Demencia con cuerpos de

Lewy
Introduccin Epidemiologa Anatoma patolgica Pruebas complementarias
Clnica
Evolucin Estudio neuropsicolgico Diagnstico diferencial Tratamiento
Introduccin
La Demencia con cuerpos de Lewy DCL! es una entidad clnico"patolgica
descrita recientemente# $us principales caractersticas clnicas son el deterioro
mental% par&insonismo de intensidad variable% rasgos psicticos como las
alucinaciones visuales A'!% y fluctuaciones cognitivas (ue afectan
especialmente a la atencin y concentracin#
)asta la aparicin en *++, de los criterios diagnsticos del Taller
Internacional del Consorcio para la Demencia con Cuerpos de Lewy% los casos
de DCL solan ser errneamente clasificados como enfermedad de Al-.eimer
EA!% enfermedad de Par&inson EP! o la superposicin de ambas#
A/n .oy la DCL es infradiagnosticada clnicamente# Constituye m0s del *12
de todos los casos de demencia (ue llegan a la necropsia% pero los estudios de
muestras clnicas informan (ue slo alrededor de un 32 tienen el sndrome de
DCL#

Epidemiologa
4o .ay datos epidemiolgicos fiables% pues no .ay estudios poblacionales de
esta entidad% pero en las series anatomopatolgicas recientes la DCL podra
constituir del *12 al 5,2 de las demencias% slo sobrepasada por la EA% a la
(ue frecuentemente se asocia# La edad de comien-o de la DCL suele ser entre
los 61 y los 71 a8os% como ocurre con otras demencias degenerativas#
Algunos estudios longitudinales registran un curso evolutivo m0s r0pido y un
peor pronstico (ue el de la EA% con una duracin de la enfermedad menor
para la DCL% mientras (ue otros estudios no encuentran diferencias
significativas en este aspecto# En casi todas las series predomina el se9o
masculino#
Aun(ue la mayor parte de la DCL es espor0dica% .ay unas cuantas familias en
las (ue DCL y EP est0n determinadas gen:ticamente por anormalidades en el
gen de la "sinuclena% la protena (ue se cree (ue est0 m0s implicada en la
formacin de los cuerpos de Lewy# El gen puede tener una mutacin% o
presentar secuencias de repeticin duplicacin o triplicacin!#
La presentacin en tales familias puede ser tanto de EP como de DCL%
aportando una fuerte evidencia de (ue estos dos trastornos comparten una
base com/n# Las familias con una duplicacin del gen solo tienen EP%
sugiriendo (ue .ay un efecto ;dosis"dependiente;% o sea (ue se re(uiere una
mayor sobreproduccin de "sinuclena para desarrollar una .istopatologa
cortical e9tensa (ue produ-ca demencia#

Anatomia patolgica
El .alla-go .istolgico definitorio de la DCL
es la presencia en las neuronas corticales de los denominados cuerpos de
Lewy CL!% inclusiones citoplasm0ticas eosinfilas y redondeadas cuyo
principal componente es la a"sinuclena% adem0s de ubi(uitina y protenas de
neurofilamento# Aparecen tambi:n abundantes placas de amiloide como las
de la enfermedad de Al-.eimer!% y escasos ovillos neurofibrilares#
Los CL fueron descritos por primera ve- <orster y Lewy in *+*= en el tronco
cerebral de pacientes con la entonces llamada parlisis agitans la EP!# >0s
