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Hojas Clínicas de Salud Mental

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Evaluación del Riesgo de Suicidio
Hernán Martínez Glattli*

Definición de Suicidio, Intento Generalidades


de Suicidio y Riesgo Suicida ¿Por qué se ocupan los psicólogos y
psiquiatras de la atención de los pacientes
suicidas?
Según la Organización Mundial de la Salud , Porque por lo menos el 95% de las personas
“el suicidio es un acto deliberadamente que se suicidan tienen diagnóstico de pato-
iniciado y llevado a cabo por un individuo con logía psiquiátrica. Y, además, porque se
el conocimiento o la expectativa de que su acepta que los intentos suicidas surgen ante
resultado va a ser la muerte”. Un intento un sufrimiento psíquico que sobrepasa el
suicida, en cambio, puede tener o no a la umbral de tolerancia del sujeto.
muerte como el fin buscado. El riesgo El suicidio es un desenlace posible y fre-
suicida es la probabilidad que tiene una cuente de muchas enfermedades mentales.
persona de intentar matarse. Este último es Cuando un paciente en tratamiento psi-
valorado por medio de factores quiátrico se quita la vida, provoca en el psi-
epidemiológicos, de antecedentes personales cólogo o médico tratante un fuerte impacto
y del estado mental y de los estresantes emocional.
actuales a los que está sometido el individuo.
un mal diagnóstico
Epidemiología General aumenta el riesgo de
En el mundo hay 800.000 suicidios por año, y
corresponden al 1.6 % de todas las muertes. muerte por suicidio
Hay muchos más suicidios pero no son
registrados por cuestiones culturales, Esto ocurre así porque pueden no tomarse
religiosas u otras, y muchos otros son las medidas adecuadas para el cuidado y el
computados como accidentes. En muchos tratamiento que el paciente requiere.
países el suicidio es una de las principales
causas de muerte. i En Argentina habría entre Detección de personas con
6 y 12 suicidios consumados cada 100.000 tendencias suicidas
habitantes por año. ii Además, de cada Esquemáticamente, lo primero que debemos
100.000 personas que viven en la Ciudad de hacer para poder detectarlas, es pensar que
Buenos Aires, 11 se suicidan cada año. Por hay personas que preferirían morir antes que
otro lado, se considera que hay 23 intentos seguir viviendo y que algunas de ellas
suicidas por cada suicidio consumado (tasa podrían llegar a quitarse la vida. Debemos
de intentos suicidas: 100 a 300 cada 100.000 considerar esto ante cada uno de los
habitantes por año). pacientes que atendemos. Podemos dar con
pacientes con riesgo suicida entre los que
acaban de intentar matarse; entre los que
consultan porque tienen ideas o impulsos de
suicidarse; entre los que tienen conductas
* Médico Psiquiatra. Docente de la Cátedra de suicidas o entre los pacientes que consultan
Psicofarmacología. Facultad de Psicología. UBA. por cualquier otra molestia. Entonces, si
Ex Jefe de Interconsultas y Urgencias de detectamos en el paciente ideas o conductas
Psicopatología de Clínica y Maternidad Suizo suicidas, debemos evaluar si su posible
Argentina riesgo de muerte es mayor que el de la
población general. También debemos valo-

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rar la intención suicida actual así como obse- Es difícil dar una respuesta. Es necesario
rvar sus controles internos y ambientales. Y, que el profesional tenga conocimientos téc-
finalmente, si está en riesgo, instaurar las nicos suficientes como para diagnosticar
medidas de prevención y de tratamiento ade- el riesgo de manera precoz. Que pueda
cuadas. tomar las precauciones para asegurar la vida
¿Es posible evitar que se suicide una del paciente, y que pueda hacer un trata-
persona que quiere matarse? miento adecuado. Aún así, el paciente
puede suicidarse
.

Evaluación del Riesgo de Suicidio


A) ¿SE PUEDE EVALUAR EL RIESGO SUICIDA?
B) FACTORES ESTADÍSTICOS DE RIESGO SUICIDA
C) EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

A) ¿Se puede evaluar el riesgo


suicida?
evalúan en las escalas pueden variar con el
Ante los pacientes con posible riesgo de
tiempo y que por sí solos no indican la
quitarse la vida, es difícil llegar a
inminencia del suicidio.
conclusiones exactas y seguras sobre quién
Una de las escalas más utilizadas y que es
va a intentar un suicidio y quién no lo va a
de fácil aplicación es llamada “SAD
hacer, y cuando es inminente el acto suicida.
PERSONS scale”, que permite una rápida
Las escalas de valoración del riesgo suicida
mirada a los factores de riesgo más
permiten determinar si un paciente está
importantes y una aproximación a la
dentro de una población de riesgo o no. Hay
conducta a seguir:
que tener en cuenta que los factores que se

POR CADA ÍTEM POSITIVO 1 QUE TIENE EL


SAD PERSONS SCALE I
PACIENTE SE LE ASIGNA UN PUNTO. LA
CONDUCTA SUGERIDA A SEGUIR CON EL
PACIENTE SERÍA:
• SEX (SEXO): VARONES.
• AGE (EDAD): MENOS DE 19 O MÁS DE 45
AÑOS.
• DEPRESSION (DEPRESIÓN).
• PREVIOUS ATTEMPT (INTENTOS DE SUICIDIO • 0-2 PUNTOS: ALTA CON SEGUIMIENTO
PREVIOS). AMBULATORIO.
• ETHANOL ABUSE (ABUSO DE ALCOHOL) • 3-4 PUNTOS: SEGUIMIENTO AMBULATORIO
• RATIONAL THINKING LOSS (TRASTORNOS INTENSIVO. CONSIDERAR INTERNACIÓN
COGNITIVOS). PSIQUIÁTRICA.
• SOCIAL SUPPORTS LACKING (BAJO SOPORTE • 5-6 PUNTOS: SI NO HAY CONTROL FAMILIAR
SOCIAL). ESTRECHO DEBE INTERNARSE.
• ORGANIZED PLAN (PLAN ORGANIZADO DE • 7-10 PUNTOS: INTERNACIÓN. RIESGO DE
SUICIDIO). MUERTE INMINENTE.
• NO SPOUSE (SIN PAREJA ESTABLE).
• SICKNESS (ENFERMEDAD SOMÁTICA).

