PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de fortalecimiento: controversias contemporneas

Otto Kernberg

La relacin existente entre el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica est pasando a ocupar un lugar central como tema de preocupacin dentro de la comunidad psicoanaltica. Esto se debe a una combinacin de razones: Primera: a causa del desarrollo de un amplio espectro de psicoterapias psicoanalticas derivadas del psicoanlisis y que tienen a ste ltimo como la teora y el mtodo bsico de tratamiento. Segunda: debido a la posibilidad de aplicar mtodos que permiten acceder a mayor nmero de pacientes, en sesiones de baja frecuencia (y con menor costo financiero), que pueden reemplazar al psicoanlisis standard con una utilidad ampliamente reconocida, en pacientes demasiado enfermos, as como en parejas y en grupos teraputicos. Tercera: debido a los desafos conceptuales presentados por los desarrollos en la teora y en la prctica psicoanaltica que han ampliado o modificado la tcnica psicoanaltica en algunas escuelas, desdibujando implcitamente las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas. Cuarta: debido a la aparicin de escuelas de psicoterapias psicoanalticas independientes, que entrenan a los terapeutas en lo que en muchos respectos aparece como compitiendo con la formacin de psicoanalistas en los Institutos psicoanalticos. Quinta: debido a la cuestin de si las psicoterapias psicoanalticas debieran ser enseadas como parte de la formacin de los candidatos psicoanalticos o si esto debiera ser dejado para otras
Psicoanlisis APdeBA - Vol. XXIII - N 1 - 2001

201

OTTO KERNBERG

instituciones que no sean los Institutos psicoanalticos, o bien como un programa de postgrado a ser desarrollado por las Sociedades psicoanalticas. Sexta: por la existencia de una controversia significativa dentro de los crculos psicoanalticos debida a la cuestin de si los Institutos psicoanalticos debieran formar psicoterapeutas que no recibieran una completa formacin en psicoanlisis y tambin relacionado con el tema de cules debieran ser los requerimientos de anlisis personal, supervisin y seminarios adecuados para esta tarea. Sptima: debido a otro tema desafiante, el referido a qu actitud debieran tomar las Sociedades y los Institutos psicoanalticos con respecto a la certificacin y al reconocimiento nacional o federal de la aceptacin de un tercero a cargo del pago y con respecto a las fronteras con otras prcticas y con organizaciones no psicoanalticas. Las cuestiones emanadas de la relacin entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica son por lo tanto conceptuales, clnicas, educativas y polticas. Conceptualmente la exploracin entre psicoanlisis y psicoterapia requiere de una clara definicin de la esencia de la metodologa de tratamiento (o tcnica psicoanaltica) y de una clara delimitacin de la frontera entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica y entre psicoterapia psicoanaltica y otras formas de psicoterapia (psicoterapias de fortalecimiento 1). Dado el desarrollo actual de diversas teoras psicoanalticas y sus correspondientes enfoques tcnicos, es realmente posible dar tal definicin abarcativa del psicoanlisis, poniendo el foco en su diferenciacin con la terapia psicoanaltica o con las terapias de fortalecimiento? Con respecto a los temas clnicos las preguntas correspondientes tienen que ver con las indicaciones y contraindicaciones para el psicoanlisis y para las formas de tratamiento de l derivadas y del pronstico e implicancias tcnicas de estas diferentes modalidades de tratamiento. Desde una perspectiva educativa, el rol de los Institutos y de las Sociedades psicoanalticas consistente en proveer formacin en
1

N. del T.: Hemos elegido traducir as la palabra support, que contiene las ideas de sostener, apuntalar, estimular, respaldar, fortalecer, reasegurar, aportar conocimiento, vigorizar, robustecer, consolidar, confortar, animar, refrendar.

202

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

psicoterapia psicoanaltica, origina cuestiones de metodologa educacional, la posibilidad de impartir formacin por varios carriles o como especializacin, las ventajas y los riesgos que implica el impartir formacin en psicoterapia psicoanaltica en instituciones acadmicas por fuera de los propios Institutos psicoanalticos (como ser programas de formacin en residencias de psiquiatra y formacin en otras instituciones pblicas o privadas) y finalmente la cuestin de la relacin entre las instituciones psicoanalticas y otras instituciones que ofrecen formacin en psicoterapia psicoanaltica. Con respecto a los temas polticos , tiene esa implicancia la posibilidad de hacer alianzas o de competir, as como el diferenciarse de tales otras instituciones dedicadas a la psicoterapia, los enfoques en comn con ellas frente a los sistemas nacionales de salud y al sistema de pago por terceros, en sntesis, la profesionalizacin y la legalizacin de la practica psicoanaltica y psicoteraputica (como forma de proteger al pblico de las terapias silvestres). En este trabajo me limitar a los temas conceptuales , clnicos y educacionales. Las estrategias y tcticas polticas a seguir por las instituciones psicoanalticas podran muy bien desprenderse de estos principios conceptuales, clnicos y educacionales, pero actualmente parecen ser tan dependientes de situaciones locales que varan de pas en pas, que cualquier generalizacin parecera ser prematura. Al mismo tiempo esperamos que la profundizacin de los temas examinados en lo que sigue pueda ayudar para el desarrollo de estrategias polticas de las Sociedades e Institutos psicoanalticos en cualquier regin geogrfica. En una publicacin previa (1993) he examinado el desarrollo de convergencias y divergencias en la tcnica psicoanaltica contempornea, llegando a la conclusin de que el gran reacercamiento mutuo entre los desarrollos tcnicos de la psicologa del Yo, la kleiniana, la independiente inglesa y la principal corriente francesa, permiten ahora la definicin de una tcnica bsica comn, facilitando as el establecimiento de una frontera de la tcnica psicoanaltica propiamente dicha, pese a las variaciones particulares de los enfoques tcnicos. Estas tcnicas comunes comprenden la centralidad del anlisis de la transferencia, la preocupacin por el anlisis del carcter (organizaciones patolgicas en la terminologa kleiniana), (Steiner, 1987, 1990) y un estricto enfoque en

203

OTTO KERNBERG

el significado inconsciente del aqu y ahora, una creciente tendencia a traducir los conflictos inconscientes en la terminologa de las relaciones objetales, un creciente nfasis en el anlisis de la transferencia, la centralidad del foco en la experiencia afectiva del paciente como puerta de acceso a la exploracin de los significados inconscientes y la consideracin de la multiplicidad de vas regias para llegar al Inconsciente (Blum, 1985). Areas adicionales de convergencia de los diferentes enfoques psicoanalticos incluyen la creciente preocupacin por evitar el adoctrinamiento de los pacientes (Kernberg, 1996) y un cuestionamiento de los modelos lineales de desarrollo. En un trabajo anterior (1997) apunt al desarrollo de una nueva corriente psicoanaltica, desplazndose en direcciones divergentes desde las generalidades recin sintetizadas. Esta nueva tendencia, especialmente marcada en los Estados Unidos, es el desarrollo de un enfoque psicoanaltico Intersubjetivo e Interpersonal que incluye por una parte la psicologa del Self y por otra la tradicin psicoanaltica culturalista, expresada en el psicoanlisis contemporneo Interpersonal. Puesto que la psicologa del Self ubica a las transferencias self/objetos del self como la matriz ms importante para el tratamiento psicoanaltico, su empleo implica un movimiento que se aleja de la neutralidad tcnica, un nfasis en la sintona emocional, una inmersin subjetiva del analista en la experiencia subjetiva del paciente. Este enfoque tambin acenta una actitud anti-autoritaria del analista, cuestionando la privilegiada naturaleza de la subjetividad del analista. Los actuales enfoques intersubjetivos e interpersonales, movindose en la misma direccin, ponen el foco en los aspectos reales del vnculo transferencia/contratransferencia, en el rol del analista en compensar la sobre-estimulacin o la sub-estimulacin del self arcaico del paciente y en considerar que la personalidad se desarrolla constantemente dentro de una matriz vincular (en vez de considerar que lo hace firmemente en el contexto de la expresin de conflictos entre las pulsiones y las defensas en contra de ellas). Este concepto de desarrollo requiere de un enfoque constante en el campo intersubjetivo de la relacin entre paciente y analista, y considera que el crecimiento emocional del paciente depende de la integracin de nuevas experiencias afectivas interpersonales. Una de las mayores consecuencias de este gran cambio en la perspectiva psicoanaltica es el cuestionamiento del punto de vista tradi-

