UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGA

DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES Y SUS TRATAMIENTOS DESDE UN PUNTO DE VISTA ORTODNTICO.

TRABAJO TERMINAL ESCRITO DEL DIPLOMADO DE ACTUALIZACIN PROFESIONAL QUE PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANA DENTISTA

P R E S E N T A: BRENDA XIMENA GUTIRREZ MORALES

TUTOR: ESP. ROBERTO RUZ DAZ

MXICO, D.F.

2014

DEDICATORIAS

A Dios por darme el gran regalo de la vida y estar presente en m andar.

A mis padres por el gran ejemplo de vida, por su apoyo y amor, lo que me ha permitido ser quien soy.

A mi familia, amigos y maestros, ya que sin su colaboracin yo no sera capaz de continuar en la bsqueda de mis anhelos.

A todos mis pacientes, que se pusieron en mis manos con toda la confianza y me permitieron encontrar el conocimiento a travs de la prctica, gracias por su apoyo y por creer en m, su servidora.

NDICE INTRODUCCIN OBJETIVOS 1. COMPONENTES DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

1.1 Dientes y estructuras de sostn 1.2 Maxilar 1.3 Mandbula 1.3.1. Cndilo mandibular 1.4 Temporal 1.4.1. Fosa mandibular 1.4.2. Eminencia articular 1.5 Disco articular 1.6 Tejido Retrodiscal 1.7 Lquido sinovial

11

11 11 12 12 12 13 13 13 14 15

2. LIGAMENTOS ARTICULARES
2.1 Colaterales 2.2 Capsular 2.3 Temporomandibular 2.4 Esfenomandibular 2.5 Estilomandibular

16 16 17 17 18 18

3. MSCULOS DEL COMPLEJO ARTICULAR

3.1 Masetero 3.2 Temporal 3.3 Pterigoideo interno

19 19 19 20

3.4 Pterigoideo externo 3.5 Suprahioideos 3.6 Infrahioideos

20 21 21

4. INERVACIN DE LA ATM 5. IRRIGACIN DE LA ATM 6. BIOMECNICA DE LA ATM 7. DINMICA MANDIBULAR

7.1 Movimientos mandibulares combinados 7.1.1. Apertura bucal 7.1.2. Cierre bucal 7.1.3. Propulsin 7.1.4. Retropulsin 7.1.5. Lateralidad

22

23

24

27 27 27 28 28 29 29

8. RELACIN DE LA ATM CON LOS DIENTES 9. TRASTORNOS DE LOS MSCULOS DE LA MASTICACIN

9.1 Co-contraccin protectora 9.2 Dolor muscular local 9.3 Dolor miofacial 9.4 Mioespasmo 9.5 Miositis

32

34 34 35 35 36 37

10.

TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA ARTICULACIN

38

TEMPOROMANDIBULAR
10.1 Alteraciones del complejo cndilo-disco 38

10.1.1. Desplazamientos discales 10.1.2. Luxacin discal con reduccin 10.1.3. Luxacin discal sin reduccin 10.2 Incompatibilidad estructural de las superficies articulares 10.2.1. Alteraciones morfolgicas 10.2.2. Adherencias 10.2.3. Subluxacin 10.2.4. Luxacin espontnea 10.1 Trastornos inflamatorios de la ATM 10.3.1. Sinovitis 10.3.2. Capsulitis 10.3.3. Retrodiscitis 10.3.4. Artritis

39 40 41 42 42 43 43 44 44 44 44 45 45

11.

GENERALIDADES DE LOS TRATAMIENTOS PARA LOS

47

DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES
11.1 Tratamiento definitivo 11.1.1. Tratamiento oclusal 11.1.1.1. Reversible 11.1.1.2. Irreversible 11.2 Tratamiento de apoyo 11.2.1. Tratamiento farmacolgico 11.2.2. Tratamiento fsico 47 47 47 49 49 49 50

12.

TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS MUSCULARES

53 53 53 54 54 55

12.1 Tratamiento para la co-contraccin protectora 12.2 Tratamiento para el dolor muscular local 12.3 Tratamiento para el dolor miofacial 12.4 Tratamiento de los mioespasmos 12.5 Tratamiento de la miositis

13.

TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS DE LA

56

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
13.1 Tratamientos para desplazamientos discales y luxacin con reduccin 13.2 Tratamientos para la luxacin sin reduccin 13.3 Tratamientos de las alteraciones morfolgicas 13.4 Tratamientos de las adherencias 13.5 Tratamientos de la subluxacin 13.6 Tratamientos de la luxacin espontnea 13.7 Tratamiento para la sinovitis y capsulitis 13.8 Tratamiento de la retrodiscitis 13.9 Tratamiento de la artritis 56 57 58 58 59 59 60 60 61

CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

62

64

INTRODUCCIN

La articulacin temporomandibular, tiene en el organismo una importancia preponderante, por su ubicacin anatmica y por las mltiples funciones en la que se encuentra comprometida; es considerada como la unidad funcional de la cabeza y cuello, responsable de la masticacin, deglucin y fonacin; que debe trabajar de forma equilibrada y en conjunto para lograr una correcta funcin. Es adems, una de las estructuras anatmicas ms complejas de nuestro organismo, que posee la caracterstica de ser nica en su estructura anatmica, fisiolgica y mecnica por lo que presenta mayores riesgos de alteraciones con un alto grado de complejidad en su diagnstico y tratamiento, que incluir desde una educacin conductual alimenticia hasta las tcnicas farmacolgicas y quirrgicas.

El presente trabajo consiste en una recopilacin bibliogrfica de los aspectos ms importantes sobre la ATM, su anatoma, funcionamiento, sintomatologa, desrdenes y tratamientos desde un punto de vista ortodntico; con el objetivo de desarrollar un buen trabajo preventivo, mejorar su abordaje y rehabilitacin sobre las patologas articulares. Es necesario hacer un recuento anatmico y fisiolgico del sistema masticatorio, haciendo especial hincapi en la articulacin temporomandibular. Recordando que se debe conocer lo normal para que se identifique lo patolgico.

En esta investigacin se mencionan las causas de los desrdenes temporomandibulares, ya que su origen es multifactorial sus causas pueden ser alteraciones sistmicas o locales, como: las maloclusiones, hbitos

parafuncionales, traumatismos y el estrs. Los sntomas que presentan pueden ser: la aparicin de dolor localizado en la articulacin, en los msculos de la masticacin e incluso cervicales, limitacin de la funcin mandibular, desviacin o deflexin en la apertura y/o presencia de ruidos articulares (chasquidos o crepitaciones); tambin los pacientes pueden presentar cefaleas, cervicalgias, 7

dolor facial, de odos, acufenos, sensacin de odos tapados e hipoacusia. Se indica la clasificacin, generalidades de los tratamientos y los tratamientos especficos para cada trastorno temporomandibular y de las diferentes estructuras del sistema masticatorio.

El objetivo de ste trabajo es proporcionar importantes herramientas para que el cirujano dentista y especialista, prevenga las posibles patologas articulares o en su defecto las detecte a tiempo en estadios iniciales y sus pacientes puedan recibir un tratamiento conservador, con el mnimo de efectos secundarios y mejorando su calidad de vida.

OBJETIVOS

General:
Establecer el abordaje del ortondoncista en los pacientes con desrdenes temporomandibulares.

Especficos:
1. Recordar e identificar las bases anatmicas y fisiolgicas del sistema crneo mandibular.

2. Describir la anatoma y fisiologa de la articulacin temporomandibular.

3. Analizar las causas que pueden generar desrdenes en la ATM.

4. Describir los desrdenes de la articulacin temporomandibular y sus repercusiones en el paciente.

5. Dar a conocer los tratamientos definitivos, reversibles e irreversibles y de apoyo, farmacolgicos y fsicos, para los distintos desrdenes articulares y musculares.

1. COMPONENTES DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

El aparato masticatorio es una unidad funcional, compleja y sofisticada, encargada de la masticacin, el habla, deglucin, sentido del gusto y respiracin. Consta de varias estructuras anatmicas, cada una cumple diferentes funciones pero se correlacionan ntimamente entre s y con el resto del organismo. La articulacin temporomandibular es la zona en la que se produce la conexin craneomandibular, se establece entre el cndilo mandibular, la fosa mandibular y el tubrculo articular del hueso temporal. Sus superficies estn revestidas por fibrocartlago siendo ms gruesas en las vertientes anterior del cndilo mandibular y en la posterior del tubrculo articular, que son las reas de impacto o funcionales. Es una articulacin sinovial bicondilar, la ms compleja del organismo, ya que permite la realizacin de movimientos, de bisagra: apertura y cierre, y de deslizamiento: lateralidad, protrusin y retrusin. Por ello su calificativo de articulacin ginglimoartroidal. La ATM se considera bsicamente una diartrosis bicondlea, porque est constituida por dos superficies convexas pendientes por un fibrocartlago con movimientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entre ambas que es el disco articular. Estos elementos trabajan en forma armnica con un sistema de proteccin dado por los ligamentos intrnsecos y extrnsecos, la cpsula articular, el sistema neuromuscular, el lquido sinovial lubricacin y nutricin. Esta articulacin est situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del crneo, colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y est limitada anteriormente por el proceso cigomtico. (1) (2) (3) que aporta

10

Fig. 1. Componentes de la articulacin temporomandibular.

(4)

1.1

Dientes y estructuras de sostn

Nuestra denticin est compuesta por 32 dientes permanentes, cada uno de ellos se divide en corona y raz, sta cubierta por el tejido gingival y embebida en el hueso alveolar y unida a este mediante el ligamento periodontal que se extiende desde el cemento hasta el hueso, su funcin no es slo fijar el diente al hueso, sino tambin ayuda a disipar las fuerzas aplicadas al hueso durante el contacto funcional. Por ello, las fuerzas de presin generadas durante los movimientos de la masticacin son distribuidas y reducidas por el ligamento periodontal hacia las diferentes estructuras dentarias. Los dientes se agrupan de acuerdo a su morfologa dentaria y su funcin, en incisivos, caninos, premolares y molares; cortan, desgarran y muelen.

1.2

Maxilar

El maxilar es un hueso par que constituye la pieza principal del esqueleto facial, establece el piso de la rbita y cavidad nasal, la bveda palatina, crestas alveolares y la fosa infratemporal. Se le considera el componente estacionario del sistema masticatorio, por ser los dientes maxilares una parte fija del crneo.

11

1.3

Mandbula

La mandbula es un hueso impar, mvil, situado en la parte inferior de la cara, que se une al crneo mediante msculos, ligamentos, proporcionndole as, una funcin en conjunto con el maxilar. Tiene una forma de herradura, su cuerpo se extiende hacia atrs para formar el ngulo mandibular y hacia arriba para formar la rama, quien se extiende para crear dos apfisis, la coronoide que es la anterior y el cndilo la posterior. Est formada por tejido esponjoso el cual a su vez se encuentra recubierto por una gran cantidad de tejido compacto, el cual se va adelgazando a nivel del cndilo. En ella se insertan todos los msculos de la masticacin.

1.3.1. Cndilo mandibular

Es una eminencia que sobresale de la rama ascendente mandibular y se articula con el crneo especficamente con el hueso temporal, de tal manera que permite realizar los complejos movimientos mandibulares. Tiene dos vertientes, una anterior que es el lado funcional, y la vertiente posterior que es de balance. La superficie articular posterior es ms grande que la anterior y es muy convexa en sentido anteroposterior y slo presenta una leve convexidad en sentido mediolateral. Visto de frente tiene una proyeccin medial y otra lateral que se denominan polos; el polo medial es ms prominente que el lateral. (5)

1.4

Temporal

Es un hueso par situado en la parte lateral del crneo, se encuentra formado por cuatro porciones, la porcin escamosa, la porcin petroescamosa, petromastoidea, y la petrotimpnica. De estas la ms relevante para sta

investigacin es la porcin escamosa que est formada por la fosa mandibular o glenoidea, la cual es cncava y en la que se inserta el cndilo mandibular. (6)

12

1.4.1 Fosa mandibular

La fosa mandibular, articular o glenoidea se encuentra situada en la parte anterior del conducto auditivo externo y por detrs de la eminencia articular, es un rea cncava y alargada del hueso temporal que se dirige hacia atrs y hacia adentro y en la que se inserta el cndilo mandibular. La pared sea posterior de la fosa articular est formado por el tubrculo preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpnica y el tubrculo post auricular de la fosa articular, ste se considera la proteccin hacia desplazamientos dstales del cndilo contra el conducto auditivo externo. El techo de la parte medial de la fosa est formado por el hueso escamoso del temporal, ste techo presenta un adelgazamiento de la estructura sea, casi traslucido y no se considera como una zona funcional de la articulacin. Solo la porcin anterior de la fosa tiene fibrocartlago, es decir, superficie articular y solo ella est preparada para la friccin y presin fisiolgica .

1.4.2 Eminencia articular

Delante de la fosa mandibular se localiza una prominencia sea densa y gruesa denominada eminencia articular, que su grado de convexidad e inclinacin es muy variable pero importante ya que establece el camino del cndilo cuando hay movimientos de protrusin. Est recubierta por fibrocartlago: desde la raz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la parte anterior de la cspide de la fosa. sta eminencia est diseada para soportar fuerzas, por lo que se dice que es el punto idneo de contacto articular.

1.5

Disco articular

Es un componente muy importante en la ATM, pues se encarga de acompaar al cndilo en los movimientos mandibulares, tiene una gran flexibilidad que le permite adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies articulares; funciona como amortiguador y distribuidor de las cargas masticatorias de una manera uniforme. Est situado entre la cavidad glenoidea y el cndilo mandibular;

13

desprovisto de vasos sanguneos y fibras nerviosas, rodeado por la membrana sinovial y lubricado por el lquido sinovial. La forma del disco la adquiere segn la morfologa del cndilo y la cavidad glenoidea. En el plano sagital se divide en tres regiones segn su grosor, el rea central es la ms delgada (1 mm) y est preparada para soportar presiones, se vuelve considerablemente ms grueso por delante y por detrs de esta zona, siendo su borde posterior ms grueso (3mm) y el borde anterior presenta igualmente un abultamiento, pero ms fino (2 mm). (7)

Fig. 2. Morfologa de disco articular. (7)

El disco articular est relacionado por detrs a una regin altamente inervada e irrigada, la cual se denomina tejido retrodiscal.

1.6

Tejido retrodiscal

El tejido retrodiscal o zona bilaminar es una regin de tejido conjuntivo laxo altamente vascularizado e inervado, est formada por dos lminas una superior constituida por fibras elsticas y una inferior compuesta por fibras colgenas. La lmina superior se une al disco articular detrs de la lmina timpnica, sta permite que el disco sea desplazado junto al cndilo ante la accin del pterigoideo 14

lateral y retorne a su posicin en el movimiento de cierre; y la lmina inferior une al disco al margen posterior de la superficie articular del cndilo y es responsable de limitar la rotacin anterior del disco en el cndilo. El resto del tejido se encuentra unido a un plexo venoso, que se llena de sangre cuando el cndilo tiene un desplazamiento hacia delante.

1.7

Lquido sinovial

Este lquido se produce en la capsula articular y se encarga principalmente de llenar ambas cavidades articulares; tiene dos grandes funciones: la produccin de metablicos que requieren las superficies avasculares de la articulacin. La segunda funcin es de lubricar las superficies articulares durante su funcin, evitando el roce, la friccin y por ende el desgaste. El cido hialurnico y los mucopolisacridos nutren y lubrican las estructuras articulares, la mucina reduce el desgaste de las superficies y el complejo calcio -mucina mantiene el pH normal. Tiene dos mecanismos de lubricacin: por lmite, se da cuando la articulacin realiza movimientos y el lquido se mueve dentro de la cavidad de una zona a otra; y por lgrima, que consiste en absorber una pequea cantidad de lquido sinovial por parte de las superficies articulares cuando se producen fuerzas, ste mecanismo de lubricacin elimina el roce de las superficies slo cuando se comprime la articulacin. (3) (8)

15

2.

LIGAMENTOS ARTICULARES
En cualquier articulacin, su integridad y limitacin est dada por los

ligamentos, que se componen de tejido conectivo colgeno; actan como guas para la restriccin de ciertos movimientos (mximos) mientras permiten otros (funcionales). Existen en la ATM tres ligamentos funcionales de sostn y dos accesorios.

Fig.3. Ligamentos funcionales y accesorios de la ATM. (4)

2.1

Colaterales

Tambin denominados discales, son dos ligamentos que fijan los bordes interno y externo del disco al cndilo en ambos polos. No son distensibles debido a que estn formados por fibras de tejido conjuntivo colgeno, estn vascularizados e inervados. Dividen la articulacin en cavidades superior e inferior. Su principal funcin es limitar la separacin del disco respecto al cndilo, 16

lo que da lugar a que el disco se mueva suavemente al realizar los movimientos de bisagra.

2.2

Capsular
Envuelve a la ATM y retiene el lquido sinovial, su funcin es mantener

separadas las dos cavidades que forma: superior, limitada por la cavidad glenoidea y la superficie superior del disco; y la inferior, dada por el cndilo y la superficie inferior del disco. Sus superficies internas de las cavidades forman un revestimiento sinovial, que junto con una franja sinovial especializada producen el lquido sinovial. Acta poniendo resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a separar las superficies articulares. La rica inervacin de la cpsula articular hace que esta sea responsable de la sensacin propioceptiva respecto a la posicin y al movimiento mandibular. (9)

2.3

Temporomandibular

Se origina en la parte antero interna del ligamento capsular y consiste en fibras tensas y resistentes, que se van a insertar en el arco cigomtico y se dividen en dos fascculos: el horizontal que limita su movimiento posterior y el oblicuo que limita los movimientos de rotacin. Se divide en dos porciones una externa y otra horizontal interna. La porcin externa, se origina en la eminencia articular, se dirige hacia abajo para insertarse en el cuello del cndilo; su funcin es tensar en la primer fase de apertura y solo permite el cndilo se dirija hacia delante, limita la amplitud de apertura. La porcin horizontal interna, se origina en la apfisis cigomtica y se dirige hacia abajo para insertarse en la parte externa del cndilo y la parte posterior del disco articular. Su principal funcin es la de limitar el movimiento de retrusin del cndilo y el disco, de esta manera protege al tejido retrodiscal de sufrir traumatismos; y brinda proteccin al msculo pterigoideo externo de una distensin. Es responsable de mantener la relacin articular eminencia-disco -cndilo, con la mxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandbula sin que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos tres elementos. 17

2.4

Esfenomandibular

Es un ligamento accesorio que va desde la espina del esfenoides y se inserta en el foramen de la mandbula o lngula. Algunas fibras pueden traspasar la fisura petrotimpnica que se encuentra por delante del martillo, es por ello que a veces produce sordera cuando se bosteza, pues cubre al martillo.

2.5

Estilomandibular

Se origina desde la apfisis estiloides y se inserta en el ngulo mandibular. Se encarga de limitar los movimientos de protrusin excesiva mandibular. (5) (10)

18

3.

MSCULOS DEL COMPLEJO ARTICULAR

La literatura menciona como aspecto principal a considerar la funcin muscular

masticatoria, ya que, se debe tener en cuenta que es el factor etiolgico de varias patologas existentes en la mecnica del funcionamiento de la ATM y del sistema masticatorio. El movimiento de la cabeza y el cuello es el resultado de la accin finamente coordinada de muchos msculos. Los msculos masticatorios slo son una parte fundamental de ste complejo sistema, ya que permiten el movimiento y funcionamiento mandibular. Al conocer sta relacin, se puede advertir que cualquier efecto en la funcin de los msculos de la masticacin inherentemente provocar un efecto en los dems msculos de cabeza y cuello. (6)

3.1

Masetero

Es un msculo corto, grueso, rectangular, considerado el msculo que le da fuerza a la masticacin, pero colabora en la protrusin y movimientos de lateralidad; tiene dos porciones, una superficial y otra profunda. La porcin superficial va del borde inferior del arco cigomtico al ngulo mandibular, sus fibras se dirigen hacia abajo y ligeramente atrs, su accin es elevar y protruir. La porcin profunda se localiza por adentro de la porcin superficial, va del arco cigomtico a la rama mandibular, sus fibras tienen una direccin vertical, su accin es elevar y retruir.

3.2

Temporal

Es un msculo grande en forma de abanico que se origina desde la fosa de la cara externa del temporal y que se inserta en la superficie interna y parte superior de la apfisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente. Se divide segn la direccin de sus fibras y funcin, la parte anterior tiene fibras casi verticales, que al contraerse se eleva la mandbula. La parte media tiene fibras con un trayecto oblicuo, que producen la elevacin y la retraccin de la 19

mandbula. La parte posterior tiene fibras con trayecto horizontal hacia delante y que se unen por debajo del arco cigomtico, producen elevacin y una ligera retrusin.

3.3

Pterigoideo Interno o medial

Msculo rectangular que se origina en la fosa pterigoidea y se inserta en la superficie interna del ngulo mandibular. Su direccin es hacia abajo junto con el msculo masetero. Su accin es la de elevar la mandbula y dar ligeros movimientos de lateralidad.

3.4

Pterigoideo externo o lateral

ste msculo tiene dos porciones una superior y otra inferior. El pterigoideo externo superior se origina en el ala mayor del esfenoides, con direccin hacia atrs y hacia afuera, se inserta en el cndilo mandibular, la cpsula y disco articular. Entra en accin junto con los msculos elevadores, teniendo como funcin elevar y retruir la mandbula. El pterigoideo externo inferior se origina en la lmina externa de la apfisis pterigoides, siendo su direccin hacia atrs, arriba y afuera, insertndose en el cndilo mandibular.

Fig. 4. Msculo pterigoideo medial y lateral. (4)

20

3.5

Suprahioideos

Son msculos que desempean un papel importante en la coordinacin de la funcin mandibular, pertenecen a este grupo: el digstrico, milohioideo, genihioideo y estilohioideo. Van de la mandbula al hueso hioides, son los que forman el piso de la boca y su accin suele ser evidente durante la elevacin mandibular, en la fase de cierre, colaborando en la fase de deglucin con el ascenso del hioides, adems es probable un mecanismo protector para evitar el cierre descontrolado y rpido de la mandbula. Estabilizan la posicin del hueso hioides.

3.6

Infrahioideos

Son los msculos que van desde el hueso hioides a la clavcula y esternn, se dividen en superficiales: omohioideo y esternocleidohioideo; y profundos: esternotiroideo y tirohioideo; traccinan al hueso hioides hacia arriba, atrs y afuera, para permitir el trabajo de los suprahioideos al deprimir la mandbula, motivo por el cual se les considera msculos accesorios de la masticacin. (4) (5) (8)
(5) (10)

Fig.5. Msculos infrahioideos. (10)

21

4.

INERVACIN DE LA ATM
Los componentes de la articulacin temporomandibular en su gran mayora se

encuentran inervadas por el nervio trigmino y su dos ramas, maxilar y mandibular, y a su vez por sus ramificaciones de sta. En su cara posterior, externa e interna se encuentra inervado por el auriculotemporal, la cara anterior interna por un fascculo del nervio masetrico; la cara anterior externa est inervada por los fascculos del temporal profundo posterior. La mayor parte de inervacin proviene del nervio auriculotemporal,

envolviendo la regin posterior de la articulacin, la cara anterointerna estara inervada por un fascculo del nervio maseterino y el temporal aporta a la zona antero externa, a la cpsula y a los ligamentos. (3)

Fig. 6. V par craneal, trigmino y nervio auriculotemporal. (4)

22

5.

IRRIGACIN DE LA ATM
La irrigacin de la ATM se encuentra dada por la arteria cartida externa, la

arteria temporal para la parte posterior, la arteria menngea media para la parte anterior y la arteria maxilar interna para la parte inferior. Tambin participan las arterias auricular profunda, la timpnica anterior y la arteria farngea ascendente. La irrigacin de la cabeza condilar en su cara posterior se encuentra a cargo de la arteria temporal superficial y en la anterior por la arteria farngea interna. (3)

Fig. 7. Arteria cartida con sus ramas en relacin con cuello y mandbula. (4)

23

6.

BIOMECNICA DE LA ATM
La disposicin y morfologa de cada componente de la ATM, forma una parte

importante en la biomecnica y los movimientos de la articulacin, por lo que se considera un sistema articular muy complejo. Son dos articulaciones conectadas a un mismo hueso, su estructura y funcin pueden dividirse en dos sistemas distintos: el primero dado por el cndilo y el disco, ya que el disco est unido fuertemente al cndilo mediante los ligamentos discales, el nico movimiento que pueden generar stas superficies es la rotacin del disco sobre la superficie articular del cndilo. El segundo sistema se forma por el complejo cndilo-disco respecto a su funcionamiento con la fosa mandibular, ya que el disco no est unido a la fosa, es posible que se genere un movimiento libre de deslizamiento entre stas superficies, cuando la mandbula se desplaza hacia delante. El disco acta como una verdadera superficie articular. El disco articular acta como un hueso sin osificar que contribuye a ambos sistemas articulares, justificando la clasificacin de la ATM como una verdadera articulacin compuesta. (7)

Fig.8. Fisiologa articular de la apertura de la boca. (11)

24

Las superficies articulares no tienen fijacin ni unin estructural, pero es necesario que se mantengan en constante contacto para que no se pierda la estabilidad de la articulacin, que se conserva gracias a la firme actividad de los msculos que traccinan desde la articulacin (elevadores), a medida que aumenta la actividad muscular, el cndilo es empujado contra el disco y ste contra la fosa, lo que da lugar a un aumento de presin interarticular y una variacin de la amplitud del espacio articular; cundo la presin es baja el espacio discal se ensancha y a mayor presin la fosa se estrecha. Los tejidos retrodiscales se encuentran adheridos al borde posterior del disco articular, su funcin consiste en retraer el disco con el cndilo. Durante la apertura mandibular, cuando el cndilo es traccionado en direccin a la eminencia articular, la lmina retrodiscal superior se distiende cada vez ms y crea fuerzas de retraccin sobre el disco. El msculo pterigoideo externo superior est unido al borde anterior del disco articular, cuando este msculo est activo las fibras se insertan en el disco tiran de l hacia delante y hacia dentro; es un protractor del disco. Tambin se inserta en el cuello del cndilo, sta doble insercin no permite que el msculo tire del disco por el espacio discal; slo se activa junto con la actividad de los msculos elevadores durante el cierre mandibular. Los ligamentos no participan directamente en la funcin articular, pero dan fijacin, limitan los movimientos extremos y permiten otros. El mecanismo por el que el disco se mantiene junto al cndilo en traslacin depende de la morfologa del disco y de la presin interarticular. La superficie articular del cndilo se sita en la zona intermedia, entre las dos porciones ms gruesas; cuando la presin interarticular aumenta el espacio discal se estrecha y con ello el cndilo se asienta de una manera ms clara en la zona intermedia y se forza al disco a desplazarse hacia delante con el cndilo. Cuando la morfologa del disco ha sido alterada, las inserciones ligamentosas del disco influyen en la funcin articular; cuando esto ocurre, la biomecnica de la articulacin se altera y aparecen signos disfuncionales.

25

El msculo pterigoideo externo superior se mantiene constantemente en un estado de contraccin leve o tono, que ejerce una ligera fuerza anterior y medial sobre el disco; en reposo con la boca cerrada, el cndilo estar en contacto con las zonas intermedia y posterior del disco. Esta relacin del disco se mantiene durante los movimientos pasivos mnimos de rotacin y traslacin de la mandbula. En cuanto el cndilo se desplaza hacia delante, lo suficiente para conseguir que la fuerza de retraccin de la lmina supere la fuerza del tono muscular del pterigoideo, el disco gira hacia atrs en el grado que le permite la anchura del espacio discal. Cuando el cndilo vuelve a la posicin de reposo cerrada, el tono del pterigoideo pasa a ser de nuevo la fuerza predominante y el disco vuelve a desplazarse hacia delante, segn lo permita el espacio discal. Cuando el cierre mandibular encuentra una resistencia, morder un alimento duro, la presin interarticular en el lado que se muerde disminuye, stos se debe a que la fuerza de cierre no se aplica sobre la articulacin, sino sobre el alimento. La mandbula acta como palanca sobre el punto de apoyo constituido por el alimento duro y causa un aumento de la presin interarticular en la articulacin contralateral y una disminucin brusca de la presin en la articulacin homolateral; lo que puede provocar una separacin de las superficies articulares y dar lugar a una luxacin. Cuando los dientes atraviesan el alimento y se aproximan al contacto interdentario, la presin interarticular aumenta. A medida que aumenta la presin, se reduce el espacio discal y el disco sufre una rotacin mecnica hacia atrs y de este modo la zona intermedia ms delgada llena el espacio.
(2) (7) (12)

26

7.

DINMICA MANDIBULAR
La ATM es un articulacin bicondlea, y simtrica la cual se encuentra en

reposo cuando los cndilos mandibulares estn dentro de la cavidad glenoidea y cuando se realizan movimientos mandibulares el cndilo se desplaza fuera de la cavidad y es donde la dinmica articular entra en funcin ya que est relacionada con la oclusin. Por lo cual la importancia de que se encuentre de manera funcional y bien lubricada. (13) Cuando, la mandbula se mueve los cndilos tambin lo hacen, por ello, la combinacin de los movimientos articulares elementales de traslacin en el rea supradiscal y de rotacin en la infradiscal, permiten a la mandbula una gran amplitud de movimientos en los diferentes planos del espacio, la asociacin de estos ltimos produce secuencias de movimientos complejos como los realizados durante la masticacin, la deglucin y fonacin. Las posiciones bsicas de la mandbula son: de reposo, intercuspidacin mxima y relacin cntrica; definidas como aquellas posiciones fijas y reproductibles, que pueden ser concebidas como lugar de origen de los movimientos mandibulares.

7.1

Movimientos Mandibulares Combinados

7.1.1 Apertura bucal Okeson menciona que este movimiento se produce por la accin sinrgica de los msculos depresores y propulsores; se desarrollan en dos fases: La primera fase corresponde a los primeros 20 mm de apertura oral, se produce un descenso de la mandbula por la rotacin del complejo cndilo-disco del eje de bisagra, por la contraccin de los msculos milohioideo, genihioideo y el vientre anterior del digstrico, mientras que el msculo pterigoideo externo inferior comienza a contraerse y el aparato tensor del disco se relaja. La segunda fase, abarca desde el final de la anterior hasta alcanzar la mxima apertura oral funcional que va de 40 a 60 mm. Se combinan los movimientos de: rotacin y una ligera traslacin condlea en el compartimiento inferior, ms traslacin hacia delante del complejo 27

cndilo discal en el compartimiento superior. Este movimiento pivotante compuesto que realiza la mandbula es promovido por la pareja de fuerzas, que realizan, traccin hacia atrs de los msculos depresores insertados en la snfisis mandibular y traccin hacia delante del pterigoideo externo inferior. Durante esta fase el cndilo se traslada hacia delante situndose por debajo o incluso ms all de la eminencia articular, por ello cuando el disco se detiene gracias a la lmina retrodiscal, el cndilo contina deslizndose hacia delante bajo la cara inferior del disco hasta llegar a su borde anterior. As, la traslacin que realiza el cndilo durante la apertura es mayor, porque recorre 15mm (hacia adelante) y el disco aproximadamente 8 mm. El movimiento de apertura es detenido por la tensin de los msculos antagonistas y de los ligamentos capsulares y extra articulares. (3)

7.1.2 Cierre bucal Desde la posicin de apertura la mandbula asciende en una trayectoria inversa a su recorrido anterior, donde se produce un brusco deslizamiento posterior del cndilo hacia atrs con la contraccin de las fibras anteriores del msculo temporal que elevan la mandbula; seguido del trabajo del fascculo profundo del masetero, el vientre posterior del digstrico y los haces superiores de los pterigoideos externos, que tambin van a presionar el disco contra el cndilo para mantener una relacin armnica entre las superficies articulares y el

posicionamiento de la cabeza condilar en la fosa glenoidea durante la vuelta mandbulo-glenoidea. El ligamento esfenomandibular arrastra pasivamente el disco posteriormente en el cierre de la boca. El movimiento de cierre se detiene mediante un arco reflejo activado por la oclusin de las arcadas dentarias o al morder algn cuerpo extrao, en caso de cierre forzado se contraern adems numerosos msculos del cuello y de la cara.

7.1.3 Propulsin Es el desplazamiento anterior de la mandbula a lo largo de la eminencia temporal y de los incisivos superiores. La base de este movimiento es la traslacin de los complejos cndilo-disco hacia adelante, accin que puede realizarse 28

gracias a la deformidad adaptativa del disco y adems los cndilos se ven obligados a descender cierta altura por cada cantidad de deslizamiento anterior, debido a la inclinacin anteroposterior de la eminencia del temporal. La antepulsin se puede realizar con o sin contactos dentales y su amplitud es de 1.5 cm, movimiento limitado por la tensin de los ligamentos capsulares y la lmina retrodiscal superior, la amplitud es menor cuando se realiza el movimiento con la boca abierta porque la tensin de los ligamentos estilomandibular y

esfenomandibular frena el desplazamiento. A nivel muscular se produce una contraccin bilateral y simtrica de los pterigoideos externos e internos y del fascculo superficial del masetero que arrastran hacia adelante los cndilos y discos.

7.1.4 Retropulsin Es el movimiento que coloca a la mandbula en posicin de relacin cntrica. ''Es un movimiento limitado de 1 a 2 mm debido a la retencin de los cndilos por los tejidos retrodiscales, se produce por la contraccin combinada del haz posterior del digstrico, el fascculo profundo del masetero y los haces posteriores del temporal y del genihioideo''. (11)

7.1.5 Lateralidad Consiste en la rotacin lateral de la mandbula alrededor de cada cndilo, hacia la derecha o izquierda, con una amplitud de 10 a 15 mm. Ambas articulaciones se obstaculizan mutuamente, por lo que los movimientos puros son prcticamente imposibles o se producen de forma limitada. A nivel articular, el cndilo contralateral, orbitante o de no trabajo, se desplaza siguiendo una trayectoria hacia delante, abajo y adentro en el compartimiento supradiscal, mientras que el complejo cndilo-disco se desliza sobre la eminencia temporal. El cndilo homolateral, pivotante o de trabajo gira sobre su eje longitudinal, rotacin que se realiza gracias a un movimiento condleo lateral y hacia delante de

aproximadamente un 1mm, denominado Movimiento de Bennett. Este movimiento es necesario pues la cabeza condilar al ser alargada y no poder girar sobre s 29

misma dentro de la fosa glenoidea est obligada a salir; rotacin que se desarrolla en el compartimiento supradiscal mediante un desplazamiento torsional entre los dos cuerpos articulares, lo que exige que el disco sea deformable. (7)

Fig.9. 1. Acoplamiento canino, 2. Desoclusin inicial, 3. Desoclusin final (7)

El efecto neto es que la mandbula adopta cierta inclinacin por el descenso del cndilo de balanceo y la permanencia del de trabajo. Se produce un deslizamiento a nivel de los caninos (gua canina), en donde se precisa, del lado opuesto al movimiento una contraccin del pterigoideo externo inferior y accesoriamente el trabajo del pterigoideo interno y las fibras superficiales del masetero. Mientras que en el lado de trabajo hay contraccin de las fibras posteriores del temporal, del digstrico, el fascculo profundo del masetero y del pterigoideo externo superior. Los movimientos de la ATM responden a tres funciones en el sistema crneo mandibular, los mismos que son: la masticacin, deglucin y fonacin. Una condicin fisiolgica ideal en todo movimiento mandibular es aquella en la que existe un componente largo rotacional del cndilo, combinado con un 30

componente corto de traslacin. El componente rotacional favorece en todo momento una relacin y coordinacin funcional entre cndilo y disco, sin causar sobredistencin del aparato ligamentoso articular. En cambio, un componente traslacional excesivo, representa un sobreesfuerzo mecnico del aparato ligamentoso por sobre distencin en sus tejidos causando alteraciones elsticas. Es posible afirmar que la ATM soporta cargas dentro de ciertos movimientos y su estructura funcional es necesaria por dos razones: primero, permite que la conformacin de las superficies articulares funcionales guen los movimientos condilares de traslacin en la articulacin superior, esto no significa

necesariamente que los movimientos condilares y mandibulares son totalmente dependientes de la configuracin de la eminencia articular, puesto que agregado a este componente estructural existe el importante mecanismo rotatorio condilar que le da grados adicionales de libertad. Adems, es importante mencionar que son los msculos mandibulares los que dominan la orientacin y determinan los movimientos del maxilar inferior y sus cndilos. Y en segundo, la accin de compresin determina un papel importante ya que permite que el lquido sinovial nutra el fibrocartlago articular y lubrique las superficies articulares. (2) (11) (13)

31

8.

RELACIN DE LA ATM CON LOS DIENTES

Es absolutamente imposible comprender la fisiologa y la fisiopatologa articular

si no se logra unificar la ATM con el resto del sistema. Dicha articulacin cumple solo una funcin de gua en los movimientos mandibulares, es decir una accin totalmente pasiva, pero esta gua pasiva necesita un medio de proteccin que le permita ubicar todos sus elementos en relacin funcional ptima en los movimientos de apertura-cierre o en los movimientos combinados. El sistema de proteccin esta dado en parte por los ligamentos y por la articulacin dentaria, que a su vez necesitar de la ATM para que sus contactos durante los movimientos excntricos sean fisiolgicamente aceptados por todas las estructuras del sistema de soporte dental. (7) La ATM por si misma carece de capacidad para realizar cualquier tipo de movimiento, por ello requiere de un elemento especfico, la musculatura con todo su sistema de informacin neurosensorial, que le permitir establecer una trayectoria o una posicin determinada. Dichos movimientos no tendrn una precisin absoluta cada vez que sean ejecutados, ya que un msculo no puede realizar con exactitud dos veces el mismo acto produciendo as pequeas diferencias en cada recorrido, a esto se le conoce como rea de dispersin del movimiento; por tanto, para que la articulacin cumpla con su grado de presin en cada movimiento se necesita la presencia de un tercer elemento constitutivo, representado por los dientes, que en definitiva sern los determinantes de la posicin de la ATM. El canino es la pieza dentaria fundamental por su ubicacin en relacin a la ATM y por sus caractersticas anatmicas; cumple tres funciones esenciales: centralizar la mandbula durante el cierre hasta que se produzca el contacto de las piezas posteriores, en este momento las fuerzas musculares del cierre mandibular son compartidas por todas las articulaciones alveolo dentarias llegando as suaves presiones a las ATM. Por otro lado, durante los movimientos excntricos el canino pasa a desempear una segunda funcin, desocluir los dientes posteriores; si esta funcin no se puede realizar por la presencia de alguna interferencia, hay que 32

eludir este contacto prematuro con el acoplamiento de las estructuras que interfieren en el movimiento y as recuperar la fisiologa del sistema, esta desprogramacin tambin va a ser guiada por el canino. A partir de esta descripcin queda claro que la ATM acta en forma pasiva durante el movimiento, es decir, se deja llevar a travs de sus guas y trayectorias por la musculatura y solo adopta una posicin estable cuando se produce el contacto dentario y esa posicin gozar de mayor precisin cuanto ms alejados de la articulacin se encuentren dichos contactos (caninos). Este sistema trabaja como una palanca de tercer gnero: Apoyo en las articulaciones temporomandibulares, potencia ejercida por la musculatura y resistencia a nivel de las piezas dentarias. En algunos casos estas palancas de tercer gnero se transforman en palancas de primero o segundo, convirtiendo esas presiones fisiolgicas en tracciones o grandes presiones actuando en zonas que no estn preparadas para soportarlas. Ahora sabemos que la ATM solo debe soportar presiones leves durante el cierre (posicin de reposo, relacin cntrica) porque mientras ste movimiento se produce las fuerzas sern soportadas tambin en las articulaciones alveolo dentarias, lo que determina si la fuerza realizada por el paciente en el cierre cada vez es mayor, nunca va a percibir presin alguna en la ATM. En cambio, esta presin se har notar durante la masticacin, cuando hay alimento interpuesto y el sistema trabaja como una palanca de tercer gnero; no obstante sabemos que el tiempo de duracin de la masticacin es muy corto, por lo tanto permite recuperar los espacios articulares durante las posiciones de reposo y mantener una fisiologa saludable en todo el sistema. (2) (7) (12)

33

9.

TRASTORNOS DE LOS MSCULOS DE LA MASTICACIN

Los trastornos funcionales de los msculos masticatorios, son el problema ms

frecuente por lo que el paciente recurre a consulta, sus sntomas son el dolor y la disfuncin. El dolor que se aprecia a nivel muscular se le denomina mialgia, se debe al aumento de actividad del msculo, lo que genera una sensacin de fatiga y tensin muscular; es un dolor profundo de aparicin sbita y carcter recidivante, que si pasa a ser constante puede llegar a producir efectos de excitacin central. La disfuncin es la disminucin de la amplitud en los movimientos mandibulares y la alteracin de las relaciones oclusales, debido a que cualquier contraccin o distensin generan dolor, el paciente opta por limitar sus movimientos. La mayora de los trastornos musculares tienen su origen directamente en la hiperactividad muscular, actividad que se da por una alteracin de los estmulos sensitivos procedentes de la denticin o por el estrs emocional; puede contribuir a la gravedad y pronstico del trastorno. Por sus caractersticas clnicas y su tratamiento, los trastornos musculares se clasifican en cinco tipos: co-contraccin protectora, dolor muscular local, dolor miofacial, mioespasmo y miositis. Estos trastornos aparecen y desaparecen en un periodo de tiempo corto, por lo que se les considera agudos, pero cuando no se tratan aparecen alteraciones de dolor crnico como la fibromialgia, que es constante.

9.1

Co-contraccin protectora

Es la primera respuesta fisiolgica inducida por el sistema nervioso central ante alguna lesin, amenaza o alteracin hacia los msculos, tambin denominada fijacin muscular o coactivacin. En presencia de un estmulo sensitivo o propioceptivo alterado, dolor profundo constante o estrs emocional; los msculos antagonistas parecen activarse durante el movimiento, en un intento de proteger la parte lesionada.

34

La co-contraccin clnicamente se manifiesta como una sensacin de debilidad muscular inmediatamente despus de una alteracin, y cundo el msculo est en uso el dolor aparece. El paciente presenta una reduccin de la apertura bucal, pero cuando se le indica que abra poco a poco alcanza una abertura completa.

9.2

Dolor muscular local

Es la respuesta primaria no inflamatoria del tejido muscular a una cocontraccin prolongada, traumatismos y/o del uso excesivo del msculo (fatiga muscular); caracterizada por alteraciones dolorosas en el entorno local de los tejidos musculares e inducida por el SNC. Clnicamente se manifiesta por dolor a la palpacin de los msculos afectados, aumento del dolor con la funcin, debilidad muscular, adems de la limitacin de la apertura bucal. Cuando existe un dolor muscular local, existe una verdadera debilidad muscular.

9.3

Dolor miofacial

Trastorno de dolor migeno regional que se caracteriza por la presencia de reas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible, denominados puntos gatillo. Un punto gatillo es una regin circunscrita en que parecen contraerse tan slo unas pocas unidades motoras, por lo que el msculo no presenta un acortamiento general; son un origen de dolor profundo constante y que pueden provocar efectos de excitacin central como la cefalea tensional. Como factores etiolgicos encontramos: el dolor muscular local prolongado, aumento del estrs, alteraciones del sueo, factores locales como: hbitos, postura, distenciones, enfriamiento y factores sistmicos como las infecciones virales. Clnicamente un punto gatillo puede manifestarse en un estado activo o latente. En el activo, el paciente refiere cefaleas y a la palpacin refiere dolor, al igual que sensibilidad al tacto del cuero cabelludo; produce aumento de la tensin del msculo y hasta una importante disfuncin motora. En estado latente, el punto gatillo es insensible a la palpacin por lo que no genera dolor. 35

Las alteraciones de las funciones autnomas incluyen: sudoracin anormal, lagrimeo persistente, salivacin excesiva y trastornos propioceptivos como desequilibrio, mareo y tinitus. Mientras que las alteraciones de las funciones motoras pueden ser, espasmo de otros msculos, debilidad de la funcin del msculo afectado y disminucin de su tolerancia al esfuerzo. (14)

Fig.10. Dolor referido de los puntos gatillo miofaciales localizados en el trapecio superior, los sub-occipitales y el esternocleidomastoideo. (4)

9.4

Mioespasmo

Es una contraccin muscular tnica inducida por el SNC, se contraen todas las unidades motoras del msculo lo que produce una disfuncin estructural, que genera cambios posicionales importantes en la mandbula creando determinadas maloclusiones. Se genera a partir de estmulos dolorosos profundos de estructuras asociadas, dolor por puntos gatillo o por un dolor muscular local prolongado. A su palpacin son msculos muy duros y sensibles, el paciente referir la aparicin de un dolor sbito presente en reposo y que incrementa con la funcin, al igual que dificultad en el movimiento mandibular y sensacin generalizada de tensin muscular.

36

9.5

Miositis

Es el trastorno inflamatorio del tejido muscular, resultado de un periodo de dolor muscular local o miofacial prolongado y constante, o producida por una diseminacin de una infeccin bacteriana vrica procedente de estructuras

asociadas. Sus caractersticas clnicas son: dolor sordo y constante, presente en reposo y que aumenta con la funcin; los msculos se presentan sensibles a la palpacin, con disfuncin estructural, tensin y contractura muscular. Pero su principal caracterstica es la amplia duracin de los sntomas.
(9) (15) (16) (17)

37

10. TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Los trastornos de la ATM se producen debido a algn tipo de perturbacin en la funcin normal del sistema masticatorio, son de origen multifactorial, los diferentes autores consultados, consideran dos factores etiolgicos fundamentales. El primero es el factor fisiolgico o funcional y el segundo, el factor psicolgico o emocional, entre ellos estn: los macro o micro traumatismos, el estrs emocional, inestabilidad oclusal, hiperactividad muscular, hbitos parafuncionales, etc. Estos trastornos pueden ser sintomticos o asintomticos pero la mayor parte del tiempo suelen ser confundidos por otros problemas ya que no solo afectan a la articulacin, si no que afectan a todos los rganos circundantes de la ATM. Se dividen en alteraciones del complejo cndilo-disco, incompatibilidad estructural de las superficies articulares y trastornos articulares inflamatorios. Siendo sus principales sntomas el dolor (artralgia) en las estructuras articulares, cuando existe un alargamiento o contraccin y la disfuncin. La disfuncin articular se puede manifestar por medio de una sensacin de agotamiento al abrir la boca, alteracin del movimiento normal del cndilo-disco, lo que produce clics si es de corta duracin, o si es intenso en forma de crepitaciones. No todas las alteraciones funcionales de la ATM son iguales; por lo que es importante conocer e identificar los sntomas y establecer un buen diagnstico para poder efectuar un tratamiento efectivo. (18)

10.1 Alteraciones del complejo cndilo-disco

Se producen como consecuencia de la modificacin de la relacin entre cndilo y disco articular. Ya que el disco est unido al cndilo por los ligamentos discales, fisiolgicamente slo producen movimiento de rotacin, su amplitud se ve limitada por los ligamentos discales, como por la lmina retrodiscal inferior y el ligamento capsular; el grado de rotacin lo determina la morfologa del disco, la presin

38

interarticular, el pterigoideo lateral y la lmina retrodiscal superior, sta ltima estructura es la nica que puede retraer el disco hacia atrs. En una articulacin sana, las superficies articulares (cndilo, disco y fosa) son lisas, lo que permite un movimiento de rotacin fcil y sin roce. Alterndose la longitud de los ligamentos y la morfologa del disco, se le permite al disco trasladarse a travs de la superficie articular del cndilo, lo que da origen a una alteracin.

10.1.1 Desplazamientos discales

Cuando la relacin cndilo-disco ya empieza a tener variaciones funcionales, a mayor presin interarticular existe un desplazamiento forzado y con roce, donde el disco puede quedar pegado, causando un movimiento brusco del cndilo sobre l y que se acompaa de un chasquido (clic), para poder restablecer la relacin cndilo-disco normal. Este clic simple detectado durante la apertura corresponde a las fases ms tempranas de un trastorno discal que se le denomina desarreglo interno.

2 Fig.11. Desplazamiento anterior del disco, fase ms temprana del trastorno discal (1). Clic simple (2). Se da un clic cuando el cndilo se desplaza por el borde posterior hacia la zona intermedia del disco. Se produce una funcin normal del complejo cndilo-disco durante el resto del movimiento de apertura y cierre. (3)

39

Si la alteracin persiste, es decir que el disco se encuentre por delante del cndilo, provocar un alargamiento de los ligamentos discales y de la lmina retrodiscal inferior, quines a su vez ocasionarn que el cndilo adopte una posicin ms hacia atrs y sobre el borde posterior del disco lo que producir su adelgazamiento. stas alteraciones morfolgicas del disco producen un segundo chasquido durante las ltimas fases del retorno del cndilo, antes de la posicin articular de cierre, a esta fase se le denomina clic recproco.

Fig.12. Clic recproco. Se da un clic cuando el cndilo se desplaza por el borde posterior del disco (2). Se produce una funcin normal del complejo cndilo-disco durante el resto del movimiento de apertura y cierre (3) hasta aproximarse a la posicin de cierre. Entonces se da un segundo clic cuando el cndilo se desplaza de nuevo de la zona intermedia al borde porterior del disco (4-1). (3)

10.1.2 Luxacin discal con reduccin

Cuando mayor es el desplazamiento anterior del disco, ms importante es el adelgazamiento de su borde posterior, por lo que el pterigoideo lateral superior puede traccionar completamente de l por el espacio discal y atraparlo en una posicin adelantada, generando que las superficies articulares queden separadas, a lo que se le denomina luxacin funcional del disco; en la que se eliminan los ruidos articulares ya que no existe un deslizamiento. 40

Se origina a raz de un macro o micro traumatismo, o es observable con mayor frecuencia en pacientes con bruxismo y o que tienen una maloclusin clase II divisin 2, generando as una inestabilidad ortopdica. Una luxacin funcional con reduccin es el trastorno en el que el paciente con una luxacin funcional del disco, por s slo, mueve la mandbula en varias direcciones para acomodar el cndilo sobre el borde posterior del disco y resolver el bloqueo. Clnicamente existe un bloqueo durante la apertura bucal y puede o no ser doloroso ste trastorno, dependiendo de la intensidad, duracin del bloqueo y la integridad de las estructuras articulares.

Fig.13. Luxacin anterior del disco con reduccin. Durante la apertura, el cndilo pasa sobre el borde posterior del disco hacia la zona intermedia del mismo, con lo que se reduce la luxacin discal. (3)

10.1.3 Luxacin discal sin reduccin

Es el trastorno de bloqueo cerrado en el que el paciente no puede restablecer la posicin normal del disco luxado sobre el cndilo, generando que la articulacin con la luxacin discal sin reduccin no permita una traslacin completa de su cndilo, mientras la otra articulacin acta con normalidad. Clnicamente el paciente no puede abrir al mximo y cuando abre, la lnea media mandibular se desva al lado afectado; presenta restriccin al intentar un desplazamiento hacia el lado no afectado. Si la situacin persiste, el cndilo se situar crnicamente sobre los tejidos retrodiscales, originando alteraciones en ellos y produciendo inflamacin. (3) (9) (13) (16)

41

2
Fig.14. Luxacin anterior del disco sin reduccin (1). Bloqueo cerrado. El cndilo no adopta nunca una relacin normal con el disco, sino que hace que ste se desplace delante del l. sta situacin limita la distancia de traslacin hacia adelante (2). (3)

10.2 Incompatibilidad estructural de las superficies articulares 10.2.1 Alteraciones morfolgicas

Una superficie articular normal tiene como caracterstica ser dura y lisa, su desplazamiento unas sobre otras es de manera constante, fcil y sin roce; como consecuencia, las caractersticas morfolgicas de las superficies suelen conformarse estrechamente entre s, por lo que alguna alteracin en la morfologa del disco, cndilo o fosa, debida a algn trastorno del desarrollo o traumatismo directo, deteriorar la funcin articular. Estos cambios morfolgicos pueden venir acompaados de chasquidos y bloqueos de la mandbula, puede o no causar dolor; el paciente presentar una alteracin repetida del trayecto de los movimientos de apertura y cierre, siendo ste ltimo su principal caracterstica clnica.

42

10.2.2 Adherencias
Las alteraciones sobre las superficies articulares pueden deberse a una lubricacin insuficiente, que aumentar el roce entre ellas y provocar la aparicin de erosiones, rupturas o adherencias, stas ltimas se producen cuando una carga esttica permanece durante un periodo de tiempo prolongado y se agota la lubricacin, al desaparecer la carga se inicia el movimiento, se percibe una rigidez en la articulacin hasta que se genera energa suficiente para separar las superficies adheridas, produciendo un chasquido en el momento de retorno a los lmites normales del movimiento mandibular. Tambin puede estar dada por una hemartrosis. Las adherencias pueden darse entre el disco y el cndilo, impidiendo el movimiento de rotacin normal entre ellos; as como entre el disco y la fosa, inhibiendo el movimiento de traslacin normal entre ellos. El paciente refiere una sensacin de bloqueo y reduccin de la funcin asociada a una limitacin en la apertura bucal, abre de 25 a 30mm, en el movimiento de apertura se percibe una deflexin hacia el mismo lado afectado, al igual que un salto brusco en el trayecto, puede o no existir dolor.

10.2.3 Subluxacin
Son ciertos movimientos que se dan en la articulacin, observables durante la apertura bucal mxima, cuando los polos laterales de los cndilos saltan bruscamente y rpidamente hacia delante, provocando una depresin de la zona preauricular, al igual que un ruido de golpe seco del complejo cndilo-disco. Se producen en articulaciones que tienen eminencias con una pendiente posterior inclinada y corta, seguida de una anterior plana y larga, ya que una eminencia inclinada requiere un alto grado de movimiento de rotacin del disco sobre el cndilo cundo ste realiza una traslacin saliendo de la fosa. El paciente tiene una sensacin de bloqueo siempre que abre demasiado la boca, observndose un salto brusco y un ruido sordo.

43

10.2.4 Luxacin espontnea

Se da cuando la boca se abre ms de su lmite normal y la mandbula se bloquea, ya que el disco es traccionado hacia delante por el ligamento capsular anterior a travs del espacio discal; al desplazarse el cndilo hacia arriba, el espacio discal se colapsa y atrapa el disco en posicin adelantada. Tambin puede generarse si el pterigoideo lateral superior se contrae durante la traslacin mxima, empujando al disco a travs del espacio discal. La luxacin se agrava an ms cuando se contraen los msculos elevadores, aumentando la presin interarticular y disminuyendo todava ms el espacio discal. El paciente no puede cerrar la boca, presentando dolor e intranquilidad.

10.3 Trastornos inflamatorios de la ATM

Estas alteraciones inflamatorias son resultado de una lesin o ruptura de los tejidos que conforman la articulacin, se caracterizan por un dolor constante y profundo que se acenta con el movimiento articular, puede producir sensibilidad excesiva al tacto y aumento de la co-contraccin protectora. Ya que el dolor es constante puede producir efectos de excitacin central secundarios, como dolor muscular cclico, hiperalgesia y dolor referido. (16)

10.3.1 Sinovitis
Es la inflamacin de los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco de la articulacin, presenta un dolor intracapsular constante y se origina por una funcin inusual, un traumatismo o la extensin de una infeccin procedente de una estructura adyacente.

10.3.2 Capsulitis
Es la inflamacin del ligamento capsular, manifestndose clnicamente por dolor a la palpacin en el polo externo del cndilo y al movimiento. Generalmente se manifiesta despus de un macrotraumatismo con boca abierta. Si hay un

44

edema consecuencia de la inflamacin, el cndilo puede desplazarse hacia abajo, con lo que se producir una desoclusin de los dientes posteriores homolaterales. La diferencia entre sinovitis y capsulitis es casi imposible de detectar clnicamente.

10.3.3 Retrodiscitis
Debido a que los tejidos retrodiscales estn muy vascularizados e inervados, no toleran la presin, por lo que es probable que si el cndilo se apoya ms en el borde posterior del disco y aplasta el tejido, ste sufra una ruptura e inflamacin. Sus caractersticas clnicas son: dolor preauricular sordo y constante que se acenta con los movimientos mandibulares y al apretar los dientes, maloclusin aguda es decir desoclusin de los dientes posteriores homolaterales y contacto intenso de los dientes anteriores contralaterales. Si persiste la alteracin, se produce una luxacin del disco que forzara al cndilo a articularse con los tejidos retrodiscales, si la presin ejercida es muy elevada puede darse una perforacin, es decir que el cndilo se articulara directamente con la fosa.

Fig.15. Afectacin de los tejidos retrodiscales (D). Retrodiscitis y ruptura tisular (E). (3)

10.3.4 Artritis
La artritis puede tener diversos orgenes, ya sea traumtica, infecciosa o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolucin de una interferencia disco-condilar, tambin puede ser una manifestacin local de una patologa sistmica, como la artritis reumatoide, psorisica o hiperuricemia. En estos trastornos ya se observa destruccin sea (osteoartritis), debida a la luxacin o perforacin del disco, son consideradas como respuesta por parte del organismo al aumento de carga en la articulacin, es muy dolorosa y se acenta 45

con el movimiento mandibular, provoca disfuncin y la crepitacin es su signo principal. A medida que pasa el tiempo se destruyen las superficies articulares fibrosas densas y se producen alteraciones seas, que dan lugar a superficies con aspecto erosionado y plano, que pueden observarse radiogrficamente. Las fuerzas funcionales aplicadas a las superficies articulares estimulan un remodelado que adapta al cndilo a los cambios, estabilizando la situacin aun con la morfologa sea alterada; a esto se le denomina osteoartrosis. (3) (9) (13)

Fig.16. Osteoartritis. (3)

46

11.

GENERALIDADES

DE

LOS

TRATAMIENTOS

PARA

LOS

DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES
Para poder elegir un tratamiento eficaz es necesario basarse en un diagnstico preciso y tener un slido conocimiento detallado del trastorno y su etiologa. Dentro de la amplia gama de tratamientos existentes para los desrdenes temporomandibulares, estn los conservadores o reversibles y los no

conservadores o irreversibles, stos ltimos se deben considerar cuando el reversible no haya logrado resolver adecuadamente el trastorno. Tambin se clasifican en tratamientos definitivos o de apoyo. Todo tratamiento inicial debe de cumplir con las caractersticas de ser conservador, reversible y no invasivo.

11.1 Tratamiento definitivo

Un tratamiento definitivo se enfoca en dirigir o controlar los factores etiolgicos que han producido el trastorno, por lo que se requiere de un diagnstico exacto. Los traumatismos locales en los tejidos, el aumento del estrs, los estmulos sensitivos en la estructuras de masticacin, la inestabilidad ortopdica, son alteraciones que conducen a los trastornos temporomandibulares; y pueden ser tratados mediante tratamientos oclusales y del estrs.

11.1.1 Tratamiento oclusal

Cuando la oclusin constituye un factor etiolgico, el tratamiento oclusal es la nica opcin, ya que modifica la posicin mandibular y el patrn de contactos oclusales de los dientes, pudiendo ser reversible o irreversible.

11.1.1.1 Reversible
Es aquel que modifica el estado oclusal de una manera temporal, mediante el uso de un dispositivo de acrlico elaborado en un articulador semiajustable en relacin cntrica; se colocan sobre los dientes de una arcada, su superficie crea y altera la posicin mandibular y el patrn de contacto de los dientes. El dispositivo 47

proporciona una estabilidad ortopdica. Es utilizado para reducir la sintomatologa de ciertos trastornos desencadenados o agravados por una alteracin en la relacin maxilo-mandibular, as como para reducir la actividad parafuncional (bruxismo). Existen mltiples diseos de frulas intermaxilares para tratar cuadros de dolor articular o muscular, reduccin del bruxismo y protector de tejidos. Dispositivo de relajacin muscular: es el dispositivo oclusal que se elabora utilizando la posicin musculo esqueltica estable de los cndilos (relacin cntrica), es decir, de forma que los cndilos estn centrados respecto a la fosa glenoidea, en su posicin ms antero superior. Se coloca sobre el maxilar superior y debe existir contacto con todas las cspides inferiores simultneamente y una gua que produzca que durante los movimientos de lateralidad slo contacte el canino inferior del lado hacia el que la mandbula se desplaza. Frula cntrica mandibular: determinan una posicin oclusal estable, para que la articulacin no sufra un traumatismo adicional. Frulas de adelantamiento: fuerzan la mandbula a una posicin adelantada, en la que el cndilo se adelanta y se apoya en el disco articular en posicin de reposo. Aunque las frulas de adelantamiento mandibular son muy efectivas en la reduccin del dolor en trastornos intracapsulares (eliminan el dolor en el 75% de los pacientes), a largo plazo parecen ser poco efectivas en la reduccin de los ruidos articulares (dos tercios de los pacientes siguen tenindolos), es decir, el disco articular desplazado contina desplazado. (19)

Si el paciente experimenta una mejora del dolor y de la funcin articular puede pensarse que el componente oclusal es importante en su cuadro clnico. En este caso, si la oclusin del paciente es estable, puede prescindirse del uso de la frula; por el contrario, si hay una inestabilidad ortopdica maxilo-mandibular, ser preciso corregirla.

48

11.1.1.2 Irreversible
Todo tratamiento que altere de una manera permanente el estado oclusal o la posicin mandibular como: el ajuste oclusal selectivo, las tcnicas

restauradores, ortodoncia, splints y las intervenciones quirrgicas. Tratamiento oclusal: indicado cuando existen pruebas suficientes de que el factor etiolgico primario que causa un trastorno temporomandibular es el estado oclusal existente. Un ajuste oclusal de los dientes, da una nueva forma a las superficies oclusales con el objetivo de establecer un mejor patrn de contacto en una posicin articular ms favorable, se desgasta el esmalte. (7) (13) (9) (20) (21) (22)

11.2 Tratamiento de apoyo

Son mtodos teraputicos que van dirigidos a modificar los sntomas del paciente, haciendo hincapi en la reduccin del dolor y la disfuncin; no son apropiados para un tratamiento a largo plazo de los desrdenes trastornos. La eleccin apropiada de un tratamiento farmacolgico y fsico, si ofrece el planteamiento ms completo para abordar muchos problemas.

