Fichas Varias Epidemiologicas

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Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
En los ltimos 10 das ha visto a personas con fiebre y la piel amarilla? : Si ( ) No ( ) gnorado ( )
En los ltimos 10 das ha visto o escuchado de personas que han fallecido con vmito negro?: Si ( ) No ( ) gnorado ( )
En los ltimos 30 das ha visto o escuchado de monos muertos? : Si ( ) No ( ) gnorado ( )
FIEBRE AMARILLA
(CIE-10: A95.0)
FCHA CLNCO - EPDEMOLGCA
IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una "X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____
ctericia (piel o mucosas amarillas
Fiebre )temperatura mayor a 38C
Pulso lento con fiebre alta
Hemorragia nasal
Melena (sangre negra que sale
por el recto)
Hematemesis (vmito con sangre)
Petequias (puntos oscuros en la piel)
Diarrea
Hipotensin (tensin arterial baja)
Oliguria (orina escasa)
Proteinuria (orina espumosa)
Coluria (orina oscura)
Hepatomegalia (hgado grande)
Nuseas
Otro:
[ ]
[ ]
[ ] [ ]
[ ]
[ ] [ ]
[ ]
[ ] [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Cunto tiempo vive en este valle? Das ( ) Semanas ( ) Meses ( ) Siempre ( )
Si es semanas o meses, preguntar: De dnde viene o procede usted? (Para identificar a un migrante)
Distrito: Provincia: Departamento:
Cul ha sido el motivo de su presencia en este valle?
Ha sido vacunado contra la fiebre amarilla?: Si ( ) No ( ) gnorado ( ). Verificar con el carn.
Lugar probable de infeccin:
Ha viajado en los ltimos 10 das antes de enfermar?: Si ( ) No ( ) A qu lugar?
Pas de origen: Fecha de ingreso al pas ___/____/____
DSA Red Establecimiento notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
I. DATOS GENERALES
II. DATOS DEL PACIENTE
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Apellido paterno Apellido materno: Nombre:
Edad: Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Zona : [ ]
(especificar nombre)
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
Para Ios residentes en otros pases:
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
Cdigo: Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigacin del caso ___/____/____
En qu IocaIidad o puebIo tuvo eI contacto?

Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
VII. OBSERVACIONES
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Muestra
Primera muestra:
Suero (fase aguda)
Suero (segunda muestra
de pacientes en fase
convaleciente)
Sangre (fase aguda)
Biopsia de hgado, bazo
o rion
nmunohistoqumica
Anatoma
patolgica
Positivo: Si No
Reactivo: Si No
Genotipo:
g M: (Ttulo):
g G: (Ttulo):
EstabIecimiento de
SaIud
N
(1) Si tiene ms de dos dosis colocar la fecha de aplicacin de la ltima dosis.
Apellidos y nombres
Procedencia /lugar de
donde ha venido a trabajar)
Ocupacin
Localidad Distrito Departamento
Fecha de
vacunacin (1)
Tiempo que reside en
el lugar donde vive y
trabaja actualmente
Examen reaIizado ResuItado Fecha de examen
Cultivo
PCR
ELSA
ELSA
El caso de fiebre amarilla fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )
Hallazgos de necropsia:
VI. CLASIFICACIN (Marque con una "X )

ACTIVIDADES DE CONTROL (cuando se presenta un caso probable)
Bsqueda activa (otros casos de la zona): N de casos hallados: ngresan al sistema:
Se descartan: (por no cumplir el criterio) Vacunacin susceptibles: Si( ) No( )
Fecha de inicio: ____/___/___Localidad: Distrito:
N total de vacunados migrantes: N de vacunados residentes:
VI. TRABAJO DE CAMPO
COLATERALES (familiares, compaeros de trabajo, etc.)