204

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

cional, positivista, acerca de la objetividad del analista al interpretar las distorsiones transferenciales del paciente y sus orgenes. Por el contrario, el enfoque Intersubjetivo e Interpersonal favorece el modelo constructivista, en el que la fuente bsica de la interpretacin y la incorporacin, la exploracin de los desarrollos en una nueva relacin afectiva en el encuentro psicoanaltico de parte del paciente de esta experiencia afectiva, es considerado como un importante factor teraputico. Combinando el anlisis de las caractersticas convergentes de lo que puede ser considerado como la corriente psicoanaltica principal en la actualidad y las caractersticas divergentes del enfoque constructivista en los Estados Unidos (es necesario subrayar que probablemente la mayora de los analistas norteamericanos an operan con el enfoque de la psicologa del Yo y en grado variable con la teora de las Relaciones Objetales), considero que dentro de las principales corrientes, particularmente teniendo en cuenta la psicologa del Yo y el enfoque kleiniano, es posible establecer una clara diferenciacin entre psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas. La mayor dificultad para establecer tal delimitacin de fronteras con los britnicos independientes, la corriente central francesa y el enfoque constructivista americano, refleja la mayor plasticidad y expansin de la tcnica. Debido a tal plasticidad, la diferenciacin entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica se hace ms dificultosa e implcitamente puede aparecer como un desafo que amenaza la identidad del psicoanalista. A este respecto, la difusin de la prctica de la psicoterapia psicoanaltica desde hace muchos aos en los Estados Unidos ha hecho de esto un problema menor para los psicoanalistas americanos, a diferencia de lo que ha sido este desafo para la principal corriente francesa, donde un ms amplio espectro de metodologa psicoanaltica y una renuencia a aceptar la coaccin de una tcnica analtica especfica en contraste con una metodologa ms ampliamente formulada, acenta el problema (Cahn, 1996; Gibeault, 1998; Israel, 1998; Widlcher y Braconnier, 1996; Widlcher y Prot, 1996). An teniendo en cuenta estas complicaciones, propongo que se puede establecer una frontera bsica comn de metodologa psicoanaltica como opuesta a la psicoterapia psicoanaltica y que esta frontera conceptual se puede aplicar a todas las escuelas psicoanalticas mencionadas.

205

OTTO KERNBERG

Sin embargo, antes de establecer esta frontera conceptual entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica se debe aclarar otro tema. En el enfoque tradicional norteamericano las psicoterapias psicoanalticas (como opuestas al psicoanlisis standard), se ha tendido a combinar tcnicas estrictamente psicoanalticas y de fortalecimiento, y en la prctica la discusin sobre la psicoterapia psicoanaltica como opuesta al psicoanlisis a menudo est referida a la inclusin de elementos de fortalecimiento en tales psicoterapias. Este tema ha sido explorado en gran detalle por Wallerstein (1995) y por Rockland (1989), el primero al presentar argumentos sobre un continuum en las tcnicas psicoanalticas, desde el polo expresivo/psicoanaltico al polo sugestivo/de fortalecimiento, el segundo al diferenciar la psicoterapia de fortalecimiento de la psicoterapia psicoanaltica expresiva. En lo que sigue propongo una diferenciacin bastante estricta entre psicoanlisis standard, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de fortalecimiento, basada en la teora psicoanaltica . Para aclarar un tema semntico menor, la psicoterapia psicoanaltica ha sido tambin denominada psicoterapia exploratoria o expresiva; prefiero llamarla psicoterapia psicoanaltica para indicar, por implicancia, que las tres modalidades de tratamiento se basan en la teora psicoanaltica (Kernberg, 1984). Para establecer la diferencia entre el psicoanlisis, la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia de fortalecimiento es importante en primer lugar diferenciar la teora global del tratamiento de sus objetivos y separar las tcnicas empleadas del proceso resultante. Obviamente, tambin corresponde diferenciar proceso de resultado , pero yo creo que podemos dejar de lado los esfuerzos para definir las modalidades de tratamiento en funcin del resultado. Teniendo en cuenta la subyacente teora de la motivacin inconsciente (por un lado, conflictos inconscientes entre agresin y libido y por otro las defensas en contra de ellos, incluyendo las implicancias estructurales de las configuraciones impulso/defensa, y las relaciones de objeto internalizadas dentro de las cuales estn inmersos los conflictos inconscientes), esta teora general es comn a las tres modalidades de tratamiento, aunque el nfasis y las relaciones entre la teora pulsional, la teora de las relaciones objetales y la teora de la organizacin estructural (primera y segunda tpica en el psicoanlisis francs) vara en los distintos enfoques psicoanalticos.

206

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

Estas modalidades de tratamiento tambin varan en lo que respecta a los objetivos del tratamiento: el objetivo del psicoanlisis es el cambio estructural fundamental, la integracin de los conflictos inconscientes reprimidos o disociados en el Yo consciente. En la psicoterapia expresiva o psicoanaltica , por el contrario, el objetivo es una reorganizacin parcial de la estructura psquica en el contexto de cambios sintomticos significativos. El objetivo de la psicoterapia de refuerzo es un mejor equilibrio adaptativo de las configuraciones pulsin/defensa, con un refuerzo de las defensas adaptativas as como tambin de los derivados adaptativos de la pulsin. Sin embargo, en mi opinin, los objetivos del tratamiento no se prestan por s mismos para diferenciar suficientemente estas modalidades de tratamiento. Todava tenemos serias dificultades metodolgicas para evaluar el cambio estructural y se han observado cambios estructurales sorprendemente fundamentales en casos seleccionados de pacientes con severos trastornos de personalidad tratados mediante la psicoterapia psicoanaltica. (Kernberg, 1984, 1992) Propongo que son las diferencias tcnicas las que permiten la diferenciacin de estas tres modalidades de tratamiento. Se puede argir que no es la tcnica per se lo que permite la diferenciacin de estos tratamientos, sino la interaccin entre la tcnica y la respuesta del paciente o aun la interaccin entre la personalidad del terapeuta y la tcnica por un lado y la personalidad del paciente y la interaccin con el terapeuta por el otro. Sin embargo, este amplio abordaje de la diferenciacin de las tcnicas podra confundir, por ejemplo, entre una detencin psicoanaltica en la que el paciente bajo tratamiento psicoanaltico es incapaz de avanzar en el proceso (impasse) y una detencin producida con fines teraputicos en una psicoterapia psicoanaltica. Desde un punto de vista conceptual creo que una definicin diferencial de estas modalidades en trminos exclusivos de la tcnica empleada, separando la tcnica de la interaccin teraputica y su efectividad en el caso individual, permitira las diferenciaciones ms claras y las ms significativas desde el punto de vista clnico. Lo que sigue son las diferencias tcnicas bsicas entre las tres modalidades de tratamiento que se asientan sobre la teora psicoanaltica. A partir de la definicin de Gill (1954) de psicoanlisis, a saber la facilitacin del desarrollo de una neurosis regresiva de transfe-

