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MICOLOGA CUTNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
Acreditaciones: Solicitada acreditacin: CFC Comisin de formacin continuada del Ministerio de Sanidad
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ISBN: - Obra completa: 84-611-0869-8 - Volmen I: 84-611-0870-1 Depsito Legal: M-xxx-xxx Impreso en Espaa - Printed in Spain El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesin mdica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores incluidos en la publicacin. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que ste no asume ninguna responsabilidad de la inclusin de los mismos en dicha publicacin.
Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
Director del proyecto: Vicente Delgado Florencio Autores: Vicente Crespo Erchiga Vicente Delgado Florencio
Madrid 2006
NDICE
TOMO I. MICOSIS UNGUEALES PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ETIOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 TIA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 CANDIDOSIS UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ONICOMICOSIS POR MOHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
MICOSIS UNGUEALES
PRLOGO
Las micosis cutneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribucin es universal. Constituyen por ello frecuente motivo de consulta, tanto para el mdico de familia como para el dermatlogo, y tanto su clnica, muy variada, como los recientes e importantes avances en el terreno de la teraputica, nos obligan a permanecer constantemente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la incidencia de esta patologa se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de la poblacin padece una infeccin mictica superficial. Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medio son los dermatofitos en sus tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y las levaduras de los gneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el plano etiolgico se ve complicada por las numerosas formas de presentacin clnica que adoptan las tias y las candidosis cutneas. En nuestro medio, las micosis cutneas se distribuyen de la siguiente manera: las tias representan aproximadamente un 60%, las candidosis un 30% y la pitiriasis versicolor un 10%. El diagnstico de las micosis superficiales se establece en base a la clnica y a los datos de laboratorio micolgico. Sin duda, el diagnstico micolgico es esencial y, cada vez con mayor frecuencia, se estn estableciendo las tcnicas de diagnstico rpido. Tiene especial importancia el diagnstico en tiempo real por observacin microscpica, lo que conocemos como examen directo. La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifngicos es el mejor argumento para demostrar que las micosis estn en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales, en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias especficas. Los medios actuales contribuyen a que nuestra intencin pedaggica se vea fortalecida con una mayor eficacia. Este proyecto de formacin en micosis cutneas se ha distribuido en tres tomos que se corresponden con los siguientes ttulos: Tomo 1. Micosis ungueales. Tomo 2. Tias, candidosis y pitiriasis versicolor. Tomo 3. Protocolos de diagnstico y tratamiento.
Vicente Delgado Florencio
MICOSIS UNGUEALES
INTRODUCCIN
La aparicin de los nuevos antifngicos, ms eficaces, ha venido a reavivar el manejo de las onicomicosis, que haba permanecido en una fase estacionaria por la escasa eficacia de la griseofulvina frente a las mismas. Era nuestra asignatura pendiente pero, un presente esperanzador aparece en el horizonte. Las micosis ungueales no suponen nicamente un problema cosmtico. Las uas tienen numerosas funciones que pueden alterarse por la invasin fngica, reduciendo la calidad de vida, influyendo en la autoestima y produciendo a veces incapacidad laboral. Nuestro primer propsito es precisar, una vez ms, la terminologa. En 1991 la Sociedad Internacional de Micologa Humana y Animal elabor unas recomendaciones y emiti un informe sobre la nomenclatura de las enfermedades fngicas. En l se precisaba con claridad meridiana que es recomendable utilizar el trmino tia ungueal (tinea unguium) para indicar micosis de las uas causada por dermatofitos; Candidosis ungueal para la infeccin ungueal por levaduras del gnero Candida; quedando reducida la palabra Onicomicosis en sentido estricto (sensu stricto) a la invasin de las uas por hongos filamentosos no pertenecientes a los dos grupos anteriores y que, genricamente, llamamos mohos. ONICOMICOSIS quiere decir "infeccin de la ua por hongos", ste significado en sentido amplio (sensu late), tan usado, da lugar a numerosos problemas, puesto que no indica la causa (el tipo de hongo que la produce), induciendo a errores teraputicos, ya que existen antifngicos de espectro reducido a un determinado grupo de hongos. Concretando, usaremos MICOSIS UNGUEAL en lugar de onicomicosis en sentido amplio; TIA UNGUEAL, como enfermedad de las uas producidas por dermatofitos; CANDIDOSIS UNGUEAL, para la patologa producida por candidas y reservamos el uso de la palabra ONICOMICOSIS para la infeccin producida por mohos. En la historia suceden primero los descubrimientos del origen candidisico. Las primeras onixis blastomicticas fueron sealadas por Dubendorfer en 1904, y la perionixis tpica, en envasadoras de frutas, por Kingery y Thienes en 1925. Sabouraud en su libro "Les Tignes" 1910, usa el trmino tia ungueal para la infeccin de las uas producidas por dermatofitos. Las onicomicosis por mohos comienzan por Negroni (1930), por Cephalosporium spp; Bereston y Keil (1941), por Aspergillus flavus, Brumpt (1949), por Scopulariosis brevicaulis; Gentles y Evans (1970), por Hendersonula toruloidea (Syttalidium dimidiatum); y Campbell y Mulder (1977), por Scytalidium hyalinum. Las micosis ungueales son las ms frecuentes de las enfermedades de las uas, representando entre el 18 y el 50% de los problemas de esta localizacin. Pueden suponer entre el 2 y 10% de todas las enfermedades de la piel y sus anejos. En los ltimos aos, han aumentado considerablemente, llegando en el Reino Unido a una incidencia de 4,8/10.000 habitantes.