CIasificacin finaI deI caso probabIe: Fecha: ____/___/___
CIasificacin Confirmado Caso descartado [ Anotar Ia causa ]
Fiebre Amarilla
Procedencia del caso: Autctono [ ] mportado [ ]
Oficina GeneraI de EpidemioIoga - MINSA
Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una Inea gratuita de notificacin desde cuaIquier teIfono fijo o pbIico de TeIefnica
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
HospitaIizacin
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Establecimiento: N Historia clnica Fecha: ___/____/___
Tiempo de enfermedad al ingreso: Tiempo de traslado al hospital: Diagnstico (s) de ingreso:
EvoIucin: Recuperado [ ] Fecha de alta: ___/____/___ Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo Firma
[ ]
Sntomas y signos Fecha de inicio de la diarrea ___/____/____
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( ) Vigilancia comunal ( )
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Fiebre
Diarrea
Vmitos
Calambres
Dolor abdominal
Artralgias
Nmero de das de duracin de la diarrea:
Consistencia de la deposicin:
Acuosa o lquida
Grumosa
Pastosa
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
CLERA
(CIE 10: A00)
EstabIecer Ia fuente de infeccin
3.1. En los ltimos 3 das el agua que tom, de dnde la
obtuvo?
Del cao dentro de su casa
Del cao pblico
De un pozo
De un ro
De un "puquial (manantial)
De un camin cisterna
Fue embotellada
3.2. Almacena el agua de consumo domstico?
3.3. En qu tipo de recipiente lo almacena?
3.4. Verificar si el agua est clorada a travs del comparador
(anotar el nivel de cloro):
3.8. La eliminacin de las excretas se hace por:
Red pblica dentro de la vivienda (alcantarillado)
Red pblica fuera de la vivienda pero dentro del edificio (alcantarillado)
Pozo negro o ciego o silo/letrina
Otro:
Sin servicio
3.9. Algn miembro de su familia ha sufrido de diarrea en los ltimos 3 das?: Si ( ) No ( )
3.5. Verificar si los recipientes tienen tapa
3.6. En los ltimos tres das dnde ha consumido alimentos?
Solo los que han sido preparados en mi casa
En un restaurante
En una pensin
En un mercado
En un ambulante
3.7. Para los menores de 2 aos
ngiere leche en bibern
Consume los mismos alimentos que los adultos en
la casa
Recibe lactancia materna
( ) ( )
( )
( )
( )
( ) ( )
( )
( ) ( )
( ) ( )
( )
( ) ( )
( )
( )
( ) ( )
( )
( )
( )
( ) ( )
( )
( ) ( )
( )
( )
VII. OBSERVACIONES
V. LABORATORIO
Fecha de recepcin en laboratorio ___/_____/____
EstabIecimiento
de SaIud
Caractersticas de Ia diarrea:
Tratamiento:
Positivo Negativo
Muestra Examen reaIizado ResuItado Serogrupo Serotipo
Heces
Suero
Vmitos
Cultivo
Otro:
Cultivo
Otro:
O1
O139
Ogawa
naba
Hikojima:
Otro microorganismo aislado:
El caso de clera fue confirmado por laboratorio: Nexo epidemiolgico de un caso confirmado:

Sospechoso ProbabIe Confirmado CompatibIe Caso descartado [ Anotar Ia causa ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
B C Tratamiento antibitico: Si No
Cotrimoxazol Doxiciclina Ciprofloxacina
EvoIucin deI paciente:
Alta: Si ( ) No ( ) Hospitalizado: Si ( ) No ( ) Complicaciones: Si ( ) No ( ) gnorado ( )
Cargo Firma
Tipo de diarrea: EDA acuosa
Presencia de: moco
Clasificacin:
Con deshidratacin
Con deshidratacin leve
Complicaciones:
Shock hipervolmico
Acidosis
nsuficiencia renal
Edema agudo de pulmn
Plan de tratamiento:
Antibitico usado:
Cloranfenicol
A
Tetraciclina
Otro:
EDA disentrica ( )
Sangre ( ) Moco y sangre ( )
Sin deshidratacin ( )
Con deshidratacin moderada ( )
EDA persistente ( )
Nmero de deposiciones por da
Con deshidratacin moderada ( ) Shock ( )
( )
( )
( ) ( ) ( ) ( )
( )
( ) ( ) ( ) ( )
( )
( )
( ) ( )
( )
( )
( )
( )
N Historia clnica
Resultado: Si [ ] No [ ] Hora Fecha: ___/____/___
Lugar de fallecimiento: En el establecimiento de salud [ ] Casa [ ]
Transferido: Si [ ] No [ ]
Para hospitalizacin [ ] Para dilisis [ ]
: S [ ] NO [ ]
: S [ ] NO [ ]
nicio de la enfermedad: ___/___/___
Notificacin:
Lugar donde estuvo 15 das antes de enfermar:
Asisti a un velorio?:
Ocurrencia anterior de peste:
En la vivienda
En la localidad
nicio de la atencin: ___/___/___
Defuncin
Cundo?:
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
N de casos:..........................
N de casos:..........................
PESTE
(CIE - 10: A20.9)
Sntomas y signos Fecha de inicio de sntomas: ____/_____/___
Fiebre
Escalofro
Dolor de cabeza
Vmito
Mareos
Dolor en zona ganglionar
Dolor pectoral
Tos
Expectoracin
Cianosis
Dificultad respiratoria
Delirio
Postracin
Coma
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
Caractersticas de la vivienda:
Piso...............................
Alimentos almacenados:
Basuras:
N de personas en la vivienda:
Presencia de roedores
Presencia de pulgas
Presencia de cuyes
Epizootia en roedores
Epizootia en cuyes
Paredes:.....................
Protegido:
Abundante:
N de habitaciones:
Techo:.............................
Desprotegido:
Escasa:
N de dormitorios:
Referida
Referida
En casa
Referida
Referida
Verificada
Verificada
Fuera de casa
Verificada
Verificada
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
VII. OBSERVACIONES
V. ACTIVIDADES DE CONTROL REALIZADAS
Desinsectacin
Desratizacin
Limpieza:
BUBN: Indicar IocaIizacin, tamao y doIor
VI. CLASIFICACION (Marque con una "X )

