Dr.

Roberto Koch (18431910)

TBC: Enf. Infectocontagiosa
 

  

Producida por el M. tuberculosis, variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa

En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de

Tinción de Ziehl-Neelsen

TBC 2005
Incidencia Adultos Mayores (AM) 8.4% de la pobl. en Chile Tasa incidencia Fallecidos Tasa Mortalidad Letalidad Diag. Tardío Éxito Tratamiento

Mund Chile o 8 2.546
millones cada año

SSMS
210 24.2% de los enfermos TBC

15.7/100.00 0 3 millones al año 200 2/100.000 9%

18.0/100.000 51.7/100.000 AM 31 AM: 13 de 31
(41.9%)

2.7/100.000 13.2/100.000 AM 14.8% 42% en AM 58% 77% en AM

85%

75%

TUBERCULOSIS:
Etiopatogenia

PRIMOINFECCIÓN
  

Fuente de emisión: Bacilífero Vía de transmisión: Aerosol Susceptible: Complejo primario de Gohn

 

Reacción inflamatoria inespecífica: Neumonitis- en zonas medias del pulmón Trayecto linfático A ganglio hiliar

Complejo Primario

Complejo Primario

Respuesta inmune específica

Respuesta inmune (RI) celular o tardía:  Detiene al bacilo en las zonas hiliares  Deja memoria inmunológica - LT de memoria (PPD Positivo) RI celular más tardía: - Bacilemia primaria - Reactivación endógena - TBC primaria progresiva

TBC PRIMARIA

 

Enfermedad relacionada con la primoinfección Ocurría antes de la BCG TBC primaria progresiva:
 

TBC miliar Meningitis TBC

TBC POST PRIMARIA

Período de latencia  Deterioro del estado inmunitario  Reactivación endógena

REACTIVACIÓN EXÓGENA
Nuevo contacto con bacilífero (Carga infectante elevada)  Supera las antiguas defensas

Resumen de Patogenia y formas de presentación de TBC

TBC Primaria (Antes de la BCGNiños)
 

TBC 1º progresiva Meningitis TBC Reactivación endógena Reactivación exógena

TBC post-primaria
 

Infección --- Enfermedad

Un paciente bacilífero infecta a 20 personas en dos años, de las cuales enferman dos.
Enferma el 10%

Si no hubiere programa
(localización ni tratamiento de la TBC)

la enfermedad se duplicaría cada dos años

Anamnesis Remota
        

Contacto TBC Antes Tratado (AT) Infancia y adolescencia H = M (Mueren más hombres) Mapuches Alteraciones de la Inmunidad Celular Desnutridos OH y otras drogas HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM , Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...

Factores de Riesgo de TBC
(Informe Mensual de Enfermería y Registro Nacional)
   

   

Contacto TBC (intra o extradomiciliario) Adulto Mayor Coinfección retroviral Otra Inmunosupresión (IS) como DM o Drogas inmunosupresoras Residente de Hospedería, clínica siquiátrica u Hogares de Ancianos Reos Extranjeros (Indique país) Indigentes Personal de Salud enfermo de tuberculosis _____________________________________________ No olvide ofrecer la posibilidad de examen de VIH a todo paciente TBC

Factores de riesgo de abandono
    

Abandono anterior (35 puntos) Drogadicción (25 puntos) Vive solo (20 puntos) Sin previsión (15 puntos) Alcoholismo (10 puntos) __________________________ Si tiene escolaridad básica incompleta se agregan 5 puntos más

Cuadros Clínicos: Síntomas
 

Asintomático (Estudio de contacto) Síntomas Generales

Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza Tos, expectoración o hemoptisis Disnea Dolor leve (Menor que en cáncer o pleuresía)

Síntomas Respiratorios (SR)
  

Hallazgo de autopsia

SR: 90% de los pacientes TBC
  

Tos matinal o constante Tos seca o húmeda Expectoración inodora, mucosa, muco-purulenta o hemoptóica Hemoptisis El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SR que en la población general.

