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Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento Rehabilitation of the stroke: evaluation, prognosis and treatment
ngel Arias Cuadrado
Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Comarcal de Valdeorras.

La relevancia del ACV o ictus radica en que se trata de una causa importante de muerte, invalidez, dependencia y estancia hospitalaria en nuestro medio. En la comunidad gallega constituye un problema ineludible, al registrarse las mayores tasas de mortalidad por ACV en Espaa en Andaluca, Levante y Galicia. Su incidencia (sin contar AIT) en Espaa es de 150/100.000 hab/ao. La repercusin en los pacientes es llamativa, dado que la mayora de los supervivientes de un ACV sufre alguna incapacidad. La mortalidad del ACV asciende, segn las fuentes, hasta el 21-25% en la fase aguda, siendo ms frecuente si la causa es hemorrgica (50%) que cuando es isqumica (20-25%), e incluso existe un porcentaje de 74% de mortalidad en los ACV de naturaleza no identicada (que suponen el 10-20% de los ACV). Una vez superada la fase aguda tampoco se est exento de complicaciones que precipiten el fallecimiento, de hecho, a los 6 meses el 60% de las defunciones suelen obedecer a complicaciones cardiopulmonares. Pasado este tiempo, entre los supervivientes se va encontrando una estabilizacin en su clnica y en su funcionalidad, de hecho el ACV instaurado no suele resolverse sin secuelas. El 30-40% tendrn alguna secuela grave y aunque se describe hasta un 60% de pacientes con secuelas menores o sin secuelas, slo el 6% de los pacientes con parlisis inicial grave tiene una recuperacin completa de la movilidad. La rehabilitacin ha demostrado ser til en la mejora del paciente, dado que mejora la autonoma funcional, aumenta la frecuencia de regreso al domicilio y reduce la hospitalizacin. Descontando las defunciones (21% segn Miranda), al alta de rehabilitacin el 64% es derivado a su domicilio y el 15% suele ser institucionalizado (20% segn Zarranz). El enfoque teraputico que nuestro medio otorga al ACV se establece en 4 pilares: 1. prevencin primaria, 2. diagnstico y tratamiento urgente, 3. prevencin secundaria de las recurrencias, y 4. rehabilitacin. Segn el el ACV sea isqumico (80%) o hemorrgico (20%), el manejo mdico en la fase aguda y en la instauracin de la prevencin secundaria ser algo diferente. El tratamiento rehabilitador, en cambio, depender de la clnica sin distincin entre uno y otro, pues el pronstico evolutivo de los supervivientes una vez instaurado el dao, contrariamente a la mortalidad, no ser muy distinto. Por tratarse de una urgencia, el paciente afecto de un ACV recibe asistencia por otro especialista previamente a la conComo citar este artculo: Arias Cuadrado A. Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento. Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40 Recibido: 12/05/2009; Aceptado: 02/07/2009

sulta por el mdico rehabilitador, lo cual no impide que la asistencia prestada por este especialista y su valoracin no deban ser precoces. De hecho, es importante registrar la exploracin fsica inicial al ingreso, para poder establecer la primera presuncin pronstica, adems el tratamiento se ha de iniciar de forma precoz en cuanto el ACV se haya estabilizado. En general, segn las caractersticas que denen a cada especialista y la idiosincrasia de cada centro, la asistencia inicial correspondera a los servicios del 061 112 y de Urgencias, con paso a la Unidad de Ictus y posteriormente a la sala de Neurologa. En aquellos centros perifricos que no cuentan con todos los especialistas esto puede cambiar, pudiendo encontrarse al especialista en Medicina Interna ocupando el papel del Neurlogo. En la fase aguda existe una ventana teraputica durante la cual las intervenciones teraputicas pueden modicar el curso evolutivo del infarto cerebral y lograr una reactivacin neuronal. Esta mejora viene justicada por dos fenmenos: la existencia de un rea de penumbra en la periferia de la zona isqumica, cuyo dao es reversible aunque durante un periodo corto y variable de unas 3-6 horas si se logra la reperfusin del tejido, y por la resolucin de la diasquisis (fallo transinptico a distancia en neuronas conectadas con el rea daada). En la fase subaguda puede existir una mejora a medio y largo plazo. Existe una reorganizacin cerebral que puede ser modulada por tcnicas de rehabilitacin a travs del fenmeno de plasticidad neuronal. El papel del mdico rehabilitador ocupa su lugar en este momento, iniciando un largo proceso de valoracin y terapia continuados hasta que el estado del paciente se estabiliza y se da por nalizado con o sin secuelas. La especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin, por denicin, es la responsable del diagnstico, evaluacin, prevencin y el tratamiento de la discapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente. Su papel en el ACV se puede orientar entonces hacia tres nes: 1.- valorar las lesiones y el dcit funcional en un momento dado y su evolucin, 2.- hacer una estimacin del pronstico ms probable y 3.- teniendo en cuenta lo anterior, establecer un plan teraputico individualizado para cada paciente.
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Exploracin fsica y valoracin funcional del ACV

La valoracin del ACV ha de ser amplia, dada la gran variedad de dcit y discapacidad que provocan. A menudo la terminologa empleada para hablar de estos temas es imprecisa y se utilizan sinnimos que enturbian ms que aclaran de qu estamos hablando. En Rehabilitacin seguimos la terminologa que la OMS ha denido segn la Clasicacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) en 2001. Cuando hablamos de discapacidad entendemos como tal la deciencia, limitacin de actividad y/o restriccin de participacin de un individuo en su entorno social. La CIF valora, pues, tanto las deciencias (anormalidad o prdida de una funcin o estructura corporal) como los factores contextuales (ambientales o personales, facilitadores o barreras) y los clasica en un sistema de codicacin, siguiendo un modelo biopsicosocial que, empleando un lenguaje comn, es aplicable transculturalmente. La American Heart Association-Stroke Outcome Classication (AHA-SOC) sistematiza los dcit neurolgicos en seis dominios o reas: motora, sensitiva, comunicacin, visual, cognitiva y emocional. Cuando realizamos una valoracin del ACV no hemos de limitarnos a describir las alteraciones de cada dominio por s mismas, sino a establecer su repercusin funcional en el individuo y en sus actividades o en su entorno. Si bien es necesario contar con una descripcin lo ms amplia posible de la situacin tanto inicial (en los primeros momentos del ACV) como nal (secuelas) de nuestro paciente, a lo largo de su evolucin nos iremos deteniendo en los aspectos funcionales concretos que requieran nuestra atencin segn las posibilidades pronsticas y teraputicas de cada uno de ellos. De hecho, salvo en las valoraciones inicial y nal, no es prctico valorar cada uno de los dcits toda vez que exploramos al paciente, pues la exploracin se prolongara notablemente, aunque s deben evaluarse peridicamente. Sobre todo si la exploracin se hace con excesiva frecuencia pueden pasarse por alto cambios poco notorios que s se revelarn a los ojos del explorador si separa algo ms las evaluaciones. Para que esto no redunde en una desatencin al paciente por espaciar en exceso las revisiones, se pueden fragmentar las exploraciones de forma que unos das las enfoquemos hacia una funcin concreta y otros a otra. Dada la complejidad del ACV y su multiplicidad de signos y sntomas, no slo denidos por la localizacin de la lesin sino tambin por la dominancia, las variantes anatmicas vasculares y los factores modicadores de la isquemia (rapidez en el establecimiento de la obstruccin arterial, permeabilidad de ramas colaterales y patogenia de la obstruccin), la evaluacin ms precisa del paciente obedece a un esfuerzo por escoger mtodos de medida y evaluacin de ecacia contrastada y con aceptacin por la comunidad internacional. Siempre podemos optar por hacer valoraciones subjetivas no regladas en las que ser difcil tomar valores