ETIOLOGA
Como hemos establecido conceptualmente al principio, las micosis ungueales pueden estar producidas por dermatofitos (tia ungueal), levaduras (candidosis ungueales) y hongos filamentosos no dermatofitos o mohos (onicomicosis). Son posibles, aunque excepcionales, las infecciones mixtas, por dos dermatofitos, dermatofitos ms mohos o levaduras ms mohos. La invasin fngica de la ua puede representar una infeccin primaria, una infeccin secundaria o una infeccin oportunista. INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS Los dermatofitos son aceptados como patgenos primarios, con su capacidad para digerir en vivo y en vitro la queratina del pelo, capa crnea y uas. As, cuando aislamos un dermatofito de una ua, no existen dudas en la interpretacin de su patogenia. La mayora de los estudios publicados indican que el dermatofito ms frecuente es T. rubrum, seguido de T. mentagrophytes var. interdigitale, y, ya en muy escasa proporcin, E. floccosum, T. violaceum y T. soudanense. La mayor parte se asla en las uas de los pies y, en pequea proporcin, en las de las manos. Existe discrepancia en las diversas publicaciones en cuanto a la relacin con las candidosis ungueales, los trabajos de los dermatomiclogos detectan ms candidosis y los estudios generales multicntricos aslan ms dermatofitos. INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) La ecologa de las levaduras es diferente a la de los dermatofitos y mohos. Muchas levaduras pueden encontrarse en el aparato ungueal como saprofitas, slo C. albicans y C. parapsilosis, pueden considerarse como patgenas. Ninguna levadura es queratinoflica, ni puede infectar uas sanas, slo es posible secundariamente a una paroniquia crnica, que altera la ua y la invade despus, tanto en su forma levadura como micelial. Las especies que se aslan con ms frecuencia son C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis. Otras son ms raras: C. glabrata y Trichosporon spp. Las cifras de las especies que se aislan con ms frecuencia y las de los dermatofitos, oscilan, segn los trabajos. Entre un 4% y un 92% en el Reino Unido, predominando siempre C. albicans y C. parapsilosis. Ms de un 90% se localiza en las uas de las manos.
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INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS) Como en todas las infecciones oportunistas, la responsabilidad patgena de los mohos en las uas es difcil de establecer y siempre es necesario cumplir una serie de criterios, que resumimos y actualizamos de nuevo: El cultivo no debe presentar dermatofito a la vez que moho. Debe crecer en los puntos de inculos (5 de 20). El moho debe observarse en la ua mediante ED (KOH). Este ltimo criterio es fundamental. La frecuencia general vara considerablemente, en parte por los criterios aplicados por los autores, y en parte por la poblacin estudiada. Se da ms en los primeros dedos de los pies, en mayores de 60 aos, con trastornos perifricos circulatorios, alteraciones anatmicas, patologa ungueal, enfermedades endocrinas... Los porcentajes de aislamiento oscilan entre un 2% y un 25%. Observamos que los porcentajes ms elevados corresponden a estudios efectuados exclusivamente en personas mayores y en las uas del dedo gordo del pie; mientras que los ms bajos son de estudios amplios que incluyen todo tipo de infeccin fngica ungueal. El orden de frecuencia de los diversos hongos vara mucho segn las diversas estadsticas. En nuestro medio creemos que es muy representativo, el siguiente orden de frecuencia: S. brevicaulis, diversas especies de Aspergillus, Alternaria spp, Cephalosporium spp, Fusarium spp y en el Reino Unido, Scytalidium spp. De todas formas es difcil evaluar la larga lista de hongos aislados como responsable de onicomicosis. Es una tarea ardua y es obligado vigilar si los criterios consensuados se han cumplido.
