Neumona adquirida en la comunidad: manejo del paciente adulto inmunocompetente

Luis Gabriel Gonzlez Prez, MD lvaro Mauricio Quintero Ossa, MD Medicina interna, Universidad Pontificia Bolivariana.

Introduccin. Se ha demostrado que en Colombia como en el resto del mundo hay gran variabilidad en el manejo de la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), a pesar de conocerse diferentes guas y protocolos estandarizados de manejo. A continuacin se realizar una revisin narrativa de la aproximacin al manejo de la neumona adquirida en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes. Por razones de organizacin la presentacin de esta revisin tiene un orden determinado, pero el ejercicio clnico al que se enfrenta el mdico es diferente. En un orden sistemtico de ideas debe considerarse: 1) identificar quin es el paciente, es decir, el mdico debe conocer toda la historia personal, familiar y social que le permita definir cules son los factores de riesgo para desarrollar una neumona y obtener la mayor informacin posible, para finalmente decidir el manejo ms adecuado del paciente. Esta informacin junto con el motivo de consulta, enfermedad actual, examen clnico y paraclnicos permitirn precisar un diagnstico. Vale la pena recordar que el diagnstico es inicialmente sindromtico (por ejemplo NAC) pero posteriormente se puede complementar con el diagnstico etiolgico (NAC por Streptococcus pneumoniae, por ejemplo). 2) Una vez se tiene el diagnstico, el siguiente paso es hacer una clasificacin til, que ofrezca un rendimiento pronstico y/o de manejo es decir, se debe hacer una clasificacin del estado de gravedad del paciente. 3) Finalmente esta amplia informacin le permitir al mdico decidir el manejo ms apropiado. Definicin La acepcin de la neumona adquirida en la comunidad (NAC), depende del contexto desde el cual se defina. As, desde el punto de vista patolgico, es una inflamacin aguda del alvolo, las vas areas distales y el intersticio, secundaria a la invasin por una gran variedad de microorganismos. Sin embargo, la mayora de las veces su definicin es basada en la aparicin de un sndrome infeccioso agudo de las vas areas inferiores, con hallazgos clnicos y radiolgicos claramente establecidos, sin necesidad de acudir a estudios anatomopatolgicos. Adems el trmino adquirida en la comunidad denota que este proceso debe ser incubado en la comunidad, es decir,

manifestada en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o 7 das despus de un egreso hospitalario y no adquirido en ancianatos o centros de cuidados de ndole similar.1, 2 Fisiopatologa La invasin de las vas respiratorias por cualquiera de los microorganismos est relacionada con la posibilidad de que el germen llegue a la va area inferior y de la capacidad de los mecanismos de defensa del organismo de controlar la llegada y eliminacin del germen. Las diferentes vas por las cuales el germen accede al tracto respiratorio inferior incluyen la directa inoculacin, la siembra hematgena a travs del sistema circulatorio, la inhalacin de aerosoles donde viaja el inculo y la colonizacin de la mucosa respiratoria con la posterior aspiracin o aerosolizacin del microorganismo, siendo sta ltima la va ms comn. Diferentes mecanismos de defensa del husped deben ser superados para que el germen logre iniciar el mecanismo de invasin y se desencadene el proceso inflamatorio local y luego el proceso inflamatorio sistmico. Los primeros mecanismos de defensa son anatmicos y mecnicos y estn presentes en la va area superior. La tos y el estornudo son los principales factores que evitan la llegada de los microorganismos a la va area inferior. Adems, en la orofaringe el nivel apropiado de produccin de saliva y pH mantiene la flora normal, que compite con organismos patgenos, estableciendo as una medida adecuada de defensa, natural e inespecfica. El aparato mucociliar, presente en 80% de las vas respiratorias, con su movimiento coordinado entre las clulas adyacentes es capaz de propulsar el moco producido desde las vas ms perifricas hacia las centrales, convirtindose en una de las defensas mecnicas ms importantes de la va area inferior, al evitar que la mayora de los microorganismos lleguen al aparato alveolar. Luego que el germen logra evadir estos mecanismos de defensa, le corresponde a la inmunidad innata tanto celular como no celular destruir el microorganismo invasor. El lquido presente en el espacio areo cuenta con la presencia de sustancias antimicrobianas tales como el xido ntrico, la lisozima, el complemento, los cidos grasos libres, las catelicidinas, las protenas fijadoras de hierro y la fibronectina, adems del surfactante y las defensinas. Existen tambin inmunoglobulinas, como la Inmunoglobulina A en las vas areas de conduccin que evita la adhesin, primer paso necesario antes de la invasin del germen, y la Inmunoglobulina G en la va area inferior la cual es opsonizante y activadora del complemento. El macrfago, es la primera lnea de defensa celular contra los patgenos bacterianos, principal causa de la neumona. Esta clula responde inmediatamente el ataque del germen invasor e idealmente lo elimina sin causar una importante respuesta inflamatoria. Sin embargo, si es incapaz de destruir el microorganismo invasor por la magnitud del reto microbiolgico o la virulencia del germen, el macrfago inicia una cadena de seales inflamatorias, produciendo una respuesta celular especfica que intenta controlar el proceso infeccioso. En estas circunstancias el macrfago recluta Polimorfonucleares Neutrfilos (PMN) dentro del alvolo, mediante la produccin de mediadores biolgicos los cuales incluyen citoquinas, quimoquinas y leucotrienos, adems de componentes del complemento (C5a).

