NH-12880-03

PR E SENTACI N

La nutricin enteral y la alimentacin en general, son materias en las que se est avanzando, lentamente pero con paso firme. A ello han colaborado insignes farmacuticos a los que les debemos gran parte de nuestra posicin en estos campos. El farmacutico desde la oficina de farmacia, como dispensador de alimentos a una poblacin tan importante como son los nios de cero a tres aos y pacientes adultos afectos de diferentes enfermedades, tiene un papel indispensable en el asesoramiento de las personas implicadas en la compra del alimento. Por otra parte, el farmacutico desde fuera de la oficina de farmacia puede y debe ser un eslabn imprescindible en la elaboracin de frmulas tericas y prcticas encaminadas a dar al paciente una alimentacin correcta y adecuada. Tanto en un caso como en otro, la coordinacin e integracin con el mdico es Aceptado por el Comit Cientfico del Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid para su publicacin: 20/12/02 totalmente necesaria, siempre pensando en el paciente, objetivo comn de ambos profesionales. Por este motivo, es para m muy grato presentar este manual sobre nutricin enteral, en el que se despejarn muchas dudas que sobre el tema puede haber, esperando que en el farmacutico se creen las inquietudes necesarias para proyectar Edita: Novartis Consumer Health S.A. Gran Va de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona www.novartismedicalnutrition.com/es
1 Edicin 2003 Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni en todo ni en parte, ni transmitido, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de la informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sin el previo permiso escrito de Novartis Consumer Health S.A. y Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid

sus conocimientos en este campo, tan novedoso y al mismo tiempo apasionante. Por ltimo quiero dar las gracias a este grupo de compaeros que han hecho posible esta obra Nutricin Enteral y Medicacin para Farmacuticos con su trabajo desinteresado y con la ilusin puesta en que sea un libro de consulta en todos los mbitos farmacuticos.

Jos Enrique Hours Presidente del Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid

AUTO R E S
Castillo Talavera, Antonio Escribano Garca, M Jess Gallardo Gallardo, Manuela Gallardo Herrera, Sara Garca de Gregorio, Gema Len Izard, Pilar Martnez Garca, Luis Rubido Crespo, Cristina Santa-Brbara Ruprez, Pedro Vctor Martn, Fco. Javier

AGR AD ECIMIENTOS
Los autores deseamos agradecer a Mercedes Gonzlez Gomis, Vocal de Alimentacin del Colegio de Farmacuticos de Madrid, su apoyo e iniciativa constante sin la cual no habra sido posible la elaboracin de este manual.

PR LO GO

Toda situacin de cambio se puede vivir como una amenaza o una oportunidad y esto no depende tanto de la situacin en s, sino en cmo esta sea percibida. La Orden Ministerial de 2 de junio de 1998 supone un cambio importante en todo lo relacionado con la Nutricin Enteral Domiciliaria y, al mismo tiempo, estoy convencido, constituye una oportunidad para el farmacutico de oficina de farmacia, ya que le va a permitir implicarse en la atencin directa al paciente en el momento en que se establece por el facultativo, especialista o de atencin primaria, quien extender la receta correspondiente para retirar de la oficina de farmacia la frmula enteral prescrita. Esto abre un enorme campo de posibilidades para que el farmacutico se implique en el asesoramiento y seguimiento de este tipo de tratamientos. Supone, en este sentido, una ventaja sobre la situacin anterior en la cual estas frmulas, en su gran mayora, se dispensaban directamente en el hospital, sin intervencin alguna de la oficina de farmacia. Y las oportunidades hay que saber aprovecharlas y en este caso, adems, en beneficio del paciente. La Nutricin Enteral Domiciliaria, ha supuesto un avance importante no exento sin embargo de riesgos. El farmacutico de oficina de farmacia debe estar familiarizado con las indicaciones y situaciones clnicas donde est justificada la Nutricin Enteral, las condiciones del paciente y de su entorno que hacen factible este tratamiento de forma domiciliaria, las vas de acceso y los distintos tipos de frmulas enterales, las diferentes formas y tipos de administracin, la posible administracin de frmacos a travs de las sondas de alimentacin, y las interacciones de Nutricin EnteralMedicamento, los cuidados especficos del paciente y de la sonda, las posibles complicaciones, etc.

Todo esto de una forma clara, concreta y concisa est desarrollado a lo largo de las pginas de este MANUAL, que considero de gran utilidad para el ejercicio profesional del farmacutico en la oficina de farmacia. La Nutricin Enteral Domiciliaria, exige un entrenamiento previo del paciente y de los cuidadores los cuales deben ser plenamente conscientes de la alternativa que esto supone cuando no es posible la alimentacin oral y del beneficio que cabe esperar. En todo caso, el farmacutico puede desempear un papel determinante informando al paciente o a sus familiares cuando stos acudan a la oficina de farmacia a pedir consejo. Asumir responsabilidades en los resultados de la terapia, que van a incidir en la calidad de vida del paciente, es la esencia de la Atencin Farmacutica. Si hay algn campo donde esto es cada vez ms necesario, ste es el de la Nutricin Enteral Domiciliaria. Es, como decamos antes, una oportunidad profesional para el farmacutico y para la imagen de la oficina de farmacia en el Sistema de Salud. Creo que en ningn caso se puede desaprovechar esta oportunidad.

Dr. Alberto Herreros de Tejada Jefe de Servicio de Farmacia Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid

I NDI CE

Administracin de la Nutricin Enteral Domiciliaria ............................. 3 1

Material necesario para la aplicacin de la Nutricin Enteral

Int ro duccin .............................................................................................

Definicin Legislacin Dispensacin

Colocacin de la va Tipos de administracin Consejos

Cuidados de la Nutricin Enteral Domiciliaria .......................................... 5 0

Quien debe llevar a cabo estos cuidados Formacin del paciente y de los cuidadores Recomendacin y conocimiento de la estructura sanitaria de apoyo a la Nutricin Enteral Domiciliaria Cuidados del paciente

I ndi c aci one s ............................................................................................. 1 1

Patologas con indicacin de Nutricin Enteral Situaciones clnicas para Nutricin Enteral Requisitos adicionales para Nutricin Enteral Condiciones del paciente para Nutricin Enteral Domiciliaria

Cuidados de la sonda Cuidados de los kits de sustitucin Cuidados en la administracin de la dieta Cuidados de la frmula

Clasif icacin de las frmulas enterales . Suplementacin ....................... 1 6

Frmulas polimricas Frmulas oligomricas Frmulas especiales Frmulas modulares Suplementos nutricionales Algoritmo de seleccin de las frmulas enterales

Complicaciones de la Nutricin Enteral .................................................... 6 2

Complicaciones mecnicas Complicaciones gastrointestinales Complicaciones infecciosas Complicaciones metablicas

Va s de acceso ............................................................................................. 2 4
Nasogstrica Nasoduodenal Gastrostoma Yeyunostoma Cuadro comparativo de las diferentes vas de acceso

Administracin de medicamentos por sonda ............................................ 7 4

Principios a tener en cuenta en la administracin de medicamentos Mtodo de administracin de medicamentos

Interacciones Nutricin Enteral - Medicamentos .................................... 7 8

Tipos de interaccin e incompatibilidades Conclusiones

Preguntas y respuestas de Nutricin Enteral ............................................ 8 7

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INTRODUCCIN Definicin Legislacin Dispensacin

cantidades adecuadas de nutrientes, s tienen un tracto gastrointestinal lo suficientemente funcional como para permitir la adecuada absorcin de nutrientes. La utilizacin de la nutricin enteral, en este tipo de pacientes ha supuesto un avance considerable en su tratamiento y ha contribuido de manera eficaz a reducir la morbi-mortalidad de los mismos.

D EFINI CI N
Para mantener la vida y una adecuada salud es necesaria una alimentacin correcta y equilibrada. Pueden existir circunstancias en las que no es factible la utilizacin de alimentos ordinarios preparados de la manera usual. En estos casos en que los pacientes no tienen la capacidad de ingerir, digerir o absorber una cantidad adecuada de nutrientes a travs de los alimentos, es en los que se recurre a la nutricin artificial. La nutricin artificial se divide en dos tipos:
n

Otra de las ventajas de la nutricin enteral, es que una vez que el paciente tiene estabilizada su patologa de base en el hospital, no tenga necesidad de permanecer ingresado slo para recibir el tratamiento nutricional, ya que se puede trasladar a su domicilio donde puede recibir perfectamente su nutricin enteral domiciliaria (NED), en un entorno familiar que es de indiscutible ayuda a la mejora del paciente. En conclusin, se podra definir la NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA (NED) como, la administracin de Frmulas Enterales por va digestiva con el objetivo de asegurar un correcto estado nutricional de los pacientes en su domicilio. La nutricin Enteral puede ser:
n

NUTRICION ENTERAL: en este caso los nutrientes se van a aportar por va digestiva.

TOTAL: el paciente se nutre exclusivamente con Nutricin Enteral. PARCIAL: el paciente ingiere algunos alimentos normalmente pero necesita un aporte adicional para conseguir un correcto aporte nutricional, para lo que se emplea la Nutricin Enteral que se conoce en este caso como SUPLEMENTACIN.

NUTRICION PARENTERAL: el aporte de nutrientes se realiza por va circulatoria.

La nutricin enteral (objeto del presente estudio) aporta como ventaja frente a la nutricin parenteral el ser una forma ms fisiolgica de aporte de nutrientes. Es factible su uso siempre que, aunque los pacientes no sean capaces de ingerir

Tambin es importante definir lo que se entiende por FRMULA ENTERAL como aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Estos productos normalmente estn inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos

VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL FRENTE A LA PARENTERAL Forma ms fisiolgica de aporte de nutrientes Se puede administrar en domicilio, en el entorno familiar del paciente Permite mayor autonoma al paciente lo que hace que psicolgicamente se sienta mejor Asegura ms fcilmente un correcto estado nutricional del paciente pues usa su propio sistema digestivo Evita infecciones que con la Nutricin Parenteral son ms frecuentes Es mucho menos agresiva e invasiva.

como Alimentos para Usos Mdicos Especiales.

LEGI SL ACI N
El Real Decreto 63/1995, de 20 enero (BOE de 10 de febrero), mediante el cual se ordenan las prestaciones financiadas por el Sistema Nacional de Salud, hace referencia a los tratamientos dietoterpicos complejos para trastornos metablicos congnitos y a la nutricin enteral.

La Orden Ministerial 13.742 de 2 de junio de 1998 (BOE de 11 de junio) regula los requisitos y las situaciones clnicas que justificaran la indicacin de la NED y se crea la Comisin Asesora para Prestaciones con Productos Dietticos, rgano que sirve de cauce de colaboracin e informacin entre los distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas y la Administracin General del Estado, en lo referente a nutricin enteral y dietoterpicos complejos. Estos criterios y requisitos para la indicacin de nutricin enteral recogidos en la citada Orden se refieren ms adelante en el apartado de indicaciones.

INDIC ACI ONE S

Patologas con indicacin de Nutricin Enteral Situaciones clnicas para Nutricin Enteral Requisitos adicionales para Nutricin Enteral Condiciones del paciente para Nutricin Enteral Domiciliaria

Las indicaciones de la Nutricin Enteral comprenden todas las patologas o situaciones que comprometen la ingesta, alteran la digestin y absorcin de nutritentes as como las que aumentan las necesidades de los mismos, pero a la prctica y para la NED reflejamos las indicaciones que establece el ministerio. En la Orden Ministerial de 2 de junio de 1998 se recogen los criterios para que la Nutricin Enteral Domiciliaria sea financiada por el Sistema Nacional de Salud, hecho que se pretende desarrollar en el presente apartado:
n

D I SPENSACI N
Segn recoge la citada Orden la indicacin de los tratamientos de NED se realizar por los facultativos especialistas adscritos a la unidad de nutricin de los hospitales o por los que determinen o programen los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas. Peridicamente se publican las frmulas enterales autorizadas que pueden ser prescritas por los facultativos especialistas anteriormente mencionados. Estos especialistas o el facultativo mdico de familia, previo informe del especialista, extienden la correspondiente receta del Sistema Nacional de Salud, a continuacin es necesario que esta receta sea visada por el inspector mdico de zona y acto seguido el paciente puede retirar de la oficina de farmacia la frmula enteral prescrita,

En primer lugar se determinan las patologas para las que se indica la Nutricin Enteral.

A continuacin se enumeran las situaciones clnicas que hacen necesaria este tipo de Nutricin.

cuyo importe ntegro est cubierto por el Sistema Nacional de Salud con lo que el paciente no debe abonar nada a la hora de retirar de la oficina de farmacia el producto.
n

Adems se desarrollan otra serie de requisitos adicionales imprescindibles que segn la citada Orden deben reunirse. Por ltimo se hace referencia a unas mnimas condiciones del paciente para poder recibir Nutricin Enteral Domiciliaria.

PATO LO GA S CON IN D I C ACI N D E N UT R I CI N ENT E R AL D OMI CILI AR I A

En los cuadros adjuntos se recogen todas las patologas para las que segn la Orden Ministerial referida est indicada la Nutricin Enteral. Es necesario que el paciente est aquejado de alguna de estas patologas para que el Sistema Nacional de Salud financie la Nutricin Enteral Domiciliaria.

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PACIENTES CON ALTERACIONES MECNICAS DE LA DEGLUCIN O DEL TRNSITO, QUE PRECISAN SONDA POR CURSAR CON AFAGIA O DISFAGIA SEVERA 4Tumores de cabeza y cuello 4Tumores de aparato digestivo (esfago, estmago) 4Ciruga ORL 4Estenosis esofgica no tumoral Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda est contraindicada, podr utilizarse nutricin enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicacin del tratamiento.

PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGA Y/O NUTRIENTES 4Sndrome de malabsorcin severa: 8 Sndrome de intestino corto severo 8 Diarrea intratable de origen autoinmune 8 Linfoma 8 Esteatorrea postgastrectoma 8 Carcinoma de pncreas 8 Resercin amplia pancretica 8 Insuficiencia vascular mesentrica 8 Amiloidosis 8 Esclerodermia

PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROMOTORES QUE IMPIDAN LA DEGLUCIN O EL TRNSITO Y QUE PRECISAN SONDA 4Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa: 8 Esclerosis mltiple 8 Esclerosis lateral amiotrfica 8 Sndromes miasteniformes 8 Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del sistema nervioso central 8 Retraso mental severo 8 Procesos degenerativos severos de sistema nervioso central 4Accidentes cerebrovasculares 4Tumores cerebrales 4Parlisis cerebral 4Coma neurolgico 4Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia diabtica.

8 Enteritis eosinoflica 4Intolerancias digestivas a grasas: 8 Enfermedad de Swaschman 8 Linfangiectasia intestinal 8 Deficiencia primaria de apolipoprotena B 4Enfermedades peroxisomales hereditarias 4Alergia o intolerancia diagnosticada a protenas de leche de vaca en lactantes, hasta dos aos si existe compromiso nutricional 4Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o trasplantes

SITUACIONES CLNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIN SEVERA 4Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn 4Caquexia cancerosa por enteritis crnica por tratamiento quimio y/o radioterpico. 4Patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA 4Fibrosis qustica 4Fstulas enterocutneas de bajo dbito 4Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente

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SIT UACI ON E S CL N I C A S PAR A N UT R I CI N ENT ER AL D OM I CI L I AR I A

Para que el paciente reciba Nutricin Enteral Domiciliaria es necesario que se encuentre en una de las situaciones clnicas que se reflejan en el cuadro adjunto:

CON D I CI ON E S D EL PACI ENT E PAR A N UT R I CI N ENT ER AL D OM I CI L I AR I A

Por ltimo para poder recibir la Nutricin Enteral Domiciliaria el paciente debe cumplir una serie de condiciones que la hagan posible, los cuales se reflejan en el

SITUACIONES CLNICAS QUE JUSTIFICAN LA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA 4Alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que cursan con afagia o disfagia severa y que precisan sonda. Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda est contraindicada, podr utilizarse nutricin enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicacin del tratamiento. 4Trastornos neuromotores que impiden la deglucin y precisan sonda. 4Requerimientos especiales de energa y/o nutrientes. 4Situaciones clnicas que cursan con desnutricin severa

cuadro adjunto:

CONDICIONES DEL PACIENTE PARA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA 4Estado clnico apropiado para permitir su traslado al domicilio. 4Patologa de base estabilizada. 4Aceptacin del tratamiento por parte del paciente o persona responsable. 4Entrenamiento adecuado al paciente y/o sus cuidadores. 4Condiciones del domicilio adecuadas: posibilidad de almacenamiento del producto, condiciones higinicas, etc. 4Pruebas de tolerancia previas: antes de que el paciente sea dado de alta debe probarse la tolerancia a la frmula y a la pauta de administracin requerida.