CIasificacin ProbabIe Presuntivo Definitivo Caso descartado [ Anotar causa ]
Peste bubnica
Peste septicmica
Peste neumnica
[ ]
[ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
A: Post auricuIar
B: Pre-auricuIar
C: SubmandibuIar
D: EpitrocIear
E: CervicaI
F: AxiIar
G: InguinaI
H: PopIiteaI
A: Post auricuIar
B: Pre-auricuIar
C: SubmandibuIar
D: EpitrocIear
E: CervicaI
F: AxiIar
G: InguinaI
H: PopIiteaI
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
: [ ]
Casa
Terrenos
Canales de
regado
Fecha: ___/___/___ nsecticida utilizado:.........................................
Mtodo:.............................................................
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Cargo Firma
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
(*) = Esta ficha es para uso exclusivo para la malaria por Plasmodium falciparum, excepcionalmente puede usarse hasta el nivel de DSA para
la infeccin por P. vivax cuando sea un caso complicado.
Apellidos y nombres
Fecha de
viaje
Parentesco
Distrito Valle o ro Localidad
Fecha de toma
de muestra
Provincia
Sexo/Edad Gota fresca Resultado
Tiempo
permanencia
M Fiebre Positivo
Das
F Sin fiebre Negativo
Semanas
MALARIA *
CIE 10 B50-B54
FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
Antecedentes de haber estado enfermo por malaria?: Si [ ] No [ ] Fecha: Mes Ao:
Fue atendido por un establecimiento de salud?: Si [ ] No [ ]
Ha viajado a reas con transmisin de malaria o paludismo en los ltimos 15 das? (lugar probable de contagio): Si [ ] No [ ]
gnorado [ ] A qu lugar?
Donde viven los zancudos o mosquitos?:
Usa mosquitero para protegerse de los "mosquitos o "zancudos cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
Existe (n) otra (s) persona (s) con sntomas similares en la localidad donde vive o donde viaj?: Si [ ] No [ ] gnorado [ ]
nvestigacin de colaterales: Cuantas personas viven en su casa? (verificar mediante visita a la vivienda):
Si 1 o ms colaterales se confirma por laboratorio debe notificarse y debe registrarse en otra ficha.
VII. OBSERVACIONES
Dolor de cabeza
Dolores musculares
Escalofros
Palidez
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Coma
Fiebre
Sudoracin
ctericia
Otro:
V. LABORATORIO
Positivo Negativo
EstabIecimiento de
SaIud
Exmen reaIizado ResuItado Fecha de examen
Control parasitolgico postratamiento: 7das ( ) 14 das ( ) 21 das ( ) 28 das ( ) Resultado:

CIasificacin ProbabIe Confirmado Caso descartado [ Anotar Ia causa ]
Malaria grave o complicada
Muerte por malaria
Fracaso al tratamiento teraputico
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
Muestra
Sangre
Suero
Gota fresca
Frotis
Pruebas rpidas (tiras
reactivas)
PCR
F
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Cada que tiempo presenta fiebre, sudoracin y escalofros?: Cada 24 horas [ ] Cada 48 horas [ ] Cada 72 horas [ ]
Hospitalizado : Si ( ) No ( ) N de Historia clnica: Fecha de hospitalizacin: ____/_____/____
Tratamiento del paciente: Fecha de inicio: ____/______/____ Medicamento:
Resultado del tratamiento: Curado ( ) Tratamiento incompleto ( ) Resistente ( ) Fallecido ( )
Fecha de fallecimiento: ____/____/_____

Causas del tratamiento incompleto: Vmitos [ ] Diarrea [ ] Abandono [ ] Otro: [ ]
Cargo Firma
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
DENGUE
CIsico (CIE-10: A90) - Hemorrgico (CIE-10: A91)
FCHACLNCO - EPDEMOLGCA
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor de ojos
Dolor de cuerpo
Dolor de huesos
Dolor abdominal
Erupcin cutnea
Hematemesis (vmito con sangre)
Gingivorragia (sangrado de encas)
Ginecorragia (sangrado vaginal)
Hematuria (sangre en la orina)
Ascitis (lquido en la cavidad abdominal)
Derrame pleural
Hipotensin ortosttica
Palidez
Piel fra y hmeda
Pulso rpido y dbil
Alteraciones del sensorio
Diferencial de la PA < 20 mm
napetencia (falta de apetito)
Hematocrito 20% ms de lo normal
[ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Anteriormente tuvo dengue?Si ( )No ( )
Existe (n) otra (s) persona (s) con sntomas similares en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] gnorado [ ]
Ha viajado en los ltimos 10 das antes de enfermar?: Si [ ] No [ ] gnorado [ ] A qu lugar?
Lugar probable de infeccin:
Hay mosquitos del dengue () en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] gnorado [ ]
De dnde obtiene el agua que consume? Red ( ) Pozo ( ) Cisterna ( ) Otro: ( )
Almacena el agua de consumo domstico? Si [ ] No [ ]
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
VII. OBSERVACIONES
V. LABORATORIO
Muestra
Primera muestra:
Sangre (fase aguda)
Suero (fase aguda)
Segunda muestra:
Suero
Positivo: Si No
Reactivo: Si No
Serotipo:
Genotipo:
g M: (Ttulo):
g M: (Ttulo):
EstabIecimiento de
SaIud
Cultivo
PCR
ELSA
ELSA
El caso de dengue fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( ), si es "S, especificar:
Nexo epidemiolgico:

Dengue clsico
Dengue hemorrgico
Con manifestaciones hemorrgicas
Sndrome de shock por dengue
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Prueba del lazo positiva o manguito
Petequias
Epixtasis (sangrado nasal)
Plaquetas < 100,000
Escalofros
Congestin nasal
ctericia
Diarrea
Nuseas y/o vmitos
Otro:
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
HospitaIizacin
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] N Historia clnica : Fecha: ___/____/___
Recibi tratamiento: Si [ ] No [ ] Fecha de inicio de tratamiento: ___/____/___
Resultado: Curado [ ] Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
Cargo Firma
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
Fecha
de viaje
Distrito Valle o ro Localidad Provincia
Tiempo
permanencia
Das Semanas
LEISHMANIASIS
Cutnea (B55.1) - Mucocutnea (B55.2)
Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora?: Si [ ] No [ ] Si es S, especificar:

Viajes a reas con transmisin de leishmaniasis en los ltimos 30 das (lugar probable de infeccin)?: Si [ ] No [ ]
Ha visto otra persona con "uta o "espundia en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] gnorado [ ]
Ha visto "titira o "manta blanca o "lalapo o "quitis en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] gnorado [ ]
Usa mosquitero para protegerse de los "mosquitos o "zancudos cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
Dolor en la lesin
Prurito local
Tupidez nasal
Disfona (ronquera)
Prdida de peso
Cicatriz o secuela
Otro:
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Lesin cutnea activa:
Nmero de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin activa (Marcar con una "X): Cara/Cuello [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]
Lesin mucocutnea activa:
Nmero de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin (Marcar con una "X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
VII. OBSERVACIONES
V. LABORATORIO
Medicamento Va de administracin CicIo Fecha de inicio Fecha de trmino Efectos coIateraIes
Muestra
Frotis
Tejido
Suero
Positivo Negativo
EstabIecimiento de
SaIud
Microscpico
Histopatologa
Cultivo
F
nfradermorreaccin
El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )

CLASIFICACIN ProbabIe Confirmado CompatibIe Descartado [ Motivo de descarte ]
Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis mucocutnea
Nombre de la persona que investiga el caso
Cargo Firma
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
Tratamiento:
Slo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:
Ha recibido tratamiento contra la "uta o "espundia: Si [ ] No [ ] Recibi tratamiento Si [ ] No [ ]
Recibi o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]
Resultado del tratamiento actual: Curado Si [ ] No [ ] Nmero de historia clnica:
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
A.Hubieron casos reportados de sarampin en los ltimos 30 das en su jurisdiccin?: Si No
B. Se han reportado otras eruptivas febriles (varicela, exantema sbito, etc.) en su jurisdiccin?: Si No
Cul (es)?
SARAMPIN (CIE 10: B05)
RUBELA (CIE-10: B06)
Sntomas y signos (marque con "X") CompIicaciones
Tos
Coriza
Agrandamiento de ganglios cervicales
Agrandamiento de ganglios retroauriculares
Conjuntivitis
Describir la erupcin (color, inicio, distribucin, duracin, prurito, secuela, etc.)
Fecha de inicio de fiebre: ___/____/____
N de das de duracin
Temperatura
Fecha de inicio de erupcin mculo papular: ___/____/____
N de das de duracin
Rinorrea
Artralgias
Otros
Lactancia materna < 1 ao
Otitis media
Neumona
Diarrea
Convulsiones
Otras
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
HospitaIizacin
Gestante: Si No N de semanas de gestacin: Este caso tuvo contacto con gestante: Si No
N Semanas de gestacin en que sucedi el contacto:
Resultado: Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___ Causa:
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
IX. OBSERVACIONES
Antecedentes vacunaIes
Slo considerar dosis de vacuna con componente antisarampionoso (ASA, SRP, SR) documentadas con el carn de vacunacin,
si no lo hubiera, investigar en archivos de establecimiento de salud donde se vacun.
A. Vacunado con ASA SPR SR : N de dosis recibidas: Fecha de la ltima dosis: ___/_____/____
Establecimiento de salud donde se vacun: N de lote:
B. No vacunado gnorado (se considera como tal si no hay carn de vacunacin).
V. LABORATORIO
Tipo de
muestra
Fecha del
contacto
Fecha de
obtencin de
Ia muestra
Lugar de contacto: puede
ser su domicilio, un colegio,
etc. en una localidad o
distrito
Fecha de muestra
adicionaI
2da 3ra
Fecha de
envo EESS
Red/Microred
Nombre del
contacto
Fecha de
envo
DISA a INS
Edad
N Dosis
Fecha ltima
vacunacin
Fecha de emisin
resuItado INS
Vacunacin con ASA, SRP
o SR
Fecha de recepcin
resuItados en
EpidemioIoga DISA
Fecha de
inicio
erupcin
Fecha
obtencin
de muestra
del
contacto
Suero
Orina
Hisopado
nasofaringeo
VI. CLASIFICACIN
VII. ACTIVIDADES DE CAMPO
Fecha de cIasificacin: ____/___/___
Caso confirmado como:
A.- Tomar como referencia la fecha de inicio de erupcin del caso.
B.- dentificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 18 das antes y 7 das despus del inicio de la erupcin.
C.- Enumerar en orden cronolgico en la siguiente tabla.
D.- Programar el seguimiento de los contactos asintomticos hasta por 18 das a partir de su captacin, para los que inician
erupcin se apertura nuevas fechas.
1.- Cadena de transmisin: Objetivo: Identificar aI caso primario. Instrucciones:
2.-Acciones de controI (iniciar de inmediato cuando se presenta un caso probable)
(*) Estos casos slo podrn ser clasificados como tal luego de hacerse el estudio adicional correspondiente segn lo previsto
en el BUHO
Se confirma por: Sarampin
Rubela
Descartado
BIoqueo Localidad (es)
Fecha de inicio:
< 1 ao 1- 4
aos
5 -14
aos
> 15 aos
Casas abiertas
(casas donde se
vacun)
Casas cerradas
(sus residentes han salido)
Casas
Abandonadas
Total
casas
Total
vacunados
Bsqueda activa (otros casos similares en el rea o localidades vecinas)
N casos hallados ngresan al sistema Se descartan (no cumplen criterio)
Laboratorio: gM Captura (+) gM Directa (+) Posvacunal (*)
Clnica (*)
Nexo epidemiolgico
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
Cargo Firma
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ]
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Qu otras personas han estado expuestas (contactos)?
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
Apellidos y nombres Tipo de contacto
(exposicin)
Direccin Localidad
Equino Caprino
Especie (tipo de animaI) Exposicin (contacto)
Ovino Vacuno Otro
Sexo/Edad
M F
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
NTRAX O CARBUNCO
(CIE 10: A22)
Posible contacto en los ltimos 14 das anteriores al inicio de la enfermedad: Si [ ] No [ ]
en caso afirmativo marque con una "X la (s) alternativa (s)
Particip o intervino en el sacrificio de un animal enfermo?
Particip en el descuartizamiento de un animal muerto?
Tuvo contacto con cuero, piel, lana, pelo, harina de carne y hueso?
Consumi carne y/o visceras (menudencia) de animal enfermo?
Manipul carne y/o visceras (menudencia) de animal enfermo?
Otro tipo de contacto:
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Lesin cutnea: Si ( ) No ( ), en caso afirmativo indicar el nmero de lesiones:
Localizacin de la lesin: Cara/Cuello ( ) Miembro superior ( ) Tronco ( ) Miembro inferior ( )
V. LABORATORIO
EstabIecimiento
de SaIud
Positivo Negativo
Muestra Examen reaIizado ResuItado Fecha de examen
Gram Cultivo Otro
Lquido seroso
Exudado de lesin
Heces
Esputo
Otra:
El caso de carbunco fue confirmado por laboratorio: Si [ ] No [ ]

Carbunco cutneo
Carbunco gastro-intestinal
Carbunco menngeo
Carbunco inhalatorio
Carbunco septicmico
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ] [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Caractersticas de la lesin:
Prurito
Enrojecimiento
Ampollas o vesculas
Edema perilesional
Fiebre
Dolores articulares
Edema extenso (puede abarcar la extremidad superior o inferior)
Dolor abdominal
Tos
Expectoracin
Expectoracin hemoptoica o hemoptisis
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Diarrea: Si [ ] No [ ], en caso afirmativo indicar caractersticas: Acuosa [ ] Moco [ ] Sangre [ ]
HospitaIizacin
Resultado: Curado [ ] Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
Cargo Firma
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
DATOS DE LA INFECCIN RBICA Y TRATAMIENTO
Exposicin al virus por:
Mordedura ( ) Contacto ( ) gnorado ( )
Si es mordedura:
Localizacin
Herida: nica ( ) mltiple ( )
Tipo: superficial ( ) profunda ( )
DATOS DE LA ENFERMEDAD
Fecha de inicio de los primeros sntomas: ___/____/____
Fecha de la muerte: ___/____/____
Medios de confirmacin diagnstica:
DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIN
Especie
Perro ( )
Gato ( )
Otro ( ) Especificar:
Desconocido ( )
Condicin del animal mordedor:
Escapado ( ) Observado ( ) No se inform ( )
Rabioso: Si ( ) No ( ) No se inform ( )
Si es rabioso se confirm por laboratorio:
Si ( )
No ( )
No se inform ( )
RABIA URBANA Y SILVESTRE
(CIE10: A82.1, CIE10: A82.0)
FCHA CLNCO-EPDEMOLGCA
Fecha de la exposicin: ___/____/____
Tena vacunacin anterior: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Se aplic antirrbica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Fecha de aplicacin del suero: ___/____/____
Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___
Fecha ltima dosis de vacuna: ___/____/____
Nmero de dosis aplicadas: ___/____/____
DATOS DE LA VACUNA UTILIZADA
Tipo de vacuna:
Laboratorio productor:
N de lote:
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
IV) DATOS PARA INVESTIGACIN (SI EL PACIENTE RECIBI VACUNA)

