Balance Personal

Datos Personales Apellidos y Nombres: Datos Cnyuge Apellidos y Nombres: Cdula de Identidad: Cdula de Identidad:

Balance Personal

Solicitante

Cnyuge

Balance al (DD/MM/AAAA) : ACTIVO Bancos Efectivo Disponibilidad Moneda Extranjera (US $) Cuentas por Cobrar Honorarios por Cobrar Otros Total Activos Circulantes Terrenos Inmuebles (Detalle en "A") Vehculos (Detalle en "B") Muebles y Equipos Total Activos Fijos Valores en Joyas y Prendas Inversin en Acciones (Detalle en "C") Total Otros Activos

PASIVOS Y PATRIMONIO PASIVOS Cuentas por Pagar Cuentas por Pagar Largo Plazo Total Pasivos PATRIMONIO Capital Descripcin / Compaa: Detalle "A": Detalle "B": Detalle "C":
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Declaro bajo fe de juramento, que la informacin contenida en este instrumento es cierta. Asimismo autorizo al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal para verificar y suministrar esta informacin a terceros contratados por dicho instituto bancario para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativos a la actividad crediticia, a la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y a otros Bancos e Instituciones Financieras ubicados tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de informacin impreso y/o electrnico, siempre y cuando no exista prohibicin alguna al respecto.

SOLICITANTE

SEGUNDO TITULAR CNYUGE

Firma Lugar y Fecha

Firma Lugar y Fecha

CNE.348 (05-13)