de referencia tanto para hacer una valoracin en un momento puntual como a la hora de comparar diferentes fases evolutivas, sin embargo, manejar datos subjetivos (tal vez tiles para un facultativo, pero no para compartirlos con otros colegas) falsear la percepcin que tenemos del estado del paciente y adems puede inuir negativamente en la decisin teraputica que tomemos, pues tampoco estaremos exentos de errores intraobservador. Frente a esto, para cada dcit existen una serie de test y escalas especcas que permitirn registrar de manera ms o menos objetiva la situacin del paciente en cada momento facilitando la observacin de cambios evolutivos. En Rehabilitacin, una especialidad que carece de procedimientos diagnsticos de alta especicidad, las escalas de valoracin funcional constituyen una de las principales herramientas de diagnstico. Las escalas de valoracin funcional son instrumentos que traducen la valoracin clnica y permiten expresar los resultados de un modo objetivo y cuanticable. Deben ser vlidos, (es decir, que midan realmente aquello para lo que estn destinados), reproducibles o capaces de obtener el mismo resultado en mediciones repetidas en ausencia de variabilidad clnica (en el caso del ACV, dada su naturaleza, es difcil que no exista variabilidad) y, adems, ser sensibles a los cambios clnicos. Es conveniente que adems sean prcticos, sencillos y estandarizados, con un mtodo claro de administracin y puntuacin. Un inconveniente conocido es que no existe una sola escala que pueda resolver todas las necesidades ni una escala ideal para cada patologa. Adems, muchos de estos tests estn ocialmente adaptados a nuestro medio pero otros no lo estn, por lo que sus resultados no se deben tomar como categricos ni se pueden aplicar en estudios poblacionales con total garanta, especialmente si se sacan del contexto del pas en el que fueron diseados; en el da a da este defecto no es tan evidente como a la hora de realizar un estudio de investigacin, por lo que s pueden resultarnos tiles. Para algunas patologas de tipo progresivo como la Esclerosis Mltiple existen escalas especcas especialmente diseadas, como las de Kurtzke. En el caso del ACV, en cambio, aunque se han diseado escalas especcas, no se ha validado an ninguna que englobe todos los problemas que derivan de la lesin, as que se suele recomendar el uso de una escala de valoracin global de dcit neurolgicos junto con una escala de valoracin de Actividades de la Vida Diaria (AVD). La AHA-SOC recomienda las escalas National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) y la Canadian Neurological Scale, siendo la primera preferible al denir mejor la gravedad del cuadro y poseer mayor valor predictivo. Estas escalas globales junto a las de AVD son tiles en la fase aguda, pero para la fase subaguda y a la hora de evaluar la progresin de cada dcit se hace necesario hacer una valoracin ms detallada por reas de afectacin. Una vez ms la AHA-SOC recomienda unas escalas, de las cuales a continuacin enumeramos las adaptadas y ms difundidas en nuestro medio.

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Herramientas de medida segn rea de afectacin (subrayadas las recomendadas por la AHA-SOC): Dcit motor: resulta til la Escala del Medical Research Council (MRC), que evala la fuerza del 1 al 5 para cada grupo motor. Usando los criterios del MRC podemos tomar tres msculos diana en el miembro superior y otros tantos en el inferior, para calcular el Indice Motor de cada miembro, cuyo valor a la tercera semana se puede relacionar con el del sexto mes. La escala de Fugl-Meyer es tambin til, si bien la aplicacin es compleja y lenta, no menor de 30 minutos, por lo que poco prctica en comparacin con las anteriores. Algunas funciones motoras se pueden evaluar de forma global: Funcin del miembro superior: el Frenchay Arm Test es especco para la funcin motora del miembro superior, siendo til para valorar la apraxia ideomotora con rdenes sencillas. Otro test similar es el Actyon Research Arm Test. Funcin del tronco: para evaluar la capacidad motora del tronco contamos con el Test de Control del Tronco, que explora la capacidad de realizar transferencias cama-sillabipedestacin, y adems cuenta con utilidad pronstica. Capacidad de marcha: la deambulacin se puede analizar con el ndice Barthel o, ms especcamente, con las Categoras de Marcha Funcional (FAC), Velocidad de marcha (en cm/seg) o las Categoras de Marcha Funcional del Hospital de Sagunto (FACHS), correlacionables entre s (Tabla 1). A ttulo personal, encuentro ms ilustrativo el uso combinado de ellas, como por ejemplo usar la notacin del FACHS haciendo referencia a la necesidad de supervisin (lo cual guardara paralelismo con las FAC, extendidas internacionalmente) as como haciendo constar si el paciente hace uso de ayudas tcnicas o no. Espasticidad: aunque no es una funcin, su valoracin es necesaria dada su repercusin en la funcin motora, as como en la coordinacin. La Clasicacin de Zancolli (mano y mueca) y la Escala de Ashworth o la versin modicada de esta ltima son tiles para valorar la espasticidad. Dcit de comunicacin: su valoracin es trabajosa y de aplicacin lenta, por lo que debemos aplicar fragmentos de cada prueba en sucesivas visitas, especialmente en el caso del Test de Boston, que suele ser el ms recomendado para

la valoracin exhaustiva de la afasia a pesar de su duracin (ms de 1 hora). Otros son el Test de despistaje de afasias de Friedrich, el Token Test o la Batera Western. Algunas de las vertientes a valorar en el lenguaje son la uencia, denominacin, repeticin, gramatismo, comprensin, lectura, escritura y clculo. Dcit cognitivo: al lado del Hodkinson y el WAIS, el Minimental Test se erige como un mtodo sencillo y rpido de evaluacin a pie de cama, si bien est condicionado por el nivel de escolaridad del paciente y puede estar falseado en situacin de afasia. Dcit emocional: la escala de depresin geritrica (GDS) es breve y fcil de aplicar, pero tiene alta tasa de falsos negativos en depresin menor. Slo es til como screening, debiendo ser conrmada o descartada la presencia de depresin mediante entrevista clnica. Otros dcit: para la evaluacin de los dcit sensitivo y visual no existe ningn test especco, as como para otras funciones decitarias como los reejos, dismetra, somestesia, negligencias o funcin esnteriana, los cuales se exploran de la manera habitual. Para otros como el equilibrio o la disfagia existen procedimientos diagnsticos dependientes de medios tcnicos no disponibles en todos los servicios, como las plataformas de posturografa o la videouoroscopia, respectivamente. Instrumentos genricos (subrayamos los recomendados por la AHA-SOC): No son especcos del ACV ni de ninguna patologa en exclusiva. Consideramos como tales a las escalas de Actividades de la Vida Diaria (AVD) y las escalas de calidad de vida. Las escalas de Actividades de la Vida Diaria se dividen en escalas AVD Bsicas que se aplican a los cuidados de aseo, vestido, comida, desplazamiento y algunas tambin reejan la funcin esnteriana o el estado de nimo (ndice Barthel, Mahoney, Katz, Autocuidados de Kenny, Klein Bell), escalas AVD Instrumentales que valoran actividades ms concretas y situaciones del da a da (como la de Lawton-Brody o el Frenchay Activity Index, que explora la capacidad funcional de una amplia gama de actividades) o escalas AVD Mixtas (como la Medida de Independencia Funcional -FIM). Entre las escalas de calidad de vida, destaca la Escala de Salud SF36 o su versin ms breve SF12.

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Tabla 1: correlacin entre escalas que valoran la capacidad de marcha ndice Barthel Categoras de Marcha Funcional 5 por desniveles 4 por terreno llano 3 supervisada 2 asistencia leve 1 gran asitencia Incapaz de marcha 0 Incapacidad de marcha
Adaptada de Manual SERMEF de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Ed Panamericana. 2006. Madrid Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40

Velocidad de marcha 130 cm/seg

FACHS 5 Marcha normal 4 Marcha comunitaria

Marcha independiente Marcha asistida

40-79 cm/seg 25 cm/seg

3 Por exteriores, alrededor domicilio 2 Por interiores 1 No funcional 0 Incapacidad de marcha

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Estas medidas genricas suelen tener utilidad al compararse su resultado en el momento inicial de un proceso patolgico y al nal del mismo, ms que para el seguimiento en consultas sucesivas, pues no suelen detectar los pequeos cambios. Uno de los ms recomendados es el ndice de Barthel. Evidentemente, tienen sus limitaciones ya que slo exploran unos aspectos funcionales mientras que se olvidan de otros, por lo que conviene relacionar su resultado con cada una de las funciones decitarias. Como conclusin, podemos decir que, ante la profusin de escalas ms o menos tiles para la evaluacin de una misma funcin, lo ms recomendable es optar por utilizar una para cada dcit (a lo sumo dos que se complementen) y con cuyo manejo estemos familiarizados. Si adems conocemos la existencia de otras pruebas se nos facilitar notablemente la interpretacin de informes emitidos por otros especialistas o en otros centros, ya que aportan una informacin muy completa sin tener que redactar un informe interminable que cuando carece de datos objetivos puede estar sujeto a la interpretacin subjetiva tanto del autor como del lector y por tanto ofrecen una informacin imprecisa e inducen al error.

