Semiologa Toraco-Pulmonar:

Anatoma bsica: Los pulmones son los rganos donde se produce la hematosis, para ello requiere una gran extensin para realizar el intercambio gaseoso. Si se extendiese la totalidad de los alvolos contenidos en ambos pulmones alcanzaran para llenar una superficie aproximadamente a 7 mts !. "or esto no debe asombrar el enorme impacto que tiene el ambiente sobre dichos rganos. #l pulmn derecho es mas voluminoso que el izquierdo, 7 g $ % g aproximadamente, se extiende desde es oprculo tor&cico superior hasta el borde superior del diafragma, posee un vrtice que esta relacionado con elementos vasculares, nerviosos $ viscerales, tales como tronco venoso braquicef&lico, arterias subclavias, nervio neumog&strico, recurrente derecho, conducto tor&cico plexo braquial, ganglio cervical inferior, traquea $ esfago, entre otros. 'iene dos caras una interna, donde se relaciona con las estructuras mediastinales $ una externa en relacin con la parrilla costal. La capacidad de ambos pulmones es de aproximadamente ( cc. La pleura recubre los pulmones $ la ca)a tor&cica, entre ambas ho)as se encuentra una cavidad virtual en la cual existe una presin negativa $ escaso lquido para lubricar ambas ho)as. #n estados patolgicos puede haber abundante lquido o aire en este espacio, por accin de la gravedad los primeros tienen a ir a las zonas de declive $ los segundos a las de altura. Los senos pleurales o *fondos de saco+ son lugares que forma la pleura parietal cuando se refle)a de una pared a otra. #stos son, -ostodiafragm&tico, .nin de pleura costal con diafragm&tica. #ste es el que se analiza en una /x directa de trax para evaluar la presencia de derrame. #ste se dirige desde el %to cartlago costal hasta el disco intervertebral entre 01! $ L1. -ostomediastnicos, 2nterior $ posterior. 3renomediastnico Los pulmones se ha$an dividido en lbulos, el izquierdo en dos $ el derecho en tres, por cisuras, la cisura ma$or de ambos pulmones nace a nivel del tercer espacio intercostal a nivel posterior $ se dirige hacia delante $ aba)o para terminar a la altura del %to cartlago costal. #sta divide al pulmn izquierdo en dos lbulos, superior e inferior, $ al derecho lo separa en segmento inferior $ medio4superior, que a su vez es dividido por la cisura menor la cual nace de la cisura ma$or a nivel de la lnea medioaxilar del 5to espacio intercostal $ se dirige horizontalmente hacia delante para terminar en el 6er espacio intercostal. #l conocimiento de la segmentacin permite determinar que lbulo se encuentra afectado $ si un derrame est& tabicado a que cisura pertenece. Msculos de la respiracin: #l principal m7sculo de la respiracin es el diafragma que incrementa la altura $ las dimensiones de la cavidad tor&cica, los m7sculos accesorios a$udan $ movilizan las estructuras seas en menor grado, pero adquieren gran importancia cuando el diafragma no logra superar la tensin que e)erce el pulmn sobre si mismo debido a su elasticidad o rigidez. #stos m7sculos son, Serrato posterior superior e inferior, m7sculos intercostales, transverso del trax, subclavio, pectoral menor, pectoral ma$or, Serrato ma$or, escalenos. /espiracin normal, Los escalenos elevan el orificio superior del trax, los intercostales a$udan a estos 7ltimos $ el diafragma completa el ciclo /espiracin forzada, se inmoviliza la columna $ los hombros utilizando todos los m7sculos inspiratorios accesorios #spiracin normal, /ela)acin de todos los m7sculos #spiracin forzada, 2parato intercostal interno $ m7sculos de la pared abdominal La respiracin en el hombre es abdominotor&cica, mientras que en la mu)er es toracoabdominal. #n el lactante $ ni8o es predominantemente abdominal Maniobras de Valsalva Y M ller La maniobra aumenta la presin intrator&cica, esta se realiza de la siguiente manera, 1. 9nspiracin profunda !. -ierre de glotis 6. #spiracin forzada a glotis cerrada Los pulmones son rganos retr&ctiles, si ha$ escape de aire como sucede con la glotis abierta, tienden a reducir el volumen tor&cico, si en cambio la glotis permanece cerrada se convierten en rganos bastante rgidos, si a su vez se genera una presin positiva por parte del trax, las 7nicas estructuras colapsables son las del mediastino, en general grandes vasos venosos, por lo que reducen en retorno venoso.

