Publicacin de la Fundacin TDAH Entidad sin fines de lucro, Resolucin No 398 del 11/3/99 de la Inspeccin General de Justicia del

Ministerio de Justicia de la Repblica Argentina. Presidenta: Ernestina Montefusco de Pergolini Secretaria: Beatriz Lasalvia de Montefusco Tesorero: Fernando Diego Pergolini Director Editorial: Licenciado Rubn O. Scandar Colaboradores Especiales: Dr. Guillermo Bernardo de Quirs Dr. Claudio Michanie Licenciada Lidia Rosso de Alliani

FUNDACION TDAH

Sede Social: Juan BAutista Alberdi 7368 (1140) CApital Federal Repblica Argentina. Centro de Orientacin y Consultas Castelli 313 Dto. 4 Ramos Meja (1740) Provincia de Buenos Aires Repblica Argentina. Tel/Fax: 011-4658-1515 011-4654-5501 e-mail: tdah@tdah.org.ar Web Site www.tdah.org.ar Portada Image Bank Diseo y Armado editorial: www.Swapmedia.com.ar Registro de la propiedad intelectual en trmite. Prohibida la reproduccin total o parcial sin previa autorizacin.

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Indice
02. Mensaje de la Presidente de la Fundacin TDAH Ernestina Montefusco de Pergolini Nota del Editor: Qu es y cmo ser TDAH Journal? Licenciado Ruben O. Scandar Qu es la Fundacin TDAH? Trastorno por Dficit Atencin e Hiperactividad. Criterios Actuales. Dr. Claudio Michanie Medicar o no medicar Dr. Guillermo Bernaldo de Quirs TDAH va a la escuela Licenciado Ruben O. Scandar GUIAS: Tres Guas Breves para el Docente DSM-IV: Un consenso cientfico Mitologa y Ciencia en torno al TDAH Galera de famosos con TDAH Actividades de la Fundacin Libros y Revistas TDAH en la World Wide Web Periodismo en TDAH Glosario de TDAH Contribuciones: condiciones Suscripciones y Compras Correspondencia 03.

04. 06.

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18. 20. 22. 23. 24. 25. 28. 33. 34. 37. 37. 37.

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L afines Fundacin Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, es una entidad sin de lucro, fundada el 18 de Diciembre de 1998, con el fin de promover, desarrollar y divulgar la investigacin cientfica en torno al TDAH. Aunque el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad es una condicin reconocida por la Organizacin Mundial de la Salud como una de las afecciones ms comunes de la infancia; an pases como la Repblica Argentina, no han desarrollado estrategias pblicas especficas de atencin sanitaria y educacional para quienes padecen el trastorno. Debo sealar que la experiencia en EE.UU., Canad y en los pases de la Comunidad Europea es alentadora. Expandir el conocimiento sobre el TDAH es un objetivo prioritario para la Fundacin TDAH. Creemos que en la medida en que profesionales, docentes y padres posean adecuada informacin cientfica se optimizarn las posibilidades de una intervencin precoz; evitando que los problemas educacionales, sociales y emocionales de los nios con TDAH generen un crculo vicioso de fracaso, baja autoestima, rechazo y/o aislamiento social. En tal sentido hemos publicado este ao El nio que no poda dejar de portarse mal: TDAH su comprensin y tratamiento, texto que creemos valioso para profesionales, docentes y padres, y que viene a complementar y ampliar la escasa bibliografa en espaol. En la misma direccin hemos brindado seminarios gratuitos, dirigidos a los docentes de todas las ramas y profesionales con incumbencias en el mbito educativo. Merced al inters demostrado por la comunidad, en slo un ao hemos contado con de ms de 1000 asistentes. Tambin hemos iniciado la realizacin de seminarios para padres bajo el ttulo de Terremotos y Soadores, con el fin de informarlos cientficamente sobre el problema, como as tambin, de ponerlos en contacto con una posibilidad teraputica de gran valor: los cambios que ellos mismos pueden realizar como padres. La puesta en marcha de esta publicacin completa la estrategia de informacin cientfica de la Fundacin TDAH para cumplir con la tarea de difusin cientfica para toda la comunidad vinculada directa o indirectamente al TDAH. Agradezco el esfuerzo desinteresado de quienes han contribuido para la aparicin de este primer nmero, en forma especial a los profesionales que han escrito artculos, exclusivamente para nosotros, sin otro inters que el de ayudarnos en el cumplimiento de nuestros objetivos. Los invitamos a formar parte del proyecto de esta revista trimestral. Nuestro esfuerzo y el de ustedes tiene un solo fin, posibilitar una infancia feliz a estos nios. El tiempo nos gratificar por nuestras decisiones. Hasta pronto, los esperamos.

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Nota del Editor Qu es y cmo ser TDAH Journal? Lic. Ruben O. Scandar 1
de divulgacin cientfica en el campo de la medicina, la psicologa y la educacin relacionados con el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. En este primer nmero hemos orientado los artculos hacia una presentacin sinttica de los sntomas, problemas y situaciones del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. Por ello, hemos realizado dos omisiones circunstanciales: la manera en que se expresa en el resto del ciclo de la vida y los trastornos acompaantes (comrbidos) que aparecen en el 50% de los casos. Los textos estn escritos en un lenguaje que no abusa de la terminologa tcnica. Sin embargo, dada la naturaleza de los temas, en ocasiones los autores han debido recurrir a ciertas precisiones, dificultad que tratamos de salvar con un Glosario. En segundo lugar, TDAH Journal tendr una serie de secciones fijas: Galera de Famosos, Mitologa y Ciencia en torno al TDAH, TDAH: Guas de Orientacin y Periodismo en TDAH entre otras, que permitirn ventilar otras cuestiones no menos importantes. Finalmente, esperamos sus aportes ya sea bajo el formato de sugerencias, cuestionamientos, preguntas o contribuciones.

L a publicacin TDAH Journal contendr artculos destinados a presentar trabajos

Hasta el nmero dos!

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Licenciado en Psicologa. Director del Departamento Docencia e Investigacin de la fundacin TDAH.

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Qu es la Fundacin TDAH?
La Fundacin Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, fundada el 18 de diciembre de 1998 fue autorizada a funcionar en tal carcter por el Ministerio de Justicia de la Repblica Argentina a travs de la Inspeccin General de Justicia (Resolucin 188 del 11 de marzo de 1999).

Objetivos Actividades:
La Fundacin TDAH no tiene fines de lucro y sus objetivos son: Promover un mejoramiento en el nivel de vida de las personas con TDAH y de su familia, potenciando su integracin social, educacional y laboral. Promover, desarrollar y divulgar la investigacin cientfica del TDAH. Ampliar los recursos diagnsticos, teraputicos y pedaggicos existentes en la comunidad brindando servicios y asesoramiento cientfico. Promover en los responsables del diseo y aplicacin de polticas asistenciales y educativas la generacin de polticas que favorezcan la inclusin del paciente con TDAH en los programas pblicos, educativos y asistenciales. La Fundacin TDAH a tal efecto se ha propuesto desarrollar las siguientes actividades: Organizar una red de informacin y una base de datos de recursos educacionales y asistenciales, Organizar una biblioteca abierta a la comunidad. Desarrollar un programa de publicaciones y videos. Promover cursos, seminarios, jornadas y talleres para profesionales, educadores, familiares y pacientes. Investigar sobre el TDAH. Alentar la conformacin de un Centro de Orientacin. Procurar la obtencin de recursos que permitan realizar sus tareas de investigacin, como as tambin la atencin gratuita de quienes lo necesiten.

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Trastorno por Dficit Atencin e Hiperactividad Criterios Actuales Dr. Claudio Michanie
Dr. Claudio Michanie especialista en Psiquiatra Infanto Juvenil. Miembro de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Director del CEDAC.

I ntroduccin
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad es una patologa de base biolgica que se expresa, principalmente, a travs de manifestaciones conductuales. Constituye uno de los problemas ms comunes de la infancia: lo padece aproximadamente el 5% de la poblacin infantil, segn estimaciones conservadoras, y es tres veces ms frecuente en los varones que en las nias. Este trastorno tiene tpicamente tres caractersticas: inatencin (en especial referencia al tiempo de atencin corto), impulsividad, e hiperactividad. Las mismas se dan en una proporcin mayor a la esperable por la edad del nio y, por lo menos una de estas caractersticas, debe aparecer antes de los 7 aos de edad. Cabe aclarar que puede tambin presentarse en forma parcial como Dficit de Atencin sin Hiperactividad, siendo sta menos frecuente que la anterior. Los nios que padecen este sndrome tienen un rendimiento escolar inferior al que les correspondera por su capacidad intelectual, el 30% repite por lo menos un grado escolar, y suelen tener dificultades para cumplir con las pautas y responder a los lmites que se les pone en casa y en la escuela. Por esta razn, reciben ms retos y castigos, y requieren mayor supervisin de sus padres para poder cumplir con sus obligaciones. Por otra parte, su tendencia a actuar antes de pensar (impulsividad), as como sus problemas de atencin, contribuyen a que sean ms propensos a sufrir accidentes que los que no tienen el sndrome. Es frecuente que desarrollen problemas de conducta que complican su manejo tanto para sus maestros 06

como para sus padres, as como tambin trastornos depresivos y de ansiedad.

