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Dermatologa
J. SERNA M. VITALES M. C. LPEZ A. MOLINA

BASES FISIOLGICAS

1.1. Histologa y fisiologa de la piel(1,2,3) La piel es un rgano que desempea una gran variedad de funciones: proteccin frente agresiones externas, impermeabilizacin, termorregulacin, produccin de vitamina D, absorcin de radiacin ultravioleta y la deteccin de estmulos sensoriales. Desde el punto de vista embriolgico la piel se compone de la epidermis y anejos cutneos, que son derivados del ectodermo; y de la dermis con la grasa subcutnea, que son derivados del mesodermo. Las terminaciones nerviosas de la piel y los melanocitos de la epidermis son derivados del neuroectodermo. La epidermis es un epitelio poliestratificado queratinizado del que surgen los folculos pilosebceos, las glndulas sudorparas y las uas. La epidermis consta de cuatro tipos celulares: queratinocitos, melanocitos, clulas de Merkel de las terminaciones nerviosas y clulas fagocticas de Langerhans. Los queratinocitos son las clulas ma-

yoritarias, germinan en estrato basal de la epidermis y van ascendiendo formando los estratos espinoso, granuloso, lcido (solamente en palmas y plantas) y crneo, a medida que se produce este ascenso el queratinocito va aumentando su contenido en queratina hasta que la clula se aplana, muere y finalmente se desprende, este ciclo o tiempo de trnsito epidrmico dura unos 30 das. La dermis est constituida por tejido conectivo formado por la sustancia fundamental, fibras de colgeno y elastina en las que se encuentran los fibroblastos, vasos sanguneos, linfticos y nervios. La sustancia fundamental est compuesta por glucosaminoglicanos, cido hialurnico, condroitinsulfato y dermatansulfato, que embeben gran cantidad de agua formando un gel. Los elementos celulares de la dermis son los fibroblastos, mastocitos (clulas cabadas) y clulas fagocticas (macrfagos, histiocitos). La dermis constituye el sostn de la epidermis. Puede dividirse en dos capas, papilar y reticular. La dermis papilar es la capa ms superficial, limita superiormente con la epidrmis y rodea a los anejos cutneos. La dermis reticular es la capa ms pro-

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FARMACIA HOSPITALARIA
prepuberal, se desarrollan y activan por estmulos hormonales andrognicos durante y despus de la pubertad. El sebo es una mezcla de triglicridos, ceras y escualeno. Las glndulas apocrinas desembocan tambin en el folculo piloso. Se encuentran mayoritariamente en regin ano-genital y axilas. La funcin de la glndula apocrina se encuentra bajo control de terminaciones nerviosas postganglionares del sistema nervioso simptico cuyo neurotransmisor es la adrenalina. Las gndulas sudorparas ecrinas se localizan de forma difusa por toda la piel, distribuyndose predominantemente en las plantas, palmas, axilas y frente. No se encuentran en mucosas. La funcin de la glndula sudorpara ecrina se encuentra bajo control de terminaciones nerviosas postganglionares del sistema nervioso simptico, en este caso su neurotransmisor es la acetilcolina. Se activan por estmulos trmicos, mentales y gustativos. Son esenciales para la termorregulacin.
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funda, est formada por haces de fibras de colgeno ms gruesos que los de la dermis papilar y limita inferiormente con el tejido celular subcutneo denominado tambin hipodermis o panculo adiposo. El panculo adiposo est constituido por adipocitos llenos de lpidos. Tiene la funcin de aislamiento trmico y reserva nutricional. La vascularizacin cutnea proviene de vasos procedentes del tejido celular subcutneo y forma dos plexos vasculares unidos por vasos intercomunicantes; el plexo vascular profundo situado entre dermis y grasa subcutnea, y el plexo vascular superficial localizado en la zona ms superficial de la dermis reticular. Del plexo superficial surgen asas vasculares hacia la dermis paplilar, la epidermis carece de vasos. El flujo sanguneo de la piel es esencial para la termorregulacin; el panculo adiposo tiene funcin aislante del fro, mientras que al aumentar la temperatura ambiente se produce una vasodilatacin que permite la disipacin de calor por radiacin al exterior as como por evaporacin del sudor producido por las glndulas sudorparas. La inervacin cutnea est formada por terminaciones nerviosas eferentes del sistema nervioso simptico hacia los vasos y los anejos cutneos, y un sistema aferente desde los receptores sensitivos hacia el sistema nervioso central. Los receptores cutneos son de tres tipos: terminaciones nerviosas libres responsables de la percepcin de la temperatura, prurito y dolor; las terminaciones nerviosas encapsuladas (corpsculos de Meissner y Paccini) responsables de la percepcin tctil fina, presin profunda y vibracin; y las terminaciones nerviosas relacionadas con el pelo que asociadas a las clulas de Merkel funcionan como mecanorreceptores de adaptacin lenta. Los folculos pilosos se localizan en toda la superficie corporal excepto en palmas y plantas. El pelo tiene tres fases en su ciclo de crecimiento: anagen, fase de crecimiento de dos a cinco aos; catagen, fase de involucin de dos a cinco semanas hasta su cada; telogen, periodo de dos a cinco meses en que el folculo est inactivo. En condiciones normales el 90% de los folculos se encuentra en fase de anagen. El nmero y distribucin corporal de los folculos pilosos est condicionado por factores genticos y hormonales. Las glndulas sebceas se encuentran asociadas al folculo piloso y se distribuyen por toda la superficie corporal excepto en palmas y plantas, pero son ms abundantes en cara, cuero cabelludo, zona media de la espalda y perin. Permanecen inactivas durante la vida

FISIOPATOLOGA

2.1. Semiologa dermatolgica. Las lesiones elementales de la piel(2,3) El proceso diagnstico de las enfermedades de la piel no se diferencia demasiado del seguido en el diagnstico de procesos patolgicos de otros rganos. La informacin es recogida a travs de la anamnesis, la exploracin fsica y si es preciso pruebas complementarias. La exploracin fsica debe comprender el examen de la piel, las mucosas, el pelo y las uas. Esta exploracin equivale a leer, identificar y describir las lesiones presentes en el paciente. Aunque el farmacutico no va ha realizar el diagnstico de una dermatosis, debera conocer las lesiones elementales de la piel y sera interesante que fuese capaz de describirlas e identificarlas en el paciente. Muchas reacciones adversas a medicamentos tienen manifestaciones cutneas. Las lesiones elementales de la piel se dividen en primarias y secundarias. Las lesiones primarias son las que aparecen sobre la piel previamente sana, mientras que las lesiones secundarias se producen por una agresin externa sobre la piel o como consecuencia de la evolucin de las primarias. El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel de un enfermo se denomina erupcin o rash. En este sentido, cuando decimos que un paciente presenta una erupcin o un exantema

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cutneo en realidad no estamos dando ninguna informacin sobre las caractersticas de dicha lesin, ya que las engloba a todas. 2.1.1. Lesiones primarias slidas Mcula: es una mancha o cambio de coloracin de la piel sin relieve ni cambio de textura, por lo que no es palpable. Puede ser eritematosa, cuando es debida a inflamacin o dilatacin vascular; purprica, cuando ocurre por extravasacin hemtica; hiperpigmentada, por aumento de melanina o por depsito de pigmentos exgenos; hipopigmentada, por ausencia o disminucin de pigmento melnico. Ppula: elevacin circunscrita y palpable de la piel, de menos de 1 cm de dimetro. Es debida a un aumento del componente celular o estromal de la dermis o de la epidermis. Cuando el dimetro es mayor de 1 cm se denomina placa. Ndulo: es una lesin que se identifica por palpacin, slida, redondeada, que puede originarse en epidermis, dermis o tejido celular subcutneo y que no necesariamente produce una elevacin de la piel. Cuando un ndulo se reblandece por el centro, se ulcera drenando pus y material necrtico y cura dejando una cicatriz deprimida se denomina goma. Habn o Roncha: es una ppula o placa rosada, pruriginosa y edematosa de poco relieve cuya caracterstica fundamental es su evanescencia, desapareciendo en menos de 24 horas. Es debida a la presencia de edema en la dermis superficial. Es caracterstica de la urticaria. 2.1.2. Lesiones primarias de contenido lquido Vescula: es una coleccin de lquido que puede estar localizada en epidermis o en la dermis, con un dimetro inferior a 0,5 cm. Cuando el tamao es mayor se denomina ampolla o flictena. Suelen producir elevacin de la piel y su contenido es variable, desde sangre a suero. Pstula: es una vescula de contenido purulento. Cuando el pus se acumula en dermis o hipodermis se denomina absceso. Quiste: es una cavidad rodeada de una cpsula, generalmente en la dermis, y cuyo contenido puede ser muy variado (queratina, pelos, mucina, sudor). 2.1.3. Lesiones secundarias con solucin de continuidad

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Erosin: prdida de parte superficial de la epidermis que cura sin dejar cicatriz. Cuando es secundaria al rascado con las uas se denomina excoriacin. lcera: prdida de epidermis y parte de la dermis o hipodermis, deja cicatriz al curar. Al describir una lcera se ha de especificar las caractersticas de los bordes, la base o fondo y su contenido. Fisura: hendidura o corte lineal que llega a dermis superficial, se denomina tambin grieta. 2.1.4. Lesiones secundarias con residuo eliminable Escama: lminas de de queratina del estrato crneo que se acumulan sobre la piel por exceso de produccin o por dificultad de desprendimiento. Costra: formacin slida debida a la desecacin de fluidos orgnicos como suero, sangre o pus, en la superficie de la piel. Escara: es una membrana negruzca, seca, adherida a la base, resultado de la necrosis o gangrena de la piel. 2.1.5. Lesiones secundarias a procesos reparativos Atrofia: disminucin o ausencia de alguno de los componentes de la piel. Cicatriz: aparece como resultado de la reparacin de una prdida de sustancia de la piel que ha llegado a la dermis. 2.1.6. Lesiones especiales Esclerosis: es un endurecimiento difuso o circunscrito de la piel, ms palpable que visible. Puede ser debida a edema, infiltracin celular o aumento del colgeno de la dermis o hipodermis. Liquenificacin: es un engrosamiento visible de la

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nentes: el principio activo y los excipientes. Los dos son igualmente importantes. Por lo general el excipiente se escoge en funcin del grado de humedad e inflamacin de la lesin, mientras que la enfermedad determina el principio activo. De hecho, utilizar un principio activo adecuado en un excipiente errneo no solamente puede no ser til sino que puede llegar a ser contraproducente y, por el contrario, en ocasiones la aplicacin del excipiente adecuado puede por s solo mejorar una dermatosis. 3.1.1. Formas farmacuticas Soluciones: las soluciones suelen aplicarse en forma de fomentos o compresas hmedas en cura abierta, aunque tambin pueden aplicarse en forma de toques, pincelaciones, baos y nebulizaciones. Sus propiedades fundamentales radican en que se secan por evaporacin y producen vasoconstriccin por fro, lo que produce un un efecto antiinflarnatorio. Tambin limpian la piel de exudados, costras y detritus, y ayudan a mantener el drenaje de zonas infectadas. Cuando las soluciones contienen partculas no disueltas de polvo en su interior se denominan suspensiones, las cuales tienen adems la propiedad de que al evaporarse dejan una capa de principio activo sobre la piel. Las soluciones que contienen colorantes que tien la piel se denominan tinturas. Las soluciones cuyo componente fundamental es el alcohol, el propilenglicol u otros hidrocarburos suelen denominarse lociones. Geles: los geles son fluidos en estado semislido, que se lican al calentarse en contacto con la piel dejando una capa no grasa y no oclusiva. Ungentos y pomadas: ambos son una mezcla de grasas y agua. Los ungentos estn compuestos fundamentalmente por grasas con una mnima proporcin de agua. Las pomadas contienen una proporcin de agua algo mayor. Su propiedad fundamental es que forman una capa impermeable sobre la piel que impide la evaporacin de agua, aumenta la hidratacin, retiene calor y aumenta la absorcin percutnea de los principios activos que contienen. Cremas: las cremas tambin son una mezcla de grasas y agua, pero con un contenido mayor de agua. Dependiendo de la proporcin de agua las cremas pueden dividirse en dos tipos, las emulsiones de agua en aceite

piel, con aumento de su grosor y acentuacin de los pliegues normales. Se produce por rascado crnico sobre una zona concreta de la piel. Intrtrigo: se denomina as a la presencia de lesiones en los pliegues. Telangiectasia: dilatacin permanente de un pequeo vaso cutneo. 2.1.7. Signos tiles en el diagnstico dermatolgico Signo de Darier: aparicin de eritema, edema y prurito tras el rascado de una lesin. Traduce la activacin de los mastocitos por el roce. Fenmeno isomrfico de Koebner: reproduccin de las lesiones propias de una dermatosis en las zonas de presin o traumatismos. Tpico de la psoriasis, liquen plano, verrugas, vitligo y otras dermatosis. Signo de Nikolsky: la presin tangencial con las yemas de los dedos sobre la piel aparentemente sana produce despegamiento de la epidermis. Puede verse en el pnfigo, necrlisis epidrmica txica y sndrome de la piel escaldada estafiloccico. Dermatosis fotosensibles: dermatosis que se agravan o desencadenan tras la exposicin al sol.
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BASES DE LA TERAPUTICA FARMACOLGICA EN DERMATOLOGA

Hay un gran nmero de dermatosis que se pueden tratar por va tpica sin necesidad de recurrir a la va sistmica, evitando as posibles efectos adversos a nivel general. Actualmente las especialidades farmacuticas tpicas existentes en el mercado cubren ampliamente todo el espectro de patologas cutneas que se tratan por va tpica. No obstante, es frecuente tener que recurrir a la Formulacin Magistral para la obtencin de algunos medicamentos tpicos. 3.1. Tratamientos tpicos(4,5,6) El tratamiento tpico es aquel que se aplica directamente sobre la piel. Cualquier medicamento para el tratamiento tpico est constituido por dos compo-

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(W/O), y las emulsiones de aceite en agua (O/W), menos grasas. Estas ltimas, al ser menos grasas se absorben mejor dejando menos residuo graso, lo que las hace cosmticamente ms aceptables. Polvos: los polvos son partculas slidas muy finas. Son secantes, disminuyen la maceracin y la friccin, por lo que estn indicados en reas intertriginosas. Estn contraindicados en procesos escoriantes, hmedos y purulentos, porque con las secreciones forman una masa grumosa bajo la cual se favorece el crecimiento microbiano. Los polvos son los excipientes que proporcionan la absorcin cutnea ms baja del principio activo que contienen. Pastas: las pastas son mezclas de ungentos con polvos. Cuestan de aplicar, pero permanecen en el lugar de aplicacin cuando se calientan, lo que no ocurre con los ungentos, pomadas ni cremas. Su principal propiedad es la capacidad de absorcin de agua y la proteccin mecnica de la piel, lo que las convierte en el excipiente idneo para los pliegues. Otros excipientes similares, pero con cierta proporcin de agua, son los linimentos y las pastas al agua, indicados tambin para derrnatosis intertriginosas. El uso de cada excipiente se escoge en funcin de tres parmetros: el grado de inflamacin de la dermatosis, la localizacin de las lesiones a tratar y el grado de absorcin del principio activo que se desee. Las lesiones muy inflamatorias por lo general presentan humedad y exudacin en su superficie. Para ellas el excipiente ms adecuado son las soluciones aplicadas en forma de baos o fomentos. Cuando las lesiones estn ms secas se sustituirn por una pasta al agua o por linimentos. En las lesiones subagudas que muestran reas secas y alguna zona hmeda cubierta por costras, se aplicarn cremas. Los excipientes ms grasos, como pomadas y ungentos, por su poder de retencin de agua se reservarn para las dermatosis crnicas, por lo general secas. En cuanto a la localizacin, cuando una dermatosis asiente en el cuero cabelludo u otras zonas pilosas se utilizarn lquidos, lociones o soluciones y geles. Cuando asiente en pliegues se escogern excipientes que absorban la humedad propia de estas zonas, como los polvos y las pastas. En la cara se usarn excipientes lo menos grasos posible para minimizar la aparicin de comedones, como lociones y geles, pudiendo en ocasiones utilizar cremas. En las palmas y las plantas, donde las dermatosis suelen ser se-

