Lineamientos y Guas Tcnicas 137

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN

Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES SSPA
Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10
Revisin: 1
Fecha: 01/01/2010
ELABORA
Ing. Miguel A. Miranda Mendoza
Gerencia de Disciplina Operativa
y Ejecucin del Sistema SSPA
1 de enero de 2010
PROPONE
Ing. Luis F. Betancourt Snchez
Subdireccin de Disciplina
Operativa, Seguridad, Salud y
Proteccin Ambiental
1 de enero de 2010
AUTORIZA
Ing. Carlos R. Murrieta Cummings
Director Corporativo
de Operaciones
1 de enero de 2010
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CAPTULO PGINA
1. DISPOSICIONES GENERALES
1.1. Objetivo 139
1.2. mbito de Aplicacin 139
1.3. Normatividad 139
1.4. Deniciones 139
1.5. Abreviaturas 141
2. DISPOSICIONES ESPECFICAS
2.1. Responsabilidades 141
2.2. Desarrollo 143
3. DISPOSICIONES FINALES 146
4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS 147
ANEXOS
ANEXO 1. Procedimiento para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz 147
ANEXO 2. Catlogo de Causas Raz 151
ANEXO 3. Referencias sobre metodologas de anlisis de problemas y Causas Raz 157
ANEXO 4. Informacin genrica del reporte IACR 157
CONTENIDO
GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN
Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES SSPA
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1. DISPOSICIONES
GENERALES
1.1. OBJETO
Contar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar la(s) Causa(s) Raz, de los incidentes y/o accidentes
que incluya la comunicacin y difusin de las lecciones aprendidas y de las mejoras resultantes, al personal de los
centros de trabajo para que sirva como base de orientacin para prevenirlos.
1.2. MBITO DE APLICACIN
Esta gua es de aplicacin general y observancia obligatoria en todas las instalaciones de los centros de trabajo de
Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
1.3. NORMATIVIDAD
NOM-028-STPS-2004 Organizacin del trabajo - Seguridad en los procesos de sustancias qumicas (captulo 10)
NOM-019-STPS-2004 Constitucin, organizacin y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los
Centros de Trabajo (clusula 8.5)
NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administracin de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (clusula 4.5)
OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specication (clusula 4.5)
ISO 14001:2004 Sistemas de Administracin Ambiental - Requisitos con orientacin para su uso (clusula 4.5)
ISO 9001:2000 Sistema de Administracin de la Calidad - Requisitos (clusula 8)
ISO-9000:2000 Sistemas de Administracin de la Calidad Fundamentos y vocabulario
ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestin de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT ) (clusula 3.15)
NOTA. Este listado de normas es enunciativo mas no limitativo, debiendo considerar las leyes, reglamentos, cdigos,
normas y procedimientos aplicables.
1.4. DEFINICIONES
Accidente.- Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo
y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investigado para esta-
blecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.
Anlisis Causa Raz (ACR).- Es un mtodo sistemtico de anlisis, que permite identicar, prevenir y eliminar las cau-
sas que originan los incidentes y/o accidentes y que impiden a una Organizacin alcanzar sus metas.
Anlisis tcnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de anlisis de la informacin, evidencias y testimonios sobre
los hechos ocurridos en torno a un incidente y/o accidente.
Accin correctiva.- Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin indesea-
ble. Se realiza para evitar la recurrencia de una no conformidad.
Accin preventiva.- Accin realizada, para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situacin inde-
seable. Se realiza para evitar que algo suceda.
Causas Raz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prcticas inseguras,
que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identicacin requiere de un proceso de anlisis mediante una me-
todologa determinada.
Causas ajenas de un proceso o Instalacin.- Son aquellas causas externas que ocurren y que estn fuera del control o
alcance de Petrleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible preve-
nirlas mediante la implantacin o promocin de medidas preventivas por parte de la empresa.
Conformidad.- Cumplimiento de un requisito.
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Correccin o accin contingente.- Accin realizada, para eliminar una no conformidad, puede realizarse junto con una
accin correctiva.
Disciplina Operativa.- La Disciplina Operativa es el cumplimiento riguroso y continuo de todos los procedimientos e
instrucciones de trabajo, tanto operativos, administrativos y de mantenimiento de un centro de trabajo, a travs del
proceso de tenerlos disponibles con la mejor calidad, comunicndolos de forma efectiva a quienes los aplican, as
como de exigir su apego estricto y cumplimiento.
Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o acci-
dentes, el cual se integra por el Lder de la investigacin tcnica (autoridad en la Lnea de Mando de la instalacin don-
de ocurre el incidente/accidente para eventos menores y moderados, o la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo en
caso de eventos graves) y por personal de conanza, sindicalizado (incluye al STPRM), contratistas involucrados en el
evento, especialistas en el proceso de investigacin tcnica de incidentes y/o accidentes; personal que aporta conoci-
miento y experiencia, durante el proceso de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o accidentes.
