. La correccin de la lesin bsica puede restaurar la ovulacin y permitir
el embarazo.
Los agonistas de la dopamina son efectivos en el tratamiento de la hiperprolactinemia. En la mayora
de casos este tratamiento restaura la funcin endcrina ovrica y la ovulacin.
La terapia con gonadotrofnas es efciente en pacientes con amenorrea que deseen tener
hijos.
Una vez que se ha establecido el diagnstico, las mujeres con amenorrea que no deseen el embarazo,
pueden restaurar el ciclo normal empleando anticonceptivos orales.
Medicamentos de eleccin condiciones de uso:
Principio activo: estradiol.
Presentacin: grageas 1 mg.
Posologa: Hipoestrogenismo 1 2 mg, va oral, diariamente, en ciclos de 3 semanas. Suspender una
semana y repetir el ciclo. Aadir progestgeno durante 10 14 das cada 28 das si el tero est intacto.
Efectos indeseables: Nusea, vmito y calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal.
Sangrados mnimos o metrorragias. Tensin en las glndulas mamarias. Alteraciones en la secrecin
cervical. Candidiasis vaginal. Vaginitis. Exantemas. Acn. Cloasma. Prdida de peso. Hirsutismo.
Aumento de la presin arterial. Intolerancia a la glucosa. Labilidad emocional.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
38
Precauciones: Aumentan el riesgo de cncer endometrial. Descartar neoplasia en sangrados frecuentes
o recurrentes no diagnosticados. Aumenta riesgo de trombosis venosa, infarto del miocardio. Historia
familiar de cncer de mama. Enfermedad benigna de mama. Colelitiasis. Ictericia obstructiva por
estrgenos o durante el embarazo. Hipertensin. Inmovilizacin postraumtica o quirrgica.
Antecedentes de depresin. Migraa.
Medroxiprogesterona
Tabletas 5 - 10 mg.
Posologa: Administrar cclicamente 10 mg, oralmente, los primeros 12 das del ciclo menstrual, para
evitar la hiperplasia endometrial que los estrgenos administrados aisladamente pueden ocasionar.
La primera hemorragia uterina, cuando no ha sucedido en forma espontnea, puede ser inducida con
medroxiprogesterona acetato 5 a 10 mg diarios, durante 5 a 10 das.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neoplasias
diagnosticadas o probables de mama. Embarazo. Cncer de mama. Sangrado uterino anormal
no diagnosticado. Insufciencia o enfermedad heptica severa. Trombofebilitis o enfermedad
tromboemblica activa.
Efectos indeseables: Nusea, dolor o calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal.
Sangrado mnimo o metrorragias. Cambios en el patrn del sangrado menstrual. Hiperglicemia.
Aumento del tamao del ovario o formacin de quistes ovricos. Cansancio. Aumento rpido de peso.
Precauciones:
Asma. Lactancia. Alteraciones de la funcin heptica. Insufciencia cardaca congestiva. Hipertensin
arterial. Diabetes mellitus. Epilepsia. Antecedentes de depresin. Migraa. Insufciencia renal
signifcativa. Alteraciones de la funcin heptica. Hiperlipidemias.
Bromocriptina
Tabletas 2.5 mg.
Indicaciones: Hiperprolactinemia.
Posologa:
Dosis inicial: 1.25 2.5 mg, oral, diariamente; aumentar 2.5 mg/da, cada 2 7 das.
Dosis usuales: 2.5 15 mg oral, diariamente.
Nota: tomar este medicamento con los alimentos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. HTA no
bien controlada. Enfermedad coronaria grave. Enfermedad vascular perifrica.
Efectos indeseables: Nusea, vmito, estreimiento. Cefalea, vrtigo, hipotensin postural,
somnolencia. Vaso espasmo de los dedos de manos y pies, particularmente en pacientes con sndrome
de Raynaud. Confusin, excitacin psicomotora. Aumento de transaminasas.
Precauciones: Alteraciones renales o hepticas. Hipertensin arterial. Uso prolongado (ms de 2 aos).
Antecedentes de infarto de miocardio, arritmias cardacas. Psicosis. Asegurar ausencia de embarazo
en tratamiento de amenorrea en mujer de edad frtil. Vigilar niveles de prolactina mensualmente.
Observaciones: * La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de la hiperprolactinemia.
Los agonistas dopaminrgicos son la primera opcin teraputica tanto en las formas idiopticas
como en las de causa tumoral (prolactinoma). Los agonistas de los receptores D
2
restauran la funcin
gonadal en el 90% de los casos, adems de reducir el volumen tumoral en un 70 - 80%. Si la mujer
desea tener descendencia, la bromocriptina ser siempre la opcin inicial, dada la amplia experiencia
de inocuidad durante el uso accidental en el embarazo.
39
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
INFERTILIDAD FEMENINA (induccin de ovulacin):
Clomifeno
Tabletas 50 mg.
Posologa: 50 mg, oral, diariamente, durante 5 das.
Iniciar el tratamiento cualquier da si no hay menstruaciones o el quinto da del ciclo menstrual.
Dosis mxima 100 mg oral, diariamente, durante 5 das.
Si ocurre la ovulacin, la menstruacin sigue despus de 35 das del episodio de sangrado inducido.
El tratamiento se contina hasta por 4 ciclos ovulatorios.
Indicaciones: La ovulacin ocurre en 75 a 80% de mujeres tratadas con clomifeno.
Administrar gonadotrofnas cuando el clomifeno no ha sido efcaz.
Estimula la ovulacin en mujeres con oligomenorrea o amenorrea y disfuncin ovulatoria. Se usa en el
tratamiento de los trastornos de la ovulacin en mujeres que deseen el embarazo. Induce la liberacin
de gonadotrofnas.
Contraindicaciones: Embarazo. Sangrado vaginal, anormal, no diagnosticado. Endometriosis.
Fibrosis uterina. Cncer de endometrio. Sndrome de ovario poliqustico (puede haber una respuesta
exagerada al clomifeno. Utilizar dosis bajas y por el menor tiempo posible). Disfuncin suprarrenal.
Enfermedad tiroidea no controlada. Tumor de hipfsis. Enfermedades hepticas. Depresin mental.
Efectos indeseables: Crecimiento del ovario que produce dolor plvico y distensin abdominal.
Rubor. Aumento del tamao de las mamas. Nusea. Vmito. Visin borrosa, diplopa, fotosensibilidad,
escotomas, especialmente en tratamientos prolongados. Cefalea.
Precauciones: En caso de enfermedad poliqustica de ovario puede darse una respuesta exagerada a
la gonadropina corinica humana. Utilizar las dosis ms bajas y por el menor tiempo posible.
Ttulo: AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Codifcacin CIE 10
J03.0 amigdalitis estreptoccica
Problema: Infeccin aguda de las amgdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemoltico
del grupo A.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Aliviar sntomas y signos
3. Prevenir enfermedades posestreptoccicas como la febre reumtica.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Penicilina benzatnica +++ +++ +++ 1-2-3
2 Azitromicina +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: penicilina benzatnica.
Presentacin: Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI.
Posologa: Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM.
Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM.
Duracin: Una sola dosis.
Instrucciones: Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
40
Precauciones: No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas.
En estos pacientes se debe controlar la febre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente
analgsicos - antipirticos. Administrar azitromicina en pacientes alrgicos a la penicilina.
Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.
Las formas parenterales pueden producir reacciones infamatorias locales y dolor en el sitio de
inyeccin.
Medicamento de segunda eleccin:
Azitromicina
Presentaciones tableta de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
Posologa adultos 1 tableta una vez al da, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes alrgicos a las penicilinas.
En nios, por conveniencia, puede emplearse azitromicina.
Observaciones:
* A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemoltico del grupo A es muy sensible a la
accin de la penicilina G. An en los casos persistentes, un frotis para identifcar el estreptococo
beta hemoltico puede no ser positivo. La pobre especifcidad y sensibilidad de los frotis de garganta
limitan su utilidad.
* La penicilina benzatnica produce concentraciones sistmicas bajas pero prolongadas de penicilina
G. Una sola inyeccin intramuscular de 1200.000 unidades es sufciente para el tratamiento de
la faringitis por estreptococo beta hemoltico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas,
previene la reinfeccin por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en pacientes con alto
riesgo de reinfeccin o que hayan sufrido febre reumtica durante los ltimos 5 aos. En lugares
donde la febre reumtica es prevalente, se recomienda el uso ms agresivo de antibiticos en los
nios.
* En nios, por conveniencia, puede emplearse azitromicina.
Ttulo: ANEMIA APLSTICA
Codifcacin CIE10
D61.9 anemia aplstica.
Problema: Anemia causada por insufciencia funcional de la mdula sea. Es un padecimiento
multicausal, generalmente vinculado a trastornos inmunolgicos y colagenopatas, que debe
abordarse desde el punto de vista etiolgico, con tratamiento inmunosupresor especfco. Se manifesta
por palidez, petequias, prpura, hemorragia, infecciones frecuentes y severas. Caracterizada por
pancitopenia con anemia (puede ser macroctica), leucopenia y trombocitopenia. La aplasia medular
se diagnostica por biopsia de la mdula sea.
El tratamiento que se recomienda en este inciso bsicamente est dirigido al paciente neutropnico
febril, una consecuencia probable de la aplasia medular.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir funcin medular.
2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico.
3. Evitar complicaciones infecciosas y/o hemorrgicas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Glbulos rojos y/o plaquetas ++ ++ +++ 2-3
2 Ceftriaxona ++ ++ +++ 2-3
3 Amikacina ++ ++ +++ 2-3
41
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Derivados de la sangre (glbulos rojos en paquete y o plaquetas) deben ser administrados como
sean necesarios. Se debe limitar el uso de productos de la sangre, por la potencial eventualidad de
sensibilizar al paciente que requiera trasplante de mdula sea.
Cuando se presente febre por encima de 38
o
C, se debern tomar muestras de sangre para cultivo y
comenzar la administracin de antibiticos de amplio espectro, de preferencia empleando la siguiente
combinacin:
Principios activos: ceftriaxona + amikacina
Ceftriaxona
Polvo para inyeccin 500-1000 mg.
Posologa:
Infecciones bacterianas severas:
Adultos 1 2 g IV IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV IM cada 12 horas.
Nios neonatos:
< 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g de peso: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios: 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones,
para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 o 2 administraciones,
para infecciones severas. Dosis mxima: 2 g/da.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable.
Flebitis por inyeccin IV y dolor e infamacin por inyeccin IM.
Instrucciones: No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos pues se inactivan
mutuamente.
Amikacina
Solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Posologa: Adultos: 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas.
Otra opcin: 5 mg/kg, IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.
Nios 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.
Efectos indeseables: Ototoxicidad: prdida de audicin, tinnitus o sensacin de taponamiento
en los odos. Ototoxicidad vestibular: torpeza, inestabilidad, mareos. Ototoxicidad vestibular y
nefrotoxicidad: nuseas, vmito; hematuria, aumento o disminucin de la frecuencia de miccin
y/o del volumen de orina, polidipsia. Neurotoxicidad: entumecimiento, hormigueo, contracciones
musculares o convulsiones.
Precauciones: Disminuir dosis y prolongar intervalos en insufciencia renal. Vigilar concentracin
plasmtica del antibitico. Enfermedad renal. Embarazo y lactancia. En neonatos y lactantes.
En ancianos. Alteraciones de las funciones auditivas o vestibulares. Uso conjunto con frmacos
ototxicos, nefrotxicos o neurotxicos. Alteraciones hidroelectrolticas. Uso prolongado. Vigilar
funcin auditiva y renal. Suspender si se detectan alteraciones.
Observaciones: * Tratamiento quirrgico: Trasplante de mdula sea en centros especializados
exclusivamente.
Ttulo: ANEMIA DEL EMBARAZO
Codifcacin CIE10
O99.0 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
42
Problema: Defciencia de hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina por debajo
de 11 g/dL en el primer y tercer trimestre del embarazo o de 10.5 g/dL en el segundo trimestre.
Generalmente producida por defciencia de hierro, raramente por defciencia de cido flico o por
una combinacin de los dos. Hay pocas dudas acerca de los benefcios de suplir con hierro a las
embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La suplementacin diaria antenatal de cido
flico + hierro, reduce el riesgo de bajo peso al nacer. La suplementacin de mltiples micronutrientes
no confere ningn benefcio adicional sobre el cido flico + hierro.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante.
2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o el dfcit de aporte.
3. Suplementar la dieta con hierro.
MANEJO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO:
Solicitar hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas de gestacin (ideal en la primera consulta
o en el primer trimestre) y otro examen similar despus de las 20 semanas del control prenatal habitual
(idealmente en el tercer trimestre).
Recomendacin diettica a toda embarazada independientemente de su edad gestacional:
- Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado, vsceras como el hgado y riones.
- Incluir una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente).
- Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fbra, ms no
como fuentes de hierro.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Sulfato ferroso + + + + + + + + + 1-2-3
2
cido flico + + + + + + + +
1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: sulfato ferroso.
Presentacin:
Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental).
Posologa:
60 a 120 mg/ da de hierro elemental, va oral, para saturar las reservas de ferritina durante 6 meses.
Si la hemoglobina se encuentra por debajo de las cifras normales, proceda al tratamiento. El
tratamiento oral de la anemia crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la necesidad
de realizar transfusiones futuras.
Precauciones generales para el uso de hierro:
Guarde las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as.
No tomar el hierro con caf, t o leche; la absorcin del hierro disminuye notoriamente con la ingesta
de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre las comidas para mejorar la absorcin.
Los anticidos disminuyen la absorcin del hierro.
Anticipe a la paciente la coloracin negruzca de las heces y las molestias gastrointestinales como
ardor, pirosis, diarrea y estreimiento.
Tratamiento proflctico:
Necesario, por va oral, porque pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan
cubrir las necesidades aumentadas del embarazo.
Si el valor de Hb no sugiere anemia, difera la toma de hierro hasta pasada la semana 12 de gestacin,
para no agravar la emsis gravdica en el primer trimestre.
Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los 3 meses posparto, una cantidad de hierro
que garantice la absorcin de 5 a 6 mg de hierro al da.
43
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Dosis proflctica:
30 mg/da durante 2 meses, va oral, mnimo.
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso, va oral (30% de absorcin).
Posologa en embarazadas para prevencin de defectos del tubo neural:
Hierro: 300 mg (como sulfato ferroso) + cido flico (tabletas 0.5 5 mg) posologa 0,6 1 mg, va
oral, diariamente.
Ttulo: ANEMIA MACROCTICA O MEGALOBLSTICA
Codifcacin CIE10
D53.1 anemia macroctica o megaloblstica
Problema: Anemia con glbulos rojos aumentados de tamao, producida por una defciencia de
folatos o de vitamina B
12
. La defciencia de folatos es comn en la mujer embarazada. La defciencia de
vitamina B
12
ocurre en adultos y puede ocasionar trastornos neurolgicos, caso de no ser tratada. La
defciencia de folatos es frecuente en las embarazadas y en ancianos.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir valores normales de Hb.
2. Evitar complicaciones neurolgicas.
3. En la embarazada prevenir lesiones fetales.
Tratamiento no farmacolgico:
- Modifcaciones en la dieta para proveer adecuada ingesta de folatos (por ejemplo: cereales, lentejas,
frjoles, hgados, huevos, pan integral y espinaca) y vitamina B
12
, (huevos, pescado e hgado). La
educacin nutricional es fundamental.
- Pueden ser necesarios glbulos rojos en paquete cuando la hemoglobina es muy baja y el paciente
se encuentra en insufciencia cardaca.
- Reducir la ingesta de alcohol.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 cido flico +++ +++ +++ 1-2-3
2 Vitamina B
12
+++ +++ +++ 1-2-3
Medicamentos de eleccin condiciones de uso:
Principio activo: cido flico.
Presentacin y posologa: Tabletas 5 mg.
Va oral, 5 mg diarios hasta obtener valores normales de Hb.
Indicaciones: Defciencia de cido flico. En casos de mala absorcin intestinal o defciencias
congnitas el tratamiento debe ser prolongado.
Cuando se administra vitamina B
12
a pacientes con esta defciencia, debe tambin administrarse cido
flico para prevenir daos neurolgicos.
DEFICIENCIA DE VITAMINA B
12
Hidroxicobalamina (Vitamina B
12
).
Solucin inyectable 1000 g/mL.
Posologa tratamiento de anemia perniciosa
Adultos IM, 2001000 g cada mes hasta que la Hb retorne a sus valores normales, generalmente
despus de seis meses.
Nios 1000 g IM una vez al mes. Iniciar con 30 - 50 g SC o IM, cada da durante 2 semanas hasta
completar una dosis total de 1000 g.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
44
Ttulo: ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Codifcacin CIE 10
D50.0 anemia por defciencia de hierro secundaria a prdida de sangre (crnica).
D50.9 anemia por defciencia de hierro sin otra especifcacin.
Problema: Anemia microctica hipocrmica, producida por defciencia de hierro, sea por menor
absorcin intestinal, por requerimientos elevados, prdidas importantes (hemorragia digestiva,
ginecolgica), o alimentacin escasa.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante.
2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o dfcit de aporte.
3. Suplementar la dieta con hierro.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Sulfato ferroso +++ +++ +++ 1-2-3
2 Hierro dextrano +++ ++ ++ 2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: sulfato ferroso.
Presentacin: Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental).
Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, solucin oral (30 mg de hierro elemental/5 mL).
Hierro dextrano 50 mg/mL, solucin inyectable.
Posologa: Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
El hierro dextrano se administra por va intravenosa. La dosis total se calcula sobre la base del peso
corporal y los niveles de hemoglobina y se lo administra diluido en 500 mL de solucin salina normal
durante 6 horas de infusin continua.
PREVENCIN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO:
Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por va oral.
Nios < 5 aos 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, va oral (mximo 30 mg).
Nios >5 aos 30 mg de hierro elemental, diariamente, va oral.
Duracin:
Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres
meses.
Instrucciones:
Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las comidas. La administracin de hierro junto
a vitamina C, favorece la absorcin del primero. En casos de dfcit severo o desnutricin puede
recurrirse a la administracin de hierro elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro elemental/1
mL, 5 mg/kg/da, dos veces por semana.
Presentacin en frasco gotero.
Precauciones:
Administrar entre las comidas.
Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin.
Contraindicado en pacientes con lcera pptica.
Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro.
Efectos indeseables: Nusea, pirosis, diarrea, constipacin, heces de color negruzco.
45
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Sales de hierro (dextrn)
50 mg/mL, solucin inyectable.
La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de hemoglobina.
El hierro dextrano se administra por va intravenosa.
Cantidad total de hierro dextrn (mL) = 0.0442 x (Hb deseada Hb observada) x peso corporal ideal
en kg + (0.26 x peso corporal ideal en kg).
Para el clculo exacto de la dosis de hierro parenteral se puede recurrir online al siguiente calculador:
www.globalrph.com/irondextran.htm
La dosis total (generalmente entre 1 y 2 g), debe ser diluida en 500 mL de solucin salina normal y se lo
administra diluido en 500 mL de solucin salina normal, durante 6 horas de infusin continua, previa
dosis de prueba: 10 gotas/minuto, durante 10 minutos.
Tambin se puede administrar en una sola vez la dosis total, diluida en dextrosa al 5%, en infusin
continua IV, durante 8 12 horas, previa dosis de prueba.
El pico de ferritina srica se alcanza aproximadamente en 7 a 9 das despus de la administracin IV
de dextrn y retorna a la lnea base en aproximadamente 3 semanas.
Indicaciones sobre hierro parenteral:
- Recuperacin rpida de anemia ferropnica.
- Anemia ferropnica severa.
- Efectos indeseables intolerables con el hierro oral.
- Alteraciones del tracto intestinal que afecten la absorcin.
- Contraindicaciones para transfusin (criterios religiosos).
- Terapia conjunta con eritropoyetina.
- Falta notoria de adherencia a la terapia oral.
- Programas de autotransfusin proflctica (miomatosis severa, placenta previa, placenta creta,
historia de hipotonas uterinas en gestaciones anteriores, etc.).
Precauciones generales para el uso del hierro parenteral:
La administracin de hierro parenteral puede ser peligrosa ms que benefciosa. Con la excepcin de
los pacientes en hemodilisis, la respuesta en los valores de hemoglobina no es signifcativamente
mayor que con la ruta oral. Puede producir febitis, dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin; cefalea,
malestar general, febre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la
enfermedad en pacientes con artritis reumatoide.
Eventual reaccin anaflctica.
Observaciones:
* La administracin de hierro parenteral es raramente necesaria y puede estar asociada con reacciones
graves de anaflaxia, a veces fatales (1 de cada 300 pacientes). Previamente se debe realizar una
prueba de sensibilidad con la administracin de 25 mg diluidos en 50 mL de solucin salina normal,
durante 10 minutos. Se encuentra exclusivamente indicado cuando la administracin de hierro oral
no es tolerada, es inefectiva (mala absorcin) o impracticable.
* Idealmente, la suplementacin de hierro debe hacerse a base de dieta, que en circunstancias normales
cubre las necesidades aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas severas.
* No se recomienda el empleo de transfusiones sanguneas, a menos que el paciente tenga sntomas
severos o el grado de anemia requiera una elevacin rpida de los niveles de Hb, o cuando se
presente hemorragia aguda.
Ttulo: ANGINA DE PECHO (de esfuerzo)
Codifcacin CIE 10
I20.9 angina de pecho, no especifcada.
Problema: Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo fsico o emocional, de duracin inferior a
30 minutos y sin alteracin de enzimas especfcas, determinado por oclusin parcial (probablemente
por aterosclerosis) de una rama de la arteria coronaria. Ocasional vasoespasmo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
46
Objetivos teraputicos:
1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocrdico de oxgeno, por una disminucin de:
- Precarga (retorno venoso).
- Contractilidad miocardio.
- Frecuencia cardaca.
- Poscarga (vasodilatacin capilar arterial).
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Isosorbida dinitrato +++ +++ +++ 1-2-3
2 Isosorbida mononitrato +++ +++ + 1-2-3
3 Atenolol +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: isosorbida dinitrato.
Presentacin: Tabletas sublinguales de 5 mg.
Posologa: Durante el ataque de dolor 2.5 a 10 mg sublingual, por va oral, repetida como sea necesaria.
Proflaxis de la angina, va oral, 20 mg diariamente en dosis divididas (tener cuidado de dejar un
espacio diario libre de nitrato para evitar el fenmeno de tolerancia). Para esta ltima indicacin se
recomienda el empleo de mononitrato de isosorbida, tabletas de 20 mg.
Instrucciones: La medicacin debe estar a mano del paciente, en todo momento.
Aplicar una tableta sublingual, en caso de presentar los primeros signos o sntomas del
ataque.
Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada 15 minutos, por tres veces
seguidas, sin alivio, pueden sugerir la presencia de infarto.
Se debe administrar 375 mg/da de aspirina en forma indefnida.
Precauciones: No administrar en caso de deterioro de las funciones heptica o renal, hipotiroidismo,
historia reciente de infarto de miocardio. Vigilar la presin arterial. Tomar una dosis extra en caso de
esfuerzo.
Efectos indeseables:
Cefalea pulstil, hipotensin ortosttica, taquicardia, nusea, vmito, diarrea, ardor sublingual,
enrojecimiento.
Observaciones:
* Para el tratamiento crnico se puede emplear mononitrato de isosorbida tabletas de 20 mg.
Los nitratos de larga accin se usan en el manejo crnico de la enfermedad, con interrupciones
cada 10 a 12 horas, para evitar el desarrollo de tolerancia. Igual se procede con los parches. Para
evitar el fenmeno de tolerancia, se debe aprovechar la noche para interrumpir la accin de los
nitratos.
* Los betabloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser empleados para disminuir el gasto
cardiaco, de esta manera el miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de
oxgeno por parte de las coronarias. Disminuyen la mortalidad en pacientes con angina de esfuerzo
o episodios recurrentes. No se los puede descontinuar en forma brusca.
* Las formas sublinguales de nifedipina para liberacin inmediata no deben ser administradas a estos
pacientes, debido a que pueden aumentar la mortalidad de origen cardiovascular.
* Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con frmacos deben ser evaluados para
una potencial revascularizacin.
47
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: ANOREXIA NERVIOSA
Codifcacin CIE 10
F50 anorexia nerviosa.
Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria relacionado con el deseo de mejorar la imagen
corporal, que produce una restriccin excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una prdida de
peso a niveles de delgadez o delgadez severa. La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta ms
frecuentemente a mujeres, en una relacin 10: 1. El promedio de edad de inicio del trastorno es
alrededor de los 13-14 aos, pero cada vez son ms frecuentes los casos entre nias menores. Como
consecuencia de la pobre nutricin se desarrolla un desarreglo endcrino que compromete el eje
hipotlamo-hipofsario-gonadal, que se manifesta en las mujeres por amenorrea y en el hombre por
una carencia de inters sexual y potencia. En nios prepuberales, el desarrollo y crecimiento fsico son
detenidos. La depresin es una manifestacin frecuente, con tasas de hasta 63% en algunos estudios,
mientras trastornos obsesivos compulsivos se han encontrado hasta en 5% de pacientes. La etiologa
exacta es desconocida.
Tratamiento no farmacolgico:
Sus objetivos son:
- Restauracin del peso.
- Normalizacin del patrn alimentario y reduccin de episodios de compulsin y purga.
- Correccin de las complicaciones clnicas y sicolgicas.
- Sicoterapia familiar.
Intervenciones sicolgicas:
- Las intervenciones sicolgicas son consideradas como cruciales en el manejo del problema y su
infuencia a largo plazo. De las terapias individuales, la terapia cognitiva es la ms reconocida y
experimentada. La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia, basada en la interpretacin
de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan cmo un individuo siente
y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar
creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea
tcnicas verbales y de comportamiento para identifcar y corregir el pensamiento negativo que es la
raz de las conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy costosa.
Es creciente la evidencia para otras terapias sicolgicas como la sicoterapia de soporte e
interpersonal.
- La mayora de adultos con anorexia nerviosa deben ser manejados de forma ambulatoria con
tratamiento sicolgico bajo personal especializado.
- Eventualmente puede ser necesaria la internacin en centros especializados, en particular los
primeros das de realimentacin.
- La familia cercana debe ser entrenada sobre la naturaleza y manejo del problema.
Medicamento de eleccin:
- No existe un medicamento especfco para el tratamiento de la anorexia nerviosa.
- Se recomienda el manejo farmacolgico de las diferentes complicaciones.
- La terapia con medicamentos no es el tratamiento de primera eleccin, sin embargo se emplea junto
con la sicoterapia o para tratar problemas asociados. La farmacoterapia ha sido poco til en eliminar
los sntomas claves, promoviendo la ganancia de peso o reduciendo las condiciones asociadas.
- La evidencia es limitada con el uso de medicamentos. Pueden usarse drogas de varias categoras
teraputicas, pero se deben usar con cuidado debido a la extrema vulnerabilidad fsica de estos
pacientes. De ninguna manera puede considerarse a la terapia con medicamentos como la nica
solucin teraputica.
- Cuando se usan medicamentos, los efectos indeseables de las drogas (en particular cardiovasculares)
pueden ser peligrosos, en particular con los antisicticos, antidepresivos tricclicos, antibiticos
macrlidos y algunos antihistamnicos. Cuando se ha obtenido alguna ventaja, los efectos
indeseables en particular de los antidepresivos, han determinado la conclusin sobre el poco aporte
de las drogas en el tratamiento.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
48
- Cuando el peso corporal se ha reducido de forma severa, por debajo del 75% del peso ideal, la
restauracin del peso es vital y se debe considerar la hospitalizacin. Generalmente estos pacientes
necesitan de asistencia siquitrica.
- La terapia nutricional consiste en la provisin de 30 a 40 kilocaloras/kg/da, para producir un
aumento de hasta 1.5 kg de peso por semana. Lo mejor es la alimentacin oral, pero los pacientes
refractarios pueden ser alimentados por sonda nasogstrica. La prdida de masa sea debe ser
tratada con calcio elemental 1200 a 1500 mg/da + vitamina D 600 a 800 UI/da.
Ttulo: ANSIEDAD
Codifcacin CIE 10
F06.4 trastornos de ansiedad.
F41.1 trastorno de ansiedad generalizada.
Problema: Trastorno emocional caracterizado por una sensacin subjetiva de malestar, de temor
no especifcado, que el paciente no puede explicar. Se acompaa de episodios agudos de pnico, su
etiologa es variada, generalmente en relacin con factores exgenos. Afecta al 5% de la poblacin,
en particular a jvenes. Se acompaa con frecuencia de estrs, con un componente sintomtico de
naturaleza neurovegetativa. En el anciano, la ansiedad puede presentarse como un sntoma, un
sndrome o estar asociado a depresin o demencia. La depresin ansiosa es la forma de presentacin
ms comn de la ansiedad en la vejez: 95% de los ancianos deprimidos presentan sntomas de
ansiedad; la ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronstico a corto y largo plazo de la
depresin.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sintomatologa.
2. Evitar la dependencia y la polifarmacia.
3. Evitar complicaciones.
Tratamiento no farmacolgico:
- Es muy importante el tratamiento no farmacolgico, como la psicoterapia y el alivio de los problemas
ambientales que pueden producir el fenmeno.
- De primera eleccin se recomienda terapia no farmacolgica: terapia de grupo, anlisis individual,
manejo del estrs, ejercicio fsico, meditacin, etc.
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan cmo un individuo siente y se comporta,
basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de
comportamiento para identifcar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes. La evidencia seala a la terapia cognitiva como de primera eleccin, pero funciona a
largo plazo y es muy costosa por las numerosas sesiones. Se encuentra orientada a conocer los
problemas corrientes del paciente, mediante el dilogo personal y directo.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Diazepam +++ ++ ++
1-2-3
2
Fluoxetina +++ +++ +++
1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: diazepam.
Presentacin: tabletas 5 y 10 mg, suspensin 2 mg/5 mL, solucin inyectable 5 mg/mL, IM o
IV.
49
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa: Por va oral la dosis es de 5 - 40 mg/da, dividida tres a cuatro veces al da.
Son numerosas las benzodiacepinas, se mencionan las dos ms importantes: diazepam (de accin
prolongada) y lorazepam (de accin intermedia) 0.5 - 2.0 mg, tres veces al da, va oral.
Tambin se emplean como de segunda lnea otras benzodiacepinas, sin embargo no
existen evidencias que demuestren que sean superiores a las primeras.
Duracin del tratamiento:
Las benzodiacepinas son drogas que producen sedacin a veces severa, hipnosis, dependencia,
abuso, etc., por lo cual deben ser usadas por el menor tiempo posible. El tiempo de accin
de las benzodiacepinas vara considerablemente segn sea su rango de accin. Debido a
la potencial dependencia fsica, se recomienda limitar el empleo de benzodiacepinas a un
mximo de 2-4 semanas, especialmente en el caso de insomnio. La abrupta suspensin
de tratamientos prolongados a dosis usuales puede producir agitacin, irritabilidad,
insomnio, y a veces convulsiones y delirio. Los ancianos son ms propensos a estos efectos.
Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRS), como la fuoxetina, pueden emplearse
simultneamente. Estos comienzan a actuar despus de las primeras dos semanas. En la fase aguda
se recomienda el empleo de benzodiacepinas. No hay diferencias signifcativas entre los diferentes
IRS.
Precauciones: Las benzodiacepinas son indicadas para el tratamiento de la ansiedad, ataques de
p nico, convulsiones e insomnio. La seleccin se realiza teniendo en cuenta el tiempo de accin y
el grado de sedacin. No usar benzodiacepinas durante el embarazo o la lactancia.
Efectos indeseables: Estos frmacos producen un efecto depresivo sobre el sistema nervioso central,
que es progresivamente creciente con la dosis. En su forma severa pueden producir coma y parlisis
cardiorespiratoria. El uso crnico determina la aparicin de dependencia.
Medicamento de segunda eleccin:
Fluoxetina
Tabletas 20 mg y 40 mg.
Dosis adulto 20 - 60 mg, una vez al da, am. Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera
o cuarta semana de tratamiento. Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la
maana y al medioda.
Observaciones:
* En la depresin ansiosa, los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, constituyen
la primera lnea de tratamiento en los ancianos, debido a su efcacia y buena tolerancia. Se comienza
con el 50% de la dosis y se la aumenta progresivamente, a medida que mejora la tolerancia, hasta
alcanzar una dosis similar a la antidepresiva. Luego de comenzado el efecto de los antidepresivos
puede iniciarse la supresin de las benzodiacepinas. Los IRS deben mantenerse por un plazo no
menor de uno a dos aos y evaluar entonces la conveniencia de su suspensin, la que tambin debe
ser progresiva.
* El empleo de antidepresivos tricclicos, eventualmente puede ser de utilidad en estos trastornos:
imipramina 125 -150 mg, dosis dividida tres veces al da.
* En pacientes mayores de 60 aos, los benefcios de estos medicamentos no justifcan el riesgo, en
particular en pacientes con problemas cognoscitivos o sicomotores.
* En nios, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad es parcialmente conocido.
Ttulo: ANTICONCEPCIN
Clasifcacin CIE 10
Z30.0 consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin.
Z30.4 supervisin del uso de anticonceptivos.
Z33 estado de embarazo, incidental.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
50
Problema: Excesiva poblacin en relacin a las posibilidades reales socioeconmicas del pas y/o
familia. Derecho de los individuos y las parejas a regular su fertilidad, fundamentado en conceptos
de salud, derechos humanos y la demografa. Sin embargo, no debe entenderse solo como entrega
de insumos anticonceptivos, sino como un programa integral que trate a la pareja en edad frtil.
Tambin se describen los aspectos especfcos de las intervenciones destinadas a prevenir o minimizar
las consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia sexual (violacin).
Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la presencia de embarazos no deseados.
2. Aumentar el intervalo entre embarazos en la mujer en edad frtil.
3. Procurar la salud sexual y reproductiva de la pareja frtil.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Estrgeno + progestgeno monofsico +++ ++ +++
1-2-3
2
Estradiol + noretisterona +++ ++ +++
1-2-3
3
Progestgeno solo +++ ++ +++
1-2-3
4
Levonorgestrel +++ ++ +++
1-2-3
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej. etinil estradiol +
levonorgestrel).
Presentacin: Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej. Etinil estradiol 30 g
+ levonorgestrel 150 g.
Posologa: 1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la
presencia de la menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin).
Comenzar el primer da de la menstruacin.
Duracin:
El tiempo que se requiera la contracepcin.
Instrucciones:
Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del da, preferentemente por la noche, despus de la
cena. Se recomienda no comenzar antes de dos aos despus de la menarquia.
Precauciones: No olvidar la toma de ninguna gragea pues se perdera el efecto contraceptivo; si se
sobrepasa las 12 horas sin la toma, se debe desaconsejar las relaciones en 7 das o usar preservativo; si el
olvido es menor a 12 horas tomar la tableta ese momento, y continuar el resto sin ninguna modifcacin.
La reduccin de la dosis de los componentes, reduce la incidencia de efectos indeseables.
No se recomiendan utilizar hasta dos aos antes de la menarquia.
Efectos indeseables:
Cambios en los patrones de sangrado: sangrado ms leve y de menor duracin, sangrado irregular,
sangrado infrecuente, ausencia de menstruacin. Cefalea, molestias gstricas, nusea, tensin
mamaria, hemorragias intermenstruales, cambios de peso, modifcaciones de la lbido, cloasma,
estados depresivos.
Medicamento de segunda eleccin:
Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg, ampolla 1 mL.
La inyeccin se aplica el primer da de la menstruacin y, posteriormente cada 30 das, siempre el
mismo da del mes en que se aplic la anterior.
Es mejor tolerado que la medroxiprogesterona inyectada cada tres meses.
Observaciones:
* No olvidar mencionar a la paciente las ventajas de los contraceptivos orales combinados: disminuyen
51
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
el riesgo de cncer de ovario, colon y endometrio; disminuyen el riesgo de osteoporosis, anemia y
dolor con las menstruaciones.
* Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina que requiere la ingesta de
una tableta diaria, por tiempo prolongado. Esto ha revitalizado el empleo de una sola dosis
mensual de anticonceptivos inyectables, estrgenos ms progestgenos, empleando estrgenos
de comportamiento ms fsiolgico, que se puedan emplear en cualquier etapa de la vida
reproductiva.
ESTADO DE EMBARAZO (incidental)
Prevencin del embarazo (violacin):
* El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia y debe
realizarse de la manera menos traumtica posible, considerando siempre el estado emocional de la
persona.
* La contracepcin poscoital debe ser ejecutada mximo 72 horas despus del coito. Se recomienda
administrar como contracepcin de emergencia, 2 comprimidos de levonorgestrel 0.75 mg por va
oral, dos dosis, con intervalo de 12 horas o en dosis nica de 1.5 mg.
* Tambin pueden utilizarse anticonceptivos orales combinados, por ejemplo: etinil estradiol 0,03 mg
+ levonorgestrel 0,15 mg, 4 tabletas por 2 dosis cada 12 horas.
* A la pareja se le debe proveer de anticoncepcin de emergencia pero acompaada de consejera y la
eleccin de un mtodo de planifcacin familiar. A nivel de centro de salud se puede administrar este
esquema durante la primera vez y luego se debe proveer orientacin en un centro de planifcacin
familiar.
* El misoprostol (prostaglandina PGE2) + mifepristone (antagonista de progesterona), han sido
incorporados para la contracepcin de emergencia, Edicin 16
ta
de la Lista de Medicamentos Esenciales
de la OMS (marzo 2009) 16
th
list (updated) March 2010. La hemorragia e infeccin son las principales
causas de morbimortalidad asociada con mifepristone.
Prevencin de infecciones de transmisin sexual (vctimas de agresin sexual):
La infeccin por gonorrea, clamidia, tricomoniasis, sflis y bacterias puede prevenirse con la
administracin a la vctima de una agresin sexual, de cualquiera de los esquemas sealados en los
protocolos de:
- Uretritis purulenta.
- Tricomoniasis y candidiasis.
- lcera y bubn genitales.
- Sflis.
- VIH-SIDA (ver normas del programa de VIH-SIDA).
APENDICITIS
Codifcacin CIE 10
K35.9 Apendicitis
Problema: Infamacin del apndice cecal, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en
nios con igualdad en ambos sexos; parece que hay una predisposicin familiar, aunque no se conoce
el motivo. Incidencia rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia mxima en
la adolescencia y entre los 20 y los 25 aos.
Objetivos teraputicos:
1. Extirpacin quirrgica del apndice cecal.
2. Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
52
Tratamiento quirrgico:
Exploracin y apendicetoma por va abierta o laparoscpica.
Nada por va oral, ayuno de 6 horas antes de ciruga.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Diclofenaco +++ +++ +++ 1-2-3
2 Cefazolina +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamentos de eleccin:
Principio activo: diclofenaco.
Presentacin: solucin inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg.
Posologa:
Control de dolor en adultos y nios mayores 12 aos 75 150 mg al da, IM.
Nios > 12 meses 0.5 3 mg/kg/da, hasta dos veces al da, durante no ms de 2 das.
Cambiar a la administracin oral tan pronto sea factible.
Precauciones:
Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva.
Efectos indeseables:
lceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, nuseas, dolor abdominal, dispepsia, constipacin.
Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad.
Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos. Tinnitus. Equimosis.
Depsitos corneales.
Cefazolina
Polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
Adultos 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la
ciruga, durante 24 horas, IM profunda. La dosis mxima es de 12 g/da.
En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra
50 - 100 mg/kg/da dividido en 3 a 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da.
Efectos indeseables: Hipersensibilidad: febre medicamentosa, erupciones cutneas,
prurito vulvar, anaflaxia; neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs
positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo en insufciencia renal previa, nefritis
intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia
colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral.
Observaciones:
* Hidratacin adecuada empleando soluciones cristaloides. Ver protocolo de hidratacin parenteral.
* La Organizacin Mundial de la Salud en la dcimo sexta Lista de Medicamentos Esenciales (2009),
recomend el cambio de cefazolina por cefapirina.
* Para el tratamiento de apendicitis aguda complicada con infeccin peritoneal. Ver protocolo de
abdomen agudo.
53
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: ARTRITIS PIOGENA
Codifcacin CIE 10
M00.9 artritis pigena, no especifcada.
Problema: Coleccin pigena bacteriana en una o ms articulaciones. Los patgenos comunes son
el Staphylococcus aureus y la Neisseria gonorrheae. La artritis no gonoccica suele ocurrir en pacientes
con dao articular previo o compromiso inmunolgico. La forma gonoccica se presenta en jvenes
sexualmente activos, en buenas condiciones de salud.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el germen causal.
2. Drenar absceso articular .
3. Evitar la septicemia.
El paso ms importante en el diagnstico y manejo de esta infeccin, es la obtencin por puncin
del contenido de la articulacin y su estudio bacteriolgico. El tratamiento de eleccin es
quirrgico y consiste en el drenaje a cielo abierto o por aspiracin. Se recomienda la aspiracin
repetida. No se recomienda la colocacin de antibiticos en el interior de la lesin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ceftriaxona +++ +++ +++ 2-3
2 Amoxicilina + cido clavulnico ++ +++ +++ 2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ceftriaxona.
Presentacin: Polvo para inyeccin 500 mg y 1 g.
Posologa: Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 a 2 g de ceftriaxona cada 24 horas, IV.
Nios menores de 12 aos de 20 a 40 mg/kg.
Duracin: El tratamiento debe durar 3 semanas como mnimo. Se debe comenzar con antimicrobianos
por va parenteral y pasar a la va oral tan pronto sea posible.
Para continuar con la antibioticoterapia por va oral se recomienda amoxicilina + cido clavulnico.
Instrucciones: Cuando no existe un diagnstico de certeza, se recomienda administrar un antibitico
que cubra los potenciales patgenos. El espectro antibacteriano puede estrecharse considerablemente
despus de los estudios de microbiologa. Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los
frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda.
Precauciones: Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para
determinar agente etiolgico y su sensibilidad. 48 horas despus se debe realizar evaluacin clnica y
bacteriolgica.
En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser
producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfco.
Efectos indeseables:
Trastornos gastrointestinales, hematolgicos y reacciones cutneas.
Medicamento de segunda eleccin:
Amoxicilina + cido clavulnico
Tabletas de amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg.
Dosis adulto 500 mg cada 8 horas, durante 3 semanas. Este esquema se calcula en trminos de
concentracin de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
54
Observaciones:
* En caso de infeccin producida por estaflococo dorado resistente a la accin de las penicilinas, se
puede recurrir a la dicloxacilina por va oral o nafcillina por va parenteral. En caso de resistencia a
estas penicilinas antiestafloccicas, se puede emplear vancomicina 500 mg cada 6 horas, parenteral.
* Para el tratamiento de la infamacin y/o dolor, pueden emplearse AINES, diclofenaco o ibuprofeno.
Ttulo: ARTRITIS REUMATOIDE
Codifcacin CIE 10
M05.9 artritis reumatoide con compromiso de otros rganos o sistemas.
M06.9 artritis reumatoide, no especifcada.
Problema: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad infamatoria crnica, multisistmica,
dolorosa, incapacitante e invalidante, potencialmente mortal, de etiologa desconocida; de curso
fuctuante o sostenido (rara vez autolimitante) y muchas veces progresiva, que afecta en forma
primaria las articulaciones perifricas (artritis), columna cervical y los tejidos periarticulares vecinos
(tendinitis, capsulitis, atrapamiento de nervios) y tejidos extra articulares como ndulos subcutneos,
ojos, nervios, pulmn, siendo estos factores de mal pronstico. La infamacin del tejido sinovial
(pannus) regulado entre otros mediadores de infamacin por el Factor de Necrosis Tumoral Alfa y
otras interleucinas, destruyen el hueso subcondral (erosiones), el cartlago, determinando el colapso
articular y fnalmente la anquilosis sea y articular. La historia natural de esta enfermedad puede
ser alterada favorablemente si se acta farmacolgicamente antes de la aparicin de erosiones. Las
radiografas no son tiles para detectar cambios incipientes, ms si la ecografa o la resonancia
magntica nuclear.
Debe considerarse artritis en todo paciente que presente infamacin articular no infecciosa ni
traumtica, poliartritis con rigidez matinal de por lo menos 30 minutos y compromiso de articulaciones
metacarpofalngicas o metatarsofalngicas.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar o suprimir la infamacin y el dolor.
2. Preservar la capacidad funcional de las articulaciones afectadas.
3. Controlar el curso de la enfermedad y de las manifestaciones sistmicas.
4. Rehabilitar y mejorar la calidad de vida y la sobrevida.
Tratamiento no farmacolgico:
En casos de actividad de la enfermedad (sinovitis) el paciente requiere reposo articular. El calor
(fsioterapia) sobre la articulacin puede aumentar la infamacin por lo que debe evitarse. Los
ejercicios teraputicos para la conservacin del rango de movilidad articular, deben iniciarse cuando
el dolor haya disminuido y se pueda trabajar con el paciente. En casos de dolor mecnico, no
infamatorio, pueden benefciarse con fsioterapia. Las rtesis son tiles para el alivio del dolor debido
al reposo articular que brindan y pueden ayudar a la correccin de la postura y la marcha. La ciruga,
especialmente el reemplazo articular total, est reservado para cuando una articulacin ha colapsado
y el dolor ya no es por infamacin sino por trastorno mecnico irreversible. La asistencia psicolgica
y educacin al paciente es fundamental en su recuperacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ibuprofeno +++ +++ +++ 1-2-3
2
Prednisolona +++ ++ ++
1-2-3
3
Metotrexato +++ ++ ++
3
4
Sulfasalazina ++ ++ ++
3
5
Metotrexato + cloroquina ++ ++ ++
3
6
Infiximab ++ ++ ++
3
7 Rituximab ++ ++ ++ 3
55
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ibuprofeno.
Presentacin:
Tabletas de 200 y 400 mg.
Posologa: 200 a 600 mg TID, va oral, en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4
dosis al da, llegando hasta 3.2 g. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da.
Instrucciones: Ibuprofeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin
No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Se debe administrar analgsicos
en forma regular y continua, el tiempo necesario.
Precauciones: Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal y renal,
y tambin en personas ancianas. Administrar despus de las comidas o con el estmago lleno. No
masticarlo. El tratamiento farmacolgico es exclusivamente sintomtico, por lo tanto debe variar su
posologa, de acuerdo con la severidad de las manifestaciones clnicas y la respuesta. Se recomienda
averiguar por antecedentes de hipersensibilidad a la aspirina u otros AINES.
Los medicamentos antiinfamatorios no esteroidales y/o esteroidales, se consideran como la causa
ms importante de enfermedad cido-pptica, de tal manera que deben tomarse las precauciones
necesarias. Estos frmacos no se deben emplear durante el embarazo, salvo que sea absolutamente
necesario. Los ancianos son ms susceptibles a la toxicidad por salicilatos, probablemente por
disminuida funcin renal.
No se recomienda su administracin en nios menores de 2 aos.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, ardor epigstrico, erupciones cutneas, edema y ms raramente cefalea, insomnio,
vrtigo, tinnitus.
Antiinfamatorios no esteroidales (AINES)
El objetivo de su empleo es el alivio del dolor. Los analgsicos pueden ser utilizados cuando el dolor no
es por actividad de la enfermedad sino ms bien por dolor mecnico de leve a moderado. Los AINES
mayormente estudiados para el control del dolor en AR son ibuprofen, diclofenaco y naproxeno. En
AR las dosis de los AINES son diclofenaco 150 mg (dosis nica o repartida en 2 o 3 tomas), naproxeno
1g (1 o 2 dosis). En cuanto sea posible se recomienda descontinuarlos por los eventos adversos. A
largo plazo la efcacia es similar, la cuestin es la seguridad. Los AINES en general pueden producir
efectos indeseables de naturaleza cardiovascular.
Medicamentos de segunda eleccin:
Prednisona
Tabletas de 5 y 10 mg.
Posologa va oral, 5 mg diariamente, pudiendo repartirse en 1 o 2 tomas, en dosis reducidas, en das
alternos y por cortos perodos de tiempo. Se debe ajustar la dosis peridicamente; la mejor dosis es
la ms pequea necesaria. Al fnal del uso de corticosteroides, se los debe descontinuar en forma
progresiva, lenta. Puede empezarse con la dosis ms alta hasta conseguir el alivio del dolor y luego
reducirla paulatinamente.
La prednisona es un profrmaco que es convertido por el hgado en prednisolona, la cual es la forma
esteroide activa.
Los corticosteroides son potentes antiinfamatorios, pero su empleo contina siendo motivo de
controversia. Su utilidad est limitada por la incidencia de efectos adversos y se los reserva para
los pacientes con formas severas de la enfermedad, que no responden a las terapias convencionales.
Los corticoides no curan ni alteran la evolucin de la artritis reumatoide, sin embargo tienen potente
accin antiinfamatoria. Es difcil, en la prctica, suspender su administracin una vez instalada.
Solo en casos espordicos de artritis indiferenciada del tejido conectivo, el corticoide intramuscular
en dosis nica puede ser utilizado para inducir la remisin, pero solo antes de las 12 semanas de
iniciados los signos y sntomas. El drenaje e infltracin articular est indicado en caso de sinovitis
persistente en una o mximo dos articulaciones perifricas. Es preferible usarlo por corto tiempo por
sus eventos adversos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
56
MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMARDs)
Son drogas que con mayor frecuencia se emplean como de primera lnea para el control de los
sntomas y signos de la AR, lo que permite en algunos casos reducir o eliminar el uso de los AINES y
corticoides. No siempre es posible inducir la remisin de la enfermedad y ante la falla de los primeros
se recomienda el uso de DMARDs y de la terapia biolgica.
Salvo en casos de AR autolimitante, es recomendable iniciar tratamiento con DMARDs. Estos pueden
iniciarse como monoterapia, terapia dual o triple. Si en 3 meses no hay control de la enfermedad y se
la defne como resistente, se recomienda el inicio de terapia biolgica.
Se recomienda metotrexato y sulfasalazina en monoterapia, independientemente de la actividad de
la enfermedad y su pronstico.
Se recomienda metotrexato + cloroquina como terapia dual en pacientes con actividad moderada a
alta.
Metotrexato
Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 mg/2mL (diluido).
Indicaciones: Artritis reumatoidea severa. El metotrexato debe indicarse cuando otras medicaciones
mejor toleradas han sido inefcaces, o en casos de artritis reumatoidea severa.
Posologa: Adultos 7.5 mg, va oral, cada semana. Dosis mxima: 20 mg va oral por semana. En
dosis mayores de 15 mg se prefere la va subcutnea o intramuscular ya que la absorcin es mejor.
La administracin es semanal. Administrar simultneamente cido flico 1 mg, va oral, diarios, o
leucovorin 5 mg va oral, cada semana.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodefciencias.