Para que ocurra una respuesta inmune especfica, es necesaria la presentacin de antgenos por parte de las clulas encargadas de presentarlos a los linfocitos T y B, lo cual sucede en el tejido linftico regional. Una vez el proceso se ha completado y la poblacin de linfocitos T se ha generado y expandido, las clulas efectoras entran en los linfticos y tambin a la circulacin sistmica para llegar al rea donde est expuesto el antgeno, contribuyendo a la respuesta inmunolgica que controla el estimulo iniciador. Esta respuesta especfica lleva a la amplificacin del proceso inflamatorio a travs de la generacin de las citoquinas o efectores inmunes. En resumen, la respuesta inmune pulmonar iniciada por el antgeno se puede dividir en tres fases: 1) Fase cognitiva, en la cual el antgeno es reconocido y procesado; 2) Fase de activacin, en la cual el linfocito prolifera y se diferencia, como una respuesta especfica del sistema inmune; y 3) Fase efectora, en donde el linfocito ofrece respuesta especfica y media toda la respuesta inflamatoria con el fin de eliminar el antgeno extrao.1, 3, 4 Epidemiologa. La NAC se presenta ms frecuentemente en los extremos de la vida, en los meses de invierno, en hombres y en negros. Se asocia con mayor mortalidad ante la presencia de comorbilidades y el aumento de la edad. En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte y en 1995 se presentaron 84020 casos de NAC y la mortalidad en una cohorte de pacientes de 4 centros hospitalarios del pas en estudios recientemente publicados fue de 6.1%.5, 6 La NAC es la sptima causa de muerte en Estados Unidos y afecta 4 millones de norteamericanos cada ao.7 La tasa global de presentacin de NAC es de 8 a15 por 100.000 por ao y se estima que el costo anual de tratar la enfermedad en Estados Unidos est entre 9.7 y 12.2 billones de dlares. La mayora de los pacientes son manejados ambulatoriamente (80%) y los restantes son ingresados a las salas generales de hospitalizacin (18%) o a las unidades de cuidados intensivos (UCI, 2%). Por su parte, el costo del tratamiento ambulatorio es 23 veces menor que el costo del manejo en un mbito hospitalario.4, 8, 9 Los factores de riesgo independiente para neumona incluyen: alcoholismo (RR Riesgo Relativo- de 9), asma (RR 4.2), inmunosupresin (RR 1.9) y edad mayor de 70 aos (RR 1.5).4 Sin embargo, existen otras condiciones que son factores de riesgo para agentes etiolgicos especficos que se expondrn ms adelante. La mortalidad est relacionada con la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades, el aumento en la edad y algunas veces con el agente causal y la resistencia, como es el caso del Streptococcus pneumoniae con una resistencia a la penicilina mayor o igual a 4 mg/L. Etiologa

El germen causal es desconocido en 30% a 60% de los casos, incluso cuando se lleva a cabo una intensa bsqueda de la etiologa en las condiciones ms ptimas. Adems, es necesario realizar diferentes tipos de pruebas en el intento de encontrar el agente.10, 11 En el grupo de pacientes con NAC que son manejados ambulatoriamente, el Streptococus pneumoniae es el germen ms comn (9% a 20%), pero cuando son usados estudios adicionales como pruebas serolgicas para identificar el agente Mycoplasma pneumoniae es el principal microorganismo (hasta 37%). La incidencia de infecciones virales es variable, pero algunas series los identifican hasta en un 36% de los casos.10 En una de las ms grandes revisiones de la literatura sobre la etiologa de la neumona adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados, el agente infeccioso bacteriano ms frecuentemente aislado fue Streptococus pneumoniae ( 20% a 60%), seguido por bacterias atpicas (10% a 20%) (Legionella sp 2 a 8%, Mycoplasma pneumoniae 1% a 6% y Chlamydophilia pneumoniae 1 a 4%), H. influenzae (3 a 10%), anaerobios (610%), S. aureus (2%) y Bacilos Gram negativos (3 a 5%). 12 En el grupo de pacientes que requieren UCI, los agentes etiolgicos siguen siendo los descritos en pacientes hospitalizados, aunque se debe tener en cuenta, el aumento en la proporcin de bacterias aerbicas Gram negativas, principalmente Pseudomonas aeruginosa en aquellos con factores de riesgo.10 Algunos autores piensan que Mycobacterium tuberculosis es un importante agente causal de neumona, sin embargo, este germen debe considerarse como un diagnstico diferencial dado que se trata de una enfermedad con una historia natural diferente.6 Teniendo en cuenta que an en las mejores condiciones el aislamiento del germen causal es difcil, el mdico debe valerse de la epidemiologa y los factores de riesgo de los pacientes, para hacer una aproximacin del agente causal y elegir un adecuado tratamiento antimicrobiano emprico. 1) Steptococcus pnumoniae: es el agente causal ms frecuente en todas las posibles condiciones. Los factores de riesgo incluyen demencia, convulsiones, enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), pacientes con VIH, raza negra y fumadores. 2) Haemophilus influenzae: es el tercer germen ms comn identificado en pacientes que requieren hospitalizacin. Es muy prevalente en la poblacin con EPOC, en pacientes que han recibido esteroides orales o antibiticos en los tres meses anteriores. 3) Moraxella catarrhalis: se presenta en ancianos, especialmente en aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente (falla cardiaca y EPOC) o con riesgo de broncoaspiracin. Otras condiciones asociadas incluyen cncer, diabetes y uso de corticosteroides 4) Staphylococcus aureus: los factores de riesgo son ciruga reciente, edad avanzada, antibioticoterapia previa y enfermedad pulmonar subyacente. 5) Bacterias Gram negativas aerbicas: se presentan en pacientes con malignidad, fibrosis qustica, anemia aplsica y bronquiectasias. Dentro del grupo de bacterias estas condiciones son especialmente importantes para Pseudomonas aeruginosa.

