Ttanos

DR.I.SELVARAJ I.R.M.S
B.SC.,M.B.B.S.,(M.D)., D.P.H.,D.I.H.,PGCH&FW/NIHFW,New Delhi

Sr.D.M.O/S.RAILWAY (On study leave) Servicio Mdico del Ferrocarril Indio

Foto cortesa de Centros de Control de Enfermedades y Prevencin de EUA

Cortesa: Imgenes Google de ttanos

Ttanos ceflico: una forma rara de ttanos localizado Cortesa: Imgenes Google de ttanos.

Cortesa: Imgenes Google de ttanos

Neonato mostrando la risa sardnica y la espasticidad generalizada

Ttanos es una enfermedad aguda, con frecuencia fatal, causada por una exotoxina producida por el bacilo Clostridium tetani. Pero se puede prevenir por inmunizacin con el toxoide tetnico. Se caracteriza por rigidez generalizada y espasmos de los msculos esquelticos. La rigidez muscular involucra usualmente la mandbula y cuello y luego se generaliza.

Epidemiologa

 Ttanos fue descrito en Egipto hace casi 3000 aos (Papiro

Edwin Smith). Fue descrita de nuevo por Hipcrates
Carle y Rattone en 1884 notaron ttanos en animales inyectandoles con pus de un caso humano de ttanos fatal. Durante el mismo ao, Nicolaier produjo ttanos en animales inyectndoles muestras de tierra. En 1889,Kitasato aisl el organismo de una vctima humana, mostr que este produca la enfermedad cuando se inyectaba en animales, y report que la toxina podra ser neutralizada por anticuerpos especficos. Nocard demostr el efecto protector de antitoxina transferida pasivamente y de inmunizaciones pasivas en humanos.

Inmunizacin pasiva y profilaxis para ttanos durante la Primera Guerra Mundial

Toxoide tetnico fue usado ampliamente durante la Segunda Guerra Mundial

 Ttanos - palabra griega -- Tetanoscontraer Ttanos permanece como un principal problema de salud pblica en el mundo en desarrollo y an se encuentra en el mundo desarrollado. Hay entre 800,000 y 1milln de muertes debido a ttanos cada ao. 80% de estas muertes ocurren en frica y Sudeste asitico y es endmico en 90 pases.

1998 Reino Unido, USA 7 casos, 41 casos incluyendo 1 neonato

Tincin de acridina-naranja de caractersticas de C. tetani cn endosporas ms ensanchadas, las caractersticas de palillo de tambor

Cortesa: Imgenes Google de ttanos

 C.tetani es un bacilo delgado, gram- positivo, anaerbico que puede desarrollar una espora terminal, dando la apariencia de palillo de tambor. El organismo es sensible al calor y no puede sobrevivir en la presencia de oxgeno. Las esporas, en contraste, son muy resistentes al calor y a los antispticos comunes. No puede sobrevivir a la autoclave a 249.8 F (121 C) por 20 minutos. Las esporas son relativamente resistentes al fenol y a otros agentes qumicos. Las esporas estn ampliamente distribuidas en heces y en los intestinos y heces de caballos, ovejas, perros, cabras, cerdos y pollos. Tierra tratada con estircol puede contener gran nmero de esporas. Esporas pueden persistir por meses o aos. C. tetani produce dos exotoxinas, tetanolisina y tetanospasmina. La funcin de la tetanolisina no se conoce con certeza. Tetanospasmina es una neurotoxina y causa las manifestaciones clnicas del ttanos. La dosis letal humana estimada de Tetanospasmina es de 2.5 ng/kg

Ocurrencia: Ttanos ocurre en todo el mundo per se ve con mayor frecuencia en regiones densamente pobladas en climas clidos, con tierra rica en materia orgnica. Reservorio: Organismos se encuentran primariamente en la tierra y tracto gastrointestinal de animales y humanos. Modo de transmisin: La transmisin es a travs de heridas contaminadas, traumatismos de tejidos (ciruga, quemaduras, heridas profundas, otitis media, infeccin dental, mordedura de animales, abortos y embarazo). Transmisibilidad Ttanos no es contagioso de persona a persona. Es la nica enfermedad prevenible por vacunacin que es infecciosa pero no contagiosa. Modelo temporal: Pico en invierno y verano Periodo de incubacin: 8 das ( 3-21 das)

 Edad : Es la enfermedad de la edad activa (5-40 aos), neonatos, mujeres durante el parto o el aborto Sexo : Mayor incidencia en hombres que en mujeres Ocupacin : Trabajadores agrcolas estn en mayor riesgo Diferencia rural-urbana: Incidencia de ttanos es ms baja en reas urbanas que en rurales. Inmunidad : Inmunidad agrupada no protege al individuo Factores sociales y ambientales: Hbitos no higinicos, atencin del parto no higinico.

