DOCUMENTOS DE TRABAJO 37

JUNIO, 2013

EL FIN DE LA DESIGUALDAD SOCIOECONMICA COMUNAL EN MORTALIDAD INFANTIL?

Rubn Castro, Ph.D

Public Policy Institute, School of Business and Economics, Diego Portales University

www.politicaspublicas.udp.cl

El fin de la desigualdad socioeconmica comunal en mortalidad infantil?

Rubn Castro Documento de trabajo - Versin Preliminar Esta versin: Junio de 2013. En buena parte del mundo la tasa de mortalidad infantil (TMI) ha disminuido durante los ltimos sesenta aos. Chile ha sobresalido en este indicador clave de salud, mostrando en la actualidad la segunda tasa ms baja de la regin despus de Cuba. Sin embargo, Chile tambin muestra la ms alta desigualdad salarial entre los pases miembros de la OECD. Qu tan desigual ser su TMI? La educacin materna en Chile aparece asociada a una menor TMI, pero tambin es as en la mayora de los pases al margen de sus polticas, por lo que es necesario mirar otras dimensiones de desigualdad socioeconmica. Este trabajo mide el impacto relativo del nivel socioeconmico comunal en la TMI comunal. Los resultados confirman la alta desigualdad de comienzos de los 90s, y muestran que esta disminuye sostenidamente hasta virtualmente desaparecer a finales de la dcada del 2000. La posicin relativa de las comunas est constante en otras variables, como la edad promedio de las madres y los hijos totales por madre. Es en la educacin de las madres donde no solo se encuentra una desigualdad importante entre comunas, sino tambin una desigualdad creciente. Es notable que las comunas con menor ISE logren, en promedio, contrarrestar la desventaja de una menor escolaridad en su poblacin. Palabras clave: mortalidad infantil, desigualdad, Chile.

Introduccin
La tasa de mortalidad infantil (TMI) es una de las estadsticas ms importantes para describir a un pas, entre otras razones porque la TMI es un indicador del estado de salud global de una poblacin. Reidpath y Allotey (2002), por ejemplo, comparan la TMI con otro indicador de salud: la expectativa de aos de vida saludable. ste se relaciona con la salud en adultos principalmente, encontrando una fuerte asociacin entre ambos indicadores en 1997 a travs de 180 pases. Adems la TMI es bastante menos costosa en trminos de datos y anlisis. La mayora de los pases del mundo, incluidos los latinoamericanos, han experimentado un gran avance en las dcadas recientes. Finlandia, por ejemplo, lder mundial en baja mortalidad infantil, pas de 30 a 3,9 entre 1950 y 2012 1 (la TMI se mide en nmero de fallecidos menores de un ao sobre nmero de nacimientos totales). Pues bien, en 1939, un joven Ministro de Salud Chileno, Salvador Allende Gossens, public un documento oficial sobre el estado mdico y social de Chile, el cual literalmente comienza por afirmar que CHILE tiene la ms alta mortalidad infantil del mundo (Allende 1939). En esos aos se estimaba que la mortalidad infantil era altsima, de aproximadamente 200, es decir, 200 de cada mil nacidos vivos no habran alcanzado a cumplir el primer ao de vida. Afortunadamente, hubo grandes cambios. La mejora de la mortalidad infantil (TMI) en Chile fue notoria. Szot (2002), por ejemplo, analiza el periodo 1960-1990, al final del cual la TMI de Chile ya era una de las ms bajas de Amrica latina (CELADE 2012). Y en torno al ao 2005, la TMI de Chile llega
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Fuente: Statistics Finland.

