HIPOTIROIDISMO

AVANCES Y CONTROVERSIAS

Dr. Fernando Munizaga C

Hospital Clínico San Borja-Arriarán
Universidad de Chile. Campus Central
.

Puerto Montt, 26 de mayo del 2010

 HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo primario representa

más 99% de los casos.

Clínico:2% mujeres y 0,2% hombres adultos

Subclínico: 5 a 20%, esto incrementa con el
género y la edad
The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Gay J. Canaris, MD, MSPH; Neil R. Manowitz, PhD;
Gilbert Mayor, MD; E. Chester Ridgway, MD
FARDELLA B, Carlos, POGGI M, Helena, GLOGER K, Sergio et al. Alta prevalencia de enfermedad
tiroidea subclínica en sujetos que concurren a control de salud. Rev. méd. Chile, feb. 2001, vol.129
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
 Fisiologí
Fisiología
 Clí
Clínica
 Diagnó
Diagnóstico
 Tratamiento

 Embarazo

 Subclí
Subclínico
Fisiología
 ACCION GENOMICA

ACCION NO GENOMICA

Thyroid Hormone Action in the Heart. George J. Kahaly and Wolfgang H. Dillmann. Endocr. Rev., Aug 2005; 26: 704 - 728
Thyroid Hormone Transporters in Health and Disease. Jurgen Jansen, Edith C.H. Friesema,
Carmelina Milici, Theo J. Visser Thyroid. Aug 2005, Vol. 15, No. 8: 757-768
Qué se necesita para que ingrese hormonas
tiroideas al sistema neuronal

→ T4 (incrementa con aporte de yodo adecuado)

→ Deiodasa tipo 2
→ Transportador MCT8
Clínica
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
EN ADULTOS

ENDEMICO POR DEFICIT DE YODO

TIROIDITIS AUTOINMUNE

TIROIDITIS CRONICA DE HASHIMOTO

POST PARTO

ABLACION

POST-CIRUGIA

POST-RADIOYODO

TIROIDITIS SUBAGUDA
 BOCIO ENDEMICO

Constituye un problema serio de salud, afecta a más del 25% de la
población mundial.

Se define como bocio endémico si afecta al más del 10% de la
población escolar

Cleopatra: diosa Hathor

Tanzania
STATUS DE YODO EN CHILE
 BOCIO ENDEMICO

Constituye un problema serio de salud, afecta a má
más del 25% de la població
población mundial.

Se define como bocio endé
endémico si afecta al má
más del 10% de la població
población escolar

Chile: PORCENTAJE BOCIO EN GRAN SANTIAGO

YODACION SAL
30 800
100 ppm 20-
20-60 ppm

700
25

600

20
500

% BOCIO
15 400 YODURIA (ug/L)

300
10

200

5
100

0 0

1974 1982 1986 1995 2001 2004

1979 2000

MUZZO S, RAMIREZ I, CARVAJAL F et al.

al. Nutrició
Nutrición de yodo en escolares de cuatro zonas de Chile en el añ
año 2001. Rev. mé
méd. Chile,
Chile, dic. 2003,
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
EN ADULTOS

TIROIDITIS AUTOINMUNE

TIROIDITIS CRONICA DE HASHIMOTO

POST PARTO

ABLACION

POST-CIRUGIA

POST-RADIOYODO

TIROIDITIS SUBAGUDA
SINTOMAS CLASICOS
 INTOLERANCIA AL FRIO
 PIEL SECA
 DEBILIDAD MUSCULAR
 PALIDEZ
 ALTERACIONES DE LA MEMORIA
 RONQUERA
 ALZA DE PESO
 EDEMA DE CARA, MANOS Y PIES
 ALOPECIA
 CONSTIPACION
 ALTERACIONES MENSTRUALES
SIGNOS CLASICOS

 FACIES VULTUOSA
 EDEMA PALBEBRAL
 PERDIDAS DE COLAS DE LAS CEJAS
 CABELLO SECO Y QUEBRADIZO
 PIEL FRIA, SECA, PALIDA Y EMPASTADA
 VOZ RONCA, MACROGLOSIA
 BRADICARDIA
 RELEJOS OSTEOTENDINEOS (FASE DE RELAJACION PROLONGADA )
HIPOTIROIDISMO

Clínica en el adulto:
Los síntomas precoces son inespecíficos
y de inicio insidioso.
Síntomas actuales S (%) E(%)
Voz ronca 6,7 94,5
Voz profunda 9,2 88,5
Constipación 7,9 93,1

