TOXEMIA GRAVIDICA La toxemia gravdica es una enfermedad hipertensiva aguda de la gestacin, puerperio o la de ambos, a la que su fase sin convulsiones

se le da el nombre de preeclampsia. De acuerdo con esta definicin la preeclampsia y eclampsia son etapas de un mismo padecimiento. Segn la patologa previa del padecimiento se puede dividir toxemia impura cuando la paciente tiene antecedentes positivos de hipertensin arterial crnica de diabetes Mellitus o de nefropatas previas y la sintomatologa se presenta generalmente antes de semana 34 del embarazo en cambio la toxemia pura se presenta generalmente de la semana 34 y la paciente no tiene antecedente mencionado. Cuando se manejaba la nomenclatura de sndromes hipertensiva agudos del embarazo existen varias clasificaciones segn el comit americano de salud materna se clasifica: 1.- enfermedad hipertensiva aguda del embarazo cuya aparicin debe ser de la semana 20 de la gestacin y se divide en: a) preeclampsia leve. b) preeclampsia severa c) eclampsia. 2.- enfermedad vascular crnica hipertensiva con embarazo (hipertensin esencial) a) Sin toxemia aguda agregada que comprende hipertensin comprobada con el embarazo o la hipertensin descubierta dentro durante embarazo. Con toxemia aguda sobre agregada. Toxemia recurrente. Toxemia no clasificada. Dentro de las factores predisponentes de la toxemia puede mencionarse la deficiencia nutricionales, anemia, la deficiencia de acido flico y la sobre distencin uterina ocasionada por el embarazo mltiple, el poli hidramnios y la macrosoma fetal es la ms frecuente en pacientes diabticas. PREECLAMPSIA La preeclampsia se presenta en el ltimo trimestre en el embarazo es ms frecuente en las primigesta jvenes pero ms grave en las primigesta de ms edad. Los datos cardinales de la preeclampsia son edema la hipertensin arterial y la proteinuria El edema o sea la presencia de liquido en espacio extravascular es el dato que aparece precozmente es blando de predominio vespertino, esta precedido por aumento excesivo de peso por retencin de agua y no guarda un paralelismo exacto con la gravedad del padecimiento. La hipertensin arterial guarda un poco ms el paralelismo con la gravedad del padecimiento generalmente no es muy alta. Para ser diagnosticada debe ser mayor 90mm Hg de diastlica y es ms importante la elevacin de cifras diastlicas as como los cambios comparativos de la presin

b) c) d)

arterial en relacin con los niveles de presin previa al embarazo la diastlica > 10 mm Hg y la sistlica >20 mm Hg La proteinuria o albuminuria debe ser mayor de 1 g L de orina tiene un aumento progresivo y es francamente es paralelo a la gravedad del padecimiento. A medida que avanza el grado de la toxemia se presenta datos anexos que hay que valorar cuales son: cefalea acufenos, fosfenos, oliguria, cristaluria, y cilindruria y trastornos visuales como edema de la pupila el espasmo arteriolar y desprendimiento de la retina. Los datos de gravedad que aparecen cuando la toxemia ya es muy severa incluyen taquiesfigmia la hipetermia, la hemoconcentracin la hipoproteinemia y el dolor en la barra epigstrica de chaussier por distensin en la glisson a nivel heptico. sintomas Dolor de cabeza severo Mareos Timbre o zumbido en los odos Somnolencia Visin doble Ceguera de golpe Vomitando sangre Hinchazn excesiva de los pies y las manos Pequeas cantidades de orina o nada de orina Sangre en su orina Latidos del corazn rpidos Nusea excesiva Vmitos excesivos Fiebre Visin borrosa Dolor en el abdomen

Tratamiento de la preeclampsia La preeclampsia leve mejora en casa haciendo reposo y dieta baja en sal, y tomando medicamentos antihipertensivos para bajar la presin arterial. En cambio, la preeclampsia severa requiere ingreso hospitalario y administracin de frmacos antihipertensivos y medicamentos que eviten las convulsiones (eclampsia). Resulta imprescindible controlar a la futura mam con anlisis de laboratorio pautados para evaluar el desarrollo de la enfermedad y tratar a tiempo las complicaciones. Intervenciones de Enfermera en Preeclampsia Control Tensin Arterial. Balance hidroelectroltico. Peso en ayunas. Control de edema (signo de Godet). Administracin de medicamentos (Alfa Metildopa y Labetalol). Proteinuria en orina. Reposo decbito lateral Izq. Ejercicios pasivos Educacin: autocuidados, signos de alerta. Dieta hiposdica o moderada

ECLAMPSIA El termino eclampsia significa relmpago sbito y es la culminacin de la preeclampsia se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas caractersticas de ECLAMPSIA El termino eclampsia significa relmpago sbito y es la culminacin de la preeclampsia se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas caractersticas y estado de coma. Su incidencia depende de la vigilancia prenatal que haya tenido al paciente y el manejo correcto de la preeclampsia; las crisis convulsivas son ms frecuentes en el curso del trabajo de parto siendo el pronstico de esta patologa sombro y muy severo, pues hay que sealar de cada 100 pacientes eclmpticas, 12 fallecern y que la causa ms frecuente en la eclampsia es la hemorragia cerebral.

La crisis convulsiva eclmptica consta de cuatro periodos: 1. Periodo de iniciacin: en este periodo la paciente queda esttica pierde conciencia presenta contracciones fibrilares en los msculos de la cara y de los miembros tambin de lo globos oculares dentro de las orbitas y finalmente quedan desviados de un lado. Tienen dilatadas las pupilas y hay cierta desviacin de las comisuras labiales y esto hace que la paciente tenga una aparente facies satrica esta fase dura 10 a 20 segundos. Fase de contracciones tnicas: en esta fase la paciente suspende la respiracin y se torna ciantica hay ingurgitacin de las venas yugulares tiene la cabeza desviada hacia un lado flexiona las extremidades inferiores y superiores cierra las manos apretando los puos y parece que todos los msculos de su cuerpo entran en contraccin tetnica que a veces puede llegar hasta opistotonos esta fase tiene duracin de 20 a 30 segundos. Fase de contracciones clnicas la paciente ha reanudado la respiracin pero es ruidosa estertorosa y disneica disminuye la cianosis y la presin arterial continua elevada el pulso esta acelerado y diferentes musculares del cuerpo empiezan a presentar una serie de contracciones y sacudidas que hacen que la paciente se agite toda en su cama esta fase dura de 2 a 3 minutos. Estado de coma: la paciente continua ciantica inconsciente con respiracin estertorosa y el pulso acelerado, la presin arterial puede estar ms elevada o mas baja que la que tena antes de la crisis convulsiva tiene las pupilas dilatadas y ausencia de reflejos. La duracin del estado de coma es variable y posteriormente y puede sobrevenir otra crisis convulsiva o la muerte de la paciente depende del grado del deteriodo renal en le sistema uruexcretor hay uliguria que puede llegar a la anuria existe albuminaria importante cilindruria y a veces hematuria en la biometra hematica se aprecia hemoconcentracin puede haber plaquetopenia elevacin de enzimas hepticas y hemolisis. En el equilibrio acido-base se puede observar acidosis con disminucin del poder de combinacin CO2 y puede presentarse otros datos laboratoriales agregados cuya aparicin estar en relacin con el grado de severidad de la eclampsia y con las complicaciones que se derivan de ella. Los factores agravantes de la eclampsia son: el coma prolongado el pulso mayor de 120 por minuto la hipertemia por arriba de 39 C las cadas tensionales bruscas el edema de pulmonar la oliguria acentuada, la anuria la hematuria y la albuminaria mayor 10 gl de orina. Sntomas Dolor de cabeza.