REQUISITOS ADICIONALE S PAR A NUTRICIN ENTER AL DOMICILIARIA

Adems de las patologas y situaciones clnicas para las que la Nutricin Enteral Domiciliaria est indicada es necesario que se cumplan tambin una serie de requisitos adicionales que se enumeran en el cuadro adjunto:

REQUISITOS ADICIONALES QUE SE DEBEN CUMPLIR PARA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA 4Que no sea posible cubrir las necesidades nutricionales del paciente con alimentos de consumo ordinario 4Que mediante la nutricin enteral se pueda lograr una mejora en la calidad de vida del paciente o una posible recuperacin de un proceso que amenace su vida 4Que la indicacin se base en criterios sanitarios y no sociales 4Que los beneficios de la nutricin enteral superen los riesgos

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CL A SIFIC ACIN DE L A S FRMUL A S ENER ALE S . SUPLE MENTACIN Frmulas polimricas Frmulas oligomricas Frmulas especiales Frmulas modulares Suplementos nutricionales Algoritmo de seleccin de las frmulas enterales

F R MUL A S PO L I M R I C A S
Son frmulas preparadas industrialmente donde los nutrientes se encuentran en su forma completa, contienen molculas de peso molecular elevado y requieren una digestin qumica antes de ser absorbidos. Estas dietas se emplean en los pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva. El sabor es agradable. Las frmulas polimricas son las ms utilizadas y se presentan en forma lquida o en polvo. Contienen la cantidad de protenas, lpidos e hidratos de carbono adecuada para conseguir una alimentacin equilibrada. Son fciles de emplear, ya que se puede planificar una dieta completa calculando

Los alimentos que se emplean en nutricin enteral deben prepararse hasta conseguir una forma lquida, homognea, sin grumos y con una viscosidad adecuada para que puedan administrarse a travs de una sonda. Esto es difcil de conseguir con frmulas caseras. La composicin de las frmulas empleadas en la nutricin enteral son mezclas de protenas, grasas e hidratos de carbono, que se obtienen a partir de productos alimentarios y que luego se pueden complementar con vitaminas y minerales. El agua tambin es un componente muy importante que forma parte de las frmulas lquidas en cantidades del 80-85% del volumen total, esto asegura que el paciente puede estar hidratado. Resulta difcil clasificar las frmulas de nutricin enteral, ya que cada vez existe mayor variedad para que puedan adaptarse a cada paciente en cualquier situacin clnica. Frmula completa es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes asegurando una nutricin adecuada del paciente. Estas frmulas pueden administrarse por sonda o tambin va oral. El suplemento ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada que permita mantener un estado nutricional ptimo. Pueden ser completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.

las necesidades energticas de cada paciente. Contienen protenas completas, de alto valor biolgico como la leche, la soja o la carne. Son protenas de alto valor biolgico, por contener una gran cantidad de aminocidos esenciales. Las grasas que la forman proceden mayoritariamente de aceites vegetales, (formados por triglicridos de cadena larga o media) y estn exentas de colesterol. Los hidratos de carbono que las constituyen mayoritariamente son maltodextrinas que se obtienen por hidrlisis del almidn de maz lo que no aumenta la viscosidad del medio acuoso en el que se encuentran. En frmulas especiales para diabticos se aporta almidn y fructosa. No suelen contener lactosa, ya que existe un gran nmero de pacientes con dficit de lactasa. La fibra incorporada suele ser insoluble, posee un efecto beneficioso para el intestino evitando el estreimiento al aumentar el bolo fecal estimulando as el peristaltismo. La fibra soluble se emplea para el tratamiento de la diarrea, ya que al fermentarse en el colon por la flora intestinal, produce cidos grasos de cadena corta, los cuales estimulan la absorcin de agua y sodio. Las frmulas polimricas se clasifican en:
n

Frmulas normoproteicas, aquellas que aportan aproximadamente un 15%

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de las caloras totales en forma de protenas. Dentro de este grupo podemos encontrar: Hipocalricas, cuya concentracin es menor a 1 kcal/ml. Estas pueden o no contener fibra. Hipercalricas, la concentracin es superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden o no contener fibra. Normocalricas, concentracin de 1 kcal/ml aproximadamente. Estas pueden o no contener fibra.
n

fciles de digerir y absorber. Los MCT se obtienen por destilacin fraccionada de aceites como el de coco y son adecuados para pacientes con problemas de malabsorcin de grasas. Estas dietas son tericamente adecuadas, pero presentan el inconveniente de que al diluirlas en la proporcin 1kcal/ml pueden presentar una osmolaridad elevada, mayor a 500 mOsm/l, pudiendo provocar diarreas hiperosmolares. Las frmulas oligomricas ms empleadas son de dos tipos:
n

Normoproteicas, la concentracin de protenas es semejante a la de una

Frmulas hiperproteicas, contienen una cantidad de protenas que

dieta equilibrada, 10-15% del total de caloras que aporta la dieta.

n

constituyen ms del 20% de las caloras totales de la dieta. Pueden ser: Normocalricas, su concentracin es de 1 kcal/ml de frmula. Pueden contener o no, fibra. Hipercalrica, con una concentracin superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden o no contener fibra en su composicin.

Hiperproteicas, la cantidad de protenas de la frmula es mayor del 20%

del total de caloras que aportan en total todos los nutrientes. Estas frmulas aportan AMINOCIDOS LIBRES. Los aminocidos se encuentran en la forma levgira que es la que presenta mayor actividad y son mnimamente alergenizantes. Adems, se pueden absorber directamente mediante transporte activo. El problema es que por tratarse de molculas pequeas la osmolalidad de la dieta queda aumentada y el sabor empeora.

F RMUL A S O L I G OM R I C A S
En estas frmulas, los nutrientes estn predigeridos para facilitar su absorcin. Se emplean cuando la capacidad digestiva y absortiva del paciente esta disminuida. Las protenas se presentan bajo forma de hidrolizados proteicos. Al tratarse de molculas pequeas, la osmolalidad de la frmula aumenta y el sabor se resiente.

F R MUL A S E SPECI AL E S
Son frmulas adaptadas a una determinada patologa o situacin del paciente en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad. Las patologas en las que se emplean frmulas especiales son:
n

Podemos encontrar frmulas normoproteicas o hiperproteicas. Los hidratos de carbono se obtienen principalmente de la dextrinomaltosa y tambin de oligosacridos y disacridos. Suelen encontrarse en un porcentaje superior al que presentan en las frmulas polimricas. Los lpidos se encuentran en cantidades adecuadas, pero normalmente, en una proporcin inferior a la que tienen en las frmulas polimricas. Se presentan en forma de triglicridos de cadena larga y de cadena media, estos ltimos son ms

Nefropatas. Se emplean frmulas con restriccin en protenas pero con los

aminocidos esenciales. Se retrasa as la progresin del deterioro de la funcin renal. Si el paciente esta recibiendo dilisis, las protenas no se limitan, pero s se controlan los fluidos y el aporte de iones como el fsforo, sodio y potasio. En ocasiones conviene suplementar la frmula con calcio y vitamina D. A veces se aade hierro y vitaminas hidrosolubles.
n

Hepatopatas. Las frmulas contienen una restriccin de protenas para evitar el

acmulo de amonio, son ricas en aminocidos ramificados.

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Insuficiencia respiratoria. Se reduce el aporte de hidratos de carbono, ya que

que se desea preparar cada da. Estas se elaboran a nivel hospitalario y no se acostumbran a prescribirse como NED. Aunque puede ser habitual utilizar mdulos para enriquecer la dieta a domicilio. As podemos encontrar mdulos a base de:
n

durante su metabolismo se produce dixido de carbono. Los lpidos se aumentan en estas frmulas para compensar los hidratos de carbono. En ocasiones se aconseja aadir cidos grasos poliinsaturados de cadena larga de la serie omega-3. Se les proporciona el aporte calrico recomendado y se administran enzimas pancreticas y vitaminas liposolubles.
n

Protenas. Estos mdulos pueden ser de tres tipos dependiendo de la protena,

pudiendo ser sta entera, con pptidos o con aminocidos (esenciales o ramificados). Diabetes. Como fuente de hidratos de carbono se emplea el almidn de tapioca
n

modificado y cierta cantidad de fructosa para mejorar el sabor. La frmula es rica en lpidos y los hidratos de carbono estn disminuidos. A veces se incorpora fibra del tipo soluble, que mejora la tolerancia a la glucosa al disminuir o retardar la absorcin de esta.
n

Lpidos. Podemos encontrar dos grupos de mdulos. Los formados por

triglicridos de cadena larga y los que estn formados por triglicridos de cadena media. Son insolubles en agua y pueden aparecer como dos fases, por ello a veces se le aaden lecitinas que actan como emulsionantes, haciendo que el aspecto final sea ms agradable, aunque su absorcin y digestin ser tan buena como si

Inmunologa-stress. En estas situaciones el paciente requiere un mayor aporte

no llevara emulgente.
n

proteico, por ello las frmulas empleadas suelen ser hiperproteicas. La administracin de aminocidos de cadena ramificada y especialmente la leucina, estimulan la sntesis proteica y disminuyen la degradacin de las protenas y el catabolismo muscular. Adems aportan aminocidos que en esta patologa se consideran esenciales como es la glutamina y la arginina.
n

Hidratos de carbono. Como fuentes de hidratos de carbono se emplearn los

polisacridos, oligosacridos, disacridos y monosacridos.

n

Vitaminas y Minerales. Pueden contener vitaminas concentradas o minerales

concentrados por separado o una mezcla de ambos. Llegan a contener hasta el 100% de los requerimientos diarios de vitaminas, electrolitos, minerales y oligoelementos. Tambin existen mdulos bajos en sodio y potasio.
n

Peditricas. Especialmente diseadas en funcin de su composicin corporal,

reservas energticas, crecimiento, maduracin de rganos, enfermedad...

n

Pacientes oncolgicos. Se emplean frmulas polimricas con fibra y el ajuste

Fibra. Como fuente de fibra podemos encontrar mezclas de fibras solubles e

de nutrientes se hace adecuado a cada caso, suelen enriquecerse en cidos grasos omega-3 y aminocidos ramificados.
n

insolubles o exclusivamente de uno de estos tipos.

SU PLE M ENTOS N UT R I CI ONALE S

Los suplemetos nutricionales son frmulas nutritivas saborizadas, formadas por uno o ms nutrientes, que se suelen presentar en envases unidosis y se administran por va oral. La eleccin del suplemento ms adecuado deber basarse en: 1. Cantidad y tipo de nutritentes que ingiere el individuo a travs de la dieta oral y en sus necesidades nutricionales 2. Composicin nutricional del suplemento

Diarreas. En estas situaciones, las frmulas empleadas contienen fibra soluble

como el hidrolizado de goma guar.

FRMU L A S MOD U L AR E S
Son frmulas que estn constituidas por diferentes nutrientes que se encuentran en mdulos separados y mediante una combinacin adecuada, se pueden preparar las dietas a medida de cada enfermo. Se seleccionarn en funcin de las caractersticas de cada paciente, capacidad funcional de su tracto gastrointestinal y la composicin

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Los Suplementos Nutricionales pueden tener o no formulacin como dieta completa (los suplementos completos estn financiados por el Sistema Nacional de Salud de acuerdo con lo establecido en la Orden Ministerial del 2.6.98 (BOE n 139 de 11.6.98) y se suelen tomar como complemento (o en paralelo) a la dieta oral habitual. Pueden clasificarse en:
n

ALG O R ITMO D E SELECCIN D E FR MU L A S ENT ER ALE S

Paciente que precisa NE

Suplementos con formulacin de dieta completa: diseados para cubrir todos los requerimientos nutricionales de una persona
Medio/ largo plazo
n

Necesidades de protenas
n

Necesidades energticas
n

Necesidades especiales: Sin residuos

Diarrea Diabetes

Suplementos con formulacin de dieta incompleta: construidos por uno o varios nutrientes; no cubren todos los requerimientos diarios por lo que no deben utilizarse como nico aporte nutritivo del paciente

Estreimiento

lceras por presin

n

Restriccin lquidos

Trauma

Suplementos en los que predomina un determinado tipo de nutriente (frmula completa o no):
n

Suplementos proteicos: aportan cantidades elevadas de protenas de

Frmula estndar con fibra

Frmula Hiperproteica

Frmula Energtica

Frmula con fibra soluble Frmula para diabticos

Frmula estndar sin fibra

alto valor nutricional adems de energa, vitaminas y minerales. Este tipo de preparado se puede indicar cuando las ingesta proteica es inferior a las recomendaciones diarias de protena (<1 g/kg peso/da) el paciente evita o rechaza fundamentalmente el grupo de carnes, pescados y/o huevos- o cuando la cifra de albmina es <3.5 g/dl.
n

Suplementos energticos: contienen un elevado aporte calrico en

un volumen reducido. Son ricos en carbohidratos y lpidos, pero tambin contienen protenas, vitaminas y minerales, aunque en menor proporcin. Este tipo de preparado se recomienda cuando la ingesta alimentaria es inferior a 1500 Caloras/da
n

Suplementos proteico-energticos: aportan cantidades elevadas de

caloras y protena, adems de vitaminas y minerales.

n

Suplementos especiales: aportan determinados nutrientes en

situaciones agudas o crnicas especficas, como estrs metablico, diabetes, estreimiento, VIH, insuficiencia renal, etc.

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VA S DE ACCE SO Nasogstrica Nasoduodenal Gastrostoma Yeyunostoma Cuadro comparativo de las diferentes vas de acceso

NA S OG S T R I C A
Es la tcnica que se emplea para administrar la nutricin enteral a travs de una va o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estmago.

I nd i c aci o n e s
Para la alimentacin enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas). Pacientes conscientes con

En la Nutricin Enteral se podra decir que existen tres vas de acceso:

n

estmago funcional.

VA ORAL VA NASOENTRICA: que se subdivide en: NASOGSTRICA NASODUODENAL NASOYEYUNAL

Vent aj a s
Es el emplazamiento natural; el cido clorhdrico del estmago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infeccin. Permite la alimentacin intermitente.

OSTOMIAS: que pueden ser de dos tipos: GASTROSTOMIA YEYUNOSTOMIA

I n co nven i ente s
No es muy apropiada para nutricin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas). Incmoda y antiesttica para el paciente. Contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiracin, ya que facilita el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconscientes ). Problemas de escaras y erosin nasal.

La va oral se usa cuando el tracto digestivo se encuentra ntegro y funcional y la deglucin es correcta. Esta va se utiliza fundamentalmente en la suplementacin, tratada ms ampliamente en el captulo anterior. Por esta razn no se comentar nada ms sobre esta va en este momento. En la va nasoentrica, segn al nivel al que la sonda desemboque diferenciamos la va nasogstrica, va hasta el estmago; nasoduodenal, al duodeno y nasoyeyunal, hasta el yeyuno. Las ms utilizadas son la va nasogstrica y la nasoduodenal y sern las que se traten ms ampliamente en este captulo.

C ar ac ter sti c a s d e l a s S o nd a s
n

Los calibres ms utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En nios, 5 FR. Silicona o poliuretano (fina y flexible) Radiopaca Con y sin fiador Longitud en adultos, mnimo 90 cm y en nios de 50-60 cm

Las ostomas pueden ser gastrostomas, si se ostomiza a nivel del estmago y yeyunostoma en el yeyuno. Es frecuente que a travs de una gastrostoma se inserte una sonda hasta yeyuno y se conoce como PEJ. Como ya se ha referido a continuacin se tratarn las vas ms utilizadas: nasogstrica, nasoduodenal, gastrostoma y yeyunostoma.
n

24

25

NA S OD U OD ENAL
Es la va de acceso en la que la sonda se coloca a travs de la nariz y que llega hasta el duodeno.

G A S T R O S TO M A , G a s t r o s t o m a e n d o s c p i c a p e r c u t n e a ( P E G ) o g a st rosto m a qui r rg i c a
Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona

I nd i c aci one s
Alimentacin enteral a corto plazo, en la que se requiere pasar el ploro. Pacientes sedados, comatosos o con riesgo de broncoaspiracin. Tambin pacientes con vaciamiento gstrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa.

que se fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo.

I nd i c aci o n e s
Para alimentacin enteral a largo plazo (ms de 68 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos, cncer de cabeza y cuello y ORL. En nios, adems de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis qustica, enfermedad cardaca congnita, enfermedad de Crohn o SIC, malformaciones congnitas Tambin puede ser til como descompresin gstrica.

Vent aj a s
Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiracin, as como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica.

I n conveni ente s
No es muy apropiada para la nutricin enteral a largo plazo. Incmoda y antiesttica para el paciente. Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).

Vent aj a s
Mucho ms cmoda y esttica para el paciente. Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda nasogstrica. Menor riesgo de desintubacin involuntaria.

C ar ac ter sti c a s d e l a s S ond a s

n

Sencillez de manejo. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 15-30.

Calibre 8 -14 FR Silicona o poliuretano Fiador para asegurar una correcta colocacin

I n co nven i ente s
n

Longitud mnima: 100 cm La gastrostoma est contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fstulas digestivas altas, dilisis peritoneal, obesidad mrbida y trastornos de la coagulacin.

26

27

La PEG tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin esofgica. Riesgo de aspiracin en pacientes debilitados o con reflujo gstrico. La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervencin.

Puede utilizarse para alimentacin postoperatoria inmediata en el yeyuno. La PEJ permite a la vez administrar alimentacin y efectuar descompresin gstrica.

C ar ac ter sti c a s d e l a s S ond a s

Las PEGs estn disponibles en diversos calibres (14 a 24 FR). Fabricados con silicona. Radiopacas. Con fiador. Para la gastrostoma quirrgica, las sondas son de latex, de calibre entre 20-28 FR.

I n co nven i ente s
La PEJ est contraindicada en casos de obstruccin intestinal completa, fstulas digestivas altas, obesidad mrbida, ascitis masiva y dilisis peritoneal. La implantacin quirrgica est contraindicada si la laparotoma y la anestesia general entraan un riesgo excesivo. Se recomiendan frmulas lo ms isotnicas posible.

YEYU N OS TOM A , Yey unostom a end os cp i c a p ercut nea (PE J) o i mp l em ent aci n qui r rg i c a d e una s ond a en el yey uno
Consiste en la colocacin de una sonda para alimentacin yeyunal a travs de una gastrostoma endoscpica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervencin quirrgica.