En casos de artritis reumatoidea o psoriasis, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas,
discrasias sanguneas o mielosupresin.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyticos, renales,
pulmonares, etctera. Pueden aparecer an con dosis pequeas y aumentan en funcin de la dosis,
de la insufciencia renal, de asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administracin si
aparece estomatitis o diarrea. Ulceracin y sangrado gastrointestinal. Enteritis o perforacin intestinal.
Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre, escalofro, mareo, anorexia, nusea, vmito. Alopecia. Acn.
Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas. Inmunosupresin, infecciones por grmenes
oportunistas.
Precauciones:
Determinar transaminasas cada 1 o 2 meses. Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la
funcin heptica o renal. Ascitis o deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes zster.
Gota o antecedentes de clculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotxicos o radioterapia.
Ancianos.
Disminuir toxicidad de metotrexato con leucovorin: efecto antagonista, disminuye citotoxicidad de
metotrexato. Se usa para revertir sus efectos txicos.
Sulfasalazina
Tabletas 500 mg.
Adultos 1-2 g, diarios, va oral.
Cloroquina
Tabletas 250 mg.
Posologa adultos una tableta diaria, va oral.
Generalmente se necesita al menos de 3 meses de tratamiento para observar respuesta.
TERAPIA BIOLGICA
En manos de especialista reumatlogo la terapia biolgica puede alcanzar la remisin de manera
superior al metotrexato como monoterapia y su efcacia es an mayor en asociacin con este. Se ha
57
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
observado que enlentece o detiene el dao estructural de las articulaciones.
No todo paciente requiere terapia biolgica.
Terapia de primera lnea anti TNF:
Infiximab
Vial 100 mg de infiximab, polvo concentrado para solucin para perfusin. Despus de la
reconstitucin cada ml contiene 10 mg de infiximab.
Dosis inicial 3 5 mg/kg, en infusin IV, lenta (al menos en 2 horas), seguida de otra dosis igual a
las 2 6 semanas y luego cada 6 8 semanas.
Terapia de segunda lnea anti CD 20:
Rituximab
Solucin para infusin 10 mg/mL (viales de 10 y 50 mL).
Posologa 1000 mg infusin intravenosa, dos dosis, separadas por un intervalo de dos semanas. Puede
ser repetida la dosis en 6 a 9 meses.
La administracin previa de metilprednisolona 100 mg, 30 minutos antes de la infusin, disminuye la
incidencia y severidad de potenciales efectos indeseables.
Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide en personas que ya hayan sido tratadas
con otros medicamentos, que bien han dejado de funcionar o no han funcionado lo sufcientemente
bien. Rituximab normalmente se utiliza junto a metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide o
lupus eritematoso sistmico se observa una deplecin inmediata de clulas B en sangre perifrica
despus de las dos primeras perfusiones.
Antes de iniciar esta terapia es necesario:
- Descartar infecciones como tuberculosis, micosis, hepatitis B o C e infecciones que pongan en
peligro la vida del paciente.
- Descartar malignidad.
- Insufciencia cardiaca severa.
- Enfermedad desmielinizante.
Observaciones:
* Debido a que los pacientes con AR generalmente requieren muchos frmacos, se recomienda el
inicio del tratamiento del dolor con AINES o corticosteroides, 1 a 2 veces al da.
* En casos muy severos puede utilizarse pulsos con metilprednisolona, reservados para el manejo del
reumatlogo.
* Cualquier paciente que presente artritis con compromiso de ms de una articulacin, durante ms
de 2 semanas, deber ser remitida al reumatlogo.
* Las personas que sufran dolor infamatorio en una o ms articulaciones durante ms de 2 semanas
y que al apretarlas (metacarpofalngicas o metatarsofalngicas) experimenten dolor, deben ser
remitidas al reumatlogo.
* Tratamientos prolongados con AINES o corticoides sin DMARD, en pacientes con AR, pueden ser
perjudiciales para el paciente a largo plazo, puesto que an sin dolor el dao estructural progresa.
Ttulo: ASCARIASIS
Clasifcacin CIE 10
B77.9 ascariasis no especifcada.
B79.x tricuriasis.
Problema: Infeccin intestinal por ingestin de huevos de parsitos redondos (Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis) y por va transcutnea (anquilostomas y Strongyloides
stercoralis).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
58
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Prevenir complicaciones.
3. Aplicar medidas higinicas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Albendazole +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: albendazole.
Presentacin: Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL.
Posologa:
OXIUROS (Enterobius vermicularis)
albendazole 400 mg, una sola dosis; repetir en 2 semanas.
ASCARIS (Ascaris lumbricoides)
albendazole 400 mg, una sola dosis.
TRICOCFALOS (Trichuris trichiura)
albendazole 800 mg una vez al da, por 3 das.
ANQUILOSTOMAS (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)
albendazole 400 mg, una sola dosis.
Las dosis para adultos son iguales para los nios mayores de 2 aos.
La dosis en menores de 2 aos es 200 mg, va oral, una sola vez.
Observaciones:
* Cuando existan otros helmintos, los scaris deben ser eliminados en primer lugar, para prevenir la
migracin aberrante de parsitos adultos.
* Realizar controles especiales para asegurar la eliminacin de oxiuros.
* Controles peridicos de heces fecales para verifcar eliminacin de scaris y tricocfalos.
* Diagnstico precoz y manejo de las complicaciones.
* En el caso de obstruccin intestinal por scaris, suspender la va oral, aplicar sonda nasogstrica y
administrar lquidos parenterales.
* Albendazole no es seguro durante el embarazo, puede ser teratognico.
* No se recomienda la desparasitacin cuando hay sospechas de oclusin intestinal completa.
* Prevenir la reinfeccin por medio de medidas de higiene personal, lavando los vegetales y las manos
antes de alimentarse, mejorar la eliminacin de desechos, la educacin familiar y de la comunidad
sobre el tema.
Ttulo: ASFIXIA RN
Codifcacin CIE10
P21 asfxia neonatal.
P21.9 hipoxia/isquemia del recin nacido (encefalopata isqumica perinatal).
Problema: Agresin al feto o recin nacido durante el perodo preparto, el parto o en el perodo
inmediatamente posterior, debido a la privacin de oxgeno o insufciente perfusin en diversos
rganos, con dao isqumico-hipxico del sistema nervioso central y otros aparatos y sistemas del
cuerpo humano. La encefalopata hipxica isqumica (EHI), es el sndrome neurolgico secundario a
las alteraciones estructurales y bioqumicas que provoca la asfxia perinatal en el tejido cerebral; es la
manifestacin clnica neurolgica ms importante de la asfxia.
59
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Implementar medidas de reanimacin cardiorespiratoria.
2. Mantener equilibrio hemodinmico.
3. Prevenir lesiones cerebrales.
Tratamiento no farmacolgico:
Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin.
No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO
2
y la PO
2
en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO
2
< 20-25 mmHg), porque se asocia a alteraciones neuro-sensoriales (por
ejemplo, prdida auditiva de inicio tardo).
Etapa posnatal:
Realizar las acciones necesarias para prevenir la asfxia al momento del parto.
Reanimar al recin nacido de acuerdo a las normas establecidas.
Mantener ambiente trmico neutro (abrigo).
Restringir el aporte de lquidos a 40 60 mL/kg/da, para evitar edema cerebral, garantizando el
aporte calrico adecuado.
Lavado gstrico con suero fsiolgico una vez que RN se encuentre estabilizado.
Asegurar adecuada ventilacin y oxigenacin:
No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO
2
y la PO
2
en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO
2
< 20-25 mm de Hg) porque se asocia a alteraciones neurosensoriales.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Dextrosa al 10% en agua +++ +++ +++
1-2-3
2
Cefotaxima ++ ++ ++
NR*
3
Fenobarbital ++ ++ ++
1-2-3
4 Midazolam ++ ++ ++ 1-2-3
NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB.
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos:
soluciones cristaloides
Lquidos parenterales
Dextrosa en agua al 10% hasta poder comprobar diuresis.
Restringir a 50 60 mL/kg en las primeras 24-48 horas.
Mantener valores de electrolitos dentro de lmites normales.
No lquidos orales al menos durante las primeras 12 24 horas.
Considerar la administracin de alimentacin parenteral si no es posible la alimentacin por va oral
durante las primeras 72 horas.
En caso de hipotensin se administra solucin salina normal, IV, 20 mL/kg, durante una hora y de
ser necesario dobutamina, IV, 515 g/kg/minuto, hasta lograr la estabilizacin de la presin arterial.
Cuando se sospecha infeccin agregada:
Cefotaxima
Presentaciones: Frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica.
Posologa:
En recin nacidos 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas
(incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los
2 g durante las 24 horas.
Para la inyeccin IV se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra
lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la
va IM en menores de 30 semanas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
60
Indicaciones:
Infecciones del sistema nervioso central, septicemia. Cefotaxima es una cefalosporina de tercera
generacin. Es altamente estable a la hidrlisis por betalactamasa y tiene mayor actividad que las
cefalosporinas de primera y segunda generacin contra grmenes Gram negativos. Es ampliamente
distribuida en los lquidos y tejidos corporales; se obtienen concentraciones teraputicas en el lquido
cfalo raqudeo, en especial cuando las meninges estn infamadas. Cruza la placenta y se han
detectado bajas concentraciones en la leche materna.
La accin de cefotaxima puede ser potencializada por aminoglucsidos como gentamicina, inclusive
contra Pseudomona aeruginosa; las dos drogas deben ser administradas en forma separada.
Cefotaxima se puede usar con metronidazol en el caso de infecciones mixtas por aerobios y anaerobios.
Se puede emplear ceftriaxona en lugar de cefotaxima.
Precauciones:
Aunque la cefotaxima se excreta en la leche materna en pequeas cantidades, no se han observado
efectos indeseables en los lactantes de madres que reciben el antibitico. Cada gramo de cefotaxima
contiene alrededor de 2.09 mmol de sodio.
La vida media es aumentada en recin nacidos y en pacientes con severo dao renal, y es necesaria
una reduccin en la dosis a la mitad sin alterar la frecuencia de administracin.
Efectos indeseables:
Las cefalosporinas de tercera generacin tienen el potencial para presentar reacciones de
hipersensibilidad a veces graves y tambin producir la colonizacin y superinfeccin con grmenes
resistentes.
CRISIS CONVULSIVAS:
Fenobarbital
Solucin inyectable 60 mg/mL.
Administrar IM, 20 mg/kg, IV, durante 20 minutos como dosis inicial.
Si las convulsiones persisten, incrementar dosis de fenobarbital en 10 mg/kg, hasta un total de 40 a 50
mg/kg. La dosis de mantenimiento es 3 a 5 mg/kg/da, cada 12 o 24 horas, IM. Vigilar hipotensin y
apnea (el RN puede requerir de ventilacin por apnea).
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Si no es posible controlar las convulsiones con fenobarbital, considerar la administracin de
midazolam.
Dosis de midazolam: 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas, IV.
En infusin continua < 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 g/kg/hora.
Correccin de trastornos sanguneos:
Si el hematocrito es menor de 40%, administrar paquete globular concentrado de glbulos rojos.
Si se produce coagulacin intravascular diseminada: administrar plasma fresco congelado y/o
vitamina K.
En caso de trombocitopenia administrar plaquetas:
Si el RN se encuentra estable y el recuento de plaquetas es menor a 25.000/mL.
Si el RN se encuentra inestable y el recuento de plaquetas es menor a 50.000/mL.
Correccin de trastornos metablicos:
Administrar bicarbonato de acuerdo al dfcit de base y solo en pacientes bien ventilados.
Prevenir y tratar el edema cerebral:
Restriccin de lquidos del 10-20% de las necesidades basales, los primeros das de vida: 40 60 mL/
kg/da.
Cabeza a 30.
Uso de diurticos: furosemida (1 mg/kg/dosis, cada 12-24 horas), nicamente en RN a trmino.
Contraindicada en RN prematuros, por riesgo de hemorragia intraventricular.
El uso de corticoides en RN es controversial.
61
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* Estudio neurolgico de los sobrevivientes, 3 meses despus del nacimiento.
Ttulo: ASMA BRONQUIAL
Codifcacin CIE 10
J45.1 asma no alrgica
J45.0 asma predominantemente alrgica
Problema: Obstruccin crnica reversible de las vas respiratorias, debida a broncoespasmo e
infamacin de la mucosa bronquial. Se caracteriza por tos crnica, difcultad respiratoria, en forma
de episodios agudos en relacin con la exposicin a alrgenos, irritantes bronquiales y a infecciones
de las vas respiratorias, en particular virales.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la broncoconstriccin.
2. Prevenir la aparicin de crisis, evitando recidivas.
3. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Salbutamol +++ +++ +++
1-2-3
2 Beclometazona +++ ++ ++ 2-3
3 Ipratropio +++ ++ ++ 2-3
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: salbutamol.
Presentaciones:
Solucin inyectable 0.5 mg/mL.
Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis
Beclometasona
Inhalador 250 g/dosis
Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis
Solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.
Posologa:
Pacientes con asma leve, intermitente, pueden recibir dos inhalaciones de salbutamol, cada 4 a 6 horas
hasta obtener alivio. Si se necesita ms de 2 veces por semana, el episodio de asma se considera persistente,
y se aade beclometasona en inhalador, 2 veces al da. En mayores de 12 aos se recomienda igual
posologa y en menores de esa edad, no se ha establecido la posologa en forma defnitiva.
Si salbutamol ms beclometasona no son sufcientes para controlar la enfermedad se debe aadir
ipratropio, tambin en forma de inhalador.
Pacientes con asma moderada, persistente, se puede elevar la dosis de los frmacos
anteriores.
En pacientes con asma severa, persistente, se puede recurrir al empleo de corticoides por va sistmica.
Instrucciones:
Es importante instruir al paciente sobre el manejo adecuado de los inhaladores. Para evitar las
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
62
elevadas prdidas del medicamento hacia la orofaringe, se recomienda el empleo de un dispositivo
de espaciamiento (inhalo cmara).
Precauciones:
Mantener las soluciones entre 2 y 30 C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con
la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente al
mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se
pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.
Efectos indeseables:
Son menos frecuentes cuando se emplean en forma de inhalador.
Observaciones:
* En las formas de asma de moderada a severa, se considera al proceso infamatorio como el
ms importante en la gnesis de la enfermedad, y a los corticoides por va inhalatoria como el
medicamento de primera eleccin, junto con el salbutamol.
* Cuando sea posible, las evidencias recomiendan el empleo de
2
estimulantes de larga accin como
el salmoterol en lugar de salbutamol.
* Un corticoide como alternativa es la futicasona inhalador nasal 0,05%. Posologa adultos y nios >
12 aos, 250 mcg/dosis inhalacin, 2 veces al da.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.
* En las formas severas, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 litros por da para
saturar el consumo de oxgeno.
* La abstinencia del tabaco y la proteccin de los agentes de polucin es fundamental.
* Es necesaria la educacin al paciente en particular sobre el carcter de la enfermedad, los posibles
alrgenos, protegerse del resfriado comn.
* Se debe poner especial nfasis en el entrenamiento del paciente en el manejo adecuado de los
inhaladores, por cuanto hasta 60% del material inhalado cae a la orofaringe y es tragado. En el caso
de los corticoides, pueden dar lugar a infecciones micticas orofarngeas, por lo cual se recomienda
el uso de gargarismos despus de cada inhalacin.
* En caso de anaflaxia aguda, la epinefrina es la droga de primera eleccin.
Ttulo: ATEROSCLEROSIS
(prevencin primaria coronaria y cerebrovascular)
Codifcacin CIE-10
I70 aterosclerosis
I70.9 aterosclerosis generalizada y la no especifcada
I25 enfermedad isqumica crnica del corazn
I67 otras enfermedades cerebrovasculares
Problema: Engrosamiento y prdida de la elasticidad de las paredes arteriales con lesiones en la capa
ms interna (ntima) de las arterias. El proceso de aterognesis incluye la retencin de lipoprotenas
ricas en colesterol y su ligadura a los proteoglicanos de la ntima arterial, con la generacin de
molculas proinfamatorias y eventual calcifcacin de la pared arterial. Ha sido ampliamente
documentada la importancia de disminuir su impacto en la morbimortalidad vascular (coronaria,
cerebral, renal, etctera), causa primera de mortalidad en los pases desarrollados. Nuestro pas,
progresivamente, va adoptando caracteres epidemiolgicos parecidos.
Objetivos teraputicos:
1. Reducir la morbimortalidad producida por la enfermedad coronaria y cerebrovascular.
63
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Modifcaciones en el estilo de vida:
- El control de la hipertensin, la obesidad y el abandono del hbito de fumar, se ha demostrado
como altamente benfco para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular.
- Mantener el peso ideal IMC < 25.
- Reduccin en la ingesta de grasas.
- Aumento del contenido de fbras, carbohidratos no refnados, frutas frescas y vegetales.
- Ejercicio fsico moderado: 30 minutos de caminata al da.
- Suspender el tabaco.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Aspirina +++ +++ +++
1-2-3
2
Clopidogrel +++ ++ ++
2-3
3
Simvastatina +++ ++ ++
1-2-3
4 Warfarina ++ + + 1-2-3
En varones con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular: antecedente familiar de infarto,
hipertensin arterial esencial, fumador crnico, historia familiar de enfermedad coronaria, obesidad,
diabetes mellitus o hipercolesterolemia (LDL colesterol sobre 4.5 mmol), se recomiendan las siguientes
medidas teraputicas:
- cido acetilsaliclico 100 mg, una vez al da,
- control de la presin arterial,
- control de la hiperglicemia,
- reduccin del colesterol con dieta o dieta + simvastatina.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cido acetilsaliclico.
Presentacin y posologa:
Tabletas de 100 - 375 mg, una vez al da.
En hombres en edad de 45 a 79 aos y mujeres de 55-79.
Medicamento de segunda eleccin:
Simvastatina
Tabletas 10 y 40 mg.
Posologa:
Reduccin de riesgo de evento cardiovascular:
Adultos 40 mg, oral, cada da, al acostarse por la noche, en forma continua.
Hipercolesterolemia
Adultos dosis inicial: 20 mg oral, cada da, al acostarse por la noche.
Para disminuir LDL: 40 mg oral, cada da, al acostarse por la noche.
Dosis mxima: 80 mg oral, cada da.
Indicaciones:
Reduccin de riesgo de evento cardiovascular. Hiperlipidemias (hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, disbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar homocigtica).
Las estatinas bajan la produccin de colesterol en el cuerpo y aumentan la capacidad heptica de
remocin de LDL sanguneo. En general, las estatinas son bien toleradas (no hay evidencias de que
una de ellas sea ms efectiva) para reducir el nivel de colesterol < 200 mg/dl, de colesterol LDL < 130
mg/dl, o de colesterol HDL > 35 mg/dl. El tratamiento de la dislipidemia reduce la incidencia de
enfermedad coronaria entre 20 y 60% y la muerte por infarto en 30%. El benefcio es mayor en angina
estable. En pacientes con infarto previo de miocardio, no reducen la incidencia de eventos coronarios
mayores. Todas las estatinas son equivalentes en efcacia y tolerancia, sin embargo la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de la simvastatina.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
64
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, mujeres embarazadas y durante la lactancia. Enfermedad heptica
activa. Alcoholismo o aumento de aminotransferasas hepticas. El trasplante de rganos y el empleo
de inmunosupresores aumentan el riesgo de rabdomiolisis e insufciencia renal. Condiciones que
pueden producir insufciencia renal (deshidratacin, hipovolemia, infecciones severas, convulsiones
no controladas, ciruga mayor o trauma.
Efectos indeseables:
Miopata. Hepatotoxicidad. Estreimiento, disuria, dolor abdominal, fatulencia, diarrea, astenia,
mialgia, aumento de las transaminasas. Pancreatitis.
Precauciones:
Antecedentes de enfermedades hepticas. Alteraciones de la funcin renal. Abuso de alcohol. Vigilar
transaminasas al comienzo del tratamiento y al menos cada 6 meses.
Medicamento de tercera eleccin - condiciones de uso:
Warfarina tabletas de 5 mg, dosis de 5 mg una vez al da, a la misma hora.
Observaciones:
* La aspirina administrada en forma crnica en dosis de 80-325 mg oral, cada da, ha demostrado que
reduce los eventos coronarios en un adulto sintomtico, con antecedentes de enfermedad coronaria.
Evidencia a favor del uso de aspirina, existe exclusivamente en el hombre. La aspirina y warfarina
juntas reducen todos los eventos isqumicos coronarios en 34%.
* Se produce una elevacin de los accidentes cerebrovasculares en los pacientes que usan aspirina
ms warfarina, pero no en los que usan aspirina o warfarina solas. La combinacin tambin produce
un mayor sangrado genitourinario, de nariz o garganta, aunque estos efectos no traducen inters
clnico. Hay un aumento en la posibilidad de sangrado en la medida que se aumenta la dosis de
aspirina.
* Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria isqumica
y puede emplearse en lugar de la aspirina, cuando est contraindicada por sus efectos indeseables.
La dosis inicial de clopidogrel es 300 - 600 mg y la dosis de mantenimiento 75 mg/da. Presentacin
tabletas 75 mg y 300 mg.
* La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la
ingesta de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos.
* La simvastatina (estatinas), reduce los niveles de colesterol LDL dramticamente; se recomienda
administrar por la noche, de preferencia con la cena. Es un recurso teraputico secundario a la dieta.
* Los derivados de cido fbrico (fbratos), se emplean especialmente para reducir triglicridos; tienen
un efecto reductor modesto sobre colesterol LDL.
* En mujeres con al menos un riesgo mayor cardiovascular: hbito de fumar, elevado colesterol,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, historia familiar de infarto u obesidad, la terapia hormonal
de remplazo (THR) result en una disminucin de 49% de las muertes de todas las causas,
comparada con aquellas que nunca haban usado hormonas.
* Para mujeres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la terapia hormonal de remplazo tiene
un efecto mucho menor. Despus de diez aos de THR, el benefcio disminuye por mayor riesgo de
mortalidad por cncer de mama.
* No existen evidencias que sealen a las vitaminas C y E, como importantes para reducir la
mortalidad coronaria.
* La evidencia parcial de un estudio comparado en marcha, seala que la ingesta de cido flico
por encima de 400 mg/da, o de vitamina B
6
ms de 3 mg/da, o la ingesta de ambos, puede ser
importante en la prevencin primaria de enfermedad coronaria, entre las mujeres.
* Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la prevencin de la enfermedad
aterosclertica cardiovascular, sin embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas
no ha sido relacionado en forma evidente con cualquier benefcio clnico.
* Se considera fundamental el control de otros factores de riesgo coronario: obesidad, hipertensin
arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, estrs. Hay evidencia que seala que el control
a largo plazo de estos factores disminuye la incidencia de accidentes coronarios.
65
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: BLEFARITIS
Codifcacin CIE 10
HO1.0 blefaritis
Problema: Infamacin crnica de la epidermis de los bordes palpebrales. Ms comn en las dos
primeras dcadas de la vida. Se manifesta por ardor, prurito, formacin de escamas, secrecin y la
cada de pestaas.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente causal.
2. Aliviar sntomas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Tobramicina + dexametasona +++ +++ +++
1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: tobramicina + dexametazona.
Presentacin:
Solucin oftlmica tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%
Ungento oftlmico tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%
Posologa:
Una aplicacin en los bordes palpebrales 1 vez en la noche, previa higiene local.
Duracin:
Por lo menos durante 15 das.
Instrucciones:
Higiene de los bordes palpebrales, mediante lavados con champ y/o soluciones antispticas y calor
local hmedo.
Contraindicaciones:
No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad fngica, vaccnea, varicela y la mayora
de enfermedades virales de la crnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a los
componentes de este medicamento.
Efectos indeseables:
Aumento de la presin intraocular, formacin de cataratas subcapsulares posteriores, infecciones
secundarias y cicatrizacin tarda de heridas.
Observaciones:
* La infeccin fngica se puede presentar despus de la aplicacin prolongada de corticosteroides.
* El uso prolongado de antibiticos puede originar el crecimiento de grmenes resistentes a la accin
de estos frmacos.
* La asociacin de sulfacetamida + prednisolona, puede ser empleada con igual indicacin.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
66
BRONQUITIS, aguda en adultos y adolescentes
Codifcacin CIE10
J20.9 bronquitis, aguda en adultos y adolescentes
Problema: Infamacin de los principales bronquios pulmonares. Infeccin de las vas respiratorias,
principalmente de origen viral, caracterizada por tos, produccin de esputo y algunas veces de dolor
retroesternal, en pacientes con pulmones previamente normales. Importante excluir bronquiectasias
y la exacerbacin de bronquitis crnica en el adulto.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente infeccioso.
2. Aliviar la obstruccin bronquial.
3. Prevenir las complicaciones sistmicas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Amoxicilina +++ +++ ++ 1-2-3
2 Eritromicina ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de eleccin condiciones de uso:
Principio activo: amoxicilina.
Presentacin: cpsulas de 500 y 1.000 mg.
Posologa:
Amoxicilina, oral, 500 mg 3 veces al da, durante 5 das.
En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda:
Eritromicina, oral, 500 mg cada 6 horas, durante 5 das
o
Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5 mL.
Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante 5 das;
en nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 5 das.
Observaciones:
* No se recomienda el empleo de antibiticos en bronquitis aguda no complicada.
* Los antibiticos deben ser administrados en casos de pacientes con infeccin VIH positivos, por la
mayor incidencia de infecciones en este grupo de pacientes.
BRONQUIOLITIS, aguda en nios
Codifcacin CIE10
J21.9 bronquiolitis, aguda en nios
Problema: Infamacin aguda del tracto respiratorio superior que afecta los bronquiolos, los pequeos
bronquios, producida por paramixovirus, de preferencia en nios. Los virus ms frecuentemente
implicados son los virus de la parainfuenza y los virus sinciciales respiratorios y el metaneumovirus.
Es una causa comn de disnea y tos durante los dos primeros aos de vida. Episodios recurrentes
entre los 6 meses y dos aos de edad, en especial durante el invierno. Algunos nios pueden
desarrollar asma.
67
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Tratar complicaciones bacterianas.
2. Prevenir complicaciones.
Tratamiento no farmacolgico:
- Reducir el contacto con otros nios.
- Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides.
- No usar sedantes.
- Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser
hospitalizados.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Amoxicilina +++ +++ ++
1-2-3
2 Salbutamol ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamentos (esquemas) de eleccin:
En pacientes hospitalizados, bajo sospecha de bronconeumona:
Amoxicilina
Polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL.
Posologa en nios:
< 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis mxima: 30 mg/kg/da.
> 3 meses: 25 45 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas.
> 20 kg, oral, 30 mg/kg/dosis, cada 8 horas durante 7 das.
Salbutamol
Solucin al 0.5%.
Posologa (0.5 1 mL diluidos en 2 - 4 mL de solucin salina normal), nebulizada cada 46 horas.
En caso de respuesta adecuada a salbutamol, se puede enviar al nio a casa con un inhalador de
salbutamol.
No hay clara evidencia sobre la efcacia de los broncodilatadores.
Observaciones:
* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en situaciones complicadas.
* Nebulizar 2 -4 mL cada 6 a 8 horas con solucin salina normal.
* En circunstancias clnicas leves, se debe evitar el uso de antibiticos y corticosteroides.
* Oxgeno humidifcado, mediante cnula nasal 1 2 L/minuto.
* Hidratacin y nutricin de acuerdo a la edad.
* Emplear soluciones IV en caso de intolerancia a los lquidos.
Ttulo: BRONQUITIS CRNICA
CIE-10
J41.0 bronquitis crnica simple
J42.X bronquitis crnica no especifcada
Problema: Obstruccin crnica infamatoria de las vas respiratorias superiores, producida por la
polucin, el humo y el tabaquismo crnico. Proceso de evolucin crnica, progresivo, degenerativo.
No siempre reversible y puede evolucionar al enfsema pulmonar.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
68
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la broncoconstriccin.
2. Prevenir las crisis de obstruccin bronquial, evitando recidivas.
3. Evitar complicaciones cardiopulmonares.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Salbutamol +++ +++ +++ 1-2-3
2
Ipratropio +++ ++ ++
1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: salbutamol.
Presentaciones:
Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis.
Posologa:
Inhalador: 1 a 2 inhalaciones cada 20 minutos (3 dosis). Mantenimiento cada 6 a 8 horas.
Solucin oral en nios 5 mL, tres veces al da.
Adultos 1 tableta tres veces al da.
Duracin:
Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas.
Instrucciones:
Las exacerbaciones en el asma se encuentran relacionadas con infecciones bacterianas, por lo cual
eventualmente puede ser necesario el empleo de antibiticos, a ms de control de la febre, hidratacin,
limpieza de fosas nasales. El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de
resistencia bacteriana. Es fundamental el control peridico.
Precauciones:
Mantener las soluciones entre 2 y 30 C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con
la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente
al mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se
pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.
Medicamento de segunda eleccin:
Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis, solucin para nebulizacin 250 g/mL.
Inhalaciones adulto y nios > 12 aos 20 - 40 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 12
disparos da.
Inhalaciones nios 5 - 12 aos 10 - 20 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 8 disparos
da.
Nebulizaciones adulto 250 - 500 g, 3-4 veces al da.
Efectos indeseables
Ocasionalmente boca seca, raramente retencin urinaria, constipacin y taquicardia.
Precauciones:
Hipertrofa prosttica, glaucoma; tener cuidado con la primera aplicacin de dosis por el riesgo de
broncoespasmo paradjico; proteccin ocular del producto nebulizado.
Observaciones:
* El tratamiento agudo del proceso de broncoconstriccin de la bronquitis crnica es similar al del
69
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
asma, desde el punto de vista de los frmacos recomendados con excepcin de los corticosteroides
inhalados, que se deben usar con reservas.
* Con cierta frecuencia se presentan exacerbaciones agudas, con bronco espasmo y aumento de la
secrecin bronquial. La causa ms frecuente es la infeccin bacteriana.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.
* En las formas severas con difcultad respiratoria y cianosis, los pacientes deben recibir oxigenoterapia,
mnimo 10 L por da para saturar el consumo de oxgeno.
* La ventilacin mecnica debe ser considerada cuando se presenta la insufciencia respiratoria.
* La abstinencia del tabaco es mandatoria.
* Los corticoides inhalados mejoran la funcin pulmonar, aunque no mejoran la tasa de mejora;
tambin reducen la frecuencia de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida, especialmente en
casos con severa obstruccin del fujo areo. El retiro de estos medicamentos puede determinar
una exacerbacin de la enfermedad. Los corticoides orales no son recomendados, salvo en casos de
obstruccin bronquial severa que no ceda a ninguna otra medicacin.
BUBN INGUINAL
Codifcacin CIE10
A55 linfogranuloma (venreo) por clamidia
A57 chancro blando
A58 bubn inguinal
Problema: Hinchazn inguinal, sensible, con eritema y/o edema circundante. Presencia de una masa
fuctuante, con o sin dolor en la regin inguinal, uni o bilateral, acompaada de historia reciente de
lesin ulcerativa en genitales y posterior a contacto sexual de riesgo. Las infecciones de transmisin
sexual responsables de producir bubn inguinal son el linfogranuloma venreo causado por Clamidia
trachomatis y el chancro blando causado por el Haemophilus ducreyi. La presencia de bubn inguinal
doloroso y fuctuante en ausencia de lcera genital, puede corresponder a linfogranuloma venreo;
en tanto que la presencia de bubn y lcera genital, implica la sospecha de chancroide y se requiere
seguir el protocolo de lcera genital.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Evitar complicaciones.
3. Evitar el contagio.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Doxiciclina +++ +++ +++ 1-2-3
2 Eritromicina +++ +++ +++ 1-2-3
3 Cotrimoxazole +++ +++ +++ 1-2-3
4
Paracetamol +++ +++ +++
1-2-3
Medicamentos (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Doxiciclina
Cpsula/tableta 100 - 200 mg.
Posologa 100 mg, oral, cada 12 horas, durante 21 das.
Indicaciones: infeccin por Chlamidia trachomatis.
Medicamentos de segunda eleccin - condiciones de uso:
Eritromicina
Gragea de 500 mg.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
70
500 mg, oral, cada 6 horas, durante 21 das.
Sulfametoxazol + trimetoprim
Tabletas de 800/160 mg.
1 tableta oral cada 12 horas, durante 14 das.
Paracetamol
Tabletas 500 mg, cada 6 horas, para el tratamiento para el dolor.
Observaciones:
* Contraindicado el drenaje del bubn a cielo abierto, por el riesgo de favorecer el aparecimiento de
ulceraciones de difcil cicatrizacin. En caso de bubn fuctuante, se puede realizar aspiracin con
aguja N 18 o catter N 14 en el sitio ms blando. Repetir la puncin cada 3 das, de ser necesario.
* El tratamiento a la pareja se debe realizar con igual esquema. En este caso el usuario debe asistir a
controles sucesivos a las 48 o 72 horas, para valoracin del tratamiento.
* Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y RPR.
* En caso de embarazo o lactancia remplazar la doxiciclina por eritromicina oral, 500 mg, cada 6 horas
durante 14 das.
* La sospecha de chancroide requiere seguir el protocolo de lcera genital.
Revisar el cumplimiento de las 4 C:
1. Consejera.
2. Con dones.
3. Cumplimiento del tratamiento.
4. Control de los contactos.
Ttulo: BULIMIA NERVIOSA
Codifcacin CIE 10
F50.2 bulimia nerviosa
Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria. Su caracterstica esencial es que el/la
adolescente sufre episodios de comilonas compulsivas, preocupacin excesiva por el control del peso
corporal, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad. Recurre a conductas compensatorias
inadecuadas (vmito, purgas), para evitar subir de peso. La conducta bulmica en la hiperfagia
transitoria de la adolescencia, se produce para cubrir el incremento de las necesidades nutricionales
requeridas por el rpido crecimiento que se produce en este perodo. Ocurre hasta en el 5% de la
fase fnal de la adolescencia, con un pico a los 18 aos. El 90% de casos de bulimia ocurre en mujeres,
aunque el 40% de los trastornos del comer compulsivo se da entre los hombres. Comparte ciertas
caractersticas comunes con la anorexia nerviosa. El vmito inducido, el ejercicio fsico, el mal uso
de laxantes, diurticos, tiroxina, anfetaminas y otras medicaciones pueden ocurrir, en relacin con
el cuidado del peso y la fgura. La edad media de inicio es entre 18 y 19, comparado a entre 16 y 17
en la anorexia nerviosa. Esta ltima a veces se ha desarrollado previamente en el mismo paciente. La
evidencia es abundante acerca de los problemas afectivos con sus parientes y amigos cercanos.
Objetivos teraputicos:
- Mantener el peso saludable.
- Normalizar el patrn alimentario y reducir episodios de compulsin y purga.
- Prevenir complicaciones clnicas y sicolgicas.
Tratamiento sicolgico:
- Se recomienda terapia cognoscitiva especialmente desarrollada para este tipo de problemas.
- La duracin del tratamiento puede ser de 20 sesiones durante 5 meses. Debe incluir a la familia
cercana.
- Cuando los pacientes no responden a este tratamiento, se recomienda el empleo de otros tratamientos
sicolgicos, como la sicoterapia interpersonal durante 8 a 12 meses.
71
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
- Tanto los pacientes, como el personal encargado de su cuidado deben ser especialmente entrenados
sobre la naturaleza, evolucin y manejo de estos pacientes.
- Los adolescentes responden pobremente a los tratamientos de internacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo:
fuoxetina.
Presentacin:
cpsulas /tabletas 20 mg.
Posologa:
60 mg diariamente.
En la bulimia nerviosa, la fuoxetina es de primera eleccin en trminos de aceptacin, tolerancia y
reduccin de sntomas.
Detalles adicionales sobre fuoxetina. Ver protocolo de depresin reactiva.
Observaciones:
* No existe un medicamento especfco para el tratamiento de la bulimia nerviosa.
* Adicionalmente al empleo de la sicoterapia se puede evaluar el empleo de una droga antidepresiva.
* Las drogas antidepresivas pueden reducir la frecuencia de las comilonas y de la purga.
* Otras drogas pueden ser empleadas para el manejo sintomtico de otros problemas asociados.
* Se recomienda el manejo farmacolgico de acuerdo a las diferentes complicaciones.
CLCULOS DEL RIN Y URTER
Codifcacin CIE10
N20 clculo del rin y del urter
N21 clculo de las vas urinarias inferiores
Problema: Clculos o piedras usualmente formados en el rea de recoleccin de orina en el rin
(pelvis renal, urteres o vejiga), como resultado de orina sobresaturada con respecto a la sal que
constituye el clculo. Su tamao vara y la mayora contiene oxalato de calcio, sal de calcio del cido
oxlico que se produce en el rin en forma de cristales. Las sales de calcio, cido rico, cistina y
estruvita son los componentes bsicos de la mayora de clculos renales.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar dolor tipo clico.
2. Eliminar la obstruccin de vas urinarias.
3. Prevenir el desarrollo de litiasis.
Medidas no farmacolgicas:
Asegurar hidratacin adecuada y sufciente. La mayora de pacientes con nefrolitiasis tienen trastornos
metablicos susceptibles de control, que pueden ser diagnosticados mediante el anlisis qumico de la
orina y la sangre. Cualquiera sea la causa de la litiasis, los pacientes deben ser aconsejados para evitar
la deshidratacin y beber cantidades copiosas de lquidos. El aumento del volumen urinario a 2.5 L
por da, determina la reduccin de la recurrencia en 50% aproximadamente. Se recomienda la ingesta
elevada de lquidos, aun durante la noche. La eliminacin urinaria diaria debe ser superior a los 3 L.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
72
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Tramadol ++ +++ ++
1-2-3
2
Morfna ++ +++ ++
1-2-3
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.
Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo.
Posologa:
Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en
24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insufciencia renal o
heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a
opiceos. Nios < 14 aos.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfna.
Precauciones:
Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria.
Hipertrofa prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin
intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Morfna
Ampollas 10 mg
Posologa 1015 mg, IM, o lentamente IV, una sola dosis.
Observaciones:
* El tratamiento con medicamentos apunta a elevar el pH de la orina y a disminuir la excesiva
excrecin de cido rico a < 1 g /da.
* La administracin de lcalis, 1 3 mmol/kg de peso corporal por da, se administra en 3 a 4 dosis,
una de ellas al momento de acostarse. La meta del tratamiento es el pH urinario entre 6.0 y 6.5 en la
orina recogida durante 24 horas. El aumento del pH por encima de 6.5 no produce ningn benefcio
adicional en la prevencin de la cristalizacin de cido rico, pero aumenta la posibilidad de elevar
la formacin de clculos de fosfatos.
* El tipo de lcali que se administra es importante. El citrato de potasio puede reducir el riesgo de
cristalizacin de las sales de calcio cuando el pH de la orina es elevado, en tanto que el citrato de
sodio o el bicarbonato pueden elevar el riesgo. La dieta baja en sal puede reducir la excrecin de
cistina hasta en 40%.
* La dieta baja en purinas debe ser instituida en pacientes formadores de clculos de cido rico
con hiperuricosuria. Los pacientes que continan formando clculos de cido rico a pesar del
tratamiento con lquidos, lcalis y una dieta baja en purina, se les puede administrar allopurinol
junto con el rgimen establecido. Los pacientes deben evitar la glotonera a base de protenas.
* La terapia mdica puede facilitar el trnsito de los clculos localizados en el urter. Tamsulosina y
doxazocina pueden relajar el msculo ureteral y facilitar el paso de los clculos.
73
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
* El manejo de clculos en el tracto urinario, generalmente requiere de un enfoque combinado de
procedimientos quirrgicos y farmacolgicos, que dependen del tipo y grado de obstruccin, de las
complicaciones, de las condiciones generales del paciente, etctera.
* En general, la obstruccin severa, la infeccin, el dolor intratable y la hemorragia son las principales
indicaciones para la remocin quirrgica. Es excepcional la ciruga abierta para la remocin de
clculos. Puede realizarse por va endoscpica y por desintegracin de los clculos empleando
diversos procedimientos.
Ttulo: CANDIDIASIS BUCAL
Codifcacin CIE 10
B37.8 candidiasis de otros sitios
Problema:
Afectacin por Candida albicans de la mucosa bucal, muy frecuente en nios.
Medicamento de eleccin:
Nistatina suspensin oral 100.000 UI/mL.
Posologa:
100.000 U cada 6 horas en recin nacidos.
400.000 U, cada 6 horas en nios mayores y adultos. Continuar hasta 48 horas despus de obtener
mejora clnica. Nistatina recomendada para enfermedad leve por va oral 7 a 14 das.
Instrucciones:
Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del nio, no debe mezclarse con la
frmula, limpiar los pezones de la madre con agua bicarbonatada. Limpiar la boca antes de
emplearla. Mantener en la boca un tiempo antes de ingerirla. En nios untar con aplicador las
lesiones mucosas.
En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fuconazol 100 a 200 mg por da, va oral.
Precauciones:
Hipersensibilidad al medicamento.
Ttulo: CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Codifcacin CIE 10
B37.3 candidiasis de la vulva y la vagina
B37.4 candidiasis de otras localizaciones urogenitales
Problema:
Infeccin oportunista de la vagina, causada por aumento de la colonizacin de hongos, en especial
de Candida albicans. Se presenta secrecin blanquecina, ardor, dispareunia y prurito. Se produce por
consumo desmedido de antibiticos, durante el embarazo, en pacientes inmunodeprimidas, por el uso de
corticoides, o en mujeres diabticas. La candidiasis se presenta en un 55% de casos luego de las 20 semanas
de gestacin y el 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio durante su vida.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Controlar los factores de riesgo.
3. Aliviar la sintomatologa.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
74
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Fluconazol +++ ++ +++
1-2-3
2
Clotrimazol ++ ++ ++
1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: fuconazol.
Presentacin:
Cpsulas 50, 150 mg.
Posologa:
150 mg por va oral, dosis nica.
Si la sintomatologa es severa administrar 150 mg, 72 horas despus de la primera dosis.
Precauciones:
Hipersensibilidad al medicamento.
Restriccin de uso durante el embarazo, particularmente en el primer trimestre, as como durante la
lactancia. Se recomienda el tratamiento durante los das sin menstruacin.
Efectos indeseables:
Puede provocar nusea, vmito, dolor abdominal, cefalea y reacciones de hipersensibilidad.
Medicamento de segunda eleccin:
Clotrimazol Tabletas vaginales de 100 y 500 mg o crema vaginal al 10%.
Adulto administracin crema vaginal, 5 gramos en una sola dosis a la noche, repetida una vez si es
necesario, o administracin vaginal de una tableta de 100 mg a la noche durante seis noches, o 200 mg
a la noche durante tres noches, o 500 mg una sola vez por la noche. En embarazo la droga de eleccin
es el clotrimazol en crema 100 mg diarios, durante 7 das.
Observaciones:
* Evitar el uso de prendas apretadas.
* No realizar duchas vaginales de ninguna clase.
* Usar ropa interior de algodn no de nylon.
* Reducir ingesta de lcteos, carbohidratos refnados y edulcorantes.
* La candidiasis no es una enfermedad de transmisin sexual, por lo que el hombre no necesita
tratamiento.
Ttulo: CARDIOPATA CONGNITA CIANTICA
(episodios de hipercianosis)
Codifcacin CIE10
Q20 malformaciones congnitas de las cmaras cardacas y sus conexiones.
Q21 malformaciones congnitas de los tabiques cardiacos.
Q24 otras malformaciones congnitas del corazn.
Q25 malformaciones congnitas de las grandes arterias.
Q26 malformaciones congnitas de las grandes venas.
Problema: Recin nacido con coloracin ciantica de la piel y lengua por presencia de lesin cardaca.
Agravamiento agudo de la cianosis de origen central en pacientes con confrmada o sospechosa
enfermedad ciantica congnita como la tetraloga de Fallot.
75
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Mantener oxigenacin adecuada.
2. Evaluar la necesidad de asistencia especializada.
Tratamiento no farmacolgico. Episodios agudos, severos, de cianosis
- Mantener el seno materno, de ser posible.
- Oxgeno al 100% con mscara o cnula nasal.
- Colocar al paciente en posicin rodilla-pecho para elevar la presin arterial sistmica e incrementar
el retorno venoso.
- Asegurar adecuada hidratacin.
- Evitar cambios de temperatura y altitud.
- Evitar el uso de prendas constrictivas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Morfna ++ ++ ++ 2-3
2 Bicarbonato de sodio ++ ++ ++ 2-3
3 Propranolol ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamentos de eleccin:
Dependiendo de la severidad del ataque de cianosis, especialmente en reposo, pueden realizarse en
secuencia los siguientes procedimientos:
- Administracin de morfna SC en una sola dosis no superior a 0.2 mg/kg de peso. El uso de morfna
puede causar empeoramiento y depresin respiratoria.
- Es importante una adecuada hidratacin para prevenir la hemoconcentracin y un potencial
episodio de trombosis. Cloruro de sodio 0.9% o lactato Ringer 20 mL/kg en bolo durante 5 minutos.
- En pacientes con conducto arterioso, la administracin IV de prostaglandina E
1
0.01 0.20 g/kg/
minuto, produce una adecuada dilatacin del ducto y mejora el fujo pulmonar, hasta cuando pueda
ser atendido en centro especializado.
- Bicarbonato de sodio solucin para infusin 1 mEq/mL.
Posologa IV, 2 mL/kg. Si presenta signos de acidosis pH < 7.2 o cuando PO2 arterial es menor de
>40 mm de Hg.
- Propranolol, oral, 0.51 mg/kg/dosis, cada seis horas. En caso necesario se puede aumentar la dosis
mxima hasta 5 mg/kg/da, segn sea necesario. Propranolol 0.1 mg/kg mximo 0.2 mg/kg IV,
puede ser de utilidad.
Si no hay respuesta, intubar al paciente para ventilacin asistida.
Despus de resolver el episodio agudo:
Si Hb es >10 g/dl
Glbulos rojos en paquete 10 mL/kg durante 3 horas.
En caso de sospecha de enfermedad cardaca congnita se recomienda mantener permeable el
conducto arterioso, empleando terapia con prostaglandinas, segn sea la disponibilidad local de
estos preparados. Se debe mantener la terapia con prostaglandinas hasta cuando se realice la ciruga
paliativa o correctiva, o hasta cuando se considere la permeabilidad del conducto arterioso como
esencial para la vida del recin nacido.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
De acuerdo con el tipo de lesin congnita bsica, estos pacientes pueden requerir de ciruga correctiva
o paliativa, por tanto deben ser referidos a servicio especializado.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
76
Ttulo: CEFALEA TENSIONAL (crnica)
Codifcacin CIE 10
G44.2 cefalea debida a tensin
Problema: Episodios de cefalea tipo opresiva, holocraneana, no pulstil, de intensidad leve a
moderada. De 30 minutos a 7 das de duracin, durante un mes. La forma crnica con ms de 15 das
al mes, es de consulta rara o poco frecuente. Afecta al 2-3% de adultos, en particular mujeres. No
difculta la actividad laboral ni es afectada por el esfuerzo fsico. Presencia de uno de los siguientes
signos o sntomas: nusea sin llegar al vmito, sonofobia, fotofobia. La forma aguda (ms de 80% de
todos los casos) es episdica y generalmente no llega a la consulta mdica, es tratada a nivel domstico.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sintomatologa.
2. Evitar las recidivas.
3. Mejorar la calidad de vida.
Tratamiento no farmacolgico:
- Es muy importante la terapia para manejo del estrs, como la terapia de relajacin.
- Tambin se recomiendan el reposo en cama, el calor local y masajes.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Paracetamol +++ ++ ++
1-2-3
2 Amitriptilina ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: paracetamol (acetaminofen).
Presentacin:
Tabletas 500 y 1000 mg.
Duracin:
El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa.
Posologa:
Adultos 500 mg cada seis horas.
Duracin: 3 a 4 das.
Precauciones: El uso simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos indeseables.
Evitar la ingesta de alcohol. Contraindicado en caso de insufciencia renal o heptica.
Instrucciones: Adicionalmente se recomienda el descanso fsico, la ingesta abundante de lquidos y
evitar el enfriamiento.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas excepcionales.
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: amitriptilina.
Presentacin:
Tabletas de 10 y 25 mg.
Posologa:
10 a 25 mg al acostarse, una vez al da. Se puede aumentar hasta 50-150 mg al da, de acuerdo a la
tolerancia.
77
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Duracin:
Al menos durante cuatro semanas, que debe ser la fecha para una nueva consulta y evaluacin del
tratamiento.
Precauciones:
Puede presentarse hipersensibilidad a los derivados tricclicos.
Generalmente recomendada para un mes de tratamiento.
Al suspenderla se recomienda hacerlo en forma progresiva.
Presenta interacciones con el alcohol, anticonvulsivantes, medicamentos depresores del Sistema
Nervioso Central, simpaticomimticos, entre los ms importantes.
Contraindicada en pacientes con problemas cardiovasculares, en particular problemas coronarios.
Efectos indeseables:
Efectos anticolinrgicos como sequedad de mucosas, boca seca, taquicardia, retencin urinaria,
constipacin. Ocasional presencia de confusin mental, convulsiones, mana.
Observaciones:
* Los analgsicos pueden ser empleados para la fase aguda pero son poco efectivos a mediano y largo
plazo.
* La amitriptilina puede ser empleada ocasionalmente como coadyuvante en el manejo del dolor
rebelde al tratamiento, en particular de naturaleza neurognica.
* El cido valproico tabletas de 500 mg, 3 veces al da, puede ser efectivo y es una conducta que cada
vez se usa con mayor frecuencia.
* El uso de benzodiacepinas puede a veces agravar el cuadro clnico.
Ttulo: CELULITIS e IRISIPELA
Codifcacin CIE10
L03 celulitis
A46 erisipela
Problema: Infecciones de la piel y tejido subcutneo usualmente producidas por estreptococo, H
infuenzae o estaflococo. La erisipela tiene un borde defnido, mientras el borde no es apreciable en la
celulitis. En la celulitis se produce una infamacin supurativa del tejido conectivo y algunas veces del
msculo, ms frecuente como resultado de la infeccin de una herida, lcera u otras lesiones cutneas.
En la erisipela la infeccin aguda de la piel es causada por diferentes especies de estreptococos. Afecta
ms frecuente a nios y ancianos. La lesin ms frecuente, eritematosa, se disemina rpidamente.
Principalmente se produce en la cara. Las complicaciones pueden terminar en septicemia.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agentes patgenos.
2. Prevenir complicaciones: abscesos, fornculos, osteomielitis, neumona y sepsis.
3. Restituir la integridad normal de la piel.
Tratamiento tpico:
- La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o clorhexidina en forma de jabn, es de gran
utilidad. En el caso de afectacin de reas grandes y/o lesiones complicadas, adicionalmente debe
utilizarse medicacin antibacteriana por va sistmica.
- Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y posteriormente
cubierta.