Hemoptisis en TBC
 

Por úlcera de la mucosa bronquial Aneurisma micótico de Rasmussen (Rama de la arteria pulmonar (AP) que permanece abierta o que se ulcera)

Disnea

Por alteración ventilatoria restrictiva
 

Por fibrosis o derrame Por la rigidez pulmonar en TBC miliar

Por alteración ventilatoria obstructiva

Por hiperreactividad bronquial (HB) Por extensa granulia

Baja de la pO2

Síntomas de otros órganos
     

Disfonía de más de tres semanas o Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas Dolor abdominal Ascitis Alteraciones menstruales Síntomas Alérgicos
 

Eritema Nodoso, conjuntivitis flictenular

Examen Físico General

Enflaquecido (con apetito conservado)

Objetivar el Peso en la Ficha y en la RX

     

Atrofia muscular Deshidratación Fiebre vespertina irregular no muy alta Diaforesis nocturna Pulso acorde con la temperatura Generalmente no hay hipocratismo digital Crecimiento de cejas y pestañas

Examen Físico Pulmonar
 

  

Crepitaciones húmedas altas Crepitaciones húmedas postusígenas Signología de derrame pleural Signología de neumotórax Síndrome de Condensación
 

En Diabetes Mellitus (DM) O en niños con Infección Primaria intensa

Examen Físico en TBC

Habitualmente es negativo

Derrame Pleural
 

Lesión superficial que altera la pleura Exudado por Respuesta Inmune, debido a pequeño foco que erosiona la pleura Líquido amarillo claro, serofibrinoso. (Rara vez es con sangre o empiema) Exudado Mononuclear ADA (+) (Mayor de 40 u/l)

Neumotórax
 

Debida a fístula bronco-pleural O por empiema TBC

Pilares del programa de TBC
   

Vacunación BCG Localización de casos Tratamiento Estudio de contactos

LOCALIZACIÓN DE CASOS
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS

Diagnóstico de tuberculosis

Actividades de localización de casos

Solicite dos baciloscopías de pesquisa en todo sintomático respiratorio (SR) que consulta Tamizaje sube el diagnóstico de 30 a 70% Recomendaciones para la toma de BK

Frotis Teñidos

Localización de casos o pesquisa en tuberculosis
  

Encuentra las fuentes de contagio. Interrumpe la cadena de transmisión. Pilar fundamental del programa de TBC

¿Qué es una baciloscopía? Tinción de Ziehl-Neelsen

Donde se encontraría la TBC?

1º grupo de riesgo: SR que consulta (60v+)
 

Tamizaje con BK del SR Pesquisa pasiva para llegar a IP de 50 Completar EC de los niños enfermos de TBC y de los mayores de 15 años con TBC Pulmonar confirmada bacteriológicamente

2º Entre los contactos (50v+)

3º En Poblaciones cerradas o con Determinantes sociales (Grupos de riesgo)

Localización pasiva
 

Solicitud de BK a los consultantes con SR Nº de BK Diagnóstico tomadas/1000 consultas Meta Índice de pesquisa (IP): 50 BK/1000 Consultas En Chile necesito tomar más de 250 BK de expectoración, para obtener una positiva

Sintomático respiratorio SR

Persona con tos y expectoración
 

No importa las características del desgarro No importa el período de tiempo

Localización de casos de TBC

El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SR que en la población general. El 90% de los enfermos tuberculosos tienen SR y no tiene síntomas ni signos específicos. Pero sólo a 1/3 de los SR se les solicita BK.

Sintomático Respiratorio
(SR)

Los tosedores minimizan sus síntomas La mayoría fuman y se acostumbran a la tos No tienen claro cuanto tiempo llevan tosiendo Para los que consultan con síntomas respiratorios (y no sólo por SR) se crea el

TAMIZAJE: BK a SR

Pretende encontrar la enfermedad, en quien ni siquiera se sospecha que la tenga. Si pide BK sólo en los que clínicamente se sospecha tuberculosis, diagnosticará el 30% de los casos. Por tamizaje a SR el diagnóstico sube a 70%.
El Tamizaje diagnosticaría a todos los contagiosos Al disminuir la demora diagnóstica,  evitaría el mayor daño por la TBC

Tamizaje:
“Estrategia Pasiva”
Busca mucho, para encontrar poco  Pero ese positivo (+) se diagnostica cuando nadie lo sospecha. Incluso sin pensar en TBC.  El tamizaje del SR debe ser independiente de su motivo de consulta.

