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(Enfermero Unidad Agudos de Salud Mental. Hospital Universitario San Cecilio. Granada)
MARIA DOLORES PLAZA DEL PINO. (Enfermera Supervisora. Comunidad Teraputica de Salud Mental de Alfacar. Hospital Universitario San Cecilio Granada) MERCEDES GARCIA GARCIA. (Auxiliar de Enfermera. Servicio de ORL-DermaOftalmologa. Hospital Universitario San Cecilio Granada)
EDITA: Direccin de Enfermeria Hospital Universitario San Cecilio de Granada ISBN 978-84-690-7880-8 Depsito legal GR 1755-07 MAYO 2007
INDICE
Introduccin................................................................................................................................. 5 Definicin de trminos ............................................................................................................... 6 Objetivos del protocolo ............................................................................................................. 7 Principios generales .................................................................................................................. 7 CONTENCIN MECNICA.......................................................................................................... 9 Pacientes susceptibles ................................................................................................ 9 Indicaciones y contraindicaciones concretas de la sujecin mecnica . .............. 11 Abordaje alternativo y/o complementario a la contencin mecnica .................... 11 Abordaje verbal o contencin verbal . .......................................................... 11 Medidas ambientales y/o conductuales ....................................................... 12 Contencin farmacolgica ............................................................................. 12 Procedimiento para la contencin mecnica ........................................................... 14 1. Competencias profesionales ..................................................................... 14 2. Modo de proceder ....................................................................................... 15 Equipos de contencin mecnica .................................................... 15 Descripcin del Equipo SEGUFIXR: ..................................... 15 Sistemas de sujecin de extremidades y cinturn abdominal con velcro y anilla............................................... 17 3. Instauracin de la contencin mecnica ................................................. 17 4. Cuidados durante la contencin mecnica .............................................. 22 5. Complicaciones y lesiones potenciales en la contencin mecnica. Estrategias para disminuir el uso y riesgo. .................................................. 23 6. Supresin de la contencin mecnica. ..................................................... 24 7. Aspectos ticos-legales de la contencin mecnica .............................. 24 8. Evaluacin del protocolo. ........................................................................... 27 NORMAS DE CUMPLIMENTACIN DE HOJA DE REGISTRO Y CONTROL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE CON CONTENCIN MECNICA .................................................................. 36 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 43
55 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD WHA55.18 Punto 13.9 del orden del da 18 de mayo de 2002
INTRODUCCION
Uno de los derechos fundamentales de los pacientes es el de proporcionarle cuidados de calidad y asegurarnos siempre la seguridad para los mismos. Tal como indican organizaciones a nivel mundial como es la OMS y otras, la
Seguridad del Paciente debe ser centro de las polticas sanitarias de todos los pases. En la publicacin de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca del 2006 titulada: Estrategia para la Seguridad del Paciente, hablar de seguridad del paciente es
abordar el proceso por el cual una organizacin le proporciona atencin y cuidados seguros, lo que se manifiesta por la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a los mismos. Del mismo modo, hablar de seguridad implica efectuar una gestin adecuada de riesgos, dotarnos de la capacidad para conocer y analizar los posibles incidentes que se produzcan, aprender de ellos y aplicar soluciones que minimicen el riesgo de su ocurrencia as como, buenas prcticas acordes con el conocimiento cientfico disponible, sensibles a los valores, expectativas y preferencias de los pacientes, vinculadas a la ausencia de Efectos Adversos(EA) y propiciadas por una adecuada organizacin asistencial. Atendiendo a todo esto se crea en nuestro Hospital a travs de su Direccin de Enfermera , una Comisin y un Grupo de Trabajo, para la elaboracin de un Protocolo que va a desarrollar entre otros, un aspecto importante para garantizar la Seguridad del Paciente. Esto es la Contencin Mecnica o Inmovilizacin de Pacientes. Los pacientes como consecuencia de algunas patologas pueden agitarse. Esta agitacin pueden poner en peligro la seguridad para l mismo y el entorno; o poner en peligro su programa teraputico. De aqu viene la necesidad a veces de una Contencin Mecnica o Inmovilizacin Es cierto que hablar de Contencin Mecnica se asocia a procedimientos o tcnicas utilizados en Unidades o Servicios de Psiquiatra. La prctica y estudios estadsticos que se ofrecen indican que en las Unidades Mdico-Quirrgicas y de Cuidados Crticos y Urgencias es dnde tambin se dan en un porcentaje alto. El conocimiento de las tcnicas y procedimientos que garanticen una correcta prctica hace que proporcionemos al paciente mayor seguridad.