Pronstico del ACV

La estimacin precoz en una persona con ictus de su pronstico de funcin a medio y largo plazo resulta esencial para comunicarse con el paciente y sus familiares, para disear unos objetivos realistas de rehabilitacin y para planicar la derivacin del enfermo al alta hospitalaria o de rehabilitacin. Se fundamenta en la evolucin habitual del ACV y en el uso de algunos indicadores que, lejos de ofrecer una utilidad demostrada, son ms bien orientativos. Se han descrito ms de 150 variables con presumible valor pronstico, pero a fecha de hoy no existe un indicador que permita establecer la evolucin de una manera certera, sino que slo podemos formular una estimacin ms o menos correcta. Para ello nos apoyamos en algunos estudios, aunque no todos inciden en los mismos aspectos y otros incluso son contradictorios (Tabla 2). La observacin global de los factores pronsticos individuales, frente a la valoracin de uno solo, nos dar mayor seguridad a nuestra estimacin pronstica. Antes de abordar estos indicadores, el primer aspecto a considerar es la evolucin natural de la lesin.

Para el ACV isqumico, en la parte central de un infarto la isquemia es profunda e irreversible, constituyendo un dao estructural a los pocos minutos. En cambio, en la periferia de la isquemia se preserva la integridad estructural durante ms tiempo, por lo que el dao en esta zona s es reversible; es la llamada zona de penumbra, que antes ha sido mencionada. En el ACV hemorrgico el hematoma se acompaa de edema y puede provocar isquemia por compresin del parnquima as como bloqueo de la circulacin del LCR que desencadena una hidrocefalia en los peores casos; en el 30% existe un crecimiento de la hemorragia que puede relacionarse o no con deterioro clnico. Clnicamente no existe distincin entre ACV isqumico y hemorrgico, salvo cuando estos ltimos son masivos, con una alta tasa de mortalidad. Curiosamente, los supervivientes a un ACV hemorrgico tienen un pronstico funcional ms favorable que los supervivientes a uno isqumico, probablemente porque el tejido daado es menor, pero no siempre se cumple este precepto. El peor pronstico en uno hemorrgico recae en los localizados en el tlamo o los putaminales que destruyen la cpsula interna. La evolucin tpica del ACV sigue una curva ascendente de pendiente progresivamente menor. En un paciente con recuperacin favorable de su dcit encontraremos habitualmente que la mejora transcurre al inicio. Esta mejora precoz se debe, en parte a la recuperacin del tejido penumbra de la periferia del rea isqumica (relacionado a grandes rasgos con la resolucin del edema perilesional, la inamacin, los procesos oxidativos y el ujo de Na y Ca) y en parte a la resolucin de la diasquisis (fallo transinptico de reas lejanas relacionadas). En contraposicin, la mejora a largo plazo se achaca a la plasticidad neuronal (las neuronas sanas pueden aprender funciones de las neuronas afectadas, pudiendo sustituir a stas). Si distinguimos entre la recuperacin deseada (el 100%, sin duda) y la recuperacin factible (hasta dnde puede llegar a recuperar realmente), es imposible prever qu diferencia habr entre una y otra. A partir de ahora cuando hablemos de recuperacin lo haremos en trminos de recuperacin factible. Como ya se ha mencionado raramente la recuperacin ser igual al 100% y, aunque es imposible prever cunta recuperacin puede alcanzar nuestro paciente, el

Tabla 2: variables con posible valor pronostico Evidencia A varios autores: Evidencia A un autor: Evidencia B varios autores: Edad avanzada. Clnica y/o discapacidad severa Ictus isqumico complicado con edema o sangrado Apraxia Disfagia Dcit perceptivo (hemianopsia, inatencin tctil o visual) Bajo nivel conciencia 1as 48h Ausencia de control del tronco en sedestacin. Deterioro funcional previo Percepcin de escaso apoyo social Recidiva de ictus

Evidencia B un autor:

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estudio comunitario Copenhague Stroke Study muestra que el 95% de la recuperacin se habr logrado hacia el tercer mes, siendo en el primer mes y medio la recuperacin ms rpida (el 85%); entre el cuarto y sexto mes la pendiente de recuperacin es leve, casi en meseta, y a partir del sexto mes apenas se objetiva una mejora palpable, por lo que es ste el momento en que se suele dar por estabilizado el cuadro. Para Miranda el momento de mxima recuperacin es proporcional a la intensidad de los dcits, y contempla un esquema temporal similar al descrito, de forma que los ACV ms leves encontrarn su cenit de recuperacin pronto y los ms graves a los 5-6 meses. As, la recuperacin esperable traza una curva dividida en cuatro etapas ms o menos denidas (Figura 1): Evidentemente, este grco no establece cifras absolutas y ser aplicable tanto a los pacientes que recuperan mucho como a los que recuperan poco. La importancia radica en que la grca no se puede desplazar a la derecha en el eje del tiempo, y que la mayor recuperacin, de existir, siempre ser precoz. Por ello, en un paciente en que no se objetive una mejora en el primer mes el periodo de recuperacin quedar reducido y no esperaremos una evolucin favorable. Los factores que nos pueden dar pistas sobre la evolucin que seguir nuestro paciente son pocos y de utilidad cuestionable, pero resulta interesante tenerlos en cuenta e igualmente conocer en cules nos podemos apoyar y en cules no para evitar caer en ideas errneas: Retraso en la mejora: el primer indicador pronstico desfavorable es el tiempo, entendido como tal siempre que venga ligado a la ausencia de evolucin, es decir, el indicador sera la no mejora precoz, ya que tampoco la presencia de mejora nos garantizar que la recuperacin vaya a ser suciente. As, la ausencia de mejora en los primeros das y, ms rmemente al tercer mes, nos sugerir un mal pronstico. Adems, cuanto ms tarda

sea la mejora, mayor riesgo habr de desarrollar patrones no deseados en la recuperacin. Esto es importante conocerlo para no conceder falsas esperanzas a quienes confan que podra haber una mejora ms tarda a pesar de que no ha habido cambios perceptibles en los primeros meses. A este respecto, y en relacin con la informacin al paciente y familiares, debemos noticar de forma veraz sin ofrecer vanas esperanzas pero cuidando de no dar tampoco un pronstico negativo categrico que hunda las expectativas del paciente. Siempre hay que tener en cuenta que lo que hacemos es una estimacin muy imprecisa en la cual nos podemos equivocar y que la evolucin de un ACV no se considera nalizada hasta haber transcurrido un mnimo de 6 meses, de hecho pueden verse mejoras - cada vez de menor entidad, pero mejoras al n y al cabo-, incluso ao y medio despus del ictus, que aunque no sean determinantes s pueden justicar una prolongacin del seguimiento para ir matizando detalles en la adaptacin del paciente a su nueva situacin funcional; por ello hay que saber manejar esta informacin transmitindola de una manera cautelosa y nunca considerarla denitiva. A medida que profundicemos en la valoracin del dcit, en el tratamiento y en la relacin mdico-paciente, podremos ir viendo si se conrman nuestras sospechas e intuiremos de qu manera y en qu momento facilitar la informacin sin que se desmorone el proceso teraputico, el cual si bien puede haberse agotado desde el punto de vista de la recuperacin funcional igualmente puede continuarse en una fase de adaptacin al dcit residual, para lo cual es necesario seguir marcndole al paciente un objetivo. Intensidad de las deciencias: otro factor pronstico es la gravedad del cuadro. A mayor intensidad de los sntomas, peor ser la evolucin esperable. Se puede medir

