Tia capitis Act Terap Dermatol 2005; 28: 138

NAVEGANDO POR INTERNET

Prof. Dr. Miguel A. Allevato

Antes nos pasbamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas, hoy seguimos hacindolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informtica ha revolucionado tambin al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados. Con esta nueva seccin pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres aspectos. Primero en actualizar la teraputica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de vuelo" empleada pginas web consultadas y por ltimo ahorrarle tiempo.

Tia capitis
La web no reconoce la letra , por ende si se busca la palabra "Tia" la mayora de las referencias se relacionan con el nombre de mujer Tina, es as que aparecen las pginas de Tina Turner (cantante norteamerica), Tina Romero (actriz mexicana), Tina Modotti (fotgrafa italiana), Tina Arena (cantante), Tina Sainz (actriz espaola) y muchas ms. Tambin se puede intentar la bsqueda por tipos de tia. Un dato interesante es que, aunque especificando idioma espaol, el trmino en ingls "ringworm" (gusano anular), que hace referencia a la apariencia circular de la lesin mictica, aparece como opcin.

Generalidades

do la tinea barbae de los pelos de la barba La tia capitis es la manifestacin ms frecuente de infeccin por dermatofitos en nios; decrece a los 10 u 11 aos y es excepcional en la edad adulta, probablemente por la aparicin de cidos grasos no saturados, los cuales tienen poder fungisttico. Afecta a ambos sexos. Las especies ms vinculadas son Trichophyton y Microsporum. El Trychophyton tonsurans, que infecta principalmente a nios prepuberales, es responsable de ms del 90% de la tia capitis en Amrica del Norte. Es ms prevalente en zonas muy pobladas

Tias, tineas (polilla o gusano, ya que originalmente se pens que estaban causadas por gusanos o por piojos), o dermatofitosis son las micosis causadas por dermatofitos, un grupo de hongos filamentosos con capacidad de invadir la capa crnea de la piel, pelo y uas. Los tres gneros principales responsables de estas infecciones son: Trichophytum, Microsporum y Epidermophytum.
Esta bsqueda se ha limitado a la tia capitis que afecta al cuero cabelludo, cejas o pestaas, y tambin se ha inclui-

donde aproximadamente el 5% de los nios portan el organismo. El microsporum canis es el agente causal de la mayora de los casos del viejo continente as como del sudamericano; es an el ms frecuente en la Argentina. Estas tias capitis tienden a ser ms intensas en personas con diabetes, neoplasias malignas, inmunodeficiencia y aquellos con niveles elevados de corticoides. Las condiciones locales que contribuyen a la progresin de la enfermedad son la humedad, seborrea y mayor temperatura de la piel.

Tia microsprica.

Clnica
Tia tonsurante microsprica

Producida por el Microsporum canis, se manifiesta como placas seudoalopcicas, habitualmente 1 o 2 , de 4 a 5 cm de dimetro, de lmites netos, circulares u ovaladas, de superficie descamativa, de color ceniciento, a veces con doble circinacin concntrica y con el centro de la placa escamoso y con pelos fracturados a pocos milmetros de la superficie del cuero cabelludo. Puede existir prurito asociado. El recrecimiento del pelo se produce una vez curada la infeccin.
Al examen macroscpico los pelos comprometidos son cortos, frgiles y blanquecinos, debido a la capa de esporas que los cubre.

Tia tricoftica.

TIAS: PRESENTACIN CLNICA

La tia tonsurante tricoftica

y T. tonsurans son los agentes causales aislados con ms frecuencia. Son parsitos endotrix. Adems del cuero cabelludo, pueden atacar la barba, el bigote, la piel lampia y las uas. Esta tia capitis aparece a cualquier edad. Las placas seudoalopcicas son ms pequeas que las de la T. micros-

No inflamatorias: Tia tonsurante microsprica Tia tonsurante tricoftica Inflamatorias: Tia capitis inflamatoria o Querion de Celso Tia fvica
Cuadro I

Los T. violaceum

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te o a la aparicin de un granuloma drmico reaccional.