Especicacin o estndar.- Son las caractersticas tcnicas, que identican a los materiales y que son establecidas por;
institutos de investigacin de ciencia y tecnologa, asociaciones industriales, organismos colegiados, fabricantes entre
otros, que permiten denir los parmetros mnimos o mximos que debe cumplir un material o sus partes o compo-
nentes, durante y al nal de su proceso de fabricacin.
Experto tcnico.- Persona que aporta experiencia o conocimientos especcos de la organizacin, proceso o actividad
al ser auditada, un experto tcnico no tiene atribuciones de auditor.
Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al am-
biente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investi-
gado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.
Investigacin tcnica del incidente y/o accidente.- Proceso tcnico, mediante el cual se examina puntual, objetiva, sis-
temtica y tcnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la informacin relativa a los hechos que lo ge-
neraron, sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la nalidad de que se realicen
las acciones necesarias para prevenir eventos similares.
No conformidad.- Incumplimiento de un requisito especicado.
Observacin.- Expectativa de mejora, formulada por el auditor que no tiene carcter obligatorio para el auditado.
Procedimiento documentado.- Forma especicada para llevar a cabo una actividad o un proceso, en la que se estable-
ce el orden cronolgico y la secuencia de acciones, que deben seguirse en su realizacin. El trmino procedimiento
documentado en cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA signica que el procedimiento debe ser elaborado,
comunicado, aplicado e implantando y mejorado continuamente.
Recomendacin.- Propuesta de accin correctiva sin carcter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de
investigacin de ACR para eliminar las causas raz de una no conformidad.
Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o evidencia de las actividades realizadas.
Requisito regulatorio.- Requisito de carcter tcnico y obligatorio establecido en una norma, especicacin o estndar
institucional, nacional, extranjero o Internacional.
Sistema SAP EH&S.- Mdulo informtico, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial,
Salud en el Trabajo y Proteccin Ambiental (SSPA).
Sistema.- Es un grupo o conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes, que forman un todo y funcionan
para un propsito comn. Generalmente est denido con respecto al propsito de un sistema con un alcance mayor.
Sistema PEMEX-SSPA.- Conjunto de Elementos interrelacionados e interdependientes entre s, que toma las 12 Mejores
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Prcticas Internacionales, como base del Sistema y organiza los Elementos restantes en tres Subsistemas que atien-
den la seguridad de los procesos, la salud en el trabajo y la proteccin ambiental, el cual incluye y dene las activida-
des de planicacin, las responsabilidades, las prcticas, los procedimientos y los recursos necesarios para dar cum-
plimiento a la Poltica, los principios y los objetivos de Petrleos Mexicanos en la materia y est alineado y enfocado
en el proceso homologado denido para el mismo n.
1.5. ABREVIATURAS
ACR Anlisis de Causas Raz
ASIPA Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administracin de la
seguridad, la salud y la proteccin ambiental. stas son: GASIPA (de PEMEX-Gas y Petroqumica Bsica),
la SASIPA (de PEMEX-Renacin), la SSIPAC (de PEMEX-Exploracin y Produccin), la GCSIPA (de
PEMEX-Petroqumica), la GCSIPA (de la Direccin Corporativa de Ingeniera y Desarrollo de Proyectos) y
la SSS (de la Direccin Corporativa de Administracin).
CMSH Comisin Mixta de Seguridad e Higiene
DCO Direccin Corporativa de Operaciones
GSIPA Gerencia de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental
IACR Investigacin y Anlisis de Causas Raz
SASIPA Subdireccin de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental
SDOSSPA Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental de la DCO
SSPA Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental
2.1. DE LAS RESPONSABILIDADES
2.1.1 Corresponde a las Direcciones Generales de Organismos Subsidiarios y Direcciones Corporativas de Petrleos
Mexicanos.
2.1.1.1. Ordenar la difusin de la presente gua, para el proceso de Investigacin y Anlisis de Causas Raz de
los incidentes y/o accidentes, conforme a las disposiciones establecidas, en su mbito de
competencia.
2.1.1.2. Instruir, para la elaboracin del procedimiento especco, con base en la aplicacin de la presente
gua tcnica.
2.1.1.3. Dirigir y controlar su observancia y cumplimiento.
2.1.2. Corresponde a la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, adscrita a la
Direccin Corporativa de Operaciones, a travs de la Gerencia de Evaluacin e Inspeccin.

2.1.2.1 Comunicar esta gua tcnica al personal de las ASIPA de los Organismos Subsidiarios y el Corporativo,
para darle cumplimiento en lo que le corresponda.
2.1.2.2 Asesorar a las ASIPA, de los Organismos Subsidiarios, en todo lo relacionado con la interpretacin y
aplicacin de las disposiciones establecidas.
2.1.2.3 Asegurar que el proceso de investigacin y anlisis de Causas Raz de los incidentes y/o accidentes,
se realice conforme a las disposiciones establecidas.
2.1.2.4 Revisar y actualizar esta gua tcnica, con base en las propuestas de mejora realizadas por los orga-
nismos o los resultados alcanzados.
2.1.2.5 Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos tcnicos, que participan en las investigaciones
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2. DISPOSICIONES
ESPECFICAS
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y anlisis de causas raz de los incidentes y/o accidentes, que se registren o se identiquen en las ins-
talaciones de Petrleos mexicanos.
2.1.2.6 Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios, para llevar a cabo con xito el programa de im-
plementacin del sistema PEMEX-SSPA.
2.1.3. Corresponde a las Subdirecciones o Gerencias de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental de los
Organismos Subsidiarios (ASIPA).
2.1.3.1. Conocer y comunicar esta gua tcnica al personal de la funcin SSPA de los Centros de Trabajo en
sus organismos.
2.1.3.2. Interpretar adecuadamente la losofa de la investigacin y Anlisis de las Causas Raz, de los inciden-
tes y/o accidentes del Sistema PEMEX SSPA, para asesorar a la lnea organizacional en su observancia
y correcta aplicacin.
2.1.3.3. Ser un facilitador dentro de los equipos de trabajo para la implementacin de esta gua.
2.1.3.4. Instruir que se establezca un programa peridico de auditoras, para la aplicacin del procedimiento
elaborado; vericar el cumplimiento de los indicadores y las tendencias de mejora logradas, dar segui-
miento formal a las desviaciones detectadas, generar las acciones pertinentes para el cumplimiento,
dar atencin a las desviaciones encontradas. y autorizar las acciones presupuestales pertinentes.
2.1.3.5. Asegurar que el proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es realizado conforme a las dispo-
siciones establecidas en esta gua, en sus respectivos organismos.
2.1.3.6. Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodologa IACR.
2.1.3.7. Informar a la SDOSSPA, el estado que guarda el inventario de recomendaciones, producto de los ACR,
as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas.
2.1.4. Corresponde a las Subdirecciones de lneas de negocios.
2.1.4.1. Comunicar esta gua tcnica a las gerencias de los centros de trabajo.
2.1.4.2. Establecer y comunicar a las gerencias de los centros de trabajo, la instruccin directiva sobre la im-
portancia de la aplicacin de esta gua tcnica y su observancia obligatoria.
2.1.4.3. Contribuir con su compromiso y recursos para obtener los mejores resultados, en la implantacin de
esta gua en su propio organismo y en sus lneas de negocios.
2.1.4.4. Recibir los informes de sus respectivas gerencias, e informar el estado que guarda la implantacin y
efectividad de la gestin de auditoras realizadas y apoyar con los recursos necesarios.
2.1.5. Corresponde a las Gerencias de los Centros de Trabajo.
2.1.5.1. Interpretar y difundir la losofa corporativa, relacionada con la investigacin y anlisis de Causa Raz,
de los incidentes y/o accidentes del sistema PEMEX-SSPA.
2.1.5.2. Conocer, comunicar e instruir el cumplimiento de esta gua tcnica, a los equipos y subequipos de li-
derazgo del sistema PEMEX-SSPA y Subsistemas que lo integran.
2.1.5.3. Apoyar y participar, en la ejecucin de la investigacin y anlisis de Causa Raz. Esto incluye el propor-
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cionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de informacin, requeridos
para su ejecucin exitosa.
2.1.5.4 Informar a la ASIPA correspondiente, el estado que guarda la aplicacin y efectividad del proceso de
investigacin y anlisis de Causa Raz, en sus centros de trabajo.
2.1.5.5 Informar a la ASIPA de sus respectivos organismos, el estado que guarda el inventario de recomenda-
ciones producto de los ACR, as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas
ejecutadas.
2.1.5.6 Dar seguimiento a los resultados obtenidos, de las auditoras realizadas a esta gua y de acuerdo con
stos, generar acciones correctivas y de mejora para cumplir los objetivos establecidos para su
implantacin.
2.2. DESARROLLO
2.2.1. Investigacin y Anlisis de Causas Raz.
2.2.1.1. El proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz debe aplicarse de manera obligatoria a todos aquellos
eventos indeseables que al ser evaluados se clasiquen como:
a. Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calicados en los reportes preliminares.
b. Por excepcin, en los incidentes clasicados como menores cuando exista un potencia
de aprendizaje.
2.2.2. Integracin del equipo investigador.
2.2.2.1. El gerente o la Mxima Autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar al lder del equipo
de investigacin.
2.2.2.2. Se debe integrar un equipo de investigacin conformado por un lder, un facilitador o experto en la me-
todologa de anlisis Causa Raz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas espe-
cialidades correspondan a la naturaleza del evento; por tanto, puede incluir especialistas de: operacin,
mantenimiento (mecnico, elctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud,
proteccin ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeacin, presu-
puestos, medicina del trabajo. Se debe incluir tambin a un representante de la CMSH. Se debe consi-
derar la participacin de proveedores, contratistas y/o instituciones de educacin superior o tcnicos
especialistas de alguna otra entidad, si agregan valor a la investigacin. Es responsabilidad y facultad
del lder del equipo de investigacin, convocar a los especialistas y personal idneo segn el caso.
2.2.2.3. Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo con su severidad, son calicados como moderados
o graves, se debe proceder de acuerdo con la gua tcnica del elemento de Investigacin y Anlisis de
Incidentes, del Subsistemade Administracin de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10.
2.2.2.4. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conicto de intereses o la implicacin emocional, al
momento de designar al lder y al resto de los integrantes del equipo de investigacin ACR.
2.2.3. Preparativos para la investigacin.
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2.2.3.1. El equipo de investigacin debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan tiempos de eje-
cucin y que incluya:
a. Lugar y horario de trabajo.
b. Mecanismos de comunicacin interno y externo.
c. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente, realizar entrevistas con personal
relacionado con el incidente.
d. Recopilacin y anlisis de las evidencias objetivas.
e. Ejecucin del anlisis de Causa Raz (ACR).
f. Documentacin de recomendaciones.
g. Emisin del informe nal.
h. Actividades de difusin y comunicacin.
2.2.3.2. El lugar para la realizacin de las reuniones de trabajo debe ser un sitio cmodo, con buena ilumina-
cin, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo
menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la nalidad de asegurar la disponibili-
dad de documentos electrnicos relacionados con la tecnologa de los procesos y el acceso a sitios de
informacin locales y externos que puedan contener documentos y archivos tiles para la investiga-
cin y el anlisis; contar con proyector, pintarrn, rotafolios y los accesorios necesarios.
2.2.3.3. Se debe asegurar, la disponibilidad de tiempo completo del personal que integre el equipo de investi-
gacin, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades.
2.2.3.4. El proceso de investigacin debe realizarse siguiendo la metodologa de anlisis Causa Raz descrita
en Anexo 1, y el equipo de investigacin podr enriquecer el proceso, si as lo considera conveniente,
con la informacin contenida en la literatura tcnica mencionada en el Anexo 3.

2.2.3.5. La recopilacin de evidencias debe incluir, entre otros:
a. Evidencias fsicas.
b. Revisin de documentos y registros.
c. Entrevistas al personal.
2.2.3.6. La recopilacin de evidencias fsicas debe ser oportuna y antes de que sean modicadas, destruidas
o dispuestas de otra manera.
2.2.3.7. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cmaras fotogrcas o de video, de manera que
aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada.
2.2.3.8. La revisin de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa, puede incluir:
a. rdenes o permisos de trabajo.
b. Manuales y procedimientos de operacin.
c. Bitcoras de Operacin.
d. Manuales de equipo y especicaciones de diseo.
e. Diagramas de ujo.
f. Diagramas de tubera e instrumentacin.
g. Planos de localizacin.
h. Diagramas elctricos y clasicacin elctrica.
i. Diagramas de paro y arranque de la instalacin.
j. Registros de Monitoreo ambiental.
k. Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo.
l. Registros de administracin del cambio.
m. Registros de capacitacin y entrenamiento del personal.
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n. Registros de no conformidades anteriores.
o. Normatividad SSPA aplicable.
p. Especicaciones o estndares.
q. Informes de auditora.
r. Registros de calidad.
s. Informes del desempeo.
2.2.3.9. Para la realizacin de las entrevistas al personal debe identicarse a las personas involucradas en la
ocurrencia de la no conformidad. Para esto debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temo-
res y que facilite el proceso de la comunicacin.
2.2.4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).
2.2.4.1. El Anlisis de Causa Raz, se desarrolla en un diagrama analtico que nos facilita dirigir de manera or-
denada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identicar las causas de fondo
en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable.
2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un rbol de causas raz, se presenta en el Anexo 1.
2.2.5. Identicacin de Causas Raz.
2.2.5.1. Las causas raz identicadas, se clasican en tres (3) categoras: Fsicas, Humanas y de Sistemas.
a. Causas Fsicas; debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse tambin a condicio-
nes inseguras.
b. Causas Humanas; se reeren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos
inseguros, que pudieran incluir: falta de concentracin, una capacidad disminuida o un problema
de aptitud o actitud, entre otras.
c. Causas de Sistemas: se reeren a fallas en los sistemas operativos que pudieran incluir; falta de
aplicacin o aplicacin deciente, de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA y de los Subsistemas
que lo integran.
2.2.5.2. Para identicar con detalle las causas raz debe considerarse como gua de referencia, el catlogo de
Causas Raz establecido en el Anexo 2.