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Figura 1: curva de recuperacin esperada

4-6 mes: recuperacin casi en meseta 15 mes: recuperacin ms rpida

3 mes: recuperacin completada en el 95%

>6 mes: difcil objetivar ganancias

Figura 1: curva de recuperacin esperada

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conforme a la intensidad de cada dcit por separado o en funcin de la discapacidad global con ayuda de las diferentes escalas ya mencionadas. Edad: junto con la gravedad, es uno de los factores principales, especialmente relevante en los hemorrgicos, para los que tambin es un factor inuyente en la mortalidad. Grado de dependencia previo al ACV: no es un dato pronstico en s mismo, pero s es fundamental a la hora de establecer el plan teraputico para marcar los objetivos del mismo. El n ltimo sera la recuperacin de un estado lo ms cercano al previo, pues no tendra sentido poner los lmites ms all de este punto. Entorno del paciente y apoyo social: el entorno familiar, la pareja o el ambiente habitual del paciente resulta fundamental dado que denitiva o temporalmente el paciente se har dependiente de ayudas por 3 persona. Entre el paciente y la familia -e incluso con el equipo teraputico- se establece un vnculo y el apoyo resulta necesario para garantizar no slo la adherencia a un tratamiento sino tambin su aprovechamiento. Depresin postictal: el estado de nimo del paciente inuye de forma similar al punto anterior. Entrando en detalle en el estudio de la intensidad de los dcit con carcter pronstico, se ha estudiado la evolucin de distintos pacientes segn el grado de afectacin de una funcin orgnica, pero siguen siendo datos poco objetivos, ya que la comparacin entre los distintos trabajos es dicultosa ante la diversidad de las poblaciones estudiadas, pues no es posible establecer grupos de estudio con las mismas caractersticas debido a la heterogeneidad de la clnica del ACV. Igualmente, al tratarse de una dolencia cuya rehabilitacin se establece de forma individualizada, la comparacin de diferentes tcnicas teraputicas y en consecuencia la comparacin de los resultados de los tratamientos tambin es difcil. A pesar de estas limitaciones, la tendencia investigadora actual persigue la combinacin de variables que aporten el mayor valor explicativo de la recuperacin funcional. Funcin motora: en general, los dcits graves a las 3 semanas tienden a mantenerse a los 6 meses. La evolucin de la fuerza del miembro inferior suele ser mejor que la del superior. El reinicio de movimiento proximal en el miembro superior las 4 primeras semanas NO se asocia con la recuperacin de la funcionalidad. En

cambio, la recuperacin distal precoz (en el 1 mes), especialmente si existe prensin manual voluntaria, prev una posible funcin rudimentaria al 5-6 mes. Tanto la accidez, como la espasticidad intensas y mantenidas son un factor de mal pronstico. Lenguaje: el lenguaje puede seguir mejorando hasta transcurrido ao y medio o dos aos, por lo que es una de las funciones que puede precisar un seguimiento ms prolongado. El factor pronstico ms able es su gravedad inicial. Otros son la localizacin y el tamao de la lesin, el tipo de afasia o la situacin previa a la lesin. Equilibrio: esta funcin puede seguir mejorando hasta transcurridos dos aos, si bien, como en todos los casos, los cambios son cada vez menores. La falta de control de tronco en sedestacin constituye un factor de mal pronstico. Deambulacin: una de las funciones ms estudiadas y de mayor trascendencia para el paciente y sus familiares. Considerando las Categoras de Marcha Funcional un estudio de un grupo de rehabilitadores espaoles intenta estimar la probabilidad de recuperacin de marcha normal o casi normal (CAF 4) en torno al 6 mes segn la existencia de dcit motor, sensitivo y visual y la edad del paciente (Tabla 3). Independencia: algunos autores consideran un mal pronstico funcional los valores iniciales de Barthel <20% y de FIM<40. El mismo grupo que evalu el pronstico de la deambulacin en la tabla anterior, propone otra estimacin, en este caso de independencia en las ABVD (entendida como valor Barthel 85) utilizando el Barthel inicial frente al grado de dependencia previa al ACV (Tabla 4). Deterioro cognitivo: tiene valor predictivo para el pronstico, adems guarda relacin con el resultado de la Medida de Independencia Funcional (FIM). Defectos del campo visual: por su efecto adverso en el programa de rehabilitacin, pueden considerarse un obstculo para la misma. Algunas variables, a pesar de entrar con frecuencia en los estudios, no han evidenciado tener un valor pronstico real, como las siguientes: Factores patognicos, Factores de riesgo vascular, Tipo de ictus (hemorrgico vs isqumico),

Tabla 3: probabilidad (en %) de recuperacin de la marcha normal Edad <70 Paresia Paresia + hipoestesia Paresia + hipoestesia + hemianopsia IM >25 >80% IM >25 63% >80% IM <25 57% IM >25 <30% IM >25 >80% IM >25 67% IM >25 <30% > 70 aos IM <25 50% IM <25 25% IM >25 0%

IM = ndice Motor Snchez Blanco. Predictive Model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil. 1999; 13:464-75

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Hemisferio afectado, o Tipo de rehabilitacin (como luego se mencionar, el programa de rehabilitacin ha de ser individualizado) Una vez tenidos en cuenta estos factores de estimacin pronstica, nos encontramos ante el dilema de en qu momento considerarlos tiles. Concretando qu dato resulta ms til evaluar en cada momento, se han dado las siguientes recomendaciones: En la primera semana: Destacan las escalas de incapacidad, concretamente la de Actividades Bsicas de la Vida Diaria de Barthel y la escala Mixta FIM. Se puede estimar factible el retorno al hogar de los pacientes si el Barthel inicial es >20% (>49% segn cita Miranda). Con un Barthel de 60% el paciente, que tendr una menor estancia hospitalaria, ser tributario de ayudas tcnicas y si es de 80% la ayuda que precisar ser probablemente mnima. En cuanto al FIM, su resultado puede tener correlacin con la marcha previsible y un resultado de 72 facilita el retorno al hogar. En el primer mes: El valor del ndice Motor en la tercera semana tiene un valor predictivo sobre s mismo al 6 mes. Un resultado del 20% en el Test de Control del Tronco en la 3 semana no augura la recuperacin de la marcha antes del 3 mes. En el segundo mes: Un resultado de al menos el 50% en el Test de Control del Tronco en la 6 semana sugiere una posible capacidad de marcha al ao y medio, aunque no aclara la categora funcional de la misma. En el sexto mes: Por encima de las fechas anteriores, como ya se ha apuntado, la mejora se reduce notablemente, encontrndose una estabilizacin en torno al sexto mes, por lo que llegado este momento no se hace tan necesario orientar el pronstico y la evidencia que observamos en

la exploracin se asemejar cada vez ms a la situacin nal. En este momento no procede hablar de pronstico sino de realidad, pero es til conocer los porcentajes registrados en los pases occidentales a los 6 meses del ACV: ms del 60% tendrn una mano no funcional para las AVD, y el 20-25% no podrn caminar sin asistencia. La prevalencia de los dcits neurolgicos en los seis dominios denidos por la AHA-SOC al inicio del cuadro y a los seis meses ha sido estudiada y se resume en la tabla 5. Como ya se ha mencionado, todos estos porcentajes y estimaciones son orientativos y han de ser interpretados con cautela, pero resultan tiles en el ejercicio de la ineludible tarea de informar al paciente y a sus familiares acerca de las previsiones de evolucin, que sin duda nos consultarn en un momento u otro. La informacin ha de ser unnime y compartida por el equipo mdico.