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Trastornos del estado de conciencia (estupor). Prdida parcial o total de la visin. Presin arterial de 185/115 mmhg. Protenas en orina mayor de 10 g. Reflejos musculares aumentados. Dolor en la boca del estmago. Intolerancia a la luz. Exmenes sanguneos anormales Cambios en la visin La eclampsia ocurre en aproximadamente 1 de cada 2.000 a 3.000 embarazos. Los siguientes

factores incrementan las probabilidades de que una mujer padezca preeclampsia: Tener 35 aos o ms Ser de raza negra Primer embarazo Antecedentes de diabetes, hipertensin arterial o enfermedad renal (del rin) Embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc) Embarazo en adolescentes tratamiento El tratamiento de la eclampsia consiste en aumentar el flujo sanguneo de la madre para que llegue correctamente al cerebro, sedando a la paciente y reduciendo su presin arterial. Si el embarazo est suficientemente avanzado, el mdico podra optar por realizar una cesrea. Y es que prolongar el embarazo de una mujer con eclampsia es muy arriesgado, ya que puede ocasionar peligro de muerte tanto para la madre como para el beb, en aproximadamente el 87 por ciento de los casos. Por tanto, una mujer con eclampsia debe ser vigilada continuamente y el parto es la mejor opcin de tratamiento para de ms 28 semanas. Para las mujeres cuyo embarazo no ha superado las 24 semanas de gestacin, se recomienda iniciar tambin el trabajo de parto, aunque es posible que el beb no sobreviva. El uso de medicamentos anticonvulsivos es una opcin alternativa de tratamiento para algunas mujeres. El sulfato de magnesio es un medicamento seguro tanto para la madre como para el beb. Otra alternativa son los medicamentos para bajar la presin sangunea alta cuyo objetivo es manejar los casos graves hasta la semana 32 o 34 de gestacin, y los casos leves hasta despus de las 36 semanas del embarazo. No obstante, el parto se puede inducir si la presin sangunea permanece alta a pesar del uso de medicamentos. Esta afeccin se alivia para la madre despus del nacimiento del beb

Prevencin Considerando la eclampsia como una complicacin grave durante el embarazo, la consulta prenatal rutinaria es la nica forma real de evitar o en su caso detectar a tiempo dicha enfermedad. Con un monitoreo cuidadoso, el objetivo es manejar los casos graves hasta las semanas 32 a 34 del embarazo y los casos leves hasta que hayan pasado de 36 a 37 semanas. Esto ayuda a reducir las complicaciones de un parto prematuro.

Qu hacer si se presenta? En caso de manifestar alguno de los sntomas, se debe acudir al mdico, quien tendr oportunidad de diagnosticar y tratar el padecimiento de la forma ms adecuada. Es importante mencionar que los trastornos hipertensivos durante el embarazo pueden cursar de manera silenciosa y debutar como una urgencia real que pone la vida de la madre en riesgo.

Hipertencion gravdica: Enfermedad propia del embarazo (ltimo trimestre, en el parto o en el postparto inmediato), que se caracteriza por una hipertensin arterial severa, proteinuria, edemas, insuficiencia renal y convulsiones generalizadas tnico-clnicas, que pueden llevar a una situacin de coma. Puede afectar al hgado (ictericia, necrosis heptica, etc.), a la placenta (infarto, desprendimiento prematuro, insuficiencia placentaria, etc.) y a otros rganos. Es frecuente la coagulacin intravascular diseminada con una afectacin multisistmica. La lesin orgnica ms caracterstica se localiza en el rin (tumefaccin de las clulas endoteliales glomerulares y depsitos subendoteliales de fibrina .Requiere la hospitalizacin urgente del paciente por su elevada morbimortalidad, tanto materna como fetal. Tambin se denomina eclampsia. hipermesis gravdica En medicina se denomina hipermesis gravdica a nuseas y vmitos presentes en mujeres embarazadas, que evolucionan de manera severa, producen deshidratacin, prdida de 2 peso mayor del 5 %, cetonuria y desequilibrio metablico y electroltico. Al igual que las nuseas y vmitos muy comunes en la embarazada, la hipermesis aparece alrededor de las 5 semanas y se resuelven antes de las 20 y, por lo general, previene que la mujer afectada coma alimentos y 3 lquidos adecuadamente. Hipermesis significa exceso de vmitos y se estima que se presenta en 0.3% a 2% de los 4 embarazos. La fiebre y el dolor abdominal no suelen ser sntomas caractersticas de la 5 hipermesis del embarazo. El trastorno puede llegar a ser severo de manera veloz, por lo que se considera que la hipermesis gravdica es una emergencia obsttrica y la intervencin teraputica es de la ms alta prioridad. Es una enfermedad que puede afectar la salud del embrin o feto en 1 gestacin al no ser suplido los requerimientos nutricionales. Cuadro clnico Las mujeres con hipermesis gravdica suelen bajar de peso, normalmente ms del 5-10% de su peso corporal habitual y a menudo refieren sentirse cansadas y mareadas. Pueden tambin referir una disminucin en la frecuencia urinaria habitual. Por ese motivo, el peligro es la deshidratacin. La deshidratacin puede causar sntomas que incluyen dolor de cabeza, palpitaciones y confusin. 7 Tambin existe el riesgo de deficiencias nutricionales. No se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo con nios de madres hiperemticas. Los nios nacidos de mujeres hiperemticas parecen no tener mayor riesgo de complicaciones o 8 defectos del nacimiento que la poblacin general. Sin embargo, investigaciones recientes indican que el estrs prolongado, la deshidratacin y la desnutricin durante el embarazo puede poner en riesgo al feto de enfermedades crnicas, como diabetes o enfermedades cardacas o restriccin del crecimiento uterino. Esto pone de relieve la importancia de un tratamiento sin demora de la enfermedad. Tratamiento

El peligro de la enfermedad es la alcalosis/acidosis y la deshidratacin, los cuales se corrigen con perfusin intravenosa de agua, glucosa y electrlitos. La paciente suele ser hospitalizada y mantenida en reposo en cama y en dieta absoluta durante 24 horas. En muchos casos se indica el 3 uso deantiemticos y ocasionalmente de sedantes. A menudo se requiere un aporte de vitaminas Medicamentos Mientras que la medicacin no se considera totalmente libre de riesgo con su uso durante el embarazo, hay algunos que se utilizan comnmente para el tratamiento de la hipermesis y se cree que son seguros. El tratamiento estndar en la mayora del mundo es el Benedictin, una combinacin de succinato 10 de doxilamina y vitamina B6. Sin embargo, debido a una serie de defectos del nacimiento es un medicamento que no est actualmente en el mercado de los Estados Unidos. Los antiemticos, especialmente ondansetron (Zofran), son tiles en muchas mujeres. El principal inconveniente del ondansetron ha sido su costo. La metoclopramida a veces se emplea en 10 conjuncin con medicamentos antiemticos, pero tiene una mayor incidencia de efectos secundarios. Otros medicamentos menos utilizados para el tratamiento de la hipermesis gravdica incluyen marinol, antihistamnicos y corticosteroides Aborto Es la interrupcin de embarazo antes de las 28 semanas de gestacin, expulsin de un feto de peso menor de 1 Kg. El aborto no es un procedimiento mdico tan sencillo. Es ms peligroso que tener un beb. Adems de la muerte hay posibilidades de otras complicaciones fsicas; eso sin mencionar las complicaciones psicolgicas que pueden ocurrir ms tarde; sentimientos de culpa y depresiones. Muchas personas han sido confundidas por la propaganda de los proabortistas y por sta razn, mucha gente habla de que el aborto es algo muy simple. Tipos de aborto: Aborto inducido El aborto inducido es la interrupcin activa del desarrollo vital del embrin o feto. Puede tratarse de un aborto teraputico (o aborto indirecto) cuando se realiza desde razones mdicas, o de un aborto electivo (interrupcin voluntaria del embarazo), cuando se realiza por decisin de la mujer embarazada. A su vez, segn la tcnica empleada para inducir el aborto, se puede hablar de aborto con medicamentos o de aborto quirrgico. Aborto espontneo El aborto espontneo o aborto natural es aquel que no es provocado intencionalmente. La causa ms frecuente es la muerte fetal por anomalas congnitas del feto, frecuentemente genticas. En otros casos se debe a anormalidades del tracto reproductivo, o a enfermedades sistmicas de la madre o enfermedades infecciosas. Cuando la edad gestacional es superior a 22 semanas o el peso del feto supera los 500 gramos, se habla de muerte fetal. Sntomas sangrado vaginal dolor abdominal espasmos fiebre
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debilidad vmitos dolor de espalda mareos

La mujer en algunos casos por diversas razones, al quedar embarazada se siente alterada, confundida y temerosa, pero tiene que considerar a otra persona y esa persona es su hijo que viene en camino. Si todos los embarazos no deseados fueran truncados, muchos de nosotros no existiramos, porque muchas mujeres durante los primeros 3 meses de embarazo desearan no estarlo. Cualquier doctor, que atiende a una mujer embarazada, sabe que est tratando a dos pacientes, a la madre y a su hijo en formacin; se debe aclarar que el nio de ninguna manera es parte de la madre; l produce su propia sangre que tal vez sea de un tipo distinto al de ella. En realidad el feto se desarrolla as mismo; lo que aporta la madre no es sino un albergue temporal en el tero. Claro que la mujer tiene derecho sobre su cuerpo, pero no tiene derecho sobre el cuerpo de este pequeo ser humano que est formndose en el tero. El no pidi la vida pero una vez que el don de la vida es suyo, nadie tiene derecho a quitrselo. El derecho a la vida es el ms fundamental de los derechos humanos. El aborto es una solucin violenta e inhumana. En Venezuela, el aborto legal es cuando existe: malformacin fetal, peligro de muerte materna violacin.

Razones mdicas para practicar el aborto: Eclampsia complicada, placenta previa, rubola (1º trimestre), virus, radiaciones, tuberculosis, insuficiencia renal, lupus, cncer. Los mtodos empricos son ineficaces y peligrosos. Estudios en la Maternidad Concepcin Palacios demuestran un porcentaje alto en: analfabetas, casadas y el 78% de las muertes ocurren en casos de mayor tiempo de gestacin. Apenas un 50% son detectados. Legalizar: Disminuye mortalidad materna, pero; aumenta el nmero de abortos y da lugar al boom del aborto. Delito de masas, con una legislacin ineficaz. 40 a 60 millones de fetos por ao mueren en el mundo, 50% de ellos son ilegales, ocupan el 50% de la cama hospital/da. Consecuencias de un aborto con mtodos invasivos : Madre : Remordimiento, trastornos psicolgicos, infertilidad, laceraciones, fstulas, trombosis, hemorragias, shock, muerte, infecciones, perforacin, peritonitis, shock sptico, abscesos, hemolisis, gangrenas pelvianas, embarazos ectpicos, histerectoma total, esterilidad. Muerte sbita. An hecho por especialistas el riesgo es muy alto. Practicante: Crcel, trastornos psicolgicos, asesinato, sanciones: 3 - 5 aos de crcel. Ms de un milln de muertes maternas y millones de mujeres invlidas. La incidencia de aborto revela el fracaso de la planificacin familiar. El Aborto decisin de la mujer. Sntomas sangrado vaginal

dolor abdominal espasmos fiebre debilidad vmitos dolor de espalda mareos

Causas especificas son las siguientes: Defectos congnitos Ovulo o espermatozoide defectuoso Implantacin defectuosa Fibroides uterinos (tumores benignos uterinos) Anormalidades de de los rganos reproductores de la madre

METODOS UTILIZADOS PARA PRACTICAR EL ABORTO Un mtodo es el que se conoce como dilatacin y curetaje, donde el cuello del tero, es decir la abertura hacia el vientre tiene que ser dilatado o abierto lo suficiente para que el instrumento llamado cureta pueda introducirse en el vientre, la cureta literalmente desgarra al beb, extrayendo parte por parte. Usar la cureta es bastante arriesgado porque quien practica el aborto solo se puede guiar por el tacto, y siempre existe el riesgo de que la cureta perfore la pared del vientre, en cuyo caso es preciso operar de emergencia el abdomen de la paciente. Otro mtodo de aborto es la llamada aspiracin uterina. El que lo practica introduce un tubo hueco en el vientre, el tubo es conectado a una mquina aspiradora, tan potente que el cuerpo del beb queda instantneamente convertido en una masa de sangre, tejido y cartlago. Este mtodo de aspiracin puede tambin ser peligroso para la madre. La mquina es 29 veces ms potente que una aspiradora casera ordinaria y puede causar graves daos permanentes; tritura la cabeza del beb con una pinza y cuando el ejecutante comprueba que ya no pasa ms fluido por el tubo sabe que el vientre est vaco, su tarea ha terminado y tambin la vida del beb. El envenenamiento salino, se extrae una pequea cantidad de liquido amnitico en que flota el feto y se inyecta una solucin salina concentrada, entonces el beb sufre convulsiones que la madre siente, cuando cesan las convulsiones, ella sabe que su beb ha muerto, lleva cerca de 1 hora matarlo de ste modo, en un da o dos la madre siente contracciones de parto y da a luz un beb muerto y hasta que eso sucede su vientre le ha servido de tumba. En la actualidad se usan jaleas o pastillas contentivas de prostaglandinas, que provocan contracturas musculares del tero, sangrado y expulsin del feto. Debe hacerse curetaje inmediato y puede fallar es decir sangrar y no expulsar el feto. Su uso carece de experiencias o consecuencias. Hay posibilidades de aborto sptico por retencin de restos ovulares placentarios. Por qu abortan las mujeres.

Extracto de artculo publicado en el Diario Frontera por Vicky Ferrara. El aborto es un derecho y no una obligacin". Razones: Peligro de su salud, temor de perder su trabajo, feto con anomalas, demasiados hijos, violacin o relacin incestuosa, impedimento de continuar estudios, no considerar la maternidad como funcin social, temor a perder su compaero, soledad, por el que dirn si es soltera, razones socioeconmicas, por ser joven demasiado vieja, razones morales, vergenza, pecadora, deshonra, temor a sanciones de la familia, por qu no quiere ser madre. " En Venezuela el aborto es un delito castigado por la Ley, pero por ello slo pagan las mujeres y los que lo practican, los novios, maridos, esposos, parejas que las abandonan con su barriga, los patronos y patronas que no les dan trabajo o las botan del mismo, las escuelas que no aceptan menores embarazadas, todos los que no aceptan mujeres jvenes en determinados trabajos porque pueden salir embarazadas, todos ellos no son objeto de pena alguna ningn cdigo, ni civil ni religioso ". " Las mujeres deben ser libres de escoger y/o rechazarla. Las mujeres abortan por necesidad no por gusto. El aborto clandestino es sumamente costoso y doloroso y son las mujeres de los sectores populares las que se juegan la vida. CONSEJOS PARA EVITAR LOS ABORTOS Promocionar en los Institutos Educativos exhibicin de videos, realizacin de talleres sobre educacin sexual. Autogestin de los estudiantes. Educar a los jvenes antes de iniciar la prctica de relaciones sexuales. Promover uso de preservativos. Promocionar actividades que eleven autoestima y creatividad. Informar a los jvenes y adultos sobre mtodos de planificacin natural de la familia. Promocionar el Programa Educacin para la Salu d en los Institutos Educativos. Promover el auto cuidado de la salud. Mantener armona del hogar. Mejorar la legislacin sobre aborto.