DEFINICION DE TERMINOS
La agitacin psicomotriz es un sndrome que lo englobamos en los trastornos de la conducta y que se caracteriza por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora y que se acompaa con alteraciones de la esfera emocional A diferencia de una inquietud psicomotora en la agitacin psicomotriz verdadera el grado de hiperactividad es severo y poco lgica la secuencia y la intencionalidad de los actos. Un paciente agitado puede o no ser violento, en funcin que exista una agresividad derivada de la hiperactividad que pueda dirigir hacia l mismo, hacia los que le rodean o hacia los objetos y producirse dao fsico o material Nuestra intervencin tiene que garantizar en todo momento la seguridad de las personas implicadas, del paciente, de los profesionales que lo atienden. Para modificar estas circunstancias se recurre excepcionalmente a lo que llamamos contencin mecnica generalizando en medidas de restriccin de movimientos. La contencin mecnica segn el protocolo elaborado por el Servicio Andaluz de Salud en Diciembre de 2005 es la sujecin fsica de un paciente, como medida extrema para evitar daos al propio paciente, a otras personas y el entorno fsico que lo rodea. Asimismo se seala en el citado protocolo que esta actuacin tiene una serie de connotaciones ticas y legales muy importantes. El paciente no es capaz de controlar su comportamiento y es responsabilidad de los profesionales proporcionarle dicho control. Dado el carcter extremo de la medida y que se trata de una
intervencin no carente de riesgos, hay que garantizar que su uso sea realmente excepcional y que cuando la contencin mecnica sea realmente necesaria, su duracin sea lo ms breve posible y su aplicacin se desarrolle en condiciones ptimas para el paciente. En alguna bibliografa aparece el trmino de restriccin de movimientos como una generalizacin del trmino contencin mecnica y se puede definir como el uso de maniobras fsicas o mecnicas dirigidas a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, con el fin de protegerlo de las lesiones que pudiera ocasionarse a s mismo o a otros. Tambin podremos ver el trmino sujecin teraputica
PRINCIPIOS GENERALES:
LA PRINCIPAL ACCIN DE ENFERMERA DEBE SER IMPEDIR LAS CONDUCTAS QUE OBLIGAN A UTILIZAR LAS SUJECIONES MECNICAS, SIENDO ESTAS EL ULTIMO RECURSO A APLICAR.
LA RESTRICCIN DE MOVIMIENTOS Y LA CONTENCIN MECANICA OBJETO DE ESTE PROTOCOLO SON ACTUACIONES SANITARIAS EN UN MEDIO SANITARIO. SON ACTOS MDICOS SOBRE PACIENTES
DIRECCIN DE ENFERMERIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO. GRANADA 2007
CONTENCIN MECNICA
Es un procedimiento que permite limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente mediante un sistema de inmovilizacin fsica ante el fracaso de una contencin verbal o qumica si procede y que tendr como objeto el garantizar la seguridad del paciente (evitndole autolesiones, intento de autolisis, etc..); de quienes les rodean (profesionales que le atienden, otros pacientes), impedir en el caso de que tenga, la manipulacin de otras medidas (vas, sondas, administracin de medicacin, conexin a aparatos...) que son probablemente necesarias en agitaciones de causa orgnica y otras situaciones mdico-quirrgicas; y asimismo impedir fugas en el caso de pacientes que estn ingresados de forma involuntaria. En todo caso, ser un mtodo de aplicacin temporal hasta que se controle la conducta del paciente o resulte efectiva la sedacin farmacolgica, especialmente en agitacin de origen psiquitrico. La prctica clnica nos dice tambin que en ancianos puede ser ms efectiva y con ms seguridad que la sedacin farmacolgica. El mtodo ms utilizado y que parece ms efectivo es la inmovilizacin mediante correas.