2.2.5.3. El producto nal, del proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es una relacin de causas ori-
gen a nivel fsico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron al incidente y/o accidente o
no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de soporte, que se toman como base para
emitir las recomendaciones para su eliminacin.
2.2.5.4. Los atributos que debe contener una recomendacin son:
a. Debe estar dirigida a eliminar la causa raz de la no conformidad o evento no deseado.
b. Se debe describir claramente la intencin de la accin.
c. Debe ser equivalente al riesgo encontrado.
d. Debe ser tcnica y econmicamente factible.
e. Debe prevenir la recurrencia del evento.
f. Debe ser evaluada, vericada, validada y autorizada para asegurar su ejecucin.
2.2.5.5. El informe nal debe contener, como mnimo, la informacin detallada en el Anexo 4. En el caso espe-
cial de los incidentes, sta informacin ser incorporada al reporte nal de investigacin de incidentes
y/o accidentes.
2.2.5.6. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y rmados por la Mxima Autoridad SSPA
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en el centro de trabajo.
2.2.5.7. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y rmados por la Mxima
Autoridad del centro de trabajo.
2.2.5.8. El Informe de IACR debe enviarse y comunicarse al responsable del rea o departamento donde
ocurri el evento. Con base en este informe, el responsable del rea debe elaborar e instrumentar un
plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raz reales o potenciales detecta-
das, de acuerdo con cmo se establece en la Gua tcnica para la administracin de acciones co-
rrectivas y preventivas, 800/16000/DCO/GT/042/10.
2.2.5.9. La Mxima Autoridad SSPA del centro de trabajo, donde de present el evento debe enviar el infor-
me IACR a la ASIPA correspondiente, quien es la entidad responsable de hacer la difusin a otros
centros de trabajo, con instalaciones y problemtica similar. Para el caso particular de los incidentes;
esta difusin debe realizarse de acuerdo con la gua tcnica del elemento de Investigacin y Anlisis
de Incidentes del Subsistema de Administracin de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10
2.2.5.10. El informe de anlisis de Causa Raz es un documento de carcter institucional y debe atenderse, a
travs de un programa de acciones correctivas.
2.2.5.11. El seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones resultantes de un anlisis Causa Raz debe
realizarse a travs del Sistema SAP EH&S.
2.2.5.12 .El formato para el reporte IACR debe contener como mnimo la informacin establecida en ANEXO
IV. ste debe ser rmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como documentacin de so-
porte en el expediente del Sistema SAP EH&S.
3.1 INTERPRETACIN
Corresponde a la Direccin Corporativa de Operaciones por conducto de la Subdireccin de Disciplina Operativa,
Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, la interpretacin para efectos tcnicos y administrativos de la presente Gua
Tcnica, recabando previamente la opinin de las partes involucradas en el ejercicio de las disposiciones descritas en
este documento.
3.2 SUPERVISIN Y CONTROL
La Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental y las Auditoras de Seguridad
Industrial y Proteccin Ambiental (ASIPA ) y la Lnea de Mando, dentro de los centros de trabajo e instalaciones de
Petrleos Mexicanos en el mbito de sus respectivas competencias, son las encargadas de llevar el control y segui-
miento de la aplicacin de la presente Gua Tcnica para lo cual efectuarn las revisiones que consideren
pertinentes.
4.1 ENTRADA EN VIGOR
3. DISPOSICIONES
FINALES
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Lineamientos y Guas Tcnicas 147
La presente Gua entrar en vigor a partir de la fecha de su autorizacin por parte del Director Corporativo de
Operaciones. A partir de la fecha de emisin de esta Gua Tcnica, se deja sin efecto todas las disposiciones de carc-
ter interno que se relacionen con esta materia y se opongan a la misma. Cualquier rea perteneciente a Petrleos
Mexicanos usuaria de este documento, puede proponer modicaciones para actualizarlo, mismas que deben ser en-
viadas ocialmente a la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, para su anli-
sis e incorporacin en caso de que procedan. Este documento ser revisado cada cinco aos o antes si las propuestas
de modicacin lo ameritan.
ANEXO 1
PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIN DE UN RBOL DE CAUSAS RAZ
Generales.
1. Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz, a partir de la informacin
contenida en el reporte preliminar, son los siguientes:
Paso 1 Dena el ttulo del evento a analizar.
Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la ocurrencia del evento.
Paso 3 Pondere cada observacin o hecho, de acuerdo con la probabilidad atribuida a su relacin con la cau-
sa fsica del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad.
Paso 4 Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o hecho relevante.
Paso 5 Verique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas.
Paso 6 Contine proceso de elaboracin y vericacin de hiptesis para cada observacin.
Paso 7 El proceso termina, cuando se han identicado las causas raz fsicas, humanas y de sistemas.
2. Un diagrama esquemtico general de un rbol de causas raz, tiene la estructura siguiente:

Detallados.
4. DISPOSICIONES
TRANSITORIAS
ANEXOS
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148 SASP 2
Paso 1 Dena el ttulo del evento a analizar.