6) Anaerobios: dentro de los factores de riesgo se destacan broncoaspiracin, gingivitis, obstrucciones y abscesos en la va area superior. Existe un aspecto de particular importancia definido por las guas de manejo y es la probabilidad de un incremento en el riesgo de patgenos especficos y aun de resistencia antibitica que han sido llamados factores modificadores, los cuales nos permiten subclasificar al paciente y as elegir el antibitico ms adecuado. Los factores modificadores son: (tabla 1). 1) Factores modificadores que incrementan el riesgo de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina: edad mayor a 65 aos, terapia con lactmico dentro de los 3 meses anteriores, alcoholismo, inmunosupresin incluyendo la terapia con esteroides, mltiples comorbilidades mdicas y contacto con nios en guarderas. 2) Factores modificadores que incrementan el riesgo de Gram negativos entricos: residencia en hogares geritricos, enfermedad cardiopulmonar subyacente, mltiples comorbilidades mdicas y terapia antibitica reciente. 3) Factores modificadores que incrementan el riesgo de Pseudomonas aeruginosa: enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias), terapia con esteroides (prednisona >10mg/da), terapia antibitica de amplio espectro por ms de 7 das en el mes anterior y malnutricin.10 Recientemente se han adicionado 3 nuevos agentes etiolgicos a NAC. El primero de ellos, es un coronavirus responsable del sndrome respiratorio severo agudo (SRSASARS por siglas en ingls), el cual fue documentado en humanos en un brote en el 2002. Otro patgeno nuevo es el metapneumovirus, que es un paramyxovirus aislado en nios en el 2001 pero se ha descrito como agente causal en todos los grupos de edades. El tercer agente es el Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad; si bien es cierto no es agente nuevo como tal, desde el punto de vista epidemiolgico se ha catalogado como nuevo teniendo en cuenta que la posibilidad del aislamiento en la comunidad cada vez se hace ms frecuente.9

Aspectos clnicos.

Los tradicionales hallazgos en el examen pulmonar fueron descritos por Laennec en 1819. De acuerdo a las enseanzas tradicionales, los hallazgos ms tempranos de neumona son la disminucin de los ruidos respiratorios y luego la aparicin de estertores, adems de matidez en la percusin, aumento del frmito tctil y resonancia vocal con sonidos de respiracin bronquial. Existen razones del por qu las afirmaciones de Laennec sobre la ayuda perfecta del examen fsico al diagnstico de neumona son contradictorias con los anlisis de los estudios ms recientes, as: 1. El diagnstico hoy es ms temprano, por lo tanto los hallazgos de la enfermedad son ms sutiles, 2. Los hallazgos tradicionales semiolgicos slo aparecen varios das despus del inicio de la enfermedad y 3. El uso indiscriminado de antibiticos tempranamente, previo al diagnstico, modifica sustancialmente los hallazgos semiolgicos.

La presentacin de neumona vara de acuerdo a la gravedad del paciente. En general, se puede afirmar que se trata de un cuadro febril agudo con manifestaciones respiratorias como malestar general, adinamia, escalofros, disnea, dolor pleurtico y tos que inicialmente puede ser seca, pero la mayora de las veces es productiva purulenta. Algunos pacientes, especialmente en los extremos de la vida, se presentan con alteraciones en el estado de conciencia, cefalea, diarrea, dolor abdominal superior e incluso con signos de abdomen agudo. Los hallazgos al examen fsico en lo referente al sistema respiratorio constan de taquipnea, matidez a la percusin, aumento del frmito tactl, egofona, pectoriloquia fona y estertores, su presentacin depende de la etapa de evolucin del cuadro.4 A pesar de la tradicional importancia de la historia clnica y el examen fsico para el diagnstico de neumona su sensibilidad y especificidad son bajas, haciendo subptima la confirmacin o exclusin..13 Esto no quiere decir, que no deba hacerse una adecuada historia clnica y examen fsico, que finalmente son la base de un acertado diagnstico en cualquier entidad y la sustentacin de cada uno de los exmenes solicitados con su respectiva interpretacin.14 A pesar de la poca sensibilidad y especificidad, el examen clnico es una herramienta fundamental para la clasificacin de gravedad del paciente, como se podr ver ms adelante.

Diagnstico. (Ver algoritmo N 1.)

La definicin de neumona puede ser variable entre los diferentes estudios, sin embargo, se considera que debe existir la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografa de trax (diagnstico estndar para neumona) asociado a signos y/o sntomas del tracto respiratorio y/o hallazgos en los exmenes paraclnicos sugestivos de un proceso infeccioso, es decir, el diagnstico es clnico radiolgico.13 De acuerdo a esta definicin diagnstica, el primer examen que se debe solicitar una vez exista la sospecha clnica de neumona, es una radiografa de trax con proyecciones posteroanterior y lateral.10 Sin embargo, vale la pena resaltar que en un paciente con una radiografa negativa para neumona, no es posible descartar el diagnstico en presencia de alta sospecha clnica dado que existen condiciones como por ejemplo el estado de hidratacin, que pueden dar como resultado un falso negativo por lo tanto en este tipo de pacientes se recomienda repetir la radiografa de trax en 24 a 48 horas.13, 15 Existen pacientes previamente sanos, quienes tienen un cuadro clnico clsico de neumona y una alta probabilidad de tener un buen desenlace (pronstico favorable) en quienes aun se podra dejar de realizar la radiografa de trax, si existen limitaciones para hacerla.16

