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LIQUIDO SINOVIAL
Prof. Jos Mara Ladero Quesada

Estar indicada la puncin articular para la toma de lquido sinovial en artritis con depsito de cristales, artritis spticas, y en toda monoartritis de causa desconocida que se puede hallar en la clnica. Se extrae por puncin articular en condiciones estriles. 1. CARACTERISTICAS FISICAS 1.1. Volumen

El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido. En ausencia de derrame sinovial es prcticamente imposible obtener una muestra significativa de lquido sinovial de ninguna articulacin, salvo, quizs, la rodilla. 1.2. Color

Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indica un proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala presencia de uratos, tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos articulares. Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso inflamatorio (tabla 5.1).
Normal Aspecto Viscosidad Leucocitos Glucosa PMN (%) Grmenes Transparente incoloro Alta <200/mm3 Normal <25 No Inflamatorio (A. reumatoide) Opaco o translcido amarillo Baja 5.000-75.000/mm3 <50% de glucemia >50 No Sptico Opaco, amarillo o verde Variable <50% de glucemia >75 Frecuente No inflamatorio Transparente, amarillo Alta Normal <25 No

>50.000, a menudo 200-2.000/mm3

Tabla 5.1: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndromes articulares.

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1.3. Viscosidad

El lquido sinovial normal es viscoso debido a la presencia de cido hialurnico. La viscosidad se valora a simple vista dejando fluir lentamente una gota de lquido desde la punta de la aguja utilizada para la puncin y viendo qu longitud alcanza el filamento antes de desprenderse la gota (normalmente de 2,5 a 5 cm). Esta propiedad se denomina filancia, disminuye en procesos inflamatorios y con la edad y aumenta en el hipotiroidismo. Si hace falta una medicin ms exacta puede utilizarse un viscosmetro. 1.4. Densidad La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS 2.1. Protenas

Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno. En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide) y las -2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflamacin articular. Adems aparece fibringeno. En el lquido sinovial pueden determinarse componentes del complemento, actividad de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y otras sustancias, pero en general aaden poco a los datos ya facilitados por la bioqumica sangunea. Tambin pueden determinarse actividades enzimticas, aunque su inters es escaso. Tienden a disminuir en la artrosis y a elevarse en la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa cida y la -acetilglucosaminasa. 2.2. Mucopolisacridos

El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g de liquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lquido). Una forma rpida de valorar la cantidad y calidad de los mucopolisacridos es el test de formacin de cogulo de mucina, que se realiza aadiendo varias

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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gotas de liquido sinovial a 20 ml de cido actico al 5 %, debe proporcionar al cabo de un minuto un flculo que no debe disgregarse al agitar el recipiente. 2.3. Glucosa

Se halla en una concentracin ligeramente inferior a la glucemia. Est disminuida en infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide (tabla 5.1). 2.4. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)

Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El cido rico, al igual que la glucosa, difunde libremente del plasma al lquido sinovial. 2.5. pH Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios. 3. CELULAS Normalmente existen menos de 180 clulas/mm3, en su mayora mononucleares (monocitos 48 %, linfocitos 25 %), con escasos polinucleares, clulas plasmticas y clulas sinoviales (menos del 10 % en cada caso). Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 5.1). En el examen en fresco se pueden observar ragocitos, que son polinucleares con inclusiones citoplsmicas, indicativos de inflamacin en general. En el examen con tincin de Wright se pueden observar monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpico del sndrome de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica. Tambin es posible detectar clulas LE en el lupus, grnulos parduzcos citoplsmicos en la ocronosis, condrocitos siderticos en la hemocromatosis y espculas de mdula sea si hay fractura intraarticular. 4. CRISTALES Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. En ambos casos predominan los cristales de localizacin intracelular. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. Los cristales de hidroxiapatita son globulares y no muestran birrefringencia.

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5. ESTUDIO MICROBIOLGICO Siempre que se sospeche artritis infecciosa se debe enviar una muestra al laboratorio de bacteriologa, preferiblemente en la propia jeringa para evitar contaminaciones. Se debe hacer inmediatamente una tincin de Gram, aunque su negatividad no excluye artritis sptica, y siembra en cultivos para bacterias pigenas y para bacilos cido-alcohol resistentes si es pertinente desde el punto de vista clnico. 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DIFERENTES PATOLOGIAS Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con una serie de caractersticas que lo diferencia (tabla 5.1). Aparte de las infecciones articulares se pueden producir otras alteraciones de tipo no inflamatorio e inflamatorio, que se muestran en la tabla 5.2 Mediante el anlisis de este lquido se podr hacer un acercamiento al diagnstico final.

LIQUIDO NO INFLAMATORIO Traumatismos Artrosis Meniscopatas Osteocondromatosis Osteocondritis disecante Artropatas metablicas Tumores Necrosis asptica Osteoartropata hipertrfica pulmonar Artropata neuroptica Sinovitis vellonodular pigmentada Algunos casos de LES Algunos casos de fiebre reumtica Eritema nodoso

LIQUIDO INFLAMATORIO Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Artritis microcristalinas Otras conectivopatas Fiebre reumtica Sinovitis inducidas por cristales (gota, pseudogota) Espondiloartropatas seronegativas Crioglobulinemia mixta esencial Vasculitis Polimialgia reumtica Artritis carcinomatosa Infecciones articulares

Tabla 5.2: Clasificacin de las patologas articulares segn la actividad inflamatoria.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES