MSCULOS TNICOS MSCULOS FSICOS 1

PATRONES DE ACTIVACIN MUSCULAR

LOS MSCULOS TONICIDAD - PATRONES DE ACTIVACIN
MUSCULAR.

Dr. Arturo Justes (Zaragoza)










SEGN VLADIMIR JANDA



Nadie duda que los msculos sean el nico tejido activo que protege las
articulaciones, y a pesar de que tampoco se duda que articulaciones y msculos
actan como una unidad funcional; en la prctica clnica la correlacin msculo-
articulacin est ampliamente descuidada.

Aunque incluso hoy en da hablamos de medicina musculoesqueltica, los
msculos no se consideran como factor esencial en la patognesis del dolor en el
sistema musculoesqueltico. En lugar de su funcin activa, el papel de los msculos
se limita a sus aspectos pasivos; como los sndromes miofasciales y/o los puntos
gatillo.

En la patognesis del dolor lumbar fue Hans Kraus, quin ya en los aos cincuenta
y al inicio de los sesenta (1970) not que en aproximadamente el 80% de los
pacientes con dolor lumbar podan demostrarse insuficiencias o debilidad de los
msculos del tronco.

El papel de los msculos en los variados sndromes dolorosos del sistema
musculoesqueltico puede ser visto desde diferentes aspectos (individualmente):

1.- El papel de los msculos en el sndrome del dolor agudo, tanto en la patogenia
como en su tratamiento.
2- El papel de los msculos en el desarrollo de los sndromes dolorosos crnicos.
3- El papel de los msculos como presumible disfuncin del sistema articular.
4- El papel de los msculos en la prevencin de los sndromes dolorosos agudos
recurrentes.
5- La mejora de la funcin muscular como base para un programa de tratamiento
racional.
6- La alteracin de la funcin muscular como reaccin a la disfuncin articular y su
mutua influencia (retroalimentacin).


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Probablemente el factor ms importante que contribuye a la aparicin del sndrome
de dolor agudo es un aumento del tono muscular en un msculo con una relacin
anatmica o funcional con una articulacin en disfuncin (bloqueo articular).

El bloqueo articular es esencialmente indoloro. Entender un bloqueo articular como
doloroso precisa de otro factor adicional y este es comnmente la presencia o
aumento del tono muscular.

Este factor se ignora frecuentemente cuando se efecta una escasa exploracin
del tono muscular.

En medicina musculoesqueltica se entiende la hipertonicidad como el resultado
de una disfuncin (no de una lesin estructural) de los diferentes niveles del sistema
nervioso. Estos tipos de hipertonicidad se describen habitualmente como espasmo
muscular, sin embargo la terminologa no est unificada y diferentes autores usan
trminos distintos para el mismo fenmeno. En ningn caso deben mezclarse los
trminos espasmo y espasticidad.

La valoracin del tono muscular es cuestionable, como todas las tcnicas de
evaluacin, no es especfica; y mide no solo la tensin de las fibras musculares sino la
de todos los tejidos incluidos la piel y el subcutneo. Por ello la evaluacin del tono
muscular en la practica (y a pesar de esto subjetiva) es la palpacin de las capas
profundas y el examen de la percepcin propioceptiva.



Los cinco tipos de incremento de tono muscular (Janda 1.990) pueden ocurrir debido
a:

1- Disfuncin del sistema lmbico.
2- Disfuncin en un nivel segmentario de la mdula espinal evidentemente debida
a una alteracin en la funcin de las interneuronas.
3- Al deterioro o disminucin de la coordinacin en la activacin de las unidades
motoras que puede dar como resultado final los trigger points.
4- Irritacin dolorosa del sistema musculoesqueltico as como de las vsceras.
5- Tensin muscular, que de cualquier manera es ms el resultado de una
elasticidad alterada que discutiremos ms tarde en la descripcin del balance
muscular.



El tratamiento local para disminuir la hipertonicidad muscular debida a la disfuncin
lmbica no es vlido en principio. El tratamiento de eleccin son tcnicas orientadas al
estado psquico como el entrenamiento autnomo de Schulze; los principios de
Alexander; algunas tcnicas de Yoga o incluso las de Feldenkreis.

Para disminuir la hipertonicidad de los otros tipos existen varias tcnicas utilizables
muchas de ellas basadas en los principios de inhibicin postfacilitacin seguidas de
relajacin muscular y eventualmente liberacin muscular.