Cambios de
síntomas
Voz ronca 5,5 95
Voz profunda 2,9 97,6
Piel seca 28,3 74,7
Intolerancia al frío 14,6 88.2
Cansancio 18,3 84
Edema palpebral 11,3 90,2
Calambres 17,6 84,9
Debilidad muscular 22,2 81,5 The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study
Gay J. Canaris, MD, MSPH; Neil R. Manowitz, PhD; Gilbert Mayor, MD; E. Chester
Ridgway, MD. Arch Intern Med, 2000
Más constipación 6,1 95
Pensamiento más lento 22,3 81,5
Disminución de memoria 24,5 79,1
Síntomas actuales Presentes Ausentes
Voz ronca 30 2
Voz profunda 16 1
Constipación 27 1

Cambios de sintomas
Voz ronca 11 2
Voz profunda 0 4
Piel seca 4 5
Intolerancia al frío 35 -4
Cansancio 4 4
Edema palpebral 35 -2
Calambres 5 4
Debilidad muscular -2 12
Más constipación 43 3
Pensamiento más lento -5 9
Disminución de memoria 1 1
HAY QUE SALIR A BUSCARLOS

¿EN QUIENES? DONDE

ESTAN
TAMIZAJE PARA HIPOTIROIDISMO
“No hay evidencia para estudiar a sujetos asintomá
asintomáticos sin
historia de patologí
patología tiroidea”
tiroidea”

The American Thyroid Association:

Adultos > 35 años, repetir cada 5 años, realizarlo más frecuentemente en pacientes con alto riesgo
o sintomáticos

The Canadian Task Force:

En pacientes con alta sospecha clínica

Mujeres perimenopaúsicas y postmenopaúsicas

The American College of Physicians

> 50 años con un síntoma general o más que pueda ser causada por enfermedad tiroídea

The American Association of Clinical Endocrinologists

Mujeres de edad fértil antes del embarazo o durante el primer trimestre

The American College of Obstetricians and Gynecologists

Alta sospecha clínica de síntomas y factores de riesgos de disfunción postparto

The American Academy of Family Physicians

En pacientes asintomáticos > 60 años
 ANTECEDENTES

PERSONALES DE PATOLOGÍA TIROIDEA

HIPERTIROIDISMO TRATADO

CIRUGÍA

RADIOYODO.

FAMILIARES CON PATOLOGIA TIROIDEA AUTOINMUNE.

EXAMEN FISICO

PRESENCIA DE BOCIO

PIEL SECA

VITILIGO
 MUJERES

ALTERACIONES MENSTRUALES

INFERTILIDAD

ANTECEDENTES DE ABORTOS DEL PRIMER TRIMESTRE

DEPRESIÓN POST PARTO

EMBARAZO

> 35 años
PATOLOGIA
NEUROPSIQUIATRICA

SINDROME DEPRESIVOS

DEMENCIA
FARMACOS

AMIODARONA

LITIO

INTERFERON-α

RIFAMPICINA

ETIONAMIDA
 Función tiroidea en pacientes portadores de Hepatitis C con
interferon-alfa.
Drs. C Galindo, S Hidalgo, N Soto, F Munizaga, X Lioi, C Ortiz y JP Roblero. Congreso de
Endocrinología y Diabetes 2006

180
 16 pacientes portadores de 160
hepatitis C, fueron sometidos aun 140
protocolo de tratamiento con 120
interferon-α y rivavirina 100
 En 3/16 se presento hipotiroidismo 80
despúes de los 2 meses (TSH: 60
15,7- 37,9-176 uU/mL) 40 C3
20 C2
0 C1
1 2 3
Rifampicina induce hipotiroidismo en paciente con tiroiditis de Hashimoto
Takasu N, Takara M, Komiya I. N Engl J Med 352:518, February 3, 2005
 Hipotiroidismo inducido por Etionamida
McDonnell ME, Braverman LE, Bernardo J. N Engl J Med 352:2757, June 30, 2005
 ANCIANOS

The Colorado Thyroid Disease

Prevalence Study
Gay J. Canaris, MD, MSPH; Neil R.
Manowitz, PhD; Gilbert Mayor, MD;
E. Chester Ridgway, MD
 ENFERMEDADES

DISLIPIDEMIAS

ENF. AUTOINMUNITARIAS

EJ: DIABETES TIPO 1: 25% HIPOTIROIDISMO

ANEMIA CRONICA

INSUFICIENCIA CARDIACA

APNEA DE SUEÑO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SINDROME TUNEL CARPIANO

DIATESIS HEMORRAGICA

NOVIK A, Victoria, PEREZ O, M Eugenia y ANWANDTER Z, Gabriel. Insuficiencia respiratoria global como forma
de presentación de un hipotiroidismo: Comunicación de un caso. Rev. méd. Chile, ene. 2004
CONCHA N, Rodrigo, BORZONE V, María Alejandra, CASTILLO N, Marcelo et al. Enfermedad de Von Willebrand
como manifestación clínica inhabitual del hipotiroidismo primario: Caso clínico. Rev. méd. Chile, jul. 2005
Erectile Dysfunction in Patients with Hyper- and Hypothyroidism: how Common and
Should We Treat?.Gerasimos E Krassas1, Kostas Tziomalos, Fotini Papadopoulou, Nikolaos Pontikides,
Petros Perros. J Clin Endocrin Metab. February 12, 2008 as doi:10.1210/jc.2007-2259
Diagnóstico
 TSH

La medición sérica de TSH ES EL MÉTODO MÁS SENSIBLE
para detectar excesos leves de hormonas tiroideas
(hipertiroidismo subclínico) o cualquier grado de deficiencia
de éstas (hipotiroidismo).

