TRASTORNO DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD

113 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124

Recibido: 26.01.01. Aceptado: 01.02.01.
Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales
Superiores. Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: Dr. Mximo Carlos Etchepareborda.
Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales
Superiores. Estados Unidos, 3402. (1228) Buenos Aires,
Argentina. E-mail: mce@interar.com.ar
2001, REVISTA DE NEUROLOGA CLNICA
SUSTRATO BIOLGICO Y EVALUACIN
DE LA ATENCIN
M.C. Etchepareborda, L. Abad-Mas
INTRODUCCIN
Conocer la localizacin anatmica de las dis-
tintas funciones cerebrales es un desafo que
permite el entendimiento de trastornos provo-
cados por lesiones focales o generalizadas. As,
por ejemplo, se reconocen funciones localiza-
das como es la monitorizacin de la informa-
cin proveniente del medio ambiente (lbulos
parietal y occipital izquierdos), o bien de la
informacin propia del interior de cada indivi-
duo, sentimientos y emociones (lbulos parie-
tal y occipital derechos) [1].
Se conoce que la corteza de los lbulos
frontales posee funciones de control. Al lado
izquierdo se le atribuye la formulacin de pla-
BIOLOGICAL SUBSTRATE AND THE EVALUATION OF ATTENTION
Summary. The intricate neurobiological network of the frontal lobes and their subcortical connec-
tions, which are involved in attention, allow a basal state of alert, to focus and maintain this state for
long periods, select the desired stimulus-signal and analyze its components, and to simultaneously
process input-output and performance. Recognition of the various systems of attention would allow the
different functions involved in attention to be distinguished and permit better understanding of the
clinical features and treatment of attention. The different neuropsychological batteries of tests are
used to investigate not only the final production of the ability, but also the form in which the result is
obtained. The qualitative and quantitative analysis of the type of errors made by each subject which
permit recognition of the neurocognitive attention profile. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24]
[http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
Key words. Biological substrate of attention. Control of interference. Frontal lobe. Selective attention.
Sustained attention. State of alert.
nes para alcanzar metas y el mantenimiento
motivacional necesario para realizar una ta-
rea, mediante un sistema de activacin deno-
minado tnico. Por otro lado, el lado derecho
es capaz de relacionar los eventos externos
con los internos, mediante un sistema de ac-
tivacin denominado fsico. Cuando existe
compromiso del rea frontal derecha, se pre-
senta una sintomatologa de desinhibicin con
comportamientos inapropiados (personalidad
internalizadora: se echan la culpa a s mis-
mos, sienten ansiedad, son muy tmidos,
insistentes).
El lbulo frontal posee una poderosa inter-
relacin con el ncleo estriado, a travs de una
proyeccin del estriado ventral hacia la regin
orbitofrontal, mediante el empleo del neuro-
transmisor dopamina. Aparentemente esta re-
lacin es necesaria para desarrollar y mantener
el incentivo o motivacin neocortical.
Para mantener la atencin en una tarea du-
rante un tiempo prolongado, actividad que de-
nominamos atencin sostenida, es necesario
el empleo de la dopamina y del sistema de
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activacin tnico cerebral (lbulo frontal iz-
quierdo). Si este sistema no est todava desa-
rrollado, se emplear el sistema ms primiti-
vo de activacin fsica que est mediado por
la noradrenalina. La activacin de este siste-
ma fsico genera inicios repetidos y reitera-
dos con resultados pobres y de gran variabi-
lidad estadstica [1].
Actualmente, se reconocen diferentes sis-
temas atencionales que pueden estar compro-
metidos de forma aislada o global [2-4]. Este
compromiso genera cuadros clnicos diferen-
tes desde la ponderacin cualitativa y cuantita-
tiva sintomtica, desde la forma de evolucin,
desde el pronstico a corto y largo plazo, y
desde la posibilidad de presentar diversos cua-
dros comrbidos.
Creemos que es muy importante para las
etapas diagnstica y teraputica el reconoci-
miento de los diversos sistemas atencionales y
de los subgrupos neuropsicolgicos que cons-
tituyen.
SUSTRATO BIOLGICO
Modelos atencionales
1. Modelo anterior-posterior
2. Modelo dopamina-noradrenalina
3. Modelo hemisferio izquierdo-derecho.
El sistema atencional se ha dividido desde hace
mucho tiempo en dos grandes sistemas deno-
minados anterior y posterior. El anterior, tam-
bin conocido como sistema ejecutivo, est
formado por estructuras con diferente ontoge-
nia como son el sistema lmbico y las reas
frontales y prefrontales [5].