207

OTTO KERNBERG

rencia y su resolucin solamente mediante la interpretacin, llevada a cabo por un psicoanalista desde una posicin de neutralidad tcnica, yo definira a la interpretacin, el anlisis de la transferencia y la neutralidad tcnica como las tres caractersticas esenciales del mtodo psicoanaltico (Kernberg, 1984; Kernberg y col., 1989). Si partimos de la asuncin de que una neurosis de transferencia reproduce en la situacin psicoanaltica las configuraciones inconscientes patgenas de pulsin/defensa predominantes en la psicopatologa del paciente, los psicoanalistas de lengua inglesa probablemente se sientan cmodos con tal definicin. Si, al mismo tiempo, se especifica que las configuraciones pulsin/defensa estn sumergidas total o parcialmente en relaciones objetales internalizadas de tal modo que tanto el lado pulsional como el lado defensivo de los conflictos patgenos inconscientes estn representados por tales relaciones objetales internalizadas, un amplio espectro de tericos de las relaciones objetales de las tres regiones de la comunidad psicoanaltica deberan sentirse cmodos. Y si finalmente queda perfectamente claro que el contenido de estos conflictos inconscientes est constituido por impulsos libidinales y agresivos, centrados en la sexualidad infantil, en la constelacin edpica arcaica y tarda, en la seduccin primaria, en la ansiedad de castracin y en la escena primaria, los autores psicoanalticos franceses tambin deberan sentirse reasegurados, quedando abierto el interrogante de hasta qu punto los temas edpicos tempranos y los conflictos pre-edpicos estn ntimamente enlazados. En sntesis, creo que una definicin del psicoanlisis en trminos de su tcnica es satisfactoria. La tcnica de interpretacin incluye: a) el esclarecimiento de la experiencia consciente y preconsciente del paciente; b) la confrontacin como la manera ms apropiada de enfocar el comportamiento no verbal que complementa la comunicacin de la experiencia subjetiva del paciente por medio de la libre asociacin y c) la interpretacin per se del significado inconsciente de aquello que ha sido aclarado y confrontado, siendo usualmente el significado inconsciente en el aqu y ahora un importante puente para la interpretacin del significado inconsciente en el all y entonces (Sandler y Sandler, 1987). El anlisis de la transferencia es el principal objetivo interpretativo en el psicoanlisis clsico, llevado a cabo sistemticamente en el sentido de que una secuencia natural de desarrollos transfe-

208

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

renciales es explorada sistemticamente sin una presuncin prejuiciosa acerca del orden gentico de estas disposiciones transferenciales. Los viejos modelos de desarrollo lineal (Kernberg, 1993), han sido reemplazados conceptualmente por la consideracin de expresiones diacrnicas y sincrnicas de la transferencia, es decir, la condensacin de conflictos provenientes de distintas estadios del desarrollo, contrastando con una narrativa secuencial de un determinado perodo del desarrollo. Mientras que el anlisis de la transferencia, particularmente dentro de la concepcin kleiniana de situacin transferencial total (Joseph, 1989) siempre incorpora sucesos ocurridos fuera de las sesiones, esencialmente se ocupa de los desarrollos inconscientes de la relacin analista/ paciente con una importante contribucin del anlisis de la contratransferencia como un componente esencial del anlisis de la relacin teraputica. La neutralidad teraputica se refiere a la equidistancia interpretativa con el Supery del paciente y con la realidad externa, es decir, abordando el material desde la posicin del segmento del Yo observador del paciente (Kernberg, 1997). Aun concediendo diferencias significativas en lo que respecta al abordaje de la transferencia por ejemplo el fuerte acento puesto en la comunicacin lingstica y en la estructura en el caso del anlisis francs; el foco puesto en la activacin de las relaciones objetales tempranas en el abordaje de los kleinianos y de los britnicos independientes; el foco puesto en las defensas de carcter en la psicologa del Yo el predominio del anlisis de la transferencia y su naturaleza sistemtica pueden ser considerados como una caracterstica esencial del mtodo psicoanaltico. La neutralidad tcnica implica una rigurosa objetividad que permite la puesta en evidencia de la transferencia y el anlisis de la transferencia como una distorsin implcita de la relacin teraputica normal establecida mediante la instalacin del encuadre y la determinacin de las tareas de ambos participantes (asociacin libre para el paciente, interpretacin para el analista). La libre asociacin es un mtodo en comn para el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica. Las nicas caractersticas adicionales del psicoanlisis que contribuyen a sus diferencias con la psicoterapia psicoanaltica son la frecuencia de las sesiones (de tres a cinco para el psicoanlisis) y el uso del divn. Se podra argumentar que el psicoanlisis no puede ser llevado a cabo por

209

OTTO KERNBERG

debajo de una cierta frecuencia de sesiones sin volverse anmico, pero la mayora de los psicoanalistas estara de acuerdo con que tres o cuatro sesiones constituye el mnimo para el trabajo psicoanaltico. La psicoterapia psicoanaltica , en contraste con el psicoanlisis, puede caracterizarse por las mismas tcnicas bsicas, pero con modificaciones cuantitativas en cada una de ellas, que al combinarse dan como resultado un cambio cualitativo en la naturaleza del tratamiento. Cada sesin de psicoterapia psicoanaltica puede ser indistinguible de una sesin psicoanaltica, pero a travs del tiempo las diferencias surgirn claramente. La psicoterapia psicoanaltica utiliza la interpretacin pero debido a la severa patologa de los pacientes para los que es el tratamiento de eleccin, el esclarecimiento y la confrontacin ocupan un espacio significativamente mayor que la interpretacin per se y las interpretaciones del significado inconsciente del aqu y ahora ocupan un mayor espacio que las interpretaciones del all y entonces. Por razones prcticas el esclarecimiento, la confrontacin y la interpretacin en el aqu y ahora son los aspectos principales de la tcnica utilizada en la psicoterapia psicoanaltica, con un claro predominio de esclarecimientos y confrontaciones (Kernberg, 1984; Kernberg y col., 1989). Con respecto al anlisis de la transferencia , tambin en la psicoterapia psicoanaltica constituye el foco esencial desde el comienzo, pero es modificada desde el mismo comienzo por la activa conexin interpretativa entre el anlisis de la transferencia y la exploracin en profundidad de la vida cotidiana del paciente, un abordaje que se hace necesario debido al predominio en estos pacientes de operaciones defensivas primitivas especialmente la disociacin, que tienden a disociar la situacin teraputica de su vida externa y esto puede conducir a severas actuaciones disociativas, tanto fuera como dentro de la sesin. Por lo tanto, el enlace interpretativo entre la realidad externa del paciente y la transferencia (en el sentido estricto de sucesos ocurridos en la sesin) deviene central. La neutralidad tcnica es tambin en estos casos una herramienta esencial, pero debe ser abandonada una y otra vez debido a requerimientos de lmites en el encuadre, tanto en sesin como fuera de ella, para controlar actuaciones que amenazan la vida o el tratamiento. La naturaleza autoperpetuante de las actuaciones en