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Tratamiento rehabilitador. Plan teraputico

Antes de entrar en la descripcin de la rehabilitacin del ACV, conviene detenerse en dos conceptos en relacin con esta patologa. Por una parte, el punto dbil de la rehabilitacin del ACV y neurolgica en general es que existen muchos mtodos propuestos sin que ninguno haya demostrado ser superior a los dems. Ante una multiplicidad de tcnicas se entiende que ninguna es del todo ecaz. Las tendencias actuales parecen apoyarse en el fenmeno de plasticidad neuronal, como en la rehabilitacin orientada a tareas, que luego se mencionar. Tampoco la intensidad idnea de la terapia ha sido determinada, si bien se recomienda oscile entre 30-60 minutos de sioterapia y 30-60 minutos de terapia ocupacional al da, sin haber podido demostrarse mayor benecio con programas ms intensivos. El segundo concepto alude a la utilidad de la rehabilitacin en la reparacin lesional. Se puede demostrar dicha utili-

Tabla 4: pronostico de independencia segn el ndice de Barthel Barthel <20 Paresia Paresia + hipoestesia Paresia + hipoestesia + hemianopsia DEP previa 33% DEP previa 4% DEP previa 3% INDEP previa 77% INDEP previa 23% INDEP previa 15% Barthel >20 DEP previa INDEP previa 76% 96% DEP previa INDEP previa 22% 66% DEP previa INDEP previa 14% 54%

Snchez Blanco. Predictive Model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil. 1999; 13:464-75

Tabla 5: prevalencia de decits neurolgicos Motor Hemiparesia 92-73% 50-37% Sensitivo 55-25% 25% Comunicacin Afasia 46-20% 20-10% Visual Hemianopsia 30-10% 10% Cognitiva 47-20% 30-15% Emocional Depresin mayor 40-30% 30-15%

Inicio 6 mes

Snchez Blanco. Monogrco sobre Rehabilitacin de pacientes tras accidente cerebrovascular. Rehabilitacin (Madr). 2000; 36: 395-518

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dad? Como expone Snchez Blanco en el manual de la SERMEF, segn Dobkin, experimentos con modelos animales y estudios neurosiolgicos muestran que la neuroplasticidad inducida por la experiencia desarrolla las terminaciones dendrticas que comunican con otras neuronas fortaleciendo las conexiones sinpticas, lo que aumenta la excitabilidad y el reclutamiento de neuronas en ambos hemisferios; adems, los estudios de neuroimagen funcional muestran la evolucin de la actividad cerebral en ambos hemisferios en pacientes que mejoran sus habilidades funcionales a travs del entrenamiento. El proceso de rehabilitacin est indicado ante ACV estables o establecidos y se ha de iniciar de forma precoz. Se considera ACV estable si la clnica permanece sin cambios ms de 24 horas para los de territorio carotdeo y ms de 72 horas para los vertebrobasilares. El ACV establecido o permanente se considera a las 3 semanas. No est indicado iniciar la rehabilitacin (entendida en su enfoque de tratamiento de los dcit) en los ACV progresivos o en evolucin (progresin de sntomas en presencia del mdico o en las 3 horas previas a la ltima valoracin neurolgica), pero esto no exige que la primera valoracin que realice el mdico rehabilitador se deba retrasar al momento de la estabilizacin, ya que conocer los cambios evolutivos a mejor o a peor en los primeros das tiene un inters pronstico, como ya se ha mencionado, y adems se pueden iniciar tempranamente medidas encaminadas a minimizar las complicaciones. En pacientes sin capacidad de aprendizaje slo estar indicada una rehabilitacin pasiva de cuidados paliativos. Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la rehabilitacin en 3 periodos. Los objetivos que se enumeran en cada fase corresponderan a un paciente ideal con evolucin temprana favorable. En funcin de la situacin del paciente habr que adaptarse y es posible que algunos de los siguientes aspectos carezcan de indicacin, as como en los pacientes con mala evolucin no ser factible avanzar en todas las fases de tratamiento: Periodo agudo Comprende el curso inicial desde la instauracin del ACV y su signo ms determinante es la hipotona. Suele ser el tiempo que el paciente permanece encamado. Sus objetivos son los siguientes: Evitar trastornos cutneos y respiratorios mediante colchn antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios. Prevenir actitudes viciosas (hipertona postural, hombro doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis. Movilizaciones pasivas lentas de amplitud mxima seguidas de esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos Aprendizaje de automovilizacin y transferencias. Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin. Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto. Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental en cama

Periodo subagudo Se identica con la aparicin de espasticidad e hiperreexia, y normalmente va acompaado de recuperacin motora en los casos favorables, por lo que marcar el inicio de la fase de trabajo activo por parte del paciente para la recuperacin de fuerza y coordinacin. Es la fase de rehabilitacin propiamente dicha y ms importante, al tratarse del momento en que el paciente puede intervenir de forma activa con propsito de recuperacin del dcit y/o funcional. La duracin habitual es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y vendr denida por la exploracin fsica y la observacin de cambios, ms que por un criterio temporal estricto. Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas con indicacin de ortesis. Tcnicas de regulacin de la espasticidad Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas, progresando a movimientos activos-asistidos de lado partico y potenciacin muscular Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin Reeducacin del equilibrio en bipedestacin La electroestimulacin segn unos autores puede estar indicada, por ejemplo para prevenir el hombro congelado asociado al ACV, pero otros la desaconsejan. Al no haberse demostrado su utilidad en el ACV, no entra dentro de las recomendaciones habituales y slo se contempla en casos especcos, a criterio del rehabilitador. S puede ser til la electroterapia con nes analgsicos. Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado. Ejercicios para la parlisis facial. Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales bsicas y AVD instrumentales. Periodo de estado Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La recuperacin a partir de este momento ser relativa, de manera que el esfuerzo teraputico ya no ir encaminado a la recuperacin del dcit perdido sino a la adaptacin a la situacin funcional que resta y del entorno del paciente. Continuar la teraputica previa, progresando en la potenciacin muscular Tcnicas de recuperacin de la marcha (segn la evolucin, se puede iniciar en la fase anterior) Reevaluacin de ortesis funcionales Valoracin del uso de ayudas tcnicas Debemos tener en mente siempre la consecucin de unos objetivos muy claros en la rehabilitacin, que hacen que las terapias indicadas en cada fase a veces trasciendan su momento terico de aplicacin y se solapen entre los tres periodos. No hay que olvidar que la rehabilitacin es siempre individualizada y que ningn paciente evoluciona igual que otro ni desde el punto de vista funcional global ni tampoco en sus dcits aislados. As, siguiendo un criterio ms prctico que

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el esquema temporal, para establecer el plan teraputico de nuestro paciente podemos plantearnos cuatro objetivos en el tratamiento del ACV estabilizado: Prevencin y tratamiento de las complicaciones Mantener o recuperar las funciones orgnicas Recuperar las capacidades funcionales perdidas Adaptacin a las funciones residuales Prevencin y tratamiento de las complicaciones En el aparato locomotor nos podemos encontrar complicaciones de partes blandas como las lceras por decbito o afectacin de estructuras articulares por retracciones a distintos niveles, como el pie equino-varo, la rotacin externa de cadera y el exo de cadera y rodilla. La afectacin del miembro superior es especialmente relevante en la articulacin glenohumeral, donde consituye una entidad patolgica en s misma (subluxacin inferior, lesin del manguito, sndrome subacromial, tendinitis bicipital, hombro congelado y, en casos ms evolucionados, sndrome de Dolor Regional Complejo). Tambin es frecuente encontrar rigideces en mueca y dedos. La trombosis venosa profunda es otro problema derivado de la inmovilidad de estos pacientes y se combate con medicacin antitrombtica y movilizacin precoz, evitando las medias de compresin en casos de circulacin perifrica pobre por riesgo de isquemias y reservndolas para casos con alto riesgo de TVP. Para prevenir estos problemas se recomienda hacer cambios posturales frecuentes, asegurar una buena instalacin del paciente en la cama con colchn anti-escaras y mantener una posicin del miembro superior en reposo en actitud de rotacin externa, abduccin de 45 y supinacin alternando con el uso del Sling. Para ello se utilizan frulas, sling, movilizaciones pasivas. Otro problema frecuente es la depresin, que puede ser recomendable tratar precozmente con Fluoxetina iniciando con 20 mg/da hasta 60 mg/da, al menos 6 meses. No hay que olvidar que algunos ACV cursan con alteraciones del nimo y labilidad emocional, ansiedad o abulias (tanto inhibida como desinhibida) provocadas por la propia lesin, y otras veces la ansiedad y la depresin son reacciones ante la experiencia vital que estn sufriendo. Especial inters cobra el dolor neuroptico, especialmente presente en lesiones que afectan al tlamo. Hay que sospecharlo ante dolores de parte o todo el hemicuerpo afecto, especialmente si perdura a los 6 meses. El tratamiento ms recomendado son los antiepilpticos como la Gabapentina o la Pregabalina, habindose descrito el primero especialmente til para el dolor neuroptico asociado al ACV. Mantener o recuperar las funciones orgnicas Independientemente de la alteracin neurolgica orida que puede tener nuestro paciente en mayor o menor grado, es habitual la prdida de funciones tan bsicas como la deglucin, la miccin o la alteracin del trnsito intestinal. Disfagia: La disfagia aparece en el 50% de los pacientes y