Estudios paraclnicos: Los exmenes paraclnicos tienen 5 objetivos fundamentales en el proceso de evaluacin de un paciente: 1) permiten confirmar un diagnstico, 2) ayudan a determinar la etiologa, 3) permiten la clasificacin de la enfermedad y una aproximacin pronstica, 4) son una herramienta para el seguimiento de la enfermedad y 5) facilitan el diagnstico diferencial de una enfermedad. Debe hacerse una adecuada racionalizacin de los recursos y por tal motivo es necesario aclarar que la radiografa de trax es el nico examen justificado en la mayora de pacientes, quienes desde la evaluacin inicial fueron clasificados como de bajo riesgo. Si con la historia clnica, el paciente no fue clasificado desde su evaluacin inicial como de bajo riesgo, sern necesarios algunos exmenes que cumplen uno o ms de los objetivos previamente mencionados. A continuacin se mencionaran los exmenes que se deben solicitar y algunas de las justificaciones para hacerlo. 1) Radiografa de trax: Las proyecciones ideales son una posteroanterior y otra lateral, si las condiciones clnicas del paciente lo permiten, en caso contrario, una placa porttil anteroposterior sera aceptable. Ya se mencion que desde el punto de vista prctico es la mejor prueba para el diagnstico de neumona, adems, brinda informacin valiosa en la clasificacin de la gravedad, posibles diagnsticos diferenciales, seguimiento del paciente y presencia de complicaciones. No se justifica realizar controles radiolgicos de rutina excepto en pacientes con evolucin insatisfactoria, ante la sospecha de un derrame paraneumnico y seis semanas despus en pacientes con factores de riesgo para una enfermedad pulmonar maligna.6, 10, 17 2) Hemograma completo: Se debe solicitar a pacientes en quienes se considera el manejo hospitalario. Son de valor en la clasificacin de la gravedad del paciente y en el seguimiento paraclnico del proceso infeccioso. Sin embargo, para la clasificacin de gravedad basta con solicitar un hematocrito. 3) Qumica sangunea: Se debe solicitar a pacientes en quienes se considera el manejo hospitalario. Son de valor en la clasificacin de la gravedad del paciente, en identificar comorbilidades y en algunos casos para el seguimiento de la disfuncin orgnica producida por la infeccin. Sin embargo, para la clasificacin de gravedad basta con solicitar la glucemia, el nitrgeno ureico (BUN) y el sodio. 4) Saturacin de oxigeno y/o gases arteriales: se deben solicitar cuando exista la sospecha clnica de hipoxemia y a todo paciente que va a ser hospitalizado. Los gases arteriales son de especial valor en la clasificacin de gravedad, en el seguimiento de la oxigenacin, en la resolucin del proceso neumnico y un marcador indirecto de la disfuncin orgnica y del estado de choque (choque compensado). 5) Serologa para VIH: es recomendado realizarlo a todo paciente entre 15 y 54 aos de edad y aquel con factores de riesgo. Definitivamente un resultado positivo modificar el enfoque clnico del paciente. 6) Gram y cultivo de esputo: desde el punto de vista prctico, es importante saber que la muestra debe ser procesada lo ms rpido posible e idealmente antes del inicio de

antibiticos, pero de ninguna manera, la realizacin del examen debe retrasar el inicio del tratamiento. En su interpretacin, se debe reconocer como muestras significativas aquellas que tienen menos de 10 clulas epiteliales escamosas y ms de 25 neutrfilos por campo de bajo poder (CBP). Es el examen que ms debate crea entre los diferentes especialistas. Es bien reconocido, especficamente en las entidades infecciosas, que el aislamiento del agente etiolgico es ideal teniendo en cuenta que se pueden realizar modificaciones en la terapia antibitica y elegir la ms adecuada. Sin embargo, en NAC no se ha demostrado que aislar el agente etiolgico cambie definitivamente la mortalidad, una observacin contraria a lo esperado bajo la racionalidad de los preceptos en infectologa. De hecho, como se ha mencionado en el texto, es casi un efecto del azar lograr el aislamiento del germen (menos del 50% de las veces) y por tal motivo, el tratamiento es emprico y basado en la epidemiologa local. Sin embargo, es este ltimo dato el que est a favor de la realizacin del examen: Cmo inicio un tratamiento emprico antibitico basado en la epidemiologa local, si nunca realizo este examen? Definitivamente debemos pensar que no todos los exmenes realizados tendrn un beneficio particular, pero a la postre rendirn una informacin supremamente til para decidir cuales son los esquemas ms adecuados de manejo emprico en nuestro medio. Finalmente est recomendada su realizacin por la sociedad americana del trax (ATS, del ingls American Thoracic Society) solo para los pacientes, hospitalizados o no, en quienes se sospecha un microorganismo resistente o no cubierto usualmente con el tratamiento emprico y por las guas nacionales y de la sociedad americana de enfermedades infecciosas (IDSA del ingls The Infectious Diseases Society of American) a todos los pacientes hospitalizados independiente de otras condiciones. 6, 10,

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Desde el punto de vista prctico es importante saber que la muestra en lo posible debe ser procesada lo ms rpido posible e idealmente antes del inicio de antibiticos, pero de ninguna manera la realizacin del examen debe retrasar el inicio del tratamiento antibitico. En su interpretacin se debe reconocer que es considerada una muestra significativa si tiene menos de 10 clulas epiteliales escamosas y ms de 25 neutrfilos por campo de bajo poder (CBP).