#sta maniobra es la que ocurre al toser, estornudar, en la defecacin, al realizar e)ercicios isomtricos que involucren al torax, etc. La maniobra de :;ller opera a la inversa. 1. #spiracin profunda !. -ierre de glotis 6. 9nspiracin forzada a glotis cerrada #sta maniobra disminu$e la presin intratoracica aumentando el retorno venoso por efecto antagnico a la otra maniobra Mecanismos de la Tos! el "stornudo # el $oste%o Tos: inspiracin r&pida, seguida por un cierre de la glotis, contraccin de m7sculos espiratorios, aumento de la presin intrator&cica, apertura de la glotis, cierre del velo del paladar, escape de aire por la boca. -ausada por irritacin a nivel del &rbol bronquial inferior Estornudo: inspiracin profunda, contraccin r&pida $ violenta de los m7sculos espiratorios, apertura de la glotis $ del velo del paladar, escape del aire por boca $ nariz, -ausada por irritacin de las vas areas superiores. Bostezo: inspiraciones $ espiraciones de intensidad normal a boca extremadamente abierta. "odra atribuirse al aumento del -<! en sangre o un intento del cerebro en aumentar la oferta de < ! cuando el individuo tiene sue8o &isiologa de la respiracin: -omo se puede observar en la figura 1, en el inicio de la inspiracin la presin alveolar con respecto a la presin atmosfrica del ambiente est&n en reposo, la presin pleural es negativa debido al retroceso del pulmn por su elasticidad. -uando se ponen en )uego los m7sculos inspiradores, disminu$e a7n m&s la presin pleural, aumentando la presin transpulmonar $ disminu$endo la presin alveolar respecto a la atmosfrica con lo que se crea un gradiente para que el aire ingrese a los pulmones. #n la espiracin la rela)acin de los m7sculos aumenta la presin pleural $ tambin as la alveolar. #l resultado neto es la salida del aire contenido en los pulmones. #stas presiones son las que ocurren en situacin normal de respiracin, cuando el paciente esta calmo, no presenta ninguna patologa de base no es consciente de la respiracin $ se encuentra a 1 2': de presin $a la modificacin de estos factores puede traducirse en variaciones de las presiones, tal es el caso de la espiracin forzada como sucede en pacientes enfisematosos en los cuales la presin alveolar se vuelve mu$ positiva $ la presin pleural casi siempre negativa puede llegar a positivizarse considerablemente. Los vol7menes pulmonares son divididos de acuerdo a la posicin que el su)eto adopte dentro del ciclo respiratorio. #stos son, Volumen corriente (VC), -antidad de aire que se inhala $ exhala durante un ciclo respiratorio normal =( ml> Posicin de reposo espiratorio e inpiratorio (PRE y PRI), -orresponde al punto de rela)acin muscular $ m&xima tensin muscular en un ciclo respiratorio normal. Volumen de reserva inspiratoria (VRI), :&xima cantidad de aire inspirada luego de la posicin de reposo inspiratorio =6 ml> Volumen de reserva espiratoria (VRE), :&xima cantidad de aire espirada luego de la posicin de reposo espiratorio =1( ml>