Mayor riesgo de obstruccin de la sonda, debido a su pequeo calibre. El desalojo del catter quirrgico puede conducir a peritonitis.

C ar ac ter sti c a s d e l a s S o nd a s
La mayora de las PEJs se implantan a travs de la PEG o de una gastrostoma con baln. Suelen tener un calibre de 8-10 FR. Fabricadas de silicona o poliuretano.

I nd i c aci one s
Alimentacin a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiracin o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. El catter de yeyunostoma quirrgica se implanta durante la intervencin. Tambin puede utilizarse para alimentacin a corto plazo, tras ciruga del tracto gastrointestinal.

Radiopacas y con fiador. Las sondas de implantacin quirrgica se presentan en calibres de 5-9 FR. Fabricadas en poliuretano.

Vent aj a s
Menor riesgo de aspiracin. Mtodo cmodo, perfectamente tolerado y estticamente adecuado. En la implantacin endoscpica no se precisa anestesia general y minimiza el riesgo que conlleva la ciruga.

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29

CUAD RO COM PAR AT IVO D E L A S D IFER ENT E S V A S D E ACCE S O

ADMINISTR ACIN DE L A NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA Materiales necesarios para la aplicacin de la nutricin enteral

NASOGSTRICA

NASODUODENAL

GASTROSTOMA

YEYUNOSTOMA

Colocacin de la va Tipos de administracin Consejos

Alimentacin a corto plazo (durante menos de 2 meses).

Alimentacin a largo plazo (durante ms de 2 meses).

INDICACIONES

PA C I E N T E :

La nutricin enteral, como ya se ha comentado, consiste en la administracin de diferentes frmulas en forma lquida, a travs de la boca (va oral), de sondas

Consciente Estmago funcional

Sedado Riesgo de broncoaspiracin Vaciado gstrico retardado Anorexia

Tracto gastrointestinal funcional Para descompresin gstrica

Problemas por encima del yeyuno Riesgo de aspiracin

(nasoentrica) o de catteres (enterostomas) colocados en el tubo digestivo durante periodos ms o menos prolongados de tiempo. Los nuevos avances cientficos en las tcnicas de acceso al tracto digestivo y la preparacin de frmulas de nutricin enteral, estn permitiendo nutrir adecuadamente a pacientes en situaciones clnicas en las que antes no era posible. La finalidad esencial de la Nutricin Enteral Domiciliaria no es otra que mejorar la calidad de vida del paciente.

Ms natural V E N TA J A S Bajo riesgo de infeccin Mejor tolerancia Fcil insercin y control

Evita reflujos Menor riesgo de aspiracin Permite alimentacin postoperatoria

Cmoda y esttica Bajo riesgo de regurgitacin Fcil de manejar Sonda gruesa

Cmoda y esttica Bajo riesgo de aspiracin Permite descompresin gstrica

La nutricin enteral adems, posee grandes ventajas frente al soporte intravenoso siendo las ms importantes permitir mantener la morfologa y la funcin de la mucosa gastrointestinal (digestin y absorcin de nutrientes) para as satisfacer las necesidades nutricionales adems de reducir las restricciones en calidad de vida del paciente. Todo los pacientes que sean incluidos en la administracin de nutricin domiciliaria

INCOVENIENTES

Incomodidad. Facilita el reflujo gastroesofgico Escaras y erosin nasal

Incomodidad Dificultad de colocacin y mantenimiento en el intestino Riesgo de perforacin

Riesgo de aspiracin en pacientes debilitados Maceracin del orificio

Anestesia general Riesgo de obstruccin de la sonda debido a su pequeo calibre

deben reunir unos requisitos mnimos como los descritos en el Algoritmo 1.

30

31

Al gor it m o 1 CR IT E R I OS D E IN CLUSIN D E PACIENT E S EN N UT R I CIN ENT E R AL D OM I CILI AR I A ( N ED )

El paciente est desnutrido o en riesgo de desnutricin severa por ser incapaz de cubrir sus necesidades nutricionales mediante la ingesta de alimentos de consumo ordinario?

Es fundamental que paciente y familiares conozcan en qu consiste la Nutricin Enteral, para lo cual es conveniente una educacin completa, sencilla y comprensible de modo que proporcione eficacia, seguridad y confort al tratamiento nutricional. De esta forma el paciente tendr conocimientos bsicos sobre requerimientos calricos, nutrientes necesarios para el organismo y administracin efectiva de los mismos, importancia del agua, etc. As se asegura una correcta administracin de

M M M M M M
NO NUTRICIN PARENTERAL

NO

SI

los nutrientes, procurando autosuficiencia y reduciendo la morbilidad. Es importante tambin, procurar un entorno familiar y social favorable para el paciente, asegurarse la existencia de unos requisitos mnimos tanto en el estado

Los beneficios de la nutricin artificial superan los riesgos derivados de la misma y se mantiene o mejora la calidad de vida del paciente?

NO

SI

psicolgico como socioeconmico del paciente, as como que su familia est dispuesta a colaborar y participar en el entrenamiento y administracin del tratamiento nutricional. La va a elegir depender fundamentalmente del paciente, su patologa (situacin clnica, grado de independencia y actividad), tiempo previsto de duracin de la Nutricin Enteral y su medio familiar (Algoritmo 2). Normalmente esta eleccin se realiza en el hospital y el paciente llega a casa con M
SI

Indicacin de nutricin artificial

El tracto gastrointestinal funciona y se puede utilizar con seguridad y existe tolerancia comprobada a las frmulas enterales?

la NED instaurada y tolerada, pero a grandes rasgos se puede afirmar que la va oral es de eleccin siempre que se conserve la capacidad de deglucin y que el tracto digestivo se encuentre sano. Por lo tanto, estar contraindicada cuando exista bajo nivel de consciencia, dificultad de alcanzar los requerimientos nutricionales apropiados,

NUTRICIN ENTERAL

M
Hay disposicin y capacidad del paciente y/o cuidadores para la atencin domiciliaria?

disfagia, etc. La va intragstrica ser de eleccin siempre que el estmago sea accesible y el vaciamiento gstrico sea el adecuado. La ventaja de esta va es que existe una interaccin natural entre los nutrientes y las enzimas digestivas. Estar contraindicada

NO

SI

cuando exista retraso en el vaciamiento gstrico o haya riesgo de broncoaspiracin. La va intrayeyunal es de eleccin cuando el intestino delgado sea fisiolgicamente activo y exista retraso en el vaciamiento gstrico y riesgo de broncoaspiracin. Est contraindicada ante la presencia de leo paraltico u obstruccin del intestino. La

NUTRICIN ENTERAL HOSPITALARIA

NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

*Extrado Gua Prctica Clnica Nutricin Enteral Domiciliaria. Consejo Interterritorial Sist. Nac. Salud.

administracin de frmulas por esta va debe de ser muy cuidadosa.

32

33

Al gor it m o 2 C R IT ER I OS D E SELECCI N D E L A VA , L A PAUTA Y EL M TO D O D E ADM INI ST R ACI N

Indicacin de nutricin enteral

M AT E R I AL N ECE SAR I O PAR A L A APLI C ACI N D E L A N UT R I CI N ENT E R AL

Para una correcta administracin de la alimentacin por sonda son necesarios unos materiales especficos mnimos que a continuacin se pretenden describir.

Co nten e do r d e l a f r m u l a
La va oral permite cubrir las necesidades nutricionales del paciente?

Existen varios tipos: M

NO

SI

B o l sa f l e x i bl e o bot el l a se m i r g i da :
Las bolsas disponen de una boca ancha en la

Administracin va Oral

Administracin mediante sonda

parte superior por donde se introduce la frmula M

La duracin del tratamiento es inferior a 4-6 semanas?

y un adaptador de salida en la parte inferior por donde se conecta la lnea de administracin. Suelen utilizarse para contener mayor cantidad de frmula, evitando cambios intermedios cuando

SI SI Surgen complicaciones?

M M M

NO

se eligen frmulas en polvo o si la frmula tambin se debe diluir. Las botellas semirgidas suelen ser de un slo uso y para preparados comerciales lquidos.

SONDA NASOENTRICA

OSTOMAS

Hay riesgo de broncoaspiracin? SI NO

Bolsa colgador

INFUSIN POSTPILRICA

INFUSIN INTRAGSTRICA

Actualmente estos sistemas vienen conectados directamente a la lnea de administracin, minimizando as el riesgo de contaminacin de la frmula.
n

Botella de cristal directamente adaptable

Pauta de administracin

M
CONTINUA

M
INTERMITENTE

P ro p i o en va se:

Cabezal universal Cmara de goteo

Mtodo de administracin

Los envases, botellas o bolsas flexibles, estn M diseados para que puedan adaptarse fcilmente
Jeringa

Lnea de administracin Adaptador a la sonda

M
Bomba de infusin Goteo por gravedad

a la lnea de administracin. Con ello se minimiza el riesgo de contaminacin bacteriana de la frmula por manipulacin.
Roller o regulador

*Extrado Gua Prctica Clnica Nutricin Enteral Domiciliaria. Consejo Interterritorial Sist. Nac. Salud.

34

35

L nea d e a dm i nist r aci n

El material del que estn fabricadas es plstico flexible y transparente. Por un lado se conectar al contenedor de la frmula, generalmente atravesando el cabezal perforable, aunque como ya se indic anteriormente, suelen venir directamente conectados mediante adaptadores adecuados. Por el otro lado se conecta a la sonda a travs de un adaptador cnico. Intercalados en la lnea se encuentran la cmara de goteo y el roller o regulador, situado este por detrs de la cmara de goteo. El roller regula la velocidad de flujo de la frmula a travs de la sonda. Esta lnea de administracin es distinta si la administracin es por gravedad o por bomba de infusin; la diferencia fundamental radica en el segmento de silicona de la lnea de bomba para que esta pueda regular el flujo.

Al estar fabricadas estas sondas de un material flexible seran difciles de colocar. Este inconveniente se soluciona porque las sondas suelen ir acompaadas de un fiador o gua, que confiere rigidez a la sonda y permite que esta avance con suavidad, facilidad y seguridad, evitando la formacin de bucles y acodamientos. Una vez colocada la sonda, el fiador debe ser extrado y nunca debe reintroducirse de nuevo, pues podra daar la sonda e incluso perforarla. El fiador est fabricado normalmente en acero inoxidable, pero tambin puede ser de plstico rgido. Su longitud es algo menor a la de la sonda para evitar que se exteriorice por los orificios de salida del alimento. La longitud de la sonda a emplear depender, evidentemente, del tramo del tubo digestivo que se quiera alcanzar. Las sondas peditricas miden entre 50 y 60 cm. Las sondas nasogstricas para adultos son de 90-100 cm, las nasoduodenales entre 100 y 120 cm y las nasoyeyunales necesitan un mnimo de 120 cm. El calibre de la sonda se expresa en French (FR), que representa el dimetro externo. 1 FR= 1/3 de milmetro. En adultos se utilizan sondas entre 8 (2,7 mm) y 14 FR (4,7 mm), pero si se utilizan bombas de infusin una sonda de 8-10 FR es suficiente, sin embargo, si se utiliza goteo gravitatorio o jeringa se aconseja como mnimo una sonda de 12 FR. En nios la sonda es de 5 FR ( 1,65 mm).
Orificios de salida
n

Fiador

Tapn

Adaptador

S ond a s par a l a nut r i ci n enter al

n

S ond a s na s o entr i c a s
Dependiendo de su posicin en el tubo digestivo se diferenciarn tres tipos de

sondas nasoentricas: nasogstrica, nasoduodenal y nasoyeyunal. La principal diferencia entre ellas estriba en su longitud, adems las sondas nasoduodenal y nasoyeyunal incorporan normalmente un pequeo peso o lastre. El lastre est fabricado normalmente de tungsteno y su funcin principal es facilitar el paso de la sonda por el ploro, evitando que forme bucles y se desplace. Como ya se mencion anteriormente la eleccin de una u otra se har en funcin de la patologa y el estado de consciencia del paciente. En la actualidad la mayora de las sondas estn fabricadas de poliuretano, motivado principalmente por su elevada resistencia a los cidos gstricos, por ser atxico, muy bien tolerado y no irritar el tracto nasofarngeo.

S o nd a s par a osto m a s
Se va a tratar nicamente la sonda usada en la

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37

gastrostoma endoscpica percutanea (PEG), pues

Conector-adaptador de sonda Entrada Tapn

Kit d e s o nd a co n bal n
Sonda radiopaca, normalmente de

aunque la sonda es implantada en el hospital, vale la pena conocer este es el tipo de ostomias, el ms habitual en pacientes con nutricin enteral a domicilio. Es fcil de colocar, de escasos cuidados por parte del personal sanitario y lo ms importante, de enorme aceptacin fsica y psicolgica para el paciente. El proceso de insercin ser explicado en el apartado preparacin del paciente de este manual. La sonda, normalmente se fabrica de silicona

Conector-adaptador de sonda

silicona de 16 a 22 FR de calibre y unos 20 cm de longitud. A un lado est el

Entrada para insuflacin del baln

Abrazadera Soporte externo Sonda

conector para adaptarlo a la sonda y en el otro extremo (dentro del estmago) presenta un baln inflable por insuflacin

Pestaas de silicona Orificio salida de alimento

Soporte externo Baln de silicona

Orificio salida de alimentos

de agua o aire. En el punto medio de la longitud de la sonda se encuentra un soporte de sujecin externa.
Orificio salida de alimento

Kit d e baj o p er f i l o b ot n
Sonda habitualmente de silicona de
Tapn con vlvula anrireflujo

20 cm

no colapsable, de longitud inicial variable, pero que una vez colocada sobresale alrededor de 20 cm. Su calibre oscila entre los 12 y 24 FR siendo as lo suficientemente ancho para evitar su obstruccin y posibilitar la toma de medicamentos que puedan ser triturados. El extremo que se fija a la pared interna del estmago es flexible, constando de 3 o 4 pestaas o un disco de silicona. La sujecin externa de la sonda al estmago se realiza con unas abrazaderas que presionan suavemente un soporte externo. 12 a 24 FR de calibre y unos 2-3 cm de longitud, de bajo perfil y que se adapta a la superficie de la piel. El extremo est formado por un tapn con vlvula extrable que previene el reflujo gstrico. Es el sistema ms utilizado hoy da en nutricin enteral a domicilio.

Soporte externo

B o mba s d e i nf u si n
Este aparato controla automticamente el volumen y la velocidad de la frmula nutricional que va a pasar a la sonda. Incorporan un segmento de silicona que regula el flujo, situado junto al rotor de la bomba. Se necesitan lneas de administracin y bolsas de nutricin especificas para bombas, aunque actualmente existen en el mercado sondas compatibles con todo tipo de bombas.

El conector se adapta al extremo de la sonda por presin y permite la administracin de frmulas, medicamentos y agua. Tambin permite la descompresin del estmago por la entrada principal. Como continuacin a estas sondas se puede utilizar los denominados kits de sustitucin de las PEG. Son sistemas de reducidas dimensiones que no necesitan endoscopia, tratndose de sistemas seguros y rpidos, muy utilizados en nutricin enteral a domicilio. Es necesario diferenciar dos tipos de kits de sustitucin:

38

39

Se utiliza principalmente en pacientes que requieren un goteo muy exacto y un flujo muy lento. Se hablar ms ampliamente de las bombas de infusin en el apartado tipos de administracin de este manual.

Se proceder a la medicin de la longitud de la sonda a insertar, mediante la suma de las distancias entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja y entre ste y el apndice xifoides (final del esternn). Es importante realizar una marca sobre la sonda de la medida deseada para comprobar si sta se mueve. Se lubrifican nariz y extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble. La sonda se introduce suavemente hasta la nasofaringe, tras lo cual se indica al paciente que trague en el momento en que perciba que la sonda llega a la orofaringe o bien sienta nuseas. El mtodo ms sencillo es pedir al paciente que sorba un poco de agua con pajita para poder introducir la sonda al ritmo de los movimientos deglutorios.

CO LO C ACI N D E L A V A
45

As se ir introduciendo la sonda hasta la medida deseada. Al final del proceso, en caso de utilizar una sonda con fiador este se retirar cuidadosamente sujetando la sonda. La comprobacin de la correcta colocacin de la sonda se realizar principalmente mediante tres tcnicas:

Debemos aislar al paciente para que est cmodo y tranquilo e informarle de la tcnica y en que medida puede colaborar.
a

V a na s o ent r i c a
n

- Insuflacin de 10-20 ml de aire a travs de una jeringa conectada a la sonda y auscultacin con el fonendoscopio situado debajo del esternn del gorgoteo producido en el estmago. Esta tcnica presenta el inconveniente de que, si la sonda est

N a s o g st r i c a
La tcnica de insercin comienza colocando

situada en los bronquios, faringe o esfago, el sonido es similar al emitido cuando est en el estmago, lo que hace que no sea muy fiable. NOTA: el paso de la sonda por el rbol trqueobronquial, produce tos y voz ronca caracterstica. - Aspiracin del contenido gstrico a travs de la sonda mediante una jeringa y aspirando suavemente. Si el lquido aspirado posee apariencia de jugo gstrico, la sonda estar bien colocada. NOTA: no olvidar reinyectar el contenido gstrico. - Radiografa simple de abdomen, ya que las sondas suelen ser radiopacas. Este es el mtodo ms fiable e imprescindible si la sonda es nasoduodenal o nasoyeyunal.

al paciente sentado o en posicin semirreclinada (aproximadamente 45) y con la cabeza elevada. Tambin es posible colocar al paciente en decbito supino, aunque esta posicin aumenta el riesgo de regurgitacin y de aspiracin.
b

Previamente se deben examinar los conductos nasales del paciente, limpiarlos y en caso de dificultad en la respiracin, dejar libre la narina por la cual respire mejor. En algn caso puede ser conveniente anestesiar adecuadamente la

a + b = segmento mnimo a introducir

narina elegida.