7) Hemocultivos: es recomendado solicitar 2 hemocultivos a todo paciente que requiere ser hospitalizado e idealmente antes del inicio de antibiticos, pero al igual que con la recoleccin del esputo, la realizacin del examen no debe retrasar el inicio del tratamiento.10, 17 Su utilidad es el diagnostico etiolgico y adems brinda informacin pronstica, teniendo en cuenta que la bacteriemia ha sido asociada con mayor mortalidad, aunque algunos no comparten esta ltima afirmacin. Sin embargo, es necesario mencionar que el rendimiento diagnstico es tan solo del 11% y la mayora de los aislamientos son de S. pneumoniae.18 8) Baciloscopias (BK): 3 BK de esputo, con todas la condiciones recomendadas para su recoleccin se deben solicitar a todo paciente quien ingresa con diagnostico de NAC, teniendo en cuenta la alta frecuencia de la tuberculosis en nuestro medio.

9) Toracocentesis: todo derrame pleural paraneumnico susceptible de puncin (derrames de ms de 1 cm en la radiografa de trax en decbito lateral), debe ser estudiado con citoqumico, gram y cultivo del lquido para determinar la necesidad de drenaje. Es necesario recordar la realizacin concomitante de protenas totales y deshidrogenasa lctica srica. De acuerdo a la sospecha clnica, se deben solicitar otros exmenes complementarios. 10) Otros: las pruebas serolgicas para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae al igual que la deteccin de antgenos para S. pneumoniae y L pneumoniae no se recomiendan de uso rutinario.

Clasificacin de gravedad.

Sumado a la incertidumbre del adecuado diagnstico etiolgico, el clnico se enfrenta a la difcil tarea de definir si el manejo adecuado debe ser ambulatorio u hospitalario. Aunque ocasionalmente el clnico falla en reconocer pacientes gravemente enfermos, lo ms comn es sobrestimar la probabilidad de muerte de la mayora de pacientes y como consecuencia la tasa de pacientes hospitalizados y el costo del manejo es cada vez mayor. En el estudio realizado por el Doctor Martnez y colaboradores en nuestro pas, se encontr una frecuencia de hospitalizacin en el grupo de ms bajo riesgo cercana al 40%.5 Ante la necesidad de ayudar al clnico a valorar el riesgo y a mejorar la decisin de hospitalizar a pacientes con neumona diferentes reglas derivadas de modelos estadsticos han sido diseadas. La primera de ellas, es el ndice de gravedad de neumona (PSI, del ingls The Pneumonia Severity of Illness Index) de Fine, validado y subsecuentemente convertido en un algoritmo clnico, el cual permite identificar pacientes con bajo riesgo de morir y susceptibles de manejo ambulatorio.19 A pesar de contar con este tipo de instrumentos, a menos del 10% de la cohorte de pacientes estudiados por el Dr. Martnez durante el proceso de atencin en los diferentes centros hospitalarios donde se realiz el estudio les fue aplicado algn sistema de puntuacin para la decisin de manejo.5

La actual evidencia soporta el uso del PSI para decidir la necesidad de manejo ambulatorio y este instrumento ha sido incorporado por lo tanto a las guas prcticas de manejo de NAC nacionales, de la IDSA y de la ATS (Ver algoritmo N 2 y tablas N 2 y 3). La aplicacin de este algoritmo clnico consta de dos pasos consecutivos y una clasificacin de gravedad subsecuente que nos permite estimar la probabilidad de muerte y por lo tanto, la decisin de manejo de tipo ambulatorio u hospitalario. De acuerdo al algoritmo los pacientes con clase de riesgo I y II segn las guas de la ATS e incluso los de clase de riesgo III de acuerdo a la IDSA pueden ser manejados en forma ambulatoria. Sin embargo, an las guas de la ATS comentan que la decisin de manejo hospitalario est influida por el Arte de la Medicina, probablemente haciendo referencia a la existencia de factores no incluidos en este instrumento de clasificacin que pueden modificar los desenlaces del paciente tales como: indigencia, abuso de

alcohol o sustancias psicotrpicas, incapacidad mental, pobre tolerancia a la va oral, inadecuado soporte familiar, entre otras; las cuales impiden un adecuado manejo de manera ambulatoria y se constituyen as en una indicacin de manejo hospitalario. Otro instrumento recientemente validado, es la regla de prediccin acogida por la sociedad britnica del trax (BTS - del ingls British Thoracic Society), este instrumento ms sencillo que el anterior identifica cuatro parmetros clnicos y uno bioqumico resumidos bajo la nemotecnia CURB 65 (del ingls - Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure y 65 hace referencia a la edad) y propone 3 subsecuentes grupos de riesgo.20, 21 (Ver tablas N 4,5 y 6). El otro aspecto importante es definir quien requiere unidad de cuidados intensivos. En trminos generales, todos los pacientes con falla respiratoria y necesidad de ventilacin mecnica o estado de choque necesitan traslado a UCI. Tambin los pacientes con sepsis grave, definida como sepsis asociada a disfuncin aguda de uno o ms rganos, requieren traslado por lo menos a una unidad de cuidados intermedios. Los pacientes tambin pueden ser identificados como posible candidatos a UCI, si despus de una adecuada reanimacin cumplen con dos de los cuatro criterios del CURB. 10

Tratamiento.