tarde% )assler describi los CL corticales en la EP% pero no fue .asta *+,* en
(ue ?&a-a&i discuti acerca de su posible papel en asociacin con demencia#
Los CL corticales son difciles de detectar microscpicamente con las t:cnicas
convencionales de .emato9ilina"eosina% ra-n por la cual slo se publicaron
unos pocos casos antes de los a8os 71#
El desarrollo de m:todos de tincin inmunocito(umica con anticuerpos%
primero frente a la ubicuitina y m0s recientemente frente a la "sinuclena%
son los (ue .an facilitado la visuali-acin cortical de los CL% estimulando con
ello la investigacin dentro del espectro de los diferentes trastornos con CL
p#e# la EP con y sin demencia% y la DCL!#
Los CL cl0sicos% definitorios de la EP% se locali-an en las neuronas
monoamin:rgicas de la sustancia negra y en otros n/cleos del tronco cerebral
y dienc:falo# Tienen un centro denso eosinfilo% .ialino% a veces laminado% y
un .alo m0s claro#
Los CL corticales% en cambio% tienen un contenido proteico fibrilar y lipdico
muy similar al de los CL cl0sicos pero totalmente .omog:neo% con
propiedades .isto(umicas como las del .alo de a(uellos% y su
inmunorreactividad es algo diferente# $e distribuyen especialmente por el
sistema lmbico% 0reas de asociacin del neocrte9% dienc:falo y tronco
encef0lico#
Tan solo alrededor del *1"=12 de los casos de DCL son ;puros;% es decir% sin
otra .istopatologa acompa8ante " estos pacientes son probablemente m0s
@venes y m0s par&insonianos# Pero los casos puros de DCL pueden tener un
;pleno; de sntomas de DCL% lo (ue sugiere (ue la .istopatologa de cuerpos
de Lewy por s sola es causa suficiente para la formacin de los sntomas#
?tro *1"=12 de casos presenta suficiente patologa de placas y ovillos
estadios de Araa& ' y 'I! como para ser acreedor de un diagnstico
.istopatolgico concomitante de EA# Estos pacientes tienen muc.as m0s
posibilidades de parecer clnicamente una EA% con ndices ba@os de las tres
caractersticas centrales A'% fluctuacin y par&insonismo! mediante las
cuales los clnicos tratan de identificar a la DCL# Probablemente% esta es la
ra-n principal del infradiagnstico de la DCL referido anteriormente#
La mayora de los casos de DCL tiene alguna .istopatologa del tipo
Al-.eimer% .abitualmente placas de amiloide neocorticales e .ipoc0mpicas#
La mayor parte de estos casos tendr0 las caractersticas clnicas tpicas de la
DCL#
Adem0s de todo esto% se tiene (ue considerar la contribucin de la
.istopatologa vascular (ue podemos encontrar en .asta un 512 de casos de
DCL# Esto puede modificar de nuevo el cuadro clnico% ya sea en t:rminos de
forma de comien-o y progresin% o de presencia de signos y sntomas focales#
Por lo tanto% es simplista pensar en una .istopatologa y un perfil clnico# El
m:dico (ue .ace el diagnstico .a de ser consciente de la posibilidad de
.istopatologa mi9ta y de un cuadro clnico mi9to#
Imagen superior: cuerpos de Lewy.
Tamara A. Smith , MD, and Richard Prayson , MD,
Cleveland, Ohio. he !outhern Medical "ssociation.
Pruebas complementarias
4o .ay ninguna prueba complementaria ni marcador biolgico especfico de
esta enfermedad#
Trazados grficos:
$eg/n algunos autores el EEB muestra enlentecimiento posterior y brotes
ocasionales de ondas lentas o agudas#
Neuroimagen:
En comparacin con la EA% la atrofia del lbulo temporal es menos
pronunciada en la DCL% mientras (ue la atrofia cerebral difusa con su
correspondiente dilatacin ventricular e# vacuo! y las intensidades
periventriculares y de la sustancia blanca tampoco diferencian la DLA de la
EA o de la Demencia 'ascular D'!# Los estudios de neuroimagen funcional
con $PECT y PET .an mostrado una .ipoactividad parietotemporal similar en
la EA y en la DCL% mientras (ue la .ipoactividad occipital es m0s
pronunciada en la DCL#
La funcin dopamin:rgina nigroestriatal puede visuali-arse mediante
tra-adores especficos para los transportadores presin0pticos de la dopamina
p#e#% mediante el carbo9imeto9i"yodofenil"tropano CCITD"$PECT o PET!#
Estudios recientes (ue .an utili-ado este m:todo .an encontrado una funcin
dopamin:rgica gravemente deteriorada en la DCL% anormalidad (ue comparte
con la EP pero no con la EA# Estos .alla-gos sugieren (ue el CIT"$PECT
podra ser especialmente /til en el futuro en el diagnstico diferencial entere
EA y DCL#
Gentica:
En la actualidad% el estudio gen:tico no se puede recomendar como parte del
estudio diagnstico rutinario# La mayor parte de los casos de DCL son
espor0dicos% y solo .ay unos pocos casos de familias con enfermedad con CL
autosmica dominante# El alelo AP?E"EF est0 muy difundido entre los casos
de DCL% como ocurre en la EA% aun(ue ocurre menos en la EP#
La mayora de los estudios no .an encontrado asociaciones entre la DCL y los
polimorfismos de genes involucrados en los casos de EA familiar# $in
embargo% la mutacin APP6*6 puede estar asociada a EA familiar y a CL
corticales muy abundantes#

Cuadro clnico
Inicialmente esta demencia suele ser diagnosticada como EA o D' pero%
posteriormente y ante la presencia de sntomas par&insonianos% el clnico la
clasifica como DCL#
En otros casos% los pacientes presentan inicialmente sntomas cl0sicos de la
Enfermedad de Par&inson EP! y m0s tarde desarrollan la demenciaG solo una
minora de pacientes presenta inicialmente los sntomas de ambos trastornos#
Criterios del Taller Internacional del Consorcio para la DCL
Criterio Esencial : Demencia de curso progresivo, en la que la alteracin
de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. Destacan las
alteraciones de la atencin y de las funciones frontosubcorticales y
visuoespaciales.
Dos de las siguientes caractersticas definen un diagnstico de demencia
con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas
indica el diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy posible :
Fluctuacin de la capacidad cognoscitiva con variaciones
importantes de la atencin y del estado de alerta.
Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas
Signos motores espontneos de parkinsonismo .
Caractersticas que apoyan el diagnstico:
Cadas repetidas
Sncopes
Prdidas de consciencia transitorias
Sensibilidad marcada a los neurolpticos
Delirios sistemati!ados
"lucinaciones no visuales
#l diagnstico de demencia con cuerpos de $e%y es menos probable en
presencia de:
#nfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o
lesiones vasculares en tcnicas de neuroimagen.
#videncia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese
&ustificar el cuadro clnico.
$us rasgos clnicos m0s importantes vienen descritos en los criterios del Taller
Internacional del Consorcio para la Demencia con Cuerpos de Lewy% (ue se
describen en la tabla ad@unta#
$on tambi:n frecuentes la atencin l0bil% la lentitud del pensamiento% la
.ipersomnia diurna% los estados de ausencia% los defectos e@ecutivos y%
especialmente% los defectos visuoespaciales y visuoconstructivos# A menudo
el ;insig.t; est0 preservado% a diferencia de los casos de EA#
Las fluctuaciones del rendimiento cognitivo se presentan de un da para otro o
incluso en el mismo da% y son frecuentes los cuadros confusionales de origen
desconocido% no atribuibles a factores e9ternos ni m:dicos definidos#
Los signos par&insonianos son% (ui-0% el rasgo m0s caracterstico de la DCL#
En algunos casos preceden a la demencia% de forma sutil o notoria% y los
pacientes son diagnosticados durante meses o a8os de EP% con respuesta
escasa y transitoria a la L"Dopa# Predomina la rigide-% (ue aparece
preco-mente en m0s de la mitad de los casos% pero son tambi:n frecuentes la
bradicinesia% la amimia% los trastornos de la postura% marc.a y refle@os
posturales y% en menor medida% la .ipofona y el temblor# Estos rasgos pueden
darse tambi:n en la EA% pero son m0s leves y tardos y a veces asociados a CL
corticales#
Las diferencias entre el par&insonismo de la DCL y de la EP son escasasH el
car0cter sim:trico% escaso temblor y poca respuesta al tratamiento con L"
Dopa# $e aconse@a no utili-ar el diagnstico de DCL cuando el par&insonismo
precede a la demencia en m0s de un a8o% calific0ndose estos casos de
enfermedad de Par&inson con demencia#
El rasgo psictico m0s claro es la presencia de A'% tpicamente comple@as y
muy elaboradas% y de presentacin preco-#
A veces las alucinaciones se acompa8an de delirios% especialmente del tipo
persecutorio% muy establecidos% elaborados y de fuerte contenido% a diferencia
de los pobremente formados de la EA#
Los defectos en la percepcin visual distorsiones de tama8o% forma%
movimiento o color!% en combinacin con defectos generales como escasa lu-
e9terna% confusin y deterioro cognitivo% @uegan un papel clave en el
desarrollo de las alucinaciones visuales% las identificaciones errneas
delirantes% las agnosias visuales y las incapacidades visuoconstructivas
caractersticas de la DCL#


Evolucin de la enermedad
La me-cla de caractersticas clnicas y su orden de aparicin en el curso de la
enfermedad pueden variar de paciente a paciente% dependiendo de dnde est:n
locali-adas predominantemente las lesiones neuropatolgicas# Por e@emplo%
los pacientes con signos e9trapiramidales precoces y prominentes muestran
cambios nigroestriatales prominentes% mientras (ue a(uellos con alucinaciones
y deterioro cognoscitivo tempranos tienen una pronunciada participacin
cortical o del sistema lmbico#
De la misma manera% los pacientes con DCL con inestabilidad postural y
cadas muy frecuentes presentan lesiones neuropatolgicas de la enfermedad
en m:dula espinal y ganglios simp0ticos y parasimp0ticos#
La duracin media de la enfermedad es de 3 , a8os con un rango de = a =1
a8os!% y el ritmo de progresin viene a ser de unos F 3 puntos al a8o en el
>>$E >ini >ental $tate E9amination! de <olstein#


Estudio neuropsicolgico
En comparacin con controles sanos% la funcin cognoscitiva de los pacientes
con DCL est0 deteriorada en todas las 0reas cognitivas% con gran variabilidad#
En comparacin con la EA% los pacientes con DCL pueden mostrar un
deterioro menos grave de la memoria% pero m0s discapacidad visuoperceptiva%
visuoespacial como en los pacientes con EP!% y constructiva#
La escala de inteligencia de Iec.sler
IAI$!% adem0s de servir para medir el cociente intelectual en personas
sanas% es de aplicacin en el estudio de la DCL% como en el de los dem0s
trastornos cognitivos#
Las funciones visuo"constructivas pueden ser e9aminadas con la copia de
pent0gonos como la (ue e9iste en el >>$E! o el test de dibu@o del relo@ o% de
manera m0s elaborada% con el test de la figura comple@a de Jey"?sterriet.%
dise8ada por Jey en *+F* para investigar tanto la organi-acin perceptual%
como la memoria visual en individuos con lesin cerebral#
El !troop est es tambi:n /til en la DCL% para valorar la funcin e@ecutiva
eval/a la interferencia cognitiva!# En *77,% K#># Cattell comprob (ue era
necesario un esfuer-o cognitivo para seleccionar el nombre de los colores tras
la presentacin de l0minas con colores (ue podan coincidir congruentes! o
no incongruentes! con el nombre del color escrito a pie de p0gina#
Las distintas variantes del !troop est dise8ado inicialmente por K# Jidley
$troop en *+53! aprovec.an este fenmeno% mediante la presentacin de