- Elevar el miembro afectado para evitar la hinchazn.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
78
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Penicilina benzatnica +++ +++ + ++ 1-2-3
2
Dicloxacilina +++ +++ ++
1-2-3
3 Ceftriaxona +++ +++ ++ 2-3
4 Ibuprofen +++ +++ + ++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: penicilina benzatnica.
Presentacin: Polvo para inyeccin 600.000 UI, 1200.000 UI y 2400.000 UI.
Posologa:
Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI.
Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI.
Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI.
Duracin: Una sola vez
Instrucciones:
Administrar por va IM profunda, lenta.
Efectos indeseables:
Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme,
urticaria, eosinoflia, febre y en raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema, anaflaxia y
enfermedad del suero. Infamacin local en el sitio de la inyeccin.
Medicamento de segunda eleccin:
Dicloxacilina
Cpsulas de 500 mg, suspensin 125 mg 250 mg/5 mL.
Posologa adulto 1 cpsula de 500 mg, QID, durante 10 das.
Nios 25-50 mg/kg/da, durante 10 das.
Medicamento de tercera eleccin:
Ceftriaxona
Posologa infecciones bacterianas severas:
Adultos 1 2 g IV o IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV o IM cada 12 horas.
Nios neonatos < 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 o 2 administraciones, para infecciones
leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da, IV o IM dividido en 1 o 2 administraciones, para infecciones
severas. Dosis mxima: 2 g/da.
Para el dolor ibuprofen: ver protocolo de dolor.
Observaciones:
* Eleccin del antibitico oral o parenteral de acuerdo a la severidad de la infeccin.
* Una vez producida la contaminacin es recomendable el tratamiento local de las infecciones
cutneas, de preferencia con un antisptico, los recomendados son la clorhexidina solucin al 0.05%
o yodopovidona solucin al 10%.
* Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se
debe pensar en la posibilidad de una infeccin estafloccica o producida por grmenes resistentes
a la accin de la penicilina y se recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se
encuentre disponible la dicloxacilina, puede eventualmente usarse la cefalexina.
* En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina.
79
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
* En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas
siempre con antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.
Ttulo: CHOQUE ANAFILCTICO
Codifcacin CIE
T78.2 choque anaflctico
Problema: Reaccin aguda de hipersensibilidad debido a la exposicin a un alrgeno o medicamento.
La reaccin puede incluir urticaria rpidamente progresiva, difcultad respiratoria, colapso vascular y
choque sistmico, condicin patolgica que puede repentinamente afectar el equilibrio hemodinmico,
usualmente caracterizada por fracaso en perfundir u oxigenar los rganos vitales. Condicin severa,
de emergencia, caracterizada por cada de la presion sistlica por debajo de 80 mm Hg.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar desequilibrio hemodinmico.
2. Bloquear la reaccin anaflctica.
Tratamiento de emergencia:
- Va area permeable y respiracin asistida caso ser necesario.
- Oxgeno por mascarilla o cnula, 8 L/minuto.
- Instalar al menos dos vas para administracin IV, con la aguja de mayor calibre disponible.
- Colocar sonda vesical para monitoreo de diuresis.
- Hospitalizacin en cuidados intensivos.
- Monitoreo de signos vitales.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Adrenalina +++ +++ ++ 1-2-3
2 Hidrocortisona ++ ++ ++ 2-3
3 Difenhidramina ++ ++ ++ 2-3
4 Solucin salina normal +++ +++ + ++ 1-2-3
5 Lactato Ringer +++ +++ + ++ 1-2-3
Medicamentos de eleccin:
Principio activo: epinefrina (adrenalina).
Presentacin: solucin inyectable 1 mg/mL.
REACCIN ALRGICA GRAVE
Posologa:
Administracin de epinefrina (adrenalina), inmediatamente por va IM.
La inyeccin puede ser repetida de ser necesario a intervalos de 5 minutos, hasta estabilizar presin
arterial y funcin respiratoria.
Adulto y adolescente, 500 microgramos (0.5 mL),
edad 612 aos, 250 microgramos (0.25 mL),
nio de 6 meses a 6 aos, 120 microgramos (0.12 mL),
nio bajo 6 meses, 50 microgramos (0.05 mL).
La solucin inyectable al 1: 1000 = 1 mg/mL = 1000 g/mL, puede ser diluida antes de su
administracin IV. Si la circulacin es inadecuada se puede administrar epinefrina, IV lenta usando
epinefrina en dilucin 1:10.000 (con una frecuencia de 1 mL/minuto).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
80
Adulto, 500 microgramos (5 mL),
Nios, 10 microgramos/kg (0.1 mL/kg),
Administrada durante varios minutos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Glaucoma de ngulo estrecho. Insufciencia coronaria. Labor de
parto y parto. Choque no anaflctico. Sndrome orgnico cerebral.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, palidez, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial anginoso, arritmias, cefalea,
hipertensin arterial, sudoracin localizada, mareo, cansancio, temblores, ansiedad, edema pulmonar,
hemorragia cerebral, necrosis tisular va SC o IM.
Precauciones:
No se recomienda la administracin intraarterial de epinefrina pues la intensa vasoconstriccin
podra generar gangrena tisular.
Puede ser repetida su administracin debido a su corta duracin de accin.
Vigilar en forma continua el ECG y la TA, especialmente en administracin IV.
Hidrocortisona, Succinato Sdico
Polvo para inyeccin 100 y 500 mg
Posologa:
Administracin IV lenta o IM, inmediatamente.
Adulto, 100 300 mg;
Nio hasta 1 ao, 25 mg;
Nio 1 5 aos, 50 mg;
Nios 6 12 aos, 100 mg.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Infecciones micticas sistmicas.
Efectos indeseables:
Similares para todos los glucocorticoides.
Difenhidramina
Cpsulas 50 mg, jarabe 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da.
Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 37.5 mg/da.
Nios 6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 150 mg/da.
Nios > 12 aos: 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 400 mg/da.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Efectos adversos:
Sedacin, somnolencia, mareo, incoordinacin psicomotora. Espesamiento de las secreciones
bronquiales. Sequedad de las mucosas. Visin borrosa. Congestin nasal. Estreimiento. Palpitaciones,
taquicardia. Anorexia.
La administracin de antihistamnicos (bloqueantes H
1
), tiene efectos reducidos sobre los trastornos
hemodinmicos, sin embargo pueden ser de utilidad para el alivio de las lesiones sobre piel y mucosas
y puede disminuir la gravedad de la afeccin.
Observaciones:
* Los glucocorticoides no tienen un efecto signifcativo inmediato, sin embargo previenen la
aparicin de reacciones severas. Si el paciente se encuentra afecto de sntomas broncoobstructivos
se administra salbutamol 2.5 mg por nebulizacin.
81
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: CISTITIS
Codifcacin CIE 10 N30.0 cistitis aguda
Problema: Invasin por bacterias de las vas urinarias bajas. Los agentes infectantes ms frecuentes
son las bacterias Gram negativas, en particular Escherichia coli (80%).
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente patgeno.
2. Aliviar los sntomas.
3. Evitar el dao al parnquima renal.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Ciprofoxacina +++ +++ +++
1-2-3
2 Cotrimoxazol +++ +++ +++ 1-2-3
3
Nitrofurantoina +++ ++ ++
1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ciprofoxacina.
Presentacin:
Tabletas de 100 y 250 mg.
Posologa:
En cistitis aguda no complicada en el adulto 250 mg dos veces al da por va oral, durante 3 das.
En pielonefritis o infecciones urinarias crnicas o recidivantes 500 mg dos veces al da, durante una
semana.
Duracin:
Ciprofoxacina se puede administrar hasta 7 - 10 das en las recidivas; en IVU altas puede prolongarse
por 14 das.
Precauciones:
La ciprofoxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial
peligro de artropatas, sin embargo en casos de excepcin puede emplearse durante el menor tiempo
posible. Contraindicado en pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso de
quinolonas.
Descontinuar al menor signo de dolor o infamacin en las extremidades, tambin en pacientes con
antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe administrar
abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al
importante porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos
usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma.
Medicamentos de segunda eleccin:
Cotrimoxazol
Sulfametoxazol + trimetoprim suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 400 + 80 mg.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 800 + 160 mg.
Dosis adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se
aumenta a sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas;
nios 6 semanas 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
nios 6 meses 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas;
nios 6 12 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas.
Duracin: 7 a 10 das
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
82
Nitrofurantona
Cpsulas de 100 mg, suspensin oral 25 mg/5 mL.
Infecciones agudas no complicadas, va oral, dosis adulto 100 mg cada 12 horas, con las comidas,
durante 7 das.
Dosis en nios mayores de 3 meses es de 3 mg/kg/da, en dosis divididas 4 veces al da; en mayores
de un mes es de 57 mg/kg/da, una sola dosis, va oral, durante 7 das.
Efectos indeseables:
La administracin de nitrofurantona puede ocasionar nusea, urticaria, prurito y angioedema,
se ha reportado casos de anaflaxia; ms raramente hepatitis, eritema multiforme, pancreatitis,
reacciones pulmonares (fbrosis), probable asociacin con el lupus eritematoso, neuropata perifrica,
hipertensin endocraneal; alopecia transitoria, trastornos sanguneos.
Instrucciones: Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad administrada por el
mdico, mirar la fecha de caducidad antes de administrar la suspensin. Reducir la dosis en pacientes con
fltracin renal disminuida. No administrar a menores de 2 meses. En nios y mujeres mantener una buena
higiene perineal, educar al nio para que tenga micciones regulares, frecuentes y completas.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, febre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa,
fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.
Observaciones:
* Muchos expertos continan recomendado el cotrimoxazol como medicamento de eleccin en la IVU
no complicada, especialmente en nios (sin evidencia de obstruccin de vas urinarias o enfermedad
renal de base), cuando existen evidencias de ausencia de resistencia como en las infecciones de la
comunidad, no hospitalarias.
* En infecciones urinarias complicadas (diabetes, anormalidad conocida del tracto urinario, reciente
instrumentacin, uso de antibiticos, o reciente infeccin de vas urinarias), se recomienda
ciprofoxacina 500 mg, cada 12 horas, durante 7 a 10 das.
* En nuestro medio se destaca la elevada sensibilidad de los grmenes Gram negativos, en particular
la Escherichia coli a la nitrofurantona, por lo cual este medicamento puede ser una alternativa, en
particular en las formas no complicadas y en nios. La nitrofurantona es bactericida in vitro para
la mayora de patgenos urinarios Gram negativos y se emplea en el tratamiento agudo, recurrente
y en la proflaxis de infecciones urinarias. Se absorbe y elimina rpidamente por va renal, por lo
cual la presencia de manifestaciones sistmicas es poco frecuente. Se recomienda administrarla
junto con las comidas o leche. En pacientes ancianos se debe emplear con reservas por el reporte de
complicaciones de tipo pulmonar. Se encuentra contraindicada en nios lactantes.
* En pacientes embarazadas se recomienda la administracin de amoxicilina.
Ttulo: CLIMATERIO
Codifcacin CIE 10
N95.1 estados menopusicos y climatricos femeninos
Problema: Perodo de transicin de la mujer entre la edad adulta y la senectud, en el
que cesa su fase reproductiva; comienza antes de la menopausia y se prolonga despus
de la misma, generalmente producida por una disminucin de la produccin ovrica de
estrgenos. Se llama menopausia a la cesacin de las menstruaciones por un ao.
Objetivos teraputicos:
1. Proveer una terapia hormonal de sustitucin.
2. Corregir los trastornos metablicos y funcionales.
3. Mejorar la calidad de vida y condiciones fsiolgicas de la mujer en esta edad.
83
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Estrgenos + progestgenos +++ +++ +++ 1-2-3
2 Estrgenos ++ +++ ++ 1-2-3
3 Estriol crema ++ +++ ++ 1-2-3
TERAPIA SISTMICA PARA BOCHORNOS:
Medicamentos de eleccin:
Presentaciones:
Estrgenos conjugados naturales tabletas 0.3 - 1.25 mg.
Medroxiprogesterona tabletas 5 - 10 mg.
Progesterona micronizada tabletas 100 - 200 mg.
Estriol crema vaginal 1 mg/g.
1. tero intacto, terapia cclica: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg 1 vez al da,
del da 1 al 25 de cada mes + medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg, desde el da 12 o 14 hasta el
25 de cada mes.
2. tero intacto, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg una vez al
da, + medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg o progesterona micronizada tableta 100 - 200 mg,
una vez al da.
3. tero ausente, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg, una vez al
da va oral.
4. Agentes tpicos para atrofa vaginal (y a veces uretral): estriol crema vaginal 1 g, una vez al da
durante una semana, mantenimiento 1 g (1 aplicacin) 1 - 3 veces/semana.
Observaciones:
* La evidencia confrma que el uso de estrgenos o estrgenos ms progestgenos es muy efectivo
en la terapia de los bochornos y la atrofa y sequedad vulvovaginal. Su uso implica ciertos riesgos,
en particular una mayor incidencia de cncer de mama y endometrio (este ltimo cuando se usa
estrgeno sin oposicin de progestina), de accidente cerebrovascular, tromboembolismo, etc.,
riesgos que pueden disminuir con dosis menores y tiempos ms cortos de tratamiento; por ello la
terapia no debe emplearse ms all de 5 aos.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada, los progestgenos a menudo son tiles para
el tratamiento del bochorno, an cuando se empleen solos: medroxiprogesterona 5 -10 mg, una vez
al da, o noretindrona acetato 2.5-5 mg, una vez al da.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada o cuando los suplementos hormonales son
indeseables, se recomienda inhibidores de la recaptacin de serotonina como fuoxetina.
* La terapia hormonal de remplazo (THR) est contraindicada en mujeres que tienen cncer de seno
o historia familiar de este tipo.
* La THR se encuentra contraindicada en mujeres con hemorragia vaginal sin diagnstico o con
historia de tromboembolismo por terapia hormonal previa.
* Si se requiere terapia tpica diaria en forma continua, se recomienda sea cclica (3 semanas de
tratamiento y uno sin tratamiento) y se debe aadir un progestgeno.
* La comodidad empleando THR parece ser mejor cuando se emplea la terapia transdrmica, pero es
ms cara.
* El efecto protector seo de los estrgenos se obtiene a la dosis recomendada.
* A la fecha no existen evidencias que demuestren alguna ventaja de la THR continua sobre la
secuencial, en trminos de conveniencia para la paciente, reduccin de sntomas vasomotores, o
mejora de perfl lpido o densidad sea.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
84
Ttulo: COLELITIASIS COLECISTITIS
Codifcacin CIE 10
K80.0 clculo de la vescula biliar con colecistitis aguda
K80.1 clculo de la vescula biliar con otras colecistitis
K80.2 clculo de la vescula biliar sin colecistitis
K80.3 clculo de conducto biliar con colangitis
K80.4 clculo de conducto biliar con colecistitis
K80.5 clculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis
K80.8 otras colelitiasis
K81.0 colecistitis aguda
K81.1 colecistitis crnica
K81.9 colecistitis, no especifcada
K82.0 obstruccin de la vescula biliar
K82.1 hidropesa de la vescula biliar
K82.2 perforacin de la vescula biliar
Problema: Proceso infamatorio de la vescula y vas biliares, secundario a oclusin aguda del
conducto cstico por clculos biliares, caracterizado por dolor abdominal tipo clico en hipocondrio
derecho.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor .
2. Eliminar los clculos y la vescula biliar.
3. Evitar complicaciones.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Pramiverina +++ +++ ++
1-2-3
2 Butilescopolamina +++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: pramiverina.
Presentacin:
Tabletas de 2 mg, solucin inyectable 2.25 mg/2 mL.
Posologa:
Una tableta cada 8 horas. En la fase aguda puede emplearse una inyeccin IV o IM, una a
dos ampollas, hasta un mximo de cuatro ampollas al da; mientras persista el dolor.
Contraindicaciones:
Glaucoma, hipertrofa prosttica.
Precauciones:
Insufciencia renal o heptica.
Efectos indeseables:
Sequedad de la boca, taquicardia, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa.
Observaciones:
* La extirpacin de la vescula biliar es el tratamiento de eleccin para la colelitiasis sintomtica, pero
debe ser realizada en forma segura. El momento ms apropiado para la ciruga es controversial en la
colecistitis no complicada; se la recomienda durante la primera semana o tan pronto las condiciones
del paciente lo permitan.
* El tratamiento con antiespasmdicos es exclusivamente sintomtico o de sostn.
85
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
* En aproximadamente 30% de estos pacientes, pueden desarrollarse complicaciones o ser necesaria
la ciruga de urgencia.
* En caso de colangitis ascendente por obstruccin de va biliar principal, se considera urgente el
drenaje biliar, va endoscopia retrgrada o mediante ciruga. Representa un grave problema de
morbimortalidad, en caso de no restablecerse el drenaje biliar rpidamente.
* Debe considerarse la administracin de antibiticos desde el momento del diagnstico inicial de
colecistitis o colangitis. Como antibiticos se recomienda el empleo de ampicilina + gentamicina.
Cuando se ha producido rotura de la pared vesicular se recomienda aadir metronidazol por va
intravenosa. Ver protocolo de abdomen agudo.
CONDILOMA POR PAPILOMA VIRUS (verruga venrea)
Codifcacin CIE10
A63.0 otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, no clasifcadas en otra parte
Problema: Infeccin producida por el virus del papiloma humano (VPH). Se caracteriza por presentar
lesiones de diferentes caractersticas, algunas planas, de tamao variable, con aspecto de colifor
(verrugas, mitchas, crestas de gallo), indoloras, en la piel y en la mucosa de las reas genitales
internas, externas o anales. El perodo de incubacin es de 3 semanas a 8 meses, con un promedio
de 3 meses. El 80% de la poblacin ha estado en contacto con el virus del papiloma humano con
curacin espontnea de las lesiones. La enfermedad ha aumentado signifcativamente y se conoce su
asociacin directa con la displasia de diferentes grados y el cncer del cuello uterino. La infeccin en el
hombre puede pasar inadvertida por la ausencia de sntomas que permitan su deteccin. La mayora
de infecciones se curan espontneamente en el curso de 1 a 2 aos, sin embargo algunas persisten.
El virus se transmite a partir de las lesiones por contacto con la piel; los tipos que afectan la regin
anogenital son usualmente transmitidos por va sexual, por penetracin vaginal o anal. La lesin es
ms frecuente entre pacientes inmunocomprometidos.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar las verrugas.
2. Prevenir la displasia y el cncer cervical.
3. Prevenir la diseminacin sexual.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principio actvo Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Podoflina +++ ++ +++
NR*
2 Vacuna cuadrivalente +++ + ++ +++ NR*
NR* No se encuentra registrado en la octava edicin del CNMB.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: podoflina resina.
Aplicacin tpica:
- Aplicacin de podoflina entre el 10 y 25%, 1 vez por semana hasta la resolucin de las lesiones.
- Recordar que la podoflina est contraindicada en mujeres embarazadas y no aplicar en mucosas.
- Al utilizar estas preparaciones se debe tener la precaucin de proteger la piel circundante a la lesin
con vaselina o sulfadiazina de plata.
- La aplicacin la debe hacer personal entrenado, en ningn caso el paciente. Se han reportado
lesiones erosivas por autoadministracin de sustancias cidas.
- Se recomienda lavar la lesin despus de 2 a 4 horas de la aplicacin del tratamiento.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
86
- Se recomienda en verrugas blandas < 10 mm.
- Las verrugas genitales pueden ser extirpadas por crioterapia, electrocauterizacin, lser o reseccin
quirrgica; de acuerdo con el tamao y extensin del procedimiento instrumental se puede usar
anestesia local o general.
Observaciones:
* No existe un tratamiento completamente satisfactorio y las recadas son frecuentes, a menos que se
repitan durante semanas o meses.
* En pacientes no inmunocomprometidos, las verrugas genitales pueden resolverse sin tratamiento.
* Debido a la localizacin de estas lesiones en la piel, los condones son poco efectivos como proteccin.
* En caso de lesiones endocervicales, no se recomienda ningn tratamiento antes de realizar el test de
Papanicolaou, para descartar otro tipo de tratamiento.
* Los pacientes con verrugas deben ser examinados con pruebas para sflis y HIV, en forma rutinaria.
PREVENCIN:
Vacuna cuadrivalente anti VPH
Se administran 3 dosis, inicial y a los 2 y 6 meses.
La vacuna VPH se recomienda para mujeres entre 9 y 26 aos de edad, para prevencin de la infeccin
inicial. De preferencia entre los 11 y 12 aos de edad. Idealmente, la vacuna debe administrarse antes
de la edad sexual, sin embargo mujeres sexualmente activas, tambin pueden ser vacunadas.
Protege contra los dos de tipos de VPH (6 y 11) que causan ms de 90% de las verrugas genitales;
tambin protege contra los 2 tipos de VPH (16 y 18) que causan la mayora de cncer cervical.
Ttulo: CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA
Codifcacin CIE 10
H10.3 conjuntivitis aguda, no especifcada
Problema: Infeccin aguda de la mucosa conjuntival producida por bacterias. Se
caracteriza por infamacin local, ardor, prurito, secrecin mucopurulenta, generalmente
de localizacin bilateral. Puede ser producida por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
infuenzae, Staphylococcus aureus o Escherichia coli, entre los principales grmenes.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente causal.
2. Aliviar los sntomas.
3. Prevenir complicaciones.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Cloranfenicol +++ +++ + ++
1-2-3
2 Ciprofoxacina +++ ++ ++ 1-2-3
El tratamiento antes de la identifcacin del germen se realiza a base de antibiticos, terapia local de
amplio espectro y posteriormente ser adaptado al antibiograma y mantenido por lo menos durante
siete das.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cloranfenicol.
Presentacin:
Solucin oftlmica 0.25 - 0.5%
Ungento oftlmico 1%
Posologa:
87
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Se recomienda aplicar en el saco conjuntival una gota 4 a 6 veces al da, en casos graves puede
incrementarse a 1 gota cada hora. En nios se recomienda igual posologa.
Duracin: 7 das
Precauciones:
El uso prolongado puede ocasionar crecimiento bacteriano y fngico; no usar lentes de contacto.
Medicamento de segunda eleccin:
Ciprofoxacina solucin oftlmica 0.3%
Ciprofoxacina ungento oftlmico 0.3%
Posologa:
Solucin oftlmica: Dosis inicial: 1 2 gotas cada 2 horas por 2 das. Luego 1 2 gotas cada 4 horas
por 7 das.
Precauciones:
Seguridad no establecida para nios < 2 aos.
Efectos indeseables:
Conjuntivitis alrgica. Urticaria, enrojecimiento o infamacin de conjuntiva o anexos oculares.
Sensacin de cuerpo extrao.
Observaciones:
* Los ojos deben mantenerse limpios de secreciones y sin cobertura.
* Ciprofoxacina, sulfacetamida o tobramicina en gotas oftlmicas, pueden usarse con la misma
indicacin.
* Ciprofoxacina se encuentra contraindicada en nios y adolescentes.
* En la forma de conjuntivitis alrgica, durante la fase aguda se prescribirn corticoides localmente y
para prevenir las recidivas se emplearn inhibidores de la degranulacin mastocitaria.
* No utilizar corticoides en caso de queratitis por herpes simple o lcera corneal. Los corticosteroides
pueden retardar la cicatrizacin tisular y reactivar o agravar una infeccin ocular. Su uso prolongado
puede favorecer la formacin de catarata y aumentar la presin intraocular.
CONJUNTIVITIS NEONATAL
Codifcacin CIE 10
P39.1 conjuntivitis y dacriocistitis neonatales
Problema: Neonato menor de un mes de edad que presenta hinchazn ocular, enrojecimiento y
fujo ocular purulento, por una infeccin de trasmisin sexual principalmente causada por Neisseria
gonorrhoeae o Chlamidia trachomatis.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Prevenir la ceguera.
3. Evitar complicaciones sistmicas.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Ceftriaxona
50 mg por kg de peso corporal; mximo 125 mg, dosis nica IM.
Cuando se encuentra asociada con secrecin purulenta se recomienda la adicin de cloranfenicol 0.5%
solucin oftlmica, una gota instilada cada hora durante las primeras 2 horas, luego una gota cada dos
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
88
horas durante las prximas 24 horas, y posteriormente cada 4 horas durante 7 das.
Medicamento de segunda eleccin:
Si luego de tres das no existe mejora, se debe iniciar tratamiento pensando en clamidiasis: eritromicina
(suspensin) 50 mg/kg de peso corporal/da, va oral, dividida en cuatro dosis por da, cada seis
horas por 14 das. Cuando no se dispone de ninguno de los medicamentos antes indicados, se limpia
los ojos del neonato con solucin salina o con agua limpia y se refere inmediatamente a un servicio
especializado.
Importante realizar controles al neonato en 3 das.
En este caso el tratamiento incluye atender a la madre y a su pareja, quienes deben recibir tratamiento
para gonorrea y clamidiasis.
PREVENCIN DE LA CONJUNTIVITIS NEONATAL:
Al nacer, limpiar los ojos utilizando una torunda de algodn, limpia y nueva para cada ojo; aplicar
cloranfenicol ungento oftlmico al 1% en el saco conjuntival de ambos ojos. (Recuerde que los ojos
del neonato, hinchados, generalmente son difciles de abrir. Se debe tener cuidado de colocar la
pomada en los sacos conjuntivales y no en los prpados).
Ttulo: CONVULSIONES RN
Codifcacin CIE10
P90 convulsiones del recin nacido
Problema: Trastornos clnicos o subclnicos de la funcin cortical debidos a una repentina, anormal,
excesiva y desorganizada estimulacin de las clulas cerebrales, generalmente debidas a un trastorno
cerebral subyacente, por hipoxia, trauma, malformacin o secundaria a un trastorno de la bioqumica
sangunea. El tipo de convulsiones puede ser muy sutil, debido al poco desarrollo de la corteza
cerebral. Las manifestaciones clnicas incluyen fenmenos motores, sensoriales y squicos anormales.
Las causas ms frecuentes son la asfxia perinatal, el trauma al nacer, hemorragia intracraneal y dfcit
srico de calcio, magnesio, glucosa o sodio. Ocurren durante las primeras 4 a 6 semanas de vida, no
obstante que las condiciones neonatales generales sean normales; tienden a remitir despus de la sexta
semana de vida. El riesgo de epilepsia en una edad mayor es moderadamente elevado en la forma
familiar de este trastorno.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar la recidiva de los episodios convulsivos.
2. Prevenir el dao cerebral.
Tratamiento no farmacolgico:
- Diagnstico etiolgico de la afeccin.
- Asegurar una adecuada va area y oxigenacin.
- Temperatura, hidratacin y nutricin adecuadas.
- Monitoreo adecuado de signos y funciones vitales .
- Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio).
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1 Fenitona +++ +++ ++ 2-3
2 Fenobarbital ++ ++ ++ 1-2-3
3
Midazolam ++ ++ ++
1-2-3
89
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:
Sustancia activa: fenitoina.
Presentaciones:
Cpsula 100 mg, suspensin 125 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Recin nacidos dosis inicial de carga: 10 20 mg/kg, IV, por una vez. Pasar a 1 mg/kg/min. Repetir
cada 15 30 minutos, mximo hasta 40 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 5 - 8 mg/kg/da IV, u oral, dividida en 2 o 3 dosis. Iniciar luego de 12 horas
de la dosis de carga. No usar ms de 72 horas
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Contraindicaciones para la administracin
IV: bloqueos sinoauricular, aurculoventricular de segundo y tercer grado, bradicardia sinusal,
sndrome de Stokes-Adams.
Efectos indeseables:
Cambios del comportamiento, incremento de la frecuencia de las convulsiones, nusea, vmito,
dolor abdominal. Hiperglucemia. Hepatotoxicidad. Ataxia, nistagmos, dislalia, temblores, mareo,
confusin, visin borrosa, somnolencia.
Precauciones:
La fenitoina no se debe administrar en soluciones parenterales que contengan dextrosa o cloruro de
sodio. No administrar IM.
Medicamento de segunda eleccin:
Fenobarbital
Tableta 100 mg, solucin oral 20 mg/5 mL, solucin inyectable 60 mg/mL.
Posologa:
Dosis de carga 20 mg/kg IV en 10 a 15 min. Si no cede se repite en dosis de 10 mg/kg IV por 2 dosis.
Terapia de mantenimiento 3 4 mg/kg/da IV. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga.
Precauciones:
Monitoreo de la funcin cardiorespiratoria, puede ser necesario el soporte respiratorio cercano. Puede
administrarse por sonda nasogstrica.
Medicamento de tercera eleccin:
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Posologa:
Nios edad gestacional < 32 semanas y < 1 mes de edad: 0.5 g/kg/minuto, IV.
Nios edad gestacional > 32 semanas y < 1 mes de edad: 1 g/kg/minuto, IV.
Nios 1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/minuto, IV.
Precauciones:
Para su utilizacin se requiere personal entrenado en el manejo de este tipo de medicamentos y el
respaldo de infraestructura adecuada para monitorizacin cardiorespiratoria continua, con adecuadas
condiciones para soporte respiratorio y disponibilidad de fumanezil. La dosis de midazolam deber
ser individualizada para cada paciente.
La duracin de la terapia anticonvulsivante es variable e individual:
- Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia previa evaluacin por neurlogo y
EEG.
- Si persiste anormal, considerar etiologa, repetir EEG y evaluacin por neurlogo. Se continua el
tratamiento por un mes y se reevala.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
90
- Si el examen neurolgico se normaliza se suspende el fenobarbital en 2 semanas.
- Si persiste anormal se realiza EEG y si no tiene actividad convulsiva se suspende fenobarbital. Si
tiene actividad, se mantiene y se reevala a los 3 meses de edad.
Observaciones:
Generalmente coexisten algunas anormalidades bioqumicas que deben ser corregidas:
Hipocalcemia
Calcio srico total > 40 mg/dL, o calcio ionizado < 0.7 mmol/L.
Gluconato de calcio al 10%, IV, 12 mL/kg. lentamente.
Diluir 1:4 con dextrosa al 5% en agua.
De preferencia administrar bajo control ECG durante 5 minutos o hasta que cesen las convulsiones.
Repetir de ser necesario.
Terapia de mantenimiento gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da por va oral.
Hipoglicemia
Glucosa srica < 2.6 mmol/L
Dextrosa IV en forma de bolo, 250500 mg/kg, seguido por 8 10 mg/kg/minuto o ms, hasta que la
glucosa sangunea se encuentre dentro del rango normal.
Terapia de mantenimiento glucosa 6 a 8 mg/kg/min IV en infusin continua.
Hipomagnesemia
Magnesio srico < 0.6 mmol/L
Sulfato de magnesio al 50%, IV, 0.25 mL/kg, lentamente, durante 3 minutos como una sola dosis.
Terapia de mantenimiento sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/da, IM.
Piridoxina
10 mg/kg/da por va oral.
Ttulo: CRUP (laringotraqueobronquitis en nios)
Codifcacin CIE10
J05.0 crup (laringotraqueobronquitis) en nios
Problema: Infamacin de la glotis y cuerdas vocales. El crup puede ser potencialmente peligroso y se
caracteriza por infamacin de laringe, trquea y bronquios. Se caracteriza por tos perruna, ronquera
y estridor inspiratorio persistente. Generalmente ocurre en nios de 6 meses a 3 aos. Los virus ms
comunes que producen larintraqueobronquitis incluyen, sin ser exclusivos: parainfuenza virus
(ms frecuente), sarampin y adenovirus. Generalmente se presenta en forma de estridor, 1 a 2 das
despus de una infeccin de vas respiratorias, en un nio previamente saludable. Eventual presencia
de febre leve.
Objetivos teraputicos:
1. Tratar complicaciones bacterianas.
2. Evitar complicaciones respiratorias.
Tratamiento no farmacolgico:
- Reducir el contacto con otros nios.
- Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides en la forma leve.
- No usar sedantes.
- Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser
hospitalizados.
91
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Paracetamol +++ +++ ++ 1-2-3
2 Corticosteroides ++ ++ ++ 1-2-3
3 Adrenalina ++ ++ ++ 1-2-3
OBSTRUCCIN MODERADA
Medicamentos de eleccin:
Paracetamol
Jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL.
Dosis oral, 15 mg/kg/dosis, cada 4 a 6 horas, mximo 4 dosis durante las 24 horas.
En nios menores de 6 meses se debe calcular la dosis por peso corporal.
Prednisona, oral, 2 mg/kg dosis nica inmediatamente y despus una vez al da, durante una semana,
Dexametasona
Tabletas 4 y 8 mg, solucin inyectable 4 mg/mL, IV/IM, 0.5 mg/kg dosis nica.
No dar corticosteroides a pacientes con sarampin o herpes.
Adrenalina
Presentacin ampollas 1 mg/mL (concentracin 1: 1000), nebulizada inmediatamente empleando un
nebulizador, repetir cada 15 minutos hasta obtener alivio, o adrenalina 1 mL al 1: 1000 diluida en 1 mL
de solucin salina normal, nebulizada con oxgeno con un fujo de 6 - 8 L/minuto.
Si no se obtiene mejora en el curso de una hora con el tratamiento anterior, el paciente debe ser
referido a nivel especializado, de preferencia con intubacin o mascarilla.
Cuando se sospecha epiglotitis:
Ceftriaxona, IM, 50 - 80 mg/kg/dosis, inmediatamente, en una sola dosis.
Observaciones:
* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en casos complicados.
* Cuidar la administracin de lquidos y electrolitos.
* Monitoreo de la administracin de oxgeno; la determinacin de gases arteriales es de poco utilidad;
ms importante el criterio clnico.
* Admitir al nio en unidad de cuidados intensivos de tener disponibilidad.
Ttulo: DEMENCIA
Codifcacin CIE10
F00 demencia en la enfermedad de Alzheimer
F02 demencia en otras enfermedades clasifcadas en otra parte
F01 demencia vascular
F03 demencia, no especifcada
Problema: Trastorno adquirido, orgnico mental, con prdida de las capacidades intelectuales,
sufciente para interferir con las funciones ocupacionales o sociales. El disturbio compromete la
memoria, la conducta, la personalidad, el juicio, la atencin, las relaciones espaciales, el lenguaje,
el pensamiento abstracto y otras funciones ejecutivas. De inicio insidioso, la declinacin mental
es progresiva. Se pueden apreciar cambios leves de la personalidad y la memoria. La demencia es
un deterioro crnico, global del conocimiento, generalmente irreversible dependiendo de la causa.
Ocurre a cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos. Se produce un acortamiento en la
expectativa de vida. Las demencias pueden ser clasifcadas en tipo Alzheimer y no Alzheimer; cortical
o subcortical; irreversible o potencialmente reversible; rara o frecuente.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
92
Objetivos teraputicos:
1. Asistir en el cuidado personal.
2. Evitar complicaciones orgnicas.
3. Prevenir el deterioro orgnico y mental.
Tratamiento no farmacolgico:
- Se prefere el cuidado ambulatorio a la hospitalizacin.
- Asistencia a la familia para el cuidado del paciente.
- Disminuir y controlar las actividades fsicas.
- Asegurar el cuidado personal.
- Ejercicio regulado para mejorar el balance muscular y mantener el tono cardiovascular.
- Asistencia en el cuidado personal.
- Debido al deterioro progresivo de la actividad intelectual, se deben tomar precauciones acerca de las
obligaciones cotidianas y las necesidades del paciente.
- En las fases avanzadas de la demencia, las decisiones sobre la alimentacin y cuidado personal del
paciente deben ser cuidadosas para evitar posteriores medidas enrgicas y la hospitalizacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3
2 Haloperidol ++ ++ ++ 2-3
El tratamiento es bsicamente sintomtico y de sostn.
Los pacientes con demencia y signos de depresin pueden ser tratados con antidepresores no
anticolinrgicos, de preferencia fuoxetina y similares.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Fluoxetina
Cpsulas, tabletas 20 mg.
Dosis inicial 20 mg, oral, durante las maanas. Incrementar la dosis despus de varias semanas.
Dosis superiores a 20 mg, administrar divididas en 2 tomas al da.
Dosis usual: 20 60 mg, oral, cada da.
PARA CONTROL DEL PACIENTE AGITADO:
Haloperidol
Tabletas 2 mg y 5 mg; solucin para inyeccin 5 mg.
Dosis inicial 2 - 5 mg/da, oral.
Dosis teraputica 4 - 10 mg/da, oral, dividida en 3 dosis, la ms elevada durante la noche.
Haloperidol IM, 5 mg, para el control rpido de los sntomas sicticos.
Preparaciones de larga accin para pacientes con pobre adherencia al tratamiento.
En general, se recomienda disminuir la posologa a la mitad, en el anciano, por cuanto son ms
susceptibles al parkinsonismo y efectos indeseables de tipo anticolinrgico.
Se emplea para el control de sntomas conductuales asociados a defciencias cognitivas.
Observaciones:
* La eliminacin o restriccin de medicamentos que actan sobre el SNC mejoran la actividad de
estos enfermos.
* Se deben evitar las drogas sedantes o anticolinrgicas, las cuales tienden a empeorar la demencia.
* Los inhibidores de la colinesterasa: donepezil, rivastigmina y galantamina, son algo efectivos
mejorando el nivel cognoscitivo en pacientes con Alzheimer y en otras formas de demencia. La
memantina, un antagonista NMDA (N-metil-d-aspartato), puede retardar la progresin de la
demencia de moderada a severa y ser empleado con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Sin
embargo se considera que los efectos teraputicos de todos estos medicamentos son moderados. No
se encuentran registrados en el CNMB.
93
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: DENGUE CLSICO (no hemorrgico)
Codifcacin CIE 10
A90.X febre del dengue [dengue clsico]
A91.X febre del dengue hemorrgico
Problema: Enfermedad febril aguda, duracin de 3 a 5 das, causada por virus de la
familia favo virus (serotipos 1, 2, 3, 4). Se caracteriza por intensa cefalea, mialgia, artralgia,
febre quebrantahuesos, dolor retro-orbital, astenia, anorexia y ocasional rash mculo
papular, principalmente en el tronco. Ocurren epidemias en reas tropicales, cuando
las condiciones para la proliferacin del vector Aedes aegypti o albopictus son favorables
(recipientes con agua: llantas viejas, maceteros, tarros, botellas, tanques, etc.).
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar los sntomas agudos.
2. Educar para la erradicacin de los mosquitos y sus reservorios.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Paracetamol +++ +++ +++ 2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: paracetamol (acetaminofen).
Presentacin:
Tabletas de 500 y 1000 mg, suspensin oral 120 mg/5 mL, supositorio 100 mg.
Posologa:
325 a 500 mg 3 a 4 veces al da.
En nios calcular sobre la base de 15 mg/kg/da de peso corporal.
Duracin:
La duracin de los sntomas, generalmente de 5 a 7 das.
Instrucciones:
Evitar el empleo de derivados del cido saliclico o
AINES porque podran inducir la aparicin de hemorragia.
Precauciones:
Ninguna, si no se sobrepasa la dosis recomendada.
Puede ser empleado en embarazadas y nios pequeos.
Efectos indeseables:
A dosis elevadas podra presentarse metahemoglobinemia.
La dosis muy elevada de paracetamol, por encima de 15 g, puede producir necrosis heptica
terminal.
Observaciones:
* Se trata de una enfermedad autolimitada en el tiempo que generalmente evoluciona favorablemente.
* En la forma hemorrgica de dengue, el tratamiento es sintomtico y est orientado a sostener el
estado general del paciente y a manejar las complicaciones. Su evolucin es con frecuencia grave.
* Cuando el paciente con dengue clsico presenta sangrado en cualquier localizacin, se debe
considerar la posibilidad de la forma hemorrgica de la enfermedad y remitir el paciente a un centro
especializado.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
94
Ttulo: DEPRESIN REACTIVA
Codifcacin CIE 10
F32.9 episodio depresivo
Problema: Depresin moderada a severa, sin sntomas sicticos. Trastorno afectivo frecuente, con
afectacin del humor, el apetito, el sueo, la libido y la actividad fsica. Se manifesta por tristeza,
desesperacin e incapacidad para sentir placer. En la depresin menor se presentan de 2 a 4 sntomas
depresivos, al menos durante dos semanas; suele ser de corta duracin. Puede ser adaptativa a fac-
tores exgenos, reactivo frente a situaciones adversas severas o secundaria a otros trastornos o en-
fermedades sistmicas. Prevalencia en mujeres en proporcin 2 a 1.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar el tono afectivo, el humor y la conducta social.
2. Evitar complicaciones como el suicidio.
3. Prevenir la aparicin de otros episodios.
Tratamiento no farmacolgico:
La terapia de estos enfermos requiere mucho ms que medicamentos, como la psicoterapia y consulta
con mdico especialista, en particular para confrmar el diagnstico y los resultados del tratamiento.
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan cmo un individuo siente y se comporta,
basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de
comportamiento para identifcar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy costosa.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3
2 Amitriptilina +++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: fuoxetina .
Presentacin: Cpsulas y tabletas 20 mg.
Posologa:
20 - 60 mg, una vez al da, am.
Duracin:
Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento.
Instrucciones: Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda.
Precauciones: Si se presenta ansiedad, nerviosismo, insomnio o prdida de peso hay que suspender
el tratamiento.
Se puede activar la mana o hipomana.
En pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis. Puede ser necesario ajustar la dosis de
hipoglicemiantes orales o insulina.
Efectos indeseables:
Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga, astenia, temblores, transpiracin, anorexia,
nusea, diarrea, mareos, inestabilidad.
Medicamento de segunda eleccin:
Amitriptilina
95
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Tabletas de 10 y 25 mg.
Dosis adulto inicialmente 25 - 75 mg al da, va oral, en dosis divididas o una sola dosis al acostarse.
Se puede aumentar gradualmente a 150 - 200 mg como sea necesario. En ancianos se recomienda
comenzar el tratamiento con la mitad de la dosis usual.
Precauciones:
No administrar a pacientes menores de 16 aos, tampoco a pacientes con historia de lesin cardiaca o
heptica, epilepsia, historia de mana o sicosis (puede agravar los sntomas sicticos). Puede empeorar
la capacidad para realizar operaciones motoras. Retirar en forma progresiva.
Efectos adversos:
Sedacin, boca seca, visin borrosa, nusea; cambios electrocardiogrfcos, arritmias, hipotensin
postural, sncope; trastornos en la conducta, hipomana o mana, confusin, delirio; convulsiones,
cefalea, hiperrefexia, mioclonus, disquinesias, parestesias; ginecomastia, galactorrea; agranulocitosis,
leucopenia, prpura, trombocitopenia, entre los ms importantes.
Observaciones:
* La fuoxetina se emplea en todas las formas de depresin.
* No hay diferencia en efcacia entre la fuoxetina y los antidepresivos tricclicos; se prefere a
la primera por su menor efecto sedante o vegetativo, su inicio de accin ms rpido y su mejor
tolerancia.
* Los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de ser
cambiados.
* Los pacientes con fuoxetina abandonan el tratamiento en menor porcentaje que con antidepresivos
de otro tipo.
* El riesgo de suicidio es similar en pacientes que reciben fuoxetina y los otros grupos de
antidepresivos.
* Al momento, las evidencias sealan que no hay una diferencia signifcativa en efcacia en ancianos,
entre fuoxetina y los otros grupos de antidepresivos.
* Los antidepresivos se emplean en todas las formas de depresin, no existe forma de saber cul ser
ms efcaz.
* Los antidepresivos tricclicos tienen efectos farmacolgicos parecidos, se escogen por su tolerancia
y tiempo de accin.
* La amitriptilina tiene mayores propiedades sedantes que los otros tricclicos y se la prefere en casos
de agitacin e insomnio. La imipramina tiene menores propiedades sedantes y se la prefere cuando
hay un dfcit motriz. Se recomiendan en una sola dosis, de preferencia en la noche.
* Con respecto a efcacia, los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro
semanas antes de ser cambiados.
Ttulo: DERMATITIS ATPICA
Codifcacin CIE 10
L23.7 dermatitis alrgica de contacto, de causa no especifcada
L20.9 dermatitis atpica, no especifcada
Problema: Enfermedad infamatoria de la piel, caracterizada por erupcin cutnea,
eritematosa, pruriginosa, pobremente demarcada, especialmente en las zonas con arrugas.
De prevalencia mayor en nios. Problema en franco crecimiento, al parecer por los cambios
ambientales y de estilo de vida. Las recadas son frecuentes. La etiologa es multifactorial
(polucin, alrgenos, infecciones, etc.). Son frecuentes las recidivas, en particular en nios.
Objetivos teraputicos:
1. Alivio sintomtico.
2. Evitar recadas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
96
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Betametasona +++ ++ ++ 2-3
2 Loratadina ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: betametasona.
Presentacin:
Betametazona crema/ungento/locin 0.05 - 0.1%.
Posologa: Dos veces al da, hasta por un mes.
Precauciones: Los corticosteroides aplicados tpicamente pueden absorberse a travs de la piel, en
especial en el caso de los ms potentes como la betametazona; tambin puede suceder cuando se
excede la dosis, cuando se aplica en reas muy extensas o por tiempo prolongado. Pueden producir
un agravamiento de las infecciones cutneas, que pueden extenderse.
No se han reportado efectos indeseables de tipo sistmico por la administracin crnica en forma
tpica.
Estudios en voluntarios sealan que la administracin crnica de corticosteroides, dos veces por
semana, durante seis semanas, producen una cierta fragilidad cutnea, sin embargo, la textura
normal de la piel retorna dos semanas despus de haber suspendido el tratamiento.
Efectos indeseables:
Empeoramiento de las infecciones locales. Estras atrfcas irreversibles, envejecimiento de la piel.
Estimulan el crecimiento del pelo.
Observaciones:
* Eventualmente puede recomendarse el empleo de un antialrgico, loratadina tabletas de 10 mg o
jarabe 5 mg/mL. La dosis en el adulto una tableta de 10 mg una vez al da; en nios de menos de 30
kg, 5 mg una vez al da; en nios menores de 2 aos 2.5 mg una vez al da.
* Existen varios mtodos alternativos de tratamiento sin mayor evidencia de efectividad y/o
tolerancia, entre los cuales se mencionan los emolientes, el alquitrn y la psicoterapia. Es limitada la
evidencia que seala la ventaja de aadir antibiticos a los corticosteroides.
* Tambin es limitada la evidencia a favor de los cambios dietticos, en particular las restricciones o
modifcaciones en la alimentacin lctea por parte de la madre.
* No hay evidencias que demuestren que el empleo de tacrolimus o pimecrolimus sea ms efcaz y/o
seguro que los corticosteroides aplicados tpicamente.
Ttulo: DESNUTRICIN GRADO I (crnica)
Codifcacin CIE 10
E44.1 desnutricin proteico-calrica leve
E45.X retardo del desarrollo debido a desnutricin proteico-calrica
Problema: Dfcit calrico-proteico en la alimentacin, bsicamente producido por razones
socioeconmicas. Los alimentos de naturaleza proteica son de difcil acceso para la mayora de
nuestra poblacin. Este tipo de desnutricin abarca del 76 al 90% del total de la poblacin infantil
y se diagnostica por evaluacin peridica del crecimiento pondoestatural. Uno de cada tres nios
ecuatorianos padece alguna forma de desnutricin clnica. La anemia por falta de hierro afecta a
uno de cada cinco, y la defciencia de retinol srico hasta el 26% de esta poblacin. Estas carencias
comprometen al mismo grupo poblacional. La desnutricin crnica signifca retraso en el crecimiento.
Las personas desnutridas tienen un bajo peso corporal y en los nios se produce un retraso del
crecimiento y desarrollo psicomotor. Se diagnostica por medio de la curva pondoestatural.
97
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Proveer nutrientes esenciales.
2. Satisfacer requerimientos calricos bsicos.
3. Mantener crecimiento pondoestatural.
4. Prevenir enfermedades carenciales.
Seleccin del nutriente de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia
1
Protenas +++ +++ +++
2
Carbohidratos ++ +++ ++
3
Grasas ++ +++ ++
4 Vitaminas y minerales +++ +++ ++
Tratamiento de eleccin - condiciones de uso:
Dieta balanceada + suplementos:
* El problema central de la desnutricin es el dfcit en la ingesta de protenas.
* Un individuo, particularmente un nio, necesita al menos un gramo de protenas por cada kg de peso
corporal y por da. Las protenas deben ser completas (carne, pescado, leche o huevos), llamadas as
por contener los ocho aminocidos esenciales, indispensables para el metabolismo celular y que
necesariamente deben ingresar con los alimentos, porque no son sintetizados en el cuerpo humano.
* Una dieta balanceada contiene los requerimientos calricos, plsticos, de vitaminas, minerales,
fbras y agua, y puede ser provista por medio de la alimentacin normal. El paciente desnutrido,
necesita un complemento diettico adicional. En trminos prcticos se recomienda una ingesta de
150 caloras por kilo de peso corporal, durante la primera semana de tratamiento, seguida por una
ingesta de 200 caloras por kg de peso corporal. An cuando el aporte calrico es esencial, se debe
mantener la siguiente distribucin del contenido alimentario: 55% hidratos de carbono, 30% grasas
y 15% protenas.
* Debido a la presencia frecuente de anemia microctica hipocrmica en esta poblacin, es importante
una dosis adicional de hierro. Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, jarabe (30 mg de hierro elemental/5
mL). Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida.
* Los alimentos deben tener la cantidad adecuada de micronutrientes, sobre todo vitamina A, zinc
y hierro, o drselos como suplemento, es decir, adems de sus alimentos. En preescolares, aadir
suplementos de vitamina A 100.000 UI junto con la vacunacin contra el sarampin y luego 200.000
UI cada 4 meses.
* Hay que llevarles al establecimiento de salud para que reciban todas las vacunas necesarias antes
de cumplir un ao.
Ttulo: DESNUTRICIN GRADO III (severa)
Codifcacin CIE 10
E63.8 otras defciencias nutricionales especifcadas
E63.9 defciencia nutricional, no especifcada
Problema: Trastorno carencial severo, multifactorial, especialmente de carencia nutricional proteica,
frecuentemente complicado por infecciones bacterianas, hipotermia e hipoglucemia. Dfcit calrico-
proteico en la alimentacin, bsicamente producido por razones socioeconmicas. Es un proceso
patolgico inespecfco, sistmico, potencialmente reversible, que presenta diversos grados de
intensidad. En la desnutricin hay un dfcit en la ingestin, absorcin o aprovechamiento de los
alimentos, o una prdida exagerada de caloras.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
98
Objetivos teraputicos:
1. Tratar las infecciones y prevenir el desarrollo de la sepsis.
2. Tratar o prevenir la hipoglucemia y la hipotermia.
3. Corregir las carencias de macronutrientes esenciales y micronutrientes (vitaminas y minerales).
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SISTMICO:
- Prevenir la hipoglucemia
- Prevenir la hipotermia
- Prevenir la deshidratacin
- Corregir los desequilibrios electrolticos
- Prevenir las infecciones asociadas
- Corregir las carencias de micronutrientes
- Empezar a alimentar prudentemente
- Lograr la recuperacin de crecimiento
- Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
Tratamiento no farmacolgico:
La hipoglucemia e hipotermia son complicaciones severas y urgentes; generalmente se presentan
juntas y estn relacionadas con un proceso infeccioso. Para corregirlas se recomienda:
Administrar por va oral o por medio de sonda nasogstrica una solucin de glucosa al 10% (50 mL de
agua + 5 g de glucosa) cada 2 horas o ms si se considera necesario.