La primera consideracin al decidir ofrecer la terapia antibitica es conocer los posibles grmenes que deben ser cubiertos, sin embargo se reconoce que hasta en 50% de los casos no se logra aislar ningn germen a pesar de usar todas las estrategias microbiolgicas con dicha intencin. Es as como una adecuada y temprana terapia emprica debe ser iniciada, teniendo en cuenta que se ha observado un impacto favorable en la mortalidad, cuando la antibioticoterapia se inicia antes de 4 horas una vez diagnosticada la neumona en los pacientes clasificados de acuerdo al ndice de gravedad de Fine igual o mayor a II (OR ajustado de mortalidad de 0.85, IC 0.74 -0.98 y a 30 das de 0.85, IC 0.76 0.95).22 Sin embargo, recientemente se cuestiona si se debe hacer una recomendacin tan especfica cmo es el tiempo de ventana adecuado para el inicio de antibiticos o si solo se debe recomendar iniciarlos tempranamente.9 Existe un gran nmero de guas, aunque no todas basadas en la evidencia, con diferentes aproximaciones al manejo de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad. Aunque algunos estudios sugieren mejores desenlaces con la aplicacin de estas guas, el mayor beneficio potencial de su aplicacin probablemente sea el disminuir la resistencia antibitica. Los patgenos que deben ser cubiertos en la terapia inicial en general son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Cuando se tiene en cuenta algunos factores especficos se debe dirigir la terapia cubriendo grmenes as: Pneumococco sigue siendo el agente ms comn por lo tanto siempre se debe cubrir, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son ms frecuentes en pacientes ancianos con EPOC; Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae junto con los virus son los agentes ms comunes en pacientes jvenes sin comorbilidades.

Klebsiella pneumoniae esencialmente compromete pacientes con hepatopata alcohlica y Pseudomonas aeruginosa se presenta en pacientes con fibrosis qustica y extenso compromiso del parnquima pulmonar por bronquiectasias. Escherichia coli rara vez es agente causal y si lo hace es ms frecuente en hombres ancianos. Staphylococcus aureus se asla frecuentemente en pacientes que recientemente presentaron una infeccin respiratoria por el virus de la influenza.10 Es importante tener en cuenta que en la eleccin del antibitico las recomendaciones de las guas no pueden superar el juicio clnico, el conocimiento de la farmacocintica y farmacodinmica de los antibiticos y de la epidemiologa local que son los factores ms importantes a la hora de elegir el manejo ms adecuado. Las guas de la ATS hacen su aproximacin teraputica de acuerdo a la presencia o no de factores de riesgo modificadores (Ver tabla N 1 y algoritmo N 3) y/o enfermedad cardiopulmonar (ICC y EPOC) y la decisin de manejo hospitalario o ambulatorio se hace de la siguiente forma: Para pacientes ambulatorios, sin factores de riesgo modificadores y/o enfermedad cardiopulmonar se sugiere hacer un cubrimiento principalmente contra: Streptococcus pneumoniae, M. pneumoniae y C. pneumoniae, teniendo en cuenta de cubrir Haemophilus influenzae si el paciente es viejo y fumador, por lo cual la terapia recomendada es el uso de macrlidos (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina (slo si el paciente es alrgico o intolerante a macrlidos), recordando que la eritromicina es poco activa contra Haemophilus influenzae y peor tolerada. Para pacientes ambulatorios, con factores de riesgo modificadores y/o enfermedad cardiopulmonar se sugiere hacer un cubrimiento principalmente contra: Streptococcus pneumoniae (incluyendo Pneumococco resistente), M. pneumoniae, C. pneumoniae y Haemophilus influenzae, por lo cual la terapia recomendada es el uso de un lactmico (cefuroxima, amoxicilina a altas dosis, amoxicilina/clavulanato o ceftriaxona parenteral) ms un macrlido o doxiciclina; o una fluoroquinolona antineumococcica (en orden de efectividad contra S. pneumoniae as: levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina). Sin embargo, algunos puntos con respecto a la eleccin del antibitico merecen mayor consideracin. Existe creciente inters frente al alarmante incremento en las tasas de resistencia antibitica de Streptococcus pneumoniae en todo el mundo. Hasta el momento hay muchos cuestionamientos en relacin con la importancia clnica de este fenmeno. Desde la definicin reconocida de resistencia para este germen hasta el efecto sobre los desenlaces clnicos tienen discrepancias a travs de los diferentes estudios. La definicin de resistencia antibitica basada en las guas del Comit Nacional para Estndares Clnicos de Laboratorio (NCCLS del ingls, National Comitee for Clinical Laboratory Standards) reporta la susceptibilidad del Streptococcus pneumoniae a penicilinas como un MIC menor o igual a 0.06 mcg/mL, susceptibilidad intermedia entre 0.12 a 1mcg/mL y de alta resistencia mayor o igual a 2mcg/mL. Sin embargo, estas definiciones estn derivadas de datos clnicos y de laboratorio de pacientes con meningitis por Streptococcus pneumoniae y no de pacientes con neumona. El Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group sugiere que esta terminologa sea cambiada, y define como susceptibles aquellos aislamientos que tengan un MIC menor o igual a 1mcg/mL, susceptibilidad intermedia con MIC de