El método ultrasensible (3era generación) es el de elección ya
que permite discriminar un hipertiroidismo de otras causas
que disminuyen TSH

Sensibilidad 98% y especificidad 92% para hipotiroidismo
primario
The Evidence for a Narrower Thyrotropin Reference Range Is Compelling. J Clin Endocrinol Metab 90:
5483–5488, 2005
 17,353 personas
13,344 “normales”

The Thyrotropin Reference Range Should Remain Unchanged. (J Clin Endocrinol Metab 90: 5489–
5496, 2005). Reference Group of NHANES III,
Thyrotropin Levels in a Population with No Clinical, Autoantibody,
Autoantibody, or Ultrasonographic Evidence of Thyroid Disease: Implications
for the Diagnosis of Subclinical Hypothyroidism. Thomas E. Hamilton, Scott Davis, Lynn Onstad, and Kenneth J. Kopecky.
Kopecky. J Clin Endocrinol
Metab, April 2008, 93( 4) :1224–
:1224–1230
Age-Specific Distribution of Serum Thyrotropin and Antithyroid Antibodies in the
U.S. Population: Implications for the Prevalence of Subclinical Hypothyroidism.
Martin I. Surks and Joseph G. Hollowell. J Clin Endocrinol Metab, December 2007, 92(12):4575–4582
 Cuando no nos sirve la TSH

 Hipotiroidismo post cirugía o radioyodo

reciente de paciente hipertiroideo, TSH
continúa frenada.
 Hipotiroidismo central

Solicitar T4 libre
 DIAGNOSTICO

TSH > 20 mU/L

TSH >4 a 20 mU/L: HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
 DIAGNOSTICO
FUNCION:
 TSH > 4 a 20 mU/L: HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
 TSH > 20 mU/L: HIPOTIROIDISMO CLINICO

ETIOLOGICO:
Anticuerpos antitiroídeos (anti TPO)
 Positivos: Tiroiditis Crónica de Hashimoto
 La alteración marcada de la ecoestructura tiroidea a la US
podría corresponder a la traducción histopatológica de una
Tiroiditis crónica autoinmune, pudiendo ser un hallazgo
Tiroiditis cronica
precoz de esta patología
ECOESTRUCTURA

GLANDULA SUBMAXILAR

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

 ULTRASONOGRAFÍ
ULTRASONOGRAFÍA TIROÍ
TIROÍDEA COMO INDICADOR DE DISFUNCIÓ
DISFUNCIÓN TIROÍ
TIROÍDEA.
F. Munizaga,, S. Muzzo, J. Humphreys, S. Hidalgo, X. Lioi, I. Ramirez.
Ramirez. Dpto. Endocrinologí
Endocrinología, Hospital Clí
Clínico San Borja-
Borja-Arriará
Arriarán.
Instituto de Nutrició
Nutrición y Tecnologí
Tecnología de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile. CONGRESO SOCHEM 2005

US n

Grado 1 116

Se estudian 200 sujetos, sin bocio

Grado 3 15

US n TSH uU/mL Volumen (ml) X Yoduria (ug/L) Anti TPO

X y rango ±DS X y rango positivos

G1 116 1.97 6.6 ± 0.67 183 16/116

(0.29-
(0.29-6.92) (26.4-
(26.4-1368)
G3 15 7.58 8.0 ± 1.99 328 7/15
(1.19-
(1.19-30) (69.9-
(69.9-1277.8)
p < 0.0000 < 0.0000 0.019 0.016
Tratamiento
Br Med J. 1891 October 10; 2(1606): 796–797.
 TRATAMIENTO
La L-Tiroxina es el tratamiento específico y de elección.
indicarla en dosis única matinal, en ayunas y con agua.
En los ancianos o en pacientes polimedicados sugiero molerla
previamente o masticarla (ya que numerosos medicamentos pueden
alterar la absorció
absorción de la tiroxina)

DOSIS DE SUSTITUCION : 1 ug/Kg de peso

Se puede iniciar con la siguente dosis:
 Jóvenes: dosis plena
 >50 años: 25 a 50 ug/día
 Ancianos o cardiópatas: 12,5 a 25 ug/día

En el hipotiroidismo el tratamiento de elección es

con L-tiroxina (T4) y no con Triiodotironina (T3)

Thyroxine-Triiodothyronine Combination Therapy Versus Thyroxine Monotherapy for Clinical Hypothyroidism: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials .J Clin. Endocrinol. Metab., Jul 2006; 91: 2592 - 2599.
 TRATAMIENTO

Control de TSH en 6 a 8 semanas, y según esta

modificar dosis.