1
Tener en cuenta que por sí solos, los ítems sexo,
edad, bajo soporte social y sin pareja estable no indican
que el paciente tenga riesgo suicida. Se entiende que
ante un paciente con riesgo suicida, estos ítems
aumentan estadísticamente el riesgo.

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Por otro lado, hay criterios clínicos para El suicidio en el hombre va aumentando en la
evaluar el riesgo suicida, que funcionan como adolescencia, asciende abruptamente en la
una guía para la apreciación de las temprana adultez y después sigue un gradual
necesidades de tratamiento de los pacientes ascenso. En la mujer tiene su pico en la
y auxilian a los psicólogos y psiquiatras en la mitad de la vida y después declina.
elección de los caminos adecuados. Hay • Edad: i- -vi
que recordar que no deben ser interpretados En términos generales se puede decir que a
como reglas absolutas, y que es sumamente medida que aumenta la edad aumenta la
importante la experiencia del evaluador. letalidad de los intentos suicidas. Las
En términos generales, el examen clínico personas ancianas pertenecen al grupo
trata de determinar si el sufrimiento psíquico etario con tasas más elevadas de suicidios
está en un nivel crítico y a punto de consumados. Contrariamente, los intentos
sobrepasar el nivel de tolerancia del suicidas disminuyen al aumentar la edad.
individuo. Asimismo debe evaluar la • Estado civil: i- --
inminencia del acto suicida, el que El suicidio es más frecuente en las personas
dependería tanto de la intención clara de solteras, separadas y divorciadas o viudas.
matarse, como de querer morir en el acto El estar casado y tener hijos hace menos
suicida; de la falta de capacidad de dominio proclive a las personas al suicidio,
sobre sus propios impulsos y de no tener especialmente a las mujeres. Y, además,
allegados que funcionen como contenciones aumenta el riesgo de suicidio si la persona
externas a sus fuerzas suicidas. También vive sola o si se separó recientemente de su
tendría que manifestarse un estresante que pareja, más allá del estado civil que tenga.
desmejore el estado (físico, somático,
iii
• Nivel socioeconómico y ocupación: i- --
socioeconómico, etc.) que tenía el sujeto. El suicidio y las tentativas suicidas son más
frecuentes en los dos extremos sociales, con
mayor riesgo en la clase más baja. También
B) Factores estadísticos de riesgo incrementa el riesgo un descenso en el nivel
suicida social y un período prolongado de falta de
trabajo. Entre los profesionales, dentro de
1. FACTORES DEMOGRÁFICO-SOCIALES DE
los grupos de mayor riesgo están los
RIESGO SUICIDA
anestesistas y los psiquiatras (y esto está
2. FACTORES PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS
potenciado si son mujeres).
DE RIESGO SUICIDA
3. RIESGO SUICIDA EN LAS ENFERMEDADES • Hábitat : i- --
Hay más suicidios y tentativas de suicidio en
MÉDICAS NO PSIQUIÁTRICAS
4. FACTORES GENÉTICO-FAMILIARES DE las ciudades que en el medio rural. Dentro
RIESGO SUICIDA
de las ciudades, las tasas de suicidio son
5. RIESGO SUICIDA DADO POR LOS mayores en los barrios más carenciados. Es
ANTECEDENTES DE INTENTOS SUICIDAS
probable que la sensación de falta de
integración social, de falta de pertenencia a
grupos políticos, religiosos, de trabajo, o
Los factores estadísticos de riesgo suicida
familiares desempeñe un papel importante en
definen a los grupos de riesgo, pero no
la posibilidad de intentar suicidarse.
predicen cuál persona se va suicidar y cuál
no lo va a hacer. iv
2) Factores psicológicos y
1) Factores demográfico-sociales
psiquiátricos de riesgo suicida
de riesgo suicida
• Sexo: i-ix- v - vi
• Factores psicológicos de riesgo
Por cada dos o cuatro hombres que se
suicida
suicidan hay sólo una mujer que lo hace, y
Muchas de las personas que intentan
por cada hombre que hace una tentativa
suicidarse tienen sentimientos de
suicida hay cuatro mujeres que intentan
desesperanza y pesimismo, y una visión
hacerlo. Por lo tanto, si bien las mujeres
decepcionante del futuro. Su autoestima está
hacen más intentos suicidas, los hombres
disminuida y encuentran que el suicidio es un
mueren más frecuentemente por esta causa.