El ttulo del evento, puede tomarse de la descripcin contenida en el reporte preliminar de un incidente o bien, una
no conformidad detectada en los informes de auditora o en los informes de desempeo.
La redaccin del ttulo del evento, incluir una primeramente el evento en s y se complementar con la consecuencia
o consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este ser el evento detonante a analizar.
Ejemplo:
Descripcin del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cay del Tanque TV-28A de Gasleo primario mientras
se dispona a tomar el nivel fsico del tanque, sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital.
Ttulo del Evento:
Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.
Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e inmediatamente despus, del evento
principal y que pudieran estar relacionados con su ocurrencia

Paso 3 Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su relacin con la causa fsi
ca del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad.
Este paso es muy importante, ya que de l depender la eciencia en la ruta que siga el anlisis. Esto debe hacerse con
base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suciencia de la informacin dispo-
nible. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la ponderacin en base 100.

Paso 4 Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o hecho relevante.
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Lineamientos y Guas Tcnicas 149
Paso 5 Verique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas
Las hiptesis son planteamientos sobre cmo pudieron haber ocurrido los hechos. Cuando se generan las hiptesis,
se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se
muestran algunas hiptesis descartadas, por ser falsas.
Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, regis-
tros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a travs de las
hiptesis aceptadas como verdaderas y descartar las falsas.
Paso 6 Contine proceso de elaboracin y vericacin de hiptesis para cada observacin.
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150 SASP 2
Repita el proceso desde el paso 2 con la observacin que sigue en el orden de ponderacin por probabilidad de rela-
cin con las causas del evento.
Es posible que al desarrollar el anlisis de la observacin de mayor probabilidad se resuelvan las otras observaciones
y ya no sea necesario analizarlas, especialmente si todas las posibles causas (Principal y contribuyentes) ya han sido
determinadas.
Tambin es posible considerar que una observacin no necesariamente debe signicar alguna otra causa, sino que
puede enriquecer el anlisis en una de las ramas.
En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observacin 1 y determinar la causa princi-
pal y algunas contribuyentes. La observacin 4 enriqueci el anlisis al nal, al no constituir una posible causa, pero
si un factor que contribuy al evento.
Paso 7 El proceso termina cuando se han identicado las causas raz fsicas, humanas y de sistemas.
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras contribuyentes a nivel f-
sico, humano o de sistemas. As mismo, se deber asegurar la alineacin de causas Fsica-Humana-de Sistemas en
cada rama del rbol.
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Lineamientos y Guas Tcnicas 151
ANEXO 2
CATLOGO DE CAUSAS RAZ
FSICAS
Condiciones Inseguras.
Riesgo de contacto con sustancias peligrosas
Riesgo de contacto con energa
Equipo de proteccin personal defectuoso
Protecciones / barreras / sealizacin defectuosas inexistentes
Construccin o instalacin defectuosa
Construccin no acorde al diseo
Materiales de construccin fuera de especicacin de mala calidad
Equipos / herramientas defectuosas obsoletos
Instrumentacin defectuosa / descalibrada inexistente
Orden y limpieza deciente
Espacio restringido para trabajar
Interferencia con trabajos adyacentes
Interferencia con trabajos a diferente nivel
Condicin ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, viento, altas y/o bajas temperaturas etc.)
Iluminacin insuciente excesiva
Exposicin a niveles de ruido mayor al permitido
Ventilacin deciente
Condiciones de acceso inapropiadas
Exposicin a radiacin
Falla de dispositivo de relevo
Localizacin inaccesible
Drenaje inadecuado
Venteo inadecuado
Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes
Distribucin de equipo inadecuado (plant layout)
Instrumentacin por debajo del mnimo requerido
Falta de vlvulas en el lugar requerido
Falta de avisos de seguridad
Equipo instalado o colocado en lugar equivocado
Defecto de soldadura
Desviaciones al diseo durante la construccin
Cambios al diseo por mantenimiento correctivo o preventivo
Cambios al diseo por requerimientos de operacin
Pruebas de equipo no realizadas
Pruebas realizadas por debajo del mnimo requerido
Falta de orden y limpieza
Falta de proteccin contra incendio menor a la requerida
Falta o falla de equipo de comunicacin
Problemas de visibilidad
Acceso inadecuado
Atmsfera laboral contaminada
Fallas en servicios auxiliares
Agua contaminada
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152 SASP 2
Operacin de las variables operativas fuera de rango de diseo
Uso de materias primas inadecuadas
Dispositivos de seguridad inhabilitados
HUMANAS
Actos Inseguros
No utilizar EPP bsico
Utilizar EPP bsico de manera incorrecta
Utilizar EPP inapropiado para la actividad
No asegurar (TCDP, barricadas, seales etc.)
Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad
Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones
Utilizar equipos / herramientas defectuosas
Utilizar equipos / herramientas inadecuadas
Operar / mantener equipos sin autorizacin
Intervenir equipo operando o en movimiento
Colocar cargas en forma incorrecta
No asegurar cargas
Almacenar en forma inapropiada
Levantar cargas incorrectamente
Adoptar posiciones incorrectas de trabajo
Realizar trabajos de riesgo sin autorizacin
Conducir a velocidad no permitida
Bajo inuencia de alcohol o drogas
Distraccin, bromas o retozos
Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden
Ejecucin de trabajos no planeados/no programados
Planeacin/programacin inadecuada
Indenicin/conicto de Lnea de Mando
Impartir instrucciones incorrectas
No impartir instrucciones requeridas
Llamar la atencin innecesariamente
No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
Fsicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad
Otros (especicar)
FACTOR HUMANO
Capacidad fsica deciente por:
Defecto de Visin
Defecto de Audicin
Capacidad Respiratoria insuciente
Estatura Inadecuada para actividad
Peso y complexin inadecuado
Fuerza y Alcance inadecuado
Limitaciones de movimiento
Sensibilidad mayor a sustancias
Falta de sensibilidad a agentes fsicos
Habilidad insuciente para atender una emergencia
Capacidad Psicolgica deciente por:
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Lineamientos y Guas Tcnicas 153
Baja Capacidad de Aprendizaje
Baja Capacidad de Comprensin
Olvidos frecuentes
Claustrofobia
Temor a la altura
Otras Fobias
Reejos lentos
Falta de coordinacin
Tensin Fsica por:
Hipertensin
Falta de descanso
Diabetes
Alcoholismo
Drogadiccin
Jornada Excesiva
Trabajo Excesivo
Exposicin a Temperaturas Extremas
Problemas de salud
Diagnstico fsico deciente
Tensin Psicolgica por:
Conicto en el Trabajo
Conicto fuera del Trabajo
Realizar actividades consideradas degradantes
Realizar actividades consideradas frustrantes
Realizar actividades consideradas montonas
Realizar actividades de alta concentracin
Motivacin Baja (sntoma)
Sntoma Agresin
Sntoma Frustracin
Sntoma Llamar la atencin
Sntoma Obviar Procedimientos
Sntoma Mal Ejemplo
Puesto no compatible
Ser agredido por:
No recibir incentivos
Problemas de conducta
DE SISTEMAS
12 Mejores Prcticas SSPA
Compromiso Visible
Poltica
Responsabilidad de Lnea
Organizacin Estructurada
Metas y Objetivos
Estndares de Desempeo
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154 SASP 2
DISCIPLINA OPERATIVA
Disponibilidad
La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones
La Actividad se incluy pero se determin que no requiere Procedimiento
La Actividad Requiere Procedimiento pero no est elaborado
Manuales de operacin no disponibles
Calidad
La Instruccin/Procedimiento No est vigente
La Instruccin/Procedimiento No cumple con La estructura establecida
La Instruccin/Procedimiento No est autorizada
La Instruccin/Procedimiento no es clara, contiene ambigedades
La Instruccin/Procedimiento no incluye lmites y puntos crticos
La Instruccin/Procedimiento no incluye o incorrectos dibujos de referencia
La Instruccin/Procedimiento desviaciones en La ejecucin del trabajo
La Instruccin/Procedimiento no intervino en La revisin quien realiza La actividad
La Instruccin/Procedimiento el soporte tcnico es deciente
La Instruccin/Procedimiento no se ha actualizado respecto a cambios que le afectan
Comunicacin
La Instruccin/Procedimiento no incluida en La matriz de procedimientos
La Instruccin/Procedimiento no incluida en La matriz de conocimientos
La Instruccin/Procedimiento incluida en matriz pero no disponible
La Instruccin/Procedimiento no incluida en programa de entrenamiento
La Instruccin/Procedimiento no incluido el personal afectado en el programa
La Instruccin/Procedimiento el afectado no cuenta con registros de capacitacin
Cumplimiento
No realiz operacin siguiendo la instruccin/Procedimiento
Sigui la instruccin parcialmente
Instruccin no incluida en programa de ciclos de trabajo
No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento
FUNCIN DE SSPA
AUDITORAS EFECTIVAS
INVESTIGACIN DE INCIDENTES
CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
COMUNICACIN EFECTIVA
MOTIVACIN PROGRESIVA
SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIN DE LA SEGURIDAD DE LOS PROCESOS
Tecnologa
Tecnologa de Proceso
Anlisis de Riesgo de Procesos
Procedimientos de operacin y prcticas seguras
Administracin de Cambios de Tecnologa
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Lineamientos y Guas Tcnicas 155
Personal
Entrenamiento y desempeo
Contratistas
Investigacin y Anlisis de incidentes
Administracin de cambios de personal.