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cas, se emplean pomadas y ungentos. Para la aplicacin de cualquier medicamento tpico es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1) extender en forma de capa fina, ya que solamente es efectivo el frmaco que contacta directamente con la piel; 2) para conseguir una capa fina y homognea el frmaco debe repartirse en pequeos montoncitos en la zona a tratar y a partir de ellos esparcirla con un masaje hasta su total absorcin; 3) siempre que sea posible se aplicar el frmaco despus del bao, dado que el principio activo penetra ms cuando la capa crnea est hidratada. 3.1.2. Corticoterapia tpica La potencia de los preparados tpicos de corticoides depende de tres factores: 1) las caractersticas propias de la molcula, siendo los derivados fluorados los ms potentes; 2) la concentracin en la que se hallan y 3) el vehculo utilizado, ya que cuanto ms graso mayor penetracin del principio activo. Los corticoides se clasifican segn su potencia en cuatro grupos: baja, media, alta y muy alta (Tabla 1). Antes de iniciar un tratamiento con corticoides tpicos hay que hacer algunas consideraciones respecto a su potencia y forma de aplicacin. Por lo general se escoger el preparado de menor potencia que proporcione la respuesta adecuada. Escepto en casos concretos, se procurar aplicarlos en curas abiertas, ya que las curas cerradas u oclusivas aumentan la absorcin hasta 100 veces. Otro factor a considerar es el fenmeno de tolerancia, que consiste en la prdida progresiva del efecto de un determinado corticoide cuando se usa un tiempo prolongado, lo que obliga a pasar a uno de mayor potencia para conseguir el mismo efecto. Este efecto puede evitarse intercalando periodos de descanso. Tambin debe considerarse el efecto rebote, que consiste en el empeoramiento de la dermatosis tratada al suspender la aplicacin del medicamento. Este fenmeno puede minimizarse retirando paulatinamente el corticoide y sustituyndolo progresivamente por uno de menor potencia. Los efectos secundarios de los corticoides tpicos son en general locales: atrofia epidrmica y drmica, con formacin de estras, hipertricosis, hipocromas, telangiectasias, fragilidad cutnea y retraso de la cicatrizacin. Tambin es posible observar efectos sistmicos por absorcin cutnea. Con objeto de minimizar los efectos secundarios hay que tener siempre presente que la absorcin ser mayor cuanto menor sea el grosor de la epidernis, debido a la localizacin (escroto, axilas y pr-

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ciruga consiste en la aplicacin de una corriente elctrica transmitida por un electrobistur. Segn el voltaje y la frecuencia de la misma en el lugar de contacto con la piel producir coagulacin, corte o fulguracin. Con ella se pueden conseguir distintos grados y profundidades de destruccin tisular o hemostasia. La diatermia, denominada tambin electrocauterizacin, consiste en la aplicacin sobre la lesin de una punta metlica al rojo vivo, generalmente para conseguir hemostasis o destruir lesiones tumorales. La crioterapia o criociruga consiste en destruir las clulas tumorales o infectadas mediante su congelacin, aplicando sobre la lesin un crigeno que suele ser anhdrido carbnico (-79 C) o nitrgeno lquido (-196 C). Las radiaciones ultravioleta A (UVA) y B (UVB), administradas aisladamente o asociadas a la administracin concomitante de psoralenos tpicos o sistmicos (PUVA), que potencian sus efectos, son de gran utilidad en procesos tumorales (linfomas cutneos) e inflamatorios (psoriasis). Otra radiacin electromagntica es la radiacin lser, que se utiliza para destruir por fotocoagulacin distintas estructuras de la piel. La radioterapia actualmente slo se utiliza para el tratamiento de tumores malignos y ha sido abandonado su uso para el tratamiento de dermatosis inflamatorias.
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Tabla 1. Corticoides tpicos clasificados por su potencia.

Baja Hidrocortisona 1-2,5% - Fluocortina 0,75% Media Clobetasona, butirato 0,05% - Dexametasona 0,2% Fluocinolona, acetnido 0,01% - Flumetasona, pivalato 0,025% Triamcinolona, acetnido 0,04% Alta Betametasona, dipropionato 0,05% - Betametasona, valerato 0,1 % Beclometasona, dipropionato 0,025% - Budesnido 0,025% Desoximetasona 0,25% - Diflucortolona, valerato 0,1 % Fluclorolona, acetnido 0,025% - Fluocinolona, acetnido 0,025% Fluocinnido 0,05% - Fluocortolona, monohidrato 0,2% Metilprednisolona, aceponato 0,1 % - Mometasona, furoato 0,1 % Muy alta Clobetasol, dipropionato 0,05% - Diflorasona, diacetato 0,05% Difluocortolona, valerato 0,3% - Fluocinolona, acetnido 0,2% Halcinnido 0,1 % - Halometasona 0,05%

PRINCIPALES PATOLOGAS DE LA PIEL Y SU TRATAMIENTO

4.1. Alteraciones de la pigmentacin(2,4,5,7) El color de la piel normal depende de la cantidad y tipo de melanina presente en los melanocitos y en los queratinocitos. Las enfermedades que cursan con cambios del color natural de la piel se denominan discromas. Hay distintas clasificaciones de las discromas, pero la ms sencilla y til es dividirlas en hiper e hipocromas. La mayora de las discromas se deben a alteraciones de la pigmentacin melnica. Un pequeo grupo de hipercromas son debidas al depsito en piel de pigmentos endgenos o exgenos. 4.2. Hipercromas En las hipercromas hay aumento de tonalidad, circunscrita o generalizada, de la piel. La gran mayora son debidas a un aumento del nmero de melanocitos o a alteraciones de la localizacin o distribucin de la melanina, son las denominadas hipercromas melnicas. Ocasionalmente, la presencia de pigmentos exgenos

pados) o debido a la edad (nios y ancianos), y cuando la piel est muy vascularizada (cara y cuero cabelludo). As, por norma general se recomienda usar coirticoides de baja y media potencia en nios, cara y pliegues, en dermatosis muy extensas o cuando hay lesiones de solucin de continuidad de la piel. Hay que reservar los de potencia alta cuando se deban aplicar en palmas y plantas, en dermatosis liquenificadas o cuando preveamos que el tiempo de aplicacin ser corto. Los de potencia muy alta deben usarse bajo indicaciones precisas y el menor tiempo posible. 3.13. Teraputica fsica En el tratamiento dermatolgico son muy utilizados los agentes fsicos (calor, fro, radiaciones lser, radiaciones electromagnticas) que en la mayora de casos se utilizan para destruir clulas o estructuras. La electro-

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o endgenos puede aumentar la tonalidad de la piel. Algunos medicamentos son capaces de producir hiperpigmentacin por depsito en la piel o induccin de la produccin de melanina. Las hipercromas medicamentosas suelen ser frecuentes tras la administracin prolongada de tetraciclinas y fenotiazinas. La administracin prolongada de tetraciclinas facilita el depsito de las mismas en tejido tejido ungueal y piel, ocasionando pigmentaciones de tonalidad marroncea oscura, primordialmente en uas, cara y mucosa oral. La bleomicina es capaz de inducir una pigmentacin en latigazos caracterstica que es clnicamente fcil de identificar. Otros frmacos que producen hiperpigmentacin son el busulfan, ciclofosfamida, amiodarona, sales de oro, anticonceptivos orales, corticotropina y la hipervitaminosis A. El eritema fijo pigmentario (erupcin fija medicamentosa) puede estar inducido por numerosos frmacos: barbitricos, sulfonamidas, salicilatos, fenilbutazona, captopril, quinina. La lesin caracterstica de la erupcin fija medicamentosa es una mcula edematosa o una ampolla bien delimitada, de contorno oval o circular, coloracin rojo oscura a violcea, de tamao variable, nica o mltiple, que tiende a localizarse en las mucosas y zonas flexurales y de presin. La lesin se reproduce en idntica localizacin con la reexposicin al frmaco causante. Las lesiones curan dejando una pigmentacin persistente. La hiperpigmentacin endocrina ms comn en la clnica es el melasma o cloasma. La estimulacin de la hormona melanoestimulante (MSH) que de forma transitoria puede observase en el embarazo o la administracin de estrgenos (sobre todo anticonceptivos) ocasiona una pigmentacin facial fcilmente reconocible. El melasma se caracteriza por la presencia de reas hiperpigmentadas generalmente bilaterales e irregularmente simtricas circunscritas a la cara. Destacan netamente sobre la piel adyacente tras exposiciones al sol y ocasionalmente a otras fuentes de luz ultravioleta, por ello se acenta en verano y se atena en invierno. Es una hiperpigmentacin que tiende a involucionar espontneamente a lo largo de los aos. El melasma secundario al embarazo o a la toma de estrgenos es raro que persista ms de cinco aos. Los casos idiopticos, que representan ms del 50%, suelen tener una duracin mucho ms prolongada. Tratamiento: para el tratamiento del melasma se usa la hidroquinona al 2-5%, en forma de crema o locin, dos o tres aplicaciones diarias. Se consigue la mejora de las le-

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siones en unas 8 semanas de aplicacin constante. Durante el tratamiento se debe evitar la exposicin solar directa e indirecta, ya que la capacidad de la luz para inducir pigmentacin es mayor que la accin de la hidroquinona. Se aconseja la utilizacin de un filtro solar de factor superior a 15 o un protector de pantalla o barrera. Si el paciente se suele maquillar, se recomienda aplicar primero el protector solar y encima el maquillaje. Se consiguen mejores efectos si se combina el tratamiento de hidroquinona al 2% con isotretinona al 0,05% o 0,1% aplicados dos veces al da, se produce una importante prdida de la pigmentacin en unas 6 semanas. Tambin debe asociarse el protector solar. La despigmentacin que induce la hidroquinona es reversible y suele mantenerse de dos a seis meses. El cido azelaico al 20% es efectivo tambin en el melasma, se requiere la aplicacin continuada dos veces al da durante 6 meses, asociado a un protector solar potente. La monobenzona (hidroquinona-monobencil-ter) induce despigmentacin irreversible y no debe emplearse en el tratamiento del melasma. 4.1.2. Hipocromas Las hipocromas son disminuciones del tono de color de la piel, que habitualmente son debidas a una disminucin de la pigmentacin melnica. Ocasionalmente pueden verse disminuciones circunscritas del color de la piel, debidas exclusivamente a alteraciones localizadas de la vascularizacin cutnea conocidas como nevus anmico. Las hipocromas melnicas son debidas a la disminucin del nmero de melanocitos, melanina o de la dispersin de sta en los queratinocitos. 4.1.2.1. Vitligo Anomala pigmentaria de la piel caracterizada por lesiones acrmicas de diversos tamaos, de carcter adquirido, estimndose que afecta a un 1% de la poblacin general. Hasta un 30% de los pacientes tiene antecedentes familiares. La patognesis no es bin conocida y adems de factores genticos se han implicado tambin factores autoinmunes. Histolgicamente se caracteriza por ausencia de melanocitos en la epidermis y, en lesiones de cierta duracin, tambin desaparecen los melanocitos de los folculos pilosos. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de lesiones maculares acrmicas asintomticas de diverso tamao,

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confluyendo hasta cubrir toda la zona afectada. Otro psoraleno utilizado es el psoralen. 4.1.2.2. Pitiriasis versicolor Tambin denominada tia versicolor. Clnicamente se caracteriza por presentar placas asintomticas, descamativas, con descamacin fina, furfurcea, localizadas primordialmente en parte alta del tronco. Como su nombre indica las placas de pitiriasis versicolor cambian de tonalidad con la exposicin al sol. Sulen tener un tono sonrosado o marronceo en invierno, y blanquecino en verano. El agente causal es Malassezia furfur (antes Pityrosporum orbiculare). Tratamiento: ver infecciones fngicas. Tras su tratamientro es comn que persistan mculas hipocrmicas que pueden tardar meses en igualarse con la tonalidad de la piel adyacente. 4.1.3. Psoriasis(2,4,6,7,8,9) La psoriasis es una dermatosis inflamatoria de etiologa desconocida, habitualmente de curso crnico, que muestra una gran variabilidad clnica y evolutiva. Su diagnstico es clnico y se basa en la morfologa de las lesiones caracterizadas por placas eritematosas, bien delimitadas y cubiertas por escamas nacaradas. Las caractersticas histolgicas de la psoriasis son hiperqueratosis de la epidermis con acmulos de leucocitos polimorfonucleares. Epidemiologa: la psoriasis es una enfermedad frecuente en la raza blanca, que afecta a un 1,5%-3% de la poblacin europea. Su prevalencia es similar en hombres y en mujeres, aunque en stas suele aparecer algo ms precozmente. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, desde la infancia hasta la vejez. La psoriasis es una enfermedad de causa desconocida en la que convergen multitud de factores predisponentes y desencadenantes. Predisposicin gentica: se detectan antecedentes familiares en aproximadamente la tercera parte de los enfermos, y el riesgo de presentar la enfermedad es de un 10%-15% si uno de los progenitores la padece y de un 50% si son los dos padres los afectados. Factores desencadenantes: los sujetos con psoriasis pueden sufrir la aparicin de lesiones o empeora-

con tendencia a aparecer sobre prominencias osteoarticulares (rodillas, codos, etc.) debido al fenmeno isomrfico de Koebner, siendo tambin frecuente un patrn de afectacin acral, periorificial y en pliegues (genitales y axilares); la extensin puede ser muy variable. La repigmentacin total o parcial de algunas y ocasionalmente de todas las lesiones puede ocurrir de forma espontnea, aunque es ms comn despus del verano tras exposiciones solares. Es frecuente que las zonas acrmicas vayan hacindose gradualmente ms extensas a lo largo de la vida, pudiendo en ocasiones afectar virtualmente a toda la piel. Puede asociarse a distintos procesos autoinmunes, sobre todo tiroideos, diabetes mellitus, enfermedad de Addison y anemia perniciosa; tambin puede asociarse a dermatitis atpica y a alopecia areata. Tratamiento: el tratamiento del vitligo se puede abordar de cuatro formas: 1) Proteger las zonas despigmentadas de la luz solar para evitar quemaduras solares por ausencia de melanina. Para ello se pueden emplear protectores solares con factor 15 o superior. 2) Disimular las lesiones con maquillaje. 3) En casos de gran extensin (ms del 50% de la superficie cutnea), intentar la despigmentacin de las reas sanas mediante el tratamiento tpico con monobenzona al 20% que induce una despigmentacin irreversible. 4) Intentar la repigmentacin de las reas acrmicas, a partir de la regeneracin de los melanocitos residuales que suelen encontrarse en los folculos pilosos. Para ello puede intentarse el tratamiento con corticoides de elevada potencia, cuando las lesiones son pequeas. Puede realizarse tambin fototoquimioterapia: Los frmacos que se han empleado son los psoralenos (PUVA), kelina tpica (KUVA) y fenilalanina (FUVA). En la prctica se usan los psoralenos, el metoxaleno (8-metoxipsoraleno o Oxoralen) es el ms utilizado, se administra 2 h antes de la exposicin UVA a la dosis de 0,4 a 0,6 mg/kg. Se realizan 2-3 sesiones semanales (siempre dejando al menos 1 da de descanso entre sesiones), los resultados se obtienen tras unas 25-50 sesiones. No se debe tomar el sol las 24 h antes de la sesin; se debe evitar totalmente la exposicin a la luz solar durante 8h tras la sesin y utilizar gafas protectoras con filtro UV las 24 h siguientes a la sesin. La repigmentacin es ms fcil en las lesiones que se encuentran en cara y cuello que en las localizadas en prominencias seas (dedos, rodillas, codos), y, como se produce a expensas de los folculos pilosos, se inicia como un piqueteado pigmentado que va

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miento y/o extensin de las previas al incidir sobre ellos factores como traumatismos (fenmeno de Koebner), infecciones, hormonales, metablicos, frmacos (betabloqueantes, litio, antimalricos, AINE), psicolgicos (estrs), alcohol. La exposicin solar suele mejorar las lesiones psorisicas, pero en un reducido porcentaje de pacientes las puede desencadenar. Clnica: la psoriasis es una enfermedad que afecta a la piel, a las uas y, muy ocasionalmente, a las mucosas. Adems, el 5%-10% de los pacientes padece una artropata con factor reumatoide negativo. La lesin primaria de la psoriasis vulgar es una placa eritematosa descamativa, que puede tener una gran variabilidad interindividual en cuanto a tamao, configuracin, localizacin y predominio del componente descamativo o eritematoso. Las escamas tienen un color blanco nacarado muy tpico y el eritema suele ser brillante y homogneo. La eritrodermia psorisica es una forma particularmente grave que aparece en un 1%-2% de los pacientes en los que la psoriasis se extiende a toda o casi toda la superficie cutnea. Se manifiesta con eritema y descamacin generalizados. El tipo de psoriasis ms frecuente es la psoriasis vulgar o en placas, de localizacin en superficies extensoras. La psoriasis en gotas es ms frecuente en nios, tras una infeccin estreptoccica farngea, y cursa con lesiones de pequeo tamao diseminadas por el tronco. La psoriasis invertida afecta a pliegues y superficies flexoras. Hay formas de psoriasis pustulosa que se caracterizan por la presencia de pstulas estriles sobre las placas eritematosas, pueden ser localizadas o generalizadas como la psoriasis de Von Zumbusch. Tratamiento A) Tpico: indicado en la psoriasis leve y como tratamiento de base. Los emolientes hidratan el estrato crneo evitando la aparicin de fisuras y los queratolticos eliminan el exceso de escamas. Suele usarse vaselina como emoliente asociada a cido saliclico al 3-6% como queratoltico (vaselina saliclica). El ditranol es un potente reductor que se utiliza principalmente en la psoriasis vulgar con afectacin de menos del 25% de la superficie corporal. Las breas poseen efecto antimittico, antiinflamatorio y antipruriginoso. En la actualidad, las breas y el ditranol se consideran de segunda eleccin por la irritacin que producen y su fuerte olor y color desagradables. Los

