Tomo II: MICOSIS SUPERFICIALES Tiñas, Candidosis y Pitiriasis Versicolor

MICOLOGÍA CUTÁNEA

Atlas de

Acreditaciones:
(7 créditos)

CFC Comisión de formación continuada del Ministerio de Sanidad

© 2006 de los autores © 2006 de la presente edición

LOKI & DIMAS Avda. Cerro del Águila, 3 Edificio II-Planta 1ª Parque Empresarial SANSE 28700 San Sebastián de los Reyes (MADRID) Tfno: 91 506 17 78. Fax: 91 506 17 79 loki@lokidimas.com

Reservados todos los derechos. Queda prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático. Con el patrocinio de: ISBN: - Obra completa: 84-611-0869-8 - Volumen II: 84-611-2749-8 Depósito Legal: M-xxx-xxx Impreso en España - Printed in Spain El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que éste no asume ninguna responsabilidad de la inclusión de los mismos en dicha publicación.

Tomo II: MICOSIS SUPERFICIALES Tiñas, Candidosis y Pitiriasis Versicolor
Director del proyecto: Vicente Delgado Florencio Autores: Vicente Crespo Erchiga Vicente Delgado Florencio

MICOLOGÍA CUTÁNEA

Atlas de

Madrid 2006

ÍNDICE
TOMO II. TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 TIÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 9

EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

TIÑAS DEL PELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 TIÑAS DE LA PIEL LAMPIÑA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Tiña de la barba (tinea barbae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tiñas del cuero cabelludo (tinea capitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Tiña del cuerpo (tinea corporis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Tiña de la ingle (tinea cruris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Tiña de los pies (tinea pedis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

TIÑAS DE LAS UÑAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Tiña de las manos (tinea manuum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

TINEA FAVOSA Y TINEA IMBRICATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Tiña de las uñas (tinea unguium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

SI AFECTA AL PELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Tiña de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Tiña de la barba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

SI AFECTA SÓLO A PIEL LAMPIÑA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Tiña del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Tiña de la ingle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Tiña del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Tiña de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

SI AFECTA A LAS UÑAS (ver micosis ungueales en tomo I). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
CANDIDOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

CANDIDOSIS CUTÁNEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Candidosis cutáneas del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

CANDIDOSIS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Candidosis cutáneas del lactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Estomatitis candidiásicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Glositis candidiásicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

CANDIDOSIS GENITALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Queilitis candidiásicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Vulvovaginitis candidiásicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

CANDIDOSIS DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Balanopostitis candidiásicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Candidosis ungueal (ver micosis ungueales en el tomo I). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Foliculitis candidiásicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Localización cutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Localización mucosa oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Localización mucosa genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

PITIRIASIS VERSICOLOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Localización en los anejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

PREGUNTAS ATLAS MICOLOGÍA CUTÁNEA TOMO II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Las micosis cutáneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribución es universal. Constituyen, por ello, un frecuente motivo de consulta, tanto para el médico de familia como para el dermatólogo, y tanto su clínica, muy variada, como los recientes e importantes avances en el terreno de la terapéutica, nos obligan a permanecer constantemente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la incidencia de esta patología se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de la población padece una infección micótica superficial. Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medio son los dermatofitos en sus tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y las levaduras de los géneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el plano etiológico se ve complicada por las numerosas formas de presentación clínica que adoptan las tiñas y las candidosis cutáneas. En nuestro medio, las micosis cutáneas se distribuyen de la siguiente manera: las tiñas representan aproximadamente un 60%, las candidosis un 30% y la pitiriasis versicolor un 10%. El diagnóstico de las micosis superficiales se establece en base a la clínica y a los datos de laboratorio micológico. Sin duda, el diagnóstico micológico es esencial y, cada vez con mayor frecuencia, se están estableciendo las técnicas de diagnóstico rápido. Tiene especial importancia el diagnóstico en tiempo real por observación microscópica, lo que conocemos como examen directo. La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifúngicos es el mejor argumento para demostrar que las micosis están en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales, en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias específicas. Los medios actuales contribuyen a que nuestra intención pedagógica se vea fortalecida con una mayor eficacia. Este proyecto de formación en micosis cutáneas se ha distribuido en tres tomos que se corresponden con los siguientes títulos: Tomo 2º. Tiñas, candidosis y pitiriasis versicolor. Tomo 1º. Micosis ungueales.

PRÓLOGO

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Tomo 3º. Protocolos de diagnóstico y tratamiento.
Vicente Delgado Florencio

7

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

8

La frecuencia real de las micosis superficiales en España hace cotidiana su presencia en la consulta del médico general y del dermatólogo, esto nos obliga a permanecer actualizados. En España, prácticamente existen sólo tres enfermedades cutáneas producidas por hongos: Tiñas y Candidosis y Pitiriasis versicolor (Tabla 1). Las tiñas y las candidosis presentan numerosas variedades clínicas. No existen encuestas epidemiológicas, ni generales ni específicas, de ninguna de las tres, pero si podemos encontrar numerosas publicaciones referidas a estas enfermedades en diversas regiones y comarcas españolas, especialmente en Santiago de Compostela, Granada y Málaga.

INTRODUCCIÓN

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

TABLA 1: HONGOS MÁS FRECUENTES EN ESPAÑA
1. DERMATOFITOS (TIÑAS) Trichophyton - T. mentagrophytes Microsporum - M. canis 2. LEVADURAS - T. rubrum

Epidermophyton - E. floccosum

Candida (candidosis) Malassezia (pitiriasis versicolor)

Las tiñas o dermatoficias, con sus numerosas formas clínicas y su variada morfología, casi siempre presentan un aspecto redondo, con el borde más intenso. Entre todas, significan un porcentaje notable en la consulta del médico de familia, del pediatra y especialmente en la del dermatólogo. Ya pasaron los tiempos del mito y de la estigmatización, pero todavía es necesario diagnosticar, prevenir y tratar lo más rápido posible, dado el carácter contagioso de todas ellas.

TIÑAS

9

Las dermatofitosis o tiñas están producidas por un grupo de hongos queratinofílicos (que se alimentan de queratina), llamados dermatofitos, cuyos miembros se agrupan en tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. La intensidad inflamatoria del proceso depende, por un lado, de la especie de dermatofito causante y por otro, de la sensibilidad del huésped al hongo. Conocidas por su imagen típica en anillo, desde la antigüedad reciben nombres de herpes o de tiñas (ring-worm). En el siglo XIX, se describen y concretan tanto las formas clínicas como las especies causantes, Sabouraud reúne enciclopédicamente todos esos conocimientos en “Les teignes” en 1911. Este grupo de hongos queratinofílicos es muy homogéneo, sus especies están interrelacionadas. Son tan semejantes antigénica y nutritivamente, que es imposible diferenciarlos. Se acepta la existencia de 41 especies. De todas ellas, sólo producen enfermedad en el hombre aproximadamente once, número que se reduce a la mitad si analizamos un área concreta, como, por ejemplo, España. Según la procedencia (huésped habitual) de la queratina, que necesitan para vivir, los dermatofitos se clasifican en geofílicos (del suelo), zoofílicos (de los animales) y antropofílicos (del hombre). Dado que la estructura molecular de la queratina difiere de unos individuos a otros, las distintas especies de dermatofitos poseen queratinasas específicas para su huésped habitual, de ahí las preferencias por él. Se sabe que la queratinasa de especies zoofílicas induce una intensa respuesta inflamatoria en el hombre con una evolución corta; mientras que la de las especies antropofílicas provocan una respuesta inflamatoria moderada de evolución crónica.

EPIDEMIOLOGÍA

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

10

Hemos agrupado la exposición de las diferentes formas clínicas de las tiñas, según invadan el pelo, la piel lampiña o las uñas (Tabla 2). Esta clasificación es muy importante desde el punto de vista terapéutico. Entre las primeras, veremos los diversos tipos de tinea capitis, tanto no inflamatorias como inflamatorias y continuaremos con la tinea barbae. Entre las tiñas de piel lampiña describiremos: tinea capitis, tinea cruris, tinea pedis y tinea manuum. Y por último, sólo citar la tinea unguium, que estudiamos en el tomo I. La tinea faciei y la tinea incognita las incluiremos en la tinea corporis. Sólo recordaremos la tinea favosa y la tinea imbricata por su ausencia en nuestro medio.

