S ISTEMA DE ANLISIS DE

EVENTOS ADVERSOS
Conceptos generales de sistema de anlisis de eventos adversos y gestin en seguridad

El siguiente modulo busca darle al estudiante las bases tericas sobre los sistema de anlisis de eventos adversos, en especial los usados en la industria aeronutica como base conceptual para el entendimiento del Protocolo de Londres. De igual manera se entrega el proceso para el montaje y evaluacin del sistema de anlisis de eventos adversos.

Mauricio Fernando Rey Hoyos 23/02/2008

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SISTEMA DE ANLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

Conceptos generales de sistema de anlisis de eventos adversos y gestin en seguridad

Contenido
Gestin de riesgo ............................................................................................................................................ 3 Anlisis del Evento adverso ............................................................................................................................ 3 Administracin del riesgo en salud. ............................................................................................................... 6 Sistema de anlisis de eventos adversos ........................................................................................................ 7 Por qu es importante implementar sistemas de gestin de riesgo? .......................................................... 7 Cmo implementar un proceso de investigacin de eventos?(6) ................................................................ 8 Modelos de investigacin de eventos adversos ........................................................................................... 10 Modelo SHELL:(7) ......................................................................................................................................... 10 Elementos en el modelo SHELL: ............................................................................................................... 12 Modelo Reason:(8) ....................................................................................................................................... 13 Elementos en el modelo Reason: ............................................................................................................. 14 Manejo de amenazas y error: (11) ............................................................................................................... 15 Anlisis de modo y efecto de falla (AMEF) ................................................................................................... 16 Sistema de anlisis de incidentes clnicos: Protocolo de Londres(14) .......................................................... 21 Enfoque "anlisis de causa raz"(14) ........................................................................................................ 21 Contexto de uso(14) ................................................................................................................................. 22 Modelo causal en las organizaciones(14) ................................................................................................. 22 Factores contribuyentes(14) .................................................................................................................... 24 Conceptos fundamentales(14) ................................................................................................................. 26 Contexto clnico(14) ................................................................................................................................. 26 Factores contributivos(14) ....................................................................................................................... 26 Investigacin de accidentes y anlisis de proceso de diagrama de flujo(14) ............................................... 27 SECCIN A: Identificacin y Decisin de investigar(14) ........................................................................... 28 SECCIN B. Seleccione la gente para el Equipo de Investigacin(14) ...................................................... 29 Seccin C. organizacin y la recopilacin de datos(14) ............................................................................ 29 Realizacin de Entrevistas (14) ................................................................................................................. 31 Protocolo de la entrevista(15) .................................................................................................................. 31 Seccin D: Precise la cronologa del incidente. (15)(14) ........................................................................... 32

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Seccin E: Identifique las acciones inseguras. (15)(14) ............................................................................ 33 Seccin F: Identifique los factores contributivos. (15)(14) ....................................................................... 33 Seccin G: Recomendaciones y plan de accin. (15)(14) ......................................................................... 34 Metodologa IBEAS ....................................................................................................................................... 35 Ejemplos por cada profesin de anlisis de eventos con metodologa IBEAS.............................................. 35 Ejemplos por cada profesin o rea desarrollando los temas tratados. ...................................................... 35 Evaluacin..................................................................................................................................................... 35 Trabajos citados................................................................................................................................................ 36

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Gestin de riesgo
La gestin del riesgo es un proceso social complejo que conduce al planeamiento y aplicacin de polticas, estrategias, instrumentos y medidas orientadas a impedir, reducir, prever y controlar los efectos adversos de fenmenos peligrosos sobre la poblacin, los bienes y servicios y el ambiente. En s, son acciones integradas de reduccin de riesgos a travs de actividades de prevencin, mitigacin, preparacin, atencin y recuperacin post impacto. (1) En otras palabras, es un proceso de ponderacin de las distintas opciones normativas a la luz de los resultados de la evaluacin de riesgos y, si es necesario, de la seleccin y aplicacin de las posibles medidas de control apropiadas, incluidas las medidas reglamentarias.(2) Con las anteriores definiciones es entendible que la gestin del riesgo sea de naturaleza conceptual y como tal, su aplicacin en la prevencin y el control de accidentes es limitada. De todas formas, la gestin del riesgo enfatiza en la importancia de garantizar la seguridad por medio de la eficacia en la informacin sobre las fases que conllevan al accidente. Para ello la informacin debe ser detectada, comprendida y recordada con el fin de reducir la incidencia.(3) Por ende lo primero que debemos hacer es analizar el accidente (evento adverso)

Anlisis del Evento adverso

Antes de comenzar a realizar un anlisis de accidentes, hay que entender que los accidentes o incidentes son el resultado en una cadena de eventos donde algo ha funcionado mal, haciendo que no se haya llegado a buen trmino. Y a su vez, que la manifestacin que acaba produciendo accidentes o incidentes se debe a factores existentes en donde se realiza la actividad, por ende, la magnitud del problema debe determinarse en funcin de la existencia y frecuencia de tales factores.

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Comprendiendo que el accidente es la suma de factores y que es posible llegar a conocer estos factores de riesgo1 analizando la informacin que ofrece cada parte relativa a la situacin de los trabajadores en el momento del accidente (lo que estaban haciendo y manipulando, los medios que utilizaban, los daos y lesiones producidas y otras cuestiones afines). De todas formas, el anlisis del accidente se puede realizar desde lo empresarial a lo nacional. Esto implica que los anlisis relacionados con las tasas generales de incidencia, el control, la precaucin y la determinacin de prioridades se llevan a cabo fundamentalmente a niveles superiores, mientras que los que describen las causas directas e indirectas de los accidentes se efectan a niveles ms bajos, y los resultados son, respectivamente, ms generales o ms especficos (Ilustracin 1).

Ilustracin 1 Diferentes niveles de anlisis de accidentes tomada de la pg. 56.6 de la enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo accidentes y gestin de la seguridad

Los tipos de anlisis que existen dependen de un objetivo especfico. Estos tipos de anlisis son: (3)

Probabilidad de que ocurra un acontecimiento incierto que pueda causar daos a una persona o a sus bienes. (33)

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Anlisis y determinacin de los tipos de accidentes y los lugares en que se produjeron. El objetivo es establecer la incidencia de los accidentes en relacin con factores como los diferentes sectores, ramas de actividad, empresas, procesos de trabajo y tipos de tecnologas. Anlisis a partir del control de la incidencia de los accidentes. Tienen por objeto alertar sobre los cambios, tanto positivos como negativos. El resultado puede ser una cuantificacin de los efectos de las iniciativas preventivas; el aumento de nuevos tipos de accidentes en un rea especfica puede indicar la existencia de nuevos elementos de riesgo. Anlisis para establecer prioridades entre diferentes iniciativas que exigen un nivel elevado de medicin de riesgos, lo que a su vez exige el clculo de la frecuencia y la gravedad de los accidentes. El objetivo es sentar las bases para fijar prioridades al decidir dnde resulta ms importante adoptar medidas preventivas. Anlisis para determinar cmo han ocurrido los accidentes y, sobre todo, para establecer las causas tanto directas como indirectas. Una vez recopilada esta informacin, se utiliza en la seleccin, la elaboracin y la aplicacin de las medidas correctivas y las iniciativas de prevencin concretas. Anlisis para dilucidar qu reas especiales han suscitado curiosidad por alguna razn (se trata de una forma de anlisis de revisin o de control). Sin importar el nivel y el tipo de anlisis, la medicin del riesgo suele constar de las fases siguientes:(3) Identificacin de los lugares en los que ocurren los accidentes en el nivel general seleccionado. Especificacin de los lugares en los que ocurren los accidentes a un nivel ms detallado dentro del nivel general. Determinacin de los objetivos en funcin de la incidencia (o la frecuencia) y la gravedad de los accidentes.

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Descripcin de las fuentes de exposicin y otros factores nocivos, es decir, de las causas directas de los daos y las lesiones. Estudio de las relaciones causales subyacentes y de la evolucin de las causas. Con lo anterior se logra la determinacin de los factores de riesgo que generan accidente o incidentes.

Administracin del riesgo en salud.

La administracin de riesgos es un conjunto de acciones, que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles (4). Con estas acciones se procura prevenir aquellos riesgos que son prevenibles, y para aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias ya sea de: transferencia (consentimientos informados), aseguramiento (plizas de seguro de responsabilidad civil)

autoseguro y/o mejora del manejo jurdico del caso individual. Es por esto, que los objetivos de un programa de gestin de riesgos en salud son mejorar la calidad de la atencin de los pacientes, hacindola cada vez ms segura; la disminucin de los costos de las atenciones a travs de la reduccin de los eventos adversos; y como consecuencia de lo anterior, prevenir las eventuales reclamaciones y acciones legales contra los profesionales de la salud y/o el establecimiento(5). May Chomal Garib Sub Director Mdico, Clnica Las Condes escribe: La implementacin de un programa de gestin de riesgos implica abordar dos aspectos: a) investigacin y anlisis; y b) difusin y formacin. La investigacin debe centrarse en un anlisis diagnstico del propio centro, hospital o clnica, su realidad en materia de riesgos de las diferentes especialidades, procedimientos o tcnicas mayormente involucradas, los profesionales afectados, como en el anlisis de los procesos involucrados en las prestaciones de salud. La difusin se refiere a comunicar al interior de la propia institucin los resultados de dichas

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investigaciones y estudios, ya sea de casos individuales, como el conjunto de ellos, la adopcin de medidas preventivas, y finalmente, la formacin a travs de capacitacin continua.(5)

Sistema de anlisis de eventos adversos

Los sistemas de anlisis de eventos adversos se fundamentan en dos conceptos: El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema donde el ser humano y la tecnologa interacten. Por ende es importante comprender que los errores no pueden ser absolutamente evitados, pero por medio de la implementacin de estrategias puedan llegar a ser manejables. El error humano es causa o factor contribuyente en la mayora de accidentes o incidentes, pero que esos errores son cometidos por personas competentes y sin intencin de generar o involucrarse en un accidente.

Por qu es importante implementar sistemas de gestin de riesgo?

Su implementacin es importante para disminuir los principales costos tangibles para: El sistema de Salud por: Estancias hospitalarias Pago de indemnizaciones Costos de primas de seguro Lucro cesante

El paciente por: Perdida capacidad laboral y de ingresos econmicos La sociedad por: Incapacidad temporal o total Pensiones

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Incremento de costos debido a la asistencia a crnicos y discapacitados por EA Aunque lo anterior es cierto y preocupante, de todas formas se debe demostrar con un estudio de costo/beneficio que la implementacin del sistema de seguridad es rentable por medio de la siguiente ecuacin:

Ejemplo: El resultado debe ser mayor a 1 para ser viable el sistema.

Cmo implementar un proceso de investigacin de eventos?(6)

Para la implementacin de un proceso de investigacin de eventos se recomiendan los siguientes pasos: Seleccione a una persona o departamento para que sea responsable del proceso. Desde el inicio, asegrese que el programa sea un esfuerzo en conjunto con los empleados, directivos y diversas reas que conforman la organizacin. Se recomienda involucrar a entes reguladores. Seleccione un proceso de investigacin que sistemticamente determine los factores contribuyentes a los eventos y basado en estas averiguaciones, desarrolle y monitoree una solucin definitiva. Escriba las polticas y procedimientos necesarios para implementar el proceso de investigacin de eventos. Consulte una gua prctica de sistemas voluntarios de reportes. Desarrolle e implemente una poltica de investigacin de eventos de carcter corporativo, que sea razonable, consistente y rigurosa. Identifique un criterio para filtrar y determinar qu eventos sern investigados.