Otro motivo de consulta

Los fumadores no consultan por sus síntomas respiratorios (SR), lo consideran “la tos del fumador” o un “resfriado pegado” y la demora diagnóstica es de meses (45% de más de dos meses, y de ese grupo el 35% es incluso de más de 6 meses) El 50% de los bacilíferos ya estaba en control y no era la 1º vez que consultaba cuando se le diagnosticó la TBC.

OBJETIVO DEL TAMIZAJE

Para que se cumpla el objetivo de que su comunidad no se infecte de tuberculosis hay que pesquisar a los bacilíferos

Informe a los Directivos de Salud y Alcaldes
 

Tamizaje: Sería otra instancia de igualdad entre los consultantes. Haría más resolutiva a la APS e incluso algunos postulan que se podría financiar a los que aumentaran las BK en al menos 5% en cada período. Actualmente las BK están en las “Orientaciones Programáticas”, pero deberían estar como “Compromiso de Gestión” el 2007.

TBC Actualmente

TBC no aumenta en número, sino que los pacientes son peligrosos, porque pueden contagiar y morir. Debe hacerse Pesquisa activa a los grupos de riesgo, según localización geográfica, poblaciones cerradas… ¿Cómo es el mapa de la pobreza en mi territorio? ¿Cómo está su acceso a la salud?

Pesquisa activa en 3 grupos de SR

Los Sintomáticos Respiratorios riesgo
        

(SR) El 1º grupo de

AM Diabéticos HIV/SIDA, Extranjeros Drogadictos en caletas Pueblos Originarios Personal de Salud SR EPOC en salas ERA BK: Una vez al año Algunas Unidades Vecinales…

2º) Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC Pulmonar 3º) Poblaciones Cerradas. Hogares de ancianos, vagabundos en hospederías, pacientes siquiátricos internos en sanatorios, cárceles….

Baciloscopía al directo
  

Especificidad cercana al 100% Sensibilidad 70% Pesquisa cuando hay más de 5.000 o 10.000 bacilos / cc de expectoración Detecta a los bacilíferos (contagiosos) o con riesgo de muerte

Baciloscopía
1) Pesquisa en SR: 60 BK / 1000 consultas. 2) Control mensual del Tratamiento antiTBC.

BK D(+): Unión covalente de derivados de la fucsina con el ácido micólico de la pared de la bacteria. Además resiste la decoloración con alcohol y con ácido. ( BAAR )

Informe de BK de la OPS
 

Negativa (-): No se encuentra BAAR en 100 campos Positiva (+): Menos de un BAAR/ campo en promedio en 100 campos observados Positiva (++): Entre 1 a 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos observados Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos

Laboratorio Específico: Baciloscopía de Pesquisa

Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++)
 

Sensibilidad 80% En Chile confirma el diagnóstico

Cultivo de Koch a los 30 y 60 días Con BK D+ o C + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares

Riesgo relativo de padecer una TBC

   

RR de TBC, es 60 veces mayor entre los consultantes sintomáticos respiratorios Ese diabético infectado: ¿Bronquitis? Ese paciente con Neumonía Ese EPOC... ¿No tendrán TBC?

Localización: Pesquisa TBC
 

Baciloscopía (BK) no requiere la firma del médico Énfasis en solicitud también por Enfermera, kinesiólogos y alumnos La 1º muestra de pesquisa: Se tomaría la BK en la consulta o en la sala, el día que se solicita. La 2º muestra se toma al día siguiente

Bacilífero: TBC contagiosa TBC pulmonar BK D (+)
Con dos muestras de esputo puede diagnosticarse, sólo con la baciloscopía, más del 70% de los casos bacilíferos.

¿Cuándo solicito baciloscopía con cultivo ?

