Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS

CARLOS HEREDIA AZERRAT JORGE ACOSTA QUINONES MIRZA FLORES MORI BANI GONZALES VEGA ROSA ANA MELGAR HERMOZA FANNY YAMAMOTO UMEZAKI
LIMA PERU

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente

Esta obra est dedicada a todos los nios del Per. Los autores

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A la memoria del Dr. Jorge Orihuela Orrillo Los autores

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente PRESENTACION Al preparar el proyecto para el desarrollo de la futura Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, a fines de los aos 60, se identificaron como las enfermedades bucales ms prevalentes en nuestro medio a la caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones. En ese entonces, se reconoci tambin que el nmero de dentistas existentes en el pas no era suficiente para reparar el dao de la salud bucal establecido en nuestra poblacin. Por consiguiente, la nueva Facultad tena que formar un nuevo tipo de odontlogo: fuertemente motivado para resolver los problemas de salud de la comunidad y bien preparado en los aspectos preventivos, que constituyen la nica manera para enfrentar con xito la patologa bucal ms frecuente de nuestro pas, sobre todo en los sectores econmicamente menos favorecidos. El presente ensayo ha sido elaborado con nuestra filosofa inicial, lo que amerita su preparacin y nos produce un legtimo orgullo, porque sus autores son profesores jvenes -egresados de esta Facultad- que vienen haciendo un gran esfuerzo para formar mejor a nuestros alumnos en el marco de nuestra propuesta primigenia, con nfasis en los aspectos preventivos de la profesin. Esta obra ser de mucha utilidad para nuestros estudiantes y para los de otras facultades, por estar preparada de acuerdo a un orden lgico y sistemtico, y con un slido respaldo cientfico. Como Decano de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia siento una gran satisfaccin por este aporte de los profesores del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y el Adolescente, a quienes felicito con especial complacencia y regocijo personal. Dr. David Loza Fernndez Decano Facultad de Estomatologa Universidad Peruana Cayetano Heredia

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CONTENIDO Introduccin Taxonoma Objetivos Captulo 1: Riesgo Estomatolgico Captulo 2: Fisioterapia Oral Captulo 3: Administracin de Fluoruros Captulo 4: Sellantes de Fosas y Fisuras Captulo 5: Asesora Diettica

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente INTRODUCCION La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el hombre. En los pases industrializados, la frecuencia de estas patologas ha disminuido notablemente gracias a la aplicacin de medidas de salud pblica destinadas a prevenirlas. En los pases subdesarrollados -y, entre ellos el Per- la prevalencia de estas enfermedades no slo no ha disminuido, sino que parece estar aumentando. El fen meno obedece a que estos pases no cuentan an con los recursos humanos, tecnolgicos y econmicos necesarios para solucionar dichos problemas. Si a esto se agrega que en el Per no existe un programa adecuado de salud pblica bucal, el panorama se ensombrece an ms. Se ha repetido, en numerosas oportunidades, que la poblacin peruana afectada por estas enfermedades es tan grande y que el problema aumenta a tal velocidad, que los odontlogos no podremos solucionarlo jams con los tratamientos restauradores convencionales. En consecuencia, el nico camino que se avizora para resolver la problemtica de salud bucal de nuestra poblacin es la aplicacin de medidas especficas de prevencin. Los grupos con mayor riesgo de padecer estas enfermedades estn constituidos por nios y adolescentes. Por lo tanto, la intervencin debe ser efectuada, necesariamente, en edades tempranas; inclusive durante la gestacin, para no dar lugar a que se instale la patologa. La Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia ensea la Odontologa con un gran nfasis en los aspectos preventivos. Entre los cursos de pre y de postgrado que se dictan en el Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente (DAENA), gran parte de los mismos estn destinados a la enseanza de la Odontologa Preventiva. Nuestros estudiantes no slo examinan al paciente para restaurar la funcin y la esttica de los elementos del sistema estomatogntico, sino que tambin determinan su riesgo de contraer enfermedades bucales. Luego, aplican las medidas de prevencin ms adecuadas para cada grupo de riesgo. La presente obra describe los principios bsicos y las tcnicas clnicas que el DAENA utiliza y recomienda para prevenir las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el nio y en el adolescente. Pretende ser solamente una gua que permita al lector manejar adecuadamente al paciente peditrico, para que logre y mantenga una buena salud bucal. Dr. Carlos Heredia Azerrad Jefe de la Seccin Acadmica de Prevencin Clnica - DAENA

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente TAXONOMIA 1. FUNCION COMPUESTA Prevencin de las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el nio y en el adolescente. 2. FUNCIONES ELEMENTALES 0.1. Determinacin del riesgo estomatolgico. 0.2. Fisioterapia oral. 0.3. Administracin de fluoruros. 0.4. Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras. 0.5. Asesora diettica. 3. TAREAS 0.1. Determinacin del riesgo estomatolgico. 0.2. Ejecucin de la fisioterapia oral. 0.3. Aplicacin de medidas preventivas individuales. 0.4. Aplicacin profesional de fluoruros. 0.5. Prescripcin de fluoruros para autoaplicaciones. 0.6. Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras. 0.7. Anlisis de la dieta del paciente peditrico. 0.8. Asesora diettica.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL Capacitar al lector en la aplicacin de las distintas tcnicas de Odontologa Preventiva para mantener la salud bucal del paciente nio y adolescente. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 0.1. Determinar el riesgo estomatolgico. 0.2. Aplicar medidas preventivas especficas para cada grupo de riesgo. 0.3. Instruir y motivar al nio y a los padres, para hacer una adecuada higiene oral. 0.4. Aplicar profesionalmente sustancias fluoruradas tpicas y sistmicas. 0.5. Prescribir adecuadamente sustancias fluoruradas de autoaplicacin. 0.6. Aplicar sellantes de fosas y fisuras. 0.7. Analizar la dieta. 0.8. Dar asesora diettica al paciente peditrico y a sus padres y motivarlo para que consuma una dieta adecuada para su salud bucal.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente CAPITULO 1 RIESGO ESTOMATOLOGICO 1. INTRODUCCION La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades ms prevalentes en el nio y en el adolescente. Esta patologa est modulada, fundamentalmente, por las bacterias orales (Fig. 1.1). La caries dental y la enfermedad periodontal conducen, a menos que se haga un tratamiento apropiado, a la prdida del diente. A la vez, la prdida prematura de piezas dentarias puede traer, como consecuencia, la disminucin del permetro de arco, que como se sabe, es una de las causas ambientales de las maloclusiones. Miller, en 1890, postul su famosa teora qumico-parastica para explicar la etiologa de la caries dental. Esta teora sostiene que las bacterias de la placa dental producen cidos que son los responsables de la destruccin del tejido dentario. Hasta hoy, es la teora ms aceptada. Sin embargo, en 1976, Loesche propuso la Hiptesis de la Placa Especfica, que dice que no todos los microrganismos de la placa participan en el inicio y en el desarrollo de la caries dental, sino que slo algunos de ellos son los causantes de la enferme-dad. Los estudios microbiolgicos de la caries dental han establecido que las bacterias que producen las lesiones coronales son el Streptococcus mutans y algunas especies de lactobacilos. Y parece ser que el microrganismo ms importante en el desarrollo de la caries radicular es el Actinomyces actinomycetemcomitans. En 1962, Fitzgerald y Keyes demostraron que la caries dental es una enfermedad infecciosa transmisible, y que en el desarrollo de la enfermedad interactan simultneamente tres factores etiolgicos: un husped susceptible, una microflora patgena y un sustrato constituido por carbohidratos fermentables (Fig. 1.2).

Accin bacteriana

Diente

Prdida dental

Periodonto

Enfermedad Periodontal

Fig. 1.1. Accin bacteriana sobre las enfermedades bucales ms prevalentes

Maloclusin

Caries dental

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TIEMPO
CARIES DENTAL
DIENTE Fig. 1.2. Factores etiolgicos de la caries dental (Keyes, 1962). 2. RIESGO DE CARIES Y ACTIVIDAD DE CARIES Mucho se ha escrito y se ha discutido sobre el riesgo de caries y la actividad de caries. Y este es un tema que, hasta hoy, suscita controversias. Aunque pueden estar muy relacionados, los autores confunden, algunas veces, estos dos trminos. En general, se considera que el "riesgo" es la probabilidad de enfermar que tiene un individuo o un grupo de individuos. Cuando un sujeto ha enfermado, ya no est en riesgo, puesto que ha adquirido la enfermedad. Para el caso de la caries dental, la unidad de observacin puede ser una poblacin, un individuo, un diente o una superficie dental. Por lo tanto, en un sujeto con caries, aunque ya no hay riesgo de tener la enfermedad, sus dientes que permanecen sanos s estn en riesgo de sufrir lesiones. Y lo mismo puede decirse de las superficies dentales sanas en un diente afectado. Se considera que la "actividad" de caries es la velocidad con la que aparecen lesiones de caries en un sujeto, en un periodo de tiempo determinado. En consecuencia, para evaluar la actividad de caries en un paciente habr que examinarlo por lo menos dos veces, en dos momentos distintos. Un sujeto que presente diez nuevas lesiones de caries en un ao tendr, evidentemente, una mayor actividad de caries que otro que haga slo dos o tres lesiones en el mismo lapso (Fig. 1.3). Matemticamente, se define la actividad de caries como la sumatoria de nuevas lesiones de caries en un tiempo determinado. La actividad de caries, entonces, se puede representar mediante la siguiente frmula:

MICROFLORA

SUSTRATO

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Actividad de = caries

Nuevas lesiones de caries Tiempo

Fig. 1.3.a Paciente con baja actividad de caries dental.