Existen muestras disponibles de
vacuna utilizada?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Lquido Cfaloraqudeo del paciente?
VI) OBSERVACIONES
Rabia
Suero sanguneo del paciente
Tejido nervioso?
A quin se puede solicitar la muestra?
Cargo Firma

CIasificacin deI caso probabIe: Fecha: ____/___/___
CIasificacin Sospechoso ProbabIe Confirmado Caso descartado [ Anotar Ia causa ]
[ ] [ ] [ ]
Datos deI animaI agresor:
Serpiente:
Gnero Especie
Nombre comn
Lesin:
Localizacin:
Fecha: ____/_____/___ Hora de producida la mordedura:
OFIDISMO
CIE - 10: X20
FCHA CLNCO-EPDEMOLGCA
Sntomas y signos Fecha de inicio de sntomas: ____/_____/___
LocaIes
Edema Eritema Equimosis
Dolor Parestesia Necrosis
Sistmicos
Sudoracin Sialorrea Mialgia
Cefalea Mareos Vmitos
Hipotensin arterial Anuria Fascies neurotxica
Dolor abdominal Epistaxis Gingivorragia
Hematuria Hematemesis Hemoptisis
Melena Oliguria Hipertensin arterial
HOSPITALIZADO S NO AMBULATORIO S NO
Fecha ____/_____/___ Hospital H.C.
Tiempo de enfermedad al momento de hospitalizacin (en das)
Tiempo en ser trasladado al hospital desde su domicilio Horas
Minutos
Diagnstico de ingreso: 1 2
I. DATOS GENERALES
Ocupacin:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Tiempo de coagulacin
Hemograma
Creatinina
Orina completo
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____Nombre Laboratorio
VI. TRATAMIENTO
Antibotrpico polivalente NS Antibotrpico bivalente NS
Antilachsico NS Antiloxoclico NS
Otro
Dosis Frascos
EvoIucin:
Condicin de egreso
Alta/Recuperado Fallecido ncapacidad fsica