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camino válido para solucionar sus problemas, Uno de cada 10 pacientes psiquiátricos
aunque niegan que estas ideas conlleven un muere por intento de suicidio a lo largo de la
riesgo para ellos. Son de pensamiento rígido vida, mientras que el riesgo de la población
y perfeccionista, con baja tolerancia a las general es de 1 suicidio cada 100 personas.
frustraciones y con tendencia a la La tasa media de suicidios de los pacientes
impulsividad y al enojo, lo que los lleva a psiquiátricos es de 167/100.000 por año.
aislarse socialmente.. El riesgo de suicidio está incrementado en
prácticamente todos los trastornos
• Factores psiquiátricos de riesgo psiquiátricos mayores y es mayor aún en el
suicida momento del alta de una internación
Los pacientes psiquiátricos son un grupo psiquiátrica.
especialmente susceptible de presentar
comportamientos suicidas. Se considera que
es un porcentaje mínimo - sólo el 2% - el de • TRASTORNOS AFECTIVOS
las personas que se quitan la vida y que no Es el grupo de trastornos psiquiátricos más
padecen de ningún tipo de trastorno mental. i- frecuentemente hallado entre las personas
vi
suicidas : uno de cada dos o cada cuatro
Según la Organización Mundial de la Salud suicidas tenían un trastorno afectivo.vi-vii
(OMS) vii , el porcentaje de enfermedades Presentan un riesgo de suicidio multiplicado
mentales que se encuentran en los suicidios por 40 con respecto a la población general.
consumados es el siguiente: Si a los trastornos afectivos se les agrega
como comorbilidad un trastorno de la
personalidad, el abuso de sustancias o un
trastorno de ansiedad, la posibilidad de que
DE TODOS LOS SUICIDIOS CONSUMADOS, EL:
realicen un intento suicida aumenta mucho
• 24% PRESENTA TRASTORNOS más.
AFECTIVOS De cada 100 pacientes con depresión mayor,
• 22% TRASTORNOS NEURÓTICOS Y 15 mueren por suicidio. i El riesgo aumenta
DE PERSONALIDAD considerablemente cuantas más de las
• 18% ABUSO DE SUSTANCIAS siguientes características presente el
• 10% ESQUIZOFRENIA paciente :
• 5% DELIRIUM Y DEMENCIA 1. sexo masculino ;
• 21% OTROS TRASTORNOS 2. de edad media o avanzada ;
MENTALES 3. soltero, separado, divorciado o viudo ;
4. con historia reciente de una pérdida
importante ;
5. depresión que cursa con síntomas
FRECUENCIA DE SUICIDIOS EN LAS DISTINTAS PATOLOGÍAS psicóticos (aumenta el riesgo cinco
PSIQUIÁTRICAS veces) ;
DE CADA 100 MUEREN POR 6. aislado o con una menor integración
PACIENTES CON... SUICIDIO social ;
7. con antecedentes familiares de suicidio.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 10
8. con insomnio, ansiedad, pseudodemencia
DEPRESIÓN MAYOR 15
depresiva, desesperanza y anhedonia.
DEPRESIÓN MAYOR + 75
• ALCOHOLISMO
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
El riesgo de muerte por suicidio a lo largo de
ALCOHOLISMO 10-15 la vida de un paciente con alcoholismo es de
ALCOHOLISMO + TRASTORNO 75 aproximadamente entre el 10 y el 15%.
ESTADO DE ÁNIMO De todos los alcohólicos que mueren, entre el
ESQUIZOFRENIA 10-15 5 y el 27 % son por suicidio.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD 17 En general son personas solas o que
TRAST. PERSONALIDAD 13 sufrieron una pérdida interpersonal en el
BORDERLINE + ANTISOCIAL último mes y medio, o una ruptura de relación
TRASTORNO DE PÁNICO + 25 de pareja en el último año. Además, 75 de
T.P.BORDERLINE cada 100 alcohólicos con trastorno del
estado del ánimo mueren por suicidio. Los

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alcohólicos que tuvieron un intento de Por otro lado, la tercera parte de los
suicidio anteriormente o están en el primer adolescentes suicidas presenta un trastorno
año de post-internación, tienen un 40% de de personalidad. -vi
riesgo de morir por suicidio. • DELIRIUM, DEMENCIA Y OTROS
Los mecanismos por los que el consumo de TRASTORNOS COGNITIVOS :
alcohol pueden predisponer al suicidio son : Cuatro a cinco de cada 100 personas que se
1. enturbiamiento o disminución del juicio ; suicidan presentan delirium, demencia o
2. alteraciones agudas y crónicas del estado algún otro trastorno cognitivo.vi
del ánimo ;
3. aumento de la impulsividad ; 3) Riesgo suicida en las
4. exacerbación de la patología psíquica enfermedades médicas no
presente ;
5. alteración de las relaciones psiquiátricas
interpersonales. Entre el 25 y el 75 % de los individuos que
Además, el alcohol está implicado en la consuman el suicidio tienen alguna
cuarta o quinta parte del total de los suicidios. enfermedad médica, y el 5% una enfermedad
• ESQUIZOFRENIA : terminal. i Estas cifras van aumentando junto
Entre el 10 y el 15% de los pacientes con con la edad. El hecho de tener mala salud
este trastorno terminan su vida suicidándose, en los últimos 6 meses también aumenta el
y de todas las muertes por suicidio, entre el 5 riesgo.
y el 10% son en pacientes esquizofrénicos . - Los diagnósticos más frecuentes son :
vi enfermedad incapacitante crónica
Entre los pacientes con esquizofrenia el (insuficiencia renal que requiere diálisis) ;
suicidio se da más frecuentemente en : enfermedad terminal o diagnósticos que
1. varones jóvenes (aproximadamente 31 están relacionados con la idea de muerte a
años) ; corto plazo (cáncer, SIDA) ; dolor crónico
2. en los primeros años de la enfermedad ; (neurálgia del trigémino, cefaleas
3. solteros y que viven solos ; incohercibles).
4. en internación o con alta reciente ; En la mayor parte (80%) de los pacientes con
5. con sintomatología depresiva, enfermedad somática que realizan intentos
desesperanza o sensación de ineptitud ; suicidas hay una comorbilidad con trastornos
6. con educación universitaria. depresivos. Sin embargo, es frecuente que al
haber dolor importante la depresión quede
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
disimulada y no sea identificada.i--vi
De cada seis muertes en personas con
trastornos de ansiedad, una es por suicidio
(16,7%). El trastorno de pánico está 4) Factores genético-familiares de
relacionado con un aumento de la incidencia riesgo suicida
de suicidio. El tener un familiar que murió por suicidio se
Aumenta el riesgo de muerte para la persona asocia a un aumento considerable de la
si junto al trastorno de ansiedad se posibilidad de intentar suicidarse. Casi la
presentan: mitad de los familiares de un suicida realizan
1. Trastorno depresivo un intento de suicidio en su vida. Esto es así
2. Abuso de sustancias más allá de que pueda ser debido a
3. Trastorno de la alimentación identificación con el familiar suicida o a una
4. Trastorno por estrés postraumático predisposición genética. i- -
5. Trastorno de la personalidad. -vi
• TRASTORNOS DE LA 5) Riesgo suicida por antecedentes
PERSONALIDAD : de intentos suicidas
Los trastornos de personalidad que El antecedente de haber intentado suicidarse
presentan conductas de tipo suicidas más es uno de los factores que aporta al paciente
frecuentemente son los trastornos borderline más riesgo de quitarse la vida. Se sabe que
y antisocial de la personalidad. Pero, lo más uno o dos de cada diez de estas personas
habitual es que estas conductas sean van a morir por suicidio. Y que aportan a la
repetitivas y no sean fatales. Aún así, no hay totalidad de los suicidios la mitad de las
que olvidar que el 10 % de todos los intentos muertes. Por lo cual hay que tener muy en
suicidas terminan en muerte. cuenta a las personas que ya realizaron un