40

41

La sonda se fijar a la piel de la mejilla y de la nariz con esparadrapo hipoalergnico y con cuidado de que no tire ni presione el ala de la nariz; para ello se cortan unos 7 cm de esparadrapo de los cuales 4 se cortan longitudinalmente por el centro. Se fija la parte ancha sobre la nariz (parte no cortada) y los dos bordes partidos se entrelazan individualmente alrededor de la sonda. Una buena fijacin es fundamental para evitar riesgos de salida o posicin inadecuada accidental de la sonda.

Esparadrapo o sutura cutnea

O sto m a s
n

4 cm

G a st rosto m a
- Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) La tcnica de insercin de la sonda PEG se suele realizar en la sala de endoscopias,

con una ligera sedacin y anestesia local. Se comienza colocando al paciente en

Gasa, esparadrapo o sutura cutnea

decbito supino y se procede a la localizacin del punto de puncin. Tras limpiar la zona con un antisptico, se anestesia localmente la faringe y seguidamente se introduce el gastroscopio flexible desde la boca hasta el estmago. Se insufla aire para distenderlo de tal forma que se acerque a la pared abdominal y as poder ser
Sonda

iluminado. A continuacin se infiltra con anestsico local la zona de puncin (zona que se ve iluminada) y, bajo visin endoscpica, se procede a la puncin del estmago. Se introduce un cable gua desde la puncin realizada hasta que se exterioriza por la boca y se enlaza a la sonda de dilatacin y el catter de gastrostoma. Se arrastra el catter hasta el estmago por la sonda de dilatacin y se exterioriza hasta alcanzar el tope que ancla a la pared interna gstrica. Se coloca por la parte externa el sistema de fijacin que obliga a mantener el ltimo contacto a la pared gstrica, pero sin llegar a daar los tejidos por excesiva presin. Por ltimo se sutura la sonda al abdomen.

N a s o du o d enal y na s oyey u nal

El procedimiento es bsicamente el mismo que

para la sonda nasogstrica salvo que la longitud de la sonda variar en funcin del segmento intestinal que se desee alcanzar. Sern los propios movimientos peristlticos los que consigan que la sonda atraviese el ploro y se site correctamente en duodeno o yeyuno. En estos casos se puede emplear sondas con lastre y/o fiador. Se estima que en 24-48 h la sonda estar bien colocada, por lo que procederemos a examinar su correcta colocacin. Debemos recordar que colocar al paciente en decbito lateral derecho o semisentado ayuda al paso transpilrico de la sonda.
Gasa, esparadrapo o sutura cutnea Sonda

Figura 1. Introduccin del endoscopio.

Figura 2. Transiluminacin.

Figura 3. Identificacin del lugar de puncin.

Figura 4. Puncin percutnea con aguja.

Figura 5. Retirada de la gua metlica con el endoscopio.

Figura 6. Comprobacin de la posicin de la sonda.

Figura 7. Tcnica de Push-Trough.

Figura 8. Tcnica de Russell.

42

43

- Otras gastrostomas. Existen otras tcnicas de gastrostomas, principalmente las quirrgicas (Stamm, Witzel y Janeway) y las percutneas fluoroscpicas.
n

La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) es la va de eleccin en pacientes con nutricin enteral domiciliaria a medio o largo plazo por su fcil colocacin, sencillos cuidados y escasas complicaciones.

Yey u nostom a .
- Yeyunostoma endoscpica percutnea. Esta tcnica utiliza el endoscopio para guiar visualmente la colocacin de la sonda

B o l u s ( J er i n g a)
Siempre que se tolere y est bien indicado el nmero, volumen de administracin y frecuencia de emboladas, la jeringa es un mtodo fcil para la nutricin en el domicilio, especialmente si el paciente se la puede autoadministrar. La velocidad de administracin habitual en adultos es de 20ml/minuto aunque tericamente se puede llegar a tolerar una administracin intragstrica de 300 ml de frmula infundidos en diez minutos. Se requieren periodos ms largos de infusin en algunas situaciones, especialmente en nios y ancianos. Las complicaciones de esta tcnica suelen deberse a administraciones demasiado rpidas. Para este tipo de administracin se utilizan normalmente jeringas de 50 ml. Se prepara la jeringa con el alimento y se conecta a la sonda, se va presionando el mbolo lentamente evitando superar una administracin de 20 ml/minuto. Al finalizar la toma se limpiar la sonda con 30-50 ml de agua para que permanezca permeable y a continuacin se pinzar o se tapar. Se lavan los envases reutilizables y los equipos con agua jabonosa, se aclaran y se secan. Dado que la administracin con jeringa slo permite una infusin intermitente, se debe utilizar nicamente en nutricin intragstrica, permitiendo simular horarios normales de ingesta. Antes de cada toma se debe comprobar el volumen de residuo gstrico, ya que si ste es superior a 125-150 ml, debe pasar una hora antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentacin. Para realizar esta comprobacin, se conecta la jeringa vaca a la sonda, se inyecta un poco de aire y se aspira cuidadosamente el contenido gstrico comprobando su volumen. Al terminar, se reinyecta el lquido aspirado.

a nivel del duodeno y yeyuno proximal. Para ello se utiliza un dispositivo de gastrostoma previo, reemplazando la sonda de la primera por otra que acceda al yeyuno. - Otras yeyunostomas. Al igual que para las gastrostomas, tambin existen otros tipos de yeyunostomas destacando las quirrgicas (Witzel y yeyunostoma mnima) y las fluoroscpicas. stas se emplean menos.

T I POS D E ADM I N I ST R ACI ON

El tipo de administracin estar en funcin de la patologa del paciente, de su tolerancia, de la duracin prevista del tratamiento y de los medios disponibles. En general, la administracin intermitente se utiliza para la nutricin intragstrica (sonda nasogstrica o gastrostoma) y el mtodo continuo para la nutricin aplicada en el intestino (sonda nasoduodenal, nasoyeyunal y yeyunostomas). Cuando se trata de alimentacin temporal (menos de dos meses) se suelen utilizar sondas nasoentricas, valorndose para periodos ms prolongados las gastrostomas y yeyunostomas. El sistema de administracin debe ser el ms sencillo posible para el paciente y su familia y ajustarlo al mximo a las necesidades del enfermo.

44

45

G ote o g r avit ator i o

Este mtodo permite al paciente tolerar mejor la administracin, ya que es ms lento. Al igual que la bomba de infusin permitir una infusin tanto intermitente como continua. Para su utilizacin conectaremos el equipo de gravedad al contenedor o directamente al frasco que contiene el producto. Debemos asegurarnos que el equipo est completamente cerrado. Colgaremos el equipo a no menos de 60 cm por encima de la cabeza del paciente. Abriremos el regulador para permitir que la frmula fluya hasta el extremo de la lnea y en ese momento cerraremos el regulador. Conectaremos la sonda al extremo de la lnea y moviendo el regulador graduaremos la velocidad de administracin. La administracin de la frmula por goteo continuo durante horas, diurnas o nocturnas en funcin de las necesidades y bienestar del paciente, est indicada cuando los procesos de digestin y absorcin estn alterados, siendo por ello sondas colocadas en duodeno y yeyuno.

Las principales aplicaciones de las bombas de nutricin enteral son:

n

Administracin duodenal o yeyunal. Administracin de grandes volmenes. Hiperosmolaridad de la frmula nutritiva.

Presencia de reflujo gastroesofgico. Reducida superficie de absorcin.

Existen principalmente dos tipos de bombas que se explican a continuacin:

n

Bombas peristlticas, en las que el mtodo

de infusin se basa en un mecanismo rotatorio peristltico que presiona alternativamente un segmento de la lnea de administracin especfica para cada tipo de sonda. La velocidad de giro del rotor determina la velocidad de flujo.
n

Bombas volumtricas, regulan el paso de la nutricin mediante sistemas

Los contenedores de plstico y las lneas de gravedad, deben cambiarse cada 4872 horas como mximo.

electrnicos. Son ms precisas pero ms caras y de manejo ms complicado por lo que se emplean menos. Las caractersticas ideales de una bomba de nutricin enteral seran las siguientes:
n

B omba d e i nf u si n
Debido a su elevado coste, slo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de infusin muy precisa, ya que estas bombas permiten regular exactamente la velocidad de infusin. Son tiles en la administracin de volmenes elevados que no se consiguen por gravedad o cuando se utilizan sondas muy finas y se precisa

Manejo sencillo. Instrucciones claras. Coste econmico bajo tanto en compra como en mantenimiento. Porttil, pequea, ligera y silenciosa. Adaptable a un pie de gotero. Fiabilidad de +/- 10 % de la velocidad de flujo programada. Batera con autonoma mayor de 8 horas. Alarma.

un flujo superior al que se obtiene por gravedad. Como la infusin est mecnicamente controlada, requiere una menor supervisin, siendo ideales en infusiones nocturnas (cabecero de la cama al menos 30).

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La tcnica de administracin de la nutricin con bombas se inicia conectando la misma al contenedor o directamente al frasco de producto, con el regulador cerrado y siguiendo las instrucciones de uso. Se colgar el recipiente por encima de la bomba y se abrir el regulador para que sta fluya hasta el extremo de la lnea de administracin. Se cierra y se presiona la cmara de goteo para que se llene hasta la mitad como mximo. Se coloca la lnea de administracin en la bomba segn las instrucciones concretas de cada una. Conectar la lnea a la sonda, programar la velocidad de la sonda, abrir totalmente el regulador y poner en marcha la bomba. Los equipos de bomba deben sustituirse diariamente para asegurar su correcto funcionamiento.

RESPECTO A LA ADMINISTRACIN 4El volumen y la concentracin de la frmula son INDIVIDUALES para cada paciente. 4Para asegurar la correcta tolerancia de la frmula por parte del paciente; se aconsejan iniciar la NE con administraciones progresivas. 4Elevar la cabecera de la cama del paciente de 30 a 45 durante la administracin de la nutricin y unos 30 minutos despus. 4Controlar y adecuar la velocidad de infusin y la temperatura de la frmula que se administra. 4Verificar siempre la situacin de la sonda. 4Si la sonda est obstruida, no desobstruir nunca con fiador, por el posible riesgo de perforaciones; se proceder a cambiar la sonda.

CONSE JOS
RESPECTO A LA FRMULA 4Comprobar SIEMPRE fecha de caducidad. 4Administrar frmula a temperatura ambiente. 4Anotar en el frasco fecha y hora de apertura. 4Si no se utiliza el envase completo, cerrar y mantener en frigorfico un MXIMO de 24 horas. 4No administrar ningn producto que haya permanecido abierto ms de 24 horas. 4Desechar cualquier producto en el que se perciban suciedad, grietas, orificios... 4Debido al alto riesgo de contaminacin bacteriana, no mantener colgada ninguna frmula abierta y conectada ms de 24 horas.

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CUIDAD OS EN NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA Quien debe llevar a cabo los cuidados Formacin del paciente y de los cuidadores Recomendacin y conocimiento de las estructuras sanitarias de apoyo a la Nutricin Enteral Cuidados del paciente Cuidados de la sonda Cuidados de los kits de sustitucin Cuidados en la administracin de la dieta Cuidados de la frmula

en donde se detallen todos los aspectos del tratamiento. Es importante asegurarse que hayan entendido y aprendido la tcnica y manejo de todos los equipos para la adecuada administracin del alimento. Este programa educativo va a comprender generalidades y aspectos especficos en cuanto al tipo de nutricin y vas de acceso que se pretenden desarrollar brevemente a continuacin. En primer lugar es necesario que el paciente reciba una explicacin sobre la alternativa que para l supone la NED por su patologa debido a la incapacidad para poder llevar a cabo la alimentacin oral y los beneficios teraputicos que se esperan. Tambin se le dar informacin sobre sus requerimientos calricos y de nutrientes,

Dado que la nutricin enteral es una va de alimentacin para el paciente ms agresiva que la oral y que adems puede dar lugar a complicaciones en su administracin a distintos niveles (a parte del propio estado de salud y patologas de base que presenta el paciente), conviene dictar unas normas que se deben llevar a cabo tanto desde el personal sanitario como de los cuidadores del paciente o familiares as como del propio paciente siempre que est en condiciones de hacerlo. De esta forma se conseguir un mayor xito en la administracin del alimento y por tanto una mejora del propio estado de salud del paciente.

la influencia de estos en su estado nutricional y la importancia que esto supone en su estado de salud y patologa que presente. Todo este entrenamiento se recoge en el siguiente cuadro:
Indicaciones Nutricin Vas de administracin Material Conocer la necesidad de la NED. Conocer las caractersticas de la NED. Vas de acceso, cuidados, precauciones y mantenimiento. Utilizar correctamente el material necesario para la administracin (jeringas, equipos, sistemas, bombas). Como conseguir, conservar la alimentacin, los cuidados necesarios y tiempo de duracin. Conocer las posibles complicaciones, cmo prevenirlas, detectarlas, qu hacer y dnde acudir en caso de que aparezcan. Conocer qu controles realizar en cada caso o como realizarlos ( peso, deposiciones, diuresis, temperatura, glucemia, glucosuria, etc ).

QU IEN D EB E LLEVAR A C ABO E S TOS CU IDAD OS

Modo de administracin

Mientras el paciente se encuentre en el medio hospitalario, la atencin que requiere y sus cuidados se los proporcionar el personal sanitario, pero una vez que tras el alta se traslade a su domicilio y deba mantenerse una NED, es necesario que tanto el propio paciente, familiares o personal a su cuidado hayan recibido un programa de entrenamiento que asegure de forma satisfactoria las necesidades del paciente.
Controles Complicaciones

Tratado de Nutricin M. Hernndez-A. Sastre.

F O RM ACI ON D EL PACIENT E Y D E LOS CU IDAD O R E S

Este entrenamiento debe ser previo al alta hospitalaria, utilizando un protocolo

A parte de todo ello es necesario que el paciente, familia y personal a su cuidado conozcan la estructura sanitaria de apoyo de que disponen y establezcan una comunicacin mutua con el fin de obtener los resultados ms satisfactorios.

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RECOMENDACIN Y CONOCIMIENTO DE L A E STRUCTUR A SANITARIA D E APOYO EN L A N UT R I CIN ENT ER AL D OM I CILI AR I A

En el caso de una NED (nutricin enteral domiciliaria) es necesario que exista una relacin entre paciente, familia y cuidadores, con un equipo de trabajo de profesionales sanitarios que van a proporcionarles un servicio de apoyo, con el fin de que la NED se lleve a cabo con el mayor xito. A ser posible el seguimiento se har en el propio domicilio del paciente, y las revisiones tanto de la patologa de base como de la propia NED se realicen en las consultas externas hospitalarias o en los centros de atencin primaria, con una periodicidad que la establecer el equipo sanitario. En caso de que aparezca alguna complicacin relacionada con la NED, el paciente acudir a su centro de referencia. Por ltimo, informar al paciente y familiares de la existencia de Asociaciones de enfermos y la conveniencia de pertenecer a las mismas y beneficiarse de las ayudas

Con la higiene se evitan irritaciones, formacin de costras y ulceraciones debidas a la presin de la sonda en contacto con la piel.

Para evitar la irritacin y las lceras debidas al roce por la sonda, se debe aplicar un poco de vaselina o lubricante hidrosoluble en el lugar de anclaje.

En el caso de presentarse una importante irritacin nasofarngea puede ser conviene utilizar algn anestsico tpico y descongestionantes.

Cambiar el esparadrapo hipoalergnico de fijacin de la sonda a la nariz y mejilla todos los das y cada vez que sea preciso, sujetando con cuidado la sonda para que no se mueva y moleste lo menos posible al paciente.

Rotar el anclaje del esparadrapo con el fin de cambiar su fijacin a la nariz teniendo cuidado para no desplazar la sonda tomando como referencia la marca graduada del anclaje de la sonda a la nariz.

mutuas y tambin de la representatividad ante organismos oficiales y sociedades cientficas.

Si a pesar de un correcto procedimiento de higiene y manipulacin aparecen irritaciones o sangrado, habr que cambiar la sonda de lugar.

Cui d a d os d e l a b o c a CU IDAD OS D EL PACIENT E Cui d a d os d e l a s vent ana s na s al e s

Se deben seguir una serie de cuidados de las ventanas nasales que se enumeran a continuacin:
n n

Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, esto puede provocarles sequedad en boca y labios; este inconveniente se evita si se aplica vaselina o crema labial varias veces al da. Tambin se les ofrecer lquidos para que se enjuaguen la boca, caramelos para que chupen o chicle para masticar.

Es necesario limpiarlas al menos una vez al da y cada vez que el paciente lo precise. La limpieza se realizar con un bastoncillo de algodn humedecido en agua tibia, introducindolo en la fosa nasal suavemente y asegurndose de arrastrar con cuidado secreciones adheridas a la sonda y a las paredes de la fosa nasal. En la parte externa de la nariz, se usar simplemente un algodn humedecido en agua tibia jabonosa, aclarando y secando posteriormente.
n

Es necesaria una buena higiene bucal, el paciente debe cepillarse los dientes y la lengua con una pasta dentfrica dos veces al da y hacer enjuagues con un colutorio dental. En el caso de pacientes inconscientes, para la higiene se puede utilizar una torunda empapada en antisptico o colutorios dentales.