2mcg/mL y resistentes aquellos con MIC mayor o igual a 4mcg/mL; especialmente porque en algunos estudios slo se ha podido observar que las implicaciones clnicas son importantes en este ltimo grupo (MIC de 4mcg/mL o ms; aunque este hallazgo no ha sido reproducido en otros estudios).17 Las fallas microbiolgicas puedes ser diferentes de las fallas clnicas en presencia de Streptococcus pneumoniae, siendo las primeras ms relacionadas al germen resistente a la penicilina. Hasta ahora no hay fuerte evidencia, que el Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, tenga un impacto negativo desde el punto vista de mortalidad en pacientes con NAC.23, 24 Con respecto a las penicilinas, es importante reconocer que la prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, no requiere cambios en el manejo de NAC, excepto cuando hay sospecha (para los europeos confirmacin) de alta resistencia, donde una cefalosporina o una fluoroquinolona deben ser elegidas. Para Streptococcus pneumoniae de sensibilidad intermedia basta con aumentar la dosis de las penicilinas, ejemplo: amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, es la dosis recomendada de uso para NAC. En contraste con las penicilinas, han sido documentadas fallas en el tratamiento con las cefalosporinas, sin embargo, estas fallas estn en relacin a tratamientos discordantes. Estas fallas ocurren con las cefalosporinas de primera generacin (cefazolina), de segunda generacin (cefuroxima) y de tercera generacin (ceftazidima, conocida por tener pobre actividad antineumococcica) y son fcilmente explicadas por los mecanismos de farmacocintica y farmacodinamia. Es conocido por ejemplo, que para evitar este fenmeno con cefuroxima, es necesario aumentar la dosis. La evidencia tambin sugiere, que usar un macrlido con un beta lactmico, en pacientes hospitalizados mejora los desenlaces, especialmente en relacin con la mortalidad, aunque el mecanismo exacto es desconocido y la evidencia actual es controversial.10 Existe gran inters sobre el incremento en la resistencia de Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas y por lo tanto, las guas europeas excluyen del tratamiento emprico inicial estos antibiticos en pacientes ambulatorios y an en los hospitalizados. Aunque algunos autores consideran que la doxicilina, no es una adecuada eleccin para tratar NAC, existen quienes defienden su uso basado en las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de este antibitico y su relacin con los desenlaces cuando es usada para manejar NAC. El doctor Cunha defiende el uso de doxiciclina, teniendo en cuenta que fcilmente alcanza concentraciones pico sricas de 4mcg/mL y 8mcg/mL despus de dosis de 100 y 200mg respectivamente, niveles superiores a 2 mcg/mL definen resistencia para Streptococcus pneumoniae; es importante tener en cuenta que cuando no se usan dosis de carga (200mg IV o VO), especialmente en pacientes con NAC moderada a grave, se requieren hasta 5 das para alcanzar los niveles adecuados; esto explicara porque existen ms fallas tempranas con el uso de doxiciclina. Adems, se sabe que a altas dosis (200mg IV c/12 horas) la doxiciclina tiene un comportamiento de cintica concentracin-dependiente, mientras a bajas dosis obedece a cintica dosis-dependiente. Tambin la doxiciclina es altamente efectiva contra H. influenzae resistente a ampicilina y contra M. catarrhalis productora de lactamasas, adems que tiene actividad contra los grmenes atpicos.

Con respecto a la duracin total del tratamiento, en general se prescriben periodos entre una y dos semanas, definidos segn la gravedad del paciente y al agente etiolgico. 6, 10, 17 No existen an grandes estudios que diriman, si cursos de tratamientos ms cortos puedan ser usados en NAC como ya existen en neumona asociada al ventilador, aunque algunos estudios con altas dosis y periodos cortos se han evaluado usando especficamente fluoroquinolonas, azitromicina y terapias combinadas de betalactmicos y macrlidos. Para dosis y antibiticos Ver tabla 7.

Seguimiento El seguimiento del paciente es principalmente clnico valorando los sntomas del paciente, la curva trmica y los signos vitales junto con el resto del examen fsico completo. Desde el punto de vista de laboratorio no se justifica en pacientes ambulatorios solicitar nuevos exmenes, excepto en pacientes quienes no existe mejora clnica. En los pacientes hospitalizados se puede solicitar cada 24 a 48 horas exmenes para determinar la respuesta inflamatoria (hemograma completo y/o protena C reactiva) y otros exmenes de acuerdo a si se sospecha o se encontr inicialmente disfuncin de rgano u otro trastorno en la qumica sangunea. El control radiolgico se debe solicitar 4 a 6 semanas despus de la neumona en pacientes con riesgo de cncer o antes si existe deterioro clnico o sospecha de complicaciones (derrame pleural).

Criterios de alta hospitalaria.

Diariamente los pacientes deben ser evaluados para determinar la posibilidad de alta hospitalaria, con el objetivo de disminuir el riesgo de adquirir nuevas infecciones nosocomiales o desarrollar las mltiples complicaciones de los pacientes hospitalizados (ej. tromboembolismo venoso). Se considera adecuado dar el alta hospitalaria al paciente quien no cumple ms de uno de los siguientes signos (excepto que el hallazgo sea una condicin basal para las comorbilidades del paciente): temperatura >37,8 C, pulso > 100 por minuto, presin arterial sistlica <90 mmHg, frecuencia respiratoria > 24 por minuto, saturacin de oxigeno <de 90%. Es imprescindible que el paciente tenga una adecuada tolerancia a la va oral para poder garantizar el manejo ambulatorio.10

Falla al tratamiento.

Entre 10 a 15% de los pacientes no responden satisfactoriamente al tratamiento y un 10% adicional empeoran su condicin clnica. No existe una clara definicin de no

respuesta o falla al tratamiento sin embargo, los estudios en general consideran la siguiente: Persistencia por ms de 72 horas desde el inicio de los antibiticos de: fiebre (mayor o igual a 38 C) o hipotermia (menor de 35,5 C), sntomas clnicos (malestar, tos, expectoracin y disnea), empeoramiento de los infiltrados pulmonares > 50%, aparicin de choque sptico o falla orgnica multisistmica. Si el paciente despus de 3 das se encuentra estable y si existen factores del husped que puedan explicar el retraso de la respuesta, debe continuarse la terapia sin el cambio de antibitico. De no existir factores que expliquen el retraso de la respuesta al manejo inicial o despus de 7 das sin obtener una respuesta adecuada o si hay criterios de deterioro clnico, es necesaria la reevaluacin del paciente y la bsqueda de las posibles causas tratables y la hospitalizacin del paciente, en caso que viniera en manejo ambulatorio. Dentro de las posibles causas encontramos:

Inadecuada seleccin antibitica: a diferencia de lo que muchos piensan, la resistencia de los grmenes es una infrecuente causa de falla al tratamiento Patgenos inusuales: tuberculosis, hongos, nocardiosis, actinomicosis pueden ser el agente causal y no haber sido reconocidos. Es necesario reinterrogar los pacientes para tratar de identificar los factores de riesgo para este tipo de agentes infecciosos. Desarrollo de complicaciones: en todo paciente con inadecuada evolucin, es necesario hacer una bsqueda activa clnica y paraclnica de empiema, abscesos y metstasis infecciosas (endocarditis, meningitis, pericarditis, peritonitis y artritis) Etiologa no infecciosa: muchas entidades pueden en algn momento simular una NAC, entre otras, el trombo embolismo pulmonar, las neoplasias, los desrdenes inflamatorios no infecciosos (vasculitis sistmicas, bronquiolitis, neumonas eosinoflicas, proteinosis alveolar, sarcoidosis, etc.). Sin causa definida: puede llegar a ser tan alta como 60% de los casos, en quienes no se logra identificar una causa especfica, a pesar de un adecuado enfoque clnico.10, 24-26

Tablas y algoritmos.

Tabla N1 . FACTORES MODIFICADORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO

DE INFECCIN POR PATGENOS ESPECFICOS Streptococcus Pneumoniae resistente a penicilina y otros antibiticos
1. 2. 3. 4. 5. Edad > 65 aos. Terapia con lactmico dentro de los 3 meses anteriores. Alcoholismo. Inmunosupresin incluyendo terapia con esteroides Comorbilidades mdicas mltiples.

6. Contacto con nios en guarderas Gram Negativos Entricos

1. 2. Residencia en hogar geritrico. Enfermedad cardiopulmonar subyacente.

3. Comorbilidades mdicas mltiples. 4. Reciente terapia antibitica. Pseudomonas aeruginosa

1. 2. 3. Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias). Terapia con esteroides (prednisona >10mg/da). Terapia antibitica de amplio espectro por > 7 das en el mes anterior.

4. Malnutricin.

Algoritmo N 1.

Algoritmo N 2.

Tabla N 2.

Tabla N 3.

Tabla 4. CURB-65
FACTOR
Confusin Urea (BUN) Respiratory Rate Blood Pressure

CRITERIO
Desorientacin Mayor a 19,1 mg/dL Mayor o igual a 30 RPM Presin arterial sistlica < 90 mmHg Presin arterial diastlica <= 60mmHg.

65

Edad mayor o igual a 65 aos

Tabla 5. CLASIFICACION DE RIESGO CRB-65

GRUPO DE RIESGO

PUNTUACION
O

% MORTALIDAD
1,2%

RECOMENDACIN
Ambulatorio

1-2

8,15%

Probable hospitalario, remtalo

3-4

31%

Urgente hospitalizacin

Tabla 6. CLASIFICACION DE RIESGO CURB-65

GRUPO DE RIESGO

PUNTUACION
O-1 2

% MORTALIDAD
1,5% 9,2%

RECOMENDACIN
Ambulatorio Ambulatorio supervisado o Corto hospitalario

1 2

3 mas

22%

Hospitalario, valore necesidad UCI

Algoritmo N 3.

Tabla 7 . TRATAMIENTO AMBULATORIO

GRUPO DE ATS ANTIBIOTICO (POSIBLE) I Doxiciclina 200 mg VO de carga y continuar 100 mg vo c 12 horas Claritromicina (alternativa) II Amoxicilina mas Doxiciclina 1 g vo c 8 horas 200 mg VO de carga y continuar 100 mg vo c 12 horas Cefuroxima axetil mas Doxiciclina (alternativa) II y III Ampiclina sulbactam mas Doxiciclina o Claritromicina Ceftriaxona mas Doxiciclina o 500 mg VO c 12 horas Dosis descrita 3 g IV c 8- 6 horas Dosis descrita 250 mg IV c 12 horas 2 g IV c 24 horas Dosis descrita 7 -14 dias 7 -14 dias 500 mg VO c 12horas 7-14 dias

DOSIS

TIEMPO

Claritromicina (alternativa)

Dosis descrita

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EVALUACIN CONSULTADA 1. Con respecto a la definicin de neumona adquirida en la comunidad (NAC), elija la afirmacin cierta: a. Es una inflamacin aguda del alvolo, las vas areas distales y el intersticio secundario a la invasin por una gran variedad de microorganismos. b. El trmino adquirido en la comunidad contempla el diagnstico en las primeras 48 horas de ingresar al hospital. c. Adquirir una infeccin en un ancianato es excluyente del trmino adquirido en la comunidad. d. Todas las anteriores.

2. De acuerdo a la fisiopatologa, la va ms comn por la cual el germen accede al tracto respiratorio inferior es: a. Siembra hematgena. b. Aspiracin y aerosolizacin desde el tracto respiratorio superior. c. Inoculacin directa. d. Ninguna de las anteriores.

3. Cul es el agente etiolgico mas frecuente de NAC? a. Chlaydophilia pneumoniae b. Streptococus pneumoniae c. Legionella sp d. H. influenzae

4. Cul es la prueba de oro estndar para el diagnstico de NAC? a. La anamnesis y examen fsico. b. La proteina C reactiva c. La radiografia de torax d. El gram de esputo.

5. La aplicacin del PSI consta de 2 pasos para la clasificacin de gravedad del paciente. Diga en el segundo paso, cules son los exmenes que se deben solicitar? a. Hemograma completo, transaminasas, gases arteriales, BUN b. Gases arteriales, hematocrito, glucemia, BUN, sodio. c. Hemograma completo, protena C reactiva , gases arteriales, BUN d. Gases arteriales, hemograma, ionograma, hemocultivos.