al segundo lugar latinoamericano (el primero lugar lo tiene Cuba), superando a Uruguay, Argentina y Costa Rica 2,3. Pero, son estos resultados compartidos por todos los chilenos?. La desigualdad social se ha transformado en una preocupacin internacional y el caso de Chile es especialmente relevante: segn el informe Going for Growth (OECD 2013) Chile es el pas con mayor desigualdad salarial en la OECD. Chile muestran consistentemente una alta y sostenida desigualdad salarial (Beyer y Le Foulon 2002, Ruiz-Tagle 2007). Adicionalmente, la TMI chilena en la actualidad (7,8) es un 70% ms alta que el promedio OECD. Adems, la asociacin entre salud y recursos se observa incluso en la poblacin no pobre (Smith 2005), por lo que el crecimiento del PIB de un pas no es garanta de mejoras en igualdad. Este trabajo se concentra en la desigualdad socioeconmica; aunque se omita la pablara socioeconmica, slo a este tipo de desigualdad se refiere este escrito.

Desigualdad entre individuos

La literatura coincide en la asociacin entre la TMI y un gran indicador de nivel socioeconmico (ISE): la educacin de los padres. El riesgo relativo segn educacin de la madre es claramente visible en Chile (ver por ejemplo Medina y Cerda 2010). De hecho, el Estado Chileno se compromete cada diez aos con un conjunto de metas de salud para la dcada, entre las cuales est reducir esta brecha, pero el Estado ha reconocido como no lograda esta meta (MINSAL 2010 4), pues las madres con poca educacin continan mostrando ms del doble de TMI que las de alta educacin (Fuente: anuarios de estadsticas vitales 1990 a 2010, INE). Pero sera un error catalogar, en virtud de ello, la experiencia Chilena en desigualdad y TMI como un fracaso. El ratio TMI-versus-educacin de los padres no se presta fcilmente como indicador de xito de las polticas, por las siguientes razones: La gran mayora de los pases (con datos) muestran ratios de magnitud considerable, sostenidamente a travs del tiempo. Incluso los pases ms exitosos en polticas de infancia, rankeados por la organizacin Save the Children 5, muestran estos ratios. En efecto, los pases nrdicos suelen ocupar los primeros lugares (en el 2013 los primeros son Finlandia, Suecia, Noruega, Islandia, Holanda y Dinamarca) y al mismo tiempo se observan claros ratios de TMI-versus-educacin en todos los pases nrdicos (Arntzen y Andersen 2004) o incluso crecientes, por ejemplo en Dinamarca (Olsen y Madsen 1999). Coincidentemente, el gradiente en nacimiento de nios no-vivos es visible en Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia y se ha mantenido estable segn Rom et al (2012).

Fuente: CELADE. Esta es una divisin de las Naciones Unidas que se enfoca en indicadores de poblacin en Latino Amrica y el Caribe. En la comparacin descrita en el texto no se incluyen los pases del Caribe. 3 Las principales causas de defuncin en los aos recientes corresponden a malformaciones congnitas, seguida por muerte sbita en los seis ltimos aos, desplazando a las causas respiratorias a un tercer lugar (Kaempffer y Medina 2006). 4 Objetivos Sanitarios de la Dcada 2000-2010, Evaluacin Final del Periodo. Ministerio de Salud, 2010. 5 State of the Worlds Mothers (2013).
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La educacin se interpreta no solo como una proxi del contexto social, sino por s misma como determinante fundamental de la salud (Estado Mundial de la Infancia, Unicef 1985), lo que la hace muy difcil de reemplazar mediante polticas. El grupo de personas que alcanza un grado determinado de educacin va cambiando a travs de las generaciones, lo que complica la comparabilidad temporal (como discute, entre otros, Frenz y Gonzlez 2005). La educacin se plantea en forma estndar a travs de los pases lo que complica la comparacin internacional.

Por ello, es necesario mirar otras dimensiones de TMI. Una opcin es la TMI segn el algn indicador de nivel socioeconmico (ISE) de la zona geogrfica. En el caso de Chile, la opcin natural son las comunas.