Fig. 1.3.b Paciente con alta actividad de caries dental. 3. RIESGO ESTOMATOLOGICO EN EL NIO Y EN EL ADOLESCENTE El riesgo estomatolgico se define como la probabilidad de que un individuo, adquiera una de las enfermedades bucales de mayor prevalencia, es decir, caries dental, enfermedad periodontal o maloclusiones. Estas entidades tienen un origen multifactorial muy complejo. Hay factores coadyuvantes, distintos de los biolgicos, que predisponen a ciertos individuos a padecerlas. Por ejemplo, el nivel socioeconmico, el estilo de vida y el grado de instruccin son factores que, en mayor o en menor grado, pueden influir en la aparicin y en la progresin de estas enfermedades.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Por esta razn, algunos autores hacen la distincin entre el riesgo biolgico y el riesgo social. Como quiera que la evaluacin -cualitativa o cuantitativa- del riesgo social es una tarea complicada y muy susceptible a imprecisiones, en el presente texto se describir los pasos para evaluar el riesgo estomatolgico desde el punto de vista biolgico. Sin embargo, se deber tener en cuenta, siempre, la influencia de los factores sociales. 3.1. CRITERIOS DE EVALUACION Para evaluar el riesgo estomatolgico se ha considerado tres criterios, uno para cada factor etiolgico de la enfermedad. De esta manera, se tiene que: La susceptibilidad del husped se mide por la experiencia de caries, es decir, por el nmero de lesiones de caries presentes en el momento del examen. La microflora se evala a travs del Indice de Placa Blanda (Silness y Le). Este ndice toma en cuenta la cantidad de placa bacteriana -observada con la ayuda de una sustancia reveladora- en seis superficies de dientes permanentes, seleccionadas arbitrariamente : Bucal de 16 Bucal de 11 21 Bucal de 26 Lingual de 36 Bucal de 31 41 Lingual de 46 Para el caso de la denticin decidua o mixta el ndice ha sido modificado, de tal manera de que cuando no se encuentre alguna de las superficies anteriormente mencionadas, se considerarn las siguientes: Bucal de 55 54 Bucal de 51 61 Bucal de 65 64 Lingual de 75 74 Bucal de 71 81 Lingual de 85 84 La influencia del sustrato est dada por la frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos. Tal como se ver ms adelante, se considera azcares extrnsecos a los que se encuentran "libres" en el alimento, o le han sido agregados. Los azcares extrnsecos incluyen los azcares lcteos (especialmente lactosa) y los no lcteos (jugos de frutas, miel, frutas secas, azcares agregados durante la fabricacin del alimento, azcar de repostera y azcar de mesa). 3.2. CRITERIOS DE CLASIFICACION El riesgo estomatolgico (RE) se clasifica en tres categoras : 1 - RE bajo

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 2 - RE moderado 3 - RE alto Para clasificar a un paciente en cualquiera de estas categoras, se debe tener en cuenta los siguientes criterios: RIESGO ESTOMATOLOGICO BAJO - Experiencia de caries : hasta dos superficies oclusales con lesiones de caries. - Indice de placa blanda : menor o igual que 1. - Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos : hasta 3 veces. RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO - Experiencia de caries : ms de dos y hasta seis superficies oclusales con lesiones de caries. - Indice de placa blanda : mayor que 1 y menor o igual que 2. - Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos : mayor que 3 y menor o igual que 4 veces. RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO - Experiencia de caries : ms de seis superficies oclusales con lesiones de caries o, por lo menos una lesin de caries en superficies lisas. - Indice de placa blanda : mayor que 2. - Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos : mayor que 4 veces. Para ser clasificado, el paciente debe presentar por lo menos dos criterios de la categora correspondiente. Si cumpliese criterios distintos, uno de cada una de las tres categoras, se le clasifica como de riesgo moderado. Tngase presente que esta es una clasificacin arbitraria, basada en criterios estrictamente clnicos, que de cierta manera reflejan los factores etiolgicos de las enfermedades bucales de mayor prevalencia. Su precisin y su confiabilidad, por lo tanto, pueden ser discutibles. No obstante, este sistema de clasificacin ha dado buenos resultados, desde el punto de vista acadmico, en el manejo clnico de los pacientes peditricos con distintos niveles de riesgo. Los criterios empleados en esta clasificacin se obtienen de los datos de la Historia Clnica Peditrica de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 3.3. MEDIDAS DE PREVENCION DE ACUERDO AL RE Evidentemente, los pacientes con mayor RE debern recibir medidas de prevencin distintas a las de los nios que presenten un riesgo menor. Por esta razn, se ha elaborado un esquema de medidas preventivas para cada una de las categoras de RE (Tabla 1.1).

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Tabla 1.1.- Medidas de prevencin de acuerdo al RE RIESGO ESTOMATOLOGICO MEDIDAS DE PREVENCION Bajo Moderado Alto

_______________________________________________________________________________

Educacin para la salud bucal Fisioterapia oral Fluoruro sistmico

1 2

+ + + 4

++ ++ ++ + + + ++ + 4m*

+++ +++ + +++ + + + +++ + 2 m*

Aplicacin profesional de fluoruro Enjuagues con fluoruro

3

Enjuagues con F y clorhexidina Dentfrico fluorurado Control de la dieta S ellantes de fosas y fisuras Control peridico

+ + + 6m*

1 Sal fluorurada (200 mg NaF/kg de sal) 2 Gel de flor fosfato acidulado al 1,23% 3 Solucin de NaF al 0,05%, indicada en pacientes con ndice de placa menor o igual que 2. 4 Solucin de NaF al 0,05% y gluconato de clorhexidina al 0,12%, indicada en pacientes mayores de 10 aos de edad con ndice de placa mayor de 2, durante 2 semanas. * m = meses Los controles peridicos incluyen los siguientes procedimientos clnicos : Reevaluacin del RE : - Examen clnico. - Examen radiogrfico (RE bajo y moderado : cada 12 meses; RE alto : cada 6 meses). - Anlisis diettico. - Indice de placa blanda Aplicacin profesional de gel de flor fosfato acidulado al 1,23% Evaluacin y aplicacin de sellantes de fosas y fisuras Restauracin de nuevas lesiones de caries. Es importante la evaluacin de los sellantes aplicados con anterioridad para verificar si ha habido prdidas parciales o totales del material (Fig. 1.4). Si as fuese hay que efectuar la reaplicacin correspondiente. Tambin puede presentarse el caso de que durante el periodo entre los controles

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente hayan erupcionado nuevas piezas dentarias que requieran ser selladas. Note que los controles peridicos incluyen la restauracin de nuevas lesiones de caries. La aparicin de nuevas lesiones no necesariamente significa que las medidas de prevencin que se aplicaron hayan fracasado. Si no se hubiese indicado las medidas preventivas adecuadas se tendra, probablemente, que en vez de una o dos lesiones nuevas, hubieran aparecido cinco o seis. Tenga en cuenta que en algunos casos es muy difcil bajar la actividad de caries a cero. Por lo tanto, una disminucin notable es, de por s, un xito. Se espera que el RE disminuya despus de aplicar las medidas de prevencin descritas. El objetivo ideal es que los pacientes, as manejados, con el tiempo se mantengan en un RE bajo.

Fig. 1.4.- Prdida parcial del sellante en la pieza 37. Se hizo la reaplicacin correspondiente cuando el paciente acudi al control peridico. 4. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON RE ALTO Por lo general, el paciente con RE alto presenta una alta actividad de caries dental. Desafortunadamente, estos casos acuden a la consulta cuando estn muy avanzados, por lo que es frecuente encontrar numerosas lesiones de caries, inclusive algunas que comprometen la pulpa dental. El anlisis diettico y el examen de la higiene oral revelarn un alto consumo de azcares extrnsecos y un ndice de placa alto, respectivamente. Estos factores, dan como resultado altos niveles de S. mutans en la boca de estos pacientes. En consecuencia, las medidas de prevencin que hay que aplicar en estos nios deben estar orientadas a reducir los niveles intraorales de los microrganismos patgenos. Para el efecto, se debe realizar los siguientes procedimientos : Restauracin masiva de las lesiones de caries. Instruccin de higiene oral. Aplicacin de FFA 1,23%.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Prescripcin de un enjuague con solucin de NaF 0,05% o con solucin de gluconato de clorhexidina 0,12% y NaF 0,05%. Asesora diettica. Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras. Control peridico. 4.1. RESTAURACION MASIVA DE LAS LESIONES DE CARIES Los microrganismos que intervienen en el inicio y en el desarrollo de la caries dental tienen sus nichos ecolgicos en las superficies dentales retentivas, tales como las fosas y fisurasprofundas, las restauraciones desadaptadas y las cavidades de caries. Por lo tanto, si se quiere reducir los niveles bucales de estas bacterias, es necesario eliminar sus nichos. En el paciente peditrico, el tratamiento definitivo de lesiones de caries mltiples y amplias, por lo general toma un tiempo relativamente largo. Es por eso que se recomienda la restauracin masiva de estas lesiones en una sola sesin. El procedimiento consiste en la remocin mecnica del tejido cariado y su obturacin temporal con un cemento mejorado de xido de zinc y eugenol. 4.1.1. INSTRUMENTOS Equipo de examen Curetas para dentina Esptula para cemento Atacador de cemento Platina de vidrio Pieza de mano de baja velocidad Contrngulo Fresas y piedras montadas para contrngulo 4.1.2. MATERIALES Algodn Rollos de algodn Cemento de xido de zinc y eugenol mejorado Papel de articular 4.1.1. PASOS 4.1.3.1. Aisle el cuadrante a tratar con rollos de algodn. 4.1.3.2. Con una cureta para dentina, retire los restos alimenticios y el tejido cariado hasta donde sea posible. Si el paciente muestra signos de dolor, no siga excavando. 4.1.3.3. Proceda de esta manera hasta limpiar todas las cavidades del cuadrante. 4.1.3.4. Rellene las lesiones con el cemento mejorado de xido de zinc y eugenol.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 4.1.3.5. Retire los rollos de algodn y verifique la oclusin con el papel de articular. Si es necesario, desgaste los puntos de sobreoclusin con piedras montadas o fresas de baja velocidad. 4.1.3.6. Repita los pasos anteriores para los dems cuadrantes. 4.1.3.7. No obture las lesiones de caries con signos de infeccin pulpar. 4.1.3.8. Instruya a los padres para que el paciente ingiera una dieta blanda durante ese da. La obturacin temporal de lesiones de caries dental con signos de infeccin no est indicada con el procedimiento anteriormente descrito. En estos casos se puede aplicar la tcnica de CTZ, utilizada en la Beb-Clnica de la Universidad Estadual de Londrina (Paran, Brasil). Aunque no hay estudios cientficos al respecto, la evidencia clnica ha demostrado que la tcnica es exitosa. El procedimiento consiste en restaurar temporal-mente estos dientes con una pasta de CTZ y eugenol, siguiendo los pasos descritos anteriormente. La pasta CTZ se prepara mezclado polvo de tetraciclina de 500 mg (medio volumen), polvo de quemicetina de 500 mg (medio volumen) y xido de zinc puro (un volumen) con eugenol. La mezcla de polvo se puede guardar en un frasco mbar estril y tiene un tiempo de vida de dos semanas. Los otros procedimientos clnicos para el manejo del paciente con RE alto, se explican en los captulos siguientes del presente texto. AUTOEVALUACIN

Riesgo Estomatolgico. 1) Cul es la diferencia entre riesgo de caries y actividad de caries? 2) Porque se habla de Riesgo Estomatolgico en el nio y en el adolescente? Qu alcance tiene? 3) Si un nio presenta los 3 criterios de clasificacin diferentes, a que riesgo estomatolgico pertenece? Porque? 4) Haga un esquema preventivo para un paciente de alto riesgo Estomatolgico de 4 aos de edad. 5) Cul es la utilidad prctica de la restauracin masiva de las lesiones de caries dental?

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Alvarez JO, Caceda J, Wooley TW, et al. A longitudinal study of dental caries in the primary teeth of children who suffered from infant malnutrition. J Dent Res 1993; 72(12):1573-6. 2. Bordoni N. Prevencin en Cariologa. En: Barrancos M. Operatoria Dental. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1989. 3. Bratthall D, Carlsson J. Estado actual de los tests de actividad de la caries. En: Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988. 4. Honkala E, Nyyssnen V, Kolmakow S, et al. Factors predicting caries risk in children. Scand J Dent Res 1984; 92:134-40.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 5. Krasse B. Caries Risk. Quintessence. Chicago, 1985. 6. McDonald RE, Stookey GK, Avery DR. Caries dental en el nio y el adolescente. En: McDonald RE, Avery DR. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Editorial Mdica Panamericana. Bienos Aires, 1991. pp. 210-50. 7. Newbrun E. Preventing dental caries: Current and prospective strategies. J Am Dent Assoc 1992; 123(5):68-73. 8. Pinkham JR, et al. Odontologa Peditrica. Nueva Editorial Interamericana. Mxico, D.F., 1988. 9. ter Pelkwijk A, van Palenstein Helderman WH, van Dijk JWE. Caries experience in the deciduous dentition as predictor for caries in the permanent dentition. Caries Res 1990; 24(1):65-71. 10. Vanderas AP. Bacteriologic and nonbacteriologic criteria for identifying individuals at high risk of developing dental caries: a review. J Pub Health Dent 1986; 46(2):106-13. 11. Walter LRF, Issao M. Manual de Odontologia para Bebs. Universidad Estadual de Londrina. Londrina, 1994.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente CAPITULO 2 FISIOTRERAPIA ORAL 1. INTRODUCCION El control de las bacterias carigenas puede hacerse, desde el punto de vista terico, por tres mtodos : Mtodos mecnicos Mtodos qumicos Mtodos inmunolgicos Los mtodos mecnicos, que incluyen la utilizacin del cepillo dental y del hilo dental, son los ms conocidos y difundidos. Los mtodos qumicos, con sustancias antibacterianas, se vienen empleando con cierto xito en los ltimos aos, sobre todo en pacientes con patologa periodontal o con una alta actividad de caries. El antibacteriano ms efectivo y ms estudiado es el gluconato de clorhexidina. Los mtodos inmunolgicos comprenden a las denominadas "vacunas anticaries". Debido a que todava no se conocen con exactitud los mecanismos antignicos del S. mutans y a la complejidad de los procesos involucrados en el sistema inmune, las vacunas an no estn disponibles para ser aplicadas en pacientes. Sin embargo, se espera que en un futuro cercano el control inmunolgico de la caries dental se pueda aplicar masivamente en poblaciones con alto riesgo de adquirir la enfermedad. La fisioterapia oral es un conjunto de proce-dimientos clnicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente y consta de tres partes : Instruccin de higiene oral Detartraje Pulido de dientes Se denomina profilaxis al procedimiento de limpieza mecnica de los dientes que comprende al detartraje y al pulido dental. 2. INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL Este procedimiento tiene como objetivo fundamental ensear al paciente a efectuar una adecuada higiene bucal. Esto no slo quiere decir que el paciente debe ser instruido para que limpie correctamente su boca, sino tambin implica que sea lo suficientemente motivado para que adopte esta prctica como un hbito. Se recomienda que en el paciente peditrico la instruccin de higiene oral (IHO) sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisin del procedimiento. En los adolescentes, la IHO puede ser directa. Son importantes las caractersticas que debe tener el cepillo dental. Es recomendable que el cepillo sea

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente pequeo, diseado especialmente para nios; de cerdas suaves; y que sus puntas formen un plano paralelo al mango del cepillo. Es preferible que el mango sea recto (Fig. 2.1). Generalmente no se recomienda la utilizacin del hilo dental para higienizar los dientes de los nios pequeos. Los diastemas y espacios primates, caractersticos de la denticin decidua, permiten la limpieza de las superficies proximales sin necesidad de emplear el hilo dental. Sin embargo, los nios mayores y los adolescentes s deben utilizarlo. El hilo dental puede ser encerado o no, pero debe tener hebras paralelas, que formen una especie de cinta cuando sea presionado sobre la superficie proximal de los dientes.

Fig. 2.1.- Caractersticas del cepillo dental peditrico. 2.1. INSTRUMENTOS Y MATERIALES 2.1.1. INSTRUMENTOS Equipo de examen 2.1.2. MATERIALES Espejo facial Solucin reveladora de placa (por ej., violeta de genciana) Torundas de algodn Cepillo dental para nios Hilo dental 0.2 PASOS 2.2.1. Pregunte al paciente si ha limpiado sus dientes. Si la respuesta es negativa, solictele que vaya a los servicios higinicos para que los cepille; si es afirmativa, proceda con el paso siguiente. 2.2.2. Con el paciente echado, aplique la solucin reveladora, embebida en una torunda de algodn, en todas las superficies dentarias. No frote. 2.2.3. Haga que el paciente se enjuague slo una vez. 2.2.4. Pdale que sostenga el espejo facial y mustrele las zonas coloreadas que no estn bien higienizadas. As, le demostrar al paciente que su limpieza no es adecuada 2.2.5. Con un explorador, retire la placa de la superficie vestibular de un diente superior para que observe que puede ser removida con facilidad por medios mecnicos. Explique al nio y a los

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente padres que la placa es daina y, en trminos simples, cmo es que participa en el inicio y en el desarrollo de la caries dental y de la gingivitis. Mencione tambin que la placa puede ser removida de la boca y que el mejor mtodo para ello es el empleo correcto del cepillo y del hilo dental. 2.2.6. Ensee al paciente la forma de tomar el cepillo. Se recomienda la toma palmar porque permite los movimientos de limpieza con mayor facilidad (Fig. 2.2).

Fig. 2.2.- Toma palmar del cepillo dental.

2.2.7. Dgale que el procedimiento de cepillado debe tener siempre la misma secuencia para que, con el tiempo, se constituya en un hbito y no deje ninguna parte de su boca sin cepillar. 2.2.8. Describa la secuencia del cepillado. Se comienza por las superficies vestibulares, de derecha a izquierda y se contina por las superficies palatinas, de izquierda a derecha. Finalmente, se limpian las superficies oclusales. La misma secuencia se adopta para el maxilar inferior. 2.2.9. Tome el cepillo del paciente y proceda a hacer la instruccin. Coloque el cepillo en la zona vestibular de los molares del lado derecho, con las cerdas paralelas a la superficie vestibular y las puntas a nivel de la enca libre (Fig. 2.3).

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Fig. 2.3.- Posicin inicial del cepillo dental.