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corticoides tpicos (de baja potencia) deben limitarse a pacientes con psoriasis leve que no responde a otros tratamientos y en ciertas localizaciones como la cara, cuero cabelludo, pliegues y genitales, donde no se toleran otros frmacos tpicos como el ditranol y el calcipotriol. En general se usa hidrocortisona al 1%. Los corticoides tpicos de elevada potencia se deben evitar ya que, aunque son muy efectivos, tras discontinuar la terapia se producen recidivas y exacerbaciones de las lesiones. El calcipotriol es un anlogo de la vitamina D. Se emplea tpicamente a una concentracin del 0,005%, aplicado 2 veces diarias. No debe utilizarse en la cara ni pliegues por su efecto irritante primario en esta zona, es algo menos eficaz que los corticoides tpicos de potencia media. El tacalcitol es otro derivado de la vitamina D de eficacia similar al calcipotriol, se aplica una vez al da a una concentracin del 0,0004%. Ninguno de estos anlogos de la vitamina D posee efecto apreciable sobre el metabolismo fosfo-clcico. El tazaroteno al 0,05% es un retinoide de uso tpico empleado en la psoriasis en placas leve-moderada que afecte a menos del 10% de la superfcie corporal, es algo menos efectivo que los corticoides tpicos. B) Fototerapia: Se basa en la administracin de dosis crecientes de UVB sin asociarlo a ningn frmaco. Est indicado en las placas crnicas de psoriasis que no responden al tratamiento tpico y en la psoriasis en gotas. C) Fotoquimioterapia: la forma ms utilizada es el PUVA, que combina la administracin de psoralenos y UVA, a dosis de 0,4 a 0,6 mg/kg de 8-metoxipsoralen, seguido dos horas despus de fototerapia con UVA. Los efectos secundarios a largo plazo (fotoenvejecimiento, carcinognesis, cataratas) aconsejan reservar esta modalidad para aquellos pacientes con ms del 30% de la superficie corporal afectada y que no hayan respondido a otros tratamientos. D) Tratamiento sistmico: debe reservarse para las formas graves de psoriasis en placas que no responden a los tratamientos anteriores, formas eritrodrmicas y pustulosas. Metotrexato: antimetabolito del cido flico, est indicado en psoriasis severa resistente a otros tratamientos. Se emplea en un rgimen de 3 dosis semanales de 2,5 a 5 mg separadas por intervalos de 12 horas. Esta pauta tiene pocos efectos secundarios, de los cuales el ms frecuente son las nuseas y el ms importante la hepatotoxicidad.

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toanticuerpos circulantes, habitualmente IgG4; el ttulo de anticuerpos se correlaciona en muchos casos con la gravedad de la enfermedad y es de gran ayuda para el control teraputico. 4.1.4.1. Pnfigo vulgar El pnfigo vulgar es la forma ms frecuente de pnfigo, representa el 80% de los casos. Es una enfermedad ampollosa intraepidrmica autoinmune que afecta a la piel y a las mucosas. Epidemiologa: es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia en todo el mundo de 1 a 5 casos por milln de habitantes al ao. Afecta a todos los grupos tnicos y raciales, aunque su incidencia es superior entre los judos. Se observa con mayor frecuencia en pacientes entre la cuarta y sexta dcadas de la vida pero se han descrito casos en todos los grupos de edad. Afecta por igual a ambos sexos. Clnica: el pnfigo vulgar se manifiesta con lesiones orales en el 50% a 65% de los pacientes, slo entre un 10% y un 15% de los enfermos presentan inicialmente lesiones cutneas, y en la mayora de los casos se produce afectacin de las mucosas en el curso de la enfermedad. Las lesiones orales suelen ser las ms rebeldes al tratamiento y pueden ser las ltimas en desaparecer. Las lesiones cutneas comienzan como ampollas flcidas que se forman sobre una piel normal o eritematosa. Las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas, habitualmente afectan a la cara, cuero cabelludo, axilas, ingles y cavidad oral. Es frecuente el signo de Nikolsky, que consiste en el despegamiento de la epidermis de las zonas aparentemente sanas al presionar lateralmente sobre ellas con la yema del dedo. La afectacin ocular es rara y se caracteriza por la inflamacin conjuntival con vesculas que progresan a lceras, la cicatrizacin es poco frecuente. Son factores de mal pronstico la edad de comienzo tarda, una enfermedad con lesiones amplias y rpidamente progresiva. Las infecciones sistmicas relacionadas con el tratamiento corticoideo e inmunosupresor son la causa ms frecuente de muerte en pacientes con esta enfermedad. Diagnstico: se basa fundamentalmente en la clnica, la histopatologa y la inmunopatologa. Tratamiento: se basa en la corticoterapia. Inicialmente deben emplearse dosis altas por va parenteral,

Durante el tratamiento se requieren severos controles de funcin heptica, pulmonar y recuentos hemticos. Acitretina: Es un anlogo de la vitamina A de administracin oral, indicado en psoriasis severa resistente o complicada. Se inicia a dosis de 25-30 mg/da durante 2-4 semanas y luego se ajusta la dosis segn respuesta (entre 25-50 mg/da), el mximo beneficio se obtiene a las 4-6 semanas de tratamiento. Su inconveniente ms importante es la teratogenicidad, que obliga a una anticoncepcin efectiva durante el tratamiento (un mes antes del inicio), que se mantendr hasta dos aos despus de abandonar la medicacin. Otros efectos secundarios frecuentes son queilitis, xerosis y elevacin de los niveles sanguneos de colesterol y triglicridos. Ciclosporina A: se utiliza por su capacidad de inhibir a los linfocitos CD4 activados, que juegan un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad. Indicado en psoriasis severa resistente a otros tratamientos. Se inicia a dosis oral de 2,5 mg/kg/da, dividida en dos tomas. Si no hay respuesta clnica puede aumentarse la dosis de forma progresiva hasta un mximo de 5 mg/kg/da (dividida en 2 tomas). Su administracin exige un estricto control de la funcin renal, de la tensin arterial y se recomienda monitorizar niveles en sangre. El uso de corticoides sistmicos debe evitarse ya que al retirar el tratamiento se producen exacerbaciones que pueden ser severas e incluso formas pustulosas generalizadas (Von Zumbusch). 4.1.4. Pnfigo(2,3,4,7,8,9) Los pnfigos representan un grupo de enfermedades autoinmunes, en las que los anticuerpos dirigidos contra los desmosomas de las uniones intercelulares ocasionan una prdida de adherencia intercelular, que da lugar a la formacin de ampollas intraepidrmicas por acantolisis. Etiopatogenia: la caracterstica principal de los pnfigos es la acantolisis (prdida de las uniones intercelulares con formacin de ampollas), la cual est inducida por autoanticuerpos. En el 100% de los pacientes con enfermedad activa la inmunofluorescencia directa permite demostrar en la piel perilesional depsitos intercelulares de IgG, y con menos frecuencia de C3 e IgM. En el 80%-90% de los casos con pnfigo activo es posible demostrar mediante inmunofluorescencia indirecta au-

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con la finalidad de suprimir la aparicin de nuevas lesiones, suelen necesitarse de 1 a 2 mg/kg/da de prednisona, dicha dosis se mantendr hasta 1-2 semanas despus de que dejen de aparecer nuevas lesiones. Una vez controlado el brote se disminuir la dosis progresivamente hasta lograr una dosis mnima de mantenimiento, que se prolongar durante aos y en algunos pacientes de forma indefinida. La dosis de mantenimiento suele ser de 5-10 mg/da de prednisona. Para paliar en lo posible los efectos adversos de la corticoterapia prolongada se pueden usar inmunosupresores, como la azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida y sales de oro, que permiten disminuir e incluso suprimir la dosis de corticoide de mantenimiento. Ha sido efectiva tambin la plasmafresis combinada con un inmunosupresor (ciclofosfamida). Es necesario el uso de antibioterapia sistmica o tpica segn la extensin de las lesiones. 4.1.4.2. Otros pnfigos Pnfigo vegetante: variedad clnica de pnfigo que se caracteriza porque las erosiones tienen tendencia a desarrollar excesivo tejido de granulacin y costras, formando lesiones vegetantes. Pnfigo foliceo: se inicia en las zonas seborreicas de la piel, que comprenden cuero cabelludo, regin central del pecho y espalda. Tras brotes de agravacin progresiva acaba generalizndose hasta constituir una eritrodermia exfoliativa. Pnfigo paraneoplsico: variedad de pnfigo caracterizado por la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra un complejo antignico asociado a diferentes neoplasias, fundamentalmente leucemia linftica crnica y linfomas no Hodgkin. Por lo general comienzan con lesiones erosivas dolorosas en la boca, que pueden asociarse con afectacin conjuntival y erosiones genitales, semejantes a las que se observan en el sndrome de Stevens-Johnson. Las lesiones cutneas son muy polimorfas, con reas eritematosas en tronco, con vesculas, ampollas, erosiones y costras. 4.1.4.3. Pnfigo inducido por frmacos Puede adoptar la forma de pnfigo vulgar o la de pnfigo foliceo y lo desarrollan hasta el 5% de pacientes en tratamiento crnico con penicilamina. Se ha aso-

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ciado a otros frmacos como la rifampicina, sulfasalazina y bleomicina. 4.1.5. Eritema multiforme(2,4,7,8,9) Reaccin clnica caracterstica, de curso agudo con sintomatologa cutneo-mucosa de morfologa variada, localizacin simtrica y tendencia a las recidivas. El eritema exudativo multiforme menor supone el 80% de los casos. Se cree que en la mayora de ellos hay antecedentes de una infeccin previa (10-15 das antes) por virus del herpes simple, sintomtica o subclnica. Se manifiesta como una erupcin simtrica, abrupta en manos, codos, rodillas y pies de lesiones eritematoedematosas, que en su forma clsica tiene aspecto de diana con centro violceo o a veces ampolloso y recibe el nombre de herpes iris de Bateman. La afectacin mucosa es rara y si aparece son escasas lesiones erosivas y poco intensas en la mucosa oral. El eritema exudativo multiforme mayor o sndrome de Stevens-Johnson es menos frecuente. Suele presentar un periodo prodrmico de hasta 14 das con fiebre, tos, cefalea y artraiglas. Posteriormente aparecen lesiones eritematoedematosas ms extensas, con tendencia a la formacin de ampollas y lesiones mucosas ms intensas (boca, genitales, faringe, laringe, conjuntiva). Son frecuentes los sntomas sistmicos. Se han implicado agentes infecciosos, fundamentalmente Mycoplasma pneumoniae; pero los factores etiolgicos ms importantes y frecuentes son los medicamentos: alopurinol, barbitricos, carbamazepina, hidantonas, AINE, dipirona, sulfonamidas, clorpropamida, codena, penicilinas, fenilbutazona, tetraciclinas, tiazidas. La necrlisis epidrmica txica o sndrome de Lyell se considera la forma ms grave de eritema multiforme mayor y est producida por los mismos frmacos. La latencia entre los prdromos y la aparicin de la erupcin es ms corta. Aparece una erupcin morbiliforme rpidamente confluente que abarca la prctica totalidad de la piel y pronto aparecen grandes ampollas flcidas que dejan amplias reas de piel denudada. La afectacin de varias mucosas es constante. Son frecuentes las complicaciones sistmicas (bronconeumonas, hemorragias digestivas, insuficiencia renal, shock hemodinmico) con una mortalidad cercana al 25%. Tratamiento: se basa en identificar la causa y tratarla (infeccin) o suprimirla (medicamento). En la forma menor suele ser suficiente el tratamiento sintomtico con corticoides tpicos. Existe controversia en el uso

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el riesgo de sensibilizacin. El tratamiento sistmico se realiza con antihistamnicos antagonistas H1. La hidroxizina suele ser el de primera eleccin, la dosis debe individualizarse en cada caso para obtener la mnima efectiva para cada paciente. Si la hidroxizina no es efectiva debe intentarse el tratamiento con otros antihistamnicos como clorfeniramina o dexclorfeniramina. En el caso de que se produzca excesiva sedacin, pueden utilizarse antihistamnicos H1 de segunda generacin que atraviesan la barrera hematoenceflica en menor proporcin (cetirizina, loratadina, astemizol, terfenadina, fexofenadina, mizolastina). En general no son necesarios los corticoides. 4.1.7. Eccema(2,3,4,7,8,9) Los trminos eccema y dermatitis se consideran sinnimos y describen un patrn de respuesta inflamatoria de la piel caracterizado por prurito y lesiones polimorfas: eritema, edema, lesiones papulovesiculosas, descamacin y liquenificacin. Estas caractersticas son comunes a todos los eccemas diferencindose entre ellos por la etiologa. El eccema puede ser agudo, subagudo o crnico. En la prctica hablaremos de dermatitis cuando el eccema es de causa exgena, mientras que el trmino eccema implica un orgen endgeno. 4.1.7.1. Dermatitis de contacto La dermatitis de contacto es una reaccin inflamatoria de la piel secundaria a un efecto irritante, o bien a una respuesta del sistema inmunitario frente a una sustancia externa que acta de sensibilizante. Tratamiento: adems del tratamiento sintomtico propio de los eccemas (ver eccema atpico) es fundamental realizar un tratamiento etiolgico, que se basa en la prevencin evitando la exposicin a las sustancias irritantes o a las que el paciente est sensibilizado. 4.1.7.2. Eccema seborreico El eccema seborreico es una reaccin inflamatoria muy frecuente de la piel de etiologa desconocida que afecta principalmente a cara y cuero cabelludo. Es probable que en su desarrollo intervengan factores infecciosos (Pytirosporum ovale), climticos (fro, sequedad) y emocionales, que actan sobre la piel grasa o seborreica. El eccema seborreico infantil aparece en los pri-

de corticoides sistmicos en el caso de la forma mayor. En la necrlisis epidrmica txica el paciente se ha de ingresar en una unidad de quemados y tratarlo como tal. Se debe realizar profilaxis antibitica para prevenir infecciones que suelen ser causa frecuente de muerte en estos pacientes. Aunque hay cierta controversia, se aconseja el uso de corticoides sistmicos. En la piel deben aplicarse apsitos hidrocoloides. 4.1.6. Urticaria-a angioedema(2,4,7,8,9) La urticaria se caracteriza por la presencia de habones o ronchas, lesiones eritemato-edematosas transitorias, localizadas en piel y/o mucosas. En la urticaria el edema se localiza en la dermis, mientras que en el angioedema se afecta la dermis profunda y la hipodermis. La urticaria puede aparecer sola (40%), asociada a angioedema (50%) o bien slo en forma de angioedema (10%). Clnica: la lesin elemental de la urticaria es el habn, elemento de comienzo brusco, palpable, bien delimitado, que puede medir desde milmetros a varios centmetros, de color rosado o eritematoso, consistencia elstica, que desaparece en menos de 24 horas. El prurito es el sntoma acompaante de los habones. Se pueden localizar en cualquier parte de la superficie corporal incluyendo palmas, plantas y cuero cabelludo. Si bien la lesin individual presenta poca duracin, el brote suele permanecer ms tiempo: en las urticarias agudas hasta seis semanas, en las crnicas ms de seis semanas con brotes diarios o casi diarios. Diagnstico: es fundamentalmente clnico y sencillo de realizar por la cronologa y las peculiaridades de la erupcin. Tratamiento: debe encaminarse a eliminar, si es posible, el agente causal, aliviar la sintomatologa y controlar la enfermedad de base si existe. Muchos casos responden a placebo y en otros la enfermedad tiende a remitir de forma espontnea. Es necesario suprimir los factores que agravan o desencadenan los brotes como la aspirina y otros AINE, algunos aditivos alimentarios, alcohol, ejercicio o estrs. Como medidas locales se pueden emplear compresas fras, baos con avena coloidal, antipruriginosos tpicos como mentol al 0,25% (en forma de polvos o locin) y locin de calamina. Los antihistamnicos y anestsicos tpicos no se utilizan por

