Fecha del Reporte Hora :

REPORTE FINAL DE INCIDENTES/ ACCIDENTES

AMBITO AFECTADA

Persona

Proceso

Propiedad

Medio Ambiente

CLASIFICACION DEL ACCIDENTE

LEVE

GRAVE

FATAL

DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE

OPERACIN u OFICINA FECHA DE OCURRENCIA

LUGAR

HORA DE OCURRENCIA

PERSONAL

ABISA SAC.

Contratista: Razn Social:

DATOS DEL ACCIDENTADO (Si en un evento con consecuenciaa las persona)

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

FUNCION ACTUAL

PUESTO

HORAS TRABAJADAS

ANTIGEDAD EN LA EMPRESA

Trabajo que realizaba

Turno:

Rutinario

Especial

Diurno

Nocturno

Entrenamiento

Emergencia

Amanecida

Otro

ANTIGEDAD EN LA FUNCION O CARGO (Independiente de la empresa para el cual trabaj) HORAS TRABAJADAS Recibi Instrucciones para ejecutar el trabajo? Conoca la manera segura de ejecutar el trabajo? Cumpli las instrucciones recibidas? Actu por Iniciativa Propia? Fecha de Ultimo Accidente Si Si Si Si No No No No No tiene

DATOS DEL JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR A CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS ANTIGEDAD EN LA EMPRESA

ANTIGEDAD EN LA FUNCION O CARGO (Independiente de la empresa para el cual trabaj) LUGAR DONDE SE ENCONTRABA (Indicar la razn)

DESCRIPCION DE LOS HECHOS

EVIDENCIAS FISICAS (FOTOS, DIAGRAMAS, CROQUIS)

INVESTIGACION DE LOS PROCEDIMIENTOS Indique los procedimientos involucrados en el trabajo que se realizaba. Indique si el procedimiento que se aplicaba era el adecuado. Indique si el trabajador aplicaba correctamente el procedimiento. Si no lo haca, indique por qu? Indique la fecha de la ltima capacitacin con respecto del procedimiento involucrado. Adjunte registro de capacitacin

DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE TRABAJO Detallar las caractersticas de las herramientas usadas y si eran usadas correctamente. Indique la fecha del ltimo entrenamiento con la herramienta utilizada. Se lleva a cabo el mantenimiento preventivo del equipo? Adjuntar diagramas o fotos de la herramienta.

DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL El o los involucrados utilizaban los equipos de proteccin personal requeridos? Si no los tenan, indicar por qu? Si no eran los adecuados, indicar cules eran los adecuados o como los estaban usando.

DEL LUGAR DEL ACCIDENTE Describa las condiciones del lugar del accidente: Pisos hmedos, superficies calientes, polvo, barro, espacios reducidos o demasiado poblados por personal, etc.

ANALISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS

OPERAR EQUIPO SIN AUTORIZACION

USO DE HERRAMIENTAS / EQUIPOS DEFECTUOSOS

POSICION INADECUADA DE TAREA

NO ADVERTIR

USO INADECUADO EPP

MANIPULACION DE EQUIPO EN OPERACIN

NO ASEGURAR OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA DESACTIVAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

CARGA INADECUADA

BROMAS / JUEGOS BAJO INFLUENCIA DE ALCOHOL O DROGAS

NO SEGUIR PROCEDIMIENTOS

LEVANTAMIENTO INADECUADO

USO INAPROPIADO DE EQUIPOS

OTRO

DETALLE

CONDICIONES INSEGURAS

SISTEMA DE ADVERTENCIA INADECUADO EPP INADECUADOS O INSUFICIENTES HERRAMIENTAS / EQUIPOS DEFECTUOSOS CONGESTION / CAPACIDAD DE ACCION RESTRINGIDA PROTECCION Y/O BARRERAS INADECUADAS

PELIGRO DE EXPLOSION O INCENDIO

EXPOSICION A RADIACIONES

FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA

EXPOSICION A TEMPERATURAS EXTREMAS

CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS

ILUMINACION INADECUADA

EXPOSICION AL RUIDO

VENTILACION INADECUADA

OTRO

DETALLE

CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES

CAPACIDAD FISICA / FISIOLOGICA INADECUADA TENSION MENTAL O PSICOLOGICA EXCESO DE CONFIANZA / NO EVALUAR RIESGOS

CAPACIDAD MENTAL / PSICOLOGICA INADECUADA TENSION FISICA O FISIOLOGICA

FALTA DE CONOCIMIENTOS

MOTIVACION INADECUADA

FALTA DE HABILIDAD

OTRO

DETALLE

FACTORES DE TRABAJO
LIDERAZGO / SUPERVISION INADECUADA INGENIERIA INADECUADA

MANTENIMIENTO INADECUADO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS

DESGASTE EXCESIVO

ABUSO O MAL USO

COMPRAS INADECUADAS

OTRO

DETALLE

MEDIDAS CORRECTIVAS

DATOS ESPECIFICOS DEL ACCIDENTE

NATURALEZA DE LA LESION

AMPUT ACION

CONTUSION

HERIDA CORTANTE

ASFIXIA

CUERPO EXTRAO

HERIDA PENETRANT E

CHOQU E ELECT RICO

ESGUINCE

HERNIA

CONGE LACION

FRACTURA

INSOLACION

CONMO CION

HERIDA CONTUSA

INTOXICACI ON

OTRO

DETAL LE

TIPO DE CONTACTO

GOLPEADO CON / CONTRA

CAIDA S DIFER ENTE NIVEL

APRISIONAD O

GOLPEADO POR

CAIDA S

CONTACTO CON

NO APLICA

OTROS DETALLE

PARTE DEL CUERPO

CRANE O

MEJILLA

ANTEBRAZO

CUELL O

HOMBRO

CODO

FRENT E

ESPALDA

BRAZO

OJOS

TORAX

INSOLACION

NARIZ

ABDOMEN

MANO

BOCA

CADERA

DEDOS DE LA MANO

DIENTE S

PELVIS

MUSLO

OTRO

DETAL LE

ATENCION MEDICA

ATENDIDO EN

REQUIERE DESCANSO MEDICO

NO

SI

CANTIDAD DE DIAS

ELABORADO POR

REVIS ADO POR

GG SMS 01 F 06

LESIONES MULTIPLES

LUXACION

MORDEDURA / PICADURA

QUEMADURA

SIN LESION

SOBRE ESFUERZO

POSICIONES

RODILLA

PIERNA

PIE

DEDOS DEL PIE

OIDOS

ROSTRO

NO APLICA