ofrece un alto riesgo de aspiracin traqueal y neumona. Requiere una reevaluacin peridica, vigilando el nivel de consciencia. El anlisis de la disfagia se har mediante pruebas de tolerancia y ms ecazmente a travs de videouoroscopia, y sus resultados orientarn hacia la mejor estrategia teraputica. Una medida fundamental para prevenir la aspiracin es la sedestacin precoz. Se recomienda colocar la comida en el lado de la boca no afectado, aunque esto puede variar en funcin de la fase de la deglucin afectada. Si es preciso, han de hacerse unas recomendaciones dietticas como dieta blanda, trmix, espesantes, comidas con ms sabor (cidas), fras o calientes, bolos de pequeo tamao o ralentizar el tiempo de la toma en al menos 30 segundos. Puede ser til hacer una serie de recomendaciones o incluso remitir al paciente a tratamiento con el logopeda para aprendizaje de praxias orofaciales, maniobras posturales, o maniobras deglutorias, as como a coordinar la deglucin y la respiracin. Estas maniobras sern unas u otras segn qu fase de la deglucin est afectada, que vendr determinada por el nivel de afectacin neurolgica. La deglucin est regulada inicialmente por el centro de la deglucin reeja en el bulbo raqudeo, continundose por un segundo nivel de regulacin cortical encargado de desencadenarla voluntariamente y un tercer nivel de regulacin de la secuencia automtica sito en las vas extrapiramidales y cerebelosas. Desde un punto de vista terico, en caso de existir una lesin facial central aislada slo se ver afectada la fase oral y adems se podr acompaar de una disartria de mayor o menor grado; la lesin de ncleos de los pares craneales V, IX, XI y XII puede afectar a las fases oral y farngea; la lesin del ncleo del X par podra afectar a cualquiera de las tres fases (oral, farngea y esofgica, siendo el responsable exclusivo de esta ltima). Desde un punto de vista ms realista, no es tan sencillo hacer estas correlaciones anatomoclnicas. Trastornos vesicoesnterianos y gastrointestinales: La incontinencia vesical es comn en los primeros das en 30-50% de los pacientes y su origen es multifactorial (mal control de esfnteres, inmovilidad, problemas de comunicacin, antecedentes de patologa prosttica o ginecolgica, infeccin de orina, estado confusional, etc). Inicialmente se pueden usar paales de incontinencia o colectores externos con un rgimen de vaciado regular y si no esto no es posible se necesita una sonda vesical. Como recomendaciones generales, en caso de ser portador de sondaje vesical permanente ste debe intentar retirarse lo antes posible. A menudo la incontinencia se resuelve espontneamente en los primeros das. En caso de persistir se necesita cateterizacin intermitente. Segn los casos se puede valorar la realizacin de un estudio urodinmico. En vejigas inestables se debe hacer un reacondicionamiento miccional. Segn las fuentes consultadas no se recomienda el tratamiento anticolinrgico generalizado. La incontinencia fecal aparece en un 31% y se suele resolver en las dos primeras semanas si no hay ningn otro factor
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que inuya sobre ella. El estreimiento, frecuente en el 65% se ha de combatir con una dieta rica en residuos, buena hidratacin, laxantes y el inicio precoz de la incorporacin. Como adyuvante, los ejercicios respiratorios y de prensa abdominal, as como los masajes en el marco clico, que pueden ser aplicados por el sioterapeuta o por el propio paciente, pueden resultar tiles.

Recuperar las capacidades funcionales perdidas

Constituye el inicio de la rehabilitacin propiamente dicha. En muchos casos la funcin decitaria, como por ejemplo la marcha, se trata adems con medidas orientadas a subsanar no un dcit funcional sino un sntoma que constituya una limitacin para la misma. As, el tratamiento de la espasticidad y de sus complicaciones como las rigideces, se debe controlar como se ha descrito en el punto anterior mediante posturas preventivas, cinesiterapia, el uso de frmacos antiespsticos sistmicos o locales y con ortesis o frulas, de forma que se minimice su repercusin negativa sobre la deambulacin. Rehabilitacin motora La parte fundamental y de mayor esfuerzo para el paciente es la recuperacin de la motricidad. Segn la localizacin de la lesin no slo la fuerza sino tambin el equilibrio y la coordinacin se ven afectadas, como en los casos de las ataxias y las apraxias, de modo que el enfoque teraputico se suele hacer de manera conjunta. La alteracin espstica y sensitiva, especialmente en el caso de la propioceptiva, y de la percepcin en casos de anosognosia o heminegligencia, inuyen en la recuperacin de los esquemas motores del paciente y son tenidas en cuenta a la hora de disear el programa teraputico. Clsicamente han ido surgiendo escuelas proponiendo mtodos de tratamiento especcos para patologa neurolgica basados en el trabajo del sistema neuromuscular merced a la estimulacin de los propioceptores. Estas tcnicas de reeducacin propioceptiva o reprogramacin sensoriomotriz han gozado de mayor o menor aceptacin segn las pocas sin que exista una base cientca que demuestre la preponderancia de unas frente a otras. La base de muchas de ellas es la existencia de una respuesta reeja inhibidora o facilitadora ante un estmulo. Su adiestramiento requiere la realizacin de cursos impartidos por sus autores, por lo que con no poca frecuencia surgen modicaciones de las tcnicas que ya existan anunciadas como novedosas y ecaces sin que disten demasiado de la tcnica original. Lo cierto es que hasta la fecha ninguno de estos mtodos ha demostrado ser mejor que los dems, as que su eleccin obedecer a la experiencia del equipo teraputico. Por otra parte, las crticas razonables a estos mtodos, tradicionalmente muy aceptados por los sioterapeutas, hacen referencia a que sus modelos tericos no son cientcos sino empricos, favorecen la pasividad de los pacientes y las ganancias que obtienen resultan de escasa utilidad para la vida real. Enumeramos a continuacin algunos de los distintos mtodos

empleados en patologa neurolgica con una breve resea de las caractersticas de los ms habituales: Tcnica de Bobath o del Neurodesarrollo: persigue el aumento del tono muscular combinando tcnicas de inhibicin del movimiento patolgico (reejos primitivos y espasticidad) con tcnicas de facilitacin de reacciones de enderazamiento o equilibrio. Es un mtodo que combate las sinergias. El paciente adquiere una experiencia sensoriomotriz normal de los movimientos de base y por su repeticin se tornan automticos. Mtodo de Kabat o de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva: intenta suscitar o mantener un movimiento voluntario a travs de estmulos simultneos y sincronizados. Se basa en la aplicacin de esquemas de movimientos facilitadores de carcter espinal y diagonal (aprovecha los msculos agonistas para favorecer a los ms dbiles) asociados a otras tcnicas de facilitacin (resistencia mxima, reejos de estiramiento, de exin etc) Mtodo de Perfetti o Ejercicio Teraputico Cognoscitivo: es un modelo que no slo se basa en la neuromotricidad sino tambin en la psicomotricidad (subraya la importancia de la programacin del movimiento con estmulo tactil y cinestsico prescindiendo de la vista). Para este autor, el punto de partida de la reeducacin motriz ha de pasar inicialmente por la reeducacin de la sensibilidad y da una relevancia especial a la mano. Mtodo de Brunnstrm: contrariamente a Bobath, es un modelo que no combate sino aprovecha el movimiento sinrgico. Utiliza estmulos aferentes para despertar respuestas reejas con el n de producir movimiento y despus ejercita el control voluntario de las mismas. En las fases iniciales utilizara las sinergias propiamente dichas y en fases posteriores se asemejara ms a los mtodos descritos anteriormente. Mtodo de Vojta: Su caracterstica ms importante es facilitar el reejo de arrastre para distintos segmentos corporales como respuesta activa a estmulos sensoriales de presin, tacto, estiramiento y actividad muscular contra resistencia. Suele utilizarse en nios. Otros: Gonzlez-Mas (fomenta el automatismo a travs de la repeticin), Picard (trabajo en descarga postural), Rood, Knott y Voss, Ayres, Los defectos de base de estas tcnicas no implican un necesario abandono por parte del equipo teraputico, pues pueden integrarse dentro de un programa ms amplio que persiga la participacin activa del paciente y la ejecucin de un tratamiento orientado hacia un n concreto. Lo normal es aplicar tcnicas de cinesiterapia habituales (pasivas, asistidas o activas encaminadas al fortalecimiento de grupos musculares, relajacin y estiramiento de la musculatura espstica, exibilizacin de articulaciones), reeducacin del equilibrio (propiocepcin con planos inestables), y de la coordinacin, pudiendo tomar estrategias de alguno de los mtodos anteriores segn lo requiera cada caso.