Volumen residual (VR), ?olumen que no puede ser expelido de los pulmones $ pertenece a los alvolos $ vias respiratorias, es el volumen que permite que se siga realizando la hematosis =1( ml> Capacidad pulmonar total (CPT) , -antidad de aire que existe en los pulmones luego de una inspiracin m&xima. 9nclu$e todos los vol7menes pulmonares =%( ml> Capacidad vital (CV), :&xima cantidad de aire que puede ser espirada luego de una inspiracin forzada. 9nclu$e todos los vol7menes menos el residual =( ml> Capacidad de reserva inspiratoria (CRI), ?olumen m&ximo de aire que puede inspirarse, despus de una espiracin de reposo. -omprende el ?/9 $ el ?- =6( ml> Capacidad residual funcional (CR ) , ?olumen que existe en posicin de reposo espiratorio. -omprende el ?/ $ el ?/# =6 ml> La espirometria es un estudio imprescindible para el pulmn, eval7a los vol7menes $ capacidades as como tambin la funcin respiratoria mec&nica del mismo $ de la ca)a tor&cica. La variable m&s significativa de este estudio es el ?#3 1 =?olumen espiratorio forzado en el primer segundo> que es la cantidad de aire que se expele en el primer segundo, esto es importante si se compara con la -?, en condiciones normales el ?#31 es del @ A, el ?#3! del B6A $ el ?#36 del B7A, cambios en estos patrones puede dar indicio de patologa como por e)emplo distintos patrones. !"structivo, -uando el ?#31 aumenta un 1!A $ ! o m&s ml en respuesta a broncodilatadores. #ste patrn es caractersticos de las #"<-. Restrictivo, #l ?#31 esta intacto porque los flu)os no se alteran, sin embargo los vol7menes pulmonares est&n disminuidos #i$to Semiologa Interro%atorio: Los sntomas fundamentales son, disnea, tos, expectoracin, dolor $ hemoptisis. 2lgunas veces puede agregarse otros sntomas como ardor del &rbol bronquial, dedos hipocr&ticos $ manifestaciones paraneopl&sicas. Inspeccin, #xaminar la piel, 9ngurgitaciones venosas, 3recuencia respiratoria, /itmo respiratorio, /espiracin costoabdominal, 2lteraciones ventilatorias, .so de m7sculos accesorios, /espiracin parado)al, -ianosis, 2cropaquias, 9-0, 2denopatias, ?isceromegalias Palpacin: "alpacin de m7sculos $ huesos, para diferenciar de la causa pulmonar propiamente dicha #xpansin respiratoria, #val7a la capacidad pulmonar $ la distensibilidad de los dos hemitrax seos. 3rmito vocal, eval7an los te)idos broncopulmonares $ permite delimitar los limites inferiores Percusin: Sonoridad pulmonar en toda su extensin, en la pared anterior $ posterior, en los espacios intercostales, se utiliza para ver el estado el parnquima pulmonar, adem&s aporta datos sobre el tama8o $ excursin pulmonar. La percusin de la clavcula sin dedo plexmetro es mate en su mitad externa $ sonora en su mitad interna, la percusin de la columna, tambin a simple dedo, sobre las apfisis espinosas es de sonoridad mate hasta la 5ta vrtebra dorsal. &uscultacin: "uede ser directa colocando la ore)a sobre la pared tor&cica o indirecta utilizando un estetoscopio Los sonidos normales que pueden auscultarse con el estetoscopio son tres, Tra'ueo"ron'uial, confinado a la traquea $ divisin bronquial primaria, onopatope$icamente suena a una *C+, es inspiratorio $ espiratorio de tono alto, la voz aqu es clara, Broncovesicular patrimonio de los bronquios secundarios $ bronquiolos de gran, mediano $ peque8o calibre, $ el #urmullo vesicular producido grandes bronquios $ no por los bronquiolos terminales $ respiratorios $ los alvolos como antes se pensaba, es de tono ba)o, suave $ musical, se ausculta en inspiracin $ en la primer parte de la espiracin, el sonido vocal es casi ininteligible a predominio de tonos ba)os #s importante al evaluar patologa, hacer toser al paciente, que diga palabras $ cambiar de posicin para evaluar como se comportan los diferentes sonidos a estos cambios. 'uidos agregados, 2ntes de analizar los ruidos anormales o agregados es necesario un buen conocimiento de los ruidos normales, es 7til clasificar los ruidos con simples par&metros, #xplosivos, cortos o discontinuos, o en su defecto musicales $