Para encontrar las TBC de baja población bacilar

Solicitud de Cultivo de Koch
            

En toda 1ª muestra de BK En RX sugerente de TBC En antecedente de hemoptisis En muestras de menores de 15 años En todas las muestras extra pulmonares En contactos de TBC bacilíferos En HIV (+) o SIDA En poblaciones cerradas En BK provenientes de servicios de urgencias TBC Cavitarias con BKD(+) aún al 2º mes En abandonos de tratamiento recuperados En probables fracasos. BK D(+) del 4º mes En probables recaídas

Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen

Baciloscopía al Cultivo
  

   

Más sensible y específica Aumenta el rendimiento de pesquisa en un 20% Es positiva cuando hay 500 a 1000 bacilos por cada ml de desgarro BK D y C confirman casi el 90% de las TBC El 10% de las TBC son sólo C(+) El informe se hace en Nº de colonias El 60% de los cultivos tiene entre 1 y 9 colonias

Cultivo de Koch
    

Necesitan más implementación Necesitan más capacitación del personal El costo es relativamente más alto El resultado es más tardío ( 60 a 90 días ) Tiene más limitaciones de cobertura

Cultivo de Micobacterios y PS

¿Cuándo solicito estudio de sensibilidad (PS)?

En paciente antes tratados (AT)

Aclarar si son recaídas o abandonos

   

En estudio de fracasos ( BK D (+) aún al 4º mes ) En muestras de pacientes HIV (+) A pacientes extranjeros A pacientes TBC Personal de Salud Escribir el RUT para el ISP En ISP:  Vigilancia epidemiológica. (Resistencia 1ª y 2ª)  En colonias de aspecto diferente

¿Cuándo se solicita estudio de Tipificación de micobacterias?

En cultivos positivos de muestras de orina En cultivos positivos de pacientes HIV (+) En estudio de fracaso o resistencia a drogas Cuando el laboratorio encuentra colonias de aspecto diferentes

Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones
Si dice que es:
Población Cerrada: Hogares o Cárceles... Contactos TBC y niños: Inmigrantes: Antes tratados (AT): Abandonos y recaídas: HIV(+)/SIDA: Anotar coinfección retroviral

Se le hará en Lab.
Baciloscopía BK D y Cultivo BK D y C BK D, C y Prueba Sensibilidad (PS) BK D, C y PS Le harán BK D,C, PS y Tipificación

Confirmación de la TBC
Bacteriológica:  Cultivo de Koch BK C (+)  Baciloscopía al directo BK D (+) Histológica:  Biopsia  Autopsia

Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria

TBC confirmadas (VT)

Por cultivo de Koch o por BK
(Recaídas,

TBC confirmados (AT)
abandonos)

TBC enviadas por el especialista:
  

Biopsias (+) Cultivos con menos de 3 - 5 colonias TBC No confirmadas (s/c)

Exámenes que sugieren TBC

Radiografía de tórax:
Lo más sensible. En TBC paucibacilar (Contactos, TBC EP, Miliar, TBC Infantil...)  Poca especificidad

PPD Reacción de tuberculina
 

Baja sensibilidad: ¿ Infectado o enfermo ? Baja especificidad: BCG

Otros exámenes de diagnóstico
    

RX de Tórax PPD Hemograma VHS FBC Biopsia
 

Pleural Ganglionar...

Tuberculosis Activa

RX de Tórax

Sensibilidad cercana al 100%

Especialmente útil en TBC con BK (-)

Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen físico

Neumonitis o adenopatías hiliares

 

Ve la magnitud de la TBC Permite control de la evolución y respuesta a tratamiento

(Al inicio, al término y en caso de complicaciones)

RX Tórax en TBC

Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial) No es específica ¿Está activa la TBC?

RX de Tórax en TBC

   

85% zonas apicales y posteriores de los LS El 10% de las veces el daño es basal (En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas) Imágenes con persistencia en el tiempo Movilidad radiológica Cura dejando cicatriz Evalúa el curso clínico (En semanas o

RADIOLOGÍA

Localización en zonas altas de pulmones. Infiltrados acino-nodosos. Nódulos pequeños. Cavernas. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones.

