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Paralisis Facial Rehabilitacion
Paralisis Facial Rehabilitacion
Resumen. - La rehabilitacin facial slo puede comenzar despus de haber explorado el habla y la masticacin y de haber realizado estudios analticos de la sensibilidad y la motricidad. Debe tener en cuenta la morfologa del rostro antes de la enfermedad, a fin de determinar el lado dominante y el lado dominado. Todo ello permite obtener una mejor respuesta a la rehabilitacin y prevenir eventuales secuelas. La rehabilitacin es en realidad una auto-rehabilitacin que implica la participacin del paciente en su plan de tratamiento, pero siempre bajo la direccin y los conocimientos del terapeuta y despus de haber sido debidamente informado sobre su patologa. Este procedimiento permite al paciente realizar esfuerzos, recuperarse y tomar conciencia de las limitaciones de la readaptacin y de su recuperacin, con lo que mejora su aceptacin de las secuelas restantes. Durante la consulta se debe proporcionar al paciente toda la informacin que necesite para sentirse seguro, y dar respuestas claras a todas sus preguntas; adems, se le entregar un plan de trabajo escrito y personalizado, junto con consejos de higiene de vida que le permitan afrontar sus limitaciones y manejarlas cotidianamente. Por otra parte, debe drsele la posibilidad de ponerse en contacto con el terapeuta ante la menor duda, vacilacin o angustia relacionadas con la evolucin de su enfermedad.
O
et Mdicales Elsevier
Introduccin
La rehabilitacin en las parlisis faciales perifricas es diferente de la que se realiza en las patologas centrales, ya que su evolucin es completamente opuesta.
Resea
anatomofisiolgica
NERVIO FACIAL
fibras motoras mielinizadas. Las fibras restantes son fibras sensitivas o vegetativas, unas mielinizadas y otras amielnicas (fig. 1). El nervio facial tiene una raz motora voluminosa y una raz sensitiva ms delgada, llamada nervio intermedio, sptimo bis o nervio de Wrisberg. El ncleo, que es una masa de sustancia gris multilobular, contiene alrededor de
son
7 000
neuronas. en
Esquemticamente,
y su forma pera.
se es
divide El nervio facial constituye el sptimo par craneal. Es un nervio mixto, esencialmente motor. El ncleo de este nervio se encuentra en la parte inferior de la protuberancia. Su trayecto intracraneal vara, segn los autores, entre 26 y 33 mm. Est formado por aproximadamente 10 000 fibras nerviosas, de las que 6 000
dos
porciones
comparable a la de una La porcin superior correspondera a las fibras del facial superior y la porcin
a las fibras del facial inferior. De la porcin superior del ncleo salen haces nerviosos que cruzan la lnea media y alcanzan el ncleo contralateral. A su vez, el ncleo contralateral enva fibras hacia su homlogo. Las fibras que salen del ncleo, despus de rodear el ncleo del VI par (motor ocular externo), descienden con las fibras del ncleo mucolacrimonasal y forman el VII par propiamente dicho.
inferior, ms dilatada,
corte a nivel de la parte inferior de la protuberancia. 1. Fibras del facial superior homolaterales que se dirigen hacia el ncleo superior contralateral; 2. fibras faciales contralaterales ; 3. ncleo mucolacrimonasal; 4. ncleo salival superior; 5. fascculo solitario; 6. rama descendente del V par; 7. vestbulo.
El VII bis est formado por las fibras de la periferia que van hacia el ncleo solitario y el ncleo sali-
procedentes
peasco.
mento endocraneal pontocerebeloso; 4. segunda porcin timpnica; 5. primera porcin laberntica; 6. ganglio geniculado; 7. cclea; 8. estiloides; 9. tercera porcin; 10. caja del tmpano; 11. mastoides; 12. vesttbulo; 13. clulas mastoideas; 14. fl-
2 Situacin del nervio facial dentro del conducto auditivo interno. 1. Origen del conducto de Falopio; 2. nervio utricular; 3. nervio sacular; 4. nervio ampular posterior; 5. ganglio de Scarpa;
6. nervio vestibular.
val superior, y por las fibras de la rama descendente del trigmino. Una vez que las fibras del VII par y del VII bis han atravesado todo el grosor de la protuberancia, salen a la altura del surco bulboprotuberancial, muy cerca de las fibras del nervio vestibulococlear (nervio auditivo u VIII par craneal) y de la arteria cerebelosa media. Las races, envueltas en una misma vaina, forman aqu el nervio facial propiamente dicho. Despus de atravesar el espacio pontocerebeloso, porcin endocraneal en la que tiene relaciones vasculonerviosas, el nervio se dirige hacia el conducto auditivo interno (trayecto de 2,5 cm) y penetra en dicho conducto. sta es la porcin intrapetrosa. El nervio se relaciona con los rganos del equilibrio y de la audicin 14,9Ilfig. 2). En el peasco, el nervio discurre de manera sinuosa por un conducto seo, el conducto facial o de Falopio, con un trayecto en forma de bayoneta. A la altura del ganglio geniculado, presenta una rodilla y un codo (fig. 3). El nervio facial describe tres segmentos: la primera porcin es la porcin laberntica (de una longitud aproximada de 4 mm); la segunda porcin es la porcin
4 Topografa del nervio facial. 1. Fibras del facial superior homolaterales que se dirigen al ncleo superior contralateral; 2. fibras faciales contralaterales; 3. ncleo mucolacrimonasal; 4. ncleo salival superior ; 5. fascculo solitario; 6. rama descendente del V par; 7. vestbulo; 8. ganglio de Gasser; 9. nervio petroso superficial mayor; 10. ganglio esfenopalatino; 11. nervio lingual; 12. mucosa nasal; 13. cuerda del tmpano; 14. msculo del estribo; 15. lengua; 16. glndula sublingual; 17. glndula submaxilar ; 18. msculo estilohioideo; 19. rama temporofacial; 20. rama cervicofacial; 21. vientre posterior del digstrico; 22. glndula partida; 23. msculos auriculares; 24. agujero estilomastoideo; 25. zona de
codo.