embarazo ectpico Un embarazo ectpico (del gr. , "fuera", y , "lugar") es una complicacin del embarazo en la que el vulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de Falopio (lo ms frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad plvica o en la abdominal. Cuando el embarazo ocurre en el endometrio del tero se le conoce como embarazo eutpico. El embarazo ectpico se produce por un trastorno en la fisiologa de la reproduccin humana que lleva a la muerte fetal, y es la principal causa demorbilidad infantil y materna en el primer trimestre con 2 o 3 semanas del embarazo. El feto produce las enzimas que le permiten implantarse en diversos tipos de tejidos y, por tanto, un embrin implantado en otras partes del tero puede causar grandes daos a los tejidos en sus esfuerzos por alcanzar un suministro suficiente de sangre. Un embarazo ectpico es una emergencia mdica y, si no se trata adecuadamente, puede poner en peligro la vida de la mujer.

En los ltimos aos, la exactitud del diagnstico del embarazo ectpico se ha incrementado notablemente por la mejora de la sensibilidad de la determinacin de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica (-hCG) y por la introduccin de la ecografa transvaginal que permiten un diagnstico precoz. Aproximadamente la mitad de los embarazos ectpicos se resuelven sin tratamiento. stos son los llamados abortos tubricos. El advenimiento del metotrexato para el tratamiento de un embarazo ectpico ha reducido la necesidad de ciruga, pero una intervencin quirrgica sigue siendo necesaria en los casos en que la trompa de Falopio se ha roto o est en peligro de hacerlo. Esta intervencin puede ser laparoscpica o mediante una incisin ms grande, conocida como laparotoma. Historia El embarazo ectpico fue descrito por primera vez en el siglo XI, y hasta mediados del siglo XVIII era una patologa generalmente fatal. John Bard inform la primera intervencin quirrgica exitosa para el tratamiento de un embarazo ectpico en la ciudad de Nueva York en 1759. La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe demostr que, de un total de 30 pacientes, slo 5 sobrevivieron a la operacin abdominal. Curiosamente, la tasa de supervivencia en los pacientes que se dejaron sin tratamiento fue de 1 de cada 3 casos. Epidemiologia Segn estudios, el 1,6 por ciento de los embarazos es ectpico, y de stos el 98 por ciento se producen en las trompas de Falopio. Por motivos no demasiado claros, cada vez resultan ms frecuentes. Son factores de riesgo: infecciones abdominales previas (enfermedad plvica inflamatoria), una enfermedad en la trompa de Falopio, un embarazo ectpico previo, ser portadora de DIU, la exposicin fetal al dietilestilbestrol o una ligadura de trompas fallida (un procedimiento de esterilizacin en el que se corta u obstruye la trompa de Falopio), la endometriosis. Los embarazos ectpicos son menos frecuentes entre las mujeres de raza blanca. En los raros casos en que una mujer queda embarazada con un dispositivo intrauterino (DIU) colocado, el riesgo de tener un embarazo ectpico es elevado. Cuando ocurren, los embarazos ectpicos suelen desarrollarse en una de las trompas de Falopio (embarazo tubrico). Son infrecuentes los embarazos en el canal cervical, en el ovario o en la cavidad abdominal o plvica. Un embarazo ectpico constituye un riesgo para la vida, por lo que debe ser interrumpido lo antes posible. Segn algunas estadsticas, 1 de cada 826 mujeres con embarazos ectpicos muere por complicaciones. En Espaa se estima que el embarazo ectpico constituye aproximadamente el 2.3 por ciento del nmero total de embarazos. Etiologa Hay una serie de factores que predisponen a los embarazos ectpicos. A pesar de ello, en una tercera parte o hasta la mitad de los embarazos ectpicos no se identifican factores de riesgo 8 predisponentes. En teora, cualquier cosa que dificulte la migracin del embrin hacia la cavidad endometrial podra predisponer a las mujeres a la gestacin ectpica. La superficie interna de las trompas de Falopio est revestida de cilios vellosos que llevan el huevo fertilizado al tero. Los daos a la cilios o la obstruccin de las trompas de Falopio pueden dar lugar a un embarazo ectpico. Enfermedad plvica inflamatoria Las mujeres con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) tienen una alta incidencia de embarazos ectpicos. La causa ms frecuente es el antecedente de infeccin causada por Chlamydia trachomatis. Los pacientes con infeccin por clamidias tienen una gama de presentaciones clnicas, desde una cervicitisasintomtica hasta una salpingitis florida y una enfermedad inflamatoria plvica. Esto genera una acumulacin de tejido cicatrizal en las trompas de Falopio, lo que causa daos a los cilios. Sin embargo, si los dos tubos se ven ocluidos por la EPI, el embarazo no se produce, y esto representara una proteccin contra un embarazo ectpico. La ciruga de

trompas por tubos daados puede quitar esta proteccin y aumentar el riesgo de la aparicin de un embarazo ectpico. Ms del 50 por ciento de las mujeres que han sido infectadas no se enteran que tuvieron la exposicin. Otros organismos causantes de EPI, como la Neisseria gonorrhoeae, aumentan el riesgo de embarazo ectpico. Una historia de salpingitis aumenta el riesgo de embarazo ectpico unas 4 veces. La incidencia de dao tubrico aumenta despus de los episodios sucesivos de EPI, es decir, un 13 por ciento despus de 1 episodio, 35 por ciento despus de 2 episodios y 75 por ciento despus de 3 episodios. Antecedentes quirrgicos La ciruga tubrica, como la ligadura de trompas, puede predisponer a un embarazo ectpico. Setenta por ciento de los embarazos despus de un cauterio tubrico son ectpicos, mientras que el 70 por ciento de los embarazos despus de pinzar las trompas resultan intrauterinos. Las mujeres que se han sometido a una ciruga de recanalizacin tubrica con el fin de volver a quedar embarazadas tambin tienen un mayor riesgo de embarazo ectpico. Este riesgo es mayor si se emplearon mtodos ms destructivos para la ligadura de trompas, como el cauterio de trompas o la eliminacin parcial de los tubos. La explicacin parece estar fundamentada en la formacin de fstulas que permiten el paso de espermatozoides. Antecedentes ectpicos Una historia de embarazo ectpico aumenta el riesgo de futuros casos de aproximadamente el 710 por ciento. Este riesgo no se reduce por la eliminacin de los tubos afectados, aunque el otro tubo parece normal. El mejor mtodo para el diagnstico de la presente es hacer una ecografa. En general, una paciente con previo embarazo ectpico tiene una probabilidad entre 50-80 por ciento de tener un subsecuente embarazo intrauterino, y un 10-25 por ciento de probabilidad de un futuro embarazo tubrico. Antecedentes etarios Las pacientes estn en mayor riesgo de embarazo ectpico con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazos ectpicos se produce en las mujeres de 35-44 aos, quienes tienen un riesgo 3-4 veces mayor de desarrollar un embarazo ectpico, en comparacin con las mujeres de 15-24 8 aos. Una explicacin propuesta implica la actividad elctrica muscular en la trompa de Falopio, que es responsable de la motilidad tubrica. El envejecimiento puede generar una prdida progresiva de la actividad mioelctrica a lo largo de la trompa de Falopio. Tabaquismo Se ha sealado que el tabaquismo est asociado con riesgo de embarazo ectpico. Algunos estudios han demostrado alto riesgo, 1.6-3.5 veces mayor en las pacientes fumadoras. En este caso tambin se ha sugerido un efecto dosis-respuesta, es decir, que el riesgo de embarazo ectpico incrementa paulatinamente con el nmero de cigarros fumados al da. Basado en estudios de laboratorio en seres humanos y animales, los investigadores han postulado varios mecanismos por los cuales el tabaquismo podra jugar un papel en los embarazos ectpicos. Estos mecanismos incluyen una o ms de las siguientes: retraso en la ovulacin, alteracin de la motilidad uterina y las trompas o alteracin en la inmunidad. Hasta la fecha, ningn estudio ha prestado apoyo a un mecanismo especfico por el que el tabaquismo afecta a la ocurrencia de un embarazo ectpico. Otros factores de riesgo Algunos autores afirman que las duchas vaginales aumentan los embarazos ectpicos, una hiptesis que es an especulativa. Las mujeres expuestas adietilestilbestrol (DES) en el tero tienen tambin un elevado riesgo de embarazo ectpico, hasta 3 veces el riesgo de las mujeres no expuestas. Ocasionalmente se observa que existe un cuerpo amarillo en el lado contralateral del sitio de implantacin, lo que hace suponer que son casos de migracin demasiado larga para alcanzar el tero.