 

 

Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax

 

Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncógena (Crónica) Nódulos de tamaños variables ¿Cáncer? Bandas fibróticas Cavernas con bordes libres

Tuberculosis Pulmonar

TBC Pulmonar Cavitaria

Prueba de la Tuberculina

TÉCNICA PPD

Intradermorreacción de Mantoux: inyección intradérmica de 0,1ml de PPD en cara externa 1/3 sup antebrazo.

Reacción por hipersensibilidad retardada, máximo en 48-72 horas,

PPD: Poco útil en Chile
 

No diferencia infectado de enfermo Puede ser (+) por vacuna o por sólo infección Puede estar falsamente negativo (20 a 30%) Se usa en estudio de contactos infantiles Da diagnóstico en menores de 4 años no vacunados que viran a PPD + Se usa en estudio de derrame y en

Hemograma y VHS

  

 

Su modificación es tardía e inespecífica Puede ser normal Es infrecuente ver GB> 15.000 En granulias puede haber leucopenia o pancitopenia La VHS es normal o alta VHS>100 (Cáncer, TBC, Enf.

Fibrobroncoscopía (FBC)
Ayuda a encontrar el bacilo en el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia  Es útil en paciente con clínica y radiografía (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)

Otros exámenes

Estudio de líquido pleural

Exudado MN ADA (+) > 40 u/L o >44u/L

ADA en secreciones (Pleural, LCR, ascitis, líquido articular...) Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP)

Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a

Diagnóstico diferencial
    

Neumonía. Mejora la RX Cáncer Absceso Infarto pulmonar Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los
nódulos

Combinaciones de patologías

Silicotuberculosis

Silicosis con calcificación de ganglios hiliares

Silicosis avanzada

Complicaciones de la TBC: Carga bacilar elevada

Diseminación (Desde lesiones caseosas)

Laríngea, intestinal, hematógena... LCFA Bronquiectasias

Secuelas
 

 

Absceso Aspergilomas y hemoptisis masiva

Secuelas de TBC

Aspergiloma

Criterios de hospitalización
   

Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento conversados con especialista Fono: 3949286 Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono - Fax:

Consideraciones del Aislamiento del paciente
 

Cuando a pesar del tratamiento, continúe con Baciloscopía BK D(+): Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos Debe estar con la mascarilla puesta
cuando sea atendido por el personal de salud  Si no hay posibilidades de esto, se enviaría a tratamiento a su Consultorio (Con indicación de Estudio de

Enfermera al Alta de la Sala

Al alta, le entregará sólo una de las Hojas de Traslado La otra Hoja de Traslado se envía al Programa de TBC del DTS, junto con la copia de la Notificación Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.

ITC a Bronco pulmonar

 

Enviar con copia del tarjetón de tratamiento o fax Fechas y resultados de las BK D y C Peso de ingreso Placas de RX de tórax

Derivación en tuberculosis
 

Duda diagnóstica o sospecha de TBC con BK (-) Hospitalización en Sanatorio debido a caso social Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido a comorbilidad severa o RAM grave Probable Fracaso del tratamiento
 

BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo

Criterios de derivación
• • • • •

Para estudio de dudas diagnósticas. Para estudio de dudas radiológicas. Para terapia de mayor complejidad (MR) o RAM Graves Manejo de pacientes crónicos de grado severo o avanzado. (Solicitud de jubilación) Mantener el contacto o seguimiento.

¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes
Inicio 1º Trato BK D o C(+) BK D o C(+)

mes

2º 3º 4º + + + + + + +
Baja No mejora

5 6 º º

+++ ++

Peso: RX:

Licencia médica en TBC
   

Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u hospitalizaciones

Jubilación en TBC
 

Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar de tratamiento Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar
  

Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax

Coordinación con el Nivel Secundario
     

EU Mónica Muñoz González y Dra. Paulina Ramonda Celedón SSMS monicam.munoz@redsalud.gov.cl paulina.ramonda@redsalud.gov.cl TBC: 3949286, 3949364, 3949335 Policlínico Lunes- miércoles y viernes AM Fono: 3948555 Fax: 3949363

Tuberculosis Extrapulmonares

Definición: TBC de cualquier órgano que no sea el pulmón

Derivada de la reactivación de focos producidos por la bacilemia primaria (o siembra hematógena secundaria a la
primoinfección)

Propagación de una TBC pulmonar por vía hematógena, linfática o por vecindad (Canalicular) TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar

Frecuencia Relativa TBC EP

TBC EP: Corresponde al 30% de todas las formas de TBC
      

TBC TBC TBC TBC TBC TBC TBC

Pleural: 35% Ganglionar: 20% Renal: 20% Ginecológica: 7% Ósteoarticular: 6% Miliar Meníngea: 4%

Confirmación de las TBC EP
   

BK Directo (+): 15% BK Cultivo (+): 15% Biopsia (+): 45% Sin Confirmación(s/c): 25%

Tubérculo de Köester

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Histopatología

Características de la TBC EP
 

 

Tiene una población bacilar baja El diagnóstico generalmente es tardío y difícil de documentar El cuadro puede ser lento y progresivo Se necesitan métodos diagnósticos agresivos Requiere una activa vigilancia diagnóstica y terapéutica Hay más morbilidad en adultos y ancianos Es muy útil el antecedente de TBC

TBC EP
 

Altera órganos de difícil estudio comparativo Altera serosas y estructuras que añaden gravedad, debido a las secuelas Es frecuente en pacientes TBC con HIV(+)/SIDA El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-) La mortalidad es mayor en los cuadros sobre- agudos

En lo terapéutico
  

Con tratamiento, es de buen pronóstico El 90% se tratan con TA Primario Hay conductas distintas a la del neumotisiólogo Apoyo quirúrgico para restaurar la funcionalidad (Cirugía reparativa, evitando TQ Resectivos) Provoca pocas muerte, pero muchas invalideces parciales (Cura con fibrosis)

Líquido pleural de TBC
  

     

Exudado, sero-fibrinoso amarillo Con poca población bacilar (Por HS) Rara vez es hemorrágico, purulento o quiloso (Por rotura de una caverna) Generalmente es sin pus Con menos de 2000 células/1000cc MN (L > 50%) Con Glucosa bajo 60 mg% Puede haber FR(+) Con células mesoteliales < 5%

Líquido TBC Pleural
   

  

Bacteriología: Frecuentemente negativa BK D (+): 7% BK C (+): 5% a 25% Biopsia pleural frecuentemente(+): Sensibilidad de 40 a 80% Sin confirmación (s/c): 25% ADA (+) >40u/L ADA > 60u/L Prácticamente confirma TBC ADA < 30u/L Prácticamente descarta

TBC PLEURAL
  

 

 

El 35% de las TBC EP son Pleurales Se notifican 250 casos cada año Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco Matidez y MP abolido, soplo pleurítico RX tórax (+) derrame habitualmente libre. 50% daño pulmonar agregado (BK Expectoración) Exudado MN ADA(+) PPD (+) En la mayoría de los casos

TBC EP: Pleural

Empiema pleural

   

Proviene de un foco caseoso de una caverna o de un ganglio Se vacía a la cavidad pleural Llegan gran cantidad de bacilos La evolución es indolente El pus es fluido o espeso quilotórax o seudo quilotórax

TBC GANGLIONAR
   

20% de las TBC EP 5% de todos los casos de TBC 150 casos cada año 40% va asociado a TBC pulmonar, generalmente inactiva Después de diseminación hematógena o linfática pulmonar o de ganglio intra torácico (Post primaria) El PPD es (+) en el 90% de los casos HIV(-)

Diagnóstico de TBC Ganglionar
 

 

Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas Adenopatías uni o bilaterales de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir PPD casi siempre (+) Es rara la fiebre y los síntomas sistémicos Tardíamente van a la inflamación cutánea Pida al Cirujano: Biopsia y Koch del

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Biopsia ganglionar →Histopatología