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meros meses de vida y se localiza en cuero cabelludo (costra lctea), cara y pliegues del cuello, axila, ombligo y rea del paal. Este cuadro se suele resolver en tres o cuatro semanas sin complicaciones. El eccema seborreico del adulto se suele localizar en el borde frontal de la implantacin del cabello (corona seborreica), cejas, regin interciliar, surco nasogeniano, regin retroauricular, barba y bigote. Se suele acompaar de descamacin del cuero cabelludo (pitiriasis seca o caspa) y blefaritis seborreica. El proceso es banal pero puede ser muy recidivante. El cansancio y estrs suelen ser responsables de la aparicin de nuevos brotes. Tratamiento: En el eccema seborreico infantil es eficaz el tratamiento con una crema de corticoide suave (hidrocortisona 1%) o el ketoconazol tpico al 2%. En el adulto se emplean tambin la hidrocortisona al 1% o el ketoconazol al 2%, que se pueden asociar a queratolticos como el cido saliclico. En la pitiriasis seca se pueden utilizar champs de sulfuro de selenio 2,5%, piritiona de Zn o derivados de alquitrn. 4.1.7.3. Eccema atpico El trmino hace referencia a una dermatitis crnica o recidivante que se observa en el contexto familiar de una atopia. El trmino atopia hace referencia a una condicin hereditaria que predispone a padecer una respuesta exagerada a ciertos estmulos ambientales. La etiologa es desconocida. El sntoma fundamental en la dermatitis atpica es el prurito o picor que aparece de forma paroxstica e induce el rascado. La piel en el eccema atpico es seca, muy sensible y fcilmente irritable. En general aparece en el lactante y se mantiene durante la infancia y edad adulta, hasta los 40-50 aos en que tiende a desaparecer. Tratamiento: debe evitarse el calor elevado y la baja humedad en las casas. El paciente debe disminuir el nmero de baos con agua caliente y no usar de forma excesiva el jabn, es aconsejable el uso de un jabn extragraso y emolientes tras el bao, con el fin de mantener la humedad de la piel. Deben evitarse los factores desencadenantes de las crisis, como el estrs emocional o el ejercicio. Sobre las lesiones hmedas y exudativas, debe utilizarse fomentos con soluciones astringentes, agua de Burow, permanganato potsico. Cuando las lesiones son costrosas y descamativas, se utilizan cremas poco grasas de corticoides. En cara, pliegues y genitales usa-

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remos un corticoide de baja potencia (hidrocortisona 1%), en el resto de localizaciones usaremos uno de ptencia media o alta. En la fase crnica del eccema, en la que hay gran sequedad y liquenificacin, se usan los corticoides en una forma farmacutica ms grasa como las pomadas. Los corticoide de alta potencia son los ms eficaces en el tratamiento del eccema, pero se reservan para los casos estrictamente necesarios y durante periodeos de tiempo cortos. Para aliviar el prurito, sntoma fundamental del eccema, se emplean antihistamnicos antagonistas H1. El uso de antihistamnicos tpicos est contraindicado. En adultos, se puede asociar al tratamiento un ansioltico o un antidepresivo tricclico. 4.1.8. Infecciones cutneas bacterianas(2,4,7,8,9) Las dermatosis causadas por grmenes virulentos, principalmente estafilococos y estreptococos, se denominan piodermitis. Son piodermitis primarias las que se originan por la infeccin de dichos grmenes y piodermitis secundarias, conocidas tambin como impetiginizacin o piodermizacin, que son una complicacin en el curso de una enfermedad cutnea preexistente y se reconoce por la presencia de un exudado y costras purulentas que aparecen sobre la lesin. La infeccin bacteriana puede afectar a la epidermis, a los anejos cutneos, al tejido conectivo cutneo o al tejido celular subcutneo. 4.1.8.1. Imptigo Es una infeccin cutnea superficial producida por grmenes pigenos (estafilococo y estreptococo), ms frecuente en la infancia y con un alto ndice de auto y heterocontagio, lo que hace que habitualmente curse en forma de epidemias. Desde el punto de vista clnico se distinguen dos formas, el imptigo contagioso vesiculoso y el imptigo ampolloso. El imptigo contagioso vesiculoso est producido principalmente por Streptococcus pyogenes, aunque tambin en ocasiones se pueden aislar estafilococos en las lesiones. Es muy contagioso y la fuente de infeccin son los enfermos o portadores nasofarngeos. Cursa con vesculas pequeas que rpidamente se rompen y originan exudacin importante que cuando se seca da lugar a costras amarillentas similares a la miel, costras melicricas. Las localizaciones ms frecuentes son las zonas descu-

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temperatura y el balance de lquidos son problemas de particular importancia en el neonato. Debe hacerse diagnstico diferencial con la necrlisis epidrmica txica o sndrome de Lyell de origen medicamentoso. Tratamiento: el tratamiento sistmico incluye una penicilina resistente a beta-lactamasas por va intravenosa para evitar la formacin de ms toxina exfoliatina eliminando la infeccin por Staphylococcus aureus, que suele pasar inadvertida. Se ha de prestar especial atencin a la reposicin y control de fluidos y electrlitos y tratamiento tpico con compresas de suero fisiolgico. El cuadro se resuelve fcilmente en menos de 1 semana. 4.1.8.3. Foliculitis La foliculitis superficial es una infeccin superficial del folculo piloso producida habitualmente por Staphylococcus aureus, muy frecuente, de curso ms o menos crnico relacionado con una serie de factores predisponentes como la depilacin, la humedad y la oclusin. Se presenta como pstulas foliculares que provocan picor, de color amarillento rodeadas de un halo eritematoso localizadas principalmente en cara, cuero cabelludo, extremidades o axilas. Las foliculitis profundas son aquellas en las que se afecta el folculo en su profundidad. Tratamiento: se realiza una higiene adecuada con detergentes que respeten el pH cido de la piel, antispticos y antibiticos locales como mupirocina o cido fusdico. En casos muy extensos se puede recurrir al tratamiento antibitico va oral con cloxacilina. La dermatitis de las saunas es una foliculitis adquirida por contaminacin de saunas, jacuzzis y ms raramente piscinas por Pseudomonas aeruginosa, favorecida por la excesiva hidratacin del estrato crneo. Se caracteriza por una erupcin pruriginosa constituida por ppulas vesculas y pstulas foliculares localizadas fundamentalmente en las zonas cubiertas por el baador. Aunque no suele precisar tratamiento, ya que es autoresolutiva y no deja cicatrices, se ha empleado tratamiento tpico con cido actico al 1% o sulfadiazina argntica. 4.1.8.4. Fornculo El fornculo es un ndulo inflamatorio que se desarrolla alrededor de un folculo piloso habitual-

biertas y en general se inicia en la piel de alrededor de las coanas nasales. Las lesiones no dejan cicatriz. En un 4% de pacientes puede aparecer una glomerulonefritis postestreptoccica entre una y tres semanas tras el imptigo (cepas nefritgenas). El Imptigo ampolloso o estafiloccico est producido por Staphylococcus aureus. Es muy contagioso sobre todo en pocas clidas y entre los nios. Las ampollas son flcidas sobre placas eritematosas, de contenido claro al principio y despus purulento que se rompen y dejan superficies erosivas con escasas costras. La localizacin es similar al imptigo vesiculoso y tampoco dejan cicatriz residual. El ectima es una infeccin bacteriana que se inicia igual que el imptigo con una gran pstula, pero luego aparece una necrosis drmica profunda y una piodermitis ulcerativa. Est producido por Streptococcus pyogenes. La localizacin ms habitual es en piernas, sobre todo tras pequeos traumatismos. Tratamiento: en general se realiza tratamiento tpico con medidas higinicas, eliminacin de las costras y aplicacin de un antibitico tpico como mupirocina, cido fusdico o un antisptico. El tratamiento sistmico se reserva para los casos de imptigo extenso, el ectima, cuando hay epidemia de cepas nefritgenas o si existen factores subyacentes agravantes como el eczema atpico. En estos casos utilizaremos penicilinas de administracin oral, eritromicina o penicilinas resistentes a betalactamasas como la cloxacilina cuando supongamos una etiologa estafiloccica, a la dosis correspondiente segn la edad del nio. 4.1.8.2. Sndrome de la piel escaldada sta es una enfermedad cutnea grave provocada por la exotoxina exfoliatina del Staphylococcus aureus. Afecta fundamentalmente a nios menores de 5 aos, aunque tambin se ha descrito en adultos inmunodeprimidos. Comienza bruscamente (a veces varios das despus de una faringitis, rinorrea, conjuntivitis o una infeccin estafiloccica diferente) con un exantema escarlatiniforme que se inicia a nivel periorificial y se extiende rpidamente, con marcada sensibilidad de la piel y fiebre. A las 24-48 horas aparecen grandes ampollas que se rompen dejando grandes reas exulceradas similares a la piel escaldada o quemada. El signo de Nikolsky es positivo (la ligera presin de la piel origina su exfoliacin). Debido a la intensa exfoliacin, la regulacin de la

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mente a partir de una foliculitis previa ms superficial. El grmen causal es Staphylococcus aureus. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo con pelo, especialmente en las regiones sometidas a roce y transpiracin. Se acompaa de eritema, edema y dolor local. Dejan cicatriz. Tratamiento: consiste en higiene local con jabones antispticos, aplicacin de calor y drenaje quirrgico. 4.1.8.5. Hidradenitis supurativa Enfermedad inflamatoria supurativa crnica de las glndulas sudorparas apocrinas, que se inicia con obstruccin de los conductos (por sudacin intensa, utilizacin de cremas y ungentos depilatorios o desodorantes) y posterior infeccin por Staphylococcus aureus, secundariamente puede sobreinfectarse con gramnegativos (Proteus, Klebsiella y E. coli). Se produce destruccin de los tbulos secretores glandulares con formacin de abscesos, cicatrizacin y fibrosis. Se localizan en la axila, regin inguinal, escroto o labios y pubis. Tratamiento: en brotes aislados con pocas lesiones es suficiente la utilizacin de soluciones antispticas como la povidona yodada, alternndolas de forma simultnea con pomadas antibiticas de mupirocina, gentamicina o cido fusdico. En casos extensos o recidivantes debe administrarse antibioterapia sistmica con cloxacilina. 4.1.8.6. Erisipela Es una enfermedad infecciosa de la piel, grave y aguda, producida por estreptococos del grupo A, con menor frecuencia del grupo G y excepcionalmente por Staphylococcus aureus, caracterizada por la presencia de eritema, edema, dolor, fiebre y escalofros. Se afecta la dermis y tejido celular subcutneo. Las localizaciones ms frecuentes son la cara, piernas y pabellones auriculares. Las secuelas ms frecuentes que aparecen son trastornos de la pigmentacin, cicatrices y linfedemas. Tratamiento: son muy importantes el reposo y la elevacin de la zona del cuerpo afectada. Localmente dan muy buen resultado la aplicacin de compresas hmedas con soluciones acuosas de permanganato potsico. Si existe peligro de gangrena,

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habr que realizar un desbridamiento quirrgico. En caso de infeccin estreptoccica el tratamiento de eleccin es la penicilina con dosis altas por va intramuscular o intravenosa. En caso de no conocer el agente causal el tratamiento de eleccin es la cloxacilina, para cubrir Staphylococcus aureus. 4.1.8.7. Celulitis La celulitis es una Inflamacin difusa del tejido conjuntivo laxo, sobre todo del tejido celular subcutneo, que puede coexistir con fascitis, por lo que a veces es difcil distinguirlas. Puede considerarse como la forma ms profunda y extensa de erisipela. Se han descrito casos producidos por estreptococos del grupo B y tambin se han identificado estreptococos no-A, no-B, as como Haemophilus influenzae en nios. La infeccin suele penetrar por una pequea lesin cutnea como una inyeccin, infeccin dentaria, sinusitis o quemadura. Se manifiesta como un eritema mal delimitado, edema duro y sensible, con aumento del calor local. Suele haber fiebre y manifestaciones sistmicas. Tratamiento: se utilizan antibiticos por va general. En casos leves se utiliza una penicilina oral o eritromicina. En casos ms graves se requiere antibioterapia intravenosa con penicilina G, eritromicina o una cefalosporina de primera generacin. Si se sospecha infeccin por Staphylococcus aureus se utiliza cloxacilina. En caso de nios, dada la frecuencia de Haemophilus influenzae, se utiliza una cefalosporina. Localmente se llevan a cabo cuidados semejantes a los comentados en la erisipela. Si hay supuracin o necrosis intensa es preciso la ciruga con drenaje y desbridamiento. 4.1.8.8. Fascitis necrotizante La fascitis necrotizante es una infeccin, habitualmente estreptoccica, que en profundidad llega a afectar a las fascias musculares y estructuras subyacentes. Hay un alto riesgo de que la inflamacin se extienda hacia las grandes articulaciones y afecte a vasos y nervios. Se acompaa de dolor, fiebre y mal estado general. La inoculacin de la infeccin puede ser una herida quirrgica, pero tambin puede ser otra lesin cutnea trivial. Puede haber factores predisponentes como diabetes o insuficiencia arterial, pero tambin se puede presentar en personas sanas.

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nes suelen ser asintomticas y descaman cuando se les raspa. El diagnstico de la enfermedad se establece por la clnica. Tratamiento: la pitiriasis versicolor se puede tratar tpicamente con un champ de sulfuro de selenio al 2,5%, aplicndose como una locin sobre las reas afectadas, dejndolo secar durante unos 5-10 minutos y alcarndolo posteriormente con abundante agua. Esta aplicacin se realiza durante 7 a 14 das consecutivos. Se ha empleado tambin hiposulfito sdico al 25%, dos aplicaciones diarias durante varias semanas, propilenglicol al 50%, dos veces diarias durante dos semanas, imidazoles tpicos (clotrimazol, miconazol, ketoconazol), ciclopirox olamina y terbinafina. Si la terapia tpica no fuera efectiva o si las lesiones estuvieran muy diseminadas, la pitiriasis versicolor se puede tratar por va sistmica con ketoconazol 200 mg/da durante 10 das o itraconazol 200 mg/da durante 7 das. La griseofulvina no es efectiva. 4.1.9.2. Dermatofitosis o Tias Constituyen una serie de procesos que afectan piel, uas y cuero cabelludo. Los dermatofitos son sus agentes etiolgicos: Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum. Tinea capitis es la parasitacin por dermatofitos del cuero cabelludo. La tia capitis tonsurante o no inflamatoria se caracterizan por producir una parasitacin del pelo al que rompen, pero sin destruir el folculo, por lo que producen una alopecia reversible. Propia de nios en edad escolar, es un proceso que rara vez se observa despus de la pubertad. Si la etiologa es tricoftica se caracteriza por presentar mltiples placas pequeas, dispersas por todo el cuero cabelludo que tienen en su interior pelos rotos a la altura del folculo y que dan una tpica imagen en puntos negros. Por el contrario las tias microspricas producen escasas placas, redondas y perfectamente delimitadas, ya que en su interior todos los pelos estn rotos. Las formas inflamatorias o Querion de Celso se caracterizan por presentar un cuadro inflamatorio agudo (foliculitis) en cuero cabelludo que lleva a la produccin de elementos pseudotumorales supurativos y puede producirse destruccin de los folculos pilosos con la consiguiente alopecia irreversible. Tinea barbae es la infeccin por dermatofitos de la zona de la barba o bigote. Es un proceso exclusivo de los

Tratamiento: requiere ingreso hospitalario urgente, tratamiento antibitico sistmico y desbridamiento quirrgico amplio. 4.1.9. Micosis cutneas(2,4,6,7,8,9) Suponen entre el 4% y el 10% de todas las dermatosis, cifra que es variable dependiendo de la zona geogrfica y poblacin estudiada. Dependiendo de la capacidad de la parasitacin las infecciones fngicas las podemos dividir en: Micosis superficiales: la infeccin se produce, de forma exclusiva, en la capa crnea superficial de la piel y pueden subdividirse en dermatofticas y no dermatofticas. Las micosis superficiales no dermatofticas no estn producidas por dermatofitos sino por otro tipo de hongos, saprofitos cutneos, que apenas s inducen respuesta inflamatoria por parte del organismo, la ms caracterstica es la pitiriasis versicolor. Las micosis superficiales dermatofticas estan producidas por hongos dermatofticos y son capaces de inducir, en mayor o menor grado, reaccin inflamatoria. Se les conoce con el nombre genrico de tias. Micosis intermedias: cuando la parasitacin se realiza tanto a nivel de piel como de mucosas. Son las candidiasis. Micosis profundas: cuando la infeccin se disemina a estructuras profundas e incluso vsceras. 4.1.9.1. Pitiriais versicolor La pitiriasis versicolor, tambin conocida como tinea versicolor, es una micosis producida por un hongo saprfito habitual de la piel, Malassezia furfur, trmino que viene a sustituir el de Pityrosporum orbiculare y Pityrosporum ovale. Este hongo predomina en reas seborreicas lo que lo hace excepcional antes de la pubertad, ya que en esta etapa no existe secrecin sebcea. Es ms frecuente en la etapa juvenil y adulta, y tiene su mayor incidencia en pocas de primavera y verano. Clnica: se caracteriza por la presencia de mculas unas veces acrmicas y otras de color rosado, que dan a la piel un aspecto de mapa, versicolor, en trax, hombros, brazos, abdomen, regin lumbar y cuello. Muy infrecuentes en cara y extremidades inferiores. Las lesio-