Algunos embarazos ectpicos pueden deberse a: Defectos congnitos en las trompas de Falopio Complicaciones de una apendicitis Endometriosis Complicaciones de una salpingitis

El mantenimiento de las relaciones sexuales con diferentes hombres incrementa ligeramente el riesgo de embarazo ectpico, con una odds ratio de 2,1. Tambin el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 aos eleva discretamente el riesgo, probablemente condicionados en parte por la enfermedad plvica inflamatoria. Patogenia El ovario libera un vulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos cilios similares a pelos hasta que, varios das despus, llega al tero. Normalmente, la fecundacin del vulo se efecta en la trompa de Falopio, pero la implantacin tiene lugar en el tero. Sin embargo, si la trompa se obstruye (por ejemplo, debido a una infeccin previa) o si hay dao en la motilidad tubrica, el vulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar atascado. El vulo fecundado quiz nunca llegue al tero y, en consecuencia, se produce un embarazo ectpico. En un tpico de un embarazo ectpico, el embrin no llega al tero, pero en cambio se adhiere a la mucosa de la trompa de Falopio. El embrin implantado se encaja activamente en el revestimiento de trompas. Ms comnmente invade vasos sanguneos y causa sangrado. Este sangrado intratubal suele expulsar a la implantacin fuera de las trompas en la forma de un aborto espontneo. Algunas mujeres tienden a pensar que estn teniendo un aborto involuntario cuando realmente tienen un aborto tubrico. No suele haber inflamacin de la trompa en un embarazo ectpico. El dolor es causado por las prostaglandinas liberadas en el sitio de implantacin, y por la sangre en la cavidad peritoneal, por ser un irritante local. A veces, el sangrado puede ser suficientemente fuerte para amenazar a la salud o incluso la vida de la mujer. Por lo general, este grado de hemorragia es debido a la demora en el diagnstico, pero a veces, especialmente si la implantacin es en la porcin proximal de la trompa, es decir, justo antes de que entre en el tero, puede invadir la arteria vecina, y provocar sangrado antes de lo habitual. Cuadro clnico La clsica trada clnica de embarazo ectpico incluye: dolor, amenorrea y sangrado vaginal. Los sntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo. Normalmente el dolor suele ser abdominal, lo cual puede parecer un comn dolor de estmago o clicos. La diferencia es que el dolor es muy fuerte y se localiza en la parte baja del abdomen. Tambin es posible sentir dolor al orinar o al hacer un movimiento brusco. Lamentablemente, slo el 50 por ciento de las pacientes presentan con signos clsicos. Las pacientes pueden presentar otros sntomas comunes a los embarazos precoces: nuseas, sensacin de plenitud, fatiga, dolor abdominal bajo, clicos fuertes, dolor en el hombro y dispareunia reciente. Una forma de confirmar el embarazo es con una prueba de ultrasonido; habitualmente puede verse el embrin desde la primera semana. Si no se encuentra un embrin en el tero, pero se padecen los sntomas mencionados, es probable que sea un embarazo ectpico. El dolor abdominal es el sntoma ms comn, el cual se presenta generalmente en las fosas ilacas e hipogastrio, pero puede afectar cualquier parte del abdomen y asociarse con dolor en el hombro por irritacin diafragmtica. Le sigue la amenorrea con algn grado de sangrado vaginal. Sin embargo, slo el 40-50 por ciento de las pacientes con un embarazo ectpico presentan sangrado vaginal, el 50 por ciento tienen una masa palpable de anexos, y el 75 por ciento pueden 4 tener dolor abdominal. Aproximadamente el 20 por ciento de las pacientes con embarazos ectpicos estn hemodinmicamente comprometidas en la presentacin inicial, que es altamente

sugestiva de rotura. Afortunadamente, con el uso de las tcnicas modernas de diagnstico, la mayor parte de los embarazos ectpicos pueden ser diagnosticados antes de la ruptura. Muchos trastornos pueden tener una presentacin similar a un embarazo extrauterino. Los ms comunes son la apendicitis, la salpingitis, la ruptura de un quiste del cuerpo lteo o folculo ovrico, un aborto espontneo o la amenaza de aborto, la torsin de ovario y una infeccin urinaria. Diagnostico Al inicio de un embarazo intrauterino normal, algunas mujeres suelen presentar signos y sntomas similares a los encontrados en pacientes con embarazos ectpicos u otros problemas ginecolgicos o gastrointestinales. La disponibilidad de diversas herramientas bioqumicas, ecogrficas y modalidades quirrgicas pueden ayudar al proveedor de salud a ofrecer un diagnstico definitivo y la distincin de condiciones. Con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con el embarazo ectpico, hay que tratarlo antes de que el embarazo curse las 8 semanas, ya que es en este tiempo cuando ocurre la ruptura del tubo uterino (trompa de Falopio) y produce sangrado, que es interno, y puede llevar a la paciente a un choque hipovolmico. Por lo tanto, ante la posible sospecha, se vigila a partir de la quinta semana, haciendo sonografa abdominal. Se puede hacer tambin una sonografa vaginal a la tercera o cuarta semana de gestacin. Ni los factores de riesgo ni el cuadro clnico de un embarazo ectpico son lo suficientemente sensibles o especficos para establecer un diagnstico definitivo. Por lo tanto, cualquier paciente en edad reproductiva debe ser estudiada si presenta dolor abdominal, clicos o sangrado vaginal durante su embarazo. Estudios de laboratorio En los ltimos aos se han desarrollado pruebas para la subunidad beta de la gonadotrofina corinica humana (-hCG) en el plasma sanguneo y en la orina para detectar un embarazo antes de desaparecer el primer ciclo menstrual. Si bien algunos paquetes comerciales de anlisis de orina pueden detectar la -hCG a comienzos de la gestacin, stos estn asociados con diferentes tasas de falsos negativos. Adems, la necesidad de un valor cuantitativo hace que la prueba del hCG en el suero sanguneo sea el criterio estndar para las pruebas bioqumicas. Se mide la gonadotropina corinica humana en la sangre, junto con la sonografa. Si est a niveles mayores de 1500 mUI/mL (entre la tercera y cuarta semana) o 5000 mUI/mL (entre la quinta y sexta semana) y si no se visualiza el feto en el saco, o si este ltimo no est presente, se confirma entonces el diagnstico. Los niveles de progesterona en sangre representan otra herramienta utilizada en predecir las posibilidades evolutivas de la gestacin y no para la diferenciacin entre gestaciones anormales y embarazos intrauterinos saludables. Los niveles sanguneos de progesterona no dependen de la edad gestacional, pero siguen siendo relativamente constantes durante el primer trimestre del embarazo normal y anormal, no retornan a los valores de referencia si comenzaron fuera del rango y no se correlacionan con niveles de -hCG. Sin embargo, no hay consenso sobre un valor especfico que distingue entre un embarazo normal de uno anormal. Varios autores han propuesto diferentes puntos de corte en relacin con la sensibilidad y especificidad de este examen de sangre. Un valor de progesterona superior a 25 ng/ml demostr una exclusin de embarazo ectpico con 97,4 por ciento de certeza en un estudio. Adems, los niveles iguales o inferiores a 5 ng/ml indican un embarazo inviable, bien sea intrauterino o ectpico, y excluyen el embarazo normal con una sensibilidad del 100 por ciento. Actualmente se estn estudiando otros marcadores en la sangre y en la orina, a fin de ayudar a distinguir los embarazos normales y anormales. Por ejemplo, el estradiol srico, la inhibina, la protena A asociada al embarazo, el glucurnido de pregnanediol, las protenas de la placenta, la creatina quinasa y un perfil cudruple que consiste en progesterona srica, -hCG, estriol y alfafetoprotena.