Patognesis del ttanos

Las condiciones anaerobias favorecen la germinacin de las esporas y la produccin de toxinas. Las toxinas se fijan en el sistema nervioso central Interfiere con la liberacin de los neutrotramisores que producen inhibicin

Da lugar a contraccin y espasmo muscular sin relajacin

Diagnstico del ttanos

Clnicamente se confirma al detectar lo siguiente:
1. Risa sardnica o rictus despectivo. 2. Mandbula trabada. 3. Opisttonos (extensin de las extremidades inferiores, flexin de las extremidades superiores y arqueo de la espalda. La mano del examinador puede pasar bajo la espalda del paciente cuando est en la cama en posicin supina.) 4. Rigidez de nuca

Tipo de ttanos
Ttanos traumtico Ttanos puerperal Ttanos otognico Ttanos idioptico Ttanos neonatal

Ttanos localizado es una forma no comn de la enfermedad, en la cual los pacientes tienen contraccin persistente de msculos en la misma rea anatmica que el traumatismo. Ttanos localizado puede preceder el ataque de ttanos generalizado pero es generalmente ms leve. Slo 1% de los casos son fatales.
Ttanos ceflico es una forma rara de la enfermedad, ocasionalmente ocurriendo con otitis media (infecciones del odo) en la cual C.tetani est presente en la flora del odo medio o despus de traumatismos craneales. Hay involucramiento de los nervios craneales, especialmente del rea facial. El tipo ms comn (alrededor del 80%) de ttanos reportado es ttanos generalizado. La enfermedad usualmente se presente con un patrn descendente.

Tres objetivos del manejo del ttanos

(1) Ofrecer atencin de apoyo hasta que la tetansopasmina fijada en los tejidos sea metabolizada
(2) Neutralizar la toxina circulante (3) Remover la fuente de la tetanospasmina.

La tasa de puntaje para la severidad y el pronstico del ttanos es descrito abajo. 1 punto por cada uno de los siguientes: Periodo de incubacin menor a 7 das Periodo de ataque menor a 48 horas Adquirido por quemaduras, heridas quirrgicas, fracturas o aborto sptico Adiccin a narcticos Ttanos generalizado Temperatura mayor a 104F (40C) Taquicardia mayor a 120 latidos por minuto (>150 latidos por minuto en neonatos) Puntaje total indica la severidad y el pronstico como sigue: Puntaje de 0-1 indica severidad leve con una tasa de mortalidad menor al 10%. Puntaje de 2-3 indica severidad moderada con una tasa de mortalidad del 10 al 20%. Puntaje de 4 indica ttanos severo con una tasa de mortalidad del 20 al 40%. Puntaje de 5-6 indica ttanos muy severo con tasa de mortalidad superior al 50%. (http://www.emedicine.com/ped/topic3038.htm)
Phillips, Dakar,. Puntaje Udwadia

Prevencin

Las esporas son extremadamente estables, aunque la inmersin en agua hervida por 15 minutos mata muchas esporas. Exposicin a vapor saturado a 15 lbs. de presin por 15-20 minutos a 121C es altamente efectivo contra esporas. Esterilizacin por calor seco es ms lenta que por calor hmedo (1-3 horas a 160C), pero es tambin efectivo contra esporas. Esterilizacin con xido de etileno es tambin esporocida.

Fumigacin
Esterilizacin del rea de operaciones. 500 ml de formalina, 200gms de permanganato de potasio/30 m3 de espacio. Todas las ventanas y puertas deben cerrarse, excepto una. Fisuras entre paneles de las puertas y ventanas sern cerradas con cinta adhesiva. Despus de 12 horas las puertas y ventanas se abrirn y el lugar es aereado por 24 horas antes de usarlo.

Inmunizacin activa Inmunizacin activa Inmunizacin activa y pasiva Antibiticos

Toxoide tetnico
Toxoide tetnico fue desarrollado por Descombey en 1924, Las inmunizaciones con toxoide tetnico fueron usadas ampliamente en los servicios armados durante la segunda guerra mundial. Toxoide tetnico consiste de una toxina tratada con formaldehedo. Hay dos tipos de toxoide disponibles toxoide adsorbido (precipitado en sal de aluminio) y toxoide fluido. Aunque las tasas de seroconversin son casi iguales, el toxoide adsorbido se prefiere debido a que la respuesta alcanza ttulos mayores y es mayor la duracin que el toxoide fludo.

El toxoide tetnico adsorbido USP, para uso intramuscular, es una suspensin estril de toxoide precipitado en aluminio (sulfato potsico de aluminio)en una solucinisotnica sdica conteniendo sulfato de sodio como amortiguador para controlar el pH. La vacuna, despus de agitarse, es un lquido turbio,de color blanco-gris.

Cultivo de Clostridium tetani es un medio de crecimiento basado en peptona t detoxificado en formaldehdo. El material detoxificado es luego purificado por fraccionacin de sulfato de amonio serial, seguido por filtracin estril, y el toxoide es adsorbido asulfato potsico de aluminio (alum). El toxoide adsorbido es diludo con solucin salina fisiolgica (0.85%) y timerosal (un derivado de mercurio) adicionado a la concentracin final de 1: 10,000.
Cada dosis de 0.5 ml es formulada para contener 5 Lf (unidades de floculacin) de toxoide tetnico y no ms de 0.25 mg de aluminio. El residual del contenido de formaldehdo, por ensayo, es menos que 0.02%. El toxoide tetnico induce al menos 2 unidades de atitoxina por ml en los cerdos de guinea con la prueba de potencia.

Inmunizacin activa
1a dosis 2a dosis 3a dosis 1er refuerzo 2 refuerzo 3er refuerzo - 6a semana - 10a semana - 14a semana - 18 mes 6 ao 10 ao

Inmunizacin pasiva
1. Ig tetnica (equina)- 1500 IU/s.c despus de prueba de sensibilidad (o) 2. Ig tetnica (humana)- 250-500 IU, no anafilctica, muy segura pero costosa.

Personas de siete aos de edad o mayores quienes no han sido inmunizados

Inmunizacin requiere al menos 3 dosis de toxoide tetnico. 1a dosis deber ser administrada en la primer visita 2a dosis 4-8 semanas despus de la primera dosis y 3a dosis despus de 6 meses de la segunda dosis. Una dosis de refuerzo de toxoide tetnico deber ser repetida cada 10 aos durante toda la vida.

Todas las heridas reciben aseo quirrgico

Heridas de menos de 6 horas, limpias, no penetrantes con insignificante dao de tejidos

Otras heridas

Categora de inmunidad

Tratamiento Nada ms requerido

Toxoide una dosis Toxoide una dosis Toxoide esquema completo

Categora de inmunidad

Tratamiento

Nada ms requerido
Toxoide una dosis
Toxoide una dosis + Ig humana tetnica

Toxoide esquema completo + Ig humana tetnica

A = tiene completo curso de toxoide o tiene una refuerzo dentro de los 5 aos anteriores

B = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo dentro de ms de 5 aos anteriores pero menos de 10 aos
C = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo hace ms de 10 aos D = no tiene completo esquema de toxoide o se desconoce el estado de inmunidad

Caso reportados de ttanos neonatal, 1990-2004

1 punto = 10 casos
1990: 25,293 casos reportados de ttanos neonatal (sin datos en 39 pases)

2004: 9,294 casos reportados de ttanos neonatal (sin datos de 26 pases)

57 pases en alto riesgo de TMNN a 1999

TMNN no eliminado (57 pases)

49 Pases con alto riesgo de TMNN en 2005

TMNN no eliminado (49 pases)

TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 pases y 2 reas)

Fuente:

Progreso anticipado* : 35 pases con alto riesgo de TMNN al 2007

TMNN eliminado durante 2001- 2005 (9 pases en dos reas) TMNN eliminado durante 2006-2007* (14 pases y 5 reas) Pases con progreso limitado ( 35 pases) * Progreso anticipado basado en actividades en los aos previos
Fuente:

*42 pases desarrollaron un plan de accin 1999-2005

TMNN no eliminado (10 pases) * Incluye Nepal, Togo, Viet Nam (eliminado TMNN en 200%), China desarroll un plan de accin para una provincia Fuente: TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 pases en dos reas) (10 pases) Pases desarrollaron un Plan de Accin*

La iniciativa de eliminacin del ttanos materno y neonatal fue lanzada por la UNICEF, OMS y UNFPA en 1999, revitalizando la meta de la eliminacin del ttanos materno y neonatal como un problema de salud pblica definida como menos de un caso de ttanos neonatal por 1,000 nacidos vivos e cada distrito de cada pas.

Eliminacin del ttanos neonatal y materno para el 2005

* Menos de 1 caso de ttanos neonatal / 1,000 nacidos vivos en cada distrito cada ao. * Objetivo estimado 100 millones de mujeres en riesgo * 20 millones de mujeres dan a luz en reas de alto riesgo cada ao.

Ttanos materno, definido cono un ttanos, ocurriendo durante el embarazo o dentro de 6 semanas desspus de cualquier tipo de terminacin del embarazo, es una de las ms fcilmente prevenibles causas de mortalidad materna. Incluye el ttanos postparto o puerperal (i) Ttanos postparto o puerperalm resultante usualmente de procedimientos spticos durante el parto, (ii) Ttanos postaborto, siguiendo a las maniobras spticas durante la induccin del aborto, y (iii) Ttanos durante el embarazo, generalmente resultando de inoculacin a travs de una puerta de entrada no genital.

Ttanos neonatal (TNN), una enfermedad prevenible por inmunizacin , es un problema mayor y una principal causa de mortalidad neonatal.
Es fcilmente prevenible por dos inyecciones de toxoide tetnico y 5 cleans mientras atiende partos. 2 programas mayores estn en operacin para la prevencin de TNN en el pas. La inmunizacin de mujeres embarazadas, con toxoide tetnico bajo el programa expandido de inmunizacin. Y entrenamiento de las dais bajo el programa de salud rural. TNN ser prevenido si las mujeres y las dais (quienes estn asociadas con casi el 70-75% de los partos en muchas reas con elevadas tasas de mortalidad por TNN) estn convencidos de la necesidad para vacunacin contra ttanos en el periodo antenatal y practica los principios bsicos de corte de cordn y conservando el mun umbilical libre de ropa o cubiertas no limpias.

Ttanos materno y neonatal

Estrategias de eliminacin
Inmunizacin rutinaria de mujeres con toxoide tetnico Promocin de prcticas de parto higinico

Vigilancia de ttanos neonatal

Forma de alto riesgo

Eliminacin del ttanos neonatal

1. Distrito de alto riesgo:
a) Tasa de muerte neonatal > 1/1000 nacidos vivos b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetnico < 70% c) Partos atendidos por parteras entrenadas < 50%

2. Distrito de medio riesgo:

a) Tasa de muerte neonatal < 1 / 1000 nacidos vivos b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetnico >70% c) Partos atendidos por dais > 50%

3.

Distrito de bajo riesgo:

a) Tasa de muerte neonatal <0.1/1000 nacidos vivos b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetnico >90% c) Partos atendidos por parteras entrenadas >75%

Prevencin de ttanos neonatal

2 dosis de T.T. a todas las mujeres embarazadas entre 16 a 36 semanas de gestacin con un intervalo de 1 a 2 meses entre las dos dosis. La primera dosis tan pronto sea posible y la segunda dosis un mes despus, preferentemente 3 semanas antes del parto. Si la mujer embarazada est previamente inmunizada, una dosis de refuerzo es suficiente. Si la mujer embarazada no est inmunizada, el neonato debe ser protegido contra el ttanos dndole inmunoglobulina antitetnica humana 750 UI hasta 6 horas despus del nacimiento.

* Identifique reas/distritos de alto riesgo * 3 SIAS de toxoide tetnico en distritos/reas de alto riesgo * Microplan en distritos de alto riesgo: Enfoque en cobertura efectiva y reduciendo los abandonos - Inmunizacin rutinaria para mujeres y nios - promocin de la atencin del parto limpio

Referencias
http://www.medindia.net/health_statistics/diseases/tetanusTet anus J J Farrara b, L M Yenc, T Cookd, N Fairweathere, N Binhc, J Parrya b, C M Parrya b http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/Tetan us_map_cases.jpg Txt book of preventive and social medicine 18 th edition by K.PARK Text book of community medicine by T. Bhaskar Rao Management and Prevention of Tetanus Richard F.Edlich,MD PhD,?Lisa G..Hill,?Chandra A..Mahler,ary Jude Cox,MD,?Daniel G..Becker MD,?Jed H..Horowitz,MD 4 Larry S.Nichter MD MS,4 Marcus L.Martin,MD 5 &William C.Lineweaver MD6 . www.rxlist.com/cgi/generic/tettoxpi.htm - 22k . Mansons Tropical diseases 21 st edition

Gracias