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Seleccione y entrene a todos los investigadores para minimizar las diferencias de interpretacin posteriormente. Comunquese con todos los empleados, directivos y diversas reas que conforman la organizacin acerca del proceso de investigacin de eventos para obtener sus opiniones y su aprobacin. Establezca un equipo para revisar los resultados de la investigacin y seleccionar las reas a mejorar. Realice un seguimiento para asegurar que se realizan las mejoras necesarias. Informe a todo el personal del estado de estas mejoras. Use boletines informativos, sitios web de la organizacin/trabajadores, reuniones, y psters para demostrar y recordarles a todos que el proceso est funcionando y que alguien, realmente, est preocupado del progreso. Cree una base de datos para documentar la informacin de la investigacin y medidas de cambio. Los eventos y factores contribuyentes deberan ser clasificados de acuerdo a un sistema estandarizado de modo que los datos se puedan analizar, resumir y clasificar. Use tcnicas de evaluacin de riesgos para cuantificar la probabilidad y severidad de eventos especficos. Desarrolle el sistema de modo que incluya reportes de eventos potenciales, tambin conocidos como amenazas. Cmo saber si est funcionando?(6) Pero no slo debe implementarse, tambin debe saber si est funcionando. Para lo cual, se recomienda analizar las siguientes afirmaciones: Los eventos son investigados para comprender los factores contribuyentes, y se desarrollan acciones correctivas para reducir la probabilidad de futuras ocurrencias. Los desapegos a los procedimientos existentes se descubren durante las investigaciones, y son corregidos. La cantidad de eventos causados por el desempeo humano disminuye.

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La organizacin ahorra tiempo y dinero con una disminucin en los eventos adversos y sus consecuencias. Por toda la organizacin el personal est hablando de los eventos, los factores contribuyentes y de las acciones correctivas. Resultados positivos en auditoras internas. Todas las partes, progresivamente, aceptan sistemas de reportes voluntarios.

Modelos de investigacin de eventos adversos

A continuacin, observaremos los modelos que son estndar para todas las organizaciones que estudian y desarrollan anlisis de incidentes y accidentes en la industria aeronuticas, pues han demostrado su efectividad y eficiencia para lograr los objetivos anteriormente mencionados. Posteriormente, el protocolo de Londres y la metodologa IBEAS.

Modelo SHELL:(7)

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H Maquinas

S Programas

L Humano

E Ambiente

Humanos

Ilustracin 2 Modelo SHELL

(7)

El nombre SHELL viene de las inciales en ingles de: Software (S), procedimientos, entrenamiento, soporte, soporte lgico o procedimientos, simbologa etc. Hardware (H), maquinas y equipos. Environment (E), el medio ambiente y circunstancias operativas en las cuales se desarrolla la labor. Liveware (L), hombre en el puesto de trabajo.

Desarrollado por Elwyn Edwards en 1972 y modificado por Frank Hawkins en 1975, el modelo SHELL es usado para ayudar a visualizar la interrelacin entre los componentes de la actividad (humano, maquina, medio y ambiente). Este diagrama no abarca las relaciones que se producen fuera de los factores

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humanos, siendo as una herramienta que visualiza los inconvenientes que se producen entre los humanos y los factores que intervienen en su trabajo. Elementos en el modelo SHELL:
Elemento humano (L)

Aquella persona que est al frente de la actividad, es el centro del modelo por ser considerado el componente ms crtico y ms flexible del sistema. Este elemento tiene las caractersticas como tamao y forma fsica, necesidades fsicas, informacin, reaccin y acciones ante la informacin, y tolerancias ambientales que forman parte de su rendimiento. Estas caractersticas son afectadas por mltiples factores. Algunos de los ms importantes son: Factores fsicos. Capacidad fsica individual para desarrollar tareas requeridas (estrs, visin, audicin). Factores fisiolgicos. Factores que afectan el proceso fsico interno del hombre, que pueden comprometer el rendimiento fsico y cognoscitivo de la persona, (mareos, tabaco, alcohol y uso de drogas, estrs, fatiga o embarazo). Factores psicolgicos. Factores que afectan la preparacin psicolgica para enfrentar diversas situaciones que pueden ocurrir durante la actividad (problemas con maquinas de anestesia, o quirfanos). Factores psicosociales. Factores que afectan al ser humano referente al entorno social en el que se desarrolla la actividad no laboral, (muertes o enfermedades de familiares, problemas financieros, etc.).
Elemento humano-equipo (L-H).

Relacin entre el humano y la maquina, es la ms comn cuando se habla de factores humanos. sta interface es la que se desarrolla desde que los operarios toman asiento al frente de sus maquinas, toman los controles, los mueven y efectan procedimientos que generan acciones y movimientos.

Desafortunadamente la persona se adapta a las eventuales no conformidades y a

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veces esas adaptaciones generan un accidente por no haber sido notificadas y corregidas.
Elemento humano-soporte lgico (L-S)

Es la relacin entre el humano y todo aquello que soporta los sistemas que se encuentran en el lugar de trabajo, (manuales, regulaciones, listas de chequeo, publicaciones, etc.). Al ser los problemas menos tangibles que en la interfaz L-H, es ms difcil de detectar y resolver (mala interpretacin de listas de chequeo o simbologa).
Elemento humanoambiente (L-E)

Fue una de las primeras que se reconocieron en aviacin, inicialmente tratando de adaptar al ser humano al ambiente y luego tratando de adaptar el ambiente a los requisitos del ser humano. Esta interface envuelve la relacin entre el individuo y los medios ambientes externos e internos. El medio ambiente interno incluye factores fsicos tales como calor, ruido, olor, iluminacin, etc. El medio ambiente externo los recursos insuficientes, los procedimientos mal sistematizados, el desorden administrativo.
Elemento humano-humano (L-L)

Es la relacin que hay entre seres humanos que trabajan en el mismo sitio. Analiza la relacin entre personas, la administracin y las presiones derivadas de la actividad que pueden afectar considerablemente el comportamiento humano.