CLNICA
Las vas por las que un hongo puede penetrar en la ua son: hiponiquio (distal), eponiquio (proximal), superficie de la lmina (dorsal) y a travs del pliegue periungueal (Tabla 1).
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Uniendo las vas de infeccin y las alteraciones que producen, podemos establecer unos patrones clnicos ungueales, que si bien, no son especficos de gnero ni de especie, en alguna ocasin, pueden orientar sobre la posible causa. Con esta base hemos establecido los siguientes patrones clnicos de micosis ungueales, sin comentar los posibles subgrupos de cada tipo. Como la terminologa es muy complicada y utiliza numerosas abreviaturas, hemos querido simplificar en espaol cada forma clnica, con una palabra representativa, y as facilitar la comunicacin (Tabla 3).
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ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR: 1. ONICOLISIS 2. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL 3. CAMBIOS DE COLOR: BLANCO-AMARILLENTO DERMATOFITOMA MARRN NEGRO
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2. ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) La superficie de la placa ungueal es el punto inicial de la infeccin, produciendo pequeas manchas blancas en la misma. La historia terminolgica se resume as: leuconiquia tricoftica, Jessner 1922, leuconiquia mictica, Rost 1926, onicomicosis blanca superficial, Zaias 1972. Su incidencia es rara (2%) y casi siempre aparecen en pies. La produce T. mentagrohytes y en menor proporcin Acremonium, Aspergillus, Fusarium. Las candidas estaran presentes de manera excepcional y slo en nios. El aspecto clnico lo forman manchas blancas, pequeas o confluentes, casi siempre sin alteracin de la superficie de la placa, aunque a veces producen desmoronamiento de toda la superficie, como en el caso de la observacin personal en SIDA. En ocasiones se produce otras coloraciones: amarillenta, marrn, negruzca, (melanoniquia por T. rubrum), que justifica la opinin de nombrarlas onicomicosis superficiales (Tabla 5).
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5. PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC) Es la micosis ms frecuente de las manos, consiste en la inflamacin crnica (subaguda recurrente) de los pliegues periungueales laterales y proximales. Aparece en personas que someten sus manos a un contacto continuo con el agua, detergentes y sustancias qumicas agresivas: amas de casa, cocineros, camareros, industria conservera; tambin en pacientes con psoriasis, eczema de la zona periungueal. En nios, el factor de riesgo sera el hbito de chuparse el dedo. Se localiza casi exclusivamente en los dedos de las manos principalmente, ndice medio, derecho y medio izquierdo, que estn sometidos con mayor intensidad a traumas. El comienzo es poco aparente, despus de muchos meses la zona se inflama, aparece eritema y tumefaccin del borde lateral y distal y despus proximal. En ocasiones, puede aparecer de forma purulenta y dolorosa, con brotes intermitentes. Esta evolucin crnica acaba por alterar la morfologa y la coloracin de la lmina: plisamiento lateral grisceo, verdoso o pardo, de forma muy caracterstica en los pliegues laterales. Tambin pueden aparecer surcos transversales y estras longitudinales, de forma intercalada, expresin de la evolucin por brotes. Mencin aparte merece la PMC de las candidosis CCMC, que aparece desde la infancia, for-
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1. DISTAL (OSDL): ONICOPATIA PSORISICA 2. DORSAL (OBS): LEUCONIQUIAS TRAUMTICAS 3. PROXIMAL (OSP): ONICOMADESIS 4. TOTAL (ODT): ONICOLISIS TOTALES 5. PLIEGUES (PMC): PARONIQUIAS
1. La DISTAL (OSDL) plantea un DD fundamentalmente con la ONICOPATA PSORISICA, en su forma hiperqueratsica subungueal. Su semejanza es grande, y nos ayuda a diferenciar la presencia de lesiones de psoriasis en piel y cuero cabelludo. En su ausencia la dificultad es mxima; nos puede orientar el borde proximal en "mancha de aceite" que rodea la zona hiperqueratsica de la psoriasis. Son numerosas, pero infrecuentes, otras onicolisis congnitas y adquiridas, bacterianas y virales. Otras enfermedades dermatolgicas para el DD con ODSL son: alopecia areata, liquen plano, dermatitis atpica, eczema de contacto, sndrome de Reiter, enfermedades ampollosas, toxicordermias, onicotilomana, exostosis subungueal.