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Cui d a d os d el e stoma
n

Por tanto hay que insistir en la importancia del dialogo entre paciente-personal sanitario-personal a su cuidado. Es importante insistir en las ventajas que supone

Comprobar a diario que la piel que rodea al estoma no sangra, ni est inflamada o enrojecida, ni presenta secreciones.

para l la NED y proporcionarles el apoyo psicolgico que necesiten.

Las primeras semanas se procede a lavar el estoma con agua tibia y jabn neutro, aclarando y secando con una gasa tanto el estoma como la piel de alrededor. Se aplicar posteriormente una solucin antisptica y se cubrir con un apsito estril. A partir de la 3 semana se lavar el estoma diariamente simplemente con agua y jabn neutro.

CU IDAD OS D E L A S ON DA En l a s o nd a nao entr i c a , na s o g st r i c a , na s o d uo d enal , na s oyey unal

Es importante seguir las siguientes recomendaciones para un correcto cuidado:
n

Aislar al paciente de los dems procurndole la mxima privacidad posible a la hora de colocarle la sonda.

Habr que tener cuidado al lavar el estoma, no retirar la sonda, pudindose levantar y girar suavemente para la correcta limpieza del estoma pero nunca tirar de ella ni intentar introducirla ms.
n

Lavarse bien las manos con agua y jabn incluso la utilizacin de guantes al poner, manipular y quitar la sonda.

Vigilar la posible salida o derrame de alimentos o de jugos gstricos fuera del estoma (que se debe en muchas ocasiones por el agrandamiento del mismo y por la manipulacin repetitiva de la sonda) pues producira una gran irritacin, maceracin y ulceraciones dolorosas en la piel; y si ocurriera, limpiarlo de inmediato y mantenerlo seco, incluso podran aplicarse pomadas o adhesivos para estomas que previenen esta complicacin .
n

La sonda nasoentrica se fijar a la nariz, mejilla o labio superior con esparadrapo hipoalergnico sin que ste quede tirante ya que ajustara ms la sonda a la piel y podra producir irritaciones o lceras de decbito. Es conveniente cambiar la fijacin de la sonda a la nariz cada cierto tiempo, y movilizarla a diario.

Si el estoma est en perfectas condiciones, el paciente al cabo de una semana de la intervencin se puede duchar (preferible al bao) para prevenir infecciones de estoma. En enfermos agitados, neurolgicos o inconscientes esta fijacin es conveniente hacerla con una sonda auxiliar ya que por un movimiento involuntario (tos, estornudo o por manipulacin de sus cuidadores) se

Aten ci n psi co l g i c a d el paci ente

En pacientes conscientes el hecho de depender de una nutricin enteral le va a suponer un cambio en su calidad de vida debido a la incomodidad de llevar una sonda, limitaciones de movimiento, no poder llevar a cabo la alimentacin oral, se modifica su imagen corporal y esttica... Todo ello hace que el enfermo altere su relacin con los que le rodean, de ah la facilidad para sufrir estrs emocional, el cual es importante evitar en la medida de lo posible.
n

puede extraer accidentalmente, evitndose con la fijacin a la nariz. En el caso de sondas nasoentricas se requiere la colocacin de una sonda nueva, pero en el caso de una gastrostoma habr que remitir al paciente al centro sanitario para que le coloquen una nueva con urgencia. Comprobar la correcta posicin de la sonda peridicamente observando la marca graduada de referencia de la sonda sobre la nariz.

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Verificar peridicamente la funcionalidad de la sonda (permeabilidad realizando lavados peridicos, con unos 50 ml de agua tibia despus de la administracin de la dieta, si sta es discontinua y si es continua cada 6 horas, para evitar obstrucciones, ya que en pacientes neurolgicos o inconscientes, podran producirse aspiraciones.
n

Una vez inyectado el lquido de lavado, se realiza una aspiracin suave con mucho cuidado pues puede producirse una presin que colapse la sonda. Si a pesar de ello la obstruccin persiste, hay que cambiar la sonda. Si se obstruye la sonda no desobstruirla con fiador ni agujas ya que se puede perforar, se retirar y se pondr una nueva en el centro sanitario.
n

Cambiar la sonda por una nueva si se sospecha que est obstruida (no desobstruirla nunca con fiador por el riesgo de perforarla) o si presenta grietas o cuando se observe suciedad o un color extrao. Y siempre cada cierto tiempo.
n

Mantener cerrado el tapn del adaptador siempre que no se utilice la sonda. Comprobar la estanqueidad de la sonda al inyectar 50 ml de agua con jeringa, observando que no haya perdidas de agua por poros o grietas.

En la s sond a s de ga strostomia p ercutnea (PEG) y yeyunostoma s (PE J)

Se deben seguir los siguientes cuidados:
n

Cambiar la sonda si se observa suciedad, cambio de color o deterioro. En pacientes agitados puede ser frecuente la extraccin accidental de la sonda, en cuyo caso se debe remitir el enfermo al centro hospitalario ya

Comprobar que el soporte externo esta correctamente colocado, apoyado en la piel pero sin ejercer presin sobre ella ni sobre el estoma.
n

La fijacin de la PEG a la piel abdominal, para evitar flexiones de la sonda, se realizar con esparadrapo hipoalergnico. Se dejar una cierta holgura y se cambiar a diario sta fijacin girando ligeramente la sonda y fijndola en otra zona.

que el orificio corre el riesgo de cerrarse en 24-48 horas.

CU IDAD OS D E LOS KITS D E SUS T ITU CIN

Deben seguirse los mismos pasos que con la PEG, adems de alguna precaucin adicional.
n

Limpiar a diario la parte externa de la sonda PEG, el soporte externo y el adaptador; se debe realizar simplemente con agua y jabn neutro, aclarando y secando bien posteriormente. La parte interna del adaptador se limpia con cierta frecuencia con un bastoncillo de algodn empapado en agua.

Lavarse bien las manos antes de manipularlos.

Comprobar antes de administrar la dieta, la correcta colocacin de la sonda.

Kit s d e s o nd a co n bal n
n

Revisar regularmente que el baln est correctamente inflado, controlando el agua y la presin de aire del baln con una jeringa y comprobando as si el volumen aspirado es correcto. Posteriormente volver a inflarlo y en caso de observar alguna anomala remitir al centro de referencia para sustituirlo por otro nuevo.

Despus de administrar la dieta o medicacin, limpiar la sonda inyectando con la jeringa unos 50 ml de agua tibia. En algunos casos son tiles los lquidos carbonatados o preparados de enzimas pancreticos despus de cada administracin. Si esta es continua entonces limpiar cada 6 horas para evitar que se depositen partculas de la frmula y que la obstruya.

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Kit s d e baj o p er f i l o b otn

n

tolere mejor. Generalmente se realizan 3 4 periodos de infusin al da de tres o cuatro horas de duracin cada uno.

Lavar diariamente con 50 ml de agua la vlvula antirreflujo. Sustituir las lneas de gravedad cada 2 o 3 das para asegurarse un buen Si el tapn no se enrosca correctamente, lubricarlo un poco. Cerrar el tapn cuando no se utilice.
n

funcionamiento y mientras se reutilizan las vas, lavarlas inyectando agua con jeringa para evitar obstrucciones. Por bomba: permite regular exactamente la velocidad de infusin. Es til para volmenes elevados, sondas muy finas o alteraciones de la absorcin.

B omba d e nut r i ci n
n

Comprobar el buen funcionamiento de la misma. Utilizar las bolsas y las sondas de nutricin adecuadas para la bomba.

Es el mtodo de eleccin si se infunde en yeyuno, en pacientes graves o con control metablico complicado. En su contra, para su utilizacin domiciliaria, tiene el alto coste y dificultad de manipulacin.

CU IDAD OS EN L A ADM INI ST R ACIN D E L A D IE TA En l a a d mi n ist r aci n co nti n u a

La dieta enteral, al administrarse de distintas formas, necesita que se tengan en cuenta unos cuidados especficos para cada caso. La eleccin de una u otra forma depender de qu tramo del tracto digestivo ste daado, de la tolerancia digestiva del paciente, de los medios disponibles y de la dieta a administrar. Se realiza por goteo lento durante las 24 horas del da o de 12 a 16 horas continuas dejando, generalmente, un perodo de reposo nocturno. Se puede realizar por gravedad, pero normalmente se emplea bomba.
n

En l a a dmi nist r aci n i nter mitente

Se considera nutricin intermitente la que administra el total de la nutricin necesaria del da dividido en tres o cuatro tomas. Es la ms fisiolgica ya que reproduce el patrn de alimentacin habitual, pero slo puede emplearse si el paciente tiene un tracto digestivo sano, se infunde en estmago y el vaciado gstrico es normal. Puede administrarse de tres formas:
n

Co nt ro l e s en l a man i p u l aci n y a d mi n ist r aci n d e l a f r mu l a

En cualquiera de los casos anteriormente descritos, habr que proceder de la

siguiente manera:
n

Lavarse bien las manos con agua y jabn, aclararlas y secarlas. Utilizar lneas y equipos limpios. Mantener al paciente en ngulo de 30 45 mientras se le administra la dieta y hasta 30 minutos despus. Incluso mantener ligeramente incorporado al paciente si se trata de administracin continua para evitar regurgitaciones y posibles aspiraciones hacia el sistema respiratorio.

Bolus con jeringa: habr que tener cuidado con la velocidad de administracin, que no supere 20ml/min y requiere una buena funcin digestiva y tolerabilidad por parte del paciente. Se suele administrar de 300 a 500 ml de frmula en varias tomas.

Por gravedad: por goteo, graduado por el regulador incorporado al equipo de infusin, debe administrarse a velocidad lenta para que el paciente la

Comprobar aspirando con una jeringa 50 ml de residuo gstrico antes de cada toma (en la administracin intermitente) y una vez comprobado volver

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a administrarlo al estmago para evitar desequilibrios hdricos, pero si el residuo es mayor de 100 ml suspender la administracin para evitar riesgo de aspiracin y esperar hasta que se reduzca, cuando se restablezca, se administrar la nueva toma con un flujo ms lento. Si a pesar de todo ello el residuo no disminuye habr que suspender varias tomas y remitir el paciente al hospital.

Almacenar los alimentos o frmulas no utilizadas en lugar seco y protegidos de

la luz.
n

Comprobar siempre la fecha de caducidad de las frmulas. Anotar fecha y hora de apertura del envase. Administrar la frmula a temperatura ambiente. Los envases una vez abiertos deben utilizarse inmediatamente o conservarse

Esta comprobacin no se debe realizar en el caso de alimentacin duodenal o yeyunal.

n n

en nevera no ms de 24 horas. No administrar mayor cantidad de alimento que el recomendado. En los primeros das de NE se administra la frmula de forma progresiva hasta alcanzar el volumen necesario, pero una vez en el domicilio no debemos variar la cantidad.
n n n

No mantener abierta y conectada la botella o envase al sistema ms de 24

horas, ya que existe riesgo de contaminacin bacteriana. No diluir ni manipular la frmula. El volumen y concentracin de la frmula a administrar debe establecerse para

Una vez establecida la velocidad de goteo no variarla ni superar los 20 ml/min y comprobarla con frecuencia.
n

cada paciente y antes de su traslado al domicilio y depender del estado.

n

Despus de administrar el alimento, lavar la sonda con 50 ml de agua y posteriormente taparla hasta la prxima administracin.
n

Administrar agua cuando sea necesario ya que a veces no se satisfacen las

necesidades hdricas con la frmula y el agua de lavado de la sonda. Por norma

C UIDAD OS D E L A F O RMUL A
La eleccin de la frmula a administrar est condicionada tanto por la capacidad funcional del aparato digestivo, por la patologa que presente el paciente, la edad y caractersticas del paciente. Para evitar problemas; es ms aconsejable recurrir a las frmulas comerciales (desechando las caseras, como ya se mencion anteriormente), ya que aseguran un aporte de nutrientes y unas consistencias que se adaptan mucho mejor a las necesidades de la mayor parte de los pacientes. En cualquier caso habr que tener en cuenta una serie de consideraciones:
n

general se administra de 500-1000 ml sin contar la que aporta la frmula.

n

Desechar cualquier envase, contenedor o equipo que no presente un buen

funcionamiento o que presente grietas, perforaciones o suciedad.

Manejar los contenedores de las frmulas, bolsas y equipos con la mayor higiene

posible.

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COMPLIC ACI ONE S DE L A NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA S Complicaciones Mecnicas Complicaciones Gastrointestinales Complicaciones Infecciosas Complicaciones Metablicas
n

Pacientes agitados e inquietos que se la quitan Manipulacin incorrecta de la sonda

S o l u ci on e s
En cuanto a algunas posibles soluciones se proponen las siguientes:

En primer lugar, es necesario decir que las complicaciones de la nutricin enteral no son muy frecuentes y que en caso de que stas aparezcan no son graves. Adems se pueden minimizar con un correcto uso de la sonda y una administracin adecuada de la frmula o medicacin. La mayora de las veces, si existen, se dan al inicio de la nutricin enteral por lo tanto en el hospital ya que hasta que sta no es bien tolerada no se le da el alta al paciente. No obstante se van a intentar explicar sucintamente algunas de las complicaciones ms frecuentes que se pueden producir, para lo cual se van a agrupar en:

Uso de antiemticos en el caso de vmitos Correcta fijacin de la sonda Usar sondas con lastre para as favorecer su fijacin

O bst r u cci n d e l a s o nd a
n

C ausa s
En este caso algunas de las causas que pueden originar esta obstruccin seran:
n

COMPLI C ACI ONE S MECNI C A S

Dentro de ste grupo de complicaciones se podran enumerar: Lesiones nasales, lesiones esofgicas, colocacin de la sonda por va intrabronquial, obstruccin accidental, etc.

Partculas de alta viscosidad que sedimentan obstruyndola. Uso de frmacos triturados en vez de disueltos Cambios en el pH intraluminal del enfermo Mala limpieza de la sonda

La mayora de estos problemas se han podido resolver gracias al empleo de sondas de fino calibre, tanto de poliuretano como de silicona. Una vez dicho esto, sera conveniente enumerar algunas de las causas ms frecuentes que pueden originar alguna de las complicaciones mecnicas citadas en el prrafo anterior.
n n

S o l u ci on e s
Dentro de las soluciones a este problema se proponen las siguientes:
n

E x t r acci n acci d ent al d e l a s ond a

n

Evitar siempre que sea posible la administracin de frmacos por sonda, y de tener que hacerlo revisar cul es la mejor manera para cada medicamento.

C ausa s
Las causas de este problema ms frecuentes podran ser:
n n

Lavados con 50-60 ml de agua despus de cada administracin de alimento o frmaco.

Nuseas, vmitos

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En caso de alimentacin continua, lavar cada 4-6 horas. Eliminar la obstruccin de la sonda irrigndola con agua templada o lquidos bicarbonatados.

Se enumeran las ms comunes a continuacin:

D i ar rea
Se habla de diarrea, cuando el nmero de deposiciones es igual o mayor a cinco

Nunca usar la gua para desobstruir la sonda En caso de fallo, reemplazar la sonda

en 24 horas o si el volumen de dichas heces, es superior a 2.000 ml/da.

n

C ausa s
n

Erosi one s na s al e s
n

Una modificacin de la medicacin del enfermo. Uso de algunos medicamentos como antibiticos, anticidos... que pueden originar diarrea en algunos casos.

C ausa s
En este apartado se proponen como causas de las erosiones nasales:

Cantidad alta de sorbitol, generalmente como edulcorante en frmacos. Una severa desnutricin, que reduce el nmero de microvellosidades intestinales y enzimas. Hipoalbuminemia.

Colocacin incorrecta de la sonda

n

Uso de sondas inadecuadas Falta de movilizacin peridica de la sonda

n

Por la propia enfermedad (sndrome de mala absorcin, colon irritable, SIDA, etc.).

S o l u ci one s
n

Caractersticas no adecuadas de la frmula para el paciente: bajo contenido en fibra, hiperosmolaridad, presencia de lactosa, porcentaje de grasas superior al 20%, etc.

Y ante este problema, es necesario buscar algunas soluciones entre las que se encuentran:
n

Utilizacin de sondas adecuadas para el enfermo Movilizacin de la sonda peridicamente Curar la lesin que se haya producido

Rgimen intermitente en la administracin de la frmula. Ritmo rpido en la administracin o administracin a baja temperatura. Contaminacin de la sonda o la frmula. Impactacin fecal.

COM PL I C ACI ON E S G A ST RO I NT E ST I NAL E S

n

Son sin duda las complicaciones ms frecuentes. Generalmente suelen aparecer en la primera semana de implantacin de la sonda.

S o l u ci on e s
Para el caso de tratamiento con antibiticos:
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64

Replanteamiento teraputico. Regeneracin de la flora intestinal. Uso de antidiarreicos (loperamida).

D istensi n ab do mi nal
n

C ausa s
Como causas ms frecuentes de la distensin abdominal se podran enumerar:
n

En el caso de malnutricin importante, en el hospital y antes de dar el alta al paciente se debe:

Mala absorcin de la frmula Desequilibrio entre la llegada de nutrientes al intestino y la capacidad del mismo.

Iniciar la nutricin enteral de forma progresiva (diluir la frmula).

n

En el caso de mala absorcin:

n

Temperatura muy fra de la frmula Mal ritmo en la infusin de la frmula. Hipoperfusin intestinal, dando lugar a una distensin de asas como mecanismo de defensa.

Usar frmulas con triglicridos de cadena media (MCT). Utiliza administracin continua.