MODELO REASON:(8)

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Barrera 1 Barrera 2 Barrera ... Barrera (n-1) Barrera n

Falla activa Falla latente Barreras Accidente

Ilustracin 3 Modelo Reason (6)

La idea fundamental del modelo Reason (Modelo del Queso Suizo o Teora del Domin) se basa en el hecho que en sistemas complejos existen barreras de defensa y seguridad con el objetivo de proteger frente a posibles daos a los individuos. Estas barreras mecnicas, personales u organizativas, pueden debilitarse en determinado momento, producindose una falla. En un sistema bien organizado las fallas latentes y activas no rompern las defensas, dando como resultado un incidente, pero si no funcionan se produce un accidente. Este modelo analiza los procedimientos, la vigilancia y la jerarqua para identificar qu aspectos o decisiones de la organizacin pueden haber sido un factor condicionante en un accidente, con el fin de perfeccionar sus defensas en un ciclo de mejora contina. Elementos en el modelo Reason:
Falla activa

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Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interfase humana con las complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente. (9)
Falla latente

Es aquel que representa las fallas en el diseo, organizacin, entrenamiento o mantenimiento de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos tpicamente se mantienen inactivos en el sistema por perodos de tiempo prolongados.(9)
Barrera

Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o tcnicas que pueden detener la falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la produccin del error.(10)

Manejo de amenazas y error: (11)

Amenaza externa Riesgo esperado Riesgo no esperado Errores externos

Amenaza interna

Error en el equipo

Conducta esperada

Detectar y evitar amenaza

Detectar y responder al error

Resultado

Mantener

Recuperar

Error adicional

Accidente
Ilustracin 4 Manejo de amenazas y error (9)

Es un modelo para la identificacin de los factores causales en la variacin del desempeo. Estas variaciones en el desempeo pueden (y frecuentemente lo

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hacen) producir resultados adversos inexplicados o indeseados. Para realizar dicho anlisis se determinan los siguientes elementos: Primer nivel: se establece las amenazas externas que pudieron influenciar en el desarrollo de los hechos. En este nivel se determinan los riesgos esperados, riesgos no esperados y errores externos al equipo de salud. Segundo nivel: se analizan la amenaza interna, que son errores de ejecucin de procedimiento, errores de comunicacin, errores de

competencia y decisiones operacionales que podran aumentar el riesgo. Tercer nivel: donde se ejecutan las habilidades y se analizan las actuaciones presentadas por el individuo. Cuarto nivel: se determina la consecuencia.

Anlisis de modo y efecto de falla (AMEF)

Los AMEFs fueron formalmente introducidos por los militar de EEUU a finales de los aos 40s, posteriormente en los 60s fue utilizado por la industria aeroespacial, a finales de los 70s por consideraciones de seguridad y requisitos regulatorios Ford Motor Company tambin utiliz los AMEFs efectivamente para mejoras en la produccin y en el diseo. Es una metodologa para la identificacin de fallas potenciales en el diseo de un producto o proceso antes de que stas ocurran, con el propsito de eliminarlas o de minimizar el riesgo asociado a las mismas. En otras palabras, es un mtodo analtico estandarizado para detectar y eliminar problemas de forma sistemtica y total antes que estos ocurran.(12) (13) Por ende, cada causa potencial debe ser considerada por su efecto sobre el producto o proceso y de acuerdo al riesgo las acciones deben ser determinadas y el riesgo re-calculado despus que las acciones se han terminado. (13) Para llegar a tal fin, se debe realizar el siguiente proceso:

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Ilustracin 5 Proceso AMEF

Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety Research Unit (CSRU). [En lnea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf.

El anterior grafico ilustra el desarrollo de AMEF, el cual se desarrolla en tres fases donde es imperativo hacer un trabajo previo para asegurar marco robusto para realizar en el anlisis.(13) Paso 1: determinar todos los modos de falla con base en los requerimientos funcionales y sus efectos. Si la severidad de los efectos es de 9 o 10 (impactando aspectos de seguridad o regulatorios) las acciones deben ser consideradas para cambiar el diseo o el proceso eliminando el Modo de Falla si es posible o protegiendo al cliente de su efecto. (13) Paso 2: describir las causas y Ocurrencias para cada Modo de Falla. Esto es el desarrollo detallado en la seccin del AMEF de proceso. Revisando el nivel de la probabilidad de ocurrencia para las severidades ms altas y trabajando hacia abajo, las acciones son determinadas si la ocurrencia es alta. (13)

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Tabla 1 Clasificacin de la severidad

Rango 1-2 3-5 6-7 8-9 10

Clasificacin de la severidad Descripcin Es de tal naturaleza que el cliente (interno o externo) probablemente no detectar la falla. El incumplimiento dar lugar a ligeras molestias al cliente y/o un ligero deterioro de la parte o del rendimiento del sistema. El incumplimiento dar lugar a las molestias y la insatisfaccin del cliente y/o deterioro de una parte o del rendimiento del sistema. El incumplimiento dar lugar a un alto grado de insatisfaccin del cliente y causa la no funcionalidad del sistema. El incumplimiento dar lugar a la insatisfaccin del cliente y es causa principal que no funcione el sistema o no se cumpla con las regulaciones gubernamentales.

Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety Research Unit (CSRU). [En lnea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf. Tabla 2 Clasificacin de gravedad

Rango 10 7-9 4-6 1-3

Nivel Catastrfico I Crtico II Mayor III Menor IV

Clasificacin de gravedad Descripcin La falla generar una lesin severa o la muerte de la persona. La falla generar lesiones de menor gravedad o expone a la persona a agentes externos peligrosos (qumico, radiacin, etc.). Genera baja exposicin al personal, o activa el sistema de alarma. No causa lesiones al personal, permite la exposicin del personal o las operaciones.

Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety Research Unit (CSRU). [En lnea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf. Tabla 3 Clasificacin de ocurrencia

Rango 1

2-3

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Clasificacin de ocurrencia Descripcin Poco probable de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. Poco probable se define como probabilidad de falla (PF) <0,001 durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. Una remota probabilidad de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento (es decir, una vez cada dos meses). Remota se define 0,001<PF<0,01 durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. Una ocasional probabilidad de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento (es decir, una vez al mes). Ocasional se

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define como 0,01<PF<0,10 durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. Una moderada probabilidad de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento (es decir, una vez cada dos semanas). Moderada se define como 0,10<PF<0,20 durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. Una alta probabilidad de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento tema (es decir, una vez por semana). Alta probabilidad se define como PF> 0,20 durante el intervalo de funcionamiento.

Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety Research Unit (CSRU). [En lnea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf. Tabla 4 Clasificacin posibilidad de deteccin

Rango 1-2

3-4

5-7

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Clasificacin posibilidad de deteccin Descripcin Muy alta probabilidad de que el defecto se detecte. Verificacin y/o controles detectarn, casi seguro, la existencia de una deficiencia o defecto. Alta probabilidad de que el defecto se detecte. Verificacin y/o controles tienen una buena oportunidad de detectar la existencia de una deficiencia o defecto. Moderada probabilidad de que el defecto se detecte. Verificacin y/o controles para detectar la probable existencia de una deficiencia o defecto. Baja probabilidad de que el defecto se detecte. Verificacin y/o controles probablemente no detectan la existencia de una deficiencia o defecto. Muy bajos (o cero) la probabilidad de que el defecto se detecte. La verificacin y/o control no pueden o no detectan la existencia de una deficiencia o defecto.

Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety Research Unit (CSRU). [En lnea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf.

Paso 3: considerar pruebas, verificacin del diseo y mtodos de inspeccin. Cada combinacin de los pasos 1 y 2 los cuales sean considerados como riesgo requieren un nmero de deteccin. El nmero de deteccin representa la habilidad de las pruebas e inspecciones planeadas para quitar defectos o evitar los modos de falla.(13) Beneficios del AMEF (13)

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Mejora la calidad, confiabilidad y seguridad de los productos / servicios / maquinaria y procesos Mejora la imagen y competitividad de la compaa Mejora la satisfaccin del cliente Reduce el tiempo y costo en el desarrollo del producto / soporte integrado al desarrollo del producto Documentos y acciones de seguimiento tomadas para reducir los riesgos Reduce las inquietudes por Garantas probables Integracin con las tcnicas de Diseo para Manufactura y Ensamble

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Sistema de anlisis de incidentes clnicos: Protocolo de Londres(14)

El objetivo del protocolo es garantizar una amplia investigacin y el anlisis de un incidente, yendo ms all de la habitual identificacin del evento y del culpable. El enfoque descrito no suplanta la experiencia clnica o niega la importancia de las reflexiones de los mdicos sobre un incidente. Ms bien el objetivo es utilizar la experiencia clnica en la mxima medida. Este enfoque descriptivo ayuda al proceso de investigacin reflexiva porque: Aunque a veces es fcil identificar a una determinada accin u omisin como la causa inmediata de un incidente, por lo general el anlisis revela una serie de acontecimientos que condujeron al resultado adverso. La identificacin de una evidente desviacin de las buenas prcticas por lo general es slo el primer paso de una investigacin. Un enfoque estructurado y sistemtico significa que la investigacin abarcar en gran medida lo sucedido. Esta gua puede ayudar a asegurar una

investigacin completa y facilitar la produccin de informes oficiales cuando sea necesario. Una investigacin coherente facilita realizar entrevistas y disminuye el miedo a represaras. Los mtodos utilizados han sido diseados para promover un clima de mayor apertura y para dejar de asignar culpas. Enfoque "anlisis de causa raz"(14) El trmino "anlisis de causa raz" agrupa las herramientas de investigacin y anlisis que se utilizan para identificar las causas fundamentales de los incidentes. Por lo general, hay una cadena de acontecimientos y una gran variedad de factores que condujeron al incidente. El equipo de investigacin tiene que determinar cules de estos factores tienen un mayor impacto en el incidente y, ms importante an, cuales factores pueden causar un incidente en el futuro.

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El objetivo real al utilizar el incidente para reflexionar, es revelar las deficiencias en el sistema de salud. Debido a esta orientacin sea llamado a este enfoque un anlisis de sistemas, que simplemente significa un amplio examen de todos los aspectos del sistema de salud en cuestin. Haciendo hincapi en que esto incluye las personas que participan en todo el sistema y la forma en que se comunican, interactan, el trabajo en equipo, y trabajar juntos para crear una organizacin segura. Contexto de uso(14) Este protocolo abarca todo el proceso de investigacin, anlisis y

recomendaciones para la accin. En la prctica, este proceso ser fijado, y quizs limitado, por el contexto local y las condiciones de uso. Este protocolo debe ser un mdulo independiente establecido en el marco de otros procedimientos para la presentacin de informes de incidentes, la presentacin de informes a la junta o equipo y as sucesivamente. No se prescribe sobre cmo los incidentes deben ser identificados o que debe ser investigado, ya que esto puede variar dependiendo de las circunstancias locales y las prioridades nacionales, que varan de un pas a otro. Realizar la investigacin para culpar y castigar cierra toda posibilidad de una investigacin seria y cuidadosa. Modelo causal en las organizaciones(14) Estudios de accidentes en la industria, el transporte y las esferas militares han llevado a una comprensin mucho ms amplia de la causalidad de accidentes, concentrndose menos en el individuo que comete el error y ms en la preexistentes de factores organizativos. El enfoque del protocolo de Londres se basa en el modelo de James Reason (Ilustracin 6).