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varones adultos ya que el dermatofito precisa de la presencia de pelo, y no de vello, para producir este tipo de patologa. Tinea corporis es la infeccin por dermatofitos que afecta cualquier parte del cuerpo. Es la ms frecuente de las dermatofitosis, pues es la que implica una mayor superficie corporal. Habitualmente el proceso comienza como una lesin papulosa, prcticamente inaparente, que raras veces llama la atencin del paciente, pero que tiende a crecer de forma excntrica con un borde progresivo, papulo-vesiculoso, y un centro escamoso que tiende a la curacin, lo que le hace tomar tpicas imgenes redondeadas o arciformes. Es contagioso por lo que es habitual encontrar varias lesiones en el mismo paciente, o en distintos miembros de la familia, y en distintos estadios evolutivos. Tinea cruris. Bajo esta denominacin se engloban todas las dermatofitosis que afectan al rea crural. Proceso especialmente frecuente en varones en edad juvenil. Clnicamente se caracteriza por la presencia de placas circinadas, bilaterales y no simtricas que afectan a ambas zonas inguinales donde se aprecian placas de borde activo, ppulo-vesiculoso, y centro con tendencia a la curacin. Tinea pedis es la parasitacin por dermatofitos de cualquier rea del pie. Clsicamente este proceso es conocido como pie de atleta. Tratamiento: pueden utilizarse distintos antifngicos tpicos y orales. Entre los tpicos destacan los derivados azlicos (bifonazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol, tioconazol, ketoconazol, clotrirnazol), los derivados de la alilamina (terbinafina y naftilina), ciclopirox olamina y tolnaftato. La amorolfina presentada en forma de laca al 5%, es til para el tratamiento de las onicomicosis. Entre los derivados por va oral, disponemos de los siguientes: Griseofulvina, antimictico no polinico que se utiliza a dosis de 0,5-1 g/da en los adultos y 10 mg/kg/da en los nios, es de eleccin en edad peditrica. Ketoconazol, derivado imidazlico, a dosis de 200-400 mg/da. ltraconazol, derivado triazlico, a dosis de 100200 mg/da. Terbinafina, una alilamina, a dosis de 250 mg/da. Fluconazol, antifngico triazlico, algo ms activo frente a candidas que contra los dermatfitos. En la mayora de los casos basta con el tratamiento tpico durante 3-4 semanas para obtener la curacin. Sin embargo, en algunas situaciones se debe recurrir al tratamiento oral: tias del cuero cabelludo y uas, tias extensas y tias agudas muy inflamatorias. 4.1.9.3. Candidiasis cutneas

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Candida albicans puede considerarse un saprfito habitual de piel y mucosas. Tiene una especial preferencia por los pliegues, intrtrigos, donde producen lesiones exudativas, con maceracin de la piel que se desprende en colgajos, pero lo ms caracterstico es la presencia de una fisura que recorre el fondo del pliegue y que puede considerarse como diagnstica. Los factores que favorecen su aparicin pueden ser locales (humedad, maceracin, oclusin), fisiolgicos (lactantes, ancianos, embarazo), patolgicos (diabetes, inmunosupresin, enfermedades debilitantes), yatrognicos (corticoides, inmunosupresores, anovulatorios). Tratamiento: en candidiasis leves se usa tratamiento tpico con nistatina, imidazlicos, ciclopirox olamina. En las formas extendidas se usan imidazlicos orales (fluconazol, ketoconazol, itraconazol) y la anfotericina B intravenosa en los cuadros diseminados ms graves. 4.1.10. Infecciones cutneas por virus(2,4,6,8,9) La patologa dermatolgica producida por virus es sumamente extensa y muy variada en sus manifestaciones clnicas. En la prctica, ms del 95% de las virasis cutneas son por virus ADN. 4.1.10.1. Virus del herpes simple La infeccin por VHS afecta a ms del 80% de la poblacin mundial con una prevalencia del 30%60% en pacientes menores de 10 aos aumentando con la edad hasta afectar al 90% de la poblacin mayor de 50 aos. Clnica: la primoinfeccin herptica es asintomtica en la mayora de los casos. No obstante, puede manifestarse como una gingivoestomatitis herptica que es la forma ms frecuente de la primoinfeccin por VHS-1. Suele aparecer en los primeros cinco aos de vida. Tras un periodo de incubacion menor de siete dias, aparece un brote agudo de mltiples vesculas localizadas en labios, vestbulo oral y encas, que se acompaa de fiebre y linfadenopatas regionales. Se resuelve en 15-20 d-

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4.1.10.2. Virus Varicela-Zoster La primoinfeccin por el VVZ produce la varicela. Ocurre habitualmente en nios de 1 a 15 aos con una prevalencia en estas edades de hasta un 90%. La incidencia de herpes zoster en la poblacin general es de 0,14%. En pacientes inmunocompetentes es rara la aparicin de herpes zoster antes de los 40 aos. Clnica: el herpes zoster es la reactivacin del VVZ latente en ganglios sensoriales. Los factores desencadenantes pueden ser mltiples incluyendo neoplasias, inmunodepresin, irradiacin local, tumores espinales, gangliones de las races dorsales, traumatismos y manipulacin quirrgica, envenenamientos por metales pesados y sinusitis en el caso de zoster oftlmicos. Se manifiesta por dolor o disestesias de carcter pruriginoso, punzante o urente de distribucin metamrica y localizacin unilateral. Tras uno a cuatro das aparece una erupcin cutnea vesiculosa, que se extiende a lo largo de la metmera. En casos casos de inmunosupresin, las lesiones pueden ser necrticas e incluso gangrenosas. Los dermatomas afectados con ms frecuencia son los torcicos. Diagnstico: se realiza por la clnica y, cuando sea preciso, pueden emplearse las mismas tcnicas que se usan en el VHS. Complicaciones: la ms importante es la neuralgia postherptica. Se produce en un 10%-15% de los pacientes, aumentando su incidencia hasta un 30% en la tercera edad. Suele ceder en un plazo menor a los 6 meses del episodio agudo, pero existen casos de varios aos de duracin. Tratamiento: el aciclovir 800 mg 5 veces al da durante 7-10 das, puede acortar el proceso y reducir los sntomas siempre que se inicie las primeras 24-48 horas del inicio de los sntomas, adems reduce la probabilidad de aparicin de neuralgia postherptica. Otros antivirales tiles frente al VHZ son el famciclovir y el valaciclovir. La neuralgia postherptica puede aliviarse con capsaicina tpica, 3-4 aplicaciones diarias. El tratamiento combinado de un antidepresivo tricclico (amitriptilina) y una fenotiazina (tioridazina, perfenacina), consigue el alivio de los sntomas en 1-2 semanas de tratamiento oral. Se ha utilizado tambin carbamazepina o fenitona asociadas a un antidepresivo tricclico.

as. Cuando la primoinfeccin ocurre en dedos se denomina panadizo herptico. El herpes genital es la causa ms frecuente de lceras genitales en pases industrializados. Habitualmente se produce por VHS-2, aunque el VHS-1 tambin puede producirlo. El contacto previo con el VHS-1 no inmuniza contra el VHS-2. La primoinfeccin genital se caracteriza por la aparicin de vesculas dolorosas con tendencia a la ulceracin en mitad anterior y base de pene en hombres, y genitales internos y externos en mujeres. Estas vesculas suelen aparecer en las dos semanas siguientes al contacto sexual. En esta forma clnica, los sntomas generales son ms severos, producen fiebre, signos menngeos y adenopatas regionales. Recidivas: despus de la la primoinfeccin, algunos pacientes desarrollan recidivas de las lesiones de menor intensidad y duracin que el episodio inicial sin sintomatologa general asociada. Las recidivas ms frecuentes corresponden al herpes genital. Los factores desencadenantes ms habituales son: traumatismos, infecciones, fotoexposicin, menstruacin o estrs. La localizacin ms frecuente de las recidivas del herpes simple orofacial es en el labio inferior. Diagnstico: se determina bsicamente por la clnica. Puede realizarse estudio histolgico, cultivo, deteccin del antgeno por inmunofluorescencia o ELISA, deteccin del ADN viral por PCR y determinacin de anticuerpos circulantes en caso de primoinfeccin. Tratamiento: el aciclovir es el frmaco antivrico ms efectivo en el tratamiento de la infeccin mucocutnea por el VHS, siempre que se inicie de forma precoz. En la primoinfeccin, gingivoestomatitis herptica e infeccin cutnea, se usa aciclovir oral 200 mg 5 veces al da, durante 5 das. En el herpes genital, esta misma pauta es til para disminuir los sntomas y acortar la evolucin, pero no disminuye la frecuencia de recurrencias. Otros antivirales tiles frente al VHS son el famciclovir, indicado para el herpes genital, y el valaciclovir. El herpes labial recurrente es un proceso benigno pero molesto para el paciente afectado, en este caso es til el uso de aciclovir o penciclovir tpicos para acortar la duracin e intensidad de los sntomas.

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4.1.10.3. Virus del papiloma humano Las infecciones por virus del papiloma humano son muy frecuentes. Clnica: la caracterstica clnica comn de los VPH es la de producir lesiones vegetantes por induccin de la proliferacin de la epidermis. Existen diversos tipos segn su morfologa y topografa: las verrugas vulgares son lesiones papulosas, de aspecto vegetante, de coloracin semejante a la piel adyacente, y de tamao variable de pocos milmetros a centmetros. Su lugar ms frecuente de aparicin son las manos, con gran predileccin por la zona periungueal o subungueal, aunque pueden aparecer en cualquier topografa. Las verrugas plantares son lesiones de aspecto papuloso, nicas o mltiples que producen gran dolor a la presin, ya que la proliferacin epidrmica es endoftica. Las verrugas planas son ms frecuentes en edades infantiles y juveniles. Son ppulas de mnimo relieve, de pocos milmetros, de coloracin igual a la piel o hiperpigmentadas, que localizan en la cara y manos. El condiloma acuminado es una verruga de localizacin genital. Son ppulas rosadas o blanquecinas, de aspecto papilomatoso (coliflor), que pueden aparecer tanto en los genitales como en la zona perianal. Es ms frecuente en el adulto y se considera enfermedad de transmisin sexual. Tratamiento: las modalidades de tratamiento de las verrugas son mltiples, aunque todas ellas se basan en la destruccin fsica de las clulas infectadas. Incluyen la utilizacin de agentes queratolticos, vesicantes, crioterapia, electrocoagulacin o laserterapia. Tambin puede utilizarse 5-fluorouracilo tpico o bleomicina intralesional. El agente queratoltico de eleccin es el cido saliclico, para las verrugas plantares el cido saliclico se asocia a resina de podofilino. En el caso del condiloma acuminado se puede utilizar la resina de podofilino o el imiquimod tpicos. 4.1.10.4. Molusco contagioso Es una patologa frecuente, que afecta a tres poblaciones diferentes: a) la infantil, donde los nios lo adquieren sobre todo en piscinas. b) La adulta, adquiridas por contacto sexual y localizadas en la zona genital. c) En el sida, donde la inmunosupresin produce lesiones de gran tamao, muy rebeldes a tratamientos habituales. El agente causal es un poxvirus. El molusco contagioso se presenta como lesiones papulosas, hemisfricas, de

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1 a 5 mm, con un punto central discretamente umbilicado. Pueden aparecer en cualquier zona corporal, sobre todo en pliegues, cara y genitales. Tratamiento: el tratamiento de eleccin la crioterapia. 4.1.11. Parasitosis(2,4,7,8,9) 4.1.11.1. Pediculosis Las pediculosis son infestaciones por piojos, ectoparsitos humanos hematfagos de los que hay dos especies: Pediculus humanus y Phtirus pubis. La pediculosis capitis es la pediculosis ms frecuente, dando lugar a epidemias escolares. Est producida por Pediculus humanus variedad capitis. Se transmite por contacto directo, peines, cepillos y sombreros. La clnica se caracteriza por prurito intenso y constante que determina el rascado por parte del paciente, con impetiginizacin secundaria. El diagnstico se efecta por el hallazgo de las liendres o de los piojos adultos. La pediculosis pubis est producida por Phtirus pubis (ladilla). La transmisin es principalmente por contacto sexual y suele coexistir con otras enfermedades de transmisin sexual, puede transmitirse tambin por la ropa. Aunque parasitan el vello pubiano tambin pueden localizarse en cejas, pestaas, axilas y cuero cabelludo. La clnica se caracteriza por prurito intenso, que suele dar lugar a excoriaciones por el rascado e impetiginizacin secundaria. El diagnstico se realiza por la visualizacin del piojo adulto (ladilla) o de las liendres. Tratamiento: el tratamiento consiste en la aplicacin tpica de permetrina al 1% (mantener 10 minutos y lavar) o lindane al 1% (mantener 4 minutos y lavar). Como alternativas se puede usar el malation tpico al 0,5% o, en casos graves, la ivermectina por va oral en una nica dosis de 200 microgramos por kilo de peso. 4.1.11.2. Sarna La sarna es una dermatosis muy contagiosa debida a Sarcoptes scabiei. El caro de la sarna parasita la piel e induce una respuesta inmunolgica en el individuo que produce gran prurito y signos inflamatorios. El principal sntoma de la sarna es el prurito intenso, predomi-

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Frmacos capaces de inducir erupciones acneiformes: andrgenos, anticonceptivos orales, corticoides, antiepilpticos, tuberculostticos, vitamina B12, litio, actinomicina D. Tratamiento. A) Tpico: el perxido de benzoilo se utiliza por su propiedad bactericida frente a Propionibacterium acnes, aunque tambin posee propiedades antiinflamatoria y queratoltica. es efectivo en el acn leve-moderado. Los antibiticos tpicos se utilizan en el acn inflamatorio leve-moderado, los ms utilizados son la clindamicina y la eritromicina. El metronidazol se emplea para el tratamiento de la roscea. El cido retinoico (tretinona) y la isotretinona, por sus propiedades queratolticas potentes, estn indicados en las formas ms comedognicas de la enfermedad. Otros frmacos tambin efectivos por va tpica aunque menos utilizados son el azufre, el adapaleno y el cido azelaico. B) Sistmico: en el acn inflamatorio que no responde al tratamiento tpico, se pueden emplear antibiticos sistmicos como tetraciclina 500 mg/12 h, doxiciclina 100 mg/24 h o minociclina 100 mg/24 h. En caso de que esten contraindicadas las tetraciclinas puede emplearse eritromicina 500 mg/12 h. La mejora de las lesiones puede necesitar unos 4 a 6 meses de tratamiento antibitico, en casos graves puede necesitar 2 aos o ms. La isotretinona oral se emplea en el tratamiento del acn severo, ndulo qustico y conglobata. Es un medicamento teratgeno y puede producir efectos adversos graves a nivel heptico, ocular y seo. Se usa a dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da repartidos en 2-3 tomas, durante 4-6 meses. Tratamiento quirrgico: en el acn activo pueden utilizarse distintas tcnicas como extraccin de comedones, drenaje y extirpacin quirrgica de las lesiones qusticas, inyeccin intralesional de corticoides y crioterapia. 4.1.13. Liquen plano(2,4,7,8,9) El liquen plano es una enfermedad inflamatoria relativamente frecuente de la piel y mucosas. Aunque la etiologa es desconocida parece tratarse de una reaccin de hipersensibilidad retardada a algn antgeno epidrmico no identificado. Clnica: las lesiones cutneas son muy caractersticas y facilitan el diagnstico, se presenta como ppulas

nantemente nocturno y que tiende a respetar la cara y cuero cabelludo. Las lesiones que produce el caro son tneles o surcos en la epidermis, que se suelen localizar entre los dedos de manos y pies, genitales, muecas, nalgas, pezones, ombligo y axilas. Suele afectar a toda la familia. El diagnstico se realiza por la visualizacin del parsito adulto, los hevos, las larvas o sus heces (escbalos) por microscopa. Tratamiento: el tratamiento de eleccin es el tratamiento tpico con permetrina al 5%, la crema se extiende por todo el cuerpo, desde el cuello hasta los pies, y se deja durante toda una noche (8-12horas), con una sola aplicacin suele ser suficiente. Como alternativa se puede usar el lindane al 1% en forma de locin. En casos graves (sarna noruega) se puede emplear ivermectina por va oral, en una nica dosis de 200 microgramos por kilo de peso. 4.1.12. Acn-r roscea(2,3,4,7,8,9) El acn es una enfermedad inflamatoria crnica del folculo pilosebceo, de etiologa multifactorial y clnica polimorfa. Afecta en mayor o menor grado hasta el 80% de la poblacin en algn momento de su vida, la mayor prevalencia se observa en la adolescencia y es ms frecuente en varones. La alteracin bsica es una obstruccin del canal pilosebceo con aumento de la produccin de sebo y modificacin de la flora bacteriana con sobrecrecimiento de Propionibacterium acnes. Clnicamente se manifiesta por la aparicin de comedones, ppulas, ndulos dolorosos y quistes en proporcin variable. Suele mejorar espontneamente a partir de los 20-25 aos. El diagnstico se realiza por la clnica. La roscea es una enfermedad crnica de etiologa desconocida caracterizada por lesiones faciales. Predomina entre las mujeres entre los 30 y 45 aos. Se presenta inicialmente como crisis de rubor facial desencadenadas por el calor ambiental, alimentos calientes o el estrs. Los episodios repetidos de rubor producen un eritema facial permanente constituido por telangiectasias, localizado en mejillas y mentn. Con el tiempo sobre el eritema aparecen ppulas inflamatorias y pstulas indistinguibles de las del acn. La enfermedad tiene un curso crnico. En los varones la roscea se suele presentar como un engrosamiento de las glndulas sebceas de la nariz, con el consiguiente abollonamiento y dilatacin de los folculos, denominada rinofima.