El sistema posterior est compuesto por las
reas sensoriales del lbulo parietal, el tlamo
ptico y el tronco cerebral.
Los neurotransmisores ms destacados de
los circuitos atencionales pertenecen al siste-
ma adrenrgico y se denominan catecolami-
nas. La dopamina (DA) y la noradrenalina (NA)
se distribuyen de forma diferente en el cere-
bro, pues la DA domina en reas anteriores y la
NA, en las posteriores. El locus coeruleus des-
empea un papel importante en los procesos
atencionales y el neurotransmisor principal es
la NA.
El sistema NA posee dos componentes:
uno central que se origina en el locus coeru-
leus, y otro perifrico que se forma en la co-
lumna intermediolateral de la mdula espi-
nal. Las conexiones del locus coeruleus se
realizan con la corteza cerebral, el mesenc-
falo, la mdula espinal, pero no con la colum-
na intermediolateral. Aunque ambos sistemas
son independientes, existe una interaccin
entre ellos [6,7].
Cuando las neuronas del locus coeruleus
son activadas por un nuevo input sensorial,
responden con un aumento en la actividad
elctrica (tipo trenecito-burst). Esta respues-
ta coordinada al cambio en el input sensorial
sugiere que estas neuronas cumplen una fun-
cin en la orientacin y atienden a los inputs
sensoriales con contraste repentino o bien
adversos [7].
Otras estructuras relacionadas con el lo-
cus coeruleus son el ncleo hipogloso propo-
situs y el ncleo paragigantocellularis. El pri-
mero est tambin conectado con las reas
oculares y pre-oculomotoras del tronco cere-
bral y su funcin es la de orientar la conducta
y los movimientos de la cabeza y de los ojos
hacia los estmulos. El segundo se conecta
con el ncleo del tracto solitario y se encarga
del procesamiento de la informacin en rela-
cin con el estado vegetativo del cuerpo y los
numerosos inputs sensoriales desde la mdu-
la espinal y desde los ncleos sensoriales del
tronco cerebral. Este sistema NA se distribu-
ye intensamente en las reas posteriores del
cerebro.
El otro sistema es el dopaminrgico. En el
cerebro hay entre tres y cinco veces ms neu-
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ronas dopaminrgicas que noradrenrgicas. A
diferencia de lo difuso en sus proyecciones del
sistema NA, el sistema DA est topogrfica-
mente bien organizado en cinco grupos, de los
cuales los ms importantes son: el sistema
mesoestriatal, el sistema mesolmbico y el
mesocortical [8].
Los lbulos frontales estn ampliamente
inervados por el sistema DA que proviene de
las reas ventrotegmentales (sistema mesoes-
triatal) y el de la sustancia negra (sistema me-
solmbico); asimismo, reciben proyecciones se-
paradas desde el sistema mesocortical que al-
canzan a la corteza frontal dorsolateral y
mediorbital [6,7].
Con respecto a la diferencia entre los he-
misferios izquierdo y derecho, Tucker and
Williamson [9] propusieron una especializa-
cin hemisfrica para los procesos psicolgi-
cos de activacin y de despertar. En este mode-
lo, el hemisferio izquierdo se especializa en la
activacin tnica, la cual mantiene al cerebro
listo para la accin motora. El hemisferio iz-
quierdo est unido al sistema DA y al sistema
anterior del cerebro, y se le relaciona con el
procesamiento de la informacin que requiere
una visin de la fvea, con la identificacin de
los objetos y con la atencin sostenida. El he-
misferio derecho est especializado en el des-
pertar, o excitacin fsica, que regula las res-
puestas sensoriales del cerebro frente al input
perceptual, el cual se vincula al sistema NA y
al sistema posterior. La funcin predominante
es el procesamiento de la informacin que re-
quiere visin perifrica, localizacin espacial
y cambio rpido en la atencin.
Sustrato biolgico de la atencin (TablaI)
Las funciones de la corteza prefrontal inclu-
yen un grupo de habilidades conocidas en con-
junto como funciones ejecutivas. Estas son:
seleccin y control cognitivo de los movimien-
tos, planificacin, memoria de corta latencia,
memoria de trabajo, fluencia, inhibicin, cam-
bio de estado, mantenimiento de estados y
control de interferencia [10,11].
Las funciones de la corteza prefrontal
pueden dividirse en dos reas principales: el
rea dorsolateral prefrontal y el rea frontal
inferior.
El rea dorsolateral prefrontal incluye las
reas9 y46 de Brodman, y tiene numerosas
fibras conectadas con los ganglios basales, el
sistema lmbico, el colculo superior, las reas
parietales posteriores y el surco temporal su-
perior. Las reas11 y14 pertenecen al rea
frontal inferior y estn conectadas con el l-
bulo temporal (regin visual y auditiva), la
Tabla I.
Modelo Modelo dopamina Modelo
Funciones Lesin
anterior-posterior -noradrenalina izquierdo-derecho
Anterior, Dopamina Izquierdo, tnico, Procesamiento Depresin reactiva,
sistema lmbico estmulos rutinarios de la informacin patrn externalizante,
y las reas frontales que requiere una visin incapacidad
y prefrontales de la fvea, con la para planificar
identificacin de objetos
y con la atencin sostenida
Posterior, Noradrenalina Derecho, fsico, Procesamiento Depresin endgena,
las reas sensoriales estmulos nuevos de la informacin alteracin en ambos
del lbulo parietal, que requiere visin sistemas noradrenalina-
el tlamo ptico perifrica, localizacin dopamina, hiperactividad
y el tronco cerebral espacial y cambio rpido conductual, desinhibicin
en la atencin
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amgdala, el hipotlamo, la nsula y la corteza
piriforme.
Se considera que los hemisferios izquierdo
y derecho son diferentes tanto funcional como
bioqumicamente, pero poseen acciones y fun-
ciones complementarias.
DESARROLLO DEL LBULO
FRONTAL
Los lbulos frontales son la estructura res-
ponsable de las funciones mentales superio-
res y de la conducta humana. El desarrollo de
dicha estructura muestra un proceso continuo
y homogneo, con dos picos sobresalientes.
El primero de ellos ocurre entre los 2meses y
los 2aos de edad y se relaciona principal-
mente con el aumento del nmero de neuro-
nas. El segundo pico ocurre alrededor de los
7aos y se caracteriza por el aumento en el
nmero de conexiones interneuronales y por
la especializacin sinptica [12-14]. La espe-
cializacin y la lateralizacin de las funcio-
nes del lbulo frontal pertenecen a las ltimas
adquisiciones durante el desarrollo del segun-
do pico.
Tanto la madurez de los neurotransmisores
como la mielinizacin desempean un papel
importante en las funciones del lbulo frontal.
La mielinizacin se considera un proceso ma-
durativo que abarca toda la vida del ser huma-
no; se cree que es el resultado neuroanatmico
de los procesos de aprendizaje que involucran
la cognicin y la adaptacin emocional en re-
ferencia a los requerimientos del medio am-
biente [15-18].
Los procesos madurativos del lbulo fron-
tal comprenden funciones complejas, que, de
acuerdo con el tipo de tareas, con la evidencia
de razonamiento, el foco de atencin y otras
funciones, estn presentes en nios normales
entre los 4y los 12aos [19-22]. La regula-
cin de la emocin, la capacidad para inhibir
las respuestas prepotentes, el hecho de poder
relacionar representaciones mentales creadas
con lo previamente esperado y la capacidad
para corregir, son todas funciones del lbulo
frontal.
LATERALIZACIN CEREBRAL
Y ATENCIN
Si bien la atencin es fruto del trabajo de am-
bos hemisferios, el hemisferio izquierdo man-
tiene un control contralateral especfico y el
hemisferio derecho ejecuta, por un lado, un
control bilateral y, por el otro, regula el sistema
de despertar y mantiene el estado de alerta. De
esta manera, se presenta un predominio fun-
cional del hemisferio derecho y especialmente
del sistema frontoestriado.
El hemisferio izquierdo logra sus funcio-
nes gracias al empleo de circuitos dopami-
nrgicos y en menor grado de circuitos coli-
nrgicos. El hemisferio derecho utiliza las
vas noradrenrgicas y en menor medida las
serotoninrgicas. El hemisferio derecho est
mejor preparado para regular la atencin se-
lectiva (va noradrenrgica).
Uno de los estudios ms detallados sobre
la atencin es el realizado sobre la va visual.
La base neurofisiolgica es una compleja red
neuronal que involucra tanto estructuras cor-
ticales como subcorticales [2]. El circuito b-
sico subcortical de la atencin est constitui-
do por las conexiones entre el colculo supe-
rior, el pulvinar, el ncleo caudado y la pars
reticularis de la sustancia negra. Las princi-
pales estructuras corticales involucradas en la
atencin visual incluyen las reas visuales oc-
cipitales, la corteza temporal inferior, la cor-
teza parietal posterior, los campos oculofron-
tales, la corteza prefrontal lateral y el cngulo.