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Ilustracin 6 Modelo organizacional de causalidad de incidentes clnicos. (15)

El primer paso en cualquier anlisis es identificar las fallas activas - inseguros actos u omisiones cometidos por los que se encuentran al final del sistema (pilotos, controladores, anestesistas, cirujanos, enfermeras, etc), cuyas acciones pueden tener consecuencias negativas inmediatas. El investigador considera entonces las condiciones en las que se producen errores y el ms amplio contexto organizacional, que son conocidos como factores que contribuyen a ello. Estas condiciones incluyen factores como el alto volumen de trabajo y la fatiga, la insuficiencia de conocimientos, capacidad o experiencia; inadecuada supervisin o instruccin, un ambiente estresante; cambios rpidos dentro de una organizacin, los sistemas inadecuados de comunicacin, la mala planificacin y la programacin; insuficiente mantenimiento de los equipos y edificios. Estos son los factores que influyen en el desempeo del personal, y que puede precipitar errores y afectar a los resultados de los pacientes. El protocolo de Londres amplo el modelo de Reason y lo adapt para su uso en un establecimiento de atencin mdica, por tal motivo cre una clasificacin de error segn un marco amplio de los factores que afectan la prctica clnica.

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Origen Paciente Actividad Organizacin y gerencia

Individuo Equipo de trabajo

Ambiente de trabajo

Contexto institucional

Factor contributivo Condicin clnica (complejidad y gravedad). Lenguaje y comunicacin. Personalidad y factores sociales. Diseo de la tarea y claridad de la escritura. Disponibilidad y uso de protocolos. Disponibilidad y confiabilidad de apoyos diagnsticos. Conocimientos y habilidades. Competencias Salud mental y psicolgica. Comunicacin escrita y oral. Supervisin. Imparcialidad Equipo gerencial y estructura. Dotacin de personal y la combinacin de habilidades El volumen de trabajo y los patrones de cambio Diseo, la disponibilidad y mantenimiento de equipo Un apoyo de gestin administrativa Las limitaciones financieras Estructura organizativa Objetivos estratgicos Las polticas y los procedimientos La cultura de la seguridad Marco macroeconmico y regulatorio

Ilustracin 7 Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica. (15)

Factores contribuyentes(14) La tabla inicia con el paciente, dado que en cualquier situacin clnica, las condiciones clnicas del paciente influencian la prctica y los resultados de la atencin en salud. Otros factores del paciente como personalidad, el idioma o los problemas psicolgicos pueden tambin influir en la comunicacin con el personal. La segunda clasificacin es la actividad: pues el diseo de la tarea, la disponibilidad y la utilidad de los protocolos y los resultados de la prueba puede influir en el proceso de atencin y afectan la calidad de la misma. Tercera, los factores individuales del prestador del servicio (profesional de salud, tcnico, auxiliar o personas que intervienen en la prestacin). Estos factores
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incluyen los conocimientos, habilidades y experiencia de cada miembro del personal, que obviamente afectan su prctica clnica. Cuarto trabajo en equipo, cada miembro del personal es parte de un equipo dentro de la unidad de hospitalizacin o de la organizacin. Por lo tanto la forma en que una persona realiza su prctica, y sus efectos en el paciente, se ve limitada o influenciada por otros miembros del equipo. De igual manera la forma en que se comunican, se apoyan y la supervisin realizada dentro de los equipos de salud afecta al individuo y este a su vez al grupo. Quinto ambiente, todos los miembros del equipo se ven influenciados por el ambiente de trabajo, tanto el entorno fsico (luz, espacio, ruido) y como por otros factores que afectan la moral del personal y la capacidad de trabajar de manera eficaz. Sexto organizacin y gerencia, el equipo tambin est influenciado por las medidas de gestin y de las decisiones adoptadas en un nivel superior de la organizacin. Estas incluyen polticas para el uso de personal, la capacitacin, la supervisin y la disponibilidad de equipo y suministros. Sptimo contexto organizacional, la propia organizacin se ve afectada por el contexto donde se encuentra, por restricciones financieras, los rganos de

regulacin externa y por el clima econmico y poltico. Cada nivel de anlisis puede ampliarse para proporcionar una especificacin ms detallada de los componentes de los principales factores. Por ejemplo, la comunicacin verbal entre los jvenes y el personal superior y entre profesiones, la calidad de la comunicacin escrita, tales como la integridad y la legibilidad de las notas, y la disponibilidad de supervisin y apoyo. Este marco proporciona la base conceptual para el anlisis de los incidentes adversos. Incluye tanto los factores clnicos y factores organizativos que puedan ser influyentes. Al hacerlo, se permite que toda la gama de posibles influencias se

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deban considerar y por lo tanto puede utilizarse para orientar la investigacin y el anlisis de un incidente. Conceptos fundamentales(14) Este marco y el Modelo de Reason proporcionan las bases conceptuales para el proceso de investigacin y anlisis. Sin embargo, antes de ser realizada la investigacin de incidentes, los principales conceptos tienen que ser definidos.
Fallas en la atencin del servicio de salud

Son problemas que se plantean en el proceso de atencin, por lo general las acciones u omisiones de miembros del personal. Varias fallas puedan estar involucradas en un incidente. Estas fallas tienen dos caractersticas esenciales: Desviacin de la atencin ms all de los lmites de seguridad de la prctica. La desviacin tuvo al menos un posible efecto directo o indirecto sobre el eventual resultado adverso para el paciente, el miembro del personal o el pblico en general. Ejemplos: o El hecho de no vigilar, observar o actuar o Decisin incorrecta (a posteriori) o No buscar ayuda cuando sea necesario Contexto clnico(14) Principales eventos clnicos y la situacin clnica del paciente en el momento de la falla (por ejemplo, hemorragia en gran medida, la cada de la presin arterial). En otras palabras, la informacin esencial necesaria para comprender el contexto clnico de la falla. Factores contributivos(14)

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Muchos factores pueden contribuir a una solo falla. Por ejemplo: o el hecho de que el paciente estaba muy angustiado o incapaz de entender las instrucciones. o la falta de protocolos o la falta de conocimientos o experiencia particular de los funcionarios o la falta de comunicacin entre el personal o alto volumen de trabajo o la falta de personal.

Investigacin de accidentes y anlisis de proceso de diagrama de flujo(14)

El diagrama de flujo del Sistema de investigacin y anlisis de incidentes clnicos (Ilustracin 8) proporciona una visin general de todas las etapas de la investigacin de incidentes y anlisis de proceso. El diagrama de flujo muestra los objetivos de cada etapa y la forma en que cada objetivo se logra. El proceso bsico del Sistema de investigacin y anlisis de incidentes clnicos investigacin de incidentes esta relativamente normalizado, y se aplicara a un incidente menor o resultado adverso muy grave. Sin embargo, el equipo puede elegir si desea ejecutar una breve reunin atendiendo las principales cuestiones o llevar a cabo una completa y detallada investigacin de varias semanas, haciendo pleno uso de todas las tcnicas para examinar exhaustivamente la cronologa, la falla y de los factores contribuyentes. La decisin sobre el tiempo necesario depender de los recursos disponibles, la gravedad del incidente y el potencial aprendizaje.

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Identificacin y decisin de investigar

Seleccin del equipo investigador

Obtencin y organizacin de informacin

Identificar factores contributivos

Identificar las acciones inseguras

Establecer cronologa del accidente

Recomendacion es y plan de accin

Ilustracin 8 Ruta para investigar y analizar incidentes clnicos.

SECCIN A: Identificacin y Decisin de investigar(14) Hay una serie de razones para considerar que un incidente merece una investigacin a fondo. En trminos generales el incidente, deber ser investigado por su gravedad para el paciente y la familia, o para el personal de la organizacin, o debido a su capacidad para aprender sobre el funcionamiento del departamento o de la organizacin. Muchos incidentes no tendr graves repercusiones, pero que sin embargo tienen un gran potencial para el aprendizaje. Algunos incidentes requieren inmediata investigacin inicial, mientras que otras pueden esperar un par de horas (por ejemplo, hasta la maana siguiente). La accin que se precisa es una decisin tomada por la persona de ms antigedad de servicio. Al decidir la forma y el momento para investigar un incidente habr que tomar en cuenta lo que ha sucedido realmente, el estado clnico del paciente y el estado emocional, las emociones del personal que han participado y presiones externas, como los medios de comunicacin. Cada organizacin tiene que

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especificar claramente las circunstancias para iniciar una investigacin de incidentes. SECCIN B. Seleccione la gente para el Equipo de Investigacin(14) Expertos apropiados son esenciales para la investigacin de incidentes graves. Inicialmente, un equipo de investigacin debe constar de 3 o 4 personas con un lder de la investigacin. Es importante identificar a los miembros del equipo con mltiples habilidades y el suficiente tiempo para comprometerse con el proceso. Para el equipo de investigacin puede ser necesario dejar de 'sus obligaciones habituales' para centrarse en el anlisis y la investigacin de incidentes. Un equipo ideal para investigar un incidente grave puede incluir: Un experto externo en investigacin de incidentes y anlisis (esto puede ser un no-miembro de la junta ejecutiva sin conocimientos mdicos

especficos). Un miembro directivo con poder de decisin (por ejemplo, director mdico, director de enfermera, el jefe del ejecutivo). Un profesional en salud con reconocida experiencia clnica (director mdico o consultor senior). Tambin es valioso, un miembro de involucrado directamente. El protocolo tambin puede utilizarse para investigar los incidentes menos graves. En esta situacin podra ser que un director de departamento u otra persona con una formacin adecuada que facilitara la investigacin de incidentes y anlisis. Seccin C. organizacin y la recopilacin de datos(14)
Documentar el incidente

la unidad o el departamento, no

Todos los hechos, el conocimiento fsico y temas relacionados con el incidente deben ser recogidos tan pronto como sea posible. Esto puede incluir:

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Todos los registros mdicos (por ejemplo, notas de enfermera, registros mdicos, etc.) La documentacin y los formularios relacionados con el incidente (por ejemplo, los protocolos y los procedimientos). Declaraciones y observaciones inmediatas. Entrevistas con los involucrados en el incidente. Pruebas fsicas (por ejemplo, diseo de sala, etc.) Seguridad del equipo involucrado en incidente (por ejemplo, barandas en las camillas, etc). La informacin sobre las condiciones que afectan a la actividad (por ejemplo turnos del personal, disponibilidad de personal capacitado, etc.) Las declaraciones pueden ser una fuente de datos til, pero slo si se orientan a la informacin necesaria, de lo contrario tienden a ser slo los resmenes de las historias clnicas. La declaracin debe incluir la secuencia y el cronologa del eventos, una clara cuenta de la participacin de cada persona en el caso y las dificultades que se enfrentan y los problemas (tales como defectos del equipo) que no pueden ser detalladas en el notas mdicas. Algunas cuestiones, como el no tener un buen apoyo o supervisin, puede ser mejor discutirlo en las entrevistas. La informacin obtenida se integrar con otras fuentes de datos tales como los informes de auditora, iniciativas de calidad, registros de mantenimiento, las notas mdicas, prescripcin de los grficos, etc para tener un panorama completo de los factores que probablemente han influido en el incidente La mejor informacin es recogida tan pronto el incidente se ha producido. El uso de un sistema de referencias numrica puede ayudar a referenciar la informacin de seguimiento. El propsito de recolectar informacin en esta fase es: Para asegurarse que la informacin est disponible para su uso durante la investigacin y en caso de tener que acudir a los tribunales.

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Permitir una descripcin exacta del incidente, incluyendo la secuencia de acontecimientos que condujeron al incidente. Organizar de la informacin. Proporcionar la direccin inicial para que el equipo investigue. Identificar las polticas y procedimientos pertinentes. Realizacin de Entrevistas (14) Uno de los mejores medios para obtener informacin de los funcionarios y dems personas que tuvieron relacin con el incidente es a travs de entrevistas. El equipo de investigacin tendr que determinar quin debe ser entrevistado y realizar las entrevistas tan pronto como sea posible. Aunque una cantidad considerable de informacin puede ser obtenida de los registros escritos y de otras fuentes, las entrevistas son especialmente poderosas cuando sistemticamente explora factores contribuyentes y permite que el personal colabore eficazmente en el proceso de investigacin y anlisis. Tambin es posible, y deseable, realizar la entrevista al paciente y la familia, aunque es de vital importancia considerar si la entrevista puede causar traumas adicionales o si puede generar reclamaciones. Ellos debern, por supuesto, ser informados de los resultados de la investigacin, pero de nuevo se debe tener cuidado en que momento es adecuado y si se cuenta con el apoyo necesario. Protocolo de la entrevista(15) Descripcin Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurri el incidente. El Lugar entrevistado puedes estar acompaado por quien desee. Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite confrontar al Explique el entrevistado y los juicios de valor. propsito Garantice que lo dicho por el entrevistado no va hacer usado para represalias y que va a mantenerse bajo estricta confidencialidad. Establezca la Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el limite de cronologa su participacin del incidente Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente,
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Actividad

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tal como l la vivi. Compare esta informacin con la secuencia general que se conoce hasta el momento. Explique al entrevistado el significado del trmino accin insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al caso que se investiga. Identifique Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras para el caso sin las acciones preocuparse por si alguien es o no culpable. inseguras Cuando hay protocolo es relativamente fcil identificar no adherencia a recomendaciones especficas. Recuerde que en la practica diaria es aceptable algn grado de variacin Explique al entrevistado el significado del trmino factor contributivo e Identifique incentive su identificacin sistemtica, mencione ejemplos ilustrativos. los factores Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregntele si es contributivos especifico para la situacin actual o si se trata de un problema concurrente. Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las Cierre entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.
Ilustracin 9 Protocolo de entrevista. (15)

Seccin D: Precise la cronologa del incidente. (15)(14) Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clnica, deben ser suficientes para establecer qu y cundo ocurri. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es til familiarizarse con alguna de las siguientes metodologas para precisar la cronologa: Narracin. Tanto las entrevistas como la historia clnica proporcionan una cronologa narrativa de lo ocurrido que permite entender cmo se sucedieron los hechos y cul fue el papel y las dificultades enfrentadas por los involucrados. Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e informacin pueden representarse mediante un dibujo esquemtico. Puede ser til ilustrar la secuencia de hechos como deberan haber ocurrido de acuerdo con las polticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurri cuando se present el incidente.

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Seccin E: Identifique las acciones inseguras. (15)(14) Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clnico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisin de la historia clnica. Sin embargo, es til organizar una reunin con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente, que de alguna manera particip en el incidente, usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurri. El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas especficas por accin o por omisin- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atencin. Es fcil encontrarse con afirmaciones tales como mala comunicacin o trabajo en equipo deficiente, las cuales pueden ser caractersticas reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos ms que a acciones inseguras. Aunque en la prctica las acciones inseguras y los factores contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos ltimos hasta que la lista de las primeras este completa. Seccin F: Identifique los factores contributivos. (15)(14) El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada accin insegura. Cuando se ha identificado un gran nmero de acciones inseguras es bueno seleccionar las ms importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos. Es posible que cada accin insegura est asociada a varios factores. Por ejemplo: desmotivacin (individuo), falta de supervisin (equipo de trabajo) y poltica de entrenamiento inadecuada (organizacin y gerencia). La figura 3 ilustra un diagrama de espina de pescado asociada a una accin insegura, teniendo en cuenta los factores contributivos resumidos en la tabla 1.

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Tarea y tecnologa

Equipo de trabajo

Individuo

Paciente Accin insegura

Organizacin y gerencia

Ambiente

Contexto institucional

Ilustracin 10 Diagrama de espina de pescado Accin Insegura

Seccin G: Recomendaciones y plan de accin. (15)(14) La etapa de investigacin y anlisis termina con la identificacin de los factores contributivos de cada accin insegura. El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propsito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de accin debe incluir la siguiente informacin: Priorizacin de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador. Asignar un responsable de implementar las acciones. Definir tiempo de implementacin de las acciones. Identificar y asignar los recursos necesarios. Hacer seguimiento a la ejecucin del plan. Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin. El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables para toda

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la organizacin. Cuando se plantean, es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que dependen. En ese orden de ideas, se debe categorizar cada recomendacin de acuerdo con el nivel de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento / direccin / organizacin / autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para garantizar su ejecucin. De esta manera, se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de l.

Ilustracin 11 Anlisis de modo de falla y sus efectos.

Metodologa IBEAS Ejemplos por cada profesin de anlisis de eventos con metodologa IBEAS. Ejemplos por cada profesin o rea desarrollando los temas tratados. Evaluacin.
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Con los modelos anteriormente mencionados, se ofrece una estimacin retrospectiva, dando una evaluacin del tipo de riesgo o elemento de peligro, al igual que las fuentes de exposicin y otros factores nocivos que pueden provocar un accidente.

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