P resentacin de los sntomas en la vida cotidiana

La hiperactividad suele observarse desde una edad temprana, estos nios son muy inquietos desde que comienzan a caminar, estn en constante movimiento y parecen inagotables. A medida que crecen se ve claramente su dificultad para acomodar su actividad motriz a las exigencias del ambiente, les cuesta permanecer sentados cuando la situacin lo requiere, se remueven en su asiento y se levantan a cada rato hasta que son reprendidos por sus padres o maestros, para volver a hacer lo mismo despus como si no pudiesen registrar las exigencias normativas del ambiente. La impulsividad hace que estos nios parezcan atropellados e impacientes, les cuesta esperar su turno en juegos o situaciones grupales, quieren todo ya, son muy insistentes e interrumpen las actividades de los dems como si quisieran ser siempre el centro de atencin. En cuanto al dficit de atencin, los maestros notan que el nio se distrae mucho en clase y deja incompletas las tareas. En el hogar, muchas veces dan la impresin de no escuchar cuando se les habla y hay que repetirles varias veces las cosas para que las hagan. Tienden a evitar las actividades que requieren un esfuerzo de atencin, cometen errores por descuido y suelen dejarlas sin terminar. Hay que estar a su lado para que hagan la tarea escolar y son olvidadizos, es frecuente que pierdan tiles y no sepan dnde dejaron sus cosas, ni qu hay que llevar al colegio

al da siguiente. Todas estas caractersticas se atenan tanto cuando el nio se halla en una situacin novedosa, o que lo motiva fuertemente y/o cuando recibe atencin exclusiva. De manera inversa, se potencian y manifiestan ms claramente frente a situaciones ms rutinarias o en las que se requiere ms perseverancia y autocontrol.

marse, ya que juegan un importante papel en la aparicin de problemas afectivos y de conducta que muchas veces estn asociados al trastorno. Por otra parte, la manera en que el nio se sienta aceptado o rechazado, estimulado o criticado va a determinar en gran medida su autoestima y sus posibilidades de desarrollar habilidades que le permitan compensar, en mayor o menor medida, sus dificultades.

S us causas
Actualmente se considera que el Dficit de Atencin con Hiperactividad est relacionado con una falta de balance en la produccin cerebral de dos neurotransmisores: Dopamina y Noradrenalina. Estudios de metabolismo cerebral realizados sobre pacientes con este trastorno evidenciaron una menor actividad metablica especialmente en la base de la corteza cerebral frontal, esta zona est relacionada con el control de los impulsos y la persistencia atencional. Si bien no se sabe con certeza la causa de esta falta de balance neuroqumico, existe considerable evidencia que la Herencia juega un papel preponderante. Cuando en una familia un miembro presenta el trastorno, la probabilidad de que haya otro miembro afectado es del 40%. Estudios sobre hermanos gemelos mostraron que cuando uno de ellos tiene el trastorno la probabilidad que el otro lo tenga tambin es del 70%.

D espus de la infancia
Hasta hace pocos aos, errneamente, se crea que este problema se superaba espontneamente en la adolescencia. Hoy en da, a partir de los estudios de seguimiento a largo plazo de grandes grupos de pacientes, realizados en Estados Unidos y Canad, el panorama que observamos es muy distinto. La hiperactividad motriz suele disminuir pero la impulsividad y el dficit atencional permanecen en el 60% de los casos a lo largo de toda la vida. La adolescencia de estos nios frecuentemente es ms tumultuosa debido a los problemas de conducta que frecuentemente se asocian al trastorno y al bajo rendimiento escolar, se ha descripto una mayor frecuencia de repeticin de aos escolares y de expulsiones de las escuelas. Cuando el TDAH se encuentra asociado con trastornos severos de conducta, trastornos depresivos o cuadros ansiosos la incidencia de abuso de alcohol y/o drogas es significativamente mayor que en el resto de la poblacin de la misma edad. En la vida adulta estos pacientes refieren tener muchos problemas interpersonales, inestabilidad laboral y afectiva, debido a los cambios frecuentes en su estado de nimo, a su tendencia a perder el control fcilmente y a las dificultades que tienen para organizarse en sus actividades. Para arribar al diagnstico de este trastorno se requiere 07

E l papel de los factores psicolgicos

Las investigaciones realizadas hasta la fecha han demostrado que ni las tcnicas de crianza, ni los conflictos emocionales del nio o de sus padres son responsables de la causa del TDAH, el cual tiene una base biolgica y no psicolgica. Sin embargo, los factores psicosociales no deben desesti-

E l diagnstico
una minuciosa evaluacin de la conducta del nio en los distintos mbitos en los que se desenvuelve, as como de la historia de cada uno de sus sntomas, y cmo inciden stos en su vida familiar y escolar. Es importante descartar que los sntomas de distraccin no se deban a trastornos sensoriales (problemas de vista u odo), o a problemas respiratorios que interfieran con un descanso nocturno adecuado (como la hipertrofia adenoide), para esto es imprescindible la consulta peditrica. Desde el punto de vista psiquitrico hay que descartar la presencia de Depresin, Mana o Ansiedad excesiva, trastornos stos que por tener algunos sntomas comunes con el Dficit de Atencin con Hiperactividad pueden confundirse con l, o presentarse como trastornos coexistentes con el TDAH complicando su evolucin. Tambin es importante obtener una estimacin del nivel madurativo del nio tanto en lo intelectual como en el rea social y emocional. El electroencefalograma y el mapeo cerebral, muy tiles en el diagnstico de epilepsia, no tienen ninguna utilidad para diagnosticar el Dficit Atencional. Tampoco tienen validez las determinaciones obtenidas a travs de anlisis de sangre u orina. El diagnstico es eminentemente clnico ya que no existen estudios de laboratorio apropiados y requiere de un profesional idneo que sepa hacer las preguntas pertinentes de manera de poder obtener informacin relevante. un aumento del rendimiento acadmico y de la aceptacin social del nio por parte del grupo de pares. Estudios realizados sobre las interacciones madre-hijo demostraron que la calidad de las mismas mejoran significativamente cuando el nio afectado responde a la medicacin. Los frmacos de este tipo disponibles en la Repblica Argentina son dos: el metilfenidato (Rubifen, Ritalina) y la pemolina (Tamilan). Ambos comparten un mecanismo de accin similar, inhibiendo la recaptacin de catecolaminas en las terminales nerviosas presinpticas y aumentando de esta manera la concentracin, principalmente de dopamina, en el espacio sinptico. El metilfenidato tiene corta duracin y por eso requiere 2 o 3 tomas diarias mientras que la pemolina tiene un efecto ms prolongado, requiriendo usualmente una sola toma diaria. Otros medicamentos utilizados en el tratamiento del TDAH son los antidepresivos tricclicos, como la desipramina (Nebril) y la imipramina (Tofranil). Estos frmacos han sido los ms estudiados, luego de los estimulantes, para tratar el Dficit Atencional. Su eficacia es algo menor que la de los primeros y constituyen una segunda lnea de tratamiento cuando los estimulantes fracasan o no son bien tolerados. Una tercera lnea de tratamiento farmacolgico est constituida por dos antihipertensivos, la clonidina (Catapresan PL) y la guanfasina (Hipertensal), cuya eficacia es mayor en el control de la hiperactividad y la impulsividad que en la inatencin. Es importante destacar que ninguno de los medicamentos utilizados genera dependencia o adiccin, por esta razn pueden perfectamente indicarse en la adolescencia y an en la adultez, en caso que los sntomas del trastorno hayan persistido, ya que la medicacin es igualmente efectiva en distintas edades. Los padres y maestros deben recibir por parte del profesional tratante una adecuada orientacin en el manejo del nio, ya que las pautas que funcionan con los nios que no presentan este trastorno suelen resultar ineficaces con los que s lo presentan. Para esto existen programas de orientacin a padres especialmente diseados para ayudar a nios con TDAH y conducta oposicionista. Las psicoterapias interpretativas no son efectivas para mejorar los sntomas principales del trastorno, pero pueden ser

E l tratamiento
Hasta la actualidad el tratamiento que ha demostrado una mayor respuesta es la medicacin estimulante atencional, en las ltimas dcadas se han llevado a cabo ms de 170 estudios con este tipo de medicacin realizados sobre ms de 5000 pacientes en edad escolar, los que certifican su eficacia y seguridad. La medicacin estimulante es efectiva en el 70% de los casos y sus resultados se pueden apreciar a los pocos das de comenzado el tratamiento, mejorando la atencin y disminuyendo la impulsividad y la hiperactividad. La mejora de estos sntomas principales del TDAH suele acompaarse de 08

de utilidad en los nios que han desarrollado problemas emocionales, que tienen deteriorada su autoestima, o que presentan conducta oposicionista y dificultades en la integracin social. Un factor muy importante a tener en cuenta para el tratamiento es la existencia de otros trastornos que coexisten con el TDAH, lo que se denomina comorbilidad. Las comorbilidades del TDAH superan el 50% de los casos, siendo las asociaciones ms frecuentes los trastornos de conducta severos, los cuadros depresivos mayores, las fobias severas, los trastornos de aprendizaje y los tics crnicos. Desde el punto de vista clnico, los nios que presentan comorbilidad revisten mayor gravedad en la medida en que se ven afectadas en mayor extensin e intensidad las distintas reas de su vida (familiar, social, y acadmica). Es importante sealar que cuando el TDAH se halla asociado con otro trastorno, el tratamiento de uno de ellos

no induce la remisin automtica del otro. Por estas razones, estos nios requieren una mayor complejidad teraputica y necesariamente un abordaje mltiple que puede incluir la psicoterapia individual y/o familiar, y tratamientos reeducativos de tipo psicopedaggico o fonoaudiolgico. A su vez el manejo farmacolgico es ms complejo que en el TDAH no comrbido pudiendo requerir en algunos casos la utilizacin simultnea de ms de una medicacin para tratar eficazmente al paciente. Teniendo en cuenta la pesada carga que el TDAH implica para la calidad de vida del nio y su familia y la alta eficacia y seguridad de su abordaje teraputico, es muy importante la deteccin precoz, en los primeros aos escolares, de este problema, ya que el tratamiento temprano puede evitar los severos problemas de adaptacin que este trastorno muchas veces trae aparejado.