Mantener TSH 0.5 y 3.0 y en embarazadas <2.0

En adultos mayores 2.0 y 6.0

Dosis total de reemplazo se debe personalizar en
función de la edad, el peso y el estado cardíaco
del paciente.
TRATAMIENTO
En caso de hipotiroidismo severo (TSH> 100)

En contexto de tiroiditis crónica autoinmune

Presencia de vitiligo
Sugiero agregar cortisol 20 mg/día, por el
riesgo de desencadenar crisis suprarrenal

Por aumento del catabolismo de los glucocorticoides por la L-
tiroxina

Estar frente a sindrome pluriglandular

Imposiblidad de hacer diagnóstico de reserva suprarrenal en
pacientes hipotiroideos

Controlar a las 6 semanas con cortisol plasmático, y según

este resolver
The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study

Gay J. Canaris, MD, MSPH; Neil R. Manowitz, PhD; Gilbert Mayor, MD; E. Chester Ridgway, MD . Arch Intern Med, 2000
 Colorado Thyroid Disease Prevalence Study

100
Sobresustituido Subsustituido
Participantes, %

80 >21% >18%
60.1
60

40
20.7 17.6
20
0.9 0.7
0
Hipertiroidismo Hipertiroidismol Eutiroidismo Hipotiroidismol Hipotiroidismo
Subclí
Subclínico Subclí
Subclínico

Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.

Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, Fried LP, Cappola AR. High frequency of and
factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-
replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab
2009;94:1342-5.
 SOBRESUSTITUCION TIROIDEA
(HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO)
CONSECUENCIAS:

EFECTOS CARDIACOS

FIBRILACION AURICULAR

EL RIESGO DE FA ES 3 VECES MAS ALTO SI TIENE TSH
≤0.1 mU/L (1)

INCREMENTO DE MASA VENTRICULAR Y CONTRACTILIDAD

AUMENTO FACTORES PROTROMBOTICOS (3)

ACELERADA PERDIDA DE MASA OSEA

ESPECIALMENTE EN MUJERES QUE NO RECIBEN TERAPIA
DE REEMPLAZO (2)

1. N Eng J Med 1994; 331:1249-1252

2. JAMA 1994; 271:124-1249
3. JCEM 2004, agosto
Hyperthyroidism and Cardiovascular Morbidity and Mortality
Faizel Osman, Michael D. Gammage, Jayne A. Franklyn Thyroid. June 1, 2002: 483-487
 SUBSUSTITUCION TIROIDEA

MALA ADHERENCIA

EMBARAZO, TERAPIA ESTROGENICA

FARMACOS QUE ALTERAN LA ABSORCION DE L-TIROXINA:

HIDROXIDO DE ALUMINIO

CARBONATO DE CALCIO

ESTATINAS

SUCRALFATE,

SULFATO FERROSO.

OMEPRAZOL
 Razones de aumento de requerimientos de LT4
Disminución absorción L-T4
Incremento excresión biliar
A. Sindromes Malabsorción
A. Fenitoina
1. Cirugía Bypass Yejunoileal
B. Rifampicina
2. Sindrome intestino corto
C. Fenobarbital
3. Cirrosis D. Carbamazepina
Drogas o Dieta Disminución Deyodinacion de T4 a T3
1. Colestiramina A. Amiodarona
2. Hidroxido Aluminio Incremento TBG
3. Sucralfate A. Embarazo
4. Sulfato Ferroso B. CBP
5. Carbonato Calcio C. Estrogenos
6. Resina Cation-Exchange D. Hepatitis
7. Dieta rica en fibras E. Hereditaro
8. Alimentos ricos en soya Desconocido
9. Aclorhidria A. Sertralina
10. Inhibidores bomba de protones
11. Bloqueadores H2

ThyroidToday Web site. Hypothyroidism Treatment Failure: Differential Diagnosis. Available at:
http://www.thyroidtoday.com/ExpertOpinions/S320%20Hypothyroidism%20Differential%20Diagnosis.pdf. Accessed February 16, 2006.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA REVELADA POR RESISTENCIA
SEVERA AL TRATAMIENTO CON L-TIROXINA. Manuel Muñoz-
Torres, Mariela Varsavsky, and Guillermo Alonso. THYROID. Volume 16, Number
11, 2006
Thyroxine in Goiter, Helicobacter pylori Infection, and
Chronic Gastritis
Centanni M, Gargano L, Canettieri G, Viceconti N, Fran. N Engl J Med 354:1787, April 27, 2006

Estos datos apoyan la hipótesis de que la secreción de ácido gástrico es necesaria

para una efectiva absorción de tiroxina oral
 Para el paciente hipotiroideo

Usted
Us necesitará medirse la TSH aproximadamente
6 a 10 semanas después de cada cambio de la
dosis de tiroxina.