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intento de suicidio por el alto riesgo que esto 3. No hay que temer a las ideas
representa (100 veces más que la población suicidas; la muerte es una posibilidad
general en el primer año) . más dentro de los sucesos de la vida
y querer morir es un síntoma de
haber sido sobrepasado por las
circunstancias.
C) Exploración clínica del paciente 4. No hay que enojarse con el paciente
ya que él padece una enfermedad.
5. Preguntar francamente sobre las
1) Estudio de la ideación suicida ideas suicidas. Las preguntas
imprecisas tienen respuestas
2) Examen del estado mental del ambiguas.
paciente
B) EJEMPLOS DE PREGUNTAS Y
TIPOS DE RESPUESTAS EN LA
3) Algunas ideas populares que EXPLORACIÓN DE LA TRAMA
pueden confundir al evaluador SUICIDA
1) Preguntas sobre ideas suicidas:
• ¿Alguna vez tuvo la impresión de que las
1) ESTUDIO DE LA IDEACIÓN cosas no valen la pena?
• ¿Pensó alguna vez que la vida no vale
SUICIDA
la pena ser vivida?
A) ¿CUÁNDO EXPLORAR LAS IDEAS
SUICIDAS? • ¿Alguna vez se sintió tan mal que pensó
I) Cuando se ha realizado un que sería mejor estar muerto?
intento suicida; • ¿Pensó que sería mejor matarse antes
II) Cuando se explicita una idea que sentirse como se siente ahora?
o una intención suicida; • ¿Pensó alguna vez en matarse?
III) Cuando se niega de una Si tiene ideas suicidas pasivas, que tienen
manera muy rígida y terminante, que ver con desear no vivir, desear estar
pero su conducta hace pensar que muerto, desear morir, pero no de matarse,
intentó quitarse la vida (intoxicación podrá decir:
con sedantes “para dormir”; corte • “Ojalá me agarrara un infarto mientras
de muñecas “por accidente”). estoy durmiendo”.
IV) Cuando tiene conductas • “Así no vale la pena vivir”.
sospechosas de ideación suicida • “No me mataría, pero si Dios quisiera
(compra de un arma, una cuerda, o hacer que todo termine...”.
medicación en exceso; reparte sus • Si tiene ideas suicidas activas, que
pertenencias o escribe un nuevo tienen que ver con querer o pensar en la
testamento, etc.) posibilidad de matarse, las respuestas
V) Cuando hay síntomas o serán del tipo de:
signos de enfermedades • “Estuve pensando en matarme”.
psiquiátricas que predisponen al • “Pensé en matarme pero no quiero
intento suicida (depresión, sufrir”.
alcoholismo, etc.). Este tema se 2) Preguntas sobre planes o métodos
desarrolla en el examen del estado suicidas:
mental del paciente. • ¿De qué manera se le ocurrió que podría
Hay algunas premisas básicas que se matarse?
deben tener en cuenta ante una persona • ¿Se le ocurrieron otras formas de
potencialmente suicida: matarse?
1. Nunca desentenderse de las • ¿Planeó cuándo lo iba a hacer?
manifestaciones suicidas. • ¿De qué manera lo había planeado?
2. No juzgar al paciente por que tenga • Puede no haber pensado en algún
deseos de morirse. De lo contrario método para matarse, pero si pensó en
no se sentirá entendido y no querrá un método concreto para quitarse la vida,
seguir hablando de lo que le sucede. interrogar:

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• ¿Puede describir el método? ellos van a estar mejor si yo estoy
Respuestas: muerta”.
• “Pensé en tomarme todas las pastillas • “Ya no sé qué hacer. Mi vida está
que tengo y acostarme en la cama a la destrozada. Ya no me queda nada para
mañana, cuando ya todos se hayan ido”. hacer acá”.
Preguntas: • “Ya me despedí de todos y regalé todo lo
• ¿Con qué frecuencia lo piensa? que tenía”.
• ¿Intentó llevarlo a la práctica? 6) Ideas suicidas junto con ideas
Respuestas: delirantes o con un discurso
• “Estuve pensando en tirarme debajo de incoherente. Hay que investigar si
un tren. Fui varias veces hasta la hay patología psiquiátrica:
estación y no me animé”; • ¿Hay alguna cosa que le haya parecido
3) Preguntas sobre el acceso que extraña?
tiene a medios letales: • ¿Alguien le dijo que debía matarse?
• ¿Tiene con qué matarse? • ¿Hay voces que le dicen que se mate?
• ¿Tiene acceso al método elegido? • ¿Tiene alguna finalidad que usted se
• ¿Tiene un revolver en su casa? mate?
• ¿Tiene medicación en su casa? • ¿Qué pasaría si usted no se mata?
• ¿En qué piso vive? • ¿Está tomando alguna medicación?
Respuestas: • ¿Está en tratamiento médico o
• “Fui a comprar una escopeta y la tengo psiquiátrico?
cargada en el armario para cuando esté Respuestas :
solo”. • “Tengo que tomar lavandina para
• “En realidad nunca tomé la medicación purificarme y salvar al mundo”.
que me dió mi médico y la guardé para • “¡Dejenmé! No ven que están viniendo.
este momento”. ¡Son del Infierno! ¡Salvajes! ¡Me tengo
4) Investigación sobre los que escapar! ¡Suben! ¡Me tiro por la
antecedentes de intentos suicidas: ventana!”.
• ¿Alguna vez estuvo a punto de matarse y 7) Investigar si hay ideas homicidas
no pudo hacerlo o se arrepintió? junto a las ideas suicidas.
• ¿Intentó antes suicidarse? • ¿Pensó en matarse junto con alguna otra
• ¿Por qué intentó matarse antes? ¿Por persona?
las mismas razones que ahora? • ¿Esta persona está de acuerdo en que
• ¿Hubo cambios en el motivo por el que ambos se maten?
intentó matarse? • ¿Pensó en matar a alguien?
Respuesta: Respuestas:
• “Hace dos años cuando murió mi papá • “Me voy a pegar un tiro. Pero no me voy
intenté matarme. Hace 3 días murió mi a morir sólo: ella me va a acompañar”.
mamá y no lo soporto”.
5) Expectativas de futuro del
paciente: C) ¿QUÉ ES IMPORTANTE SABER
• ¿Cree que puede intentar matarse en los SOBRE UN PACIENTE QUE ACABA
días siguientes? DE REALIZAR UN INTENTO DE
• ¿Por qué se quiere matar? SUICIDIO FRUSTRO, PARA
• ¿Qué motivos tiene para no matarse? EVALUAR SU RIESGO SUICIDA
• ¿Tiene familia que sufriría si usted se ACTUAL?
mata? 1) ¿El método con que intentó matarse
• ¿Y ahora, qué va a hacer? ¿Cómo ve su era realmente letal (Tienen gran
futuro? ¿Tiene cosas pendientes que le letalidad: arma de fuego,
interese terminar? ahorcamiento, salto al vacío de un
Respuestas: lugar elevado)? ¿Qué grado de
• “¡No puedo controlar las ganas de letalidad le atribuye el paciente al
matarme!”. método utilizado? (Puede creer que
• “Antes pensaba en lo mal que le hacía a alguna medicación es letal aunque no
mis hijos si me mataba. Ahora creo que lo sea).