Dietas contaminadas

Impactacin fecal:
n

S o l u ci o n e s
Como posibles soluciones a esta complicacin se proponen las siguientes:

Enemas para limpieza.

Contaminacin:
n

Suspender la dieta hasta una valoracin clnica del problema como por ejemplo obstrucciones, focos spticos etc.

Extremar la higiene en la preparacin, administracin y conservacin de la frmula. Se debe limpiar concienzudamente con agua y jabn o hervir si es necesario, los materiales usados.
n

Utilizar medidas preventivas similares a las de las diarreas.

No se debe dejar al aire libre la frmula abierta. Si no se consume en su totalidad se debe cerrar bien y guardarla en el frigorfico como mucho 24 horas.

N u s ea s y v mitos
Se presentan en el 10-20% de los casos y podra ser peligrosos para el paciente pues se puede producir aspiracin y originar una neumona por aspiracin. Si los vmitos son abundantes se podran originar deshidrataciones, alteraciones metablicas, prdidas excesivas de peso...
n

No usar alimentos naturales.

Puede ser til, si no hay ninguna causa de las anteriormente mencionadas y no esta contraindicado, cambiar a una frmula con fibra soluble, por su accin trfica de la mucosa intestinal y por aumentar la reabsorcin de agua a nivel del colon.

C ausa s
Algunas de las causas son:

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Posicin no adecuada de la sonda Intolerancia gstrica a la nutricin Retencin gstrica

Si no est contraindicado es bueno que el paciente ande. El uso de una sonda adecuada, flexible y de pequeo calibre minimiza los problemas.

n n

Con respecto a la frmula: olor desagradable para el paciente, hiperosmolaridad, contenido en grasa demasiado alto y contaminacin.
n

Tranquilizar al paciente explicndole las ventajas de sta nutricin. Si la frmula tuviera mal olor para el paciente, pensar en cambiarla o llenar el contenedor lejos de l.

Respecto al paciente: agitacin, infeccin, psicopatologa...

n

S o l u ci one s
A continuacin se proponen algunas posibles soluciones a este problema:
n

Si el problema es por la medicacin, valorar junto con el mdico un posible cambio.

E st re i mi ento
Este es un problema muy frecuente en pacientes ancianos y encamados. Se puede considerar estreimiento si hay menos de 1 a 3 deposiciones a la semana. Adems las heces presentan un mayor grado de consistencia. Las heces de consistencia dura pueden producir hemorroides, fisuras, etc., con la consabida dificultad para la evacuacin.
n

Mantener al paciente semi-incorporado, elevando la cabecera de la cama unos 40 durante la toma y hasta una hora despus.

Si la alimentacin es continua mantener, en lo posible, la cabecera de la cama elevada.

Administrar frmacos que estimulen el vaciado gstrico. Revisar la osmolaridad de la frmula y el ritmo de infusin. Es muy importante que el tiempo de administracin sea de 20 a 30 minutos como mnimo.

C ausa s
Como causas ms probables del estreimiento se proponen algunas de las ms

En el caso de que el paciente sienta nuseas, administrar la frmula ms tarde, cuando se le hayan pasado.

frecuentes:
n

Inmovilidad de los pacientes. Empleo de dietas pobres en residuo. Absorcin incompleta de la dieta. Aporte insuficiente de fluidos. Deficiente motilidad intestinal.

Comprobar la correcta posicin de la sonda. Uso de bomba de infusin continua. Si es posible, es una buena solucin; ya que proporciona una velocidad constante.

n n

Los residuos gstricos, suelen ser provocados por uso de frmulas hipo o hipertnicas. El uso de frmulas isotnicas es una posible solucin.
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n

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Efectos secundarios de la medicacin. Malos hbitos intestinales. Actividad fsica escasa Deshidratacin.

C ausa s
Dentro de las causas ms importantes cabe destacar:
n

Alteracin del nivel de consciencia del paciente (traumatismo, encefalitis, medicamentos, etc.).

n n

Reflujo gstrico. Posicin incorrecta del paciente. Posicin incorrecta de la sonda. Sonda inadecuada.

S o l u ci one s
n

Dentro de las soluciones ms efectivas para intentar paliar esta complicacin merece la pena resaltar:
n n

Cada vez que se lave la sonda despus de cada toma, aumentar la cantidad de agua empleada para ello.
n

S o l u ci on e s
La solucin requiere un tratamiento mdico, antibioticoterpia. Adems proponen una serie de comprobaciones que ayudan a detectar el problema:
n

Revisar la medicacin empleada. Uso de una dieta con fibra, si es posible. Uso de enemas de limpieza o laxantes, preferiblemente usar agentes de latencia media que aumentan el bolo fecal y actan en el colon en vez de aceleradores intestinales.

Vigilar si el esputo es espumoso, confirmndose entonces la aspiracin. Vigilar si hay taquicardia, dificultad en respirar, tos, fiebre...

COM PL I C ACI ON E S I N FECCI OSA S

Dentro de este tipo de complicaciones se van a enumerar las ms comunes, aunque lgicamente existen muchas ms que por ser menos frecuentes no se tratarn.

Si n u sitis , otitis m e di a . . .
n

C ausa s
Dentro de las causas de esta complicacin se pueden mencionar:
n

Manipulacin inadecuada de la frmula que produce su contaminacin. Usar demasiado tiempo el sistema de infusin. Almacenamiento de la frmula a altas temperaturas. Restos de alimentos en la sonda, por una mala limpieza.

N eu m on a a sp i r ativ a
Aunque esta no es una complicacin muy frecuente se ha considerado importante mencionarla por ser la ms peligrosa. Se define como entrada del alimento a las vas respiratorias provocando neumona, broncoespasmos, ahogo, etc.

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71

COM PLI C ACI ON E S M E TABLI C A S

Como en casos anteriores se mencionan las ms importantes.

S o l uci on e s
Como soluciones a esta complicacin cabe citar:
n

H i p o e hi p ergl ucemi a
n

En el caso de hipopotasemia conviene verificar el equilibrio cido base. Vigilar las prdidas y los aportes nutricionales. Controlar la medicacin.

C ausa s
Como causas ms comunes de esta complicacin se pueden enumerar las

siguientes:

D e shi d r at aci n
n

Paciente diabtico.
n

C ausa s
Dentro de las causas de la deshidratacin se pueden enumerar:

Alteracin al metabolismo de la glucosa debida al estrs de la enfermedad.

S o l uci one s
n

Diarreas, vmitos o cualquier otra patologa que conlleve a una prdida de lquidos.

Dentro de las posibles soluciones para intentar paliar esta complicacin se encuentran:
n

Insuficiente administracin de agua en la alimentacin.

En el caso de hiperglucemia, es conveniente las frmulas especficas para enlentecer la absorcin de la glucosa. Tambin se recomienda evitar un vaciamiento gstrico rpido e hidratos de carbono de absorcin rpida.
n

S o l uci on e s
Como soluciones se proponen las siguientes:
n

En el caso de hipoglucemia se recomienda vigilar el ritmo de infusin de la frmula y vigilar una posible obstruccin de la sonda.

Vigilar las seales como boca seca, lengua pegajosa, piel seca, escasa orina, etc.

H i p ofosf atemi a e hi p op ot a s emi a

n

Evitar frmulas hiperosmolares. Equilibrar el balance hdrico. Controlar la entrada y salida de lquidos en los pacientes con niveles de consciencia bajos.

C ausa s
Esta complicacin surge:
n

Realimentacin incorrecta de los pacientes que han sufrido deterioro nutricional importante.
n

Administrar suficiente cantidad de agua.

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ADMINISTR ACIN DE MEDIC A MENTOS POR SONDA Principios a tener en cuenta en la administracin de medicamentos Mtodo de administracin de medicamentos

tambin se conocen algunos casos en los que el nutriente y el frmaco compiten por un receptor determinado, forman precipitados que no son asimilables, etc. A pesar de todo, la informacin disponible es insuficiente y suele estudiar la modificacin que sufre el frmaco y apenas da importancia a la relevancia nutricional de la interaccin. En casos extremos las interacciones pueden producirse con contaminantes, tabaco, alcohol, etc. En algunos casos la interaccin es de tipo fsico-qumico y se producen precipitados por modificacin de pH, (es el caso de muchos jarabes presentan un pH cido). En muchos casos, el precipitado es tal, que obstruye la sonda o dificulta su funcionalidad. Otros medicamentos capaces de impedir el flujo por la sonda son los laxantes ricos en fibra. Tambin hay que tener en cuenta que la aparicin y gravedad de las reacciones adversas asociadas a los medicamentos dependen en gran medida de la idiosincrasia del individuo (estado de salud y fisiolgico, propensin a reacciones alrgicas, etc). Una vez valorados todos los posibles problemas, hay que decidir cuales sern los medicamentos que se administrarn de forma conjunta con la nutricin enteral y cuales se administrarn por separado. En algunas ocasiones la decisin es fcil, pero en otras ocasiones puede resultar difcil, como por ejemplo en el caso de los macrlidos. Estos antibiticos presentan efectos adversos gastrointestinales con bastante frecuencia, los cuales se suman a los problemas que generan las nutriciones enterales (nuseas, vmitos, diarreas, etc). Parece una solucin administrarlos conjuntamente con la nutricin para disminuir la frecuencia e intensidad de estas reacciones, pero de obrar as, la absorcin del medicamento disminuye considerablemente y las concentraciones plasmticas pueden reducirse a la mitad. Evidentemente, siempre que se decida administrar algn medicamento por sonda, es fundamental lavar la sonda con agua, tanto antes como despus de la administracin para evitar obstrucciones. Finalmente, los medicamentos que se administren con la nutricin no se deben introducir en la bolsa de sta, sino que se tienen que preparan en una bolsa aparte

A pesar que los frmacos no deben administrarse con la nutricin enteral, en ocasiones es til emplear la sonda de nutricin enteral como vehculo para administrar medicamentos. No todos los medicamentos se pueden introducir por sonda y algunos de ellos necesitan un tratamiento previo. Por ello vale la pena revisar estos conceptos: Los frmacos (comprimidos, las cpsulas, los polvos, las formas lquidas orales y los preparados para nutricin parenteral) pueden usarse en nutricin enteral siempre que no se trate de formas de liberacin modificada y que se puedan triturar hasta lograr un polvo muy fino. Hay que tener en cuenta, segn el tipo de sonda, en que zona del tracto gastrointestinal se produce la liberacin del medicamento, ya que algunas pueden ser inadecuadas para el medicamento que estemos administrando. Hay que conocer la zona donde se absorbe el frmaco y verificar que la liberacin se producir, al menos, en el mismo lugar y nunca en una porcin posterior. Tambin hay que tener en cuenta los posibles procesos de activacin que afectan a la eficacia del frmaco. Puede ocurrir que la liberacin se produzca en una porcin del tubo digestivo en la que el frmaco se degrade debido al pH, o a la flora bacteriana y por tanto la eficacia del tratamiento sea limitada o nula. Una vez administrado el frmaco, se pueden producir interacciones frmacofrmaco y frmaco-nutriente. Las primeras de ellas son idnticas a las que se producen en la administracin concomitante de frmacos en los pacientes con alimentacin normal. Las que se producen entre los medicamentos y los nutrientes son muy complejas y apenas han sido estudiadas. Las ms conocidas son las que se producen por problemas indirectos (alteraciones de la motilidad intestinal),

74

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y tienen que utilizar dispositivos que permitan alimentar a la sonda desde dos bolsas diferentes (una con la nutricin y otra con los medicamentos). Incluso en los hospitales, los medicamentos que se introducen en las nutriciones son muy escasos,

Si la administracin es discontinua el frmaco se administrar 1 hora antes o 2

horas despus de la toma de la frmula.

n

limitndose generalmente a la Ranitidina, Digoxina, Heparinas, Vancomicina y Aminofilina.

La forma farmacutica de eleccin para administrar por sonda son las formas

lquidas como suspensiones, gotas, jarabes; por tanto si un mismo principio activo se presenta en varias formas farmacuticas, lo ideal sera administrar la forma lquida adecuando la dosis correspondiente.
n

PR IN CIPI OS A T EN ER EN CU ENTA EN L A AD M IN I S T R ACI ON D E M ED I C A M ENTOS

La administracin de frmacos a travs de las sondas de alimentacin no supone ningn problema, si se tienen en cuenta una serie de principios:
n

En el caso de formas lquidas, con una jeringa se administrar el medicamento

lentamente con una jeringa.

n

En el caso de formas slidas podemos encontrarnos con dos posibilidades:

n

No mezclar los medicamentos con las frmulas de nutricin ya que:

n

Si se trata de comprimidos de cubierta entrica o comprimidos sublinguales o formas de accin retardada, no se podrn administrar por sonda por no

se alteraran las caractersticas fsico-qumicas (pH, viscosidad, etc.). se puede producir inestabilidad de la mezcla.
n

poder triturarse, ya que en el proceso de la trituracin se pierden las propiedades y efectos del frmaco.

Si el frmaco puede triturarse se realizar hasta obtener un polvo homogneo que posteriormente se disuelve en 20 ml de agua o 50 ml en el caso de alta concentracin, agitando para homogeneizar. Cuando el medicamento es en cpsulas se vaciar la misma y se proceder de la

se alteran las propiedades farmacocinticas del frmaco. se pueden obstruir las sondas. se pueden producir interacciones frmaco-nutriente y se altera la biodisponibilidad de los mismos.

misma forma aunque en este caso se puede perder actividad. Posteriormente se administra por sonda lentamente con una jeringa.
n

Se respetar el horario de administracin del medicamento en funcin de las

En el caso de tener que administrar varios medicamentos a la misma hora, habr

comidas. Y se administrar el medicamento en bolos independientes de la alimentacin.

que tener en consideracin varias pautas:

n

No mezclar nunca en una misma jeringa los medicamentos. Pasar 5 ml de agua entre unos y otros. Administrar primero las formas lquidas.

Antes y despus de administrar los frmacos se pasar 50 ml de agua por la

n

sonda para evitar obstrucciones.

n n

En el caso de administracin continua habr que detenerla unos 15 minutos

n

antes de administrar el medicamento.

Realizar todos los procesos con la mayor higiene posible.

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INTER ACCI ONE S NUTR ICIN ENTER AL-MEDIC A MENTOS Tipos de interacciones e incompatibilidades
n

Por ello clasificamos las interacciones y/o incompatibilidades en cinco tipos:

TIPOS DE INCOMPATIBILIDADES FSICAS FARMACUTICAS FISIOLGICAS FARMACOLGICAS FARMACOCINTICAS

Fsicas Farmacuticas Fisiolgicas Farmacolgicas Farmacocinticas I n co mpati b i l i d a d f si c a

Conclusiones

Este tipo de incompatibilidad se refiere al posible cambio fsico de la solucin enteral o solucin farmacolgica cuando existe una administracin conjunta de stos en un paciente. Esos cambios fsicos, como pueden ser de viscosidad o de formacin de precipitados, pueden provocar la oclusin de la sonda con la consiguiente disminucin o interrupcin de la llegada, y por tanto, de la absorcin de nutrientes o frmacos. Ejemplos de este tipo de incompatibilidades:
PRODUCTO Elixir de sulfato ferroso Elixir de Vitamina B Elixir de Bromfeniramina Jarabe de glubinato de calcio Jarabe de KCI Jarabe de Litio Triglicridos de cadena media Jarabe de Pseudoefedrina I N C O M PAT I B I L I D A D F S I C A Se gelatiniza completamente y ocluye las sondas de alimentacin si se usan tabletas maceradas, deben estar bien diluidas Formacin de agrupados de partculas ms espesas y grandes Formacin de material adhesivo gelatinoso que ocluye las sondas de alimentacin Formacin de material adhesivo gelatinoso El producto enteral se pone viscoso y gelatinoso ocluyendo las sondas de alimentacin Los productos enterales se vuelven granulares con formacin de una pelcula No forma micela con los productos enterales Se forma una masa gelatinosa viscosa al mezclar

La nutricin enteral es un mtodo muy eficaz para asegurar una alimentacin equilibrada, pero a pesar de su comodidad podran presentarse algunos problemas cuando es necesaria la administracin conjunta de frmacos por la misma va. Estos problemas se refieren a las posibles interacciones entre los medicamentos o determinados principios activos bien con los alimentos en general o bien con un determinado nutriente. Tambin existen otros posibles tipos de interacciones en la administracin de determinados frmacos por va nasoentrica y enterostoma, es decir, existen incompatibilidades simplemente por usar estas vas de administracin. Por ello es muy importante conocer las caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas del medicamento a administrar, as como las formas farmacuticas disponibles para asegurar la mejor eleccin de tratamiento que garantice la menor posibilidad de interaccin o cualquier otro tipo de problema.

A LT E R A C I O N E S D E L A V I S C O S I D A D

T IPOS D E INT ER ACCI ON E S E IN COM PAT IBILIDAD E S

Cuando es necesaria la administracin conjunta de nutricin enteral y tratamiento farmacolgico a un paciente, no slo hay que tener cuidado en que si el principio activo o medicamento interacciona con los alimentos, sino que tambin existen incompatibilidades por caractersticas especficas del frmaco o de la va de administracin.

F O R M A C I N D E P R E C I P I TA D O S Agentes formadores de volumen Suspensin de Carbamacepina Concentrado de Clorpromazina Elixir de Bromfeniramina + fenilpropanolamina Se coagulan rpidamente cuando se mezclan con agua o jugo: obstruccin de la sonda Prdida significante de la droga debido a que la suspensin pura se adhiere a las sondas de PVC Algunas partculas y granulados se producen al momento de mezclar pudiendo ocluir las sondas de alimentacin Las proteinas de la nutricin enteral se pueden desnaturalizar

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Dentro de este grupo es importante tener en cuenta la posible interaccin fsica por el pH.