continuosD su relacin con la tos, si cambian o permanecen inalterables, $ sus caractersticas respecto al tiempo respiratorioD de acuerdo al n7meroD de acuerdo al tono, etc. ()eezes* +onidos continuos o #usicales Son sonidos musicales como silbidos o ronquidos, dependiendo su tono, llam&ndose sibilinacias o roncus respectivamente =la nomenclatura internacional propone designarlos en dos, Eheezes o sibilancias $ roncus>, pueden aparecer tanto en inspiracin como en espiracin, $ ser monofnicos o polifnicos, cortos o prolongados La etiologa de los Eheezes son obstrucciones en los bronquios los cuales act7an como leng;etas de un instrumento de viento, si la obstruccin es una masa grande $ blanda producir& una nota ba)a =roncus>, mientras que el tono ser& alto cuando el te)ido oscilante sea liviano $ duro. Si se dice que los Eheezes se deben a una obstruccin al flu)o de aire, es obvio que estos ruidos van a ser caractersticos de las #"<-. Si existe un Eheeze monofnico y fi,o es caracterstico de una obstruccin incompleta de un bronquio de gran calibre $ su tono ser& mas ba)o cuanto m&s grande sea la obstruccin, pueden modificarse con la posicin Fheezes monofnicos al azar se deben generalmente a vias areas estrechadas por espasmo o edema mucoso, pueden escucharse en la boca si se originan en vias areas grandes. Son caractersticos del asma Si son secuenciales inspiratorios, generalmente en las bases pulmonares, en la alveolitos estenosante, asbestonsis $ otras intersticiopatas, son territorios colapsados que se abren tardiamente Fheezes espiratorios polifnicos son atribudos a la bronquitis crnica $ a la espiracin forzada, se pueden escuchar sin estetoscopio, si no se producen al final de la espiracin como sucede en su)etos normales, $ ocurren mas tempranamente, pueden ser atribuidos a obstruccin bronquial difusa #l Estridor es caracterstico del espasmo larngeo $ es otra forma de Eheeze 9ncluso puede no haber Eheezes en pacientes que tiene tan poco flu)o de aire para producir sonido Crac-les* +onidos interrumpidos* discontinuos* E$plosivos* Rales* Estertores Son ruidos m&s que sonidos musicales a diferencia de los Fheezes, el sonido es similar a friccionar el cabello contra la sien. 0ependiendo de las caractersticas, se los agrupa en crepitantes o finos, cuando son suaves, mu$ cortos $ de tono alto, $ en subcrepitantes o gruesos, si son m&s intensos, algo menos cortos $ de tono m&s ba)o. 2simismo pueden ser aislados o profusos. Ceneralmente estos sonidos son causados por secreciones en las vas respiratorias m&s estrechas, sin embargo no se puede explicar porque solo se dan en inspiracin $ en las instersticiopatas en las cuales no ha$ secrecin. 'ambin existe la teora de la explosin por el gradiente de presiones entre ambos extremos. #xisten ocasiones en las cuales cracGles a nivel de la pared anterior del trax no son patolgicos en su)etos con ba)o volumen corriente. #s importante destacar la importancia de los cambios de postura, $a que si no cambian con la posicin, el pronstico es mas grave Cra-les al final de la inspiracin son el signo caractersticos de la fibrosis pulmonar $ edema pulmonar intersticial. Crac-les al principio de la inspiracin y al final de la espiracin son frecuentes en los comienzos de obstruccin de las vias areas, son de tono ba)o $ escasos. "ueden escucharse en la boca Crac-les "asales inspiratorios Se los encuentra en la bronquitis crnica $ en la insuficiencia cardiaca derecha. #n el caso de la bronquitis crnica ser&n tempranos, escasos, tono ba)o =subcrepitante>, trasmitidos a la boca, $ no se afectaran por la postura, debido a que la secrecin es m&s espesa $ queda confinada a bronquios m&s grandes. #n la insuficiencia cardiaca derecha existe exudado intraalveolar e intersticial, por lo cual ser&n tardos, profusos, de tono alto =crepitante>, inaudibles en la boca $ se modificaran con la posicin del paciente. 