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2) ¿Está sorprendido de que el método Los pacientes que realizan un intento de
no funcionara y que él esté vivo? suicidio frustrado tienen características
3) ¿El intento suicida tiene similares a las personas que mueren por
características tales como para que el suicidio. Son generalmente varones y de
paciente fuera encontrado mayor edad que los parasuicidas. Su tipo de
rápidamente? (Por ejemplo: tomó las conflicto es intrapersonal. Presentan mayor
pastillas muy cerca de la hora en que aislamiento que las personas del grupo
volvía el esposo de trabajar). anterior y tienen menor psicopatología del
4) ¿Cuál fue la reacción posterior? ¿Se carácter. Planean sus actos suicidas,
sintió aliviado al ser salvado? generalmente con métodos de alta letalidad.
5) ¿Intentaba decir algo (que le Tienen una alta intención de matarse en el
prestaran atención, que le ofrecieran intento, y cuando lo hacen, lo preparan de tal
ayuda) con el acto suicida, o su manera que es baja la probabilidad de que
intención era sólo morirse? puedan recibir ayuda. Si estos pacientes
6) ¿Planeó el acto suicida o fue vuelven a intentar suicidarse tienen altas
impulsivo? chances de morir.
7) ¿Hubo algún cambio en los ¿Para qué sirve diferenciar a estos dos
determinantes o desencadenantes grupos? Permite una aproximación a la idea
psicológicos o relacionales o del riesgo de morir que tiene una persona
socioeconómicos del intento de que pertenece a alguno de los dos grupos si
suicidio? ¿Hubo algún cambio en intenta nuevamente un suicidio, lo que nos
estos estresores o permanecen igual? llevará a implementar terapéuticas distintas.

2) EXAMEN DEL ESTADO MENTAL


DEL PACIENTE
D) SUICIDIOS FRUSTRADOS Y
PARASUICIDIOS
Dentro del total de las personas que Por medio de la semiología, vamos a evaluar
sobreviven a un intento suicida hay dos si el paciente padece algún trastorno
poblaciones diferentes: los llamados psiquiátrico que aumente el riesgo suicida.
parasuicidas y los suicidas frustrados. Los próximos párrafos estarán destinados a
Los parasuicidas son la mayoría y tienen repasar las alteraciones de las funciones
características distintas de los que mueren mentales que vemos habitualmente en la
por suicidio. Se ve en personas más jóvenes práctica clínica y los trastornos en los cuales
(la mitad es menor de 30 años), suelen aparecer.
generalmente mujeres y con conflictos Semiológicamente debemos tomar en
interpersonales. Manifiestan hostilidad y cuenta:
manipulación hacia los demás, generalmente 1) El aspecto general del paciente con la
no percibidas o no reconocidas por el actividad motora, la marcha y la postura
paciente pero sí por la persona que los trata, corporal, la vestimenta, el aseo y la
y presentan mayor psicopatología del expresión facial.
carácter (el 50 % tienen algún trastorno de la A) En la depresión puede haber
personalidad). Los trastornos del estado del enlentecimiento psicomotriz, postura
ánimo se presentan en alta proporción (hasta de hombros caídos, con falta de aseo
en el 80% de los pacientes). Su accionar personal, con expresión de tristeza
tiende a ser de tipo impulsivo (más de la en el rostro.
mitad lo decide una hora antes de realizarlo). B) En la demencia pueden estar sucios
Tienden a estar en relación con otras y abandonados.
personas más que al aislamiento. Sus C) En la manía y en las intoxicaciones
intentos suicidas son de letalidad e con alcohol y otras drogas, excitación
intencionalidad bajas, y realizados en psicomotriz
situaciones donde cuentan con mucha 2) El vínculo con el entrevistador:
probabilidad de recibir ayuda. El 10 % de las A) Buena predisposición a la ayuda:
personas que realizan un parasuicidio colaborador, atento.
finalmente terminan muertos por suicidio. B) Negativa a querer reconocer que
intentó matarse: evasivo