CLÍNICA

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LAS TIÑAS
1. TIÑAS DEL PELO Tinea capitis: Tiña del cuero cabellludo 2. TIÑAS DE PIEL LAMPIÑA Tinea corporis: Tiña del cuerpo Tinea cruris: Tiña de la ingle Tinea manuum: Tiña de las manos Tinea unguium: Tiña de las uñas Tinea pedis: Tiña de los pies Tinea barbae: Tiña de la barba

3. TIÑAS DE LAS UÑAS

TIÑAS DEL PELO Es la infección del cuero cabelludo producida por dermatofitos pertenecientes a los géneros Microsporum y Trichophyton. La enfermedad varía según la especie responsable sea antropofílica, que produce tiñas no inflamatorias o bien, especies zoofílicas o geofílicas, que producen lesiones inflamatorias (Tabla 3). Dentro de las primeras, se adoptan patrones clínicos diferentes dependiendo de la especie responsable: si es ectotrix (invade por fuera el pelo) o bien si es endotrix (invade el pelo en su interior). 1. Tiñas del cuero cabelludo (tinea capitis)

TABLA 3: TIÑAS DEL CUERO CABELLUDO (TINEA CAPITIS)
1. TIÑAS NO INFLAMATORIAS (ANTROPOFÍLICAS) Tiña microspórica (en “placa gris”, ectotrix) Tiña tricofítica (tiña de “puntos negros”, endotrix)

2. TIÑAS INFLAMATORIAS (ZOOFÍLICA Y GEOFÍLICA)

11

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Tiñas no inflamatorias (antropofílicas) a) Tiña microspórica (en "placa gris", ectotrix) Producida, casi siempre, por especies del género microsporum, suele provocar epidemias en escolares. Tiene un aspecto clínico característico: placa redondeada, alopécica, de base escamosa y coloración grisácea-nacarada, donde todos los cabellos están cortados a ras del cuero cabelludo, dando un aspecto "tonsurante" muy concreto. La fluorescencia con luz de Wood es verde brillante y sobrepasa los límites de la placa. La sintomatología es escasa. La reacción inflamatoria nula. La evolución benigna, se resuelve -en ocasiones- de forma espontánea coincidiendo con el comienzo de la pubertad, cuando cambia la composición del sebo, con aumento de los ácidos grasos fungistáticos.

Fig. 1. Tinea capitis microspórica (en placa gris)

12

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 2. Tinea capitis microspórica (en placa gris)

b) Tiña tricofítica (tiña de "puntos negros", endotrix) Todas las especies endotrix son antropofílicas. En nuestro medio son T. tonsurans y T. violaceum las especies más comúnmente aisladas, como en toda la zona mediterránea. El aspecto clínico es diferente al de la tiña "en placa gris" y más difícil de diagnosticar. Adoptan formas de placas irregulares, múltiples, dispersas por el cuero cabelludo; produciendo una alopecia discontinua, ya que no se afectan todos los cabellos. Los infectados se parten en el orificio folicular, dando lugar a un "punto negro" patognomónico, en ocasiones ligeramente incurvado al crecer. Presenta fluorescencia negativa con luz de Wood. Además de estas diferencias morfológicas, también difieren en su evolución crónica, persistiendo, en ocasiones, en el adulto. Las escasas tiñas de la cabeza en adultos publicadas en España eran de este tipo y estaban producidas por T. violaceum y T. tonsurans.

13

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

14

Todas las especies zoofílicas y geofílicas suelen producir tiñas inflamatorias, independientemente de su localización, pero tal vez sea en cuero cabelludo y barba donde alcanzan una clínica más representativa. Las especies implicadas más frecuentemente aisladas en nuestro país son: M. canis y T. mentagrophytes var. mentagrophytes. Hay menor incidencia de M. gypseum y T. verrucosum. De ellas, sólo M. canis es positivo a la Luz de Wood. Aparecen como una placa con gran componente inflamatorio, con foliculitis supurativa, con pus que aparece por los orificios foliculares (aspecto de panal de miel o kerion), hinchazón, dolor y adenopatías regionales. El cabello se arranca con facilidad. El final es una alopecia cicatrizal permanente, unas veces total y otras irregular.

Tiñas inflamatorias (zoofílica y geofílica)

Fig. 3. Tinea capitis tricofítica (puntos negros)

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 4. Tinea capitis inflamatoria

Fig. 5. Tinea capitis inflamatoria

15

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 6. Tinea capitis inflamatoria

16

Fig. 7. Tinea capitis inflamatoria

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 8. Tinea capitis inflamatoria

Fig. 9. Alopecia cicatricial por tinea capitis inflamatoria

17

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
El diagnóstico diferencial de las tiñas de la cabeza se plantea con numerosos procesos alopécicos y/o escamosos (Tabla 4). En primer lugar, con la dermatitis seborreica, que no suele ser alopécica, salvo por arrancamiento de alguna zona. En ésta, la descamación es más difusa, a veces aglutina el cabello (falsa tiña amiantácea) y además, puede estar presente en otras localizaciones. En segundo lugar, con la alopecia areata, especialmente la tiña tonsurante o en “placa gris”, con la que guarda un gran parecido. La alopecia areata es también redondeada, pero no existe descamación, cuero cabelludo liso y nacarado, se puede plisar, los bordes pueden presentar "pelos peládicos". Asimismo, también puede realizarse diagnóstico diferencial con la psoriasis del cuero cabelludo, que no es alopécica, la descamación suele ser nacarada, existe cierta infiltración de la base y además tiene otras localizaciones.

TABLA 4: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS TIÑAS DEL CUERO CABELLUDO
DERMATITIS SEBORREICA ALOPECIA AREATA TRICOTILOMANÍA PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO PSEUDOPELADA DE BROCQ ABSCESOS DEL CUERO CABELLUDO

18

Fig. 10. Dermatitis seborreica (falsa tiña amiantácea)

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 11. Alopecia areata

Fig. 12. Psoriasis del cuero cabelludo y uñas

19

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
También se plantea un diagnóstico diferencial con otras enfermedades como la tricotilomanía, con placa alopécica irregular, pelos cortos, pero no a ras, y sin descamación, la pseudopelada, con diminutas alopecias cicatriciales, y los abscesos del cuero cabelludo. El estudio micológico del cabello y de las escamas es de gran utilidad para este diagnóstico diferencial.

20

La evolución es inversamente proporcional al carácter inflamatorio de las lesiones. El tratamiento debe ser enérgico para evitar contagio de convivientes. Es necesario tomar precauciones para evitar contagios de la misma fuente, humana o animal. 2. Tiña de la barba (tinea barbae) Es la infección de las zonas hirsutas de la cara y cuello producidas por dermatofitos, por tanto, exclusiva de varones adultos. La clínica presenta dos tipos, uno superficial y otro profundo. Las especies implicadas son en general zoofílicas: T. mentagrophytes (var. mentagrophytes), T. verrucosum y, en menor frecuencia, M. canis.

Fig. 13. Tricotilomanía

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Su incidencia actual es rara, relacionada casi siempre con el contacto con animales (vacas, conejos, perros). Es ya histórico el contagio a través del afeitado (sarna del barbero). La forma superficial recuerda las lesiones de la tiña del cuerpo, formando placas redondeadas con descamación central, borde activo vesiculopustuloso y escaso componente inflamatorio. Realmente, la imagen prototipo de esta entidad viene dada por su forma profunda o inflamatoria. Muestran un conglomerado de pústulas foliculares, con aspecto abscesiforme, que pueden incluir formaciones nodulares y que recuerdan a la tiña inflamatoria de la cabeza. La placa presenta exudación purulenta por los folículos (sicosis tricofítica, de sykon = higo), los pelos se desprenden sin resistencia a la tracción y presentan la raíz con un magma blanquecino. Esta variedad inflamatoria produce adenopatías regionales y alopecia definitiva. Las zonas del cuello suelen presentar lesiones solitarias de tipo ondular. Es poco frecuente la localización en labio superior.

Fig. 14. Tiña de la barba no inflamatoria

21

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 15. Tinea barbae en labio superior

22

Fig. 16. Tinea barbae inflamatoria (detalle)

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 17. Tinea barbae inflamatoria

Fig. 18. Tinea barbae inflamatoria, en tratamiento

23

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 19. Tinea barbae inflamatoria, curada

El diagnóstico se intuye por la clínica, espectacular en la forma profunda, y se demuestra mediante la presencia de hongos en el examen directo y cultivo (Tabla 5).
SICOSIS VULGAR

TABLA 5: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TIÑA DE LA BARBA

DERMATITIS DE CONTACTO ACNÉ QUISTITO ROSÁCEA

PSEUDOFOLICULITIS DE LA BARBA

24

Debe diferenciarse de la sicosis vulgar, foliculitis estafilocócica que es menos inflamatoria, más difusa, tiene preferencia por el labio superior y da lugar a costras melicéricas. De la dermatitis de contacto, en la que destaca el prurito, en ocasiones es secretante, más difusa y menos inflamatoria. De la pseudofoliculitis de la barba, muy frecuente, presenta pústulas diminutas, es menos inflamatoria, se localiza más en el cuello y está relacionada con el afeitado. Del acné quistito, que se da en varones más jóvenes y además, tiene otras localizaciones. Y es más raro el diagnóstico diferencial con la rosácea, de predominio en mejillas y pirámide nasal y con la sífilis secundaria.

