Dra. Solange Bonazzi Mdica* Dra. Mnica Pantanali** Dra. Leticia Vanesa Kirch Buss*** Dr.

Pablo Leandro Pasian****

*Mdica especialista en medicina interna (Instituto Lanari), residente de Anestesiologa (H. Argerich, Buenos Aires) **Mdica anestesiloga: instructora de la residencia de Anestesiologa; experta en tratamiento del dolor y cuidados paliativos; especialista en teraputica farmacolgica y auditora en medicamentos ***Mdica residente de Anestesiologa del Hospital Dr. J. R. Vidal de la Ciudad de Corrientes ****Mdico especialista en terapia intensiva, residente de Anestesiologa del hospital Dr. J.R. Vidal de la Ciudad de Corrientes.

Artculo de EDUCACIN CONTiNUA Director Dr. Miguel Angel Paladino

El paciente con asma bronquial en el 2009

Introduccin

El asma es una enfermedad compleja con muchos fenotipos clnicos tanto en adultos como en nios. Sus principales caractersticas son la inamacin de la va area y su obstruccin de grado variable, y la hiper respuesta bronquial. Factores genticos (atopa) y ambientales (virus, alergenos, exposicin ocupacional, etc.) contribuyen en su desarrollo y evolucin. El manejo clnico exitoso del asma depende de cuatro componentes esenciales: el control de rutina de sntomas y la funcin pulmonar la educacin del paciente el control de factores desencadenantes de crisis y de comorbilidades, condiciones que contribuyen a la severidad del asma la terapia farmacolgica. Esta ltima vara con la severidad del asma y el grado de control. La crueldad del asma se dene de acuerdo con la regularidad de los sntomas, los valores de VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) o PEFR (pico ujo espiratorio forzado), y el nmero de exacerbaciones que requieren terapia oral con corticoides en un ao. Se recomienda una terapia escalonada en que la dosis, la cantidad de medicaciones y la frecuencia de administracin se aumente si es necesario y se reduzca cuando sea posible. No es intencin de este trabajo desarrollar los pilares clnicos necesarios para el control del asma, sino investigar los nuevos conceptos que hoy la denen, con sus distintos hallazgos siopatolgicos que determinan los fenotipos individuales. Y a partir de ah, aplicar y planicar nuevas estrategias teraputicas y actualizar las ya vigentes, de modo que su conocimiento permita adecuar las estrategias anestsicas a estos nuevos conceptos.

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Epidemiologa

El asma es una de las enfermedades crnicas ms comunes en todo el mundo, cuya morbimortalidad ha aumentado a pesar de los nuevos frmacos antiinamatorios. Se estima que 150 millones de personas en el planeta sufren de asma. Estudios realizados en una poblacin con alto porcentaje de fumadores sealan una incidencia del 8% despus de la induccin de la anestesia. Sin embargo, en otros se sugiere una incidencia mucho menor, que oscila alrededor del 0,5%. Olsson, quien analiz una larga serie de pacientes, report una incidencia de un caso por cada 634 anestesias, o sea 1,7 por cada 1 000 pacientes anestesiados. Segn lo expresado por la American Society of Anestesiologist Closed Claims Project, en el 88% de los casos de broncoespasmo que originaron demandas haba dao cerebral o muerte, y de estos, la mitad tena antecedentes de asma o EPOC. Aproximadamente uno de cada diez argentinos tiene sntomas de asma. Datos locales remarcan que el tabaquismo, el sobrepeso y el tipo de dieta inuyen en la presencia de sntomas. La sensibilidad a alergenos no es muy distinta en diferentes regiones del pas. La mortalidad por asma con relacin al resto de Latinoamrica es intermedia.
TABLA I SiGnos fsicos indicadores de asma GraVe
Sibilancia espiratoria Taquipnea: Una frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto se expresa cuando el paciente habla en monoslabos o en frases cortas. Bradipnea es un signo premonitorio de paro respiratorio; cuando se presenta, los pacientes son incapaces de hablar. Taquicardia: Frecuencias superiores a 110 por minuto en adultos y 160 en infantes, en ausencia de medicacin. Pulso paradjico Uso de los msculos accesorios: En particular, el del esternocleidomastoideo y de la musculatura abdominal es indicativo de la gravedad, aunque slo se ve en la mitad de los pacientes graves. Diaforesis, disnea y rechazo al decbito supino Silencio auscultatorio: Puede indicar insuciencia respiratoria inminente. Cianosis Alteracin del estado mental: En el asma grave indican hipercapnia e hipoxemia severas. Agotamiento fsico Hipotensin arterial: Expresa no solo hipovolemia, sino tambin atrapamiento pulmonar severo.

Fisiopatologa

En el asma ocurren cambios en la cantidad y composicin de la matriz extracelular de la va area que producen remodelacin con engrosamiento de la membrana basal, del tejido submucoso, de la adventicia y del msculo liso bronquial. El engrosamiento de la matriz extracelular est asociado a mayor protelisis enzimtica de la misma.

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Ante la injuria del epitelio respiratorio producida por protenas del eosinlo y del mastocito, radicales libres, etc., comienza el evento inamatorio que lleva a una alteracin de la barrera epitelial, permitiendo el pasaje de antgenos a la submucosa y la activacin de bras nerviosas sensoriales con aumento de sustancia P. Estudios recientes demostraron que la extensin del dao epitelial en el asma puede ser el resultado de una prdida del receptor de factor de crecimiento epidrmico que interviene en la adecuada reepitelizacin. Las clulas epiteliales remanentes y las clulas inamatorias activadas liberan citoquinas, quemoquinas y factores de crecimiento estimulando la produccin de bronectina y colgeno y la activacin de los broblastos.