Puede necesitar pruebas con más frecuencia si
está embarazada o si está tomando una medicina
que interfiera con la capacidad de su cuerpo para
utilizar la tiroxina.

La meta del tratamiento es alcanzar y mantener el
nivel de la TSH en el rango normal.

Una vez que se ha establecido su dosis adecuada
de tiroxina, la prueba de TSH deberá hacérsele una
vez al año.
 Usted deberá
deberá regresar antes si alguno de
los siguientes puntos le es aplicable:

Embarazo

Sus síntomas reaparecen o empeoran

Usted quiere cambiar su dosis o la marca de tiroxina,tiroxina o
cambiar la forma como toma sus pastillas, con o sin comida

Usted gana o pierde mucho peso (una diferencia de tan solo 5
kg para aquellos que inicialmente no tenían sobrepeso).

Usted comienza o termina de tomar una droga que puede
interferir con la absorción de la tiroxina, o cambia la dosis de
dicha droga.

Usted no está tomando todas sus píldoras de tiroxina. Dígale
honestamente a su médico cuantas píldoras ha olvidado
tomar.
 BIOEQUIVALENCIA

The FDA Revises Requirements for Levothyroxine Products. Kenneth Burman, James Hennessey, Michael McDermott, Leonard Wartofsky,
Charles Emerson Thyroid. May 1, 2008, 18(5): 487-490.
Població
Población en la cual es imperativo
precisar la dosis de L-
L-tiroxina

Mujeres embarazadas

Pacientes ancianos

Pacientes con cardiopatía

Pacientes con cáncer tiroideo
Derivar a atención secundaria

•Pacientes < 18 años

•Pacientes sin respuesta a sustitución
•Pacientes embarazadas
•Pacientes cardiópatas
•Portador de bocio nodular
•Presencia de otra enfermedad endocrina
HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
 Fisiología tiroidea y embarazo

Placenta:

Transporte activo de yodo

Hay traspaso de hormonas tiroideas (T4)

Atraviesan anticuerpos antitiroídeos y TRAb
Is Neuropsychological Development Related to Maternal Hypothyroidism or to Maternal Hypothyroxinemia?. Gabriella Morreale de
Escobar, MarÍa Jesús Obregón, and Francisco Escobar del ReyJ. Clin. Endocrinol. Metab., Nov 2000; 85: 3975 - 3987.
 Hipotiroidismo

Deficiencia tiroidea maternal durante el embarazo y

subsecuente desarrollo neurosicológicos de sus hijos.

Los hijo de mujeres no tratadas durante el embarazo tienes en test un
CI más bajo que los niños de madres tratadas y controles.
controles Haddow,
NEJM, agosto 1999

¿Screening a todas las embarazadas?

Detección de disfunción tiroidea en el embarazo temprano: ¿screening
universal o casos de alto riesgo? J Clin Endocrinol Metab Vaidya et al. 10
octubre/.2006-
octubre/.2006-1748

Realizar exámenes en grupo de alto

riesgo tiene alto rendimiento (6.8% vs
1%), pero no detectará a un tercio de
hipotiroidismo (TSH
( >4.2 mu/l), en
pacientes sin riesgos (12/40)
DESORDENES DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS DE MADRES
EXPUESTA A LEVE A MODERADA DEFICIENCIA DE YODO : UNA POSIBLE NUEVO
DESORDEN DE DEFICIT DE YODO EN PAISES DESARROLLADOS. F. Vermiglio, V. P. Lo Presti, M.
Moleti, M. Sidoti, G. Tortorella, G. Scaffidi, M. G. Castagna, F. Mattina, M. A. Violi, A. Crisà, A. Artemisia, and F.
Trimarchi J. Clin. Endocrinol. Metab., Dec 2004; 89: 6054 - 6060
Alteraciones en la fertilidad

 Alteraciones menstruales
 Mayor riesgo de aborto en mujeres con tiroiditis
crónica autoinmune
 Aparición o agravamiento de hipotiroidismo en terapia
de fertilización asistida
Influencia de la autoinmunidad tiroidea y la edad
maternal en el riesgo de aborto. Sieiro Netto L, Medina Coeli C,
Micmacher E, Mamede Da Costa S, Nazar L, Galvao D, Buescu A, Vaisman M Am J
Reprod Immunol 2004;52:312-6.
Alex Stagnaro-Green. Maternal Thyroid Disease and Preterm Delivery.
EMBARAZO

 TSH
 T4 libre: medición indirecta
 T4 total: rango normal + 50% (9-16 ug/dL)
Hipotiroidismo subclí
subclínico
Hipotiroidismo subclínico

 Definición: TSH elevada con T4 libre normal

 Otras denominaciones:
• Hipotiroidismo leve
• Hipotiroidismo preclínico
• Hipotiroidismo bioquímico
• Disminución de la reserva tiroidea
DIAGNOSTICO

Debe tenerse por lo menos dos TSH > de 4 mU/L,

separadas por 2-3 semanas

Descartar

Ingesta de fármacos que aumente la TSH, como
domperidona, metoclopramida etc.

Convalecencia de enfermedad no tiroidea

Privación de sueño

Además debe acompañarse de T4 libre y anti TPO
 Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from
the American Association of Clinical Endocrinologists, the American
American
Endocrinol.
Thyroid Association, and The Endocrine Society J. Clin. Endocrinol. Metab.,
Jan 2005; 90: 581 - 585.

No existe evidencia de beneficio de tratar con L-tiroxina a

pacientes con TSH entre 4-10 mU/L

En mujer que planee embarazarse debe optimizarse los
niveles de TSH

Actualmente la decisión es individual para cada paciente

Neuropsychological Function and Symptoms in Subjects with Subclinical Hypothyroidism and the Effect of Thyroxine Treatment. J Clin
Endocrinol Metab 91: 145–153, 2006)
Thyroid Hormone Concentrations, Disease, Physical Function, and Mortality
in Elderly Men. Annewieke W. van den Beld, Theo J. Visser, Richard A. Feelders, Diederick E. Grobbee, and
Steven W. J. Lamberts. J Clin Endocrinol Metab, December 2005, 90(12):6403–6409

Se estudiaron 403 hombres autovalentes de 73 a 94 añ

años y
seguimiento por 4 añ
años

Niveles de T3 reversa aumenta con la edad y enfermedades

La inversa relaciones entre T3 y rendimiento físico y masa magra

Una mayoría de la población “sana” cumple criterios de sindrome T3 bajo

Niveles altos de T4 libre y T3 reversa se asocia a bajo status físico funcional

Niveles alto de T4 libre ajustados por edad independiente de enfermedades y parámetros de función
física se asocia a mayor mortalidad a 4 años

Puede indicar que una menor actividad de la hormona tiroidea es

beneficioso durante el proceso de envejecimiento.
Posiblemente la que sirve como una adaptación mecanismo para
prevenir la excesiva catabolismo.
Progresión a forma clínica
 HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
 Enfermedad progresiva
• 4,3% anual si tiene TSH >2 y antiTPO (+) (Vanderpump 1995).

En la población pediátrica con TSH inicial elevada los niveles tiende a normalizar espontáneamente sin
tratamiento. (121,052 individuos de 0.6 a 16 años)

96,5% eutiroideos, 2,9% TSH >5.5 a <10, 0.4% >10

Riesgo de persistir con TSH elevada

Niñas

TSH >7,5 mUI /L

Natural History of Thyroid Function Tests over 5 Years in a Large Pediatric Cohort. Liora Lazar, Rachel Ben-David Frumkin,
Erez Battat, Yael Lebenthal, Moshe Phillip, and Joseph Meyerovitch. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 94(5):1678–1682
L. Duntas. Nature Clinical Practice Endocrinolnogy Metabolism. 2008
 Factores asociados con progresió
progresión hipotiroidismo
subclí
subclínico a clí
clínico en tiroiditis de Hashimoto
 Presencia de altos niveles de anticuerpos antitiroideos
 Exposición a yodo
• Aporte nutricional
• Medios de contrastes yodados
• Antisépticos yodados

 Medicamentos
• Litio
• Amiodarona
• Rifampicina
• Interferon-alfa
• Interleukina 2
• Factor de crecimiento de granulocitos
• Estimulaciòn ovàrica

 Enfermedades intercurrentes
• Yersinia enterocolitica
• Virus Hepatitis C

 Suspensión del tabaquismo

 Nivel socioeconómico (Teoría de la higiene)

R. Heymann. RAPID PROGRESSION FROM SUBCLINICAL TO SYMPTOMATIC OVERT HYPOTHYROIDISM, Endocr Pract. 2005;11(No. 2) 117

Grigoris Effraimidis, Jan G. P. Tijssen, and Wilmar M. Wiersinga. Discontinuation of Smoking Increases the Risk for Developing Thyroid Peroxidase Antibodies and/or Thyroglobulin Antibodies:
A Prospective StudyJ Clin Endocrinol Metab 94: 1324–1328, 2009)
Antithyroperoxidase and Antithyroglobulin Antibodies in a Five-Year Follow-Up Survey of
Populations with Different Iodine Intakes
Yushu Li, Di Teng, Zhongyan Shan, Xiaochun Teng, Haixia, et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2008, 93(5):1751–1757
Resultados

100 Hipotiroidismo subclínico (121)

5 clínico 29 subclínico 66 eutiroideo

Factores de riesgo:
•TSH > 6
•Anti TPO ↑
•> Aporte de yodo
 MAYOR FRECUENCIA DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS EN ADULTOS SANOS DE
DE CALAMA V/S
PUNTA ARENAS. ¿SECUELAS DE UNA YODACION EXAGERADA? ESTUDIO PRELIMINAR.
DRS C LIBERMAN, S MUZZO ET AL CONGRESO SOCHEM 2003