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2. La DORSAL (OBS) presenta semejanzas con las LEUCONIQUIAS, parciales y adquiridas, ms frecuentemente de origen traumtico y profesional adems de las infantiles. Son raras las leuconiquias por sfilis, pelagra, acantosis nigricans, colitis ulcerosas, psoriasis, lupus eritematoso y quimioterapia. Ayuda al DD la facilidad que en esta variedad tiene el ED, por raspadura, y la tendencia friable de la mictica.
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3. La PROXIMAL (OSP) tiene similitud con la ONICOMADESIS que puede aparecer en enfermedades sistmicas severas, toxicodermias, radiodermitis profesionales de manos, estrs, dermatitis ampollosas, como la secundaria a brotes de pnfigo, o la tambin secundaria a paroniquia crnica, que se describe a continuacin.
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Fig. 39. Diagnstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Pnfigo crnico vulgar
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4. Es necesario diferenciar las ODT de las ONICOLISIS TOTALES: las onicolisis del liquen plano, dermatosis congnitas-hereditaria, displasia ectodrmica, epidermolisis ampollosas y adquiridas, psoriasis, psoriasis pustulosa de Hallopeau, reticulosis actnica, radiodermitis, y toxicodermias traumticas.
Fig. 41. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (liquen plano)
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5. La PARONIQUIA MICTICA (PMC) recuerda a otras PARONIQUIAS: bacterianas (agudas, purulentas, dolorosas, en pocos dedos), herptica (por panadizo herptico, propio de nios, en un solo dedo, doloroso), traumtica (casi siempre de origen profesional), psoriasis pustulosa, acrodermatitis paraneoplsica, sfilis, psoriasis, pnfigo.
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En resumen, en toda la onicologa el diagnstico diferencial se hace totalmente necesario y se convierte, en un argumento de peso que valida y refuerza el estudio micolgico.
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INVESTIGACIN MICOLGICA:
Se basa en tres pilares: toma de muestras, examen directo y cultivo e identificacin (Tabla 10).
1. TOMA MICOLGICA El resultado del estudio micolgico va a depender en gran medida de la tcnica utilizada para la obtencin de muestras. En las uas hay que extremar el cuidado, dado el alto porcentaje de falsos negativos. La tcnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podlogo para uas de pies), procurando llegar lo ms cerca posible de la frontera entre la invasin fngica y la zona de ua sana, lugar donde los hongos son viables (y por tanto cultivables).
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Fig. 48. Toma de muestras: Tcnica inadecuada
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Tambin, se puede realizar con escarpelos, curetas, con el mismo ngulo del portaobjeto o con bistur, recortando progresivamente, con cuidado, hasta llegar a la zona citada Asimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeo taladro) o incluso realizar una biopsia punch ungueal. El material as obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de petri estril o en un sobre estril. Se reparte el material obtenido, para examen directo y para los diversos cultivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enrgico y asegurarnos de que no ha existido tratamiento antifngico previo. Con estas precauciones se evita, en gran medida, los porcentajes de falsos negativos.
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TABLA 11: TOMA DE MUESTRAS
1. TOMA DE MUESTRAS: INSTRUMENTAL TCNICA
2. EXAMEN DIRECTO (KOH) Es la manera ms rpida y sencilla de confirmar la sospecha clnica de invasin fngica de la ua. La tcnica clsica del KOH (del 20-40%) es en agua destilada; si aadimos dimetilsulfsido, aumenta el poder disgregante de la potasa; la glicerina retarda la formacin de cristales de la misma. Todo se facilita aadiendo un colorante como la tinta azul-negra Parker superchrome (otros colorantes: clorazol, lactofenol...). Se aplica la solucin sobre una diminuta escama, calentamos ligeramente, y esperamos unos minutos. Al microscopio se observa: filamentos septados para los dermatofitos, clulas levaduriformes para las candidas y filamentos variables y algunas formaciones especficas para los mohos. Los resultados de sta tcnica varan mucho, segn la formacin del observador y el mtodo utilizado en la toma de muestra (Tabla 12).