Desigualdad entre comunas

La comuna es un actor muy importante en el sistema poltico-administrativo Chileno. Ella tiene, por ejemplo, un rol central en la administracin del pilar primario de nuestro sistema de salud; este pilar consume un quinto del presupuesto total del MINSAL en Chile6 y cabe mencionar que estudios internacionales indican que este pilar juega un rol clave en el desempeo de la salud pblica de los pases (Starfield y Shi 2002). Y el estudio de las comunas puede arrojar resultados inesperados. A pesar de que las comunas con menos recursos tienen menores ndices de escolaridad promedio, el sistema de salud pblica de Chile ha mostrado un crecimiento constante desde la vuelta a la democracia en 1990 (Urriola 2010), el cual incluye tanto intervenciones comunales como polticas centrales de salud pblica, las que pueden haber contrarrestado en parte o incluso totalmente las desventajas socioeconmicas comunales. Ahora bien, los pocos estudios sobre la asociacin entre la TMI y el nivel socioeconmico comunal en ocasiones no incorporan una medida cuantitativa de desigualdad y salvo excepciones no se basan en muestras de representatividad nacional. De ellos, se concluye que en Chile existen claras brechas de desigualdad comunal en TMI. Este trabajo busca medir la desigualdad socioeconmica comunal en mortalidad infantil a travs del tiempo. Utilizando datos sobre una muestra representativa que incluye aproximadamente un 65% de todas las comunas de chile, en cada ao entre 1990 y 2010, se estima una regresin lineal entre mortalidad infantil e ingresos comunales, y se estima la media y la varianza de un ratio de TMI segn ISE. Los resultados indican que la TMI promedio de las comunas con menor ingreso ha ido disminuyendo fuertemente, especialmente durante los ltimos 10 aos, hasta igualar en promedio, a la TMI de las comunas ms ricas en el ao 2009 y 2010. Un factor preocupante, sin embargo,es la situacin de las comunas ms pequeas, donde se observa un resurgimiento de la desigualdad en los ltimos aos. Finalmente, tres variables de demogrficas que pueden observarse en los datos y podran explicar en parte la disminucin en la desigualdad comunal en la mortalidad infantil son la edad, nmero de hijos y educacin de las mujeres que dan a luz. Sin embargo, la posicin relativa de las

Fuente: estadsticas web de FONASA.

comunas no ha cambiado en las dos primeras variables, y en la ltima de hecho se han acrecentado fuertemente las brechas.

Evidencia emprica Cerca del ao 2000, existe clara evidencia de una asociacin inversa entre la TMI y el ISE comunal: Szot (2003) se enfoca en el 5% de las comunas con menos ingresos y el 5% de las comunas con ms ingresos en el ao 1998, y concluye que a menor (promedio comunal del) ingreso del hogar, mayor mortalidad infantil 7. Donoso (2004) se enfoca en las 32 comunas de la provincia de Santiago en el ao 2000 y calcula un ndice de correlacin entre la mortalidad infantil comunal y cuatro indicadores de nivel socioeconmico (ISE) comunal, concluyendo que en las comunas con mayor pobreza la mortalidad infantil es ms alta. Tambin hay dos estudios (Gattini et al 2002, enfocado en datos de 1992, y Flores 2012) que contrastan las diferencias entre las comunas y un punto de referencia, utilizando un marco conceptual llamado riesgo atribuible poblacional (PAR, population attributable risk). Sin embargo, la aplicacin de esta metodologa epidemiolgica al estudio de la desigualdad socioeconmica no incorpora una medida cuantitativa de desigualdad socioeconmica 8. Flores y Cerda (2012) compara grficamente a nueve (de un total de 42) comunas de la regin metropolitana, encontrando que entre esas comunas, entre 1990 y 2006 la desigualdad en TMI comunal disminuy, aunque an persistiran importantes brechas. Hasta donde alcanza el conocimiento de los autores, ningn estudio hasta ahora se ha basado en una muestra de comunas de representatividad nacional.

Metodologa
El objetivo de este trabajo es analizar una muestra de comunas representativa de la realidad nacional, en cada ao entre 1990 y 2010. El espritu de la metodologa utilizada es analizar estadsticamente el riesgo relativo de TMI segn nivel socioeconmico de la comuna.

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Especialmente la mortalidad infantil tarda. En el campo de la epidemiologa, comnmente se atribuye el exceso de mortalidad/morbilidad a la presencia de un factor de riesgo. Al aplicarse este marco al estudio de la desigualdad, sin embargo, el citado factor de riesgo queda definido en forma A) difusa, pues el nivel socioeconmico identifica al individuo y a su contexto y no se traduce mecnicamente en un factor de riesgo y b) arbitraria: en su aplicacin ms comn el PAR selecciona a la mejor comuna como punto de referencia. Adicionalmente, cuando las observaciones se comparan con la observacin ptima, precisamente, esta aplicacin del PAR resulta en una medida poco sensible a la naturaleza de los datos.

Anlisis numrico Cada comuna constituye una unidad de observacin. La desigualdad socioeconmica comunal en TMI se mide, en este estudio, mediante un ratio calculado en base a los coeficientes de una regresin lineal entre TMI (variable dependiente) e ISE (variable independiente): TMI c,a =b + b a + (b 1 + b 1,a )*ISE c,a + e a (1) Donde c y a indica comuna y ao, b 1 + b 1,a indican el efecto de ISE en un ao en particular y e a es un elemento de error del modelo (captura tambin los factores no relacionados al ISE). La TMI solo puede tomar valores mayores o iguales a cero, por lo que se aplica un modelo tobit; el cual mantiene la linealidad en ISE pero corrige la funcin de distribucin de e a . Cabe sealar que no se han incluido efectos fijos por comuna porque la varianza del ISE dentro de cada comuna es muy baja como para basar la estimacin en ella. El ratio utilizado corresponde al valor proyectado para una comuna hipottica en el decil 10% de ISE versus otra comuna hipottica en el 90% de ISE. La metodologa entonces toma en cuenta todos los datos al estimar los coeficientes y mide la diferencia proyectada en dos puntos extremos (se usa el 90 y el 10% recin citados para evitar valores atpicos que pueden observarse en algunos aos; otros valores, como 70% y 30% arrojan los mismos resultados). De esta forma, se estima un valor y un intervalo de confianza para el ratio. La tasa de mortalidad infantil (TMI) La TMI corresponde al nmero de defunciones de menores de un ao sobre nacimientos vivos totales de ese ao y se obtiene desde 1990 a 2010 desde los anuarios estadsticos del Instituto de Estadsticas de Chile (INE). La literatura muchas veces distingue dos componentes de la TMI: mortalidad neonatal (muertes antes los 28 das de nacido) y mortalidad tarda (muertes despus de los 28 das y antes de un ao). Tradicionalmente, se entiende que la neonatal est ms relacionada con la atencin maternal prenatal y post parto, mientras que la tarda lo estara con las condiciones ambientales y la atencin infantil (Romero et al 1992). Este estudio se concentra en la TMI a secas; el anlisis de la mortalidad neonatal y tarda por separado arroja conclusiones similares, aunque la tasa de mortalidad tarda muestra una desigualdad ms persistente que la tasa de mortalidad neonatal (coincidentemente, Szot 2003 encuentra una desigualdad mayor en la mortalidad infantil tarda). Es muy importante recalcar que la TMI es difcil de medir porque es una cifra muy pequea. En aos recientes especialmente, menos de un 1% de los nios menores de un ao muere. En el ao 2010, por ejemplo, de un total de 346 comunas a nivel nacional, 289 muestran menos de 10 defunciones infantiles. De ellas, en 83 comunas no aparece ni una sola defuncin. Por ello la TMI observada posee una alta dispersin, especialmente entre las comunas ms pequeas. En efecto, en los datos de este estudio la varianza (en TMI) calculada para el 50% de las comunas ms pequeas es tres veces la varianza calculada entre el 50% de las comunas ms grandes.