YODURIA ANTI TG (+) ANTI TPO (+)

PTA ARENAS 255 +/- 158 3/28 (10.7) 7/28 (25%)
CALAMA 487 +/- 256 5/28 (17.9) 15/28 (53.6%)

p < 0.05 NS < 0.05

IODINE NUTRITION AND THYROID FUNCTION OF CHILEAN PRIMARY SCHOOL AGE CHILDREN OF AREAS WITH
DIFFERENT URINARY IODINE EXCRETION .
MUZZO, SANTIAGO; RAMIREZ, IVAN; HUMPHREYS, JENNIFER; LIOI, XIMENA; HIDALGO, SOLEDAD; MUNIZAGA, FERNANDO; WOHLLK,
NELSON. CONGRESO INTERNACIONAL 2005. ARGENTINA

Urinary iodine TSH T3 T4 TPO Ab

µg/g creatinine mU/L ng/dL µg/dL % (+)

Calama (n= 59) 487± 256 3.3± 1.8 104 ± 33 7.1± 1.5 31.7

Santiago (n= 76) 253± 169 2.3± 1.2 156± 62 8.3± 2.4 3.3

p by t-test or Chi² <0.001 <0.001 <0.001 <0.002 <0.001

Serological Evidence of Thyroid Autoimmunity among Schoolchildren
Schoolchildren in Two Different Socioeconomic Environments .
Anita Kondrashova, Hanna Viskari, Anna-Maija Haapala,. J. Clin. Endocrinol. Metab., Mar 2008; 93: 729 -734
Riesgo cardiovascular
Falla tiroidea leve y cardiopatía coronaria

Falla tiroidea leve

Riesgo
Elevación Ateroesclerosis
niveles de Aortica
colesterol

Hiperhomo- Elevación
Reactividad cisteinemia Niveles de
Vascular Lipoproteinas
Anormal

Luboshitzky R, et al. Thyroid. 2002;12:421-425.

Wartofsky L. Diabetes Endocrinol. 2001;3.
 Nivel de colesterol y TSH

Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC 2000 The thyroid disease prevalence study. Arch Intern
Med 160:526–534.
Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism.
Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3365-3370

2,856 participantes

Edad media 58,5 años

HSC: TSH >5: 257 (96/161)

Solo asociaciòn en hombres:

Mayor cardiopatìa coronaria (OR 2,5)

Mayor mortalidad general
Increased Left Ventricular Mass With Mild Thyroid Failure

100
90
Left Ventricular Mass

80 P<.01
70
Index, g/m2

60
50
40
30
20
10
0
Patients With Mild Thyroid Control Group
Failure

Di Bello V, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2000;13:832-840.

 Se estudiaron 3,044 adultos > 65 años de edad que inicialmente
estaban libres de insuficiencia cardíaca

Subclinical Thyroid Dysfunction, Cardiac Function, and the Risk of Heart Failure: The Cardiovascular Health Study Nicolas Rodondi,
Douglas C. Bauer, Anne R. Cappola, et al . Journal of the American College of Cardiology 2008 (Vol. 52:14, Pag 1152-1159)
The influence of age in the relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic
heart disease: a metaanalysis. Razvi S, Shakoor A, Vanderpump M, Weaver J, Pearce S. J Clin
Endocrinol Metab 93:2998–3007, 2008

15 estudios, incluye el análisis 2,531 HSC y 26,491 individuos eutiroideos

→Sólo en sujetos < 65 años se encontró mayor riesgo de cardiopatía
coronaria 1.57 (1.19–2.06) vs. 1.01 (0.87–1.18)
→Mortalidad cardiovascular OR: 1.37 (1.04 –1.79) vs.0.85 (0.56 –1.29

S. Mariotti. J Clin Endocrinol Metab, August 2008, 93(8):2969–2971

Anomalías cardiovasculares en HSC

 Disfunción diástolica del ventriculo izquierdo en reposo y

durante el ejercicio
 Deterioro función sistólica en ejercicio
 Aumento de la resistencia vascular sistémica
 Aumento de la prevalencia de la hipertensión diastólica
 El aumento de la rigidez arterial
 Disfunción endotelial

Bernadette Biondi, THYROID. Volume 17, Number 7, 2007

 Efectos de la Terapia de Reemplazo con Levotiroxina en los
parámetros cardiovasculares

 Mejora de la función sistólica

 Mejora de la función diastólica en reposo y durante el ejercicio
 Mejora de la precarga cardiaca
 Mejora de la función endotelial
 Reducción de la resistencia vascular sistémica
 Mejora de la rigidez arterial
 Disminuye la presión arterial diastólica