En la actualidad, el uso de cada uno de estos marcadores slo se indica como una herramienta de investigacin hasta que aparezcan evidencias clnicas considerables que demuestren su aplicacin clnica. Diagnstico por la imagen El ultrasonido es probablemente la herramienta ms importante en el diagnstico de un embarazo extrauterino, especialmente si se combina con otros mtodos. Con mayor frecuencia, se utiliza para confirmar un embarazo intrauterino. La visualizacin de un saco intrauterino, con o sin actividad cardaca fetal, a menudo es suficiente para excluir un embarazo ectpico. La excepcin es en el caso de un embarazo heterotpico, la combinacin de embarazos intra y extrauterino que, aunque es una situacin excepcional, se ven cada vez ms frecuentes, entre 1 de 4000 a 1 de cada 30.000 embarazos espontneos. El estudio de los anexos uterinos por un ultrasonido es obligatorio en pacientes sometidas a estimulacin ovrica y lareproduccin asistida a pesar de la visualizacin de un embarazo intrauterino, porque son pacientes que tienen 10 veces mayor riesgo de embarazo heterotpico. El ultrasonido transvaginal tiene mayor resolucin que el abdominal y puede ser usado para visualizar un embarazo intrauterino 24 das despus de laovulacin o 38 das despus del ltimo perodo menstrual, que suele ser alrededor de 1 semana antes de los que es posible visualizar un ultrasonido transabdominal. El saco gestacional un trmino ecogrfico y no anatmico es la primera estructura que se reconoce en un ultrasonido transvaginal. Se ve en el ultrasonido como una zona ecognica gruesa en torno a un centro hipognico correspondiente a la reaccin decidual trofoblstica que rodea elsaco corinico. Las estructuras que representan a un embrin en desarrollo an no se pueden reconocer sino hasta una mayor edad gestacional. Tratamiento Histricamente, el tratamiento de un embarazo ectpico se limitaba a la ciruga. Con la evolucin y la experiencia con el metotrexato, el tratamiento de algunos embarazos ectpicos ha cambiado de curso. El tratamiento mdico de un embarazo ectpico es preferido sobre las opciones quirrgicas por una serie de razones, incluida la eliminacin de la morbilidad de la ciruga y la anestesia general, potencialmente menos dao tubario, y menos costo y necesidad de hospitalizacin. Metotrexato El metotrexato es un agente quimioteraputico antimetabolito que se une a la enzima dihidrofolato reductasa, la cual participa en la sntesis de nucletidos purinas. Esto interfiere con la sntesis del ADN y perturba la multiplicacin celular. Su eficacia en el tejido trofoblstico ha sido demostrada y se deriva de la experiencia adquirida en el uso de metotrexato en el tratamiento de molas hidatidiformes y coriocarcinomas. El metotrexato se usa en el tratamiento de un embarazo ectpico en una o mltiples inyecciones intramusculares. Ciruga Con los avances en la capacidad de hacer un diagnstico precoz y las mejoras en las tcnicas de microciruga, la ciruga conservadora ha sustituido a la laparotoma con salpingectoma del pasado. En las ltimas dos dcadas se ha recomendado el abordaje quirrgico ms conservador para un embarazo ectpico no roto usando ciruga mnimamente invasiva, para preservar la funcin de las trompas y permitir a la paciente la oportunidad de mantener la fertilidad. Estas medidas incluyen la salpingectoma lineal y el ordeo del producto gestacional fuera de la ampolla distal. El abordaje ms radical incluye la reseccin del segmento de las trompas de Falopio que contiene la gestacin con o sin la reanastomosis. La laparoscopia se ha convertido en el enfoque recomendado en la mayor parte de los casos. La laparotoma se suele reservar para las pacientes que se encuentren hemodinmicamente inestables o pacientes con embarazos ectpicos cornuales. Tambin es un mtodo preferido por cirujanos sin experiencia en laparoscopa y en pacientes donde es difcil el abordaje

laparoscpico, por ejemplo, secundaria a la presencia de mltiples y densas adherencias fibrosas, la obesidad o hemoperitoneo masivo. Mltiples estudios han demostrado que el tratamiento laparoscpico de un embarazo ectpico da como resultado un menor nmero de adherencias postoperatorias que la laparotoma. Adems, la laparoscopa se asocia con una prdida significativamente menor de sangre y una menor necesidad de analgesia. Por ltimo, la laparoscopa reduce el costo, la duracin de la hospitalizacin y la del perodo de convalecencia. Si la mujer quiere un embarazo en el futuro y est hemodinmicamente estable, el tratamiento de eleccin es la salpingostoma lineal, un abordaje a lo largo de la cara antimesentrica de la trompa afectada con la subsecuente extraccin de los productos de la concepcin. Los embarazos ectpicos ubicados en la ampolla tubrica se encuentran por lo general entre la luz de la trompa y la serosa, y por lo tanto son candidatos ideales para la salpingostoma lineal. En algunos casos es preferible la reseccin del segmento de la trompa que contiene el producto de la gestacin o una salpingectoma total y no una salpingostoma. Es el caso de pacientes con un embarazo stmico o en pacientes con ruptura tubrica. Es una masa o tumor poco comn que se forma en el interior del tero al comienzo de un embarazo y es un tipo de enfermedad trofoblstica gestacional. Una forma cancerosa de la enfermedad trofoblstica gestacional se denomina coriocarcinoma. Molalidad hidatiforme mola hidatiforme, o un embarazo molar Es aquel en el que el vulo fertilizado crece anormalmente, convirtindose en una masa de quistes. Este embarazo nunca puede llegar a trmino, ya que el vulo o no existe, o no se desarrolla de manera adecuada. Por eso se debe interrumpir en cuanto se tiene conciencia de su existencia. Lo bueno es que las perspectivas de tener un futuro embarazo normal despus de esta dura experiencia son altsimas. Causas Una mola hidatiforme, o un embarazo molar, resulta de la sobreproduccin de tejido que se supone se transforma en la placenta, la cual le brinda alimento al feto durante el embarazo. Con un embarazo molar, los tejidos se transforman en un tumor anormal, llamado masa. Hay dos tipos: Embarazo molar parcial: hay una placenta anormal y algo de desarrollo fetal. Embarazo molar completo: hay una placenta anormal pero no hay ningn feto.