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C) Trastorno psicótico: actitud mismas, como en la ensalada de
paranoide. palabras).
D) Trastorno de personalidad: C) En el delirium, la disgregación del
pseudocolaborador. pensamiento (no tiene una idea
E) Depresión, delirium o demencia: directriz pero las frases tienen
indiferente. coherencia interna).
F) Intoxicación, delirium: agresivo. D) En los trastornos psicóticos y en los
3) La lucidez de la conciencia, que nos trastornos del estado del ánimo con
informa si está lúcido, obnubilado, síntomas psicóticos (depresión
confuso, estuporoso o en coma. mayor o trastorno bipolar, con
A) En el delirium no tiene lucidez de la síntomas psicóticos), en delirium y
conciencia. demencia y en los estados tóxicos:
B) En intoxicaciones puede no tener ideas delirantes.
lucidez de la conciencia. 10) La conducta verbal:
4) La conciencia de situación y de A) En la manía: logorrea (el paciente no
enfermedad puede interrumpir su hablar).
A) En esquizofrenia, delirium, demencia, B) Estados tóxicos por alcohol o drogas,
intoxicación: pueden tener ausencia delirium, demencia, esquizofrenia:
de conciencia de situación y de gritos y vociferaciones con excitación
enfermedad. psicomotriz.
5) La orientación autopsíquica y témporo C) En el delirium: semimutismo.
- espacial D) En la esquizofrenia: diálogos
A) En demencia y delirium: delirantes.
desorientación. E) En depresión, esquizofrenia,
6) La atención, que es el mecanismo para delirium, demencia, histeria:
examinar el mundo exterior e interior. mutismo.
A) En el delirium y en la demencia 11) El juicio, que es el acto mental de
avanzada está alterada. comparación y evaluación de alternativas
B) En intoxicación con sedantes o para decidir un curso de acción:
antidepresivos tricíclicos está A) Puede estar alterado en la
alterada. esquizofrenia, en la demencia, en el
7) La memoria delirium.
A) En el delirium y en la demencia está 12) La afectividad
alterada. A) En la depresión hay estado de ánimo
B) En la depresión puede estar alterada. depresivo, tristeza, falta de interés o
C) Demencia por alcoholismo crónico: incapacidad para sentir placer.
Puede haber amnesia con B) En la manía hay un estado de ánimo
confabulación de relleno. elevado o irritable y expansivo.
8) Alucinaciones: C) En delirium, demencia, intoxicación
A) En la esquizofrenia, las más con alcohol o drogas, puede haber
frecuentes son las auditivas. euforia. En la esquizofrenia y en la
B) En las psicosis tóxicas por drogas, demencia puede haber hipotimia
las visuales. (descenso del tono afectivo).
C) En la abstinencia de alcohol y abuso D) En demencia, delirium, esquizofrenia
de cocaína y anfetaminas: las y trastornos de personalidad
tactiles. podemos encontrar labilidad afectiva
9) El pensamiento: (cambios bruscos, rápidos y
A) En la manía y en la ebriedad: repetidos de la expresión afectiva,
aceleración del pensamiento sin motivos aparentes).
(taquipsiquia). 13) La actividad voluntaria
B) En depresión y esquizofrenia, A) En la depresión: hipobulia
enlentecimiento del pensamiento (disminución de la actividad
(bradipsiquia). En la demencia o el voluntaria).
delirium, la incoherencia (las frases B) En la manía, intoxicación por alcohol
no tienen sentido ni coherencia en sí o drogas, delirios, depresión agitada:

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hiperbulia (aumento de la actividad 3) ALGUNAS IDEAS POPULARES
voluntaria). QUE PUEDEN CONFUNDIR AL
C) En los trastornos de personalidad
puede haber impulsividad (actos sin EVALUADOR
control consciente).
D) En demencia y delirium: apraxias Ante ciertas situaciones y frente a
(deterioro de la capacidad de determinadas poblaciones, se hace caso a
ejecutar actos motores adecuados a creencias populares que llevan a minimizar el
un objetivo. No se debe a una riesgo suicida que tienen los pacientes. La
parálisis ni a la incapacidad de función de este apartado es tratar de
reconocer a los objetos o de realizar desactivar esas creencias y proteger del
el movimiento esperado). riesgo de matarse a estos individuos a los
14) El sueño que muchas veces se excluye del cuidado
A) Trastorno de ansiedad: insomnio de • “Quien dice que se va a matar no lo
conciliación hace”. Hay que tener en cuenta que la
B) Depresión: insomnio intermedio o mayor parte de los suicidas (un 70 - 80%)
tardío. comentan a sus familiares o al médico su
C) Delirium y demencia: cambios del proyecto suicida semanas antes de
ritmo del sueño. consumarlo , y que el 40 - 60% de los
D) Delirium: hipersomnia. pacientes consultó a un servicio
E) Manía, fase activa de la psiquiátrico la semana anterior al intento.
esquizofrenia: ausencia de Por lo tanto hay que tener en cuenta que
necesidad de dormir. no es cierto que quien dice que se va a
15) Alimentación matar no lo hace.
A) Psicosis, depresión, delirium: • “Las histéricas no se matan”. El 10%
rechazo de alimento. de los intentos suicidas acaban en suicidio.
B) Demencia, delirium, psicosis: El diagnóstico de “Histeria” (o de un
ingestión de sustancias no nutritivas Trastorno Disociativo) no descarta el riesgo
como materia fecal o tierra. de muerte. viii Se puede morir en una
16) Controles internos y externos actuación histérica.
A) Controles internos de sus propios • “Es jóven. Ya se le va a pasar la
impulsos suicidas: es la capacidad depresión”. En los últimos años
de manejar su energía autolesiva, aumentaron las tasas de suicidio entre las
con la responsabilidad de no intentar personas jóvenes de entre 15 y 24 años.
matarse y de solicitar ayuda o Muchos de ellos padecían de depresión.
colaboración en caso de necesitarla. No es cierto que la depresión en los
• Trastornos borderline y límite de jóvenes sea benigna. Es tan grave como
la personalidad, delirium, puede serlo en otras edades de la vida, ya
demencia, esquizofrenia. Pueden que muchas veces lleva al suicidio.
no tener controles internos Aumenta aún más el riesgo suicida la
propios. dependencia al alcohol y a otras drogas.
B) Controles externos son personas o Los rasgos de personalidad que se
instituciones (familiar, terapeuta, encuentran entre los jóvenes suicidas son :
médico, institución psiquiátrica, etc.) hostilidad
que suplen la carencia de los rabia
controles internos del paciente. baja tolerancia a las frustraciones
ES IMPORTANTE LA EVALUACIÓN DE LA impulsividad.
CALIDAD DE LOS CONTROLES. EN CASO DE No hay que desestimar los avisos, ya que
QUE FALLEN LOS CONTROLES INTERNOS, EL la mayoría de los adolescentes que
CUIDADO DEL PACIENTE, COMO LA OBSER- murieron por suicidio, comunicaron su
VACIÓN Y SUPERVISIÓN DEL TRATAMIENTO, Y intención antes del primer intento suicida. i
LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD NECESARIAS • “Los ancianos se acostumbran a la
PARA MANTENERLO CON VIDA, DEPENDERÁN depresión y toleran el sentirse mal”
DE LOS CONTROLES EXTERNOS. En los últimos años aumentaron las tasas
de suicidio en los mayores de 65 años. A
medida que avanza la edad hay un mayor