Las conexiones pueden dividirse en tres cir-
cuitos principales:
Inferior u occipitotemporal o ventral (des-
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de la corteza visual primaria hasta la corte-
za temporal inferior). Se conecta con la
corteza prefrontal dorsolateral, e intervie-
ne en el reconocimiento visuoperceptivo
de los objetos y en el anlisis multimodal
de las caractersticas preceptuales del est-
mulo seal.
Superior u occipitoparietofrontal o dorsal
(desde la corteza visual primaria, pasa por
la corteza parietal posterior y llega hasta la
corteza prefrontal dorsolateral). Interviene
en el reconocimiento de la ubicacin espa-
cial del estmulo en cuestin y de la ejecu-
cin visuomotora [23].
Interconexiones entre la corteza parietal
posterior, la corteza prefrontal dorsolateral
y el cngulo posterior y anterior, respecti-
vamente. La corteza parietal posterior, en
especial la derecha, es la estructura princi-
pal del sistema atencional posterior encar-
gado de la atencin selectiva o focalizada.
Esta estructura neuroanatmica est cons-
tituida por la corteza posterosuperior pa-
rietal y se define por la zona comprendida
alrededor del surco intraparietal, el giro
parietal inferior (rea 39) y la zona 7a para
la atencin visual y 7b para la atencin so-
matosensorial. La corteza prefrontal suele
dividirse en tres regiones: dorsolateral, or-
bital y medial. La corteza prefrontal dorso-
lateral est vinculada a un sistema excitato-
rio, mientras que la corteza orbitomedial o
paralmbica podra corresponder a un sis-
tema inhibitorio.
PRINCIPALES TIPOS CLNICOS
DE ATENCIN
Los tres sistemas atencionales se interrelacio-
nan de forma compleja y generan diversas fun-
ciones propias de la atencin. Actualmente, se
reconocen nueve formas diferentes [2]:
1. El estado de vigilia o de alerta (arousal)
corresponde al nivel de conciencia necesa-
rio para mantener el estado vigil.
2. El span atencional coincide con el span de
memoria. Suele evaluarse por el nmero de
estmulos (serie de golpes rtmicos, de d-
gitos, de posiciones de cubos en un table-
ro), que uno es capaz de repetir. Pueden
distinguirse varias modalidades: la acsti-
ca, la audioverbal y la visuoespacial.
3. La atencin selectiva o focal es una aten-
cin perceptiva regulada. Este tipo de aten-
cin es el necesario para realizar un anli-
sis de los elementos constitutivos de cada
estmulo seal (p. ej., forma, color, tama-
o, intensidad luminosa, brillo, contraste
para los estmulos visuales).
4. La atencin de desplazamiento entre los
hemicampos visuales es el prototipo de
atencin regulada por el sistema atencional
posterior. La forma de explorarla es me-
diante un paradigma con seal de aviso
espacial, necesaria para focalizar la aten-
cin sobre un rea del campo visual.
5. La atencin serial es el mecanismo que ne-
cesitamos para realizar tareas de bsqueda
y cancelacin de un estmulo repetido en-
tre otros que actan como distractores.
6. La atencin dividida, dual o compartida, se
refiere a la que empleamos cuando dos o
ms tareas deben llevarse a cabo al mismo
tiempo o procesarse en paralelo; por ejem-
plo, teclear o tapping (golpes sucesivos
digitales) mientras se lee un texto, y la con-
duccin de dos simuladores de automvi-
les, uno con cada mano, mientras se condu-
ce dos coches en el monitor de un ordena-
dor (Driver Test) [4].
7. La atencin de preparacin es aquella que
se prepara para una tarea cognitiva, movi-
lizando o anticipando los esquemas o res-
puestas previsibles ms apropiados a la ta-
rea que se va a desempear. Este tipo de
atencin facilita una tarea prevista.
8. La atencin sostenida, concentracin o vi-
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gilancia es la que permite sostener la aten-
cin para realizar una tarea durante un pe-
rodo prolongado. La evaluacin a travs
del Continous Performance Test (CPT) o
test de ejecucin continua es uno de los
ms difundidos.
9. La inhibicin de respuestas automticas o
naturales, como las necesarias para llevar a
cabo la prueba color-palabra del test
Stroop. En esta tarea se debe inhibir la res-
puesta facilitada por la lectura de una pala-
bra, para permitir responder con el nombre
del color con que se ha escrito la misma.
Ello responde a la seleccin de un estmulo
con doble entrada de procesamiento, en
donde una de las entradas es inhibida para
Tabla II. Basada en Posner y Petersen [24] y Stuss [25], y modificado por Etchepareborda.