Diagnstico Fecha ___/____/____ Si No
Fecha ___/____/____
PRUEBAS RESULTADOS
Cargo Firma
MINISTERIO DE SALUD
OFCNA GENERAL DE
EPDEMOLOGA
MUERTE MATERNA
(CIE-10: O95; O96; O97)
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
II. DATOS DE LA FALLECIDA
IV. ANTECEDENTES
V. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL
Institucin de procedencia
1) MNSA
2) ESSALUD
3) FF.AA.
Identificacin de Ia faIIecida
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Edad
Doc. dentidad
Religin
ApeIIidos y nombres:
Datos:
Se ignora: Si No
Sabe leer y escribir: 1) 2)
Edad
Datos de embarazos anteriores:
Gestas
Nacidos a trmino
Nacidos pretermino
ControI prenataI
1) Si
2) No
3) gnorado
N CPN:
Lugar deI controI
prenataI:
1) P.S.
2) C.S.
3) Hospital
4) Otro
Especifique:
Fecha de Ia Itima regIa:
gnorado
Edad gestacional
al fallecer: Semanas
Tuvo visitas domiciliarias: 1) Si 2) No
Itima hosp. Embarazo actuaI:
(complicaciones durante el mismo)
1) Si 2) No
Da Mes Ao
Tiempo de permanencia: Das
No aplica:
Perodo intergensico
1) < 2 aos
2) 2-4 aos
Antecedentes patoIgicos de Ia faIIecida:
1) Ninguno
2) Anmica
3) TBC
10) Otra
Abortos
Nacidos muertos
Hijos vivos act.
3) > 4 aos
4) No aplica
4) Hiper Art.
5) Diabetes
6) nfertilidad
7) nfecc. Urinaria
8) Ciruga tero
9) gnorado
Condicin IaboraI:
1) Desocupado
2) Eventual
Grado de Instruccin:
1) Sin educacin
2) Primaria
3) Secundaria
3) Estable
4) gnorado
4) Superior
5) gnorado
Estado conyugaI/maritaI:
1) Conviviente
2) Casada
3) Viuda
4) Divorciada
5) Separada
6) Soltera
7) gnorado
Condicin IaboraI:
1) Su casa
2) Eventual
3) Estable
4) gnorado
Grado de instruccin:
1) Sin educacin
2) Primaria
3) Secundaria
4) Superior
5) gnorado
Idioma:
1) Castellano
2) Bilinge
3) Solo lengua
materna
Sabe leer y escribir:
1) Si 2) No
Afiliado al SS:
1) Si 2) No
Cdigo de afiliacin
Ubicacin deI estabIecimiento:
Red de salud
Micro red de salud
Establecimiento
Conocimiento deI caso:
1) Notificacin
2) Bsqueda activa
4) PNP
5) Privado
6) Otro
Departamento
Provincia
Distrito
Da Mes Ao
Si No
Referido: 1) 2) Nombre del establecimiento que refiere:
Motivo de Referencia:
Diagnstico de ngreso:
DomiciIio actuaI
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona : [ ]
Va : [ ]
Nmero/km./mz.
nt/Dep/Lote
3) Epidural
4) Otra
Atendi eI parto:
4) Clnica
5) Cons. Part
6) Domic.
7) Otro
4) Clnica
5) Cons. Part
6) Domic.
7) Otro
VI. DATOS DEL ABORTO O PARTO
Aborto:
1) Si
2) No
Fecha:
Hora:
Parto:
1) Si
2) No
Fecha:
Hora:
VII. DATOS DEL ALUMBRAMIENTO
AIumbramiento:
1) Si
2) No
Fecha
Hora de Alum.
VIII. DATOS DEL PUERPERIO
Puerperio:
1) Normal
2) Atona
3) Hemorragia por desgarro
IX. OTROS PROCEDIMIENTOS
Procedimientos:
1) No
2) Cuidocentesis
3) Revisin de cavidad
4) Legrado puerperal
CompIicaciones durante
eI procedimiento:
1) No
2) Vejiga
3) Ureter
4) ntestino
9) Otro
CompIicaciones despus
eI procedimiento:
1) Shock Hemorr.
2) Shock Sptico
Especifique
5) Histerectoma
6) Salpingooforect.
Unilateral
7) Salpingooforect
Bilateral
8) Otro
5) Sangrado
6) Shock Hemorr.
7) Anestesia
8) Coagul. ntrav.
Disem.
3) CD
4) Otro
4) Endometritis
5)Eclampsia
6) Otro
Especifique
Lugar:
1) P.S.
2) C.S.
3) Hosp
7) Otro
ExpuIsin de Ia pIacenta:
1) Completa
2) ncompleta
CompIicaciones durante eI
aIumbramiento:
1) Si
2) No
Especifique
4) Clnica
5) Cons. Part
6) Domic.
3) Plac. Ret
> 30 m
4) Otra
Inicio de trabajo
de parto:
1) No hubo
2) Espontneo
3) nducido
Tipo de cesrea:
1) Electiva
2) Emergencia
Momento:
1) Anteparto
2) ntraparto
Tiempo operatorio Tipo de Anestesia:
1) General
2) Raqudea
Profesional que administra la anestesia:
1) Anestesilogo
2) Mdico general
3) Enfermera
4) Otro
N Inducciones
ndicacin mdica
1) Si
2) No
Tiempo de induccin:
Horas
Minutos
Rotura prematura de Memb.
0 gnora: 1 Si 2 No
Tiempo antes del parto:
Das Horas
Tiempo trabajo de parto:
1) Prolongado
> 12 hrs
3) Se ignora
5) Especifique
2) Precipitado
< 3 hrs
4) Otro
Lugar:
1) P.S.
2) C.S.
3) Hosp
Especifique
Lugar:
1) P.S.
2) C.S.
3) Hosp
Especifique
Tipo de aborto:
1) Espontneo
2) nducido
Tipo:
1) Eutcico
2) Distcico
Atendi eI aborto
o evacuacin:
1) Ginecobstetra
2) Mdico
3) Otro
Especifique
Tipo de parto Distcico:
1) Cesrea
2) Forceps
3) Vacumm
Especifique
Aborto compIicado
con:
1) Hemorragia
2) nfeccin
3) Se ignora
4) Otro
Evacuacin
Uterina:
1) No
2) egrado
3) AMEU
4) Asp. Elect
Anestesia:
1) No
2) Gen
3) Epid
4) Analog
5) Otro
4) Podlico
5) Mltiple
6) Otro
1) G-O
2) Mdico
3) Obst
4) Enferm
5) Tcnico
6) Partera
7) Pareja/familiar
8) Otro
ndicacin de la cesrea:
X. EVOLUCIN Y TRATAMIENTO: (incIuya operaciones, tipo, tiempo y consignar datos de hospitaIizaciones previas aI embarazo actuaI)
Expansores pIsticos:
1) Si 2) No
Especifique
Transfusin:
1) Si 2) No
Volumen:
DificuItad para obtener sangre:
1) Si 2) No
Porqu?
Requirio sangre:
1) Si 2) No
Fecha:
Hora
Semana Epidemiolgica:
Causa genrica
1) Hemorrgica
2) Toxemia
3) nfeccin
4) Aborto
5) Parto Obst
6) Otro
7) Especifique
Nacido vivo:
1) Si 2) No
Sexo:
Varn Mujer
Peso: gr
Tiempo de despIazamiento
deI paciente aI Est. De SaIud
1) < 1 hora
2) 1 a menos 2 h
3) 2 a menos de 5 h
4) 5 menos de 10 h
5) > 10 h
6) No determ.
Quin reconoci Ia
gravedad de Ia enfermedad?
1) Ella misma
2) Pareja
familiar
3) ACS
4) Personal
Salud
Decisin para acudir
a Ia atencin:
1) Propia
2) Pareja
familiar
3) ACS
4) Personal
Salud
5) Autoridad
local
6) gnorado
Tiempo que demora en
reconocer eI probIema:
1) < 1 hora
2) 1 a menos de 2h
3) 2 a menos de 5h
4) 5 a menos 10 h
5) > 10 h
6) gnorado
Tiempo que demora
desde en inicio de
Ias moIestias hasta
que decidi pedir
atencin:
Das
Horas
No decidi buscar
ayuda
5) Nadie
6) Autoridad
local
7) gnorado
Obito:
Anteparto
1)
ntraparto
2)
Apgar:
1 Min 5 Min
1) 2)
Edad gestacionaI (capurro):
Sem.
FaIIecido:
Si No
1) 2)
Fecha:
Hora:
Causa deI faIIecimiento:
Si No
Traslado: 1) 2)
Especifique:
Muerte materna:
1) Directa
2) ndirecta
3) Muerte incidental o accidental
4) Muerte tarda
Necropsia:
1) Si 2) No
Dx Anatomo Patolgico
Causa TerminaI
Causa Intermedia
Causa Intermedia:
Causa Bsica
Causa Contributoria
Cdigo CIE X
Lugar de faIIecimiento:
1) Trayecto
2) Domicilio
3) P.S.
Especifique
Embarazo:
1) Antes 22 Sem.
2) 22-36 Sem.
3) 37-40 Sem.
Parto:
1) Trab. de parto
2) Alumbramiento
Puerperio
1) < 2 primeras Hr
2) De las 2 Hr a >
de 24 Hr sig.
3) De las 24 Hr a los
42 das
Momento deI faIIecimiento
Departamento Provincia Distrito Localidad
XI. DATOS DEL FALLECIMIENTO MATERNO
4) C.S.
5) Hosp.
6) otro
Causas de muerte (IIenar por eI profesionaI de Ia investigacin)
XIII. FACTORES RELACIONADOS CON LA MUERTE MATERNA
XII. DATOS DEL RECIN NACIDO
Tiempo que demora desde
que decide buscar ayuda
hasta IIegar aI estabIec.
1) < 1 hora
2) 1 a menos 2 h
3) 2 a menos de 5 h
4) 5 menos de 10 h
5) > 10 h
6) No determ.
Tiempo de demora desde que IIega
aI estabIec. hasta que recibe atencin
1) < 10 min
2) 10 a 30 min
3) > 30 min
4) No recibi at
5) gnorado
Viva con su pareja?:
1) Si
2) No
Quien toma Ia decisin para que
Ia faIIecida no acuda aI
estabIecimiento de SaIud
1) Propia
2) Pareja/familiar
3) ACS
4) Personal de Salud
5) Autoridad local
6) gnorado
Limitaciones para Ia atencin de Ia Emergencia en eI EESS:
1) Experiencia negativa
2) Transporte
3) Culturales
Reconocimiento del problema por la familia:
Traslado del paciente al EESS
La atencin en el EESS
Nombre del informante:
Nombre del investigador:
Parentesco o relacin:
Fecha de la entrevista:
1) Si
2) Si
3) Si
1) No
2) No
3) No
Porqu?
Porqu?
Porqu?
4) Falta de apoyo familiar o comunitario
5) Econmica
6) No lleg al establecimiento de Salud
7) Otras
Especifique
XIV. DATOS SOBRE LA DEMORA EN LAATENCIN
XV. CONSIDERA USTED QUE HUBO DEMORA EN (PREGUNTAR AL FAMILIAR)
XVI OTROS DATOS DE IMPORTANCIA (REFERENTE A LAS DEMORAS)
XVII DATOS DEL INFORMANTE E INVESTIGADOR

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IV) DATOS PARA INVESTIGACIN (SI EL PACIENTE RECIBI VACUNA)

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