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 20. Sicosis vulgar (foliculitis estafilocócica)

Fig. 21. Sicosis vulgar (foliculitis estafilocócica)

25

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 22. Foliculitis profunda de la barba

26

Fig. 23. Dermatitis de contacto

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 24. Pseudofoliculitis de la barba

TIÑAS DE LA PIEL LAMPIÑA Es la infección de la piel glabra (carente de pelo o lampiña) por dermatofitos. Es la variedad topográfica más frecuente y cosmopolita de todas las tiñas. Puede estar producida por cualquier especie, sin predominio geográfico de alguna de ellas. En nuestro país destacan T. mentagrophytes y M. canis; con menor incidencia T. rubrum y otros. La localización en la piel lampiña de la cara, para algunos autores constituiría la forma tinea faciei y para otros, estaría incluida en la presente forma. En la clínica predomina totalmente la variedad no inflamatoria y dentro de ella la forma anular (tiña circinada o herpes circinado). Comienza por un punto de inoculación y en tres semanas da lugar, por crecimiento radial, a un círculo o anillo característico. Esta morfología anular, con el centro casi curado y el borde activo, eritematoescamoso o incluso vesiculoso, llamada circinada, es consecuencia del agotamiento de la queratina del centro de la lesión y su extensión periférica. En ocasiones, hemos observado anillos concéntricos como, por ejemplo, en una ictiosis vulgar, donde la formación de queratina está aumentada. Otra variedad no inflamatoria es la lenticular o irregular, que muestra pequeñas lesiones eritematoescamosas esparcidas especialmente por el tronco. 1. Tiña del cuerpo (tinea corporis)

27

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 25. Tinea corporis (circinada)

28

Fig. 26. Tinea corporis (circinada múltiple)

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 27. Tinea corporis (lenticular)

Fig. 28. Tinea corporis inflamatoria

29

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Las formas granulomatosas son excepcionales. Citaremos el granuloma de Majocchi, que presenta pequeños granulomas eritemato-violáceos, foliculares, en piernas de mujeres, relacionado con la depilación de las mismas. Existe otra forma, el granuloma tricofítico, indistinguible clínicamente del anterior, pero sí histológicamente, y que se da en personas inmunocomprometidas.

Fig. 29. Tinea corporis granulomatosa

Fig. 30. Tinea corporis granulomatosa

30

Merece nombrarse, por su frecuencia creciente, la tiña incognita o tiña modificada, que no es más que la pérdida de la morfología anular de la tinea corporis por la aplicación de corticoides tópicos. Se presenta en forma de placas eritematoescamosas irregulares, a veces de gran extensión y que suelen conservar algún borde neto, pero son muy difíciles de identificar.

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 31. Tiña incógnita o tiña modificada

El diagnóstico de la forma circinada plantea numerosos cuadros diferenciales con enfermedades cutáneas que presentan lesiones redondeadas (Tabla 6). Entre ellas, el eczema anular, también redondo, pero muy pruriginoso y sin curación central, simétrico y de evolución crónica. El medallón o heraldo inicial de la pitiriasis rosada, más ovalado y de coloración "asalmonada". La aparición del resto de las lesiones lenticulares del proceso, su simetría y disposición en el tronco, ayudan a diferenciarlos. La dermatitis seborreica en raras ocasiones presenta una morfología anular. Cuando se localiza en el centro del pecho, la mediotorácica, no ofrece dudas, pero en otro lugares sí. El exantema fijo medicamentoso es también redondeado, da lugar a quemazón y a veces es ampolloso. Deja pigmentación residual. Ocasionalmente, se puede plantear el diagnóstico diferencial con la dermatitis de contacto, el granuloma anular... El estudio micológico de las escamas cutáneas simplifica y facilita el diagnóstico.

31

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
TABLA 6: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TIÑA DEL CUERPO
ECZEMA ANULAR PITIRIASIS ROSADA

DERMATITIS SEBORREICA

EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO GRANULOMA ANULAR DERMATITIS DE CONTACTO

32

Fig. 32. Eczema numular

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 33. Pitiriasis rosada

Fig. 34. Dermatitis seborreica “anular”

33

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 35. Lupus discoide crónico

34

Fig. 36. Psoriasis “anular”

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Tiña propia de varones adultos jóvenes y deportistas, representa la invasión de la región inguinal por dermatofitos, casi en exclusiva por la especie antropofílica E. floccosum, hecho que le proporciona cronicidad y ausencia de inflamación. Aparece con invasión típica de la cara interna del muslo yuxtapuesta al escroto y, en ocasiones, en la zona perineoglútea y pene. Esporádicamente, está relacionada con T. rubrum, en especial cuando éste provoca tinea pedis. Llaman la atención los factores predisponentes locales, como: sudoración, humedad, irritación y fricción local. Igualmente, las circunstancias epidemiológicas: concentraciones humanas, soldados (tiña del soldado), atletas y deportistas. En clínica, es habitual encontrar una placa semicircular en la cara interna del muslo, con apariencia circinada, o sea, de borde elevado, activo, eritematoescamoso o eritematovesiculoso. El centro es seco, con descamación fina y furfurácea. Predomina en la zona izquierda y con frecuencia es bilateral. A veces, presenta varios semicírculos concéntricos y otras se hace serpiginoso e irregular. Más rara es la extensión perineoglútea, púbica y del pene, adoptando siempre su carácter circinado. Cuando la evolución es crónica el aspecto puede ser liquenificado, por el rascado frecuente, con coloración blanco-grisácea. El diagnóstico se intuye por la forma semicircular en su localización precisa (Tabla 7). Es necesario distinguirla del eritrasma, de idéntica localización y aspecto semejante, también semicircular, con borde no tan evidente, coloración cobriza, más oscura y uniforme, y su típica fluorescencia rojo coral con la luz de Wood. El intertrigo candidiásico prefiere justo el fondo del pliegue, donde produce una fisura, los bordes son irregulares, festoneados, con elementos satélites. La dermatitis seborreica, psoriasis invertido, liquen plano, intertrigo bacteriano, también plantean un diagnóstico diferencial. El examen directo con KOH simplifica y acelera el diagnóstico, y el cultivo lo confirma. 2. Tiña de la ingle (tinea cruris)

TABLA 7: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TIÑA DE LA INGLE
ERITRASMA INTERTRIGO CANDIDIÁSICO DERMATITIS SEBORREICA PSORIASIS INVERTIDO LIQUEN PLANO

INTERTRIGO BACTERIANO

35

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 37. Tinea cruris

36

Fig. 38. Tinea cruris

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 39. Tinea cruris

Fig. 40. Tinea cruris

37

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 41. Eritrasma

38

Fig. 42. Intertrigo candidiásico

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 43. Dermatitis seborreica

Fig. 44. Psoriasis invertido

39

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
3. Tiña de los pies (tinea pedis) Es la más moderna de las tiñas. La invasión de las plantas por dermatofitos se considera un tributo de la civilización del calzado. Es, tal vez, la tiña más frecuente a nivel mundial. Su distribución es universal, casi siempre producida por T. rubrum; de evolución crónica, muchas veces de forma subclínica. Queremos precisar que el término “pie de atleta" es más amplio que el de Tinea pedis. El primero, representa un concepto sindrómico, que engloba todas las micosis de los pies (incluidas las candidosis) y las infecciones bacterianas. La clínica es muy variada, se puede simplificar en tres patrones clínicos: intertriginoso, hiperqueratósico y eczematoso. Esta simplicidad no es realista, ya que son frecuentes las formas indeterminadas o mixtas. La forma intertriginosa daría una imagen de maceración, fisura y descamación en los pliegues interdigitales, con predominio del cuarto; se puede diseminar a la planta y superficie dorsal próxima a los dedos. Presetan olor desagradable. El patrón hiperqueratósico se manifiesta por descamación blanco-grisácea, sobre base eritematosa y distribución irregular por toda la planta, a veces existe una gran hiperqueratosis. Es la más crónica y difícil de diagnosticar. Predominan T. rubrum y T. mentagrophytes var. interdigitale.

40

Fig. 45. Tinea pedis. Forma intertriginosa

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 46. Tinea pedis: Forma intertriginosa

Fig. 47. Tinea pedis. Forma intertriginosa

41

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 48. Tinea pedis. Forma hiperqueratosis

42

Fig. 49. Tinea pedis. Forma eczematosa

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
El tipo eczematoso es agudo y presenta vesículas y vesiculopústulas, formando placas más o menos redondeadas, con preferencia por el arco plantar y tendencia a invadir zonas laterales y dorsales próximas. Predomina T. mentagrophytes var. interdigitale. Al evolucionar dejan una zona denudada, con un collarete de descamación periférica. Producen con frecuencia lesiones a distancia (ides) en las manos. El diagnóstico es difícil, es imprescindible el estudio micológico, examen directo con KOH y el cultivo (Tabla 8).