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Hojas Clínicas de Salud Mental
riesgo de suicidio, y este sector etario es el seriamente perturbados porque tienen
más eficaz a la hora de intentar quitarse la alguna cuestión que no pueden solucionar
vida. ni enfrentar. Si para “solucionarla” toma la
Los principales factores de riesgo de la resolución de matarse, es posible que
conducta suicida en los ancianos son : sienta alivio. No hay que confundir esta
síntomas depresivos y/o historia calma con una recuperación y hay que
psiquiátrica anterior instruir a la familia para que en esas
aislamiento social y rechazo familiar ; situaciones no disminuyan los controles
deterioro económico sobre el paciente. Muchas veces este está
soledad, fallecimiento del cónyuge más tranquilo porque pudo tomar una
enfermedades físicas y dolor crónicos decisión: decidió matarse.
jubilación, sensación de inutilidad
No hay que pasar por alto los pedidos de
ayuda pensando que son viejos y que Recomendaciones generales sobre el
toleran mejor el sentirse mal : más de la tratamiento del paciente con riesgo de
mitad de los ancianos había consultado suicidio
con su médico en las semanas previas al
suicidio. 1. PRIMEROS CUIDADOS
• “No hay que hablar sobre las ideas 2. TRATAMIENTO AMBULATORIO
suicidas porque se lo puede inducir a 3. INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA
querer matarse”. Muchas veces los 4. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
pacientes no pueden hablar sobre sus
ideas suicidas porque creen que su
interlocutor no lo va a entender o que van a
ser juzgados por tener deseos de morirse. 1) Primeros cuidados
En una evaluación diagnóstica es A) Cuando llega un paciente con riesgo
necesario incluir preguntas sobre la de quitarse la vida, lo primero que
ideación de muerte o la ideación suicida. Si debemos hacer es evitar que se
uno no lo hace, no está teniendo en cuenta suicide. En la práctica esto se
que la imposibilidad de hablar sobre el realiza ubicándolo en una habitación
tema puede favorecer la alternativa de la segura, sin ventanas o con ventanas
acción como salida, y que el camino sea el selladas; con acompañamiento y
intento de suicidio. En estos casos, la observación permanente por un
desesperación hace que se vea a la muerte auxiliar o un familiar; sin objetos
como solución a los problemas. cortopunzantes o medicaciones con
Aproximadamente la mitad de los suicidas los cuales pueda dañarse; con
consultan a un médico el mes anterior, revisión de las pertenencias del
pero 4 de cada 10 no hablan de sus ideas paciente y acompañantes. Y, en caso
iv
de suicidio . El hablar sobre el tema de necesidad, contención física y/o
muchas veces logra ayudar al paciente a medicamentosa.
plantearse otras alternativas. No es cierto B) Debemos determinar si hay
que preguntar sobre las ideas suicidas o de trastornos que necesiten ser tratados
muerte a un paciente induzcan un intento médicamente de inmediato, como el
de suicidio. ix Además, el hablar de estas delirium, enfermedades médicas o la
fantasías muchas veces alivia al paciente. intoxicación por medicamentos o por
• ”Si está con la familia va a estar otras sustancias.
bien”. Muchas veces no se puede confiar C) Decidir qué tipo de tratamiento se
en la familia del paciente como cuidadores, debe indicar: ambulatorio o en
ya que pueden haber desencadenado la internación psiquiátrica.
situación que lo lleva al intento o a las
ideas suicidas. Es necesario evaluar si se 2) Tratamiento ambulatorio
puede contar con la familia para la Se puede indicar tratamiento ambulatorio
protección del paciente o si se lo debe cuando el paciente no esté en estado de
aislar de ellos de manera preventiva. intoxicación o de psicosis y tenga un control
• “Ya está mejor porque está más de impulsos eficaz. Cuando no tenga un plan
tranquilo”. Hay pacientes que están definido para eliminarse y no tenga a su