Indicadores comunales sobre las mujeres que dan a luz La edad promedio, hijos totales y educacin de las mujeres que dan a luz se construye a partir de los bases de microdatos completas desde 1900 a 2010, disponibles en el Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud, MINSAL. Indicador socioeconmico comunal (ISE) Todos los datos utilizados para construir el ISE provienen de la encuesta CASEN. En los aos en que no se realiz la CASEN simplemente se interpola el dato. La CASEN se realiz en 1990, 1992, 1994, 1996, 1998, 2000, 2003, 2006, 2009 y 2011. El ISE principal en este estudio corresponde al porcentaje de la comuna que pertenece al primer o segundo quintil (nacional) de ingreso autnomo 9. Adicionalmente, se repite el anlisis con dos indicadores alternativos: A) porcentaje de la comuna que pertenece al primer quintil (nacional) de ingreso autnomo y B) promedio comunal de ingreso autnomo. Estos indicadores son una debilidad importante en este estudio porque CASEN posee un grado importante de imprecisin en la medicin del promedio comunal de los ingresos de los individuos. Ello ha sido tratado por Agostini (2008) en relacin a la pobreza comunal, pero probablemente aplica tambin otros indicadores comunales. En relacin a ello cabe sealar lo siguiente: 1. Se utilizan un ISE principal y dos ISE alternativos. Todos los resultados destacados en este estudio son visibles utilizando cualquiera de los tres indicadores. 2. El anlisis se repite pero reagrupando las comunas en 30 (o en 10) grupos de ISE; es probable que la imprecisin en la estimacin del ISE tenga un bajo impacto en la conformacin de estos grupos. 3. Solo sesgos consistentes en el tiempo, en la estimacin de los ingresos comunales, interferirn en la evolucin de 1990 a 2010 que se estudia en este trabajo.

Resultados
La Tabla 1 contiene una breve estadstica descriptiva de los datos utilizados en este estudio. En ella se aprecia una cada importante en el nmero de nacimientos promedio por comuna, el cual se estabiliza en torno a 700 a partir del ao 2000, coherente con una relativa estabilizacin de los ndices de fertilidad nacionales (Fuente: Estadsticas de Nacimientos, MINSAL). Este fenmeno es importante para este estudio porque resta relevancia a la posible influencia de la transicin en fertilidad en los resultados. Tambin debe destacarse que la TMI promedio comunal no necesariamente coincide con la TMI nacional; este ltimo puede entenderse como un promedio ponderado de las TMI promedio comunales 10.

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En rigor, ingreso autnomo per cpita en el hogar en que reside la persona. Adems, el INE corrige la TMI a nivel nacional por los pequeos defectos del sistema de registro de nacimientos. Este ejercicio no se hace a nivel comunal.

La tabla tambin indica la dispersin (desviacin estndar dividida por la media) del ISE. La dispersin es importante porque un cambio en la desigualdad socioeconmica en TMI puede deberse puramente a un cambio en la desigualdad, no a un cambio en el efecto de esta. La tabla muestra una dispersin bastante estable (con periodos aislados de inestabilidad) por lo que probablemente este no ser un factor que explique la evolucin observada en este estudio. Los dos indicadores alternativos de ISE se comportan en forma muy parecida. La dispersin en TMI, por otra parte, ha ido creciendo en el tiempo. El Informe Latinoamericano sobre Pobreza y Desigualdad (2011), de hecho, seala la existencia de fuertes diferencias en TMI en el ao 2010. Sin embargo, como se discute en este trabajo, la presencia de diferencias en Salud no implica un ratio de mortalidad a favor de las comunas ms ricas.
(Dispersin= Desviacin estndar sobre la media) Numero de comunas 100 100 146 144 162 103 129 129 153 151 205 198 198 207 209 209 225 227 227 227 217 Dispersin TMI 40% 44% 45% 50% 51% 49% 54% 56% 61% 59% 69% 67% 85% 76% 85% 81% 79% 80% 96% 88% 89% Dispersin ISE 27% 26% 29% 28% 29% 30% 31% 30% 31% 29% 26% 26% 26% 26% 26% 26% 28% 27% 27% 28% 26%

Tabla 1: Estadstica descriptiva.

Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nacimientos* 1355 1321 1024 1025 931 1240 1042 1006 916 902 700 717 696 659 650 640 606 627 644 657 683

TMI* 18,5 17,2 17,1 15,0 14,0 14,6 14,1 11,7 11,0 11,3 11,3 9,3 8,1 8,8 8,6 8,8 9,5 8,3 8,0 7,1 8,2

ISE* 51% 52% 55% 57% 60% 55% 57% 57% 56% 57% 60% 59% 59% 59% 58% 58% 57% 56% 56% 55% 55%

Fuente: elaboracin del autor en base a datos de CASEN, INE y TMINSAL. *=Promedio comunal.

Desigualdad socioeconmica comunal en TMI La Figura 1 grafica las rectas que se obtienen de una regresin lineal entre TMI e ISE en cada ao. La figura muestra la constante disminucin y eventual eliminacin de la relacin entre nivel socioeconmico comunal y mortalidad infantil. Con el objeto de obtener una estimacin ms precisa de las TMI (para atenuar la dispersin que producen las comunas ms pequeas), las comunas se han reagrupado en 30 grupos, de acuerdo a su ISE. El ejercicio sin reagrupar las comunas entrega resultados ms dispersos pero iguales en lo sustantivo.

Figura 1: Regresin lineal entre TMI y ISE en cada ao.

1990 1991 1992 1993 1994

510 15 20

1995

1996

1997

1998

1999

Mortalidad infantil

15 20 510

2000

2001

2002

2003

2004

510 15 20

2005

2006

2007

2008

2009

510 15 20

0 2010

10

20

30

10

20

30

10

20

30

10

20

30

510 15 20

10

20

30

Nivel Socioeconmico
.

Fuente: Elaboracin del autor en base a datos del INE y de CASEN. Las comunas son reagrupadas en 30 grupos, de acuerdo a su ISE, con el objeto de obtener estimaciones ms precisas de su TMI.

La disminucin de la pendiente por s sola no implica una desaparicin de la desigualdad. Todo depende de la razn entre la magnitud de la pendiente y la magnitud de la mortalidad infantil. El indicador de desigualdad socioeconmica en TMI, en este estudio, es el ratio entre A) la TMI proyectada para el decil ms bajo de comunas segn su ISE y B) la TMI proyectada para decil ms alto. Este ratio puede permanecer constante aunque la pendiente en la asociacin disminuya. Si el ratio es cercano a uno, se entiende que la TMI promedio de las comunas con ms recursos es igual a la TMI promedio de las comunas con menos recursos. La siguiente figura muestra el ratio de TMI en cada ao, indicando el valor estimado y el intervalo de confianza en torno a uno: Figura 2: Ratio de TMI proyectada entre comunas que se ubican en el decil ms bajo y ms alto del ISE.

Fuente: Elaboracin del autor en base a datos del INE y de CASEN. Las comunas son reagrupadas en 10 grupos, en cada ao, de acuerdo a su ISE, con el objeto de obtener estimaciones ms precisas de su TMI.

La figura muestra que, en promedio el ratio entre la mortalidad infantil promedio de las comunas con menos recursos y aquella de las comunas con ms recursos ha ido disminuyendo hasta ubicarse muy en torno a uno. En efecto, el intervalo de confianza indica que el ratio fue distinto de uno (en forma estadsticamente significativa) durante toda la dcada de los 90s pero luego a finales de la dcada del 2000 es estadsticamente indistinguible del valor uno en cuatro ocasiones. Comunas grandes versus comunas pequeas Un factor que puede determinar los logros de una comuna en esta materia es el acceso de sus habitantes a los servicios de salud, lo cual probablemente est relacionado con el tamao de la comuna. Pues bien, si se aplica el anlisis de este estudio al 50% de las comunas ms pequeas, solamente, se observa que en los ltimos aos hay un rebrote de la desigualdad

Figura 2: Ratio de TMI proyectada entre comunas que se ubican en el decil ms bajo y ms alto del ISE. Anlisis del 50% de las comunas ms pequeas.