Ambas formas se deben a problemas durante la fecundacin. La causa exacta de los problemas de fecundacin se desconoce; sin embargo, una dieta baja en protena, grasa animal y vitamina A puede jugar un papel. Sntomas Crecimiento anormal de la matriz (tero) o crecimiento excesivo en aproximadamente la mitad de los casos o crecimiento inferior a lo esperado en aproximadamente un tercio de los casos Nuseas y vmitos que pueden ser tan intensos que requieren hospitalizacin Sangrado vaginal durante el embarazo en el primer trimestre Sntomas de hipertiroidismo o intolerancia al calor o deposiciones acuosas

o frecuencia cardaca rpida o inquietud, nerviosismo o piel ms caliente y ms hmeda de lo normal o manos temblorosas o prdida de peso inexplicable Sntomas similares a los de la preeclampsia que ocurren en el primer trimestre o a comienzos del segundo (esto casi siempre es indicio de mola hidatiforme, ya que la preeclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos normales) o hipertensin arterial o hinchazn de pies, tobillos y piernas

Pruebas y exmenes Un examen plvico puede mostrar signos similares a los de un embarazo normal, pero el tamao del tero puede ser anormal y no hay ruidos cardacos fetales. Adems, puede haber algn sangrado vaginal. Una ecografa durante el embarazo mostrar una placenta anormal con o sin algn desarrollo de un beb. Los exmenes pueden abarcar: Examen de GCH en sangre Radiografa de trax Tomografa computarizada o resonancia magntica del abdomen Hemograma o conteo sanguneo completo Pruebas de coagulacin sangunea Pruebas de la funcin heptica y renal

Tratamiento Si el mdico sospecha un embarazo molar, se puede llevar a cabo un legrado por succin (D y C). Una histerectoma puede ser una opcin para las mujeres mayores que no desean volver a embarazarse en el futuro. Despus del tratamiento, se vigilan los niveles sricos de la gonadotropina corinica humana (GCH). Es importante evitar el embarazo y utilizar un anticonceptivo confiable durante 6 a 12 meses despus del tratamiento para un embarazo molar. Esto permite la realizacin de pruebas precisas para estar seguros de que el tejido anormal no vaya a retornar. Las mujeres que quedan en embarazo demasiado pronto despus de un embarazo molar tienen un mayor riesgo de tener otro. Expectativas (pronstico) Ms del 80% de las molas hidatiformes son benignas (no cancerosas). El tratamiento por lo general es exitoso. Es importante un seguimiento minucioso por parte del mdico. Despus del tratamiento, se deben usar anticonceptivos muy efectivos por lo menos de 6 a 12 meses para evitar el embarazo.

En algunos casos, las molas hidatiformes se pueden transformar en molas invasivas, las cuales pueden llegar a crecer tan profundamente en la pared uterina y provocar sangrado u otras complicaciones. En unos pocos casos, una mola hidatiforme se transforma en un coriocarcinoma, una forma cancerosa de enfermedad trofoblstica gestacional de rpido crecimiento. Posibles complicaciones Se pueden presentar problemas pulmonares despus de una dilatacin y legrado si el tero de la mujer es mayor al tamao de 16 semanas de gestacin. Las complicaciones del embarazo molar abarcan: Preeclampsia Problemas de tiroides Embarazo molar que contina o reaparece

Las complicaciones relacionadas con la ciruga para extirpar un embarazo molar abarcan: Sangrado excesivo Efectos secundarios de la anestesia

Placenta previa

La placenta previa es una complicacin del embarazo en la que la placenta se implantade manera total o parcialen la porcn inferior detero, de tal manera que puede ocluir el cuello uterino. Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede tambin suceder en la ltima parte del primer trimestre. La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a travs del canal del parto por obstruccin a este nivel. etiologa 2 No se ha encontrado an una causa especfica para la placenta previa, pero la principal hiptesis est relacionada con una vascularizacinanormal del endometrio, la capa interna del tero, por razn de una cicatrizacin o atrofia causada por traumatismos previos, ciruga o infeccin. El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociacin con multiparidad, embarazos mltiples, edad materna avanzada, antecedentes de cesreas o abortos y, posiblemente, el hbito tabquico. Patogenia En el ltimo trimestre del embarazo, el istmo del tero se despliega para constituir el segmento ms bajo del tero. Esos cambios en el segmento inferior del tero parecen ser los iniciadores de la hemorragia clsica del tercer trimestre. En un embarazo normal la placenta no se sobrepone al istmo, por lo que no hay mayor sangrado durante el embarazo. Si la placenta se inserta en el segmento ms bajo del tero, es posible que una porcin de la placenta se desgarre causando sangrado, por lo general abundante. La insercin placentaria se ve interrumpida a medida que la porcin inferior del tero se adelgaza en preparacin para el inicio del trabajo de parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantacin placentaria se incrementa y las

posteriores contracciones uterinas no son suficientes para detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La liberacin de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y sangrado seguido de desprendimiento placentario, ms contracciones y ms sangrado. Clasificacin La placenta previa se clasifica de acuerdo con la colocacin de la placenta en: Tipo I, lateral o baja: La placenta invade el segmento inferior del tero, pero el borde inferior no llega al orificio cervical Tipo II, marginales o perifricas: La placenta toca, pero no rebasa, la parte superior del cuello del tero Tipo III o parcial: La placenta obstruye parcialmente la parte superior del cuello del tero Tipo IV o completa: La placenta cubre completamente la parte superior del cuello del tero

Placenta previa es en s misma un factor de riesgo de la placenta acretismo. Cuadro clnico Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado vaginal subito de color rojo brillante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separacin placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado despus de las 24 semanas de gestacin. El examen abdominal por lo general se encuentra con un tero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto en una situacin oblicua, transversa presentacin de nalgas como consecuencia de la posicin anormal de la placenta. Se da una metrorragia que se caracteriza por: Sangrado brusco, intermitente, indoloro y sin contracciones. Tendencia a los cogulos, a la hemostasia espontnea. Es repetitiva, aumenta la intensidad y la frecuencia de los episodios. En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.

Factores de riesgo Existen diversos factores que pueden influir en la aparicin de una placenta previa, como son: nmero de mujeres multparas, edad materna elevada, frecuencia de gestaciones normales interrumpidas por abortos, frecuencia de cesreas en el rea geogrfica, malformaciones uterinas y/o placentarias, embarazos gemelares, placentas macrosmicas, previas lesiones uterinas, eltabaquismo y consumidoras de cocana. Hallazgos en un estudio muestran que el grupo predominante de pacientes con placenta previa tenan una edad de 27 a 32 aos, mientras que otros autores coinciden en que el mayor nmero de casos se presenta en mujeres mayores de 35 aos. Diagnostico El diagnstico de una placenta previa se confirma fundamentalmente por ecografa. Estudios recientes han demostrado que el mtodo transvaginal es ms seguro y ms exacto que la ecografa transabdominal. La ecografa transvaginal tambin se considera ms precisa que la ecografa transabdominal. En un estudio, el 26% de los diagnsticos relacionados con la localizacin de la placenta por ecografa transabdominal fueron cambiados posteriormente por los hallazgos de una ecografa transvaginal. En algunas partes del mundo donde la ecografa no est disponible, no es raro que se confirme el diagnstico con un examen en el quirfano.

