PROTOCOLO DE ACTUACIN

CLNICA ANTE EL INTENTO DE SUICIDIO

M.E. Lorn Melera y N. Cardoner lvarezb
Servicio de Psiquiatra. aHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. bCiutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.

Introduccin
El sndrome suicida puede aparecer bsicamente en tres formas clnicas: 1. Paciente que verbaliza pensamientos suicidas, sin ninguna iniciativa de accin. 2. Paciente que ha realizado una tentativa suicida de forma finalista o indirecta . Podemos denominarlas conductas parasuicidas : su conducta es una expresin aparatosa de queja o llamada de atencin, ms que realmente autoltica. Es el sndrome suicida ms frecuente en clnica. Es importante realizar una correcta valoracin de estos casos, ya que suelen repetirse, pudiendo llegar a consumarse el suicidio. 3. Paciente que comete un intento de suicidio con manifiestos fines autolticos. Las tasas de mortalidad por suicidio son de 3-30 suicidios por 100.000 habitantes/ao, siendo la prevalencia de los intentos de suicidio en la poblacin general de un 3% a un 5%.

rar tanto el trastorno psiquitrico del que es sintomtico, como las caractersticas especficas de la conducta suicida, su gravedad y la probabilidad de repeticin (fig. 1). Aunque no hay ndices predictivos seguros, existen algunos criterios indicativos:

Historia familiar o personal de conducta suicida

Este factor aumenta considerablemente el riesgo: aproximadamente el 5% de los pacientes suicidas tiene un familiar muerto por suicidio.

Magnitud de la ideacin suicida

Es importante indagar si el intento fue un acto impulsivo o premeditado (redaccin de testamento, contrato de seguro de vida, compra previa de frmacos, etc.). Preguntar sobre su reaccin ante el fallo del intento, y fundamentalmente sobre la persistencia de la ideacin autoltica, o contrariamente la presencia evidente de planes de futuro.

Patologa psiquitrica asociada

El 90% de los pacientes que efectan un intento de suicidio padecen algn tipo de trastorno mental. La presencia de sntomas psicticos, y el consumo de alcohol o txicos aumentan el riesgo de conducta suicida. Trastornos afectivos El 15% de los pacientes depresivos endgenos consuman el suicidio. En las diferentes etapas evolutivas de la depresin hay tres perodos en los que el riesgo suicida es mayor: al inicio del episodio, al inicio de la mejora tmica (disminucin de la inhibicin), y a los pocos meses de la recuperacin clnica si no se alcanza el nivel de adaptacin previo. Las depresiones con sntomas psicticos tienen un riesgo suicida superior al resto de trastornos afectivos. Esquizofrenia El suicidio es la primera causa de muerte de los esquizofrnicos jvenes. Alcoholismo y drogodependencias Entre el 10%-15% de los alcohlicos mueren suicidndose. Suele ser una complicacin tarda en los trastornos de adiccin a alcohol o a opiceos, que coincide con
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Gravedad de la tentativa autoltica

Hay que valorar el potencial letal del mtodo utilizado, teniendo en cuenta que los mtodos violentos (precipitacin, ahorcamiento, armas de fuego) son indicadores objetivos de intencin letal. No slo hay que valorar este aspecto de manera objetiva, sino que debemos preguntar al paciente directamente sobre su creencia en la eficacia del medio, ya que segn el nivel cultural el paciente puede considerar letal un medio claramente inofensivo bajo nuestro punto de vista. Hemos de analizar tambin cules han sido las causas del fallo, y la posibilidad de rescate o ayuda en el momento del intento (es de menor riesgo el paciente que comunica a su familia la sobreingesta medicamentosa inmediatamente, que el que realiza el intento solo y sin posibilidad de rescate).

Valoracin de la conducta suicida en la prctica clnica

La conducta suicida puede surgir en cualquier categora diagnstica (trastornos de personalidad, depresiones, psicosis, trastornos organicocerebrales, etc.). Por ello es fundamental en toda exploracin psiquitrica preguntar directamente acerca de pensamientos o intenciones autolticas. Una vez se ha producido la conducta suicida, y tras la valoracin y tratamiento medicoquirrgico, se debe valo-

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

Manejo del intento de suicidio

Valoracin y tratamiento mdico-quirrgicos Evaluacin de la conducta suicida Intensidad de la ideacin suicida Gravedad de la tentativa Historia familiar o personal de la conducta suicida Patologa psiquitrica asociada Factores sociodemogrficos Tratamiento mdico de las lesiones o intoxicacin farmacolgica Exploracin psicopatolgica Evaluacin de factores de riesgo asociados al trastorno psiquitrico Entrevista familiar (soporte, seguimiento) Asegurar la supervivencia del paciente Prevenir la repeticin del intento autoltico Entrevista teraputica Prescripcin de tratamiento psicofarmacolgico Ingreso hospitalario Seguimiento y prevencin

Enfoque clnico Plan de tratamiento

Plan disposicional

Fig. 1. rbol de manejo del intento de suicidio.

la aparicin de complicaciones somticas y con importante deterioro social. Trastornos de la personalidad El 25% de los intentos de suicidio presentan un trastorno de la personalidad, siendo los ms frecuentes el trastorno lmite, el antisocial, el histrinico y el narcisista. Suelen realizar tentativas repetidas en las que la finalidad letal es menos relevante que la funcin comunicacional.

o repeticin del intento. Las tentativas suicidas atendidas en los servicios de urgencias deben ser valoradas por un psiquiatra. Siempre debe realizarse una anamnesis y exploracin psicopatolgica, investigando los factores de riesgo asociados al trastorno psiquitrico de base. La entrevista familiar es necesaria, tanto para obtener informacin como para valorar el soporte familiar en el seguimiento ambulatorio.

Tratamiento farmacolgico
La necesidad de prescripcin de tratamiento psicofarmacolgico depende del trastorno psiquitrico de base. Si el paciente va a ser dado de alta al domicilio, es importante considerar el potencial letal de los frmacos prescritos, y la posibilidad de control familiar y de riesgo de repeticin de la conducta autolesiva. Como norma general, tras una valoracin en urgencias, no es aconsejable prescribir tratamientos antidepresivos, hasta nueva valoracin ambulatoria , ya que su efecto teraputico no es inmediato, y el riesgo de intolerancia y de toxicidad por sobreingesta es alto. Sin embargo pueden prescribirse benzodiacepinas a bajas dosis, ya que su potencial letal en caso de sobreingesta es mnimo.

Entrevista teraputica Factores sociodemogrficos

Edad, soltera, divorcio o viudedad, sexo (la frecuencia de suicidios consumados es mayor en los hombres; mientras que el nmero de tentativas es el doble en las mujeres), trastornos fsicos graves (enfermedad crnica dolorosa y/o incapacitante), desempleo, apoyo social escaso, aniversarios de fallecimientos, cambios importantes en la vida del individuo son factores de riesgo para la conducta suicida (tabla 1). La entrevista con el paciente suicida puede iniciarse con preguntas generales sobre su estado afectivo, expectativas de futuro, etc., evitando actitudes de reprimenda. Los objetivos bsicos de la entrevista teraputica son: Rescatar expectativas Enfocando reas favorables del paciente para aumentar su autoestima y ayudndole a elaborar una estrategia realista para afrontar su situacin crtica. Incrementar en el paciente la impresin de que cuenta con apoyo emocional Este apoyo debe realizarse por parte del personal sanitario y de los familiares.

Criterios de ingreso hospitalario

La decisin de realizar un ingreso hospitalario depende de varios factores: 1. Impresin de riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato (persistencia de ideacin autoltica, nulo soporte social, etc.). 2. Necesidad de tratamiento hospitalario de la enfermedad psiquitrica de base (presencia de sntomas psicticos, sintomatologa depresiva grave, etc.).
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Tratamiento del paciente suicida

El principal objetivo es asegurar la supervivencia del paciente, y prevenir la consumacin
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PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA ANTE EL INTENTO DE SUICIDIO

TABLA 1 Factores que influyen sobre el riesgo suicida
Factores de riesgo suicida Edad Sexo Religin Estado civil Situacin laboral Aislamiento social Salud Toxicomana Acontecimientos vitales
Tomada de De Vallejo J, 2002.

Bajo riesgo Menor de 40 aos Mujer Creyente Casado Activo No Buena No No

Alto riesgo Mayor de 60 aos Hombre No creyente Viudo En paro, jubilado S Mala S S

3. Repercusin medicoquirrgica del intento realizado (intoxicacin medicamentosa o por txicos, lesiones por arma blanca, etc.). Los pacientes con un potencial suicida medio o bajo no requerirn hospitalizacin, especialmente si el paciente est respaldado por su entorno familiar y social. En estos casos debemos realizar un seguimiento ambulatorio intenso, y contar con la colaboracin de la familia. Debemos recomendarles que mantengan al paciente bajo una cierta vigilancia y

que procuren que no tenga a su alcance frmacos o cualquier otro elemento que pudiera facilitar el acto suicida.

to es aconsejable que el seguimiento ambulatorio sea ms intenso en los primeros meses tras la tentativa autoltica. Las curvas de supervivencia confirman que cuanto ms tiempo transcurra sin recidiva, mayor es la posibilidad de no repetir un nuevo intento. La verdadera prevencin del suicidio debe hacerse mejorando el diagnstico y el tratamiento de los pacientes psiquitricos, especialmente ante cualquier forma de depresin. La deteccin precoz de esta enfermedad, la instauracin de un tratamiento eficaz y la rapidez en tomar las medidas oportunas para evitar que el paciente pase de la ideacin al acto suicida, es la mejor manera de llevar a cabo la prevencin.

BIBLIOGRAFA

Seguimiento y prevencin de la conducta suicida

Despus de un intento de suicidio el riesgo de consumacin o recidiva es mximo en los 6 meses posteriores, para ir decreciendo a partir del primer ao. Por lo tan-

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