Inmunohistopatologa

El asma era considerada una enfermedad inamatoria de la va area, pero hoy se la clasica como una enfermedad heterognea con respecto a la inmunopatologa, los fenotipos clnicos, la respuesta teraputica y la historia natural. Antes se la consideraba puramente como un desorden alrgico dominado por respuesta de tipo Th2, linfocitos, IgE, mastocitos, eosinlos, macrfagos y citoquinas, pero la enfermedad tambin involucra al epitelio local, el mesnquima e incluye eventos vasculares y neurolgicos responsables de los mecanismos de injuria-reparacin aberrantes que determinan la remodelacin caracterstica. Los hallazgos de autopsias de pacientes con asma fatal demostraron que la inamacin es un componente caracterstico del asma. En la va area de estos pacientes se observ inltracin por neutrlos, eosinlos, alteracin de la integridad epitelial, hiperplasia e hipertroa del msculo liso bronquial, y oclusin de la luz bronquial por moco. stas son las caractersticas del asma fatal, aunque no necesariamente de otras formas de la enfermedad. La ltima evidencia en cuanto a la respuesta inamatoria en el asma es la presencia de citoquinas como mediadoras de la inamacin. Muchas citoquinas inician la respuesta inamatoria activando factores de transcripcin que son protenas que producen la expresin de genes perpetuando la inamacin. Los corticoides modulan la respuesta inmunoinamatoria en el asma inhibiendo esta transcripcin de factores. Diversas observaciones clnicas epidemiolgicas mostraron asociacin entre anticuerpos IgE y severidad del asma y la respuesta a alergenos determinando la relacin entre inamacin alrgica y asma. Al revisar los conceptos comprendidos en la enfermedad, se distinguen desrdenes inamatorios heterogneos caractersticos de pacientes que muestran distintas manifestaciones siopatolgicas. El asma es una enfermedad compleja que desarrolla una dolencia individual o distintos fenotipos, cada uno de ellos denidos por la interaccin entre factores genticos y ambientales.

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Estas condiciones incluyen sndromes caracterizados por exacerbaciones alrgicas y no alrgicas relacionadas con la aspirina, etc. Las respuestas medicamentosas al asma varan considerablemente entre un paciente y otro. Se debe seleccionar el mejor tratamiento posible para cada paciente de acuerdo con los distintos fenotipos. Mientras el asma es considerada una patologa inamatoria que involucra a la va area, hoy se habla cada vez ms de un desorden heterogneo en lo que respecta a inmunopatologa, fenotipos clnicos, respuesta al tratamiento e historia natural. Considerada al principio puramente una patologa de origen alrgico dominada por linfocitos Th2, IgE, mastocitos, eosinlos macrfagos y citoquinas, la enfermedad tambin incluye eventos epiteliales locales, mesenquimales, vasculares y neurolgicos que generan mecanismos aberrantes de injuria y reparacin remodelando la va area. Nuevas consideraciones relacionadas con inmunologa e inamacin revelan nuevos caminos para su prevencin y tratamiento. La asociacin entre asma y alergia con respuesta inmune mediada por IgE es conocida de larga data, pero slo recientemente se comprende el mecanismo de esta asociacin. Analizando los factores ambientales que desencadenan reacciones alrgicas por ejemplo, infecciones virales, polucin ambiental y dieta se identican blancos hacia donde dirigir las nuevas intervenciones teraputicas, como clulas inmunes e inamatorias. Para comprender los mecanismos patognicos involucrados en las distintas variantes de asma, es fundamental identicar los factores que inician, intensican y modulan las respuestas inamatorias de la va area y saber cmo esos factores biolgicos e inmunolgicos producen las anormalidades caractersticas de la enfermedad.

Remodelacin de la va area en asma

En las ltimas dcadas, la atencin en el asma estaba dirigida a la inamacin de la va area, pero ms recientemente los cambios estructurales de dicha va, agrupados bajo el trmino de remodelacin, pasaron a ser el centro de los estudios, de las nuevas estrategias teraputicas y del impacto del tratamiento sobre estos cambios estructurales. Se denomina remodelacin a los cambios estructurales de la va area que incluyen hiperplasia del msculo liso, hipertroa de glndulas mucosas, brosis subepitelial, angiognesis y cambio de la matriz extracelular de los tejidos que rodean la trquea, los bronquios y bronquiolos en respuesta a una injuria y/o inamacin. Estos hallazgos dieren segn sea en asma, enfermedad obstructiva crnica, en asma alrgica y no alrgica y con la severidad del asma.