I n co mpati b i l i d a d f isi o l g i c a
Existen ocasiones en que el frmaco o algn componente de la formulacin da

La administracin conjunta de nutricin enteral con disoluciones de frmacos con pH extremos (>10 <4) puede provocar un claro riesgo de precipitacin y la consiguiente oclusin de la sonda. El problema es que no suele ser fcil conocer el pH de las formas farmacuticas lquidas, con lo cual antes de administrarla o si se sabe que el pH es extremo habr

lugar a alteraciones gastrointestinales como puede ser diarrea, distensin abdominal, etc., lo que provoca una disminucin o anulacin del soporte nutricional. Esta accin no farmacolgica del preparado medicamentoso puede ser debida a:
n

Elevada osmolaridad, disminuye la tolerancia del soporte nutricional. Elevada cantidad de sorbitol en la formulacin, concentraciones mayores a 10

que elegir una va, frmaco o forma farmacutica alternativa para evitar que esta interaccin se produzca. Si no existe alternativa para esa forma farmacutica lquida se recomienda que sta se administre 1 hora antes o 2 horas despus de la nutricin enteral con el fin de minimizar el riesgo.

g/da de este excipiente puede causar aerofagia y distensin abdominal, mientras que a concentraciones mayores a 20 g/da puede provocar espasmos o diarreas. Un ejemplo de esto es la administracin de la suspensin de Aciclovir en dosis habitual de 400 mg 5 veces al da.

I n co mpati b i l i d a d f ar maco l g i c a I n compati b i l i d a d f ar macuti c a

Se produce cuando es necesaria una manipulacin del frmaco que puede provocar un cambio en la eficacia o tolerancia del mismo. Para poder manipular un medicamento es muy importante conocer su formulacin y su composicin, y cuales son las causas que justifican la forma farmacutica elegida. Tenemos que tener en cuenta que al manipular el medicamento estamos alterando su comportamiento en el organismo ya que no mantiene la forma farmacutica establecida.
n

Existen soluciones farmacolgicas que al ser administradas por esta va junto con la nutricin enteral, pueden presentar incompatibilidades por alteracin de su accin farmacolgica. Del mismo modo, tambin se presentan cuando se ve alterada la tolerancia a la nutricin enteral, o de algn componente en especfico, por la presencia del frmaco. Estas incompatibilidades se manifiestan clnicamente como:
n

Diarrea: por ejemplo causada por exceso de frmacos procinticos empleados para incrementar la tolerancia de la nutricin enteral. Disminucin de la motilidad: frmacos con actividad anticolinrgica (antiparkinsonianos, antihistamnicos o antidepresivos tricclicos).

Un ejemplo claro de todo esto se producira al manipular un frmaco formulado con cubierta entrica o de liberacin sostenida, ya que el principio activo se liberara
n

Nuseas: antiparkinsonianos o opiceos. Antagonismo ente el medicamento y el frmaco.

y absorbera de golpe produciendo en el paciente una sobredosificacin al principio del tratamiento y una infradosificacin al final del intervalo teraputico.
n

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Tab l a 1 I n compati b i l i d a d f ar maco ci nti c a s

Tambin puede ocurrir que la solucin de nutricin enteral o algn componente de sta provocan una alteracin farmacocintica del medicamento ya sean su proceso de absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin. Por lo tanto la eficacia del tratamiento o del soporte nutricional puede quedar disminuido o en algunos casos aumentado, con lo cual es muy importante conocer estas interacciones para asegurar al paciente los mximos resultados teraputicos as como los menores riesgos posibles. Existen frmacos que necesitan unas consideraciones especiales al ser administrados junto con la nutricin enteral. Un ejemplo claro es la concentracin subteraputica que puede alcanzar la fenitoina cuando se administra con alimentacin continua por sonda, ya que su absorcin queda disminuida de manera que las concentraciones sricas se reducen hasta un 50 - 75%. Se recomienda descontinuar la alimentacin durante una o dos horas antes y despus de la administracin de la fenitoina. Las siguientes tablas contienen las interacciones farmacolgicas clnicamente significativas de los medicamentos con:
Zalcitabina
n

INT ER ACCI ON E S FR M ACO-N UT R I CIN ENT ER AL

F rm a co
Antibiticos: Azitromicina

I nt e ra cci n
Disminucin biodisponibilidad Disminuye la absorcin Disminucin biodisponibilidad Aumento de la absorcin Disminuye la absorcin Aumento de la absorcin Aumenta la biodisponibilidad Disminucin biodisponibilidad Aumenta la biodisponibilidad Disminucin biodisponibilidad Aumenta la biodisponibilidad Aumento de los niveles plasmticos Disminuye la biodisponibilidad Aumento de la absorcin Disminucin de la biodisponibilidad Los alimentos disminuyen el dao GI

R e sul t a do
Fracaso teraputico Fracaso teraputico Menor efecto teraputico Mayor efecto teraputico Disminucin de la actividad Mayor efecto teraputico Posible fracaso teraputico Fracaso teraputico Aumento de actividad teraputica Fracaso teraputico Aumento de actividad teraputica Posible toxicidad Fracaso teraputico Sobredisificacin Fracaso teraputico Mejora del tratamiento

R e com e nda ci n
Tomar el medicamento en ayunas Tomar en ayunas

Penicilamina

Ampicilina

Administrar 1h. antes o 2h.despus de los alimentos Administrar con la dieta

Cefuroxima

Estearato de Eritromicina Otros esteres eritromicina Antifngicos: Itraconazol

Evaluar efecto de la dieta segn derivado

Administrar con comidas Tomar con el estmago vaco, 1 h. antes o 2 h. despus de la comida Tomar en menos de dos horas despus de comer Administrar en ayunas

Antivirales:

Indinavir Didanosina Saquinavir

La nutricin enteral o alimentacin en general (Tabla 1)

Nelfinavir

Nutrientes especficos (Tabla 2).

Inmunosupresores: Ciclosporina (Neoral) Alendronato (Fosamax) Anticoagulantes: Dicumarol

Administracin conjunta Dosis ms bajas pueden ser eficaces Tomar 30 min. antes de la primera comida en posicin erecta No, excepto en tratamientos difciles de controlar Tomar sin medicamentos siguiendo pauta Tomar junto con alimentos

Diurticos:

Furosemida

Antiinflamatorios (no esteroideos)

Diclofenaco Ibupofreno ...

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Tab l a 1 INT ER ACCI ONE S F RM ACO- N UT R I CIN ENT E R AL

F rma co
Analgsicos: A.A.S Salicilatos Morfina

Tab l a 2 INT ER ACCI ON E S FR M ACOS -N UT R IENT E

Frmaco Anticidos: Hidrxido de aluminio Nutriente Citratos Vitamina C Interaccin Aumento de la absorcin Resultado Toxicidad Recomendacin Evitar adm. conjunta o espaciarlas 2 3 horas Poco importante slo en pacientes resistentes al tratamiento Monitorizacin del paciente Estudio de la dieta evitando que sta contenga Vitamina K

I n t e ra cci n
Retraso de absorcin Aumento de biodisponibilidad Disminucin biodisponibilidad Disminucin de la absorcin Disminucin y enlentecimiento de la absorcin

R esul t ado
Retraso del efecto Aumento del efecto Efecto ms lento Fracaso teraputico Disminucin de la actividad

R ecomendaci n
Administrar sin alimentos si es necesaria analgesia alta Conveniente cuando se requiera efecto mayor En ayunas si necesitamos efecto rpido Administracin en ayunas Administracin en ayunas Administracin en ayunas Administracin en ayunas o fuera de las comidas Administracin en ayunas Separar administracin de las comidas Administrar en ayunas

Anticoagulantes:

Warfarina

Vitamina C

Reduccin del efecto anticoagulante Se potencia el efecto anticoagulante Disminucin o eliminacin del efecto anticoagulante Retraso de absorcin

Fracaso teraputico Sobredosificacin Fracaso teraputico

Paracetamol

Warfarina Dicumarol Warfarina Dicumarol Acenocumarol Analgsicos: Paracetamol

Vitamina E

Antituberculosos:

Isoniazida

Vitamina K

Rifampicina

Hidratos de carbono

Antineoplsicos:

Metotrexato

Disminucin de bio- Fracaso disponibilidad en teraputico nios y ancianos Disminucin de la biodisponibilidad Disminucin y enlentecimiento de la absorcin Disminucin y enlentecimiento de la absorcin Disminucin de la biodisponibilidad Disminucin de la actividad Fracaso teraputico Disminucin y retraso de los efectos Disminucin de actividad

Antiepilpticos:

Fenitona

Melfaln

Dietas ricas en Hidratos de Carbono Acido flico

Aumento de la absorcin Aumento del metabolismo

Evitar dieta con alto contenido de hidrato de carbono o pectinas Sobredosis y/o Control con este tipo de dietas toxicidad Retraso del efecto Disminucin de concentracin plasmtica Disminucin de concentracin plasmtica Fracaso teraputico Aumento de reacciones adversas Fracaso teraputico No administrar dietas con alto contenido de Ac. Flico No administrar dietas con alto contenido de Piridoxina Evitar dietas ricas en grasas Evitar dietas ricas en Tiramina No adm. conjuntamente o distanciar la administracin Fijar las prot/da y seguir pauta de dosificacin Evitar dietas ricas en fibra Evitar dietas ricas en fibra Evitar este componente en la dieta No tomar en exceso este componente de la dieta

Mercaptopurina Psicolpticos: Benzodiacepinas Astemizol

Piridoxina

Aumento del metabolismo

Antivirales: Antituberculosos:

Indinavir Isoniazida

Dietas ricas en grasa Tiramina

Disminucin biodisponibilidad Aumento de reacciones adversas Formacin de Quelatos

Antihistamnicos:

Tabla 1.Interacciones frmacos nutricin enteral. (Extrada de Interacciones Frmaco-Alimentos. J.B. Montoro; A. Salgado. Rubes Editorial. 1999)

Antibiticos:

Tetraciclinas

Der.Lacteos

Dietas ricas en Fluctuaciones protenas de concentracin Antidiabticos: Psicoanalpticos: Glibencamida ADT IMAO inesp. Glucomanano

Descontrol

Disminucin de Disminucin de biodisponibilidad actividad

Dieta rica en fibra Disminucin de Disminucin de biodisponibilidad actividad Dietas ricas en Tiramina Dietas ricas en Tiramina Aparicin de Efectos Adversos Aparicion de Ef.Adversos menos graves Crisis hipertensivas Crisis menos frecuentes

IMAO espec.

Tabla 2. Interacciones frmaco nutriente (Extrada de Interacciones Frmaco-Alimentos. J.B. Montoro; A. Salgado. Rubes Editorial. 1999)

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Con cl u si one s
Tal como se ha visto la nutricin enteral a pesar de ser un mtodo cmodo y seguro, lleva consigo unos riesgos asociados. Hay que tener en cuenta que todos estos tipos de interacciones influyen directamente en el estado nutricional del paciente, as como de la eficacia del tratamiento farmacolgico que se le est administrando. Por ello es muy importante conocer las posibles interacciones, as como las alternativas teraputicas, para asegurar al paciente que su tratamiento tanto nutricional como farmacolgico es el correcto y el que menos complicaciones presenta.

PREGUNTA S Y RE SPUE STA S DE NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA

Cundo es posible la utilizacin de nutricin enteral?

n

La nutricin enteral es conveniente para aquellas personas que no pueden ingerir

suficientes alimentos por va oral, pero que en cambio, s dispongan de una correcta funcin del tracto digestivo. Por tanto, este tipo de alimentacin es utilizado en muchas ocasiones, como por ejemplo, cuando aparecen alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, trastornos neuromotores, ante requerimientos especiales energticos y/o nutritivos, o en situaciones clnicas cuando cursan con una desnutricin severa. Para que esta nutricin se desarrolle adecuadamente en el domicilio del paciente, es importante que el paciente y/o sus cuidadores estn dispuestos y capacitados, para ello se les explicarn las caractersticas de la nutricin enteral, vas de administracin, material necesario, modo de administracin y de conservacin, posibles complicaciones y los controles necesarios en cada caso. Existe algn tipo de financiacin por parte del Sistema Nacional de Salud para los pacientes que requieren nutricin enteral a domicilio?
n

El mdico especialista es el que debe indicar la necesidad de nutricin enteral

para un paciente por medio de un informe. En la Orden Ministerial del 2 de Junio de 1998 se especifican los requisitos de los pacientes que necesitan de esta nutricin enteral, los cuales se beneficiarn de la financiacin por el Sistema Nacional de Salud.
n

Tanto el especialista como el mdico de familia pueden extender una prescripcin,

que debe ser visada por el inspector mdico, de esta manera el paciente queda exento de pagar las frmulas de nutricin enteral. Cuales son las ventajas de la nutricin enteral frente a la nutricin parenteral?
n

La nutricin enteral es ms fisiolgica que la nutricin parenteral, adems permite

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mantener la morfologa y funcin del tracto gastrointestinal.

n

durante ms de 8 semanas. Cuando el estmago es funcional, se implanta la sonda directamente en el mismo (gastrostoma), tambin es til en casos de descompresin gstrica, as el riesgo de desintubacin involuntaria es mnima. Uno de los principales problemas es que el orificio puede macerarse por el continuo contacto con el jugo gstrico. Si existen complicaciones por encima del yeyuno o alto riesgo de aspiracin, la sonda se implanta por una yeyunostoma. Cmo se introduce el alimento en la sonda?
n

La nutricin enteral presenta menos complicaciones que la parenteral y estas

son menos graves. Del mismo modo que la nutricin parenteral, permite cubrir los requerimientos de nutrientes y energa del paciente, pero no modifica tanto sus hbitos de vida. Es ms barata y ms fcil de administrar en el domicilio. Cundo se recomienda el uso de una sonda nasogstrica?
n

La va nasogstrica est indicada para alimentacin enteral a corto plazo, de 4

a 8 semanas, siempre que el paciente est consciente, su estmago sea funcional y el vaciamiento gstrico sea adecuado. Con este tipo de sonda el riesgo de infeccin es muy bajo, gracias al cido clorhdrico del estmago que destruye los microorganismos.

La administracin del alimento puede realizarse por medio de una jeringa, de

forma intermitente, aunque puede derivar a complicaciones por una administracin demasiado rpida. El goteo gravitatorio es un mtodo ms lento y al igual que la bomba de infusin,

Cundo es adecuada la utilizacin de sonda nasoduodenal o nasoyeyunal?

n

puede seguir una pauta de administracin continua o intermitente; la desventaja de la bomba de infusin es que se trata de un procedimiento ms caro, ya que regula exactamente la velocidad de infusin de la frmula enteral. Cules son las complicaciones ms frecuentes que sufre un paciente con nutricin enteral?
n

Estos tipos de sondas tambin se utilizan en nutricin enteral a corto plazo,

consiguen atravesar el ploro gracias a los movimientos peristlticos. As se evitan reflujos y disminuye el riesgo de aspiracin. Se utiliza cuando el intestino delgado conserva una funcin adecuada, aunque el paciente est sedado, comatoso o sufra retraso en el vaciamiento gstrico. Cmo se puede comprobar la correcta colocacin de la sonda nasogstrica?
n

Las complicaciones gastrointestinales son las ms habituales, suelen aparecer

en la primera semana de la colocacin de la sonda, entre ellas destacan: nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, distensin y dolor abdominal.

Tras insertar la sonda nasogstrica podemos asegurarnos de su adecuada posicin Tambin pueden surgir complicaciones mecnicas importantes como lesiones en el esfago o en la nariz, colocacin de la sonda en la va intrabronquial y obstruccin o extraccin accidental de la sonda. Cules son otras posibles complicaciones menos habituales?

insuflando aire a travs de la misma y auscultando el sonido que produce el aire en el estmago, aunque es ms correcta la comprobacin cuando aspiramos contenido gstrico a travs de la sonda, o bien si realizamos una radiografa del abdomen en la que observemos su colocacin. Cundo es conveniente que se realice una ostoma?

Pueden sufrir infecciones por contaminacin de la dieta, neumona aspirativa o

Se realiza una ostoma cuando el paciente requiere una alimentacin enteral

sinusitis.

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Tambin pueden surgir alteraciones metablicas, como hipo o hiperglucemia, hipo o hiperkaliemia, hipofosfatemia o hiponatremia. Hay que tener especial precaucin de evitar una deshidratacin, por lo que hay que controlar la cantidad de lquido que recibe y que elimina el paciente para mantener el control hdrico, esta complicacin se puede observar por signos como

Constan de nutrientes (hidratos de carbono, protenas, lpidos, vitaminas y minerales) obtenidos artificialmente a partir de los alimentos, adems de un 80-85 % de agua del volumen total. Cules son las frmulas enterales que ms se administran?
n

piel y mucosas secas o escasez de miccin. Cundo es conveniente cambiar la sonda nasoenteral?
n

En funcin de la situacin clnica del paciente es ms conveniente utilizar una frmula determinada:

Polimricas: son las ms empleadas requieren de digestin previa a su absorcin, ya que constan de molculas de un elevado peso molecular.

La sonda como mximo debe cambiarse cada 3 4 meses. No obstante, se

n

debe cambiar en caso de extraccin de la misma o bien porque sta se obstruya o estropee. Cules son las principales atenciones que debe recibir un paciente con nutricin enteral?
n

Oligomricas: los nutrientes se pueden absorber directamente porque son tratados qumicamente de forma previa. Mayor osmolaridad.