Control peridico de glicemia, caso de no ser posible esta determinacin considerar a estos nios
como hipoglucmicos.
En caso de hipotermia (temperatura axilar menos de 35C o temperatura rectal menos de 35.5C), se debe
alimentar, rehidratar y abrigar al nio de inmediato. No emplear bolsas de agua caliente.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Cotrimoxazol +++ +++ +++ 1-2-3
2 Amoxicilina +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) SMX+TMP.
Los nios desnutridos presentan una fase aguda en la que son muy susceptibles al desarrollo de
infecciones, por lo que se aconseja el uso de antimicrobianos.
Presentaciones:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Posologa:
Nios 6 semanas > 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
Nios 6 meses > 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas.
En pacientes estables emplear cotrimoxazole, administrarlo durante siete das y mantener abundante
ingesta de lquidos. No administrar a nios menores de 2 meses de edad. En pacientes con funcin
renal disminuida se debe reducir la dosis.
Cuando no existan signos de peligro o de infeccin importante, puede igualmente usarse amoxicilina
cada 8 horas, durante 5 das. Posologa en nios hasta 10 aos, 25 mg/kg de peso, dosis dividida
tres veces al da, al doble en casos severos. Presentaciones: jarabe de 125 y 250 mg/5 mL. En
desnutridos graves se recomienda la administracin combinada de ampicilina + gentamicina
parenterales o ceftriaxona IM 50 mg/kg por da, hasta que se considere necesario.
MEDIDAS NUTRICIONALES:
* El principal problema de la desnutricin es el dfcit crnico en la ingesta de protenas. Un
nio requiere mnimo 1 g de protenas por kg de peso/da. Una dieta balanceada contiene
99
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
los requerimientos adecuados de caloras, elementos plsticos, vitaminas, minerales, fbras y
agua.
* Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75 caloras/kg/da, durante la primera
semana de tratamiento, seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras/kg/da durante las siguientes
semanas.
* La alimentacin debe ser sufciente, completa, equilibrada, adecuada y bacteriolgicamente pura.
* Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico: 65% de hidratos de carbono, 20%
grasas, 15% de protenas. En la desnutricin grado III se administran suplementos de:
- cido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral, durante 30 das.
- Cobre 0.3 mg/kg/da.
- Gluconato de zinc: 1 - 3 mg/kg/da, va oral, durante 30 das.
- Vitamina A:
Menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das.
6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das.
1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das.
- Complejo B por va oral, 5 mL por da. Durante los 5 primeros das debe administrarse IM, por
cuanto su absorcin se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad.
- Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio comience a aumentar de peso y se encuentre
libre de infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg/kg/da.
- Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por va oral 5 mEq de K (5 mL TID).
- Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas farmacuticas especiales.
Ttulo: DIABETES GESTACIONAL
Codifcacin CIE10
024.0 diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo
024.1 diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo
024.2 diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo
024.3 diabetes mellitus preexistente, sin otra especifcacin, en el embarazo
024.4 diabetes mellitus que se origina con el embarazo
Problema: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo, inducida por el embarazo, que se resuelve al fnal del mismo. Generalmente
se desarrolla en el embarazo avanzado, cuando se produce resistencia a la accin de la insulina,
intolerancia a la glucosa e hiperglicemia.
Objetivos teraputicos:
1. Normalizar glicemia.
2. Prevenir complicaciones metablicas.
3. Proteger vitalidad materno fetal.
Tratamiento no farmacolgico:
- Ejercicio fsico diario de intensidad moderada, de acuerdo a la condicin de la paciente.
- Dieta equilibrada y fraccionada con seis comidas al da, 20 a 25 caloras/kg de peso, con restriccin
de carbohidratos y grasas.
- Si el ndice de Masa Corporal (IMC) es > 27, indicar dieta hipocalrica.
- Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dL.
- Mantener la glucosa posprandial no mayor a 120 mg/dL.
- Mantener la hemoglobina glicosilada bajo 6%.
- Control trimestral de hemoglobina glicosilada.
- Urocultivo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
100
Si en dos semanas no se obtienen los valores antes mencionados, se indica iniciar el uso de
insulina.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Insulina parenteral +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: insulina parenteral.
Presentacin:
Se dispone de cuatro preparaciones de insulina parenteral (frascos de 10 mL, con 100 unidades por
mililitro):
- de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable 100 UI/mL.
- de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL.
- de accin intermedia NPH, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL.
- glargina de accin prolongada, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL.
Los requerimientos de insulina NPH son:
Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da.
Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da.
Tercer trimestre: 0.9 UI/kg/da.
Se recomienda comenzar con 0.2 0.3 UI/kg/da de insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y
1/3 antes de la cena.
Mantenga los valores dentro de lo indicado con el control de glicemia capilar:
Horas Valores esperados
de glicemia
Antes del desayuno 60 90 mg/dl
Preprandial 60 105 mg/dl
Posprandial 2 horas > 120 mg/dl
am y 6 am > 60 mg/dl
Revisar peridicamente la glicemia posprandial, para considerar la adicin de insulina rpida en una
proporcin de 2:1 (insulina NPH o lenta + insulina rpida).
Monitoreo fetal cada semana:
Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido amnitico.
En diabetes gestacional no insulino dependiente desde la semana 36.
En diabetes gestacional insulino dependiente desde la semana 32.
TERMINACIN DEL EMBARAZO SEGN CRITERIO OBSTTRICO:
Si hay signos de compromiso fetal.
Si el control de la glicemia es inadecuado y hay macrosoma, considere la terminacin del embarazo
a las 38 semanas.
Si la glicemia est controlada, considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino, no use betamimticos y considere el efecto de los corticoides sobre
la glucosa materna.
Manejo intraparto:
Administre dextrosa al 5% sin exceder 125 mL/hora. Evite la administracin en bolos de solucin
glucosada.
Solo si glucosa > 140 mg/dL, administrar insulina lenta a una dilucin de 0.1 U/mL (25 U en 250 mL
101
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
de solucin salina), en infusin continua a niveles de 0.5 a 1 U/hora.
Si la paciente es sometida a induccin o ciruga programada, no debe suministrarse la dosis habitual
de la maana.
Manejo posparto:
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la lactancia materna.
La insulina en el posparto rara vez debe ser utilizada y solo debe indicarse si la glucosa en ayunas
excede los 110 mg/dL o la glucosa 1 hora posprandial > 160 mg/dL.
Se sugiere 0.5 0.6 U/kg/24 horas (sobre la base de peso posparto), dividida en varias dosis: por la
maana NPH + rpida, por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa en 2 horas, a las seis semanas posparto, para
determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.
Ttulo: DIABETES MELLITUS (tipo 1) insulino-dependiente
Codifcacin CIE 10
E10.9 diabetes mellitus insulinodependiente sin mencin de complicacin
E10.1 diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis
Problema: Tambin conocida como insulinodependiente o diabetes infanto-juvenil. Su
prevalencia es inferior al 5% de todos los casos de diabetes. Es producida por defciencia absoluta
en la produccin de insulina, por inmuno-destruccin de las clulas del pncreas.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar los niveles de glucosa en sangre.
2. Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicmico.
3. Prevenir las complicaciones vasculares a largo plazo.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Insulina parenteral +++ +++
+++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: insulina parenteral.
Presentacin:
Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina:
- de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable 100 UI/mL.
- de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
- de accin intermedia NPH, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
- glargina de accin prolongada, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
- Frascos de 10 mL, con 100 unidades por mililitro
Posologa:
- Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe ser hospitalizado an en ausencia de
complicaciones, para ensearle el manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente,
se debe administrar insulina humana, altamente purifcada.
- La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada por inyeccin;
la ruta subcutnea es la mejor.
- En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se obtiene con 0.5 - 1U/kg/ da de insu-
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
102
lina. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial que luego puede ser ajustada segn evolucin
de la glicemia.
- La insulinoterapia convencional es una mezcla de insulinas de accin corta (1/3) y accin intermedia
(2/3), dos tercios del total antes del desayuno y un tercio antes de la cena, 8 unidades dos veces al
da como dosis inicial para ambulatorios. La proporcin de la accin corta puede ser aumentada
en aquellos con excesiva hiperglicemia posprandial. Estas proporciones sern variables segn las
actividades del paciente y los controles de glicemia.
- La duracin de accin de un tipo particular de insulina, vara considerablemente de un paciente
a otro y necesita ser evaluada individualmente. Los ejemplos de regmenes recomendados de
insulina, varan considerablemente en diferentes mezclas, segn las necesidades individuales de
los pacientes. La dosis se ajusta en forma individual, aumentando gradualmente para evitar el
problema de la hipoglucemia. El objetivo del tratamiento es alcanzar el mayor control posible de
la glucosa sangunea. Las mezclas de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al paciente
individual.
- Para pacientes con diabetes de iniciacin aguda, el tratamiento se comienza con insulina de accin
corta, tres veces al da, con insulina de accin media al momento de acostarse. La insulina de accin
corta, soluble, para empleo intravenoso, se reserva para el tratamiento de urgencia.
- Para regmenes intensivos de tratamiento con insulina, se recomienda inyecciones mltiples
subcutneas (3 a 4 veces al da).
- Las insulinas de accin corta pueden tambin ser administradas por infusin continua subcutnea,
empleando una bomba especial de infusin, como una opcin para los pacientes que sufren crisis
frecuentes e inesperadas de hipoglucemia, a pesar de las mltiples inyecciones.
- El comienzo ms temprano de la actividad de la insulina lispro, aproximadamente a los 15 minutos
despus de su administracin, est relacionado directamente con su mayor velocidad de absorcin.
Esto permite que la insulina lispro sea administrada ms cerca de una comida (dentro de los 15
minutos previos) comparada con la insulina regular (30 a 45 minutos antes de la comida). La
insulina lispro ejerce su efecto rpidamente, y tiene una menor duracin de accin, hasta de 5 horas.
La velocidad de absorcin de la insulina lispro y, consecuentemente, el comienzo de su actividad,
pueden verse afectados por el sitio de inyeccin y otras variables.
- Las necesidades de insulina pueden aumentar por la infeccin, estrs, trauma, ciruga, pubertad
o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Los requerimientos disminuyen en la
insufciencia renal o heptica. Durante el embarazo las necesidades de insulina deben ser evaluadas
cuidadosamente.
- Todas las preparaciones de insulina tienen el riesgo de ser inmunognicas. Las preparaciones
humanas de insulina, tericamente son menos inmunognicas, sin embargo esta ventaja no ha
sido demostrada en los estudios clnicos. Las reacciones alrgicas locales son raras. Pocos pacientes
reciben actualmente insulina procedente de vacunos. Cuando se cambia de insulina porcina a
humana, no es necesario un ajuste de dosis, pero se debe realizar un monitoreo cuidadoso.
- Estos pacientes deben ser altamente motivados y entrenados para monitorear su glucosa
sangunea.
Observaciones:
* La educacin del paciente es esencial y debe ser reforzada en forma permanente.
* Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe recibir conjuntamente con su familia la
educacin necesaria para el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico (insulina). La ingesta de
carbohidratos simples y complejos debe ser adecuada y deben ser distribuidos a travs del da, sin
embargo, la obesidad debe ser evitada.
* El tratamiento de este tipo de diabetes requiere de insulina durante toda la vida.
* Un perodo de no necesidad de insulina puede observarse en el inicio de la enfermedad.
* Las metas de control de la glicemia son: glicemia preprandial 80 - 120 mg/dL y al acostarse 100 -140
mg/dL. La mayora de pacientes ajustan su posologa de insulina mediante mediciones de glicemia
capilar.
* La glucosuria se relaciona pobremente con la glicemia, se recomienda cuando no es posible
determinar la glicemia.
* La HbA1c debe obtenerse cada 3 meses; nos proporciona una idea de la glicemia en los meses
103
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
precedentes. Se considera como valor normal el 7% o menos. Si los valores de HbA1c no se
normalizan con la terapia oral dual, el prximo paso es el uso de insulina. La insulina de accin
intermedia o de larga accin administrada al momento de acostarse es la primera eleccin, debido
a la facilidad de su uso. Cuando se necesita aumentar la dosis de insulina por inyecciones de corta
accin antes de las principales comidas, la sulfonilurea debe ser gradualmente suspendida, por
cuanto la insulina preprandial y las sulfonilureas no funcionan bien cuando se administran en forma
conjunta.
* Usar exclusivamente jeringuillas desechables con agujas fnas para la insulina. Los sitios de
inyeccin deben ser rotados, de preferencia en muslos, nalgas y pared abdominal.
* El agente hipoglicemiante ms efectivo es la insulina; puede ser empleada cuando los valores de
HbA1c son elevados (>8.5%). La intolerancia o incapacidad de uso de cualquiera de los agentes
hipoglicemiantes orales son indicaciones para administrar insulina en cualquier momento de la
diabetes tipo 2, y corrige cualquier tipo de hiperglicemia, siempre que se emplee en forma adecuada
mediante monitoreo de glicemia. Cuando la HbA1c tiene valores de 1.5% sobre lo normal, la insulina
es la mejor eleccin.
* La combinacin de dos agentes orales (metformina y sulfonilurea) debe ser considerada cuando
en forma aislada han sido inefectivos, o cuando las circunstancias impiden el uso de insulina. La
combinacin de dos agentes orales es ms cara que la insulina ms metformina y no ha demostrado
mayores benefcios.
* Para dieta Ver protocolo DM2.
HIPOGLICEMIA:
Es rara en la poblacin general, sin embargo es un problema en los diabticos bajo tratamiento. La
hipoglucemia es una reaccin potencial en todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe
recibir detallada informacin sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo
y la dosis de insulina, la frecuencia de la administracin junto con la adecuada proporcin de las
comidas.
Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan una revisin
del tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fcil absorcin por va oral, e
inclusive infusiones hipertnicas de glucosa (al 10%) por va endovenosa, caso de ser necesario.
Los conductores de vehculos deben tener siempre disponible terrones de azcar en su vehculo y
evitar conducir si tienen demoras en su comida.
CETOACIDOSIS DIABTICA:
Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, cetonuria, acidosis metablica, grado
variable de alteracin de la conciencia y desequilibrio hidroelectroltico. Afecta a pacientes con dfcit
absoluto de insulina. Las prioridades del tratamiento son restituir el dfcit de insulina y el equilibrio
de lquidos y electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a centro especializado.
Medicamento de eleccin: insulina cristalina
Dosis de carga:
10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rpida.
Dosis de mantenimiento:
Infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg).
Si la glicemia baja a 250 mg/dL o menos, aadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la dosis de insulina.
Duracin: En promedio 24 horas.
Precauciones:
Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dL por hora y estabilizar en 200 - 250 mg/dL,
por riesgo de hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
104
Instrucciones:
Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por va intravenosa a la dosis de 10 a 15 UI
(0.15 UI/kg), seguida de una infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora (0.1 UI/kg), disuelta
en una solucin salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo 100 U de insulina cristalina en 500 mL de
solucin salina (1 unidad por cada 5 mL), e ir ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia
que no deben bajar de 200 - 250/dl, momento en el que est indicado administrar suero glucosado al
5% con los lquidos parenterales y ajustar el goteo segn los niveles de glicemia.
El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la va
oral.
Efectos indeseables:
Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral.
Observaciones:
* Administrar solucin salina isotnica 0.9%, 1000 mL a chorro durante las primeras 2 horas. 500 mL
en las siguientes 2 horas. 300 mL cada hora, dependiendo de las cifras de presin arterial y presin
venosa central.
* Solucin de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros 1.000 mL de solucin salina no deben
contener potasio. Luego aadir 20 mEq de potasio a 1.000 mL de solucin salina al 0.9%, si las cifras
de kalemia son iguales o inferiores a 3.5 mEq/litro (una ampolla de electrosol K contiene 20 mEq de
K).
* Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el pH desciende a menos de 7.
Clculo del dfcit de bicarbonato: HCO
3
= HCO
3
ideal - HCO
3
real (medido) x kg peso x 0.4. Del
total, dar la tercera parte. Monitorizar la glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO
2
y pH y las
funciones vitales hasta que el paciente se estabilice completamente.
* En casos de severa deshidratacin y hemoconcentracin se usar heparina de bajo peso molecular,
SC.
Ttulo: DIABETES MELLITUS (tipo 2) no insulino-dependiente
Codifcacin CIE 10
E11.9 diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencin de complicacin
Problema: Trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia, como consecuencia de la defciencia
relativa de insulina e insulina-resistencia, por lo general en obesos mayores de 40 aos. Complicaciones
vasculares crnicas. El mayor porcentaje de diabticos presentan comorbilidades y otros factores de
riesgo cardiovascular como obesidad, sobrepeso, dislipidemias. Se considera afectada a 4 - 6% de la
poblacin.
Objetivos teraputicos:
1. Mantener niveles normales de glicemia.
2. Prevenir complicaciones vasculares crnicas.
3. Prevenir estados hiperglucmicos, hiperosmolares.
Terapia no farmacolgica - Dieta y ejercicio:
- Peso normal: suprimir alcohol y azcares de rpida absorcin. No ingerir azcares simples: azcar
blanca, azcar morena, panela, miel de abeja, etc. El resto de comidas no estn prohibidas, preferir
granos enteros, frutas y el resto de alimentos en porciones adecuadas segn edad, actividad fsica y
gnero.
- Dieta hipocalrica de 1000 a 1500 caloras por da, fraccionada para 5 veces al da.
- Emplear vegetales de hoja, fbras dietticas, hidrocarbonados complejos.
- Aportes nutricionales cotidianos: 50% glcidos, 30% grasas y 20% protenas.
- El volumen de la ingesta depender de la talla, sexo, actividad y peso corporal.
- En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal.
105
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
- Ingesta de grasas: emplear la relacin saturadas 1 - insaturadas 1,5.
- En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse drogas orales para la diabetes.
- Cuidado y limpieza de los pies.
- Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al da).
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Metformina +++ +++ +++ 1-2-3
2 Glibenclamida +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: metformina.
Presentacin: Tabletas 850 y 500 mg.
Posologa:
Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2 semanas, hasta la
dosis mxima de 2 g/da, en dosis divididas.
Metas: Glicemia en ayunas de 110-120 mg/dL.
Duracin: Indefnida. Mientras sea necesaria.
Instrucciones:
Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido sufcientes para
controlar la hiperglicemia y la glucosuria. Controles peridicos de glicemia y HbA
1c
(hemoglobina
glucosilada).
Precauciones: Medir la creatinina srica antes de comenzar el tratamiento y despus, una a dos veces
al ao. No se recomienda en pacientes con niveles de creatinina superiores a 1.4 mg/100 mL, en
particular en ancianos.
Dosifcar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta
y se debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para el
metabolismo normal. No utilizar en insufciencia renal o heptica, embarazo o lactancia.
La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades crnicas, como la hipertensin
arterial, hiperlipemias, obesidad, que deben ser tratadas tan pronto se diagnostiquen.
Contraindicaciones: Embarazo, insufciencia renal, hepatitis.
Efectos indeseables: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, sabor metlico, acidosis lctica especialmente
en pacientes con defciencia renal. La acidosis lctica tiene una incidencia de 3 casos/100 mil pacientes ao.
Medicamento de segunda eleccin:
Glibenclamida
Tabletas de 5 mg.
Dosis adultos 2.5 a 15 mg diarios en 1 a 3 tomas durante el da, antes de las comidas. Comenzar con
2.5 mg al da, durante el desayuno.
Duracin:
Indefnida. Mientras sea necesaria.
Precauciones:
La meta es reducir la glicemia en ayunas de 100-140 mg/dL. Dosifcar en forma progresiva, en
particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina en
caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para el metabolismo normal. No tomar esta
medicacin cuando se suspenda una comida por peligro de hipoglucemia severa.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
106
Instrucciones:
Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido sufcientes para
controlar la hiperglicemia. Controles peridicos de glucemia y HbA
1c
(hemoglobina glucosilada).
Contraindicaciones:
Embarazo, insufciencia renal, heptica y lactancia.
Efectos indeseables:
Hipoglicemia, efecto antabuse, alteraciones digestivas, colestasis intraheptica.
Observaciones:
* El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles de glucosa sangunea lo ms cercanos
posibles a lo normal. El tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones habituales de vida
y metformina.
* El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser evaluado sobre una base de prueba en los diferentes
pacientes, y la respuesta debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA
1c
.
* La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada como la droga de primera eleccin; es
relativamente efectiva, segura y barata, ampliamente experimentada y se ha demostrado que
disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes obesos; puede estar asociada con prdida de
peso. Se puede agregar otro hipoglicemiante oral, cuando no se obtiene un control adecuado de
la glicemia despus de un perodo de 8 a 12 semanas. La metformina es la nica biguanida en
uso clnico y es efectiva especialmente en diabticos obesos. La metformina es la droga de primera
eleccin, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el sobrepeso.
* Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la glibenclamida deben ser empleadas, cuando
el paciente no tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra contraindicada o no es
adecuadamente tolerada, que puede ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa.
Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la secrecin de insulina y tienen potencia similar
a la metformina. Sus principales efectos indeseables son el aumento de peso, severa hipoglucemia,
que puede determinar convulsiones y coma, particularmente en diabticos ancianos tratados con
glibenclamida. Se emplea en combinacin con metformina cuando el control de la glicemia es
inadecuado o en pacientes con sobrepeso. Dosis equivalentes de diferentes sulfonilureas producen
iguales resultados, en la disminucin de glicemia en ayunas.
* 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional por va oral. En ellos puede recurrirse a
la combinacin de glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina.
* Utilizar insulina, cuando con las dosis mximas de los frmacos orales no se obtiene un adecuado
control metablico.
* Los nuevos agentes antidiabticos como las glitazonas, han sido retiradas del mercado en algunos
pases, debido a su asociacin con una elevada mortalidad cardiovascular.
* La acarbosa (inhibidor de -glucosidasa) puede ser considerada como una terapia alternativa
hipoglicemiante en pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. La asociacin de acarbosa
es de poca utilidad y causa fatulencia.
* La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la produccin de enfermedad coronaria, por
lo tanto estos pacientes deben recibir 100 - 375 mg diarios de aspirina.
* En estos pacientes se recomienda realizar controles peridicos de glicemia, control de lpidos sricos
elevados y la determinacin de HbA
1c
(valores menores de 6.5), es un buen indicador del control de
la glicemia a mediano y largo plazo.
107
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: DIARREA Y GASTROENTERITIS
DE ORIGEN INFECCIOSO
Codifcacin CIE 10
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
A08.5 otras infecciones intestinales especifcadas
Problema: Infeccin intestinal aguda causada por bacterias, caracterizada por diarrea aguda y heces
sanguinolentas con moco. Algunas bacterias: Shigella, Salmonella y Escherichia coli penetran en la
mucosa del intestino delgado y producen hemorragia e importante secrecin de agua y electrolitos.
Es frecuente el compromiso febril y sistmico.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Prevenir la deshidratacin.
3. Cortar el ciclo de contaminacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Cotrimoxazol +++ +++ +++
1-2-3
2
Amoxicilina +++ +++ +++
1-2-3
3 Ciprofoxacina +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) (cotrimoxazol).
Presentaciones:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) solucin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 400 + 80 mg.
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 800 + 160 mg.
Posologa:
Adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se
aumenta a sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas.
Nios 6 semanas < 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas.
Nios 6 meses5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas.
Nios 612 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas.
Duracin:
Hasta 2 das despus de la desaparicin del episodio agudo, generalmente cinco das.
Instrucciones:
El paciente, generalmente, debe comenzar su mejora en 24 a 48 horas.
Es importante implementar medidas de sostn para la recuperacin del paciente: control de la febre,
alimentacin, hidratacin.
Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control peridico.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anaflcticas graves.
Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito. El uso indiscriminado
de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana.
Medicamento de segunda eleccin:
Amoxicilina
Cpsulas de 500 - 1.000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
108
Dosis adultos y nios mayores de 10 aos 500 cada 8 horas; la dosis se puede aumentar en caso de
infecciones severas.
Nios de 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas.
Nios de menos de un ao 20 mg/kg/da dividida en 3 dosis.
Se debe preferir el empleo de la va oral, tan pronto sea posible.
Observaciones:
* Cuando se necesita amoxicilina como medicamento por va parenteral, en su lugar se debe emplear
la ampicilina.
* En estos pacientes es fundamental la hidratacin, de preferencia por va oral usando sales de
rehidratacin y por excepcin la va parenteral, en caso de vmito persistente o deshidratacin
severa.
* Debe restituirse la alimentacin normal tan pronto como sea posible.
* Se debe cuidar la limpieza y potabilizacin del agua que se ingiere, as como la desinfeccin de los
alimentos no cocidos. Lavado vigoroso de las manos.
* En adultos, en caso de cronicidad, eventualmente puede ser necesario el empleo de un agente
antimotilidad, loperamida 1 cpsula de 2 mg despus de cada deposicin diarreica. No se
recomienda su administracin en nios.
* El uso de antibiticos solo se indica a grupos de riesgo, lactantes menores de 6 meses de edad,
pacientes con inmunodefciencia, enfermedad maligna, desnutricin grave o hemoglobinopata,
personas debilitadas, las que padecen drepanocitosis o las infectadas por el VIH, as como a los
pacientes con febre persistente o elevada o con manifestaciones de infeccin extraintestinal.
* Es importante la transmisin fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay diarrea; los
lactantes y los adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisin que los
portadores asintomticos.
* En pacientes inmunosuprimidos, portadores de prtesis intravascular o cardiacas y en casos de
brotes de intoxicacin alimentaria, administrar ciprofoxacina 500 mg, va oral, cada 12 horas por 5
das.
* Para el tratamiento de la deshidratacin ver protocolo de enfermedad diarreica aguda (sin
deshidratacin).
Ttulo: DISMENORREA PRIMARIA
Codifcacin CIE 10
N94.4 dismenorrea primaria
Problema: Dolor plvico o abdominal durante la menstruacin, sin patologa plvica demostrable.
Conjunto de manifestaciones clnicas: nerviosismo, depresin, irritabilidad, con frecuencia
asociados a cefalea, mastalgia, edema. Se presenta durante los 7 a 10 das previos a la menstruacin
y desaparece con la hemorragia menstrual. Afecta a cerca de 50% de mujeres, de las cuales 20%
quedan incapacitadas de uno a tres das, constituyendo una causa importante de ausentismo
laboral. Generalmente relacionado con variaciones de los niveles de estrgenos o progestgenos. Se
produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido al aumento en los niveles de
prostaglandinas, concomitante con la cada de esteroides ovricos en el momento de la menstruacin.
Aumenta la presin intrauterina y se produce discinesia uterina. Todo ello determina una reduccin
del fujo sanguneo uterino y la isquemia consiguiente contribuye a producir el dolor.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor.
2. Disminuir la incapacidad funcional y laboral.
109
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Ibuprofeno +++ +++ ++
1-2-3
2 Fluoxetina +++ +++ ++ 1-2-3
3 Estrgenos + progestgenos ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Sustancia activa: ibuprofeno.
Presentacin:
Grageas de 200 mg.
Posologa:
Ibuprofeno 400 a 800 mg va oral cada 8 horas
Instrucciones: Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas durante 2 o 3 das, durante o
despus de las comidas. Diclofenaco puede usarse con igual indicacin.
Duracin:
Desde las primeras seales de menstruacin hasta los dos primeros das menstruales, aunque puede
prolongarse durante toda la menstruacin, dependiendo de la intensidad del dolor.
Instrucciones: Administrar despus de la comida o con estmago lleno. No masticar.
Ingerir en posicin erecta. El tratamiento farmacolgico es sintomtico, por tanto la
posologa puede variar dependiendo del grado de dolor y la respuesta clnica. Se pueden
emplear otros AINES; no se ha demostrado una diferencia signifcativa en sus efectos.
Precauciones: Valorar benefcio teraputico/riesgo, en pacientes con patologa gastrointestinal, renal,
heptica, cardiaca o hipersensibilidad.
Efectos indeseables:
Dispepsia, nusea, vmito, diarrea, epigastralgia son ocasionales. Otros posibles efectos secundarios
son vrtigo, somnolencia e insomnio, prurito y erupciones cutneas.
Medicamento de segunda eleccin:
Fluoxetina
Con frecuencia los sntomas sicolgicos son predominantes, en cuyo caso se recomienda 20 mg
(tabletas de 20 mg), una vez al da, desde el da 18 del ciclo hasta el da 2 del prximo ciclo.
Eventualmente se puede recurrir a la administracin de estrgenos + progestgenos. Ver protocolo
anticoncepcin, terapia de combinacin.
Observaciones:
* Los AINES inhiben la sntesis de prostaglandinas y son ms potentes y efcaces que el cido
acetilsaliclico, ya que el tero es relativamente insensible a este ltimo.
* Antes de dar por fracasado el tratamiento, hay que esperar al menos 4 - 6 meses, ensayando
diferentes dosis y tipos de AINES.
* Se recomienda reposo cuando la dismenorrea provoca incapacidad.
* En caso de dismenorrea intensa, a repeticin, se recomienda investigar la posibilidad de
endometriosis.
* Tratar la infeccin plvica o genital cuando se encuentre presente.
* No existe evidencia que demuestre la efcacia de las modifcaciones en la dieta, de la terapia de
relajamiento o conductual como efectivas en el manejo de este problema.
* Los progestgenos, populares en la dcada de los aos ochenta, no han demostrado ser efectivos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
110
Ttulo: DOLOR
Codifcacin CIE 10
R52.0 dolor agudo
R52.1 dolor crnico intratable
R52.9 dolor, no especifcado
Problema: El dolor es un signo y un sntoma, una experiencia anormal sensorial producida por
estmulos de variada naturaleza. Es el componente sintomtico ms frecuente en la patologa
humana. Su presencia generalmente implica la presencia de una enfermedad, sin embargo puede
presentarse en forma aislada o como parte de una enfermedad autolimitada, que evoluciona a la
curacin en forma espontnea. Puede ser tratado en forma sintomtica con medicamentos, en
tanto se establece el diagnstico y/o se proporciona al paciente una solucin defnitiva.
Objetivos teraputicos:
1. Calmar el dolor.
2. Controlar la causa del dolor.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3
2 Ibuprofeno +++ ++ ++ 1-2-3
3 Paracetamol + codena +++ ++ ++ 1-2-3
4 Tramadol +++ +++ +++ 1-2-3
5 Morfna +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: Paracetamol.
Presentacin: Solucin oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y 1000 mg.
Duracin: El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la
sintomatologa.
Posologa: Nios 10-15 mg/kg de peso, cada 4 horas.
Adultos 500 mg cada seis horas.
ESQUEMAS PARA MANEJO DEL DOLOR EN TRES NIVELES (N):
N 1: DOLOR DE LEVE INTENSIDAD:
Paracetamol
Cuatro dosis al da de primera eleccin, tabletas de 500 mg, en mayores de 14 aos, dosis mxima de
hasta 2 tabletas cuatro veces al da.
En nios jarabe 120 mg /5 mL.
Los AINES tienen propiedades analgsicas, antiinfamatorias y antipirticas. En dosis nica tiene
igual potencia analgsica que paracetamol, pero en tratamientos prolongados tiene mayor efcacia y
una accin ms prolongada. El AINES esencial segn la OMS es el ibuprofeno. Ibuprofeno es el mejor
tolerado de los AINES. No se han encontrado diferencias de importancia en cuanto a seguridad y
efcacia, entre los tres AINES ms empleados: ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. En la reduccin
del dolor osteomuscular, el paracetamol puede ser tan efectivo como los anteriores.
Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da.
Puede elevarse hasta 3.2 g diarios si es necesario. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da.
Posologa en nios 15 mg/kg de peso corporal.
111
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Nota: El esquema N1 puede ser usado igualmente en el tratamiento sintomtico de la febre o la infamacin.
N 2. DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores):
Si no se alivia el dolor con paracetamol o ibuprofeno, asociar los dos, en las dosis usuales para cada
uno de ellos.
Si no hay alivio, aadir codena 10 mg tabletas tres veces al da. Administrar opiceos tan pronto sea
necesario.
Codena
Tableta de 10 mg y solucin oral 10 mg/5 mL.
Dosis adulto 30 - 60 mg, va oral, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente.
Nios 1-12 aos de edad, 0.5-1 mg/kg de peso corporal, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente.
N 3. DOLOR DE SEVERA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores):
Cuando los analgsicos tipo aspirina, paracetamol o AINES, no logran calmar el dolor y producir
analgesia, necesariamente se debe recurrir al empleo de analgsicos opiceos, particularmente en
determinados casos de dolor intratable, como es el caso de pacientes con cncer, trauma o en el
posoperatorio.
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.
Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo
Posologa:
Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en
24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insufciencia renal o
heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a
opiceos. Nios < 14 aos.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfna.
Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin
respiratoria. Hipertrofa prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de
la presin intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Sulfato de morfna
Solucin inyectable 10 mg/mL, cpsulas 10 y 60 mg.
Posologa:
Morfna IM, 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg).
Aumentar la dosis para analgesia de duracin mayor a 4 horas.
En caso de dolor agudo severo, administrar morfna IV, en dosis pequeas crecientes, comenzando
por 2 a 5 mg, con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis mxima de 10 a 15 mg, de acuerdo
con el peso corporal.
En caso de infarto agudo de miocardio o edema agudo de pulmn, administrar 2 mg/minuto, en
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
112
inyeccin intravenosa lenta.
Nios solucin oral de morfna 10 mg/5 mL, cada 4 a 6 horas, de acuerdo a la severidad del dolor y
con la tabla siguiente:
- < 1 ao comenzar con 0.2 mg/kg,
- 1 a 5 aos comenzar con 2.5 - 5 mg,
- 6 a 12 aos comenzar con 5 - 10 mg.
Indicaciones:
La morfna es el ms valioso medicamento para el alivio del dolor severo, en especial de origen
visceral. Tambin produce un estado de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce
tolerancia y dependencia y no debe ser restringido en el caso de enfermedad severa o terminal. Los
derivados de la morfna pueden ser ms seguros que los analgsicos comunes para el manejo del
dolor crnico y se pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La evidencia ha demostrado que si se
usan correctamente, proporcionan alivio efectivo en forma segura; no recomendarlos es desconocer
los avances de la medicina del dolor y permitir que los pacientes sufran sin necesidad.
DOLOR QUEMANTE:
Amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg (tabletas de 10-25 mg).
DOLOR LANCINANTE, COMO CHOQUE:
Carbamazepina dosis inicial 200 mg/da, dividido BID; mantenimiento 600 - 800 mg/da, dividido
dos o tres veces al da (tabletas 200 mg, suspensin 100 mg/5 mL),
o fenitona 300 mg (cpsulas 100 mg, 125 mg/mL solucin oral),
o cido valproico 250 mg, aumentar a un mximo de 1 g/da como una sola dosis o BID (tabletas 500
mg, 250 mg/5 mL, solucin oral).
COMPRESIN DE UN TRONCO NERVIOSO, INFILTRACIN DE TEJIDOS BLANDOS,
DISTENSIN VISCERAL, AUMENTO DE PRESIN INTRACRANEAL:
Dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al da, o 4 -8 mg, SC, una a cuatro veces al da (tabletas de
4 y 8 mg, solucin inyectable mg/mL).
Observaciones:
* La infamacin es un componente frecuente del trauma y el dolor. El cido acetilsaliclico y los
AINES son medicamentos que estn indicados en el manejo teraputico de la infamacin.
* En nios menores de 2 aos, el empleo de AINES es motivo de controversia, por cuanto pueden
producir hemorragia digestiva superior u otras complicaciones de la misma naturaleza.
* El salicilato dietilamina al 10% o el salicilato trietanolamina al 10 - 15%, aplicados en forma tpica,
pueden proporcionar alivio adicional.
* En nios el medicamento de eleccin como analgsico y antipirtico es el paracetamol (acetaminofen).
Carece de accin antiinfamatoria.
* Los inhibidores Cox
2
han sido retirados del mercado.
El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor (24 horas.) empleando un esquema
de posologa regular. La terapia con opioideos debe ser iniciada cuando el paracetamol, la aspirina,
o los AINES no producen la analgesia sufciente.
* De acuerdo con recientes evidencias de metaanlisis, los AINES producen mayor analgesia que el
paracetamol o aspirina + codena.
* La adicin de codena 60 mg al paracetamol 500 mg, produce un modesto aumento de la
analgesia.
* El fentanilo es cien veces ms potente que la morfna y su utilizacin debe ser nicamente
hospitalaria.
* Las formulaciones con opioideos de larga accin no proveen un mejor control del dolor, pero
mejoran la aceptacin y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiceos son equivalentes a las
rectales.
* La dosis parenteral de los opioideos es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente
subcutnea.
* La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la accin de los opioideos. La
113
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
dosis debe ser reducida en pacientes ms sensibles: ancianos, sufrimiento renal o heptico.
* En pacientes con cncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia
sealada en dolor de leve intensidad.
* Se ha exagerado el potencial txico de la morfna y derivados. Los periodos cortos de administracin
no producen dependencia. En caso de enfermedades avanzadas como el cncer, puede ser necesario
el aumento progresivo de la dosis con el tiempo, prctica que es aconsejable.
* Usar morfna con prudencia en caso de choque o hipovolemia.
* Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vas de administracin, dosifcacin y fabricacin
de morfna. Se alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupacin
mdica por los efectos adictivos de la morfna en la terapia contra el dolor, an ms en los pases
pobres, donde el acceso a la morfna es ms limitado y donde reside la mayor parte de la poblacin
que muere de cncer o SIDA. La posibilidad de que la morfna genere adiccin y propicie crisis
respiratorias son las dos grandes preocupaciones que llevan a la comunidad mdica internacional a
desaconsejar su uso. En la prctica se relativizan estos temores porque menos de uno de cada 10.000
pacientes a los que se les prescribe morfna desarrolla adiccin.
Ttulo: ENDOMETRIOSIS
Codifcacin CIE 10
N80.9 endometriosis no especifcada
Problema: Implantacin y crecimiento de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina,
generalmente en la superfcie peritoneal de varios rganos abdominales, en particular ovarios y sitios
adyacentes. El endometrio ectpico experimenta las mismas variaciones cclicas que el endometrio
habitual y tiene capacidad para crecer y sangrar. El sangrado endometrial produce tejido fbroso que
interfere con la funcin de los rganos afectados. La endometriosis se produce cuando las glndulas
y el estroma endometrial crecen en la superfcie peritoneal, ovarios y sitios adyacentes. Se produce
durante la vida frtil de la mujer y afecta al 15% de ellas. Sus principales sntomas son dismenorrea
intensa, dispareunia, dolor plvico, trastornos intestinales, disuria e infertilidad. Es uno de los
desrdenes ginecolgicos benignos ms comunes, y afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres
en edad frtil. La endometriosis ha sido asociada con dolor abdominal y plvico al igual que con
infertilidad. En las mujeres infrtiles, la prevalencia puede llegar a ser hasta del 30%. Una vez tratada
puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento antes de la menopausia.
Objetivos teraputicos:
1. Detener el crecimiento y actividad del endometrio ectpico.
2. Eliminar signos y sntomas secundarios.
3. Revertir la infertilidad.
4. Evitar recidivas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Estrgenos + progestgenos ++ +++ +++ 1-2-3
2 Danazol ++ ++ ++ 3
3
Medroxiprogesterona ++ ++ ++
1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: Estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel).
Presentacin: Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej. etinil estradiol 30 g
+ levonorgestrel 150 g.
Posologa: 1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la
presencia de la menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
114
Comenzar el primer da de la menstruacin.
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: danazol.
Presentacin: Cpsulas de 200 mg.
Posologa: Ha sido empleado como anti-gonadotrofna, para inhibir la funcin gonadal a la dosis de 600
mg/da; se reduce a 400 mg/da despus de un mes y a 200 mg/da despus de dos meses.
Se administra en dosis fraccionadas 3 veces al da.
Duracin: Mantenerse por perodos prolongados, de 3 a 6 meses, sin interrupcin.
Efectos secundarios:
Andrognicos: acn, edema, hirsutismo, disminucin del tamao de la mama, engrosamiento de la
piel.
Antiestrognicos: sudoracin, vaginitis, bochornos, sequedad vaginal, escozor genital.
Otros: mareo, vrtigo, depresin, obesidad.
Precauciones: Danazol debe ser empleado con mucha precaucin en pacientes con disfuncin
heptica, debido a que se ha reportado leve a moderada disfuncin hepatocelular y pueden observarse
alteraciones enzimticas. No usar si se sospecha embarazo. Debe ser usado con cautela en mujeres que
tengan factores de riesgo para evitar desmineralizacin de los huesos. En los tratamientos prolongados
se recomienda el control por medio de densitometra sea y evaluacin de lpidos sricos.
Observaciones:
* Los anticonceptivos orales combinados son una opcin adecuada en aquellas pacientes con
sintomatologa leve.
* Danazol es una anti-gonadotropina que se emplea para suprimir la funcin ovrica, inhibe la
secrecin de FSH y LH y la ovulacin. 80% de pacientes presentan mejora en 3 a 12 meses.
* El empleo de danazol debe estar restringido para especialistas.
* Por conveniencia puede emplearse medroxiprogesterona de depsito 150 mg IM, en particular en
pacientes que hayan completado su paridad.
* Los casos ms rebeldes pueden ser tratados con la remocin quirrgica de tanto endometrio
como sea posible. La terapia mdica o la ciruga limitada no curan la enfermedad, solo detienen el
crecimiento del endometrio. Las recidivas son comunes.
* En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosfonatos para evitar la prdida de la masa sea.
* El tratamiento depende del grado de envolvimiento e incluye la simple observacin en caso de leve
enfermedad sin dolor ni infertilidad, hasta la remocin del tero y ovarios en caso de enfermedad
severa. La endometriosis es rara despus de la menopausia. La remocin de tero y ovarios es la
solucin fnal y est indicada en los casos graves de la enfermedad.
* En caso de dismenorrea intensa, crnica y antecedentes de esterilidad, tratar el dolor y remitir al
especialista para diagnstico mediante laparoscopia.
Ttulo: ENDOMETRITIS PUERPERAL
Codifcacin CIE10
O85 sepsis puerperal (endometritis, febre, peritonitis, septicemia puerperal)
O86 otras infecciones puerperales
O90 complicaciones del puerperio no clasifcadas en otra parte
O85 sepsis puerperal (endometritis, febre, peritonitis, septicemia puerperal
Problema: Cuadro febril despus del parto, por infeccin del tero, caracterizado por tero muy
sensible y loquios de mal olor. Proceso sptico que se manifesta clnicamente en el perodo puerperal
115
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
por dos picos febriles superiores a 38
o
C. La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin
de restos placentarios o instrumentacin. Es una de las causas principales de muerte materna por
producir colecciones purulentas, peritonitis, trombofebitis, embolia pulmonar, choque sptico. El
puerperio es el perodo de tiempo desde el nacimiento hasta las seis semanas posparto.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente microbiano causal.
2. Eliminar restos endometriales.
3. Proteger vitalidad materna.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Clindamicina +++ ++ +++ 2-3
2 Gentamicina ++ +++ ++ 1-2-3
3 Ampicilina ++ +++ ++ 1-2-3
4 Metronidazol +++ +++ ++ 2-3
Esquemas de eleccin:
Principios activos: clindamicina, gentamicina, ampicilina, metronidazol.
Primer esquema:
Clindamicina 600 mg IV, cada 8 horas
+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas.
Segundo esquema:
Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas
+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Tercer esquema:
Ceftriaxona 1 g IV, cada 8 horas
+ amikacina 500 mg IV, cada 12 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Mantener la antibiticoterapia parenteral hasta que remita la febre durante un perodo de 48 horas,
al menos durante 72 horas.
Si el cuadro empeora, la febre no cede, presencia de sangrado hemopurulento o de mal olor que
persiste por ms de 72 horas, considere el diagnstico de choque sptico y aada ampicilina 1 g, IV,
cada 6 horas.
Toxoide tetnico
1 ampolla IM, si se sospecha o confrma instrumentacin o manipulacin previa.
Paracetamol
1 g va oral, cada 6 horas.
Observaciones:
* Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa la retencin de fragmentos placentarios, realice
una exploracin digital de cavidad uterina o extraccin manual o instrumental de la placenta,
fragmentos o cogulos de placenta.
* Si no hay mejora con estas medidas y hay signos de peritonitis general, realice una laparotoma
para drenaje de pus, por sospecha de abceso plvico, pelviperitonitis o choque sptico. Considere
drenaje o histerectoma por coleccin intra-abdominal.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
116
Ttulo: ENFERMEDAD DE CHAGAS
Codifcacin CIE10
B57 enfermedad de Chagas
Problema: Zoonosis causada por el parsito hemofagelado Trypanosoma cruzi. La distribucin
geogrfca se extiende desde el Sur de los Estados Unidos hasta el Norte de Argentina. Se estima que
existen 18 millones de personas infectadas y 100 millones en riesgo. La incidencia se estima en 100.000
casos por ao y 45.000 personas mueren anualmente. En el Ecuador, la enfermedad de Chagas se ha
reportado en casi todas las provincias de la Costa y la Amazona. La forma principal de contagio es
por los insectos triatominos, seguido por las transfusiones de sangre o derivados. Inicialmente, la
infeccin por T. cruzi se presenta con infamacin (chagoma) en el sitio de entrada del parsito; cuando
es por la conjuntiva o los prpados, se observa edema palpebral, unilateral e indoloro, llamado signo
de Romaa. Se presentan tres fases clnicas, la aguda que aparece casi inmediatamente despus
de la infeccin, pero en la mayora de casos la infeccin pasa desapercibida. Luego viene la fase
indeterminada que puede durar varios aos sin presentar sintomatologa y con baja parasitemia. En
la fase crnica las lesiones debidas a Trypanosoma cruzi se desarrollan 10 a 20 aos despus de iniciada
la fase aguda en 30% de los infectados. Falla cardiaca se presenta en el 27%, lesiones mega-digestivas
en el 6% y problemas neurolgicos en el 3%.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Evitar la evolucin progresiva de la enfermedad.
3. Prevenir las complicaciones tardas y eliminar las fuentes de contagio.
Tratamiento no farmacolgico:
Eliminar los vectores domiciliarios por fumigacin con insecticidas piretroides.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Nifurtimox ++ + + 2-3
* Distribuido gratuitamente en los departamentos de Epidemiologa (MSP), de las provincias
endmicas.
Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: nifurtimox.
Presentacin: comprimidos de 120 mg.
Posologa:
Fase aguda adultos 8 - 10 mg/kg/da; adolescentes de 11 a 18 aos de 12-15 mg/kg/da y en nios
recin nacidos hasta los 10 aos de 15-20 mg/kg/da.
Fase crnica se recomienda las mismas dosis de la fase aguda, por 120 das ms.
Duracin del tratamiento:
90 a 120 das, dividido en 4 tomas diarias.
Efectos indeseables:
La toxicidad al nifurtimox es experimentada por el 40-70% de los pacientes. Los efectos adversos
incluyen reacciones de hipersensibilidad (dermatitis, ictericia y anaflaxia). Tambin se observan
molestias gastrointestinales: nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea y prdida de peso. Los
sntomas del SNC y perifrico son polineuropatas y parestesias, insomnio, inquietud, cefalea,
trastornos psiquitricos y convulsiones. Tambin se han registrado casos de leucopenia y disminucin
del recuento de espermatozoides.
117
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Precauciones:
Los efectos adversos pueden disminuirse bajando la dosis y son reversibles con la descontinuacin de
la droga. Durante el tratamiento debe evitarse la ingestin de alcohol ya que aumenta la frecuencia
de los efectos indeseables. No se recomienda nifurtimox en pacientes con defciencia de la enzima
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por la anemia hemoltica que produce; en el Ecuador 11.2% de
afroamericanos tiene esta defciencia. El nifurtimox en nios puede inducir dao gentico espontneo,
13 veces ms que en no tratados. La seguridad en embarazadas no ha sido determinada, pero se
aconseja tratar mientras haya tolerancia para evitar la transmisin congnita, aunque sera preferible
diferir el tratamiento hasta despus del primer trimestre para evitar alteraciones congnitas o daos
cromosomales.
Observaciones:
* La OMS desde 1998 recomienda que los casos diagnosticados en fase indeterminada y crnica
reciente y los adolescentes deben recibir quimioterapia.
Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (sin deshidratacin)
Codifcacin CIE 10:
A08.0 enteritis debida a rotavirus
A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especifcacin
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Problema: Disminucin en la consistencia y aumento en la frecuencia de eliminacin de las heces
fecales, sin presencia de sangre visible. Morbilidad y mortalidad de importancia en la edad infantil.
En nios, generalmente es de origen viral y autolimitada en el tiempo.
Objetivos teraputicos:
1. Compensar la prdida de lquidos y electrolitos.
2. Prevenir desnutricin en el nio.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Hidratacin oral +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: sales de rehidratacin oral - polvo para dilucin en 1 litro.
Contenido: Sodio cloruro 2.6 g.
Potasio cloruro 1.5 g.
Citrato 2.9 g.
Glucosa 13.5 g.
Presentacin: Sobres con polvo para prepararla
Posologa: En nios 50 a 100 mL/kg/da, repartidos cada 2 horas
4 sobres por episodio
Duracin:
El tiempo que dure la fase aguda.
Adultos: segn la necesidad
Instrucciones:
- La preparacin del suero oral debe realizarse diluyendo el contenido del sobre en un litro de agua
hervida durante diez minutos.
- Una solucin de contenido parecido puede ser preparada en forma casera.
- La solucin una vez abierta o preparada dura 24 horas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
118
- Evitar el destete.
- En adultos, la diarrea aguda generalmente no necesita de una dieta lquida estricta.
Precauciones: La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es
viral. Es una forma clnica autolimitada en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratacin
exclusivamente, de preferencia oral. En nios, se encuentran particularmente contraindicados los
antidiarreicos y se debe restituir la alimentacin lo ms rpido posible, luego de haber realizado
la rehidratacin inicial. La alimentacin debe ser la usual y en forma fraccionada.
Observaciones:
* En adultos, en caso de una fase aguda severa ms febre, se sugiere la posibilidad de una infeccin
intestinal por bacilos Gram negativos y el empleo de antibiticos; cuando no se presente febre se
sugiere la posibilidad de una parasitosis intestinal y el empleo del antiparasitario especfco, previa
determinacin mediante examen microscpico de las heces.
* En los nios estn contraindicados los antidiarreicos y se debe restituir la alimentacin lo ms pronto
posible o mantener la alimentacin blanda.
* Administrar a los nios 20 mg. diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 das (10 mg. diarios
a los menores de seis meses).
Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (con deshidratacin)
Codifcacin CIE 10:
A08.0 enteritis debida a rotavirus
A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especifcacin
A08.5 otras infecciones intestinales especifcadas
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Problema: Prdida de ms del 10% de peso corporal por diarrea. El paciente se encuentra comatoso,
hipotnico, con los ojos muy hundidos, ausencia de lgrimas, boca y lengua seca, signo del pliegue que
perdura ms de 2 segundos, llenado capilar mayor de 4 segundos. La causa ms frecuente de diarrea
infantil durante los dos primeros aos de edad es viral, se trata de una forma clnica autolimitada, que
evoluciona positivamente con una adecuada hidratacin, de preferencia por va oral.
Objetivos teraputicos:
1. Reponer prdida de lquidos y electrolitos.
2. Prevenir desnutricin.
3. Disminuir morbimortalidad.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Lactato Ringer +++ +++ +++
1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: lactato Ringer.
Contenido: 1.000 mL contienen: sodio 130 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 2.72 mEq/L, cloruro 109
mEq/L, lactato 27.5 mEq/L.
Presentacin: Solucin inyectable de lactato Ringer 1.000 mL en funda de polietileno.
Posologa: Se administra lactato Ringer 100 mL/kg de peso durante 3 horas, de la siguiente manera:
- 50 mL/kg en la primera hora
- 50 mL/kg en las dos horas siguientes
- Evaluacin cada hora del nio
- Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratacin y continuar el tratamiento
119
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Duracin: 3 horas
Observaciones:
* Despus de haber concluido la hidratacin parenteral y habiendo solucionado el estado de
deshidratacin aguda, grado III, se debe proceder a la administracin de Sales de Rehidratacin
Oral, en una dosis de 50 a 100 mL/kg de peso, hasta que desaparezca la diarrea.
* Iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible.
* No se recomienda la administracin de antimicrobianos (antibiticos o antiparasitarios), salvo que
exista una causa bacteriana o parasitaria, claramente defnida.
* En nios se encuentra formalmente contraindicada la administracin de antidiarreicos.
Ttulo: ENFERMEDAD DE PARKINSON
Codifcacin CIE 10
G20.X enfermedad de Parkinson
Problema: Trastorno degenerativo, progresivo, caracterizado por rigidez y temblor en reposo,
inestabilidad y lentitud en los movimientos. De naturaleza idioptica, producido por carencia
de dopamina o exceso de acetilcolina a nivel de los ganglios basales y otros segmentos celulares
dopaminrgicos del SNC. Puede ser secundario a la administracin de drogas. Los sntomas clsicos
de la enfermedad son temblor, rigidez y anomalas posturales. Se presenta a partir de los cuarenta aos.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar la calidad de los movimientos.
2. Optimizar las condiciones de vida del paciente.
3. Evitar las complicaciones inducidas por el tratamiento con drogas.
Tratamiento no farmacolgico:
Son importantes las modifcaciones en la forma de vida, fsioterapia y terapia ocupacional. La
incapacidad motora primaria es con frecuencia agravada por la vida sedentaria; su prevencin requiere
de un consistente programa de actividad fsica mediante el ejercicio regular. Igualmente, la actividad
sicolgica e intelectual favorece la preservacin de la funcin cognoscitiva. En cuanto al tratamiento
no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los sntomas. Las actividades
diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia ocupacional son de
utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la casa,
de tal manera que el paciente pueda movilizarse en superfcies planas, lisas, sin obstculos.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Levodopa + carbidopa ++ ++ ++ 2-3
2 Bromocriptina ++ ++ ++ 2-3
3 Selegilina ++ ++ ++ 2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: levodopa + carbidopa.
Presentacin: Tabletas levodopa + carbidopa: 100 + 10 mg y 250 + 25 mg.
Posologa:
Dosis inicial levodopa 100 + carbidopa 10 mg, va oral, una o dos veces al da; aumentar 1 tableta,
peridicamente, segn fuese necesario, hasta un mximo de levodopa + carbidopa de 1.5 g + 150 mg.
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
120
Principio activo: bromocriptina.
Presentacin:
Tabletas 2.5 mg.
La bromocriptina (agonista de la dopamina), tabletas de 2,5 mg. Puede ser utilizada en las fases
iniciales de la enfermedad. La primera semana 1,25 mg al da, la segunda semana 2,5 mg al da, la
tercera semana 2,5 mg cada 12 horas. Incrementar posteriormente la dosis hasta 10 - 20 mg al da.
Observaciones:
* Se ha abandonado el principio de que la terapia con frmacos debe ser retardada, por cuanto se
reconoce que los medicamentos son efectivos por un perodo limitado de aos. Se considera esencial
el inicio precoz del tratamiento con frmacos, tan pronto como los sntomas determinen limitaciones
en la condicin de vida.
* Existe controversia sobre el medicamento con el cual se debe comenzar el tratamiento. Las
drogas ms importantes son levodopa + carbidopa. El problema principal del Parkinson es la
hipoquinesia, la difcultad para moverse, vestir o comer, en cuyo caso debe administrarse levodopa,
necesariamente asociada a carbidopa. Estos frmacos demoran pero no impiden el desarrollo de los
problemas motores, generalmente a partir de los 3 - 5 aos de haber comenzado el tratamiento.
* La impresin clnica que levodopa es el tratamiento ms efectivo, ha sido confrmada por la
informacin ms reciente. Los efectos indeseables dopaminrgicos en el corto plazo son poco
frecuentes y generalmente se acomodan con el tiempo, sin embargo su empleo a largo plazo precipita
complicaciones motoras como disquinesias y fuctuaciones en el control de la motricidad. Queda
por determinar, la accin protectora o txica sobre las neuronas dopaminrgicas nigroestriadas
sobrantes.
* La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico, es precursora de la dopamina y se administra
con la carbidopa para aumentar la efcacia de la levodopa, al evitar que se convierta en dopamina
antes de llegar al cerebro. La levodopa sigue siendo el ms efectivo tratamiento, disminuye
signifcativamente los sntomas motores y mejora la calidad de vida. La dosis de levodopa debe
reducirse tan pronto como se alcancen los efectos teraputicos.
* Los resultados del tratamiento de la enfermedad de Parkinson con medicamentos se agotan
progresivamente con el tiempo, por lo cual se deben emplear cuando sea realmente necesario y,
entonces, comenzar con la dosis mnima necesaria y suspenderlos cuando el paciente se encuentre
asintomtico. Con el transcurso de los aos hay una menor respuesta a la levodopa, fenmeno
llamado on-off; se pueden producir cambios bruscos en la respuesta de buena movilidad a la
incapacidad casi total.
* Se debe controlar la presencia de hipotensin postural cuando se aumenta la posologa de este ti-
po de drogas. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento (disquinesia y fuctuacin en la
respuesta), son ms frecuentes despus de 2 o ms aos de tratamiento con levodopa.
* Empleando frmulas de liberacin controlada de levodopa o de agonistas de la dopamina, pueden
disminuir las fuctuaciones en las respuestas teraputicas o disquinesias. Se dispone de levodopa +
carbidopa de liberacin controlada, tabletas 200 mg + 50 mg.
* Tambin se puede comenzar el tratamiento con agonistas de dopamina (bromocriptina). Su empleo
inicial en las formas leves de Parkinson mejora notablemente la incapacidad fsica y la funcin
motora.
* Las dosis progresivas y las asociaciones medicamentosas son condiciones indispensables para
obtener mejores resultados teraputicos. Desde el punto de vista de control de los sntomas y
seguridad, el orden apropiado de eleccin es levodopa, agonistas de dopamina (bromocriptina) e
inhibidores de la MAO (selegilina).
* La selegilina inhibe irreversible y selectivamente la monoamino oxidasa B (MAO) en el cerebro,
responsable principal de la degradacin de dopamina, produciendo un aumento de la concentracin
de dopamina en los segmentos cerebrales afectados. Se puede usar la selegilina, en las fases iniciales
de la enfermedad. En los casos avanzados, se usa asociada con levodopa, en dosis variables. Se
presenta en tabletas de 5 mg. Dosis inicial: 2,5 - 5 mg/da. Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da.
En los casos avanzados, la selegilina se usa asociada con levodopa, para reducir las fuctuaciones
motoras, en dosis variables de 5 mg dos veces al da. Un efecto indeseable importante es el insomnio.
121
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
* La carencia de evidencia es notoria para otras opciones de tratamiento (anticolinrgicos,
-bloqueadores, amadantina, etc.), que pueden usarse cuando las primeras opciones se hayan
agotado en el tiempo, generalmente en el curso de 3 a 5 aos.
* Los anticolinrgicos y la amantadina son auxiliares en el tratamiento; los anticolinrgicos son
particularmente tiles para controlar el temblor en reposo y la distona; un anticolinrgico, el
biperideno, se presenta en tabletas de 2 mg y ampollas de 5 mg/mL, la dosis recomendada es 1
mg dos veces al da y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Las ampollas
pueden usarse en los casos severos. Dosis mxima 1.4 mg, 3 a 4 veces al da.
* La amantadina puede reducir las disquinesias producidas por drogas hasta en el 70%.
Ttulo: ENFERMEDAD HEMORRAGICA, RN
Codifcacin CIE10
P53 enfermedad hemorrgica del recin nacido
Problema: Hemorragia en recin nacidos que no reciben vitamina K durante el nacimiento.
Especialmente de riesgo en recin nacidos prematuros. La hemorragia se presenta en forma
espontnea, principalmente a nivel gastrointestinal con hematemesis y melenas. Tambin son
comunes el sangrado del mun umbilical, epistaxis y hematoma enceflico. Son frecuentes las
complicaciones como anemia, choque hipovolmico y hemorragia intracraneal con lesin neurolgica
severa. La forma precoz se presenta 24 horas despus del nacimiento en madres que reciben
fenitoina, fenobarbital, anticoagulantes orales, etc. La forma clsica se presenta durante la primera
semana de vida. La forma tarda se presenta del primero al cuarto mes del nacimiento, usualmente
con hemorragia intracraneal en nios alimentados con el pecho y que no han recibido proflaxis con
vitamina K al nacimiento.
Objetivos teraputicos:
1. Detener la hemorragia.
2. Prevenir complicaciones.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Vitamina K +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin:
Sustancia activa: ftomenadiona.
Presentacin: solucin inyectable 10 mg/mL.
Posologa:
Proflaxis: 0.51 mg, IM, dentro de la primera hora del nacimiento. Puede repetirse otra dosis igual en
68 horas, en caso de nios cuyas madres recibieron anticonvulsivantes durante el embarazo.
Tratamiento: 12 mg IM o SC. Dosis mayores pueden ser necesarias para nios cuyas madres
recibieron anticoagulantes o anticonvulsivantes durante el embarazo.
No se recomienda la proflaxis con formulaciones de vitamina K, en tabletas, va oral.
Efectos indeseables:
Hipotensin, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyeccin, sudoracin intensa, hipotensin,
enrojecimiento de la piel. Anaflaxia, hipotensin severa, paro respiratorio o cardiaco y muerte, por
administracin IV. Hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia hemoltica con la administracin de dosis
excesivas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
122
Precauciones:
No administrar por va IV. Se ha reportado reacciones severas e incluso muertes por administracin
IV.
Observaciones:
* Aunque la enfermedad hemorrgica en recin nacidos puede ser debida a otros factores diferentes
a la defciencia de vitamina K, la inyeccin IM de 1 mg de vitamina K hidrosoluble, continua
siendo el mtodo de eleccin para el tratamiento de recin nacidos prematuros, de peso normal o
posmaduros. El uso rutinario de vitamina K como proflaxis al momento del nacimiento es confable
y no se asocia con problemas hematolgicos posteriores.
* Eventualmente puede recomendarse el empleo de plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante
una hora.
* En pacientes anmicos (hematocrito > 40% o Hb > 13 g/dl), se administran glbulos rojos en paquete
IV, 10 mL/kg, durante una hora.
* Nutricin adecuada.
* Todos los pacientes con deterioro clnico y/o sospecha de hemorragia intracraneal, deben ser
referidos a nivel especializado.
Ttulo: ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (femenina)
Codifcacin CIE 10:
N73.9 enfermedad infamatoria plvica femenina, no especifcada
N74.3 enfermedad infamatoria plvica femenina por gonococos
N74.4 enfermedad infamatoria plvica femenina por clamidia
Problema: Enfermedad infecciosa que compromete endometrio, trompas, ovarios y/o peritoneo.
Habitualmente la contaminacin se produce por va ascendente y en un buen porcentaje tiene como
agente causal la Neisseria gonorrhoeae (15-80%) y Clamidia trachomatis; la etiologa incluye aerobios
y anaerobios. En el diagnstico de la Enfermedad Infamatoria Plvica (EIP) son importantes
las caractersticas clnico-epidemiolgicas del lugar, siendo mayor su prevalencia entre jvenes
sexualmente activos, con antecedentes de Infeccin por Trasmisin Sexual (ITS) y en lugares donde
son altas las tasas de infeccin por gonorrea o clamidia. Es una infeccin de los rganos reproductivos
internos que afecta a mujeres sexualmente activas. Cuando una mujer se queja de dolor abdominal
bajo, se requiere de una cuidadosa valoracin de otros signos y sntomas para descartar cuadros de
emergencia que necesitan atencin en hospital, como amenaza de aborto, embarazo ectpico y otras
patologas. La mortalidad por esta causa se ha reducido notoriamente, la morbilidad contina siendo
elevada y es relativamente elevado el nmero de pacientes que quedan infrtiles.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Impedir las posibles secuelas.
3. Aliviar la sintomatologa acompaante.
Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ciprofoxacina + metronidazol +++ ++ +++ 2-3
2 Ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol +++ ++ ++ 2-3
Esquema de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ciprofoxacina + metronidazol.
Presentacin: Ciprofoxacina tabletas de 500 mg y 250 mg.
123
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Metronidazol tabletas 250 y 500 mg, solucin inyectable 500 mg/100 mL.
Posologa:
Ciprofoxacina 500 mg va oral, dosis diaria durante 14 das + metronidazol 500 mg cada 12 horas, va
oral, durante 14 das.
Contraindicaciones:
En el embarazo, est contraindicado el uso de metronidazol durante el primer trimestre y de
ciprofoxacina durante todo el embarazo.
Precauciones:
No administrar ciprofoxacina a menores de 16 aos o madres en etapa de lactancia.
Esquema de segunda eleccin - condiciones de uso
Ceftriaxona 500 mg, IM, una sola dosis.
+ doxiciclina 100 mg oral, cada 12 horas durante 14 das.
+ metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 14 das.
Observaciones:
* Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes que no presenten manifestaciones clnicas de
compromiso agudo peritoneal.
* La ciprofoxacina es bactericida de amplio espectro, activo sobre un gran nmero de bacterias Gram
positivas y negativas y algunas anaerobias.
* No hay diferencia en resultados entre tetraciclina y doxiciclina. La doxiciclina tiene la particularidad
de que, en virtud de su mejor absorcin, alcanza rpidamente altas concentraciones plasmticas.
* Para el tratamiento del dolor: ver protocolo de dolor.
MANEJO DE CONTACTOS:
* En todo varn que hubiere tenido relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das, se debe
administrar el tratamiento recomendado en el protocolo de uretritis purulenta.
* Se debe tratar a la pareja con ceftriaxona 250 mg IM, dosis nica + azitromicina 1 g, va oral, dosis
nica.
* A estos pacientes se debe ofertar la prueba de VIH.
Revisar el cumplimiento de las 4 C:
1. Consejera.
2. Con dones.
3. Cumplimiento del tratamiento.
4. Control de los contactos.
SEGUIMIENTO:
En caso de enfermedad infamatoria plvica sin cuadro de emergencia, se recomienda el tratamiento
con medicamentos en el primer nivel. Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio, deben ser
evaluadas dentro de las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento. De no haber mejora clnica,
debern ser remitidas de manera urgente a una unidad operativa de mayor complejidad.
Ttulo: ENFISEMA PULMONAR
Codifcacin CIE10
J44.9 enfsema pulmonar
Problema: Agrandamiento de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, en donde
normalmente se produce el intercambio gaseoso, generalmente con destruccin de la pared alveolar.
El enfsema pulmonar puede ser clasifcado por la localizacin y distribucin de las lesiones, la tos
crnica con o sin la produccin de esputo la mayora de das, durante 3 o ms meses, o por 2 o ms
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
124
aos consecutivos. La obstruccin de la bronquitis crnica no es completamente reversible como en
el asma. El inicio es bastante gradual con agravamiento progresivo de los sntomas. Debido a la gran
reserva funcional pulmonar, los pacientes generalmente se tratan cuando hay un dao pulmonar
importante. Las causas principales de la bronquitis crnica y el enfsema son la infamacin crnica
de las vas respiratorias por el humo del tabaco y de las cocinas de lea, la polucin, Tb previa y otras
causas. Es una condicin degenerativa.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la broncoconstriccin.
2. Mejorar la ventilacin pulmonar.
3. Evitar la progresin de la enfermedad.
Tratamiento no farmacolgico:
- Lo ms importante, cesar el tabaquismo.
- Fisioterapia para mejorar la funcin respiratoria.
- Aumentar el consumo adecuado de agua o lquidos.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Salbutamol +++ +++ +++ 1-2-3
2 Ipratropio +++ ++ ++ 2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: salbutamol.
Presentacin: solucin para nebulizacin 5 mg/mL, inhalador 0.1 mg/dosis.
Posologa inhalado broncoespasmo:
Adultos 2 disparos inhalados cada 46 horas. Mximo 12 disparos cada da.
Posologa inhalado mantenimiento:
Adultos 50 g 250 g, inhalado dos veces al da. Mximo 500 g 2 veces al da.
Broncoespasmo inducido por ejercicio:
Adultos y nios > 12 aos: 2 disparos inhalados, por una vez, 15 minutos antes de realizar ejercicio.
Duracin:
Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas.
Precauciones:
Enjuagarse la boca inmediatamente despus de la inhalacin.
Usar la menor dosis efectiva.
Para administracin oral, disminuir dosis y prolongar intervalos en insufciencia renal.
Administracin de adrenrgicos
2
estimulantes, de preferencia de accin prolongada, con iguales
esquemas a los sealados en bronquitis crnica.
No se recomienda el uso rutinario de corticosteroides inhalados. Recomendados en la EPOC
moderada a severa.
Segundo esquema:
En pacientes no controlados con el esquema previo, se recomienda agregar:
Ipratropio bromuro
Inhalador 0.02 mg/dosis, solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.
Posologa adultos: 2 3 disparos inhalados, 3 a 4 veces al da. Mximo: 12 disparos diarios.
PROFILAXIS CONTRA INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO:
Vacuna de la infuenza, anualmente.
Vacuna contra el neumococo, cada 5 aos.
125
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: ENVENENAMIENTOS
Codifcacin CIE10
T96 secuelas de envenenamientos por drogas, medicamentos y sustancias biolgicas
T97 secuelas de efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal
T98 secuelas de otros efectos y los no especifcados de causas externas
Problema: Sustancias que al ingerir, inhalar o absorberse cuando son aplicadas, inyectadas o
metabolizadas dentro del cuerpo humano en cantidades relativamente pequeas, por su accin
qumica causan dao estructural o trastornos funcionales. Es una emergencia mdica relativamente
comn. Entre los venenos ms frecuentes se encuentran los medicamentos (analgsicos, sedantes,
antidepresivos, hipnticos), pesticidas, agentes qumicos caseros, etc.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente txico.
2. Neutralizar los efectos del veneno.
3. Preservar funciones vitales.
Medidas generales:
- Averiguar por la potencial ingesta de medicamentos.
- Insistir en la identifcacin del potencial agente txico causal, para el empleo de antdotos especfcos.
- Retirar al paciente la fuente de envenenamiento, ya sea por lavado, remocin de la ropa,
especialmente en el caso de pesticidas.
- Mantener la va area permeable, para asegurar una adecuada ventilacin.
- Monitoreo de signos vitales.
- Historia clnica por signos y sntomas para diagnstico de las intoxicaciones ms usuales.
- Si el paciente se encuentra inconsciente, efectuar resucitacin.
- Si el paciente se encuentra en paro cardiorespiratorio, efectuar los procedimientos indicados en
RCP.
- Se puede realizar lavado gstrico cuando se ha ingerido una sustancia corrosiva o un veneno
potencialmente letal, mximo hasta 1 hora despus de su ingestin. Cuando se realiza en un
paciente inconsciente, se debe proteger la permeabilidad de la va area mediante la intubacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Carbn activado +++ +++ +++ 1-2-3
INTOXICACIONES AGUDAS
Proflaxis (prevencin de la absorcin):
Medicamento de eleccin:
Principio activo: carbn activado.
Presentacin: en polvo.
Posologa:
Adultos 50 - 100 g, oral, en dosis nica, lo antes posible tras la ingestin del txico.
Nios 1 - 12 aos, 25 g, oral, en dosis nica (50 g, oral, en intoxicaciones graves).
TRATAMIENTO (eliminacin activa):
Adultos y nios mayores de 1 ao: dosis inicial 25 - 50 g, oral, posteriormente 25 - 50 g, oral, cada
4 - 6 horas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
126
Indicaciones:
Inhibir la absorcin de sustancias (frmacos o qumicos) en las intoxicaciones agudas.
Contraindicaciones:
Ausencia de ruidos intestinales; hemorragia intestinal o riesgo de ella; obstruccin o perforacin
gastrointestinal; ciruga reciente; desequilibrio hidroelectroltico; hipovolemia. NO utilizar en casos
de intoxicacin por lcalis custicos, cido brico, litio, alcohol, cianuros y sales de hierro, pues no es
efectivo para detener la absorcin gastrointestinal de estas sustancias, tampoco en intoxicacin por
hidrocarburos con riesgo elevado de lesin en caso de aspiracin; en la intoxicacin por sustancias
corrosivas puede evitar la visualizacin de lesiones causadas por el txico.
Efectos adversos:
Diarrea (especialmente si se administra con sorbitol), deposiciones negras, estreimiento, vmito.
Precauciones:
Evitar la administracin oral cuando se encuentra el paciente inconsciente. Administrar el carbn
activado a travs de un tubo nasogstrico (de preferencia) para evitar el peligro de aspiracin. Debe
ser diluida en proporcin 1:4 en solucin salina y no sobrepasar la capacidad gstrica. No se debe
administrar a pacientes con disminucin del peristaltismo intestinal, pues disminuye la efcacia del
carbn activado para eliminar txicos, tampoco a menores de 1 ao de edad por riesgo de desequilibrio
hidroelectroltico. Administrar en lo posible dentro de la primera hora de la intoxicacin. Sin embargo
puede administrarse despus de 1 hora, especialmente en intoxicaciones por sustancias que tienen
un alto nivel de recirculacin enteroheptica, como carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina
y teoflina.
Observaciones:
* Eventualmente, los pacientes pueden ser referidos a un centro de dilisis, especialmente en el caso
de intoxicacin con ciertas sustancias qumicas (salicilatos, litio, metanol, etanol), que no responden
al tratamiento inicial.
Ttulo: EPILEPSIA
Codifcacin CIE 10
R40.0 epilepsia y sndromes epilpticos idiopticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales)
y con ataques de inicio localizado
R40.6 ataques de gran mal, no especifcados (con o sin pequeo mal)
G40.7 pequeo mal, no especifcado (sin ataque de gran mal)
R56.0 convulsiones febriles
G40.4 otras epilepsias y sndromes epilpticos generalizados
Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin cerebral, por excesiva excitacin de
las neuronas cerebrales. Varias formas clnicas de la enfermedad. Los ataques de gran mal, crisis
convulsivas con frecuencia junto a prdida de la conciencia, prdida del control del tono postural,
seguida de una fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por un perodo de confusin y
cansancio. La patognesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser gentica o
multifactorial.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar las convulsiones.
2. Prevenir el status epilepticus.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 cido valproico +++ ++ +++ 1-2-3
2 Carbamazepina +++ ++ +++ 1-2-3
3 Fenitoina ++ ++ ++ 1-2-3
127
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cido valproico (valproato de sodio) o carbamazepina.
Presentacin: cido valproico tableta de 500 mg, solucin oral 250 mg/5 mL.
Posologa:
Todas las formas de epilepsia (por va oral).
Adultos y nios mayores de 12 aos, inicialmente 500 mg divididos en 2 dosis, de preferencia despus
de las comidas, con elevaciones progresivas de 200 mg, en intervalos de 3 das hasta un mximo de
2.5 g, diariamente en dosis divididas; dosis usual de mantenimiento 1-2 g diariamente (20 - 30 mg/
kg/da).
Nios menores de 12 aos, con ms de 20 kg de peso, inicialmente 400 mg diariamente en dosis
divididas, mximo 35 mg/kg/da.
El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera
eleccin en la epilepsia recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales,
mioclonias, ausencias. Su amplio espectro de efcacia implica la recomendacin para pacientes con
convulsiones que son difciles de clasifcar.
Contraindicaciones:
Debido a la toxicidad del valproato de sodio durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial
de embarazo debe ser considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que reciben
anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congnitos. La espina bfda se encuentra
asociada con el uso de cido valproico.
Medicamento de segunda eleccin:
Carbamazepina
Grageas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL.
Convulsiones parciales o tnico clnicas generalizadas.
Adulto 100 a 200 mg inicialmente, 1 a 2 veces al da; aumentar progresivamente hasta 0.8 - 1.2 g
diariamente, en dosis divididas, en algunos casos puede ser necesario hasta 1.6 - 2 g diariamente. En
el anciano se debe reducir la dosis inicial.
Nios 12 a 18 aos inicialmente 100 - 200 mg, 1 a 2 veces al da, aumentar gradualmente hasta la dosis
usual de mantenimiento de 400 - 600 mg, 2 a 3 veces al da.
Nios de 1 mes a 12 aos, inicialmente 5 mg/kg a la noche o 2.5 mg/kg dos veces al da, aumentada
por 2.5 - 5 mg/kg cada 3 a 7 das en caso necesario; dosis usual de mantenimiento 5 mg/kg, 2 a 3 veces
al da, en algunos casos hasta 20 mg/kg diariamente.
La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas
o parciales. La carbamazepina de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma convencional.
Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes pueden requerir ms de un frmaco.
Contraindicaciones:
Anormalidades de conduccin aurculo-ventricular, antecedentes de depresin de mdula sea,
porfrias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual
se encuentra contraindicada en pacientes con predisposicin a estos trastornos.
Observaciones:
* La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede descontinuarse, pues tienden a
recidivar.
* Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplean en convulsiones generalizadas tnico
clnicas y en las convulsiones parciales simples o complejas.
* Para adultos y nios con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse
fenitoina, carbamazepina, cido valproico o fenobarbital. Sin embargo, la tasa de efectos indeseables
es mayor con fenobarbital.
* Fenitoina cpsulas de 100 mg y jarabe de 125 mg/5 mL. Posologa en adultos 300 - 400 mg/da;
nios 5 - 15 mg/kg/da, dividida cada 12 horas. Mantenimiento 48 mg/kg diariamente (mximo,
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
128
300 mg al da). La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su
reajuste. La fenitoina ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de
fenitoina se elevan fcilmente con pequeos incrementos en la dosis.
* No existe evidencia que demuestre mayor efcacia o seguridad de las nuevas drogas
anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas.
* Se recomienda el etosuximide en ausencias.
* La crisis convulsiva en su fase aguda se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg/kg durante 5 minutos.
Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta
repetir una dosis adicional despus de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar
fenitoina 15 a 18 mg/kg, en solucin salina normal (goteo de 50 mg/minuto), o fenobarbital 15 mg/
kg, en solucin salina normal (goteo de 100 mg/minuto). No usar diazepam por va IM, por cuanto
su absorcin es errtica y lenta.
* El estatus epilptico es un trastorno convulsivo tnico-clnico, con ataques generalizados o focales,
repetitivos, que persisten por 30 minutos o ms, o lo sufcientemente repetitivos para impedir
la recuperacin de la conciencia. Despus de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un dao
estructural.
* Manejo en cuidados intensivos: Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda con asistencia
de personal especializado, administrar tiopental sdico, IV, lento 25-100 mg hasta que se detengan
las convulsiones. No descuidar los trastornos metablicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento
0.25 - 1 g/kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecera ser ms efectivo que diazepam en el control
del status epilepticus.
Ttulo: ESCABIOSIS (sarna, rasca bonito o rasquia)
Codifcacin CIE10
B86.X escabiosis
Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones ppulo-
vesiculares drmicas, prurticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales
de las manos, codos, axilas, abdomen, piernas, regin gltea y en los genitales externos de los
hombres. Es comn que la infestacin afecte a todos los miembros de la familia por ser fcilmente
transmisible por contacto directo o por las prendas de vestir.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito de la piel.
2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos.
3. Evitar las reinfecciones y transmisin a otros.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Benzoato de bencilo ++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: benzoato de bencilo.
Presentacin:
Locin al 20 - 30%.
Posologa: Aplicar en todo el cuerpo excepto mucosas, especialmente en las zonas ms afectadas como
espacios interdigitales, ingles, axilas, genitales. Solo por excepcin repetir una segunda aplicacin. No
deber ducharse ni baarse hasta 24 horas despus de la aplicacin.
En lactantes diluido en tres partes de agua. En nios diluidos en una parte de agua. En adultos sin
diluir.
129
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Aplicar el tratamiento a toda la familia.
Efectos indeseables:
Prurito, comezn, eritema. En general es bien tolerado.
Precauciones: Exclusivamente para uso tpico cutneo. No aplicar sobre la piel ulcerada o en
abrasiones. Evitar el contacto con los ojos y mucosas. Se recomienda el tratamiento proflctico de
todos los contactos y familiares junto con el paciente. Raras veces puede presentarse sensibilizacin
de las reas tratadas.
Observaciones:
* La permetrina es un piretroide sinttico, con excelentes efectos acaricidas. Tambin puede usarse
en casos de infestacin con Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la locin en el cabello y zona
genital, durante 15 minutos. La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento
de primera eleccin en el tratamiento de la escabiosis, tanto en efcacia como en seguridad, sin
embargo es poco asequible en nuestro medio. En nios se debe preferir la permetrina. Puede
aplicarse a infantes, embarazadas y madres lactantes.
* Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fuorado al 1%.
ESCLEROSIS MLTIPLE
Codifcacin CIE10
G35 esclerosis mltiple
Problema: Es la enfermedad desmielinizante primaria, ms comn del sistema nervioso central. El
trmino esclerosis mltiple se refere a las muchas reas de cicatrizacin (esclerosis) que resultan
de la destruccin de los tejidos que cubren los nervios (capa de mielina), destruccin llamada
desmielinizacin. Algunas veces tambin se daan las fbras del nervio que transportan los mensajes
(axones). En algunas ocasiones y en cierto plazo, el cerebro puede contraerse de tamao por la
destruccin axonal. En esta enfermedad, la mielina de las fbras nerviosas en ojos, cerebro y mdula
espinal, se daan o destruyen. Pueden presentarse problemas de la visin y sensaciones anormales
y los movimientos se vuelven dbiles y torpes. El diagnstico se basa en los sntomas y resultados
del examen fsico y la imagen de resonancia magntica. Ms comnmente comienza entre los 20
y 40 aos. Es ms frecuente en mujeres. La mayora tiene perodos de salud relativamente buenos
(remisiones), que se alternan con perodos de empeoramiento (recadas). La recuperacin durante la
remisin es buena pero incompleta. De este modo la enfermedad empeora lenta, progresivamente. La
causa es desconocida pero probablemente es debida a una exposicin temprana durante la vida a un
virus (posiblemente un herpes virus o un retrovirus) o a alguna sustancia desconocida que acciona de
alguna manera el sistema inmune para atacar los tejidos del cuerpo. La herencia parece tener un papel
importante en la esclerosis mltiple. El ambiente tambin tiene un papel importante en la gnesis de
la esclerosis mltiple. Ocurre en 1 de 2.000 personas que crecen en clima templado, pero solo en 1 de
10.000 personas en clima tropical. Estas diferencias se pueden relacionar con los niveles de la vitamina
D; la gente que habita climas templados puede tener un nivel ms bajo de esta vitamina. La esclerosis
mltiple se caracteriza por la trada de infamacin, desmielinizacin y gliosis (tejido cicatricial). En
el Ecuador se diagnosticaron 159 casos en el ao 2005, con una mayor incidencia en la regin Sierra,
sin embargo se estima que la prevalencia puede ser de 250 casos. Alrededor del 5% de pacientes con
el desorden, tiene un hermano o una hermana afectada, y cerca del 15% tiene un pariente cercano
afectado.
Objetivos teraputicos:
1. Modifcar el curso natural de la enfermedad.
2. Reducir la actividad o progresin de las lesiones neuronales.
Tratamiento no farmacolgico:
- Los pacientes con esclerosis mltiple pueden mantener una forma de vida activa, aunque se cansan
fcilmente y no pueden mantener un horario exigente.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
130
- El ejercicio regular reduce la espasticidad y ayuda a mantener la salud muscular, y sicolgica. La
terapia fsica ayuda a mantener el equilibrio, la capacidad de caminar, la gama de movimientos y
puede reducir la debilidad.
- La rehabilitacin fsica restaura las funciones motoras esenciales, en particular previene la
espasticidad matutina, que si no es tratada oportunamente puede desencadenar espasmos en las
ltimas horas del da, problema agudizado por los perodos de inactividad, con la consecuente
fatiga muscular.
- La retencin de la vejiga se vaca con catter y para el estreimiento se emplean laxantes.
- Se deben tomar cuidados especiales para evitar las lceras de presin.
- El soporte psicolgico para los sntomas ms frecuentes: depresin, mana, bipolaridad, angustia,
ansiedad, irritabilidad, apata, etctera, es propiciar la vida activa y plena, elevando la autoestima
y aceptando los cambios que se van dando por la incapacidad para realizar algunas actividades.
- Evitar elevadas temperaturas, por ejemplo las duchas o baos calientes, porque el calor puede
empeorar los sntomas.
- Evitar el tabaquismo.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Prednisona ++ ++ ++
1-2-3
2
Metilprednisolona ++ ++ ++
3
3
Interferon ++ ++ ++
3
4 Mitoxantrona ++ ++ ++ 3
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo:
prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Metilprednisolona, acetato
Suspensin inyectable 40 y 80 mg mL.
Posologa:
Recadas de esclerosis mltiple.
Adultos dosis inicial 200 mg, oral, cada da, durante 7 das.
Luego 80 mg, oral, pasando un da, durante 1 mes.
Posologa:
Crisis aguda de esclerosis mltiple.
Adultos dosis inicial 160 mg IM, cada da, durante 7 das.
Luego 40 mg IM, pasando un da, durante 1 mes.
Indicaciones:
A menudo el desorden empeora lentamente pero las actividades no se afectan a menos que sea muy
severo. Los corticosteroides actan controlando el sistema inmune. Se dan por perodos cortos para
aliviar los sntomas inhabilitantes. La prednisona se administra por va oral y la metilprednisolona
intramuscular. Aunque los corticosteroides pueden acortar las recadas y retardar la progresin
de la esclerosis mltiple, no impiden su progresin. No se utilizan por tiempo prolongado para
prevenir la aparicin de efectos secundarios. Su mecanismo de accin es multifactorial: restauran la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica, disminuyen la infamacin y mejoran la conduccin a
travs de las reas desmielinizadas. Clnicamente, aceleran la recuperacin en la fase aguda, aunque
no infuyen en la evolucin natural de la enfermedad, ni en la discapacidad fnal.
Medicamentos de segunda eleccin:
Interfern
131
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Presentacin polvo para inyeccin 6000.000 y 8000.000 UI.
Indicaciones: Tratamiento de esclerosis mltiple o recadas de esclerosis mltiple. El interfern
reduce la frecuencia de las recadas y ayuda a prevenir o retrasar la incapacidad. No hay evidencia
que avale el tratamiento con inmunomoduladores para las formas primarias progresivas de la
enfermedad. La edad, el nmero de recadas previas y el grado de discapacidad no debern restringir
su utilizacin.
Posologa:
8 millones de unidades, (250 microgramos) pasando 1 da, durante 3 a 6 semanas, subcutneo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Hepatitis autoinmune.
Enfermedad heptica descompensada.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, febre, cefalea, escalofros. Dolor e
infamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias.
Sndrome similar a la infuenza.
Precauciones:
Vigilar cada 6 meses mediante recuento de clulas sanguneas, qumica sangunea y transaminasas.
Mielosupresin. Alteraciones del SNC, incluyendo convulsiones, depresin. Insufciencia renal
severa. Alteraciones cardiacas.
Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades autoinmunes.
Mitoxantrona
Presentacin solucin inyectable 20 mg/10 mL.
Indicaciones:
Recadas de esclerosis mltiple. Puede reducir la frecuencia de las recadas y retardar la progresin
de la enfermedad. Se administra exclusivamente durante 2 aos y cuando las drogas anteriores han
sido inefectivas, debido a la toxicidad especialmente cardiaca dependiente de la dosis. Su uso est
limitado en el tiempo y deber utilizarse bajo estricta monitorizacin de las funciones cardiaca, renal,
heptica y hematolgica.
Posologa:
Mitoxantrona 12 mg/m
2
, infusin IV, durante 5 a 15 minutos. Esta dosis puede repetirse una vez, cada
3 meses. Evitar una dosis acumulativa en exceso de 140 mg/m
2
.
Antes de comenzar su administracin se debe confrmar que la cuenta de neutrflos es superior
a 1500 clulas/mm
3
, y la Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo (FEVI) superior a 50%. La
cuenta de neutrflos y la FEVI, deben ser evaluadas antes de la administracin de la droga, en caso
de que se presenten sntomas o signos de insufciencia cardiaca.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardiacas o
alteraciones cardiacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas
vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables: Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifesta por escalofros, febre,
tos, dolor lumbar, disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea,
vmito, anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis. Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada
de la esclertica. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa
alcalina. Cardiotoxicidad que exige suspender defnitivamente el tratamiento. Insufciencia cardiaca
congestiva y dao miocrdico potencialmente fatales pueden ocurrir durante el tratamiento, o meses
y an aos despus de suspenderlo. Arritmias ventriculares, pericarditis, miocarditis. Dolor intenso,
infamacin y necrosis por extravasacin. Trombofebitis. Trombocitopenia con hemorragia.
Precauciones: Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
132
de radioterapia mediastinal. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos.
Enfermedades pulmonares.
Observaciones:
* Ningn tratamiento con medicamentos de la esclerosis mltiple es uniformemente efcaz.
* La plasmafersis es recomendada por algunos expertos en el caso de recadas severas no controladas
con los corticosteroides; sin embargo, sus ventajas no han sido establecidas. Para este tratamiento,
se retira la sangre, los anticuerpos anormales se quitan de ella y la sangre se vuelve a reinfundir.
* La espasticidad, el dolor, los episodios depresivos, los temblores, la osteoporosis, se pueden tratar
en forma sintomtica de acuerdo a las recomendaciones de los correspondientes protocolos.
Ttulo: ESQUIZOFRENIA
Codifcacin CIE 10
F20.6 esquizofrenia simple
F20.9 esquizofrenia no especifcada
F23 trastornos psicticos agudos y transitorios
Problema: La esquizofrenia es el trastorno psictico ms frecuente y se caracteriza por una prdida
de contacto con la realidad; por la presencia de sntomas positivos (desorganizacin conceptual,
delusiones o alucinaciones) y sntomas negativos (anedonia, hipobulia, disminuida expresin
emocional, empeorada concentracin y pobre integracin social). Tendencia a la cronicidad (signos
de evolucin superiores a los 6 meses), que incluyen alteraciones del pensamiento y de la conducta.
Ausencia de sntomas afectivos y de otros debidos a lesiones orgnicas o retardo mental. Es igual la
distribucin entre sexos y ms frecuente en la segunda dcada de la vida; el sndrome generalmente
comienza en la adolescencia tarda, tiene un inicio insidioso y a menudo un pobre pronstico.
Prevalencia de 1:1000.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar actitud conductual.
2. Incorporar el paciente a la actividad social .
3. Controlar estados de excitacin.
Tratamiento no farmacolgico:
- Atencin a la familia y ambiente del paciente.
- Terapia ocupacional y programas de retorno a la actividad laboral, educativa y a la comunidad.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Haloperidol +++ +++ +++
2-3
2
Risperidona +++ ++ +++
2-3
3
Olanzapina ++ ++ ++
2-3
4 Lorazepam ++ ++ +++ 1-2-3
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: haloperidol.
Presentacin:
Tabletas 5 y 10 mg, solucin oral 2 mg/mL, solucin inyectable 5 mg/mL.
Haloperidol decanoato (de depsito) solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Adultos 0.5 - 5 mg, inicialmente, oral, dos a tres veces al da, (mitad de la dosis en ancianos).
3 a 5 mg, dos a tres veces al da en pacientes severamente afectados.
133
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Nios 25 a 50 g/kg/da, en 2 dosis divididas (mximo 10 mg al da).
En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 a 5 mg inicialmente, con repeticin cada hora si es
necesario, o cada 8 horas si se controlan los sntomas, hasta un mximo de 18 mg diariamente.
No se recomienda la forma parenteral en nios.
En fase de estabilizacin administrar haloperidol 1 - 15 mg/da.
Duracin:
El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro.
Precauciones:
Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional.
Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos.
Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo.
Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje maquinaria durante el
tratamiento.
Efectos indeseables:
Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivacin, distona aguda,
depresin, sedacin, agitacin, cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito, hiperprolactinemia,
hipoglucemia, taquicardia, hipotensin.
Medicamento de segunda eleccin:
Risperidona
Tabletas de 1 y 3 mg, solucin oral 1 mg/mL.
Adultos dosis inicial 2 mg al da (en una o dos tomas), aumentar a 4 mg el segundo da y mantener
esa posologa. La mayora de pacientes reciben entre 4 y 6 mg al da. Dosis superiores a 10 mg no han
demostrado mayor efcacia, con un aumento de los efectos indeseables.
No existe experiencia en pacientes menores de 16 aos.
Medicamento de tercera eleccin:
Olanzapina
Tabletas de 5 y 10 mg.
Dosis adulto oral, inicial, 10 mg/da; ajuste posterior, 5 - 20 mg/da, segn evolucin clnica.
Ancianos dosis inicial 5 mg/da.
Reacciones adversas: eosinoflia; aumento de peso, del apetito y de los niveles de glicemia, triglicridos
y colesterol, glucosuria; somnolencia, discinesia, parkinsonismo, disquinesia; hipotensin ortosttica;
efectos anticolinrgicos transitorios leves; astenia, cansancio, edema; aumento de nivel plasmtico de
prolactina; bradicardia con o sin hipotensin o sncope, taquicardia; hipotensin postural, hipotensin.
MANEJO DE LA SICOSIS AGUDA (incluyendo mana):
Lorazepam IM, 2 mg, inmediatamente +
Haloperidol, IM, 2 5 mg. Puede ser repetido despus de 60 minutos, de ser necesario y despus cada
4 8 horas.
Dosis mxima 10 mg, durante 24 horas.
Despus de la fase aguda se puede continuar con haloperidol por va oral.
Observaciones:
* Los antipsicticos de baja potencia son ms sedantes y causan mayor hipotensin postural, en
cambio los de alta potencia presentan mayores efectos extrapiramidales.
* Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retrados a los agentes menos
sedantes.
* La respuesta debe observarse mximo en 2 a 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar de
frmaco.
* Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas negativos (retraimiento, frialdad
emocional, pobre comunicacin) que en los positivos (delusiones, alucinaciones).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
134
* Es frecuente la recidiva despus de un episodio agudo, con o sin medicacin.
* Buscar en forma permanente la presencia de reacciones distnicas agudas por la administracin de
antipsicticos de corta accin.
* En caso de presentarse efectos extrapiramidales despus de la mnima dosis efectiva de antipsicticos,
se pueden emplear agentes anticolinrgicos como la orfenadrina o biperideno.
* Referir a centro especializado a los pacientes con diagnstico incierto o inadecuado control
farmacolgico.
* En las formas catatnicas est indicado el tratamiento electroconvulsivo.
* Actualmente se recomienda el tratamiento ambulatorio y el cuidado familiar como indispensable
para una mejor evolucin, el encierro en hospitales psiquitricos durante largo tiempo suele
agravar los sntomas negativos.
Ttulo: EXTRASSTOLES
(complejos ventriculares prematuros, CVP.)
Codifcacin CIE10
I49 otras arritmias cardiacas
Problema: Es la forma ms comn de todas las arritmias cardiacas. Son extremadamente frecuentes,
an en ausencia de enfermedad cardiaca. No tienen signifcacin clnica ms que en presencia de
enfermedad cardiaca. Se trata de un grupo de arritmias cardiacas en las cuales las contracciones no
se inician en el ndulo sinoauricular. Su frecuencia se encuentra aumentada en las enfermedades
cardiacas y en el anciano. Se caracterizan por la ocurrencia prematura de un complejo QRS de fgura
anormal y duracin prolongada; la onda T es anormal y usualmente de polaridad opuesta al complejo
QRS, seguida por una pausa compensatoria. Es importante determinar si se encuentran alteraciones
estructurales cardiacas o empeoramiento de la funcin ventricular izquierda; otras causas frecuentes
incluyen anormalidades electrolticas y/o medicamentos. Se debe considerar su tratamiento
nicamente en presencia de manifestaciones clnicas sintomticas o de lesin cardiaca.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar sintomatologa.
2. Prevenir morbimortalidad asociada.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Propranolol +++ ++ ++ 2-3
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos: propranolol.
Presentaciones: tabletas de 10 y 80 mg.
Posologa:
Adultos, 10 - 30 mg, va oral, 3 4 veces al da.
Efectos indeseables:
Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia,
hipotensin, depresin, insomnio, cansancio, desorientacin. Menos frecuentes la insufciencia
cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco, bradicardia severa, cefalea, sudoracin, temblores.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bradicardia sinusal, hipotensin, insufciencia
cardiaca congestiva, asma.
135
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Instrucciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspenderlo en forma
progresiva.
Observaciones:
* Si los pacientes con mltiples extrasstoles tienen sntomas importantes, los -bloqueadores son la
eleccin ms confable y segura. Referencia al cardilogo.
* La evidencia demuestra que el riesgo de mortalidad aumenta ms que disminuye con la exitosa
supresin de complejos ventriculares prematuros, despus del infarto de miocardio en pacientes
ancianos. En pacientes sin lesin cardiaca, existe poco o ningn riesgo de desarrollar una arritmia
peligrosa. En estas condiciones no se justifca un tratamiento especfco.
* En ausencia de lesin estructural cardiaca, los CVP parecen no tener signifcado pronstico.
En pacientes con severa alteracin cardiaca, ningn estudio ha documentado que la terapia
antiarrtmica reduce el riesgo de muerte por arritmia. En efecto, el empleo de medicamentos que
disminuyen la conduccin miocrdica, pueden aumentar el riesgo de arritmias graves, a pesar de
eliminar efectivamente los CVP.
* Las lesiones coronarias, la cardiomiopata y la insufciencia cardiaca congestiva son las afectaciones
cardiacas principales, asociadas con pronstico desfavorable en pacientes con CVP.
* Es importante revisar la medicacin que recibe el paciente, la administracin de estimulantes y
corregir las anormalidades de electrolitos.
* El umbral para el tratamiento de CVP es elevado y se encuentra principalmente dirigido a eliminar
los sntomas asociados con las palpitaciones.
Ttulo: FALSO TRABAJO DE PARTO
Codifcacin CIE 10
O47.0 falso trabajo de parto antes de la 37 semanas completas de gestacin
Problema: Embarazo entre 20 y 37 semanas, con presencia de contracciones uterinas de intensidad
y frecuencia que pueden conducir a la dilatacin cervical y al parto. La incidencia de recin nacidos
pretrmino es del 9%, constituyen el 78% de las muertes neonatales y su mortalidad es 30 a 40 veces
superior al recin nacido a trmino. La labor de parto pretrmino es todava la causa ms importante
de morbimortalidad perinatal en nuestro pas. Ocurre en 5 - 10% de embarazos.
Objetivos teraputicos:
1. Detener las contracciones uterinas.
2. Favorecer la maduracin pulmonar fetal.
3. Eliminar y/o prevenir infecciones cervicales y uterinas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Nifedipina +++ +++ + ++
1-2-3
2
Fenoterol ++ ++ ++
2-3
3
Indometacina ++ ++ ++
1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: nifedipina.
Presentacin: tabletas de 10 mg.
Posologa: Tableta 10 mg, oral, cada 20 minutos por tres dosis, luego 20 mg cada 4 a 8 horas hasta
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
136
completar 72 horas.
Efectos indeseables
Cefalea, rash, taquicardia, palpitaciones, hipotensin arterial.
Observaciones:
* Despus de muchas dcadas de investigacin, todava se desconoce si la tocolisis benefcia al
feto; se desconoce si mejora el pronstico neonatal, por lo que se cuestiona el empleo de drogas
tocolticas.
* La terapia tocoltica de mantenimiento no ha demostrado utilidad.
* El agente ms empleado es la nifedipina y luego los -agonistas e indometacina, en el mismo orden.
La hipotensin es el efecto indeseable ms frecuente con la nifedipina.
* De segunda eleccin el fenoterol ampollas 0.5 mg/10 mL.
* El sulfato de magnesio ha demostrado ser inefectivo para tratar la amenaza de parto pretrmino.
* El parto pretrmino se puede detener hasta en un 50% de los casos cuando no se presenta rotura
prematura de membranas o hemorragia vaginal. Son esenciales el reposo en cama y la hidratacin
adecuada.
* Indometacina: cpsula 25 mg, supositorio 100 g. posologa 100 mg va rectal cada 8 horas hasta
completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas (solo en embarazos < 32 semanas). No realizar ms
de dos ciclos de tocolsis. * Maduracin pulmonar fetal: si embarazo > 24 o < 37 semanas:
Los corticosteroides administrados a la mujer en riesgo de parto prematuro favorecen la maduracin
pulmonar fetal, previenen la hemorragia intraventricular y la difcultad respiratoria hasta en un 50%
y pueden reducir la muerte fetal. Para conseguir la maduracin pulmonar el esquema de eleccin es
betametazona (ampollas 4 mg/mL), posologa 12 mg IM, dos dosis con intervalo de 24 horas, desde
la semana 23 hasta la 34; el efecto farmacolgico del corticoide se obtiene a las 24 horas de la segunda
dosis. No se requiere de los ciclos semanales de corticoides hasta completar la semana 34.