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poligonales, brillantes, de superficie plana con una coloracin violcea caracterstica y en general acompaadas de gran prurito. Las lesiones suelen ser bilaterales, simtricas y aparecen principalmente en cara flexora de las muecas y antebrazos, dorso de las manos, tobillos, piernas y zona lumbar. Es frecuente la afectacin de mucosas, la ms afectada es la bucal presentando lesiones lineales blanquecinas en forma de red, en cara interna de la mejilla a nivel de los molares. Puede afectar a las uas produciendo desde un simple adelgazamiento de la lmina ungueal hasta una oniclisis con desaparicin total de la ua. Algunos medicamentos y la reaccin de injerto contra husped producen erupciones liquenoides muy semejantes al liquen plano. Tratamiento: el tratamiento es sintomtico, se basa en la reduccin de las lesiones mediante la aplicacin de corticoides tpicos de elevada potencia y en el alivio del prurito mediante la administracin oral de antihistamnicos H1, principalmente antes de acostarse. El corticoide se aplica al acostarse, para que acte toda la noche, durante periodos de 3 a 7 das. A veces es necesario administrarlos con vendajes oclusivos o incluso en inyecciones intralesionales. Los corticoides intralesionales inducen rpidamente la involucin de la lesin. Si la erupcin es extensa, el prurito y disconfort importantes o hay inicio de destruccin de las uas, pueden estar indicados los corticoides sistmicos: 0,5 mg/kg/da de prednisona oral durante 4-8 semanas. Medicamentos productores de reacciones liquenoides: entre los frmacos implicados cabe destacar a los beta-bloqueantes, IECA, alfa-metildopa, tiazidas, furosemida, sales de oro, antimalricos, quinidina, aminosaliclico, clorpropamida, fenotiazinas y anticonvulsivantes. 4.1.14. Tumores cutneos epiteliales malignos(2,3,8,9) 4.1.14.1. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular es el tumor cutneo maligno ms frecuente en la raza blanca. Est formado por clulas semejantes a las de la capa basal de la epidermis y de los anejos cutneos. Se denomina tambin epitelioma basocelular. A diferencia de otros carcinomas, no suele producir metstasis. 4.1.14.2. Carcinoma escamoso

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Etiopatognia: el principal factor etiolgico conocido es la exposicin solar, tambin se han implicado en su etiologa otras radiaciones y el arsnico. Las personas de piel clara y ojos azules tienen una mayor incidencia de carcinomas basocelulares y es escepcional en la raza negra. Aparece en reas de la piel en las que existen folculos pilosebceos, no aparece nunca en palmas ni plantas. Clnica: la localizacin ms habitual es la cara, principalmente la zona del canto interno del ojo, la nariz y la frente. La lesin inicial suele ser una ppula de aspecto brillante y perlado, con finas telangiectasias en su superficie. Puede alcanzar un tamao considerable, con morfologa nodular, qustica o ulcerado. En las lesiones ulceradas los bordes suelen ser sobreelevados. Aunque no metastatiza, sin tratamiento produce gran destruccin tisular progresiva. Diagnstico: se establece por la clnica y el estudio histopatolgico. Pronstico: el carcinoma basocelular tiene muy buen pronstico si se realiza un diagnstico y tratamiento precoces. En los casos de evolucin prolongada puede extenderse en superficie y profundidad, ocasionando gran destruccin tisular. La aparicin de metstasis es escepcional y puede estar relacionada a inmunodepresin grave. Tratamiento: el tratamiento de eleccin es quirrgico y debe realizarse con la mayor rapidez posible. Segn las caractersticas del tumor puede optarse por la extirpacin, criociruga, electrociruga, quimiociruga o ciruga con laser. Una alternativa al tratamiento quirrgico es la radioterapia. El tratamiento con 5-fluorouracilo tpico es de limitada utilidad y debe restringirse a carcinomas basocelulares muy superficiales. En carcinomas basocelulares profundos la curacin superficial tras el uso del fluorouracilo tpico puede enmascarar una proliferacin hacia tejidos profundos. Se est ensayando la administracin intralesional de 5-fluorouracilo.

El carcinoma escamoso es una tumoracin maligna de la piel derivada de los queratinocitos de la epidermis. Tiene capacidad de metstasis. Recibe tambin los nombres de carcinoma de clulas escamosas, carcinoma epidermoide y epitelioma espinocelular.

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y se prosigue el 5-FU durante unas 2 semanas ms. En casos de metstasis se realiza excisin de ganglios linfticos regionales y/o radioterapia. En algunos pacientes se han obtenido respuestas parciales con isotretinona oral (13-cis-retinoico) 1 mg/da ms alfa-interfern 3 MU/da intramuscular o subcutneo. 4.1.14.3. Melanoma El melanoma es un tumor maligno derivado de los melanocitos. La mayora de los melanomas se originan en la piel, aunque pueden producirse tambin en mucosas, ojos, meninges y otros rganos. Es una tumoracin de muy elevada agresividad y tendencia a la produccin de metstasis. Etiopatogenia: la exposicin solar es uno de los factores de riesgo para el desarrollo del melanoma, pero, excepto en el caso del lntigo maligno, no parece existir una relacin directa con la exposicin acumulada como en el caso del carcinoma espinocelular. El riesgo parece radicar en las quemaduras solares, mientras que la exposicin habitual y la piel muy pigmentada seran factores protectores. En el lntigo maligno s hay relacin directa con la exposicin solar acumulada a lo largo de la vida. El melanoma puede desarrollarse sobre piel previamente sana o sobre un nevus. Clnica: debe sospecharse el diagnstico de melanoma en los nevus de dimetro mayor de 6 mm, asimtricos, de bordes irregulares y color no uniforme. Tambin son sospechosos los cambios de tamao, forma o coloracin. En estados avanzados se suele producir inflamacin, hemorragia y prurito. El lntigo maligno de Hutchinson aparece en mayores de 60 aos, en la cara y sobre la piel con importante dao actnico por exposicin crnica al sol, tiene una fase de crecimiento radial superficial de unos 10 aos o ms, antes de crecer en profundidad. Las metstasis son tardas y limitadas a gnglios cervicales. El melanoma de extensin superficial es el melanoma ms frecuente (70%), suele presentarse entre los 40-60 aos, en los hombres se suele localizar en tronco y en mujeres en las piernas. Tiene una fase de crecimiento superficial de unos meses a pocos aos, luego se inicia el crecimiento en profundidad. Metastatiza por va linftica y hemtica. El melanoma lentiginoso acral se desarrolla en palmas, plantas, uas y mucosas. Es el melanoma ms agresivo, la fase de crecimiento superficial es corta y metastatiza por va linf-

Etiopatogenia: el principal factor etiolgico es la exposicin solar, al igual que el basocelular se ha implicado tambin en su etiologa otras radiaciones y el arsnico. La mayora de casos de carcinoma escamoso se origina sobre lesiones previas. Estas lesiones previas reciben el nombre de lesiones premalignas y son en realidad carcinomas in situ, incluyen la queratosis actnica, leucoplasia y eritroplasia. Clnica: la queratosis actnica se localiza en zonas expuestas a la luz solar, sobre todo en la cara, el cuero cabelludo alopcico, el dorso de las manos y la zona del escote y piernas en las mujeres. La intensidad de la exposicin acumulada, la piel clara y la edad son determinantes de la aparicin de queratosis actnica. Se presenta como pequeas placas eritematosas cubiertas por escamas o costras, en ocasiones llegan a formar cuernos cutneos. Suele aparecer tambin en el labio inferior (queilitis actnica). Leucoplasia y eritroplasia son carcinomas in situ en mucosas. Todas estas lesiones evolucionan a carcinoma escamoso invasivo, se aprecia como ndulos o masas tumorales que se ulceran y se suelen cubrir de costras hemorrgicas. Diagnstico: se establece por la clnica y el estudio histopatolgico. Pronstico: el carcinoma escamoso puede comprometer la vida por extensin en contiguidad o por diseminacin metastsica, dependiendo de su localizacin, precocidad en el diagnstico y utilizacin de una teraputica eficaz. El riesgo de metstasis es especialmente elevado en pacientes con inmunodeficiencia. Tratamiento: el tratamiento de primera eleccin es la extirpacin quirrgica. En los casos no tratables quirrgicamente puede emplearse la radioterapia, quimioterapia o combinaciones de ellos. La queratosis actnica puede tratarse con mtodos menos agresivos como crioterapia, electrociruga, laserterapia o tratamiento tpico con 5-fluorouracilo. El 5-fluorouracilo tpico al 5% se aplica habitualmente 1-2 veces al da, durante 34 semanas, el rea de aplicacin no debe sobrepasar los 500 cm2 de piel en un mismo tratamiento. Puede asociarse a tretinona tpica al 0,1%, sta se inicia 2-3 semanas antes de iniciar la aplicacin de 5-FU, durante unas 2 semanas se aplican ambos medicamentos hasta que se observa reaccin inflamatoria en la lesin, en este momento se discontina la aplicacin de tretinona

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tica y hemtica. Supone un 10% de todos los melanomas. El melanoma nodular se presenta como una lesin nodular pigmentada o rojiza (melanoma amelnico) sin previa fase de crecimiento radial superficial, es muy agresivo y metastatiza rpidamente por va linftica y hemtica. Supone un 10-15% de todos los melanomas. Diagnstico: el diagnstico requiere confirmacin histopatolgica. Pronstico: el lntigo maligno-melanoma es el de mejor pronstico, tratado en la fase de extensin radial la mortalidad es prcticamente nula. Para el resto de melanomas el sexo masculino y la localizacin en tronco son factores de mal pronstico. Se han desarrollado indicadores que correlacionan la extensin en profundidad con el pronstico (ndice de Breslow, niveles de Clark). La diseminacin a gnglios regionales implica una supervivencia muy baja a los 5 aos (5-10%) y las metstasis por va hemtica un pronstico fatal. Tratamiento: el tratamiento de eleccin es quirrgico y las posibilidades de supervivencia del paciente dependen de que se realice en el estado ms precoz posible. Los mejores resultados se obtinen en el estadio I (tumor afecta solamente la epidermis). El lntigo maligno-melanoma es radiosensible, la radioterapia es una alternativa en aquellos pacientes en los que no es posible el tratamiento quirrgico. En el melanoma localizado en estadio II (el tumor afecta epidermis y parte de dermis papilar) junto a la ciruga se puede emplear terapia con interfern alfa 3MU subcutneo, tres veces a la semana durante 12-18 meses, se consigue as aumentar el tiempo libre de enfermedad. En estado III (se afecta epidermis y toda la dermis papilar) el interfern alfa se usa a dosis de 20MU intravenoso, cinco das a la semana durante 4 semanas y luego se contina con 10MU subcutneo, tres veces a la semana durante 11 meses. En caso de melanoma metastsico se realiza tratamiento paliativo con quimioterapia o inmunoterapia. La dacarbazina (250 mg/m2/da IV, 5 das a la semana durante 3 semanas) ms tamoxifeno (20 mg/m2/da VO) puede inducir remisiones parciales en un tercio de los pacientes. El interfern alfa y la interleukina II a dosis mximas pueden inducir respuestas parciales en un 15% de pacientes.
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DE MEDICAMENTOS 5.1. lceras cutneas(10-13) 5.1.1. Introduccin Las lceras cutneas constituyen un problema sanitario con importantes repercusiones a nivel humano y econmico. Las lceras por presin son uno de los tipos de lesin ms frecuente. Se estima que su prevalencia alcanza hasta un 12% de los pacientes ingresados en los diferentes centros de atencin sanitaria. Las lesiones por presin producen en los pacientes dolor, molestias y riesgo potencial de infeccin, sepsis y osteomielitis. Tambin aumentan el riesgo de mortalidad, especialmente en pacientes geritricos. En cuanto a las lceras vaculares, segn el estudio de Lothian and Forth Vallery (Dale y Gibson, 1986), un 10% de la poblacin adulta tiene riesgo de padecer estas lesiones y aumenta a un 36% en la poblacin mayor de 65 aos. 5.1.2. Definicin de lcera Solucin de continuidad con prdida de sustancia de cualquier superficie epitelial del organismo caracterizada por la nula o escasa tendencia a la cicatrizacin espontnea. 5.1.3. Clasificacin de las lceras lceras por presin: lesin debida a una compresin excesiva y prolongada sobre los tejidos que provoca un proceso de isquemia que puede producir necrosis y muerte celular. Habitualmente se localizan en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias seas. lceras vaculares: lesin originada por un trastorno circulatorio perifrico. Se localizan en las extremidades, ms frecuentemente en las inferiores. Las podemos clasificar en: lceras venosas: producidas por una disminucin del flujo sanguneo de retorno por incompetencia valvular (varices o malformacin congnita) o por trombosis del sistema venoso profundo. lceras arteriales: aparecen como consecuencia de procesos isqumicos crnicos que pueden afectar

LCERAS CUTNEAS Y ADMINISTRACIN TRANSDRMICA

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Disminucin de la sensibilidad. Disminucin del nivel de consciencia. Administracin de medicamentos: corticoides, citostticos. Enfermedades: diabetes, cncer, insuficiencia renal, neurolgicas, cardiovasculares y respiratorias. 5.1.4.3. Valoracin del paciente. Deteccin del paciente de riesgo Para realizar una correcta valoracin global del paciente ulcerado debe valorarse de forma precisa el estado del paciente, las lesiones que presenta y su entorno de cuidados. Hay diversas escalas de valoracin del riesgo de presentar lesiones por presin, como la escala de Norton, que cuantifica el riesgo del paciente en funcin de su estado fsico general, estado mental, actividad, movilidad y grado de incontinencia. 5.1.4.3. Prevencin La prevencin es el mtodo ms eficaz y econmico para disminuir la incidencia de las lesiones por presin. Cuidados especficos: Piel Examinar el estado de la piel diariamente Mantener la piel del paciente limpia y seca Utilizar jabones poco irritantes Lavar con agua tibia, aclarar y secar meticulosamente sin friccin No utilizar sobre la piel alcoholes ni colonias Aplicar cremas hidratantes, procurando su total absorcin Utilizar ropa de tejidos naturales No realizar masajes sobre prominencias seas Utilizar apsitos protectores Incontinencia Tratamiento de la incontinencia Reeducacin de esfnteres Cuidados del paciente: absorbentes, colectores Movilizacin Disear un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.

vasos (macroangiopatas) o capilares (microangiopatas). lceras neurotrficas: originadas por falta de sensibilidad de un tejido y un proceso isqumico aadido. lceras yatrognicas: debidas a mecanismos de presin y roce, secundarios al tratamiento de un proceso primario (sondas nasogstricas, vesicales, cnulas o mascarillas de oxgeno, etc.) 5.1.4. lceras por presin 5.1.4.1. Clasificacin Estadio I: eritema en piel intacta. Estadio II: prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Estadio III: prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo. La lcera se presenta clnicamente como un crter profundo con o sin lesin del tejido adyacente. Estadio IV: prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). Tambin se pueden presentar lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. 5.1.4.2. Factores de riesgo Adems de la presin, principal factor de riesgo, hay otros factores coadyuvantes o predisponentes en el desarrollo de estas lesiones: Edad avanzada: debido a prdida de elasticidad y disminucin de grasa subcutnea. Inmovilidad. Incontinencia urinaria y fecal: provocan maceracin de la piel y aumento del riesgo de erosin cutnea y de infeccin. Estado nutricional inadecuado: retarda la cicatrizacin, especialmente la hipoproteinemia, hipovitaminosis C y el dficit de oligoelementos como el hierro, cobre y zinc. Humedad excesiva de la piel. Calor.