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La tendencia actual, frente a los mtodos tradicionales que se centran en los dcit, es orientar la rehabilitacin a actividades funcionales. Por ello se recomienda la aplicacin de mtodos restrictivos del movimiento del miembro sano para obligar al lado afecto a realizar el trabajo, as como la rehabilitacin dirigida a tareas, que huye de la realizacin de meros gestos analticos sin propsito funcional en favor de la repeticin de tareas habituales, de forma que la realizacin reiterada del mismo esquema corporal termine por integrarse merced al fenmeno de la plasticidad neuronal. Rehabilitacin de la marcha Exige la progresin de ejercicios desde la postura en decbito hasta la bipedestacin, pasando por la sedestacin, pues el control del tronco en bipedestacin es requisito indispensable para iniciar la marcha. Este entrenamiento se ha de orientar hacia la realizacin de volteos, disociacin de las cinturas, equilibrio en sedestacin, carga de la extremidad, equilibrio en bipedestacin y control del cambio de apoyo. Posteriormente se iniciar la reeducacin de la marcha empezando por las barras paralelas lateral y luego frontalmente, pasando sucesivamente al andador y bastones y terminando por la deambulacin independiente en los mejores casos. Algunos pacientes pueden necesitar dispositivos ortsicos como el antiequino, frulas correctoras del recurvatum de rodilla, bitutores, etc Los centros que cuentan con ms medios pueden beneciarse de mtodos de reeducacin de la marcha que se basan en la asistencia a la misma usando sistemas de suspensin que eliminan el peso del sujeto y permiten integrar el esquema corporal de la deambulacin sobre tapiz rodante (esta tcnica parece ser ms til en ACV graves y con factores cardiovasculares que obstaculizan un programa teraputico habitual). La hidrocinesiterapia, con medidas de precaucin y en pacientes con una situacin lo sucientemente buena como para reducir el riesgo de ahogo, aade el benecio de la resistencia del agua y el menor peso del cuerpo a la hora de recuperar las habilidades motoras y las praxias del paciente. Una vez adquirido un patrn de deambulacin con o sin ayudas tcnicas, a paciente y familia se les debe estimular hacia la prctica repetitiva de la marcha como vehculo para la adquisicin del gesto perdido, incluso a largo plazo tras el alta. Espasticidad Aunque no es una funcin, s produce una limitacin relevante de las capacidades motoras, por lo que merece la pena contemplarla por separado. La tendencia espstica engloba a los msculos aductores y rotadores internos del hombro, exores del codo, pronadores, exores de mueca y dedos y a la oposicin del 1 dedo, y en el miembro inferior a los exores de cadera y rodilla, aductores de cadera y exores del tobillo. El paciente presentar una postura con actitud en exo de los grupos articulares del miembro superior y de cadera y rodilla, ms equinismo en tobillo. El factor predisponente es la inmovilizacin en una postura acortada. Como ya se ha mencionado, su prevencin debe iniciarse

precozmente con movilizaciones lentas en sentido contrario al reejo de estiramiento, en progresin prximo-distal y con posturas de inhibicin antiespstica o frulas. Con respecto a las frulas existe controversia en cuanto al uso de las mismas para frenar la deformidad, dado que parecen tener un efecto potenciador de la espasticidad al ofrecer una resistencia que puede actuar como estmulo a la contracin. Por ello se recomienda que en caso de usarse se hagan de forma discontinuada o slo nocturna. Asimismo, el uso de aparatos de electroestimulacin para tratar el equinismo o las actitudes del miembro superior puede ser un coadyuvante interesante al empleo de frulas al aadir un biofeedback que permite al paciente percibir la realizacin de una actividad y su progreso. Cuando el problema espstico se agrava se pueden usar distintos frmacos por va oral: Baclofeno (Lioresal): 5mg/8h v.o. Subir 5mg cada 4-7 das. Mx 80-90 /da Benzodiacepinas (Diacepam = Valium 5 y 10: 10-30/ da en 2- tomas) Dantroleno sdico (Dantrium): 2mg/24h. Subir 25 cada 4-7 das. Mx: 200-300/da En algunos casos seleccionados se puede usar un antiespstico de accin local como la Toxina Botulnica A (Botox, Dysport), cuya indicacin estara condicionada a la existencia de una funcionalidad del miembro afecto, espasticidad dolorosa o que limite considerablemente los cuidados del paciente sin que exista an contractura articular irreductible (es decir, requerira un Ashworth modicado 3/4 unido a alguno de esos criterios, careciendo de indicacin si alcanza 4/4). Para los casos ms desfavorables se puede plantear la necesidad de implantacin de una bomba intratecal de Baclofeno. Rehabilitacin de la comunicacin Afasia: el trastorno de la comunicacin fundamental es la afasia, que puede ser de predominio expresivo o de comprensin, y asociarse a un trastorno articulatorio o disartria, a una alteracin de la lectura o alexia y a otras alteraciones como la escritura (agrafa) y el clculo (acalculia). Tambin puede existir una disartria aislada sin afasia por alteracin motora oral y perioral, cerebelosa o extrapiramidal. El trmino disfasia, a menudo empleado para referirse a una afasia incompleta, puede mover a la confusin y debera emplearse nicamente en los trastornos del lenguaje en fase de adquisicin (es decir, en nios entre los 5 y 12 aos), y usar el trmino afasia propiamente dicho, que implica un trastorno del lenguaje ya adquirido independientemente de si ste es leve o grave. Todas las afasias son susceptibles de tratamiento, pero no todas tienen un buen pronstico, por lo que tampoco todas se podrn beneciar de un programa de logopedia. Difcilmente se puede aplicar un tratamiento cuando la comprensin est afectada, pues el paciente no sabr qu es lo que pretendemos de l y no podr realizar los ejercicios que le
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propongamos. Las afasias con alteracin de la repeticin tampoco tendrn un pronstico favorable. En general, se sabe que las afasias uentes responden mejor al tratamiento logopdico que las no uentes. El tratamiento puede durar entre 3 meses y 1 ao y el mximo aprovechamiento est entre el 6 y el 12 mes. Para los casos de peor pronstico o que no mejoren con la logopedia, se pueden plantear mtodos de comunicacin alternativos que requieren un cierto entrenamiento, los cuales van desde sencillas lminas grcas ordenadas por smbolos y categoras de mayor o menor complejidad hasta programas informticos de comunicacin. Esto requiere una cooperacin intensa por parte de la familia y el entorno del paciente. En los problemas del lenguaje, el apoyo del entorno familiar es fundamental y es necesario dar una serie de recomendaciones a los familiares, que a menudo no saben cmo adaptarse a un problema tan frustrante como la afasia. Los consejos son sencillos y se pueden resumir en los siguientes: Ambiente adecuado en volumen, tranquilo, etc Simplicar la comunicacin No gritar Hablar directamente No decir cualquier cosa delante del enfermo Honestidad si no se entiende Ser pacientes No ser condescendiente Utilizar todas las formas de comunicacin a nuestro alcance No instarle a que utilice la palabra correcta, ni interrumpirle, ni completar sus frases No aislar al paciente Disartria: cuando existe un trastorno de la articulacin, bien aislado, bien asociado a la afasia, el paciente ha de ser instruido en la realizacin de ejercicios logocinticos y praxias bucofonatorias. En casos con paresia facial central la recuperacin puede estar dicultada e ir asociada a una disfagia de la fase oral. Cuando est asociada a la afasia y no se trata de un problema meramente motor el tratamiento es ms dicultoso. Alteraciones de la somestesia: Cuando el paciente presenta dicultad o imposibilidad para reconocer el estado patolgico (anosognosia) o para recordar un lado del cuerpo o del espacio extracorporal (heminegligencia o hemiasomatognosia), se encuentra en un estado de indefensin que requiere la constante supervisin por parte de la familia. El riesgo de lesionarse al desconocer que carece de fuerza, equilibrio o sensibilidad en una parte del cuerpo est siempre presente, especialmente si ha recuperado un buen grado de autonoma. En estos casos es necesario informar al paciente de su dcit y abordarle inicialmente por el lado sano para ir movindose al negligente, hasta hacer una estimulacin constante del lado asomatog-