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Los mecanismos involucrados en el proceso de remodelacin estn an en estudio. Como consecuencia de estos cambios, se produce disminucin del lumen de la va area. La disminucin de la funcin pulmonar relacionada con la edad es mayor en aquellos adultos que padecen de asma. La capacidad de reversin de la disminucin de la funcin pulmonar en estos pacientes depende de la velocidad de diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Observaciones en nios sugieren que el reconocimiento y tratamiento durante los primeros 5 aos de vida prevendran la prdida progresiva de la funcin pulmonar. Las crisis asmticas severas se asocian a mayor empeoramiento de la funcin pulmonar a largo plazo. Existe asociacin entre la disminucin de la funcin de la va area y la remodelacin estructural de la misma. El tratamiento con bajas dosis de corticoides inhalados demostr atenuar la disminucin de la funcin pulmonar en un estudio doble ciego randomizado de 3 aos que comprendi a 7165 pacientes entre 5 y 66 aos a los que se administr bajas dosis de budesonide. Existe una importante asociacin entre remodelacin e inamacin, aunque el grado en que cada uno de estos procesos causa el otro an no est elucidado. De todos modos, hay consenso en que la remodelacin extensa se correlaciona con la severidad del asma, y los pacientes que la padecen son generalmente resistentes al tratamiento con corticoides. No est claro en qu circunstancias y condiciones la remodelacin es reversible, pero existe evidencia que demuestra que esa reversibilidad se asocia a mejora sintomtica. El esclarecimiento de los eventos que causan la remodelacin y sus componentes especcos son fundamentales para descubrir las nuevas terapias que puedan restablecer la funcin pulmonar. La remodelacin representa el blanco potencial hacia donde se dirigirn los futuros medicamentos para el tratamiento del asma, y el tratamiento farmacolgico que logre revertir la remodelacin ser la clave de su manejo. La interaccin entre el epitelio y elementos mesenquimticos como broblastos es esencial en la normal reparacin de la va area. La respuesta anormal de esta interaccin se propone como la causa central de la siopatologa del asma. Los tratamientos actuales pueden indirectamente controlar la remodelacin de la va area reduciendo la inamacin, pero esta clase de acercamiento es slo en parte exitoso.

Hiperreactividad bronquial

Se denomina hiperreactividad bronquial a la respuesta exagerada de la va area ante diferentes estmulos. Es una caracterstica fundamental en el asma. Existen varios factores que contribuyen a la respuesta excesiva de la va area, entre ellos, anormalidades en los msculos de la va area, remodelacin

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e inamacin de la misma. Ninguno de estos factores por s solo puede explicar completamente la anormalidad de la curva dosis respuesta de los asmticos.
TABLA II Enfermedades QUe proVocan hiperreactiVidad de las Vas areas
Asma bronquial. Bronquitis crnica y ensema. Rinitis alrgica. Enfermedad respiratoria alta y baja. Fumadores con obstruccin de la va area.

Una respuesta exagerada de la va area asociada a asma puede ser provocada con estimulantes directos (como acetilcolina o histamina), con estmulos inespeccos (como los provocados con adenosina) o simplemente cambiando la osmolaridad del tracto respiratorio. Eventos cotidianos como la inhalacin de vapor de agua (por ej., durante una ducha), el ejercicio o el trabajo en un ambiente seco y fro pueden desencadenar hiperreactividad bronquial en asmticos. La severidad de la broncoconstriccin inducida por ejercicio se relaciona directamente con la prdida de agua. En pacientes sanos puede ocurrir cuando la va area de dcima generacin o menor sufre deshidratacin. Adems, la hiperventilacin con aire seco produce reduccin del clearence mucociliar, y del mismo modo, la inhalacin de aire fro puede provocar broncoconstriccin. Tanto la broncoconstriccin inducida por ejercicio como la alteracin mucociliar pueden ser prevenidas humidicando y calentando el aire. La humidicacin de los gases anestsicos es una medida til para prevenir la broncoconstriccin. El epitelio de la va area sirve como barrera entre el aire inhalado y los tejidos que estn por debajo. La denudacin epitelial es seguida rpidamente por restitucin de alta velocidad. Este proceso de denudacin-reepitelizacin forma parte de un fenmeno inamatorio con reclutamiento de eosinlos y neutrlos, y lleva a un adelgazamiento de la membrana basal, hallazgo comn en el asma. Est demostrado que los msculos de la pequea va area de los asmticos tienen hipertroa e hiperplasia a predominio de la va area distal. Contrariamente, la seccin de la gran va area no mostr aumento muscular en pacientes asmticos en comparacin con controles. Se sugiere que existen diferencias funcionales en la va area de los asmticos que pueden provocar mayor acortamiento muscular, incluso sin aumentar la cantidad de masa muscular.

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Existe evidencia que sugiere que la estimulacin mecnica de la va area, por ej., con la intubacin endotraqueal, activara terminales aferentes de tipo C que liberan neuropptidos como sustancia P y neuroquinina A produciendo aumento en la permeabilidad vascular, vasodilatacin local y broncoconstriccin. Los pacientes asmticos tienen mayor concentracin de sustancia P en el esputo y en el BAL. Despus de un episodio de asma severo, es mayor la probabilidad qua haya un segundo episodio a la brevedad. El nivel de hiperreactividad bronquial se correlaciona con la severidad del asma: hay un incremento en la respuesta bronquial despus de cada episodio de asma severo.

Tratamiento prequirrgico

Sus objetivos son: reducir la obstruccin respiratoria; apoyar la oxigenacin y la ventilacin; prevenir eventuales complicaciones. Para ello, se deben tratar las infecciones respiratorias, que tornan al paciente ms proclive al broncoespasmo; adems, se debe: evitar fumar 4 a 6 semanas antes de una operacin, mejorar la capacidad tusgena, prever la necesidad de ventilacin mecnica y brindar cuidados intensivos en el posoperatorio. A los asmticos leves (FEV1 65-80%) con sntomas recientes o activos se les debe administrar terapia beta-adrenrgica antes de la operacin, de acuerdo con los sntomas y las pruebas de funcionamiento pulmonar. En los asmticos moderados (FEV1 65-80%) se debera continuar con la terapia beta-adrenrgica, o aumentar la dosis de corticoides inhalados durante la semana previa a la ciruga o pasar a corticoides orales dos das antes de la intervencin. Los asmticos graves (FEV1 < 65%) tienen una reserva ventilatoria muy reducida y mayor riesgo de sufrir complicaciones respiratorias en el posoperatorio; en ellos se debera continuar la terapia beta-adrenrgica y administrar corticoides orales dos das previos a la ciruga; la dosis apropiada en un adulto es de 40 a 60 mg de prednisona o 0,5 a 1 mg de prednisolona/kg. La combinacin de estas dos terapias decrece signicativamente la sibilancia posintubacin, comparado con el tratamiento beta-adrenrgico aislado. No se recomienda el uso de metilxantinas con altas dosis de beta 2 agonistas, aunque en caso de no disponer de beta 2 agonistas, puede utilizarse teolina. Los anticolinrgicos no son de uso regular, a menos que haya secreciones copiosas o que vaya a usarse ketamina para inducir la anestesia. Los bloqueantes H2 como ranitidina son de uso discutido, porque la activacin de los receptores H2 produce normalmen-