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Medicar o no medicar? Dr. Guillermo Bernaldo de Quirs

Especialista Asociado en Neuropsiquiatra Infantil, Servicio de Pediatra, CEMIC.

El Sndrome de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad comprende un grupo heterogneo de nios/as que presentan grados inapropiados de atencin, impulsividad y excesiva actividad motora. Presentan, por lo tanto, una conducta no adaptativa, que por lo general no es debida a dao cerebral ni a falta de socializacin. Ms bien, es el resultado de caractersticas temperamentales genticamente determinadas, que los induce a actuar en situaciones de la vida diaria de manera casual, superficial y desatenta. Toman decisiones impulsivas sin haber considerado adecuadamente las consecuencias. Abandonan prematuramente las tareas que les demandan esfuerzo mental, reemplazndolas por aquellas que les proporcionan gratificacin inmediata. Enfrentan la frustracin con furia explosiva o manipulacin, en vez de hacerlo de manera realista. Como resultado, los nios estn ms expuestos a sufrir accidentes e intoxicaciones, problemas en las relaciones interpersonales, y comprometen su rendimiento acadmico. Las conductas en cuestin varan en intensidad pero no en calidad con respecto a lo normal. Es decir que las dificultades comportamentales que los nios normales tienen a veces, estos nios las presentan frecuentemente.

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Formas de presentacin
Es importante tener en cuenta que hay muchos nios con severos problemas de atencin que no tienen antecedentes de hiperactividad. En la actualidad se reconocen bsicamente tres variantes de este sndrome: en la primera predominan los problemas de atencin por sobre la impulsividad o hiperactividad; en la segunda predominan los sntomas de impulsividad e hiperactividad, y la tercer variante es mixta (se ven todos los sntomas). Las mltiples dificultades que presentan en diferentes reas de funcionamiento hacen que el tratamiento deba ser planeado caso por caso. Influye tambin en el tratamiento la edad en que concurren a la consulta inicial, ya que cuanto ms tarde lo hacen, es mayor el compromiso a nivel familiar, conductual y personal (sentimientos de inseguridad y baja autoestima).

Tratamiento Multimodal en especial atencin al Metilfenidato

Los estimulantes centrales, de los cual es el metilfenidato (Ritalina, RubiFen) es el ms utilizado, ocupan un rol importante en el tratamiento del TDAH. Sin embargo, la medicacin sola en muchos casos no alcanza para tratar el universo de sntomas que componen el cuadro, y debe ser complementada por terapias auxiliares. Esto es lo que se llama tratamiento multimodal. Un diagnstico de TDAH no implica necesariamente la utilizacin de medicacin, pero por otro lado la falta de medicacin hace que en muchos casos cualquier terapia auxiliar que se intente fracase. Se calcula que reciben medicacin alrededor de un 50% de nios con diagnstico de TDAH, lo que representa un milln quinientos mil nios en EE.UU. Esto contradice la creencia de algunos que piensan que existe sobremedicacin. Estudios recientes realizados en diferentes ciudades americanas demuestran que en promedio el ndice de utilizacin de la medicacin es bajo, existiendo lugares donde no se la utiliza, y otros en los cuales se la utiliza por arriba del promedio general. 12

El metilfenidato es uno de los frmacos de los que ms experiencia se tiene en psiquiatra infantil ya que comenz a ser utilizado en 1957 y se le reconoce un porcentaje de efectividad del 70-80%. Existen entre un 20-30% de nios con TDAH que no responden positivamente a la medicacin, y en quienes se debe intentar mtodos o medicaciones alternativos. Un prejuicio comn es considerar que toda medicacin psiquitrica dopa ( o sea deprime el sistema nervioso central). Lejos de producir este efecto, el metilfenidato tiene un efecto normalizador sobre la conducta. Controla la hiperactividad, reduce la impulsividad, y prolonga el perodo de atencin. Numerosos trabajos demuestran que reduce la agresividad tanto fsica como verbal, mejora las relaciones interpersonales, y disminuye la desobediencia. La relacin con los padres deja de ser negativa, ya que stos no necesitan seguir utilizando retos y castigos para controlar la conducta de sus hijos. La madre es normalmente quien ms dificultades tiene en el manejo, ya que es quien est la mayor parte del tiempo con sus hijos. Una pregunta habitual es si un nio/a con TDAH deber tomar la medicacin toda su vida, tratndose de un cuadro que es de origen biolgico, y por lo tanto crnico. La realidad es que a pesar de poder hacerlo si fuera necesario, el promedio de toma es de 3-4 aos. Por un lado, la medicacin le da tiempo a la maduracin, ya que la hiperactividad disminuye normalmente hacia la adolescencia. Por qu medicar entonces? Porque permite educar al nio/a, le permite incorporar hbitos que de otra manera no desarrollara. Evita las complicaciones emocionales que produce el fracaso continuo. El nio mejora su inseguridad y autoestima, al darse cuenta que l tambin puede. La medicacin es un medio, no un fin en s misma. El objetivo no es hacer que los padres tengan una vida ms tranquila sino ayudar al nio/a, quien tampoco se comporta de la manera que lo hace por vagancia o mala crianza, sino que lo hace porque es natural para l. No ser impulsivo, ni hiperactivo, o poder mantener la atencin en sus tareas le demanda un esfuerzo extra, para el cual no est equipado biolgicamente. No ha sido todava posible determinar si los efectos benficos descriptos se mantienen en el largo plazo, ya que los estudios que se

deberan realizar presentan muchas complicaciones desde un punto metodolgico. La dosis a administrar se debe determinar de forma individual. Tanto para el diagnstico como para monitorear la medicacin se utilizan cuestionarios estandarizados que completan padres y maestros. Una forma objetiva de evaluar la respuesta a la medicacin es mediante tests de atencin y aprendizaje utilizando placebo y diferentes dosis de metilfenidato. En aquellos casos en que predominan los problemas atencionales, la medicacin puede ser indicada durante los das de semana solamente. Cuando estn asociados a hiperactividad o problemas de conducta se recomienda no suspenderla durante los fines de semana o vacaciones. Los efectos colaterales son en general poco importantes y transitorios. El ms comn es la disminucin de apetito, que por lo general se normaliza al mes. Cuando el TDAH est asociado a depresin o ansiedad la Ritalina puede ser menos efectiva. Otro efecto colateral menos frecuente es dificultad para conciliar el sueo, pero el problema puede ser por lo general fcilmente solucionado. El retraso en el crecimiento en estatura, que se crea consecuencia de la medicacin, hoy en da se sabe que es producto del TDAH. La medicacin no genera hbito ni dependencia. Por el contrario, nios no tratados son los que tienen el riesgo, por sus fracasos repetidos, de desarrollar conductas adictivas en la adolescencia. La falta de adiccin es debida a la forma en que se metaboliza. El metilfenidato posee una sola contraindicacin relativa: la presencia significativa de mltiples tics motores o del denominado Sndrome de Gilles de la Tourette (presencia relativamente simultnea de tics motores y verbales).

Conclusin
El metilfenidato (Ritalina, Rubifen) es una medicacin sumamente segura, utilizada desde hace 43 aos en el tratamiento de la hiperactividad y problemas de atencin. No es una pastilla mgica, sino que es parte de un tratamiento multimodal. No se la prescribe para estudiar, sino como tratamiento de un cuadro neuropsiquitrico. Es fundamental que los padres reciban informacin adecuada sobre el TDAH y su tratamiento, ya que junto a los profesionales y maestros, cumplen un rol decisivo en la evolucin del mismo. 13

TDAH va a la escuela Lic. Ruben O. Scandar

Licenciado en Psicologa. Director del Departamento Docencia e Investigacin de la fundacin TDAH.