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alcance los medios con los cuales hacerlo. porque la red familiar no está comprometida
Que haya respaldos socio familiares con el tratamiento o no registra el riesgo del
accesibles y que sean aceptables para el paciente, o la familia está agotada de
paciente. Y que pueda hacer una buena ocuparse del suicida, o este está aislado
relación terapéutica con el profesional que lo socialmente, debe ser internado para
trate. En este caso se debe implementar una asegurarle el cuidado de su vida.
apropiada red de sustento del tratamiento
con un adecuado acompañamiento familiar 4) Tratamiento psicofarmacológico
y/o terapéutico, que al principio será Por último diremos que el tratamiento
permanente y que se irá limitando de psicofarmacológico es muy importante en
acuerdo con la evolución del paciente. algunos casos, en la situación aguda, en
Manejo de las medicaciones por un familiar pacientes con extrema angustia o excitación
responsable, para evitar las intoxicaciones psicomotriz o con síntomas psicóticos.
voluntarias (tener en cuenta el potencial También hay que considerar los tratamientos
tóxico de algunos psicofármacos como los farmacológicos de los trastornos psiquiátricos
antidepresivos tricíclicos). Restringir al subyacentes como la depresión, la
máximo la posibilidad de situaciones de esquizofrenia, los trastornos de angustia, los
riesgo (objetos cortantes, gas, ventanas, trastornos de personalidad, el alcoholismo y
etc.). Hacer con el paciente un pacto de no- el consumo de otras drogas.
suicidio o de aviso inmediato en caso de Pacientes con extrema angustia o excitación
apremio por realizarlo. Necesidad de que el psicomotriz:
paciente acceda a un tratamiento Como primera medida se suministrarán
psicoterápico y psiquiátrico para el ansiolíticos benzodiacepínicos como:
tratamiento del conflicto suicida y de los el lorazepám, que puede ser utilizado por
trastornos mentales subyacentes. Es vías sublingual, oral e intramuscular, y en
necesario que el profesional que se haga casos extremos, y con monitoreo, por vía
cargo del tratamiento de un paciente intravenosa (por el riesgo de depresión
ambulatorio con riesgo suicida cuente con la respiratoria); el clonazepám, por vías oral y
capacidad y la disponibilidad adecuadas para sublingual, y el diazepám, oral o intravenoso.
esta tarea. Además, todo el equipo que En caso de no lograr el efecto deseado se
participe del tratamiento (médicos, puede recurrir a los antipsicóticos sedativos.
psicólogos, enfermeros, asistentes sociales, De preferencia, se elegirán los antipsicóticos
acompañantes terapéuticos) tiene que actuar atípicos, como la olanzapina o la clozapina,
en estrecha colaboración, e incluir a la familia fuertemente sedativos. También la clotiapina
y a las personas que puedan constituir el o el zuclopentixol, o los clásicos
soporte social del paciente. neurolépticos sedativos (clorpromazina o
levomepromazina), con mayor riesgo de
3) Internación psiquiátrica síntomas extrapiramidales y anticolinérgicos.
Hay situaciones donde, para disminuir los En caso de persistir la excitación psicomotriz
riesgos de muerte del paciente, se deberá se puede incluir un hipnótico inyectable como
optar por el tratamiento bajo internación el midazolám (en caso de su indicación
psiquiátrica. Esto sucede cuando el endovenosa hay que saber que puede inducir
paciente está intoxicado, está en delirium o un paro respiratorio en el paciente).
cuando está en la fase activa de una Pacientes con síntomas psicóticos:
psicosis; cuando tiene un bajo control de sus Cuando la sintomatología del paciente es
impulsos; cuando presenta un grado predominantemente alucinatoria o delirante,
importante de ansiedad, o cuando la se trata de utilizar antipsicóticos de tipo
entrevista se dificulta porque el paciente incisivos. Es de primera indicación el
miente, delira o no responde luego de haber haloperidol. Si no es posible la
intentado matarse, y no hay familiares con administración oral, por la urgencia por
quien constatar los datos. Además hay que obtener la contención del paciente o porque
tener en cuenta que aumenta el riesgo si este se niega a recibir medicación, se puede
persisten las ideas, las intenciones o los utilizar la vía intramuscular que permite una
planes de matarse. Al mismo tiempo se acción más rápida del fármaco. La vía
necesita tener un apoyo externo para el endovenosa es muy efectiva, pero el riesgo
tratamiento. Si este apoyo no se logra de la arritmia cardíaca llamada torsión de

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Hojas Clínicas de Salud Mental
punta (rara pero grave), hace que se reserve la enfermedad subyacente o al resultado del
a situaciones donde el paciente está efecto de la droga. Por lo cual recomienda,
monitoreado cardiológicamente. También se la observación cercana del paciente x . De
pueden utilizar antipsicóticos atípicos como la manera general, siempre que se dé
risperidona o la olanzapina. medicación psicotrópica a un paciente, se
Pacientes con un Trastorno Depresivo Mayor deberá mantener hacia él un cuidado eficaz
de base: con un seguimiento pertinente.
La medicación antidepresiva tiene un período Pacientes con Trastorno Bipolar:
de latencia de 2 a 3 semanas hasta que se En caso de un paciente con riesgo suicida
manifiesta su efecto sobre el estado de que presenta una excitación psicomotriz con
ánimo. Aunque no tiene efectos sobre la características de episodio de manía, o con
situación inmediata del paciente, sí lo tendrá antecedentes de bipolaridad, se debe incluir
a corto y mediano plazo. Ante un paciente en el tratamiento una droga anticiclante como
con depresión se debe evaluar su estado los anticonvulsivantes carbamazepina o el
general y el tipo de depresión que presenta, y ácido valproico.
después iniciar el tratamiento con un Pacientes con fallas en el control de la
antidepresivo. Los más utilizados son los impulsividad:
IRSS (inhibidores de la recaptación de En los pacientes que presentan fallas en el
serotonina). Entre estos fármacos podemos control de la impulsividad, como en el
elegir el que tenga prevalentemente efecto Trastorno Límite de la Personalidad, se debe
activador, como la fluoxetina, o efecto agregar a la medicación sedativa o
sedativo, como la paroxetina y la antipsicótica un anticonvulsivante buscando
fluvoxamina. La sertralina y el citaloprám no su efecto antiimpulsivo. Se puede utilizar la
tienen esos efectos tan acentuados como los carbamazepina, la oxcarbacepina o el ácido
anteriores. valpropico.
También se utilizan antidepresivos de acción
combinada, que inhiben la recaptación de Si bien no hay ningún compuesto que sea
serotonina y noradrenalina, en los que se específicamente dirigido a la suicidabilidad,
postula que su comienzo de acción es más se conoce la importancia de la ayuda de las
rápido que el de los IRSS. Entre estos acciones farmacológicas sobre la situación
antidepresivo “duales”, se puede utilizar una del paciente que quiere matarse. Toda
molécula fuertemente sedativa como la acción farmacológica debe ser evaluada de
mirtazapina o una con efecto más activador forma adecuada y con los mismos cuidados
como la venlafaxina. que se requieren para cualquiera de las
La FDA (Food and Drugs Administration, de indicaciones que se realizan ante un paciente
Estados Unidos) advierte que en los con riesgo de suicidio.
pacientes que toman antidepresivos puede
aumentar el riesgo suicida, pero aclara que
esto puede ser debido a empeoramiento de

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