Tia de la barba

Afecta de forma exclusiva a adultos profesionales de las zonas rurales (veterinarios, agricultores, ganaderos, jardineros, etc.). Se manifiesta de forma inflamatoria, tipo querion o como sicosis tricoftica: en este caso hay que diferenciarla de la estafilocccica.
Querion de Celso.

Diagnstico
prica, todas del mismo tamao, con escasa descamacin y algunos pelos de la placa no aparecen quebrados. Europa. Se inicia en la infancia y puede persistir hasta la edad adulta. Adems del cuero cabelludo, las lesiones pueden tomar la barba, el bigote, la piel lampia y las uas. Comienza con descamacin difusa y luego evoluciona a la formacin de pstulas y costras, con densas masas amarillentas miceliales (escudete o cazoleta fvica). Estas lesiones tienen un olor caracterstico a ratn y cubren la piel enrojecida y hmeda. Produce lesiones necrticas cicatriciales que dejan alopeca definitiva que puede deberse a un fenmeno de compresin por el escude-

Tia capitis inflamatoria o Querion de Celso

Producida por M. canis y T. mentagrophytes. Afecta a nios en edad preescolar y prepberes. La placa, habitualmente nica, se torna saliente, convexa, de tamao variable, cubierta de pelos fracturados, con escamas, costras y supuracin. Al hacer presin sobre las placas se elimina pus por los orificios foliculares (signo de la espumadera). La reaccin inflamatoria puede tener grados variables.
El querion (palabra griega que significa panal, miel o cera de abeja) es una lesin dolorosa, suele presentar linfadenopatas cervicales, en general, no hay afectacin del estado general del paciente ni fiebre. El querion de Celso es una reaccin de hipersensibilidad al hongo. Tiende a curar espontneamente en unos meses, dejando una alopecia cicatricial ms o menos evidente.

El examen con luz de Wood confiere a las reas afectadas por el microsporum una fluorescencia verdosa. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda confirmar el diagnstico recolectando material mediante las tcnicas de hisopado o cepillado y posterior cultivo. El pelo se obtiene con pinza de depilacin, y se recogen los pelos de la placa hasta 1 o 2 cm por fuera de la misma, semanalmente. El examen directo con hidrxido de potasio muestra hifas septadas (dermatofitosis). Para identificar la especie se utilizan medios de agar glucosado.

La tia fvica

Es una infeccin crnica, poco frecuente, producida por T. schoenleinii. No se observa en nuestro medio, s en

Tia de la barba, inflamatoria.

Entre los datos histopatolgicos se describen hiperqueratosis y tapones crneos foliculares, infiltrados histiolinfocitarios, vasodilatacin y exocitosis de neutrfilos. En el querion pueden encontrarse pstulas o abscesos. En el granuloma tricoftico se observan clulas gigantes y epiteliales.

Recomendaciones: No compartir toallas, gorros, peines y cepillos. Realizar una consulta el veterinario en caso de haber mascotas. A las 48 horas de iniciado el tratamiento ya no hay riesgo de contagio. Productos de venta libre : deben aplicarse sobre la lesin y en un margen de 2 cm ms all de los bordes por 7 das despus de desaparecida la lesin.

pacientes, en particular aquellos infectados por M. canis, debe prolongarse hasta 12 semanas. La dosis de las formulaciones ultramicronizadas contina siendo de 10 mg/kg/da. El Libro Rojo de 2003 de la Academia Americana de Pediatra recomienda prolongar el tratamiento 2 semanas ms despus de la resolucin de los sntomas. Cuando el costo y el cumplimiento del esquema teraputico representan un inconveniente puede indicarse la terapia de pulsos o la administracin de una dosis nica de 2 a 3 gramos. La tasa de curacin micolgica es del 70 a 100 por ciento. Itraconazol: Fue aprobado por la FDA en 1987 para el tratamiento de la onicomicosis y otras micosis sistmicas. Tiene alta afinidad por la queratina, a diferencia de la griseofulvina, y alcanza concentraciones tisulares mucho ms elevadas que las plasmticas y puede permanecer en el tejido hasta 6 semanas despus de interrumpir la terapia. Es efectivo en el tratamiento de la tinea capitis cuando se toma de forma continua o en pulsos semanales. En terapia continua, la dosis recomendada es de 5 mg/kg/da durante 4 semanas y puede prolongarse hasta 6 semanas si el patgeno causal es M. canis. El itraconazol se presenta en cpsulas que deben administrarse con las comidas. Su ingestin con anticidos, inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2 inactiva el preparado. En contraste, la absorcin de la solucin oral es ptima en estado de ayuno y permite administrar bajas dosis dada su alta biodisponibilidad pero puede causar trastornos gastrointestinales, adems no es aconsejable por contener ciclodextrina, con potenciales efectos adversos graves. La unin a las protenas plasmticas es alta (> 99%) y se distribuye amplia-