PACIENTES SUSCEPTIBLES
1. En pacientes con cuadros confusionales Delirium. Es la situacin que con ms frecuencia se da en el hospital en general. La causa es orgnica que puede ser o no conocida. Es interesante que el personal de enfermera sepa detectar indicios para su prevencin as como adoptar medidas para evitarlo. Tal es el caso de mantener la orientacin temporoespacial, estimulacin del paciente, detectar precozmente dficits en la atencin, desorientaciones, confabulaciones, etc. 2. Pacientes con cuadros psicticos en donde la percepcin de la realidad est alterada (delirios y/o alucinaciones). Un paciente con un cuadro psictico
percibe la realidad alterada. Hace interpretaciones no ajustadas a la realidad, incluso puede percibir (ver, oir, oler, ....) lo que no hay. En estos cuadros el paciente pueden sentirse objeto de una agresin y van a tratar de defenderse con la consiguiente agitacin
3. Pacientes en donde la situacin estresante (encamamiento, normas, situacin social, afrontamiento ante situaciones de dolor e incluso muerte, etc). puede desbordar su capacidad de autocontrol. 4. Pacientes con episodios de desinhibicin en el control de los impulsos como graves trastornos de la personalidad y cuadros manacos. 5. Pacientes con cuadros de dficit intelectivos y profundos deterioros. 6. Pacientes en abstinencia de sustancias psicoactivas
Causas de agitacin
Agitacin orgnica Delirium debido a enfermedad mdica: o Trastornos neurolgicos: traumatismos craneoenceflicos, enfermedad cerebrovascular y encefalopata hipertensiva. Neoplasias primarias y secundarias. Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, neurosfilis y SIDA. Epilepsia. o Trastornos sistmicos: endocrinolgicos, metablicos, cardiovasculares, deficiencias vitamnicas, intoxicaciones, enfermedades infecciosas, enfermedades oncolgicas, enfermedades autoinmunes, frmacos. Demencia y sus diferentes tipos Agitacin psiquitrica Esquizofrenia Trastornos delirantes y otros trastornos psicticos Fase Manaca de un trastorno bipolar Trastornos no psicticos: o Trastornos de ansiedad y por estrs postraumtico o Trastornos de la personalidad o Trastornos adaptativos o Trastornos disociativos Otros trastornos Agitacin mixta Trastornos relacionados con el consumo de alcohol, alucingenos, anfetaminas (o sustancias de accin similar), cannabis, cafena, cocana, fenciclidina (o sustancias de accin similar), inhalantes, nicotina, opiceos, sedantes, hipnticos o ansiolticos, otras. Otros trastornos
Dao cerebral previo. Demencia, enfermedad vasculocerebral o epilepsia Intervenciones quirrgicas. Ciruga cardiaca, craneotomias o grandes quemados Abuso de sustancias Aislamiento sensorial Intervenciones oftalmolgicas, ingresos en unidades de vigilancia intensiva
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CONTRAINDICACIONES: 1. Si existe la posibilidad de aplicar otros abordajes 2. Exista una orden expresa del facultativo
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Evitaremos un contacto visual fijo durante mucho tiempo pues se puede percibir como amenaza, pero tampoco rehusaremos este contacto visual.
Seremos respetuosos en cada momento an en situaciones en donde se produzcan amenazas, insultos, etc. Tono de voz calmado y neutral.
Dejaremos que hable el paciente pues debe sentirse escuchado. Evitaremos discutir, responder hostilmente o mostrarnos desafiantes o agresivos hacia sus argumentos. Ello podra producir riesgo de violencia.
Utilizaremos un discurso emptico: ...comprendo que la situacin te haga estar nervioso ..... aunque ello no implica nuestra conformidad.
Durante el abordaje y las respuestas del paciente que ofrece del paciente podremos ir comprobando la efectividad de la contencin verbal. Si la entrevista se complica, no podemos controlar la situacin, dudamos de nuestra propia competencia es mejor proceder a otro tipo de intervencin.
Posibilitaremos en la medida de lo posible actividades que puedan hacer que disminuya la respuesta agresiva (pasear, una llamada telefnica, etc... ) Ayudaremos a la realizacin de respuestas desactivadoras como son tcnicas de relajacin, muscular, respiratorias, etc...
CONTENCIN FARMACOLGICA.