nsico. Si es necesario pueden hacerse modicaciones ambientales en su entorno que protejan o estimulen ese lado. AVD El propsito, al margen de poner en prctica la rehabilitacin orientada a tareas, es el de lograr la mxima participacin del paciente en las actividades de la vida diaria, por lo que hay que fomentar que, en la medida de lo posible, el paciente realice tanto esfuerzo y actividad como sea capaz, prestndole la ayuda que precise pero sin caer en sobreproteccionismo que perjudicar a su recuperacin. La terapia ocupacional, llevada a cabo por un profesional titulado en esa disciplina, resulta fundamental para facilitar la adaptacin del paciente a su nuevo estado. En los centros en que se carezca de la gura del terapeuta ocupacional su papel conviene ser sustituido en la medida de lo posible por el mdico rehabilitador y el sioterapeuta.

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Adaptacin a las funciones residuales

Es el momento en que empezamos a hablar de las secuelas y por lo tanto entraramos en la fase nal del tratamiento, entendido como la adaptacin a la situacin en que se ha estabilizado el paciente. El objetivo ya no es recuperar, sino sacarle el mximo partido a su estado. En esta fase cobran especial importancia las ortesis (que tambin hemos podido indicar en fases previas) y las ayudas tcnicas, unidas a las recomendaciones de adaptacin del hogar y el entorno del paciente y cuidadores. Ortesis: muy variadas segn el dcit y las caractersticas del paciente. En general, los dispositivos ms usados son el Sling para proteger el hombro (nunca a tiempo completo por la tendencia a la aduccin y rotacin interna del miembro, por lo que se ha de alternar con posturas de reposo en semiabduccin y rotacin externa), frulas en posicin anatmica o funcional para mueca y dedos, y un rango variado de dispositivos de sostn en el miembro inferior que, segn el grado y localizacin del dcit motor y la espasticidad, van desde el sencillo antiequino hasta dispositivos contra el recurvatum de rodilla (el antiequino tambin tiene este efecto) o bitutores que engloben a una o ms articulaciones. El objetivo no ser slo buscar la correccin anatmica sino tambin optimizar la capacidad funcional. Ayudas tcnicas: se denomina as a los productos, instrumentos, equipos o sistemas tcnicos usados por una persona con discapacidad transitoria o permanente, diseados especcamente para ella o fabricados en serie, para prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deciencia o la discapacidad. En el mercado existen catlogos muy amplios disponibles al usuario pero muchas veces se pueden hacer dispositivos ms baratos y sencillos con tecnologa elemental o rudimentaria, por lo general aplicados al campo de las AVD, para resolver problemas individuales muy especcos, que se denominan adaptaciones y suelen ser elaborados por terapeutas ocupacionales. Aqu juega un papel fundamental la coordinacin entre el mdico rehabilitador, el terapeuta ocupacional y el tcnico ortopdico. Algunos de estos dispo-

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Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento

sitivos estn incluidos en los catlogos actuales de prestaciones ortoprotsicas de cada sistema sanitario autonmico, pero son pocos y la mayora se restringen al desplazamiento: el ejemplo ms sencillo y que todo el mundo conoce es el andador. Fuera del catlogo de la Seguridad Social, en los catlogos de venta al pblico (algunos disponibles en internet coomo en http://www.ceapat.rog/catalogo/, http:// www.ibv.org/), las ayudas tcnicas se dividen en categoras, encontrndose muchas veces un sinfn de opciones, como en el del CEAPAT (Centro Estatal de Autonoma Personal y Ayudas Tcnicas) dependiente del IMSERSO y que est ordenado segn criterios internacionales de clasicacin, con actualizaciones peridicas. Es preciso conocer su existencia y orientar al paciente hacia la adquisicin de aquellas ayudas tcnicas que le puedan revertir un benecio real. A continuacin se enumeran diferentes categoras, la primera de ellas con ejemplos ilustrativos. Ayudas para la proteccin y el cuidado personal: sistemas de prevencin de lceras por presin (colchones, cojines y protectores), ropa con hechura especial para usuarios de silla de ruedas, calzados especiales (a medida, con suela antideslizante...), ayudas para vestirse y desvestirse (pinzas, ganchos, calzadores de mango alargado, tiradores grandes para cremalleras, dispositivos para abotonar, cierres de velcro, cordones elsticos...), ayudas para el aseo (sillas con orinal, alzas de asiento para inodoro, pinzas de papel higinico, duchas y secadores incorporados al retrete...), colectores y productos absorbentes de orina, ayudas para lavarse, baarse y ducharse (adaptadores para apertura y cierre de grifos, barras de sujecin, sillas y asientos de baera y ducha, esponjas con mango largo y curvado...), ayudas para manicura o pedicura, peines, cepillos adaptados con mangos gruesos o alargados, cepillos de dientes elctricos... Ayudas para la movilidad personal. Ayudas para las actividades y tareas domsticas. Mobiliario y adaptaciones para viviendas y otros edicios. Ayudas para la comunicacin, informacin y sealizacin. Ayudas para la manipulacin de productos y mercancas. Ayudas para las actividades recreativas y de tiempo libre. Una vez la evolucin del paciente se ha estabilizado y se ha logrado una adaptacin a su situacin tanto para l como para sus cuidadores (sea la familia, sea un centro geri-

trico, etc) se puede dar por nalizada la rehabilitacin. Este momento puede ser muy temprano, como en los casos de peor pronstico en que no se objetiva una recuperacin en los primeros 3 meses, o bien ser ms tardo y segn la evolucin que siga el paciente. Habitualmente se considera el sexto mes como el momento de estabilidad y es en ese momento, si no se ha hecho antes, cuando se han de tomar las medidas de adaptacin de cara al alta del tratamiento. Segn considere el mdico rehabilitador el paciente podr requerir alguna revisin de control para seguimiento de sus capacidades funcionales, chequeo de ortesis u otro motivo, an durante el primer ao o ao y medio, pero el seguimiento del paciente pasar en cualquier caso a su Mdico de Atencin Primaria, quien podr remitirlo a la consulta de rehabilitacin en caso de producirse algn deterioro funcional o complicacin tributaria de tratamiento rehabilitador. Los criterios para remitir a consulta de rehabilitacin a un paciente en fase crnica tras el ictus sern: Prdida o empeoramiento de su capacidad funcional con respecto al ltimo registro (por encamamiento, traumatismo, recidiva del ACV,) Dolor secundario a espasticidad, hombro doloroso, Dolor Regional Complejo o dolor neuroptico, no controlable con medidas convencionales. Valoracin de tratamiento con antiespsticos locales (toxina) o baclofeno intratecal, segn los criterios enunciados en el epgrafe correspondiente en este texto. Necesidad de dispositivos ortoprotsicos. Valoracin y consejo de las necesidades del paciente en la vuelta al hogar (ayudas tcnicas, adaptacin del domicilio, etc

Bibliografa:
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