En su tercera porcin, contina descendiendo oblicuamente hacia abajo y hacia afuera, dando una rama para el msculo del estribo, y sale a la altura del agujero estilomastoideo [9Ilfig. 4). A la salida del agujero estilomastoideo da tres ramas:
una retroauricular, que inerva los msculos auriculares y el occipital; una segunda, por delante, que inerva el msculo estilohioideo; una tercera, que inerva el vientre posterior del digstrico. Ms adelante, el tronco del facial pasa entre los dos lbulos de la partida, donde generalmente se divide en dos
-
ramas:
la
rama
cervicofacial y la
rama
temporofacial. Es necesario sealar que esta divisin puede ser plexiforme y presentar distintas disposiciones " ID="I99.4.4">[4, 7. 111 (figs. 5, 6).
El nervio facial se divide a continuacin en mltiples ramas e inerva los msculos cutneos, los de la mmica y los de la expresin facial.
ASPECTOS FUNCIONALES
Los estudios embriolgicos han demostrado que el desarrollo de la cara y el del cerebro tienen un origen comn, por lo que la cara es un marcador cualitativo, cuantitativo y topogrfico del desarrollo del sistema nervioso central. Este elemento es importante para entender algunas patologas, especialmente las malformaciones del recin nacido. Los msculos cutneos faciales dependen de los sistemas nerviosos voluntario, involuntario, reflejo y automticoreflejo. Todos estn inervados por el facial, excepto uno, el elevador de los prpados, que est inervado por el par III. Las relaciones funcionales entre el sistema nervioso voluntario y el sistema involuntario son estrechas y se ejercen en ambos sentidos. La repercusin de la sensibilidad general y sensorial en las funciones vegetativas es corriente dentro de la actividad del sistema nervioso. Las emociones, el deseo, el miedo y los distintos estmulos pueden expresarse a travs de un juego muscular sutil, de amplitudes variadas, en el que intervienen ms o menos unidades motoras que transmiten uno o varios mensajes en funcin de la vivencia. Esta actividad puede ser consciente o inconsciente. La excitacin directa e indirecta de los ncleos en la regin hipotalmica pone en juego la actividad del sistema nervioso autnomo. Las variaciones del medio exterior actan excitando al organismo y hacen que intervengan los sistemas nerviosos voluntario y automtico-reflejo.
Finalmente,
un
estos centros
desempean
papel
en
6 Inervacin de los msculos faciales. 1. Vientrefrontal del msculo occipitofrontal; 2. msculo corrugador de la ceja; 3. msculo orbicular (porcin orbitaria); 4. msculo orbicular (porcin tarsiana); 5. msculo prcero; 6. msculo transverso; 7. msculo elevador del ngulo de la boca; 8. msculo cigomtico menor; 9. msculo cigomtico mayor; 10. msculo orbicular de la boca; 11. msculo buccinador;12. msculo risorio;13. msculo platisma ; 14. msculo triangular; 15. msculo depresor del labio inferior; 16. msculo borla de barba (mentoniano); 17. msculo auricular posterior. Desde el nacimiento y durante todo el que se trazan sobre referencias morfolgicas. Estas lneas se construyen sobre la cara de frente y en reposo. La primera lnea pasa por las comisuras de los labios; la segunda lnea pasa
nes
han descubierto las conexiones con los cuerpos estriados de los ncleos talmicos, a travs de las cuales estos ltimos ejercen una influencia sobre las funciones motoras de las relaciones. La influencia de la psique es importante. Se sabe que las emociones provocan una gama infinita de reacciones, tanto en la cara y su mmica como en otros sistemas como el sistema respiratorio, que puede ir del simple jadeo a la inhibicin.
vergencia
perodo de crecimiento, la accin de los msculos de la cara tiene un papel fundamental en la morfodinmica del rostro y en el crecimiento seo. Estos msculos intervienen en el aspecto esttico, en la masticacin y en el habla.
LNEAS
DE LA CARA
Toda persona tiene un lado dominante que se identifica por las lneas de con-
por el borde inferior del limbo inferior del ojo. Estas dos lneas pueden converger hacia la derecha o hacia la izquierda, mostrando de esta forma la mejilla ms pequea ms prominente, as como la
3
estar ms
en
el 7 Lneas de
conver-
gencia,
lado dominado. Tambin es posible tener un lado dominante superior ocular a la derecha y un lado dominante malar a la izquierda. En ese caso, se trata de ngulos invertidos, hecho que debe tenerse en cuenta antes de comenzar la rehabilitacin facial, independientemente del resultado del estudio. Estas medidas se efectan sobre una fotografa de identidad de frente tomada por supuesto antes de la patologa (fig. 7). Es necesario verificar la existencia previa de desviacin del tabique nasal, traumatismos, fractura de alguno de los huesos propios de la nariz, etc. Tambin se deben tener en cuenta las malformaciones mandibulares de
hipocrecimiento o hipercrecimiento, especialmente en las parlisis faciales congnitas. Cuando la parlisis facial afecta al lado dominante, la recuperacin es ms fcil, aunque tambin aparecen ms rpidamente hipertonas y sincinesias, ya que
lbiles, movimayor frecuencia. En cambio, la recuperacin de la parlisis del lado dominado es mucho ms difcil y requiere un mayor aprendizaje por parte del paciente, pero deja menos secuelas. A pesar de este aprendizaje, existen msculos como el canino (elevador del ngulo de la boca) que slo trabajan de forma unilateral. Tambin pueden existir agenesias musculares, como las del triangular de los labios (depresor del labio inferior) y del risorio (msculo del hoyuelo).