TABLA 8: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TIÑA DE LOS PIES
INTERTRIGO CANDIDIÁSICO ECZEMA DISHIDROSIFORME ECZEMA DE CONTACTO

PSORIASIS PUSTULOSO PALMOPLANTAR QUERATODERMIAS

SIFÍLIDES SECUNDARIAS

Se plantea diferenciarlo del intertrigo candidiásico, clínicamente casi idéntico a la forma intertriginosa, tal vez éste es más blanquecino y tiene una fisura en el fondo del pliegue, y presenta un olor característico. El eczema dishidrosiforme, es asimismo muy semejante a la forma ezcematosa. Llama la atención el prurito, las vesículas engastadas y su evolución por brotes. Además del cultivo, es aconsejable la histología. El psoriasis pustuloso palmoplantar también necesita histología ante la dificultad clínica. Lo mismo sucede con otros cuadros como eczema de contacto, queratodermias y sifílides secundarias. Ante la facilidad de recidiva es aconsejable extremar la higiene (secado interdigital) y realizar profilaxis con antifúngicos en polvo.

43

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 50. Intertrigo candidiásico

44

Fig. 51. Psoriasis plantar

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 52. Psoriasis pustuloso plantar

Aunque para muchos es simplemente una forma de tinea corporis, esto sólo sería aceptable para el dorso de la mano, puesto que en la palma y en los dedos, tiene caracteres clínicos propios. Los dermatofitos antropofílicos T. rubrum y T. mentagrophytes (var. interdigitale) son los implicados con mayor frecuencia. En la práctica, es difícil precisar formas tan definidas como en la tiña de los pies. Aquí puede ocurrir desde una lesión anular circinada, perfectamente redonda, en el centro de la palma, con su periferia vesiculosa y centro descamativo; a una forma semilunar alrededor del tercer y cuarto espacio interdigital, con invasión de las caras laterales de los tres últimos dedos, con o sin borde activo y predominio de la descamación sobre fondo eritematoso. Otras veces, aparece como una descamación difusa, irregular, tanto de la palma, dedos y dorso, muy semejante a la dermatitis irritativa, aunque con tendencia a ser unilateral.

4. Tiña de las manos (tinea manuum)

45

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 53. Tinea manuum

46

Fig. 54. Tinea manuum

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 55. Tinea manuum

Fig. 56. Tinea manuum

47

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Casi siempre relacionada con la tinea pedis, creemos que se diagnostica con poca frecuencia porque las dermatitis irritativa y alérgica de contacto, que están omnipresentes en nuestra sociedad, hacen olvidar la posibilidad de tiña de las manos y no se lleva a cabo estudio micológico, que es obligatorio dada la dificultad del diagnóstico clínico, en todos los procesos con los que se puede establecer diagnóstico diferencial (Tabla 9).

TABLA 9: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TIÑA DE LAS MANOS
DERMATITIS IRRITATIVA PSORIASIS PALMAR DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR ECZEMA DISHIDROSIFORME

La dermatitis irritativa presenta sequedad e incluso descamación, es más difusa, bilateral y mejora en vacaciones. La dermatitis alérgica de contacto es pruriginosa, está en relación directa con sustancias de contacto y es casi siempre profesional. La psoriasis palmar es más seca, amiantácea y se acompaña de otras localizaciones. La forma pustulosa palmoplantar puede dar pústulas engastadas, formando placas, pero sin borde activo y con preferencia por la eminencia tenar. El eczema dishidrosiforme es muy frecuente y posee una clínica típica: vesículas en cara laterales de dedos, que se pueden extender a toda la palma, prurito intenso al comienzo. Es necesario precisar que este eczema, muchas veces "endógeno" y tenazmente crónico, es en ocasiones una autentica reacción "ide", o sea una reacción de hipersensibilidad a distancia de un foco micótico primitivo en otra zona del cuerpo, casi siempre una tiña de los pies. Insistimos, que en sus vesículas no hay dermatofitos, y que para considerarlo una auténtica "ide" debe desaparecer al curar la tiña, presuntamente, responsable.

48

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 57. Dermatitis irritativa

Fig. 58. Dermatitis alérgica de contacto

49

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 59. Psoriasis palmar

50

Fig. 60. Psoriasis pustulosa palmar

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
TIÑAS DE LA UÑAS Es aconsejable precisar el término "tinea unguium" como la invasión de la placa ungueal por dermatofitos (la estudiamos con otras micosis ungueales en el tomo I de este atlas). Para terminar, recordar otras dos variedades de tiña, la tiña favosa, desaparecida en nuestro medio y la tiña imbricada, típica de la polinesia. Favus (tinea favosa) Producido casi en exclusiva por Trichophyton schoenleinii, el favus es una "tiña histórica" en nuestro medio, cuya trascendencia social fue la alopecia cicatrizal definitiva que producía, y cuya clínica venía marcada por la condensación de restos epiteliales en la raíz del pelo, adoptando la típica imagen llamada "cazoleta fávica". De evolución crónica, el aspecto es muy parecido a la dermatitis seborreica, especialmente a la forma "falsa tiña amiantácea". El diagnóstico se confirma por la presencia de las cazoletas, la fluorescencia verde oscura con lámpara de Wood y sobre todo, con el aislamiento del T. schoenleinii. Hay que diferenciarla de las foliculitis bacterianas, pseudopelada de Brocq y dermatitis seborreica. Tokelau (tinea imbricata) TINEA FAVOSA Y TINEA IMBRICATA 1. Tiña de las uñas (tinea unguium)

Variedad muy especial y "decorativa" de tinea capitis, producida por Trichophyton concentricum y limitada geográficamente en América Central y del Sur, Asia y las Islas de la Polinesia. La clínica es diagnóstica. Numerosos anillos de descamación periférica y de disposición concéntrica, unidos unos a otros, hasta ocupar todo el territorio cutáneo, incluso la cara. En algunas zonas es considerada como adorno de belleza. Es de evolución crónica y, no plantea dificultades diagnósticas.

TRATAMIENTO

El tratamiento es diferente según sea la localización de la infección fúngica: pelo, piel, uñas. De aquí la importancia de la clasificación clínica propuesta. Es preceptivo el tratamiento sistémico, tanto si son inflamatorias como si no lo son. Los fármacos que se utilizan son: griseofulvina, terbinafina o itraconazol. SI AFECTA AL PELO (TIÑA DE LA CABEZA Y DE LA BARBA)

51

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Tiña de la cabeza La evolución es inversamente proporcional al carácter inflamatorio de las lesiones. El tratamiento debe ser enérgico para evitar el contagio de los convenientes. Es necesario tomar precauciones para evitar otros contagios de la misma fuente, humana o animal. Griseofulvina ha sido el antibiótico de primera elección. La dosis media es de 10-25 mg/kg/día en niños. Se aconseja ingerir con alimentos ricos en grasas, para facilitar su absorción. La duración mínima es de 45 días, mejor dos meses. La terbinafina, con buenos resultados, ha sucedido a la griseofulvina. También, se puede utilizar el itraconazol. En la tiña inflamatoria es aconsejable protección antibiótica y antiinflamatorios. El tratamiento local, por si solo, es poco eficaz, pero es aconsejable como complemento del tratamiento sistémico, porque disminuye rápidamente la contagiosidad. Aconsejamos lavados enérgicos con antifúngicos en forma de gel, para eliminar costras y restos de cabello y posteriormente aplicarlos en forma de cremas. Son útiles todos los imidazoles y sus derivados, y la ciclopiroxolamina. Tiña de la barba Tratamiento con terbinafina 250 mg/día, durante cuatro semanas o con itraconazol 100 mg/día, durante cinco semanas. El rasurado ayuda a reducir el tratamiento, previo lavado antiséptico y posterior aplicación de antifúngicos tópicos. El tratamiento tópico (azoles y ciclopiroxolamina) es eficaz. En casos de lesiones extensas, múltiples, recurrentes y las localizadas en pies, es aconsejable tratamiento sistémico. El tratamiento local suele ser suficiente en las formas superficiales. Son eficaces todos los derivados imidazólicos: miconazol, clotrimazol, econazol, bifonazol, eberconazol, sertaconazol; y terbinafina, naftifina, ciclopiroxolamina y amorolfina. Todos ellos usados en forma de cremas, aplicadas (previa limpieza) dos veces al día, durante cuatro o seis semanas. El uso de terbinafina oral o itraconazol, queda relegado a las formas muy extensas, formas granulomatosas o rebeldes al tratamiento tópico. Tiña del cuerpo SI AFECTA SÓLO A PIEL LAMPIÑA (TIÑA DEL CUERPO, INGLES, MANOS Y PIES)

52

Como en otras tiñas del cuerpo, el tratamiento local es adecuado. Los derivados imidazólicos citados, la ciclopiroxolamina y la amorolfina son eficaces. Debe tenerse especial cuidado con la forma galénica del preparado, principalmente si son cremas, dada la sensibilidad cutánea de la zona. No hay que olvidar los cuidados de la ropa, en particular en zonas deportivas comunes. Se recurrirá a terbinafina o a itraconazol orales en casos rebeldes al tratamiento tópico.