3rotes o cracGles pleurales son atribuidos a un depsito de fibrina entre las ho)as pleurales, estos tienen la caracterstica de ser en *espe)o+ tanto en inspiracin como en espiracin 2 partir de la presencia de ruidos agregados, se debe observar si estos se modifican o no con la tos, o bien, si aparecen con la tos. Si los ruidos se modifican =cambiantes>, indica secreciones del &rbol respiratorio movibles a otra zona, debido a que no ha$ obstruccin. Son, roncus $ estertores subcrepitantes. Si no se modifican =no cambiantes4fi)os>, indican obstruccin al flu)o areo. Son, sibilancias, frotes $ estertores crepitantes Valoracin de la transmisin de la voz , #s la auscultacin de las vibraciones vocales. "ara esto, se le indica al paciente que pronuncie H66H. #n condiciones normales, la palabra I< puede percibirse con nitidez. #n condiciones normales no se percibe con claridad el habla, pero cuando existen alteraciones de la estructura pulmonar pueden existir cambios en la transmisin de las vibraciones

Broncofon.a: -uando se percibe con ma$or resonancia $ tono. Sucede cuando el bronquio es permeable $ el parnquima se ha consolidado permitiendo una me)or transmisin del sonido. #)., neumona, cavidades pulmonares. Pectorilo'uia: La voz se percibe con claridad $ nitidez. #)., Sndromes de condensacin de grueso calibre. 2nte esta situacin, se le indicara al paciente que repita H66H en voz cuchicheada. 2l faltarle los tonos ba)os no debera escucharse, sin embargo el pulmn consolidado permite la transmisin de estos. Si esto ocurre se denomina Pectorilo'uia ()ona. Los derrames pleurales $ los neumotrax no transmites muy poco las vibraciones o son inaudibles pero en el lmite superior del derrame pleural permite el pasaje de sonidos de alta frecuencia dando a la voz auscultada caractersticas de voz nasal. Este fenmeno se denomina "go)ona. Para una certeza diagnstica se le solicita al paciente que diga la letra ! y con el estetoscopio se ausculta en forma de E! 2nforosfona, La voz en nasal $ met&lica, se da en casos de neumotorax $ cavernas Los soplos resultan de la transmisin del ruido laringotraqueal a zonas tor&cicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular. +oplo tu"ario, es un soplo &spero provocado por el exudado intraalveolar =condensacin, neumona>. +oplo pleural, es un soplo suave, agudo $ espiratorio =derrames pleurales> +oplo cavernoso, es un soplo grave $ espiratorio =grandes cavidades superficiales con condensacin pericavitaria>. +oplo anfrico, de timbre met&lico que se percibe en los dos tiempos respiratorios =neumotrax>. Alteraciones en la percusin pulmonar: Iormalmente los campos pulmonares con de caractersticas sonoras, a excepcin de la silueta cardiaca $ el borde superior hep&tico "atidez: se percibe en casos donde el contenido areo es ocupado por secreciones o masas slidas =tumores>. #)., derrame pleural, bloque neumnico, atelectasias, tumores, sndromes de condensacin. La percusin sea se hace mate en derrames. Los campos de Jronig, en su tercio medio, se percuten mate ante la presencia de masa tumoral de vrtice, )unto