Planeacin y Respuesta a emergencias
Auditoras de ASP
Instalaciones
Aseguramiento de calidad
Revisin de seguridad de pre-arranque
Integridad Mecnica
Administracin de Cambios.
SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIN AMBIENTAL
Aspectos Ambientales
Requisitos Legales y Otros Requisitos
Objetivos, Metas, Programas e Indicadores
Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad
Competencia, Formacin y Toma de Conciencia
Comunicacin Interna y Externa
Control de Documentos y Registros
Control Operacional
Plan de Respuesta a Emergencias
Seguimiento y Medicin de las Operaciones
Evaluacin del Cumplimiento Legal
No conformidad, accin correctiva y accin preventiva
Auditoras Ambientales
Mejores Prcticas Ambientales
Revisin por la Direccin
SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIN DE LA SALUD EN EL TRABAJO
Agentes Fsicos.
Agentes Qumicos.
Agentes Biolgicos.
Factores Ergonmicos.
Factores Psicosociales.
Programa de Conservacin Auditiva
Ventilacin y Calidad del Aire.
Servicios para el Personal.
Seleccin del Equipo de Proteccin Personal Especco.
Capacitacin y Comunicacin en Riesgos para la Salud.
Compatibilidad Puesto-Persona
Vigilancia de la Salud.
Primeros Auxilios y Respuesta Mdica a Emergencias.
Indicadores de Desempeo y Resultados.
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156 SASP 2
SISTEMAS ADMINISTRATIVOS DEL CENTRO DE TRABAJO
Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitado pendiente de surtir.
Falta de control en la recepcin de equipos, materiales y herramienta, refacciones
Falla en el proceso de adquisicin de equipos, materiales y refacciones adquiridas
Falta de recursos
Capacitacin deciente en su especialidad
Desviaciones al diseo durante la Construccin
Falta de comunicacin
Falta/Deciencia permisos de trabajo
Financiamiento y Planeacin
Mantenimiento menor al requerido diferido
Operacin
Problemas de las personas
Problemas funcionales
Relaciones Laborales
Supervisin deciente
Violacin a las medidas de seguridad por parte de contratistas
Falta de instrucciones para la operacin de equipos
Decisiones equivocadas
Planeacin inadecuada
Otras causas administrativas
Sistemas de rescate y salvamento inadecuados
Fenmenos Naturales
Deslaves
Granizo
Helada
Huracn
Inundacin
Marejada
Nieve
Otra Causa Natural
Sismo
Erupcin Volcnica
Tormenta Elctrica
Viento
Corrientes de calor intenso
Causas Ajenas
Accidente de Terceros (Con Afectacin a PEMEX)
Accidente en Industrias Aledaas
Colisin de embarcacin vs Instalaciones de PEMEX
Colisin de vehculo vs Instalaciones de PEMEX
Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX)
Otras Causas Ajenas
Seguridad Fsica
Alborotos Populares
Bloqueo
Conmocin Civil
Manifestacin
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Otro Acto Hostil
Robos
Tomas Clandestinas
Vandalismo
ANEXO 3
REFERENCIAS SOBRE METODOLOGAS DE ANLISIS DE PROBLEMAS Y CAUSAS RAZ
Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS Consulting, 2005.
Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition, 2003.
Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999.
Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998.
Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System Improvements Inc. 1992.
Investigacin de Accidentes, Toms Piqu Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Espaa, 1990.
ORGANISMO: LNEA DE NEGOCIO:
CENTRO DE TRABAJO: CODIFICACIN DE LA NO CONFORMIDAD:
FECHA DEL REPORTE ACR: FECHA OCURRENCIA DE LA NO CONFORMIDAD:
Instalacin donde ocurri la no conformidad:
Descripcin de la no conformidad:
Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable):
Clasicacin del incidente (Grave o Moderado):
Causas raz identicadas y clasicadas:
Fsicas
Humanas
Sistema
Recomendaciones:
Nombres, cargos y rmas del equipo de investigacin ACR.
Nombres, cargos y rmas de:
Revisin: (Mxima Autoridad SSPA)
Aprobacin: (Mxima Autoridad administrativa)
Anexos:
a) rbol de causas raz
b) Evidencias objetivas ms importantes
ANEXO 4
INFORMACIN GENRICA DEL REPORTE ACR
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GUA TCNICA PARA ADMINISTRACIN
DE CAMBIOS DE PERSONAL
Clave: 800/16000/DCO/GT/012/10
Revisin: 1
Fecha: 01/01/2010
ELABORA
Ing. Miguel A. Miranda Mendoza
Gerencia de Disciplina Operativa
y Ejecucin del Sistema SSPA
1 de enero de 2010
PROPONE
Ing. Luis F. Betancourt Snchez
Subdireccin de Disciplina
Operativa, Seguridad, Salud y
Proteccin Ambiental
1 de enero de 2010
AUTORIZA
Ing. Carlos R. Murrieta Cummings
Director Corporativo
de Operaciones
1 de enero de 2010