Debido a la posible anemia se solicita al laboratorio un hemograma. Aunque la coagulopata es un hallazgo muy infrecuente, puede ser til solicitar estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado, fibringeno y productos de la degradacin de la fibrina como el Dmero-D. Diagnstico diferencial Algunos trastornos que se deben tomar en cuenta en casos de hemorragia durante el embarazo incluyen: Desprendimiento prematuro de placenta Cervicitis Ruptura prematura de membrana Parto pretrmino Vaginitis Vulvovaginitis Vasa previa Desgarro o laceracin cervical o vaginal Aborto espontneo

Tratamiento Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el ltimo trimestre de embarazo es sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un mdico especialista. Con un espculo se elimina la posibilidad de un sangrado de otras causas, como las varices vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Est contraindicado el tacto vaginal y rectal. El tratamiento suele ser expectante hasta el desarrollo fetal, la indicacin es la realizacin de una cesrea programada, incluso en la placenta previa perifrica, a pesar de ser compatible con un parto vaginal para evitar posibles complicaciones. El momento correcto de un examen en el quirfano es importante. Si la mujer no tiene una hemorragia grave, puede ser manejada sin intervencin quirrgica hasta la semana 36. Para entonces, la probabilidad de supervivencia del beb es tan bueno como si fuera un beb a trmino. Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado alguna diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad materna o fetal con el manejo ambulatorio del hogar frente a la hospitalizacin. No obstante, si se produce sangrado o contracciones en pacientes diagnosticadas con placenta previa, sta debe ir rpidamente al hospital para la evaluacin, las pruebas diagnsticas y el tratamiento adecuado. Si el sangrado contina y si llega a ser voluminosa, se indica la preparacin para la ciruga inmediata. Si el sangrado es mnimo y no se evidencia sufirmiento fetal, se suele considerar una conducta expectante para permitir mayor madurez fetal. Ningn medicamento es de beneficio especfico para una paciente con placenta previa. A menudo, se suele indicar precavidamente la administracin de tocolticos en los casos de sangrado mnimo y ante la extrema prematuridad fetal, la administracin de corticosteroides prenatales para la maduracin pulmonar. Las pacientes con placenta previa deben mantener una buena ingesta de hierro y cido flico como margen de seguridad en caso de posibles sangrados. Si durante la gestacin se producen ms de un episodio de sangrado, tambin se indica considerar la hospitalizacin hasta el parto, dada la creciente posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal. Pronstico Pueden aparecer signos clnicos como metrorragias y complicaciones que pongan en riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock. Sin embargo, el pronstico

suele ser bueno si se maneja adecuadamente. La mortalidad asociada con una placenta previa suele estar entre 2 y 3%. Una de las complicaciones ms temidas de la placenta previa es el acretismo placentario, que se caracteriza por la excesiva invasin del trofoblasto en el miometrio, dando lugar a hemorragia significativa cuando el obstetra intenta hacer el alumbramiento de la placenta. Lamentablemente, la placenta previa acreta se ha convertido en una patologa cada vez ms frecuentes. En 1952, de 1.000 mujeres con placenta previa, slo 2 tenan una placenta accreta asociada. En 1980 la cifra aument hasta 40,5/1,000, en 1985 a 99/1.000 y desde 1995 ha superado 150/1.000.

Patologa del liquido amnitico El lquido amnitico es un fluido lquido que rodea y amortigua al embrin y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amnitico. Permite al feto moverse dentro de la pared del tero sin que las paredes de ste se ajusten demasiado a su cuerpo. Tambin le proporciona sustentacin hidrulica. El lquido amnitico es producido principalmente por la madre hasta las 17 semanas de gestacin.Es el que hace posible los movimientos fetales. El saco amnitico crece y comienza a llenarse, principalmente con agua dos semanas despus de la fertilizacin. Tras 10 semanas despus el lquido contiene protenas, carbohidratos, lpidos y fosfolpidos, urea y electrolitos, todos los cuales ayudan al desarrollo del feto. En los ltimos estadios de gestacin la mayor parte del lquido amnitico est compuesto por orina fetal. Los ltimos trabajos realizados por un grupo de investigadores dirigidos por Anthony Atala de la Universidad Wake Forest y un equipo de la Universidad Harvard ha descubierto que el lquido amnitico tambin es una fuente de abundantes clulas madre no embrionarias. Se ha demostrado que estas clulas poseen la capacidad de diferenciarse en diversos tipos celulares, entre otras el neuronal, heptico y seo. La ruptura de aguas se produce cuando el saco amnitico libera su contenido. Cuando esto sucede durante el parto al final de la gestacin, se le llama "ruptura espontnea de membranas". Si la ruptura precede al trmino del parto, se le llama "ruptura prematura de membranas". La mayor parte de los dems lquidos permanecen en el interior del tero hasta que el feto nace. Patologas El lquido amnitico alcanza su volumen mximo aproximadamente a las 34 semanas del 3 embarazo, cuando llega a un promedio de 800 ml. El defecto de lquido amnitico (oligohidramnios) o el exceso (polihidramnios) puede ser la causa o el indicador de problemas para la madre y el feto. En ambos casos la mayor parte de los embarazos continan con normalidad y el recin nacido viene al mundo de forma saludable pero no siempre se da el caso. Los fetos que se han desarrollado en ambientes con poco lquido amnitico pueden desarrollar contracturas de las extremidades, zopedad (torcimiento) de pies y manos y tambin el desarrollo de una afeccin peligrosa para la vida llamada hipoplasia pulmonar. Si este es el caso en un recin nacido, es decir, que sus pulmones son hipoplsicos, lo que significa que estos rganos estn infradesarrollados y son pequeos, la situacin es potencialmente mortal y el neonato puede fallecer poco despus del parto. En todas las consultas prenatales el obstetra o gineclogo debera medir la altura fundal midindolo con cinta mtrica. Es importante que se mida adecuadamente la altura fundal y que se registre para asegurar que el crecimiento fetal sea correcto y que se incremente el fluido amnitico. El obstetra o gineclogo debera realizar tambin una ecografa rutinaria. El oligohidramnios se puede producir por infeccin, disfuncin renal o malformaciones; tambin por intervenciones como la toma de muestras de vellosidades corinicas y un patrn de ruptura prematura de membrana

El oligohidramnios se puede tratar en ocasiones con reposo en cama, rehidratacin oral e intravenosa, antibiticos, esteroides y amnioinfusin. El polihidramnios es un factor de riesgo que predispone al prolapso de cordn umbilical y en ocasiones es un efecto secundario del embarazo macrosmico. El hidramnios se asocia con laatresia de esfago. El patrn de ruptura prematura de membranas es un estado en el que el saco amnitico tiene fugas de lquido antes de la 38 semana de gestacin. Esto puede estar provocado por una infeccinbacteriana o por un defecto en la estructura del saco amnitico, el tero o el crvix. En algunos casos la fuga puede cicatrizar espontneamente, pero en la mayor parte de los casos el parto comienza en 48 horas de la ruptura de membranas. Cuando esto sucede es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar la posible infeccin del neonato. La embolia de lquido amnitico es una complicacin obsttrica frecuentemente mortal que produce coagulacin intravascular diseminada.

Bibliografa
www.uv.es/~jvramire/apuntes/ es.wikipedia.org ernestinahh.blogspot.com www.portalesmedicos.com embarazoen.blogspot.com salud.doctissimo.es