Empieza de chiquito
Aunque el diagnstico de TDAH usualmente se hace despus de los 6 aos, el 70% de ellos ya presentaban un historial consistente desde antes de los 3 aos. Puede haber sido difcil organizarles los horarios de alimentacin y sueo desde el momento mismo del nacimiento; quizs tambin los padres hallaron que eran muy sensibles, irritables y difciles de confortar; con humor cambiante y, en un 30 o 40% de los casos, han presentado problemas en la educacin del control de esfnteres. Finalmente, es muy probable que halla sido difcil entretenerlos ya que se aburran de todo con facilidad y todo entusiasmo desapareca rpidamente; que hayan sido inquietos, desobedientes, temerarios y que hallan requerido mucho ms supervisin de parte de sus padres. De manera tal, cuando a los 3 aos acceden a la escuela ya tienen antecedentes que deberan haber puesto en marcha algn proceso de asesoramiento a los padres. Sin embargo, no ocurre as en la mayora de los casos hasta que las autoridades escolares comiencen a indicar lo contrario. En otros artculos y secciones de esta revista se han descripto las caractersticas bsicas de los nios con TDAH, en torno a la trada diagnstica: inatencin, hiperactividad e impulsividad. Estos son los sntomas primarios del trastorno, ya que se prestan para una descripcin operacional: ver, medir y contar. Sin embargo, cuando observamos a los nios con TDAH lo que quizs ms nos llame la atencin es la dificultad que tienen para auto controlarse. Por ello, es que no se atienen a las reglas aunque las conocen y comprenden: esto hace que llamen la atencin de forma desfavorable y que requieran supervisin extra. 14

Al Jardn de Infantes TDAH va a jugar

Al comenzar el Ciclo Inicial o Jardn de Infantes estas dificultades se hacen muy evidentes, aunque algunos factores ayudan a que los problemas no manifiesten la verdadera entidad que tienen: la corta extensin horaria, la menor estrictez formal de los contenidos, la estructura an relajada y la habitual relacin prxima de las docentes. En este perodo, an cuando la inatencin fuera muy evidente, el motivo central de consulta se centra en la interaccin entre hiperactividad e impulsividad: tiene dificultades de adaptacin, no respeta las reglas, no puede compartir juegos, siempre quiere ganar, se enoja y pega a sus compaeros, hace berrinches y llora por cualquier cosa, comienzan a no querer jugar con l, se asla en su mundo, etctera.

Lleg el momento de estudiar

Al comenzar la escuela primaria (EGB segn la ltima reforma en el territorio de la Repblica Argentina), el nio ve crecer las exigencias, no slo de parte de los docentes sino de los padres. Si alguna vez stos creyeron que el nio iba a jugar a la escuela, ya no piensan ms as: esperan que aprenda a leer, escribir y a hacer las primeras cuentas. Para ello deben permanecer sentados en sus asientos, prestar atencin por periodos de tiempo cada vez ms prolongados, seguir procedimientos estrictos a la hora de trabajar, organizarse para hacerlo en el momento en que eso es requerido y no cuando quieran y, finalmente, aprovechar las demandas crecientes de trabajo autnomo. No pocas veces, adems, la carga horaria que deben dedi-

car a estudiar, tambin crece y/o deben realizar tareas en el hogar. Resultar comprensible que entre los 6 y 7 aos aumenten as las solicitudes de asistencia. Muchas quejas sern las mismas no respeta las reglas, no puede compartir juegos, siempre quiere ganar, se enoja y pega a sus compaeros, etctera; pero crecern las vinculadas con los aspectos propiamente cognitivos: no presta atencin en clase, siempre olvida qu es lo que tiene que hacer, no puede trabajar solo, deja incompleta las tareas escolares, etctera. Entre 2do y 3er ao (7 y 8 aos de edad) las crecientes exigencias del aprendizaje de la lectura producen que se agreguen fuertes demandas al respecto y esto obviamente se refleja en los motivos de consulta.

La inteligencia no lo es todo
A pesar de que este grupo de nios presentan niveles intelectuales iguales, o incluso superiores a los de los nios sin TDAH, tienen ms problemas de rendimiento acadmico que ellos. Se estima que en ellos lo comn es rendir por debajo de sus posibilidades. No siempre estas dificultades son el resultado de autnticos trastornos de aprendizaje, sino una consecuencia directa de las caractersticas propias del TDAH. Por ejemplo, el tiempo corto de atencin, har que no aprovechen parte del trabajo que se produce en el aula, que no comprendan cuestiones que estn a su alcance, que no completen de manera independiente sus tareas (copiar del pizarrn o la realizacin de una actividad en sus cuadernos), que cometan

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errores en la ejecucin de las mismas por falta de cuidado (en verdad, errores atencionales) o porque alterar la secuencia correcta, etctera. Las posibilidades del nio con TDAH de participar positivamente del trabajo en clase se ven muy disminuidas ya que necesitar mdulos ms cortos de trabajo y, a la vez, ms tiempo para realizar sus tareas.

TDAH: Problemas de rendimiento acadmico y trastornos de aprendizaje

Los Trastornos de Aprendizaje en los nios con TDAH se presentan de manera comrbida, entre un 25% y un 50% de los casos dependiendo de la manera en que definamos qu es un Trastorno de Aprendizaje. El autor sustenta la definicin ms estricta, que es la que nos hace reservar tal rtulo para los casos en que el nio tiene, por razones neurobiolgicas, verdaderas dificultades para codificar y decodificar su experiencia. Para el resto de los casos, es conveniente hablar de problemas de rendimiento acadmico. De una forma u otra la diferenciacin entre trastornos de aprendizaje y trastornos de rendimiento acadmico es muy importante ya que puede establecer estrategias teraputicas diferentes. Adems de los problemas directamente vinculados con aquel grupo de sntomas primarios, aparecen dificultades de otro tipo aunque con frecuencia estadstica algo menor. A continuacin listamos aquellos que son ms relevantes para la tarea del educador: dispraxias, dficit 16

en la fluencia verbal y en el desarrollo del lenguaje confrontativo, dficit en la memoria de dgitos y computacin mental, dficit en la internalizacin del lenguaje, dficit en la resolucin de problemas. As es que no puede sorprender que muchos nios con TDAH comiencen con el pie izquierdo su proceso de escolarizacin y enfrenten diversos problemas desde el Jardn de Infantes. Por ello, sabemos que un nio con TDAH y de igual capacidad intelectual que otro nio tiene ms posibilidades de fracasar en la escuela ya que es usual verificar un rendimiento acadmico crnicamente por debajo de sus posibilidades. Si evaluamos el desempeo a la edad de 17 aos, es probable que el ahora adolescente con TDAH ya haya perdido un ao escolar o que un 35% haya dejado la escuela. Adems se ha verificado que a los 11 aos de edad, el 80% de los nios con TDAH tienen un retraso de 2 aos en el aprendizaje de habilidades relacionadas con la lectura, la escritura, la ortografa, el clculo y la resolucin de problemas matemticos.

Tratamiento Multimodal: Psicoeducacin, aspectos educativos y psicopedaggicos

No es posible decir, sin conocer cada caso particular, cuntas patas tendr la mesa, es decir, cuntos sern los componentes que de manera simultnea o sucesiva constituirn el tratamiento de un nio con TDAH. Es razonable incluir la pata farmacolgica dado que es un hecho comprobado que el abordaje farmacolgico los beneficia de manera rpida y segura, aunque no permanente, ponindolos en condiciones de ejercer un mejor auto control: optimizando as su desempeo cognitivo, social y emocional; pero tambin es un hecho comprobado que el simple recurso a la medicacin, an cuando acte eficazmente, deja algunos problemas sin resolver.

La pata psicoeducativa no se puede evitar: de hecho, su aparicin en segundo lugar del texto slo se justifica por un requerimiento expositivo. La psicoeducacin es un recurso valioso e imprescindible. Esta procura ensear, fundamentalmente a los padres, todo lo que es necesario: desde las caractersticas del TDAH en general y de su hijo en particular hasta mtodos que les permitan afrontar los dilemas de la crianza y educacin. En tercer lugar, la pata educativa. La escuela del nio debera ser informada acabadamente con el fin de que puedan poner en prctica una serie de acomodamientos ambientales. Algunos ejemplos los pueden ustedes hallar en la presente revista (vase Tres Guas ). El resto de las patas: tratamientos psicopedaggicos, psicolingsticos y psicoteraputicos debern agregarse y sacarse segn los requerimientos de cada situacin, pero nunca en forma cannica. 17

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Guas: Tres Guas Breves para el Docente 6

Diez (10) necesidades bsicas que el maestro debe satisfacer
Muchas de las habilidades y caractersticas siguientes son requerimientos bsicos para cualquier docente y en cualquier circunstancia.

(04) Necesita un docente claramente a cargo del aula. (05) Necesita que el docente sea un lder democrtico que
promueva procesos de aprendizaje activos y participativos. (06) Necesita un ambiente agradable, estructurado, seguro, motivador. (07) Necesita un nivel de estmulos controlado. (08) Necesita un docente que le preste atencin positiva y le brinde respeto y confianza. (09) Necesita objetivos y reglas claras y explcitas. (10) Necesita un docente previsible y consistente.

(01) Necesita un docente que partiendo de los aspectos

biocomportamentales sea capaz de razonar tambin en trminos psicosociales. (02) Necesita un docente que no lo encasille y sepa usar el diagnstico como un trampoln para recursos y posibilidades. (03) Necesita un docente equilibrado, justo y ejecutivo en la resolucin de problemas.

50 Consejos
(01) Asegrese de que el nio tiene TDAH. (02) Construya una alianza de trabajo con los padres.
Desarrolle objetivos comunes, tcnicas compartidas y comunicacin fluida. (03) Busque trabajar en equipos y buque apoyo para crear en su escuela un equipo de TDAH (grupo de docentes y profesionales dedicados al estudio de los problemas y soluciones en torno del TDAH). (04) Si el nio est medicado mantngase al tanto de los efectos positivos deseados, de los posibles efectos colaterales y de cualquier cambio que haya en el tratamiento farmacoteraputico. Mantenga contacto estrecho con el mdico tratante. (05) Defina claramente sus objetivos con el nio: planifique tanto en lo curricular como en lo comportamental y social. (06) Convirtase en el socio del nio. Asegrese de que el nio sabe cules son sus problemas y explquele cmo tratar de ayudarlo. (07) Para asegurar y mantener la estructura del aula no vacile en proporcionar listados de las reglas bsicas y/o colocar recordatorios a la vista del nio. (08) Asegrese que el nio conoce el comportamiento positivo solicitado: modele y/o utilice juego de roles. (09) Controle el nivel de distractores y/o estmulos presentes en el aula. (10) Proporcione instrucciones breves, simples y claras. No vacile en repetirlas. (11) Proporcione instruccin multisensorial.