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TABLA III CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA BRONQUIAL (GINA)

PASO 1 Intermitente

Sntomas diurnos < 1 vez a la semana Asintomtico y PEF normal entre ataques > 1 vez a la semana pero < 1 vez al da

Sntomas nocturnos

PEF o FEV1

Variabilidad PEF

2 veces al mes

80%

< 20%

PASO 2 Leve persistente

> 2 veces al mes Los ataques pueden afectar la actividad Diarios Los ataques afectan la actividad Continuos Actividad fsica limitada Frecuentes > 1 vez a la semana

80%

20 - 30%

PASO 3 Moderado persistente

60% - 80%

> 30%

PASO 4 Severo persistente

60%

> 30%

te broncodilatacin, y en el evento de liberacin de histamina, la activacin de H1 sin oposicin del bloqueo H2 podra acentuar la broncoconstriccin. Toda medicacin se contina hasta la maana de la operacin, de manera que el paciente reciba el tratamiento broncodilatador ptimo. Resulta til uidicar las secreciones para su mejor movilizacin y eliminacin, lo que se logra con la hidratacin mediante humidicador o nebulizador ultrasnico. Es de buena prctica indicar quinesioterapia y sugerir la realizacin de ejercicios respiratorios como la espirometra incentivada. En casos de ciruga abdominal alta o torcica y de emergencia, los pacientes tienen un riesgo ms alto y requieren un tratamiento ms enrgico. Ya que segn los nuevos conceptos el asma es reversible, se tiende a dar importancia a los aspectos clnicos como la frecuencia de las crisis y la limitacin de la vida diaria tanto o ms que al VEF, de modo que si vamos a aplicar el tratamiento preventivo debemos pensar en modicar este concepto. En la TaBLa III se presenta la clasicacin GINA (Global Initiative for Asthma), iniciativa global para el asma, que es el resultado del proyecto internacional ms importante elaborado conjuntamente por el National Heart, Lung, and Blood Institute (Estados Unidos) y la Organizacin Mundial de la Salud (WHO-OMS). Ver su sitio web www.ginasthma.com.

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Los objetivos de la GINA son:

Concientizar sobre el asma y sus consecuencias en trminos de salud pblica Identicar las causas del aumento de prevalecencia de asma Promover el estudio de la asociacin entre asma y medio ambiente Reducir la morbilidad y mortalidad por asma Mejorar el manejo del asma Mejorar la disponibilidad y accesibilidad a tratamientos efectivos.

Ventilacin en pacientes asmticos

La ventilacin mecnica es muchas veces la herramienta necesaria para salvar la vida del paciente asmtico que cursa un episodio agudo severo o durante la anestesia. Tanto la ventilacin no invasiva como la invasiva son dos estrategias tiles como opciones iniciales, y la eleccin de una u otra depender de la severidad del cuadro, de la rapidez de respuesta, de las enfermedades coexistentes y de la capacidad de intervencin mdica. La ventilacin invasiva generalmente es necesaria para los pacientes con crisis ms severas. La clave de la asistencia respiratoria mecnica es abolir la hiperinsuacin dinmica y sus consecuencias. La estrategia ventilatoria para lograr este objetivo es proveer hipoventilacin controlada y prolongado tiempo espiratorio. En los pacientes no relajados ventilados con modos asistidos, la sedacin adecuada ayuda a sincronizar el gatillo del ventilador; es el paciente quien coordina los tiempos respiratorios y la ventilacin mecnica, de modo que pueda ser asistido minimizando la fatiga muscular. La hiperinsuacin dinmica es una caracterstica comn de los pacientes con exacerbaciones agudas de asma o EPOC. Las principales causas son el aumento en los requerimientos ventilatorios, la necesidad de tiempo espiratorio prolongado como resultado de la obstruccin de la va area (causada por inamacin, moco y broncoespasmo) y el tiempo espiratorio corto en el respirador o generado por taquipnea. Como resultado de la hiperinsuacin pulmonar, el esfuerzo generado para iniciar cada ventilacin es mayor cuando aumenta el trabajo respiratorio. Es entonces importante disear las estrategias ventilatorias adecuadas para controlar la hiperinsuacin y sus consecuencias. En los asmticos, la capacidad de los msculos respiratorios para generar presin inspiratoria es limitada. Esto se debe a los cambios geomtricos del diafragma asociados al uso de corticoides de larga data y malnutricin en algunos casos. El manejo respiratorio puede disminuir la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia en pacientes que sufrieron asma casi fatal, lo que empeora la acidosis. La asistencia respiratoria mecnica asiste o suplanta la funcin respiratoria alterada, reduce el trabajo respiratorio, evita la fatiga muscular y mejora el intercambio gaseoso mientras