* Si existe ruptura prematura de membranas pretrmino antes de las 37 semanas, el antibitico
proflctico de eleccin es la eritromicina 250 mg va oral, cada 6 horas, por 7 das o hasta el
parto.
* Realizar exmenes para encontrar la causa de la amenaza de parto pretrmino: biometra hemtica,
qumica sangunea, elemental y microscpico de orina, Gram y fresco de secrecin vaginal, ecografa
obsttrica.
Ttulo: FIBRILACIN AURICULAR
Codifcacin CIE10
I48 fbrilacin auricular
Problema: Ritmo cardiaco anormal causado por la generacin de impulsos elctricos rpidos,
incordinados, provenientes de las aurculas, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica
auricular. Como consecuencia la sangre no puede ser bombeada efectivamente dentro de los
ventrculos. No confundir con futter auricular. La fbrilacin auricular es una de las arritmias ms
frecuentemente detectadas en el ECG de pacientes ambulatorios. Serias complicaciones incluyen la
insufciencia cardiaca congestiva, el infarto de miocardio y el tromboembolismo. Despues de ciruga
cardiotorcica, se presenta en 20-50% de pacientes. El mecanismo de su produccin es parcialmente
conocido. La fbrilacin auricular es la causa de uno de cada cinco accidentes cerebrovasculares,
particularmente severos.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar la frecuencia ventricular.
2. Prevenir las complicaciones emblicas.
3. Estabilizar funciones hemodinmicas.
137
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Diltiazem +++ +++ +++
2-3
2
Propranolol +++ +++ +++
2-3
3
Amiodarona +++ ++ ++
2-3
4
Digoxina +++ ++ ++
1-2-3
5
Aspirina +++ +++ ++
1-2-3
6
Warfarina +++ +++ ++
1-2-3
7 Heparina +++ ++ ++ 2-3
El tratamiento de la fbrilacin auricular tiene 3 objetivos: control de la frecuencia cardiaca, prevencin
de los eventos tromboemblicos y mantenimiento del ritmo sinusal. El tratamiento en el paciente
con sntomas mnimos est bsicamente orientado a la prevencin de la trombosis y al control
farmacolgico de la respuesta ventricular.
CONTROL DEL RITMO:
Empleo de agentes que limiten la conduccin a travs del ndulo AV. Estos incluyen diltiazem,
bloqueantes -adrenrgicos y digoxina. El control farmacolgico es ms efectivo en la prevencin de
la recurrencia de la fbrilacin auricular.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: diltiazem.
Presentaciones: Cpsulas 60 - 240 mg. Polvo para inyeccin 25 mg.
Posologa:
Adultos inyectable 15 mg IV (0.25 mg/kg), lentamente, en 2 minutos.
Repetir una dosis de 25 mg si fuera necesario o tambin un bolo de 0.25 mg/kg de peso corporal.
Repetir, si es necesario, bolo de 0.35 mg/kg.
Infusin continua IV, 5 15 mg/hora en 24 horas.
Nota: usar dosis menores en ancianos. Se requiere ajuste de la dosis en insufciencia renal.
Oral 120 - 360 mg/da, en dosis divididas, de preferencia emplear formas de liberacin prolongada.
Contraindicaciones:
Bloqueos cardiacos. Hipotensin severa. Sndrome de Wolf Parkinson-White. Choque cardiognico.
Efectos indeseables:
Hipotensin postural, insufciencia cardiaca congestiva. Cefalea, mareo, nusea, edema perifrico,
palpitaciones, fatiga, astenia, dispepsia, estreimiento. Aumento de transaminasas hepticas.
Hipotensin severa, bloqueos AV, bradicardia severa. Sncope. Exantemas, eritema multiforme,
dermatitis exfoliativa.
Precauciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Insufciencia cardiaca congestiva. Insufciencia heptica o renal.
Disfuncin ventricular izquierda.
Medicamento de segunda eleccin:
Propranolol
Tabletas 10 -80 mg, solucin inyectable 1 mg/mL.
Adultos oral 10-30 mg, oral, 3 a 4 veces al da.
Adultos inyectable 13 mg, IV, por una vez. Se puede repetir una dosis igual a los 2 minutos. Luego
cada 4 horas, por razones necesarias.
Nios iniciar con 0.51 mg/kg/da, oral, en 2 a 4 tomas.
Puede aumentar dosis cada 3 5 das. Dosis mxima: 16 mg/kg/da
Dosis usual: 2 4 mg/kg/da, oral, en 3 4 tomas
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
138
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal. Bloqueos AV. Hipotensin.
Insufciencia cardiaca congestiva. Asma.
Efectos indeseables:
Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia,
hipotensin, depresin, insomnio, cansancio, desorientacin.
Precauciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspenderlo en forma
progresiva. En angina de pecho disminuir progresivamente la dosis en 1 2 semanas, para evitar
exacerbacin de la angina, infarto de miocardio y arritmias. Bloqueantes de calcio y -bloqueadores
deben ser suspendidos una vez que se ha logrado controlar el ritmo sinusal. No hay evidencias que
demuestren la utilidad de usar combinaciones de estas drogas.
Medicamentos de tercera eleccin:
Amiodarona
Tabletas 200 mg, solucin inyectable 150 mg/ 3 mL.
Posologa IV 150 mg durante 10 minutos, 1mg/min/6 horas, despues 0.5 mg/min.
Oral 100 - 400 mg/da/1 semana, luego 600 mg/da durante una semana, luego 400 mg/da /1
semana.
Amiodarona puede ser usada para el control de la frecuencia cardiaca cuando otras medidas no han
funcionado o estn contraindicadas. Algunos consideran a la amiodarona como el agente ms efectivo
para revertir a sinusal el ritmo anormal, en pacientes que no responden a otros medicamentos.
Amiodarona puede ser til en el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fbrilacin
auricular, en los cuales otros medicamentos han sido inefectivos o estn contraindicados. Tiene las
propiedades para empleo en arritmias tipos I, II, II y IV, y aunque su empleo es motivo de controversia,
se considera como el agente antiarrtmico ms apropiado para el mantenimiento del ritmo sinusal.
Debido a su toxicidad, no puede ser considerado como de primera eleccin, cuando otros frmacos
puedan ser empleados. La amiodarona por va intravenosa es poco efectiva en la conversin aguda
de la fbrilacin auricular.
Los efectos adversos de la amiodarona oral son altamente dependientes de la dosis y pueden ocurrir
hasta en el 75% de pacientes tratados durante 5 aos con dosis elevadas; a dosis menores (200 a 300
mg/da), los efectos adversos pueden ocurrir hasta en 5 a 10% de los pacientes. La disfuncin tiroidea
es frecuente. Son menos frecuentes los depsitos corneales y la neuritis ptica inclusive con ceguera.
Digoxina
Tableta 0.25 mg, solucin inyectable 0.25 - 0.5 mg/mL.
Posologa IV, 0.25 mg, cada 2 horas, hasta 1.5 mg, 0.125 - 0.375 mg/da, IV o por va oral.
La digoxina es til en el control de la frecuencia ventricular en casos de disfuncin de ventrculo
izquierdo o insufciencia cardiaca.
La toxicidad por digital es usualmente diagnosticada clnicamente, con sntomas como nusea, dolor
abdominal, cambios en la visin, confusin y delirio. Tambin son frecuentes las arritmias. En tales
casos se debe suspender el medicamento.
PREVENCIN DE FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA RECURRENTE:
Amiodarona
Tabletas de 200 mg, 3 veces al da, durante una semana, seguida por 200 mg 2 veces al da durante otra
semana y posteriormente 200 mg diariamente.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS-ANTICOAGULACIN:
La prevencin de las complicaciones tromboemblicas es el objetivo central del tratamiento.
La aspirina en dosis de 80 - 325 mg/da, o ninguna terapia, se recomienda en pacientes menores de
60 aos o sin lesin cardiaca.
La anticoagulacin por va oral, crnica, con warfarina es el ms efectivo tratamiento disponible, para
atenuar el riesgo de accidente cerebrovascular. La warfarina ha demostrado ser superior a la aspirina
o a la aspirina + clopidogrel.
139
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Los pacientes de ms de 75 aos de edad deben recibir anticoagulacin oral, cualquiera sean sus
factores de riesgo, al igual que los de 64-74 aos de edad, que presenten factores de riesgo como
insufciencia cardiaca congestiva, hipertensin, diabetes y antecedentes de accidente cerebrovascular.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
Oral, 5 mg diariamente.
Continuar esta terapia a largo trmino, salvo que se encuentre contraindicada.
Control de INR* entre 2 - 3, rango entre > 1.5 o < 3.5. Monitoreo mensual.
Proflaxis en la fbrilacin auricular crnica:
Previamente a la cardioversin a ritmo sinusal.
En personas con fbrilacin auricular mayores de 65 aos de edad.
Cuando el paciente tiene una vlvula prosttica.
Emplee warfarina exclusivamente cuando el INR puede ser determinado regularmente, en caso
contrario use exclusivamente aspirina.
* INR (International Normalized Ratio o Razn Internacional Normalizada): Esta prueba mide la
capacidad, dependiente de la vitamina K, para formar el cogulo. Se utiliza como prueba de seleccin
de alteraciones de la coagulacin y para monitorizar a los pacientes que reciben warfarina. El INR
reduce la variabilidad entre laboratorios en los reportes de Tiempo de Protrombina (TP). Un INR
de 2 3 es la meta para prevencin y tratamiento de enfermedad trombo-emblica no valvular. En
pacientes con prtesis valvulares o sndrome antifosfolipdico el INR adecuado oscila entre 2.5 3.5.
Aspirina
Oral, 375 mg, diariamente.
RECOMENDACIONES PARA ANTICOAGULACIN EN FIBRILACIN AURICULAR:
- La warfarina se emplea en pacientes con fbrilacin auricular persistente, con elevado riesgo
por complicaciones tromboemblicas debidas a la edad avanzada, antecedentes de enfermedad
coronaria o accidente cerebrovascular agudo (ACV) o presencia de insufciencia cardiaca izquierda.
- La aspirina es preferida en los pacientes con bajo riesgo de complicaciones tromboemblicas y
pacientes con un riesgo elevado de hemorragia activa o hipertensin pobremente controlada.
- El riesgo de sangrado y la hemorragia intracraneal, aumentan dramticamente por encima de los
75 aos de edad y cuando el INR se encuentra por encima de 4.0. El control de la presin sangunea
(sistlica por debajo de 160 mm Hg), es imperativo para reducir la incidencia de hemorragia
intracraneal en pacientes que toman warfarina.
- La heparina es empleada de rutina antes de la cardioversin elctrica o qumica.
- La administracin de heparina debe ser considerada en pacientes hospitalizados con fbrilacin
auricular que persiste ms de 48 horas o en cardioversin farmacolgica o elctrica.
- Terapia antitrombtica con warfarina se administra durante 3 semanas antes de la cardioversin y
por 4 semanas despus de la cardioversin.
- Los pacientes con fbrilacin auricular persistente o recurrente, incluso despus de cardioversin,
deben recibir warfarina o aspirina en forma crnica para la prevencin de ACV. La warfarina
es preferida en pacientes con riesgo elevado, en los mayores de 75 aos y/o con pobre funcin
ventricular izquierda.
CARDIOVERSIN (CONVERSIN AL RITMO SINUSAL)
- Despus que el paciente con fbrilacin auricular ha sido estabilizado y la frecuencia ventricular ha
sido controlada, la conversin al ritmo sinusal es la prxima consideracin.
- La cardioversin inmediata debe ser considerada en pacientes hemodinmicamente estables. La
cardioversin elctrica electiva (se necesita de personal califcado y de facilidades apropiadas)
puede ser empleada en pacientes con fbrilacin auricular recurrente o persistente. La tasa de xito
es del 90%.
- La cardioversin con medicamentos es una alternativa conveniente y razonable en algunos
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
140
pacientes. La tasa de xito es del 40%. Puede ser muy til en casos de no tener facilidades para la
cardioversin elctrica.
- La ablacin empleando catter debe ser reservada para pacientes con fbrilacin auricular
sintomtica, no obstante una adecuada terapia con medicamentos, incluyendo el control de la
frecuencia y ritmo cardiacos.
- Debido a que la cardioversin puede producir un mbolo sistmico, la heparina debe ser
administrada previamente y continuar con warfarina hasta 4 semanas despus de la cardioversin.
Ttulo: FIBROSIS QUSTICA
Codifcacin CIE 10
E84.9 fbrosis qustica, sin otra especifcacin
Problema: Enfermedad multisistmica, de herencia autosmica recesiva, que altera el normal
funcionamiento de las glndulas de secrecin excrina, resultado de las mutaciones de un gen
localizado en el brazo largo del cromosoma 7, el cual se expresa principalmente en pulmones,
pncreas, hgado y aparato reproductor; de evolucin crnica, progresiva, incapacitante y con
elevada mortalidad. El diagnstico se plantea frente a un paciente con un cuadro clnico compatible
(enfermedad pulmonar, gastrointestinal, azoospermia, sndrome de prdida de sal, etc.), alteracin
de dos exmenes de electrolitos en sudor e idealmente con la certifcacin del estudio gentico. La
microbiologa de la Fibrosis Qustica es variada, generalmente tiene una fase inicial caracterizada por
la colonizacin con Haemophilus infuenzae, Staphylococcus aereus, Pseudomona aeuriginosa. La incidencia
nacional se estima en 1: 11.252 recin nacidos. El promedio de sobrevida es de 9 aos.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir infecciones pulmonares.
2. Tratar infecciones pulmonares.
3. Tratar infamacin bronquial.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Tobramicina +++ ++ +++
2-3
2
Salbutamol +++ +++ +++
1-2-3
3
Alfa dornasa +++ ++ ++
1-2-3
4
Ciprofoxacina +++ +++ ++
1-2-3
5 Azitromicina +++ +++ ++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin:
Principio activo: tobramicina.
Presentaciones:
Ampollas 300 mg/5 mL para nebulizar.
Posologa:
1 ampolla de 300 mg por cada nebulizacin. Nebulizar dos veces al da en ciclos de 28 das de
tratamiento y 28 das sin tratamiento.
Indicaciones:
- Pacientes de seis o ms aos de edad;
- con funcin respiratoria igual o mayor al 25% del valor normal;
- infectados con Pseudomona aeruginosa; para tratamiento de erradicacin, de exacerbacin moderada
o tratamiento supresivo;
141
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
- capaces de utilizar nebulizador;
- El tratamiento puede asociarse a alfa dornasa, esteroides o broncodilatadores.
Medicamento de segunda eleccin:
Alfa dornasa
Presentacin ampollas de 2.5 mg/2,5 mL (2500 UI) solucin para inhalacin, caja x 6.
Cada ampolla contiene 2,5 mL de una solucin acuosa estril, lmpida, incolora a ligeramente
amarillenta, con 1,0 mg/mL de alfa dornasa, 0,15 mg/mL de cloruro de calcio dihidrato y 8,77 mg/
mL de cloruro de sodio.
El pH nominal de la solucin es de 6,3.
Posologa y forma de administracin:
La dosis recomendada es de 2,5 mg de alfa dornasa, administrada por inhalacin una vez al da. Se
inhalar el contenido de una ampolla (2,5 mL de solucin) sin diluir, utilizando para ello un sistema
recomendado de nebulizador.
Algunos pacientes mayores de 21 aos podran benefciarse de una pauta de administracin dos
veces al da. En la mayora de los pacientes se han obtenido los mejores resultados con el uso diario
y regular de alfa dornasa. En estudios en los que se administr en rgimen intermitente, la mejora
de la funcin pulmonar desapareci al suspender el tratamiento, por consiguiente, se recomendar a
los pacientes la medicacin diaria.
Instrucciones:
La alfa dornasa humana recombinante es una versin obtenida mediante ingeniera gentica,
de la enzima humana natural que degrada el ADN extracelular. La retencin de secreciones
purulentas viscosas en las vas respiratorias, contribuye a reducir la funcin pulmonar y a
exacerbar las infecciones. Las secreciones purulentas contienen concentraciones muy elevadas
de ADN extracelular, un polianin viscoso liberado por la degeneracin de los leucocitos que se
acumulan como respuesta a la infeccin. In vitro, la alfa dornasa hidroliza el ADN del esputo y
reduce la viscosidad del esputo que se forma en la fbrosis qustica. Los pacientes deben mantener
el tratamiento mdico regular, incluido el rgimen habitual de fsioterapia respiratoria. La
administracin puede mantenerse sin riesgos en pacientes que sufran una agudizacin de una
infeccin respiratoria.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CULTIVO POSITIVO SIN EXACERBACIN
Primera infeccin por P. aeruginosa o S. aureus: tratar siempre en forma agresiva para evitar que la
infeccin se vuelva crnica. La ciprofoxacina no se emplea en nios o adolescentes en razn de sus
efectos indeseables en estas edades, sin embargo se recomienda su empleo en casos de excepcin.
Para la infeccin del tracto respiratorio inferior en la fbrosis qustica, por va oral en el adulto 750
mg dos veces al da, en nios de 5 a 17 aos, hasta 20 mg/kg de peso corporal dos veces al da;
uso ambulatorio por 3 semanas. Si el cultivo de control contina positivo tratar con tobramicina
nebulizada por 4 semanas. Si no hay mejora hospitalizar y tratar igual que una exacerbacin.
Reinfeccin con S. aureus: dicloxacilina por va oral 500 mg, QID, adultos, durante 3 semanas (cpsulas
500 mg y suspensin 125-250 mg/5 mL), 250 mg QID en nios de 2 a 10 aos, 125 mg en nios hasta 2
aos de edad. Como alternativa se puede usar amoxicilina + cido clavulnico o azitromicina. En caso
de patgenos meticilino resistentes, hospitalizar al paciente para tratar con vancomicina IV durante
3 semanas.
Infeccin por H. infuenzae: amoxicilina + cido clavulnico por 30 das. Dosis en nios sobre 12 aos
de edad 250 mg cada 8 horas; 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas; 1 a 6 aos 125 mg cada 8 horas;
menos de un ao 25 mg/kg/da, divididos en tres dosis. Este esquema se calcula en trminos de
concentracin de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves.
Presentaciones en polvo-suspensin de amoxicilina 125 mg + cido clavulnico 31.25 mg/5 mL y
250 + 62.5 mg/5 mL; tabletas de 500 + 125 mg. Se debe evitar el uso de antibiticos orales de amplio
espectro (cefalosporinas) por mayor riesgo de colonizacin por P. aeruginosa.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
142
Precauciones:
No se recomienda mezclar otros medicamentos con los antibiticos nebulizados. La administracin
de un antibitico nebulizado debe ser precedida por la administracin de un broncodilatador de
corta duracin (salbutamol). La administracin de alfa dornasa o broncodilatadores se debe realizar
antes de cualquier antibitico nebulizado, y la administracin de esteroides inhalados se lo har
posteriormente.
Observaciones:
* El uso prolongado de antibiticos nebulizados, pudiera conducir al desarrollo de resistencia o sobre
infeccin por hongos.
TRATAMIENTO DIGESTIVO Y NUTRICIONAL
El 85 - 90% de los pacientes sufren insufciencia pancretica, que justifca la prescripcin de enzimas
pancreticas de remplazo, que facilitan la digestin y absorcin de los alimentos (grasas, protenas y
azcares). Es necesaria la administracin diaria de vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Lactante: de 2.000 a 4.000 U de lipasa por cada 120 mL de leche artifcial o materna (450 900 U lipasa
por gramo de grasa ingerida).
Nios < 4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso/ comidas principales y 500 U de lipasa/kg/colacin.
Nios > 4 aos y adultos: 500 U de lipasa/kg peso/comida y 250 U de lipasa /kg peso/colacin.
Estas dosis a veces son insufcientes y se pueden incrementar. Se recomienda no sobrepasar las 10.000
U de lipasa/kg de peso/comida; dosis ms elevadas han sido asociadas a colonopatia fbrosante y
estenosis colnica.
Ttulo: FIEBRE REUMTICA (enfermedad reumtica cardiaca)
Codifcacin CIE10
I00.X febre reumtica sin mencin de complicacin cardiaca
K71 febre/enfermedad reumtica cardiaca
Problema: La febre reumtica (FR) es una enfermedad infamatoria sistmica, mediada
inmunolgicamente. Ocurre como secuela retardada de una infeccin farngea por el estreptococo
beta hemoltico del grupo A. Afecta a mltiples rganos, especialmente al corazn en la fase aguda, y
tiende a recidivar. Es la causa ms frecuente de enfermedad cardiaca con dao valvular, usualmente
del lado izquierdo del corazn, determinando importantes ndices de morbimortalidad en nios y
adultos jvenes en todo el mundo. Es muy rara antes de los 5 y despus de los 23 aos. Carditis
presente en 50 -70% de los casos. La carditis es la manifestacin ms grave de la febre reumtica, pues
es la nica que puede dejar secuelas y llevar a la muerte del enfermo. La manifestacin ocurre entre
el 40% -70% de los primeros episodios, aunque en series ms recientes, en que la ecocardiografa fue
utilizada para la evaluacin, demostraron prevalencias ms elevadas. La carditis tiende a aparecer
en fase precoz y ms frecuentemente es diagnosticada en las tres primeras semanas de la fase
aguda. La afectacin cardiaca se caracteriza por la pancarditis, en tanto las lesiones valvulares son
las responsables del cuadro clnico y el pronstico. El compromiso endocrdico constituye la marca
diagnstica de la carditis comprometiendo con mayor frecuencia las vlvulas mitral y artica. En la
fase aguda la lesin ms frecuente es la regurgitacin mitral seguida por la artica.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Prevenir lesiones sistmicas.
3. Proporcionar alivio sintomtico.
Tratamiento no farmacolgico:
- Mientras se presenten febre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
- En carditis muy severa se recomienda hospitalizacin y manejo por cardilogo.
143
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1
Penicilina benzatnica +++ +++ +++
1-2-3
2
Eritromicina +++ +++ ++
1-2-3
3
cido acetilsaliclico +++ +++ ++
1-2-3
4
Prednisona +++ ++ ++
1-2-3
RGIMEN DE ERRADICACIN:
Medicamento de eleccin condiciones de uso:
Sustancia activa: penicilina benzatnica.
Presentaciones: polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI.
Posologa:
Penicilina benzatnica 600.000 U IM, en paciente con < 27 kg, una sola dosis.
Penicilina benzatnica 1200.000 U IM, en paciente con > 27 kg, una sola dosis.
Medicamento de segunda eleccin:
Eritromicina
Eritromicina por va oral, durante 10 das, para alrgicos a la penicilina.
Tabletas 500 mg, solucin oral 200 mg/5 mL.
Adultos 500 mg, va oral, cuatro veces al da.
Hasta 2 aos de edad 125 mg, cada seis horas.
De 2 a 8 aos de edad 250 mg, cada seis horas.
En nios 30 a 50 mg/kg/da, dividida en cuatro tomas.
PROFILAXIS SECUNDARIA:
Tras un primer ataque se recomienda la penicilina G benzatnica, a dosis de 600.000 U en nios y
1.200.000 U en adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar.
En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina a dosis de 500 mg dos veces
al da.
En nios 30 a 50 mg/kg/da en 3 dosis, durante 10 das.
En febre reumtica con carditis deben recibir tratamiento proflctico hasta los 35 aos de edad.
En febre reumtica sin carditis: proflaxis por cinco aos.
Lesin valvular residual moderada o severa, hasta los 40 aos o por toda la vida.
Despus de ciruga valvular, por toda la vida.
Recordar a todos los pacientes con carditis reumtica que deben recibir proflaxis para procedimientos
quirrgicos y odontolgicos.
Educacin intensiva en salud para la prevencin de las infecciones de garganta.
Supresin de la infamacin en artritis sin carditis signifcativa:
Aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada 6 horas, por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis
hasta suspenderla en 6-8 semanas.
Control del proceso infamatorio:
A pesar de no tener evidencia de la mejora de la lesin valvular que justifque el uso de corticoides
en la carditis, su uso en la carditis moderada y grave as como en aquellos que cursan con pericarditis,
tiene por objeto la reduccin del tiempo de evolucin, como tambin la mejora en el proceso
infamatorio.
Prednisolona
Tableta 5 mg y 20 mg.
En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis
por da, 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
Tiempo de uso del corticoide: dosis plena por 2 - 3 semanas dependiendo del control clnico,
reduciendo la dosis gradualmente, cada semana 20 - 25% de la dosis. En la carditis moderada a grave
12 semanas y en la carditis leve 4 - 8 semanas
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
144
Observaciones:
* En caso de febre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
* En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo por cardilogo.
* La corea requiere hospitalizacin y tratamiento por equipo de especialistas.
* No hay tratamiento especfco para el eritema marginado ni para los ndulos subcutneos de la
febre reumtica aguda.
* Realizar ecocardiograma cada seis meses durante dos aos; las lesiones pueden mejorar e incluso
desaparecer en los primeros dos aos.
* Tratamiento quirrgico en los casos en que la insufciencia mitral ocasiona un cuadro grave de
insufciencia cardiaca refractaria al tratamiento, con ruptura de cuerdas tendinosas o perforacin de
cspides valvulares.
* Supresin de la infamacin en artritis sin carditis signifcativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4
g /da) cada 6 horas por 3 - 4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas.
* En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis
por da, durante 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
* En la proflaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con valvulopata reumtica, antes de
ser sometidos a intervenciones quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe
administrar amoxicilina 50 mg/kg/ en dos dosis, va oral, una hora antes del procedimiento y
seis horas despus del mismo. En pacientes alrgicos o que estn recibiendo proflaxis secundaria
con penicilina se emplear eritromicina 3050 mg/kg/ por dosis, 30 a 60 minutos antes del
procedimiento y 6 horas despus. En todos los pacientes con carditis reumtica, se debe realizar
proflaxis para procedimientos quirrgicos y odontolgicos.
* En febre reumtica sin carditis: proflaxis por cinco aos.
Ttulo: FIEBRE TIFOIDEA
Codifcacin CIE 10
A02.2 infecciones localizadas debidas a salmonella
A01.4 febre paratifoidea, no especifcada
Problema: Infeccin sistmica producida por Salmonella typhi. El contagio se realiza por alimentos
contaminados con materia fecal. La incubacin dura de siete das a dos semanas. Clnicamente
cursa con febre, dolor abdominal, cefalea, anorexia, vmito, diarrea y hepatomegalia. Enfermedad
endmica en nuestro pas.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Evitar complicaciones.
3. Aliviar sntomas y signos.
4. Eliminar la fase de portador.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Cloranfenicol +++ ++ +++
1-2-3
2 Ciprofoxacina +++ +++ ++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cloranfenicol.
Presentacin: Cpsulas 500 mg, solucin oral 125 mg/5 mL, solucin inyectable 1 g.
Cloranfenicol palmitato (va oral).
Cloranfenicol succinato (va parenteral - intravenosa).
145
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa: Adultos 1 g cada 6 horas.
Nios 100 mg/kg/da, en dosis divididas cada 6 horas, mientras dure la febre, posteriormente puede
reducirse a 50 mg /kg/da.
Duracin: 14 das.
Instrucciones:
La va intravenosa se reserva para los pacientes inconscientes o graves.
Precauciones: Los pacientes que reciben ms de 50 mg/kg/da, pueden presentar glbulos rojos
vacuolados, anemia, que cede con la suspensin del tratamiento.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, ocasionales. La anemia aplstica es una complicacin de aparicin rara,
una idiosincrasia gentica, sin relacin con la dosis o la frecuencia de administracin, de naturaleza
irreversible y fatal.
En los recin nacidos puede presentarse el sndrome gris.
Medicamento de segunda eleccin:
Ciprofoxacina
Tabletas 500 y 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL, 10 y 20 mg/mL.
Dosis adultos 500 mg, dos veces al da, durante 10 das.
En los casos graves o complicados se recomienda la administracin parenteral de quinolonas,
particularmente en la sepsis por Salmonella typhi.
Las quinolonas estn contraindicadas en nios, se recomiendan exclusivamente en casos graves,
complicados.
Observaciones:
* Existe controversia sobre la seleccin del antimicrobiano de eleccin, puesto que en adultos
tambin se considera a la ciprofoxacina como de primera eleccin, la cual acorta la duracin de la
enfermedad.
* En los casos graves o complicados tambin se recomienda la administracin parenteral de
cefalosporinas de tercera generacin, particularmente en la sepsis por Salmonella Typhi. Ceftriaxona
en dosis de 2 g/da/14 das, IV; recomendable en los casos graves.
Ttulo: FRACTURAS EXPUESTAS (contaminadas)
Codifcacin CIE 10
T02.8 fracturas que afectan otras regiones del cuerpo
Problema: Fractura con exposicin sea y alto riesgo de contaminacin bacteriana. Los contaminantes
ms frecuentes son estaflococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la proflaxis de
la infeccin mediante antibiticos.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la infeccin.
2. Eliminar microorganismos patgenos infectantes.
3. Evitar la osteomielitis.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1
Amoxicilina + cido clavulnico +++ +++ +++
2-3
2 Dicloxacilina +++ +++ ++ 1-2-3
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
146
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: amoxicilina + cido clavulnico.
Presentacin: Tabletas 500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico.
Polvo para suspensin 250 mg de amoxicilina + 62.5 mg de cido clavulnico/5 mL.
Polvo para inyeccin amoxicilina 1 g + cido clavulnico 200 mg.
Posologa: Adultos administrar 500 mg, cada 8 horas. La posologa se calcula sobre la base de
amoxicilina.
Lactantes y nios: 40 - 50 mg/kg de peso, por da, hasta 20 kg de peso.
Duracin: En general se recomienda mantener el tratamiento con antibiticos hasta 2 o 3 das despus
de controlado el cuadro clnico, o por una semana en total.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, ms frecuentes a nivel cutneo, excepcionalmente reaccin anaflctica severa.
Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: dicloxacilina.
Presentaciones:
Cpsulas 500 mg; polvo para suspensin 125 250 mg/mL.
De no ceder la infeccin al tercer da, cambiar a dicloxacilina con la siguiente posologa: adultos 250 a
500 mg por va oral, cuatro veces al da. Nios 25- 50 mg/kg/da dividida en 4 dosis al da.
PREVENCIN DEL TTANOS:
Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, proflaxis antitetnica y muestra para cultivo. Desbridamiento
si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por el Clostridium tetani,
cuyo tiempo de incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser a partir de las 48 horas.
La infeccin se produce por contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales.
En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide
tetnico + inmunoglobulina tetnica. El toxoide tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o
que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La enfermedad no confere inmunidad; los
pacientes infectados deben ser vacunados despus de recuperarse del ttanos.
INMUNIDAD PASIVA
Presentacin:
Antitoxina tetnica humana solucin para inyeccin 250 - 500 UI.
Administracin:
Antitoxina tetnica humana 500 U de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez
menores de 5 aos 75 UI.
5 - 10 aos 125 UI.
mayores de 10 aos 250 UI .
INMUNIDAD ACTIVA
Presentacin:
Toxoide diftrico tetnico solucin para inyeccin.
Administracin:
Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y
una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.
147
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: GLAUCOMA PRIMARIO
Codifcacin CIE 10
H40.1 glaucoma primario de ngulo abierto
Problema: La forma prevalente es el glaucoma crnico de ngulo abierto (90%), que
se caracteriza por un aumento crnico de la presin intraocular, que pone en juego el
pronstico visual del paciente. La prevalencia aumenta con la edad, siendo importante
la medicin peridica de la presin intraocular en mayores de 40 aos.
Objetivos teraputicos:
1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual.
2. Prevenir el dao del nervio ptico.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1
Timolol +++ +++ +++
1-2-3
2 Latanaprost +++ ++ ++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: maleato de timolol.
Presentacin: Solucin oftlmica 5 mL al 0.25% - 0.50%.
Posologa: La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas, durante el tiempo necesario.
Si la respuesta es insufciente, aumentar la concentracin al 0.50% cada 12 horas en el ojo afectado.
La presentacin en gel maleato de timolol puede usarse cada 24 horas.
Precauciones: El timolol es un betabloqueador no selectivo, que puede pasar a la circulacin y producir
los mismos efectos sistmicos que un medicamento de su gnero prescrito por va oral. No se lo debe
utilizar en pacientes con antecedente de asma, insufciencia cardiaca congestiva descompensada,
bloqueo aurculoventricular, bradicardia (menos de 45 a 50 latidos/minuto) y sndrome de Raynaud.
Efectos colaterales:
Localmente el timolol puede provocar irritacin conjuntival, disminuir la sensibilidad corneal y la
secrecin lagrimal.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un especialista.
* Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los anlogos de prostaglandina como latanoprost, que
tienen un potente efecto hipotensor y se administran cada 24 horas; Latanaprost solucin oftlmica
0.005%, posologa una gota ocular una vez al da
* Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe considerar la posibilidad de
drenar el humor acuoso, empleando un procedimiento quirrgico.
* La duracin del tratamiento puede ser prolongada.
Ttulo: GLOMERULONEFRITIS
Codifcacin CIE10
N03 sndrome nefrtico crnico
N04 sndrome nefrtico
N05 sndrome nefrtico no especifcado
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
148
Problema: La historia natural de las glomerulopatas considera el deterioro progresivo de la
estructura y funcin renal. En un extremo se tiene el sndrome nefrtico caracterizado por proteinuria
> 3.5 g/dL, junto con hipoalbuminemia, hiperlipemia y edema y en el otro el sndrome nefrtico,
caracterizado por hematuria, hipertensin, edema e insufciencia renal. Varias glomerulopatas
especfcas se encuentran entre los dos extremos, con una tendencia por presentar manifestaciones
clnicas sobrepuestas. Los hallazgos de la biopsia son fundamentales, la nefrosis tpicamente muestra
una lesin a lo largo de la barrera de fltracin por engrosamiento de la membrana basal del glomrulo,
mientras la nefritis muestra variados grados de proliferacin celular entre los capilares, las clulas
mesangiales del glomrulo.
La enfermedad glomerular puede ser el resultado de una afectacin primaria del rin, o puede ser
secundaria a una enfermedad sistmica. Infamacin del glomrulo renal que puede ser clasifcada por
el tipo de afectacin glomerular, inclusive el depsito de anticuerpos, la activacin del complemento o
la proliferacin celular. Clnicamente se puede presentar la glomurolenifritis con hematuria y una baja
de la tasa de fltracin glomerular (TFG), retencin de agua y sodio e hipertensin arterial.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la insufciencia renal.
2. Controlar las manifestaciones clnicas.
3. Prevenir las complicaciones.
4. Controlar el balance de lquidos y electrolitos.
Tratamiento no farmacolgico:
- Tericamente, las diferentes enfermedades glomerulares necesitaran de una terapia especfca,
sin embargo debido a las comunes alteraciones funcionales, la mayora de trastornos pueden ser
manejados como un grupo.
- El edema es el problema ms frecuente, en los casos leves se puede tratar con reposo y con restriccin
de lquidos y sal en la dieta, exclusivamente.
- Regular el peso corporal.
- Restricciones dietticas: reducir la ingesta de protenas y potasio. Una modesta reduccin de la
ingesta proteica puede ser de utilidad.
- Evitar la administracin de drogas que se eliminan por va renal y los AINES.
- Tratar la sobrecarga de lquidos, retirando o restringiendo la administracin de lquidos o
suspendiendo la administracin de lquidos parenterales y de alimentos que contengan sodio o
potasio. Si no existe sobrecarga de lquidos, administrar 10 mL/kg de peso corporal por da, ms
las prdidas visibles.
- El edema puede ser manejado con diurticos y restriccin en la ingesta de sal (0,5 a 1mEqNa+/
kg/da).
- El manejo efcaz de la hipertensin arterial puede disminuir la progresin de la enfermedad renal.
- Los electrolitos y creatinina deben ser chequeados 1 a 2 semanas despus del inicio de la terapia.
- La hiperlipemia asociada con el sndrome nefrtico responde a las restricciones dietticas y a las estatinas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Furosemida +++ +++ +++
1-2-3
2
Clortalidona ++ +++ ++
1-2-3
3
Enalapril +++ +++ ++
1-2-3
4
Prednisona +++ ++ ++
1-2-3
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: furosemida.
Presentacin: Tabletas 40 mg.
Solucin oral 8 mg/mL.
Solucin inyectable 20 mg/2 mL.
Posologa: Dosis oral adultos 20 - 80 mg, una sola dosis y luego aadir 20 - 40 mg cada 6 horas hasta
obtener respuesta.
149
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Dosis mxima adultos 600 mg/da. Mantenimiento: de acuerdo a respuesta individual, administrar
una o dos veces al da.
Inyectable dosis inicial 20 - 40 mg IM o IV. Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Aumentar en
20 mg la dosis inicial, a intervalos de 2 horas hasta obtener la respuesta deseada.
Mantenimiento de acuerdo a respuesta individual, administrar una vez al da, pasando un da o
dividida 2 a 3 veces al da, o tambin una vez al da por 2 a 4 das consecutivos, cada semana. 100 200
mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das a la semana.
Dosis nios va oral inicial 2 mg/kg de peso corporal, una sola dosis y luego aadir 1 - 2 mg/kg de
peso corporal cada 6 horas, hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en nios 1 mg/kg
de peso corporal inicial cada 2 horas y luego 1 mg /kg de peso corporal cada 2 horas hasta obtener
respuesta. Dosis mayores a 6 mg/kg no son recomendadas.
Duracin: Mientras sea necesaria.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco o a las sulfamidas. Anuria o insufciencia renal severa. Alteraciones
hidroelectrolticas.
Precauciones:
Vigilar glicemia en diabetes mellitus, pues incrementa la glicemia; en gota o hiperuricemia, ya que
aumenta los niveles de cido rico. Deterioro de la funcin auditiva. Insufciencia heptica, puede
precipitar coma heptico. Infarto agudo del miocardio. Pancreatitis. Riesgo de hipokalemia por
diurticos + digoxina, pacientes con diarrea, nefropata perdedora de potasio o con corticosteroides.
Hipercalcemia, hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia, pues incrementa sus concentraciones
plasmticas. Hiponatremia, puede acentuarla.
Es necesaria la ingestin de alimentos que contengan potasio. Los ancianos y los pacientes
con deterioro renal son ms sensibles a los efectos hipotensores y a las complicaciones
metablicas de la furosemida, especialmente a sus alteraciones electrolticas.
Efectos indeseables:
Hipotensin ortosttica como resultado de la diuresis masiva. Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia,
que se manifestan por sequedad de boca, aumento de la sed; arritmias cardiacas, calambres o dolores
musculares, nusea o vmito, cansancio o debilidad no habitual, pulso dbil. Anorexia, hipotensin
ortosttica, disminucin de la libido, diarrea, fotosensibilidad. Irritacin local (enrojecimiento o dolor
en el sitio de la inyeccin).
Clortalidona
Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.
Posologa:
25 mg una vez al da. Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o
equivalentes) sin exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.
Efectos indeseables:
Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio, incremento de colesterol, calcio,
cido rico, glucosa e insulina. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan
hipersensibilidad cruzada con estos derivados.
Precauciones:
Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
150
Enalapril
Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg.
Posologa:
Dosis inicial 5 mg al da, oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis mxima recomendada
40 mg al da.
Dosis inicial en nios mayores de 1 mes 0.08 mg/kg/da, va oral.
Ajustar la dosis luego de pocos das de acuerdo con la respuesta clnica.
Mantenimiento 0.1 0.5 mg/kg/da, va oral, cada da, en 1 o 2 tomas al da.
Dosis mxima 0.58 mg/kg/da o 40 mg/da, en 1 o 2 tomas al da.
Duracin por tiempo indefnido
Indicaciones:
El empleo de inhibidores de la enzima convertidora (ECAs) es de utilidad en el control de la
proteinuria. Son considerados como agentes de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin
en pacientes diabticos y deben ser empleados para el control de la proteinuria, an en ausencia de
hipertensin. La nefropata diabtica es frecuente: su tratamiento se encuentra centrado en el control
agresivo de la glicemia y de la hipertensin portal.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Si existe hipertensin arterial (presin diastlica superior a 90 mm de Hg), se recomienda usar
enalapril a dosis de 0.15 mg/kg/da, cada 12 - 24 horas.
Se debe usar con precaucin en jvenes sexualmente activos.
Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa en adultos, va oral, 1 mg/kg/da durante 8 semanas. La recada puede ocurrir hasta en
75% de pacientes. La restitucin de la prednisona es bastante efectiva. Una vez producida la remisin
de los sntomas agudos, puede administrarse prednisona en series cada seis meses.
Nios 5 mg, oral, cada da, va oral. Dosis mxima: 80 mg oral, cada da. til para los 3 primeros
episodios.
Los nios deben ser tratados durante al menos tres meses. La prednisona o prednisolona diarias
durante cuatro semanas, seguidas por un tratamiento en das alternos durante seis meses, podra
reducir el nmero de nios con recurrencias en un 33%.
Indicaciones: Glomerulopatas primarias con mnimos cambios estructurales, nefropata membranosa
o glomerulopatia membrana-proliferativa. El uso de corticoides puede estabilizar la progresin de la
enfermedad.
Observaciones:
* El tratamiento defnitivo de la nefritis depende de su etiologa. Con la excepcin de la nefritis
posestreptoccica, todas las otras formas requieren de un diagnstico especfco para lo cual es
esencial la biopsia renal.
* Si el paciente no responde a la administracin de esteroides, puede ser necesario el empleo de
ciclosporina 5 mg/kg/da, en meses alternados, durante 6 a 12 meses.
* Los pacientes que clasifquen para dilisis o con complicaciones, deben ser referidos a consulta
especializada por nefrlogo.
* El porcentaje de pacientes que llega a deterioro crnico de la funcionalidad renal, depende del tipo
de glomerulopatia. En caso de desarrollarse dicha complicacin se recomienda iniciar la terapia en
el paciente con sintomatologa leve para evitar mayor deterioro nutricional.
151
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCOCICA
Codifcacin CIE 10
B95.0 estreptococo, grupo A, como causa de enfermedades clasifcadas en otros captulos
N03 sndrome nefrtico crnico
Problema: Lesin posterior a una infeccin de la piel o faringe por estreptococo hemoltico del
grupo A, debida al desarrollo de complejos antgeno-anticuerpo en la pared del capilar glomerular,
que activan el sistema del complemento e inician una respuesta proliferativa e infamatoria a nivel
glomerular. Glomerulonefropatia posinfecciosa, clsicamente presente como nefritis, con hematuria,
hipertensin, edema, que puede evolucionar a la insufciencia renal. Tpicamente se presenta en nios
menores de 10 aos, 2 a 4 semanas despues de una infeccin por estreptococo de la piel o faringe.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar las manifestaciones clnicas.
2. Prevenir las complicaciones.
3. Limitar la diseminacin de cepas nefritognicas.
CONTROL DE INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Penicilina benzatnica +++ +++ +++ 1-2-3
2 Azitromicina +++ +++ ++ 1-2-3
El tratamiento con medicamentos debe ser individualizado luego de un estudio de biopsia por parte
de especialista.
El tratamiento de la infeccin causal, determina una recuperacin renal en 2 a 4 semanas.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: penicilina benzatnica.
Presentacin:
Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI.
Posologa:
Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM.
Nios > 27 kg 1200.000 UI/dosis
Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM.
Lactantes y nios (mayores de 1 mes < 27 kg) 25.000 a 50.000 UI /kg.
* La penicilina benzatnica se administra en una sola dosis, va IM profunda.
Duracin: Una sola dosis. Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea.
Precauciones:
No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas.
En estos pacientes se debe controlar la febre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente
analgsicos-antipirticos.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.
Las formas parenterales pueden producir reacciones infamatorias locales y dolor en el sitio de
inyeccin.
Medicamento de segunda eleccin:
Azitromicina
Presentaciones tabletas 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
152
Posologa adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes alrgicos a las penicilinas.
En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina en lugar de eritromicina.
Ttulo: GOTA (artritis aguda)
Codifcacin CIE 10
M10. 4 otras gotas secundarias
M10.9 gota, no especifcada
Problema: Enfermedad infamatoria articular ocasionada por el depsito de microcristales de uratos
en las articulaciones y tejidos periarticulares.
Se asocia generalmente con hiperuricemia. Se caracteriza por intenso dolor en una articulacin
del pie o tobillo. Ms frecuente en hombres que en mujeres, en proporcin de 9 a 1.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la infamacin y el dolor.
2. Bajar los niveles de hiperuricemia.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ibuprofeno +++ +++ +++ 1-2-3
2 Colchicina +++ ++ + ++ 1-2-3
3 Allopurinol +++ ++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ibuprofeno.
Presentacin: Tabletas de 200 y 800 mg.
Posologa: Ibuprofen tabletas 200 a 600 mg TID, en adultos. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da.
Duracin: El tiempo necesario para controlar la fase aguda.
Instrucciones:
El tratamiento es exclusivamente sintomtico para controlar la infamacin.
Precauciones: Guardar especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal
o renal, al igual que en personas de edad avanzada.
Efectos indeseables:
Gastritis, hemorragia digestiva, insufciencia renal.
Medicamentos de segunda eleccin:
Colchicina
Tableta 0.5 mg, dosis inicial 0.5 - 1 mg diarios; 0.5 mg adicionales cada 4 horas hasta obtener alivio del
dolor o por la presencia de diarrea, nusea o vmito. Dosis mxima total 6 mg diarios.
Allopurinol
Tabletas de 100 y 300 mg, inicialmente 100 mg diarios, dosis de mantenimiento 100 - 200 mg diarios;
en casos severos hasta 900 mg diarios, divididos en 3 dosis diarias.
153
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin que ibuprofen. No se ha demostrado
que un AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos el tiempo necesario, en
forma regular y continua.
* Puede emplearse colchicina en tabletas para controlar el ataque agudo, especialmente si se
administra en forma precoz. Puede provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse
los antiinfamatorios y mantener el empleo de la colchicina en forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su
empleo puede prevenir la aparicin de nuevos episodios de dolor.
* Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con allopurinol tableta de 100 y 300 mg,
particularmente cuando existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y crnica de
cido rico, ataques agudos frecuentes que no responden a la colchicina proflctica y clculos
renales de cido rico. Es conveniente suspender su administracin en la fase aguda dolorosa de la
enfermedad.
* En los casos severos de infamacin y dolor que no ceden al tratamiento usual, puede emplearse
corticosteroides, los cuales deben usarse por el menor tiempo posible y en la menor dosis
necesaria.
* Son importantes las medidas no farmacolgicas, como suspensin de alimentos ricos en purinas
(hgado, rin, sardinas, etctera), eliminar las bebidas alcohlicas, ejercicio intenso y evitar la
deshidratacin.
* Progresivamente los ataques agudos se presentan con mayor frecuencia, los perodos de remisin
son ms cortos y se presenta deformacin articular.
Ttulo: HEMORRAGIA AGUDA (severa)
Codifcacin CIE 10
R58.X hemorragia no clasifcada en otra parte
Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administracin
de una transfusin sangunea. Las prdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con
xito con el empleo de cristaloides. En los casos severos, se produce la reduccin aguda del lquido
intravascular con defciente perfusin tisular y descenso de la capacidad de transporte de oxgeno, por
la presencia de hipotensin arterial de 90-60 mm de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado
mental, pulso perifrico dbil o poco perceptible y sudoracin. En pacientes previamente sanos que
presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguneas cuando se pierde 30-40%
del volumen sanguneo. Es frecuente el uso excesivo de este procedimiento teraputico, lo cual difculta
la disponibilidad de sangre o sus componentes a ms de elevar el riesgo de reacciones adversas a la
transfusin como hipersensibilidad o inmunocompetencia, la contaminacin con infecciones virales
(VIH, HB, HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de origen bacteriano.
Objetivos teraputicos:
1. Contener la hemorragia.
2. Mantener presin arterial sistlica sobre 90 mm de Hg (adecuada oxigenacin tisular).
3. Evitar complicaciones transfusionales.
4. Racionalizar el uso de sangre, hemocomponentes, derivados o sustitutos.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Concentrado de glbulos rojos +++ ++ ++ 2-3
2 Solucin salina normal +++ +++ +++ 1-2-3
3 Lactato Ringer +++ +++ +++ 1-2-3
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
154
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: concentrado de glbulos rojos.
Presentacin:
Concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente
y plasma 50 a 75 mL.
Posologa: En el adulto depende de la condicin clnica del paciente.
Duracin: El tiempo que dure la fase aguda.
1 unidad de 250 mL produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de hematocrito.
Indicaciones: Hemorragia aguda y exsanguneo transfusin.
Precauciones: No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el transporte hasta la
administracin no debe superar los 10 C. No agregar medicamentos en la misma unidad de va.
La urgencia de la administracin es un criterio clnico por parte del mdico tratante. La validez es
para uso inmediato y su empleo debe completarse dentro de las 4 horas de haber comenzado. Se
recomienda la administracin de concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos
rojos 170 y 225 mL respectivamente y plasma 50 a 75 mL. La temperatura media de conservacin es
de 4 a 8 C. No se calienta ni se congela. En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12
horas o menos tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar
hemodilusin y plaquetopenia. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
Paquete de glbulos rojos 200 mL, diluyente y preservante 50 mL.
En caso de emergencia, cuando no se disponga la identifcacin del tipo de sangre, como excepcin, se
recomienda el empleo de tipo O Rh+ en hombres y O Rh- en mujeres.
Efectos indeseables:
Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolticas transfusionales
(febre, escalofro, dolor torcico, de espalda y articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas,
virales, alrgicas, sobrecarga hemodinmica, etc.
Solucin salina isotnica normal 0.9%
Con igual indicacin puede usarse la solucin de lactato Ringer, en particular en nios.
Solucin para infusin 1.000 mL.
Posologa: 20 - 30 mL/kg de peso, segn respuesta de presin arterial y signos clnicos.
Duracin: 30 minutos a 1 hora.
Instrucciones:
Solucin salina normal IV, en bolos de 300 mL cada 10 - 15 minutos. En pacientes con hemorragia aguda,
es posible conservar el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones salinas o lactato
Ringer. En ausencia de signos manifestos de insufciencia cardiaca congestiva, el paciente puede recibir
de una sola vez, en forma inicial, de 500 a 1.000 mL de solucin salina normal o lactato Ringer, empleando
catter colocado en una vena gruesa, hasta lograr cifras aceptables de presin arterial.
Precauciones:
Monitorizar presin venosa central. Calentar a 37C la solucin antes de infundir. Si luego de
perfundir 2 litros de solucin salina (en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad
tensional, muy probablemente se requiera una intervencin de urgencia para cohibir potencial
hemorragia.
Observaciones:
* Se debe reducir al mximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirrgicos. Para ello,
se recomienda la suspensin previa de la administracin de aspirina o AINES, reducir el sangrado
quirrgico mediante tcnica adecuada, preparacin preoperatoria adecuada, control de los valores
de Hb.