Atencin Topografa Comentario Evaluacin
Alerta o arousal Sistema reticular activador, Nivel de conciencia Neurofisiolgica
tlamo ptico, sistema lmbico, de a fase IV del sueo
ganglios basales, corteza a la hipervigilia,
frontal atencin tnica preparacin de respuestas,
Amplitud de atencin span El span atencional se explora Reproduccin de golpes
con las modalidades auditivas, rtmicos, subtest de dgitos
audioverbales de la WAIS-WISC,
y visuoespaciales cubos de Corsi
Atencin selectiva Regin parietal posterior Responde a un estmulo Tareas de cancelacin
o focalizada derecha (control de ambos tras evaluar las caractersticas o de apareamiento visual,
hemicampos visuales) del mismo segn un plan MCC-94 SAT, pruebas
e izquierda (control determinado de bsqueda visual
de hemicampo visual derecho)
Atencin de desplazamiento Regin parietal posterior, Proceso para seleccionar Driver Test: velocidad
o intercambio entre colculo superior, sistema frontal preferencialmente informacin de anticipacin
hemicampos visuales superior (cngulo anterior prioritaria en uno y en otro
(shifting attention) y rea motora suplementaria) hemicampo visual
Atencin serial Regin parietal posterior, Pruebas de cancelacin Driver Test: test de reaccin
(serial attention) pulvinar lateral mltiple con output motor,
test de cancelacin de letras
o de nmeros, test
de negligencia
Atencin dividida Regin parietal inferior, Proceso por el que Driver Test: test
o dual o compartida cngulo anterior, se responde de coordinacin visuomotriz
prefrontal dorsolateral, simultneamente a un doble bimanual, tapping
hemisferio derecho estmulo y se pone en marcha con interferencia
una doble activacin
Atencin de preparacin, Prefrontal dorsolateral Preparacin de respuestas Potenciales cognitivos,
Bereitshaftpotential apropiadas CPT-RT visual
Atencin sostenida Cngulo anterior, prefrontal Mantenimiento persistente CPT, Driver Test:
o concentracin dorsolateral (9 y 46), del estado de alerta a pesar atencin concentrada
o vigilancia neoestriado (caudado), de la frustracin y resistencia vigilante
tlamo ptico, orbitofrontal y del aburrimiento a la monotona
lateral (corteza parietal)
Inhibicin Cngulo anterior, prefrontal Atencin necesaria Stroop, Go-no Go
(suppressing attention) dorsolateral, hemisferio para inhibir una respuesta
derecho natural
WAIS-WISC: Weschler Adults Intelligence Scale-Weschler Intelligence Scale for Children; MCC-94 SAT: monitorizacin cognitiva computariza-
da-94 Selective Attention Test; CPT-RT: Continous Performance Test-Reaction Time.
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dar paso al desarrollo de la otra. Este meca-
nismo tambin se denomina control de in-
terferencia [4].
Segn Posner y Petersen [24] (TablaII), la aten-
cin se puede describir como una funcin ce-
rebral regulada por tres sistemas neurofuncio-
nales entrelazados:
Sistema de alerta o arousal
Sistema de atencin posterior o perceptiva
Sistema de atencin anterior o supervisora.
El primer sistema equivale al que Mesulam
denomina atencin matriz; dicho sistema re-
gula la capacidad de informacin global y su-
ministra la atencin tnica o primaria [2].
El segundo sistema permite orientarnos y
localizar los estmulos, es decir, ser selectivos
con la informacin principal. Este sistema se
denomina atencional posterior y de l depende
la integridad de los tipos clnicos de atencin
de desplazamiento, la atencin selectiva espa-
cial o bsqueda visual, y la atencin serial (ta-
reas de cancelacin).
El tercer sistema, el atencional anterior,
equivale al vector de atencin de Mesulam y
regula la direccin y el objetivo de la atencin
dentro de los espacios conductuales relevan-
tes. De l depende la integridad de los tipos
clnicos de atencin dividida, la atencin de
preparacin, la inhibicin y la atencin selec-
tiva a propiedades del objeto (color, forma y
movimiento) [2].
EVALUACIN
La exploracin del sistema prefrontal incluye
necesariamente el estudio de las funciones eje-
cutivas. Estas funciones son el conjunto de ha-
bilidades cognitivas necesarias para realizar
tareas como la planificacin secuencial de ac-
tividades, la programacin, la correccin de
acuerdo a un plan, la anticipacin de eventos,
la autorregulacin a travs de los mecanismos
de monitorizacin pre, per y posfuncionales,
la flexibilidad cognitiva y la ponderacin del
tiempo y el espacio, entre otros [26].