con otros signos da el Sndrome de "ancoast Sndrome pleuralD columna mate, matidez desplazable. #ubmatidez: -ondensacin pericavitaria, condensacin ale)ada de la pared. Korde superior hep&tico normal "atidez suspendida, -ondensacin pulmonar entre dos zonas ventiladas, derrame tabicado La$ algunos autores que dividen en 'impanismo e Lipersonoridad, siendo m&s correcto hipersonoridad, $impanismo, en situaciones donde ha$ aire atrapado con paredes tensas, la causa m&s frecuente es en cavernas tuberculosas o quistes hidatdicos que han vaciado su contenido. %ipersonoridad: en este caso, ha$ una ma$or cantidad de masa area que llega al espacio areo $ que no puede ser eliminada. #s el e). de pacientes con #"<- =#nfermedad "ulmonar <bstructiva -rnica>, inclu$endo bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial, neumotrax, etc. Movimientos respiratorios anormales: Respiracin de C)eyne +to-es, ciclos donde la amplitud respiratoria aumenta gradualmente hasta llegar a un m&ximo $ luego decrece en la misma forma hasta la apnea de duracin variable, para reiniciar el ciclo respiratorio. Se puede observar en el anciano sin patologa o en las hemorragias cerebrales o hipertensin endocraneal $ la insuficiencia cardiaca entre otras. La respiracin de /ussmaul es un a forma de respiracin caracterizada pro una respiracin profunda $ ruidosa seguida de una espiracin corta $ que)umbrosa. Se observa en acidosis $ cetoacidosis diabtica. La respiracin del Biot consiste en una respiracin corta $ r&pida interrumpida por intervalos de 1 a 6 segundos. Se padece en los tumores $ hemorragias cerebrales $ las meningitis. Patologas pulmonares # su correlacin semiolgica

#ndromes pulmonares *ondensacin, ?ibraciones vocales aumentadas, matidez, movilidad disminuida, menor excursin respiratoria, soplo tub&rico, estertores, disminucin del murmullo vesicular +errame, #xpansin disminuida uni o bilateral, vibraciones vocales por deba)o del nivel del derrame, aumentadas por encima por la condensacin ,eumotra-, vibraciones vocales disminuidas, hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido, soplo anfrico Atelectasia, vibraciones vocales abolidas, expansin disminuida, matidez $ submatidez, columna sonora por atelectasia retr&ctil, murmullo vesicular abolido EP&', 0i&metro anteroposterior del trax aumentado, expansin pulmonar disminuida, hipersonoridad, disminucin del murmullo vesicular, roncus $ sibilancias, uso de m7sculos accesorios, retraccin de los espacios intercostales (sma, 0isnea, sibilancias, hipersonoridad, espiracin prolongada, 'aquipnea, uso de m7sculos accesorios, palabra fragmentada, tos visible, expectoracin difcil, respiracin parada)al =en vez de aumentar el trax $ el abdomen, aumenta el torax $ disminu$e el abdomen, por fatiga del diafragma> )eumona, 0isnea, posicin en ortopnea o en decubito lateral del lado afectado, aleteo nasal, vibraciones vocales aumentadas si es a bronquio permeable lo que indica que el bloq es peque8o, si el bronquio no es permeable las vibraciones pueden estar abolidas, excursin respiratoria disminuida del lado afectado, columna sonora, matidez en el bloq, murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes en ramilletes al final de la inspiracin a nivel superior del bloq neumnico, soplo tubario, broncofonia, pectoriloquia &fona *ronquiectasias, estertores subcrepitantes, diseminados por los campos superiores ntersticiopatas + ,P , /ales crepitantes inspiratorios bibasales, hipocratismo digital, disnea variable