secuencias de l0minas en las (ue el su@eto debe seleccionar el color en el (ue
el te9to est0 escrito% y no el color (ue le indica la lectura del te9toH
ROJO VERDE AZU !ARR"N
ROJO VERDE AZU !ARR"N
La primera lnea refle@a colores congruentes coincide el significado del te9to
con su color!% mientras (ue los de la segunda lnea son incongruentes#
Los pacientes con DCL al igual (ue los (ue padecen EA! sufren una clara
afectacin de la memoria sem0ntica# Los pacientes con DCL en particular
tienen problemas cuando tienen (ue e9traer el significado de im0genes% lo (ue
muy probablemente se debe a una combinacin de deterioros sem0ntico y
visuoperceptivo# El test de denominacin de Aoston es muy adecuado en el
e9amen de este deterioro#
El 4europsyc.iatric Inventory% de Cummings% es /til en la valoracin y el
seguimiento de los trastornos neuropsi(ui0tricos de la DCL#
4o e9iste un patrn neuropsicolgico /nico de deterioro cognitivo (ue pueda
diferenciar claramente a la DCL de la EA en un paciente% y tanto las
fluctuaciones de la atencin como los sntomas neuropsi(ui0tricos o los signos
e9trapiramidales pueden interferir con los tests neuropsicolgicos#


!iagnstico dierencial
Los principales sndromes a considerar para el diagnstico diferencial con la
DCL sonH
A! ?tros sndromes neuropsi(ui0tricos (ue cursan con alucinaciones e ideas
delirantesH
Los sntomas neuropsi(ui0tricos son frecuentes en la mayora de
los trastornos degenerativos cerebrales# En comparacin con la
DCL% los pacientes con EP y EA sufren con menos frecuencia
alucinaciones visuales e ideas delirantes% aun(ue aumentan con
la progresin de su enfermedad#
En la enfermedad de Creut-feldt"Ka&ob% las manifestaciones
iniciales pueden consistir en trastornos neuropsi(ui0tricos% como
depresin% ansiedad o ideas delirantes# El curso de esta
enfermedad es muc.o m0s r0pido (ue el de la DCL de todas
formas#
El delirium% de diferentes etiologas% se caracteri-a por estado
confusional fluctuante y% frecuentemente% por alucinaciones
visuales#
Las alucinaciones e ideas delirantes pueden tambi:n aparecer en
otros trastornos psi(ui0tricos en la ve@e- depresin psictica%
epilepsia del lbulo temporal#!#
A! ?tros trastornos cerebrales degenerativos con signos e9trapiramidalesH
Los signos e9trapiramidales son poco comunes en la EA y en la
D'% en las (ue adem0s suelen ser leves .asta los /ltimos estadios
de la enfermedad#
Todos los pacientes con EP idiop0tica tienen signos
e9trapiramidales% y tienen riesgo de desarrollar demencia#
Los signos e9trapiramidales pueden aparecer tambi:n en otras
enfermedades menos frecuentes% como la enfermedad de
Creut-feldt"Ka&ob% la par0lisis supranuclear progresiva% la atrofia
multisist:mica y la degeneracin crtico"basilar#
C! $ndromes con profundas fluctuaciones en la cognicinH
La fluctuacin est0 presente tambi:n en la D' y en la EA% pero
es menos frecuente (ue en la DCL#
Los estados de delirium de cual(uier etiologa con frecuencia
cursan tambi:n de manera fluctuante#
Ta#$a com%arati&a entre D' ( EA
Demencia con cuerpos
de Lewy
Enfermedad de
Alzheimer
Sntomas neuropsi!ui"tricos
"lucinaciones visuales
''' precoces y
persistentes
' tardas
(deas delirantes ''' ''
Depresin '' ''
"pata '' ''
Si#nos motores e$trapiramidales
)emblor '' *
+igide! ''' '
,radiquinesia ''' '
Fluctuacin de la co#nicin
''' Prominente, grave
y preco!
'
%europsicolo#a
)rastorno preco! de la
atencin y de las
funciones
visuoperceptivas
)rastorno preco! de la
atencin y de la memoria
declarativa
%euroima#en
"trofia cerebral global '' ''
"trofia del lbulo temporal medio ' '''
-ipoperfusin del lbulo occipital ''' *
Deterioro de la actividad dopaminrgica ''' *
%europatolo#a y bio!umica
Densidad de placas seniles '' '''
Densidad de ovillos neurofibrilares ' '''
Cuerpos de $e%y subcorticales '' *
Cuerpos de $e%y corticales ''' *
Dficit colinrgico ''' ''
Dficit dopaminrgico '' *
&en'tica
Sobrepresentacin de "P.#*/0 '' ''
''' 1anifestacin tpica '' -abitualmente presente ' Presente * (nusual
Tabla adaptada de:
U.P.Mosimann, I. McKeith. Dementia with Lewy bodies: diagnosis and treatment.