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Evitar el arrastre. Mover al paciente levantndolo, sin hacer friccin con la cama, silla, etc. Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama durante el mnimo tiempo posible, un mximo de 30. Usar dispositivos que mitiguen al mximo la presin: cochones, cojines, almohadas, etc. Cuidados generales: Tratar los procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin: Alteraciones respiratorias. Alteraciones circulatorias. Alteraciones metablicas. Identificar y corregir los dficits nutricionales (caloras, protenas, vitaminas y minerales). Asegurar un correcto estado de hidratacin. Educacin: Valorar la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin Desarrollar programas de educacin para prevenir lesiones por presin que sean estructurados, compresibles y con mecanismos para evaluar su eficacia. 5.1.4.5. Tratamiento Cuidados nutricionales Se recomienda administrar 30-35 kcal/kg peso/da y 1.25-2 g protenas/kg peso/da, y valorar la suplementacin de vitamina C, cinc, hierro, cido flico y vitamina B12. Administrar un aporte hdrico adecuado. Cuidados psicolgicos y educacionales Crear un clima de confianza que d seguridad y favorezca el dilogo. Fomentar las actitudes de autocuidado Cuidados locales Limpieza de la lcera Desbridamiento Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin Seleccin del apsito Reparacin quirrgica si el paciente es candidato Reevaluacin del plan teraputico 5.1.4.6. lceras venosas 5.1.4.6.1. Clasificacin

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lceras varicosas: lesiones debidas a una complicacin evolutiva de las varices. lceras postflebticas: lesiones que aparecen como consecuencia de una tromboflebitis 5.1.4.6.2. Prevencin Utilizar una adecuada contencin elstica: medias compresivas o medias para varices Evitar el uso de zapatos con tacones altos y de prendas de vestir ajustadas Evitar permanecer de pie o sentado con los pies en el suelo ms de 1 hora Dormir con las piernas elevadas Ejercicio fsico diario: caminar mnimo media hora, gimnasia antiestasis Baos de piernas alternando el agua caliente y fra, finalizando siempre con fra Evitar las exposiciones a fuentes directas de calor: estufas, sol, saunas, etc. 5.1.4.6.3. Tratamiento Medidas generales Para eliminar los factores que influyen negativamente en el retorno venoso: obesidad, diabetes, alteraciones cardiovasculares, hipertensin arterial, etc. Prescripcin de medicacin Para mejorar la circulacin: diurticos, vasodilatadores perifricos, etc. Medidas regionales para disminuir la presin venosa Posturales: reposo con las piernas elevadas, paseos diarios, evitar permanecer de pie. Compresin local: vendas o medias elsticas. Medidas locales sobre la piel circundante Cuidados de la piel atrfica. Eliminacin de restos de exudados y costras. Tratamiento del eczema varicoso. Cuidados locales de la lcera Limpieza de la lcera. Desbridamiento.

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lceras arteriosclerticas: producidas por arteriosclerosis obliterante. lceras tromboangeticas: afectacin de vasos de mediano y pequeo calibre. lceras hipertensivas: complicaciones de la enfermedad hipertensiva arterial. 5.1.4.9.2. Prevencin Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo: diabetes, hipertensin, dislipemias, etc. No fumar. Dieta adecuada, rica en protenas y vitamina C. Ejercicio fsico diario, caminar. Higiene adecuada de piernas y pies. Evitar traumatismos en la extremidad. Evitar prendas ajustadas. Evitar temperaturas extremas. 5.1.4.9.3. Tratamiento Medidas generales Tratamiento de la arteriopata con medicacin sistmica: vasodilatadores perifricos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes. Medidas para detener el proceso ateromatoso: dejar de fumar, dieta en el paciente obeso, aumento de protenas y vitamina C, ejercicio moderado, control de la hipertensin y diabetes. Medidas regionales Reposo en cama. Elevar la cabecera de la cama. Evitar traumatismos en la extremidad. Cuidados psicolgicos Informar y formar a paciente y cuidadores. Detectar y tratar posibles factores que provoquen una respuesta psquica inadecuada (ansiedad, rechazo, ...). Cuidados locales de la lcera Limpieza de la lcera. Desbridamiento. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin. Seleccin del apsito.

Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin. Seleccin del apsito. Reparacin quirrgica si el paciente es candidato. Reevaluacin del plan teraputico. 5.1.4.7. Vendas elsticas Estn indicadas en procesos como contencin tras ciruga, esclerosis, tromboflebitis superficial, restablecimiento de un edema, cicatrizacin de una lcera. Se deben colocar por la maana, manteniendo el pie en dorsiflexin y ejerciendo una compresin decreciente, mxima en el pie y tobillo y menor en la pierna. Hay varios tipos de vendas elsticas: Segn su extensibilidad Vendas de extensin corta: la capacidad de extensin es menor del 70% de su longitud en reposo. Vendas de extensin mediana: capacidad de extensin del 70 al 140%. Vendas de extensin larga: capacidad de extensin mayor del 140%. Vendas selectivas: de compresin mixta. Segn su anchura. De 8 cm: para el pie y tobillo. De 10-12 cm: para pantorrilla y muslo. Otras. 5.1.4.8. Medias para varices Hay diferentes tipos: Compresin ligera (clase I): para profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes no encamados y en varicosidades mnimas sin sntomas. Compresin media (clase II): para profilaxis de la trombosis venosa profunda en paciente de alto riesgo no encamado, insuficiencia venosa crnica leve, trombloflebitis, tras cura quirrgica o esclerosis de varices y curacin de una lcera. Compresin fuerte (clase III): en insuficiencia venosa crnica ms avanzada y edema reversible Compresin extrafuerte (clase IV): en insuficiencia venosa crnica muy avanzada y edema irreversible. 5.1.4.9. lceras arteriales 5.1.4.9.1. Clasificacin

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Reparacin quirrgica si el paciente es candidato. Reevaluacin del plan teraputico. 5.1.4.9.4. Teraputica local de las lceras cutneas El cuidado local de las lceras de piel consta de: Limpieza Se realizar al inicio y en cada cambio de apsito Utilizar suero fisiolgico. Usar una presin de lavado suficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin daar el tejido sano. Evitar la limpieza rutinaria de la herida con antispticos (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, etc.) ya que son citotxicos para el nuevo tejido. Desbridamiento Tiene como objetivo la eliminacin de tejido necrtico para impedir el desarrollo de grmenes patgenos y favorecer la curacin de la herida. Hay varios mtodos de desbridamiento: Desbridamiento quirrgico. Es el mtodo ms rpido para eliminar reas de escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrtico hmedo. Es un procedimiento doloroso, por lo que se recomienda que sea realizado por personal especializado. Se pueden aplicar geles anestsicos tpicos. Est contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulacin. Desbridamiento mecnico. Eficaz para tratar lesiones grandes y profundas. Incluye el uso de apsitos hmedos-secos, el lavado continuo de la herida y los dextranmeros. Desbridamiento enzimtico o qumico. Consiste en la aplicacin tpica de enzimas proteolticas que hidrolizan el tejido necrtico superficial y ablandan la escara. Se utiliza en lceras superficiales o como preparacin al desbridamiento quirrgico. Las curas deben realizarse al menos cada 24 horas, limpiando la herida previamente con suero fisiolgico. Los ms utilizados son: Pomada de colagenasa: acta en una primera fase destruyendo los puentes de fibras colgenas que mantienen adherido el tejido necrtico al lecho y paredes de la lcera. Completado este proceso, promueve y protege la formacin de colgeno

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nuevo. Gel de estreptodornasa y estreptocinasa: se usa para eliminar cogulos y materia purulenta, junto a un apsito oclusivo. Pomada de tripsina y quimotripsina: reduce la inflamacin de tejidos blandos y el edema asociado a heridas quirrgicas y traumticas. Desbridamiento autoltico. Mediante la aplicacin de apsitos que producen condiciones de cura hmeda y favorecen la desintegracin espontnea de los tejidos necrticos por la accin de enzimas proteolticas del propio exudado de la herida. Prevencin y tratamiento de la infeccin En las lceras casi siempre existe colonizacin bacteriana. La limpieza y el desbridamiento evitan que evolucione a infeccin. Si aparecen signos de infeccin (inflamacin, dolor, mal olor, exudado purulento, evolucin desfavorable), se intensificar la limpieza y el desbridamiento. Si no hay mejora, puede iniciarse tratamiento antibitico tpico (sulfadiazina argntica, cido fusdico, metronidazol, etc.) durante un mximo de 2 semanas. Los antibiticos tpicos mejoran la formacin de clulas epidrmicas, aunque pueden favorecer la aparicin de resistencias, reacciones de hipersensibilidad o toxicidad por absorcin sistmica. Si la lcera no responde y se observan sntomas de infeccin, deber identificarse el microorganismo causante e iniciar tratamiento antibitico sistmico. La utilizacin de antispticos tpicos (perxido de hidrgeno, cido actico, hipocloritos, etc.) puede ser txica para el tejido de granulacin, aunque algunos autores opinan que utilizados de forma racional, especialmente povidona yodada o clorhexidina, son preferibles a los antibiticos tpicos. Estimulacin de la granulacin y epitelizacin Despus de la limpieza, desbridamiento y desinfeccin de la lcera, debemos seleccionar un apsito que mantenga un ambiente hmedo adecuado para favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin. 5.1.4.10. Apsitos Un apsito es cualquiera de los diferentes productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida. Las principales caractersticas de los apsitos son:

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Secos: con propiedades de proteccin y absorcin fundamentalmente, favoreciendo el proceso de cicatrizacin. a) No adhesivos: formados por un ncleo central de algodn, viscosa y fibra acrlica adherido a una pelcula de polister perforada muy fina. Estn indicados en heridas suturadas limpias, abrasiones y laceraciones y quemaduras leves. Pueden llevar incorporado carbn activado o aluminio, y estn indicados en heridas exudativas malolientes e infectadas. b) Adhesivos: constituidos por un apsito de tejido sin tejer de celulosa y polister, con una capa de polister muy fina que evita la adherencia a la herida, unido a un soporte de poliuretano, polivinilo o tejido sin tejer poroso de polister, con una capa adhesiva

Esterilidad. Elasticidad y flexibilidad. Baja adherencia a la herida. Impermeabilidad a los grmenes, partculas y agua. Permeabilidad a los gases. Alto grado de cohesin. Capacidad de absorcin. Favorecimiento del pH cido. No txico. No alergizante. Segn la forma galnica de presentacin, composicin y caractersticas, se clasifican en la Tabla 2. Apsitos estriles combinados de algodn, viscosa, celulosa, fibra acrlica y/o nailon Tabla 2. Clasificacin de los apsitos.
1. Apsitos estriles combinados de algodn, viscosa, celulosa, fibra acrlica y/o nailon Secos

No adhesivos Adhesivos Soporte de polivinilo Soporte de poliuretano Soporte de tejido sin tejer Soporte de poliuretano con hidrocoloides Parafina y/o lanolina Triglicridos Silicona

No secos (impregnados)

2. Apsitos estriles laminares semipermeables adhesivos. Apsito estril laminar de poliuretano 3. Apsitos estriles activos Apsitos estriles laminares (lminas o placas, cintas y discos) Hidrogeles Hidrocoloides Fibra de hidrocoloide Alginatos Geles de poliuretano Espumas de poliuretano Espumas de gelatina Colgeno Dextranmeros (grnulos) Hidrogeles (semislidos) Hidrocoloides (grnulos, polvos, semislidos) Hidrogel con alginato (semislido) Hidrogel con hidrocoloide (semislido) Espuma de poliuretano (trociscos en bolsas)

Apsitos estriles no laminares

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hipoalrgica. Estn indicados en heridas postquirrgicas exudativas. No secos (impregnados): formados por un soporte de algodn, rayn, polister, tejido sinttico de celulosa o poliamida, impregnado de parafina, lanolina, triglicridos o silicona. Estn indicados en quemaduras, lceras por presin y lceras varicosas. Apsitos estriles laminares semipermeables adhesivos Formados por lminas transparentes de poliuretano con una capa adhesiva. Su funcin es principalmente de proteccin y prevencin.Tienen poca capacidad de absorcin, y no pueden utilizarse en lceras muy exudativas. Apsitos estriles activos Adems de ejercer una accin protectora, crean unas condiciones locales ptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrizacin. Clasificacin: Segn la forma galnica Tabla 3. Segn su composicin: a) Alginatos: sales mixtas de sodio y calcio del cido algnico, extrado de ciertas algas. Poseen gran capacidad de absorcin, y estn indicados en lceras muy exudativas. b) Colgeno:sustancia protenica de las fibras blancas (fibras colgenas) de la piel, tendones, huesos, cartlagos y tejido conectivo. Absorbe gran cantidad de exudado y produce una rpida hemostasia. c) Espuma de poliuretano: constituida por una capa hidroflica interna (absorbente) y una hidrofbica

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externa (no absorbente y protectora) de espuma de poliuretano. Estn indicadas en lceras por presin en fase II o III exudativas o dolorosas y en lceras varicosas. d) Hidrofibras: fibra de carboximetilcelulosa sdica pura muy absorbente. Est indicado en lesiones exudativas (lceras por presin y vasculares). e) Geles de poliuretano: lmina consistente, opaca, constituida por un gel de poliuretano, sustancia plstica absorbente. Estn indicados en lceras exudativas (por presin de grado II o III y varicosas). f) Hidrocoloides: polmeros naturales o sintticos embebidos en una masa adhesiva. Se utilizan en lceras por presin en estadio I, II o III y lceras vasculares, secas o exudativas. g) Hidrogeles: polisacridos adicionados de polmeros sintticos. Estn indicados en lceras por presin con exudado mnimo o moderado de grado II, III o IV y lceras varicosas. 5.2. Administracin transdrmica de medicamentos(14-27) 5.2.1. Sistemas teraputicos transdrmicos 5.2.1.1. Introduccin anatomo-fisiolgica de la va La administracin tpica de frmacos de accin sistmica es una prctica relativamente reciente. Por su carcter de barrera protectora, la piel solamente se utilizaba para la administracin de formas dermatolgicas de accin local. Posteriormente, se observaron algunas intoxicaciones producidas por la absorcin cutnea de diversas sustancias, lo cual puso en evidencia su permeabilidad y la

Tabla 3. Apsitos estriles activos clasificados segn la forma galnica.

Forma galnica Grnulos Semislidos Lminas Funcin Absorcin Absorcin y relleno cavidad Proporcionar las condiciones idneas para favorecer la cicatrizacin Absorcin Absorcin Utilizacin lceras muy exudativas lceras profundas y exudativas Recubrimiento de lceras. Solas o con grnulos y semislidos lceras profundas y/o muy exudativas lceras profundas y/o muy exudativas

Cintas Bolsas con trociscos

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Pero el xito de los Sistemas Teraputicos Transdrmicos se basa especialmente en su comodidad de aplicacin y en la mejora del cumplimiento que suponen para el paciente. Adems, en caso de ocurrir algn problema, existe la posibilidad de eliminar el sistema de forma immediata. Sin embargo, estos sistemas tambin presentan algunos inconvenientes: Uso limitado a un grupo muy reducido de frmacos capaces de atravesar la piel. Aparicin de reacciones alrgicas en la zona de aplicacin. 5.2.1.3. Componentes de los sistemas teraputicos transdrmicos a) Principios activos y excipientes El principio activo ha de tener una serie de propiedades fsico-qumicas, farmaco-cinticas y farmacolgicas, que permitan su penetracin a travs de la piel y justifiquen su administracin transdrmica: Bajo peso molecular. Coeficiente de particin adecuado. Resistencia a las s de la epidermis. Elevada potencia farmacolgica. Ausencia de propiedades irritantes para la piel. Estable a temperatura ambiente. En cuanto a los excipientes, aparte de los tradicionales, se utilizan sustancias optimizadoras de la absorcin, como por ejemplo, disolventes especiales, tensioactivos y otros. b) Mdulo de liberacin Consta de un depsito de principio activo y un sistema controlador de la liberacin, que a veces es una membrana o barrera de difusin, y en otros casos, una matriz. En cualquier caso, est constituido por material polimrico y actua de acuerdo a un programa teraputico predeterminado. c) Sistema afianzador Normalmente es un adhesivo hipoalrgico, que a veces actua adems como membrana de difusin, o incluso puede llevar incorporado el principio activo y sustituye a la matriz.

posibilidad de ser atravesada por determinados frmacos. Es entonces cuando empieza a considerarse la piel como una va de administracin sistmica. A finales de 1970 aparecen los primeros Sistemas Teraputicos Transdrmicos: sistemas de soporte de principios activos de accin sistmica, con liberacin programada, constante y sostenida del frmaco, de manera que se puede mantener la concentracin plasmtica dentro del margen teraputico durante un tiempo prolongado. La absorcin sistmica de frmacos a travs de la piel es un proceso extraordinariamente complejo. El principio activo ha de atravesar en primer lugar la capa crnea, formada por diferentes estratos de clulas muertas, sin vascularizacin y elevado contenido en colesterol y otras grasas. Las molculas de frmaco deben atravesar esta barrera va transcelular, difundir al resto de capas de la epidermis, dermis e hipodermis hasta llegar a los capilares sanguneos. Adems, se han detectado procesos de degradacin parcial de la molcula por microorganismos a nivel superficial, formacin de depsitos temporales en la capa crnea y transformaciones metablicas en capas ms profundas. Por tanto, la fraccin de medicamento que llega a la circulacin sistmica es pequea e insuficiente muchas veces. A pesar de todo, hay determinados medicamentos, que por sus caractersticas fsico-qumicas y por su elevada actividad farmacolgica, pueden absorberse en cantidad suficiente para producir el efecto farmacolgico deseado. Son estos los frmacos que se incorporan en los Sistemas Teraputicos Transdrmicos (TTS). 5.2.1.2. Ventajas e inconvenientes de la va La administracin transdrmica de medicamentos tiene algunas ventajas frmaco-cinticas, como son: Liberacin controlada del principio activo. Obtencin de niveles plasmticos constantes y sostenidos. Evitar efecto de primer paso heptico. til para sustancias de semivida de eliminacin muy corta. Permite disminuir la frecuencia de administracin y la dosis de principio activo.