* Cuando se pierde 30 a 40% del volumen sanguneo (presencia de signos y sntomas de choque
hipovolmico), se recomienda la administracin de concentrado de glbulos rojos 300 mL (225 mL
155
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
de glbulos rojos y 75 mL de plasma).
* En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo), administrar
concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin, plaquetopenia y
hemorragia masiva. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefere el empleo de
cristaloides.
* Cuando el choque hemorrgico es de difcil manejo se debe pensar en hemorragia oculta,
generalmente se requiere de intervencin quirrgica emergente, para eliminar la causa de la
hemorragia.
* Todo paciente en choque debe recibir 5 a 10 litros de oxgeno suplementario, por mascarilla.
En caso de inestabilidad hemodinmica persistente, se proceder a intubacin endotraqueal y
administracin de oxgeno al 100%.
* En choque sptico se procede igual con cristaloides (solucin salina normal o lactato Ringer), hasta
que existan evidencias de adecuado volumen lquido intravascular.
* Control estricto de presin arterial, pulso, presin venosa central y diuresis.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefere el empleo de
cristaloides.
REACCIONES TRANSFUSIONALES:
* Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar inmediatamente el equipo de
transfusin cuando se presentan signos de reacciones de peligro.
* Mantener la va permeable con soluciones salinas.
* Identifcar el tipo de reaccin transfusional.
* Implementar las medidas teraputicas complementarias.
* Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemocomponentes y de
todas las soluciones que se administraron concomitantemente.
* Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra.
* Registrar en la fcha mdica el tipo de reaccin y las medidas implementadas.
Ttulo: HEMORRAGIA DE CAUSA OBSTTRICA
Codifcacin CIE10
O08.1 hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar
O20 hemorragia precoz del embarazo (excluye embarazo terminado en aborto)
O20.8 otras hemorragias precoces del embarazo
O20.9 hemorragia precoz del embarazo, sin otra especifcacin
O46 hemorragia anteparto, no clasifcada en otra parte
O46.9 hemorragia anteparto, no especifcada
O72 hemorragia posparto
O72.0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta)
O72.1 otras hemorragias posparto inmediatas (atona)
O72.2 hemorragia posparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
O72.3 defecto de la coagulacin (afbrinogenemia, fbrinlisis posparto)
Problema: Hemorragia de causa obsttrica que determina una prdida aguda, excesiva de sangre,
generalmente superior a los 500 mL de sangre.
Sangrado de la primera mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo menor de 20
semanas.
Sangrado de la segunda mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo mayor de 20
semanas; sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto.
Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, es la hemorragia que sucede luego del nacimiento
del producto.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
156
Choque hipovolmico es la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a
los rganos vitales.
Objetivos teraputicos:
1. Identifcar etiologa de la hemorragia.
2. Detener la hemorragia.
3. Evitar complicaciones sistmicas.
MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA
Medidas generales:
- El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser masivo.
- Identifque la causa y aplique el tratamiento etiolgico
- Aplique uterotnicos de ser la necesidad (si aplica).
- Coloque a la embarazada del lado izquierdo para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin, en caso
de que vomite y para asegurar que la va area est despejada.
- Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
- Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde inferior de la cama o camilla).
- Inicie infusin intravenosa (dos vas diferentes) con una cnula o aguja del mayor calibre posible
(14 o 16).
- Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipifcacin, pruebas cruzadas y pruebas de
coagulacin, antes de la infusin de lquidos.
- Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina.
- Administre oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o a 10 L/minuto por mascarilla.
- En toda mujer Rh negativa con Coombs indirecto negativo, se debe administrar inmunizacin con
gammaglobulina Rh
o
(anti D)
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1
Solucin salina normal +++ +++ +++
1-2-3
2
Lactato Ringer +++ +++ ++
1-2-3
Lquidos parenterales:
Los cristaloides son la primera eleccin para compensar la volemia.
Inicie la administracion IV de 1 L de solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos.
Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
Evite utilizar los sustitutos del plasma (dextrano). No hay evidencia que los sustitutos del plasma sean
superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en choque y el dextrano puede ser
daino en dosis elevadas y provocar reacciones anaflcticas severas.
Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms rpido.
No administre lquidos por va oral.
Si no puede canalizar una vena perifrica realice una venotoma.
Monitoreo de los signos vitales y de la prdida de sangre cada 15 minutos.
Indicaciones para transfusin:
Hemoglobina < 7 g/dL.
Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se considera la transfusin con valores de
hemoglobina iguales o menores a 5 g/dL.
Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorespiratorio o situacin de hipoxia tisular, se
considera transfusin con valores de hemoglobina entre 5 y 7 g/dL.
EVALE EL ESTADO DE LA COAGULACIN:
- Coloque 2 mL de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio y seco con tapa
157
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
roja;
- sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( 37
o
C);
- despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo; vuelva
a inclinarlo cada minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo;
- la falta de formacin del cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace
fcilmente, sugiere coagulopata.
- Si sospecha coagulacion intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los
resultados de los estudios de coagulacin.
USO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES:
Concentrado de glbulos rojos para incrementar el transporte de oxgeno. No usar sangre total. Usar
concentrados de glbulos rojos.
Cada concentrado globular eleva 1.2 g/dL la hemoglobina o 3% el hematocrito.
Plasma fresco congelado 15 mL/kg, para corregir las alteraciones de la coagulacin y reducir el TP
y TTP prolongado un 50%, o el INR superior a 1.5. Administre hasta que el TP se encuentre 2-3
segundos menos que el de base.
Por cada 5 unidades de concentrado de glbulos rojos se administra una unidad de plasma fresco
congelado
Crioprecipitados 10 unidades, cuando el fbringeno sea menor a 100 mg por valor de laboratorio
o por prueba de coagulacin junto a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg
de fbringeno. Administre una unidad de plasma fresco congelado por cada 2 - 3 unidades de
crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1 - 3 unidades/10 kg de peso; si las plaquetas son menos de 50.000.
Cada unidad incrementa el recuento en por lo menos 5.000 plaquetas.
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por mL.
Ttulo: HEMORRAGIA POSPARTO
Codifcacin CIE10
072 hemorragias posparto
072 0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta)
072 1 otras hemorragias posparto inmediatas (atona)
072 2 hemorragia posparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
072 3 defecto de coagulacin posparto (afbrinogenemia, fbrinlisis posparto)
Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que sucede luego del nacimiento del
producto. Son varias las posibles causas:
Hemorragia posparto inmediata: prdida sangunea mayor a 500 mL en las primeras 24 horas, o la
presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia posparto tarda: es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta 6 semanas
despus del parto.
Atona o hipotona uterina: disminucin de la tonicidad del tero luego del perodo expulsivo, la cual
determina la hemorragia.
Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de tero
bien contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja; puede
comenzar despus del expulsivo y antes o despus del alumbramiento.
Retencin de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos posparto, con
abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado
uterino persistente; en la inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la superfcie
materna o hay desgarros de las membranas vascularizadas. Puede provocar hemorragia tarda en el
posparto.
Eversin uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violcea
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
158
haciendo protrusin en la vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque, excesivas para
la cantidad de sangrado.
Rotura uterina: presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante; puede ser
espontnea o traumtica, completa o incompleta.
Choque hipovolmico: incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los
rganos vitales.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1
Oxitocina +++ +++ +++
1-2-3
2
Metilergometrina +++ ++ ++
1-2-3
3 Misoprostol +++ +++ +++ 1-2-3
MANEJO DE LA HIPOTONA UTERINA:
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos: oxitocina, metilergometrina, misoprostol.
Tratamiento especfco:
Si se acompaa de sangrado abundante use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en forma
secuencial:
Oxitocina
Solucin inyectable 10 UI/mL.
Infusin IV, 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis continua, IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV, que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
Tabletas 0.125 mg, solucin inyectable 0.2 mg.
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente), cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
Mantenimiento 0,2 mg, va oral, 3 veces al da por 3 a 7 das.
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.
Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice compresin bimanual de
tero. Si pese a esas maniobras el tero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado, considere la
necesidad de intervencin inmediata para compresin manual directa del tero.
MANEJO DE RETENCIN DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS:
Maniobras manuales para retiro externo de placenta.
Aplique contraccin uterina por va abdominal.
Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1000 mL de lquidos, 60 gotas por minuto.
Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergometrina 0.2 mg, 1 ampolla IM o misoprostol
800 g va oral o sublingual adicionales.
MANEJO DE LA INVERSIN UTERINA:
No administre oxitcicos antes de corregir la inversin.
Si hay dolor severo, administre morfna 0.1 mg/kg de peso corporal, IM.
Administre la anestesia correspondiente.
159
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina fndica invertida e introdzcala
por la vagina hacia la cavidad abdominal. Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero hasta
conseguir tonicidad o cese del sangrado.
Tras la reposicin uterina por sangrado abundante o hipotona uterina, use los medicamentos
oxitcicos segn indicacin anterior.
Si no se controla el sangrado con estas medidas se debe buscar una solucin quirrgica.
Despus de corregir la inversin uterina administre una dosis nica de antibiticos proflcticos:
Ampicilina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV, o
Cefazolina 1 g IV + metronidazol 500 mg IV.
Si hay signos de infeccin administre tratamiento igual a endometritis.
MANEJO DE LOS DESGARROS DE CUELLO UTERINO DE LA VAGINA O DEL PERINEO:
Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto.
Administre antibiticos proflcticos previamente recomendados.
Reparacin quirrgica de las lesiones correspondientes.
MANEJO DE HEMORRAGIA POSPARTO TARDA:
Si se acompaa de sangrado abundante y atona uterina, use los siguientes medicamentos oxitcicos,
juntos o en forma secuencial:
Oxitocina
Infusin IV 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido IV, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.
Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice exploracin manual uterina
para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una placenta retenida.
Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas considere una solucin quirrgica.
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA:
- Inicie infusin IV (idealmente empleando dos vas), con la aguja de mayor calibre disponible.
Administrar solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administrar al menos
2 litros durante la primera hora.
- Administrar oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o 10 L/minuto por mascarilla.
- Considere terapia transfusional cuando la hemoglobina es menor de 7 g/dL o la paciente presenta
sntomas de choque.
Observaciones:
- Si la hemoglobina srica es mayor de 7 g/dL administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/
da, durante 6 meses.
- Considere el uso de antibiticos si hay signos de infeccin puerperal. Ver protocolo sepsis puerperal.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
160
HEMOFILIA A Y HEMOFILIA B
Codifcacin CIE10
R58 hemorragia, no clasifcada en otra parte
Problema: Trastorno hereditario ligado al sexo de las personas. Transmitida por el cromosoma X
de la mujer. La hemoflia se clasifca en leve, moderada y severa, dependiendo de la concentracin
plasmtica del factor defciente. La severidad y frecuencia del sangrado guarda relacin inversamente
proporcional a la concentracin plasmtica de los factores de la coagulacin. En la hemoflia existe un
dfcit de los factores de la coagulacin VIII y IX (hemoflia A y hemoflia B respectivamente), por lo
tanto el signo clnico ms importante es la hemorragia. Las hemorragias ms graves son las que se
producen en articulaciones, cerebro, ojos.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar la hemorragia.
2. Evitar dao articular.
3. Mejorar la calidad de vida.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Factor VIII +++ +++ +++ 2-3
2 Factor IX +++ +++ +++ 2-3
3 cido aminocaproico ++ ++ ++ 2-3
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Medicamentos de eleccin-condiciones de uso:
Sustancias activas: Factor VIII y Factor IX de la coagulacin.
Presentacin: Frascos ampollas de 250 a 500 U.I. (factor VIII) y de 600 a 1200 U.I. (factor IX).
HEMOFILIA A:
Factor VIII de la coagulacin
Polvo para inyeccin 250 1000 UI
Proflaxis de hemorragia espontnea:
25 40 UI/kg IV, 3 veces a la semana, manteniendo el nivel del factor VIII por encima del 1%, entre
las dosis.
Tratamiento libre demanda:
Si bien las dosis debern ser individualizadas en cada paciente teniendo en cuenta el peso, su
concentracin de anticuerpos circulante, el tipo de hemorragia y la concentracin deseada de
concentraciones del factor VIII en el plasma, son de utilidad las siguientes frmulas:
Incremento deseado de FA* (% de lo normal) = ([dosis de FA (UI)] / peso en kg x 2.
Dosis de FA (UI) = peso en kg x incremento deseado de FA x 0.5
* FA = Factor Anti hemoflico
HEMOFILIA B:
Factor IX de la coagulacin
Polvo para inyeccin 600 1200 UI
Tratamiento de hemorragia:
Los esquemas para su administracin dependen de la severidad del sangrado. No existe consenso
sobre las dosis ptimas para los diferentes tipos de sangrado. La dosis y la duracin del tratamiento
se ajustan de acuerdo con la condicin del paciente.
161
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Proflaxis de hemorragia espontnea 25 40 UI/kg IV, 2 veces a la semana, manteniendo el nivel del
factor IX por encima del 1%, entre las dosis.
Observaciones:
- Si bien las dosis debern ser individualizadas en cada paciente teniendo en cuenta el peso, su
concentracin de anticuerpos circulante, el tipo de hemorragia y la concentracin deseada de
concentraciones del factor IX en plasma, es de utilidad la siguiente frmula:
Dosis de Factor IX (UI) = Peso en kg x Incremento deseado de Factor IX (% de lo normal) x 1 IU/kg
cido Aminocaproico
Solucin inyectable 250 mg/mL, tabletas 500 mg.
Tratamiento de hemorragia por hiperfbrinolsis:
- Adulto inyectable - Comenzar con 4 5 g IV en 60 minutos.
Luego 1 g/hora IV. Mximo 30 g/da.
Comenzar con 5 mg oral, luego de una hora 1 g, va oral, cada hora, por 8 horas o hasta controlar el
sangrado.
Nios comenzar con 100 200 mg/kg, IV, luego 100 mg/kg, IV cada 4 6 horas. Mximo 30 g/da.
Comenzar con 100 200 mg/kg, va oral. Luego 100 mg/kg, va oral, cada 4 6 horas. Mximo 30
g/da.
Se puede iniciar el tratamiento IV y continuar va oral.
Proflaxis y tratamiento de hemorragia despus de ciruga dental u oral en pacientes con hemoflia A:
Adulto: comenzar con 6 g, va oral, inmediatamente despus de la ciruga. Continuar con 6 g, va
oral, cada 6 horas.
Mximo 30 g, va oral, diariamente.
100 mg x kg peso x da (dosis inicial).
30 mg x kg peso cada 6 horas (mantenimiento).
Duracin:
El tratamiento puede tener una duracin variable, dependiendo del sitio de la hemorragia y de la
severidad de la misma.
Observaciones:
* El diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado con factores de la coagulacin, evita que los
pacientes presenten en el futuro discapacidades (artropata hemoflica, lesiones neurolgicas etc.).
* La preparacin de los frascos-ampollas es importante: deben prepararse con fnos y suaves
movimientos para evitar la formacin de espuma.
Ttulo: HEMORROIDES EXTERNAS
Codifcacin CIE 10
I84.5 hemorroides externas sin complicacin
Problema: Dilatacin venosa de los vasos hemorroidales en el canal anal. Se clasifca de acuerdo a la
prominencia de la lesin en grados 1 al 4.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor y la infamacin local.
2. Prevenir complicaciones.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
162
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1 Fluocortolona + cincocana ++ ++ +++ NR*
NR* No se encuentra registrada en la octava edicin del CNMB.
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: fuocortolona + cincocana.
Presentacin: Pomada y supositorios.
Posologa: Tres aplicaciones al da y un supositorio al da.
Indicaciones: Hemorroides, proctitis, fsuras anales.
Precauciones: No utilizar en pacientes con sospecha de tuberculosis o en afecciones virales.
Efectos indeseables:
Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden presentarse atrofas cutneas.
Observaciones:
* Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios farmacolgicos. Eventualmente puede ser
necesario el empleo adicional de un AINES.
* Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y continuar con los supositorios.
Reblandecer las heces con laxantes suaves.
* En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica.
Ttulo: HEPATITIS VIRAL (proflaxis)
Codifcacin CIE10
B15.0 hepatitis aguda tipo a, sin coma heptico
B16.9 hepatitis aguda tipo b, sin agente delta y sin coma heptico
B17.1 hepatitis aguda tipo c
K73.9 hepatitis crnica, no especifcada
Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un virus, que puede presentarse con
ictericia o ser asintomtica. Son virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten
va oral-fecal y no tienen forma crnica. Los virus B, C y D se transmiten por va parenteral y pueden
progresar a formas crnicas y cirrosis.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad.
2. Evitar cronicidad.
Tratamiento no farmacolgico:
- Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda.
- Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proteicos, al menos cuando se
sospeche un importante compromiso heptico.
- Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No
existe un tratamiento curativo de esta enfermedad.
- El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable.
- Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin.
- Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos.
- No usar corticosteroides.
163
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Vacuna antihepatitis A y B +++ +++ +++ 1-2-3
2 Vacuna antihepatitis A +++ +++ +++ 1-2-3
Presentaciones:
Vacuna antihepatitis A y B solucin para inyeccin
Vacuna antihepatitis B solucin para inyeccin
PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A
La vacuna A, adultos 1 mL (1440 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster
de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial.
Nios 0.5 mL (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser
administrada 6 a 12 meses despus de la dosis inicial para inducir la proteccin a largo plazo.
Observaciones: Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con
hemoflia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefere el rea
deltoides para la inyeccin del preparado en los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles
protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin; a las 4 semanas el nivel es de 99%.
La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos.
PROFILAXIS POSEXPOSICIN - HEPATITIS VIRUS B
La inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo
pueden tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB.
1. No vacunado
- Globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL / kg), tan pronto como sea posible despus de la
exposicin (dentro de 24 horas idealmente).
- Vacuna tipo B, 1 mL IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin.
2. Previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada
- Globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL/kg), tan pronto como sea posible despus de
la exposicin (dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 mL IM dosis booster. Considerar
una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de
respuesta, como fumadores, mayores de 50 aos, inmunosuprimidos, obesos, etc.
Observaciones:
El riesgo de transmisin por lesin percutnea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B
son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / mL), no es necesaria la proflaxis.
La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben
ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada
en el msculo deltoides.
PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C
La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms importante, de igual manera el
tratamiento apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulacin,
empleados en pacientes con hemoflia.
No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la enfermedad.
HEPATITIS VIRAL CRNICA
* Se defne como hepatitis viral crnica cuando persiste la infamacin al menos durante 6 meses.
* Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colesttica y
carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
164
Ttulo: HERPES SIMPLE
Codifcacin CIE 10
A60.0 infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus del herpes (herpes simple)
B00.9 infeccin debida al virus del herpes, no especifcada
B02.9 herpes zster sin complicaciones
Problema: Infeccin producida por el virus herpes simple, caracterizada por una o ms
vesculas pequeas, de contenido claro, con la base enrojecida y ligeramente elevada. Los
virus herpes son el HVS
1
que produce el herpes labial, estomatitis y queratitis simple y el virus
VHS
2
que produce el herpes genital. Son lesiones de prevalencia comn y pueden presentar
recidivas y complicaciones. El herpes zster es producido por el virus Varicella zoster.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el virus del herpes.
2. Aliviar los sntomas.
3. Prevenir recidivas y complicaciones.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Aciclovir ++ ++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: aciclovir.
Presentacin: Tabletas o cpsulas 200 800 mg.
Solucin inyectable 250 mg.
Posologa: Herpes simple adultos 400 mg TID, por va oral, durante 5 das.
Para la supresin del virus herpes simple 200 mg, BID o TID. Interrumpir la administracin al cabo de
6 meses para evaluar resultados y evolucin.
Herpes simple en nios mayores de 2 aos, igual dosis que en el adulto. En menores de 2 aos puede
reducirse la dosis a la mitad.
La forma tpica puede emplearse en forma local.
La va intravenosa en las formas graves, dosis de 5 mg/kg, cada 8 horas.
Herpes zster 800 mg, 5 veces al da durante una semana.
Indicaciones: Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la forma tpica,
sin embargo mejores resultados se obtienen con la forma oral. La forma parenteral se
emplea en las infecciones graves, en neonatos, en la encefalitis de este origen, en pacientes
inmunocomprometidos. Aciclovir es igualmente efcaz en el tratamiento del herpes zster.
Contraindicaciones: Deshidratacin, funcin renal restringida, hipersensibilidad a la droga,
anormalidades neurolgicas.
Efectos indeseables:
Puede presentarse nefropata, generalmente reversible.
Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC como delirio, temblores, convulsiones, especialmente
cuando se emplean dosis elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son reducidos.
Observaciones:
* En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva de las lesiones.
* En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica ungento oftlmico.
* Cuando se emplean pomadas, estas deben cubrir completamente la lesin vesicular.
* En pacientes con herpes zster es necesario el empleo adicional de analgsicos y compresas
hmedas. En el caso de infecciones tipo herpes zster, no se esperan recidivas.
* El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente y en el caso del herpes simple
puede ser necesario continuar la medicacin para evitar potenciales recidivas.
165
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
HERPES GENITAL
Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los mdicos deben sospechar de herpes
frente a cualquier lcera a nivel genital, la misma que aumenta el riesgo de infeccin por VIH y los
pacientes con ambas infecciones trasmiten con mayor frecuencia el SIDA a sus parejas. La mayora
de estos pacientes no presenta sntomas y derraman virus en forma intermitente en el tracto genital.
TERAPIA ANTIVIRAL ESPECFICA
Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y efcacia. Otras drogas, como valaciclovir y famciclovir,
se administran con menor frecuencia; son mucho ms caros. La evidencia demuestra que las tres
drogas reducen la severidad y duracin de los ataques clnicos. Ninguna de estas drogas erradica la
infeccin o el virus latente. Se administra el tratamiento cuando se realiza el diagnstico, aunque si las
lesiones se detectan en fase vesicular, el tratamiento puede evitar recidivas.
PRIMER EPISODIO DE HERPES GENITAL (primer esquema):
Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de herpes genital despus de 34 semanas de
gestacin deben tener una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe tratar a la madre
y al nio con aciclovir. Las mujeres que adquieren la infeccin en el primero o segundo trimestre se
deben tratar con aciclovir en dosis estndar y planear un parto vaginal. Para las mujeres en quienes
se ha planeado el parto vaginal, se debe administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas
4 semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de recurrencia al trmino del embarazo por cesrea.
REGMENES RECOMENDADOS PARA EL PRIMER EPISODIO DE HERPES GENITAL
(segundo esquema):
- Aciclovir 200 mg oral, 5 veces al da, durante 5 - 10
das o
- Aciclovir 400 mg oral, 3 veces al da, durante 5 - 10
das.
No hay evidencia de benefcios de tratamientos que se prolonguen ms de 5 das, sin embargo se debe
continuar por otros 5 das si hay presencia de nuevas lesiones o si los sntomas son persistentes y/o
severos. La combinacin de tratamiento oral y tpico, tampoco aporta benefcio adicional alguno.
Las medidas generales incluyen la limpieza del rea afectada con solucin salina, analgesia local con
lidocana en forma de gel y tratamiento de cualquier infeccin secundaria.
REGMENES RECOMENDADOS PARA TERAPIA SUPRESIVA (tercer esquema):
- Aciclovir 400 mg, va oral, dos veces al da.
HERPES GENITAL RECURRENTE
El tratamiento incluye medidas generales, terapia antiviral ocasional o terapia antiviral supresiva. La
mayora de episodios es autolimitada y pueden ser manejados con terapia de sostn exclusivamente.
Sin embargo, en pacientes con recurrencias frecuentes (ms de 6 episodios diferentes al ao), se
puede emplear la llamada terapia supresiva la cual puede reducir signifcativamente (70 a 80%) de los
episodios de recurrencia. Los pacientes deben descontinuar el tratamiento despus de los 12 meses
para evaluar la incidencia de potenciales reincidencias.
Observaciones:
* No existe tratamiento etiolgico que cure el herpes genital, las lesiones desaparecen pero pueden
volver a presentarse. Sin embargo, deben tratarse los sntomas dolor y febre con analgsicos,
evitando los derivados AINES.
* En casos recurrentes, se refere al usuario a un establecimiento de segundo o tercer nivel para dar
tratamiento de sostn hasta por un ao.
* Se debe tratar a todo contacto o pareja/s dentro de los 90 das de exposicin.
* En todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y concretar una nueva cita para evaluar el
tratamiento.
* Adicionalmente, debe sealarse al afectado con herpes genital que a pesar del tratamiento, esta
infeccin no se cura, las lesiones desaparecen y pueden volver a presentarse.
* Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones
sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente, usar condn para evitar
contagio a su pareja sexual.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
166
Ttulo: HIPERBILIRRUBINEMIA (ictericia RN)
Codifcacin CIE10
P59 9 hiperbilirrubinemia
P55 1 hiperbilirrubinemia con incompatibilidad ABO
P58 hiperbilirrubinemia por reabsorcin de sangre
Problema: Elevacin anormal de los niveles sanguneos de bilirrubina total en recin nacidos (RN),
sobre todo prematuros, los cuales presentan ictericia fsiolgica debido a la hemlisis normal de los
eritrocitos fetales, por disfuncin heptica o por inmadurez de los sistemas enzimticos o hemolticos.
La ictericia aparece cuando la bilirrubina indirecta excede los 1.5 mg/100 mL de sangre. La razn
primaria para tratar la ictericia en los recin nacidos es la prevencin del dao neurolgico. Los
factores de riesgo que determinan el tratamiento incluyen la prematurez, el bajo peso al nacer, la
sepsis y la ictericia que aparece durante las primeras 24 horas de vida. Los picos o valores ms altos
de bilirrubina, se pueden presentar entre el 3 y 4 da de vida en los RN a trmino y al 5 da en el
RN pretrmino.
Hiperbilirrubinemia fsiolgica: niveles de bilirrubina srica total menores a 1215 mg/dL en RN
pretrmino y 10 12 mg/dL en el RN a trmino. Se presenta a partir de las 72 horas de vida.
Hiperbilirrubinemia patolgica: niveles de bilirrubina srica total por arriba de 12.9 mg/dL en RN a
trmino y 14.9 mg/dL en RN pretrmino.
Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la cantidad de bilirrubina presente en el organismo.
2. Evitar la impregnacin de bilirrubina en el cerebro y el Kernicterus.
3. Proteger vitalidad fetal.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Fototerapia +++ + ++
2-3
2
Exsanguneo-transfusin +++ ++ ++
2-3
La seleccin del procedimiento de eleccin depende de los valores de bilirrubinemia y la edad del
RN
167
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
* Los valores de la primera columna, corresponden a la edad en horas
y los dems corresponden a los niveles de bilirrubina en la sangre.
Procedimiento de eleccin - condiciones de uso:
Terapia de eleccin: fototerapia.
Presentacin: Luz o lmparas, luz blanca de cuarzo o de tungsteno, luz verde o azul.
Formas de administracin:
6 a 10 tubos fuorescentes, colocados a una distancia de 30 a 40 cm. del nio, de ser posible a menor
distancia, colocando una manta de fbra ptica bajo la espalda, para que aumente la superfcie
expuesta a la luz. La efcacia de la fototerapia depende de la superfcie corporal expuesta a la luz. No
hay un mtodo estndar para administrar fototerapia.
Instrucciones:
- Se recomienda luz blanca (halgena o fuorescente), azul o verde.
- Exposicin de la mayor parte de la piel.
- En neonatos con valores altos de bilirrubina, emplear 2 equipos de fototerapia.
- Proteccin en ojos y testculos.
- Alimentacin cada 2 a 3 horas.
- Cambiar de posicin al nio para conseguir la mxima exposicin cutnea.
- Tambin se recomienda usar la fototerapia en prematuros menores de 1.000 g y en presencia de
hemorragia, equimosis o hematomas.
- Si la fototerapia falla o se requiere de exsanguneo transfusin, referir a nivel de mayor complejidad.
Duracin:
- Administracin continua hasta que la concentracin de bilirrubina disminuya a los niveles
consideradosno peligrosos en funcin de la edad y estado del nio (mnimo 24 horas - mximo 7
das).
- La fototerapia tiene su mayor efecto durante las primeras 24 a 48 horas.
- Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RN prematuro menor de 1000 gramos
al nacimiento.
Indicaciones:
Se puede indicar fototerapia proflctica en los siguientes casos:
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
168
Peso extremadamente bajo al nacer (< 1000 g).
RN con hematomas extensos.
Mientras se prepara al RN para exsanguneo transfusin.
Precauciones: Control de bilirrubinemia y hematocrito cada 4 a 8 horas. Control de la temperatura del
nio, protegerlo de posibles roturas de las lmparas; buen aporte de lquidos. No usar fototerapia en
recin nacidos con enfermedad heptica o ictericia obstructiva (bilirrubina directa mayor del 20% del
total). Control de peso diario. Si el nio se encuentra en incubadora, los tubos de la fototerapia deben
ubicarse 8 a 10 cm. por encima de la tapa de la incubadora, para evitar sobrecalentamiento. La fototerapia
debe ser continua y no suspenderse mientras no haya datos peligrosos para el neonato.
Mantener e insistir en la lactancia materna.
Efectos secundarios:
Si no hay proteccin ocular, se puede producir dao severo en la retina con prdida de conos
y bastones, similar al que ocurre por envejecimiento. Bronceado por la melanina preformada,
exantemas, quemaduras cutneas, hipocalcemia, colestasis, diarrea acuosa de tipo secretorio,
distensin abdominal, infertilidad, mutaciones genticas. Se pueden presentar complicaciones
como quemaduras, dao retiniano, deshidratacin, hipoglicemia, alteraciones de termorregulacin,
eritema, separacin de la madre, conjuntivitis y trombocitopenia.
EXSANGUNEO TRANSFUSIN Indicaciones:
- Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1 a 2 mg/dL en 4 6 horas de iniciado el
manejo.
- En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dL, en las primeras 24 horas de vida, iguales
o mayores de 25 mg/dL, despus de las 48 horas de vida.
- Valores para exsanguneo transfusin de acuerdo a los niveles de bilirrubinas.
Procedimiento:
- Asepsia quirrgica.
- Canalizar la vena umbilical con catter umbilical (2.5 o 3 Fr).
- Realizar el intercambio con sangre total, con las debidas pruebas cruzadas.
- El intercambio de sangre se realizar con un volumen de 5 mL/kg (mximo 20 mL), entre 5 y 10 mL
para RN pretrmino y entre 10 y 20 mL para RN a trmino.
- Enviar los primeros 5 10 mL de sangre del RN para pruebas de laboratorio.
- La bolsa de sangre total se debe agitar suavemente cada 50 mL de infusin, para evitar la
sedimentacin de eritrocitos.
- Medir la presion venosa central (PVC) despus de cada 100 mL de recambio. El valor normal de
PVC es de 4 - 9 mL de agua.
- Con cada 100 mL de sangre de recambio, administrar 1 mL de gluconato de calcio al 10%. Durante
esta administracin, vigilar la frecuencia cardiaca por riesgo de bradicardia.
- El volumen fnal extrado se enviar para pruebas hematolgicas.
- Mantener al RN en fototerapia.
- Asegurar hidratacin adecuada, considerando las prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.
- Nada por va oral durante 4 6 horas, con la administracin de lquidos intravenosos, para
mantener infusin adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia por el anticoagulante de la sangre
de recambio. Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensin de los lquidos
intravenosos.
EXSANGUNEO TRANSFUSIN - complicaciones:
Pueden presentarse entre 6 y 7%:
- Tromboembolismo
- Vasoespasmo
- Infecciones
- Alteraciones hidroelectrolticas
169
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
- Arritmia
- Apnea potencialmente fatal
- Mortalidad por exsanguneo transfusin 3 4/1000 procedimientos
- Hipotermia
- Alteraciones de volumen sanguneo y
- Paro cardiaco
ETAPA POSNATAL:
Administrar una dosis de inmunoglobulina anti-Rh a las madres Rh negativas en las primeras 72
horas posparto, si el RN es Rh+ y Coombs indirecto negativo.
Para evaluar la posibilidad de realizar una exsanguneo transfusin, no se debe substraer la bilirrubina
directa de los valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dL.
Ttulo: HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL
(leve a moderada)
Codifcacin CIE 10
I10.X hipertensin esencial (primaria)
Problema: Valores de presin arterial (PA) diastlica entre 90 y 99 mm de Hg y sistlica entre 140 y
159, sin complicaciones de rgano blanco. La hipertensin arterial esencial es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila del 10 al 25%, en poblaciones entre
15 y 65 aos, en ambos sexos. La forma primaria corresponde al 90 - 95% del total de hipertensos. Las
cifras de mortalidad la sindican como la tercera causa de mortalidad en el pas, con cifras anualmente
crecientes. Para su diagnstico se requiere realizar dos o ms mediciones de la presin arterial en
posicin sentada.
NIVELES DE HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS (mm Hg)
Niveles Sistlica Diastlica
Leve 140-159 90-99
Moderada 160-179 100-109
Severa > 180 > 110
Objetivos teraputicos:
1. Reducir la morbimortalidad de origen cardiovascular, cerebrovascular y renovascular.
2. Reducir la presin arterial diastlica por debajo de 90 mm de Hg y la sistlica por debajo de 140.
3. Prevenir complicaciones renales y cerebrales.
Tratamiento no farmacolgico:
Se considera a un paciente como hipertenso cuando se registran cifras tensionales por encima de
las consideradas normales, medidas en condiciones basales, por tres ocasiones, con intervalos de 8
das. En todo paciente en estas condiciones, como primera eleccin se deben ensayar medidas no
farmacolgicas. Entre ellas se incluyen: disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la dieta,
control del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y de otros factores de riesgo coronario.
Solamente si estas medidas no han tenido efecto despus de seis meses, se puede comenzar el empleo
de medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA deben realizarse mensualmente, durante este
perodo. En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de
180 mmHg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves
es mandatoria la hospitalizacin.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
170
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Clortalidona +++ +++ +++
1-2-3
2
Enalapril +++ +++ +++
1-2-3
3
Atenolol +++ +++ +++
1-2-3
4
Amlodipina +++ +++ +++
2-3
5
Lozartan +++ +++ +++
2-3
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: clortalidona.
Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.
Posologa:
25 mg una vez al da.
Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalentes) sin
exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.
Contraindicaciones:
Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.
Efectos Indeseables: Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio, incremento de
colesterol, calcio, cido rico, glucosa e insulina. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto
presentan hipersensibilidad cruzada con estos derivados.
Precauciones:
Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL.
Medicamentos de segunda eleccin:
Enalapril
Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg.
Posologa: dosis inicial 5 mg al da por va oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis
mxima recomendada 40 mg al da.
Duracin por tiempo indefnido
Precauciones: hipotensin arterial, hipersensibilidad.
Efectos indeseables: hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Atenolol
Presentacin: tabletas de 50 y 100 mg.
Posologa: atenolol 50 - 100 mg, una vez al da por va oral.
Precauciones: se encuentran contraindicados en caso de obstruccin bronquial, asma, bradicardia. Sus
efectos indeseables son consecuencia de sus efectos farmacolgicos, bloqueando el sistema simptico.
Los -bloqueadores se preferen en pacientes jvenes, no se recomiendan en mayores de 60 aos de
edad. Se debe considerar su utilidad adicional en el manejo de la angina y en la reduccin de la
mortalidad despus del infarto de miocardio y en la insufciencia cardiaca.
Medicamentos de tercera eleccin:
Cuando los medicamentos anteriores, inclusive empleados en combinaciones, no han sido efectivos
o son pobremente tolerados, puede recurrirse al empleo de los siguientes medicamentos alternos:
- Amlodipina tabletas 5 y 10 mg, dosis de 5 mg al da, que puede ser elevada a 10 mg como dosis
171
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
mxima. Son particularmente tiles en casos de hipertensin sistlica que no responde a otros
medicamentos.
- Losartan tabletas de 50 y 100 mg, dosis de 50 mg/da, que eventualmente puede elevarse a 100 mg
diarios. El efecto hipotensor se alcanza generalmente 3 a 6 semanas despus de iniciar el tratamiento.
Cuando se considere indispensable el empleo de enalapril y este no sea tolerado, puede emplearse
Losartan en su lugar.
Observaciones:
* Revisiones considerables sugieren que la reduccin de la presin arterial es ms importante que la
droga empleada. Las guas internacionales reconocen a las drogas mencionadas como de primera
lnea. Muchos pacientes pueden necesitar ms de una droga. Existen evidencias sufcientes que
favorecen el empleo de los diurticos (tiazidas) y los bloqueadores como los medicamentos de
primera eleccin. Al momento se puede asegurar en base de evidencias, que con esta conducta el
riesgo de muerte por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular ser reducido, aseveracin
que no se puede hacer de ningn otro medicamento. Se favorece la combinacin de los dos tipos de
medicamentos, cuando no es posible el uso aislado de uno de ellos.
* Se recurre a la administracin de ECAs, en particular enalapril, cuando no se ha podido obtener
efcacia o seguridad con tiazidas o bloqueadores. Actualmente, tambin se recomienda enalapril
como de primera eleccin, especialmente en pacientes con insufciencia cardiaca.
* Calcio-antagonistas se recomienda cuando han fallado los tres primeros tipos de drogas, o cuando
se encuentren contraindicados como en la angina o la diabetes. Como hipotensor se prefere la
amlodipina. Los calcio antagonistas de accin corta en dosis elevadas, pueden producir accidentes
agudos coronarios y se presume no mejoran la morbimortalidad cardiovascular como los 3
anteriores.
* Cuando fracasa uno de los medicamentos de primera o segunda eleccin, se puede recurrir a las
asociaciones, de preferencia usando como medicamento base la clortalidona, o a un diurtico tipo
tiazida.
* En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de 180
mm Hg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves es
mandatoria la hospitalizacin.
HIPERTENSIN SEVERA
Es el aumento agudo, sbito y considerable de la presin arterial, generalmente con presin diastlica
superior a 110 mmHg o sistlica mayor a 180 mmHg.
Se incluyen las urgencias y emergencias hipertensivas.
URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevacin severa de la presin arterial (> 120/180 mm Hg) en pacientes generalmente asintomticos,
sin evidencia de signos o sntomas por disfuncin de rgano blanco.
Objetivos teraputicos.
1. Reducir valores de presin arterial.
2. Reconocer si existen signos de lesin de rgano blanco.
Medidas generales:
- Si el paciente ha dejado de tomar la medicacin diaria, entonces adminstrele su dosis diaria va oral.
- Revalore en 20 minutos. Si ha bajado la presin arterial y han cedido los sntomas, puede controlarse
en forma ambulatoria.
- Asegrese que el paciente ha comprendido bien los riesgos y la necesidad de controlar su PA. Si
el paciente todava tiene sntomatologa o los valores han disminuido levemente o nada, debe ser
observado en 24 y 48 horas, hasta lograr valores apropiados por el paciente.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
172
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia
Seguridad Conveniencia Niveles
1
Amlodipina +++ +++ +++
2-3
2
Furosemida +++ ++ ++
1-2-3
No se esperan complicaciones agudas en estos pacientes, sin embargo se recomienda la terapia oral
con dos diferentes drogas y evaluacin diaria por consulta externa.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Iniciar el tratamiento con 2 agentes orales con el objetivo de disminuir la presin arterial diastlica a
100 mm de Hg, lentamente, en un perodo de 48 72 horas.
- Amlodipina, oral, 10 mg, inmediatamente como una sola dosis.
- Furosemida dosis inicial 40 mg, oral, dos veces al da. Ajustar dosis a respuesta clnica individual.
Se emplea cuando hay signos de insufciencia renal o de congestin pulmonar.
Tambin se recomienda asociar uno de los anteriores con dos de los siguientes hipotensores:
- Enalapril 5 mg, una sola dosis.
- Atenolol 100 mg.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA (maligna)
Elevacin de la presin arterial, con alteracin aguda, estructural o funcional que compromete a
rganos blanco, (cerebro, corazn, riones, retina o aorta) y pone en peligro la vida del paciente.
Presin arterial marcadamente elevada (sistlica >180 mmHg y diastlica >120 mmHg), asociada
con uno o ms de los siguientes trastornos: angina inestable, cefalea severa, trastornos visuales,
confusin, coma, convulsiones; edema pulmonar, insufciencia renal. La hipertensin maligna es
un tipo de emergencia hipertensiva. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 hipertensos;
es ms frecuente en negros que en blancos, en los hombres y en grupos de menores condiciones
socioeconmicas. La hipertensin maligna de no ser tratada puede ser fatal en el curso de meses.
Generalmente requiere del control pronto de la presin, empleando medicamentos por va parenteral.
De preferencia se debe hospitalizar para tratamiento y monitoreo continuo.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Labetalol +++ +++ +++ NR*
2
Furosemida +++ ++ +++
1-2-3
3 Nitroprusiato de sodio +++ ++ +++ 2-3
NR* No se encuentra registrado en la edicin octava del CNMB.
Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: labetalol.
Presentacin: tabletas 100, 200, y 300 mg, solucin para inyeccin IV, 5 mg/mL.
Posologa:
Para el tratamiento de emergencias hipertensivas, labetalol se administra por va lenta IV. Se
recomienda la administracin inicial de 20 mg durante 2 minutos; dosis adicionales de 40 mg y 80
mg pueden ser administradas cada 10 minutos, para un mximo total de 300 mg, segn necesidad.
Labetalol tambin se administra por infusin IV, en dosis de 2 mg/minuto. Las concentraciones
recomendadas para infusin intravenosa son 1 mg/mL o 2 mg/3 mL de un solvente adecuado.
Adultos dosis oral, inicial, 100 mg tabletas, 2 veces al da. Dosis mxima 2.4 g diarios, dividida en 2
a 4 dosis.
En ancianos se emplean dosis menores: dosis inicial 50 a 100 mg, 2 veces al da y dosis de mantenimiento
100 a 200 mg, 2 veces al da.
173
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Precauciones:
No disminuir la presin arterial menos de 25%, de 30 minutos a 2 horas.
En las primeras 6 horas disminuir la presin a 160/100.
La presin arterial debe ser monitorizada y el paciente debe permanecer acostado durante la inyeccin
IV, al menos hasta 3 horas despus, para evitar una potencial hipotensin ortosttica. Despus de la
inyeccin se espera un efecto mximo durante 5 minutos, mismo que se mantiene durante 6 horas al
menos, an cuando puede extenderse durante 18 horas.
Observaciones:
Labetalol puede ser administrado parenteralmente an en las emergencias hipertensivas durante el
embarazo. Se debe administrar en posicin supina por la eventual presencia de hipotensin postural.
Es particularmente til durante las crisis adrenrgicas. Debido a su vida media de 5 a 8 horas, se
prefere su administracin intermitente mediante infusin IV, que puede ser descontinuada luego de
su administracin oral, 200 mg, seguida en 6 a 12 horas con 200 a 400 mg, va oral, dependiendo de
la respuesta.
Furosemida
Tableta 40 mg, ampolla 20 mg/2 mL.
Posologa inyectable: crisis hipertensiva con funcin renal normal: 40 80 mg IV.
Crisis hipertensivas con edema agudo de pulmn o insufciencia renal: 100 200 mg IV.
Acta durante 6 horas, potencializa el efecto de los hipotensores.
Terapia oral
Exclusivamente cuando no se dispone de medicamentos para administracin parenteral.
- Enalapril, oral, 5 mg como dosis inicial.
- Aumentar de acuerdo a la respuesta hasta un mximo de 20 mg diariamente.
- Monitoreo de la funcin renal.
DROGAS PARENTERALES PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Nitroprusiato de sodio
Polvo para infusin 50 mg.
Posologa adultos infusin continua IV, con bomba especial de infusin, de 0.3 g/kg/min. Aumentar
la dosis segn respuesta individual. Dosis usual 3 g/kg/min. Dosis mxima: 10 g/kg/min en un
perodo mximo de 10 minutos. No sobrepasar 0.5 mg/kg, en infusin a corto plazo. En una infusin
prolongada, no superar los 3 g/kg/min y en caso de anuria 1 g/kg/min.
Es la droga de eleccin para la mayora de emergencias hipertensivas. El nitroprusiato es un
vasodilatador arterial y venoso, que disminuye la precarga y la poscarga, siendo muy til en pacientes
hipertensos con insufciencia cardiaca. Tambin se emplea en la encefalopata hipertensiva y junto a
-bloqueadores en diseccin de la aorta. La droga es rpidamente desdoblada en xido ntrico, que es
la molcula activa. La administracin prolongada (ms de 48 a 72 horas), determina la acumulacin
de tiocianato, produciendo acidosis metablica, disnea, letargia, temblor, dolor abdominal, vmito,
ataxia y sincope. La hemodilisis debe ser considerada en caso de intoxicacin por tiocianato.
Nitroglicerina
Solucin inyectable 50 mg/10 mL.
Dosis inicial 5 g/min por infusin IV. Aumentar 5 g/min. cada 3 5 minutos, hasta obtener
respuesta o alcanzar la dosis de 20 g /min.
Si no hay respuesta incrementar en 10 20 g /min. cada 3 5 minutos. Se puede administrar hasta
200 g/minuto bajo estricto control de la infusin IV, con bomba de infusin debidamente calibrada
y monitorizacin cardiovascular del paciente.
La nitroglicerina se administra en infusin IV continua (5-250 g/minuto), cuando el nitroprusiato
de sodio se encuentra contraindicado, como en pacientes con insufciencia coronaria o lesion renal o
heptica importante. Es el agente de eleccin en casos de isquemia aguda coronaria.
Enalaprilat
Solucin inyectable 1,25 mg/mL.
Posologa 0.625 5 mg cada 6 horas, IV.
Enalapril se emplea en casos de hipertensin severa, maligna. Produce una reduccin importante de
la presin en pacientes con elevada renina como en la hipertensin renovascular. Debe ser cambiado
a la va oral tan pronto sea posible.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
174
Hidralazina
Solucin inyectable 20 mg/mL.
Posologa adultos inyectable 5 40 mg IV o IM. Repetir de acuerdo a las necesidades individuales. De
preferencia cambiar de medicamento si no hay rpida respuesta.
Se emplea de preferencia durante la eclampsia, debido a su mayor margen de seguridad.
Efectos indeseables taquicrdica, enrojecimiento, cefalea, vmito, agravamiento de la angina.
Observaciones:
* Las drogas por va oral no son recomendadas en pacientes que presentan hipertensin severa,
debido a que el inicio de accin es variable y la posologa difcil de titular.
* Aunque la nifedipina sublingual reduce la presin arterial rpidamente, no es recomendable debido
a que presenta con frecuencia, eventos de tipo cardiovascular y cerebrovascular, a veces fatales.
* La mayora de pacientes son hipertensos crnicos y en ausencia de lesin de rganos blanco, no es
necesaria la reduccin rpida de la presin, la cual podra ser causa de morbilidad.
* La clave para un adecuado manejo de la hipertensin severa, es diferenciar el grado de lesin de los
rganos blanco ms que el nivel de hipertensin arterial, lo cual determina la rapidez con la cual se
debe reducir la presin arterial.
* Es necesario el monitoreo constante de la presin arterial; se debe comenzar con la dosis ms baja de
las drogas parenterales, las cuales deben ser ajustadas de acuerdo a la respuesta.
* Aunque la presin arterial debe ser reducida rpidamente en pacientes con encefalopata
hipertensiva, hay ciertos riesgos, debido a que los fujos sanguneos renales y coronarios pueden
disminuir en caso de una terapia agresiva.
* En pacientes con hipertensin maligna, sin encefalopata o cualquier otro evento catastrfco, es
preferible la reduccin de la presin en trminos de horas.
* En pacientes con feocromocitoma, una crisis adrenrgica por exceso de catecolaminas por sobredosis
de cocana o anfetamina, debe ser tratada con fentolamina o nitroprusiato.
Ttulo: HIPERTIROIDISMO
Codifcacin CIE10
E05 enfermedad de Graves
E05.2 bocio txico multinodular
E05.5 crisis tiroidea
Problema: Hipersecrecin de hormona tiroidea por la glndula tiroides; presencia de bocio
hiperplsico difuso y un aumento de la tasa metablica basal. La causa ms comn de hipertiroidismo
es la enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune que produce auto-anticuerpos contra la
TSH. Eventualmente se puede presentar tirotoxicosis, un sndrome hipermetablico producido por
excesiva produccin de hormona tiroidea, agravado por la crisis tiroidea que es una condicin clnica
crtica.
Objetivos teraputicos:
1. Bloquear la excesiva produccin de hormona tiroidea
2. Controlar los efectos de la hormona sobre el metabolismo basal
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Tiamazol +++ ++ ++ 1-2-3
2 Atenolol ++ ++ + 1-2-3
Medicamentos de eleccin condiciones de uso:
Sustancia activa: tiamazol (metimazol)
Presentacin: tabletas 5 mg.
175
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Adultos dosis inicial:
Hipertiroidismo leve: 5 mg, va oral, 3 veces al da.
Hipertiroidismo moderadamente severo: 10 12,5 mg va oral, 3 veces al da.
Hipertiroidismo severo: 20 mg, va oral, 3 veces al da.
Mantenimiento: 5 15 mg, va oral, 4 veces al da.
Tirotoxicosis: 15 20 mg, va oral, cada 4 horas, el primer da, concomitantemente con otras medidas
teraputicas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Hipersensibilidad cruzada, 50% de los pacientes con otros
frmacos antitiroideos (propil tiouracilo). Contraindicado durante la lactancia.
Efectos indeseables:
Frecuentes la febre moderada y transitoria. Erupciones cutneas o prurito. Leucopenia que
usualmente es asintomtica o se manifesta por febre severa o continua, escalofro, infecciones
farngeas, lceras bucales, ronquera.
Poco frecuentes agranulocitosis, artralgias o artritis. Vasculitis. Sndrome ldico con febre o
escalofros, malestar general, astenia, cansancio. Neuropatas perifricas. Mareo. Prdida del sentido
del gusto. Nusea, vmito, dolor abdominal.
Precauciones:
En insufciencia heptica. Embarazo. Vigilar al paciente en intervenciones quirrgicas, incluyendo
ciruga dental, o en lesiones traumticas accidentales, podra desencadenarse una tormenta tiroidea.
Se requiere control mdico antes de discontinuar la medicacin. Vigilar posibles reacciones adversas
en caso de presentar febre, erupciones cutneas, prurito, depresin medular, disfuncin heptica,
artritis, artralgias, nefritis, vasculitis, neumonitis, linfadenopatas o neuropata perifrica. Administrar
junto con los alimentos.
Atenolol
Tabletas de 50 y 100 mg.
Posologa 50 mg una vez al da, durante 2 a 4 semanas.
Un buen indicador de la necesidad y posologa de los -bloqueadores es la disminucin de la
frecuencia cardiaca. Los betabloqueadores se emplean para controlar los sntomas intensos de origen
simptico, como la taquicardia, temblor, excitabilidad, etctera.
Eventualmente puede recomendarse el empleo de iodo radioactivo para el caso de fracaso de la
terapia con medicamentos o cuando se encuentren contraindicados.