Cuando la alternativa del abordaje verbal ha sido insuficiente se recurre al abordaje farmacolgico. En la mayora de los casos de agitacin tanto de origen orgnico como psiquitrico la precisaremos. Generalmente una contencin mecnica va a conllevar generalmente necesidad de una administracin de frmacos.
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Las indicaciones parten del mdico y por tanto no nos extendemos en su descripcin en este protocolo. A modo de generalidad indicar que: El frmaco ideal es el que consigue una rpida sedacin, disponible por cualquier va de administracin, que requiera el menor nmero de dosis administradas, y con mnimos efectos secundarios. La va de administracin ms recomendable es la oral. En la prctica tanto la va oral como la intravenosa son difciles de aplicar por las caractersticas de estos pacientes. La va intravenosa presenta ms riesgos cardiorrespiratorios. La va intramuscular aunque es menos rpida y fiable que las anteriores, es la ms segura.
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Facultativo: Es el mximo responsable de la Contencin Mecnica. Indica la medida, o la autoriza (o no) si ha sido instaurada por personal de enfermera, en caso de urgencia y en su ausencia. Informa al paciente y allegados de los motivos y objetivos de la medida. Decide su finalizacin tras la valoracin conjunta con el resto del equipo.
Enfermera/o: Dirige la contencin y coordina su ejecucin. La indica en caso de ausencia del facultativo. Es responsable del instrumental de la contencin mecnica. Es responsable de los cuidados y controles posteriores.
Auxiliar de enfermera: Coopera en la ejecucin y supresin de la contencin mecnica. Participa en los cuidados, el control y observacin de los pacientes, bajo el principio de acompaamiento permanente. Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los instrumentos de la contencin.
Personal de seguridad: Pueden ser requeridos para colaborar en el procedimiento, con su presencia y/o intervencin manual en la reduccin del paciente.
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2. MODO DE PROCEDER
EQUIPOS DE CONTENCIN MECNICA Utilizamos sujeciones de tipo estandarizado y homologado. Actualmente en nuestro hospital disponemos de equipos SegufixR. DESCRIPCIN EQUIPO SEGUFIXR: Llave magntica SEGUFIX La llave magntica SEGUFIX abre el cierre de forma rpida y sencilla.
( http://www.segufix.de/Seiten/spanisch/Spanisch.html )
Cierre SEGUFIX El cierre magntico y botn, permite realizar las funciones de abrir y cerrar en dcimas de segundo. El sistema no sera operativo si hubiera que perder tiempo atando lazos, llaves, pasadores etc.
Sujecin de mano SEGUFIX La sujecin de mano sirve para ajustar la muequera del paciente a la cama o al cinturn abdominal. La muequera tiene un almohadillado blando y agradable, evitndose as cortaduras o rasguos en la mueca.
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Sujecin de pie SEGUFIX La sujecin del pie sirve para fijar de forma relajada o firme un pie. De igual funcionamiento y caractersticas que la muequera. Fijando relajadamente, es posible determinar una cierta libertad para los pies, pudiendo girar el cuerpo, en posicin lateral o boca abajo. Adems, si el paciente se coloca en posicin lateral, se puede conseguir una estabilizacin adicional por medio de la fijacin del pie. Para esto se necesita adems el cinturn de unin. Cinta de unin SEGUFIX La cinta de unin se necesita para la sujecin de las muequeras y los tobillos. Fijando relajadamente, es posible determinar una cierta libertad para los pies. SEGUFIX-Cinturn Largo Para la adaptacin individual.
SEGUFIX-Estndar El SEGUFIX Estndar - la sujecin abdominal - permite al paciente la mayor libertad de movimientos en la cama, con la mayor seguridad. Puede instalarse sin complicaciones, antes o despus que el paciente se haya acostado.
SEGUFIX-Sujecin a sillones Existen tambin sujeciones para sillones. Correas cruzadas con apoyos plvicos que permiten mantener al paciente en silln impidiendo que resbalen.
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En una sujecin no tan estricta en donde el paciente no est tan agitado y/o agresivo y en donde se pretende limitar ciertos movimientos o evitar riesgos como cadas, as como garantizar el mantenimiento de sondas, catteres, etc. y que por un estado confusional del paciente pueda arrancarse, puede estar indicada este tipo de sujecin. til tambin en personas mayores con desorientacin y confusin.
Este tipo de material impide presin sobre los miembros, son confortables, permiten un ajuste rpido con fcil acceso a los puntos de fijacin.