(12) Obtenga la atencin del nio antes (comportamiento

pre-atentivo) y durante la instruccin. Demande que sostenga contacto visual con usted. (13) Procure aumentar la informacin audio-visual para mejorar la performance del nio en el anlisis de instrucciones escritas. (14) Intensifique la fase motivacional de la instruccin. (15) Siente al nio en una posicin prxima a la suya y mantenga frecuente contacto visual. (16) Llegue a un consenso con los padres para que stos proporcionen un ambiente hogareo tranquilo cuando el nio deba abordar sus tareas. (17) Seleccione compaeros de trabajo y/o banco que sean tranquilos y asertivos. (18) Seleccione, si es posible, compaeros tutores. (19) Organice los horarios de forma previsible y pngalos en un lugar visible del aula. (20) Disee un horario con cdigos de colores por materia y solicite que esos colores se respeten en el forrado de los libros y carpetas respectivas. (21) Convenga con los padres que el nio tenga el Horario Escolar en un lugar visible de su casa y de sus cuadernos o carpetas. (22) Llegue a un consenso con los padres para que establezcan una moderada rutina en el hogar. (23) Acorte los perodos de instruccin y/o fraccione la hora de trabajo en dos o tres partes. Organice mini-recreos. (24) Frecuentemente verifique el desempeo del nio. (25) Efecte evaluaciones ms cortas y ms frecuentes.

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TDAH Journal incluir siempre pequeas guas como la que sigue. La estructura ser siempre la de un listado de sugerencias.

(26) Verifique la diferencia del rendimiento en pruebas orales

y escritas. Eventualmente, privilegie las evaluaciones orales. (27) Las tareas y proyectos deben ser fraccionados o con entregas parciales. (28) Facilite tiempo extra para la realizacin de sus trabajos. (29) Permita que los informes de trabajo hogareo sean evaluados no slo en forma escrita, sino tambin en forma oral. (30) En los casos de disgrafas severas se le puede solicitar a un compaero que lo ayude a tomar notas, e incluso que se use un papel carbnico. Completar o terminar en el hogar y seguramente deber recibir tratamiento psicomotriz. (31) Puede permitir el uso de un cuaderno borrador en clase, o arrancar hojas de su cuaderno, e incluso dejar espacios en blanco. (32) No penalizar los errores ortogrficos, pero s alentar la autocorreccin y el uso de un diccionario en clase an de naturaleza electrnica. (33) Brinde asesoramiento en organizacin y planificacin de actividades. (34) Brinde retroalimentacin frecuente e inmediata al nio sobre su comportamiento y su desempeo. Preferentemente en forma positiva. (35) Premie, aliente, apruebe y asista ms que corregir y castigar. (36) Ensee algoritmos para la resolucin de problemas tanto cognoscitivos como interpersonales. (37) Ensee tcnicas de estudio, planificacin y

memorizacin. Supervise su uso a menudo.

(38) Ensee a tomar apuntes y a reorganizar el material

de estudio. Supervise su uso.

(39) Luche contra la impulsividad cognitiva exigiendo que

revise sus trabajos.

(40) Tolere los movimientos ociosos que no perturben el

trabajo propio y/o ajeno.

(41) Facilite el despliegue fsico y salidas del aula como

forma habitual de descompresin.

(42) Mantngase atento a los indicadores de tensin, stress,

excitacin y/o aburrimiento del nio para actuar en forma preventiva. (43) Otorgue cierta estructura a los momentos sin instruccin. (44) Ante las situaciones de disconducta intervenga ms bien rpido que tarde. (45) Evite las escaladas y las negociaciones. (46) Evite reprenderlo sin un plan. Seleccione claramente sus objetivos. (47) Proceda con desatencin selectiva. Ignore los comportamientos que juzgue innecesario o contraproducente corregir o sancionar por el momento. (48) Modestas y consistentes actitudes disciplinarias producen una impresin y efecto superior que grandes castigos pero menos frecuentes. (49) Brndele la oportunidad de evitar las consecuencias del comportamiento inaceptable. (50) Asegrese que el nio conoce las consecuencias posibles de su disconducta.

Diez NO
(01) No se concentre en los aspectos negativos de su comportamiento y/o desempeo. (02) No prejuzgue al nio calificndolo de vago, desinteresado o desidioso. (03) No interprete, apresuradamente, que sus disconductas son actos deliberados de desobediencia, rebelda y/o desafo. (04) No lo subestime; normalmente rinden por debajo de sus posibilidades. (05) No se asle de los padres; colabore con ellos. (06) No cargue todo el problemas sobre sus espaldas. Pregunte a los expertos y procure formar equipos. (07) No se ate a las formas tradicionales en que usted resuelve problemas, pueden ser poco tiles en los nios con TDAH. (08) No vacile en realizar acomodamientos ambientales y curriculares. (09) No crea que el nio y/o su familia son todo el problema: la escuela tambin es parte del problema. (10) No sea pesimista; un buen docente puede hacer mucho por un nio con TDAH.

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DSM-IV: un consenso cientfico

Quin no ha escuchado a dos o ms personas hablando de cosas diferentes en la creencia de que hablan de lo mismo? Para evitar esto en el campo de la Salud Mental, disponemos de dos clasificaciones, sujetas a revisiones peridicas y a discusiones continuas. Estos consensos permiten diagnsticos seguros y tratamientos ms eficaces y regulados por normas especficas. A continuacin exponemos el diagrama bsico del DSM-IV (Asociacin Americana de Psiquiatra) dejando para el prximo nmero el diagrama del ICD-10 (Organizacin Mundial de la Salud). Se hace notar que la clasificacin del DSMIV es la ms importante por cuanto el grueso de las investigaciones se hacen respetando sus criterios y, finalmente, porque en la prctica clnica cotidiana, el Manual del DSM-IV, tiene un uso ms extendido.

Inatencin

Para diagnosticar inatencin se deben constatar que un mnimo de seis de los siguientes sntomas hayan persistido por no menos de seis meses en un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto.

a) Frecuentemente no puede mantener la atencin focalizada en los detalles o comete

errores por falta de cuidado en las tareas escolares, laborales y/o en otras actividades.

b) Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atencin en tareas o en el desarrollo

de actividades ldicas.

c) Frecuentemente no parece escuchar cuando se le dirige la palabra. d) Frecuentemente falla en el intento de seguir las instrucciones y/o fracasa en completar
sus actividades escolares, tareas domsticas u obligaciones en su lugar de trabajo (no debido a conductas de oposicin o dificultad para comprender las indicaciones). e) Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades. f) Frecuentemente evita, manifiesta desagrado y/o rechaza comprometerse en la realizacin de tareas escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido. g) Frecuentemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se trate de hojas, encargos escolares, cuadernos, tiles, juguetes, herramientas, etc. h) Frecuentemente es distrado por estmulos extraos. i) Frecuentemente se olvida de las actividades de realizacin cotidiana.

Hiperactividad-Impulsividad
Al menos seis de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad deben haber persistido por lo menos seis meses en un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto.

Hiperactividad

a) Frecuentemente juega o mueve inquietamente dedos, manos, o pies y/o se retuerce

en el asiento.

b) Frecuentemente deja su asiento en el aula o en otras situaciones en las que se

espera que permanezca sentado.

c) Frecuentemente corre y/o trepa en exceso en situaciones en las que es inapropiado

(en adolescentes y adultos este criterio debe limitarse a los sentimientos subjetivos de desasosiego e impaciencia). 20

d) Frecuentemente tiene dificultades para participar o disfrutar de actividades de

descanso y ocio.

e) Frecuentemente est como en funcionamiento permanente y/o a menudo est en

accin como si estuviese impulsado por un motor.

f) Frecuentemente habla excesivamente.

Impulsividad

a) Frecuentemente comienza a contestar o hablar antes que la pregunta se haya completado. b) Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno en juegos o conversaciones. c) Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (ej. Interfiere
en conversaciones o juegos o tiene intervenciones descolgadas).

Adems se deben considerar los siguientes puntos:

1) Los sntomas deben haberse instalado antes de los 7 (siete) aos. 2) Los sntomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante
los ltimos 6 (seis) meses.

3) Los sntomas deben manifestarse en 2 (dos) o ms mbitos (escuela, hogar, etc.) 4) Se debe tener clara evidencia clnica que los sntomas provoquen angustia
significativa y/o perjuicio sobre la vida social, acadmica, laboral etc.

5) No debe existir alguna condicin mdica general que pueda explicar los sntomas.