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

pitiriasis simple dermatitis seborreica alopecia areata tricotilomana psoriasis del cuero cabelludo piodermitis lupus eritematoso discoide
Cuadro II

Tratamiento

La conducta princeps del tratamiento de las micosis superficiales consiste en eliminar los factores de riesgo de desarrollo y multiplicacin de los hongos, mediante acciones a nivel local y sistmica.
Teraputica sistmica:

Prevencin de contagio y transmisin

Se ha demostrado que el 50% de los casos ndice tiene al menos un familiar portador asintomtico con cultivo positivo.
El riesgo de contraer tia aumenta en pacientes:
desnutridos con hbitos higinicos deficientes. habitantes en un clima clido. que mantienen contacto con personas o mascotas que padecen la afeccin. inmunodeprimidos (HIV, trasplantados) antecedentes de traumatismo (onicomicosis) diabticos
Cuadro III

El tratamiento debe realizarse por va sistmica ya que las agentes tpicos no logran una concentracin suficiente en el folculo piloso.
Griseofulvina: Sigue siendo el tratamiento de eleccin y el nico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para tratar la tinea capitis. La absorcin es mejor con una comida grasa. La vitamina E facilita la absorcin intestinal de la griseofulvina. Se considera una droga segura para los nios aunque se han descrito unos pocos casos de agranulocitosis y anemia aplsica. La dosis convencional de griseofulvina micronizada 10-15 mg/kg/da debi ser incrementada en los ltimos tiempos a 20-25 mg/kg/da con el objetivo de mejorar los resultados teraputicos y reducir la tasa de recurrencias. La terapia se extiende por 6 a 8 semanas hasta la curacin. En algunos

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mente en tejidos lipoflicos con concentraciones en el pelo persistentes por 9 meses despus de la discontinuacin. Se metaboliza en el hgado y requiere monitoreo en pacientes con disfuncin. Se excreta en orina (35%) y heces (54%). El itraconazol es fungisttico y en su espectro de accin incluye dermatofitos y Cndida. Su accin consiste en inhibir la enzima fngica lanosterol 14-[alfa] demetilasa, inhibiendo la conversin de lanosterol a ergosterol. La eficacia y seguridad de una dosis de itraconazol de 5 mg/kg/da por 23 semanas es comparable a la de 20 mg/kg/da de griseofulvina por 6 semanas. En general se recomienda para pacientes entre 10 y 20 kg de peso, 50 a 100 mg/da; entre 21 a 40 kg, 100 a 200 mg/da; para 41 a 50 kg, 200 mg/da; para ms de 50 kg, 200 mg, dos veces al da. (Cuadro IV) Tambin puede usarse un esquema de pulsos de 5 mg/kg/da una semana al mes, repitiendo hasta dos o cuatro ciclos. Se han descrito pocos efectos secundarios: cefalea y trastornos gastrointestinales; y unos pocos casos de aumento de las transaminasas, transitorio y moderado, no obstante, se recomienda -en pacientes con antecedentes de disfuncin heptica- determinar transaminasas al inicio del tratamiento y tras 4 semanas de empleo. Terbinafina