Tiña de la ingle

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Tiña del pie En teoría, sería suficiente el tratamiento local, puesto que la infección está limitada al estrato córneo. Los antifúngicos citados en otras formas serían eficaces. No obstante, en la práctica, casi siempre es necesario recurrir a terbinafina o itraconazol orales, especialmente cuando se aísla T. rubrum. Ante la facilidad de recidiva es aconsejable extremar la higiene (secado interdigital) y profilaxis con antifúngicos en polvo. Tiña de la mano La medicación tópica suele ser suficiente en forma de cremas, en ocasiones ayudados, en las variedades agudas, por unas compresas previas de solución acuosa de permanganato potásico. SI AFECTA A LAS UÑAS (ver micosis ungueales en tomo I)

53

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

54

CANDIDOSIS
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Es definida clásicamente como: "enfermedad cutáneo-mucosa, incluso sistémica, producida por levaduras pertenecientes al género Candida". Es una entidad cosmopolita y con alta incidencia, de gran actualidad al comienzo de la epidemia del SIDA; mantiene su protagonismo por la yatrogenia médica, en diversas patologías endocrinas y como enfermedad de transmisión sexual. Son producidas por levaduras del género Candida. Del gran número de especies que posee este género, sólo un reducido número tiene poder patógeno reconocido: C. albicans, C. guillermondi, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. tropicalis y alguna más. De todas ellas, sólo la primera posee un poder patógeno indudable, aunque las demás cada día se aíslan con mayor frecuencia, en especial en inmunodeprimidos. Se considera una infección oportunista, ya que los agentes etiológicos forman parte de la flora normal del organismo, especialmente en la boca, la vagina y el tubo digestivo, en equilibrio ecológico con el resto de microorganismos. En este cambio de saprofito a parásito intervienen circunstancias por parte del microorganismo y otras por parte del huésped. La capacidad patógena de estas levaduras se basa clásicamente en su dimorfismo, propiedad para adoptar dos tipos morfológicos: ovoideo (levaduriforme) y filamentoso (micelial). La responsabilidad de este fenómeno parece recaer en los componentes de la pared celular, especialmente, en un complejo fosfomanicoprotéico con propiedades adherenciales y antigénicas. El huésped, por su parte, presenta unos mecanismos superficiales de defensa: integridad cutánea, incluyendo su manto hidrolipídico y su flora normal; intervención de la fagocitosis, realizada por polimorfonucleares y macrófagos, atraídos por la proteína de superficie de la Candida, y unos factores predisponentes: embarazo, lactancia y prematuridad, humedad y maceración local, diabetes y otras disfunciones endocrinas, inmunodeficiencias congénitas y adquiridas (SIDA), yatrogenia antibiótica, corticoidea e inmunosupresiva. En resumen, el final de esta relación huésped-parásito, que comienza con adherencias e invasión del organismo por la levadura y que determina una respuesta del primero, será una victoria o una derrota dependiendo de numerosas circunstancias.

55

CLÍNICA

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Proponemos una clasificación racional y topográfica. Analizamos sucesivamente las localizadas en piel, mucosa oral, genitales y en los anejos: uñas y folículos pilosebáceos (Tabla 10).

TABLA 10: CLASIFICACIÓN DE LAS CANDIDOSIS CUTÁNEOMUCOSAS

CANDIDOSIS CUTÁNEAS CANDIDOSIS ORALES CANDIDOSIS GENITALES

CANDIDOSIS DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS

CANDIDOSIS CUTÁNEAS

1. Candidosis cutáneas del adulto (Tabla 11)

TABLA 11: CANDIDOSIS CUTÁNEAS DEL ADULTO
CANDIDOSIS INTERDIGITAL INTERTRIGO CANDIDIÁSICO

CANDIDOSIS PERIANAL Y ESCROTAL

56

Las candidas necesitan humedad para multiplicarse, y el lugar más fácil para encontrarla (fuera de las mucosas) son los pliegues cutáneos; pues bien, la invasión de éstos por aquéllas determina una enfermedad llamada intertrigo candidiásico. Definido clínicamente por una placa eritematosa, difusa, ligeramente escamosa, bien limitada por un borde geográfico con collarete de descamación periférica y lesiones satélites "en archipielago" y sobre todo esto, y en el fondo del pliegue, una fisura más o menos profunda. Aparece quemazón o prurito. Esta descripción la podemos aplicar en cualquier pliegue de nuestro organismo. La humedad y maceración son determinantes, así como: obesidad, ropa oclusiva, profesiones que conllevan

Intertrigo candidiásico

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
humedad constante. Los pliegues invadidos con mayor frecuencia son: inguinales, interglúteos, submarinos y axilares. En ocasiones, en el ombligo y en pliegues subabdominales. Tiene una evolución crónica, con brotes agudos. Obliga al diagnóstico diferencial con la tiña inguinal, de borde activo semicircular, que se da más en varones jóvenes y suele ser asintomática, producida por dermatofitos; con el eritrasma, seco, de coloración difusa amarillento-parduzca, crónico, producido por Corynebacterium minutissimum y dando una coloración roja intensa con la luz de Wood; y con la dermatitis seborreica, que es, a veces, difícil de diferenciar, es más secretante y tiene otras localizaciones.

Fig. 61. Intertrigo candidiásico

57

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 62. Intertrigo candidiásico

58

Fig. 63. Intertrigo candidiásico

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 64. Intertrigo candidiásico

Representa a pequeña escala, en pliegues interdigitales de manos y pies, lo descrito anteriormente: placa diminuta eritematosa, con borde festoneado, de aspecto húmedo y fisura en el centro del pliegue. En manos, (Erosio interdigitalis blastomicética) está favorecido por la humedad y maceración en amas de casa, camareros, cocineros, lavaplatos, trabajadores de conservas de frutas y pescados. En pies, predisponen la hiperhidrosis, los deportes y el calzado oclusivo. En ambos, tienen preferencia por el tercer y cuarto espacio interdigital, por la escasa movilidad de los dedos que lo delimitan. Produce escozor y dolor, mal olor en pies. En las manos es necesario distinguirlo de la dermatitis irritativa y de la dermatitis alérgica de contacto, más difusas, con preferencia por las zonas convexas y acompañadas de prurito. El eczema dishidrosiforme lo define la presencia de vesículas en las caras laterales de los dedos y en el resto de las manos y la aparición de prurito. En los pies, debe distinguirse de la tinea pedis, especialmente difícil en su forma intertriginosa, por lo que el estudio micológico es imprescindible. También debe distinguirse de las diversas formas de dermatitis de contacto en esta localización; el prurito, las pruebas cutáneas y la investigación micológica nos ayudan.

Candidosis interdigital

59

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 65. Candidosis interdigital

60

Fig. 66. Candidosis interdigital

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Candidosis perianal y escrotal Podemos separarlos de los intertrigos. El cuadro perianal produce un eritema, con borde neto, en ocasiones descamativo, y doloroso. La diseminación ínterglútea no siempre ocurre. La localización escrotal presenta una coloración rojiza, mal delimitada, con prurito ocasional. No siempre está precedido de afectación perianal. Presenta difícil diagnóstico diferencial con todos los eritemas escrotales.

Fig. 67. Candidosis perianal

Fig. 68. Candidosis escrotal

61

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Candidosis cutáneas del lactante (Tabla 12)

TABLA 12: CANDIDOSIS CUTÁNEAS DEL LACTANTE

1. CANDIDOSIS CUTÁNEA NEONATAL CANDIDOSIS DEL PAÑAL CANDIDOSIS GRANULOMATOSA DEL ÁREA DEL PAÑAL

2. CANDIDOSIS CUTÁNEA CONGÉNITA

CANDIDOSIS CUTÁNEA GENERALIZADA

Es muy frecuente. Aparece a partir del quinto día. Se produce por contaminación en el momento del parto o poco después por manipulaciones, primero cursa con estomatitis aguda pseudomembranosa y tras colonizar el tubo digestivo, invade el área del pañal, pudiendo generalizarse. Candidosis del pañal Incide en lactantes que sufren condiciones de falta de higiene, humedad permanente por pañales con orina, niños con dermatitis atópica y, especialmente, niños con dermatitis seborreica. Sucede a la invasión bucal y anal.

1. Candidosis cutánea neonatal

62

Fig. 69. Candidosis del pañal

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Comienza como una dermatitis irritativa, eritematoedematosa, que puede hacerse eritematopápulo-escamosa, en ocasiones secretante, invadiendo todo el área del pañal, incluso sobrepasándola, con un borde geográfico y lesiones periféricas en archipielago, a veces con borde de despegamiento externo. El fondo del pliegue puede presentar fisura, aunque ésta es menos frecuente que en los adultos.

