PRESENTACION INTRODUCCION Captulo 1: Prembulo de una relaci n!

1"#$%1"$# Pactos iniciales de la salud internacional americana Colombia y los acuerdos internacionales Primeras realizaciones en sanidad portuaria Captulo $: El impul&o de la cooperaci n! 1"$#%1"'( Colombia en la VI Conferencia Sanitaria Internacional Estadsticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundacin oc!efeller Colombia y el Cdigo Sanitario Panamericano de "#$% &a 'SP, la Fundacin oc!efeller y la e(pansin de la higiene El )inisterio y los Ser*icios Coordinados de +igiene Captulo ': )a&e& in&titucionale& para la cooperaci n! 1"'(%1"*# &a , Conferencia Sanitaria Panamericana en -ogot. /uerra y cooperacin en salud El Ser*icio Cooperati*o Interamericano de Salud P0blica 1SCISP2 El )inisterio de +igiene y la Estadstica 3utonoma de la 'SP en el concierto mundial Captulo +: Entre la erradicaci n de en,ermedade& - la inte.raci n de &er/icio&! 1"*1%1"0# Viruela, tuberculosis y lepra4 entre el optimismo y la cautela El retorno de la erradicacin Programa de erradicacin del 3edes aegypti 5el control a la erradicacin de la malaria El Ser*icio de Erradicacin de la )alaria 1SE)2 &a lucha contra la Fiebre 3ftosa 6ue*as demandas de formacin de personal en salud Captulo *: Salud! de&arrollo - derec1o a la &alud! 1"01%1"2* &a 'PS y el mandato de la Carta de Punta del Este 5erecho a la salud e integracin de ser*icios ecursos humanos, cla*e de la planificacin en salud Escuelas de salud p0blica4 salubristas y planificadores Saneamiento, salud y desarrollo

3tencin materno infantil para el desarrollo Integracin de los programas de erradicacin4 problemas y soluciones El Sistema 6acional de Salud4 una opcin de integracin Captulo 0: El SNS en el marco de la Atenci n Primaria de Salud! 1"20%1"(* &mites del S6S y de la planeacin en salud &a 3PS4 adopcin de una estrategia Control de enfermedades transmisibles en el marco de la 3PS Plan 6acional de Control de la Fiebre 3ftosa y la -rucelosis Incursiones m.s all. del saneamiento b.sico ecursos humanos4 entre el S6S y la estrategia de 3PS Captulo 2: 3a de&centrali4aci n - el modelo de lo& SI3OS! 1"(0%1""' eforma del Estado por la *a de la descentralizacin El impulso de la 3PS en medio del a7uste Proyecto de consolidacin del S6S y &ey "8 de "##8 &os SI&'S de la 'PS en el marco de la descentralizacin 9na coyuntura de fa*orables confluencias 5escentralizacin y control de enfermedades +acia una poltica de recursos humanos en salud Captulo (: Cambio de re.la&! &orpre&a - re&tituci n! 1""'%$##$ El nue*o liderazgo internacional en las polticas de salud &a reforma del Estado por la *a constitucional &a sorpresa de las nue*as reglas4 &ey "88 de "##: &a cooperacin t;cnica en el nue*o marco institucional &a recomposicin de una relacin &a salud p0blica en un sistema de aseguramiento Por la restitucin del liderazgo )iblio.ra,a

LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Y EL ESTADO COLOMBIANO

CIEN AOS DE HISTORIA

1902 - 2002

La OPS y el E !a"# $#l#%&'a(#) C'e( a*# "e +' !#,'a 1902-2002

Direccin de la investigacin: Mario Hernndez Alvarez, mdico, Magster en Historia, candidato a Doctor en Historia, profesor de la Universidad Nacional de Colom ia Diana ! regn "orres, sociloga, Magster en Historia, #$%D en &st'dios (ociales de la Ciencia, profesora de la Universidad Nacional de Colom ia

Asesor de la investigacin: Nstor Miranda Canal, socilogo, profesor de la Universidad &l )os*'e + de la Universidad de ,os Andes -nvestigadores: Claudia Mnica Garca, mdica, candidata a Magster en Historia, profesora de la Universidad El Bosque .'an Carlos &slava, mdico, Magster en (ociologa, profesor de la Universidad Nacional de Colom ia /omn 0ega /omero, mdico, Magster en Administracin de sal'd + seg'ridad social, #$%D en administracin, profesor de la Universidad .averiana

Asistentes de investigacin: .innet$ Hernndez "orres, mdica Man'el 0ega 0argas, mdico Carlos 0ladimir 0illamizar D'arte, $istoriador Diego Ma'ricio )ar osa Morales, mdico

Bogot, ctu!re de "##"

CONTENIDOS PRESENTACION INTRODUCCION Ca-.!/l# 1) P,e0%&/l# "e /(a ,ela$'1(2 1902-1920 #actos iniciales de la sal'd internacional americana Colom ia + los ac'erdos internacionales #rimeras realizaciones en sanidad port'aria Ca-.!/l# 2) El '%-/l # "e la $##-e,a$'1(2 1920-1934 Colom ia en la 0- Conferencia (anitaria -nternacional &stadsticas, a'toridad c'lt'ral de los $igienistas + 1'ndacin /oc2efeller Colom ia + el Cdigo (anitario #anamericano de 3456 &l Ministerio + los (ervicios Coordinados de Higiene Ca-.!/l# 3) Ba e '( !'!/$'#(ale -a,a la $##-e,a$'1(2 1934-1950 ,a 7 Conferencia (anitaria #anamericana en )ogot 8'erra + cooperacin en sal'd &l (ervicio Cooperativo -nteramericano de (al'd #9 lica :(C-(#; &l Ministerio de Higiene + la &stadstica A'tonoma de la !(# en el concierto m'ndial Ca-.!/l# 6) E(!,e la e,,a"'$a$'1( "e e(7e,%e"a"e y la '(!e8,a$'1( "e e,9'$'# 2 1951-19:0 0ir'ela, t' erc'losis + lepra: entre el optimismo + la ca'tela &l retorno de la erradicacin

#rograma de erradicacin del Aedes aeg+pti Del control a la erradicacin de la malaria &l (ervicio de &rradicacin de la Malaria :(&M; ,a l'c$a contra la 1ie re Aftosa N'evas demandas de formacin de personal en sal'd Ca-.!/l# 5) Sal/"2 "e a,,#ll# y "e,e$+# a la al/"2 19:1-19;5 ,a !#( + el mandato de la Carta de #'nta del &ste Derec$o a la sal'd e integracin de servicios /ec'rsos $'manos, clave de la planificacin en sal'd &sc'elas de sal'd p9 lica: sal' ristas + planificadores (aneamiento, sal'd + desarrollo Atencin materno infantil para el desarrollo -ntegracin de los programas de erradicacin: pro lemas + sol'ciones &l (istema Nacional de (al'd: 'na opcin de integracin Ca-.!/l# :) El SNS e( el %a,$# "e la A!e($'1( P,'%a,'a "e Sal/"2 19;:-1945 ,mites del (N( + de la planeacin en sal'd ,a A#(: adopcin de 'na estrategia Control de enfermedades transmisi les en el marco de la A#( #lan Nacional de Control de la 1ie re Aftosa + la )r'celosis -nc'rsiones ms all del saneamiento sico /ec'rsos $'manos: entre el (N( + la estrategia de A#( Ca-.!/l# ;) La "e $e(!,al'<a$'1( y el %#"el# "e l# SILOS2 194:-1993 /eforma del &stado por la va de la descentralizacin

&l imp'lso de la A#( en medio del a<'ste #ro+ecto de consolidacin del (N( + ,e+ 3= de 344= ,os (-,!( de la !#( en el marco de la descentralizacin Una co+'nt'ra de favora les confl'encias Descentralizacin + control de enfermedades Hacia 'na poltica de rec'rsos $'manos en sal'd Ca-.!/l# 4) Ca%&'# "e ,e8la 2 #,-,e a y ,e !'!/$'1(2 1993-2002 &l n'evo liderazgo internacional en las polticas de sal'd ,a reforma del &stado por la va constit'cional ,a sorpresa de las n'evas reglas: ,e+ 3== de 344> ,a cooperacin tcnica en el n'evo marco instit'cional ,a recomposicin de 'na relacin ,a sal'd p9 lica en 'n sistema de aseg'ramiento #or la restit'cin del liderazgo )i liografa AN&7!

#/&(&N"AC-!N
,a !rganizacin #anamericana de la (al'd c'mple este a?o 'n siglo de tra a<o en pro de la sal'd de la po lacin de la regin de las Amricas% "odos los pases $an venido desarrollando en el transc'rso de este a?o n'merosas actividades *'e glo almente $an sido 'n reconocimiento a 'n gran esf'erzo con<'nto de la !ficina + los pases, c'+o logro $a sido el progreso sostenido de la sal'd en la /egin% Como oc'rre con los aniversarios personales, los de las instit'ciones no solamente constit'+en ocasin propicia para el feste<o, sino oport'nidad para la meditacin% #or ello, a propsito del Centenario de la !rganizacin, en Colom ia decidimos deli eradamente no solamente feste<ar sino refle@ionar acerca de lo *'e $a sido 'n siglo de cooperacin en el pas% (in em argo, desde 'n comienzo el propsito f'e diferente al de 'n rec'ento $istrico ms o menos il'strativo% ,a intencionalidad, f'e la de desarrollar 'n tra a<o analtico de 'na +a larga relacin dinmica entre la !ficina + el pas, siempre alrededor del tema central de la (al'd #9 lica% Ms a9n, nos anim a $acerlo, el *'e en este momento, confl'+en varias realidades con aires de renovacin: entre otras, el comienzo de 'n n'evo siglo, 'n cam io de go ierno en el pas, 'n inminente relevo en las a'toridades de la !rganizacin, apasionadas disc'siones acerca de las corrientes glo alizantes + s's reperc'siones en lo social% "rascendiendo el rec'ento instit'cional *'e, irremedia lemente $' iera constit'ido 'na visin m'+ sesgada, decidimos *'e la reconstr'ccin del pasado + el anlisis del presente re*'eran enri*'ecerse con las visiones + aportes de representantes de m'c$os sectores% Adems + de paso, esta amplia convocatoria serva a 'n propsito sec'ndario pero desde n'estra perspectiva no menos importante: la necesaria disc'sin so re la sal'd p9 lica% #ara ello, la !rganizacin conform 'n gr'po de personas conocedoras de la $istoria general del pas, de la $istoria de la sal'd p9 lica en Colom ia + de la cooperacin, todos con diferentes niveles de apro@imacin: en las distintas pocas + por s's vivencias como docentes,

tra a<adores de la sal'd p9 lica e investigadores + f'ncionarios + e@ f'ncionarios de la !rganizacin%

&l proceso de investigacin cont con la generosa participacin de m'c$as personas + entidades, $asta lograr config'rar 'n prod'cto plasmado en esta p' licacin% Del proceso aprendimos la importancia de g'ardar la memoria instit'cional para c'ando desaparecen los actores + nos de<a el propsito de proc'rar doc'mentar el tra a<o + de g'ardar con celo los doc'mentos &l propsito n'nca f'e el de 'n rec'ento e@$a'stivo (in em argo, con gran

satisfaccin entregamos s' prod'cto% &stamos seg'ros *'e s' lect'ra desprevenida ser m'+ enri*'ecedora desde el p'nto de vista $istrico% "odos los comprometidos en s' constr'ccin, damos fe de $a er aprendido en Colom ia% (in em argo, + rec'perando la intencionalidad principal de este empe?o, esperamos *'e esta p' licacin sirva de prete@to para emprender n'merosos + amplios procesos de disc'sin + anlisis acerca de la sal'd del pas + el conte@to nacional e internacional en *'e se m'eve, de la cooperacin internacional *'e reci e + re*'iere, con miras al fortalecimiento de la sal'd p9 lica + al desarrollo de me<ores condiciones de vida para los colom ianos% A'isiera finalizar la presentacin de esta p' licacin tomando de la Declaracin de Alma Ata lo *'e creo esta en el esprit' *'e anima a la !rganizacin + *'e dice: B,a e@istencia de desig'aldad en el estado de sal'd de las personas, partic'larmente entre los pases desarrollados + los pases en va de desarrollo, as como entre los diversos pases, es inacepta le poltica, social + econmicamenteCD + entendido m'c$o de la !rganizacin, del pas + de s' devenir $istrico + del desarrollo de la sal'd p9 lica

&d'ardo Alvarez #eralta /epresentante !#(E!M( en Colom ia

-N"/!DUCC-!N

A la par con el disc'rrir de 'n siglo 77 conv'lsionado, los pases latinoamericanos se vieron en la necesidad de fortalecer s's estr'ct'ras estatales, en medio de 'n proceso comple<o de reorganizacin m'ndial de los mercados internacionales% Como fr'to de la accin com inada de las dinmicas socioeconmicas + polticas generadas por 'n sistema capitalista en desarrollo, la 9s*'eda de formas internacionales de organizacin + reg'lacin f'e 'na necesidad cada vez ms imperiosa para la interaccin de los &stados, as como 'na de las manifestaciones de la dinmica glo alizadora *'e atraves todo el final del milenio% ,a !#(, como organizacin continental, f'e $i<a de estos procesos sociales en los *'e los estados nacionales americanos se config'raron en amplias redes de interdependencia e intercam io% Artic'lada con el pro+ecto e@pansionista de 'na naciente potencia m'ndial, los &stados Unidos de Amrica, la !rganizacin, en s' momento !ficina (anitaria -nternacional + posteriormente !ficina (anitaria #anamericana, canaliz la ampliacin del intercam io en las Amricas consignas civilizatorias, modernizantes e $igienistas% #ero si ien la gnesis de la !#( co r 'n sentido instr'mental para la e@pansin de los mercados + la intensificacin de los intercam ios comerciales, es preciso se?alar *'e, al mismo tiempo, constit'+ el mecanismo afort'nado mediante el c'al la sal'd ad*'iri 'n reconocimiento totalmente n'evo e importante en el nivel continental, a la par *'e se le reconoca la categora de pro lema estratgico para la regin + s's pases% &n esta sit'acin, la accin de la !#(, alimentada por 'n desarrollo cientficoFtcnico progresivo + por las crecientes demandas de sal'd, re as los lmites imp'estos por intereses 'nilaterales + se enfrent a las comple<idades de 'n escenario socioeconmico + poltico m'ltifactico en el orden m'ndial posterior a la seg'nda 8ran 8'erra% a<o

,a n'eva estr'ct'ra m'ltipolar en 346G, fortalecida en 34HI, en medio de la escena m'ndial de posg'erra, posi ilit 'n cierto consenso desde los a?os J= en el seno de 'na organizacin *'e, no slo asesora a a los diferentes pases miem ros, sino *'e tam in representa a los pactos *'e s'rgan entre ellos% &sto permiti el desplieg'e de acciones co$erentes + m9ltiples *'e $icieron de la !#( 'n sm olo de la accin cooperativa internacional + 'na $erramienta para la planificacin de la sal'd en el m ito regional% Desde la fortaleza alcanzada mediante este estat's, la accin de la !#( p'do desplegarse con vertiginosa rapidez% Adicionalmente, 'n cierto imp'lso proveniente de 'n ideal tecnocrtico + solidario en ascenso en el plano m'ndial, le permiti afianzarse como 'n actor importante en el escenario de la poltica sanitaria continental% ,a l'c$a contra enfermedades importantes desde los p'ntos de vista social, econmico + poltico, la promocin + el apo+o a las resp'estas estatales para enfrentar las necesidades sanitarias, + el fortalecimiento tcnico de 'n rec'rso $'mano cada vez ms indispensa le para agenciar la accin sanitarista, constit'+eron los grandes frentes de tra a<o de la la or de asistencia + cooperacin tcnica de la !#( con los &stados Miem ros, todo ello co i<ado a<o la impronta de 'n disc'rso + 'n *'e$acer sal' ristas% &l derec$o a la sal'd, la sal'd para todos +, ms tarde, la e*'idad, f'eron anderas poderosas *'e lograron agl'tinar las vol'ntades de los pases en ac'erdos de accin continental% A'n*'e no siempre co$erentes con s's propios planteamientos, los pases latinoamericanos 'scaron la manera de a<'star s's estr'ct'ras + dinmicas sanitarias para responder a las necesidades de sal'd de s's propios $a itantes en el marco de los llamados + los convenios internacionales, generalmente propiciados por la !#(% &n Colom ia, la !#( consolid s' presencia instit'cional en el decenio de los cinc'enta, convirtindose en protagonista de primera lnea + en referente clave para la accin sanitaria, papeles destacados *'e mant'vo d'rante ms de tres dcadas% A s' vez, el &stado colom iano, en s' accidentado proceso de config'racin + de 9s*'eda de legitimidad, acogi de manera activa m'c$os de los planteamientos

agenciados por la !rganizacin, valid las acciones de asistencia tcnica *'e ella le ofreca + las incorpor como 'n complemento casi nat'ral a s' la or de definicin de polticas en sal'd%

#ero, como lo m'estra la $istoria de las tendencias + vicisit'des en la relacin entre la !#( + el &stado colom iano a*' relatada, la confl'encia de intereses e intercam ios entre estas dos instancias se dio en 'na dinmica de cam ios + transformaciones de la sociedad en s' con<'nto *'e afectaron a los dos componentes de dic$a relacin% De all la especificidad de los desarrollos, los logros + las dific'ltades de la cooperacin tcnica en Colom ia% ,a !#( t'vo giros + nfasis diversos, seg9n la confl'encia internacional de factores socioeconmicos, polticos + cientficoFtcnicos propios de cada perodo% &l &stado colom iano, a s' vez, transit por m'taciones + reorganizaciones *'e le impona el ritmo de la conv'lsionada sociedad colom iana, *'e no siempre e@presa an 'na adec'ada co$erencia entre las necesidades sociales + polticas + las reformas instit'cionales% Unas veces de la mano de los programas de erradicacin de enfermedades, otras de la mano de pro+ectos de integracin de los servicios asistenciales, 'nas ms desde referentes planificadores, + otras desde estrategias como la atencin primaria, con el leit motiv del vnc'lo entre sal'd + desarrollo Komnipresente desde comienzos de los a?os J=F la relacin !#(F&stado colom iano config'r ntimas + comple<as artic'laciones entre sa eres + poderes, entre tecnocracias locales + forneas + entre actores sociopolticos + co+'nt'ras crticas% &n esta artic'lacin, los dos grandes actores de esta $istoria se volvieron m't'os validadores de s's propias acciones% &l &stado colom iano reconoci en la !#( 'n instr'mento 9til + pertinente para adelantar la la or de coordinacin de la accin sanitaria nacional + continental, mientras *'e la presencia de la !#( se constit'+ en 'n legitimador del &stado colom iano + de s's polticas de sal'd% &n esta confl'encia, $' o logros tan importantes como la dismin'cin de la mortalidad

infantil + materna, la erradicacin de la vir'ela + de la poliomielitis, la creacin de 'na red p9 lica de servicios *'e i an ms all de la atencin individ'al para afianzar 'na sal'd p9 lica con innega le presencia nacional% #ero esta positiva adec'acin de la interaccin entre los socios de la cooperacin a*' est'diada e@periment dific'ltades intermitentes, como era apenas nat'ral, $asta *'e perdi s' vitalidad con las prof'ndas transformaciones *'e se empezaron a llevar a ca o desde finales de los a?os I= + comienzos de los 4=% #or 'n lado, el reordenamiento internacional alinder a las n'evas f'erzas polticas e instit'cionales *'e ad*'irieron 'n papel cada vez ms importante en la form'lacin de las polticas sociales internacionales + nacionales +, concretamente, en la poltica de sal'dL por otro, el pas cam i entre otras razones por la incorporacin de n'evas f'erzas al sistema poltico, a<o la g'a de claros derroteros neoli erales% Con ello, la !#( no slo vio dismin'ir s' liderazgo en la orientacin de las polticas de atencin mdica en el m ito internacional, sino *'e, en el plano nacional, se encontr por f'era del proceso crtico de reorientacin del sistema de sal'd *'e se esta a c'mpliendo% &l pas, o me<or, los go iernos de los noventa +a no conce an de la misma manera la participacin de la !rganizacin +, ms a9n, +a no estima an de la misma forma el papel de 'na organizacin de cooperacin internacional como la !#(, sit'acin *'e se e@presa a tam in en m itos transnacionales% #aralelamente, la a'toridad sanitaria por e@celencia, el Ministerio de (al'd, se transform de tal manera *'e afect el dilogo entre los dos actores de la a?osa relacin% ,os e<es centrales de la poltica no se disc'tan, mientras se realiza an programas p'nt'ales de cooperacin con escasa artic'lacin% ,a !#( f'e testigo del impacto de las transformaciones glo ales so re los consensos tcitos entre los pases latinoamericanos *'e le $a an permitido cierta eficacia en s' la or polticoFtcnica en el campo sanitario% M el &stado colom iano, dis'adido por s' propia conviccin de estar innovando en el terreno de la organizacin de los sistemas de sal'd, consider *'e la !rganizacin tena poco *'e decir frente a las prop'estas de ese momento de los a?os 4=%

#or ello, + es la sit'acin act'al, s'rge n'evamente la in*'iet'd acerca del papel *'e de e c'mplir la !#( en el escenario sociopoltico contemporneo en el nivel regional, as como frente a los pases miem ros% NC'l de e ser el n'evo ac'erdo *'e ren'eve la relacin !#(F&stado colom ianoO ,os dilemas *'e se a ren son a r'madores% (lo se podra decir, si la $istoria nos permite con s' l'z atis ar en los recintos del f't'ro, *'e la interaccin entre las dos instancias podr ser mantenida, como 'na relacin fec'nda, en la medida en *'e ellas mismas constr'+an ac'erdos slidos so re las necesidades prioritarias de los colom ianos en materia de sal'd + so re las vas para conseg'ir 'n ma+or ienestar para la po lacin en s' con<'nto + en s' diversidad% No ser fcil, pero $a+ indicios + esf'erzos *'e ap'ntan en esa direccin% De parte de la !rganizacin, la act'al orientacin de s' la or en pro de la garanta del derec$o a la sal'd + la s'peracin de las ine*'idades en este campo p'ede ser esclarecedora + servir de referente nacional% (i la eval'acin de las 1&(# se convierte realmente en 'n instr'mento para fortalecer la rectora del sistema por parte de las a'toridades sanitarias, desde la perspectiva del derec$o 'niversal + la e*'idad, seg'ramente los go iernos ac'dirn a este valioso componente de la cooperacin% (i la !#( lanza al de ate p9 lico nacional e internacional la necesidad de reorientar las polticas por 'na n'eva concepcin de la sal'd p9 lica, con seg'ridad encontrar n'evos aliados, dentro + f'era del aparato estatal% ,a n'eva concepcin de e tender, como +a lo $a planteado !#(, $acia 'na sal'd p9 lica revitalizada + vigorosa, adems de participativa + democrtica% Una sal'd p9 lica capaz de s'perar el red'ccionismo de las e@ternalidades, para avanzar $acia la Bintervencin colectiva, tanto del &stado como de la sociedad civil, orientada a proteger + me<orar la sal'd de las personasD, como se afirma en el pro+ecto de las 1&(#% Una sal'd p9 lica *'e reconozca las especificidades del conflicto armado K dato *'e necesariamente de e tener c'al*'ier poltica social en Colom iaF + s' impacto en la sal'd de las personas + en el desempe?o de los servicios de sal'dL 'na sal'd p9 lica *'e proponga estrategias de reorganizacin de los rec'rsos

disponi les $o+ para la atencin mdica, con la 9nica pretensin de lograr metas de ienestar, de sal'd + de s'peracin de las ine*'idadesL 'na sal'd p9 lica *'e convo*'e a la solidaridad de los ci'dadanos para $acer de la sal'd 'no de los o <etivos de la accin colectivaL 'na sal'd p9 lica *'e rec'pere el compromiso de los tra a<adores de la sal'd $acia la vida sal'da le de las personas ms *'e al me<oramiento de s's precarias condiciones la orales + socioeconmicas% &n fin, 'na sal'd p9 lica remozada *'e sirva de ancla<e para tantas iniciativas, acciones + realizaciones *'e $o+ estn dispersas +, fatalmente atrapadas, en la lgica de los mercados de los servicios de sal'd%

De parte del &stado colom iano, es indispensa le redefinir las necesidades de la cooperacin internacional en sal'd, so re la ase de c'mplir + $acer c'mplir el mandato constit'cional, tantas veces en'nciado + pocas realizado, de ofrecer a toda la po lacin 'nos servicios de sal'd g'iados por la 'niversalidad, la eficiencia, la solidaridad, la e*'idad + la participacin% ,as necesidades son m'c$as + los rec'rsos +a no son tan escasos% ,a definicin de polticas estatales de sal'd + no slo de go ierno, es 'n imperativo del momento para constr'ir 'na visin de largo plazo% ,as confl'encias son posi les + necesarias, tanto de los esf'erzos intersectoriales + de la sociedad en s' con<'nto, como de los aportes de la cooperacin internacional *'e la !rganizacin ofrece, en las distintas modalidades% Una visin de la sal'd p9 lica de las dimensiones en'nciadas anteriormente p'ede, sin d'da, convertirse en $erramienta de go ierno + de reorganizacin de las polticas p9 licas% Cien a?os son poco para la $'manidad, pero son m'c$o para la vida de las instit'ciones +, nat'ralmente, de los individ'os% ,as instit'ciones + las organizaciones p'eden s'c'm ir, pero tam in p'eden reordenar s's estr'ct'ras + s's propsitos frente a n'evas e@igencias% ,a co+'nt'ra act'al es, sin d'da, 'n verdadero reto, tanto para organismos como la !#( como para alg'nos &stados

nacionales *'e, como el colom iano, parecen estar s'midos siempre en la incertid'm re de la crisis permanente% Un replanteamiento de 'na relacin prolongada, como la *'e a*' se $a e@aminado, p'ede ser el p'ente $acia 'n seg'ndo centenario, siempre facti le para las instit'ciones +a afianzadas en el tiempo, *'e miran al pasado para recomponer s' f't'ro%

Capt'lo 3: #rem 'lo de 'na relacin, 34=5F345=

,a interaccin entre la !ficina (anitaria -nternacional :!(-;, primer antecedente de la !rganizacin #anamericana de la (al'd :!#(;, + el &stado colom iano comenz 'n poco tarde, si se compara con otros pases latinoamericanos% #'ede decirse *'e la cooperacin directa + propiamente dic$a entre la !#( + el &stado colom iano se inici en el decenio de 34H=, si se tiene en c'enta la presencia de f'ncionarios permanentes en el pas, + la cantidad + la calidad de los pro+ectos de cooperacin en $igiene + sal'd, en el marco de las transformaciones *'e las dos instancias vivieron desp's de la (eg'nda 8'erra M'ndial, como se ver ms adelante% Con anterioridad a esta fec$a, en partic'lar d'rante los dos primeros decenios del siglo 77, las relaciones entre am as instit'ciones se limitaron a la e@pedicin de le+es so re polica sanitaria e infraestr'ct'ra de sanidad port'aria por parte del aparato estatal colom iano de $igiene p9 lica, tomando como ase los ac'erdos emanados de las s'cesivas re'niones sanitarias de los pases americanos e, incl'so, de las Conferencias -nternacionales de los &stados Americanos% #ero el anlisis de estas primeras interacciones, a las *'e se $a denominado Bprem 'loD, re*'iere 'na reve e@ploracin de las relaciones internacionales referidas a los pro lemas de sal'd de finales del siglo 7-7 + comienzos del 77%

#actos iniciales de la sal'd internacional americana

A'n*'e d'rante la seg'nda mitad del siglo 7-7 no e@ista consenso entre mdicos e $igienistas acerca de las ca'sas de enfermedades como el clera, la peste o la fie re amarilla, ni so re s's modos de transmisin + tratamiento, la necesidad de esta lecer mecanismos para proteger las fronteras nacionales contra las epidemias cond'<o a la cele racin de Conferencias (anitarias -nternacionales promovidas principalmente por los pases e'ropeos, como las de #ars en 3IH3 + 3IH4, de Constantinopla en 3IJJ, 0iena en 3IG6, /oma en 3IIH, 0enecia en 3I45 + Dresde

en 3I4>% ,a *'inta de estas conferencias se cele r en Pas$ington en 3II3, a raz de 'na epidemia de fie re amarilla iniciada en )rasil en los a?os G= + *'e arri a los &stados Unidos en 3IGI :)'stamante, 34HH: 3F5L Moll, 346=: 355=;% #ero no sera sino $asta comienzos del siglo 77, c'ando 'na serie de circ'nstancias econmicas, polticas, sociales + c'lt'rales $icieron posi le la creacin de organizaciones internacionales con cierta esta ilidad, inicialmente para prevenir el contagio + la e@pansin de las enfermedades infecciosas +, desp's, para reg'lar e imp'lsar la $igiene + la sanidad en el m ito internacional% (e $a se?alado el perodo comprendido entre la primera + la seg'nda g'erras m'ndiales, como 'n perodo de transicin de los tratados + convenciones entre naciones $acia el esta lecimiento de organizaciones internacionales para promover sal'd + ienestar :Peindling, 344H: 5;% Un est'dio de Martin David D' in :344H: HJ;, acerca de la !rganizacin de (al'd de la ,iga de las Naciones, se refiere a la e@istencia de 'na Bepisteme m'ndial iomdica + de sal'd p9 licaD *'e entre las dos g'erras m'ndiales $a ra ad*'irido confianza en s' $a ilidad para red'cir la aparicin de epidemias + controlar la propagacin de infecciones, gracias a 'n c'erpo de conocimientos so re la etiologa + la epidemiologa de 'n 'en n9mero de enfermedades% (in ning'na d'da, los avances de disciplinas n'evas como la acteriologa, la inm'nologa + la parasitologa proporcionaron a los $igienistas 'n credo cientfico so re el c'al constr'+eron visiones optimistas acerca de la posi ilidad de controlar las enfermedades infecciosas% #ero, antes *'e otorgar 'n papel 9nico + determinante al progreso cientfico, es preciso reconocer la importancia decisiva *'e, en la creacin de organizaciones de cooperacin internacional en sal'd, t'vieron el desarrollo del comercio, la rivalidad entre las potencias e'ropeas + de stas con el poder emergente en Amrica, los &stados Unidos, + la importancia estratgica *'e para este pas tena el comercio con los pases latinoamericanos% &n fec$a tan temprana como 34=5, en el continente americano se cre la !ficina (anitaria -nternacional :!(-;, llamada a partir de 345> !ficina (anitaria

#anamericana :!(#;, desde 346G !rganizacin (anitaria #anamericana :!(#A; + desde 34HI, !rganizacin #anamericana de la (al'd :!#(;% ,a idea de citar a re'niones peridicas de los representantes de sanidad de los pases americanos 3 + crear la !(- s'rgi de la (eg'nda Conferencia -nternacional de los &stados Americanos *'e se cele r en M@ico del 55 de oct' re de 34=3 al 55 de enero de 34=5, mediante resol'cin especfica :-(), 34=>: #reface;% A esa conferencia asistieron como delegados por Colom ia /afael /e+es + Carlos Martnez (ilva :(ann Cano, 34=4: 3G;, al primero de los c'ales le correspondi K+a como #residente de la /ep9 lica, entre 34=6 + 34=4Q dar los primeros pasos para iniciar la cooperacin de este pas con la !(-% ,as Conferencias -nternacionales de los &stados Americanos f'eron propiciadas por el go ierno estado'nidense desde 3I4=, c'ando se realiz la primera de ellas en Pas$ington, en el marco del proceso de ascenso sostenido de los &stados Unidos $acia el primer l'gar de las potencias m'ndiales, desplazando a -nglaterra de esa posicin% &l continente americano, por razones evidentes, constit'+ el primer o <etivo de las polticas tendientes a consolidar este ascenso, + dentro de este propsito se cre, a partir de las Conferencias de &stados Americanos, la !ficina -nternacional de las /ep9 licas Americanas, l'ego Unin #anamericana, *'e finalmente desem ocara en la !rganizacin de &stados Americanos :!&A;% ,as re'niones peridicas especializadas en el tema sanitario convoca an a 'n 'en n9mero de los pases de este continente + tenan como fin aseg'rar la cooperacin eficaz entre ellos para mantener activo el comercio, con 'n mnimo riesgo de dif'sin de enfermedades, especialmente en el territorio de los &stados Unidos% Desde s's inicios, tales re'niones mant'vieron 'na estrec$a relacin con las +a citadas Conferencias -nternacionales de los &stados Americanos, como lo dem'estra la sec'encia de estas dos clases de re'niones% ,a - Convencin (anitaria -nternacional se efect' en Pas$ington entre el 5 + el H de diciem re de 34=5 a peticin de la (eg'nda Conferencia -nternacional de &stados Americanos,
$

Estas reuniones se llamaron inicialmente %convenciones& ', ms tarde, %conferencias&( El trmino de %convencin& tam!in se aplica!a a los acuerdos ' documentos que salan de dic)as reuniones(

como +a se se?al, con asistencia de 33 pases, dentro de los c'ales no est'vo Colom ia% &n ella se decidi *'e la !(- est'viera conformada por 'na <'nta de siete miem ros e@pertos en enfermedades epidmicas + *'e f'ncionara Kentre otras razones, por precariedad de mediosQ en las instalaciones del (ervicio de (al'd #9 lica del go ierno de los &stados Unidos en Pas$ington% &n s' desarrollo, en c'anto a polticas, rec'rsos financieros, tcnicos + $'manos + locaciones, el papel del go ierno norteamericano sera cada vez ms importante + dominante, $asta el p'nto de *'e la !(-E!(# Bf'ncion $asta el comienzo de los a?os treinta con 'n personal red'cido, siendo virt'almente 'na rama del (ervicio de (al'd #9 lica de los &&%UU%D :C'eto, 344J: 3G4;% "am in de e tenerse en c'enta la relacin de la !(-E!(# con entidades norteamericanas de carcter privado, interesadas, por diversas razones, en el tema de la sal'd + la sanidad, especialmente con la 1'ndacin /oc2efeller :1/;% &n el plano continental, adems, por lo menos $asta mediados del siglo 77, se dieron formas de interaccin, a+'da tcnica + financiera entre diversas instancias: &stado norteamericano, (ervicio de (al'd #9 lica de los &&%UU%, la 1/, Conferencias de las /ep9 licas Americanas, &stados latinoamericanos, BConvencionesD + Conferencias (anitarias continentales, !(-E!(# + los servicios de sanidad de los estados de Amrica ,atina% Una red intrincada de relaciones en la c'al esta a claro dnde resida el control so re los mecanismos polticos + financieros +, tam in, tcnicos de la sal'd, dado el poder $egemnico de los &stados Unidos en materia econmica + comercial en todo el continente% No es 'n azar *'e los organismos mdicos + sanitarios de la marina + el e<rcito norteamericanos $icieran parte m'+ visi le de esa red% #or ello, *'izs la !(-E!(# pas inadvertida en el est'dio editado por #a'l Peindling :344H; so re los movimientos + organizaciones internacionales de sal'd entre 343I + 34>4% &sta omisin podra interpretarse en visin retrospectiva como *'e en el perodo de entreg'erras, la !(-E!(# no era considerada 'na organizacin internacional al ser difcil diferenciarla del (ervicio de (al'd #9 lica de los &stados Unidos + de s' partenaire, la 1/%

&n el disc'rso de apert'ra de la - Convencin (anitaria realizada en Pas$ington en 34=5, Palter P+man, el #residente de la Convencin + Cir'<ano 8eneral del (ervicio de (al'd + del Hospital de la Marina de los &stados Unidos, especific c'atro temticas sicas para las deli eraciones: informacin, c'arentena, sanidad e investigacin cientfica :-(), 34=>: 36;% P+man $izo manifiesto el sentido de misin + de cr'zada *'e $a ra de caracterizar d'rante casi todo el siglo la l'c$a por la proteccin contra las enfermedades, definiendo a*'ella re'nin como Bla primera de 'na serie de peregrinaciones an'ales al altar de hygeiaD :-(), 34=>: 3>;% Asimismo, David .% Hill, de la (ecretara de &stado de ese pas, identific a la enfermedad como B'n enemigoD *'e de a Bser com atido con inteligenciaD, +a *'e los Bvie<os terrores + enemigos visi les de la $'manidadD, como eran los Bsalva<esD + los Banimales montaracesD, $a an sido prcticamente destr'idos :-(), 34=>: 3J;% &ste esprit' de misin + de cr'zada, en s' do le sentido religioso + militar, ser permanente a lo largo de la $istoria de la relacin de la !(-E!(# con Amrica ,atina d'rante la primera mitad del siglo 77% &n esa primera re'nin, *'e los actores polticos + del campo de sal'd en Colom ia solan llamar Bla convencin de Pas$ingtonD, los pases miem ros ad*'irieron los sig'ientes compromisos: ,a transmisin rpida + reg'lar a la !(- de Btodos los datos de cada carcter relativo a las condiciones sanitarias de s's respectivas partes + territoriosD + la cooperacin en la Binvestigacin de c'al*'ier pestilencialesD ,a red'ccin del tiempo de detencin + desinfeccin en las estaciones de c'arentena $asta el Bmnimo tiempo posi le consistente con la seg'ridad p9 lica + de ac'erdo a los preceptos cientficosD &l 'so de medidas empleadas en ,a Ha ana para la prevencin de la fie re amarilla, con ase en el $ec$o de *'e la picad'ra de ciertos mos*'itos era $asta entonces la 9nica forma nat'ral conocida como medio de propagacin de la fie re amarilla rote de enfermedades

 ,a prevencin del ingreso de la enfermedad por los

arcos con personas

infectadas conforme a los mtodos empleados en tierra, a'n*'e $' iera c'estiones relacionadas con la importacin de mos*'itos *'e re*'irieran ma+or est'dio antes de decidir recomendar c'al*'ier modificacin de las le+es de c'arentena &l est'dio de la Bdistri 'cin geogrfica del mos*'ito del gnero stegomyaD, vector de la fie re amarilla, para *'e los res'ltados t'vieran en el f't'ro aplicacin prctica ,a destr'ccin de los mos*'itos + otros insectos ,a adopcin de medidas para la disposicin de la as'ra + restos para prevenir la dif'sin de la peste ' nica + otras enfermedades ,a inmediata desinfeccin de las descargas de todas las personas *'e s'fran de fie re tifoidea o clera%

,as responsa ilidades colectivas de los go iernos eran las de o edecer las recomendaciones de las Convenciones (anitarias *'e Bsern go ernadas por las resol'ciones acordadas en la Conferencia -nternacional de los &stados Americanos de M@icoD, en 34=3F34=5, + contri 'ir con el fondo de H mil dlares para el esta lecimiento de la !ficina (anitaria -nternacional :)'stamante, 34HH: 5;% A esta primera convencin le sig'ieron la -- Convencin (anitaria -nternacional realizada en Pas$ington en 34=H, + la ---, en M@ico en 34=G, la c'al esta leci relaciones entre la !(- + la !rganizacin -nternacional de Higiene #9 lica :!-H#;, con sede en #ars5% &n el interregno entre la - + la -- Convenciones se $a a realizado la "ercera Conferencia -nternacional de los &stados Americanos, en /o de .aneiro en 34=J, *'e recomend crear 'na oficina regional de la !(- en
"

*a Office International dHygine Publique se esta!leci a partir del +cuerdo de ,oma de $-#. ' se ocupa!a de coordinar las actividades ' los acuerdos /llamados %convenciones&0 que salan de las Conferencias 1anitarias 2nternacionales 3en cu'o origen estuvieron las potencias europeas ' EE( UU(4, relacionados !sicamente con las tres enfermedades que preocuparon a los pases desarrollados de entonces5 clera, peste ' fie!re amarilla 3Ho6ard07ones, $-..5 89:089;4(

Montevideo para los pases no andinos del s'r del continente, adems de )olivia% 0ino l'ego la re'nin en donde se a andon el trmino BconvencinD, la -0 Conferencia (anitaria -nternacional de (an .os de Costa /ica, a finales de diciem re de 34=4 + comienzos de enero de 343=, en la c'al la disc'sin de medidas internacionales contra las enfermedades c'arentenales Kclera, peste, fie re amarilla + fie re tifoideaQ de< de ser la principal preoc'pacin, + se dio ma+or espacio a pro lemas nacionales sicos como vac'nacin o ligatoria contra la vir'ela, campa?as contra la malaria + la t' erc'losis, centralizacin de la legislacin sanitaria nacional + promocin de est'dios cientficos de las enfermedades tropicales% &n este 9ltimo campo se $izo nfasis en parasitologa, anatoma patolgica, esta lecimiento de la oratorios en los p'ertos martimos para diagnosticar los enfermos + realizar investigaciones en medicina tropical + patologa general, de ac'erdo con las recomendaciones de las a'toridades de sal'd :)'stamante, 34HH: G;% &n la 0 Conferencia (anitaria -nternacional de (antiago de C$ile en 3433, se empez a plantear la necesidad de contar en las re'niones + en las oficinas central + locales con personal especializado en $igiene + enfermedades epidmicas, + se insisti en la participacin de los responsa les de las instancias oficiales de $igiene de los pases en las conferencias% "am in se $a l de la necesidad del permanente contacto de estos organismos con la oficina central de Pas$ington% #ero, a partir de esta re'nin, se s'spendieron las conferencias $asta 345=, a ca'sa de la primera g'erra m'ndial%

Colom ia + los ac'erdos internacionales

(i ien desde 3III los mdicos $igienistas colom ianos, como el doctor Nicols !sorio, promotor + miem ro de la primera .'nta Central de Higiene :.CH;, prop'gna an por la adec'acin de la legislacin nacional a las convenciones sanitarias internacionales :A'evedo et al, 344>: 3G4;, esto no se concret sino $asta el final de la primera dcada del siglo 77% #or esta misma poca $izo

presencia en el pas la 1/, *'e +a para 34=4 $a a creado 'na .'nta o Comisin (anitaria c'+os propsitos + logros le permitieron 'na amplia accin en el campo de sal'd de varios pases de la regin americana :8arca + A'evedo, 344I;% ,a incorporacin de las convenciones sanitarias en las decisiones del aparato estatal colom iano + las acciones realizadas en el campo de la $igiene p9 lica en el pas, f'eron el res'ltado de la artic'lacin partic'lar entre la dinmica poltica + econmica internacional liderada por los &stados Unidos, + las necesidades del desarrollo socioeconmico interno, frente a las c'ales los gr'pos dirigentes nacionales tenan prop'estas + acciones no siempre co$erentes ni a<enas a s's intereses partic'lares% ,os elementos ms importantes de dic$a artic'lacin est'vieron dados por la creciente importancia de los &stados Unidos como potencia m'ndial, econmica + militar% Una pr'e a cont'ndente del poder de ese pas para las elites nacionales f'e s' intervencin en la BseparacinD de #anam en 34=>% &n el desarrollo econmico nacional, *'e desde el siglo 7-7 se as en la e@portacin de materias primas + prod'ctos agrcolas, &stados Unidos comenzara a <'gar 'n papel central al desplazar a las naciones e'ropeas como principal comprador de los prod'ctos colom ianos, adems de convertirse en el primer inversionista de capital en Colom ia, en especial en la e@plotacin de petrleo, el c'ltivo del anano + los transportes% ,os go iernos de las primeras dcadas del siglo 77, encontraron los rec'rsos financieros *'e re*'eran para pagar s's pro+ectos modernizadores, en trminos de infraestr'ct'ra + servicios, en la nacin del norte% A pesar del distanciamiento + la tensin con los &stados Unidos prod'cto de s' intervencin en #anam + de las negociaciones *'e le sig'ieron :Ardila, 3443: HG;, el sector empresarial, cada vez ms consolidado, comenz a opinar so re el tipo de &stado *'e *'era + a tomar conciencia de las venta<as *'e traera la normalizacin de las relaciones con los &stados Unidos, al p'nto *'e $icieron de este propsito el e<e de la actividad internacional d'rante las administraciones de /afael /e+es :34=6F 34=4;, Carlos &% /estrepo :343=F3436;, .os 0icente Conc$a :3436F343I; + Marco 1idel ('rez :343IF3453;%

&ste proceso modernizador K*'e tam in de e entenderse como la creacin de condiciones para el desarrollo de 'n capitalismo dependienteQ consisti en la intervencin del &stado en las relaciones econmicas + sociales, a<o 'na concepcin li eral del desarrollo, para favorecer la consolidacin del capital, entendido como motor de la economa :Hernndez, 5===: 5>H;% &l llamado B*'in*'enio de /e+esD, entre 34=6 + 34=4 f'e especialmente importante para este proceso modernizador :0lez, 34I4: 3IGF536;% &l pas aca a a de salir de otro de s's devastadores conflictos armados internos entre li erales + conservadores, la 8'erra de los Mil Das :3I44F34=5;, + llega a a Bla paz con todos s's $orroresD :#alacios, 344H: G6;: 'n territorio arrasado + fragmentado, con 'na economa postrada $asta el fondo, constit'ida por estr'ct'ras precapitalistas Bins'ficientesD *'e slo favorecan a 'na parte de las clases dirigentes, + 'na po lacin *'e vegeta a en el desempleo + mora por enfermedades endmicas, ms de origen social *'e nat'ral% A esto se s'ma a el tra'ma nacional derivado de lo *'e se denomin Bla prdida de #anamD% /e+es, *'ien considera a la poltica Bcomo 'na ciencia e@perimentalD + resalta a el papel de la 'ena administracin, se propona sanar las $eridas de la g'erra + del atropello, desarrollar 'na poltica administrativa + econmica *'e sacara a Colom ia de la postracin en *'e se encontra a +, adems, sentar las ases de 'na imposi le so erana *'e posi ilitara 'nas relaciones ms o menos dignas con el inevita le aliado del norte% &n l encontraron 'n representante adec'ado los n'evos sectores sociales de an*'eros, comerciantes + terratenientes modernizadores *'e, en p'gna con los $acendados clericales del siglo 7-7, pretendan convertir a Colom ia en parte del m'ndo BcivilizadoD, + de paso, a'mentar s's olsas% Con esos sectores Kms *'e con los partidos de siempreQ se entendi + go ern /e+es, *'ien cla's'r el Congreso Nacional + convoc 'na Asam lea Constit'+ente para *'e rar el poder de las oligar*'as regionales mediante 'na reforma polticoQadministrativa *'e lleva a a9n ms adelante la centralizacin implantada por la Constit'cin de 3IIJ, en la perspectiva de fortalecer el ra*'tico &stado nacional% /e+es imp'ls la intervencin estatal en la economa para crear

las condiciones propicias a los n'evos gr'pos sociales *'e lo s'stenta an% No f'e 'na simple coincidencia *'e en estos propsitos contara con el apo+o del Bpartido econmicoD del li eral /afael Uri e Uri e, 'na especie de em a<ador volante de s' go ierno% Uri e p'ede considerarse el dirigente ms l9cido respecto del papel del &stado en el desarrollo econmico + social, en las condiciones de entonces, c'ando el caf se i a convirtiendo en el principal prod'cto de la economa agroe@portadora de Colom ia% &n poltica internacional /e+es se interes en sanear las relaciones con los &stados Unidos, por*'e entenda *'e para la economa cafetera + para los n'evos gr'pos 'rg'eses ascendentes esa relacin era definitiva, a pesar de la negativa + so er ia actit'd de la contraparte% (' diplomacia *'e, parafraseando a Mart$a Ardila :3443: HI;, podra caracterizarse +a como de Bs' ordinacin activaD con respecto a los &stados Unidos, f'e el ve$c'lo a travs del c'al el &stado colom iano comenz a incorporar la iniciativa, originalmente norteamericana, de reglamentar la sanidad port'aria, trad'cindola en f'erza de le+ + movilizando rec'rsos + personal para $acer frente a estos re*'erimientos% )'scando la n'eva imagen internacional *'e necesita a 'na economa dependiente vida de mercados e@ternos, capitales e@tran<eros + filiales de empresas transnacionales *'e e@plotaran el petrleo, el anano + otros rec'rsos nat'rales, la Asam lea Nacional Constit'+ente de /e+es se oc'p de as'ntos de sal'd% &ntre ellos, oc'pa a 'n l'gar prioritario la aplicacin de las resol'ciones emanadas de las BconvencionesD + organizaciones sanitarias continentales *'e venan f'ncionando desde 34=5% Como se se?al, /e+es $a a sido delegado de Colom ia en la (eg'nda Conferencia -nternacional de &stados Americanos de M@ico entre 34=3 + 34=5, *'e cre la !(- + convoc la - Convencin (anitaria -nternacional, la de 34=5 en Pas$ington% Al ministro de relaciones e@teriores de /e+es, 1rancisco .os Urr'tia, le correspondi presentar en 34=I Kc'ando +a se $a an cele rado la -- + la --- convenciones sanitarias internacionalesQ 'n pro+ecto de le+ a la citada Asam lea Nacional Constit'+ente con 'n artc'lo 9nico por el c'al se apro a a lo acordado en la Convencin (anitaria de Pas$ington de 34=H, se?alando: Bel me<or arg'mento *'e p'edo invocar para solicitar $o+ del c'erpo legislativo la apro acin

de este Convenio es el de *'e f'e el o <eto de 'na importantsima resol'cin acordada por la "ercera Conferencia -nternacional AmericanaD, cele rada en /o de .aneiro en 34=J :Colom ia ANC, 34=I: >6G;% A esta conferencia de /o $a an asistido, como representantes del go ierno colom iano, /afael Uri e Uri e + 8'illermo 0alencia, *'ienes informaron al ministro de relaciones e@teriores de entonces, Alfredo 0s*'ez Co o, so re la resol'cin *'e adopt dic$a conferencia en lo relativo a polica sanitaria, entre otras c'estiones% ,a resol'cin insta a a los go iernos a adoptar la Convencin (anitaria -nternacional de Pas$ington de 34=H + a ponerla en prctica tomando medidas para sanear las ci'dades + especialmente los p'ertos% ,a resol'cin tam in recomenda a *'e los pases asistieran a la sig'iente re'nin sanitaria continental, la ---, convocada en M@ico en 34=G% &l ministro Urr'tia, ponente del pro+ecto de le+, se?ala a *'e Colom ia, c'mpliendo con esta recomendacin, $a a delegado a los mdicos /icardo 8'tirrez ,ee + 8enaro #a+n para asistir a esa --- Convencin de M@ico, con la instr'ccin e@plcita de ad$erir a la Convencin de Pas$ington de 34=H :Colom ia ANC, 34=I: >6G;% A partir de entonces, Colom ia participara de dic$as conferencias sanitarias a travs de los representantes diplomticos del pas en el e@terior, con e@cepcin de la 0- conferencia de 345=, a la *'e asistira el Director Nacional de Higiene de entonces, el doctor #a lo 8arca Medina% ,a amenaza concreta *'e <'stifica a la definitiva apro acin de la BconvencinD de Pas$ington mediante la sancin de 'na ,e+ era, seg9n el ministro Urr'tia, la aparicin de la peste en los p'ertos de las Antillas + del #acfico, + la preoc'pacin general *'e e@ista para Be@ting'ir este azote con el menor per<'icio posi le para el trfico de pasa<eros + mercaderasD% &l o <etivo consista en *'e las a'toridades nacionales encargadas de velar por la polica sanitaria se at'vieran a lo estip'lado por la convencin de Pas$ington como le+ invaria le :Colom ia ANC, 34=I: >6I;% &n la e@posicin de motivos del pro+ecto de le+, el ministro mencion *'e en a?os anteriores el go ierno se $a a oc'pado del saneamiento de ci'dades + p'ertos,

$aciendo tal vez referencia a los Ac'erdos 6 + H de 34=H de la .CH, en f'ncionamiento desde 3IIJ, so re profila@is de la peste ' nica para los p'ertos + profila@is de la fie re amarilla, en los *'e se menciona a la e@istencia de mdicos de sanidad% (in em argo, para la Comisin de /elaciones &@teriores de la Asam lea Nacional Constit'+ente *'e est'di el pro+ecto de le+, era claro *'e casi no e@ista legislacin especial en este campo, dado *'e los ac'erdos de la .'nta no tenan f'erza de le+, de tal forma *'e la Convencin (anitaria de Pas$ington vendra a ser, prcticamente, el primer pro+ecto so re sanidad *'e se propona a las legislat'ras del pas :Colom ia ANC, 34=Ia: >H5;% (' apro acin significa a, para los miem ros de esta comisin, la incorporacin del pas al movimiento civilizador iniciado por las naciones e'ropeas *'e, movidas por la necesidad de la com9n defensa, $a ran vencido Blas recprocas desconfianzas + los m9ltiples antagonismosD para llevarlas a cele rar las convenciones sanitarias de 3I45, 3I46, 3I4G + 34=>, relativas al clera, la fie re amarilla + la peste% Contin'a an se?alando *'e este e<emplo $a a encontrado ent'siastas imitadores en alg'nos pases de Amrica, *'ienes para entonces pregona an iniciado los norteamericanos% ,a iniciativa del go ierno f'e, p'es, ien reci ida por la Asam lea Constit'+ente% (in em argo, la comisin eval'adora del pro+ecto de le+ opina a *'e, si ien la Convencin (anitaria de Pas$ington prevena contra el peligro de invasin de epidemias procedentes del e@terior, falta a colocar al pas en condiciones de $igiene, de Bno receptividad mr idaD, para evitar la propagacin de enfermedades *'e llegaran a invadir el territorio nacional :Colom ia ANC, 34=Ia: >H>;, dndole peso a los intereses nacionales + a la sal'd de los colom ianos% #ara ello, al artc'lo 9nico prop'esto por Urr'tia, la comisin decidi a?adir otros ms *'e terminaron $aciendo parte de la ,e+% As, se crearon los c'erpos de polica sanitaria martima + terrestre, constit'idos por personal de la .CH, de las .'ntas Departamentales de Higiene :.DH;, los -nspectores de (anidad, los Mdicos de (anidad + por directores enficos res'ltados, refirindose con certeza a las acciones *'e en ese campo $a an

+ s' alternos de las estaciones sanitarias% De todas maneras, estos c'erpos esta an previstos en las resol'ciones de la Convencin de Pas$ington +, adems, el go ierno esta a o ligado a esta lecer, sig'iendo el Artc'lo >H de esa misma resol'cin, estaciones sanitarias en los p'ertos de Cartagena + )'enavent'ra, cada 'na de las c'ales contara con $ospital para aislamiento, aparatos de desinfeccin + la oratorio acteriolgico + *'mico% ,a .CH *'eda a encargada de dictar los reglamentos de sanidad martima, mientras *'e los de sanidad terrestre *'eda an a cargo de las .DH% Am as instancias esta an encargadas de dirigir las o ras de saneamiento en los respectivos l'gares de competencia, Bpero s'<etndose en todo a las estip'laciones de la Convencin (anitaria de Pas$ingtonD + a las disposiciones legales entonces vigentes so re la materia% "am in se estip'la a esta lecer oficinas de desinfeccin 'r ana para evitar la propagacin de enfermedades contagiosas% (e apro , desp's de todos estos arg'mentos, la ,e+ 3G del 53 de agosto de 34=I, *'edando el poder &<ec'tivo a'torizado para dictar los reglamentos del caso para s' e<ec'cin, as como para llenar los vacos *'e e@istieren en ella :8arca Medina, 34>5: >F6;%

#rimeras realizaciones en sanidad port'aria

A pesar de *'e la le+ se e@pidi en 34=I, la constr'ccin de las estaciones sanitarias slo comenz a realizarse en el perodo presidencial de Carlos &% /estrepo :343=F3436;% &n s' informe al Congreso de 3436, /estrepo se?al *'e la sanidad port'aria era, desde 3433, responsa ilidad de la seccin se@ta del Ministerio de 8o ierno% &n ese a?o se inici la constr'ccin de la primera estacin sanitaria, no en Cartagena o )'enavent'ra como ordena a la le+, sino en #'erto Colom ia, en la isla de #'erto 0ellito, p'es se consider *'e era la ms 'rgente% ,a direccin de las o ras est'vo a cargo de la .DH del Atlntico, con previa apro acin de los planos por parte de la .CH + con apo+o constante de la go ernacin del Departamento% ,os tra a<os c'lminaron en 343>, dndose al servicio el 3H de a ril

de ese a?o% ,a estacin *'ed constit'ida as: edificios para pasa<eros sanos en o servacin :lazareto c'arentenario; + para a*'ellos sospec$osos de enfermedades com'nes + de enfermedades contagiosasL 'n local para la oratorio + 'n aparato clayton para desinfeccin de la carga + de las odegas de los arcos% &l personal esta a constit'ido por 'n mdico de sanidad, 'n vac'nador, 'n farmac'tico, g'ardas de sanidad, 'n ingeniero mecnico con 'n electricista, 'n piloto + s's marineros% ,a organizacin de esta estacin *'ed incorporada al Decreto e<ec'tivo 5H6 de 343> so re polica sanitaria de los p'ertos de la /ep9 lica :/estrepo, 3436: 3==F3;% De todas maneras, para 3436 esta an apro ados los planos para la &stacin (anitaria de (anta Marta + a'torizada s' constr'ccin, as como la de "'maco, considerada importante por s' sit'acin en la costa del #acfico, donde persista la amenaza de la peste ' nica% ,as actividades de sanidad no se restringieron a los p'ertos martimos% 1rente a epidemias *'e amenazaran con invadir el interior del pas desde la Costa Atlntica, se esta lecan c'erpos de polica sanitaria + mdicos de sanidad en diferentes p'ertos del ro Magdalena :/estrepo, 3436: 3=3F5;, *'e era, tam in por estos a?os, la col'mna verte ral del comercio + de las com'nicaciones% Como se ve, la entronizacin de los ac'erdos de las BconvencionesD sanitarias de nivel continental dio pie para responder, por lo menos desde el p'nto de vista de la legislacin, a necesidades de sal'd p9 lica en el pas% &l go ierno de /estrepo $a a dev'elto 'na serie de f'nciones a los departamentos + las regiones, en el marco de 'n intento por desmontar la BreFcentralizacinD emprendida por el general /e+es, atizando esa BtensinD permanente d'rante el siglo 77 colom iano Bentre el &stado centralista de las le+es, + el descentralizado + fragmentado de la realidad social + poltica del pasD :Hernndez, 5===: 66;% "am in act' este go ierno en el sentido de ins'flar vida a ese B al 'cienteD capitalismo de comienzos de siglo 77 + a esa em rionaria 'rg'esa *'e re*'era como el aire la llamada modernizacin% #ara ello, desde la oposicin a la Bdictad'raD de /e+es, tam in /estrepo se $a a planteado por encima de los partidos con s'

Brep' licanismoD :Mesa, 34I6: 354F>J;, sirviendo de enlace con el go ierno de .os 0icente Conc$a para seg'ir en la misma lnea% ,a responsa ilidad de la polica sanitaria martima + fl'vial, as como la reglamentacin + organizacin del servicio mdico de sanidad en los p'ertos, *'edaron legalmente a cargo de la .CH por la ,e+ I6 de 3436, emitida +a d'rante el go ierno de .os 0icente Conc$a, + en la c'al se se?ala a *'e para esos aspectos Bse tendrn en c'enta las convenciones sanitarias internacionalesD :8arca Medina, 34>5: 6J;% #or ,e+ 65 de 343J se fac'lta a a la .CH la constr'ccin de la estacin sanitaria de )'enavent'ra, pero a9n no se $a a logrado en 343I *'e el Congreso apro ara la partida para s' e<ec'cin% (eg9n el presidente de la .CH de entonces, Man'el N% ,o o, en 'na nota dirigida a la Cmara de /epresentantes, era 'rgente contar con los rec'rsos para constr'ir esta estacin, toda vez *'e las costas del #acfico esta an amenazadas por la peste + la fie re amarilla desde 8'a+a*'il :,o o, 343I: >6FH;% ,os gastos de sanidad de p'ertos f'eron as'midos por el go ierno nacional, tal + como *'ed estip'lado en la ,e+ 335 de 3434, le+ en la *'e tam in se determin *'e los inspectores de sanidad tendran las fac'ltades de inspectores de polica :8arca Medina, 34>5: JI;% De esta manera, seg9n inform el delegado de Colom ia a la 0- Conferencia (anitaria de Montevideo en 345=, el doctor #a lo 8arca Medina, Colom ia pareca poder c'mplir, desde 343>, con las o ligaciones *'e imponan las convenciones sanitarias, no slo en relacin con la constr'ccin de estaciones sanitarias sino tam in en relacin con la declaracin o ligatoria de las enfermedades transmisi les% &ste 9ltimo p'nto f'e motivo de disc'sin entre los mdicos por las reticencias *'e p'dieran presentarse en la po lacin, frente a la posi le estigmatizacin social *'e acarreara el $ec$o de $acer p9 lico *'e alg'nas familias conta an con personas afectadas por 'na enfermedad transmisi le% #ara alg'nos, la declaracin o ligatoria de las enfermedades podra $acer *'e los enfermos no rec'rrieran al mdico% Hacia 343I slo la lepra era de declaracin o ligatoria, + la t' erc'losis era de declaracin potestativaL frente a otras enfermedades el mdico esta a atado al secreto

profesional% &l (enado de la /ep9 lica solicit a la Academia Nacional de Medicina :ANM; s' opinin so re la conveniencia de incl'ir, en 'n pro+ecto de le+ *'e c'rsa a en el (enado en 343I, la declaracin o ligatoria de las enfermedades% ,a Academia, $a ida c'enta de las anteriores o <eciones + enfrentada a la necesidad de contar con esta informacin como medio esencial para tomar medidas profilcticas, prop'so como sol'cin intermedia la fig'ra del Bmdico de sanidadD, *'ien sera la persona *'e podra conciliar los intereses del enfermo + la sociedad, de<ando s' sistir 'n aire de am igRedad: de 'na parte, era mdico a secas Klo c'al lo comprometa con el secreto profesionalQ sin ser 'na a'toridad polticaL de la otra, era a'toridad civil competente para <'zgar las medidas *'e de an tomarse en cada caso% #ero mientras no e@istiera 'na le+ *'e a'torizara la declaracin de toda enfermedad contagiosa, el mdico sanitario no poda o ligar a s's colegas a violar el secreto profesional% (e s'giri *'e la ANM + la .CH $icieran la lista de las enfermedades den'ncia les + la manera de $acer la den'ncia para proteger a la sociedad, el enfermo + la familia :8arca Medina + C'ervo Mr*'ez, 343I: 5=F>;% &n el informe de 8arca Medina a la 0- Conferencia (anitaria, se m'estra cmo las a'toridades sanitarias, especialmente las de los p'ertos, esta an +a para 345= o ligadas a declarar c'al*'ier caso de fie re amarilla, peste, clera, vir'ela + tif's, + a $acerlo constar en las patentes *'e e@pidieran% &n estos casos, los mdicos de sanidad esta an o ligados a informar al -nspector de (anidad Martima, + ste a s' vez al Ministro de /elaciones &@teriores + a los agentes cons'lares :8arca Medina, 3453: 6=I;% #ara estos dos decenios iniciales del siglo 77, en materia de sal'd + de relaciones internacionales, + ms tratndose del as'nto de la cooperacin, es necesario destacar la presencia de la 1/% Como +a se se?al, desde los primeros decenios del siglo 77 el poderoso gr'po /oc2efeller $a a dise?ado, paralelamente a s' actividad econmica + empresarial, 'na estrategia filantrpica *'e incl'a la $igiene + la sal'd, para act'ar en los &stados Unidos + f'era de ese pas a<o el ropa<e de la e@tensin de la BcivilizacinD, tal como era perci ida + presentada la $igiene por los interesados nacionales + e@tran<eros% &n 34=3 se f'nd el -nstit'to /oc2efeller

de -nvestigaciones, el c'al se encargara de realizar investigaciones en el campo de las enfermedades BtropicalesD, con el fin de sanear las tierras de e@plotacin petrolera, tanto en &stados Unidos como en otros pases americanos% ,a 1'ndacin /oc2efeller :1/; se cre en 34=4 con 'na Comisin (anitaria *'e en 343> pas a llamarse .'nta -nternacional de (anidad :A'evedo et al%, 344=: >=;% Desde entonces, la 1/ inici 'na estrec$a cola oracin con la !(- *'e desem oc en lo *'e se p'ede calificar como Bsim iosisD entre las dos instancias% &sto no era e@tra?o, p'es la 1/ tam in mantena 'na relacin sim itica con la !rganizacin de (al'd de la ,iga de las Naciones :D' in, 344H: G5;% ,a intervencin de la 1/ se reg por ,atinoamrica :C'eto, 344JL A'evedo, 5===: H=FJ>;% #ara el caso de Colom ia, la primera intervencin se present en 343J, con la visita de 'na comisin de investigadores estado'nidenses financiada por la 1'ndacin para el est'dio de 'n posi le esta lecieron la c'arentena para los rote de fie re amarilla *'e tendra implicaciones comerciales :8arca Medina, 343G: 3==;% ,os &stados Unidos arcos de Colom ia + otros pases *'e pasaran por los p'ertos de esta nacin r'm o a la estratgica zona de #anam% #reoc'pado el go ierno colom iano por las limitaciones *'e esta medida impona a la participacin del pas en el comercio con s' principal socio internacional, solicit a la 1/ el envo de 'na comisin investigadora en este campo :8'zmn, 344J: 3G;% ,a comisin esta a integrada por mdicos *'e, en s' ma+ora + como sola s'ceder, tra a<a an con el (ervicio de (al'd #9 lica de los &stados Unidos + tam in c'mplan tareas de organizacin + desarrollo de la !(- + de las conferencias sanitarias continentales: Pilliam C% 8orgas, Henr+ Carter, "$eodore ,+ster + el c' ano .'an 8'iteras :&slava, 5==5: 64;% &l gr'po investigador recorri varias zonas del pas en donde se $a an detectado rotes de esta enfermedad, concl'+endo *'e no e@istan focos epidmicos de la misma% &n el A'into -nforme An'al de la .'nta (anitaria -nternacional de la 1/ de 343I, se com'nica a *'e se $a a reci ido 'na solicit'd del go ierno de Marco 1idel ('rez :343IF3453; para realizar 'na campa?a contra la 'ncinariasis, desarrollada por la

1/ en varios pases + en los propios &stados Unidos :C'eto, 344J: 3I=F3II;, *'e de a comenzar en 3434 + se prolongara $asta 34>6 :8arca + A'evedo, 344I: HF 53;% Dic$a campa?a f'e planteada + promocionada por la (ociedad de Agric'ltores de Colom ia :(AC; + por 'no de s's directivos ms conspic'os, .es9s del Corral, *'ien lleg a ser ministro de Agric'lt'ra + Comercio del go ierno de Marco 1idel ('rez% ,a (AC + .es9s del Corral representa an sicamente los intereses de los e@portadores de caf, prod'cto *'e para entonces +a se $a a convertido en la col'mna verte ral de la economa nacional% ,a campa?a, para la c'al la 1'ndacin envi al doctor ,o'is ($apiro, c' ri las regiones cafeteras + alg'nas otras zonas, + Bf'e el p'nto de partida de la infl'encia directa + sistemtica norteamericana en sal'd p9 lica, la c'al se prolong a toda la primera mitad del siglo 77D :8arca + A'evedo, 344I: 34;% #ara adelantarla se cre 'n departamento especial, adscrito a la Direccin Nacional de Higiene + financiado con<'ntamente por la 1/ + el &stado colom iano, c'+a direccin estara a cargo de la 1/ :A'evedo et al, 344>: 53G;%

Como p'ede apreciarse, lo *'e podra llamarse cooperacin !(-E!(#Q&stado colom iano, d'rante los dos primeros decenios del siglo 77, se concentr, por parte del &stado colom iano, en esta lecer instr'mentos para crear + desarrollar 'n sistema de sanidad port'aria, primero martima + desp's fl'vial + terrestre, en relacin con las enfermedades epidmicas, en especial clera, peste + fie re amarilla, apo+ndose en las directrices emanadas de BconvencionesD + conferencias sanitarias continentales% ,a agitacin organizativa, cientfica + de intervencin en el terreno de los pro lemas de la $igiene + la sanidad *'e se gener alrededor de la !(- + las Convenciones (anitarias d'rante este lapso :34=5F345=;, fortaleci, en 'na dinmica o <etiva + a veces contradictoria, la definicin de los primeros elementos centralizadores de 'n aparato estatal de $igiene para el pas% #recisamente, en 'na poca de despeg'e de 'na economa tendencialmente capitalista + dependiente, la sociedad plantea a n'evos retos + tareas para la medicina + las instancias encargadas de la $igiene + la sal'd desde el &stado% Una

po lacin en crecimiento, vinc'lada a procesos de ampliacin de la frontera agrcola, al desarrollo de las o ras p9 licas + de la implantacin de economas de enclave en petrleo + anano, todo ello acompa?ado por 'n crecimiento lento pero sostenido de la 'r anizacin, genera a n'evas e inel'di les necesidades en materia de sal'd% &n este sentido, los primeros contactos de cooperacin entre la !(-E!(# + el &stado colom iano, contri '+eron a dinamizar la accin de este 9ltimo en el campo de la sanidad% "am in se de e retener *'e la disc'sin so re la declaracin o ligatoria de las enfermedades transmisi les infl'+, por lo menos, en la creacin de 'na conciencia en torno a la importancia de los registros estadsticos en materia de sal'd, en 'n momento en *'e tam in se $a la a de la importancia de la estadstica para la economa + el comercio internacional%

Capt'lo 5: &l imp'lso de la cooperacin, 345=F34>I

Hacia el a?o de 343I + dentro del proceso de modernizacin *'e se c'mpla con alti a<os + so resaltos desde el go ierno de /e+es, #a lo 8arca Medina, Bel ms asid'o constr'ctor de la organizacin sanitaria nacional entre 3I46 + 34>5D, $a a imp'lsado la creacin de la Direccin Nacional de Higiene :DNH;, instancia *'e permiti a los $igienistas Bincidir en la poltica de sal'd del pasD :Hernndez, 5===: 6H;% &n 345= esta instancia de comando nacional dependa del Ministerio de Agric'lt'ra + Comercio :ver c'adro No% 3;% &n esta cartera se encontra a el +a mencionado .es9s del Corral, *'ien nom r a #a lo 8arca Medina, en ese momento Director Nacional de Higiene, como delegado por Colom ia a la 0Conferencia (anitaria -nternacional *'e se cele r en Montevideo, del 35 al 5= de diciem re de ese mismo a?o :Del Corral, 3453: @iii;% #or primera vez, asista 'n f'ncionario revestido de tal a'toridad oficial, + all c'mpli 8arca Medina 'n destacado papel, al p'nto de ser nom rado Director Honorario de la !(-, d'rante esa misma conferencia% &ste $ec$o marc 'n $ito destacado en las relaciones entre la !(- + el &stado colom iano, + se convirti en el pivote desde el c'al 8arca Medina + 'n incipiente gr'po de BespecialistasD en $igiene + sal' ridad se $icieron reconocer socialmente, accedieron a posiciones claves + fortalecieron la intervencin organizada del &stado en estos campos% ('ceda esto d'rante el go ierno del Bpresidente pariaD, Marco 1idel ('rez, como BpatticamenteD l mismo sola llamarse% ('rez, *'ien pidi al pas no perder de vista la orientacin $acia Bla estrella polarD : Respice Polum;, los &stados Unidos, f'e el 9ltimo representante declarado de los gramticos + clericales *'e, <'nto con los generales li erales + conservadores, asolaron el siglo 7-7 colom iano% &l pas se encontra a en 'n momento en *'e las perspectivas de la economa monoe@portadora eran promisorias: en diez a?os, entre 343= + 345=, se $a a a'mentado la e@portacin de caf :alrededor del I=S de sta i a a &stados Unidos; de H6I%=== sacos, con 'n valor de H%H3G%6=I pesos colom ianos, a 5%5H3%>5G

sacos, con 'n valor de 63%46H%=H5 pesos :Colmenares, 34I4: 5H>;% &n este conte@to ac'di Colom ia a la cita sanitaria de Montevideo, representada por el m@imo <erarca del aparato oficial de sal'd%

Colom ia en la 0- Conferencia (anitaria -nternacional

#or primera vez, Colom ia envia a a 'n f'ncionario de $igiene a 'na de las conferencias sanitarias del continente, p'es en el pasado $a a sido representada por diplomticos o por mdicos *'e no vivan en Colom ia, como f'e el caso de la -0 + 0 Conferencias (anitarias :8arca Medina, 3453: 6=J;, las de (an .os de Costa /ica :34=4F343=; + (antiago de C$ile :3433;% &ste via<e le permiti tam in al entonces Director Nacional de Higiene est'diar los servicios de $igiene 'r ana + asistencia p9 lica no solamente en Montevideo, sino tam in en )'enos Aires, (antiago de C$ile, ,ima + #anam :Del Corral, 3453: @iii;% 8arca Medina present 'n informe deli eradamente optimista a la Conferencia% (eg9n l, Colom ia $a a c'mplido con los de eres *'e le imponan las conferencias + convenciones sanitarias internacionalesL en el pas no $a a, ni $a a $a ido, foco alg'no endmico de fie re amarilla +, si en dos o tres ocasiones se $a a presentado, proceda del -stmo de #anam, antes de *'e se $' iese efect'ado el saneamiento de esa regin, + de 8'a+a*'il% "am in inform *'e no $a a clera asitico + menos a9n pesteL *'e el tifo e@antemtico se presenta a rara vez + *'e c'ando lo $' o no revisti 'n carcter epidmicoL *'e la aplicacin de la vac'na antivariolosa era o ligatoria + *'e el pas esta a e@ento de meningitis cere roespinal epidmica, poliomielitis anterior transmisi le + de encefalitis letrgica :8arca Medina, 3453: 34I;% Asimismo, inform so re los avances de las campa?as contra los mos*'itos + contra la 'ncinariasis, + afirm *'e las a'toridades sanitarias, especialmente las de los p'ertos, esta an o ligadas a declarar c'al*'ier caso de fie re amarilla, peste, clera, vir'ela + tif's, + a $acerlo constar en las patentes *'e e@pidieran% &n estos casos, los mdicos de sanidad esta an o ligados

a informar al -nspector de (anidad Martima, + ste a s' vez al Ministro de /elaciones &@teriores + a los agentes cons'lares :8arca Medina, 3453: 6=I;% De otra parte, 8arca Medina inform de manera e@tensa so re la lepra% Ms *'e ning'na otra enfermedad, la lepra preoc'p a los mdicos colom ianos d'rante dcadas, $asta el p'nto *'e la l'c$a contra esta enfermedad <'g 'n papel destacado en la instit'cionalizacin de la profesin mdica% #or tanto, no es e@tra?o *'e 8arca Medina se $' iese detenido en s' informe a e@plicar el avance en la l'c$a contra la lepra, materializado en las medidas *'e se $a an tomado desde el go ierno de /e+es, c'ando se nacionalizaron los lazaretos + se dio imp'lso a la recopilacin de estadsticas so re la enfermedad para rectificar los datos e@agerados *'e desde 3I4= se dif'ndan so re el n9mero de leprosos en Colom ia :! regn "orres, 5==5: 533;% 8arca Medina e@plic *'e el sistema de aislamiento *'e se $a a adoptado era el de colonias agrcolas, el me<or disponi le, p'esto *'e el enfermo tena en ellas 'na li ertad relativa + poda e<ercer alg9n oficio, lo c'al contri 'a a mitigar la d'ra sit'acin en *'e *'eda a al separarlo de s' $ogar :8arca Medina, 3453a: 34I;% Detrs del c'adro optimista de 8arca Medina esta a por s'p'esto la imperiosa necesidad de colocar los prod'ctos colom ianos, partic'larmente el caf, en el comercio internacional, para lo c'al era indispensa le orrar la fama de BleprosoD *'e posea el pas + mostrar *'e las enfermedades pestilenciales no e@istan o esta an controladas :! regn "orres, 5==5: 533F3J;% &l inters profesional de los $igienistas en mostrar 'na sit'acin sanitaria totalmente a<o control, se com ina a con el inters nacional de insercin en el mercado m'ndial, en partic'lar en el de los &stados Unidos% A s' regreso, 8arca Medina ofreci 'na versin ig'almente optimista de s' participacin en la conferencia >: seg9n l, la forma en *'e esta a organizado el servicio de $igiene de Colom ia $a a llamado la atencin de la 0- Conferencia,
9

*a Conferencia 1anitaria de Montevideo fue prolfica en resoluciones llegando )asta 8;, de las cuales $8 contemplaron diversos aspectos del control de enfermedades, fundamentalmente tu!erculosis, venreas, malaria, tifus ' peste< cuatro se refirieron a sanidad de puertos ' navos< cinco, a normatividad sanitaria internacional< die=, al funcionamiento de las Conferencias sanitarias, ' las dems a!ordaron temas varios 3C12, $-"#4(

por*'e investa a los directores del ramo con la a'toridad s'ficiente para dictar las medidas de $igiene + de polica sanitaria, + por*'e la legislacin da a la 'nidad necesaria para *'e la sociedad *'edara eficazmente protegida% "am in afirm *'e los miem ros de la Conferencia $a an estimado sa ia la disposicin colom iana *'e esta leca 'na Direccin Nacional a cargo de 'n <efe, *'ien tena a<o s' <'risdiccin 'n director de Higiene en cada 'no de los Departamentos de la /ep9 lica + mdicos de sanidad en los p'ertos martimos + fl'viales% Asimismo, los miem ros de la Conferencia $a ran apla'dido la a'tonoma *'e tenan el Director Nacional + los de los Departamentos, c'+as disposiciones no esta an s'<etas a la apro acin de ning'na a'toridad poltica o administrativa + *'e tenan f'erza o ligatoria, siempre *'e est'vieran de ac'erdo con la le+% ,os reglamentos sanitarios de los p'ertos + la manera como se $alla a organizada en ellos la campa?a contra el mos*'ito tam in $a ran merecido el apla'so de los delegados, especialmente de los ms rep'tados, los doctores .os H% P$ite de los &stados Unidos + .'an 8'iteras de C' a :8arca Medina, 3453a: 34G;% (in em argo, informes posteriores del mismo 8arca Medina revelan las enormes limitaciones *'e tena tanto la estr'ct'ra <err*'ica de la $igiene en el pas, como el e<ercicio de la a'tonoma% &n partic'lar, en c'anto a la declaracin o ligatoria de las enfermedades infecciosas, la sit'acin dista a m'c$o de la presentada por el Director Nacional de Higiene% &ste tema f'e motivo de disc'sin en la com'nidad mdica desde por lo menos 34=>, c'ando la Alcalda de )ogot $a a esta lecido como o ligatoria tal declaracin% Como se mencion, los mdicos arg'menta an *'e entre el p9 lico se presentaran reticencias + temores frente a la posi ilidad de *'e se conociese *'e en la familia $a a alg'ien afectado por 'na enfermedad transmisi le% &n 'na poca en la *'e los mdicos colom ianos dependan casi totalmente de la prctica profesional privada, alg'nos de ellos teman *'e la declaracin o ligatoria de las enfermedades les ocasionara 'na prdida de clientela, p'esto *'e los pacientes evitaran rec'rrir al mdico por temor a ser den'nciados como portadores de infecciones :! regn "orres, 5==5: 5=I;%

&l 4 de septiem re de 345=, apenas 'nos meses antes de s' participacin en la Conferencia de Montevideo, 8arca Medina e@pidi la /esol'cin No% 4= en la *'e, por primera vez en Colom ia + por orden de la a'toridad sanitaria central del &stado, se o liga a a las personas *'e e<ercan la medicina a s'ministrar a las a'toridades administrativas o sanitarias los datos so re las enfermedades contagiosas *'e t'viere s' clientela, seg9n c'adros *'e les enviara la DNH + en los *'e se de a omitir el nom re de los enfermos + las circ'nstancias *'e p'dieran violar el secreto profesional% &sta informacin de a ser solicitada por alcaldes + corregidores, *'ienes a s' vez la entregaran a los Directores Departamentales de Higiene, a<o sancin para *'ien inc'mpliese la norma :8arca Medina, 34>5a: >6HF J;%

&sta resol'cin, *'e en c'al*'ier caso todava no tena carcter de le+, permiti a 8arca Medina afirmar en Montevideo, *'e Colom ia c'mpla con las o ligaciones *'e imponan las convenciones sanitarias en el as'nto de la declaracin o ligatoria de las enfermedades transmisi les% (in em argo, para l era claro *'e el pas se esta a *'edando atrs en s's tareas BcivilizatoriasD, p'es Colom ia, <'nto con dos rep9 licas centroamericanas, eran los 9nicos pases de Amrica + de &'ropa, afirma a, *'e falta an por esta lecer la declaracin o ligatoria para ciertas enfermedades contagiosas% 8arca Medina rec$aza a la s'posicin de *'e con esa medida desaparecera el secreto mdico% (eg9n l, la ma+or parte de las enfermedades a las *'e se refera esta declaracin no eran secretas en realidad, p'es no se poda oc'ltar la presencia de 'n tifoideo, 'n disentrico o 'n diftrico en la familia% Ms ien, las enfermedades *'e el p9 lico *'era oc'ltar eran la sfilis, la lepra o el cncer, enfermedades *'e s'fran de 'n estigma partic'lar% &n s' -nforme de Higiene de 3453, 8arca Medina recorda a la s'gerencia de la Academia Nacional de Medicina so re el Bmdico de sanidadD, mencionado anteriormente, para conciliar los intereses del enfermo + los de la sociedad% A'n*'e esta medida res'lta a tam in indispensa le para formar 'na estadstica sanitaria de la nacin,

'na de las preoc'paciones centrales de 8arca Medina, el gremio mdico seg'a siendo el principal o stc'lo :8arca Medina, 3453a: 5=3F5=5;%

&stadsticas, a'toridad c'lt'ral de los $igienistas + 1'ndacin /oc2efeller

8arca Medina, d'rante el perodo *'e est'vo al frente de la DNH, insisti permanentemente en s's informes al Congreso so re las o ligaciones *'e $a a ad*'irido Colom ia al s'scri ir la Convencin de Pas$ington + al participar de las conferencias sanitarias% De $ec$o, l presenta a a la !(- como el ente *'e vigila a la $igiene internacional en Amrica + *'e e@iga mantener saneados los p'ertos, no solamente preservndolos de enfermedades infecciosas s'<etas a medidas c'arentena les, sino tam in prove+ndolos de servicios de ag'a pota le, pavimentacin, alcantarillado + letrinas :8arca Medina, 3453a: 3I>;% ,as referencias a las conferencias permitieron a los encargados de la $igiene en el pas <'stificar, ante la clase poltica, las medidas sanitarias% &n trminos generales, los $igienistas 'tilizaron las resol'ciones de ellas emanadas como arg'mentos para reclamar del go ierno 'na participacin efectiva del &stado en el campo de la $igiene, para ganar a'tonoma + para generar s' propia a'toridad c'lt'ral *'e les permitiera oc'par 'n l'gar ms destacado dentro de las c'estiones p9 licas% Con frec'encia, a'n*'e se reconoca de modo general la importancia de la accin sanitaria, este reconocimiento no se plasma a en asignaciones pres'p'estales% &l optimismo del c'al $aca gala 8arca Medina en la Conferencia de 345= + a s' regreso de Montevideo, contrasta con el c'adro pesimista *'e traza a en 345>% &l cle re $igienista descri a a la $igiene como Bla ase de la prosperidad de 'n p'e loDL sin em argo, mientras las dems naciones destina an s'mas cada vez ma+ores para este ramo, afirma a, el Congreso colom iano act'a a de modo inverso% &n 3453 la partida para gastos de $igiene $a a sido de T 6>>%6J=, en 3455 a< a T 3II%G5=, en 345> se red'<o a T 3=4%=== + seg9n el pro+ecto de pres'p'esto por presentarse al Congreso la partida era de slo TI=%=== para 3456%

Mientras *'e los dems pases destina an para gastos de sanidad s'mas no menores al 3HS de s's rentas com'nes, afirma a, en Colom ia no se llega a al =,HS, + con ellas se pretenda atender los gastos de sanidad de p'ertos + los *'e demandaran las epidemias% #ara atender las disposiciones de $igiene, c'mplir con el de er imperioso de la nacin de proteger la vida $'mana + tra a<ar de me<or manera en el saneamiento de los p'ertos *'e los compromisos internacionales imponan, era preciso destinar, en s' criterio, el 5S de las rentas :8arca Medina, 345>: 5G4FI=;% De ido a estas deficiencias del pres'p'esto, actividades de sanidad port'aria como las campa?as contra los mos*'itos + las ratas se lleva an a ca o en forma irreg'lar% Desp's de s' e@itosa act'acin en la 0- Conferencia (anitaria, 8arca Medina centr s's esf'erzos en dar c'mplimiento a lo estip'lado en las resol'ciones emanadas de sta + las anteriores conferencias% De ac'erdo con ello, contin'aron + se ampliaron las acciones de sanidad port'aria pero tam in, en la medida en *'e se incl'+eron n'evos temas en esas re'niones panamericanas, los $igienistas trataron de incorporarlos dentro de la agenda de $igiene nacional% &n este sentido, adems de las normas en relacin con la sanidad de p'ertos + declaracin o ligatoria de enfermedades infecciosas, se imp'lsaron las estadsticas mdicas, acciones contra otras enfermedades infectocontagiosas, las campa?as de vac'nacin contra la vir'ela, la l'c$a contra las plagas + la dotacin de servicios p9 licos sicos :ag'a pota le, alcantarillado, mane<o de as'ras;% &n partic'lar, los $igienistas se apo+aron en el poder de las conferencias para respaldar s' esf'erzo por convertirse en la a'toridad tcnica en as'ntos de $igiene 'scando fortalecer, al mismo tiempo, la centralizacin de estos servicios, as'nto ste *'e oc'p, + de manera m'+ destacada, 'n l'gar en la prdica + la accin de esos $igienistas + de alg'nos polticos% ,a potestad de esas instancias internacionales *'e, adems, aparecan respaldadas por el creciente poder de lo *'e D' in :344H: HJ; $a llamado la Bepisteme m'ndial iomdica + de sal'd p9 licaD, otorga a legitimidad a los $igienistas para alcanzar el reconocimiento social + poltico *'e a9n de an ganarse dentro de s' propia profesin + de la sociedad colom iana% No

o stante tales esf'erzos, la l'c$a por la centralizacin se de i enfrentar al pecado original de lo *'e Mario Hernndez :5===; $a llamado Bla fragmentacinD en la organizacin de los servicios de sal'd en Colom ia entre 343= + 346J% &n prcticamente todas las re'niones panamericanas se 'rga de manera insistente a los go iernos, no slo para *'e mant'vieran act'alizada la informacin so re los casos de enfermedades de inters sanitario internacional, sino para *'e la s'ministraran a la !(-E!(# con el fin de *'e esta instancia K+ s' partenaire, el (ervicio de (al'd #9 lica de los &&%UU%F p'diera conocer, con relativa certeza, las condiciones sanitarias de los p'ertos + territorios de las naciones americanas% ,a centralizacin de toda la informacin en Pas$ington p'ede interpretarse como el intento por conformar all lo *'e )r'no ,ato'r $a llamado 'n Bcentro de clc'loD :,ato'r, 3445: 5=HFJ3;% ,a informacin local, lase estadsticas nacionales, + el sa er ligado a ella, era s'scepti le de convertirse en sa er o informacin universal, mediante el traslado de los datos a la oficina central, de nivel continental en este caso, dado el poder de la potencia *'e por razones conocidas controla a la oficina central de la !(- + *'e esta a tam in en vas de convertirse en la vang'ardia de la tecnomedicina internacional% (e esta a dando origen a 'na relacin asimtrica entre el centro + la periferia en la ac'm'lacin + el mane<o de esta informacin% ,os enfermos + decesos de los pases del s' continente se i an convirtiendo en datos estadsticos o BinscripcionesD *'e, 'na vez BcriticadosD, dep'rados + sometidos a n'evas BinscripcionesD de alto nivel tecnocientfico, permitan controlar desde el centro de clculo la sit'acin de la periferia% &l centro no era slo 'na instancia tcnica, sino tam in el cr'ce de redes de aliados + poderes de la ms diversa ndole, + la periferia tampoco era slo 'na realidad sanitaria% ,a asimetra, evidentemente, no dismin'+e la importancia nacional e internacional *'e tenan las estadsticas para $acer frente a las epidemias + tra a<ar en el me<oramiento de la sit'acin de sal'd% ,a 0- Conferencia recomend la organizacin de estadsticas sanitarias + demogrficas con las c'ales se podra act'ar con previsin, recomendacin *'e se

relaciona a con 'n pro lema sentido por los $igienistas, al *'e +a se $a al'dido, el de la declaracin o ligatoria de las enfermedades% Hacia 345=, la DNH se prop'so esta lecer 'na estadstica nosogrfica + demogrfica de la /ep9 lica, arg'mentando *'e en todas las naciones las estadsticas eran consideradas como la ase de la $igiene + elemento indispensa le para <'zgar las condiciones sociales de 'n p'e lo :8arca Medina, 345=: 5JJ;% 1rente al cle re de ate de la raza, en el c'al particip 'ena parte de los

intelect'ales del momento, 8arca Medina sostena *'e a9n Bcon instr'ctivas + rillantes p' licacionesD, a nada definitivo podra llegarse si se careca de 'na estadstica nosogrfica + demogrfica para poder tratar cientficamente 'n pro lema tan comple<o :8arca Medina, 345=: 5JJ;% 8arca Medina se refera al de ate p9 lico, cientfico + poltico *'e a arc cerca de dos dcadas% 345=F346=; + en el *'e los mdicos, + concretamente los $igienistas, <'garon 'n importante papel como e@pertos en as'ntos iolgicos + $'manos :Hernndez, 5===: H3FH5, 36HF36J;% ,a idea de *'e los po ladores originales del pas pertenecan a 'na raza inferior, *'e $a ita a en climas propicios a la enfermedad + la degeneracin, $izo parte del arsenal ideolgico de los colonizadores e'ropeos + de criollos de la independencia, + f'e $eredado por adicionaron el BdegeneracionesD% &n c'anto a las estadsticas + para remediar la a'sencia se?alada por 8arca Medina, la DNH disp'so en 3455 *'e los mdicos de sanidad de los p'ertos martimos enviaran cada mes al inspector de sanidad martima, el movimiento demogrfico + las estadsticas de enfermedades infecciosas *'e $' ieran oc'rrido en el respectivo p'erto + en po laciones cercanas o, en lo posi le, en todo el departamento% &l inspector de sanidad martima de a re'nir estos datos + com'nicarlos a la !(- en Pas$ington, como se estip'la a de manera insistente en las resol'ciones de las diversas conferencias sanitarias% A pesar de esta insistencia, seg9n 8arca Medina, $asta 3455 Colom ia no $a a c'mplido a9n con ese 'ena parte de las llamadas BelitesD posteriores, *'ienes le la lascivia, la pereza, el desaseo + otras alco$olismo,

compromiso% ,a falta de estos datos, c'+a p' licacin corra a cargo del centro informativo de Pas$ington, era considerada como per<'dicial para el pas, p'es sin ellos no podra demostrarse o BcertificarseD *'e los p'ertos + las regiones ms ricas de Colom ia esta an e@entos de enfermedades endmicas o epidmicas, con lo c'al el pas se $aca sospec$oso para el comercio + la inmigracin *'e pedan los partidarios de me<orar la raza + $asta para la simple visita de delegaciones de las empresas norteamericanas + de los pases BcivilizadosD :8arca Medina, 3455: 5=3;% Asimismo, en 3455 se emiti la le+ 44 *'e, seg9n 8arca Medina, contena la ma+or parte de las disposiciones de la 0- Conferencia (anitaria #anamericana de Montevideo: disposiciones so re estadstica mdica, provisin + vigilancia de las ag'as pota les en las po laciones + vac'nacin antivariolosa o ligatoria, as como declaracin o ligatoria de las sig'ientes enfermedades: clera asitico, clera nostras, fie re amarilla, peste ' nica, tifo e@antemtico, fie res tifoidea + paratifoidea, vir'ela, difteria, escarlatina, disentera acilar + ami iana, t' erc'losis p'lmonar + larngea, ne'mona infecciosa, meningitis cere roespinal + epidmica% Con respecto a la lepra *'eda an vigentes las medidas entonces e@istentes% (e de<a a 'n gr'po de enfermedades de declaracin potestativa, *'e seran definidas por la Direccin Nacional de Higiene + la Academia Nacional de Medicina :Colom ia, /ep9 lica de, fl% H>4FH65;% (in em argo, 8arca Medina se?ala a, en 34>3, *'e por el desc'ido + la inaccin de las a'toridades + la todava invenci le ren'encia de los mdicos a den'nciar las enfermedades infectocontagiosas como lo ordena a la le+, poco se $a a $ec$o en este campo de la estadstica :8arca Medina, 34>3: JG;% &n la demostracin de los eneficios de la $igiene para la modernizacin contri '+ el apo+o tcnico de la 1/, ms *'e la intervencin directa de la !(#, a'n*'e como se $a indicado, con frec'encia res'lta difcil diferenciar las acciones de las dos entidades% Un e<emplo de esta cola oracin oc'rri a raz del rote de fie re amarilla *'e se present en la regin de )'caramanga, a fines de fe rero de 345>% ,a 1/, comprometida en 'na investigacin sistemtica para determinar la $istoria +

el estado de la enfermedad en todos los pases del $emisferio occidental, $a a ofrecido a Colom ia el envo de 'na misin% Ante los casos de (antander, 1%A% Miller, representante de la 1/ + encargado de la campa?a contra la 'ncinariasis, com'nic *'e el go ierno colom iano acepta a la oferta% De esta manera, en a ril de 345> la 1/ envi 'na comisin dirigida por .%H% P$ite, *'ien $a a representado a los &stados Unidos en la 0- Conferencia de Montevideo, donde esta leci contacto con 8arca Medina, + *'ien adems $a a sido nom rado en dic$a Conferencia 0icedirector de la !(- :)'stamante, 344H: 35;% ,os otros miem ros de la comisin eran !livier #otier + Penceslao #are<a, este 9ltimo Director 8eneral de Higiene de 8'a+a*'il% ,o cierto es *'e P$ite + los otros miem ros de la comisin tra a<aron en nom re de la .'nta (anitaria -nternacional de la 1/, f'ndacin sta *'e paga a la mitad de los gastos *'e ocasionaran las medidas de profila@is en )'caramanga + las po laciones vecinas% &n la fig'ra de P$ite se plasma a de manera clara la sim iosis entre la !(-E!(# + la 1/, en la *'e se com ina a la legitimidad poltica de 'na con la capacidad financiera de la otra% ,as medidas *'e se adoptaron f'eron dos: 'na sanitaria, de destr'ccin del estegomya, en la *'e cola orara la 1'ndacin con la mitad de los gastosL + otra, de asistencia p9 lica, *'e consista en atender los enfermos ' $ospitalizarlos, lo c'al *'eda a enteramente a cargo del go ierno colom iano% As se dict la /esol'cin 55= de 345> en la *'e se nom ra a 'na comisin para com atir la epidemia + se toma an medidas especiales para ello% 8arca Medina considera a, desp's de *'e la comisin de la 1/ confirm *'e se trata a de fie re amarilla, *'e la Nacin esta a en la o ligacin de com atir la epidemia, de ac'erdo con las Convenciones (anitarias -nternacionales% &n dic$a resol'cin se a'toriza a a castigar con m'ltas a *'ienes no c'mplieran con ciertas prescripciones, como colocar a<o toldillo a todo enfermo fe ril d'rante los primeros c'atro das, o a *'ien de<ara de den'nciar alg9n enfermo de fie re amarilla% (e tomaron medidas para evitar la propagacin de la fie re por el ro Magdalena + de all a la costa Atlntica, crendose 'na comisin sanitaria especial para el efecto en

Calamar + #'erto )erro, + alertando al mdico de sanidad de )arran*'illa so re los arcos procedentes de los p'ertos de (antander% ,a comisin de la 1/ tam in visit C9c'ta, en donde no encontr fie re amarilla pero s 'n alto ndice de estegomya, por lo *'e se recomend realizar 'na campa?a contra el mos*'ito% -g'almente dic$a comisin convers en #'erto )erro con los mdicos del 1errocarril de Antio*'ia so re casos sospec$osos de fie re amarilla, *'e se dieron en la zona a finales de 3455 + comienzos de 345>, seme<antes a los *'e se $a an o servado en 343H% Afirmaron *'e se trata a de fie re amarilla% ,a campa?a en )'caramanga se $izo desde <'nio de 345> + 8arca Medina concept' *'e de a e@tenderse por diez meses ms, a pesar de *'e, seg9n P$ite, en J= das poda controlarse la epidemia% De todas formas la mortalidad slo alcanz al HS de los casos% Como eneficio de la visita de la comisin de la 1/, se?ala a 8arca Medina el $ec$o de *'e $' ieran *'edado en el ,a oratorio (amper Martnez, el centro nacional del conocimiento $igienista, c'ltivos de leptoespira icteroide de Nog'c$i + de leptoespira icterohemorrgica importados de N'eva Mor2 para el diagnstico de la enfermedad, con lo *'e se considera a *'e +a el pas esta a en capacidad de resolver el diagnstico de la fie re amarilla :8arca Medina, 345>: 5=4F3I;%

Colom ia + el Cdigo (anitario #anamericano de 3456

&n la re'nin sanitaria continental de ,a Ha ana, llevada a ca o entre el H + el 3H de noviem re de 3456, se adopt el calificativo de BpanamericanaD para estos eventos, siendo p'es sta la 0-- Conferencia (anitaria #anamericana% &n ella se res'elve cele rar, entre conferencia + conferencia, 'na re'nin de responsa les nacionales de $igiene de los &stados americanos, lo *'e dio l'gar a la - Conferencia de Directores Nacionales de (anidad de las /ep9 licas Americanas, en Pas$ington, del 5= al >= de septiem re de 345J% "am in en esta re'nin de ,a Ha ana se apro el llamado Cdigo (anitario -nternacional :!(#, 3456;, c'+a preparacin se $a a s'gerido en la A'inta Conferencia de &stados Americanos de (antiago de C$ile, en 345>, la c'al tam in $a a s'gerido el n'evo nom re de Conferencias (anitarias #anamericanas + el cam io de denominacin de !ficina

(anitaria -nternacional :!(-; por el de !ficina (anitaria #anamericana :!(#; :HoUardF.ones, 34I=: 6=5;% &l Cdigo (anitario f'e firmado a reserva de la correspondiente ratificacin por las delegaciones de los diferentes pases% Consista este cdigo, seg9n HoUardF.ones, en B'n con<'nto de normas para la c'arentena martimaD prop'estas como 'na revisin + act'alizacin de la Convencin de Pas$ington de 34=H, con alg'nos elementos e@trados de la Convencin (anitaria -nternacional de #ars de 3435 :HoUardF.ones, 34I=: 6=>;% (eg9n 8arca Medina, la e@pedicin del cdigo se de a a la iniciativa colom iana p'es $a a sido 8'illermo 0alencia, como <efe de la delegacin de Colom ia a la 0 Conferencia #anamericana de (antiago de C$ile de 345>, *'ien, teniendo en c'enta *'e con el 'so de sistemas 'niformes en los mtodos + procedimientos de c'arentena poda o tenerse 'n m@imo de proteccin con dilacin mnima para el comercio, $a a prop'esto *'e se encargara a la n'eva !(# de Pas$ington presentar 'n pro+ecto de Cdigo (anitario Martimo -nternacional a la 0-- Conferencia (anitaria, la de ,a Ha ana en 3456 :8arca Medina, 34>3: 355;% &sta mocin, seg9n 8arca Medina, f'e apro ada por 'nanimidad% As, la !ficina redact este cdigo martimo + lo ampli para a arcar los pro lemas de $igiene *'e afecta an a todo el continente americano% ,a !(#, teniendo en c'enta el carcter de director $onorario *'e posea 8arca Medina, le envi el pro+ecto para *'e lo est'diara + le $iciera las o servaciones *'e considerara convenientes para los intereses de Colom ia% &l cdigo f'e apro ado por la Conferencia de 3456, + por Colom ia lo firm s' delegado, /icardo 8'tirrez ,ee, em a<ador en C' a :8arca Medina, 34>3: 35>L !(#, 3456;% &ntre los o <etivos del Cdigo esta an adoptar medidas cooperativas encaminadas a prevenir la propagacin internacional de infecciones o enfermedades s'scepti les de transmitirse a seres $'manos, normalizar la recoleccin de datos estadsticos relativos a la mor ilidad en diferentes pases, estim'lar el intercam io de informes *'e p'dieran ser valiosos para me<orar la sanidad p9 lica + 'niformizar las medidas empleadas en los l'gares de entrada para impedir la introd'ccin de enfermedades

transmisi les propias del $om re, a fin de o tener 'na ma+or proteccin contra ellas :!(#, 3456;% Con el fin de acordar las modificaciones + someterlo a la 0--Conferencia (anitaria de ,ima, de 345G, el cdigo f'e est'diado en la - Conferencia #anamericana de Directores de (anidad, re'nida en Pas$ington en 345J, a la c'al asisti 8arca Medina como delegado de Colom ia% &l mdico .'lio Aparicio, (' director Nacional de Higiene + delegado de Colom ia a la conferencia de ,ima, inform *'e all se adoptaron las concl'siones de la re'nin de directores de Pas$ington de 345J, no como modificaciones al Cdigo (anitario sino como 'n memorando de interpretacin del mismo para evitar *'e t'viera *'e someterse de n'evo a la consideracin de las naciones *'e +a lo $a an ratificado :8arca Medina, 34>3: 35>F56;% &ste cdigo $a ra de constit'irse en 'n referente inel'di le para todos los pases americanos, p'es +a no slo se trata a de rendir informes so re enfermedades epidmicas, sino de tomar decisiones internas para crear o fortalecer la organizacin sanitaria nacional *'e permitieran adelantar programas preventivos o de erradicacin% ,a destacada act'acin de 8arca Medina en el mane<o de los as'ntos de la $igiene desde el &stado, as como el imp'lso de la cooperacin entre ste + la !(-E!(#, se dieron d'rante los 9ltimos go iernos de la $egemona conservadora, el +a citado de Marco 1idel ('rez + los de #edro Nel !spina :3455F345J; + Mig'el A ada Mndez :345JF34>=;% !spina $a a nacido en )ogot, pero perteneca a 'na slida familia de estirpe antio*'e?a, + era general, empresario + creador de talleres ind'striales :Mesa, 34I6: 3J5FGJ;, 'na especie de /afael /e+es remozado por el contacto directo con los &stados Unidos, en donde se $izo ingeniero% ,e correspondi recoger las semillas del decenio anterior, gracias a la irrigacin de rec'rsos financieros provenientes de los prestamistas norteamericanos, especialmente, + de la indemnizacin por #anam% Comenza a as la Bprosperidad al de eD, caracterizada por la aceleracin en las o ras p9 licas, el imp'lso a la incipiente ind'stria, la modernizacin de la anca, las finanzas + la conta ilidad nacional Kcon la Misin norteamericana Vemmerer :3455F5>;F +, en fin, la consolidacin de 'na clase empresarial *'e $a ra de manifestarse en todas s's

posi ilidades + limitaciones en el decenio sig'iente,

a<o los go iernos li erales%

A ada Mndez cerr el ciclo conservador + *'ed registrado en la memoria colom iana por la masacre de los tra a<adores del anano, en diciem re de 345I, como sm olo de los mtodos preferidos en Colom ia para tratar las protestas sindicales + pop'lares% De paso, desprestigi a s' partido, el Conservador, + a ri las p'ertas para la eleccin del li eral &nri*'e !la+a Herrera% No o stante la aceptacin del Cdigo (anitario de 3456 por el delegado colom iano + la aceptacin formal por lo go iernos anteriores a 34>=, s' apro acin por parte del Congreso de i esperar $asta la presidencia del li eral &nri*'e !la+a Herrera :34>=F34>6;% &n 34>=, &d'ardo (antos, entonces Ministro de /elaciones &@teriores del go ierno de !la+a, present 'n pro+ecto de le+ para la apro acin del Cdigo de 34566% &n s' e@posicin de motivos, (antos repeta los arg'mentos de 8arca Medina% (eg9n ellos, &l cdigo sanitario panamericano de e considerarse 'n gran progreso en las aplicaciones prcticas de los principios de la $igiene *'e protegen + estim'lan las relaciones internacionales, defendiendo a las naciones de las enfermedades infectocontagiosas WCon lX se facilitarn las transacciones comerciales *'e 'nen los p'e los + acrecientan s' ri*'eza, lo c'al infl'ir considera lemente en el ienestar social :(antos, 34>3: 56>;% &l reconocimiento de la iniciativa colom iana en la Conferencia #anamericana de (antiago de C$ile en 345> + el papel de 8arca Medina en la correccin final, f'eron arg'mentos presentados por los miem ros de la Comisin del (enado *'e est'di el pro+ecto de le+ presentado por (antos como Brazones especiales para ratificar sin el menor retardo el Cdigo (anitarioD :Colom ia, (enado, 34>3: 3I46;% &l presidente !la+a Herrera + el ministro (antos sancionaron este cdigo el 55 agosto de 34>= + el Congreso e@pidi la ,e+ H3 de 34>3, por la c'al se apro a a el Cdigo (anitario
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El te>to del cdigo que se ane> al pro'ecto de le' era una traduccin al espa?ol reali=ada ' certificada por el 1ecretario de Estado de Cu!a, ,afael Martne= rti=, a solicitud de don *uciano Herrera, entonces Encargado de @egocios de la ,epA!lica de Colom!ia en esa capital(