3. CULTIVO Es imprescindible para la identificacin del gnero y de las especies. Se lleva a cabo en medio glucosado de Sabouraud (M.G.S.). En el campo de las uas es fundamental una cuestin previa: sembrar en medios sin cicloheximida, sustancia que inhibe el crecimiento de la
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Fig. 59. Cultivos: Identificacin: Dermatofitos 1. T. mentagrophytes (var. mentagrophytes). 2. T. rubrum. 3. T. mentagrophytes (var. interdigitale). 4. T. tonsurans.
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4. HISTOPATOLOGA Argumentando las altas tasas de falsos negativos en el estudio micolgico de las uas, algunos autores aconsejan practicar biopsias punch/bistur de la lmina y lecho ungueal en los casos donde tanto el examen directo como el cultivo son repetidamente negativos. Parece que su propuesta apenas tiene xito, por temor a producir una distrofia ungueal permanente. Sin embargo, recientemente se han encontrado publicaciones, muy interesantes, utilizando el mismo mtodo de rutina que se usa para el procesamiento de las biopsias de piel, sobre recortes de lmina ungueal previamente reblandecidos. En resumen, primero se sumergen los fragmentos en una solucin de formaldehdo al 4%, despus se reblandece (con KOH y calentamiento), se parafinan, cortan y tien con PAS. Estas tcnicas slo requieren una muestra de lmina ungueal y no de lecho. No necesitan utilizar anestesia y no se practca ninguna incisin en la piel. Es necesario precisar que, aunque el mtodo histolgico tiene alta sensibilidad para demostrar la presencia de hifas y esporas que confirmen el diagnstico, no permite, como hemos indicado, la identificacin. El cultivo es imprescindible. Personalmente, aconsejo en primer lugar, la utilizacin combinada de KOH y cultivo. El estudio histolgico estara indicado cuando los dos primeros son repetidamente negativos y persiste la sospecha de micosis. 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO MICOLGICO Recordemos que existen buenas razones para confirmar mediante diagnstico en laboratorio una infeccin fngica ungueal antes de iniciar un tratamiento sistmico ya que hay que tener en cuenta lo siguiente: Ha de prolongarse durante meses. Se pueden producir efectos secundarios. Existen cuestiones ticas y mdico-legales. El alto precio del tratamiento. Estas razones las compartimos todos los dermatomiclogos. Dada la discrepancia entre el KOH y cultivo (slo un 40-75% de los KOH (+) se confirman en cultivo), se plantean numerosos interrogantes interpretativos por la presencia de levaduras y mohos en las uas. Para resolverlos, los miclogos hemos llegado a un consenso sobre los criterios a tener en cuenta: 1. Si se asla un dermatofito, no hay duda al interpretar su papel patgeno. 2. Si se trata de una levadura o un moho, slo se considera responsable si se observa al ED (KOH) algn elemento propio (micelio, artrosporos, clula levaduriforme...). 3. En el caso de los mohos, se les considera responsable si estos han crecido en los puntos de siembra (5 de 20 inculos), en cultivo puro, o en un medio sin actidiona.
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TRATAMIENTO:
Muchos dermatomiclogos compartimos la aseveracin de que "una de las causas ms importantes de la pobre eficacia de la teraputica en micosis ungueales es el diagnstico incorrecto". Insistimos en que primero es necesario la confirmacin fngica del proceso y despus la teraputica. As pues, es necesario indicar unas premisas en las que basar el xito en el tratamiento de las micosis ungueales: 1.- La velocidad de crecimiento de las uas y la diferencia, entre las de las manos y las de los pies. 2.- Es obligatorio la demostracin de la presencia del hongo, dermatofito, levadura o moho, y que se cumplan los criterios de patogenicidad. 3.- Es necesario el tratamiento sistmico en casos en los que la matriz ungueal est afectada. 4.- Estudiar la relacin coste-efectividad y la razn de ser del tratamiento. 5.- La extirpacin (quirrgica o qumica) acorta o reduce la duracin del tratamiento. No evita la recada. Teniendo en cuenta estas premisas y con la aparicin de los recientes antifngicos, pensamos poder acabar con el mito de la escasa o nula eficacia de la teraputica en las infecciones fngicas ungueales. TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO A continuacin, resumimos las peculiaridades especficas del tratamiento de cada una de las formas etiolgicas de micosis ungueales (Tabla 14).