Confirmación TBC Ganglionar
    

BK D(+): 5% C(+): 5% Biopsia (+): 85% Confirmación: 95% Sin Confirmación (s/c): 5%

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR ♦ Punción ganglionar→ Baciloscopía

Detección por baciloscopía del micobacterium TB

TBC RENAL
 

 

 

20% de todas las TBC EP Por reactivación endógena secundaria a la bacilemia (Después de 5 a 30 años) Daño Renal cortical y luego canalicular Evolución lenta. Lesiones secundarias de médula renal uréteres y vejiga (90% bilateral) Antecedente de TBC AT o TBC actual (RX) PPD casi siempre es (+) Se puede asociar a epididimitis

S y S de TBC Renal
    

Cuadro crónico o indolente Hematuria: 55% Piuria aséptica Fiebre Disuria, ITU a repetición: 70%

Pida 6 BK de orina (Se le hace BKD y C)

   

Albuminuria Dolor Lumbar: Seudo Tumor: HTA:

40% 20% 11%

TBC Renal
 

Se confirma TBC con Cultivos seriados de orina (6BK D y C) La pielografía orienta al diagnóstico
    

Ulceración de cálices y papilas renales Hidronefrosis Cavidades en parénquima renal Alteración de uréteres y vejiga Riñón excluido

Pielografía de control a los cuatro meses
 

Estenosis ureteral Retracción vesical residual

TBC renal

Confirmación de TBC Renal
  

BK D(+): 45% BK C(+): 40% Biopsia (+): 6% Confirmación Diagnóstica: 91% Sin Confirmación (s/c): 9% Sensibilidad bacteriológica: 80%

  

TBC MILIAR

Debido a reactivación endógena

Después de la bacilemia primaria o de la diseminación hematógena post primaria precoz o tardía

Por re-infección exógena o reciente

TBC Miliar

Cualquier foco del organismo erosiona un vaso sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar, generando una Granulia. Si el casium se vacía a una vena pulmonar se produce una diseminación sistémica

Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea (MO), riñones, suprarrenales...

Clínica de la TBC Miliar
 

Inicio insidioso o súbito de un cuadro grave Tríada clásica:

 

Fiebre de tipo séptica Con Hemocultivos (+) y Hépato-esplenomegalia o Fiebre de origen desconocido Disnea extrema Cianosis

Clínica de TBC Miliar
      

Manifestación más grave de la diseminación hematógena Edades extremas Tríada clásica Tos seca CEG postración, enflaquecimiento Investigar HIV Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz

Examen Físico TBC Miliar
  

 

Negativo Crepitaciones pulmonares Tubérculos coroideos en el fondo de ojo PPD (-): 50% BK D: Habitualmente negativa:
Nódulos intersticiales o “cerrados”

BK C: Habitualmente positiva

RX de Tórax en TBC Miliar
 

   

RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50% RX de Tórax con grano fino (<5mm): Sospecha diagnóstica en la mayoría de los enfermos Granulias de grano grueso (Más avanzado) Residuos de complejo primario Adenopatías hiliares Derrames pleurales Cavernas TBC

TBC Miliar

TBC Miliar

TBC Miliar

TBC Miliar

Laboratorio TBC Miliar

Hemograma alterado
 

Anemia o pancitopenia Leucocitosis, neutrofilia, desviación a izquierda

  

CID: 20% Colostasis Hepática Hiponatremia, hipocalemia

Diagnóstico de la TBC Miliar

  

Enfermo grave: IS, Tx. Renal, HIV(+), cáncer vesical en tratamiento con BCG... Febril Confirmación RX Tórax Búsqueda agresiva del bacilo de Koch
 

BK D y C de expectoración y contenido gástrico, orina , MO, LCR y sangre. FBC, Lavado bronquial, biopsias y cultivos de muestras (Biopsia pulmonar transbronquial o biopsia hepática con granulomas caseificados)

RX TBC EP Miliar con caverna

Infiltrado pulmonar difuso Micronodular Cavitación LSD

TBC EP Miliar Etapa grano

grueso

Factores de mal pronóstico en TBC Miliar
   

Diagnóstico tardío Edad avanzada Hipoalbuminemia Magnitud de las alteraciones hematológicas Asociación a Meningitis TBC

MENINGITIS TBC
    

Forma más grave de la enfermedad Menos del 1% de todas las TBC 4% de las TBC Extra Pulmonares Alta letalidad y secuelas (10 a 50%) En países con baja cobertura BCG

Niños: Contactos de TBC

 

Adultos debilitados 50% con TBC Miliar concomitante

Índice epidemiológico valioso
Meningitis tuberculosa entre los 0 y 4 años:
 

Países con baja cobertura BCG Niños pequeños desnutridos

TBC Meníngea

Diseminación hematógena post primaria precoz Lesión de vecindad de tuberculoma intracerebral que fistuliza al espacio subaracnoídeo Secundaria a vaciamiento en un vaso venoso en la TBC Miliar

TBC Meníngea
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Exudado espeso gelatinoso en la base del cerebro Interfiere con la circulación del LCR  Hidrocefalia  Parálisis de nervios craneanos XI, III, IV y VII  Vasculitis e infartos cerebrales Edema cerebral Tuberculomas frecuentes (Masa redondeada de densidad en anillo, HE) Abscesos cerebrales Leptomeningitis TBC

Síntomas

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Comienzo gradual S y S sistémicos inespecíficos: Decaimiento, apatía , cambios de la conducta y carácter, constipación... Cefalea, diplopia e irritación meníngea Fiebre progresiva SM HE (Vómitos explosivos, convulsiones..) Parálisis nervios craneanos Compromiso neurológico Hemiparesias Alteración de conciencia progresiva (Letargia, delirios, coma y Muerte)

Etapas de la meningitis TBC

I: Predominan las manifestaciones sistémicas. Conciente, lúcido, con cefalea pertinaz. Con síntomas meníngeos, pero sin síntomas neurológicos II:Confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (HE) III: Grave compromiso de conciencia, Estupor, coma, hemiplejías o paraplejías

Examen físico TBC Meníngea
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Poco orientador Fiebre Compromiso neurológico o del sensorio Hiperestesia cutánea, alteraciones pupilares, SM, HE (edema de papila) PPD negativo: 50%

Punción Lumbar en Meningitis
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Aumento de presión de LCR Meningitis a LCR Claro
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Proteínas altas >50mg/dl Celularidad alta PMN-MN Glu<0,50 mg/dl y Cl<100mEq/L BK habitualmente negativa Cultivo de Koch 40 a 80% (+)

Diagnóstico bacteriológico tardío
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ADA elevada en LCR (>7u/L E: 100%) Estudio inmunológico de LCR (Ac. o

TAC Cerebro

Dilatación de cavidades Ventriculares

Hidrocefalia

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Lesiones focales Engrosamientos meníngeos Monitorea hipertensión endocraneana (HE) Diagnostica tuberculoma Evalúa respuesta a tratamiento

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TBC EP Meningitis

TBC EP Meningitis

Diagnóstico Diferencial MeniTBC
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Meningitis viral Meningitis bacterianas parcialmente tratadas Micosis Carcinomatosis meníngea

TBC OSTEOARTICULAR
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Cuadro Crónico de grandes articulaciones De Columna o sino Monoarticular Se requiere alta sospecha clínica para el diagnóstico Pida ADA de Líquido articular y Biopsia Exudado MN ADA+ (mayor de 40u/L) A veces se obtiene una biopsia(+) o es ADA mayor de 40u/L En ocasiones el Cultivo llega + a escasa colonias. Es menos frecuente BKD(+)

TBC EP : Ósea.

TBC EP : Ósea 1º daña el disco intervertebral
Luego las Geodas y el aumento de partes blandas

TBC EP Ósea:
blandas

Aumento de partes

TBC EP Ósea 1º lesiona el disco intervertebral

1º lesiona el disco intervertebral Luego las Geodas

TBC Ósea

TBC EP Ósea

TBC EP Ósea Monoarticular
De grandes articulaciones. Exudado MN ADA+

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