Fig. 70. Candidosis del pañal

Fig. 71.Candidosis del pañal

63

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 72. Candidosis del pañal curada

64

Fig. 73. Candidosis anal

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Candidosis granulomatosa del área del pañal (Granuloma gluteale infantum) Interpretado como una extraña reacción granulomatosa a la presencia de candidas en este área. La controversia sobre el papel que juegan éstas levaduras en el mismo, se plantea de la siguiente manera: unos a favor, demuestran Candida albicans en la superficie de la lesión (+ del 50%), y otros en contra, no la aíslan (o no la investigaron). La mayoría de los casos publicados, habían sido tratados previamente con corticoides tópicos fluorados. La presencia de Candidas en el infiltrado dérmico y la intradermorreacción a la candida positiva, parecen argumentos importantes. De todas formas la polémica permanece abierta. La clínica presenta, sobre una dermatitis del pañal, unas lesiones papulosas, casi siempre únicas, ovaladas o redondeadas, rojas o eritemato-violáceas, elevadas, bien limitadas, de consistencia firme, de superficie ligeramente escamosa y de 0,5 a 3 cm de diámetro. Tienen preferencia por la cara interna del muslo o los genitales externos. Candidosis cutánea generalizada Representa la diseminación de las candidas a otras zonas del cuerpo, especialmente a los grandes pliegues, y a partir de los mismos al resto del tegumento. Es fácil que ocurra en la dermatitis seborreica y en otras enfermedades como ictiosis o trastornos generales. Puede ocurrir, asimismo, en adultos en determinadas circunstancias: quemados, trasplantes, inmunodeprimidos o heroinómanos.

Fig. 74. Candidosis cutánea generalizada

65

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
2. Candidosis cutánea congénita: Con tres estadios evolutivos: máculo-papuloso, vesiculoso y descamativo; aparece en el momento de nacer o en las primeras doce horas. La invasión de los anejos fetales es la mayor evidencia de su origen congénito, con estudio histológico y micológico positivo. La erupción eritemato-papulosa pronto se hace vesiculosa, coexisten lesiones en distintos estados evolutivos. Las pústulas son diminutas y muy numerosas. Es extensa en su distribución, puede ser generalizada, con predominio en la mitad superior del cuerpo. En las extremidades simula un cuadro de acropustulosis infantil. El “muguet” no es frecuente. De muy rara incidencia y evolución benigna.

Fig. 75. Candidosis cutánea congénita

66

El diagnóstico diferencial se plantea con erupciones vesículo-pustulosas neonatales: eritema tóxico neonatal, acropustulosis infantil, melanosis pustulosa transitoria, miliar rubra sobreinfectada, herpes neonatal, candidosis cutánea neonatal.

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
CANDIDOSIS ORALES (Tabla 13)

1. ESTOMATITIS CANDIDIÁSICAS

TABLA 13: CANDIDOSIS MUCOSAS: MUCOSA ORAL

Estomatitis candidiásicas pseudomembranosa Estomatitis candidiásicas aguda atrófica

Estomatitis candidiásicas crónica atrófica 2. GLOSITIS CANDIDIÁSICAS Lengua negra vellosa Glositis mediana romboidal Queilitis angular candidiásicas Queilitis candidiásicas

Estomatitis candidiásicas crónica hiperplásica

3. QUEILITIS CANDIDIÁSICAS

Conocidas desde Hipocrátes, corresponden al término clásico de "muguet" ("algodoncillo" en castellano y "thrush" en inglés). La C. albicans es un habitante normal del tubo digestivo que se encuentra en pequeñas cantidades en la boca de adultos sanos. La higiene bucal pobre y el uso de antibióticos estimulan el número de microorganismos. Sin embargo, en el recién nacido, antes de poseer una flora bacteriana normal, la presencia de candidas, aunque en escaso número, presume una enfermedad. Expondremos sucesivamente la estomatitis, infección de toda la boca; la glositis, referida a la lengua y la queilitis, a los labios. Inflamación, aguda o crónica, de la cavidad bucal producida por levaduras del género Candida. Están bien diferenciadas cuatro formas clínicas, dos agudas: pseudomembranosa y atrófica; y dos crónicas: hiperplásica y atrófica. Estomatitis candidiásica aguda pseudomembranosa Es la forma más común de la enfermedad, producida por el crecimiento excesivo de candidas. Antes era casi exclusiva del lactante, hoy día tiene una alta incidencia en pacientes ancianos e inmunodeprimidos. 1. Estomatitis candidiásicas

67

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 76. Estomatitis candidiásica aguda pseudomembranosa

68

En el recién nacido, cuya boca tiene un pH bajo que estimula el crecimiento, las candidas proliferan dando lugar a una pseudo membrana de color blanco, cremoso, que cubre de manera irregular el dorso de la lengua, el paladar blando e incluso la mucosa geniana. Con frecuencia forma grumos con aspecto de yogurt o de leche cuajada, muy característicos, que dejan al desprenderse una mucosa roja y congestiva. Aparece en los primeros días de la vida, más en prematuros y en lactantes por infección adquirida en el parto, biberones, chupetes y por el contacto de la madre y el personal sanitario. En el adulto, esta forma pseudomembranosa es la más frecuente, y reproduce clínicamente la morfología que hemos descrito en el recién nacido, pero su evolución es duradera y recidivante. El diagnóstico en el recién nacido no presenta problema por tener un aspecto patognomónico. En el adulto no inmunocomprometido, hay que diferenciarlo del liquen plano, leucoplasia bucal e incluso lesiones sifilíticas tardías. En personas con SIDA, debe plantearse con la leucoplasia vellosa, cuadro exclusivo del SIDA, que comienza en los bordes laterales de la lengua, como pequeños pliegues verticales y luego forma membranas blanquecinas hipertróficas.

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Estomatitis candidiásica aguda atrófica Secundaria a tratamientos antibióticos ("lengua de antibióticos"), cada día es más frecuente por el uso de antibióticos de amplio espectro, incluso por el uso de corticoides. Se da más en ancianos. Se presenta como una lengua depapilada, total o parcialmente, roja, lisa y brillante, con fuerte sensación de quemazón. El diagnóstico diferencial se establece en especial con glositis carenciales, especialmente ferropénica. Necesita cultivo micológico.

Fig. 77. Estomatitis candidiásica aguda atrófica

Es una forma clínica controvertida por su gran parecido a la leucoplasia simple. Es blanca, adherente y firme, con localización en el dorso de la lengua. Es necesario confirmar el diagnóstico histológicamente, ya que el aislamiento fúngico no es suficiente.

Estomatitis candidiásica crónica hiperplásica

69

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 78. Estomatitis candidiásica crónica hiperplásica

Están casi siempre relacionadas con dentaduras mal ajustadas o con escasa higiene bucal ("Denture stomatitis", "Estomatitis por prótesis dental"), es más común en diabéticos y en anemia ferropénica, en mayores de 65 años y en mujeres. Presenta pápulas rojas brillantes sobre fondo eritemato-edematoso, localizadas en el paladar duro y en los bordes de la prótesis, a veces erosivas y dolorosas.

Estomatitis candidiásica crónica atrófica

70

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 79. Estomatitis candidiásica crónica atrófica

Describimos dos cuadros en los que el papel patógeno de las candidas parece incierto, pero la presencia de las mismas es un hecho real. Lengua negra vellosa (glosofitia) Se caracteriza por una gran hipertrofia de las papilas filiformes de la lengua que adquieren un color que va del amarillento al marrón negruzco. Las candidas crecen sin dificultad en este medio. Los últimos cuadros observados, personalmente, fueron en pacientes de unidades de vigilancia intensiva.

2. Glositis candidiásicas

71

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 80. Lengua negra vellosa

72

Fig. 81. Lengua negra vellosa

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Glositis mediana romboidal Viene definida por una placa depapilada, roja y brillante, de forma romboidal, bien dibujada y localizada en dorso de la lengua. El papel de las levaduras es más aceptado que en el cuadro anterior.

Fig. 82. Glositis media roboidal

Fig. 83. Glositis media romboidal

73

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
3. Queilitis candidiásica Queilitis angular candidiásica Presenta en la comisura bucal una placa triangular, eritematosa, a veces eritemato-escamosa y seca. Casi siempre, tiene una grieta dolorosa en el fondo de la comisura. Tiene carácter epidémico en colectivos infantiles, y en los ancianos está relacionada con el aumento del pliegue comisural, favorecido por la prótesis dental, que condiciona la humedad permanente. El diagnóstico diferencial se establece con la boquera bacteriana, unilateral y con costras melicéricas. El cultivo confirma el diagnóstico.

Fig. 84. Queilitis angular candidiásica

74

Queilitis candidiásica Es una inflamación de toda la superficie de los labios, más del inferior, producida por candidas. Es rara como localización aislada; se da en personas con queilomanía, hábito de humedecer persistentemente los labios o morder el labio inferior. También se da en diabéticos.