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La evaluacin de los msculos puede realizarse desde distintos aspectos:

1- Evaluacin individual de los msculos con relacin a la articulacin en
disfuncin. Ello concierne principalmente a la palpacin y confirmacin del
espasmo muscular, inhibicin (patrn muscular), trigger points y otros
sndromes miofasciales.
2- Evaluacin de la tensin y debilidad de los msculos dentro del armazn del
desequilibrio muscular resultando una alteracin en la biomecnica de las
articulaciones, con defectuosa transmisin de presiones en la articulacin y
perjuicio para su funcin con dolor como consecuencia.
3- Evaluacin simple de los patrones de movimiento cuyo principal inters
concierne a la coordinacin fina muscular y a la secuencia en la que
principalmente los msculos son activados.

Dado que la evaluacin del espasmo muscular debe formar parte de la regla de
evaluacin de un sndrome de dolor agudo el examen del desequilibrio muscular y de
los patrones de movimiento, solo ser fiable cuando el dolor agudo haya remitido y el
paciente est libre de dolor o casi sin l.

El desequilibrio muscular debe ser considerado como uno de los principales
factores con adversa influencia en la biomecnica de la articulacin, contribuyendo al
deterioro de la funcin articular. El desequilibrio muscular describe la situacin en la
que algunos msculos inicialmente inhibidos y debilitados, mientras otros se vuelven
tensos, lo que disminuye su extensibilidad y se vuelven hiperenrgicos.

Los msculos moderadamente tensos son a menudo ms fuertes de lo normal, sin
embargo un exceso de tensin provoca una disminucin de fuerza (potencia). Este
descenso de potencia muscular se llama debilidad tensional (Janda 1.993).

El principal problema de la tensin muscular no estriba tanto en el acortamiento de
las fibras contrctiles musculares como en la alteracin de las propiedades elsticas
del tejido conectivo en la unidad miofascial y en la disminucin de la irritabilidad del
umbral del msculo tenso.



MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN

Triceps surae
Rectus femoris
Isquiotibiales
Adductores del muslo (en especial el adductor corto)
Iliopsoas
Tensor fasciae latae
Quadratus lumborum
Pectoralis major
Pectoralis minor
Extensores paravertevrales
Trapecio superior
Levator scapulae
Esternocleidomastoideo

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MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN EN MENOR INTENSIDAD

Suprahioideos (en particular el digstrico)
Maseteros
Temporales
Flexores en la extremidad superior



MUSCULOS PROPENSOS A LA INHIBICIN O DEBILIDAD

Dorsiflexores del pie
Vastus medialis
Gluteus maximus
Gluteus medius
Gluteus minimus
Algunos msculos abdominales
Estabilizadores bajos de la escpula
Flexores profundos del cuello (saclenis)
Deltoideus
Extensores de la extremidad superior



MUSCULOS IGNORADOS

Aunque el desequilibrio muscular es una repuesta sistmica de diferentes grupos
musculares bien reconocida durante dcadas, existen controversias con algunos
msculos casi ignorados. Por ejemplo, no se conoce bastante la diferencia entre los
msculos abdominales. Evidentemente el recto tiene mayor tendencia a la inhibicin,
mientras que el oblicuo tiene mayor propensin a la hiperactividad. Otro msculo que
ha escapado durante largo tiempo a la atencin es el transversus abdominis, que
ahora se considera como un importante msculo postural (Richardson 1.999). Similar
importancia tiene el latissimus dorsi infravalorado a menudo.



Despus de todo, el desequilibrio muscular involucra los msculos de todo el
cuerpo, se desarrolla gradualmente y es predecible en la regin plvica y en el cuello.
Hablaremos del sndrome plvico o cruzado distal; y en el hombro y regin del cinturn
del cuello del sndrome cruzado proximal o sndrome hombro-cuello (Janda 1.979).

Si se inicia en la regin de la cadera y pelvis y se extiende hacia la parte superior del
cuerpo, hablaremos de desarrollo distal-proximal de desequilibrio muscular.

Si se inicia primero en el rea del hombro y cuello y gradualmente se extiende hacia la
parte inferior del cuerpo hablaremos de generalizacin proximal-distal de desequilibrio
muscular.

Correlacin entre el tipo de generalizacin de desequilibrio muscular y sntomas
clnicos: los pacientes con el sndrome proximal-distal sufren primero problemas de
hombro y cuello, por el contrario los que desarrollan el sndrome distal-proximal sufren
ms dolor lumbar.
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Si el desequilibrio muscular inicia su desarrollo en nios empieza habitualmente e
la direccin proximal-distal. Ello se corresponde con la experiencia clnica (Gutmann
1.984) de los sntomas originados en el cuello como origen de cefaleas escolares en
nios, que son mucho ms frecuentes que los dolores lumbares.


