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se restablece la funcin pulmonar, dando tiempo hasta lograr la respuesta al tratamiento y la reversin de las causas precipitantes de la descompensacin aguda. La hiperinsuacin puede ser detectada por la abolicin de los ujos espiratorios nales o midiendo la presin al nal de la espiracin. Cuando el paciente no responde a todas las medidas teraputicas, la nica alternativa es la ventilacin mecnica, que puede ser no invasiva (NPPV) o invasiva (IPMV). Hay trabajos que demuestran que el uso precoz de NPPV reduce la necesidad de IPMV. El objetivo del soporte ventilatorio es minimizar la hiperinsuacin dinmica. Para lograrlo, en los ltimos trabajos publicados se proponen los siguientes principios: Hipoventilacin controlada. El volumen minuto y la fraccin de tiempo espiratorio son los principales determinantes de la hiperinsuacin pulmonar dinmica. La medida ms efectiva para disminuirla es reducir el volumen minuto ventilatorio, jando la fraccin de tiempo inspiratorio en funcin de los requerimientos de ujo espiratorio, con lo que se logra descomprimir el pulmn reduciendo las presiones estticas (presin plateau o meseta). La adecuada sedacin y analgesia contribuyen disminuyendo la produccin de CO2. La hipercapnia y la acidosis son generalmente bien toleradas. Un pH de 7,2 es aceptable si se requiere de hipoventilacin para mantener la presin meseta por debajo de 30 cm de agua. 1. Prolongar el tiempo espiratorio. Se logra disminuyendo la frecuencia respiratoria, aumentando el pico de ujo (70-100 l/min) o acortando la fraccin de tiempo inspiratorio y eliminando la pausa inspiratoria. 2. Disminuir el esfuerzo respiratorio. El marcador de la hiperinsuacin dinmica es la auto-PEEP. En los mtodos ventilatorios asistidos, en los que el paciente conserva la ventilacin espontnea, la ventilacin con PEEP (80% del valor de auto-PEEP) disminuye el esfuerzo muscular del paciente necesario para gatillar cada ventilacin. 3. Sincronizacin entre el paciente y el ventilador. Para lograrlo se recomienda sedacin y analgesia adecuadas. Los bloqueantes neuromusculares deben utilizarse por perodos cortos y slo cuando son absolutamente necesarios. El uso de estos agentes produce debilidad muscular generalizada que persiste incluso despus del alta del paciente. Las altas dosis de corticoides aumentan el riesgo. Cuando se requieren bloqueantes neuromusculares, se debe tratar de utilizarlos por perodos menores de 24 horas, ya que la duracin de su utilizacin es un factor independiente de miopata. Los pacientes asmticos sometidos a asistencia ventilatoria mecnica sufren las mismas complicaciones que el resto de los pacientes: neumona nosocomial, trombosis venosa pro-

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funda, sangrado gastrointestinal. La severidad de la hiperinsuacin dinmica se correlaciona con un riesgo adicional de barotrauma y alteraciones hemodinmicas.

Comorbilidades cardiovasculares

El papel de las comorbilidades cardiovasculares en la discapacidad provocada por la EPOC como complicacin del asma crnico es complejo, debido a que ambas enfermedades comparten los mismo factores de riesgo (por ej., cigarrillo) y la EPOC, por s misma, predispone a las enfermedades cardiovasculares. En un estudio realizado, cuando se consiguieron controlar las comorbilidades cardiovasculares y la diabetes, el clculo de la limitacin funcional atribuible a la EPOC slo fue un poco menor. Existe un amplio espectro de limitaciones fsicas funcionales que puede ser atribuido directamente a la EPOC. El seguimiento prospectivo permitir determinar el impacto de esas limitaciones sobre el riesgo de discapacidad. Las estrategias para evitar la EPOC o tratarla con ecacia tienen a su vez la posibilidad de reducir la limitacin fsica funcional en la poblacin general, y quizs tambin la discapacidad. El manejo de la hipertensin en el paciente asmtico es un problema comn, ya que ambas condiciones son de alta prevalencia en la poblacin adulta. Adems, como se expres en el nmero precedente de esta publicacin, la hipertensin va acompaada casi siempre por el sndrome metablico. Las interacciones farmacolgicas merecen especial atencin y las desarrollaremos a continuacin.

Beta bloqueantes

En pacientes con obstruccin reversible de la va area, los betabloqueantes pueden aumentar la constriccin bronquial, la reactividad de la va area y la resistencia a la inhalacin o la administracin oral de agonistas beta. Incluso la administracin tpica oftalmolgica de beta bloqueantes no selectivos para el tratamiento del glaucoma pueden provocar exacerbaciones asmticas. El mecanismo preciso por el cual los beta bloqueantes producen broncoconstriccin no se conoce. El control parasimptico de la va area podra estar relacionado. Los betabloqueantes, predominantemente B1-selectivos, tienen menos efectos clnicos pulmonares. En un metaanlisis que reuni trabajos doble ciego randomizados y controlados (un total de 400 pacientes con asma o EPOC con broncoconstriccin reversible) se comprob que en ms del 15% de los pacientes tratados con betabloqueantes B1-selectivos el VEF-1 aument con el tratamiento broncodilatador. Este metaanlisis se centr slo en pacientes con en-

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fermedad obstructiva reversible leve a moderada. Por lo tanto, los agentes B1-selectivos deberan ser utilizados con precaucin en pacientes con obstruccin severa o con marcada reduccin de la lnea de base de funcin pulmonar.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiostensina (IECA)

El efecto adverso ms comn de los IECA es la tos, tpicamente descrita como seca, irritadora y persistente, que afecta alrededor del 40% de los pacientes. Se plante la posibilidad de que esa tos pudiera representar un equivalente asmtico, ya que se demostr un aumento de la reactividad de la va area en varios pacientes afectados, pero ste no fue un hallazgo consistente. De todos modos, existen datos que sugieren que los pacientes asmticos son ms susceptibles de desarrollar tos ante el tratamiento con IECA. Actualmente los IECA no son frmacos de eleccin de primera lnea en pacientes con asma o EPOC. Sin embargo, estos agentes no estn contraindicados en estas patologas, al menos hasta que exista consenso sobre esta relativa e infrecuente complicacin de obstruccin de la va area asociada a IECA. Una alternativa para bloquear el sistema renina-angiostensina es la administracin de bloqueantes de los receptores de angiostensina II. Existen estudios que demuestran que no aumentan la tos ni la reactividad bronquial. Pueden ser utilizados en forma segura en pacientes asmticos de manera similar a los bloqueantes de los canales de calcio.