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 85. Queilitis candidiásica

CANDIDOSIS GENITALES

De eterna actualidad como ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual), ocurren con frecuencia en parejas estables. El embarazo y la fimosis congénita destacan en su incidencia. Es con frecuencia crónica y desesperadamente recurrente. Se relaciona con diabetes, embarazo y antibioterapia. En la actualidad, un alto porcentaje corresponde a transmisión sexual. Se presenta como una secreción vaginal blanquecina y grumosa, en ocasiones abundante, que se acompaña de ardor, picor y escozor. El prurito es intenso, a veces violento y difuso; aumenta en la cama, después de la ducha y con la micción. La leucorrea va de moderada, (espesa, como leche cuajada), a formaciones grumosas que descienden por las paredes vaginales invadiendo vulva y periné, produciendo lesiones eritematosas, de bordes festoneados. El diagnóstico es difícil, siendo imprescindible el estudio micológico. Las tricomoniasis dan una secreción muy abundante, verde y espumosa. La sintomatología es escasa, en ocasiones con vulvitis intensa de carácter eritematoso. Las vaginosis bacterianas presentan un flujo grisáceo, no viscoso, que fluye espontáneamente y se acompaña de un mal olor característico. 1. Vulvovaginitis candidiásica

75

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 86. Vulvovaginitis candidiásica

76

Favorecida por la fimosis congénita, se da más en varones de constitución seborréica, diabéticos y como enfermedad de transmisión sexual. En clínica, se pueden distinguir tres patrones: uno, eritemato-edematoso difuso y transitorio, con escozor postcoito y rápida evolución; otro, pápulo-pustuloso, con pápulo-vesículas que pronto dan erosiones redondeadas, diminutas con fino collarete, localizadas en el dorso del glande y surco balano-prepucial; y un tercero, pseudomembranoso, con formaciones blanquecinas similares a las del muguet y vulvovaginitis. Debe plantearse diagnóstico diferencial con numerosas balanopostitis: la psoriásica, que cursa con eritema vivo, a veces escamoso, bien delimitado y se acompaña de lesiones en otras localizaciones; el eczema de contacto, más pruriginoso, eritemato-vesiculoso, secretante o bien eritemato-escamoso, seco, que a veces se extiende al dorso de pene; el herpes simple, con vesículas agrupadas en racimos sobre base eritematosa, dolor y escozor; y la eritoplasia de Queyrat, eritematoatrófica, propia de ancianos y asintomática.

2. Balanopostitis candidiásica

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 87. Balanitis candidiásica. Eritemato-edematosa

Fig. 88. Balanitis candidiásica. Eritemato-edematosa

77

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 89. Balanitis candidiásica. Pápulo-pustulosa

78

Fig. 90. Balanitis candidiásica. Pseudomembranosa

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
CANDIDOSIS DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS Reunimos dos cuadros clínicos: candidosis ungueal y foliculitis candidiásica. El primero muy frecuente y el segundo muy raro, en ambos intervienen las levaduras del género Candida. 1. Candidosis ungueal (ver micosis ungueales en el tomo I de este atlas) 2. Foliculitis candidiásica Es secundaria a una candidemia en usuarios de heroína intravenosa. En 1981, aparece una epidemia en heroinómanos, consumidores de heroína marrón contaminada en el "proceso" de inyección o bien en los "transportes habituales". El cuadro presenta numerosas pústulas foliculares, fundamentalmente en la barba, donde pueden ser muy numerosas, y una serie de nódulos en tronco y en cuero cabelludo. Aparecen simultánea o sucesivamente a manifestaciones oculares (peligrosa endolftalmitis) y osteorticulares (nódulos esternocostales). Suceden a una candidemia transitoria, curiosamente más benigna que la que ocurre en trasplantados. Esta foliculitis puede ser la clave del diagnóstico precoz etiológico de las graves lesiones oculares. Debe hacerse diagnóstico diferencial con la pseudofoliculitis de la barba, crónica e inocua, relacionada con el rasurado de la misma.

Fig. 91. Foliculitis candidiásica

79

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 92. Foliculitis candidiásica

80

Fig. 93. Foliculitis candidiásica

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
Comentaremos brevemente una enfermedad excepcional, la candidosis cutáneo mucosa crónica (CCMC). Término sindrómico que reúne grupos muy heterogéneos, con un denominador común: la triada constituida por candidosis oral, candidosis ungueal y lesiones cutáneas granulomatosas, todo ello con una evolución desesperadamente crónica y una respuesta terapéutica hasta hace poco prácticamente nula. Existen numerosas variedades según la genética, las endocrinopatías y la localización. Comienza en la infancia por una candidosis oral crónica, rebelde a tratamiento, que evoluciona con invasión de labios de tipo granulomatoso y queilitis angular persistente. La paroniquia inflamatoria crónica está siempre presente; la invasión ungueal temprana con onicolisis, que puede ser total, incluso con zonas de hiperqueratosis cutánea periférica, que dan una imagen "en maza" característica, a la porción distal de los dedos. En la piel además de la localización intertriginosa, llaman la atención las lesiones faciales, que van desde un aspecto tricofítico, eritemato-escamoso y circinado, a unas formaciones fuertemente hiperqueratósicas.

TRATAMIENTO

Como infección oportunista, favorecida por unos factores predisponentes, intentaremos – en lo posible – la supresión de los mismos. La discusión tópico/sistémico aquí casi desaparece, ya que las nuevas pautas (dosis únicas) de algunos antifúngicos recientes han reducido en gran parte los tratamientos tópicos. Tendremos en cuenta: Todos los derivados imidazólicos, clásicos y modernos, bifonazol, sertaconazol, eberconazol, naftifina; ciclopiroxolamina y las clásicas nistatina y anfotericina B, tópicos, son eficaces. En ocasiones, ayuda la aplicación previa de compresas de permanganato potásico en solución acuosa. No hay que olvidar actuar sobre los factores predisponentes, la humedad y maceración locales, con ropa y calzado adecuado. En casos generalizados en adultos, puede utilizarse fluconazol oral, 100 mg/día, durante una semana, o bien, una monodosis de 150 mg. También puede utilizarse itraconazol 100 mg/día, durante 15 días. Se utiliza nistatina o miconazol en gel oral o fluconazol oral. En lactantes, son beneficiosas las suspensiones de nistatina y anfotericina B. En adultos, las dos citadas, y soluciones de miconazol. Se debe retirar la prótesis dental. 2. Localización mucosa oral 1. Localización cutánea: antifúngicos tópicos

81

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
3. Localización mucosa genital Se utilizan fluconazol oral, los azoles y ciclopiroxolamina tópicos. En el tratamiento debe presidir la norma: "siempre tratar a la pareja".

En las vulvovaginitis ayudan los lavados con agua bicarbonatada; son útiles los derivados imidazólicos: bifonazol, sertaconazol, nistatina y anfotericina B tópicos y ciclopiroxalamina. A veces, es necesario recurrir al fluconazol, eficaz a dosis únicas de 150 mg. Las balanopostitis mejoran con todos los antifúngicos tópicos; en ocasiones son beneficiosas las compresas de solución acuosa de permanganato potásico. Es aconsejable la circuncisión. 4. Localización en los anejos La foliculitis candidiásica responde bien y rápidamente al ketoconazol oral (400 mg/día, durante una semana). Son eficaces y de acción más duradera itraconazol (400 mg/día, durante una semana) y fluconazol (200 mg/día, durante una semana). Para la candidosis ungueal, ver micosis ungueales en el tomo I de este atlas.

82

PITIRIASIS VERSICOLOR
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Es la micosis superficial más frecuente. De evolución crónica, casi siempre recidivante, está producida por levaduras lipofílicas pertenecientes al género Malassezia (mal llamado Pityrosporum), conocidas desde el siglo XIX y consideradas como saprofito frecuente en piel normal. Cuando Malassezia desarrolla un crecimiento excesivo provoca la enfermedad. Los factores responsables de este desarrollo permanecen desconocidos, se sugieren: predisposición genética, humedad local, corticoterapia local o sistémica y estados carenciales.

El término Pitiriasis versicolor es muy descriptivo, indica la presencia de escamas finas, furfuráceas, sobre manchas que cambian de color. Con una localización preferente en el tercio superior del tronco, es más evidente en la espalda; puede invadir cuello y hombros. De forma más rara aparece en la cara y las extremidades. La descamación, generalmente visible, se pone de manifiesto mediante el “signo de la uñada” de Besnier. Las manchas inicialmente pardas, con color de la piel normal o ligeramente rosadas, se tornan blanquecinas tras la exposición solar, debido a la producción por parte de la levadura de determinados ácidos grasos que inhiben la reacción dopa tiroxinasa. Estas manchas comienzan por lesiones lenticulares que, por confluencia, van dando lugar a placas cada vez mayores. Es clásica la coloración amarillenta con la luz de Wood.