Finalmente se puede considerar la ciruga resectiva de tiroides, cuando los otros esfuerzos teraputicos
no han dado resultado.
CRISIS TIROIDEA:
Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis mxima 30 mg por da), junto con un -bloqueador,
hasta cuando la crisis haya sido controlada. Lquidos adecuados y hospitalizacin. Se debe controlar
la causa precipitante de la crisis.
Observaciones:
* Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con drogas antitiroideas deben ser
evaluados cada 6 a 8 semanas, con determinacin de T4 srica.
* Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse contaje de glbulos blancos en
presencia de infecciones.
* Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo posterior a este tratamiento.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
176
Ttulo: HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA
Codifcacin CIE10
N404 hipertrofa prosttica benigna
Problema: Hiperplasia benigna, no cancerosa de la glndula prosttica. Es una condicin que consiste
en el aumento anormal del tamao de la prstata; se presenta con el envejecimiento y puede presionar
la uretra y hacer que el fujo de la orina sea ms lento y menos fuerte. Pueden presentarse sntomas
obstructivos o irritativos urinarios. Es importante palpar por va rectal el tamao de la glndula.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar la retencin vesical.
2. Descartar la posibilidad de lesin cancerosa.
Tratamiento no farmacolgico:
- En pacientes que presentan retencin urinaria se debe colocar un catter urinario en tanto se les
atiende en el nivel especializado.
- Evitar el alcohol y la cafena.
- No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez, especialmente al acostarse.
- Hacer ejercicios regularmente.
- Reducir el estrs, el nerviosismo y la tensin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Doxazosina ++ ++ ++ 1-2-3
2 Tamsulosina ++ ++ ++ 1-2-3
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos: doxazocina.
Presentaciones: tabletas 2 y 4 mg.
Posologa:
Tratamiento sintomtico de la hipertrofa prosttica benigna.
Adultos, va oral, dosis inicial: 1 mg cada da, al acostarse.
Se puede aumentar doxazosina, oral, 24 mg diariamente, (dosis mxima de 8 mg al da).
La primera dosis se toma durante la noche para evitar la hipotensin postural.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Vrtigo, mareo, cefalea. Astenia. Edema. Rinitis, disnea. Palpitaciones. Nusea, diarrea, boca seca.
Visin borrosa. Poliuria. Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la
dosis inicial. Dolor torcico. Somnolencia. Sncope, arritmias cardiacas. Priapismo.
Precauciones:
En pacientes con hipotensin. En ciruga de cataratas. En insufciencia heptica.
Medicamento de segunda eleccin:
Tamsulosina
Tableta / cpsulas 0.4 mg.
Posologa:
Adultos, va oral, dosis inicial 0,4 mg una vez al da. Tomar 30 minutos despus de la cena. Se puede
aumentar a 0,8 mg cada da, en 2 4 semanas.
177
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Eyaculacin anormal, Vrtigo. Astenia. Cefalea. Dolor lumbar. Diarrea. Rinitis. Hipotensin
ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Disminucin
de la libido. Somnolencia o insomnio, nusea.
Precauciones:
Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
En ciruga de cataratas.
Observaciones:
* El tratamiento fnal puede ser la reseccin quirrgica de la glndula prosttica, cuando la retencin
vesical lo justifque.
* Se puede recurrir al empleo de medicamentos cuando la reseccin quirrgica no es posible o ha
sido diferida. La efectividad de los medicamentos sealados es reducida y de ninguna manera
pueden ser recomendados para aliviar la retencin vesical aguda, en cuyo caso se debe recurrir al
vaciamiento vesical con sonda o mediante talla vesical.
* De rigor, se recomienda el examen rectal anual con examen digital.
* Tambin se recomienda la deteccin anual de antgenos prostticos especfcos en el suero sanguneo
y en caso de encontrarse elevados se debe realizar biopsia prosttica, para descartar la presencia de
carcinoma de prstata.
HIPOCALCEMIA (RN)
Codifcacin CIE10
P71.1 trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio
Problema: Concentracin srica total de < 8 mg/dL (< 2 mmol/L) en RN a trmino, o < 7 mg/dL
(< 1.75 mmol/L) en RN prematuros. Los signos bsicamente son neurolgicos e incluyen hipotona,
apnea y tetania. La hipocalcemia neonatal se presenta en dos formas: temprana (durante los dos
primeros das de vida) y tarda (> 3 das de vida); esta ltima es rara. En la hipocalcemia temprana, los
factores de riesgo son la prematuridad, diabetes materna y asfxia perinatal. En la hipocalcemia tarda
las causas son la ingestin de leche de vaca o de frmula con una elevada carga de fosfatos.
Objetivos teraputicos:
1. Mantener funciones vitales.
2. Evitar complicaciones metablicas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Gluconato de calcio ++ +++ ++
1-2-3
2
Calcitriol ++ +++ ++
2-3
El tratamiento se realiza con suplementos de calcio por va oral o IV.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: calcio gluconato.
Presentacin: solucin inyectable 10%.
Posologa - Tratamiento de emergencia:
Recin nacidos 200 800 mg/kg/da, IV, en infusin continua o dividida en administraciones cada 6
horas, IV, lentamente.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
178
Para tetania neonatal: 100 200 mg/kg, IV, en un lapso de 5 10 minutos; se puede repetir en 6
horas; luego dosis de mantenimiento.
Dosifcacin calculada mg/mEq de calcio elemental:
La solucin de gluconato de calcio es al 10% = 10 g/100 mL; 1 g/10 mL de gluconato de calcio.
Calcio elemental 5 mEq de Ca elemental / 1 g de gluconato de calcio = 5 mEq Ca/10 mL = 0.5 mEq/
mL.
Calcio elemental en mg: 100 mg de calcio elemental/1 g de gluconato.
HIPOCALCEMIA SINTOMTICA:
Gluconato de calcio al 10%, IV/oral, 2 mL (200 mg)/kg, cada 6 8 horas.
Precauciones:
La infusin demasiado rpida puede producir bradicardia, de manera que la frecuencia cardiaca debe
ser monitorizada durante la administracin. El sitio de inyeccin IV puede infamarse, por cuanto la
solucin de calcio produce infamacin local, a veces con necrosis.
Despus de la correccin aguda de la hipocalcemia, el calcio gluconato puede ser mezclado en la
infusin IV, para administracin continua. Inicialmente administrar 400 mg/kg/da de gluconato de
calcio; la dosis puede aumentarse a 800 mg/kg/da, para evitar recurrencias.
Al comenzar la alimentacin oral, la frmula puede ser suplementada con la misma dosis diaria
de gluconato de calcio, agregando la solucin de gluconato de calcio al 10% a la frmula diaria. La
suplementacin usualmente se requiere durante unos pocos das.
HIPOCALCEMIA TARDA:
Calcitriol o calcio orales
El tratamiento de la hipocalcemia tarda, consiste en la adicin de calcio o calcitriol orales a una
frmula infantil, para proveer una proporcin 4:1 molar de calcio fosfato, hasta obtener niveles
sostenidos normales de calcio. Las preparaciones orales de calcio tienen un elevado contenido de
sucrosa, misma que puede ser causa de diarrea en prematuros.
Calcitriol
Cpsula 0.5 g.
Hipocalcemia en prematuros: 1 g, oral, cada da, durante 5 das.
La dosis diaria se puede administrar dividida en 2 o 3 tomas al da, para mejorar su absorcin.
Ttulo: HIPOGLICEMIA, RN
Codifcacin CIE10
P70.4 hipoglicemia
Problema: Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dL, durante las primeras 72 horas de vida,
en un recin nacido pretrmino o a trmino, y luego niveles menores de 50 mg/dL. La hipoglicemia
inicial transitoria se produce por una disminucin de la produccin, aumento de la utilizacin de
glucosa o por hiperinsulinismo transitorio, debido a que la alimentacin se retrasa 4 a 6 horas despus
del nacimiento. Por lo general, cede con la administracin precoz de la alimentacin. En las primeras
horas despus del nacimiento, en recin nacidos de alto riesgo, la glucosa sangunea no se eleva
adecuadamente o puede descender a niveles anormales.
Objetivos teraputicos:
1. Restablecer niveles normales de glicemia.
2. Prevenir secuelas sistmicas y neurolgicas.
Tratamiento no farmacolgico:
- Determinar la causa subyacente.
- Alimentacin con leche materna, oral o por sonda orogstrica, despus de la exclusin de vmito,
ileo u obstruccin, taquipnea mayor a 60/minuto.
179
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Dextrosa al 10% en agua +++ ++ ++ 1-2-3
Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:
Principios activos: dextrosa al 10% en agua.
Iniciar el tratamiento si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/dL, antes de las 72 horas de
vida o 50 mg/dL pasado ese tiempo.
+RECIN NACIDO A TRMINO, ASINTOMTICO:
Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos despus de la toma de leche materna.
Si la glicemia es > 40 mg/dL, continuar con alimentacin enteral con leche materna y control de
glicemia cada 12 horas.
Si la glicemia es < 40 mg/dL, tratar como RN sintomtico.
RECIN NACIDO SINTOMTICO:
Conservar la temperatura corporal a 36.5 37
o
C.
Colocar una va perifrica y administrar un bolo de dextrosa en agua al 10%, 2 mL/kg.
Iniciar infusin de dextrosa en agua para mantener un aporte de 8 mg/kg/min.
Control de glicemia 30 minutos despus.
Si la glicemia es > 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, continuar
con infusin y controlar la glicemia cada 6 horas.
Si los valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentacin por sonda
orogstrica) o a las 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/dL, disminuir
infusin a 6 mg/kg/minuto.
Si la glicemia es < 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, administrar
un segundo bolo de dextrosa al 10%, 2 mL/kg, e incrementar la concentracin para mantener un
aporte de 10 mg/kg/minuto.
Control de glicemia 30 minutos despus. Realizar controles de glicemia con tirilla, posteriormente a
las 24 y 48 horas de vida.
Para la administracin de concentraciones elevadas de dextrosa, use un catter venoso central. No
administrar IV soluciones de dextrosa en agua con una concentracion superior al 12.5%.
Antes de retirar defnitivamente la infusin parenteral, administrar al RN la leche materna oralmente
o por sonda orogstrica. Mantener la lactancia materna por succin o colocar una sonda orogstrica.
- Si el recin nacido tiene adecuada tolerancia oral, mantener alimentacin con leche materna cada 2
horas o administrar la leche materna por sonda orogstrica.
Control de glicemia (tirillas de medicin):
- Cada 6 horas, las primeras 48 horas de vida.
- Cada 12 horas, entre las 48 y 72 horas de vida.
- Cada 24 horas, a partir de que se retire la infusin.
Para calcular el aporte calrico en mg/kg/minuto se utiliza la frmula:
Lquidos intravenosos totales diarios x constante de concentracin*
1440 x peso en kilos
Si la dextrosa en agua (D/A)
tiene una concentracin* de:
La constante de concentracin es:
D/A 12.5% 125
D/A 10% 100
D/A 7.5% 75
D/A 5% 50
Referencia a nivel especializado si el paciente presenta las siguientes condiciones:
- Hipoglicemia que no responde al tratamiento.
- Hipoglicemia persistente o recurrente > 7 das.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
180
Ttulo: HIPOTERMIA, RN
Codifcacin CIE10
T68 hipotermia
P80 hipotermia del recin nacido
Problema: La temperatura axilar en los recin nacidos debe ser conservada por encima de los 36.4
C. Se la considera inestable, cuando en forma repetida se encuentra bajo 36.5
C. La regulacin de
la temperatura es esencial en el control del recin nacido. Los recin nacidos son vulnerables a
las prdidas de calor y se les debe mantener en un ambiente que les proteja del estrs del fro. La
temperatura corporal por debajo de 36.5
C. Los nios
estables deben ser observados bajo luz radiante durante varias horas, con atencin a potenciales
prdidas de lquidos. Deben ser trasladados a una incubadora o a cuna abierta, cuando se ha
evidenciado que la temperatura corporal y la ganancia de peso han sido establecidas.
CONTROL NEONATAL DE TEMPERATURA:
Parmetro temperatura axilar
Rango 36.4 37.6
C
MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:
- El objetivo es la eutermia durante el proceso de recepcin y/o resucitacin del recin nacido.
- Los recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer se encuentran en serio riesgo en caso de
hipotermia.
- Ayude a elevar la temperatura corporal empleando tcnicas estndar para mantener la temperatura,
como el uso de incubadoras o el mtodo canguro. Las medidas de resucitacin como intubacin,
insercin de venoclisis pueden mantenerse mientras se eleva la temperatura.
- La meta es alcanzar la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica, tan frecuente en estos nios.
- Hay poca evidencia a favor del empleo teraputico de la hipotermia en los casos de hipoxia
isqumica cerebral, despus de la resucitacin de nios con sospecha de asfxia.
- Estos problemas pueden con frecuencia ser anticipados, en caso de labor prematura de parto (menos
de 34 semanas de gestacin).
- Los recin nacidos cuya condicin se deteriora progresivamente deben ser transferidos a un nivel
de mayor complejidad, donde se disponga de unidad de cuidados intensivos con soporte de
ventiladores.
Ttulo: HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Codifcacin CIE 10
E03.9 hipotiroidismo, no especifcado
E02.X hipotiroidismo subclnico por defciencia de yodo
Problema: Producido por el tratamiento previo de tirotoxicosis, por una ablacin quirrgica o empleo
de yodo radioactivo en casos de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune. El
hipotiroidismo producido por antitiroideos desaparece al suspender estos medicamentos.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir la funcin glandular normal.
2. Prevenir complicaciones metablicas.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Levotiroxina sdica +++ +++ +++ 1-2-3
181
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: levotiroxina sdica (T4).
Presentacin: Tabletas de 0.05 y 0.2 mg.
Posologa:
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente, antes del desayuno.
Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas hasta lograr un equilibrio metablico. Dosis usual de
mantenimiento 0.1 - 0.2 mg, diariamente.
Hay notables variaciones en la absorcin de tiroxina, por lo cual la dosis debe ser calibrada en cada
paciente. Los cambios en la dosis deben ser lentos y de acuerdo a mediciones sricas de niveles hormonales.
El tiempo de administracin vara segn la evolucin; a veces puede ser indefnido.
Precauciones: TSH srica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y mantenidas dentro de
lmites estndar.
Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la administracin de
tiroxina, hasta alcanzar niveles sanguneos aceptables, estables.
Efectos indeseables:
La toxicidad de la levotiroxina se encuentra directamente relacionada con los niveles de la hormona. En nios
puede presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduracin sea y de crecimiento como signo de
aumento de actividad tiroidea. En adultos, la intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, taquicardia
o inexplicable prdida de peso, pueden ser signos indicadores de toxicidad tiroidea.
Indicaciones: La levotiroxina sinttica es la preparacin de eleccin para la terapia de reemplazo,
debido a su estabilidad, bajo costo, carencia de riesgo alergnico, fcil determinacin srica y larga
vida media, que le permite administrarla una sola vez al da. Adicionalmente, T4 es reducida a nivel
intracelular a T3, as su administracin produce en forma simultnea las dos hormonas.
Observaciones:
* En el hipotiroidismo crnico, en ancianos y en pacientes con patologa cardiaca, es imperativo
comenzar el tratamiento con dosis reducidas. En ancianos, el msculo miocardio es muy sensible
a la accin de las hormonas tiroideas circulantes y si se presenta insufciencia coronaria de
cualquier grado, es recomendable suspender o disminuir progresivamente la dosis de hormonas
tiroideas.
* En jvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede ser iniciado de
inmediato.
* No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la infertilidad en mujeres
eutiroideas.
* No existen evidencias a favor de la sustitucin inicial, parcial, de T4 por T3, para mejorar la respuesta
sicofsiolgica inicial.
Ttulo: ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO
Y DEL RECIN NACIDO
Codifcacin CIE10
P55 enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
Problema: Enfermedad del recin nacido, caracterizada por la presencia anormal de eritroblastos en
la circulacin del feto o recin nacido, producida por incompatibilidad de grupos sanguneos, debido
a aloinmunidad por antgenos fetales (factor Rh), determinando la hemlisis de los eritrocitos, anemia
hemoltica, edema general (Hydrops fetalis) e ictericia severa en los recin nacidos. El diagnstico
defnitivo de Eritroblastosis fetal requiere la demostracin de la incompatibilidad de los grupos
sanguneos y la presencia de los correspondientes anticuerpos para los glbulos rojos del recin
nacido.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
182
Objetivos teraputicos:
1. Evitar la hemlisis globular.
2. Prevenir la muerte intra o extra tero, por anemia o hipoxia fetal.
3. Evitar dao cerebral por hiperbilirrubinemia.
Tratamiento no farmacolgico:
- Se recomienda la determinacin de anticuerpos sricos maternos en las semanas 28 y 34 de gestacin.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Inmunoglobulina anti-D +++ +++ +++ 2-3
Medicamento de eleccin
Sustancia activa: inmunoglobulina anti D.
Presentacin:
Solucin inyectable 250 g.
Posologa:
PROFILAXIS PREPARTO EN MADRES Rh (-)
250 g IM cada dosis.
1
IA1 Invasin del estroma 3 mm en profundidad y 7 mm en anchura
IA2 Invasin del estroma > 3 mm y 5 mm en profundidad y 7 mm en achura
IB Lesiones clnicamente visibles confnadas al crvix o lesiones preclnicas
mayores del estadio IA2
IB1 Lesiones clnicamente visibles 4 cm
IB2 Lesiones clnicamente visibles > 4 cm
II Extensin ms all del crvix, pero no a la pared plvica, compromiso vaginal
excluyendo el tercio inferior
IIA Sin evidencia de compromiso de parametrio
IIB Evidencia de compromiso de parametrio
III Extensin a la pared plvica; al examen rectal no se aprecia espacio libre de
cncer entre el tumor y la pared plvica; compromiso del tercio inferior de la
vagina; presencia de hidronefrosis o insufciencia renal.
IIIA Extensin al tercio inferior de la vagina, sin compromiso de la pared plvica
IIIB Extensin a la pared plvica, hidronefrosis
IV Extensin extra plvica, compromiso vesical y rectal
IVA Siembra a las estructuras plvicas vecinas
IVB Siembra a rganos distantes
* Profundidad de la invasin medida desde la base del epitelio del cual se origina.
Adaptado de: The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint
Committee on Cancer (AJCC), 1995, 1996, 1997
TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO SEGN ESTADIO:
Estadio O
Los mtodos para tratar lesiones ectocervicouterinas incluyen:
1. LEEP (conizacin en cua).
2. Terapia con rayo lser.
3. Conizacin
4. Crioterapia
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
356
5. Histerectoma abdominal o vaginal total para pacientes en edad post reproductiva.
6. Radioterapia interna para pacientes que no son mdicamente operables.
Estadio IA
Opciones equivalentes de tratamiento:
Histerectoma total si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, probada por biopsia en cono
con mrgenes claros y no se observa invasin del canal vascular ni del linftico; la frecuencia de
complicacin de ganglios linfticos es lo sufcientemente baja para que no sea necesaria la diseccin de
ganglios linfticos. La ooforectoma es opcional y debe posponerse en mujeres jvenes.
Conizacin: si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, no se observa invasin del canal
vascular ni linftico y los mrgenes del cono son negativos; la conizacin sola puede ser apropiada en
pacientes que desean preservar su fertilidad.
Histerectoma radical modifcada para pacientes con invasin tumoral entre 3 mm y 5 mm; se
recomienda la histerectoma radical con diseccin de ganglios linfticos plvicos debido al riesgo
conocido de hasta un 10% de metstasis de los ganglios linfticos.
Radioterapia intracavitaria sola s la profundidad de la invasin es menos de 3 mm y no se observa
invasin del espacio capilar linftico; la frecuencia de complicacin de ganglios linfticos es lo
sufcientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo.
Estadio IB
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia
intracavitarias es un tratamiento apropiado en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que
la braquiterapia con baja tasa de dosis (BTD), tpicamente con cesium (Cs
137
), ha sido el mtodo
tradicional, el uso de la terapia con alta tasa de dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir
192
) est
aumentando rpidamente. La braquiterapia con ATD proporciona la ventaja de eliminar la exposicin
del personal mdico a la radiacin, una duracin corta del tratamiento, comodidad para el paciente y
manejo para pacientes ambulatorios.
Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y
una linfadenectoma bilateral plvica.
Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos.
Estadio IIA
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia
intracavitarias en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la braquiterapia con baja tasa de
dosis (BTD), tpicamente con cesium (Cs
137
), ha sido el mtodo tradicional, el uso de la terapia con alta
tasa de dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir
192
) est aumentando rpidamente.
Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y
una linfadenectoma bilateral plvica.
Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino + FU-5 para pacientes con tumores
masivos.
Estadio IIB
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT (radioterapia campos extendidos)
a la pelvis combinada con cisplatino o cisplatino + fuoruracilo.
Estadio III
Opciones estndar de tratamiento:
Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT a la pelvis combinada con
cisplatino o cisplatino + fuoruracilo.
Estadio IVA
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia intracavitaria e radioterapia plvica de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino
+ fuoruracilo.
Estadio IVB
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad central o metstasis distantes.
357
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Quimioterapia. Los frmacos probados incluyen:
Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%).
Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%).
Cncer recurrente
Opciones de tratamiento estndar:
En caso de recidiva plvica, despus de ciruga postradical, radioterapia en combinacin con
quimioterapia (fuoruracilo con o sin mitomicina) puede curar 40 a 50% de las pacientes.
La quimioterapia puede ser empleada para paliacin. Los frmacos probados incluyen:
Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%).
Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%).
Cncer del cuello uterino durante el embarazo:
El tratamiento de cncer invasor crvico uterino durante el embarazo depende del estadio del cncer y
de la edad de gestacin en el momento del diagnstico. La estrategia tradicional es la terapia inmediata
adecuada al estadio de la enfermedad, cuando el cncer se diagnostica antes de la madurez fetal, y
retrasar la terapia solamente si el cncer se detecta en el ltimo trimestre. Sin embargo, otros informes
indican que el retraso deliberado del tratamiento para permitir una mejor evolucin fetal, puede ser
una opcin razonable para pacientes con cncer del cuello uterino en estadio IA y en principio de IB.
Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Cisplatino + + + +
3
2
Cisplatino + FU-5 + + + +
3
3
Paclitaxel/cisplatino + + + +
3
4
Cisplatino/gencitabina + + + +
3
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO
Adyuvante estadios II III
Cisplatino 40 mg/m
2
IV, semanal
Durante 5 semanas.
Cisplatino + 5-Fluoruracilo
Cisplatino 40 mg/m
2
IV, semanal
Durante 5 semanas.
+ 5 Fluoruracilo 1 g/m
2
, das 1 y 15, infusin de 23 horas.
Estadio IV metastsico
Paclitaxel 175 mg/m
2
, IV, da 1,
Cada 21 das durante 6 ciclos.
+ Cisplatino 40 mg/m
2
IV, semanal
Durante 5 semanas.
Cisplatino 40 mg/m
2
IV, semanal
Durante 5 semanas.
+ Gencitabina 1 g/m
2
, IV, da 1, 8 y 15.
REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA
- Cisplatino (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago)
- 5-Fluoruracilo (Ver descripcin en Tumor maligno de colon)
- Paclitaxel (Ver descripcin en Tumor maligno de prstata)
- Gencitabina polvo para inyeccin 200 - 1000 mg.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
358
Gencitabina
Presentacin: polvo para inyeccin 200 - 1000 mg.
Indicaciones:
Gencitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de mama metastsico, de
pulmn a clulas no pequeas, de ovario avanzado y cncer pancretico. Tratamiento de tumores
slidos de vejiga, mama, pulmn, ovario y pncreas. Gencitabina es un anlogo de citarabina que es
metabolizada a nuclesidos activos, los cuales inhiben la sntesis de DNA e inducen apoptosis.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Gencitabina se administra
IV en forma de hidrocloruro. La dosis es calculada en trminos de la base; gencitabina hidrocloruro es
equivalente a 1 g de gencitabina. La presentacin es reconstituida en suero normal y la concentracin
de la infusin no debe exceder el equivalente de 40 mg/ml. La gencitabina se administra en infusin
IV, durante 30 a 60 minutos y se ajusta posteriormente de acuerdo a la toxicidad.
En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la gencitabina se administra sola, 1 g/m
2
una vez a la
semana durante 3 semanas consecutivas. Puede administrarse posteriormente cisplatino.
En cncer de mama, gencitabina es administrada despus de paclitaxel. La gencitabina 1.25 g/m
2
, los
das 1 y 8 de un ciclo de 21 das.
Precauciones:
Mielosupresin. Insufciencia heptica o renal. Varicela, herpes zster. Gota. Uso reciente de
citotxicos o radioterapia. Infeccin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Insufciencia renal o heptica.
Efectos indeseables:
El principal es la depresin de la mdula sea, aunque se considera modesto y no implica la
suspensin del tratamiento, pero limita la dosis. Se describen nusea y vmito leves o moderados.
Son relativamente frecuentes rush, prurito y el sndrome seudo-gripal. Se ha reportado con poca
frecuencia edema pulmonar, fbrosis pulmonar y sndrome de distress respiratorio; la terapia debe
ser suspendida cuando se presenta toxicidad pulmonar. Tambin se presentan raramente reacciones
anaflactoides, hipotensin arterial, hematuria, proteinuria, elevacin transitoria de enzimas hepticas
y hepatoxicidad grave. Prpura trombocitopnica e insufciencia renal irreversible. Pueden ocurrir
raramente insufciencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y arritmias. Somnolencia que impide
el trabajo usual o la conduccin de vehculos. Toxicidad grave, esofagitis y neumonitis potencialmente
fatales en pacientes con radioterapia torcica con gemcitabina.
Ttulo: LCERAS CORNEALES Y QUERATITIS (bacterianas)
Codifcacin CIE 10
H16.0 lcera de la crnea
Problema: Lesin del epitelio corneal que puede extenderse al estroma. Se presenta con ojo rojo,
doloroso, con disminucin de la agudeza visual. Los grmenes ms frecuentes son el Staphylococcus
aureus, estreptococo, Pseudomona aeruginosa, etc. Una lcera sin tratamiento puede evolucionar hacia la
perforacin corneal, razn por la cual se debe instaurar antibitico terapia en forma urgente.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente causal.
2. Aliviar signos y sntomas.
3. Evitar los trastornos subyacentes, que afectan la visin.
359
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Tobramicina +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: tobramicina.
Presentacin: Solucin oftlmica al 0.25 - 0.3%.
Ungento oftlmico 0.3%.
Posologa: Solucin oftlmica aplicar 1 a 2 gotas en el ojo afectado cada 4 horas.
Ungento aplicar 1 mL de ungento en el ojo afectado 2 a 4 veces al da.
En casos graves puede aumentarse a 1 gota cada hora y aplicar la pomada por la noche.
Duracin: Disminuir la frecuencia de la administracin en la medida que se note la mejora.
Precauciones: Hipersensibilidad a la tobramicina.
El uso prolongado de antibiticos tpicos puede provocar un sobre crecimiento de microorganismos
no susceptibles.
No usar lentes de contacto durante el tratamiento.
La seguridad y efcacia de la tobramicina oftlmica no ha sido determinada en nios menores de seis aos.
Tampoco se ha establecido su seguridad durante el embarazo.
Efectos indeseables:
Puede producir ardor e infamacin local.
Observaciones:
* En las lceras corneales, al antibitico local se lo debe asociar con ciclopljicos.
* En caso de complicaciones (absceso corneal, extensin escleral, perforacin, etc.) la antibiticoterapia
sistmica es necesaria.
* En ausencia de mejora luego de 3 a 4 das de tratamiento, el diagnstico clnico y bacteriolgico
deber ser evaluado nuevamente.
* La identifcacin del germen debe ser realizada de inmediato. La obtencin de muestras para
estudio debe hacerse antes de iniciar antibiticoterapia.
* Estos pacientes deben ser referidos al especialista.
LCERA GENITAL
Codifcacin CIE10
A60.9 lcera genital
Problema: Presencia de una llaga o herida en los genitales. Prdida de continuidad de la piel y/o
mucosa en los rganos genitales o reas adyacentes. En ocasiones se inicia con la presencia de vesculas
que evolucionan a lceras. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata
inguinal, provocar ardor y/o quemazn en contacto con la orina, agua, relacin sexual y/o jabn. Las
infecciones de trasmisin sexual (ITS) que producen el sndrome de lcera genital son: sflis primaria
causada por el Treponema pallidum, chancro blando causado por el Haemophilus ducreyi o herpes genital
causado por el virus herpes simple, tipo 1 y 2 (el tipo 2 es ms frecuente).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
360
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Evitar complicaciones.
3. Evitar el contagio.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Penicilina benzatnica + eritromicina
+ aciclovir + paracetamol
+++ +++ +++
1-2-3
2 Doxiciclina + ciprofoxacina + paracetamol
+++ +++ +++ 1-2-3
3
Eritromicina +++ +++ +++
1-2-3
4 Doxiciclina + sulfametoxazol/trimetoprim +++ +++ +++ 1-2-3
5 Aciclovir +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones de uso:
En el caso de un paciente sexualmente activo durante los ltimos 3 meses se recomienda:
Penicilina benzatnica 2400.000 U, IM, inmediatamente, una sola dosis,
+ eritromicina oral, 500 mg cada 6 horas durante 7 das,
+ aciclovir oral 400 mg cada 8 horas durante 7 das,
+ paracetamol para el dolor caso de ser necesario.
Medicamentos (o esquemas) de segunda eleccin
Doxiciclina oral, 100 mg, cada 12 horas durante 14 das.
+ ciprofoxacina oral 500 mg, cada 12 horas durante 3 das.
Medicamentos (o esquemas) de tercera eleccin
En caso de pacientes alrgicas a la penicilina con embarazo o lactancia:
Eritromicina oral, 500 mg cada 6 horas, durante 14 das.
SNDROME DE LCERA GENITAL POR SFILIS O CHANCRO BLANDO
Las lceras, indoloras de bordes regulares y de consistencia dura al tacto pueden corresponder a
sflis.
Para detalles sobre el tratamiento de sflis, ver protocolo de sflis.
En el chancro blando las lceras son mltiples, dolorosas, de bordes irregulares, de fondo sucio
(secrecin purulenta) y blandas al tacto; en estos pacientes se pueden utilizar los siguientes
medicamentos:
Doxiciclina 100 mg, oral, cada 12 horas por 14 das
+ sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg, cada 12 horas durante 7 das.
Linfogranuloma venreo, cuando las lesiones tienen evolucin de ms de 4 semanas, tambin se
utilizan los medicamentos antes sealados por 21 das.
SNDROME DE LCERA GENITAL PRECEDIDA DE VESCULA PRODUCIDA POR HERPES
GENITAL
Se caracteriza por presentar lesiones cubiertas por varias vesculas, que pueden confuir en una
361
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
ampolla delgada, frgil, que se rompe con facilidad dejando una lcera de bordes irregulares, en
algunos casos con infeccin sobre aadida. En otros casos se observan varias lceras individuales, con
ardor y dolor tipo quemazn, adenopata y generalmente el paciente refere haber tenido episodios
similares con anterioridad. En caso de lcera o llaga genital, con o sin dolor, no sexualmente activo
durante los ltimos 3 meses, se considera la presencia de herpes genital y se recomienda:
Aciclovir
1 tableta de 400 mg, oral, cada 8 horas, durante 7 das.
No existe tratamiento curativo para el herpes genital, las lesiones suelen ser recurrentes.
Adems dar tratamiento sintomtico para el dolor evitando los AINES.
En caso de recurrencias mayores a 3 veces en el ao, realizar tratamiento supresor:
Aciclovir
400 mg 2 veces al da, va oral, por 1 ao.
Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones
sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente.
Observaciones:
* Se recomienda abstenerse de relaciones sexuales hasta que desaparezcan las lesiones ulcerosas.
* Ofertar seguimiento peridico del paciente durante un ao.
* Usar condn para evitar contagio a la pareja sexual.
* En mujeres gestantes se debe tratar en cualquier trimestre de la gestacin.
* En aquellos casos en los que las lesiones son muy extensas se debe sospechar infeccin asociada con
VIH, oferte la prueba para descartar. Si el resultado es negativo recuerde solicitar al paciente que se
repita la prueba en tres meses. Enfatizar el control de HIV.
* Se debe tratar a todo contacto o pareja dentro de los 90 das de exposicin, aunque no presente
sntomatologa y hacer seguimiento del paciente durante un ao.
* Ofertar la prueba de VIH y RPR.
Revisar el cumplimiento de las 4 C:
1. Consejera.
2. Con dones.
3. Cumplimiento del tratamiento.
4. Control de los contactos.
Ttulo: LCERA PPTICA
Codifcacin CIE 10:
K27.3 lcera pptica, de sitio no especifcado aguda sin hemorragia ni perforacin
Problema: Lesiones crnicas recurrentes de la mucosa del tercio inferior del esfago, del estmago o
de la parte proximal del duodeno, que penetran la submucosa y a menudo la capa muscular. Frecuente
en la poblacin adulta. Producen malestar o dolor epigstrico. El Helicobacter pilory es frecuente
en la lcera duodenal y gstrica. Hay un amplio consenso que los pacientes con antecedentes de
enfermedad cido pptica y con pruebas serolgicas o del aliento positivas para H. pilory, deben ser
tratados para eliminarlo.
Objetivos teraputicos:
1. Disminuir la hipersecrecin cido gstrica .
2. Aliviar los signos y sntomas.
3. Prevenir la recurrencia de la enfermedad.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
362
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ranitidina ++ +++ +++ 1-2-3
2 Omeprazol +++ ++ ++ 1-2-3
3 Omeprazol + amoxicilina + metronidazol ++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ranitidina.
Presentacin:
Tabletas de 150 y 300 mg, solucin inyectable 50 mg/2 mL.
Posologa:
La enfermedad cido pptica, en particular la duodenal puede ser tratada con ranitidina u omeprazol,
uno de los dos, segn sea la conveniencia; ranitidina para lcera gstrica o duodenal 150 mg dos veces
al da o 300 mg al acostarse por 4 a 8 semanas; en caso de lcera duodenal, puede administrarse 300
mg dos veces al da, durante 4 semanas.
Duracin: 4 semanas
Efectos indeseables:
Diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia, confusin, depresin,
hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los ms frecuentes.
Medicamento de segunda eleccin:
Omeprazol
Cpsulas de 10 y 40 mg, polvo para infusin 40 mg.
Dosis 20 mg diariamente, por 4 semanas, va oral.
Esquema de tercera eleccin:
Los pacientes con lcera gstrica o duodenal confrmada, deben ser examinados en bsqueda de H.
pilory; si se encuentra la bacteria debe ser eliminada. El mtodo recomendado por la OMS, como el
ms adecuado por operativo y conveniente:
- Omeprazol 40 mg diariamente por una semana +
- metronidazol 500 mg tres veces al da, durante una semana +
- amoxicilina 500 tres veces al da, durante una semana.
Observaciones:
* La enfermedad cido pptica, puede ser producida por el uso de AINES, de tal manera que su
suspensin es mandatoria y los antagonistas H
2
son efectivos. Una sola dosis de ranitidina 300 mg
al acostarse puede ser igual de efectiva. La administracin de ranitidina 150 mg al acostarse puede
prevenir la recurrencia del problema. Cuando no es posible la suspensin de los AINES o hay
evidencia de recidivas, debe administrarse omeprazol 20 mg diarios por 15 das; repetir por otros 15
das en caso de no haber cicatrizado la lesin ulcerosa.
* Los pacientes con sntomas de refujo esofgico leve pueden ser inicialmente manejados con
anticidos, ranitidina y eventualmente omeprazol.
* En general el omeprazol es bien tolerado por los pacientes, sin embargo se reporta con mayor
frecuencia infecciones intestinales y de neumona adquirida en la comunidad.
* Los anticidos producen rpido alivio, promueven la curacin de la lcera y reducen la frecuencia
de las recidivas. Se administran para alivio sintomtico en dosis de 15 a 30 mL, 5 a 7 veces al da.
Se emplea la combinacin de hidrxido de aluminio y magnesio, en proporcin establecida para
evitar la constipacin o la diarrea que pueden producir estas sales, cuando se administran en forma
aislada. No se recomienda la presentacin en tabletas.
* No hay evidencias que consideren a la dieta como importante en el tratamiento, inclusive a los
363
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
productos lcteos. Se recomienda controlar la ingesta de alcohol y el consumo de tabaco.
* En caso de lcera sangrante, perforacin o estenosis, se recomienda referir el paciente a especialista.
* La presencia de carcinoma gstrico debe descartarse mediante endoscopa y biopsia, en pacientes
con ms de 40 aos con esta patologa.
Ttulo: URETRITIS PURULENTA
Codifcacin CEI 10
N34.1 uretritis no especifcada
N34.2 otras uretritis
Problema: La secrecin uretral es la queja ms comn de Infeccin de Trasmisin Sexual en
hombres, representa una uretritis o infeccin de la uretra. Se caracteriza por presentar secrecin o
fuido por la uretra de tipo purulento o mucoso, claro, blanquecino o amarillo verdoso abundante o
escaso, acompaada de ardor y/o dolor al orinar. Son muy comunes las infecciones asintomticas.
Generalmente producida por gonococo. Se considera que cerca de un 50% de casos son producidos
por grmenes no gonoccicos, en particular Clamidia trachomatis y en menor proporcin Ureoplasma
ureolyticum. Se produce por transmisin sexual. La orquiepididimitis, infamacin del epiddimo y
testculo, generalmente es tambin producida por Neisseria gonorrheae y Clamidia trachomatis.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Evitar complicaciones y recidivas.
3. Prevenir el contagio.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ceftriaxona +++ +++ ++ 2-3
2 Ciprofoxacina
+++ +++ +++ 1-2-3
3 Doxiciclina ++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: ceftriaxona.
Presentacin: Polvo para inyeccin 125 mg.
Posologa: 125 mg IM.
Duracin: Una sola dosis en los casos de uretritis purulenta. Luego administrar doxiciclina 100 mg
dos veces al da, durante una semana; incluyendo a la pareja o contacto.
Precauciones: Es importante tratar tambin a los contactos. En caso de recidivas en el adulto,
se recomienda insistir en la necesidad de un examen de sensibilidad del gonococo a los
antimicrobianos.
Efectos indeseables:
Diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal, anaflaxia. En la posologa aconsejada la ceftriaxona es
generalmente bien tolerada.
Instrucciones: Mantener abundante ingesta de lquidos.
Abstinencia de relaciones sexuales mientras dura el tratamiento.
Orinar poscoito.
Higiene sexual.
Uso adecuado de preservativos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
364
Racionalizar la conducta sexual, en lo que a hbitos se refere.
Esquema de segunda eleccin:
Ciprofoxacina
Tabletas de 500 mg, va oral, dosis nica + doxiciclina 100 mg, va oral, cada 12 horas, por 7
das.
En caso de persistencia de la secrecin o recidiva; si ha cumplido tratamiento y no ha tenido pareja/s
nuevas, administrar metronidazol 2 g. en dosis nica por va oral, por eventual presencia de
tricomonas o Gardenerella vaginalis.
Observaciones:
* Necesariamente se debe incluir doxiciclina 100 mg, BID, durante 7 das contra Clamidia, Mycoplasma
y Ureoplasma.
* No hay evidencias sobre una diferencia de los resultados entre tetraciclina y doxiciclina. No se
recomienda emplear tetracicilinas durante el embarazo y en nios en edad escolar.
* Es fundamental el seguimiento y control de los contactos.
* Si no hay mejora remitir al paciente a unidad operativa de segundo o tercer nivel.
* Las parejas sexuales deben ser tratadas con iguales medicamentos y esquemas aunque no tengan
manifestaciones clnicas.
* No olvide ofertar la prueba de VIH.
Ttulo: URTICARIA ANGIOEDEMA
Codifcacin CIE 10
I50.0 urticaria alrgica
Problema: Reaccin infamatoria aguda de la epidermis y/o dermis, pruriginosa, de etiologa
inmunolgica, seudoalrgica, fsica, toxoinfecciosa o idioptica, que afecta entre 18 al 42% de la
poblacin.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el prurito y la infamacin.
2. Prevenir complicaciones en la piel.
3. Corregir la alteracin bsica, de ser posible.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1
Loratadina ++ ++ ++
1-2-3
2
Difenhidramina
+++ ++ +++
1-2-3
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: loratadina.
Presentacin:
Tabletas de 10 mg, jarabe 5 mg/5 mL.
Posologa:
Adultos 1 tableta diaria; nios menores de 10 aos 10 mg/10 mL, diarios; nios de menos de 20 kg de
peso corporal 5 mg/5 mL.
Duracin: Mientras dure la fase sintomtica. Cuando la sedacin no es deseable, puede usarse
loratidina.
365
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medicamento de segunda eleccin:
Difenhidramina
Cpsulas de 50 mg, solucin oral 10 mg/5 mL, 12.5 mg/mL, solucin inyectable de 10 mg/mL.
Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da.
Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 37.5 mg/da.
6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 150 mg/da.
> 12 aos: 25 50 mg PO, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 400 mg/da.
Duracin: mientras dure la fase sintomtica.
Precauciones Administrar con cuidado a madres durante la lactancia.
Evitar su administracin si conduce vehculos o maquinaria.
En pacientes con retencin urinaria por alteracin de cuello vesical, hipertrofa prosttica, depresin
de la mdula sea, glaucoma de ngulo cerrado, coma, ictericia, hipersensibilidad a las etilendiaminas.
Se la puede utilizar a partir de los 12 aos de edad.
Efectos indeseables:
Somnolencia, sedacin, nerviosismo, visin borrosa, espesamiento del moco, incremento del
sudor, sequedad de la boca, fotosensibilidad, taquicardia, alteraciones en pacientes idiosincrsicos.
En nios la sobredosis produce convulsiones y coma.
Interacciones: Con el alcohol, anfetaminas, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, inhibidores de la
MAO.
Observaciones:
* La administracin simultnea con cimetidina 200 mg, potencializa el efecto de los antihistamnicos
tipo bloqueantes H
1
.
* En los casos rebeldes, se puede recurrir al uso de corticoides, metilprednisolona o hidrocortisona.
* En urticaria severa o angioedema complicada con hipotensin arterial, broncoespasmo o edema
larngeo, se puede administrar epinefrina (0.3 - 0.5 mL de una solucin al 1/1.000, SC). Puede
repetirse despus de 20 minutos, caso de considerarlo necesario, de preferencia en venoclisis. Se
recomienda el empleo simultneo de difenhidramina 25 - 50 mg IM u oral.
* En caso de cronicidad es importante identifcar el alrgeno causal.
VITAMINA A (defciencia)
Codifcacin CIE10
E50.9 vitamina A defciencia
Problema: La defciencia de vitamina A es uno de los problemas de mayor relevancia nutricional.
Hasta hace poco los esfuerzos se haban concentrado en poblaciones con defciencia clnica evidente;
actualmente tambin en casos de defciencia moderada y subclnica. El retinol y sus derivados tienen
un papel esencial en la funcin metablica de la retina, el crecimiento y la diferenciacin de los tejidos
epiteliales, el crecimiento seo, la reproduccin y la respuesta inmune. La vitamina A de la dieta se
deriva de una variedad de carotenoides presentes en los vegetales. El dfcit nutricional puede causar
ceguera y queratomalacia. Mayor prevalencia en nios entre 1 y 5 aos. Entre el 10 y el 26% de los
nios de cinco aos presentan algn grado de dfcit de retinol srico.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de retinol.
2. Suplementar la dieta con vitamina A.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
366
Tratamiento no farmacolgico:
Suplementos dietticos con alimentos ricos en vitamina A
- Dieta rica en hgado, yema de los huevos y leche entera.
- Vegetales verdes, zanahorias.
- Maz y pan.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios actvos Efcacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Vitamina A (palmitato de retinol) +++ +++ ++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Sustancia activa: palmitato de retinol.
Presentacin:
Cpsulas blandas con palmitato de retinol 50.000 U.I.
Posologa proflctica: Nios de 6 a 36 meses de edad 50.000 U.I cada 6 meses.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a sus componentes. Hipervitaminosis A. Evitar dosis elevadas en el embarazo o
lactancia.
Efectos adversos:
Por exceso de dosis o tratamientos prolongados: nusea y vmito severos; irritabilidad, anorexia,
cefalea, vrtigo, mareo, somnolencia, delirio, coma, aumento de la presin intracraneal, papiledema,
trastornos visuales severos, abombamiento de la fontanela en lactantes.
Precauciones:
Esta vitamina liposoluble se acumula en el organismo. Se debe evitar sobre dosis o tratamientos
prolongados con retinol, especialmente en nios y ancianos. Alcoholismo.
367
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
VII. REVISIN DE LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS
La revisin de los contenidos de los protocolos teraputicos se realizar en forma permanente.
La comisin responsable de esta funcin ser integrada por Normatizacin del Ministerio de Salud
Pblica, con respresentantes del SISTEMA NACIONAL DE SALUD. La comisin realizar una
revisin global de los contenidos de los protocolos, considerando las observaciones y/o peticiones de
las unidades operativas de la Red Pblica Interinstitucional de Salud.
Las instituciones de salud que conforman el SISTEMA NACIONAL DE SALUD podrn solicitar a
travs de la mxima autoridad y avalado por su comit de Farmacologa, con la debida justifcacin
cientfca tcnica, la revisin de los contenidos de los Protocolos Teraputicos Nacionales, de acuerdo
a sus necesidades institucionales. Las sociedades mdico cientfcas podrn hacer la misma solicitud
en forma directa, a travs de sus directivas nacionales.
La inclusin, exclusin o el cambio de nivel de frmacos del Cuadro Nacional de Medicamentos
Bsicos, es una facultad privativa de la Comisin Nacional de Farmacologa, CONASA.
El marco normativo para la inclusin o exclusin de frmacos en los Protocolos Teraputicos
Nacionales, est determinado por el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE PARA LA REVISIN:
1. Comunicacin dirigida a la Direccin de Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica, que
haga referencia a la solicitud de revisin, detallando las razones por las cuales se solicita la
revisin.
2. Para la inclusin de nuevos problemas de salud que se considere deben ser protocolizados, se
presentarn las estadsticas de morbimortalidad que aseguren la prevalencia de la enfermedad
y/o la importancia o urgencia de su inclusin.
3. Determinacin especfca del ttulo del protocolo a revisar, especifcando el tem del
correspondiente protocolo, motivo de la solicitud de revisin.
4. En el caso de modifcaciones a los esquemas o medicamentos de eleccin, o a los contenidos de
los protocolos, se defnir en forma especfca los cambios que se solicite revisar y se incluirn los
argumentos sobre las ventajas de la revisin.
5. Se deber adjuntar la documentacin cientfca que respalde la revisin solicitada, de preferencia:
a. Evidencias publicadas en forma de metaanlisis o revisiones sistemticas.
b. Normas o protocolos aprobados por la autoridad de salud
c. Guas o protocolos teraputicos internacionales publicados
d. Alertas regulatorias sobre frmacos, publicadas por agencias reguladoras como FDA o EMEA.
6. Para la revisin de los contenidos de los protocolos teraputicos, se incluir exclusivamente
documentacin publicada en la literatura mdica bsica internacional.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
368
VIII. EVALUACIN DEL IMPACTO
DEFINICIN:
Auditora de receta Evaluacin de la normalizacin
Requisitos previos:
Usar la receta estndar con la informacin necesaria para recoger los marcadores o indicadores,
propios de esta averiguacin.
Entrenar al personal de farmacia sobre el conocimiento de nombres genricos, protocolos
teraputicos nacionales y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB).
Activar las funciones del Comit de Farmacologa.
Hacer el diagnstico de los problemas teraputicos prevalentes y protocolizar el tratamiento de
estos problemas, inclusive los importantes y los urgentes.
Defnir el formulario bsico del hospital y/o centro de salud, con los medicamentos que debe tener
en existencia la farmacia hospitalaria, generalmente no ms de 35 a 40 sustancias activas para un
centro de salud y de 75 para un hospital provincial.
Involucrar al personal mdico y de farmacia en todas las fases del proceso.
CARACTERSTICAS DE LOS INDICADORES:
1. Elaborados en base al consenso de los prescriptores
2. Con un objetivo claramente defnido
3. Fciles de aplicar
4. Considerando las necesidades reales de medicamentos para el servicio
5. En base a problemas teraputicos prevalentes o crticos
6. Susceptibles de representarse en una curva de evolucin
7. Comprensibles por el personal de salud
8. Orientados a optimizar el uso de medicamentos
LOS INDICADORES:
1. Porcentaje de medicamentos prescritos con nombres genricos.
2. Porcentaje de medicamentos prescritos del CNMB.
3. Porcentaje de medicamentos prescritos del formulario bsico del servicio.
4. Porcentaje de medicamentos prescritos en forma nica (monoterapia),
5. Porcentaje de medicamentos prescritos NO antibiticos.
6. Porcentaje de medicamentos prescritos NO inyectables.
7. Porcentaje de medicamentos disponibles en la farmacia.
8. Consumo de medicamentos, en dlares, durante el ltimo mes.
INSTRUCCIONES:
Recoger 100 recetas de la farmacia hospitalaria o del servicio de salud, una vez cada 3 meses,
escogiendo un da al azar.
Procesar la informacin correspondiente a los medicamentos prescritos en estas recetas.
Sumar los valores correspondientes a los 6 primeros indicadores y dividir la suma para 6
(indicador D).
Contabilizar el nmero de medicamentos disponibles en la farmacia hospitalaria (indicador N) y
representar el resultado en una curva en el mismo grfco (idealmente tendencia positiva).
Representar el consumo de medicamentos (en dlares) en la farmacia hospitalaria (indicador C),
durante el mismo mes de evaluacin, representarlo porcentualmente en una curva (idealmente
tendencia negativa). El valor inicial de este indicador ser el 100%.
Publicar en un grfco las tres curvas sobrepuestas, en un lugar visible del hospital (ver fgura).
Realizar igual evaluacin, al menos una vez cada tres o cuatro meses.
369
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
N: Normalizacin, promedio de los seis primeros indicadores.
D: Disponibilidad de medicamentos en la farmacia, indicador 7.
C: Gasto de medicamentos en dlares, indicador 8.
1, 2, 3 y 4: perodos de medicin del impacto, trimestral.
Columna, porcentaje.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS
370
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS
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PROTOCOLOS TERAPUTICOS
374
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
PROCESO DE NORMATIZACIN
COOPERACIN TCNICA OPS/OMS
LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS fueron diseados en
coordinacin con el SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
Coordinacin: Comisin Tcnica Cientfca (MSP-OPS/OMS
Direccin: Farmacologa, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Central del Ecuador.
Comisin: Procesos de Normatizacin del Ministerio de Salud
Pblica, OPS/OMS y de Servicios de Salud del Ministerio de
Salud Pblica.