Diurticos

Los diurticos pueden ser usados efectivamente en los asmticos, pero hay que reconocer su potencial de causar hipopotasemia. Este efecto debe ser tenido en cuenta, ya que los agonistas B2 utilizados en el tratamiento del asma desplazan el potasio dentro de las clulas, pudiendo disminuir 0,5 a 1 meq/l el potasio plasmtico. Un segundo problema posible con la terapia diurtica es el paciente EPOC con hipercapnia crnica, ya que los diurticos producen alcalosis metablica que a su vez puede suprimir el impulso ventilatorio exacerbando el grado de hipoxemia. Por estos motivos, slo se deben utilizar dosis bajas de tiazidas por ejemplo, 12,5-25 mg de hidroclorotiazida en pacientes hipertensos con asma o EPOC.

Bloqueantes de los canales de calcio

Estos frmacos (especialmente las dihidropiridinas como nifedipina y nicardipina) son excelentes opciones para el tratamiento de la hipertensin en el asmtico. Adems de su efecto antihipertensivo, tendran la ventaja de relajar el msculo liso traqueobronquial, inhibir la degranulacin de los mastocitos y posiblemente reforzar el efecto broncodilatador de los agonistas beta.

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En los trabajos clnicos, los bloqueantes clcicos mostraron mejorar levemente o no afectar la funcin pulmonar en asmticos. El uso de bloqueantes clcicos solos o asociados a bajas dosis de tiazidas sera el rgimen de eleccin inicial para el tratamiento de la hipertensin en asmticos.

Bloqueantes simpticos

La clonidina y otros alfa-2 podran ser utilizados con precaucin en asmticos. Si bien no mostraron cambiar la lnea de base de la va area de los pacientes, incrementan la reactividad bronquial ante la inhalacin de histamina.

Conclusiones

En el manejo de la hipertensin en la poblacin asmtica se debe tener en cuenta el efecto broncoconstrictor de algunos antihipertensivos. Por ejemplo, se debera evitar usar, o hacerlo con precaucin, beta bloqueantes en pacientes asmticos o con broncoespasmo inducido por el ejercicio. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiostensina (IECA) y los betabloqueantes pueden tener efectos deletreos en esta poblacin.

Posoperatorio inmediato

El paciente deber continuar con su medicacin habitual y, de ser necesario, se le indicar quinesioterapia y oxigenoterapia. Las cirugas abdominales y torcicas afectan a la mecnica respiratoria. Luego de una ciruga abdominal inferior, la reserva espiratoria disminuye un 25%, y un 60% despus de las cirugas de abdominales superiores o torcicas. Se deben tener en cuenta la disminucin de la excursin diafragmtica, la tos poco efectiva y el riesgo de formacin de atelectasias, hipoxemia, hipercapnia e infeccin. Una hidratacin adecuada mejora la uidez y movilizacin de las secreciones, reduce el espacio muerto y ayuda a mantener un buen gasto cardaco. El adecuado control del dolor y la correcta posicin que facilite el desplazamiento diafragmtico mejoran notablemente la funcin ventilatoria en el posoperatorio inmediato. La presencia de neuropata subyacente, insuciencia renal y un mal estado nutricional tambin incrementan el riesgo de insuciencia respiratoria en el posoperatorio.

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Referencias Bibliogrcas

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E-mail: Dr. Miguel Angel Paladino: paladinomiguel@yahoo.com.ar Dra.Mnica Pantanali: mpantanali@yahoo.com.ar

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El paciente con asma bronquial en el 2009

Apndice: Drogas antiasmticas

Tabla IV Frmacos de Uso ms frecUente en orden alfabtico

Frmaco Dosis Va subcutnea: 0,3 a 0,5 mg (hasta tres dosis cada 20 minutos); Va inhalatoria: soluciones al 1 y al 2,5%, 160-250 mcg. Va inhalatoria: dos puff por inhalador de dosis medida (90 mcg). Nebulizaciones: 2,5 mg en 3 ml de solucin salina normal. Dos bocanadas por inhalador de dosis medida (90 mcg) Dosis de carga: 5 mg/kg a 0,6 mg/min. Dosis de infusin: 0,5-0,6 mg/kg.h. En caso de insuciencia cardaca reducir a 0,2 mg/kg. Efectos adversos Taquicardia, temblor, cefalea, irritabilidad, hiperglucemia, hipopotasemia, hipertensin, ebre, vmitos y alucinaciones. Puede producir angina de pecho, hemorragia cerebral y arritmias. Inicia su efecto a los 5 min, alcanzando su efecto mximo 1 a 2 horas despus. Su duracin es de 3 a 4 horas. La dosis IV es de 10 mcg/min. Comentarios De eleccin como droga de rescate en el shock analctico. Metabolizado en hgado por enzimas MAO y COMT. Contraindicado en pacientes beta bloqueados por el riesgo de hipertensin marcada.