CLÍNICA

83

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 94. Pitiriasis versicolor

84

Fig. 95. Pitiriasis versicolor

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 96. Pitiriasis versicolor

Fig. 97. Pitiriasis versicolor

85

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

Fig. 98. Pitiriasis versicolor

86

Fig. 99. Pitiriasis versicolor

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 100. Pitiriasis versicolor. Descamación

Fig. 101. Signo de la uñada “actualizado”

87

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
El diagnóstico presenta algunas dificultades con la dermatitis seborreica, localizada casi siempre en cuero cabelludo; en el tronco, se agrupa en la línea media y es más eritematosa. La pitiriasis rosada, se distribuye de forma lenticular y difusa por todo el tronco, y la aparición premonitoria de la lesión inicial o "medallón" ayuda a identificarla. El vitíligo, diagnóstico que justifica numerosas consultas, tiene una localización acral y periorificial: la ausencia de descamación y sus bordes netos facilitan la diferenciación. La pitiriasis alba, muy semejante, presenta lesiones que tienen los bordes difuminados y su localización preferida es la cara y las extremidades superiores. Es más frecuente en niños (Tabla 14).

TABLA 14: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PITIRIASIS VERSICOLOR
DERMATITIS SEBORREICA PITIRIASIS ROSADA VITÍLIGO PITIRIASIS ALBA

88

Fig. 102. Dermatitis seborreica

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

Fig. 103. Pitiriasis rosada

Fig. 104. Vitíligo

89

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

La pitiriasis versicolor tiene un pronóstico benigno. El tratamiento es sencillo y rápido. Son eficaces las aplicaciones tópicas jabonosas de sulfuro de selenio, de ketoconazol al 2% o de sertaconazol al 2%, y la aplicación de todos los derivados imidazólicos y ciclopiroxolamina en forma de cremas. En casos extensos y recalcitrantes se utiliza ketoconazol oral, (existen numerosas pautas, me inclino por las cortas); itraconazol, 200 mg/día, durante una semana; fluconazol, dosis única de 400 mg. Es importante indicar al enfermo que las manchas blancas no desaparecen hasta un nuevo bronceado, así como el carácter recidivante de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Fig. 105. Pitiriasis alba

90

1. 2.

Armijo M, Carapeto F, Crespo A, Crespo V, Delgado V y Pereiro M. Dermatosis por hongos. EMISA, Madrid,1989. Crespo V, Delgado V y Martínez S. Micología dermatológica. Ed. M.R.A. Barcelona. 2006. Delgado V. Estrategia en el diagnóstico y tratamiento de las micosis superficiales. Ed. Aula médica, Madrid, 1994. Delgado V. Micosis cutáneas. Ed. Iquinosa, Madrid, 1992. Evans EGV y Richardson MD. Medical mycology. A practical approach. Press Ltd. Oxford. England, 1989.

BIBLIOGRAFÍA

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Grigoriu D, Delacretaz J y Borrelli D. Traité de Mycologie Médicale. 2ª Ed. Payot Lausanne Ed. Suisse, 1986. Koneman EW y Roberts GD. Practical Laboratory Mycology. Williams & Wilkins Ed. Baltimore, 1985.

10. Rippon JW. Micología Médica. Hongos y actinomicetos patógenos. 3ª Ed. Interamericana Ed. México, 1990. 11. Torres JM, et al. Micología Médica. Masson Ed. Barcelona.1993.

Pereiro M. Dermatosis por hongos. EMISA, Madrid, 1989.

Pereiro Miguens M, Pereiro M Jr. Review of dermatophytes en Galicia from 1951 to 1987, and comparison with other areas of Spain. Mycopathologia, 1991,113: 65-78.

91

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

92

AUTOEVALUACIÓN ATLAS MICOLOGÍA CUTÁNEA TOMO II TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
1.a. b. c. d. e. 2.a. b. c. d. e. El diagnostico diferencial de la tinea capitis se realiza con: Tricotilomanía Alopecia areata Psoriasis de cuero cabelludo Dermatitis seborreica de cuero cabelludo Todas las anteriores son ciertas El diagnóstico diferencial de la tinea corporis se realiza con: Eczema anular Herpes simple Liquen plano Urticaria crónica Dermatitis herpetiforme

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

3.- ¿Cuál de las siguientes características de la dermatitis de contacto de la barba puede utilizarse para el diagnóstico diferencial con la tiña de la barba? a. Destaca el prurito b. En ocasiones es secretante c. Es más difusa d. Es menos inflamatoria e. Todas las anteriores son ciertas

93

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
4.a. b. c. d. e. ¿Cuándo diagnosticamos una tinea incognita nos estamos refiriendo a?: Una tiña de la cabeza de origen desconocido Una tiña de cualquier localización, en la que no se ha podido identificar el dermatofito Una tiña propia de la polinesia Una tiña del cuerpo que ha perdido su carácter anular por la aplicación de corticoides tópicos Una tiña de los pies producida por un dermatofito propio de la Europa del este

5.- ¿Cuál de los siguientes procesos tiene una localización y un aspecto semicircular semejante a la tiña crural? a. Eritrasma b. Intertrigo candidiásico c. Psoriasis invertido d. Liquen plano e. Dermatitis seborreica 6.- De todos los procesos siguientes, ¿con cuál no se plantea el diagnóstico diferencial con la tiña de los pies? a. Intertrigo candidiásico b. Liquen plano c. Psoriasis pustulosos palmoplantar d. Queratodermias e. Sifílides secundarias 7.a. b. c. d. e. En el tratamiento de las tiñas que afectan al pelo: El tratamiento local por si solo es suficiente Es preceptivo el tratamiento sistémico si es una tiña inflamatoria Es preceptivo el tratamiento sistémico si es una tiña no inflamatoria Es preceptivo el tratamiento sistémico tanto si es inflamatoria como si no lo es Es suficiente el tratamiento sistémico con nistatina

94

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
8.a. b. c. d. e. 9.a. b. c. d. e. En el tratamiento de las tiñas que afectan sólo a la piel lampiña: El tratamiento tópico es eficaz Son eficaces todos los derivados imidazólicos Es eficaz la ciclopiroxolamina El uso de terbinafina o de itraconazol, queda reservado a las formas muy extensas y rebeldes al tratamiento tópico Todas las anteriores son ciertas La candidosis interdigital tiene una localización preferente por: Las manos Los pies El tercer y cuarto espacio interdigital, tanto de manos como de pies El primer espacio interdigital de los pies El primer espacio interdigital de las manos

10.- En el adulto, la estomatitis candidiásica aguda pseudomembranosa, debe diferen ciarse de: a. Liquen plano bucal b. Leucoplasia bucal c. Sifílides tardías d. Las tres anteriores son ciertas e. Todas las anteriores son falsas

95

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

96

EVALUACIÓN
1.a. b. c. d. e. 2.a. b. c. d. e. 3.a. b. c. d. e.

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR

El diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis candidiásicas se plantea con: Psoriasis invertido Tricomoniasis Vaginosis bacteriana La b y la c son ciertas La a y la b son ciertas El diagnóstico diferencial de la pitiriasis versicolor es obligado con: Vitíligo Psoriasis invertido Impétigo contagioso Liquen plano Pénfigo vulgar La lengua negra vellosa es: Una glositis por breas y alquitranes Una glositis por dermatofitos Una glositis por candidas Una glositis por malassezia Una glositis por deficiencia de hierro

4.- Cuando nos referimos a los dermatofitos antropofílicos, nos estamos refiriendo a que son huéspedes habituales de: a. Animales b. Suelo c. Plantas d. Hombre e. Agua

97

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
5.a. b. c. d. e. La infección de la piel glabra por dermatofitos recibe el nombre de: Tinea barbae Tinea capitis Tinea corporis Tinea cruris Tinea manuum

6.- ¿Cuál de las siguientes especies es la más frecuente como productora de la tinea cruris? a. M. canis b. E. floccosum c. T. Rubrum d. T. Mentagrophytes e. T. violaceum 7.a. b. c. d. e. 8.a. b. c. d. e. ¿Cuál de las siguientes especies es la responsable casi siempre de la tinea pedis? M. canis E. floccosum T. rubrum T. mentagrophytes T. violaceum ¿Cuál es el agente casi exclusivo del favus? T. mentagrophytes T. violaceum M. canis T. schoenleinii T. rubrum

98

TIÑAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
9.a. b. c. d. e. La glositis media romboidal, es una glositis: Herpética Carencial Metabólica Por liquen Candidiásica

10.- ¿Cuál de los siguientes antifúngicos sistémicos está indicado en el tratamiento de las candidosis severas? a. Itraconazol b. Fluconazol c. Terbinafina d. La a y la b son ciertas e. La b y la c son ciertas

99

Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA

100

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful