TRIAGE

AUTORES: Jos Manuel Vergara Olivares. Medico 061 de Ceuta Andrs Buforn Galiana. Adjunto de Urgencias. Hospital Clnico de Mlaga Clara Rodrguez Serrano. DUE. Unidad de Dilisis. Clnica Santa Elena MALAGA

Correspondencia: Jos M. Vergara Olivares e-mail: ceutra@terra.es 061 Ceuta. Avda. de Otero s/n, 51002 CEUTA

INDICE I. II. III. IV. INTRODUCCIN DESARROLLO Y RESPUESTA OBJETIVOS TIPOS DE TRIAGE

I.

INTRODUCCIN Denominacin con la que conocemos hoy en medicina la eleccin, seleccin o

clasificacin, y concretamente el mtodo usado en la prctica prehospitalaria para clasificar a pacientes vctimas de un suceso con gran nmero de afectados, antes de que reciban la asistencia precisa. Normalmente tiene que ponerse en marcha ante situaciones que desbordan la capacidad habitual de asistencia en la zona, por lo que el objetivo primordial de esta clasificacin ser la de proporcionar a los equipos y medios de rescate una visin global del nmero de vctimas, alcance de las lesiones y las prioridades en cuanto a tratamiento inicial y evacuacin. Al tratarse de un proceso dinmico, y poco habitual en nuestro entorno, sera recomendable la prctica de simulacros en los que intervinieran las distintas fuerzas de rescate, ya que de la experiencia de los equipos involucrados en estos procesos depende el xito de las operaciones de triage. Es evidente que todo este proceso, de producirse, debera contar con una coordinacin eficaz, varias unidades mviles de transporte, sistemas de comunicaciones adecuadas y personales suficientes. Dicha coordinacin debera ser asumida por un facultativo con amplia experiencia en urgencias, pero adems con suficientes dotes de mando, serenidad y gran sentido clnico y que deber fundamentar sus decisiones en estos tres pilares: Inspeccin, Evaluacin y Decisin. II. DESARROLLO Y RESPUESTA Ante una situacin real de incidente con mltiples vctimas, los equipos de emergencia y proteccin civil se activarn como habitualmente tengan por costumbre pero con la excepcionalidad de que, en este caso concreto, deber activarse todo el sistema de emergencias de la zona: hospitales, tanto pblicos como privados, liberando camas para poder acoger vctimas; cuerpos de seguridad ( Polica, Guardia Civil, Bomberos ) fundamentales para las tareas de desincarceracin (vctimas atrapadas) y para control de fuegos, y todos aquellos equipos mdicos mviles con capacidad para tratar y evacuar vctimas. Una vez en la zona del incidente, deber habilitarse un espacio seguro, amplio y con buen acceso para las ambulancias. En esta zona de rescate se practicar la primera

clasificacin o el primer triage, que siguiendo los planteamientos expuestos por el Dr. lvarez Leiva, para que sea eficaz debe cumplir una serie de reglas: Rpida. Para no retrasar la atencin a otras vctimas, no debiendo demorar la evacuacin de una vctima clasificada y estabilizada. Se acepta como norma general que el tiempo mximo para clasificar a una vctima fallecida no debe superar los 30 segundos, 1 minuto para una leve y 3 minutos para una grave. Completa. Nadie debe ser evacuado antes de ser clasificado, con las excepciones de la pura lgica, tales como situaciones meteorolgicas desfavorables, oscuridad o riesgo potencial importante para los equipos. Precisa y segura. Ante la duda de en qu categora incluir a una vctima, nos decidiremos siempre por la categora ms grave, ya que la rectificacin no siempre ser posible. Sentido antergrado. Una vez que la vctima ha abandonado determinado escaln, debe alcanzar el destino que se le fij. Igual que en la RCP existe la nemotecnia del ABC, en el triage existe la triple E (etiquetaje, estabilizacin y evacuacin.) III. OBJETIVOS .- Actuacin lo ms rpida posible en el lugar de los hechos. .- Clasificacin y atencin a los heridos ms graves, que moriran en los primeros momentos (va area, hemorragias, dificultades respiratorias), de no ser rpidamente atendidos con maniobras rpidas y sencillas. .- Documentar a las vctimas (datos de filiacin, lesiones, prioridad, atencin recibida) .-Control del flujo y distribucin de las vctimas. .- Aplicacin de medidas diagnsticas y teraputicas si procede. .- Discernir rpidamente entre pacientes crticos y pacientes que no lo son (amenazas para la vida son hemorragia, asfixia y shock. ) .- A la hora de priorizar se considera que el salvar la vida tiene preferencia sobre salvar el miembro, y la funcin sobre el defecto anatmico.

IV.

TIPOS DE TRIAGE Son variados dependiendo del nmero de vctimas, entrenamiento del personal,

hospitales de referencia (nmero y distancia), pero todos ellos hacen referencia a una clasificacin segn la gravedad de la vctima. Se acepta internacionalmente la clasificacin segn cdigos de colores: rojo, amarillo, verde y negro (ampliable a blanco y gris, pero tiende a confundir ms). Tambin existen equivalencias en cuanto a los colores y a la urgencia y prioridad en cuanto al inicio de maniobras teraputicas y evacuacin, pero no es la intencin de los autores confundir enredar ms a los lectores, no obstante existe bibliografa abundante al respecto donde el lector podr ahondar todo lo que desee en esta terminologa y sus conceptos El color rojo corresponde a un paciente grave, crtico, pero RECUPERABLE, y si contamos con los medios necesarios es el de primera eleccin para su atencin. (Shock, PCR presenciada, inconsciencia, quemados con mas del 25% de superficie corporal afectada, etc.) El color amarillo correspondera a un paciente grave pero estable. Son de segunda prioridad, y en teora podran esperar algunas horas sin tratamiento (hemorragias sin shock hipovolmico, heridas en cavidades, TCE, etc.) El color verde sera para el paciente lesionado de forma leve, que podra ser trasladado aunque no necesariamente en una ambulancia medicalizada. Se tratara de una tercera prioridad. (heridas musculares, fracturas sin cuadros de shock acompaantes, contusiones en general, etc.) El color negro es para el paciente fallecido o agnico. Los colores deben ser visibles, bien con tarjetas que se cuelgan a las vctimas o bien coloreando frente o zonas visibles de estas con rotuladores (segn los medios disponibles se podrn usar pinzas de colores etc...). Una opcin vlida para la adjudicacin de los colores y de fcil aplicacin sera la siguiente: -la primera ayuda que llegue a la zona del incidente debe indicar a las vctimas que se trasladen a una zona cercana, fuera de peligro y previamente sealizada (rbol, poste, bandern, etc.), sin forzar a nadie - a los que puedan desplazarse sin ayuda se les asignar cdigo VERDE - posterior e inmediatamente se proceder a la clasificacin de las vctimas que no han podido desplazarse, no empleando mas tiempo del necesario. Esta clasificacin se har teniendo en cuenta: la respiracin (B), la circulacin (C) y el estado mental de las vctimas (N). 5

(B)- RESPIRACIN. Si no respira espontneamente o tras abrir la va area Negro o Gris Si respira espontneamente o tras abrir va area (tener presente la maniobra frente-mentn) ROJO Si el equipo que acude en primer lugar est suficientemente cualificado determinar frecuencia respiratoria y si sta es > de 30 ROJO y si <de 30 PASAR A (C) (C)- CIRCULACIN Si el equipo no est cualificado comprobaramos signos indirectos de circulacin, como movimientos (dedos, lengua, etc.) Si por el contrario, el equipo est cualificado valorar pulso carotdeo durante no menos de 5 segundos y: si es dbil y/o irregularROJO si es fuertePASAR A (N) si no hay pulsoNEGRO O GRIS

Si existiese hemorragia deberemos taponar el punto de salida, bien por el propio enfermo o con algn lesionado de cdigo verde si fuese posible (nunca por el propio evaluador) (N)-ESTADO NEUROLGICO Se valorar la obediencia a rdenes sencillas y concretas como por ejemplo: mueve tal miembro o tal otro, abre y cierra los ojos, aprieta las manos, etc. Y Si obedeceAMARILLO No obedeceROJO En situaciones ptimas de poder hacer un segundo triage, se reevaluar a los lesionados, dedicando mas tiempo y ayudndonos de un mnimo aparataje (tensimetro, pulsioxmetro, etc.)

En una 2 reevaluacin, incluso 1 si se dispone de personal suficiente y experimentado, nos valdremos de los siguientes parmetros para tener unos ndices pronsticos: Escala de Glasgow (ver tabla) Tensin arterial sistlica Frecuencia respiratoria Expansin pulmonar Tiempos de relleno capilar Estos 5 parmetros son conocidos como RTS (Revised Trauma Score) descritos por Champion y cols. Son rpidos, funcionales y de un alto valor predictivo sobre las vctimas de un siniestro con mltiples vctimas. Una vez evaluada y clasificada una vctima deberemos proceder al control de la va area en vctimas inconscientes (apertura y colocacin de un tubo orofaringeo), mantenimiento de la integridad de la columna cervical (mediante el empleo de collarines, salvo en vctimas con heridas penetrantes en cabeza o cuello), as como el control de las hemorragias (mediante presin y torniquetes si procede)

Segn el Plan Atlas/Samiuc, el orden de tareas asistenciales que acompaan al Triage en presencia de mltiples vctimas con limitacin de recursos, seran: 1. Control temporal de la va area 2. Control externo de las hemorragias 3. Control de los neumotrax 4. tratar el shock poscontrol del sangrado 5. Tratamiento avanzado de la va area 6. Manejo del trauma de extremidades 7. Tratamiento de las quemaduras >25% 8. Traumas torcicos 9. Traumas Espinales 10. Fasciotomias y amputaciones 11. Control de las heridas abiertas 12. Cerrar heridas craneales 13. Traumas abdominales 14. Traumas craneales con Glasgow 6-7 15. Quemaduras de + del 50 % 16. Quemaduras de + del 75 % Resear por ltimo que todas las acciones encaminadas al mejor y mas completo tratamiento de las victimas deber hacerse desde una accin coordinada con mltiples personas y estamentos por lo que al mismo tiempo que se pone en marcha el dispositivo asistencial prehospitalario , deber iniciarse el equivalente hospitalario, ya que resulta lgico pensar que, todas las catstrofes terminaran siempre en los hospitales, lo que har necesario una logstica y reordenacin de todas las estructuras del hospital u hospitales, clnicas, centros de salud.

SE MUEVEN

CODIGO VERDE

Llegada al lugar del incidente. Observacin y 1 orden Vayan a tal lugar

NO SE MUEVEN

RESPIRA
VER, OIR, SENTIR

NO

CODIGO NEGRO

B
SI

Fr> 30

CODIGO ROJO

VALORAR CIRCULACION
Fr<30

CODIGO ROJO Dbil, irregular CODIGO NEGRO

Pulso carotdeo 5-10 sg.

Sin Pulso

FUERTE

Valorar estado Neurolgico

Dar rdenes sencillas.

Si Obedece

CODIGO AMARILLO

N
No obedece CODIGO ROJO 9

PRIMER TRIAGE

SEGUNDO TRIAGE

ROJOS

ROJOS

rea del Accidente Zona de Rescate

AMARILLOS

Puesto mdico Avanzado

AMARILLOS

NEGROS

VERDES

NEGROS

VERDES

TERCER TRIAGE

HOSPITALES

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APERTURA DE OJOS ESPONTANEA EN RESPUESTA A LA VOZ EN RESPUESTA AL DOLOR NINGUNA RESPUESTA VERBAL ORIENTADA CONFUSA PALABRAS INAPROPIADAS SONIDOS INCOMPRENSIBLES NINGUNA RESPUESTA MOTORA OBEDECE RDENES LOCALIZA EL DOLOR RETIRADA FLEXIN EXTENSIN NINGUNA

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

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BIBLIOGRAFIA Berdud Godoy I, Martn-Malo A, Jimnez Murillo L, Aljama Garca P. En: Medicina de urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin, 2 ed. Crdoba. Hospital universitario Reina Sofa. 2000. 453-460. Rivero Snchez M, Rubio Quinez J, Czar Carrasco J, Garca Gil D. En: Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www.uninet.edu Snchez Sobrino B, Gallego Martnez JL. En: Guas de actuacin en urgencias. 1 ed. Madrid. Hospital Puerta de Hierro. 1999. 145-148 Carrasco Jimnez M. S., lvarez Leiva Triage: Concepto y diferencias entre civil y militar. Estado actual Maslanka AM. Scoring Systems and triage from the field. Emerg Med Clin North Am 1993 feb; 11(1) 16-27 American College of surgeons. 6 Edition de advanced Trauma Life Support Plan Atlas/ Samiuc. 1 Edicin. Nov. 1998.-308-331

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