El perodo de mayor desarrollo de las fun-
ciones ejecutivas se realiza entre los 6y los
8aos [27]. As, se adquiere la capacidad de
autorregular el comportamiento y la conduc-
ta, y se empiezan a fijar metas y a anticipar
eventos.
Segn Luria [28], el disturbio en la organi-
zacin del acto intelectual que alcanza a pa-
cientes con sndrome frontal demuestra ser par-
ticularmente distinto del proceso normal. Es-
tos pacientes no someten las condiciones del
problema a un anlisis preliminar y no con-
frontan sus partes separadas, motivo por el cual,
como regla, los afectados slo toman fragmen-
tos al azar de las condiciones y empiezan a
realizar operaciones lgicas parciales sin in-
tentar formular una estrategia general y sin
confrontar su operacin con otros elementos
de las condiciones del problema; ninguno de
ellos enfrenta el resultado obtenido con la con-
dicin inicial o el modelo propuesto.
En ausencia de un adecuado control men-
tal, las acciones no se reorientaran segn las
experiencias pasadas o segn lo verbalizado
en un momento dado.
Esta misma disociacin entre el lenguaje
y la accin se manifiesta en la dificultad para
inhibir una respuesta ante un estmulo y emi-
tirla ante otro. Es lo que Luria y Drevre [28]
sealaban como falta de reorientacin a la ac-
cin. La capacidad de responder adecuada-
mente a diferentes consignas propuestas se-
gn la demanda se denomina flexibilidad
cognitiva.
El funcionamiento de los lbulos frontales
se relaciona con los niveles ms elevados de la
funcin cortical, entre los cuales se encuentran
los inherentes a la actividad intelectual, como
una conducta orientada a una meta y la plani-
ficacin conductual autodirigida.
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CONCEPTO DE BATERA
NEUROPSICOLGICA
De acuerdo con Salamero [29], las bateras
neuropsicolgicas tienen actualmente un cam-
po de utilizacin muy amplio que incluye,
adems del estudio y deteccin de lesiones
cerebrales, el anlisis de los trastornos psico-
patolgicos y de los aspectos evolutivos de la
infancia y el envejecimiento normal. El objeti-
vo de una batera neuropsicolgica es reunir
un conjunto de pruebas sensibles a los efectos
que producen las lesiones y/o disfunciones
cerebrales sobre el rendimiento intelectual. Una
batera neuropsicolgica es un procedimiento
para obtener un conjunto homogneo de infor-
macin con elevado poder explicativo, aunque
necesariamente no sea exhaustivo: permite la
comparacin entre individuos y grupos, pero
deja la posibilidad de complementarla por el
anlisis de las caractersticas individuales de
cada paciente.
BATERAS NEUROPSICOLGICAS
COMPUTARIZADAS
La relevancia de los lbulos frontales adquiere
un valor primordial en los trastornos del neu-
rodesarrollo infantil [30-32].
Algunos de los tests que miden las funcio-
nes del lbulo frontal, como el Wisconsin Card
Sorting Test, el test con tareas Go-no Go y el
test de interferencia de Stroop, pueden reali-
zarse ya entre los 9y los 13aos con una res-
puesta similar a la de los adultos, previa consi-
deracin madurativa [4,33-36].
La atencin es un concepto complejo y di-
nmico derivado de la interrelacin de diferen-
tes sistemas neuroanatmicos. El compromiso
de las habilidades atencionales puede expli-
carse por varias teoras. Uno de los razona-
mientos surge de vincular el trastorno de la
atencin sostenida con la impulsividad y la
conducta hiperactiva; y otro es el relacionado
con el compromiso de la atencin selectiva
[4,37]. Esta distincin permite reconocer el
compromiso de dos sistemas que provocarn
sintomatologa clnica diferente y, de esta for-
ma, reconocer la presencia de subtipos aten-
cionales. As, por ejemplo, es posible encon-
trar un primer grupo con trastorno de la aten-
cin, impulsividad y desinhibicin, y un
segundo grupo con reacciones lentas y estado
de confusin y/o inatencin de los eventos que
le competen (no tienen impulsividad ni desin-
hibicin). Ambos grupos coinciden con la si-
guiente sintomatologa: problemas para finali-
zar las tareas, completar tareas, concentrarse,
desatentos, incapacidad para seguir tareas di-
rigidas, deterioro en el aprendizaje escolar y
fracasos [38].
La memoria de trabajo y el control motor
son tambin funciones ejecutivas y se evalan
con el CPT. Parece que existe suficiente evi-
dencia para relacionar al rea46 (corteza dor-
solateral frontal) con la memoria de trabajo.
Este rea posee proyecciones recprocas con la
corteza parietal de asociacin (rea7), las reas
corticales para las habilidades de procesamiento
mnsico visuoespacial y auditivo, y la corteza
encargada de la organizacin de actividades
cognitivas complejas.
La corteza prefrontal tambin regula la con-
ducta motora a travs de sus proyecciones ha-
cia el ncleo caudado y la corteza premotora.
A travs de su relacin con el hipotlamo y la
amgdala se encarga del procesamiento de la
conducta afectiva.
Clnicamente, la memoria de trabajo es ne-
cesaria para un amplio espectro de aprendiza-
jes escolares, que involucran tareas cognitivas,
acadmicas y lingsticas [39,40].
A continuacin, se describen brevemente
las bateras neuropsicolgicas empleadas en la
evaluacin de pacientes con trastornos neuro-
psiquitricos infantiles y juveniles.
1. Neuropsychologische Testbatterie Rothen-
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TRASTORNO DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD
121 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124
berger. W. Woerner y F. Stratmann. Institut
fr Seelische Gesundheit. Ruprecht-Karls-
Universitat Heidelberg. Mannheim, 1987.
Se trata de una batera de tests neuropsico-
lgicos computarizados para la evaluacin
del lbulo frontal.
2. Neuropsychologische Testbatterie zur Er-
fassung von Aufmerksamkeitdefiziten. Pe-
ter Zimmermann y Bruno Fimm. Psycho-
logische Institut der Universitat. Freiburg,
1989. Es una batera de test neuropsicol-
gicos computarizados para la evaluacin
de los dficit atencionales.
3. STIM-Neuropsychological Test Batery by
Neuroscan90. Es una batera neuropsico-
lgica computarizada para nios y adultos.
4. Monitorizacin cognitiva computarizada
(MCC). M.C. Etchepareborda y Comas,
1993. Monitorizacin cognitiva computari-
zada para la evaluacin de las funciones ce-
rebrales superiores. Mdulos: atencin (CPT
test de atencin sostenida, SAT test de
atencin selectiva, RT tiempo de reaccin);
cognicin (COG flexibilidad cognitiva,
Wisconsin Card Sorting Test); interferencia
(STB test de interferencia color/palabra,
Stroop Test modificado para ordenador).
BATERA NEUROPSICOLGICA
EMPLEADA EN NUESTRO
LABORATORIO LAFUN
Atencin
Tiempos de reaccin: monomodales (visual y
auditivo) y global.
Atencin selectiva
Atencin sostenida
Atencin concentrada y resistencia vigilan-
te a la monotona.
Memoria
Memoria inmediata verbal o memoria de n-
meros (retencin de dgitos). Se observa el span
o nmero de elementos que una persona puede
mantener simultneamente en su foco de
atencin.
Memoria inmediata no verbal. Memoria de
objetos: recordar los elementos presentados en
una lmina y marcarlos en una hoja de evaluacin.
Memoria verbal a corto plazo. Memoria de
textos: la prueba consiste en el recuerdo inme-
diato de dos prrafos. A diferencia de la repe-
ticin de dgitos, ste implica la elaboracin
semntica del material percibido.
Memoria secuencial verbal. Memoria de
colores: se determina por el nmero de los
nombres de colores evocados, tras presentar-
los de forma secuencial.
Los tests que estudian la memoria retrgra-
da, por ejemplo aquellos que evalan informa-
cin pblica, requieren una actualizacin per-
manente [3] y su empleo muestra una restric-
cin regional.
FORMACIN DE CONCEPTOS
El Wisconsin Card Sorting Test es uno de los
test ms empleados para estudiar la conducta
de abstraccin y la flexibilidad en el cambio de
estrategias cognitivas. La posibilidad de estu-
diar la tendencia a la perseveracin hace de
este test un elemento de eleccin para distintos
grupos diagnsticos, ya que existe documen-
tacin suficiente para pacientes con lesiones
cerebrales, alcohlicos y esquizofrnicos.
Mecanismos inhibitorios neocorticales
Control de Espera. Imposibilidad de aguardar
situaciones de espera. Se evala a travs de
diferentes tests. Los errores obtenidos se deno-
minan errores de espera o bien respuestas pre-
coces. Estos errores se desarrollan en una si-
tuacin en la cual se aguarda un estmulo seal
determinado y la respuesta se obtiene antes de
la presentacin del mismo (durante el interva-
lo interestmulo).
RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 10/04/01, 21:30 121
122
M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL
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7. Role LW, Kelly JP. The brain stem: cranial nerve nuclei
Control de impulsos. El test de Rosvold o
CPT muestra errores de espera del estmu-
lo-seal y errores de comisin, estos ltimos
provocados por la respuesta de situaciones no
target (p. ej., situacin target: O-X; situacin
no target: O-H). Otro test mide la percepcin
de la velocidad; se trata del test de velocidad de
anticipacin y evala la respuesta de anticipa-
cin en la que el sujeto debe realizar un ejerci-
cio de autocontrol.
Control de interferencia. Se emplea la
prueba color/palabra del test de interferen-
cias de Stroop. Este test permite evaluar la
capacidad de individualizar una de las moda-
lidades de estmulos que poseen al menos dos
modalidades diferenciadas. Estmulos de do-
ble entrada: la prueba incluye lectura de pala-
bras, nominacin de barras de colores y, fi-
nalmente, la nominacin del color de edicin
de palabras (nombres de los colores: rojo, ver-
de, azul y negro).
Motricidad
Driver-Test
Es una evaluacin de la coordinacin visuo-
motriz a travs de un sistema computarizado
que incluye las siguientes pruebas:
Velocidad de anticipacin. El objetivo de
esta prueba es evaluar las posibles desviacio-
nes perceptivas que tenga un sujeto de la velo-
cidad; es decir, su correcta percepcin de un
fenmeno fsico como es la velocidad, a travs
de una respuesta de anticipacin en la que el
sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol
para no precipitar su respuesta.
Test de coordinacin visuomotriz bimanual.
El objetivo de esta prueba es evaluar la coordi-
nacin visuo-perceptivo-motriz del sujeto en
ambas manos simultneamente. Ello implica
la capacidad del sujeto para llevar de forma
simultnea el control de una tarea diferente en
cada mano y de forma independiente, es decir,
procurando que las acciones realizadas con una
mano no influyan sobre la otra.
Test de reaccin mltiple con output mo-
tor. El objetivo es evaluar el porcentaje de res-
puestas discriminativas realizadas correcta-
mente, a travs del empleo de un polirreact-
grafo computarizado.
Atencin concentrada y resistencia vigilan-
te a la monotona. Evaluacin de las respuestas
correctas en un test simple, repetitivo, con
output motor de cuatro miembros y con est-
mulos bimodales: visuales y auditivos.
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SUSTRATO BIOLGICO
Y EVALUACIN DE LA ATENCIN
Resumen. La intrincada red neurobiolgica de los
lbulos frontales y de sus conexiones subcorticales,
que interviene en la atencin, permite contar con un
estado de alerta basal, focalizar y sostener durante
perodos prolongados la misma, seleccionar el
estmulo-seal deseado y analizar sus componentes,
as como poder ejercer simultneamente procesos de
input-output y de performance. El reconocimiento de
los diversos sistemas atencionales permitir indivi-
dualizar las distintas funciones atencionales y conse-
SUSTRATO BIOLGICO
E AVALIAO DA ATENO
Resumo. A intrincada rede neurobiolgica dos l-
bulos dianteiros e de suas conexes subcorticales
que intervem na ateno permite ter um estado de
alerta basal, focalizar e sustentar durante perodos
prolongados o mesmo, selecionar o estmulo-sinal
desejado e analisar seus componentes, como tam-
bm ser capaz de exercer processos de input-output
simultaneamente e de desempenho. O reconhecimen-
to dos diversos sistemas atencionales permitir in-
dividualizar os diferentes exerccios de ateno e
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124
M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL
REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124
guir as un mejor entendimiento de la clnica y tera-
putica de la atencin. Las distintas bateras neuro-
psicolgicas estudian no slo la produccin final de
una habilidad, sino tambin la forma en que se logra
el resultado. Los anlisis cualitativos y cuantitativos
del tipo de errores que comete cada probando permi-
tirn reconocer el perfil neurocognitivo atencional.
[REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24] [http://
www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
Palabras clave. Atencin selectiva. Atencin sosteni-
da. Control de interferencia. Estado de alerta. L-
bulo frontal. Sustrato biolgico de la atencin.
adquirir um melhor entendimento da clnica e tera-
pia da ateno deste modo. As diferentes provas
neuropsicolgicas no s estuda a produo final de
uma habilidade, mas tambm a forma em que o resul-
tado alcanado. As anlises qualitativas e quanti-
tativas do tipo de erros que fazem para cada provan-
do permitiro reconhecer o perfil neurocognitivo de
ateno. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24]
[http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
Palavras chave. Ateno contnua. Ateno seleti-
va. Controle de interferncia. Estado de alerta.
Lbulo dianteiro. Sustrato biolgico da ateno.
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