SNDROME PROXIMAL CRUZADO

Se caracteriza por el desarrollo de tensin en:
Trapecio superior
Levator escapulae
Esternocleidomastoideo
Pectorales
Y desarrollo de inhibicin en:
Flexores profundos del cuello
Scaleni
Estabilizadores inferiores de la escpula
Serratus anterior
Romboides
Trapecio medio
Trapecio inferior
Topogrficamente, cuando se conectan los msculos inhibidos y los tensos forman
un cruce. Este tipo de desequilibrio provoca una alteracin de la postura en la parte
superior del cuerpo. Se puede apreciar una postura tpica adelantada de la cabeza.
Ello provoca un aumento de estrs en tres segmentos crticos:

En la unin craneocervical
En la transicin cervicocervical (C4-C5)
En T4 cuando se inicia la flexin del cuello.

Los hombros se elevan y protraen alterando el apoyo de la posicin de la
escpula. Esto provoca la alteracin de la posicin del eje de la glenoides que se
vuelve ms perpendicular. Ello aumenta el stress en la cpsula articular y disminuye la
estabilidad de la articulacin. Como consecuencia se desarrollaran patrones de
movimiento alterados en la regin del cuello y hombro. Esta situacin puede
considerarse como presuncin del desarrollo de los tpicos sndromes dolorosos que
surgen de esta regin (Janda 1.994).

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Todos estos cambios no solo se reflejan en una alteracin de la postura sino que
influencian la cualidad de todos los movimientos del cuerpo, y al ms importante, la
marcha.


SNDROME DISTAL CRUZADO

La tensin de los flexores de la cadera y los erectores del tronco.
La debilidad e inhibicin de los msculos glteos y abdominales caracterizan el
sndrome distal cruzado
Otra vez, la conexin entre msculos tensos e inhibidos forma una encrucijada.
El desequilibrio desemboca en una pelvis inclinada anterior, un aumento de la flexin
de las caderas y una hiperlordosis compensadora.
De nuevo resulta un aumento de estrs no solo en las caderas sino en la zona lumbar.


SNDROME POR CAPAS (ESTRATIFICATION)

A estos dos sndromes podramos aadir otro reconocible. En principio es una
combinacin de los dos anteriores y puede ser considerado como una respuesta del
sistema muscular a la larga duracin de la disfuncin. Su aparicin muestra en general
una mala prognosis y no deben esperarse resultados teraputicos muy optimistas.


Como se ha mencionado anteriormente, los msculos representan el nico tejido
activo que protege las articulaciones. La cuestin estriba en conocer cuales son los
mecanismos que permiten a los msculos proteger a las articulaciones.
En la actualidad parece evidente que no es el msculo fuerte el que protege a la
articulacin. Los programas de fortalecimiento no tienen influencia sobre la frecuencia
en las recurrencias del dolor agudo ni lo explican.
Por ello es necesario contemplar otras posibilidades. El equilibrio muscular es uno
de ellas. Ekstrand (1.982) demostr convincentemente en una serie de estudios de un
grupo de jugadores de ftbol que su tendencia al desequilibrio muscular provocaba por
lo menos diez veces ms frecuentemente lesiones de tejidos blandos frente a los que
mantenan un razonable y buen balance muscular. Cuando introdujo un programa
orientado a la reduccin del desequilibrio muscular la frecuencia de las lesiones de
tejidos blandos redujo su promedio habitual.
De acuerdo con estas observaciones Ekstrand concluy que la mejor prevencin
de las lesiones de tejidos blandos en la prctica deportiva precisaba de la restauracin
de un buen razonable balance muscular.
La mayora de los casos de dolor lumbar pueden compararse a la lesin de tejidos
blandos y llegar a una conclusin similar.

Sin embargo el equilibrio muscular no se considera el nico factor protector.
Probablemente el mayor peligro para una lesin articular es el descontrol o el pobre
control del movimiento en la articulacin, ms all de la barrera fisiolgica de su
movimiento. En estos casos la funcin protectora de los msculos, estriba en prevenir
un excesivo rango de movimiento. Y ello depende de la habilidad del sistema nervioso
central para activar rpidamente el necesario nmero de unidades motoras.