TABLA 14
TRATAMIENTO Etiolgico especfico
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Fig. 72. Tia ungueal. T. mentagrophytes (v. interdigitale). Antes y despus del tratamiento
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Candidosis ungueal Despus de discutir, razonar y concluir sobre el papel patgeno de la especie aislada, lo primero es aconsejar que se eviten aquellas circunstancias que favorecen su aparicin. En la actualidad, existen tres preparados que son eficaces: ketoconazol y especialmente fluconazol e itraconazol. Los antifngicos tpicos tal vez sean tiles en la paroniquia, ms eficaces en lacas ungueales que en cremas, porque penetran mejor en el saco periungueal. Los imidazlicos, ciclopirox y amorolfina son ms eficaces. No est indicada la avulsin ungueal.
1. TRATAMIENTO SISTMICO OBLIGADO: > 1/3 ITRACONAZOL Y FLUCONAZOL 2. TRATAMIENTO TPICO MAS TIL: SUFICIENTE < 1/3 AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL 3. EXTIRPACIN UNGUEAL: NO INDICADA EN MANOS 4. EVITAR LOS FACTORES PREDISPONENTES
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Onicomicosis por mohos Primero es necesario cumplir los criterios de implicacin patognica de los mohos en la patologa ungueal. Despus, depender del patrn clnico y del agente aislado. En el caso de OSDL por S. brevicaulis, H. roruloidea, S. hyalinum y otros, el mejor tratamiento es la extirpacin quirrgica (casi todos son onicogrifosis) o qumica, seguida de aplicacin de imidazoles. Est comprobado que la griseofulvina, ketoconazol e itraconazol no son eficaces. La terbinafina es activa "in vitro" frente a H. toruloide, pero no est probada clnicamente. Cuando Hendersonula o Scytalidium afecta a gran nmero de uas de manos y pies, la propuesta es
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la antigua pomada de Whitefield o econazol: no hay tratamiento sistmico. La OBS responde bien a tratamiento tpico: imidazlicos, ciclopirox, amorolfina, naftifina y terbinafina, glutaraldehido al 10%, con una duracin mnima de seis semanas (Tabla 17).
Fig. 75. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Flavus). Antes y despus del tratamiento
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Fig. 76. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Niger). Antes y despus del tratamiento
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BIBLIOGRAFA
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5.- De las siguientes formas clnicas de micosis ungueales, cual es la ms frecuente? a. Onicomicosis distrfica total b. Onicomicosis proximal c. Onicomicosis distal y lateral d. Onicomicosis blanca superficial e. Paroniquia mictica crnica 6.- En el diagnstico diferencial de la forma DISTAL de micosis ungueales, el fundamental es: a.. Onicopatia psorisica b. Leuconiquia c. Onicomadesis d. Paroniquia bacteriana e. Paroniquia herptica 7.- De los siguientes hongos, cul sera ms frecuente como causa de onicomicosis dorsal (OBS)? a.. T. rubrum b. T. mentagrophytes c. Aspergillus d. Fusarium e. Acremonium 8.a. b. c. d. e. De la paroniquia mictica crnica, es cierto que: Se localiza fundamentalmente en uas de pies Se localiza fundamentalmente en uas de manos Estn producidas por levaduras del gnero cndida Estn producidas por dermatofitos La b y la c son correctas
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9.a. b. c. d. e. Los resultados del estudio micolgico van a depender en gran medida de: Los medios de cultivos usados. La procedencia rural del enfermo La prctica habitual de deporte del enfermo La tcnica utilizada para la obtencin de muestras Que la infeccin no sobrepase un tercio de la ua
10. Cul de las siguientes indicaciones mejora en un 50% el rendimiento del tratamiento de las tias ungueales? a. El lavado previo a la aplicacin del tratamiento tpico b. La extirpacin (qumica o quirrgica) de la ua c. La implantacin inmediata del tratamiento sistmico d. La combinacin de tratamiento sistmico y tpico e. El uso, tres veces al da, de povidona yodada
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