Adrenalina (epinefrina) 1:1000 (1 mg/ml)

Albuterol

Aminolina

Nauseas, vmitos, cefalea y dolor epigstrico. Estrecho margen de seguridad, puede desencadenar arritmias cardacas durante la anestesia, en especial con halotano. Administrada rpidamente puede producir convulsiones y muerte sbita.

Es una mezcla estable de teolina y etilendiamina. Utilizada en el asma agudo que no responde a otros tratamientos. Produce un aumento de las catecolaminas endgenas proporcional a la dosis. Latencia superior a los beta 2-agonistas, se reserva para la prevencin de ataques agudos en los pacientes asmticos y como segunda lnea en el tratamiento del broncospasmo, administrada lentamente por va intravenosa. Compiten con los receptores LTd4 y LTe4 o inhiben directamente la lipooxigenasa en la va metablica del cido araquidnico. Estn indicados en asma persistente leve.

Antileucotrienos: Montelukas, pranlukast, zarlukast, zileuton.

Montelukast: en adultos 10 mg, en nios 5 mg. Pranlukast 450 mg. Zarlukast: en adultos 20 mg, en nios 10 mg. Zileuton: 600 mg. Nebulizaciones: 1 a 2 mg

Elevacin de los niveles de enzimas hepticas con zarlukast y zileuton. Algunos casos de hepatitis e hiperbilirrubinemia con el zileuton y fallo heptico con zarlukast.

Atropina

Efectos paradojales asociados a los excipientes

til en asma grave y el inducido por beta bloqueantes. Bloquea los receptores muscarnicos colinrgicos en las vas areas atenuando la broncoconstriccin.

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Tabla IV Frmacos de Uso ms frecUente en orden alfabtico

Frmaco Dosis Va inhalatoria: Dosis estndar: 200 mcg por da en adultos y 50-100 mcg por da en nios. Dosis altas: 500 mcg en adultos. Estas no se recomiendan en nios. Va inhalatoria: En adultos 100-200 mcg dos veces por da, hasta 1600 mcg. En nios 50-400 mcg por da. Va inhalatoria: 2-5 mg, 3-4 veces por da. Nebulizaciones: 20 mg 3-4 veces por da Efectos adversos Candidiasis orofarngea y disfona. Dosis mayores a 1500 mcg/da pueden suprimir el eje suprarrenal, comprometer la masa sea y adelgazar la piel. Comentarios De primera lnea en tratamiento crnico, pero no tiene efecto en las crisis.

Beclometasona No tiene efecto en las crisis.

Budesonida No tiene efecto en las crisis.

Candidiasis orofarngea y disfona.

Posee menor disponibilidad sistmica que la beclometasona.

Cromoglicato disdico No tiene efecto en las crisis.

Tos al momento de la inhalacin. Sibilancias, broncoespasmo, edema larngeo, cefaleas, rash cutneo, nauseas, dolor y tumefaccin articular

Estabilizador de los mastocitos, til en el mantenimiento prolongado especialmente en el asma moderada a intensa inducida por el ejercicio. Previene la reactiviad bronquial en la fase alergeno inducida por Histamina y en la reaccin asmtica tarda. Es una alternativa los corticoides inhalados en el asma leve a moderada. Posee efectos similares l nedocromil. No es efectivo en las crisis agudas de asma, ya que puede tardar 4-6 semanas para ejercer sus efectos mximos. Acta por supresin de la actividad leucocitaria.

Fluticasona no tiene efecto en las crisis.

Va inhalatoria: 100-1000 mcg /12 hs.

Heliox

Segn el registro especializado del Grupo Cochrane de vas areas los estudios fueron pequeos, por lo que se recomienda que sea utilizado con cautela.

Mezcla de 60-80% de helio y 20-40% de oxgeno, disminuye la resistencia de la va area, la presin pico y los niveles de PaCO2. Tiene menor densidad que el aire, lo que permite un ujo menos turbulento y con menor resistencia, con lo que disminuira el atrapamiento del aire. Antimuscarnico til en tratamiento de pacientes con EPOC. Comienzo de accin: 30-90 min. Duracin: 3 a 6 h. Produce un bloqueo competitivo de los receptores muscarnicos a nivel broncopulmonar

Ipratropio bromuro

Va inhalatoria: En adultos 20-80 mcg (1-2 puff) por da. En nios 20 mcg 3 veces por da. Nebulizaciones: En adultos 100-500 mcg 3-4 veces por da. En nios 62,5-250 mcg hasta 3 veces por da.

Sequedad bucal, constipacin, retencin urinaria. Por aumento de la viscosidad de las secreciones pueden producirse tapones mucosos, situacin que puede agravar la evolucin del asma agudo. Suprimirlo produce ocasionalmente efecto rebote.

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El paciente con asma bronquial en el 2009

Tabla IV Frmacos de Uso ms frecUente en orden alfabtico

Frmaco Dosis 10 mg, 3 o 4 veces al da. Efectos adversos Comentarios Beta-2 selectivo. Resistente al metabolismo por la MAO, pero por ser una catecolamina, es sustrato para la COMT. Se emplea slo en inhalacin en el tratamiento de las crisis agudas de broncoconstriccin. Comienzo de accin: a los 5 minutos. Duracin: 1 a 4 h. De indicacin en las crisis asmticas. Duracin de accin corta, aprox. 1 h. Menor selectividad por los receptores beta 2 que el metaproterenol, la terbutalina y el salbutamol Delirios, sueos vividos, alucinaciones; aumento del tono muscular, de la tensin arterial, la PIC y la salivacin. Esto ltimo aumenta el riesgo de laringoespasmo. Sensacin de disociacin, parestesias periorales y somnolencia. Puede producir arritmias como paro sinusal, bloqueo AV o asistolia. Broncodilatacin por efectos simpaticomimticos, vagolticos y relajantes del msculo liso; antagoniza directamente el efecto espasmognico de la histamina.