Faber J, Petersen L, Wiinberg N, Schifter S, Mehesen J. Hemodynamic Changes after levothyroxine

treatment in subclinical hypothyroidism. Thyroid 12:319–324. 2002
 Reemplazo de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo
subclínico
Villar HCCE, Saconato H, Valente O, Atallah AN. The Cochrane Library .2008

 Se incluyeron 12 ensayos de 6 a 14 meses de duración con 350

personas, antes de mayo 2006
 La terapia de reemplazo de levotiroxina para el hipotiroidismo
subclínico no produjo resultados de una mejoría en la supervivencia
o una disminución de la morbilidad cardiovascular.
 Los datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud y los
síntomas no demostraron diferencias significativas entre los grupos
de intervención
 Algunas pruebas indican que el reemplazo de levotiroxina mejora
algunos parámetros de los perfiles de los lípidos y de la función
ventricular izquierda.
 Reemplazo de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo
subclínico
Villar HCCE, Saconato H, Valente O, Atallah AN. The Cochrane Library .2008

 Es necesario realizar estudios adicionales controlados, aleatorios

que incluyan grupos más grandes
 Se deben analizar los subgrupos con y sin enfermedad tiroidea
anterior, con niveles de TSH iniciales superiores a 10 mU/l o no y
con un seguimiento más extenso para evaluar los eventos
cardiovasculares.
 Analizar a los pacientes de más de 85 años de edad con una
seguridad que puede estar comprometida con el reemplazo de la
hormona tiroidea.
Alteraciones en la calidad de vida
Health Status, Mood, and Cognition in Experimentally Induced Subclinical
Subclinical Hypothyroidism.
M. H. Samuels, K. G. Schuff, N. E. Carlson, P. Carello, and J. S. Janowsky. J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2545–2551

90 mujeres

El hipotiroidismo subclínico impacta especialmente

áreas del cerebro responsable de la memoria de
trabajo
Is Subclinical Thyroid Dysfunction in the Elderly Associated with Depression
or Cognitive Dysfunction?
Lesley M. Roberts, PhD; Helen Pattison, PhD. Ann Intern Med. 2006;145:573-
2006;145:573-581.

 Los autores estudiaron 5,868 pacientes, > 65 años, 168 HSC (TSH> 5,5)
 No se encontraron asociación entre disfunción tiroidea subclínica y
ansiedad, depresión o deterioro cognitivo en modelos de predicción
ajustada por edad, sexo, condición social, medicamentos y
comorbilidades.
 Este estudio proporciona una buena evidencia que la disfunción tiroidea
subclínica no está relacionada con trastornos cognitivos o el estado de
ánimo en adultos mayores
Hipotiroidismo subclínico y embarazo
 Tratamiento con Levotiroxina en mujeres embarazadas eutiroideas con
enfermedad tiroidea autoinmune: efectos en complicaciones obstétricas.
Roberto Negro, Gianni Formoso, Tiziana Mangieri, Antonio Pezzarossa, Davide Dazzi, and Haslinda
Hassan. J. Clin. Endocrinol. Metab. published April 18, 2006

COMPLICACIONES TPOAb (-) TPOAb (+) TPOAb (+) + LT4

EMBARAZO (869) (58) (57)

HIPERTENSION 63 (7.2%) 7 (12%) 5 (8.8%)

PREECLAMPSIA 32 (3,7%) 3 (5,2%) 2 (3.5%)

PLACENTA PREVIA 4 (0.5%) 1 (1.7%) 0

ABORTO 21 (2.4%) 8 (13.8%) 2 (3.5%)

PARTO PREMATURO 71 (8.2%) 13 (22,4) 4 (7%)

 The Clinical Significance of Subclinical Thyroid Dysfunction
Bernadette Biondi and David S. Cooper. Endocrine Reviews, February 2008, 29(1):76–131
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
RESUMEN
 SI TSH > 10:
• INICIAR TERAPIA DE SUSTITUCION CON L-T4

 SI TSH ES < 10:

• INICIAR TERAPIA EN:
• EMBARAZADAS
• MUJERES QUE DESEEN EMBARAZARSE (EVALUACION PRECONCEPCIONAL)
• EMBARAZADAS EUTIROIDEAS CON ANTI-TPO (+)?

• ón es individual para cada

Actualmente la decisió
paciente

• NO TRATAR ADULTOS MAYORES

• EN CASO TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE EN REGION CON
APORTE DE YODO ADECUADA
• RESTRICCION DE YODO?
• SELENIO?
 Paciente con hipotiroidismo:
Consideraciones éticas y obligaciones
M. Sara Rosenthal Thyroid. December 1, 2007: 1261-1267

 Paciente con hipotiroidismo moderado a severo,

presenta compromiso intelectual y neurológico
• Problemas
• Riesgos durante embarazo
• Conducción de vehículos
• Toma de decisiones
• Casos extremos advertir a terceros