TRATAMIENTO ESTNDAR CON ITRACONAZOL

Peso del paciente 10 a 20 kg 21 a 40 kg 41 a 50 kg > 50 kg

Cuadro IV

Dosis 50 a 100 mg/da 100 a 200 mg/da 200 mg/da 200 mg , dos veces al da

La biotransformacin depende del citocromo P450 heptico, el 80% se excreta en orina y el 20% en heces. En pacientes con falla renal o heptica se requiere ajuste de dosis. La eficacia teraputica de 4 semanas de terbinafina es comparable a la de 8 semanas de griseofulvina. Su accin fungicida es superior contra el T. tonsurans, comparada con el M. canis. El rgimen posolgico actual recomienda: en pacientes con peso menor a 20 kg, 62,5 mg diarios; en aquellos que pesan entre 20 y 40 kg,125 mg/da; con ms de 40 kg de peso, 250 mg/da. (Cuadro V) Tambin puede optarse por regmenes de dosis altas de 5 mg/kg/da hasta un mximo de 250 mg/da.

La terbinafina puede prescribirse en un esquema de pulsos de una semana de tratamiento cada tres a cuatro semanas. Los casos leves a moderados responden a un total de tres ciclos, en tanto los ms severos requieren ms de tres. Los efectos adversos ms frecuentemente reportados son cefaleas, sntomas gastrointestinales y erupcin. En un 3 a 7% de los casos se ha informado aumento de las transaminasas hepticas pero sin alteracin de la funcin. Aisladamente se describieron casos de neutropenia y sndrome lupus-like sin relevancia clnica. Su concentracin plasmtica aumenta si se la administra conjuntamente con cimetidina y disminuye por comedicacin con rifampicina.

TRATAMIENTO ESTNDAR CON TERBINAFINA

Peso del paciente < 20 kg 20 a 40 kg > 40 kg

Cuadro V

Dosis 62,5 mg/da 125 mg/da 250 mg/da

Se ha comprobado la eficacia teraputica de la terbinafina, una alilamina terciaria, una droga lipoflica, con una biodisponibilidad del 70 a 80% con amplia distribucin y concentraciones elevadas en el estrato crneo y el pelo que persisten hasta 7 semanas despus de la suspensin del tratamiento.

Tratamiento tpico:

Los champes con ketoconazol al 2% y el selenio al 1% se recomiendan como adyuvantes tpicos ya que reducen la viabilidad de las esporas fngicas presentes en el pelo y reducen el potencial de contagio por lo que permiten reingresar al colegio.
Se aplican sobre el cuero cabelludo y se dejan actuar por 5 a 10 minutos, tres veces a la semana. Tambin se encuentran en la red productos naturales como los Aceites Naturales Esenciales Cicatrizantes (Healing natural Oils). Este producto est formulado con extractos de la planta medicinal Geranium sanguineum, Rheum officinale,... Rhamnus frangula, Rhamnus purshianus, y Cassia angustifolia.

La vitamina E facilita la absorcin intestinal de la griseofulvina. Opciones teraputicas: terbinafina, itraconazol, fluconazol. Cuando se prescribe terapia sistmica se deben solicitar pruebas peridicas de funcionamiento y de tejido hepticos. Adyuvantes tpicos: ketoconazol al 2%, sulfuro de selenio 1%. (champes)

Complicaciones
Propagacin de la tia a otras reas. Dermatitis de contacto. Lesiones intertriginosas, erisipela, imptigo. Efectos secundarios de los medicamentos.

Tia capitis.

Fluconazol

Es un agente hidroflico con buena absorcin por va oral, independientemente de los alimentos o anticidos. Cinco das de tratamiento alcanzan una concentracin elevada en el pelo que persiste hasta 5 meses. Se excreta por va renal y requiere ajuste de dosis en pacientes con disfuncin.
En el tratamiento de la tia por Trichophyton la eficacia y seguridad de una dosis de 3 a 6 mg/kg/da por 2-3 semanas es comparable a la de seis semanas de griseofulvina en dosis de 20 mg/kg/da. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales y cefaleas. Est contraindicada la coadministracin con terfenadina, astemizol, midazolam, triazolam o cisaprida. Corticoides