Isoetarina

Isoproterenol

Va IV: 0,9-5 mcg /min. Va inhalatoria: 80 mcg.

Va intravenosa: 2 mg/kg Ketamina

Lidocana

Va intravenosa: 1 a 2 mg/kg Nebulizaciones: 40-160 mg 4 veces/da

Previene el broncospasmo por bloqueo de los reejos de las vas areas y por accin directa sobre el msculo liso bronquial; adems, atena la respuesta a la acetilcolina y es til para tratamiento del broncospasmo transoperatorio. Su efecto mximo es a los 90-120 seg. Agonista B2 adrenrgico selectivo. Inicio de accin: 5-30 min. Mximo efecto a la hora. Duracin: 2 a 3 h.

Metaproterenol (orciprenalina)

Va inhalatoria: 650 mcg.

Metilprednisolona

Va intravenosa: 60 a 125 mg Va oral: 30 a 50 mg por da como mantenimiento.

Hiperglucemia, hipertensin, hipopotasemia, miopata y cambios de humor.

Potente efecto antiinamatorio y dbil efecto mineralocorticoide.

Metotrexato y sales de oro Va inhalatoria: 4-8 mg por da. Nedocromil Tos al momento de la inhalacin.

Pueden requerirse en el asma grave de pacientes que tienen contraindicaciones graves para los corticoides. Antiinamatorio utilizado en el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada, en especial cuando es inducida por ejercicio, con efectos clnicos similares a los del cromoglicato disdico, pero de sabor desagradable.

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Tabla IV Frmacos de Uso ms frecUente en orden alfabtico

Frmaco Dosis Nebulizacin: 2,5 mg en 3 ml de solucin siolgica hasta 4 veces por da Va inhalatoria: En adultos 1 a 2 puffs (100 a 200 mcg) 3-4 veces por da. En nios 100-200 mcg 2-4 veces por da. Va inhalatoria: En adultos 50-100 mcg por da. En nios 50 mcg por da Efectos adversos Temblor no; tolerancia con el tratamiento prolongado; taquicardia reeja; arritmias en los cardipatas; hiperglucemia; hipomagnesemia e hipopotasemia, por lo que puede exacerbar la toxicidad por digital. Comentarios Beta 2 agonista y estabilizador de la membrana del mastocito. Comienzo de accin: 3-5 min. Efecto mximo: a los 30-60 min. Duracin: 4-6 h.

Salbutamol

Puede producir hiperreactividad bronquial.

Beta 2 agonista. Duracin: 12 h.

Salmeterol

Sulfato de magnesio

Va intravenosa: 1 g en 20 min. Se puede repetir cada hora hasta una dosis mxima de 4 gramos.

La hipermagnesemia puede producir arreexia, letargo, parlisis e insuciencia respiratoria.

Hipotticamente interere en la contraccin del msculo liso mediada por calcio, disminuye la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular, reduce la liberacin de histamina, y por su papel modulador de la adenilciclasa, podra potenciar el efecto de los frmacos agonistas beta adrenrgicos. No sobrepasar los 4 mg/ dl plasmticos. Uso controvertido en el asma; como posee algn efecto broncodilatador, algunos autores la recomiendan solo en el asma agudo que no mejora con beta-agonistas y corticoides. Por su Gama o rango teraputico estrecho, las concentraciones sanguneas teraputicas deben ser de 10 a 20 mcg/ml. Despus un goteo continuo, de acuerdo con la edad, gravedad de la enfermedad del paciente y teniendo cuidado con las interacciones con otros frmacos; tambin se encuentra disponible para administracin oral.

Dosis de impregnacin: 3-4 mg/kg va intravenosa durante 30 minutos cada 6 h.

Teolina

Temblores, nuseas, vmitos, palpitaciones, taquiarritmias, cefaleas, irritabilidad, insomnio y convulsiones; estas ltimas a concentraciones mayores de 25 mcg/ml. Fenobarbital, carbamacepina, rifampicina, fenitona y el consumo de tabaco disminuyen la concentracin de teolina porque aceleran su metabolismo. Lo contrario ocurre ante eritromicina, cimetidina, ciprooxacina, consumo de alcohol, caf, t y anticonceptivos, con lo cual aumenta el riesgo de toxicidad.

Terbutalina

Va subcutnea 0,30,5 mg en 4 hs (dosis mxima).

Temblor, nerviosismo, mareo, somnolencia, debilidad, cefalea, sequedad bucal, etc.

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TABLA V EQUiValencias en GlUcocorticoides por Va inhalatoria

Frmaco Beclometasona Budesonide Budesonide (suspensin) Ciclesonide Flunisonide Fluticasone Mometasona Triamcinolona Dosis diaria en adultos Baja 200-500 200-400 500-1000 80-160 500-1000 100-250 200-400 400-1000 Media > 500-1000 > 400-800 1000-2000 > 160-320 > 1000-2000 > 250-500 > 400-800 > 1000-2000 Alta > 1000-2000 > 800-1600 > 2000 > 320-1280 > 2000 > 500-1000 > 800-1200 > 2000 Baja 100-200 100-200 250-500 80-160 500-750 100-200 100-200 400-800 Dosis diaria en nios Media > 200-400 > 200-400 > 500-1000 > 160-320 > 750-1250 > 200-500 > 200-400 > 800-1200 Alta > 400 > 400 > 1000 > 320 > 1250 > 500 > 400 > 1200

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