Fuente: Elaboracin del autor en base a datos del INE y de CASEN. Las comunas son reagrupadas en 10 grupos, en cada ao, de acuerdo a su ISE, con el objeto de obtener estimaciones ms precisas de su TMI.

Sin embargo, la alta dispersin observada entre las comunas ms pequeas dificulta un juicio definitivo por cuanto el intervalo de confianza del ratio incluye en este caso al uno. No obstante lo anterior, si arbitrariamente se escoge no el 50% de las comunas ms pequeas si no el 40% o el 30% el resultado aparece con aun ms fuerza. Los tres ISE en este estudio arrojan este resultado.

La evolucin de otras variables determinantes Tres variables demogrficas que pueden observarse en los datos y guardan una relacin con la mortalidad infantil son el nmero de hijos, la edad de las madres y la educacin de las madres. Sin embargo, la posicin relativa de las comunas en cuanto al nmero de hijos y a la edad de las madres, se ha mantenido estable entre 1990 y 2010. La Tabla 2 contiene ratios de desigualdad para estas variables.

Se aprecia que en las mujeres que dan a luz, aquellas de comunas con ms recursos establemente tienen menos hijos totales, un 10% menos aproximadamente. Y tambin establemente tienen mayor edad, un 5% aproximadamente. Estos dos ratios muestran gran estabilidad, no as el ratio de escolaridad. La escolaridad ha cambiado en forma clara y sostenida. La educacin puede medirse como el porcentaje de madres cuyo nivel educacional es bsica o ninguna; la cuarta columna en la Tabla 2 indica que la brecha en este indicador ha crecido entre 1990 y 2010. Por tanto, este factor ms bien aporta una desventaja a las comunas ms pobres antes que explicar la aparicin de igualdad en TMI. Tabla 2: Ratios entre el promedio de comunas del primer decil y el promedio de comunas del ltimo decil.
Ratio de hijos totales por madre 0,91 0,91 0,93 0,93 0,85 0,82 0,86 0,86 0,90 0,85 0,91 0,86 0,88 0,90 0,93 0,89 0,95 0,90 0,99 0,88 0,91 Ratio de edad de las madres 1,04 1,05 1,06 1,07 1,05 1,07 1,06 1,06 1,06 1,05 1,05 1,04 1,04 1,05 1,03 1,04 1,05 1,02 1,06 1,02 1,05 Ratio de educacin de las madres 0,45 0,42 0,36 0,31 0,28 0,19 0,26 0,23 0,26 0,27 0,28 0,27 0,29 0,27 0,25 0,27 0,32 0,27 0,28 0,37 0,26 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente: Elaboracin del autor en base a datos del INE y de CASEN. Las madres de cada ao corresponden a las mujeres que dan a luz al menos un hijo durante ese ao. La educacin se mide como el porcentaje de madres cuyo nivel educacional es bsica o ninguna en la clasificacin de educacin de la madre contenida en la fuente de datos.

Discusin
Diversos estudios ponen a la desigualdad salarial de Chile entre las peores del grupo de pases OECD. La pregunta natural es hasta qu punto la desigualdad salarial se traduce en desigualdad en bienestar. Una de las principales aristas del bienestar es la salud, y un gran indicador de salud es la tasa de mortalidad infantil.