Completaremos esta breve resea agregando que el DSM-IV reconoce los siguientes subtipos:
TDAH: tipologa combinada: cuando estn presentes en forma simultnea 6 o ms sntomas de los criterios de Inatencin e Hiperactividad-Impulsividad. TDAH: tipo predominantemente inatentivo: cuando estn presentes 6 o ms sntomas de Inatencin y menos de 6 de Hiperactividad-Impulsividad (no importa cuntos). TDAH: tipo predominantemente hiperactivo: cuando estn presentes 6 o ms sntomas de Hiperactividad-Impulsividad y menos de 6 de Inatencin. TDAH: no especfico: este subtipo se debe utilizar con extremo cuidado, en especial cuando hay abundancia de sntomas de TDAH pero en forma insuficiente y no es posible encontrar otro cuadro clnico que d cuenta mejor de la situacin. 21

Mitologa y Ciencia en torno al TDAH Mito

Todos los nios son inquietos, muy pocos nios son hiperactivos

C onocimiento cientfico actual

Los estudios realizados para medir el nivel de movimiento de las personas revelan que es una pauta caracterstica que se mantiene estable a lo largo del tiempo (LeFrancois, G. R. An introduction to child developmental (8th ed.). Wadsworth, Belmont, 1995), por ende, en todas las edades, encontraremos nios con diferentes niveles de movilidad y, obviamente, algunos sern ms inquietos que otros. Todo esto dentro del campo de la ms absoluta normalidad. Por ejemplo, en el patio de juegos de una escuela, puede ser difcil distinguir a un nio hipequintico de un nio con un nivel de actividad alto pero normal, sin embargo, cuando nos encontramos en el aula, en el comedor, etctera, la dificultad desaparece. Bajo el concepto de hiperactividad no estudiamos solamente la cantidad de movimientos sino la capacidad del nio de adecuar su comportamiento a las regulaciones del ambiente. As, un nio que corre por el patio no debera llamar la atencin en especial, pero uno que no puede permanecer en su asiento o dejar de jugar con objetos o partes del cuerpo cuando el resto de sus compaeros ya ha logrado esas normas, debera despertar cierta preocupacin. Las siguientes son caractersticas propias del movimiento del nio hiperactivo: se presenta en ambientes estructurados diversos y persiste en el tiempo, tiene dificultad para ceirse a reglas, para controlar esos movimientos cuando el contexto lo requiere, pueden ser ociosos (no slo sin utilidad, sino que faltos de propsito), pueden ser de baja amplitud, estereotipados y circunscriptos a una parte del cuerpo, se incrementan frente al stress y la restriccin en forma ms rpida y profunda que en el resto de los nios (Scandar, R. O. El nio que no poda dejar de portarse mal. TDAH: su comprensin y tratamiento. Editorial Distal, Buenos Aires, 2000). Si nos basamos en esta comprensin y seguimos los criterios del consenso cientfico del DSM-IV que exponemos en un recuadro aparte, encontraremos que entre un 3 y un 5% de los nios tiene TDAH.

S obre esta seccin

En esta seccin presentaremos siempre un Mito que ser rebatido por el conocimiento cientfico actual. A tal efecto, definimos como mito un conjunto de creencias relativamente estables, estructuradas y socialmente compartidas, al menos por un grupo social determinado. El mtodo de construccin de estos mitos se enlaza con toda la historia del grupo pero se centra en las interpretaciones y explicaciones que se ofrecen a s mismos en funcin de la realidad vivida. Y definimos a conocimiento cientfico actual como estado, al momento de escribirse el presente texto, del conocimiento sobre un tema determinado. Ese conocimiento debe estar construido con una metodologa estricta, que es la que dicta el mtodo cientfico y no en base a opiniones o creencias. 22

Galera de famosos con TDAH Palabras Preliminares

La idea de que las personas con TDAH tienen un cerebro diferente parece disparar normalmente una bsqueda de defectos, sntomas o problemas e inhibe otro proceso: el de las diferencias positivas. No hay mal que por bien no venga es un dicho que no deberamos olvidar. La creatividad y originalidad que suele caracterizar a las personas con TDAH permite una casi interminable galera de personas famosas y exitosas.

Andr Ampre

Leonardo da Vinci

Benjamin Franklin

Thomas Edison

Andr Ampre: Un profesor distrado en el Siglo XIX

Suele usarse la imagen desaliada y con el cabello alborotado de A. Einstein para representar al clsico profesor distrado. Bien podramos hablar de l en este apartado y seguramente lo haremos en el futuro, ya acumul en su vida mritos suficientes para formar parte de nuestra galera de famosos con TDAH. Sin embargo, creemos que en el campo de la fsica tuvo un antecesor muy importante: M. Ampre (1775-1836) fsico francs y padre de la electrodinmica moderna. La unidad de medida elctrica se denomina Amper en su honor. M. Ampre quedar en la historia por su laboriosidad y genio pero quizs se lo debera considerar el verdadero profesor distrado. Un da estaba abstrado en sus pensamientos, parado en el frente de su carruaje. Hall o quizs busc una tiza en los bolsillos al asaltarle una idea y all, sobre la lona negra del techo de su carruaje, comenz a desarrollarla. Pronto, la superficie del techo se volvi insuficiente. As advirti la confusin en la que haba cado. Sin inmutarse, corri dentro de la casa en bsqueda de un pizarrn de verdad para concluir su trabajo. El estudio de su biografa permite observar con facilidad que se trataba de una persona con claros sntomas de trastorno atencional por sobre-enfoque.

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Actividades de la Fundacin Ao 2000

(A) La Fundacin auspiciar a travs de sus Departamentos de Educacin, de Docencia e
Investigacin y Medicina los siguientes cursos para docentes, profesionales y padres sobre distintos temas vinculados al TDAH. Se sugiere consultar sobre las condiciones de inscripcin ya que algunos son gratuitos, otros tiene aranceles muy reducidos y se otorgan becas.

Cursos proyectados:
El Trastorno por Dficit de Atencin Hiperactividad en la escuela, su problemtica. Intervenciones ulicas en el Nivel Inicial Intervenciones ulicas en la EGB El proceso diagnstico del nio con TDAH Introduccin a la Psicoeducacin Parental en el TDAH Procesos de re construccin cognitivo comportamentales en los nios con Trastornos Disruptivos del Comportamiento (TDAH, Trastorno de Conducta, etc.) Proceso de Enseanza y Proceso de Aprendizaje Constructivo Normas de Convivencia: su comprensin y construccin El rol del mdico pediatra frente a los Trastornos Disruptivos del Comportamiento

(B) Investigacin en curso: Escalas de evaluacin de TDAH segn el DSM-IV. Construccin

de un Baremo para la Ciudad de Buenos Aires y reas suburbanas.

(C) Biblioteca abierta a la comunidad en nuestro centro de Orientacin de la Zona

Oeste: Castelli, 313, Unidad 4, Ramos Meja.

(D) Asesoramiento gratuito a estudiantes y profesionales que quieran estudiar la

problemtica del TDAH. Solicitar entrevista con el Departamento de Docencia e Investigacin.

(E) Estamos sentando las bases para la Asociacin de Padres de Nios y Adolescentes con
TDAH. Consulte por secretara.

(F) Base de Datos de Recursos Educacionales y Asistenciales en torno a la problemtica

del TDAH en la Repblica Argentina. A partir de este ao deseamos construir esta Base de Datos, para ello agradeceremos a todos los que brindan tareas de orientacin, diagnstico y tratamiento de manera integral o parcial al TDAH conectarse con la Fundacin. 24

Libros y Revistas

ADHD with Comorbid Disorders. Clinical Assessment and Mangement. Steven R. Pliszka, Caryn L. Carlson y James M. Swanson. Guilford Press, New York, 1999 (Junio).
Dado que aproximadamente el 50% de los nios con TDAH tiene algn trastorno comrbido este libro resulta valioso ya queque integra los ms recientes desarrollos biomdicos y psicosociales facilitando las intervenciones farmacolgicas y psicoteraputicas en especial en las comorbilidades que traen situaciones ms complejas: TDAH + Trastornos de Humor, TDAH Trastornos de Ansiedad y TDAH + Abuso de Drogas. De especial valor para el psiquiatra y psiclogo infantil.

Family Therapy for ADHD. Treating Children, Adolescentes and Adults. Craig A. Guilford Press, New York, 1999 (Septiembre)
A partir del origen neurobiolgico del TDAH y de su incidencia familiar los autores desarrollan un interesante modelo de asesoramiento y terapia familiar en cinco pasos, partiendo del supuesto de que ms de un miembro de la misma puede ser descripto en los trminos que el DSM-IV prescribe para el TDAH. Es un aporte interesante a la literatura ya que adems de explicar los procedimientos apropiados para nios menores de 12 aos desarrolla los aspectos vinculados con la problemtica de adolescentes y adultos.

Aprendizaje Cooperativo. Teora, Investigacin y Prctica. Robert E. Slavin, Aique, Buenos Aires, 1999.
R. Slavin es un reconocido especialista en el campo de la psicologa educacional, con especial nfasis en la enseanza de estudiantes en situacin de riesgo y en las tcnicas de aprendizaje cooperativo. En este libro, se exponen en forma detallada y simple los procedimientos para construir el proceso de aprendizaje en forma grupal, hecho valioso no solamente en el caso de los nios con TDAH.

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Aprender Juntos y Solos. Aprendizaje Cooperativo, Competitivo e Individualista. David W. Johnson & Rober T. Johnson, Aique, Buenos Aires, 1999.
Los hermanos Johnson, desde la ptica de la psicologa social hacen un interesante aporte al abordaje del proceso de aprendizaje, analizando tres formas bsicas: el aprendizaje cooperativo, el aprendizaje individualista y el aprendizaje competitivo. En buena medida, los comentarios del libro del Dr. R. Slavin se aplican a este texto.

