Apunte, Colaboracin de Paula Acevedo Bajado de: http://yamilach.spymac.

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HIV: origen, tipos, grupos y subtipos

El caso ms antiguo documentado de la infeccin por HIV en humanos data de 1959, ste fue identificado en una muestra de suero (conservado) proveniente de Kinshasa (Repblica Democrtica del Congo). Hay evidencia de que HIV-1 se origin del virus de la inmunodeficiencia simiana (SIV) de chimpancs (Pan troglodytes) que viven en frica central. HIV-2, que tiene un genoma con 40 a 60 % de homologa con el genoma de HIV1, se origin del SIV de monos ( Cercocebus atys) del oeste de frica, de Senegal a la Costa de Marfil (centro endmico de HIV-2). En estas reas es comn la cra de los primates como animales domsticos y se los utiliza como alimento, sugiriendo rutas de transmisin del mono al ser humano (en concordancia con datos filogenticos), implicando infeccin cruzada entre especies. HIV-1 es subclasificado en 3 grupos M, O y N. El grupo M es el responsable de la pandemia y se est diseminando rpidamente por todo el mundo; ste se divide en subtipos de A a K , estos a su vez pueden recombinar. En Argentina encontramos principalmente el subtipo B y la recombinante BF.

Figura 1. Origen de HIV. A Chimpanc Pan troglodytes troglodytes. B. Mono sooty mangabey, Cercocebus atys. C. rbol filogentico que muestra la estrecha relacin entre HIV y SIV.

Caractersticas
HIV-1 y HIV-2 son miembros del gnero Lentivirinae, familia Retroviridae. Son partculas envueltas de aproximadamente 110 nm de dimetro. Las partculas infecciosas (viriones) contienen 2 copias idnticas de ARN simple cadena de ~ 9 kb. Figura 2.Esquema de una parcula viral de HIV-1 Figura 3. Genomas de HIV-1 y HIV-2

HIV-1 LTR (Long terminal repeat): Contiene regiones que se unen a factores de transcripcin del husped (NFB, NFAT, Sp1, TBP) Se requiere para iniciar la transcripcin. Contiene TAR ( RNA trans-acting response element), que se une a Tat Tat (Transcriptional activator) : Se une a TAR En presencia de ciclina T1 y CDK9 favorece la accin de la ARN polimerasa II sobre el ADN viral. Nef (Negative effector) Promueve la down- regulation de CD4 y la expresin de MHC. Bloquea la apoptosis. Aumenta la infectividad viral. Altera el estado de activacin celular. La progresin a la enfermedad se ve significativamente enlentecida en ausencia de nef. Env (envelop protein, gp 160) Se cliva en el retculo endoplasmtico dando gp 120 y gp 41. gp 120 media la unin a CD4 y el correceptor, mientras que gp 41 media la fusin. Contiene el elemento de respuesta al ARN (RRE) que se une a Rev. Gag Da como producto una poliprotena que es clivada por la proteasa dando: MA (matriz, p17): implicada en el transporte nuclear del complejo de preintegracin (PIC). CA (cpside, p24). NC (nucleocpside, p7) p6 Pol (polymerase) Codifica una variedad de enzimas virales, que incluyen proteasa (PR), transcriptasa reversa (RT), ARNasa H e integrasa (IN), todas procesadas por la PR. Vpu (viral protein U) Promueve la degradacin de CD4 e influye sobre la liberacin viral. Vpr ( Viral protein R) Promueve el arresto del ciclo celular en G2. Facilita la infeccin de macrfagos. Rev (regulator of viral gene expression) Se une al RRE. Inhibe el splicing del ARN viral. Vif (viral infectivity factor) Promueve la formacin de complejos de retrotranscripcin ms estables.

Ciclo de replicacin
HIV ingresa a las clulas por fusin y endocitosis, aunque la infeccin productiva slo ocurre despus de la fusin. La glicoprotena de superficie gp 120 se une a la molcula celular CD4 induciendo cambios conformacionales que posibilitan la unin a los correceptores CCR5 y CXCR4 (receptores para quimoquinas) , esto lleva a otros cambios conformacionales que permiten la insercin de gp41 en la membrana celular, conduciendo a la fusin y entrada viral. Las clulas dendrticas (DCs) de mucosas expresan un receptor de lectinas (DC-SIGN), el cual se une con alta afinidad a gp 120. Esta interaccin no genera los cambios necesarios para la fusin del virus con la clula dendrtica, sin embargo los viriones unidos a DC-SIGN son internalizados en un compartimiento cido, posteriormente la clula dendrtica migra a los ndulos linfticos regionales y cuando madura exhibe viriones en su superficie, los cuales contactan e infectan a linfocitos T. As, las clulas dendrticas que expresan DC-SIGN parecen actuar como el Caballo de Troya que facilita la extensin de la infeccin desde superficies mucosas a los rganos linfticos. Figura 4. Interaccin entre HIV, clulas dendrticas y linfocitos T CD4+

Una vez dentro de la clula, ocurre la decapsidacin viral y se genera el complejo de transcripcin reversa, ste se desprende de la membrana plasmtica y finalmente se forma el complejo de preintegracin (PIC) compuesto por ADN viral doble cadena, IN, MA, Vpr y RT y protenas de unin al ADN. El PIC migra al ncleo y el genoma viral se integra al del husped por accin de la IN (provirus). La activacin de las clulas infectadas induce la transcripcin de genes virales por interaccin de factores celulares con sitios del LTR 5, por lo tanto la produccin de virus se incrementa cuando el sistema inmune se activa, por ejemplo por infecciones oportunistas. Figura 5. Resumen del ciclo de replicacin de HIV.

Historia natural de la infeccin

Primoinfeccin: Es tambin llamada seroconversin o infeccin aguda. El 25% a 65% de personas presentan sntomas durante la seroconversin. Los pacientes a menudo buscan atencin mdica por presentar un sndrome similar a una gripe o mononuclesico con fiebre, linfadenopata generalizada, dolor de garganta, artralgias, mialgias, fatiga, rash, y/o prdida de peso. Ocasionalmente puede presentar otros cuadros. Los sntomas tpicamente resuelven entre 5 a 30 das. Latencia clnica: La infeccin aguda es seguida por un largo perodo libre de enfermedad. El tiempo estimado en que los pacientes sin tratamiento alcanzan el estado de SIDA es de 10 a 11 aos. El 5 a 10 % de los pacientes progresores rpidos- desarrollan SIDA 2 a 3 aos despus de la primoinfeccin. Los nios que adquirieron la infeccin por transmisin vertical, presentan una distribucin bimodal, con un grupo que progresan rpidamente a SIDA en aproximadamente 5 meses y un 20% de infectados que desarrollan SIDA en 12 meses. El tiempo promedio desde el nacimiento hasta un estado severo de enfermedad se estima que es de 6,3 a 6,6 aos y el de muerte es de 6,3 a 9,4 aos. SIDA: La implacable produccin de protenas virales, mantenidas por continua replicacin viral en clulas productivamente infectadas y la consiguiente eliminacin de clulas del husped por varios aos finalmente lleva a la destruccin del sistema inmune, lo cual es clnicamente manifestado por infecciones oportunistas y tumores. Adems la infeccin del SNC puede llevar a distintos cuadros como demencia, mielopata vacuolar y neuropata sensorial.

Figura 6. Carga viral, CD4 y anticuerpos anti-HIV en funcin del tiempo.

Infecciones oportunistas - Ejemplos

Protozoos toxoplasmosis cerebral critosporidosis con diarrea Hongos candidiasis (esfago , trquea, pulmones) criptococcosis, histoplasmosis extrapulmonar coccidiodomicosis pneumocitosis Bacterias

Mycobacterium avium complex mycobacterias atpicas tuberculosis extrapulmonar septicemia por Salmonella mltiples o recurrentes infecciones pigenas Virus HSV CMV LMP VZV

Transmisin y establecimiento de la infeccin

HIV se transmite va sexual, sangunea y vertical de madre a hijo (intatero, mayoritariamente por el canal de parto y por amamantamiento). La infeccin por HIV resulta en la diseminacin del virus por varios sitios del cuerpo, algunos de los cuales pueden actuar como santuarios para el agente. Los santuarios pueden ser celulares o sitios anatmicos. Las clulas incluyen linfocitos T CD4+ ( latente y activamente infectados), macrfagos y clulas dendrticas, mientras que los anatmicos incluyen la sangre, ndulos linfticos, SNC, tracto genital, bazo y pulmones. Algunos de estos sitios pueden ser inaccesibles para ciertas drogas anti-retrovirales, por ejemplo algunos inhibidores de proteasa penetran dbilmente en el SNC y el tracto genital. Varios estudios han demostrado que el virus replica activamente durante el extenso perodo de latencia clnica. Aproximadamente 100 millones de partculas virales son producidas por cada clula infectada y a pesar de que el sistema inmune pueda contener la infeccin, HIV nunca es erradicado del husped.

Linfocitos T CD4+ como reservorios activos y latentes

Como todos los retrovirus y los lentivirus, HIV-1 puede integrar su genoma en el ADN de la clula husped. Como consecuencia de esto la actividad de genoma viral integrado o provirus, est directamente influenciado por el estado metablico y la activacin de la clula. En linfocitos T activados, la replicacin viral es rpida y eficiente. Como ya se dijo LTR contiene sitios de unin a factores celulares que regulan positivamente la transcripcin de HIV-1. Estos factores celulares no son suficientes, pero sumados a la accin de la protena viral Tat, la transcripcin aumenta marcadamente. Bajo estas ptimas condiciones la infeccin es citoptica. La vida media del linfocito T activado y por ende la del virus es de 24 hs. En los linfocitos T quiescentes, sin embargo, la replicacin viral se encuentra en un estado refractario in vitro. La primer evidencia real de que HIV-1 puede persistir en forma latente en clulas quiescentes, se obtuvo de clulas de pacientes tratados con anti-retrovirales, de las cules (clulas ex vivo) se pudo rescatar el virus despus de su activacin. Se cree que Nef ayudara a crear condiciones para permitir la infeccin de clulas no activadas. La vida media de los linfocitos T quiescentes en G0 puede llegar a 44 meses.

Macrfagos
En los ltimos aos se ha demostrado que las clulas presentadoras de antgenos, macrfagos y clulas dendrticas, podran tener un rol central en la estrategia usada por HIV-1 para resistir la respuesta inmune y la terapia farmacolgica. La infeccin de los macrfagos ocurre primariamente a travs del correceptor CCR5. Los individuos que presentan una delecin ( 32-CCR5) en el gen del CCR5, cuando son homocigotos para esta mutacin presentan una resistencia casi completa a la infeccin. Esto demuestra la importancia de los macrfagos y los linfocitos CCR5 positivos en la transmisin y establecimiento de la infeccin por HIV-1. Los macrfagos presentan una vida media de 14 das. Clulas dendrticas Este es el reservorio menos caracterizado y ms enigmtico. Las DCs son susceptibles a la infeccin y adems pueden capturar viriones que luego infectarn linfocitos T CD4+. Por otro lado, se vio que clulas foliculares dendrticas (FDCs) pueden atrapar viriones que permanecen siendo infectivos por al menos 9 meses y puede llegar hasta 44 meses. Por lo cual sera una importante fuente de viriones.

Figura 7. Reservorios celulares y su contribucin relativa a la viremia plasmtica en el tiempo.

Inmunopatognesis
En la infeccin por HIV, no slo es importante conocer los efectos del virus sobre el husped, si no tambin entender por qu el sistema inmune falla en contener la infeccin.

Respuesta humoral
A pesar de que la respuesta de Acs. tiene un rol central en el clearing de muchas infecciones virales, hay mucha evidencia que muestra que esto no es as en la infeccin por HIV. Anticuerpos de suero de pacientes infectados tiene solo una dbil actividad neutralizante en cultivos primarios de HIV. Adems la gran replicacin viral que ocurre en los primeros das de la infeccin inicial es contenida antes del desarrollo de Acs. Los Acs que neutralizan HIV-1 reconocen uno de los 3 dominios neutralizantes de la envoltura: el V3 loop de la glicoprotena de envoltura (hipervariable), el sitio de unin a CD4 y la protena transmembrana gp41. Una gran cantidad de trabajos sugieren que los Acs neutralizantes contribuyen escasamente al control de la replicacin de HIV-1 en individuos con infecciones establecidas. Similarmente, en individuos infectados, la infusin de inmunoglobulina hiperinmune con altos ttulos de Acs anti HIV-1 especficos tienen poco efecto sobre la carga viral o la progresin de la enfermedad.

Respuesta celular
A diferencia de los Acs, los linfocitos T citotxicos (CTLs) han sido implicados en el control de la replicacin de HIVMuchos mecanismos han sido asociados con el efecto antiviral. Los CTLs pueden lisar clulas infectadas in vitro y bloquear la propagacin de la infeccin. Estas clulas efectoras tambin producen factores solubles que pueden mediar ste efecto. Las beta quimoquinas MIP- 1 alfa, MIP-1 beta y RANTES tienen actividad contra HIV-1. En los primeros das post infeccin se puede correlacionar el control parcial de la replicacin viral con la emergencia de la respuesta CTL especfica. Se ha demostrado una asociacin entre la aparicin de poblaciones celulares efectoras que lisan clulas infectadas y la declinacin del ARN viral en plasma en el perodo de primoinfeccin. Tambin ha sido documentada la relacin entre el haplotipo de HLA y la velocidad de progresin a la enfermedad. La expresin de molculas de MHC -1 como HLA B-27 y HLA-B57 en individuos infectados est asociado con mejores resultados clnicos despus de la infeccin, resultados contrarios a estos se encontraron con la expresin de HLA- B35. Los linfocitos T CD4+ colaboran facilitando la accin de los CTLs y Acs. 1.

Escape a la respuesta inmune

Una pregunta central es por qu la replicacin de HIV, a pesar de la induccin de la respuesta celular y humoral, no es contenida por el sistema inmune y lleva finalmente a una profunda inmunosupresin. Lo mejor documentado, ha sido la evasin de la respuesta inmune a travs de la generacin de mutaciones en eptopes virales. La alta tasa de replicacin viral y los errores cometidos por la polimerasa, hacen que ante la presin del sistema inmune se reemplace el virus circulante en plasma por otro que acarree mutaciones en los sitios reconocidos por el sistema inmune (esto mismo ocurre ante los frmacos anti-retrovirales). Tambin se ha descrito como mecanismo de evasin a los CTLs -tanto en la infeccin aguda como crnicamutaciones simples en sitios esenciales de unin al MHC o al TCR. Como ya se dijo Nef inhibe la expresin de molculas de HLA clase 1 perjudicando el reconocimiento de los CTLs y disminuyendo sus acciones. Este efecto se limita a los HLA- A y HLA B.

Deplecin de CD4
HIV infecta principalmente linfocitos T CD4+, clulas que funcionan como reguladoras y amplificadoras de la respuesta inmune. En ausencia de una efectiva terapia anti-retroviral, el decremento de los linfocitos CD4+ resulta en un sistema inmune debilitado, disminuyendo la capacidad del husped de contener ciertas infecciones o el desarrollo de tumores, que eventualmente llevan a la muerte del individuo. El principal mecanismo de deplecin de los CD4 es la muerte celular programada (apoptosis), la cual puede ser inducida por HIV por diferentes vas. Puede resultar de la propensin de las clulas infectadas de formar sincicios, conduciendo finalmente a la muerte. Adems las clulas no infectadas pueden entrar en apoptosis por 2 mecanismos uno es debido a protenas virales (Tat, gp120, Nef, Vpu) liberadas desde clulas infectadas; el segundo es la muerte celular inducida durante la activacin (los individuos infectados presentan una importante activacin inmune lo que conducira al incremento de la apoptosis mediada por Fas). Figura 8.

Diagnstico
Las 2 principales cuestiones para diagnosticar HIV es si el paciente est infectado y de estarlo conocer la cintica de replicacin viral. Adems hay que tener en cuenta la susceptibilidad del virus del paciente a las drogas antirretrovirales. La infeccin por HIV puede ser detectada por una variedad de tests, sin embargo, como se sabe que los retrovirus establecen infecciones persistentes, donde se demuestra una respuesta inmune anti HIV especfica, consistente y dirigida contra varios antgenos virales, es que el MTODO de eleccin es INDIRECTO en los ADULTOS, detectando anticuerpos dirigidos contra protenas virales. En MENORES de 18 MESES, sin embargo se eligen MTODOS DIRECTOS que detectan componentes virales. ADULTOS Primero se van a realizar dos tcnicas de screening o tamizaje (ELISA, aglutinacin de partculas) y de dar como mnimo uno de los dos positivos deber confirmarse con una tcnica de mayor especificidad como lo es el Western Blot. SIEMPRE SE ESTN DETECTANDO ANTICUERPOS. Figura 9. Esquema del algoritmo diagnstico de HIV en el adulto.

Muestra de SUERO: 2 ELISA

1 o 2 positivos

2 negativos

Western Blot

HIV (-)

Positivo

Indeterminado

Negativo

HIV (+)

Se repite en 1 mes

HIV (-)

Western Blot
Las tiras de acetato de celulosa del Western Blot que se comercializan contienen protenas de HIV separadas por peso molecular y carga. Estas se enfrentan con suero del paciente (donde estn presentes los anticuerpos).La positividad queda determinada por la presencia de al menos 2 bandas de las siguientes protenas: gp120/160 p24 gp41 Protena de la envoltura (env) Protena de la cpside (gag) Protena transmembrana

En 1987 el CDC (Centers for Disease Control) y otras organizaciones establecieron los criterios para la interpretacin del W. B. En caso de haber menos bandas que las requeridas para el criterio de positividad u otras no includas en este se lo considera indeterminado. Figura 10. Ejemplo de reacciones de acs anti HIV por Western blot.

1. 2. 3. 4. 5.

Calle 1, suero HIV + (control positivo) Calle 2, suero HIV- (control negativo) Calle A, Paciente A (-) Calle B, Paciente B (indeterminado) Calle C, Paciente C (positivo)

MENORES DE 18 MESES
Como dijimos aqu el mtodo de eleccin es directo: PCR: Detecta el ADN viral integrado (provirus). Es muy especfico y sensible. Antigenemia p24 Cocultivo de linfocitos. (limitado)

Carga viral Es la determinacin de la cantidad de virus que circula en un fludo biolgico, usualmente plasma. Detecta genoma. Se informa como copias de genoma o UI por ml de plasma. Se dispone de las siguientes 3 tcnicas: Branched-DNA: Se basa en la amplificacin lineal de la seal obtenida al hibridar con sondas de captura la secuencia blanco de inters, la que posteriormente tambin ser hibridada con otras sondas (amplificacin). RT-PCR + hibridacin: Se amplifica la secuencia blanco de inters y luego se procede a hibridar. NASBA y TMA PCR Real Time. Conocer la carga viral es til para el monitoreo del tratamiento y el pronstico del paciente. Figura 11. Sitios de accin de drogas anti-retrovirales. Inhibidores de proteasa, Inhibidores de la transcriptasa reversa, Inhibidores de integrasa e inhibidores de la fusin.

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