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La aplastante mayora de los estudios encuentran una ligazn clara entre la riqueza de los individuos y su mortalidad. Chile en particular ha declarado perdidas sus ltimas batallas por disminuir la brecha de mortalidad infantil entre madres de alta y baja educacin. Sin embargo, ello no implica un fracaso de las polticas para disminuir la desigualdad: incluso los pases lderes en proteccin de la infancia muestran claras y persistentes brechas educacionales en mortalidad infantil (si bien es difcil comparar la poblacin por grupos educacionales a travs del tiempo y de los pases). Es claro que la educacin representa no solo una medida del contexto socioeconmico, sino que adems por si misma influye en la forma en que los individuos administran su propia vida, lo cual es un tanto ambicioso de compensar por la va de polticas pblicas. Otra dimensin surge de enfocarse no en individuos, sino en zonas geogrficas y polticoadministrativas. Esta dimensin, las comunas, se alinea con la forma en que se establecen y administran las polticas. Pues bien, en este estudio se realiza un anlisis estadstico de la desigualdad socioeconmica comunal en mortalidad infantil. Se utiliza una muestra importante de comunas para calcular primero una asociacin entre esas dos variables y luego computar un ratio de desigualdad que refleja el impacto de dicha asociacin en los niveles de mortalidad infantil que se observan en las comunas. El resultado muestra que desigualdad socioeconmica en mortalidad infantil era claramente visible en los 90, pero luego disminuye hasta desaparecer en 2009 y 2010. En otras palabras, la mortalidad infantil que en promedio muestran las comunas con mejor nivel socioeconmico ha terminado por igualarse a la que muestran aquellas con menor nivel socioeconmico. Este resultado es un tanto inesperado, pero ya se tena evidencia de una cada en la desigualdad en mortalidad infantil entre reas rurales y urbanas: el informe Mortalidad en la Niez publicado por la CEPAL en el ao 2011 seala un ratio decreciente desde 2,5 en 1990 hasta 1,3 en 2007. Tambin Flores y Cerda (2012), en una muestra de slo 9 comunas de la regin metropolitana, encuentra una disminucin de la desigualdad en TMI. En este estudio, tres indicadores alternativos de nivel socioeconmico arrojan los mismos resultados. El estudio de dos componentes por separado, la mortalidad neonatal (hasta los 28 das de vida) y la mortalidad tarda (por encima de 28 y hasta un ao de vida) muestran los mismos resultados, aunque hay una cierta persistencia en la desigualdad en la mortalidad tarda. Ello no quiere decir que no hay desigualdades, sino que el factor socioeconmico comunal podra no ser el factor central para explicarla. La mera comparacin de promedios generales en esta nota no constituye una prueba irrefutable pero si pone a prueba los diagnsticos sobre nuestro sistema de seguridad social. Si efectivamente se ha llegado a la igualdad entre el promedio de TMI de comunas pobres y ricas, entonces un indicador de TMI corregido por pobreza dejara a las comunas ms pobres como las ms exitosas. La lista de polticas que han forjado este pequeo paso adelante es probablemente larga, pero sin duda tiene algo que ver con el incremento sostenido en el gasto pblico en salud desde la administracin Aylwin hasta la actualidad. El gasto per cpita en salud en el periodo 1990-2010 ha crecido ms fuerte de lo que ha crecido el PIB per cpita (Fuente: pgina web de Fonasa). Y buena parte de ese gasto se encuentra focalizado. Por ejemplo, uno de los principales mecanismos de financiamiento de los servicios primarios de salud en cada comuna es un aporte basal per cpita, cuyo monto sube hasta incluso el doble dependiendo de la dificultad de la comuna (pobreza, acceso o vejez).

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Ni la edad de las madres, ni sus hijos totales parecen explicar estos resultados, por cuanto la posicin relativa de las comunas en estas dos variables no ha cambiado en el periodo estudiado. La educacin de las madres tambin puede explicar estos resultados, sin embargo, las brechas en esta dimensin de hecho se acrecentaron durante el periodo estudiado. Esta creciente concentracin de las madres de baja educacin en las comunas con menos recursos tambin puede tener algn efecto positivo en la eficiencia de los servicios de salud.

Referencias
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