210

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

estos casos puede resultar imposible de resolver con el nico recurso de la interpretacin, por lo que se hace imperioso recurrir a tales lmites de estructura o de encuadre. En la prctica, esto significa que, por ejemplo, un comportamiento suicida crnico, caracterolgicamente determinado (en contraste con el suicidio en el contexto de una depresin), requiere de un lmite en el encuadre. Un contrato teraputico inicial en el que el paciente se compromete ya sea a hacerse hospitalizar o a controlar su conducta suicida en vez de ponerla en acto puede ser una precondicin para comenzar el tratamiento, conducta que claramente representa un abandono de la neutralidad tcnica. Este abandono de la neutralidad necesita ser explorado inmediatamente despus de su establecimiento, en trminos de las implicancias transferenciales de este comportamiento estructurante del terapeuta, seguido por un anlisis de las implicancias transferenciales de tal comportamiento, seguido a su vez por la resolucin gradual de la estructuracin o lmite del encuadre mediante interpretaciones, restableciendo as la neutralidad tcnica. En sntesis, la neutralidad tcnica en la psicoterapia psicoanaltica es un punto de partida terico, una y otra vez abandonado preventivamente y reinstalado mediante la interpretacin (Kernberg, 1984,1992; Kernberg y col. 1989). La psicoterapia psicoanaltica generalmente requiere de dos a cuatro sesiones semanales, como mnimo dos, para poder explorar los desarrollos transferenciales y poder seguir la cambiante realidad de la vida cotidiana del paciente. En pacientes con patologa severa esto no se logra con una sesin semanal. Entonces, la frecuencia es menor que en el psicoanlisis. La psicoterapia psicoanaltica debe ser llevada a cabo frente a frente, lo que permite que se destaque el comportamiento paraverbal comunicacional una forma de comunicacin predominante en los trastornos severos de la personalidad y facilita al terapeuta el poder prestar atencin simultneamente a: (a) la comunicacin del paciente de su experiencia subjetiva mediante la asociacin libre, (b) la comunicacin para-verbal y (c) el anlisis de la contratransferencia. Al igual que en el psicoanlisis, el anlisis combinado que hace el analista de la informacin proveniente de estas tres fuentes permite el establecimiento del hecho seleccionado (Bion, 1968, 1970) que seala la direccin principal de la interpretacin. La psicoterapia psicoanaltica no diluye el oro del psicoanlisis con el cobre del fortalecimiento, sino que mantiene una

211

OTTO KERNBERG

tcnica analtica esencial, orientada a analizar los conflictos inconscientes activados en la transferencia dentro del encuadre modificado que hemos expuesto. La atencin puesta en los desarrollos de la vida externa del paciente representa un enfoque modificado comparado con el abordaje psicoanaltico, contrasta con la falta de objetivos de cada sesin psicoanaltica dentro del encuadre de la psicologa del Yo o con la ausencia de memoria y deseo (Bion, 1967) dentro del marco kleiniano. Esta preocupacin por la vida externa del paciente en la psicoterapia psicoanaltica tambin se extiende a mantenerse alerta respecto a la relacin entre los desarrollos transferenciales y los objetivos de largo alcance del tratamiento, es decir hasta qu grado el tratamiento en s mismo, funcionando como un refugio, puede adquirir un beneficio secundario como una proteccin contra la realidad externa en los casos de pacientes gravemente perturbados (Kernberg y col., 1989). La psicoterapia de fortalecimiento basada en la teora psicoanaltica tambin puede ser definida siguiendo las tres tcnicas principales mencionadas. En lo que respecta a la interpretacin, la psicoterapia de fortalecimiento utiliza los pasos preliminares de la tcnica interpretativa, es decir la confrontacin y la aclaracin, pero no utiliza la interpretacin. En cambio, utiliza aportes en lo cognitivo y lo emocional, es decir afirmaciones del terapeuta que tienden a reforzar los compromisos adaptativos entre el impulso y la defensa mediante la provisin de informacin cognitiva (como ser persuasin y consejo) y mediante el sostn emocional (incluyendo sugestin, aseguramiento, aliento y alabanzas). Adems, la psicoterapia de fortalecimiento utiliza la intervencin directa de terapistas, familiares o auxiliares de salud mental (Rockland, 1989). En la psicoterapia de fortalecimiento la transferencia no es interpretada pero tampoco es ignorada. La cuidadosa atencin a los desarrollos transferenciales ayuda al terapeuta a analizar de una manera diplomtica la naturaleza inapropiada de los desarrollos transferenciales; su reproduccin dentro de la sesin, permite mostrar las interacciones patolgicas en las que el paciente habitualmente se enreda con sus seres significativos y sirve para alentar al paciente a reducir tal comportamiento patolgico durante la sesin. Sealar las caractersticas distorsionantes, destructivas, improductivas o confusionantes de su comportamiento, se

212

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

acompaa de la aclaracin de las razones concientes del paciente para este comportamiento en las sesiones, junto con la confrontacin de su naturaleza inapropiada. Es seguido por una extrapolacin del conocimiento as logrado a las relaciones del paciente fuera del tratamiento. En sntesis, la psicoterapia de fortalecimiento incluye transferencia, esclarecimiento, reduccin y extrapolacin , contribuyendo de esta manera a las funciones de reeducacin de la psicoterapia de fortalecimiento junto con el directo aporte cognitivo y afectivo de las combinaciones adaptativas de impulso/defensa y con las directas intervenciones de reaseguramiento proporcionadas por el medio ambiente del paciente. La neutralidad tcnica es sistemticamente dejada de lado en la psicoterapia de fortalecimiento, el terapeuta se ubica alternativamente del lado del Yo, del Ello o del Supery del paciente, segn cul sea la agencia que represente en determinado momento el mayor potencial adaptativo para el paciente. Por supuesto que en la psicoterapia de fortalecimiento los mayores peligros estn constituidos por un lado por el riesgo de infantilizar al paciente por una excesiva posicin de fortalecimiento, y por otro lado por la actuacin contratransferencial como consecuencia del abandono de la neutralidad tcnica. Por lo tanto el terapeuta que lleva a cabo una psicoterapia de fortalecimiento necesita estar muy alerta al riesgo de estas complicaciones. La psicoterapia de fortalecimiento se lleva a cabo frente a frente y tiene la ventaja de una enorme plasticidad en la frecuencia, desde varias sesiones semanales a una sesin semanal o quincenal, segn la urgencia de las dificultades del momento y los objetivos alejados del tratamiento. La diferenciacin propuesta entre psicoterapia psicoanaltica y de fortalecimiento puede ser criticada desde el punto de vista de la prctica actual de las psicoterapias, en la que las tcnicas psicoanalticas y de fortalecimiento son a menudo combinadas en lo que ha dado en denominarse psicoterapia silvestre. Desde un punto de vista terico, esta prctica ha recibido su sustento al tomar en consideracin los efectos de fortalecimiento de las intervenciones psicoanalticas, puesto que se supone que todos los tratamientos basados en la teora psicoanaltica contienen elementos de fortalecimiento. De hecho, debo sealar que en la prctica clnica prevalece la combinacin de psicoterapia psicoanaltica o expresiva, con intervenciones psicoteraputicas de fortalecimiento. Por el contrario, yo creo que los efectos de fortalecimiento de cualquier