Tips para pacientes

A recordar:
Tinea capitis: dermatofitosis del cuero cabelludo. Agente causal: Trichophyton tonsurans y Microsporum canis. Epidemiologa: nios preadolescentes. Se han identificado portadores asintomticos en nios en edad escolar, estudios en poblaciones urbanas sugieren que el 50% de los casos ndice poseen al menos un familiar portador asintomtico con cultivo positivo. Sntomas variables: prurito mnimo con o sin prdida de cabello, edema severo, cicatrices permanentes en lesiones inflamatorias de querion. Es importante confirmar el diagnstico cultivando una muestra tomada por hisopado o cepillado antes de indicar un tratamiento que, en todos los casos, es prolongado, costoso y conlleva riesgo de efectos adversos. Tratamiento estndar actual griseofulvina oral.

Como sucede con otros tantos temas que ya se han investigado en esta seccin la informacin ms abundante est dirigida al pblico general y podra resultar til en la prctica contar con tips para los pacientes del consultorio.
Las tias se observan habitualmente en nios entre los 4 y 15 aos y son ms frecuentes en los varones. Algunas se transmiten a partir de animales domsticos como perros y gatos portadores o por la tierra. El contagio interhumano es poco frecuente pero se puede transmitir de una persona a otra por contacto directo con la piel o con elementos contaminados como peines, gorras. En los nios pueden presentarse algunas lneas de fiebre y ganglios aumentados de tamao en el cuello. En general el pelo vuelva a crecer. Ocasionalmente, puede perderse definitivamente el cabello en el rea lesionada.

En ciertos casos de tia inflamatoria

-querion- algunos autores recomiendan usar esteroides por va oral para aliviar el prurito o cuando la inflamacin persiste por ms de dos semanas una vez iniciada la teraputica antifngica.

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En lo que concierne a la respuesta teraputica existen opiniones encontradas. Mientras que algunas pginas sealan que la tia por lo general responde bien al autocuidado en 4 semanas sin atencin mdica formal, con slo aplicar polvos, lociones o cremas antimicticas, que se pueden adquirir sin receta mdica; lavar las sbanas y ropa de cama todos los das mientras la persona permanezca infectada. Otras pginas advierten a los pacientes que: Los tratamientos locales generalmente son poco efectivos El tratamiento por va oral suele ser prolongado varios meses.
Celsus.

hasta hoy conserva el nombre de Querion de Celso. Etimolgicamente la palabra "ringworm" se empez a usar en el siglo XV para describir lesiones en forma de anillo.

Un poco de historia

Argos, avergonzado por lo sucedido intercambi su reino con Megapenthes, hijo de Proeto. De esta forma cuando recibi el reino de Proeto, fund Micenas, porque en aquel punto se haba desprendido la contera (mykes) de su vaina, y consider que ste era un signo para fundar una ciudad. Estando sediento, agarr una seta (mykes) y la exprimi sacando agua de ella, satisfaciendo su sed, contento con ello, dio al lugar el nombre de MICENAS. El enciclopedista Aurelius Cornelius Celsus en el siglo primero antes de Cristo (30 a.C.) describi las lesiones serosanguinolentas de la tia inflamatoria, una reaccin inmunolgica que
ring-worm

La etimologa de la palabra hongo es

variada y depende de los diferentes idiomas. En general se acepta su derivacin del griego (mykes) y del plural latina (fungi). La micologa (Gr. mykes=seta+logos= discurso), etimolgicamente, es el estudio de las setas. La civilizacin micnica, aparecida hace 3500 aos, quizs deba su nombre a una seta legendaria. Cuenta la leyenda que Perseo, hroe griego, mat a su abuelo Acrisio accidentalmente, y deba sucederlo en el trono de Argos. Cuando Perseo volvi a

En 1800 un examen microscpico revel la real etiologa de la tia -la infeccin por dermatofitos-. En el siglo XIX se identificaron varias especies como los agentes causales de tia capitis. En 1837, R. Remak descubri que la tia fvica era causada por un hongo al que llam Achorion schoenleinii.

Prof. Dr. Miguel A. Allevato

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