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En los sistemas con membrana de difusin ocupa toda la superficie y en los matriciales est slo en los bordes. d) Envase Lminas protectoras que envuelven totalmente el sistema. 5.2.1.3. Clasificacin a) Sistemas depsito o reservorio El principio activo est incluido en un reservorio lquido o semislido, y su liberacin est controlada por una membrana de diferentes caractersticas. Segn el tipo de membrana tenemos diferentes sistemas: a.1) Membrana de polipropileno Transderm Scop o Scopoderm TTS: fue el primer sistema comercializado en Estados Unidos. La escopolamina se encuentra en el reservorio y una pequea cantidad dispersa en el adhesivo,que actua como dosis de ataque. Sus pequeas dimensiones (2,5 cm2 de superficie por 0,2 mm de grosor) permiten su aplicacin detrs de la oreja. Contiene 1,5 mg de escopolamina, de los cuales libera 0,5 mg al dia. La escopolamina es un antiemtico muy potente y se utiliza para prevenir las nuseas y vmitos del mareo cintico en adultos. La formulacin transdrmica ha resuelto los problemas derivados de su corta semivida de eliminacin y estrecho margen teraputico, permitiendo una administracin ms cmoda y ms segura. Catapres TTS: este sistema contiene clonidina y se utiliza para el tratamiento de la hipertensin. Hay tres presentaciones de 3,5, de 7 y de 10,5 cm2 de superficie, que liberan 0,1, 0,2 y 0,3 mg de clonidina al da, durante siete das consecutivos. En la prctica, sin embargo, si el parche se mantiene muchos das en el mismo sitio, es frecuente la aparicin de irritacin cutnea. A pesar de todo, la administracin transdrmica de clonidina produce menos efectos adversos que la terapia oral y mejora considerablemente el cumplimiento en pacientes hipertensos.

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a.2) Membrana de copolmero etilen-vinil-acetato (EVAc) Transderm Nitro o Nitroderm TTS: el principio activo, nitroglicerina, est disperso junto con los excipientes, formando un depsito lquido. Estraderm TTS: incorpora estradiol como principio activo y se utiliza principalmente en terapia de sustitucin para las deficiencias hormonales producidas durante la menopausia. Existen tres presentaciones de 5, 10 y 20 cm2, y tasas de liberacin de 25,50 y 100 mcg/da, respectivamente, durante 3-4 das. Es un buen sistema para mantener niveles constantes de estradiol en sangre y, adems, la dosis necesaria es 20 veces inferior a la que se tendra que administrar va oral para conseguir un efecto teraputico similar. Neta/E2TTS: tiene dos principios activos, noretisterona acetato y estradiol y las mismas aplicaciones que el sistema anterior. Durogesic TM: la biodisponibilidad de los opiceos cuando se administran por via oral es baja, y a menudo, impredecible. Fentanilo es el prototipo de los opiceos de administracin transdrmica. Se ha comercializado en presentaciones que permiten la liberacin de 25, 50, 75 y 100 mcg/h durante 24-72 horas. Se ha aprobado para el tratamiento de pacientes con dolor crnico que necesiten terapia con analgsicos opiceos. Los parches de fentanilo proporcionan analgesia durante 72 horas y la velocidad de liberacin del principio activo es proporcional a la superficie de la piel con la que est en contacto (ej.: 25 mcg/h/10 cm2). Limitaciones de la aplicacin transdrmica de fentanilo: Variabilidad farmaco-cintica de fentanilo. Moderada incidencia de nuseas y vmitos. Una vez se ha aplicado el parche, pueden pasar algunas horas hasta que se consiguen concentraciones plasmticas clnicamente eficaces. Del mismo modo, en caso de sobredosis, los niveles plasmticos tardan bastante tiempo en normalizarse despus de retirar el parche.

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frmaco a travs de la capa crnea. b.3) Matrices elastomricas Los ms utilizados han sido los elastmeros de silicona, con los cuales se han diseado sistemas con diferentes medicamentos, como nitroglicerina, meperidina o tripolidina. b.4) Adhesivas El principio activo est disuelto en el adhesivo, que acta como sistema matricial de difusin. Nitro Dur II: la nitroglicerina se encuentra microemulsionada en la matriz. El sistema tiene tan slo 0.139 mm de grosor, es translcido y flexible. Frandol: estructuralmente muy similar al anterior, contiene dinitrato de isosorbide como principio activo. Minitran: sistema de nitroglicerina dispersa en una base polimrica adhesiva hipoalrgica, rodeado de una lmina protectora. Deponit: tambin contiene nitroglicerina y se caracteriza porque la matriz est dividida en varias capas con concentraciones diferentes de principio activo, que van en sentido inverso al recorrido que ha de hacer el frmaco para llegar a la piel. Tambin se ha utilizado para la administracin transdrmica de verapamilo. c) Sistemas mixtos Este grupo incluye sistemas que llevan reservorio de principio activo y matriz de difusin. Nitrodisc: el principio activo, nitroglicerina, se encuentra incluido en diferentes microdepsitos especiales. Debido a su tecnologia, sus dimensiones son considerablemente superiores a los otros sistemas. Nicotell TTS: este sistema tiene una capa central impregnada de solucin de nicotina, incluido dentro de una matriz polimrica. Existen tres presentaciones: 10 (10 cm2, 17,5 mg de nicotina y liberacin total de 7 mg), 20 (20 cm2, 35 mg y liberacin total de 14 mg) y 30 (30 cm2, 52,5 mg y liberacin total de 21 mg). La duracin total del sistema es de 24 horas. En general, todos los diferentes sistemas cumplen el objetivo de conseguir una liberacin controlada de principio activo durante el tiempo de aplicacin sobre la

a.3) Membrana no porosa Sistema Hercon: consta de tres capas polimricas; la exterior impermeable, una central que actua de depsito del frmaco y la tercera o membrana de control, que permite el paso de principio activo. Los dispositivos comercializados contienen nitroglicerina. b) Sistemas matriciales El principio activo se encuentra incluido en una matriz, a travs de la cual difunde hacia la piel. No existe membrana de control. b.1) Membranas polimricas impregnadas Membranas Poroplastic: se trata de membranas muy finas, muy flexibles y fcilmente adaptables a la piel. Se han ensayado diferentes frmacos, como nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, fenilpropanolamina, clorfeniramina, y tambin gentamicina para el tratamiento de heridas infectadas. TTS Testosterona: estos sistemas se han utilizado con xito en el tratamiento del hipogonadismo. Se trata de membranas polimricas, flexibles, impregnadas de principio activo con un adhesivo en los bordes para la aplicacin sobre el escroto. Tienen forma rectangular y se presentan tres tipos de 20, 40 y 60 cm2 de superficie, y un contenido de 5, 10 y 16 mg de testosterona respectivamente. b.2) Hidrogeles Se trata de polmeros hidroflicos, derivados celulsicos, etc., que presentan excelente adaptacin y compatibilidad con la piel, son permeables a los principios activos y no tienen efectos irritantes. Nitro-Dur: este sistema, que contiene nitroglicerina, es el prototipo de los sistemas hidroflicos. Posteriormente, se ha ensayado para la administracin transdrmica de estradiol y verapamilo. Tambin se ha comercializado una variante con clonidina como principio activo. ltimamente se han estudiado diferentes sistemas hidroflicos con nicotina y teofilina. Matriz Lectec: Contiene, adems, polisacridos naturales de elevado peso molecular. Funciona como depsito y como puente hidrfilo de la piel, facilitando la penetracin del

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piel, aunque con algunas diferencias entre ellos. Normalmente, los sistemas con membrana de control permiten incorporar ms cantidad de principio activo y tambin agentes optimizadores de la absorcin en el reservorio. Existe el peligro, sin embargo, de una liberacin masiva del producto si la membrana se deteriorase por algn motivo. En los sistemas matriciales, en cambio, no existe este riesgo; y tienen dimensiones ms pequeas, especialmente los de matriz adhesiva. 5.2.1.4.Consideraciones frmaco-cinticas Los Sistemas Teraputicos Transdrmicos son sistemas de liberacin sostenida; y, por tanto, su objetivo es el de suministrar el medicamento a la velocidad necesaria para conseguir y mantener una concentracin plasmtica constante. Por este motivo, la velocidad de liberacin ha de ser independiente de la cantidad de principio activo que queda en la forma farmacutica, y debe ser constante en funcin del tiempo; es decir, la liberacin debe seguir cintica de orden cero. Por tanto, podemos decir que los diferentes tipos de preparados retard se basan en el mismo principio: conseguir que la liberacin del principio activo sea el factor limitante de la absorcin. El transporte del frmaco a travs de la piel hacia la circulacin sistmica se ve influenciado o modificado por las caractersticas del sistema transdrmico, la permeabilidad cutnea, el lugar, rea y duracin de la aplicacin, la actividad metablica de la piel, y la posible creacin de un depsito local de medicamento en el lugar de aplicacin. El transporte del frmaco a travs de la piel hacia la circulacin sistmica se ve influenciado o modificado por las caractersticas del sistema transdrmico, la permeabilidad cutnea, el lugar, rea y duracin de la aplicacin, la actividad metablica de la piel, y la posible creacin de un depsito local de medicamento en el lugar de aplicacin. Todos los TTS comercializados hasta ahora proporcionan mayor dosis a medida que aumenta la superficie del parche. As, por ejemplo, las concentraciones plasmticas de nicotina despus de la aplicacin de un parche de 10, 20, 30 y 40 cm2 aumentan proporcionalmente a la superficie de la piel donde se ha aplicado el parche. Parece ser que el rea bajo la curva (AUC) est correlacionada con la edad del paciente e inversamente con el peso y la superficie corporal. En la prctica clni-

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ca, sin embargo, estas correlaciones no se suelen tener en cuenta, y las dosis se ajustan bsicamente en funcin del efecto farmacolgico. El lugar de aplicacin depende de la sensibilidad de la piel al frmaco y de la permeabilidad; es decir, siempre se busca la zona ms permeable al medicamento y la ms resistente. Aunque la biodisponibilidad es baja en general para estos sistemas, la existencia de metabolismo cutneo slo se ha demostrado in vivo para la nitroglicerina y la testosterona. La biodisponibilidad total para la nitroglicerina transdrmica es aproximadamente del 7114%; en cambio, si se incluye alcohol como coadyuvante de la absorcin, la biodisponibilidad pasa a ser del 9213%. Este efecto tambin se ha comprobado para el estradiol. Por tanto, la adicin de alcohol puede eliminar el metabolismo cutneo de algunos principios activos. La administracin continua de nitroglicerina por via transdrmica puede producir tolerancia a los efectos del frmaco en algunos pacientes. Por este motivo se recomienda una terapia intermitente, manteniendo el parche unas 12-16 horas. De aqu la tpica prctica de retirar el parche durante la noche. 5.2.1.5. Aplicaciones en la prctica clnica En la Tabla 4 se relacionan los principales frmacos que, incorporados a TTS, se encuentran comercializados en estos momentos. Por otra parte, hay muchos estudios en marcha ensayando nuevos componentes y principios activos. Por ejemplo, se estn ensayando el cido valproico y la azaTabla 4. Principales frmacos incorporados a TTS.
Frmaco Nitroglicerina Estradiol Escopolamina Nicotina Clonidina Isosorbide dinitrato Fentanilo Testosterona Indicacin teraputica Angina de pecho Menopausia Cinetosis Tabaquismo Hipertensin Angina de pecho Analgesia Hipogonadismo

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La iontoforesis transdrmica tiene las ventajas de los sistemas teraputicos transdrmicos, y adems, facilita la penetracin de molculas ionizadas de elevado peso molecular, que de otra manera no podran atravesar la piel. Entre las protenas y pptidos que se han ensayado in vivo para ser administradas por esta via tenemos: Insulina. Factor liberador de la hormona de crecimiento (GHRF). Leuprorelina. Hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH). Vasopresina. La velocidad de liberacin del sistema puede ser modificada externamente variando la magnitud de la corriente aplicada, el rea de aplicacin y la utilizacin de agentes vasoactivos. Limitaciones: normalmente, todos los procesos de iontoforesis van acompaados de una sensacin de hormigueo y calor. Adems, eritema e irritacin son tambin dos efectos adversos comunes. La iontoforesis transdrmica, al igual que los implantes subcutneos, pueden tener un buen campo de aplicacin en la cronofarmacologa; es decir, en aquellas situaciones en las que convenga adaptar la administracin del frmaco a los ritmos biolgicos: ritmo circadiano, ciclo menstrual. BIBLIOGRAFA 1. Wheater. Histologa Funcional. 3 ed. Churchill Livingstone 1993. 2. Ferrndiz. Dermatologa Clnica. Mosby 1996. 3. Rassner. Manual y Atlas de Dermatologa. 5 ed. Harcourt. Bracelona, 1999. 4. Kenneth A Arndt. Manual of Dermatologic Therapeutics. 5 ed. Little, Brown and Company 1995. 5. Martindale The Extra Pharmacopoeia, 32 ed. The Pharmaceutical Press 2000. 6. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary n 42, Septiembre 2001. 7. Olbricht SM, Bigby ME, Arndt KA. Manual of Clinical Problems in Dermatology. Little, Brown

tadina en sistemas depsito en la zona submaxilar durante 48 horas; el ketoprofeno para el tratamiento de la osteoartritis, tendinitis y bursitis; glibenclamida en matrices polimricas y algunos citostticos como el 5-fluorouracilo en ensayos in vitro. Tambin se han estudiado recientemente diversos beta-bloqueantes como el timolol, bupranolol, mepindolol y propranolol, as como pilocarpina para el tratamiento del glaucoma. Otros estudios muy significativos son los realizados con anticonceptivos y viprostol. Los anticonceptivos contienen principalmente levonorgestrel y han sido diseados para un tiempo de duracin de tres semanas. El viprostol es un anlogo de la dinoprostona (PGE2) que se absorbe a travs de la piel y se ha utilizado en formas tpicas para el tratamiento de afecciones vasculares perifricas y se est ensayando para el tratamiento de la calvicie masculina. Iontoforesis transdrmica La absorcin pasiva de sustancias a travs de la piel est limitada normalmente a un reducido grupo de frmacos de bajo peso molecular, altamente lipoflicos y de elevada potencia. El proceso es lento debido a las dificultades para atravesar la capa crnea de la epidermis. Por este motivo, las sustancias que se ionizan en la piel o aquellas de elevado peso molecular, como las proteinas o los pptidos, no se pueden formular por esta va, a pesar de que sera muy interesante. Por este motivo, se han ido investigando nuevas tcnicas para aumentar la permeabilidad y mejorar la penetracin de estos medicamentos a travs de la piel. La iontoforesis transdrmica es particularmente til para el transporte de sustancias ionizadas. Se trata de un transporte facilitado de molculas de frmaco a travs de la piel bajo la influencia de un campo elctrico externo. Se colocan dos electrodos con carga opuesta en determinados lugares de la piel, situando el frmaco ionizado bajo el lectrodo de igual carga. Entonces se hace pasar corriente elctrica entre los dos electrodos. Las molculas cargadas de frmaco son entonces repelidas desde el electrodo activo hacia la piel, y por tanto, hacia la circulacin sistmica. Se trata de una tcnica muy antigua que en el campo de la medicina se ha aplicado sobretodo en dermatologa para tratar la hiperhidrosis. A pesar de todo, su potencial utilidad para facilitar la absorcin transdrmica de medicamentos no ha sido reconocida hasta hace poco.

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