213

OTTO KERNBERG

intervencin deben ser diferenciados de la tcnica de fortalecimiento propiamente dicha y que desde este punto de vista, la combinacin prevalente de tcnicas psicoanalticas y de fortalecimiento en la prctica clnica constituye una combinacin altamente cuestionable. Creo que esta combinacin interfiere por un lado con la posibilidad del anlisis en profundidad de la transferencia debido al abandono de la neutralidad y, por el otro, interfiere con el completo despliegue de las tcnicas de fortalecimiento en lo referente a los fines de proteger alguna posibilidad de anlisis de la transferencia. A este respecto creo que un entrenamiento psicoanaltico completo facilita el aprendizaje de la psicoterapia estrictamente psicoanaltica y su diferenciacin de una psicoterapia de fortalecimiento. Adems, propongo que dicha formacin facilite el aprendizaje en profundidad de la metodologa de la psicoterapia de fortalecimiento basada en la teora psicoanaltica. Resumiendo en conjunto las caractersticas diferenciales de los tres tratamientos descritos en trminos de estrategias, tcticas y tcnicas podemos decir que las tcnicas de la psicoterapia psicoanaltica y del psicoanlisis son esencialmente idnticas, con modificaciones cuantitativas que con el correr del tiempo crean un mbito diferente en la psicoterapia psicoanaltica. Adems, debido a la elaboracin sistemtica de la neurosis de transferencia (es decir la secuencia de los paradigmas transferenciales evolucionando naturalmente), en el curso de un tratamiento psicoanaltico la atmsfera de la situacin analtica se desplaza gradualmente desde un predominio del anlisis de la naturaleza intersubjetiva de la transferencia/contratransferencia, a un predominio de la exploracin de los niveles ms profundos de la experiencia intrapsquica (Andr Green, comunicacin personal). En contraste, el predominio consistente de la exploracin de los desarrollos intersubjetivos en la psicoterapia psicoanaltica, sin ese gradual desplazamiento, seala la naturaleza relativamente limitada del anlisis de la transferencia en estos casos. Por las mismas razones, las caractersticas de las tcnicas de la psicoterapia de fortalecimiento la ausencia de la interpretacin de los conflictos inconscientes, especialmente de la transferencia, la utilizacin de tcnicas de fortalecimiento cognitivas y afectivas, la intervencin directa del medio, la utilizacin de la transferencia con propsitos de reeducacin y el consistente abandono de la neutralidad tcnica al servicio de proteger las configuraciones adaptativas de impulso/defensa

214

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

marcan la definida diferencia de este abordaje con respecto al psicoanlisis y a la psicoterapia psicoanaltica, aunque tambin est basado en la teora psicoanaltica. Cmo influye la teora psicoanaltica en la psicoterapia de fortalecimiento? En primer lugar lo hace por el uso de tcnicas derivadas del psicoanlisis (esclarecimiento y confrontacin); en segundo lugar lo hace por el hecho de estar alerta a los desarrollos transferenciales, aunque la transferencia sea manejada de otra manera; en tercer lugar, lo hace facilitando el diagnstico de las operaciones defensivas primitivas en las interacciones teraputicas que ayudan a la clarificacin y confrontacin de las funciones que cumplen esas operaciones en el presente, protegiendo la seguridad del paciente y su autoestima, sin apuntar a sus races inconscientes. Por el contrario, tanto en el psicoanlisis como en la psicoterapia psicoanaltica, las operaciones defensivas primitivas son sistemticamente interpretadas, especialmente cuando entran en la transferencia, en el contexto del anlisis de la activacin de las relaciones tempranas de objeto que representan los conflictos inconscientes intrapsquicos entre las pulsiones y las defensas en contra de ellos. El manejo diferente de la neutralidad tcnica en las tres modalidades de tratamiento tambin describe diferencias bsicas entre ellas. Desde el punto de vista de las estrategias de tratamiento, la estrategia del psicoanlisis es la resolucin de la neurosis de transferencia; la estrategia de la psicoterapia psicoanaltica, especialmente en pacientes con trastornos severos de la personalidad u organizaciones fronterizas, tiene que ver con la resolucin del sindrome de difusin de identidad, lo que permite la integracin de una identidad yoica normal, con el entendimiento de que las constelaciones patolgicas del carcter operando dentro de una estructura de identidad normal, pueden no ser elaboradas suficientemente en el tratamiento de estos pacientes pese a los radicales cambios en su personalidad y la resolucin de sus sntomas neurticos (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y col., 1989). La estrategia de la psicoterapia de fortalecimiento es el cuidadoso y gradual mapeo de las dificultades interpersonales predominantes del paciente y de los sntomas neurticos que reflejan los conflictos inconscientes, buscando su modificacin psicoteraputica en el sentido de reforzar soluciones adaptativas a los conflictos inconscientes en todas las reas disponibles para la exploracin

215

OTTO KERNBERG

psicoteraputica, con especial utilizacin transferencial del esclarecimiento, la confrontacin, la reduccin y la extrapolacin como las principales tcnicas. En la psicoterapia de fortalecimiento, la estrategia apunta a lograr una mejor adaptacin a las necesidades intrapsquicas y externas ms que al logro de cambios estructurales. En lo que respecta a las tcticas de estos tratamientos, es decir el abordaje del material del paciente en cada sesin, el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica utilizan el mismo abordaje, representado por los intentos del terapeuta de diagnosticar el tema transferencial predominante, sobre la base de la exploracin simultnea de las comunicaciones verbales y no verbales del paciente y de la contratransferencia, es decir el establecimiento de un hecho seleccionado y el trabajo interpretativo con el conflicto inconsciente dominante que representa este hecho seleccionado. En la psicoterapia de fortalecimiento, por el contrario, la sintomatologa predominante y los trastornos de conducta que presenta el paciente son los que marcan la puerta de entrada para las intervenciones del terapeuta; el foco en la transferencia slo corresponde cuando el grado de las complicaciones transferenciales es tal, que interfiere con el esfuerzo de cambiar las configuraciones impulso/ defensa en el rea sintomtica seleccionada. De este modo, tcticas y tcnicas en conjunto permiten aclarar ms an las diferencias entre estas tres modalidades de tratamiento basadas en la teora psicoanaltica. Las indicaciones de estas tres modalidades de tratamiento son tambin motivo de controversia; con el reconocimiento por un lado de las limitaciones del psicoanlisis (en muchos casos de pacientes con severos comportamientos autodestructivos crnicos como ser tendencia suicida crnica, severos trastornos de la alimentacin, droga-dependencia o alcoholismo y severa conducta antisocial), la psicoterapia psicoanaltica ha demostrado ser un tratamiento altamente efectivo para muchas de estas condiciones, aunque tambin limitado en el caso de pacientes cuyo comportamiento anti-social o destructivo no puede ser controlado mediante lmites en el encuadre y la correspondiente interpretacin de las implicancias transferenciales de estos lmites. El logro en poder distinguir entre casos tratables e intratables de comportamiento antisocial ha sido uno de los importantes desprendimientos de la exploracin psicoanaltica de estos casos (Kernberg, 1992). La psicoterapia de fortalecimiento originariamente concebida

216

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

como el tratamiento de eleccin en pacientes con trastornos severos de la personalidad puede ser considerada como una alternativa de tratamiento en los casos con severos trastornos de personalidad, en los que la psicoterapia psicoanaltica est contraindicada por razones individuales, pero en los que de cualquier manera se considera posible alguna forma de psicoterapia. Por lo tanto la psicoterapia de fortalecimiento est reservada para los casos ms inaccesibles, pero tambin para pacientes con los trastornos psiconeurticos menos severos. Como lo demostr el proyecto de Investigacin de Psicoterapia de la Fundacin Menninger, estos pacientes tienden a responder muy positivamente a las tres modalidades derivadas de la teora psicoanaltica, aunque lo hacen mejor con el psicoanlisis standard. El psicoanlisis standard es el tratamiento de eleccin para pacientes con organizacin neurtica de la personalidad, independientemente de los sntomas neurticos o de los trastornos sexuales, y ha expandido su alcance a algunos de los trastornos severos de la personalidad, especialmente a un amplio espectro de pacientes con trastornos narcisistas de la personalidad, a pacientes con caractersticas histero-fbicas combinadas y a algunos casos de pacientes con caractersticas paranoides, esquizoides y sadomasoquistas, aqu tambin independientemente de sus sntomas neurticos o de su patologa sexual. Aunque todava carecemos de estudios sistemticos de la relacin entre determinados tipos de psicopatologa y los resultados obtenidos con tratamientos psicoteraputicos derivados de la teora psicoanaltica, se podra decir, como una generalizacin tentativa, que para los casos leves o menos severos los tratamientos de eleccin son la psicoterapia psicoanaltica breve, la psicoterapia de fortalecimiento o el psicoanlisis; el psicoanlisis ofrece la oportunidad de mayor mejora siempre que la severidad del caso no lo contraindique. Para los casos con severidad moderada pero an dentro de la organizacin neurtica de la personalidad, el psicoanlisis es el tratamiento de eleccin y definitivamente se puede esperar mucho menos de una psicoterapia psicoanaltica. La psicoterapia psicoanaltica es el tratamiento de eleccin para la gran mayora de los casos ms severos: el psicoanlisis es el tratamiento de eleccin slo en casos seleccionados, siendo la psicoterapia de fortalecimiento la segunda eleccin en el caso de que predominen contraindicaciones para una psicoterapia psicoanaltica.

217

OTTO KERNBERG

En todos los casos son importantes las contraindicaciones individuales para el tratamiento respectivo: en el caso del psicoanlisis las contraindicaciones individuales dependen de la motivacin, de la capacidad de introspeccin o insight, del beneficio secundario, de la inteligencia y de la edad. En el caso de la psicoterapia psicoanaltica pueden constituir contraindicaciones individuales, el beneficio secundario, la imposibilidad de controlar actuaciones que pongan en peligro la vida, una inteligencia limitada, las tendencias antisociales y una situacin vital desesperante, especialmente si estos factores se combinan. Como dijimos antes, cuando la psicoterapia psicoanaltica est contraindicada por razones individuales el tratamiento de eleccin es la psicoterapia de fortalecimiento. Finalmente, en el caso de la psicoterapia de fortalecimiento, una capacidad suficiente para comprometerse con los requerimientos del tratamiento y la ausencia de tendencias antisociales de extrema severidad son los requerimientos individuales mnimos. Esta no es una lista completa, sino una ilustracin de la clase de criterio que predomina en las decisiones individuales en lo que respecta a la seleccin del tratamiento y sus contraindicaciones.
PRINCIPALES CRITICAS Y OBJECIONES POTENCIALES AL ESQUEMA PROPUESTO SOBRE LAS CARACTERISTICAS DIFERENCIALES Y LAS INDICACIONES DE PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Y PSICOTERAPIA DE FORTALECIMIENTO

El utilizar criterios diagnsticos psiquitricos altamente especializados es injusto para con el concepto psicoanaltico sobre la universalidad de los conflictos inconscientes intrapsquicos y para la determinacin del equilibrio psquico en base a la naturaleza de estos conflictos en vez de utilizar diagnsticos psiquitricos. Las consideraciones diagnsticas psiquitricas pueden restringir e influir la mente del psicoanalista y obstruir su abierto compromiso de explorar el inconsciente. El pronstico del tratamiento depende de caractersticas altamente individualizadas de la pareja paciente-analista y de su vnculo potencial. La naturaleza de esta particular relacin establecida por la pareja teraputica sobrepasa en sus implicancias pronsticas todos los aspectos del diagnstico psiquitrico o de la modalidad teraputica.

218

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

La transformacin de la metodologa psicoanaltica en una teora de la tcnica estrictamente circunscrita no hace justicia a la complejidad de la comprensin intuitiva del analista, a su instrumento psicoanaltico, a su creatividad y a las muchas maneras en las que las comunicaciones inconscientes de ambos participantes estimulan la activacin de la comprensin en s mismo y en el otro. Toda tcnica tiene el peligro potencial de restringir la riqueza de la comprensin intuitiva y la comunicacin de las manifestaciones del inconsciente. La necesidad, en el modelo de indicaciones de tratamiento propuesto, de examinar inicialmente a los pacientes con gran detalle y en profundidad para establecer no slo un diagnstico descriptivo sino tambin estructural para aclarar la organizacin de personalidad predominante, va en contra de los principios de la exploracin libre de los significados inconscientes del paciente a medida que van apareciendo y amenaza con distorsionar la transferencia debido a la intervencin activa e intrusiva del psicoanalista. El desarrollo espontneo del vnculo transferencia/contratransferencia dar ms informacin al psicoanalista que una evaluacin psiquitrica diagnstica. Las diferencias entre las tres modalidades de tratamientos descritas no toman en consideracin las diferencias entre varios abordajes psicoanalticos que no entran en el lecho de Procusto de las definiciones de interpretacin, anlisis de la transferencia y neutralidad tcnica propuestos. As, por ejemplo, en tanto que la psicologa del Self recomienda un abordaje interpretativo desde la ubicacin del analista como un objeto-del-self del paciente, ello va en contra del concepto de neutralidad tcnica como una caracterstica esencial de la tcnica psicoanaltica; o si no, as como los abordajes psicoanalticos intersubjetivos son tolerantes a una expresin parcial (actuacin?) de la contratransferencia como un estmulo para la activacin de la transferencia y la interpretacin, nuevamente, el anlisis de la transferencia as propuesto es restrictivo y se pueden estar introduciendo tcnicas potencialmente de fortalecimiento dentro del encuadre psicoanaltico. Las intervenciones interpretativas dentro del modelo psicoanaltico francs pueden intentar contactar directamente con el inconsciente del paciente al enfocar en los aspectos lingsticos de un segmento de la comunicacin del paciente o en una metfora o metonimia en las asociaciones libres del paciente. Dirigirse a tal segmento con un

219

OTTO KERNBERG

comentario interpretativo que tiene una cualidad elusiva para evitar una prematura saturacin de significado, preservando un aspecto enigmtico de la interpretacin para estimular lo inesperado en el inconsciente del paciente, puede no estar en consonancia con la definicin restrictiva de esclarecimiento, confrontacin e interpretacin en el aqu y ahora y en el all y entonces al que nos referimos antes. En respuesta a estas crticas y objeciones, propongo que un diagnstico psiquitrico inicial sofisticado puede ayudar proveyendo al analista de un cuadro ms rico y profundo del paciente. Adems de facilitar la exploracin de limitaciones potenciales o de riesgos del abordaje teraputico, tal evaluacin diagnstica tambin puede proveer un marco que deviene til en estadios posteriores del anlisis para relacionar el inconsciente presente con el inconsciente pasado. No se trata de restringir la libertad del analista de reaccionar frente al material del paciente intentando tener presente tal historia inicial a lo largo de las sesiones, sino permitiendo que el conocimiento as adquirido emerja espontneamente en un punto en el que entra en contacto, dentro de la mente del analista, con el hecho seleccionado. La evaluacin de la psicopatologa del paciente obviamente necesita ser llevada a cabo desde una posicin de neutralidad tcnica y si afectara los desarrollos transferenciales, stos debern ser detectados y analizados una vez que comience el tratamiento. En trminos ms generales, la claridad de pensamiento y la precisin de las categoras en la mente del analista no debera interferir con su atencin flotante una vez que el tratamiento ha comenzado y el analista est comprometido con el paciente en cada una de las sesiones. La experiencia clnica utilizando paralelamente un manual de psicoterapia psicoanaltica para pacientes borderline (Kernberg y col., 1989), ha demostrado que un abordaje tcnico bien definido deja amplio espacio para los abordajes individuales de los pacientes y para los muy diferentes estilos y modalidades de interaccin teraputica que estn an dentro de la misma categora general de una intervencin definida. En sntesis, la claridad en la conceptualizacin e intervencin no necesariamente est en conflicto con la apertura intuitiva y con formulaciones creativas. Quiz la crtica ms importante al modelo propuesto es que, en

220

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

el caso de las escuelas de la psicologa del Self, de Intersubjetividad e Interpersonal, los cambios en el anlisis de la transferencia, la utilizacin de la contratransferencia y las limitaciones en la neutralidad tcnica por los que abogan estos abordajes hace que las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica, y aun sus diferencias compartidas con la psicoterapia de fortalecimiento, se desdibujen tanto que el modelo que yo propongo no se pueda aplicar. A este respecto, ciertamente el modelo propuesto encaja mejor con la corriente psicoanaltica central (psicologa del Yo, anlisis kleiniano, psicoanlisis francs, britnicos independiente). Sin embargo, es necesario subrayar que las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica por un lado y la psicoterapia de fortalecimiento por otro, son lo suficientemente claras y definidas como para superar todas las diferencias que existen en el presente dentro del abordaje psicoanaltico propiamente dicho. Las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica, como lo he sugerido antes, pueden ser descubiertas slo despus de transcurrido un tiempo y paradojalmente, a la larga, puede haber menos dificultades en diferenciar la psicoterapia psicoanaltica de otros abordajes psicoanalticos alternativos en contraposicin a lo que puede suceder cuando se intenta clasificar una determinada sesin en trminos de si se trata de psicoanlisis o de psicoterapia psicoanaltica. Si las asunciones tcnicas y tericas expresadas en este trabajo son vlidas, a saber que la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia de fortalecimiento son importantes derivados del tratamiento psicoanaltico que pueden ser diferenciados de l, entonces puede extenderse ampliamente el campo de las intervenciones basadas en el psicoanlisis y que se pueda ofrecer un amplio espectro de terapias psicoanalticamente orientadas sumamente tiles a un vasto segmento de la poblacin que no puede o no debe ser tratada mediante el psicoanlisis. En este trabajo no he examinado la psicoterapia psicoanaltica de pareja (Dicks, 1967), la psicoterapia psicoanaltica de grupo (Bion, 1961; Ezriel. 1950; Foulkes y Anthony, 1957; Scheidlinger, 1980) y el psicodrama psicoanaltico (Gibeault, 1998; Jeammet, 1996), todos stos derivados de la teora psicoanaltica. El espectro de las modalidades psicoanalticas de tratamiento exploradas en este trabajo debera facilitar la definicin y descripcin de otras modalidades de psicoterapia psicoanaltica y de fortalecimiento

221

OTTO KERNBERG

relacionadas con ellas. Tal espectro de psicoterapias psicoanalticas puede ampliar an ms el campo de la psicopatologa tratable mediante abordajes psicoanalticos. Vuelvo ahora a la ltima cuestin planteada al comienzo del trabajo, es decir hasta qu punto la educacin psicoanaltica debera incluir la enseanza de tales modalidades de tratamiento? As, habiendo explorado los temas clnicos y conceptuales relacionados con las psicoterapias psicoanalticas vuelvo a sus implicancias educacionales. Comenc refirindome al hecho de que en algunos crculos, debido a la dificultad para diferenciar claramente la psicoterapia psicoanaltica del psicoanlisis y la tendencia a ver a la psicoterapia como una mezcla de tcnicas psicoanalticas y de fortalecimiento (mezcla de oro y de cobre), se ha expresado preocupacin sobre la amenaza para la identidad del candidato si fuera expuesto a la formacin en psicoterapia psicoanaltica. Creo, sobre las bases de lo que he dicho hasta ahora, que un slido basamento en la teora de la tcnica psicoanaltica y una precisa delimitacin de la tcnica psicoanaltica, debera poner al candidato que ya ha avanzado en la formacin psicoanaltica, en condiciones de aprender psicoterapia psicoanaltica en pacientes en los cuales el psicoanlisis no es posible o est contraindicado. Pienso que la enseanza sistemtica de la psicoterapia psicoanaltica en los cursos avanzados ofrecidos en los Institutos Psicoanalticos debera proveer al psicoanalista en formacin de una mayor plasticidad tcnica, previniendo la tendencia a la psicoterapia silvestre llevada a cabo por algunos psicoanalistas cuando no estn aplicando la tcnica psicoanaltica standard y de esta manera poner fin a la problemtica contradiccin, presente en muchos lugares, entre ensear y aprender la tcnica standard del psicoanlisis mientras que en la prctica clnica de nuestros candidatos y egresados predomina el trabajo psicoteraputico sobre el psicoanaltico. A la larga, tal formacin en psicoterapia contribuira significativamente no slo a la experiencia clnica y a la sofisticacin de los egresados en formacin psicoanaltica, sino que tambin proveera de un grado de control de calidad para el ejercicio de la psicoterapia psicoanaltica y la de fortalecimiento que excede grandemente la actual prctica diaria en el campo de la psiquiatra y de la psicologa clnica, donde muchos de los que utilizan estas modalidades de tratamiento tienen una formacin

222

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

sistematizada mucho menor que el provisto en los Institutos de psicoanlisis. Una cuestin altamente controversial es el tema de si los Institutos psicoanalticos deberan tambin ofrecer formacin a no-analistas, como ser psiquiatras y psiclogos orientados psicoanalticamente. Esta cuestin tiene implicancias conceptuales, clnicas, educacionales y polticas. Podran o deberan los psicoterapeutas no formados psicoanalticamente llevar a cabo la psicoterapia psicoanaltica? En el supuesto caso de que la respuesta fuera positiva, cules seran los requerimientos para tal formacin? Cmo afectara al Instituto psicoanaltico tal programa de formacin? Creo que no podemos evitar el surgimiento de esta cuestin y las respuestas ampliamente divergentes existentes dentro de la comunidad psicoanaltica ilustran la importancia de este tema. Al mismo tiempo, en lo que respecta a la psicoterapia psicoanaltica, ste es incuestionablemente el tema ms influido por la poltica. En los Estados Unidos, varios Institutos psicoanalticos ofrecen programas de formacin en psicoterapia psicoanaltica para psiquiatras y psiclogos, y consideran estos programas como actividades positivas, en el contexto de una indiferencia general o de un ambiente hostil dentro de los departamentos de psicologa clnica y de psiquiatra. Tambin consideran tales programas como un reclutamiento potencial para futuros candidatos psicoanalticos. Por el contrario, en algunos pases europeos, por ejemplo Francia e Italia, seran ampliamente rechazados y generaran oposicin, pues existe una preocupacin profundamente instalada por la identidad de la educacin psicoanaltica, en el contexto de un ambiente social lleno de programas de psicoterapias psicoanalticas de diversos grados de calidad y en instituciones que proveen formacin cuestionable. En estos pases, la preocupacin mayor es proteger la naturaleza especfica de la formacin psicoanaltica de su contaminacin con formas diluidas y silvestres de psicoterapia. Este no es el tema central que afecta a la preocupacin por la formacin psicoanaltica con respecto a la psicoterapia psicoanaltica. Volviendo al tema de la formacin de candidatos, otra preocupacin prctica es el reclutamiento de cuerpos docentes experimentados. Debido a que muchos analistas experimentados que tambin practican sistemticamente la psicoterapia psicoanaltica y que llevan a cabo la enseanza y la investigacin en

223

OTTO KERNBERG

psicoterapia psicoanaltica estn conectados ms con ambientes universitarios que con Institutos de formacin psicoanaltica, y a que los Institutos de psicoanlisis se pueden ver privados de la contribucin educacional de estos colegas, propongo un esfuerzo activo de parte de los Institutos psicoanalticos para enrolarlos en la enseanza de la psicoterapia psicoanaltica en los Institutos. La tendencia a desviar la responsabilidad por tal esfuerzo educativo a la Sociedad Psicoanaltica bajo la forma de cursos de post-grado en vez de hacerlo el Instituto, tiende a negar, bajo sutiles mensajes, la naturaleza esencial de esta experiencia educacional, al colocarla por fuera del Instituto psicoanaltico. Tal desplazamiento coincide con el tratamiento tradicional de la psicoterapia psicoanaltica dentro de las instituciones psicoanalticas, que tienden a mirarla como un tratamiento de segunda categora, una forma degradada o diluida de psicoanlisis ms que como una tcnica altamente sofisticada, un mtodo alternativo al psicoanlisis derivado de la misma teora de la tcnica psicoanaltica. Yo creo que el psicoanlisis y la psicoterapia no son modalidades que compiten entre s y que la psicoterapia psicoanaltica claramente deriva del psicoanlisis. Es una tcnica sofisticada y altamente especializada con indicaciones y contraindicaciones, que expande el campo de los efectos teraputicos del psicoanlisis y que como tal, desde los punto de vista terico y clnico y desde la visin de las responsabilidades de la profesin psicoanaltica, merece estar en manos de maestros, investigadores y clnicos del ms alto nivel. Finalmente y no menos importante, la plasticidad que posee la tcnica de la psicoterapia psicoanaltica, producto de la combinacin de: (a) el lmite en el encuadre, (b) la resolucin interpretativa de los movimientos que se alejan de la neutralidad tcnica, (c) la preocupacin por proteger la supervivencia del paciente as como tambin la supervivencia del tratamiento mediante la implementacin de tipos especializados de contrato, y (d) sobre todo de la experiencia con los tipos ms severos de regresiones transferenciales (transferencias severamente psicopticas, paranoides y depresivas) [Kernberg, 1992]), ha facilitado el desarrollo de nuevos abordajes tcnicos que podran ser transferidos al psicoanlisis. A este respecto, la psicoterapia psicoanaltica puede ser considerada como un encuadre experimental en el que pueden ser exploradas nuevas tcnicas psicoanalticas en una situacin de tratamiento standard, paralelamente por supuesto

224

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

a la aplicacin en la psicoterapia psicoanaltica de abordajes tcnicos derivados del psicoanlisis. En este punto tengo in mente las tcnicas descritas por nuestro grupo de investigacin en psicoterapia psicoanaltica con pacientes borderline en la Divisin Westchester del Hospital de Nueva York (Clarkin y col., 1998), que incluyen tcnicas de abordajes a pacientes con deshonestidad transferencial crnica, pacientes que desarrollan episodios micropsicticos y psicosis paranoide de transferencia, severos grados de actuacin dentro de la sesin, perversiones de transferencia, paralizacin transferencial sadomasoquista crnica y parasitismo social defensivo. Para todas estas condiciones, nuevos abordajes tcnicos derivados de la psicoterapia psicoanaltica, pueden ampliar el campo de accin y tambin proteger el marco del psicoanlisis standard. En conclusin, el ensear y el aprender la psicoterapia psicoanaltica en el contexto de la formacin psicoanaltica puede enriquecer significativamente la experiencia educativa y la experiencia clnica del analista en formacin y fortalecer nuestros esfuerzos de investigacin y nuestras contribuciones teraputicas a un medio social, cultural y econmico cambiante tambin en los servicios de salud.

BIBLIOGRAFIA B ION , W. R. (1961) Experiences in Groups. New York: Basic Books. (1967) Notes on memory and desire. Psychoanal. Forum, 2:272-273 and 279-280. (1968) Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York: Basic Books. (1970) Attention and lnterpretation. London: Heinemann. B LUM , H. P. (ed.) (1985) Defense and Resistance: Historical Perspective and current concepts. New York: lnt. Univ. Press. C AHN , R. (1996) Psychothrapies des nvroses et des psychoses. In Psychanalyse by A. de Mijolla and S. de Mijolla Mellor, (1996). C LARKIN , J. F., Y EOMANS , F. & K ERNBERG , O. F. (1998) Treatment of Borderline Personality . New York: Wiley. D ICKS , H.V. (1967) Marital Tensions. New York: Basic Books.

225

OTTO KERNBERG

Ezriel, H. (1950) A psychoanalytic approach to the treatment of patients in groups. J. Ment. Science . 96:774-779. F OULKES , S. H. AND A NTHONY , E. J. (1957) Group Psychotherapy: The Psychoanalytic Approach. Baltimore: Penguin Books. G IBEAULT , A. (1998) A La decouverte de Larriere-Pays. Du processus Analytique en Psychanalyse et en Psychotherapie. (Unpublished). G ILL , M. M. (1954) Psychoanalysis and Exploratory Psychotherapy. J. Amer. Psychoanal. Assn. 2:771-97. I SRAEL , P. (1998) Report of the Committee on Psychoanalysis and Allied Psychotherapies of the Executive Council of the IPA (trabajo no publicado). J EAMMET , P H. (1996) Psychodrame psychanalytique individual. In Psychanalyse et psychothrapies, by D. Widlcher and A. Braconnier, (eds.). Paris: Flammarion. pp. 33-43. J OSEPH , B. (1989) Psychic Equilibrium and Psychic Change. London and New York: Tavistock/Routledge. K ERNBERG , 0. F. (1984) Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven and London: Yale Univ. Press. (1992) Aggression in Personality Disorders and Perversion. New Haven: Yale University Press. (1993) Convergences and Divergences in Contemporary Psychoanalytic Technique. International Journal of Psycho-Analysis, 74:659673. (1996) The Analysts Authority in the Psychoanalytic Situation. The Psychoanalytic Quarterly, vol. LXV, 1:137-157. (1997) The Nature of lnterpretation: lntersubjectivity and the Third Position. American Journal of Psychoanalysis. Vol. 57, N 4, 297312. (1997) The lnterpretation of the Transference. Merton Gills Contribution. Presentado en el Panel: Analyzing Transference: Contemporary Responses to Merton Gill, at the Annual Meeting of the American Psychoanalytic Association, San Diego, California, May 16, 1997 (no publicado). & Ester D. Burstein, Lolafaye Coyne, Ann Appelbaum, Leonard Horwitz and Harold Voth (1972) Psychotherapy and Psychoanalysis: Final Report of the Menninger Foundations Psychotherapy Research Project. Bull. Menn. Clinic 36:1-275. M ICHAEL A. S EIZER , H AROLD W. K OENIGSBERG , A RTHUR C. C ARR AND A PPELBAUM (1989) Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients, 210. New York: Basic Books.

226

PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

R OCKLAND , L.H. (1989) Supportive Therapy: A Psychodynamic Approach, New York: Basic Books. S ANDLER , J. & S ANDIER , A.M. (1987) The past unconscious, the present unconscious and the vicissitudes of guilt. International Journal of Psycho-Analysis, 68-331-341. S CHEIDLINGER , S., ED . (1980) Psychoanalylic Group Dynamics. New York: International Universities Press. S TEINER , J. (1987) The interplay betwen pathological organizations and the paranoid-schizoid position, International Journal of PsychoAnalysis, 68:69-80; tambin en E. B. Spillius (ed). Melanie Klein Today, Vol. 1 Mainly Theory, London: Routledge (1988), 324-42. (1990) Pathological organizations as obstacles to mourning: the role of unbearable guilt, International Journal of Psycho-Analysis, 71:8794. W ALLERSTEIN , R.S. (1995) The Talking Cures. The Psychoanalyses and the Psychotherapies. New Haven and London: Yale University Press: W IDLCHER , D. & B RACONNIER , A. (1996) (eds) Traitement psychanalytique. Psychanalyse et Psychothrapies by D. Widlcher and A. Braconnier, (eds). Paris: Flammarion. pp. 1-10. W IDLCHER , D. & P ROT , V.A. (1996) Psychanalyse et Psychothrapie. Psychanalyse et Psychothrapies by D. Widlcher and A. Braconnier, (eds). Paris, Flammarion. pp. 11-17.

Traducido por Alicia Castro.

Otto Kernberg New York Hospital, Cornell Med. Center Westchester Division 21 Bloomingdale Road White Plains NY 10605 U.S.A.

227