se
trata de msculos ms
con
lizados
msculo nasal
Es el msculo que eleva y dilata las aberturas nasales; expresa la sensacin de asco y trabaja con el msculo prcero, cuando ambos se contraen al mximo.
ga, formando arrugas horizontales. En caso de parlisis facial perifrica, la frente no se eleva en el lado lesionado; la
aponeurosis epicraneal se estira oblicuamente, hacia abajo y hacia atrs del lado sano. Este msculo es el de la sorpresa.
ojo
de la mmica
La tiene una insercin sea fija, mientras que otros tienen origen aponeurtico y terminacin subcutnea profunda, por lo que su insercin es mvil. Estos msculos desempean un papel fundamental en la comunicacin verbal y no verbal. Estn agrupados alrededor de los orificios de la cara y son constrictores o dilatadores. Se dice tambin que los msculos dilatadores son msculos suspensores de los msculos constrictores " ID="I10 .6 .6">17,1 J.
mayora
entrecejo
hacia la raz de la
desaprobacin.
nariz; acta en caso de deslumbramiento, en sincrona con el orbicular del ojo, y participa en su proteccin. Puede trabajar con el msculo nasal (transverso
culo elevador del prpado superior. Su contraccin forzada provoca arrugas en la parte externa del ojo (patas de gallo). La porcin orbitaria est formada por fibras musculares rojas de contraccin lenta y tnica. La porcin tarsiana o palpebral cierra con mayor fuerza la hendidura palpebral, la acorta y forma pequeas arrugas en los bordes ciliares superior e inferior; tambin interviene en la oclusin palpebral forzada (proteccin ocular contra el deslumbramiento). Las fibras musculares son plidas y su contraccin es rpida y fsica.
en la elaboracin del bolo alimenticio en el interior de la cavidad bucal durante la masticacin. Es el msculo de los trompetistas. Trabaja comprimiendo la cara interna de las mejillas contra la superficie de los dientes.
tos. Interviene
msculo depresor del ngulo del labio inferior: triangular de los labios
Este msculo tira del labio inferior oblicuamente hacia abajo y ligeramente hacia afuera; trabaja sincrnicamente con el msculo cutneo del cuello durante su contraccin mxima. Es el msculo del sufrimiento y del terror.
8 Msculos faciales, msculos superficiales, msculos profundos. 1. Vientrefrontal del msculo occipitofrontal; 2. msculo corrugador de la ceja; 3. msculo orbicular (porcin orbitaria); 4. msculo orbicular (porcin tarsiana); 5. elevadores; 6. msculo elevador del ngulo de la boca; 7. dilatador de los orificios nasales; 8. cigomtico menor; 9. mirtiforme; 10. buccinador; 11. borla de barba (mentoniano); 12. cuadrado del mentn; 13. triangular del labio; 14. cutneo del cuello; 15. risorio; 16. orbicular de los labios; 17. cigomtico mayor.
~
Msculo de Horner
El msculo de Homer es un pequeo msculo de la porcin lagrimal cuya funcin es dilatar y exprimir el saco
dimetro horizontal de las Msculo borla de barba Eleva la parte central de la piel del mentn hacia arriba y hacia delante, fruncindola al levantar el labio inferior (fig 9).
lagrimal.
Cigomtico mayor
Es el msculo de la sonrisa, elevador y abductor de la comisura labial.
aberturas nasales; el mirtiforme o depresor del tabique nasal, que baja la parte inferior del ala de la nariz, estrechando transversalmente el orificio; el msculo del barbero, que baja el labio superior.
-
Cigomtico menor
Es el msculo del llanto.
a
Orbicular de la boca
msculo que cierra la cavidad bucal, la comprime acercando las comisuras en un plano horizontal. Cuando se contrae, frunce los labios; tambin trabaja con el compresor de los labios en la succin.
Es
un
Canino
Es el msculo elevador del ngulo de la boca. Eleva el labio superior a nivel del canino, sin volverlo hacia afuera: es el msculo del desprecio y de la burla.
a
Risorio
en un
Msculos elevadores
plano
Los msculos elevadores son: el msculo elevador del labio superior y del ala de la nariz, que levanta y vuelve el labio hacia afuera, mostrando los dientes del maxilar superior y poniendo la boca cuadrada (boca de tenca) cuando trabaja sincrnicamente con el depresor del labio inferior y con el mentoniano;
-
enigmtica
en
hoyuelos.
a
Buccinador
Parlisis facial l
Cualquier persona que padece parlisis facial perifrica presenta no slo una
afeccin fsica, sino tambin
una
Es el msculo ms
alimen-
afec5
palpebral.
parlisis facial.
Esta parlisis puede ser total o parcial en la hemicara y se sita en el mismo lado que la afectacin nerviosa. Se caracteriza por un defecto en la oclusin ocular que constituye el signo de Charles Bell. La parlisis facial de origen central se debe a una afeccin cortical y subcortical; corresponde a una lesin del fascculo
geniculado (o tracto corticonuclear) que del crtex a la neurona perifrica. Esta parlisis presenta generalmente una hemipleja asociada. La afectacin predomina en el facial inferior; la parte
va
orificio nasal; 4.
comprometida, debido al cruzamiento de las fibras procedentes del ncleo superior del facial contralateral. La hemipleja y la parlisis facial se sitan en el mismo lado, el lado opuesto
menos
a
la lesin cortical.
identidad, poder y potencia. La deformacin que aparece en la hemicara y la impotencia del paciente para dominarla le resultan insoportables. Cuando trata de hablar, se siente frustrado por no poder transmitir el mensaje deseado, no slo a nivel de la mmica sino tambin de la fonacin. Los trastornos aumentan con la masticacin y con el habla. Adems, si desea expresarse con fuerza, nota cmo el lado sano tira del lado enfermo de su cara, aumentando de esta forma los trastornos.