11.2.1 Tratamiento farmacolgico

Mtodo eficaz para controlar los sntomas, deben ser prescritos a intervalos regulares durante un periodo de tiempo especfico; ya que su empleo contino tiende a conducir a ciclos de dolor ms frecuentes y una menor eficacia del frmaco. Analgsicos: son parte importante del tratamiento de apoyo en muchos trastornos, en los que el dolor profundo es parte de la etiologa. Tienen buen efecto los AINES. Antiinflamatorios: son tiles para modificar la evolucin del trastorno, suprimen la respuesta general del organismo a la irritacin. Tambin los 49

AINES cumplen el efecto teraputico deseado, adems de stos, se utiliza la hidrocortisona para aliviar el dolor y la limitacin de movimientos de la articulacin. Relajantes musculares: son recomendados cuando existe una

hiperactividad o una fijacin muscular. El ms utilizado en los TTM es la ciclobenzaprina con una dosis nica de 10mg antes de acostarse. Anestsicos locales: son utilizados cuando el dolor est localizado, especialmente en un msculo, o en presencia de puntos gatillo miofaciales. Los dos frmacos utilizados con frecuencia es la lidocana y la mepivacana sin vasoconstrictor.

11.2.2 Tratamiento fsico

Son un grupo de acciones de apoyo que pueden aplicarse conjuntamente con un tratamiento definitivo. Se clasifican en dos grupos: modalidades y tcnicas manuales. Termoterapia: su principal mecanismo es generar calor, dando lugar a una vasodilatacin que aumenta la circulacin en el rea de aplicacin, por lo tanto la reduccin de los sntomas. Colocar una compresa caliente en el rea afectada. Crioterapia: es un tratamiento por fro que reduce el dolor, ya que fomenta la relajacin de los msculos que sufren un espasmo. Debe aplicarse directamente el hielo en el rea y desplazarlo con movimientos circulares sin presionar los tejidos, de 5 a 7 minutos. Ultrasonido: producen un aumento de la temperatura en la interfase de los tejidos, afectando as a msculos ms profundos; tambin separan las fibras de colgeno, lo que optimizar la flexibilidad y extensibilidad del tejido conjuntivo. Tambin son utilizados cuando se requiere administrar un frmaco a travs de la piel e intensificarlo, mediante un proceso que se denomina fonoforesis. 50

 Iontoforesis: tcnica mediante la que determinados frmacos pueden ser introducidos en los tejidos sin afectar otro rgano, ste se coloca en una almohadilla y se coloca sobre el rea afectada, se le hace pasar una corriente elctrica baja a travs de ella, produciendo de esta forma introducir el medicamento al tejido. Tratamiento de estimulacin electrogalvnica: utiliza el principio de que la estimulacin elctrica de un msculo hace que ste se contraiga. Se aplica un impulso elctrico rtmico al msculo, creando contracciones y relajaciones involuntarias repetidas del mismo. Ayudan a interrumpir los mioespasmo, as como aumentar el flujo sanguneo en los msculos y reduce el dolor. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea: es una estimulacin continua de las fibras nerviosas cutneas en un nivel subdoloroso. Se coloca una unidad TENS sobre los tejidos de un rea dolorosa y se reduce la percepcin del dolor. Acupuntura: es una tcnica en la que se modula el dolor, utilizando el sistema antinociceptivo del propio organismo para reducir el grado de dolor percibido; se estimulan reas que liberan endorfinas. Lser: acelera la sntesis de colgeno, aumenta la vascularizacin de los tejidos en cicatrizacin, reduce el nmero de microorganismos y tambin el dolor.

Las tcnicas manuales son tratamientos aplicados por el fisioterapeuta para la reduccin del dolor y la disfuncin. Movilizacin de tejidos blandos: se realiza un masaje leve de los tejidos del rea dolorosa, la estimulacin leve de los nervios sensitivos cutneos ejerce una influencia inhibidora sobre el dolor. Acondicionamiento muscular: son tratamientos fsicos destinados a restablecer una funcin muscular normal, como: el uso restringido, tratamiento de relajacin, distensin muscular pasiva, distensin muscular asistida, ejercicios de resistencia y ejercicios posturales. 51

 Distraccin articular: la descarga pasiva articular puede aumentar la movilidad e inhibir la actividad de los msculos que traccinan. Esta descarga se obtiene colocando el pulgar en la boca del paciente sobre los molares inferiores del lado afectado y se aplica una fuerza hacia abajo, se mantiene unos segundos y luego se libera. (9) (11) (20) (22)

52

12.

TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS MUSCULARES

Existen tratamientos especficos para cada subclase, pero hay pacientes que presentan sntomas que corresponden a una fase de transicin de una subclase a otra. Como norma, si los sntomas no responden al tratamiento elegido, debe pasarse al indicado para la siguiente subclase de mayor gravedad.

12.1 Tratamiento para la co-contraccin protectora

Ya que es una respuesta normal del SNC, el tratamiento debe orientarse al motivo del estado muscular. Si es originada por alguna alteracin en la oclusin, es necesario crear una armona entre ella, slo se dirige a la restauracin causal. Si es por estrs se deben emplear tcnicas de relajacin. El tratamiento inicia indicndole al paciente que restrinja el uso de la mandbula a donde no cause dolor, que instaure una dieta blanda, y medicacin analgsica a corto plazo si lo requiere. Si se controlan los factores etiolgicos, los sntomas desaparecen en unos das.

12.2 Tratamiento para el dolor muscular local

Su tratamiento definitivo consiste en la restriccin del uso de la mandbula, se puede utilizar los msculos pero dentro de los lmites indoloros, fomentar una dieta blanda, masticacin lenta y bocados pequeos, tambin es recomendable pedir al paciente que tenga un desengranaje oclusal durante todos los periodos no funcionales, es decir mantener labios juntos y dientes separados o colocar un dispositivo de relajacin muscular. Si con ello no se logra desaparecer el dolor, se indica tratamiento fsico como: la distensin muscular pasiva, masaje suave y farmacoterapia; si hay presencia de estrs se recomiendan terapias de relajacin. El dolor muscular local debe responder al tratamiento en 1 o 2 semanas.

53

12.3 Tratamiento para el dolor miofacial

Su tratamiento definitivo se orienta a conseguir la eliminacin de la causa del dolor y la reduccin de los factores locales y sistmicos que contribuyen a producirlo. Para eliminar los puntos gatillo existen distintas tcnicas: La nebulizacin y distensin es la teraputica ms importante, consiste en aplicar un vapor enfriante (fluorometano) mediante un nebulizador en el rea afectada, dando una reduccin en la percepcin del dolor, y a continuacin se estira el msculo en toda su longitud. El aumento de presin aplicado a un punto gatillo, mediante un masaje puede ser tambin una tcnica eficaz para suprimirlo. El ultrasonido y la estimulacin electrogalvnica son mtodos eficaces para eliminar los puntos gatillo, el utrasonido produce calor profundo en el rea y la EEG de alto voltaje provoca impulsos rtmicos en el msculo hasta mieles de fatiga, lo que produce una relajacin muscular. La inyeccin y distensin consiste en aplicar un anestsico sin vasoconstrictor y una vez introducido en el msculo ste se puede distender sin causar dolor. Como tratamiento de apoyo se emplean las tcnicas de movilizacin de tejidos blandos y de acondicionamiento muscular, se recomienda mejorar la postura. El uso de relajantes musculares reducir el dolor nicamente.

12.4 Tratamiento de los mioespasmos

Los mioespasmos se tratan mejor disminuyendo el dolor y luego estirando el msculo afectado, la reduccin del dolor se consigue por medio de nebulizadores, hielo e incluso con una inyeccin de anestsico local. Si existen factores etiolgicos se deben eliminar para evitar un mioespasmo recidivante. Su tratamiento de apoyo se basa en las tcnicas de terapia fsica como: la movilizacin de tejidos blandos, masaje profundo y la distensin pasiva; y para abordar factores sistmicos son de gran utilidad los ejercicios de

acondicionamiento muscular y las tcnicas de relajacin. 54

12.5 Tratamiento de la miositis

El tratamiento definitivo de ste tipo de trastorno para la reduccin de los sntomas es lenta y no extraordinaria. Consta de cuatro fases que son: la limitacin del uso mandibular, evitar el ejercicio o inyecciones, desengranaje de los dientes por medio de un dispositivo de relajacin muscular y medicacin antiinflamatoria. El tratamiento de apoyo ms eficaz es la aplicacin de hielo, pero tambin se puede complementar con ultrasonidos y con una distensin pasiva. (3)
(9) (13) (17)

55

13.

TRATAMIENTO

DE

LOS

TRASTORNOS

DE

LA

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Para poder aplicar un tratamiento correcto a los trastornos de las alteraciones discales es necesario tener en cuenta dos factores: conocimiento de su trayectoria natural y el establecimiento de un diagnstico correcto. Un diagnstico incorrecto conduce slo a errores de tratamiento asimismo un fracaso teraputico.

Tratamientos para las alteraciones del complejo cndilo-disco

13.1 Tratamientos para desplazamientos discales y luxacin con reduccin

Su tratamiento definitivo se enfoca en reducir el dolor intracapsular y no el de recapturar el disco. Debe utilizarse siempre que sea posible un dispositivo de relajacin muscular; cuando no sea eficaz el tratamiento de eleccin va consistir en restablecer la relacin cndilo-disco normal, mediante un dispositivo de reposicionamiento anterior, quien permite que la mandbula se mantenga en posicin adelantada para poder volver a colocar el cndilo sobre el disco, es decir recapturar el disco. Durante el reposicionamiento hacia delante, los tejidos retrodiscales sufren una reparacin y adaptacin; pueden fibrosarse y pasan a ser avasculares. ste dispositivo debe colocarse tan solo por la noche para proteger a los tejidos retrodiscales de la carga intensa, si los sntomas pueden controlarse sin necesidad de utilizarlo en el da, se evitar la contractura miosttica; se debe reducir su empleo de forma gradual. Cuando no se logra controlar los sntomas, se puede alterar permanentemente el estado oclusal, por medio de una rehabilitacin protsica o un tratamiento de ortodoncia; pero slo se reservan estos tratamientos para los pacientes con una inestabilidad ortopdica. Como tratamiento de apoyo es necesario que se le advierta al paciente tener un uso restringido, reducir la carga de la articulacin, dieta blanda, masticacin lenta y bocados pequeos.

56

13.2 Tratamientos para la luxacin sin reduccin

Su tratamiento inicial debe incluir un intento de reduccin o recaptura del disco mediante una manipulacin. Suele ser muy eficaz en pacientes que experimentan un primer episodio de bloqueo, en la que los tejidos an pueden estar sanos sin mostrar algn cambio morfolgico. Cuando ste evento ya se presenta por un periodo prolongado, es posible que tengan discos y ligamentos alterados que no permitan una reduccin del disco. Para que se pueda llevar a cabo la tcnica de manipulacin, deben existir tres factores importantes: el grado de actividad del msculo pterigoideo lateral superior debe estar relajado para que permita una reduccin satisfactoria; el espacio discal debe estar aumentado para que el disco pueda volverse a colocar sobre el cndilo; y el cndilo debe estar en posicin de traslacin mxima hacia delante para que la lmina retrodiscal pueda reducir la luxacin. El tratamiento definitivo comienza pidindole al paciente que intente reducir la luxacin sin ayuda, desplazando la mandbula lo ms que pueda hacia el lado que no est afectado, de no conseguir el desbloqueo es necesario emplear la manipulacin, que consiste en colocar el pulgar sobre los molares del lado afectado y los dems dedos en el borde mandibular, se ejerce una fuerza hacia abajo con el pulgar y simultneamente con los otros dedos hacia arriba. Si el disco se ha reducido de un modo satisfactorio, debe ser posible una apertura bucal amplia y requerir del uso de un dispositivo de reposicionamiento anterior; de no haber logrado una correcta reduccin ser necesario un segundo o tercer intento, el no lograrlo indicar una disfuncin de la lmina retrodiscal y la luxacin pasa a ser permanente, en sta situacin se debe aplicar un dispositivo de relajacin muscular que reducir las fuerzas ejercidas sobre el tejido, de no tener xito y cuando los tratamientos de apoyo no logren reducir el dolor, deben contemplarse las cirugas. Las cirugas tienen como objetivo restablecer una relacin funcional normal del disco con el cndilo. La primera intervencin que se considera es la artrocentesis, que consiste en la introduccin de dos agujas en la articulacin y hacer pasar solucin salina para realizar un lavado articular y liberar las superficies articulares. 57

Otra intervencin conservadora es la artroscopia, que permite identificar y eliminar adherencias articulares, lo que genera reduccin de los sntomas y mejorar la amplitud del movimiento discal. La ciruga articular es otra intervencin que modifica de una manera ms radical, pues elimina y reemplaza ciertas estructuras; debe aplicarse considerando sus consecuencias, ya que el grado de cicatrizacin limitar el movimiento mandibular y se originan adherencias. El tratamiento de apoyo de las luxaciones sin reduccin, consiste en la educacin del paciente, para que no abra mucho la boca e indicarles que el grado de apertura va a darse con el paso del tiempo hasta alcanzar su amplitud completa. De existir dolor e inflamacin es til emplear frmacos, al igual que tratamientos fsicos como la termoterapia y crioterapia.
(9) (13) (11) (20)

Tratamientos

para

las

incompatibilidades

estructurales

de

las

superficies articulares

13.3 Tratamientos de las alteraciones morfolgicas

Su tratamiento definitivo reside en restablecer la forma normal de la estructura alterada, esto puede conseguirse mediante una intervencin quirrgica que consistir en la modificacin de superficies (alisar, redondear) o en la reparacin de ciertas estructuras. La mayor parte de las alteraciones de forma pueden ser abordadas mediante tratamientos de apoyo como: la educacin del paciente, recomendarle una forma de abrir y cerrar la boca y de masticar que evite o reduzca la disfuncin; si hay presencia de dolor se puede prescribir analgsicos.

13.4 Tratamiento de las adherencias

Las adherencias parecen ser temporales y pueden liberarse con el movimiento, se asocian a una carga esttica prolongada de la articulacin, pudiendo ser el bruxismo una de sus causas, por lo que de ser as se debe emplear un dispositivo de relajacin muscular para disminuir la hiperactividad del msculo y la presin interarticular. Cuando estas adherencias son permanentes el nico tratamiento 58

definitivo que existe es la ciruga artroscopia, que rompe las adherencias y con el lavado para irrigar la articulacin durante la intervencin se reducen los sntomas. En los trastornos de adherencias que son indoloros y su disfuncin es menor, es ms apropiado un tratamiento de apoyo, que consiste en la educacin del paciente, o en el uso de mtodos como la distensin pasiva, la distraccin articular y el uso de ultrasonidos.

13.5 Tratamiento de la subluxacin

Slo tiene una opcin de tratamiento definitivo y es la modificacin quirrgica de la propia articulacin (artroplastia), que reduce la inclinacin de la eminencia articular, lo que disminuye el grado de rotacin posterior del disco sobre el cndilo durante la traslacin completa. Ya que una intervencin quirrgica es muy agresiva, deben orientarse todos los esfuerzos al tratamiento de apoyo, el cual comienza con la educacin del paciente respecto a la causa y los movimientos que crean la interferencia; debe aprender a limitar la apertura, de no lograrlo voluntariamente ser necesario el uso de un dispositivo intrabucal que consiste en fijar dispositivos ortodnticos a los cuatro caninos y unirlos con hilo elstico, de esta forma limitar la apertura al punto anterior de la subluxacin y producir una contractura miosttica de los msculos elevadores.

13.6 Tratamiento de la luxacin espontnea

Su tratamiento definitivo va dirigido a un aumento del espacio discal, lo que permitira que la lmina retrodiscal superior retraiga el disco. Cuando se intenta reducir la luxacin el paciente debe abrir la boca por completo y ejercer una presin posterior aplicada en el mentn, si no da resultado se colocan los pulgares sobre los molares inferiores y se ejerce una presin hacia abajo; por lo general stos proporcionarn el espacio suficiente para restablecer la posicin normal del disco, de no lograrse es probable que el pterigoideo lateral inferior presente un mioespasmo que impida la recolocacin posterior del cndilo, en este caso es

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conveniente aplicar un anestsico local sin vasoconstrictor en el msculo para facilitar la relajacin. Cuando la luxacin espontnea pasa a ser recidivante, el tratamiento definitivo consiste en una intervencin quirrgica a fin de corregir las estructuras que contribuyen a producir el trastorno. (2) (11) (13)

Tratamientos para los trastornos inflamatorios de la ATM 13.7 Tratamiento para la sinovitis y capsulitis
Su tratamiento de apoyo consiste en reducir todos los movimientos mandibulares a los lmites en que no se produce dolor, dieta blanda, movimientos lentos y bocados pequeos; si hay presencia de dolor se pueden prescribir analgsicos, termoterapias y ultrasonidos.

13.8 Tratamiento de la retrodiscitis

Cundo se produce una inflamacin de los tejidos retrodiscales por algn traumatismo extrnseco, se debe observar el estado oclusal, sino hay presencia de maloclusin aguda, se le prescribe analgsicos al paciente para controlar el dolor, al igual que ultrasonidos y termoterapias, se le indica restriccin del movimiento y dieta blanda. Cuando hay maloclusin aguda, el apretar los dientes aumenta la inflamacin de los tejidos, por lo que se debe preparar un mtodo de relajacin muscular para estabilizar el estado oclusal y eliminar la carga. Un traumatismo extrnseco puede generar una maloclusin aguda, si ste es el caso se puede emplear una fijacin intermaxilar para restablecer el estado oclusal, si se utiliza debe liberarse la mandbula al menos dos veces al da durante 10 minutos de movimiento, se suspende su uso cuando se restablece el estado oclusal. Un traumatismo intrnseco persiste y sigue causando lesiones en los tejidos, por lo que el tratamiento definitivo se orienta a la eliminacin del problema traumtico, utilizando un dispositivo de reposicionamiento anterior si es que hubo desplazamiento o luxacin anterior del disco, para colocar el cndilo apartado de 60

los tejidos retrodiscales y sobre el disco, esto eliminar el dolor por los que se va reduciendo su empleo gradualmente. Para controlar los sntomas se pueden prescribir analgsicos, termoterapias y ultrasonidos; adems debe de haber una restriccin voluntaria del uso de la mandbula.

13.9 Tratamiento de la artritis

Es necesario como tratamiento definitivo de la artritis reducir las cargas y si es posible corregir la relacin cndilo-disco con un dispositivo de reposicionamiento anterior. Si se sospecha de una hiperactividad muscular, est indicado usar un mtodo de relajacin muscular para disminuir la carga. Deben identificarse los posibles hbitos orales que produzcan dolor en la articulacin y eliminarse. Se le indica al paciente que restrinja el movimiento, que tenga una dieta blanda, aplique termoterapia y realice ejercicios musculares pasivos, para reducir sntomas. Cuando estos sntomas no seden al cabo de 2 meses, est indicada una inyeccin de corticoides en la articulacin afectada, de no controlar la sintomatologa es aconsejable considerar una intervencin quirrgica. (3) (13) (23) (24)

61

CONCLUSIONES
Es de vital importancia para el odontlogo, el conocimiento bsico de la anatoma, fisiologa y funcin neuromuscular del sistema masticatorio, porque ello asegurar la optimizacin de la atencin integral hacia los pacientes con trastornos funcionales de la articulacin temporomandibular y sus repercusiones. Es absolutamente imposible comprender la fisiologa y fisiopatologa articular si no se logra unificar la articulacin con el resto del sistema y viceversa, ya que todas las estructuras craneomandibulares trabajan en conjunto y tienen corelacin directa con todos sus elementos. Como muestra el presente trabajo bibliogrfico los problemas que dan origen a las llamadas disfunciones temporomandibulares, comienzan con la ruptura del equilibrio armnico de esta articulacin; es decir, cualquier factor que modifique alguno de los elementos bsicos que comprometan el sistema, ya sea la ATM, dientes, ligamentos, sistema neuromuscular o columna cervical influir

directamente sobre los otros y ante esta situacin se pondr en marcha toda una serie de mecanismos protectores y compensatorios que posee cada estructura, para lograr la adaptacin al cambio que se ha impuesto. Es as, que cuando estos mecanismos de adaptacin no logran contrarrestar la presencia de factores patognicos que estn afectando la articulacin se produce lo que se conoce como un cuadro de disfuncin. Como demuestra sta investigacin existe una gran relacin entre la oclusin y la ATM; por ello, es ms frecuente que un desequilibrio oclusal produzca y sea uno de los orgenes primordiales de las DTM. Por lo cul, los objetivos teraputicos deben estar encaminados a esta rea para as lograr y mantener el estado de salud del sistema, limitar el problema y sobre todo evitar recidivas. Es importante tener en cuenta, que el primer paso hacia el tratamiento de rehabilitacin de los trastornos de la ATM, es el de realizar una evaluacin y diagnstico exhaustivo, ya que al ser su etiologa multifactorial puede presentarse falsos positivos de las patologas y por ende perpetuar sobre el estado de enfermedad del paciente. 62

Por lo que el objetivo fundamental del cirujano dentista en el tratamiento de los desrdenes temporomandibulares, es la responsabilidad de un manejo

multidisciplinario con las dems reas de la salud, especialmente: ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales, fisiatras y terapeutas, como parte y apoyo hacia los tratamientos, y no abordarlo nicamente de manera independiente.

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