2.2.10. Haga un movimiento de barrido de la superficie vestibular, con una presin moderada (Fig. 2.4). 2.2.11. Este movimiento debe ser efectuado varias veces, hasta eliminar la placa dental coloreada. A continuacin, coloque el cepillo en el siguiente segmento del arco dental y repita los movimientos descritos en el paso anterior. Y as, sucesivamente, hasta alcanzar la ltima molar del lado izquierdo. Contine siguiendo la secuencia descrita en el paso 2.2.8. El cepillo debe ser lavado, con un chorro de agua y aire despus de la limpieza de cada segmento. 2.2.12. Las superficies palatinas de los incisivos deben ser limpiadas con el cepillo en posicin vertical; barriendo varias veces, hasta eliminar la placa (Fig. 2.5).

Fig. 2.4.- Movimiento de barrido del cepillo.

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Fig. 2.5.- Cepillado de las superficies palatinas de los incisivos superiores.

2.2.13. Finalmente, limpie las superficies oclusales, colocando las puntas de las cerdas del cepillo directamente sobre ellas y haciendo movimientos de atrs hacia adelante (Fig. 2.6). 2.2.14. Proceda a hacer lo mismo para los dientes inferiores, siguiendo la secuencia propuesta. El paciente y los padres deben estar observando en todo momento, como es que la placa coloreada va siendo removida. 2.2.15. Las superficies linguales de los dientes inferiores tambin deben ser higienizadas con el cepillo en posicin vertical (Fig. 2.7).

Fig 2.6.- Limpieza de las superficies oclusales.

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Fig. 2.7.- Limpieza de las superficies linguales de los incisivos inferiores. 2.2.16. Contine con la secuencia hasta terminar con el cepillado de todos los dientes. 2.2.17. Si el paciente es mayor de 8 aos de edad, pdale que efecte el cepillado, tal como se le acaba de mostrar (Fig. 2.8). Corrija los defectos de la tcnica que se pudieran presentar. Si el paciente es menor, pida a uno de los padres para que haga la limpieza dental con el cepillo. Del mismo modo, indquele cmo corregir los movimientos inadecuados del cepillo. 2.2.18. Una vez terminado el cepillado, hay que complementar la higiene bucal con el hilo dental. Ya se mencion que este elemento se recomienda en nios mayores y adolescentes. Tome un segmento de hilo dental de unos 30 40 cm. Enrrolle una vuelta del hilo en uno de los dedos medios. En el dedo medio de la otra mano, enrrolle varias vueltas. Manipule el hilo con los dedos pulgares e ndices (Fig. 2.9).

Fig. 2.8.- El paciente efectuando la tcnica de cepillado que se le acaba de ensear.

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Fig. 2.9.- Manipulacin del hilo dental.

2.2.19. Muestre al paciente cmo se introduce el hilo en los espacios interdentales. Es preferible que haga la demostracin en la regin de los incisivos superiores, para que el el nio y los padres puedan observar el procedimiento con la ayuda del espejo facial. Introduzca el hilo en un espacio interdental (por ejemplo, entre las piezas 11 y 21), con una ligera presin hacia cervical, haciendo simultneamente movimientos de vestibular hacia palatino, sucesivamente, hasta pasar el punto de contacto (Fig. 2.10). De esta manera se evitar que el hilo entre con fuerza y dae los tejidos gingivales. 2.2.20. Introduzca el hilo dental en el surco gingival proximal de uno de los dientes (por ejemplo, el de mesial de la pieza 11). Muestre al paciente que no hay dolor ni sangrado. Presione el hilo contra la superficie dental y ensele que el hilo tome la forma de una cinta, con las hebras paralelas entre s. Saque el hilo dental hacia incisal, movindolo de vestibular hacia palatino, sucesivamente (Fig. 2.11). Muestre al paciente y a los padres la superficie proximal limpia y el hilo dental con la placa coloreada que ha sido removida.

Fig. 2.10.- Introduccin del hilo dental en el espacio interdental.

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Fig. 2.11.- Limpieza de una superficie proximal con hilo dental.

2.2.21. Desenrrolle una vuelta del hilo de un dedo, y enrrolle una vuelta en el otro, a fin de obtener un segmento de hilo dental limpio. Introduzca el hilo en el mismo espacio interdental; pero esta vez hacia la superficie proximal del diente vecino (para el ejemplo, la superficie mesial de la pieza 21). Repita los procedimientos del paso anterior. 2.2.22. Una vez que el paciente ha observado y comprendido la manipulacin del hilo dental, explquele que debe efectuar la limpieza de todos los espacios interproximales, en la misma secuencia que se emplea para el cepillado. Es decir, se comienza por el ltimo molar del cuadrante superior derecho, continuando hasta la ltima molar del cuadrante superior izquierdo. Luego, se limpia desde distal del cuadrante inferior izquierdo, hasta finalizar en distal del cuadrante inferior derecho. 2.2.23. Siempre que se pase al siguiente espacio interdental, se debe desenrrollar una vuelta del hilo de uno de los dedos y enrrollarlo en el otro, para tener un segmento de hilo limpio. 2.2.24. Se recomienda que en todo momento explique en trminos sencillos los procedimientos que est usted efectuando. Absuelva las preguntas del paciente y de los padres, teniendo siempre en cuenta que el procedimiento descrito tiene tambin la finalidad de motivarlos.

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3. DETARTRAJE Y PULIDO DE DIENTES Por lo general, los nios pequeos no forman trtaro dental. No obstante, los nios mayores pueden presentarlo en cantidades moderadas. En algunos pacientes se puede observar una pigmentacin oscura, sobre todo en la regin cervical de los dientes. Estas pigmentaciones extrnsecas son producidas por un tipo de bacteria denominada Bacteroide melaninogenicus, un microrganismo que no es patgeno. Normalmente, estos pacientes presentan una baja actividad de caries. El detartraje tiene el propsito de eliminar el trtaro de los dientes y el pulido se hace para eliminar las pigmentaciones extrnsecas y alisar las superficies dentales. 3.1. INSTRUMENTOS YMATERIALES 3.1.1. INSTRUMENTOS Equipo de examen Juego de destartarizadores (Jacquettes) No. 1, 2 y 3 Micromotor Angulo de profilaxis Escobillas de Robinson Copas de caucho para profilaxis 3.1.2. MATERIALES Pasta de profilaxis Hilo dental Gasa Algodn 3.2. PASOS Los pasos para efectuar estos procedimientos se encuentran muy bien descritos en el Manual de Procedimientos Clnicos de Periodontologa, editado por el Departamento de Clnica Estomatolgica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. AUTOEVALUACION Fisioterapia Oral. 1) Qu significa el trmino Fisioterapia Oral? 2) El control de las bacterias cariognicas se puede hacer bajo 3 mtodos. D un ejemplo de cada uno de ellos. 3) Cules son las caractersticas del cepillo dental para nios? Cmo se recomienda sujetar el cepillo dental? 4) Cuando est indicado el uso de hilo dental en nios? 5) Qu tipo de pigmentaciones se encuentra en la regin cervical de los dientes?

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Carranza FA (ed.). Periodontologa Clnica de Glickman. Interamericana. Mxico, D.F., 1986. pp. 707-39. 2. Donayre F, Proao D, Chvez B, et al. Periodontologa. Manual de Procedimientos Clnicos. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1994. 3. Hagan PP, Sherrill CA. Higiene bucal para el nio y el adolescente. En: McDonald RE, Avery DR. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp. 251-71. 4. Kock G, Arneberg P, Thylstrup A. Higiene oral y caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O. (eds.) Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988. 5. Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HE. Atlas de Periodoncia. Salvat Editores. Barcelona, 1991.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente CAPITULO 3 ADMINISTRACION DE FLUORUROS 1. INTRODUCCION Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevencin de la caries dental. Son numerosas las investigaciones y las publicaciones sobre los mecanismos de accin, la homeostasis y la toxicologa de los fluoruros en el ser humano. Y aunque todava hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que en dosis adecuadas, las sales de flor constituyen uno de los mtodos ms eficaces para prevenir la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental. En este captulo se presenta las tcnicas y los criterios de administracin de los agentes fluorurados recomendados por el DAENA. 2. AGENTES FLUORURADOS RECOMENDADOS Las sustancias fluoruradas que el DAENA recomienda para la prevencin y el tratamiento de la caries dental son: AGENTES SISTEMICOS Sal fluorurada (aprox. 200 mg NaF/kg) AGENTES TOPICOS De aplicacin profesional : 1. Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) 1,23% 2. Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0% 3. Solucin de diaminofluoruro de plata 30% De autoaplicacin : 1. Solucin de NaF 0,05% 2. Solucin de NaF 0,02% 3. Solucin de NaF 0,2% 4. Dentfricos con 1000 mgF/kg 3. FLUORUROS SISTEMICOS 3.1. SAL FLUORURADA En algunos pases, sobre todo en Norteamrica y en Europa, para la prevencin de la caries dental a escala masiva, se ha optado por agregar sales de flor al agua potable. Diversos estudios realizados sobre los efectos de esta medida, han permitido comprobar una reduccin entre el 50% y el 60% de la prevalencia de la enfermedad. Este mtodo, sin embargo, resulta hasta hoy bastante oneroso para la gran mayora de pases, especialmente para los del llamado Tercer Mundo que son, precisamente, los que registran los mayores ndices de caries dental.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Entre los principales impedimentos para la fluorizacin del agua potable, se puede mencionar los siguientes: el alto costo del equipamiento requerido; las ciudades ms pobladas tienen numerosas y distintas fuentes de abastecimiento de agua, lo que encarece la aplicacin del sistema; la necesidad de un programa de vigilancia epidemiolgica y de control de calidad, con altos costos; la necesidad de toma de decisiones polticas y econmicas adecuadas. Por estas razones, en el Per no es posible, todava, fluorurar el agua potable. Las dificultades mencionadas han promovido la bsqueda de medidas alternas para la ingestin de fluoruro en la dieta humana. As, estudios efectuados en Suiza, Hungra y Colombia, han demostrado que la sal puede constituir un vehculo adecuado para administrar fluoruro a la poblacin. En el Per, ya se emplea la sal fluorurada en las principales ciudades, con distintas marcas comerciales. La investigacin epidemiolgica ha demostrado que la sal proporciona niveles de reduccin de caries dental similares a los que se alcanza con el agua fluorurada. La dosis ptima de fluoruro en la sal es de 200 mg NaF/kg de sal, que tiene un efecto equivalente al de 1 mg F/L de agua. En trminos generales, se debe administrar solamente una de las formas de fluoruro sistmico, para prevenir los efectos txicos de la sobredosis de fluoruro. Se debe recomendar el consumo de sal fluorurada en todos los pacientes peditricos, independientemente de su edad y de su riesgo estomatolgico. Como referencia, la Tabla 3.1. muestra las dosis de fluoruro sistmico recomendadas por la Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Americana de Odontologa Peditrica, de acuerdo con la edad y con la concentracin de fluoruro en el agua potable. Tabla 3.1. Dosis de suplementos de fluoruro sistmico recomendadas (mg F), de acuerdo con la edad y con la concentracin de fluoruro en el agua potable.

Edad
(aos) 01 12 >3

Concentracin de fluoruro ( ppm) < 0,3 0,25 0,50 1,00 0.3 - 0,7 0 0,25 0,50 > 0,7 0 0 0

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Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 3.2. SUPLEMENTOS DE FLUORURO Son productos farmacolgicos que contienen sales de flor y que se prescriben en pacientes peditricos con alto riesgo de caries y que viven en comunidades en las que no se cuenta con agua o con sal fluoruradas. Los suplementos de fluoruro vienen en distintas presentaciones (tabletas, pastillas y gotas) y en concentraciones diversas. En nuestro medio slo existen unos pocos productos multivitamnicos de uso peditrico que contienen fluoruro. El DAENA no recomienda la administracin de suplementos de fluoruro. 4. FLUORUROS TOPICOS 4.1. FLUORFOSFATO ACIDULADO Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y est compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captacin de fluoruro por el esmalte. Su concentracin es de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. El eyector de saliva debe estar en la boca del paciente. 4.1.1. INDICACIONES El gel de FFA al 1,23% est indicado en nios mayores de cuatro aos de edad, con riesgo estomatolgico (RE) bajo o moderado. La frecuencia de su aplicacin depende del RE (vase el Captulo 1). Remineralizacin de lesiones incipientes de caries dental. 4.1.2. CONTRAINDICACIONES En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicacin frecuente de FFA puede atacar la superficie de estos materiales. En pacientes menores de cuatro aos de edad. Como se ver ms adelante, este agente puede ser aplicado mediante dos tcnicas: por cuadrante y por arcadas. La tcnica por arcadas est contraindicada en nios menores de seis aos de edad. 4.1.3. TECNICA POR CUADRANTE Instrumentos Equipo de examen Turbina de baja velocidad Angulo de profilaxis Escobillas de Robinson Copas de caucho para profilaxis Materiales

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Gel de FFA 1,23% Recipiente de plstico (5 a 10 mL) para el gel Pasta de profilaxis Hilo dental Rollos de algodn Torundas de algodn Eyector de saliva Pasos 4.1.3.1. Vierta unos 2 mL del gel en el recipiente de plstico. 4.1.3.2. Con el paciente echado, efecte una profilaxis en los cuadrantes a tratar. 4.1.3.3. Lave profusamente con un chorro de agua y aire hasta eliminar la pasta de profilaxis. 4.1.3.4. Aisle con rollos de algodn el cuadrante de trabajo. En los cuadrantes inferiores coloque un rollo en vestibular y uno en lingual. En casos de nios pequeos, puede ser necesario cortar los rollos de algodn para adecuarlos al tamao de la boca del paciente. 4.1.3.5. Seque los dientes con un chorro de aire. 4.1.3.6. Embeba una torunda de algodn en el gel y aplquelo en todas las superficies dentarias del cuadrante de trabajo. Es suficiente con que una fina capa del gel cubra la superficie del esmalte. No es necesario frotar (Fig. 3.1). 4.1.3.7. Espere cuatro minutos para que el gel acte. 4.1.3.8. El paciente puede escupir, pero no enjuagarse. 4.1.3.9. Repita los pasos desde 4.1.3.3. hasta 4.1.3.8., para cada cuadrante. 4.1.3.10. Entregue a la persona responsable del paciente la siguiente indicacin, por escrito: "El nio no debe ingerir alimentos ni bebidas (ni siquiera agua) durante los prximos 30 minutos".

Fig. 3.1.- Topicacin con gel de FFA en la tcnica por cuadrante. 4.1.4. TECNICA POR ARCADAS Instrumentos Los mismos que para la tcnica anterior.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Materiales Los mismos que para la tcnica por arcadas, adems: Cubetas descartables para la aplicacin de fluoruro (Fig. 3.2). Pasos 4.1.4.1. Seleccione las cubetas adecuadas para el tamao de las arcadas del paciente. 4.1.4.2. Simultneamente, explique al paciente el procedimiento que va a efectuar y resalte la importancia de que no degluta el gel. 4.1.4.3. Vierta el gel de FFA en cada cubeta, de tal manera que no sobrepase la mitad de la altura de la cubeta. 4.1.4.4. Haga una profilaxis y lave la boca del paciente con un chorro de agua y aire hasta eliminar la pasta. 4.1.4.5. Siente al paciente con el respaldo del silln en un ngulo de 90 grados. 4.1.4.6. Seque los dientes con un chorro de aire. 4.1.4.7. Coloque las cubetas en la boca del paciente. La inferior antes que la superior (Fig. 3.3). 4.1.4.8. Mientras coloca el eyector de saliva, recurdele que no debe deglutir el gel. 4.1.4.9. Despus de cuatro minutos, retire el eyector y las cubetas. 4.1.4.10. Repita los pasos 4.1.3.8. y 4.1.3.10. de la tcnica anterior.

Fig. 3.2.- Cubetas descartables para aplicar el gel de FFA.

Fig. 3.3.- Cubetas y eyector de saliva en la boca del paciente.

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4.1.5. Tcnica de remineralizacin de lesiones iniciales de caries Algunas veces es posible observar pacientes que presentan lesiones iniciales de caries, sobre todo en la regin cervical de las superficies vestibulares de los dientes (Fig. 3.4). Ocasionalmente, estas lesiones se pueden visualizar en la superficie mesial de los primeros molares permanentes, cuando se ha exfoliado el segundo molar deciduo. A continuacin, se presenta una tcnica para tratar estas lesiones, que promueve su remineralizacin con la aplicacin tpica de gel de FFA al 1,23%. Instrumentos Los mismos que se utilizan para la aplicacin de fluoruro por cuadrante (punto 4.1. ). Materiales Los mismos que se utilizan para la aplicacin de fluoruro por cuadrante. Gel de cido fosfrico al 37%. Pasos 4.1.5.1. Haga una profilaxis de las superficies por tratar. 4.1.5.2. Lave con un chorro de agua y aire. 4.1.5.3. Aisle con rollos de algodn. 4.1.5.4. Seque las superficies dentarias con un chorro de aire. 4.1.5.5. Con un pincel, aplique el gel de cido fosfrico. 4.1.5.6. Despus de 15 segundos, lave profusamente con un chorro de agua y aire. 4.1.5.7. Aisle nuevamente con rollos de algodn. 4.1.5.8. Seque los dientes con un chorro de aire. La superficie grabada se observar con una apariencia blanco mate. 4.1.5.9. Con una torunda de algodn, topique las superficies grabadas con el gel de FFA. Espere cuatro minutos (Fig. 3.5). 4.1.5.10. Retire los rollos de algodn y pdale al pa-ciente que escupa, pero que no se enjuague. 4.1.5.11. D la indicacin del paso 4.1.3.10., de la tcnica por cuadrante. Este procedimiento se debe efectuar una vez por semana, durante cuatro semanas. El grabado cido del esmalte slo se hace en la primera sesin.

Fig. 3.4.- Lesiones iniciales de caries.

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Fig. 3.5.- Topicacin de FFA en la tcnica de remineralizacin. 4.2. FLUORURO DE SODIO NEUTRO Este agente se presenta tambin en forma de gel y se aplica en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras, restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana. 4.2.1. INDICACIONES En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina o de porcelana, en los que no se puede aplicar el gel de FFA. 4.2.1. CONTRAINDICACIONES Las mismas que para el gel de FFA 1,23%. 4.2.1. TECNICAS DE APLICACION Para aplicar este agente fluorurado se siguen las mismas tcnicas que para el caso del gel de FFA al 1,23%. 4.2.2. SOLUCION DE NaF AL 0,05% La solucin de NaF al 0,05% normalmente se presenta en frascos de 250, 500 y 1 000 mL. En general, las soluciones de NaF se emplean, en diferentes concentraciones, como mtodo de autoaplicacin. En esta concentracin, la solucin debe ser aplicada diariamente, mediante enjuague bucal. 4.3.1. INDICACIONES Este producto est indicado en pacientes mayores de 6 aos de edad, con RE moderado o alto. 4.3.2. CONTRAINDICACIONES En nios menores de 6 aos de edad.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente En pacientes con RE bajo. 4.3.3. ADMINISTRACION Entregue una receta a la persona responsable del paciente, prescribiendo un frasco de solucin de NaF 0,05%, con las siguientes indicaciones: Enjuagarse con una medida de la solucin (unos 10 mL, que usualmente estn marcados en la tapa del frasco), una vez al da, despus de cepillarse los dientes, antes de acostarse. Mantener el frasco fuera del alcance de los nios. Se recomienda que el enjuague sea supervisado por uno de los padres. 4.4. SOLUCIONES DE NaF AL 0,02% Y AL 0,2% Estos productos se emplean en la prevencin de la caries dental en el nio menor de tres aos. Sus indicaciones y tcnicas de aplicacin se describen en el Manual de Odontologa para Bebs. 4.5. DENTIFRICOS FLUORURADOS La mayor parte de los dentfricos que se comercializan en el mundo tienen en su composicin una sal de flor. Aunque se presentan en diversas concentraciones, por lo general contienen 1 g F/kg de dentfrico (que equivale a 1 000 mg F/kg), que es la concentracin ms adecuada. Prcticamente todas las cremas dentales que se comercializanen el Per tienen esa concentracin. 4.5.1. INDICACIONES En pacientes mayores de tres aos de edad. 4.5.2. CONTRAINDICACIONES En pacientes menores de tres aos de edad. 4.5.3. ADMINISTRACION Cuando efecte la fisioterapia oral, recomiende a la persona responsable del nio el uso de un dentfrico que contenga fluoruro. Indique que la cantidad de dentfrico que se coloca sobre el cepillo dental sea mnima, para prevenir la intoxicacin crnica por fluoruro. Se recomienda la tcnica transversal para colocar la crema dental sobre el cepillo (Fig. 3.6). El cepillado con dentfrico debe ser supervisado por uno de los padres, para prevenir su deglucin. Se debe mantener el tubo de dentfrico fuera del alcance de los nios.

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Fig. 3.6.- Tcnica transversal para dispensar el dentfrico en el cepillo. AUTOEVALUACION Administracin de Fluoruros. 1) 2) 3) 4) 5) Cul es el agente fluorado sistmico recomendado? Por que? Por que se emplea el Fluoruro de Sodio acidulado a un pH de 4,5? En que casos se emplea el Fluoruro de sodio Neutro? Por que? Cules son las indicaciones y contraindicaciones del uso de NaF al 0.005%? Que cantidad de dentfrico fluorado deben usar los nios y como se debe dispensar?

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Beltrn ED, Szpunar SM. Fluoride in toothpastes for children: suggestions for change. Pediatric Dent 1988; 10(3):185-88. 2. Beltrn ED, Burt BA. The pre- and posteruptive effects of fluorides in the caries decline. J Pub Health Dent 1988; 48(4):233-40. 3. Knig KG. Role of fluoride toothpastes in a caries-preventive strategy. Caries Res 1993; 27(suppl 1):23-8. 4. Knzel W. Systemic use of fluoride - Other methods: Salt, sugar, milk, etc. Caries Res 1993; 27(suppl 1):16-22. 5. Luoma H, Fejerskov O, Thylstrup A. Efecto del fluoruro sobre la placa dental, la estructura del diente y la caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988. 6. Murray JJ. Efficacy of preventive agents for dental caries. Systemic fluorides: Water fluoridation. Caries Res 1993; 27(suppl 1):2-8. 7. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 161-73. 8. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 231-9. 9. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 387-93.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 10. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 501-5. 11. Petersson LG. Fluoride mouthrinses and fluoride varnishes. Caries Res 1993; 27(suppl1):35-42. 12. Rlla G. On the role of calcium fluoride in the cariostatic mechanism of fluoride. Acta Odontol Scand 1988; 46:341-5. 13. Stephen KW. Systemic fluorides: Drops and tablets. Caries Res 1993; 27(suppl 1):9-15. 14. Tomita NE, Casemiro LA, Soila M. Remineralizao de leses iniciais de crie: Estudo comparativo de dois veculos fluoretados com diferentes nveis de pH e utilizao de uma tcnica simplificada em relao tcnica convencional. Rev Fac Odont Bauru - USP 1993; 1(1/4):41-7. 15. Villena R. Concentracin natural de fluoruro en las aguas de consumo de Lima Metropolitana y Callao. Tesis de Bachiller. UPCH, Lima. 1988. 16. Wei SHY, Yiu CKY. Evaluation of the use of topical fluoride gel. Caries Res 1993; 27(suppl 1):29-34.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente CAPITULO 4 SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS 1. INTRODUCCION Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser agentes efectivos en la prevencin de la caries dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en las que los fluoruros tienen un efecto limitado. El propsito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva, de difcil acceso para la limpieza, con una microflora particular - y, por lo tanto, susceptible de adquirir caries dental -, a travs de una barrera fsica que impida la acumulacin de bacterias patgenas y de sus sustratos. Desde que Cueto y Buonocuore publicaron, en 1967, su trabajo sobre la primera aplicacin exitosa de sellantes de fosas y fisuras, mucho se ha investigado, publicado y discutido sobre esta interesante medida de prevencin de la caries dental. En los ltimos treinta aos, los investigadores han probado, clnicamente y en el laboratorio, una serie de materiales con distinto xito. En la actualidad se utilizan principalmente las resinas del BIS-GMA, con y sin fluoruro, y los ionmeros de vidrio. De esta manera, la presencia de fluoruro en algunos de estos materiales ha devenido en que la barrera protectora que ofrecen los sellantes sea ms bien de carcter fsico-qumico. Originalmente, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evaluaba a travs de su capacidad para inhibir caries dental, cuando se comparaba dientes sellados con dientes no sellados, en el mismo paciente. A partir de 1976, cuando la Asociacin Dental Americana acept oficialmente que los sellantes de fosas y fisuras constituan un mtodo apropiado para prevenir la caries dental, se consider reido con la tica el no aplicarlos cuando es necesario. Desde entonces, se reconoce que los sellantes previenen la caries dental mientras estn adheridos a la superficie del esmalte. Por lo tanto, en la actualidad, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evala a travs de su retencin. En el mercado existen diversos tipos de sellantes de fosas y fisuras. Unos polimerizan por el efecto de la luz halgena, mientras que otros, por la accin qumica de un catalizador. Los hay transparentes y de color. Algunos tienen en su composicin un material inorgnico de relleno, otros no. En los ltimos aos se est comercializando resinas selladoras que liberan fluoruro y algunos ionmeros de vidrio que actan como sellantes. En fin, se dispone de una gran variedad de materiales, todos ellos con un propsito comn : proteger las superficies de fosas y fisuras de la caries dental. Los sellantes de fosas y fisuras pueden aplicarse de diferentes formas. Generalmente, cada producto trae su propio sistema de aplicacin. Algunos proporcionan pinceles descartables y otros, un instrumento especial.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Algunos clnicos prefieren colocarlos con la punta de un explorador. De cualquier manera, el operador debe aplicar una cantidad adecuada del material. Hay que cuidar de no colocar una cantidad excesiva para prevenir posibles interferencias oclusales, especialmente si el sellante tiene carga inorgnica de relleno. Las propiedades preventivas de los sellantes de fosas y fisuras se manifiestan siempre y cuando el material se mantenga intacto y adherido a la superficie del esmalte. Diversos estudios microestructurales de la unin sellante-esmalte, y algunos estudios clnicos sobre la prdida de sellantes, reconocen que el fracaso del tratamiento, es decir la prdida del material, obedece a errores de la tcnica, especialmente por la falta de aislamiento adecuado para prevenir la contaminacin salival de la superficie adamantina. Asimismo, la existencia de reas de esmalte sin grabar tambin puede contribuir con la prdida temprana del material. Entonces, la evaluacin peridica de los sellantes es fundamental para su xito clnico como agentes preventivos. Los controles debern efectuarse pocos meses despus de su aplicacin, cuando hay ms probabilidad de prdida del material, y habr que hacer reaplicaciones cuando se detecten prdidas parciales o totales. En este captulo, se presenta algunas tcnicas para la aplicacin de sellantes de fosas y fisuras. 2. INDICACIONES Los sellantes de fosas y fisuras estn indicados en pacientes que presenten piezas dentarias, deciduas o permanentes, con las siguientes condiciones : Fosas y fisuras profundas y retentivas, libres de lesiones de caries (tcnica convencional o no invasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, con lesiones de caries dudosas o incipientes (tcnica invasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, remanentes en una superficie dental con restauraciones conservadoras de amalgama, resina compuesta o ionmero de vidrio. 3. TECNICA CONVENCIONAL 3.1. INSTRUMENTOS - Equipo de examen - Equipo para aislamiento absoluto (cuando sea necesario) : - Grapas No. 200, 201, 14, 8, 00, etc. - Portagrapas - Perforador de dique de goma - Arco de Young Pieza de mano de baja velocidad - Angulo de profilaxis - Escobillas de Robinson - Lmpara de luz halgena - Contrngulo

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente - Fresas y piedras para el pulido de resinas compues-tas, de baja velocidad. 3.2. MATERIALES - Agua - Dique de goma (cuando se hace aislamiento absoluto). - Hilo dental (cuando se hace aislamiento absoluto). - Rollos de algodn (cuando se hace aislamiento relativo). - Sistema de sellantes de fotopolimerizacin, que debe incluir: - Resina selladora - Acondicionador del esmalte - Recipiente para colocar el sellante - Instrumento o pincel de aplicacin - Papel de articular - Eyector de saliva 3.3. PASOS 3.3.1. Limpie las superficies dentales a tratar en un cuadrante, con escobilla de Robinson y agua (Fig. 4.1). 3.3.2. Coloque el eyector de saliva en la boca del paciente y lave con un chorro de agua y aire. 3.3.3. Seque bien el diente, con un chorro de aire, y vuelva a examinar las fosas y fisuras. Si no hay caries, proceda con el siguiente paso. Si encuentra una lesin de caries dudosa o incipiente, efecte la tcnica invasiva. 3.3.4. Haga el aislamiento absoluto con el dique de goma. Si la grapa produce molestias al paciente, aplique anestesia tpica en la enca del diente que va a recibir la grapa. Si no es posible hacer el aislamiento absoluto (por ejemplo, cuando el diente est parcialmente erupcionado), aisle el cuadrante con rollos de algodn. 3.3.5. Con la superficie dental completamente seca, termine de limpiar las fosas y fisuras pasando suavemente la punta de un explorador limpio (Fig. 4.2). Vuelva a lavar con un chorro de agua y aire.

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Fig. 4.1.- Limpieza de la superficie con agua oxigenada y escobilla de Robinson.

Fig. 4.2.- Se complementa la superficie de las fisuras pasando suavemente un explorador de punta fina.

3.3.6. Acondicione el esmalte durante 30 segundos. 3.3.7. Lave profusamente con un chorro de agua y aire, por lo menos durante 20 segundos. 3.3.8. Si est trabajando con aislamiento relativo, cambie los rollos de algodn. 3.3.9. Seque nuevamente la superficie dental con un chorro de aire. El esmalte grabado debe tener una apariencia blanca y opaca, sin brillo (Fig. 4.3). De no ser as, vuelva a grabar por 20 segundos ms y repita los pasos 3.3.7 y 3.3.8. 3.3.10. Vierta una gota de la resina selladora en el recipiente de plstico. 3.3.11. Aplique el sellante con un pincel, o con el instrumento proporcionado por el fabricante, hacindolo fluir a lo largo de las fosas y fisuras y tratando de evitar la formacin de burbujas. Estas se pueden eliminar con la punta de un explorador limpio antes de la polimerizacin (Fig. 4.4). El material no debe extenderse ms de un milmetro de la zona de fosas y fisuras. Mucho menos debe cubrir las cspides. 3.3.12. Polimerice con luz halgena durante el tiempo indicado por el fabricante. 3.3.13. Compruebe con un explorador la retencin del material, tratando de retirarlo traccionando con fuerza moderada.

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Fig. 4.3a.- Grabado cido

Fig. 4.3b Aspecto de la superficie dental despus del grado cido

Fig. 4.4.- Eliminacin de las burbujas con un explorador. 3.3.14. Lave con agua y aire la superficie tratada para eliminar el sabor desagradable. 3.3.2. Si trabaj con aislamiento absoluto, retire el dique de goma. Si lo hizo con aislamiento relativo, retire los rollos de algodn y el eyector de saliva. 3.3.3. Verifique la oclusin con el papel de articular (Fig. 4.5). Si hubiera sobreoclusin, desgaste los excesos del material con piedras montadas y fresas para el pulido de resinas compuestas (fig. 4.6). Todos los contactos oclusales deben darse sobre el esmalte. 3.3.4. Repita el procedimiento para los dems cuadrantes. 3.3.5. Entregue a los padres la siguiente indicacin, por escrito : El nio no debe consumir golosinas pegajosas (chicles, toffees, etc.), para evitar que se desprendan los sellantes antes de tiempo.

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Fig. 4.5.- Verificacin de la oclusin. Se debe desgastar los excesos del material.

Fig. 4.6.- Desgaste de los excesos de sellante para prevenir la sobreoclusin. 4. TECNICA INVASIVA 4.1. INSTRUMENTOS Los mismos que para la tcnica convencional. Adems : - Pieza de mano de alta velocidad Fresa redonda diamantada pequea 4.2. MATERIALES Los mismos que para la tcnica convencional. 4.3. PASOS 4.3.1. Efecte los pasos desde 3.3.1., hasta 3.3.5., de la tcnica anterior. 4.3.2. Con la fresa redonda, abra cuidadosamente la fisura (Fig. 4.7). Si no hay caries, o si la lesin no compromete la dentina, aplique el sellante, tal como se describe en la tcnica convencional (desde el paso 3.3.6., hasta el 3.3.18.). 4.3.3. Si la lesin compromete la dentina, hay que hacer una restauracin conservadora con amalgama, resina o ionmero de vidrio.

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Fig. 4.7.- Investigacin de la fisura con una fresa redonda pequea. AUTOEVALUACION Sellantes de fosas y fisuras. 1) Cul es el propsito de la aplicar sellantes de fosas y fisuras? 2) Cuales son las indicaciones de los sellantes de fosas y fisuras? 3) Describa brevemente los pasos de tcnica de apilaciones de sellantes de fosas y fisuras? 4) Explique que es la tcnica invasiva y cuales son las indicaciones? 5) Porque se recomienda evaluacin peridica de los sellantes de fosas y fisuras?

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Atwan AM, Sullivan RE. In vitro investigation of tensile bond strenghts of a chemically initiated and a visible light-initiated sealant with SEM observations. Pediatr Dent 1987; 9(2):147-51. 2. Eidelman E, Shapira J, Haupt M. The retention of fissure sealants using twenty seconds etching time. Three-year follow up. ASDC J Dent Child 1984; 89(3):121-6. 3. Handelman SL, Shey Z. Michael Buonocuore and the Eastman Dental Center. A historic perspective on sealants. J Dent Res 1996; 75(1):529-34. 4. Henderson HZ, Setos JC. Selladores de fosas y fisuras. En: McDonald RE, Avery DR. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp. 36878. 5. Hicks MJ. La tcnica de grabado cido en la prevencin de caries: Selladores de fosetas y fisuras y restauraciones preventivas de resina. En: Pinkham JR. Odontologa Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 395-414. 6. Lygidakis NA, Oulis KI, Christodoulidis A. Evaluation of fissure sealants retention following four different isolation and surface preparation techniques: four years clinical trial. J Clin Pediatr Dent 1994; 19(1):23-5.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 7. Ordez M. Necesidad de aplicacin de sellantes de fosas y fisuras en escolares de 6 a 12 aos de la Clnica Dental del Centro Educativo 3023. Tesis de Bachiller. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1995. 8. Ripa LW. Sealants revisted: An update of the effectiveness of pit-and-fissure sealants. Caries Res 1993; 27(suppl 1):77-82. 9. Silverstone LM, Hicks MJ, Featherstone MJ. Oral fluid contamination of etched enamel surfaces: an SEM study. J Am Dent Assoc 1985; 110:329-32. 10. Simonsen RJ. Retention and effectiveness of dental sealants after 15 years. J Am Dent Assoc 1991; 122(1):34-42. 11. Tillis TS, Stach DJ, Hatch RA, et al. Occlusal discrepancies after sealant therapy. J Prosthet Dent 1992; 68(2):223-8. 12. Waggoner WF, Siegal M. Pit and fissure sealant application. Updating the technique. J Am Dent Assoc 1996; 127(3):351-61.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente CAPITULO 5 ASESORIA DIETETICA 1. INTRODUCCION La dieta es uno de los factores etiolgicos ms importantes de la caries dental. Los microrganismos carigenos, tales como el S. mutans y los lactobacilos, tienen la capacidad de metabolizar los azcares -especialmente la sacarosa- para obtener energa. Como resultado de este proceso metablico se producen cidos, que finalmente son los causantes de la demineralizacin de los tejidos duros de los dientes (Fig. 5.1.). El carbohidrato con mayor potencial carigeno es la sacarosa, que es el azcar ms consumido por el ser humano. La sacarosa es un disacrido constituido por una molcula de glucosa y una de fructosa. Es muy hidrosoluble, por lo que difunde fcilmente a travs de la placa bacteriana. La pared celular de los microrganismos carigenos tiene mecanismos de transporte especficos para incorporar la sacarosa al interior de la clula. Adems, hay otros azcares que, en ausencia de sacarosa, tambin pueden ser metabolizados por las bacterias para obtener energa. El potencial carigeno de estos carbohidratos es variable y depende, entre otros factores, de la concentracin del azcar en el alimento, de la consistencia del alimento y de la frecuencia de su ingestin.

SACAROSA

PICS

PECS

CIDO
fFg. 5.1.- Esquema simplificado del metabolismo bacteriano de la sacarosa. La sacarosa transportada al interior de la clula es utilizada para producir energa y polisacridos intracelulares (PICs) y extracelulares (PECs). Como producto de desecho se genera cido.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Se ha hecho varios intentos para determinar el potencial carigeno de los alimentos. Sin embargo, esta tarea es muy complicada debido a una serie de dificultades tcnicas y ticas implicadas en la investigacin de esta caracterstica. Por estas razones, un comit de expertos, en Inglaterra, elabor una clasificacin de los azcares con la finalidad de facilitar la orientacin sobre su consumo a los pacientes y a la poblacin en general. Esta clasificacin considera dos grandes grupos de carbohidratos: Azcares intrnsecos: son aquellos que estn naturalmente integrados en la estructura celular de un alimento (por ejemplo, en las frutas y en los vegetales). Azcares extrnsecos: son los que se encuentran "libres" en el alimento, o han sido agregados a l. En este grupo se incluye : - Azcares lcteos : especialmente la lactosa. - Azcares no lcteos (ANL) : que comprende a los jugos de frutas, miel y azcares agregados durante la fabricacin del alimento, azcar de repostera y azcar de mesa. En este grupo se incluye tambin a las frutas secas, pues el proceso de deshidratacin ha causado la ruptura de las clulas y, por lo tanto, el azcar que conrienen ya no forma parte de su estructura. Uno de los enfoques de la prevencin de la caries dental propone la restriccin del consumo de azcares extrnsecos (excepto los lcteos, que tienen un potencial carigeno relativamente bajo), y la promocin de la ingestin de azcares intrnsecos. En este captulo se presenta un mtodo para determinar el consumo de azcares extrnsecos del paciente, as como una tcnica para dar asesora diettica. Recurdese que en el Captulo 1 se mencion que uno de los criterios para la evaluacin del RE es la frecuencia diaria del consumo de azcares extrnsecos. 2. DIARIO DIETETICO Hay varios mtodos para determinar los patrones dietticos de un individuo; y el Diario Diettico es uno de ellos (Fig. 5.2). En este instrumento se considera todos los alimentos ingeridos por el paciente, durante cuatro das consecutivos. Se ha incluido el sbado y el domingo porque, con frecuencia, la dieta de los fines de semana es distinta a la de los das laborables. 2.1. RECOLECCION DE LOS DATOS 2.1.1. Al final de la primera cita, entregue el Diario Diettico a uno de los padres del paciente. Previamente, usted debe haber escrito el nombre del paciente, el del operador y la fecha de entrega del documento en los espacios respectivos. Del mismo modo, anote la fecha que corresponda al viernes, sbado, domingo y lunes prximos. Ejemplo: Supngase que usted entrega el documento el mircoles 13 de agosto de 1997. El viernes ms prximo es el 15; el sbado, 16; el domingo, 17 y el lunes, 18. Luego, estas fechas debern ser anotadas al lado de los das mencionados (Fig. 5.3).

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 2.1.2. Explique a los padres del paciente la importancia del diario diettico. Mencineles que los datos consignados en este documento contribuirn significativamente con el diagnstico y el tratamiento integral del nio. Motvelos para que conserven adecuadamente el Diario y para que los datos consignados sean sinceros. Recuerde que esta informacin permitir evaluar el RE del paciente y, adems orientarlo con respecto a sus hbitos de dieta. 2.1.3. Lea en voz alta las instrucciones que aparecen en el documento y haga las aclaraciones pertinentes. Resalte la importancia de la anotacin de la hora de la ingestin, as como la de la cantidad y calidad de los alimentos consumidos. 2.1.4. Solicite a los padres que devuelvan el Diario Diettico, debidamente llenado, en la prxima cita (para el ejemplo, la primera cita despus del lunes 18 de agosto de 1997).

Fig. 5.3.- Anotacin de las fechas en el diario diettico.

2.2. DETERMINACION DE LA FRECUENCIA DIARIA DEL CONSUMO DE AZUCARES EXTRINSECOS Se define como el nmero de veces que el paciente ha ingerido azcares extrnsecos en un da. Si dos o ms de estos alimentos han sido consumidos simultneamente, o por separado, en un lapso no mayor de 20 minutos, se les considera como una sola ingestin. Teniendo en cuenta estas generalidades, realice los siguientes pasos:

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente 2.2.1. Subraye o marque con un resaltador los alimentos que contengan azcares extrnsecos, que hayan sido consumidos en momentos distintos, separados por ms de 20 minutos. 2.2.2. Cuente el nmero de veces que estos alimentos han sido ingeridos en cada da y anote los resultados en los recuadros de la parte inferior, uno para cada da. 2.2.3. Calcule el promedio de la frecuencia diaria del consumo de azcares extrnsecos sumando las frecuencias obtenidas para cada da y dividiendo el resultado por 4. Anote este dato en el recuadro del ngulo inferior derecho ("PROMEDIO"). 2.2.4. Tal como se mencion anteriormente, utilice este dato -junto con la experiencia de caries y el ndice de placa blanda- para determinar el RE del paciente. 3. ANALISIS DIETETICO En la contracartula del diario diettico se presentan dos recuadros que se utilizarn para hacer el anlisis diettico. Este estudio le permitir conocer el patrn de consumo de alimentos del paciente, considerando el estado fsico de los alimentos con azcares extrnsecos y el momento de la ingestin. En este caso s interesa tener en cuenta a los alimentos, individualmente, aunque hayan sido consumidos simultneamente, o en momentos separados por menos de 20 minutos. 3.1. PASOS 3.1.1. Con la tcnica de paloteo, haga el recuento de las formas de los distintos tipos de azcares extrnsecos consumidos (lquidos o slidos) y el momento de la ingesta (durante, entre o, al final de las comidas principales), para cada da. 3.1.2. Observe el consumo de slidos entre las comidas, porque son el tipo de alimento y el momento potencialmente ms perjudiciales para el paciente. Se considera que el consumo de slidos entre comidas es excesivo cuando su frecuencia es mayor de una vez al da. 3.1.3. Ahora, examine el consumo de lquidos azucarados durante las comidas. Por lo general, esta es la forma ms frecuente de ingesta de azcares extrnsecos. Se acepta una frecuencia promedio de tres veces al da. 4. ASESORIA DIETETICA Los patrones de consumo de alimentos estn condicionados por factores culturales, geogrficos y familiares muy arraigados en los individuos. Una persona come, generalmente, los alimentos que acostumbra ingerir la familia. Y sta prctica se ha ido transmitiendo de generacin en generacin, durante muchos aos. Por lo tanto, es muy difcil tratar de modificar los hbitos dietticos de las personas. De otro lado, los nios son grandes consumidores de golosinas, que son los tpicos alimentos con azcares extrnsecos. Sera prcticamente imposible y, de cierto modo inadecuado, pedir a los padres que no den dulces a sus hijos.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Sin embargo, s se les puede instruir para que los nios consuman las golosinas en forma controlada. En esta parte del Manual se dar algunas pautas para asesorar a los padres sobre los patrones dietticos ms apropiados para la salud bucal de sus hijos. 4.1. RECOMENDACIONES GENERALES 4.1.1. No se puede y no se debe eliminar totalmente el consumo de azcares extrsecos. Tngase en cuenta que el nio necesita ingerir carbo-hidratos y grasa para satisfacer su alto reque-rimiento energtico. 4.1.2. Hay que evitar el consumo exagerado de golosinas. Se recomienda que la ingesta de estos alimentos se haga una vez al da, bajo la supervisin de los padres y en casa, donde el nio puede cepillar sus dientes inmediatamente despus. Por lo tanto, se sugiere no consumir golosinas fuera de la casa. 4.1.3. Muchas madres acostumbran incluir golosinas tales como galletas, caramelos, mermelada o gaseosas en las "loncheras" de sus hijos". Recomiende su sustitucin por mantequilla, queso, huevo y frutas frescas. 4.1.4. Se acepta la ingesta de un lquido azucarado durante cada una de las tres comidas principales. 4.2. INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES 4.2.1. DESAYUNO Generalmente, esta comida incluye el consumo de un lquido azucarado (leche, caf con leche, cocoa, avena, quinua, etc.). En este caso, no se recomienda sustituir este tipo de alimento. Si el nio cosume pan con mermelada o con miel, se debe recomendar su sustitucin por otros alimentos menos carigenos, tales como mantequilla, queso, huevo, aceitunas, etc. Recomiende a los padres para que el nio se cepille los dientes inmediatamente despus de esta comida. 4.2.2. EXTRAS En los das laborables, esta ingestin normalmente corresponde al refrigerio que se toma en el colegio entre las 10 y las 11 de la maana. Por lo tanto, desde entonces, hasta que el nio retorna a casa, transcurren varias horas hasta que pueda cepillar nuevamente sus dientes. Recomiende a los padres que en la "lonchera" eviten incluir golosinas tales como: chocolates, galletas (dulces o saladas), pan con mermelada o gaseosas. Proponga el consumo de huevo duro, pan con mantequilla, pan con queso, frutas frescas o jugos de frutas. Adems de ser menos nocivos para los dientes, estos alimentos son ms nutritivos y econmicos. 4.2.3. ALMUERZO Se acepta que esta comida sea acompaada por el consumo de un lquido azucarado.

Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente Si el nio acostumbra ingerir un postre, sugiera que trate de sustituirlo por una fruta fresca. Recomiende el cepillado dental despus de esta comida. 4.2.4. EXTRAS Algunos nios acostumbran consumir alguna golosina o tomar un "lonche" a media tarde. Como en los casos anteriores, se debe evitar el consumo de golosinas. 4.2.5. COMIDA Se debe proceder como en el caso del almuerzo.

AUTOEVALUACION Asesora Diettica 1) 2) 3) 4) 5) Explique la importancia de la dieta como factor etiolgico de la caries dental? Porque se propone la restriccin del consumo de azucares extrnsecos? Explique la importancia de realizar un diario diettico. En que se basa el anlisis diettico y que alcance debe tener? Elimine las recomendaciones para los padres referentes a la dieta de sus hijos.

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Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente AGRADECIMIENTOS La edicin de este Manual de Procedimientos Clnicos ha sido posible gracias a la invalorable colaboracin de muchas personas. Los autores hacemos pblico nuestro ms profundo reconocimiento a: Dr. David Loza Fernndez, ViceRector Acadmico de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y PastDecano de la Facultad de Estomatologa, por sus apreciados consejos y opiniones, basados en su amplia experiencia de maestro universitario. Dr. Fernando Donayre Gonzales, Decano de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por su decidido apoyo en la edicin de la presente obra. Dr. Freddie Williams Daz, Jefe del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por su permanente estmulo. Los colegas del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente. Dr. Jorge Arias Congrains, quien cedi gentilmente algunas fotografas clnicas de su coleccin personal. Ing. Hugo Heredia Hernando, periodista profesional, por las correcciones de las pruebas.