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Frac Turas
Frac Turas
AUTORES :
M Joaquina Ruiz del Pino* Silvia Hazaas Ruiz** Melchor J. Conde Melgar* Elena Enrquez Alvarez* Dolores Jimnez- Pea Mellado*
*Facultativo general. Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria Mlaga ** Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alhaurin de la Torre. Mlaga
Correspondencia Joaquina Ruiz del Pino C/ Alcalde Eduardo Carvajal 2.2 3 Mlaga.29014
INDICE
I.-CONCEPTO DE FRACTURA II.-CLASIFICACIN II.1.CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGIA II.2.CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN II.3.CLASIFICACIN SEGN AFECTACIN DE PARTES BLANDAS II.4.CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN II.5. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD III. MANIFESTACIONES CLNICAS III.1. ANAMNESIS III.2. EXPLORACIN III.3. EXPLORACIN RADIOLGICA III.4. DIAGNSTICO Y PRONSTICO IV.PROCESO DE CONSOLIDACIN IV.1. EVOLUCIN DEL CALLO DE FRACTURA IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIN IV.3. PROCESO DE ESTABILIZACIN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIN V. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA FRACTURA V.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO V.2. REDUCCIN DE LA FRACTURA V.3. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIN VI. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS VI.1. COMPLICACIONES GENERALES VI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES.
I.
CONCEPTO DE FRACTURA La fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea cartilaginosa
II.
CLASIFICACIONES II.1. CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGA Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad
de un hueso para fracturarse por una lesin nica se relaciona no slo con su mdulo de elasticidad y sus propiedades anisomtricas, sino tambin con su capacidad de energa A/ FRACTURAS HABITUALES El factor fundamental es un nico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las ms frecuentes, su gravedad y pronstico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal. B/ FRACTURAS POR INSUFICIENCIA PATOLGICAS En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad sea. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades seas fragilizantes constitucionales metablicas. O puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastsicos, procedimientos iatrognicos que debiliten un rea circunscrita de hueso. C/ FRACTURAS POR FATIGA ESTRS La fractura es el resultado de solicitaciones mecnicas repetidas.
II.2. CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN A./ FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable. B/ FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO Se producen a distancia del lugar del traumatismo. Se pueden clasificar de la siguiente forma: B.1/ FRACTURAS POR COMPRESIN La fuerza acta en el eje del hueso, suele afectar a las vrtebras, meseta tibial y calcaneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximndose el sistema horizontal B.2/ FRACTURAS POR FLEXIN La fuerza acta en direccin perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos, estando el otro fijo. Los elementos de la concavidad sea estn sometidos a compresin, mientras que la convexidad est sometidos a distraccin. Y como el tejido seo es menos resistente a la traccin que a la compresin, se perder cohesin en el punto de convexidad mxima para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido seo. Al sobrepasar la lnea neutra puede continuar en un trazo nico o dividirse en la zona de concavidad, producindose la fractura en alas de mariposa.
B.3/ FRACTURA POR CIZALLAMIENTO El hueso es sometido a una fuerza de direccin paralela y de sentido opuesto, originndose una fractura de trazo horizontal. B.4/ FRACTURA POR TORSIN La torsin se define como la deformacin de un objeto como
resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotacin sobre su eje, estando un extremo fijo. Tambin puede definirse como la accin de dos fuerzas espiroideas. B.5. FRACTURAS POR TRACCIN Se produce por el resultado de la accin de dos fuerzas de la misma direccin y sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas
I I .3. CLASIFICACIN SEGN LA AFECTACIN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondr: Un mayor riesgo de infeccin Reduccin del potencial de consolidacin sea Modificacin de las posibilidades teraputicas
La consideracin de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirn para establecer un pronstico y planificar el tratamiento, y en funcin de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; segn exista no comunicacin de la fractura con el exterior.
herida I: II: 1 cm 1 cm
II.4. CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN Segn la continuidad sea las fracturas se pueden dividir: A/ FRACTURAS INCOMPLETAS: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar: Fisuras. Que afecta a parte del espesor Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles(nios). La solucin de continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa.
Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de unin metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresin del eje vertical B/ FRACTURAS COMPLETAS Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se
pueden dividir: Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de los fragmentos y dependiendo de su localizacin pueden ser: Segn el eje longitudinal: Acabalgamiento Distasis Rotacin decalaje Segn el eje transversal: Desviacin lateral Desviacin angular Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura.
II.5. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD A/ ESTABLES: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reduccin. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45. B/ INESTABLES Son las que tienden a desplazarse tras la reduccin. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad depende ms de las partes blandas que del plano de fractura.