En otras palabras, uno de los ms importantes factores de la funcin protectora de
los msculos es la mejora (buen estado) del patrn de activacin muscular. La
habilidad del msculo para activar rpidamente las unidades motoras y que se logre la
necesaria intensidad de contraccin muscular parece ser el ms importante y esencial
proceso. Llegar a alcanzar una buena activacin de las unidades motoras es una parte
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substancial de un programa de ejercicio racional. Alcanzar una rpida activacin
parece ser el mtodo (camino) ms efectivo para prevenir las recurrencias del
sndrome doloroso agudo.


La velocidad en la activacin de las unidades motoras se considera como un
aspecto importante no solo en el tratamiento sino tambin en la patognesis de varios
sndromes dolorosos.


PATRONES MUSCULARES

El concepto de los patrones musculares con relacin a la disfuncin articular es
ms bien nuevo, de todas formas hace mucho tiempo se asocia la disfuncin o la
lesin estructural articular con los cambios en los msculos que cruzan la articulacin.
Estos cambios se consideran no obstante como una reaccin de un msculo aislado.

Probablemente el mejor ejemplo es el del vastus medialis sobradamente asociado
a la patologa de la rodilla. Actualmente sabemos que las reacciones de este msculo
no ocurren aisladamente sino envuelto en un tpico patrn muscular de un grupo de
msculos.

La reaccin muscular no es tan solo inhibicin, atrofia y debilidad sino adems
espasmo muscular. Ello no es solo cierto para las articulaciones perifricas sino
tambin para las articulaciones de la columna vertebral. Cuando aparece una
restriccin de movimiento articular (bloqueo), hallamos que algunos msculos
intrnsecos desarrollan espasmo mientras que otros desarrollan inhibicin.

Como estos msculos estn situados profundamente es difcil estimar con
exactitud que msculos responden de que manera. Este conocimiento facilitara en
particular el tratamiento de la inestabilidad segmentaria y mejorara a largo plazo los
resultados de la movilizacin/manipulacin del segmento.

En medicina musculoesqueltica probablemente el ms importante patrn es el
asociado a la disfuncin de la articulacin sacroilaca.

En el lado del bloqueo se instaura un espasmo del piriformis del Iliopsoas junto a
una inhibicin del gluteus mximus. En el lado contralateral se desarrolla una
inhibicin del Gluteus medius y del Gluteus minimus. Como principal disfuncin
sacroilaca aparece una torsin plvica que provoca tensin cortante en la snfisis
pbica que dar como resultado una irritacin de los cuadrantes bajos del abdominal
recti provocando su espasmo y ternura.

La cuestin permanece en como y cuando aparece primero la disfuncin, en el
msculo o en la articulacin.

Sin embargo la mejora del patrn muscular (y ello sin excepciones) puede corregir la
disfuncin articular.

Es necesaria una mayor investigacin en esta rea ya que la mejora del patrn
muscular puede llevar a menudo a la correccin de la disfuncin articular.




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CONCLUSIN

La propuesta est en sealar la enorme importancia de los msculos en la
patognesis de las condiciones musculoequelticas y en la necesidad de analizar los
msculos con mucho mayor detalle. No solo desde la perspectiva de los trigger points
sino tambin en los trminos de funcin.

El anlisis de la funcin-disfuncin de un msculo aislado es importante no obstante la
accin coordinada de todo el sistema muscular es en muchas situaciones ms crtico.

Cualquier cambio de posicin de una articulacin tanto en movilidad activa como
pasiva normal o patolgica, es inmediatamente seguido por cambios dentro del
sistema muscular.

Cualquier cambio en el sistema nervioso central tambin se asocia a cambios en el
sistema muscular.

Los msculos se pueden considerar como una encrucijada en la que cada funcin se
refleja en la periferia o en el sistema nervioso central.

Los msculos se incluyen en el sistema de los ms sobreestresados del cuerpo.

No siempre somos conscientes de que incluso la actividad mental se asocia con
cambios en el sistema muscular.

Adems no se entiende que los msculos no son solo efectores sino tambin son una
importante fuente de informacin necesaria para la regulacin del movimiento del
sistema nervioso central, el trabajo fuera de los patrones de movimiento y su
comportamiento motor en general.

Este factor puede verse reflejado en el tratamiento de los desrdenes
musculoesquelticos como una mejora de la propiocepcin, la activacin de las
estructuras que regulan la postura y el equilibrio ( como el cerebelo y el sistema
vestibular) as como la activacin de las estructuras del tallo cerebral (usando la
locomocin primitiva).