Especiales, para determinadas patologas: nefropata, hepatopata, diabetes, insuficiencia respiratoria, diarrea, pacientes oncolgicos, nios.

Un paciente con sonda nasoenteral debe recibir cuidados especialmente en las

Modulares: constan de distintos nutrientes que se combinan para adecuar individualmente la dieta a cada enfermo.

ventanas nasales, en la boca y en el estoma, ya que pueden aparecer escaras o erosiones en la zona de entrada de la sonda.
n

Tambin existen suplementos: frmulas completas o incompletas que se administran como complemento de una dieta oral, para mantener un estado nutricional en pacientes cuya alimentacin no es adecuada.

Tambin debe recibir atencin psicolgica, puesto que la dependencia de la nutricin enteral supone un cambio en sus hbitos de vida, para esto es imprescindible que exista una relacin entre paciente, familia o cuidadores y un equipo de profesionales sanitarios. Cules son los principales factores a tener en cuenta en la eleccin de la frmula enteral?
n

Pueden surgir interacciones entre el frmaco administrado y la nutricin enteral?

n

Tras la administracin concomitante de medicamentos y nutrientes pueden

aparecer interacciones farmacolgicas y farmacocinticas, que pueden alterar la biodisponibilidad de un frmaco, tanto en magnitud como en velocidad, es decir, vara la cantidad de frmaco que llega al lugar de accin y la velocidad con que alcanza dicho lugar. Tambin pueden surgir interacciones fsicas que provoquen la oclusin de la sonda por cambios de viscosidad o formacin de precipitados, con la consiguiente interrupcin de la llegada de nutrientes y frmacos.

La eleccin de la frmula ms conveniente depende de la funcionalidad del

aparato digestivo, de la edad, y de las caractersticas y patologas del paciente. Qu tipo de alimentos se utilizan en nutricin enteral?
n

Los alimentos deben ser lquidos, homogneos y con viscosidad adecuada.

90

91

Cul es la forma farmacutica ms adecuada para pacientes con sonda entrica?

n

La va de administracin sublingual para estos comprimidos es posible, en principio, salvo que el paciente no est consciente, ya que es una va por la que se evita el efecto de primer paso heptico y se consigue que el efecto teraputico sea muy rpido. Dnde se deben guardar los preparados para administracin enteral?
n

Las formas lquidas (jarabes, gotas, suspensiones) son la primera eleccin para

administrar cualquier frmaco, siempre que sea posible, ya que su administracin es ms cmoda, adems presentan una absorcin ms rpida y por tanto, mayor posibilidad de efecto teraputico. Sin embargo, esta forma farmacutica tambin puede conllevar problemas por incompatibilidad fsica (por pH) o fisiolgica (osmolalidad). En la mayora de los casos es recomendable que no se administre un jarabe junto con la nutricin enteral, ya que pueden surgir problemas de obstruccin de la sonda, debido a la alta viscosidad de los jarabes, para evitarlo se puede diluir la medida correspondiente del jarabe en un volumen superior de agua. Cmo se puede administrar un principio activo incluido en una cpsula a un paciente

Las nutriciones enterales tienen vitaminas fotodegradables en su composicin,

por lo que es recomendable guardarlas protegidas de la luz. Adems, si el preparado ha sufrido algn tipo de manipulacin es recomendable mantenerlo refrigerado (entre 2 C y 8 C) y sacarlo del frigorfico media hora antes de su administracin, para que se vaya atemperando. Qu se debe hacer en el caso de que haya que administrar ms de un medicamento?
n

con sonda?
n

Se deben administrar lentamente con jeringas diferentes, introduciendo en

primer lugar las formas lquidas o menos densas; en cualquier caso, se debe administrar el medicamento en bolos independientes de la alimentacin. Tambin es conveniente administrar 5 ml. de agua entre cada frmaco. Hay que tener en cuenta el tipo de sonda enteral que tiene el paciente cuando se administra un frmaco?
n

Se puede administrar el contenido de la cpsula de gelatina dura, en caso de

que sea polvo, salvo inestabilidad o principio activo muy irritante, abriendo la cpsula y disolviendo su contenido en agua. En estos casos, el principio activo se administrara en forma de cpsula para enmascarar sus caractersticas organolpticas desagradables, pero al ser administracin por sonda el paciente no detecta el mal sabor u olor, por lo que es posible su administracin a un paciente con nutricin enteral.

La biodisponibilidad de un frmaco puede verse alterada segn la colocacin de

Cuando el contenido de la cpsula son microgrnulos con cubierta entrica o de liberacin retardada no deben triturarse porque perderan sus caractersticas. Estos microgrnulos se podran administrar por sonda dependiendo de su dimetro y del de la sonda.

la sonda, ya que si el frmaco se degrada a pH cido, no se debe administrar a un paciente con sonda nasogstrica, porque ira directo al estmago y no producira efecto teraputico. Tambin hay que tener en cuenta que si se administra un frmaco que tiene su

Es posible la administracin de comprimidos sublinguales a pacientes con nutricin enteral?

n

ventana de absorcin en el duodeno a un paciente con sonda hasta el yeyuno no se va a absorber y por tanto no tendr el efecto deseado. Adems es importante conocer que se puede aumentar o disminuir la biodisponibilidad de un frmaco en funcin del ritmo de administracin, continuo o intermitente.

La administracin de estos comprimidos por sonda no est justificada en ningn

caso, ya que esta forma farmacutica tiene propiedades para ser absorbida a travs de la mucosa sublingual, gracias a la gran vascularizacin de esta zona.

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BI BL I O G R AFI A

VAD E M CUM N UT R I CI N CL N I C A

ARNALICH, F.; COL. INTERCON 1999/2000. Ed. Edimasa. 1999. BLASCO, M. L.; MESEJO, A. Nutricin Enteral. Parte 3. CELAYA PEREZ, S. Vas de acceso en Nutricin Enteral. Barcelona, Ed. Multimedica. 1995. GIL CANALDA, I. Apuntes sobre Soporte Nutricional en Atencin Primaria. Novartis. GOMEZ CANDELA, C.; COS BLANCO, A.I. Y GRUPO NADYA. Nutricin Artificial Domiciliaria. Informe Anual 1994. Grupo NADYA. Nutr Hosp. 1997.

DIETAS COMPLETAS ESTNDAR PARA USO ORAL O SONDA STA N D A R D Dieta completa, equilibrada y normocalrica Sabores Vainilla Vainilla Chocolate Frutas Caf Neutro Flexibag FIBRA Sabores Caramelo Frutas Flexibag P R OT E I N Sabores Vainilla Frutas Flexibag Sabores Vainilla ENERGY Sabores Vainilla Vainilla Frutas MIX Sabores Neutro Flexibag JUNIOR Sabores Vainilla Tutti-frutti Chocolate JUNIOR FIBRA Sabores Vainilla Cdigo Nacional 370379 334417 370387 234815 262972 262980 161299 Cdigo Nacional 300079 248427 157859 Cdigo Nacional 354498 234823 157834 Cdigo Nacional 182287 Cdigo Nacional 354514 344218 252049 Cdigo Nacional 344226 202648 Cdigo Nacional 395616 252197 151258 Cdigo Nacional 181586 Presentacin 12 frascos x 500 ml 24 frascos x 250 ml 12 frascos x 500 ml 12 frascos x 500 ml 12 frascos x 500 ml 12 frascos x 500 ml 15 bolsas x 500 ml Presentacin 12 frascos x 500 ml 12 frascos x 500 ml 15 bolsas x 500 ml Presentacin 12 frascos x 500 ml 12 frascos x 500 ml 15 bolsas x 500 ml Presentacin 12 frascos x 500 ml Presentacin 12 frascos x 500 ml 24 frascos x 250 ml 24 frascos x 250 ml Presentacin 12 frascos x 500 ml 15 bolsas x 500 ml Presentacin 24 frascos x 250 ml 24 frascos x 250 ml 24 frascos x 250 ml Presentacin 24 frascos x 250 ml

GRUPO NADYA. Manual de Nutricin Enteral en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica de Nutricin Enteral Domiciliaria. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Dieta con fibra completa y equilibrada

HENANDEZ RODRGUEZ, M.; SASTRE GALLEGO, A. Tratado de Nutricin. Ed. Dez de Santos. Madrid. 1999.

Dieta completa hiperproteica

IZCO, N.; CREUS, N.; MASSO, J.; CODINA, C.; RIBAS,J. Incompatibilidades FrmacoNutricin Enteral: Recomendaciones generales para su prevencin. Ed. Arn, S.A., 2001.

JIMNEZ, N.V. Mezclas Intravenosas y Nutricin Artificial. 2 ed. 1983. KRAUSE. Nutricin y Dietoterapia. 8 ed. Ed. Interamericana. LAMA, R.A.; BANQUE, M. Nutricin Enteral en Pediatra. Novartis. 2 ed. Barcelona. 1999. Manual de Recomendaciones Nutricin al Alta Hospitalaria. Editores LEON, M.; CELAYA, S. Novartis 2001.

PROTEIN FIBRA Dieta completa hiperproteica con fibra

Dieta completa, equilibrada y de alta densidad calrica (1,6 kcal)

Manual de Interacciones Alimento-Medicamento. Ed. COF Barcelona. 1986. Manual de Nutricin Enteral a Domicilio. Novartis. 5 ed. 2000. MONTORO, J.B.; SALGADO, A. Interacciones Frmacos-Alimentos. Ed. Rubes Editorial. 1999.

Dieta completa a base de alimentos naturales

Nutricin y Diettica. Aspectos Sanitarios. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos.1993.

Dieta completa y equilibrada especfica para nios

Dieta con fibra completa y equilibrada especfica para nios

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DIETAS COMPLETAS ESPECFICAS PARA USO ORAL O SONDA

DIABET Dieta completa y equilibrada para la nutricin de paciente diabticos Sabores Vainilla Frutas Flexibag
DIABET PLUS

NUTRICIN ORAL
ENERGY
Dieta oral completa energtica

Cdigo Nacional 250159 395475 202663

Presentacin 12 frascos x 500 ml 12 frascos x 500 ml 15 bolsas x 500 ml

Sabores
Vainilla Chocolate Albaricoque

Cdigo Nacional
343673 343657 385690

Presentacin
24 combibloc x 200 ml 24 combibloc x 200 ml 24 combibloc x 200 ml

2.0

Dieta oral completa energtica y proteica

Dieta completa hiperproteica para pacientes diabticos o hiperglicmicos Sabores Vainilla Cdigo Nacional 244905 Presentacin 12 frascos x 500 ml HIPERPROTEICO

Sabores
Vainilla Albaricoque

Cdigo Nacional
238840 336354

Presentacin
24 combibloc x 200 ml 24 combibloc x 200 ml

Dieta oral completa hiperproteica

GI CONTROL

Dieta completa y equilibrada enriquecida en fibra soluble Benefiber Sabores Vainilla Vainilla Banana Cdigo Nacional 239269 239277 339242 Presentacin 12 frascos x 500 ml 24 frascos x 250 ml 24 frascos x 250 ml DIABET

Sabores
Vainilla Chocolate Fresa

Cdigo Nacional
166280 166298 166272

Presentacin
24 combibloc x 200 ml 24 combibloc x 200 ml 24 combibloc x 200 ml

Dieta oral completa hiperproteica para pacientes diabticos

Sabores
Vainilla Fresa

Cdigo Nacional
343871 340430

Presentacin
24 combibloc x 200 ml 24 combibloc x 200 ml

DIETA INMUNOMODULADORAS
ENTERAL Dieta completa hiperproteica para la nutricin por sonda de pacientes con alto grado de estrs metablico Sabores Neutro ORAL Cdigo Nacional 244863 Presentacin 12 frascos x 500 ml

JUNIOR

Dieta oral completa hiperproteica especfica para nios

Sabores
Chocolate

Cdigo Nacional
266478

Presentacin
24 combibloc x 200 ml

MDULOS
PROTEIN INSTANT
Mdulo de protenas en polvo

Dieta completa hiperproteica para la nutricin oral de pacientes con alto grado de estrs metablico Sabores Caf Frutas Cdigo Nacional 219758 210195 Presentacin 6 estuches de 5 sobres x 74 g 6 estuches de 5 sobres x 74 g COMPLEX DEXTRINE MALTOSE

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin
Emb.de 6 botes de 400 g

Neutro 395897 Mdulo de hidratos de carbono en polvo

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Neutro 251504 Emb.de 6 estuches de 500 g Mdulo de vitaminas y minerales en polvo

Sabores
Neutro

Cdigo Nacional
195115

Presentacin
Embalaje de 6 estuches de 15 sobres de 10 g

MCT ACEITE

Mdulo de triglicridos de cadena media

NUTRICIN ORAL
MIX INSTANT Dieta completa hiperproteica con textura pur Sabores Variedad Jamn Variedad Ternera Variedad Verduras Variedad Pescado Variedad Pollo Cdigo Nacional 166397 166421 166405 166439 166413 Presentacin Emb.de 6 estuches de 350 g Emb.de 6 estuches de 350 g Emb.de 6 estuches de 350 g Emb.de 6 estuches de 350 g Emb.de 6 estuches de 350 g ESPESANTE ARGINAID

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin
Pack de 4 botellas de 250 ml

Neutro 395798 Mdulo de arginina en polvo

Sabores
Neutro

Cdigo Nacional
166314

Presentacin

Emb.de 6 estuches de 15 sobres de 7 g Mdulo de hidratos de carbono para espesar lquidos

Sabores BENEFIBER

Cdigo Nacional

Presentacin
Bote de 227 g Caja de 75 sobres de 6.4 g

Neutro 163782 Neutro 332346 Mdulo de fibra soluble en polvo

Sabores
Neutro

Cdigo Nacional
166496

Presentacin
Embalaje de 6 botes de 250 g

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MERITENE
COMPLET

COMPLEMENTOS PROTICOS Dieta oral completa hiperproteica para uso oral Sabores Vainilla Frutas Chocolate Cdigo Nacional 191809 220087 209015 Presentacin 24 frascos x 250 ml 24 frascos x 250 ml 24 frascos x 250 ml

ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL Lneas de Administracin Referencia Lnea universal para gravedad Lnea universal Mobile Lnea universal Standard Pump Bolsas de Nutricin enteral Referencia Combiset Mobile Combiset Standard Pump Bombas de Nutricin Enteral Referencia Compat Standard Compat Mobile Sondas nasogstricas Referencia 8 FR Con fiador y sin lastre 10 FR Con fiador y sin lastre 12 FR Con fiador y sin lastre 12 FR Sin fiador y sin lastre Sondas Nasoyeyunales Referencia Compat Stay-Put 18/9 FR (sin cable) Cable-Gua (para la sonda Stay-Put) Sondas de Gastrostoma Referencia PEG 15 FR PEG 22 FR Nuport Sonda con baln 15 FR Sonda con baln 22 FR J-Line (PEJ) 9 FR Sondas para Yeyunostoma Quirrgica Referencia Jejunalcath 7 FR 51409 Presentacin Embalaje con 1 unidad 52000 52005 51386 51393 51836 Presentacin Embalaje con 1 unidad Embalaje con 1 unidad Embalaje con 1 unidad Embalaje con 1 unidad Embalaje con 1 unidad 53374 55827 Presentacin Embalaje con 1 unidad Embalaje con 1 unidad 67424 67431 67448 83103 Presentacin Embalaje con 25 unidades Embalaje con 25 unidades Embalaje con 25 unidades Embalaje con 10 unidades 40902 74354 Presentacin Embalaje con 1 unidad Embalaje con 1 unidad 79021 65369 Presentacin Embalaje con 30 unidades Embalaje con 30 unidades 80058 80034 79991 Presentacin Embalaje con 30 unidades Embalaje con 30 unidades Embalaje con 30 unidades

CREMA

Complemento proteico, vitamnico y mineral, en forma de natillas Sabores Chocolate Vainilla Cdigo Nacional 247064 247072 Presentacin Caja 24 tarrinas x 150 g Caja 24 tarrinas x 150 g

POLVO

Complemento proteico, vitamnico y mineral con fibra, de preparacin instantnea Sabores Caf descafeinado Chocolate Fresa Vainilla Chocolate Vainilla Cdigo Nacional 395772 395756 248401 395715 395749 395707 Presentacin Est. 15 sobres de 30 g Est. 15 sobres de 30 g Est. 15 sobres de 30 g Est. 15 sobres de 30 g Est. 50 sobres de 30 g Est. 50 sobres de 30 g

FIBRA

Complemento proteico, vitamnico y mineral con fibra, de preparacin instantnea Sabores Chocolate Vainilla Cdigo Nacional 325407 325399 Presentacin Est. 14 sobres de 35 g Est. 14 sobres de 35 g

SOPA

Complemento proteico, vitamnico y mineral en forma de sopas instantneas Sabores Ave Verduras Cdigo Nacional 395889 395731 Presentacin Est. 6 sobres de 50 g Est. 6 sobres de 50 g

JUNIOR POLVO

Dieta completa energtica y rica en protenas, para nios Sabores Chocolate Fresa Cdigo Nacional 354506 252635 Presentacin Est. 15 sobres de 30 g Est. 15 sobres de 30 g

JUNIOR BARRITAS Barritas de chocolate con leche y cereales para nios Sabores Chocolate con leche Cdigo Nacional 249243 Presentacin Est. 6 barritas de 30 g

Financiados por el Sistema Nacional de Salud con lo establecido en la Orden de 2 de Junio 1998 que regula la Nutricin Enteral Domiciliaria. Novartis Consumer Health S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona www.novartismedicalnutrition.com/es

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