La enseanza para la Comprensin. Vinculacin entre la Investigacin y la prctica. Martha Stone Wiske (Compiladora), Editorial Paids, Buenos Aires, 1999.
Este libro representa el pensamiento de la Escuela de Graduados de Educacin de la Universidad de Harvard, sobre un interesante aspecto del proceso de aprendizaje: el conocimiento como comprensin, entendindose sta como la capacidad para pensar y actuar con flexibilidad a partir de lo que uno sabe.

Attention! (Volume 6, Number 5 May/June 2000)

Destacamos en este nmero tres notas, en el tono de divulgacin que caracteriza a la revista, que son interesantes. UCLA Genetic Study - Susan Smalley, P.H.D. Resea la problemtica gentica del TDAH en referencia a los estudios sobre la relacin entre las influencias genticas y el ambiente. Uno de los aspectos ms importantes del artculo es la aclaracin de que Gentica no significa algo fijado: ya que el conocimiento sobre la interaccin entre las bases genticas de un trastorno y su ambiente, permite desarrollar la prevencin y el cambio en los abordajes teraputicos. Two common Reading Problems Experienced by Many AD/HD Adults - Kevin Bake, H.D. Nos recuerda que an en la vida adulta las personas con TDAH pueden padecer trastornos de aprendizaje, en este caso, problemas vinculados con la lectura, tanto en la forma clsica de la dislexia como en las dificultades de lectura vinculadas con la recuperacin y comprensin durante el proceso lector. Understanding Preschool Girls with AD/HD - Patricia Quin M.D. y Kathleen Nadeau, PH. D.. Las autoras afirman que los criterios diagnsticos del DSM-IV estn mejor orientados a describir las formas de TDAH que encontramos en los varones y que por ende, es muy probable que las nias con TDAH sean diagnosticadas en menos, en relacin directa al subtipo de TDAH denominado Shy/Withdrawn, en el que describen a las nias que se muestran tristes, con tendencias tanto a aislarse y a ensimismarse. 26

TDAH en la World Wide Web

El siguiente trabajo es una adaptacin resumida del Captulo 16 del libro de Ruben O. Scandar: El nio que no poda dejar de portarse mal Editorial Distal, Buenos Aires, 2000. Realizado por el Departamento de Docencia e Investigacin de la Fundacin TDAH, con la debida autorizacin del autor.

Introduccin
La siguiente es una gua breve de farmacoterapia del TDAH, en especial referencia a la utilizacin de psicoestimulantes, no pretende ni puede suplir la consulta ni el dialogo con los mdicos neurlogos y psiquiatras especializados en TDAH. Los tratamientos fisiolgicos de base farmacolgica son efectivos en grado diverso, dependiendo del tipo de drogas que se utilicen. Los psicoestimulantes tienen una efectividad del 75% al 90% y esta variacin depende ms de los efectos colaterales que de la efectividad misma de los frmacos. El TDAH en cualquiera de sus tipologas, en la media en que produzca un perjuicio mediano o severo en las reas cognitivas, emocionales y/o sociales debera ser medicado, segn el criterio cientfico prevaleciente. El manejo de las medicaciones es seguro pero complejo y debe estar en manos de especialistas en el tratamiento de los nios con TDAH.

PSICOESTIMULANTES Estimulantes del SNC (Sistema Nervioso Central)

Son eficaces y seguros bajo supervisin mdica especializada. Se los denomina psicoestimulantes porque elevan el nivel de Arousal o alerta del Sistema Nervioso Central dado que tienen una estructura qumica similar a ciertos neurotransmisores, por ello se considera que son simpatomimticos. En el tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad se utilizan bsicamente tres drogas psicoestimulantes. La importancia de los psicoestimulantes radica en que: 28

... incrementan los mecanismos excitatorios del cerebro, a la vez que aumentan aquellos mecanismos responsables por la inhibicin. Esto probablemente resulta en un mejoramiento en la concentracin, la coordinacin motora, el control de los impulsos... Los estimulantes se administran normalmente por va oral en forma de comprimidos. Una vez ingeridos alcanzan su mximo efecto sobre el comportamiento del nio entre la primera y segunda hora despus de la toma del frmaco y el mismo se mantiene por un perodo corto que no supera, normalmente, las 5 horas.

Nociones sobre farmacologa de los estimulantes.

Los psicoestimulantes son simpatomimticos con las monoaminas (dopamina, serotonina, norepinefrina) y posiblemente actan sobre los receptores postsinpticos imitando a la norepinefrina y a la dopamina, bloqueando la recaptacin de estas monoaminas e incrementando la presencia de ellas en el espacio intersinptico, mejorando el nivel de Arousal por medio del funcionamiento ms eficiente de los sistemas noradrenrgico y dopaminrgico. Efectos sobre los procesos cognitivos y el rendimiento escolar de los estimulantes en pacientes con TDAH Es un campo de investigacin afortunadamente muy bien cubierto desde sus inicios, en 1937. El metilfenidato, en los ltimos cuarenta aos es la droga ms utilizada y estudiada, aunque sus efectos son similares a los restantes. Los hallazgos a lo largo del tiempo muestran claramente una mejora en:

* * * * * * *

La capacidad atencional. Produce un mejoramiento del perfil atentivo del nio, medido desde el punto de vista de la distractibilidad como desde la perspectiva de las tareas de vigilancia. La capacidad mnmica, en especial la denominada memoria de corto plazo se ve beneficiada directamente por los fenmenos puntualizados en el punto anterior y en el siguiente. La psicomotricidad en general; pero ha sido mejor estudiado el cambio de desempeo en las actividades de psicomotricidad fina: habilidades grficas, en el dibujo y en la escritura. Mejoramiento del rendimiento matemtico en el rea de clculos y en la resolucin de problemas. Mejoramiento en la performance en los tests generales de inteligencia, en especial aquellos que miden el razonamiento no verbal. Mejoramiento en el comportamiento lector, en la comprensin lectora y disminucin de errores ortogrficos. Con respecto a la temtica del Rendimiento Acadmico los estudios muestran que los nios con TDAH mejoran con el uso de estimulantes en el corto plazo, en especial si el tratamiento se mantiene a largo plazo. Sin embargo el mejoramiento de las funciones neurofisolgicas no va a producir un desarrollo totalmente automtico de habilidades largamente deficitarias en el nio, por lo cual un buen nmero de nios debern recibir adems terapias cognitivas y comportamentales con la finalidad de obtener mejoras en el campo de las estrategias cognitivas, en la resolucin de problemas, en el control del enojo y la frustracin.

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Efectos de los estimulantes sobre el comportamiento, el humor y la emotividad de los pacientes con TDAH En la esfera comportamental, del humor y la emotividad de los pacientes con TDAH se han verificado mejoras en:

* * * * * *

La capacidad del nio para permanecer tranquilo: disminucin de niveles de actividad motora, en especial en situaciones estructuradas. El control de los impulsos, la tolerancia a la frustracin y disminucin de la agresividad y las explosiones de rabia y furia. Ya puntualizamos los cambios en la psicomotricidad. Visto el tema desde una ptica comportamental, observaremos dos repercusiones importantes: a. disminucin de accidentes y conflictos debidos a su comportamiento atolondrado y b. mejor integracin social debido a la disminucin de la inhabilidad deportiva que muchos de estos nios presentan. El comportamiento en la escuela y en la casa, desde la perspectiva de una mejor obediencia y seguimiento del comportamiento reglado. Disminucin del comportamiento antisocial. La interaccin social y la relacin con sus pares. En el humor, mejorando su estabilidad y eventualmente, mejorando el estado de nimo si prevalecan sntomas depresivos. Los psicoestimulantes, no deben producir estados eufricos en los nios con TDAH, por el contrario, un nmero de investigaciones han hallado cambios negativos en el humor y la emotividad en reaccin al tratamiento con estimulantes. En estos casos se ha tratado de efectos no deseados. Obviamente, es posible que produzcan euforia en nios sin TDAH.

Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos La segunda opcin farmacolgica es el uso de antidepresivos tricclicos (Vase Tabla 5). La opinin general es que son menos eficaces que los psicoestimulantes.

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Probablemente la imipramina como la desipramina hayan sido los primeros de esta lnea de frmacos en ser investigados y se hall que mejoran el nivel atencional, disminuyen la hiperactividad, aumentan el control sobre los impulsos y atenan las manifestaciones de agresividad en los nios con TDAH.

Antidepresivos serotoninrgicos y antiobsesivos

Estos frmacos estn indicados en el tratamiento de la depresin, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y, eventualmente, en los Trastornos de Ansiedad. Se los clasifica como serotoninrgicos ya que bloquean la recaptacin de la 5HT (serotonina). Dado que esta amina no juega un rol importante en el TDAH no se lo considera tratamiento de eleccin directo. Sin embargo, existen al menos tres motivos para que su presencia se asocie al tratamiento realizado sobre la base de las otras lneas farmacolgicas: 1.Es til en los cuadros con comorbilidades tales como los Trastornos de Ansiedad y el Trastorno Obsesivo Compulsivo. 2. Est comprobada la interaccin farmacolgica con los antidepresivos trciclicos, elevando los niveles plasmticos de los mismos, motivo por lo cual la asociacin puede ayudar a reducir las dosis de estos. 3. Cuando el TDAH cursa con estado de nimo disfrico.