Duracin: Un principio bsico es que la Contencin Mecnica deber ser siempre lo ms breve posible. La duracin prevista se especificar siempre, no pudiendo nunca exceder las 8 horas. Puede ser prorrogada por un nuevo perodo por autorizacin expresa de un facultativo y siempre considerando la valoracin del personal de enfermera.
Procedimiento: En una situacin de emergencia es importante que el personal se muestre protector y firme, aunque no autoritario y evitando en todo momento actitudes de provocacin. En definitiva, el procedimiento debe llevarse a cabo bajo los principios de profesionalidad y respeto escrupuloso de los derechos del paciente. Una vez
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tomada la decisin de contener fsicamente, debe hacerse de la forma ms rpida y coordinada posible.
a) Se identificarn los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente y se modificar ste para minimizarlos. b) Se preparar la cama, colocando la sujecin de cintura en la misma previamente, asegurando que la cama est frenada. c) El personal que va a asistir en la contencin debe retirar de sus bolsillos todos aquellos utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra l mismo o contra el personal. d) Se designar un miembro del personal de cuidados encargado de dirigir la contencin. La persona ms cualificada para ello normalmente es la enfermera referente.
A partir de este momento: 1. El encargado de la contencin mantendr la comunicacin verbal con el paciente, con el fin de evitar que puedan surgir comentarios crticos y provocativos hacia el paciente. Adems ser el que explique al paciente y su familia, en caso de que est acompaado, el procedimiento, propsito y duracin en trminos comprensibles. Tambin ser el encargado el que seleccione los elementos del material de contencin que se le colocarn al paciente en cada caso. 2. Cada miembro del equipo de contencin se dirigir a una extremidad preestablecida. 3. Mientras se realiza la sujecin, alguien debe encargarse de controlar la cabeza y sujetarla en todo caso, para evitar que el paciente se golpee o pueda agredir. 4. El paciente se colocar en decbito supino en la cama y se procede a la sujecin completa o parcial indicada. La sujecin completa, implica inmovilizacin del tronco y las 4 extremidades. Primero se coloca el cinturn abdominal y despus las 4 extremidades en diagonal. MSD y MII MSI y MID. La sujecin parcial, implica la inmovilizacin del tronco y 2 extremidades. Primero se coloca el cinturn abdominal y despus las 2 extremidades en diagonal MSD y MII MSI y MID.
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5.
Deberan sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos bien a las tiras del SegufixR o al travesero de la cama.
6.
Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de ste, para sujetarlos por las muecas, a las tiras del SegufixR o al travesero de la cama.
7.
El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la correa especial (ms ancha) diseada para ese efecto. Cuidado que no este floja, por que podra deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le dificulte la respiracin.
8.
La sujecin debe permitir administrar perfusin endovenosa por el antebrazo, as como recibir lquidos o alimento.
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Sujecin de pies:
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En el caso que el paciente est poco colaborador, agresivo y negativo habr que proceder a su reduccin y su traslado hasta la cama previamente a su inmovilizacin. Para ello: 1. Reduccin: Deber girarse de espaldas sobre el suelo y se sujetar a nivel de los hombros, antebrazos y por encima de las rodillas y tobillos. Cada persona sujetar una extremidad. Un quinto miembro controlar la cabeza de manera que no pueda golpearse o pueda golpear a algn miembro del equipo.
2. Traslado: Para trasladar al paciente que no colabore y est agitado y/o violento se realizar sujetndolo por las piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos, alrededor de los codos con apoyo bajo los hombros. Hay que tener en cuenta que no deben forzarse las articulaciones ms all de los lmites fisiolgicos.
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Una vez se ha procedido a la sujecin: Se comprobar y revisar cada uno de los puntos de sujecin. Se habr tenido en cuenta que ha de hacerse de manera firme y segura pero teniendo en cuenta que no daen la piel o impidan la circulacin sangunea. Debemos garantizar la comodidad de la sujecin. Se proceder a la administracin de frmacos si as lo prescribe el facultativo. Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir sus sentimientos de indefensin y para reducir la posibilidad de aspiracin pulmonar. Comprobar peridicamente cada poco tiempo las sujeciones por la seguridad y la comodidad del paciente.