6
puede
ms
una
causar
o menos
La afectacin nuclear se debe a una lesin del tronco cerebral. Afecta al ncleo del facial y a la regin limtrofe intraprotuberancial, lo que da lugar a una afectacin perifrica pero con un sndrome alterno, sndrome de Millard-Gubler, sndrome de Foville inferior que provoca una
hemipleja alterna.
REHABILITACIN PARLISIS FACIAL
CENTRAL
La
[5, 10]
aparece
lesin en la neurona perifrica; esta lesin se puede localizar en cualquier nivel de su trayecto, desde el ncleo del nervio facial hasta la unin neuromuscular.
como
DE LA
La recuperacin de las parlisis faciales de origen central depende de la forma, extensin y localizacin de la lesin.
Como esta lesin afecta a la va corticonuclear, la recuperacin depende de la regresin de la lesin, de las facultades mentales y de la participacin del paciente. La recuperacin se alcanza sin hipertona muscular ni sincinesias, pero
no
psquica y esttica.
siempre es completa.
Plan de tratamiento propuesto Se hace una evaluacin del tono, entre -2 y +2, siendo 0 el valor normal. Tambin se realiza una evaluacin muscular, que a veces resulta difcil debido a la dificultad del paciente para efectuar
a
movimientos voluntarios y de la conciencia que ste tiene de sus msculos. La afectacin es fundamentalmente inferior. Al principio del cuadro, la rehabilitacin se limita a recoger sobre un secante la cantidad de saliva emitida durante un determinado tiempo. Esta prueba se repite al cabo de 15 das y se comparan las dos medidas. Esto sirve para evaluar la funcin del orbicular de los labios, as
como su
La rehabilitacin no consigue que el nervio se regenere pero s permite mantener los msculos hasta que vuelva el impulso nervioso. El paciente adaptar sus esfuerzos y la forma de ejercitar sus msculos a los resultados de la evaluacin analtica muscular. La rehabilitacin se basa fundamentalmente en la educacin del paciente sobre su patologa, en la explicacin de los movimientos que debe y no debe hacer segn la fase de recuperacin en la que se encuentre.
a
Se trata de
una
electroneuronografa
cuantitativa que permite evaluar el grado de desnervacin y por lo tanto efectuar un pronstico precoz. Esta prueba debe ser realizada antes del 10 da. Blink reflex
Tambin llamado reflejo del guio, proporciona informacin sobre el estado de la conduccin canalicular. Prueba de
Causas
Hilger
recuperacin.
El babeo es el fenmeno ms molesto y por lo tanto la primera preocupacin del paciente, una vez que se ha conseguido la recuperacin motora general. A continuacin se hace silbar y soplar al paciente, para que no slo controle el orbicular de los labios sino tambin el buccinador y los elevadores de los labios. Es difcil controlar los msculos cigomticos mayor y menor al principio de la enfermedad, y el paciente tiene dificultades para disociar el msculo de la risa del msculo del llanto. Este hecho, que tambin se observa en el nio pequeo, se debe al sistema emocional. Simultneamente, se favorece la pronunciacin de palabras, especialmente las que comienzan con M, P, T, V y PE, VE, FE. Para ello se dirige el lado sano de los labios hacia el lado enfermo, con ayuda de los dedos ndice y pulgar. Tambin se puede ejercitar el orbicular de los labios pronunciando ciertas vocales como O, U, E. La I slo se trabaja al final, ya que favorece la dilatacin bucal.
Las parlisis faciales perifricas pueden deberse a: Fro: a frigore. Inflamacin: por afectacin viral (herpes zster); despus de la irradiacin de un neurinoma del acstico. Causas infecciosas: otitis crnica. Causas traumticas: fractura del peasco, secuela posquirrgica de la exresis de un neurinoma del acstico,
Es una prueba que mide la conduccin nerviosa por electrodo de superficie, comparando la del lado sano con la del lado enfermo, y la del facial superior con la del facial inferior. Pruebas que
un
o
Prueba de Schirmer
proximal, con injerto de plexo cervical o de nervio safeno externo; en las parotidectomas, por el uso de frceps, despus de un lifting, de una extraccin
dental, etc.
Afecciones de origen mdico: diabetes, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, SIDA, tuberculosis, enfermedad de Guillain-Barr, lepra (slo afecta al facial superior), poliomielitis (rara), transplante de mdula, afeccin secundaria a un dficit inmunitario, sobre todo con un cncer, borreliosis (parlisis facial en el 25 % de los casos), enfermedad de Recklinghausen, etc. Otras causas: gestacin de 3 meses, 8 meses o 9 meses, incluso el mismo da del parto y durante la primera semana; patologa gentica: enfermedad familiar de Melkersson-Rosenthal; malformaciones, sndrome de Moebius y agenesia del nervio. El kinesiterapeuta deber tratar estas patologas en distintas etapas de su evolucin: en la fase flccida, en la fase seudoflccida, en la fase de las secuelas,
-
Esta prueba estudia la secrecin lagrimal. Se realiza simtricamente durante un tiempo determinado. Previamente se deben limpiar las carnculas lagrimales. El paciente inhala rpidamente vapores de amonaco y durante un 1 minuto se recogen sus lgrimas en tiras de papel secante de 1 cm de ancho por 5 cm de largo. Posteriormente, se calcula la proporcin de lgrimas absorbidas por el
PARLISIS
FACIAL
PERIFRICA
La parlisis facial perifrica se caracteriza por la afectacin total o parcial de los msculos de una hemicara, y en ciertas patologas, de ambas hemicaras. Generalmente afecta por igual al territorio del facial superior y al del facial inferior. En las afecciones perifricas, la lesin del nervio facial se puede localizar en cualquier punto de su trayecto. Independientemente de la etiologa e intensidad de la parlisis o del tratamiento mdico o quirrgico, la kinesite-
medad, debe
cos
ser
ruga u otras.
Estos especialistas exploran el nervio mediante distintos exmenes complementarios que permiten medir las cronaxias y la disociacin de los umbrales, fundamentalmente escner y resonancia magntica (RM) " ID="I103.13 .4">1 .
del lado sano y del lado enferCuando el porcentaje es inferior al 50 %, la afeccin es grave; si se aproxima al 50 %, la secrecin comienza a normalizarse, y el paciente siente menos necesidad de hidratarse el ojo. La lubrificacin se recupera progresivamente pero a menudo de forma anrquica e imprevisible. Se trata de una secrecin iterativa e incontrolable; la lgrima se desliza sin razn alguna por la mejilla, provocando un trastorno funcional para la lectura; tambin se acumula en el prpado inferior y empaa el ojo, y puede pasar a travs de un canalculo a la fosa nasal, provocando un goteo espontneo de la nariz. Este goteo, presente en la fase de las secuelas, puede aumentar durante la masticacin. Esta prueba proporciona informacin sobre la recuperacin del paso del impulso nervioso a nivel del ganglio geniculado, y sobre todo en los nervios petrosos, que pasan por el ganglio esfenopalatino e inervan la glndula lagrimal y las glndulas de la mucosa nasal.
secante
mo.
e
Prueba de Blatt
Esta
prueba,
salival, cada
incluso nado.
o
11 Historia clnica.
Electrogustometra
Se practica sobre los dos tercios anteriores de la lengua y proporciona una sensacin de sabor metlico. La percepcin del gusto puede estar alterada.
o
Estudio del
reflejo estapedio
Es una prueba que estudia el msculo del estribo, msculo intrnseco del odo inervado por el facial. Cuando ste no responde, la afeccin se sita por encima del msculo. En ese caso, el paciente se queja de hiperacusia dolorosa ante el menor ruido, sobre todo con gritos, timbres, etc. Esta prueba es realizada en ORL.
1,11).
- Estudio analtico de la funcin muscular [8]. Los msculos son evaluados de 0 a 4. La gravedad slo tiene una accin mnima sobre los msculos cutneos: o 0: ninguna movilidad de la porcin de piel observada a simple vista o con luz rasante sobre la terminacin cutnea profunda del msculo; o 1: movilidad de la porcin de piel una vez que se da la orden de movi-
miento ;
o 2: el paciente es capaz de realizar el movimiento cinco veces, con una amplitud incompleta y de forma asincrnica con el lado sano; o 3: el paciente es capaz de realizar el movimiento entre ocho y diez veces,
amplitud completa pero de forma asincrnica con el lado sano; o 4: el paciente es capaz de realizar el movimiento de forma sincrnica y simtrica; el movimiento est integrado en la mmica voluntaria (cuadro NY. Estudio de los trastornos sensitivomotores. Este estudio se realiza de manera sistemtica para conocer la evolucin y prevenir los riesgos corneales, y por lo tanto proporcionar consejos de higiene para que la vida cotidiana del paciente sea ms confortable (cuadro IV). Estudio del habla. El paciente tiene muchas dificultades con las palabras que contienen PE, VE, FE; se observa un defecto de la pronunciacin producido por la posicin de la mejilla afectada que, desplazada por la tonicidad del lado sano, se coloca sobre las arcadas dentales.
con una
-
Estudio de la coordinacin. En situacin normal, el ojo y la boca son autnomos e independientes. Durante la recuperacin de las parlisis faciales que slo han comenzado a mejorar despus del primer mes, se observan a menudo hipertonas y sincinesias. Estas hipertonas empiezan siempre en los msculos ms prximos al tronco nervioso, es decir en los msculos dilatadores de la boca. Estos msculos tienen un punto de fijacin sea y una terminacin cutnea profunda. Por este motivo, cada vez que el nervio descarga impulsos nerviosos, el punto libre se acerca al
-
ciones
can un
Conducta que se debe adoptar El kinesiterapeuta debe anotar todos los datos mdicos y quirrgicos en el informe del paciente, sin dejar de leer el informe quirrgico que aporta informacin valiosa sobre el nervio facial. ste puede estar conservado, haber sido esti-
rado, contusionado, comprimido, laminado, deteriorado parcialmente o seccionado, seccionado y suturado con el plexo cervical, con el hipogloso, excepcionalmente con el nervio safeno, etc.
El informe incluye los datos de una anamnesis pormenorizada, con mencin de las circunstancias de aparicin, la fecha y la forma en la que se desarroll el cuadro (lenta o sbita). Estos datos permiten elaborar un plan de trabajo que tenga en cuenta la anatoma, la fisiologa y la biologa celular. La kinesiterapia debe ser personalizada y adaptarse a los dficit del paciente, a
12 Topografa de los
territorios sensitivos cutneos de la cara. A. Vista de perfil. B. Vista de frente. 1. Nervio frontal ; 2. nervio lagrimal; 3. nervio infraorbitario ; 4. nervio nasal interno; 5. territorio del maxilar inferior; 6. nervio nasal externo.
Cuadro 1. - Evaluacin del tono, segn los criterios: -2: hipotona; -1: atona; 0: normalidad ; +1: hipertona moderada; +2: contractura.
casos:
nivel de comprensin y a su edad. Cuando se trata de nios, algunos ejercicios se realizan en forma de juego. Con los nios ms pequeos, se ensea a los padres los gestos que sus hijos deben realizar en cada toma de bibern; esto se consigue mediante maniobras manuales y teniendo cuidado de inhibir al mximo el lado sano. Es preciso explicar al paciente el porqu y el cmo, para que ste o sus padres entiendan bien el fundamento de los movimientos que se deben realizar para lograr la mxima recuperacin posible. La kinesiterapia no tiene ningn efecto sobre determinadas patologas de la cara, como los hemiespasmos faciales esenciales [1.6,81; es ms, el masaje puede
su
los espasmos. En estos casos, puede proponerse una terapia de relajacin, pero el tratamiento es mdico (inyeccin de toxina botulnica) o incluso quirrgico (colocacin de una placa de silicona entre la arteria y el nervio), ya que a menudo la patologa se debe a una anomala anatmica de la arteria (bucle arterial, dolicoarteria) en el ngulo pontocerebeloso, que late contra el nervio facial provocando sacudidas rtmicas, incontrolables e incontroladas de toda la hemicara, que aumentan con el nerviosismo, el estrs y la angustia. Otra causa posible es de origen psquico, despus de un fuerte trauma psicolgico. La conclusin de los estudios proporciona una lnea de conducta para elaborar un plan de tratamiento adaptado y
aumentar
mente
-
parlisis en vas de recuperacin; parlisis con anomalas en la recuperacin : hipertonas y sincinesias. El ritmo de las exploraciones depende de la localizacin de la lesin, del tipo de lesin y, eventualmente, del tipo de tratamiento quirrgico. En caso de parlisis facial llamada a frigore, las exploraciones se realizan cada 15 das, al mismo tiempo que la consul-
al estiramien-
impulso nervioso.
Plan de rehabilitacin
El nmero de sesiones no puede determinarse por anticipado, sino que depende de la recuperacin. La frecuencia de las sesiones suele ser mensual durante 3 meses, y ms tarde, cada 3 meses, hasta conseguir un equilibrio facial que sea reconocido tanto por el paciente como por el terapeuta. En general, este equilibrio es reconocido por los dems pero no es admitido de la misma manera por el paciente, quien nota el desfase de velocidad entre el lado enfermo y el lado sano. La primera sesin es larga; es preciso prever 1 hora. Despus de haber realizado el informe y las distintas exploraciones necesarias para evaluar la evolucin del proceso, se adapta el tratamiento y para ello se proporciona al paciente toda la informacin posible sobre su enfermedad, para que pueda llevar a cabo su rehabilitacin y soportar las molestias lo
mejor posible.
Consejos (cuadro V) El paciente recibe una hoja en la que figuran una serie de recomendaciones que le ensean a cerrar el ojo para protegerlo y evitar las queratitis: oclusin del ojo durante el da si pica, y durante
la noche, sistemas que facilitan la oclusin haciendo ms pesado el prpado
superior.
Se recomienda asimismo el uso de gafas 100/100 UVA UVB, que protejan lateralmente los ojos para evitar el polvo, el viento y la luminosidad. Todos estas medidas de proteccin pueden aliviar al paciente hasta que comience a trabajar activamente el msculo orbitario ocular (fig. 13). La kinesiterapia tiene en cuenta las distintas fases de la recuperacin. La primera fase es la fase flccida, en la que los msculos son evaluados de 0 a 2 y los msculos dilatadores no presentan ninguna hipertona despus del estiramiento endobucal.
Toda parlisis facial que no mejora en los 25 das siguientes a la aparicin de la afeccin presentar con toda seguridad anomalas en su recuperacin. En caso de parlisis por herpes zster facial, las exploraciones se realizan una vez al mes. La recuperacin de esta patologa es bastante larga porque la inflamacin slo se resuelve progresivamente, incluso bajo tratamiento mdico. Lo mismo ocurre en caso de fracturas del peasco, independientemente de que el nervio est o no comprimido dentro del conducto de Falopio.
10
para los injertos con el plexo cervical, las exploraciones se realizan cada 3 meses, sabiendo que para que el injerto prenda pueden transcurrir hasta 6 meses. Es necesario destacar que el nervio facial es uno de los pocos nervios del organismo que se recuperan con el tiempo, y que esta recuperacin puede durar 4 aos e incluso ms. Las sincinesias y las hipertonas son anomalas que proceden de ramificaciones terminales, y sobre todo, de la recuperacin de los msculos dilatadores, que son los que
Adyuvantes
Calor El calor sirve para mantener y conservar la vascularizacin y los intercambios celulares a nivel muscular, hasta que llegue el impulso nervioso. En realidad, la vascularizacin sigue estando presente, pero como durante la fase flccida los msculos son inoperantes, es menos activa. Durante las fases de recuperacin, el calor ayuda a evacuar los cidos lcticos, y durante las fases
o
de
hipertonas y sincinesias, sirve para relajar los msculos y por lo tanto para
preparar los estiramientos musculares.
-
Se utilizan almohadillas trmicas a base de acetato de sodio. El calor que generan es de 52 C aproximadamente, por lo que no hay riesgo de quemar una piel con sensibilidad normal. Los otros medios estn contraindicados porque pueden desecar la crnea, producir quemaduras o hipertensin. Los geles que se calientan en el microondas tambin presentan riesgos considerables.
-
Precauciones
Antes de aplicar calor, es necesario evaluar la sensibilidad de la cara. Esta sensibilidad depende del trigmino, V par craneal que inerva distintos territorios. Se exploran simultneamente ambos lados, para que el paciente pueda diferenciar la sensibilidad. sta puede estar totalmente abolida o disminuida, y
tambin es posible observar zonas sensibles y otras no. Por lo tanto, es necesario prestar mucha atencin y en caso de localizar una zona hiposensible o insen-
cara
11
13 Formas de facilitar el cierre ocular. A. Forma de ocluir el ojo durante la noche (sutura cutnea adhesiva). B. Para luchar contra un ectropin muy importante, se coloca un esparadrapo
semilunar. C. Posibilidad para paliar el ectropin (sutura cutnea adhesiva). D. Posibilidad para que el prpado superior pese ms y permita una
analrgico en forma
15 Masaje de los puntos centrales. los msculos
lrgico).
-
te
en
superciliar y mento-
sible,
se
debe envolver
imperativamencon una
tela
piel.
Por otra parte, la aplicacin de calor sobre el ojo, la sien y el cuello est contraindicada por motivos de tipo vascular. El paciente se coloca en decbito supino o sentado. La almohadilla trmica tiene un tamao pequeo, generalmente 8 cm de ancho por 10 cm de largo.
Masajes Masaje externo y endobucal [2] El masaje externo se aplica sobre todo cuando hay edemas postraumticos. Es fundamentalmente de tipo linftico y se
0
las normas de Leduc, teniendo cuidado de no aplastar las digitaciones linfticas para evitar as la estasis del edema. El masaje se hace siempre hacia el cuello y cintura escapular. Se puede utilizar un rodillo de piedra de jade, de modo tal que una vez que el paciente aprende la direccin y la fuerza del apoyo, pueda hacerse l mismo el masaje diariamente, maana y noche. Durante la primera sesin de rehabilitacin, el paciente recibe un documento que reproduce la localizacin topogrfica de los ganglios linfticos (fig. 14). Por otra parte, el masaje externo tambin se aplica en las tetanizaciones musculares que aparecen durante la fase de
aplica siguiendo
niano. El masaje del mentoniano (borla de barba) se puede combinar con el masaje endobucal, y consiste en fricciones y estiramientos mantenidos (6 se-
suave, de
12
El
este
masaje
con
la
del lado opuesto al afectado, colocando el pulgar dentro de la cavidad bucal y los dedos ndice y medio en el exterior. El terapeuta utiliza en cambio el ndice para el interior de la cavidad bucal y el pulgar para el exterior. El objetivo de este masaje es descubrir los puntos dolorosos a nivel de los msculos dilatadores por medio de un tacto puntiforme en el origen de los mismos. Estos puntos dolorosos deben desaparecer antes de someter los msculos a un estiramiento prolongado. El masaje es selectivo y consiste en fricciones puntiformes sobre estos puntos ms o menos hiperlgicos, fcilmente identificables segn la topomano
Electroterapia La electroterapia
aplicar
16, 17).
un
masaje
en
forma de 8
(figs.
depende del origen, accidental o quirrgico. Las cicatrices quirrgicas siguen las lneas de menor tensin, con lo que se evitan las cicatrices retrctiles (lneas de Langer o de Comway). Tambin se debe tener en cuenta la edad del paciente y el grosor de su piel. Estos datos permiten aplicar masajes a distancia en las cicatrices, evitando as la formacin de cicatrices hipertrficas, especialmente en personas jvenes. En algunos casos, el masaje est contraindicado y se recomienda la aplicacin de placas adhesivas de silicona que sirven para nivelar las hipertrofias cicatrizales. El masaje puede llevarse a cabo con un cuerpo graso neutro. Tambin se puede aplicar un producto fibroltico adecuado para la piel de la cara y para el ojo, pero slo con la autorizacin expresa del mdico o del cirujano.
Los puntos dolorosos corresponden a los puntos de insercin de los msculos dilatadores, que empiezan a estar inervados pero que todava no son eficaces. Por ejemplo, existe un punto doloroso en el cigomtico mayor: si este msculo se estira brevemente y se relaja, inmediatamente despus se produce la elevacin de la comisura labial (efecto bumern). Esta prueba sirve para objetivar la llegada del impulso nervioso, y por lo tanto permite establecer un plan de trabajo adecuado para prevenir las tetanizaciones musculares, evitando de esta forma avanzar en la misma direccin de la patologa. El masaje endobucal tiene as dos objetivos : descubrir la llegada del impulso nervioso a los msculos dilatadores (puntos dolorosos) y prevenir las hipertonas y las sincinesias (fig. 19). Permite colocar los msculos en una posicin neutra para lograr una mejor recuperacin de los orbiculares, orbitario y bucal.
Como los msculos de la cara son msculos cutneos, su estimulacin favorece las hipertonas y sincinesias. Los msculos dilatadores son los que estn situados ms cerca del tronco del facial y actan mucho antes que los msculos constrictores, ya que el punto libre cutneo se aproxima al punto fijo. En efecto, los nicos msculos que deberan poder tratarse mediante electroterapia son los msculos orbiculares bucales, pero stos son los ltimos en recibir el impulso nervioso por ser ms distales. Habra que estimular de manera puntiforme el orbicular incisivo superior e inferior, pero los msculos dilatadores malares responden inmediatamente a esta estimulacin. El msculo orbitario, que recubre a los msculos dilatadores bucales al ser estimulado, hace que trabajen los msculos dilatadores bucales que son los primeros inervados y que forman una autntica biela, provocando sincinesias. Por estos motivos, la electroterapia ha sido abandonada y sustituida por un trabajo analtico de los msculos orbiculares y por solicitaciones mediante estiramientos furtivos del orbitario ocular. Este estiramiento nunca se hace a nivel del orbicular de la boca porque tambin en este caso los dilatadores malares tienden a la contractura. Tambin han dejado de practicarse las ionizaciones, porque los medicamentos actuales son muy eficaces y permiten que el edema del nervio se reabsorba en poco tiempo. Una vez que los msculos estn preparados para el trabajo, la rehabilitacin
17 Posibilidades de masaje
ms se cierra el ojo. Es evidente que se debe tratar de inhibir todos los msculos sincinticos para obtener el mejor rendimiento con el msculo orbitario. Durante la rehabilitacin, tambin se puede hacer trabajar la lengua en traccin lateral derecha o izquierda, dependiendo del lado de la hemicara afectada, para facilitar la recuperacin del orbicular del ojo y evitar sincinesias malares. No obstante, es necesario tener mucho cuidado para no causar patologas en la articulacin temporomandibular.
Conclusin
El kinesiterapeuta tiene un objetivo triple: mantener la troficidad muscular en las mejores condiciones posibles, a la espera de que llegue el impulso nervioso; dar consejos precoces de prevencin; educar al paciente sobre su patologa y prevenir por medio de maniobras simples la aparicin de hipertonas y sincinesias. Si bien ciertas parlisis se recuperan en un lapso de tiempo muy corto, otras pueden tardar un mnimo de 4 aos. El terapeuta debe explicar al paciente que la recuperacin puede ser muy larga y que despus de algunos perodos sin evolucin, la recuperacin prosigue. En algunas patologas, no es extrao que un nervio empiece a recuperarse al cabo de 2 aos. Por otro lado, cuando la recuperacin comienza despus de transcurridos 25 das, se observan movimientos musculares anrquicos debidos a las ramificaciones terminales del nervio que provocan sincinesias. El nervio se recupera pero nunca lo hace de forma genticamente programada. Con la afeccin, se ha desprogramado y la mmica facial slo puede recuperarse mediante el aprendizaje. Aun as, el nervio regenerado ya no tiene la misma velocidad que el otro, ni los msculos la misma respuesta. En los mejores casos, la recuperacin alcanza el 80 % y el terapeuta debe informar al paciente de que siempre notar una diferencia entre el lado sano y el lado enfermo. En la mayora de los casos, esta diferencia slo se ve cuando el paciente se emociona, est nervioso, etc. Existe un desfase importante entre lo visto y lo vivido. El terapeuta debe lograr que el paciente comprenda que no se ve nada y que las dems personas miran pero no se fijan realmente. El terapeuta debe conseguir que el paciente trabaje lo que no funciona y las molestias funcionales, a fin de obtener una solucin gestual satisfactoria para la vida diaria. Gracias a esta educacin, la persona lograr un mayor bienestar, ya que sabr enfrentarse a sus limitaciones de una forma natural y as podr olvidar su enfermedad. En determinados casos, es posible ayudar al paciente con una ciruga paliativa hasta la llegada del impulso nervioso; despus, como ltimo recurso y una vez conseguida la recuperacin mxima, se
-
Otros tratamientos
Si el nervio facial sigue presentando hipertonas y sincinesias a pesar de una rehabilitacin frecuente, se pueden emplear otros medios como los medica-
inyecciones de
El mdico se encarga de prescribir los medicamentos. Los productos antimioclnicos son muy eficaces y ayudan a corregir los movimientos anrquicos que aparecen durante la rehabilitacin. Los pacientes notan menos los movimientos anrquicos y clnicos, se obsesionan menos e incluso pueden llegar a olvidarlos, salvo en caso de estrs, fro o emocin.
Imanes
Los imanes
son
mecnico,
mano
para el
masaje
msculos orbitarios del ojo y orbicular de la boca. Para ello, primero se colocan los msculos dilatadores del lado afectado en una posicin neutra y se mantienen as por medio de una sujecin mixta, externa y endobucal; a continuacin se hace trabajar el msculo orbitario ocular. En cambio, para hacer trabajar el msculo orbicular de la boca, es preciso empujar los labios superior e inferior desde el lado sano hacia el lado enfermo y mantenerlos as, al mismo tiempo que se empuja y se mantiene la mejilla enferma hacia la comisura labial y se frunce la boca. El ojo no debe cerrarse en ningn caso. Si, a pesar de todo, el ojo empieza a temblar, el paciente debe controlarlo ponindose delante de un espejo. Cuanto ms mira hacia abajo,
14
de idntica. Se colocan durante la noche para aprovechar el tono basal reducido. Se aplican sobre la polaridad norte, que alivia la contractura, despus de haber calentado la hemicara, a fin de relajar los msculos que trabajan de forma anrquica y acortada y lograr un estiramiento prolongado. Los imanes se colocan en el origen y la terminacin de los msculos que se busca estirar y se sujetan con tiras de esparadrapo analrgico bien separadas, para no inhibir la accin del estiramiento de la
Las slo
inyecciones
se
de toxina botulnica
en
emplean excepcionalmente
dos msculos, para que stos hibernen y, aprovechando su ineficacia, el paciente pueda recuperar la funcin de los antagonistas. Los pacientes siempre buscan soluciones fciles y por lo tanto tienden a pedir la inyeccin de
uno o
toxina. No
obstante,
es
preciso conocer
los efectos nocivos de dicho producto sobre los msculos de la cara y saber que despus de un plazo ms o menos largo, puede aparecer parlisis.
puede practicar una ciruga definitiva. Sin embargo, todas estas decisiones se toman caso por caso, dependiendo de la importancia del dficit existente y de su repercusin, especialmente en la crnea. En el mejor de los casos, queda alrededor de un 20 % de secuelas; por ejemplo, el ojo se cierra con la risa, al pestaear o al
bostezar, los msculos se endurecen con el
fro,
con
hipertonas. La rehabilitacin facial es fascinante y apasionante; es un proceso muy sutil que requiere
e
mientos clnicos
conocimientos en distintos campos. Entre otras cosas, el terapeuta debe tener una buena agudeza visual y sobre todo la capacidad de observar no slo la zona que
hace trabajar sino toda la hemicara, para poder detectar con rapidez los movimientos anrquicos incipientes. Gracias a la rehabilitacin y a sus esfuerzos permanentes, el paciente puede recuperar su identidad y la armona entre su yo externo y su yo interno. No se
se
cara es
el
espejo del
alma, el reflejo de la persona, su pasaporuna elocuencia silencioque habla sin hablar ni actuar, pero que sin embargo acta sobre el otro. Tiene que ser capaz de hablar, callar y disfrazarse, pero tambin de expresarse y descubrirse. sa
et Mdicales Elsevier
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Chevalier AM. Rducation des paralysies faciales centrales et priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithmpie-Mdecine physique-Radaptation, 26-463-8-10, 2003, 16 p.
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