III.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS FRACTURAS III.1. ANAMNESIS Toda interrupcin sea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que ser,
absoluta (s los fragmentos estn desplazados) relativa (en las fisuras y fracturas engranadas). Dolor; que podr originar un shock traumtico. Habr crepitacin de los fragmentos hemorragias. Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumtico, si se trata de fracturas por sobrecarga patolgicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cmo ha sido el accidente, cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo. III.2. EXPLORACIN Debe comenzarse con la inspeccin y palpacin de la zona lesionada, seguido de una evaluacin de la movilidad y del estado neuro-vascular. La lesin nerviosa podr ser inmediata, simultanea a la fractura, como consecuencia del traumatismo secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarn, contundirn seccionarn al nervio. III.3. EXPLORACIN RADIOLOGICA Es imprescindible para la evaluacin de la fractura. No solo no confirma el diagnostico, sino que establece las caractersticas de la fractura. Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares(deber girarse el aparato de Rx, no el miembro) y deber incluir las dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas. En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografas en estrs o recurrir a tcnicas de imagen como TAC, ganmagrafas o tomografas. Pueden ser necesario radiografas de los dos miembros para comparacin, como ocurre en la infancia, solicitar radiografas en ocasiones sucesivas. y
III.4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Los datos clnicos y radiogrficos pueden encontrar. Favorable Edad Estado general Energa Mecanismo Desplazamiento Estabilidad Conminucin Lesin partes blandas Menor 15 aos Bueno Baja ( domstico) Indirecto No mnimo S No Gustilo I Desfavorable Mayor 15 aos Malo Alta ( trfico) Directo s No S Gustilo II .III deben servir para diagnosticar la lesin y poder
establecer un pronstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que se
IV.
restauracin que se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparacin slo queda hueso maduro en lugar de la fractura. IV.1. EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA A/ FASE DE IMPACTO La consolidacin espontnea de la fractura empieza con la formacin de un hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activacin y que comprender tres fases:
Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores quimiotcticos Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos Diferenciacin celular regulada por factores inductores B/ FASE DE INFLAMACIN
La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de producirse la fractura. Se produce un acumulo de liquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamente clulas de la serie mononuclear-fagocitica. Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadena la proliferacin, emigracin y diferenciacin de clulas mesenquimales y la aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco. Entre el 4 y 21 da hay un aumento del flujo sanguneo local. La regularizacin del proceso de consolidacin electronegatividad y la relativa falta de oxigeno. C/ FASE DE FORMACIN DE CALLO BLANDO Hay proliferacin y diferenciacin celular con un aumento de proliferacin vascular. La proliferacin se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando. La componen: Capa fibrosa externa fractura se acompaa de la interrupcin del periostio en las dos capas que lo va a depender en parte de la
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Las clulas del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo perifrico periostico. Cuando la oxigenacin del foco es buena la diferenciacin de las clulas del cambium, se produce en sentido osteoblastico ( sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso de osificacin desmgena directa), y si es hipxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan sustancia intercelular amorfa). La interrupcin del endostio y de la medular tambin celular, formando el callo medular endstico sistema de perfusin local D/ FASE DE FORMACIN DE CALLO DURO Se produce la mineralizacin del callo blando y variara subyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el deposito de cristales de hidroxiapatita. El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido seo resultante es de tipo fibrilar. E / FASE DE REMODELACIN Durara meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensin de oxigeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo. dependiendo del tejido producir una diferenciacin y sufrir una diferenciacin osteoblstica. Todo
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El hueso responde a sus caractersticas de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelacin IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIN A/ CLULAS Un gran numero de clulas participan en la consolidacin, algunas estan predeterminadas para este proceso, y otras slo participan si son inducidas. Se distinguen, clulas predeterminadas(como el osteoblasto) y clulas inducibles (como el condroblasto y el fibroblasto). Las clulas presentes en el endostio y el periostio( osteocitos y clulas mesenquimales de tejidos blandos ) participan en el callo de fractura, adems las clulas endoteliales como el pericito pueden diferenciarse tanto en sentido osteognico, como participar en la angiognesis que caracteriza al inicio de la formacin del callo. B/ VASCULARIZACON Se observa un rpido restablecimiento de la circulacin axial, y por otra la inversin del flujo sanguneo cortical de centrfugo a centrpeto. La gran proliferacin vascular existente en el callo de fractura es indispensable para la correcta formacin del mismo, y una hipoxemia como hipovolemia la retardarn. C/ FACTORES BIOQUMICOS SISTMICOS C.1/ HORMONAS Las que tienen ms influencia sobre el callo son: GH; que aumenta la proliferacin celular a travs del IGF-1 en la vida fetal y del IGF2 de la vida postnatal Estrgenos; Presente en todas las fases del proceso PTH: aumenta la proliferacin celular y la sntesis de proteoglicanos
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Corticoides: inhiben la sntesis de ADN y la absorcin de calcio y vitamina D, aumenta el catabolismo proteico afectando negativamente a la formacin del callo. C.2/ VITAMINAS