Alpha2-Adredrenrgicos
En muchos tipos de TDAH los psicoestimulantes no brindan resultados apropiados. La utilizacin de agonistas de Alpha2-Adredrenrgicos que se utilizan normalmente para el tratamiento de la hipertensin arterial son tiles. R. A. Barkley afirma que esta opcin debe utilizarse, resumiendo, en las siguientes condiciones: a. En casos de que el nio tiene un nivel de Arousal muy incrementado y los sntomas de impulsividad, hiperactividad y explosiones de rabia no han respondido a otras abordajes.; b. Como frmaco auxiliar en el tratamiento a base de estimulantes, cuando stos no abordan apropiadamente los sntomas sealados y c. Cuando el TDAH est en comorbilidad con el Sndrome de Gilles de la Tourette u otros trastornos ticosos.

Mecanismo de accin
Se estima que los inhibidores presinpticos alpha-adrenrgicos estn involucrados en la regulacin de los niveles de norepinefrina (NE) en el espacio intersinptico a travs de un mecanismo de retroalimentacin negativa realizado por la norepinefrina. Por consiguiente, incrementando la actividad de los receptores Alpha2 adrenrgicos se estima posible aumentar la liberacin de norepinefrina. Dado que se acepta que la norepinefrina tiene un rol importante en el dinamismo del TDAH, una teraputica basada en el incremento de los niveles intersinpticos de la misma debera tener algn efecto teraputico. Esta es la idea bsica, de uso de las drogas mencionadas y a la vez una de las explicaciones que sustentan cmo ciertos nios no responden apropiadamente al tratamiento con la Dexamfetamina. 31

Clonidina
La clonidina es la ms estudiada en nios con TDAH. Los efectos mximos tardan entre 7 y 15 das para establecerse. La estudios controlados de farmacoterapia de TDAH con clonidina son de menor cantidad de los que se disponen en los casos de psicoestimulantes, pero suficientes como para afirmar su utilidad en especial en los casos en que los pacientes que tienen trastornos ticosos y cuando en el TDAH predominan fuertemente los sntomas comportamentales (trastornos de conducta), hiperarousal (estado de alerta exagerado o patolgico en funcin de los requerimientos del contexto), hiperactividad y agresividad.

Guanfancina
Ms recientemente, se ha utilizado esta droga logrando buenos efectos en el control de la agresin, la disminucin de la intolerancia a la frustracin en nios con arousal incrementado (hiperarousal).

Efectos secundarios
Sedacin, hipotensin arterial, dolor de cabeza, mareos, nuseas, dolores o molestias estomacales, depresin y arritmias cardacas se encuentran entre los principales efectos indeseables.

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Periodismo en TDAH Los estimulantes son utilizados excesivamente?

Es moneda de discusin comn en los Estados Unidos el tema que propone la pregunta. De hecho, existen una variedad de libros que participan de la discusin y la opinin vulgar es que s. En el nmero de Julio de 1999 del Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry se publica un interesante trabajo del Dr. Peter S. Jensen del Instituto Nacional de Salud Mental de los U.S.A. El estudio es concluyente y bien podra inclurselo en la seccin de Mitologa y Ciencia en torno al TDAH. Se evaluaron 1.300 nios de cuatro comunidades norteamericanas verificndose que el 5% llenaban los criterios del DSM-IV para el TDAH. De stos, solo el 12% haba recibido algn tipo de terapia farmacolgica en base a estimulantes en los ltimos 12 meses, un 30% reciba terapias psicolgicas tradicionales y/o cognitivo comportamentales y el 50% no reciba ningn tratamiento. El Dr. P. Jensen y colabores concluyeron, en base a esa evidencia, que en vez de utilizarse en exceso los estimulantes, se los est utilizando por debajo de lo que sera necesario.

Fumar durante el embarazo incrementa el riesgo de tener hijos con problemas de conducta?
No es un tema nuevo: la evidencia se sigue acumulando en direccin a responder que s. En un reciente artculo publicado en el nmero de Julio de 1999 del Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry por la epidemiloga Myrna M. Weissman y sus colaboradores de la Universidad de Columbia (USA) publicaron los resultados de la siguiente investigacin: compararon la descendencia de 50 mujeres que haban fumado 10 o ms cigarrillos diarios con 97 mujeres que no fumaron durante el embarazo y hallaron que el grupo de descendientes de madres fumadores tena tres veces ms posibilidades de tener trastornos de conducta antes de llegar a la pubertad que el grupo de prepberes del grupo no fumador. Aunque no se conoce bien el dinamismo etiopatognico parece imponerse el consejo de evitar el consumo de cigarrillos durante el embarazo.

Los sntomas de TDAH son igualmente severos en las nias que en los varones?
La frecuencia en que se diagnostica el TDAH en varones es tres veces superior que en nias, sin embargo, un estudio del Dr. Joseph Biederman publicado en el nmero de Agosto de 1999 en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry sugiere que la intensidad de los sntomas podra ser similar y que, probablemente, se diagnostican en menor medida, ya que presentan menos comportamientos disruptivos y que prevalecen los sntomas vinculados con la inatencin. El estudio realizado sobre 140 nias con TDAH con una edad promedio de 11 aos confirm en ellas disminuciones en el coeficiente intelectual, dficit de rendimiento acadmico y altas tasastasas de desajuste social, escolar y familiar. Comparativamente, las nias presentaron problemas comportamentales, de ansiedad, humor, alcohol y abuso de drogas similares a los varones. 33

Altropane Ser Posible?

Aunque todos los especialistas aceptan la alta probabilidad de la etiologa neurobiolgica del TDAH, tema que ser tratado en prximos nmeros, siempre se ha sentido como una carencia no disponer de ningn tipo de estudio de laboratorio fiable. De hecho, an no lo tenemos y debemos contentarnos con un cuidadoso escrutinio de los sntomas y de la historia del paciente. Sin embargo, la empresa de investigacin Boston Life Sciences ha anunciado el comienzo de la fase II y III de la investigacin clnica, luego de haber tenido buenos resultados preliminares con el Altropane. El Altropane es un marcador de baja radioactividad que ha sido bien tolerado por los pacientes y que, originariamente, se pens para el diagnstico por imgenes de la Enfermedad de Parkinson, pero dado que la disminucin de los niveles de dopamina son relevantes en el ADHD (hasta un 70%), sese espera que la asociacin de este marcador con un SPECT pueda certificar la disminucin de los niveles de dopamina en el rea prefrontal y en el striatum. Los resultados preliminares se publicaron en el nmero de Diciembre de 1999 en la prestigiosa revista mdica britnica The Lancet.

Glosario Bsico de Siglas y Trminos

ADD: Sigla inglesa de: Attention Deficit Disorder; cuya traduccin suele ser Trastorno por Dficit de Atencin. La sigla inglesa se utiliza an en pases de habla espaola. ADHD: Attentional Deficit Hyperactivity Disorder. La sigla tambin tiende a presentarse as: AD/HD. Vase TDAH. Atencin: 1. Proceso de orientacin activo hacia ciertos estmulos (externos o internos) con la exclusin (relativa) de otros. 2. Solicitud o conducta de otros, usualmente de nios o parientes con mayor o menor desamparo que requieren que se atienda a sus necesidades. Obviamente el sentido utilizado en esta Gua es el primero. Atencin sostenida: Hace referencia al tiempo en el cual la atencin se mantiene focalizada en un determinado evento. Tiene que ver con el concepto de mantenimiento y por consiguiente con el perodo de vigilancia que puede sostener el sujeto antes de comenzar a cometer errores. Catecolaminas: Se denominan as a un grupo de aminas bigenas: dopamina, norepinefrina y serotonina. Vase Neurotransmisores. Defecto: Imperfeccin, falla, error de funcionamiento. En contraposicin a dficit que denota el concepto de falta o de disminucin de algo ms que el de imperfeccin. 34 Dficit: ver defecto. Dopamina: La dopamina es una amina bigena y, probablemente, el principal neurotransmisor implicado en la etiologa del Dficit de Atencin e Hiperactividad. DSM-IV: Disorder Statistical .of Mental Disorders Manual - Fourth Edition. Estimulantes: Drogas psicoestimulantes: Pemolina, Dexamfetamina y Metilfenidato. Se las denomina as ... por su capacidad para incrementar el Arousal o alerta del SNC. Dada la similitud estructural con determinados neurotransmisores cerebrales, son considerados compuestos simpatomimticos. (Barkley,simpatomimticos. (Barkley, R.A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Guilford Press. New York, 1990.) Etiologa: Parte de la psicopatologa y dedicada al estudio de las causas de las enfermedades. ICD-10: Sigla del manual clasificatorio de la Organizacin Mundial de la Salud. Neurotransmisores: Los impulsos son transmitidos de neurona a neurona a travs de un espacio denominado espacio intersinptico. La transmisiin es en la mayora de los casos qumica y por ende implica la liberacin de neurotransmisores, compuestos qumicos que actan como mediadores. Ver tambin dopamina y catecolaminas.

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Esquemas del Sistema Nervioso Central vinculados con el TDAH

Grfico 1

Referencias para los Grficos 1 y 2

A: Hemisferio Cerebrales, B: Diencfalo; C: Mesencfalo; D: Protuberancia; E: Cerebelo; F: Bulbo raqudeo; G: Mdula espinal; 1: Parte del Lbulo Frontal: zona rbitoorbito frontal o prefrontal; 2: Parte de los hemisferios cerebrales: Lbulo Frontal.
La zona orbital prefrontal (1) en especial sus ricas conexiones descentes hacia los ncleos que estn en la base del telencfalo y que se destacan en el Grfico siguiente.

Grfico 2

Striatum

Ncleo Caudado Putamen Globo Plido

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