Swiss Med !ly "##$%&$$:&$&'&("


Tratamiento
Actualmente no e9iste ning/n tratamiento capa- de modificar la enfermedad#
El tratamiento sintom0tico tiene como condiciones previas el diagnstico
preciso y la identificacin de los sntomas m0s prominentes en cada paciente#
El clnico debe evaluar tanto el estado cognitivo como los trastornos
neuropsi(ui0tricos y motores#
Por otra parte% ya se est0n creando las primeras asociaciones de cuidadores
con informacin sobre las personas con DCL y sus cuidados
.ttpHLLwww#lewybodydementia#orgL!#
!edidas no farmaco$)gicas:
La me@ora de los trastornos sensoriales potencialmente tratables% como las
posibles alteraciones de la audicin o de la visin% puede reducir las
alucinaciones y las cadas#
La reduccin de los factores de riesgo del entorno lu- deficiente% alfombras
con las (ue se pueda trope-ar% escalones#!% y otras medidas como el uso de
protectores de cadera% por e@emplo! pueden minimi-ar tanto las cadas como
sus consecuencias#
En los pacientes demenciados con sntomas neuropsi(ui0tricos agudos o muy
recientes% .ay (ue descartar posibles infecciones subyacentes% estados de
des.idratacin o trastornos metablicos como causas posibles#
!edidas farmaco$)gicas:
El tratamiento farmacolgico de la DLC re(uiere e un cuidadoso e(uilibrio
entre los beneficios y los riesgos potenciales# Los beneficios potenciales
incluyen me@or funcionalismo% me@or cognicin y menos sntomas
neuropsi(ui0tricos# Los riesgos incluyen efectos colaterales% interacciones y
complicaciones secundarias% como las cadas#
Deben evitarse todos los medicamentos con efectos anticolin:rgicos% ya (ue
empeoran la cognicin% pueden e9acerbar los sntomas psicticos% o pueden
asociarse a .ipotensin ortost0tica de manera especial en los pacientes con
DCL#
Las medicaciones antipar&insonianas pueden contribuir a la confusin y a las
alucinaciones% y deberan reducirse a la dosis m0s ba@a de monoterapia con
levodopa (ue sea efectiva#
Puede ensayarse un in.ibidor de la colinesterasa si persisten los sntomas
psicticos% a menudo con efectos muy beneficiosos% especialmente sobre la
apata% la ansiedad% los trastornos del sue8o y las alucinaciones#
Deberan evitarse los neurol:pticos y los antipsicticos atpicos% ya (ue
pueden inducir graves reacciones de sensibilidad con empeoramiento de la
funcin cognoscitiva y motora# Estas reacciones se .an asociado a un
incremento de la mortalidad de ="5 veces#
4o se .an llevado a cabo estudios controlados con placebo para el uso de
antidepresivos en la DCL# Los tricclicos como la amitriptilina o la
nortriptilina! deberan ser evitados% por su efecto anticolin:rgico# Los I$J$
citalopram% sertralina#! o los antidepresivos multirreceptor como la
venlafa9ina o la mirta-apina! pueden constituir una me@or eleccin en el
paciente con DLC deprimido#
Los sedantes en los pacientes ancianos con demencia aumentan el riesgo de
confusin y de cadas# Los antipsicticos suaves% como la tiorida-ina% deberan
ser evitados a causa de su efecto anticolin:rgico dosis"dependiente#
En definitiva% prescribir para los pacientes con DCL re(uiere a un especialista
e9perimentado en el trastorno#


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Estadsticas
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