#anamericano% (eg9n 8arca Medina, el Cdigo de 3456 llena a los vacos de las convenciones sanitarias de Pas$ington de 34=H + de #ars de 3435, por*'e amplia a la o ra de defensa internacional e@tendindola a todas las enfermedades *'e podan propagarse de 'n pas a otro, corrigiendo la limitacin de a*'ellas convenciones *'e slo $acan referencia a la peste, al clera + a la fie re amarilla% !tra modificacin importante era *'e la notificacin internacional de enfermedades contagiosas, los datos demogrficos + la informacin del estado sanitario general de cada pas de a centralizarse en la !(# de Pas$ington, ratificando as s' carcter de Bcentro de clc'loD% &l Cdigo tam in esta leci disposiciones so re clasificacin de los p'ertos desde el p'nto de vista sanitario, *'e cons'lta an, se pensa a, los intereses generales de Amrica pero tam in los partic'lares de cada nacin, de<ando a stas la fac'ltad de declarar la clase de p'ertos *'e tenan a iertos al comercio, pero *'edando con la o ligacin de emprender en ellos las o ras de saneamiento *'e el cdigo e@iga% &n Colom ia se afirma a oficialmente *'e +a se $a a empezado a c'mplir estos de eres dictando las le+es necesarias :8arca Medina, 34>3: 35>;% &l go ierno li eral de &nri*'e !la+a Herrera, e@ em a<ador en los &stados Unidos, rompi 'na $egemona de go iernos conservadores de casi medio siglo, inscri indose en la idea de 'nin nacional o de BConcentracin NacionalD, como se llam s' prop'esta, *'e +a $a a sido prop'gnada por el go ierno conservador de Carlos &% /estrepo% &n lo econmico, !la+a Herrera se conect con los go iernos *'e le precedieron, + trat de paliar pragmticamente los efectos de la 8ran DepresinL en lo poltico a ri tmidamente alg'nos espacios cerrados d'rante medio siglo, + en el plano internacional manifest, + p'so en prctica Ka pesar de cierta retrica de a'tonomaQ la alineacin con la poltica de a ierta BintervencinD en Amrica ,atina *'e el (ecretario de &stado norteamericano, C$arles &% H'g$es, prop'so en s's declaraciones d'rante la (e@ta Conferencia #anamericana de Pas$ington en 345I, las c'ales f'eron consideradas por !la+a como BmagistralesD :,atorre /'eda, 34I4: 5IH;% &n lo social, sin em argo, adelant alg'nas prop'estas relativamente avanzadas so re reforma agraria, derec$os sindicales + derec$os de

la m'<er casada, *'e an'ncia an las medidas ms de fondo *'e $a ra de tomar el go ierno del tam in li eral Alfonso ,pez #'mare<o :34>6F34>I;% Uno de los primeros pro+ectos *'e !la+a present al (enado por medio de &liseo Arango, ministro de &d'cacin, ministerio del c'al dependa en ese momento la Direccin Nacional de Higiene + de la c'al era tit'lar todava 8arca Medina, se propona precisamente separar lo relativo a la $igiene, la asistencia, los lazaretos + la proteccin de la infancia de esa cartera :Hernndez, 5===: 3>=;% &l pro+ecto se convirti en la ,e+ 3Y de 34>3, *'e separ la Direccin Nacional de Higiene + Asistencia #9 lica del Ministerio de &d'cacin, crendose entonces el Departamento Nacional de Higiene + Asistencia #9 lica, independiente de los dems departamentos administrativos :8arca Medina, 34>3: >;% A esta n'eva dependencia se le encarg dirigir + reglamentar la $igiene + la asistencia p9 lica en todos los ramos, reglamentar el servicio de sanidad martima, organizar el rgimen sanitario de los p'ertos + vigilar *'e las normas se c'mplieran, en partic'lar los compromisos ad*'iridos en las conferencias sanitarias :8arca Medina, 34>5a: 5G3F 4;% ,a disc'sin de esta iniciativa se enmarc en la f'erte polmica *'e prod'can las prop'estas g' ernamentales del n'evo rgimen li eral en la oposicin de los conservadores, desplazados, slo parcialmente, del poder del &stado% Alrededor de este clima de de ates + sectarismo se f'e consolidando 'n gr'po de $igienistas de filiacin li eral, integrado por .orge )e<arano, ,'is Zea Uri e, 1ernando "roconis, Antonio .os ,emos + otros, *'e $a ra de <'gar 'n papel importante en los intentos reformistas del primer go ierno de Alfonso ,pez #'mare<o +, tam in, en las polticas de cooperacin internacional en sal'd en los a?os treinta + c'arenta%

,a !(#, la 1'ndacin /oc2efeller + la e@pansin de la $igiene

A lo largo de los a?os treinta del siglo 77, el vnc'lo entre la !(# + el &stado colom iano sig'i centrado Ka pesar de los n'evos temas *'e se incl'an en las s'cesivas conferencias sanitarias internacionalesF en el control de las epidemias + en la sanidad port'aria, en ese momento ms claramente reglada desp's de

apro ado + ratificado el Cdigo (anitario #anamericano de 3456% (in em argo, los llamados de la !(# para enfrentar las enfermedades venreas, para vigilar los alimentos + dismin'ir la mortalidad infantil f'eron cada vez ms incisivos% ,a necesidad de propiciar el diagnstico temprano + el tratamiento precoz de los enfermos contagiosos f'e propiciando 'na ma+or intervencin de la $igiene en el campo de la atencin c'rativa, de all *'e en la dcada del treinta comience a $a larse de la integracin de medidas preventivas + c'rativas, mediante n'evas formas de organizacin de la asistencia $ospitalaria% &n el pas esta preoc'pacin ad*'iri 'n matiz partic'lar + p'so en relacin, + a veces en tensin, a la $igiene, la atencin mdica para los po res K*'e se mova entre la eneficencia + la asistencia p9 licaF, la atencin privada s'ministrada por los mdicos +, ms tarde, lo relativo a la previsin + la seg'ridad social: los elementos de la Bfract'raD *'e se?ala Mario Hernndez :5===: >3;, *'e interact'aron, apareciendo + desapareciendo con diverso peso especfico seg9n el momento + las circ'nstancias, $asta el momento de la BlegalizacinD de la Bfract'raD en el decenio del c'arenta% Como lo plantea este a'tor, las relaciones entre los campos de la $igiene + de la eneficencia venan en a'mento desde los a?os veinte, apareciendo en los treinta ms claramente, dentro de 'na transformacin estatal liderada por 'n rgimen poltico li eral *'e cond'<o a la ampliacin de la asistencia p9 lica% A'n*'e +a desde 345H se $a a intentado f'sionar en 'n slo organismo estatal la $igiene + la asistencia p9 lica, esta tarea no $a a sido posi le, p'es la eneficencia se resista al control del &stado por parte de 'na instancia central, dada s' f'erte artic'lacin con la -glesia + los poderes locales% &n los de ates *'e se s'scitaron en el Congreso para separar la instancia rectora de los as'ntos de $igiene de los diferentes ministerios por los *'e $a a rotado, sali a la l'z la conviccin de *'e tcnicamente se re*'era + se poda crear 'n Ministerio de Higiene + Asistencia #9 lica, tal como lo recomenda an las conferencias internacionales% De $ec$o, desde la 0--- Conferencia (anitaria #anamericana de ,ima, en 345G, se vena planteando *'e

slo por el f'ncionamiento de 'n Ministerio consagrado e@cl'sivamente a los negocios mdico sociales es posi le la plena e<ec'cin de 'na poltica sanitaria nacional e internacional% &n consec'encia, recomenda a a los go iernos *'e a9n no lo $' iesen $ec$o la creacin de este n'evo Ministerio de &stado :C(#, 345G;% #ero las dific'ltades fiscales generadas por la crisis del >= aplazaron la decisin de crear dic$o ministerio :Hernndez, 5===: 3>=;% Al crearse el Departamento Nacional de Higiene :DNH; se conserva a, al menos tericamente, la 'nidad de accin, res'ltante de las atri 'ciones *'e se dieron al Director Nacional de Higiene, lo c'al, seg9n 8arca Medina, $a a merecido la apro acin de las Conferencias (anitarias #anamericanas + la de $igienistas tan nota les como el argentino &milio /% Coni% 8arca Medina plantea a *'e, para *'e esta 'nidad de accin f'era completa, falta a imponer a los departamentos + m'nicipios el de er de contri 'ir con parte de s's rentas para o ras de $igiene + asistencia p9 lica, pero procediendo en todo a<o las rdenes del DNH, por*'e no le pareca <'sto *'e los gastos de sanidad pesaran 9nicamente so re el "esoro Nacional :8arca Medina, 34>3: G;% ,a ,e+ 4I de 34>3 a'toriz al DNH para cele rar contratos con las entidades oficiales + partic'lares para organizar los servicios cooperativos de $igiene + asistencia social% (in em argo, poco desp's el Departamento se adscri i al Ministerio de 8o ierno +, otra vez, al Ministerio de &d'cacin, de ido a la inconveniencia de tener 'na instancia tan a'tnoma, como 'na r'eda s'elta, en la estr'ct'ra instit'cional del orden nacional% De all *'e el trmite para dic$os contratos de a pasar por el Ministerio de &d'cacin, el Conse<o de Ministros, la Contralora 8eneral, el Conse<o de &stado + ser p' licado por el diario oficial, lo c'al retarda a el c'mplimiento de las acciones, provocando serios trastornos a la administracin de la $igiene p9 lica + la asistencia social% Adems, no e@ista la o ligacin legal por parte de los m'nicipios + los departamentos, ni a9n de la misma

nacin, a destinar 'n porcenta<e fi<o de s's pres'p'estos a los servicios de $igiene + asistencia social, ni a colocar rec'rsos en manos de entidades tcnicas encargadas de esta actividad, lo *'e someta a este ramo a las fl'ct'aciones polticas + a las resistencias regionales% A9n en ci'dades como )ogot, Medelln + )arran*'illa, la asistencia social + las instancias sanitarias no $a an permitido 'na intervencin directa del DNH, p'es tenan 'na f'erte a'tonoma *'e no acepta a modificaciones de orientacin, dado *'e intervenan entidades m'+ diferentes *'e costea an + dirigan las campa?as de previsin social :Campo #osada, 34>G: 34F53;% Desde 34>3, f'e poltica del DNH reorganizar los servicios sanitarios de los p'ertos, 'scando f'ndir, en 'no solo, los servicios de $igiene + saneamiento *'e e@istan en cada 'no de ellos, con las estaciones sanitarias, campa?as de saneamiento + polica sanitaria% "am in se trata a de esta lecer 'na lnea directa de responsa ilidad entre mdicos, revisores, inspectores, agentes de polica sanitaria + dems personal, al tiempo *'e se les eleva an e*'itativamente los s'eldos% #ara ello se dict la /esol'cin >= de 34>5, apro ada por Decreto presidencial >56 de 34>5% (e cre el cargo de visitador general de los p'ertos, en ese momento asignado a 8%!% /ic$ardson, *'ien recorrera permanentemente los litorales martimos + otras dependencias de esa seccin, + sera responsa le de la marc$a de esos servicios% (e mant'vo la fig'ra del mdico de sanidad de p'ertos, a *'ien se de<a a la potestad de nom rar li remente el personal Bsin tener en c'enta por ning9n motivo consideraciones de ndole personal, poltica o de otro ordenD% &ste mdico de a responder ante el go ierno, por cond'cto del DNH, del 'en estado sanitario de la localidad encomendada + del c'mplimiento de las o ligaciones imp'estas por las convenciones sanitarias internacionales% ('s resol'ciones tendran carcter o ligatorio% (e nom r este personal en )arran*'illa, #'erto Colom ia, (anta Marta, Cartagena, )'enavent'ra, "'maco, C9c'ta, -piales, )ar acoas, ,a Dorada, #'erto )erro, 8'ap, #'erto Ass + 1lorencia :8arca Medina, 34>5a: >=GF>3>;% #ara 34>G e@isti 'na (eccin de (anidad dentro del DNH, a la *'e corresponda la direccin tcnica de los tra a<os generales de sanidad + saneamiento del s'elo, de la sanidad port'aria + vigilancia sanitaria de

em arcaciones + de las campa?as contra las endemias tropicales :Campo #osada, 34>G: 35;% ,as acciones contra el pal'dismo en esta etapa f'eron adelantadas con la cooperacin de la 1/% 8arca Medina anota a en 34>3 *'e, en s' carcter de Director Nacional de Higiene, se dirigi d'rante varios a?os al 8o ierno + al Congreso para emprender 'na campa?a seria + cientfica contra el pal'dismo% &stas solicit'des, afirma a, no f'eron atendidas o no se les dio la importancia *'e merecan p'es, si ien en alg'nos pres'p'estos se se?alaron partidas para este gasto, eran m'+ pe*'e?as o se dismin'an en provec$o de otros r' ros, como s'ceda con las partidas de la $igiene en general% -nsista en la importancia econmica + social *'e tena la campa?a contra el pal'dismo p'es esta enfermedad de ilita a al $om re, destr'a s's energas + afecta a la ri*'eza al generar degeneracin moral + fsica de la raza% &l pal'dismo retarda a + vicia a el desarrollo individ'al + colectivo, +a *'e mina a la vida de las vctimas destr'+endo s' sangreL ani*'ila a tanto al tra a<ador como al ni?o, + adems, se s'pona, transmita s' infl'encia perniciosa de 'na generacin a otra% BMa *'e la caridad + la razn no lo pidieran, el comercio + la ind'stria nos f'erzan a proteger la vida del p'e lo com atiendo 'no de s's ma+ores enemigosD :8arca Medina, 34>3: 6=;% #or solicit'd de 8arca Medina, la 1/ envi a H%H% HoUard, con *'ien se acordaron las ases para 'n pro+ecto de campa?a antipal9dica% ,a 1/ ofreci enviar 'n entomlogo para *'e, asociado con 'n epidemilogo, est'diara el grado de infeccin en las regiones dominadas por la malaria + esta leciera dnde era ms conveniente iniciar la campa?a% ,'ego de ello, enviara 'n mdico malarilogo para dirigir el saneamiento, + dara ecas a dos mdicos colom ianos *'e *'isieran especializarse en el tratamiento profilctico + c'rativo de la malaria para contin'ar la campa?a% De ac'erdo con esto, el tcnico entomlogo Mars$all Hertig via< a Colom ia +, <'nto con el mdico epidemilogo de la Direccin, -gnacio Moreno #rez, nom rado a solicit'd de la misma 1'ndacin, se encarg del est'dio clnico de las regiones visitadas% (e tomaron 6%I== m'estras, c'+o anlisis se adelant en

el ,a oratorio Nacional de Higiene% ,a visita pas por la costa #acfica en )'enavent'ra, la planicie del valle del Alto Ca'ca, regin del A'indo, regin de #ereira a Manizales + de sta a Medelln, valle de Medelln + Caldas $acia el norte, valle del )a<o Ca'ca, valle del alto Magdalena desde 8irardot $asta #'erto )erro, + valle del )a<o Magdalena% De los l'gares visitados por la comisin, se escogi 8irardot para $acer 'n est'dio previo *'e podra servir de ase para iniciar la campa?a *'e se tena pro+ectada con la 1/ :8arca Medina, 34>3: 63FG;% Ca e resaltar *'e las campa?as de erradicacin de enfermedades propiciaron tam in la ampliacin de los servicios c'rativos prestados por el &stado en el decenio del treinta% De $ec$o, el ciclo de las enfermedades no podra s'perarse sin el diagnstico temprano + el tratamiento oport'no de los enfermos% &sta perspectiva f'e demandando poco a poco la necesidad de integrar los servicios c'rativos + preventivos en servicios de sal'd mane<ados por el &stado, + ste se convirti en otro frente de cooperacin internacional% &n este frente, la participacin de la !(# f'e ma+or *'e la de la 1/, a'n*'e las dos instancias tra a<aron al 'nsono% ,a !(# promovi 'n modelo de servicios administrados por el &stado, en el c'al se integra an programas preventivos + de atencin temprana de enfermedades, conocido internacionalmente como BUnidad (anitaria CooperativaD :Hernndez, 5===: 3>J;% ,a organizacin 'nitaria de los servicios de $igiene + asistencia social preventiva t'vo s' origen en los &%U, pas *'e inici e@perimentos de este tipo en los &stados del s'r en 3434% &l primer e@perimento *'e se $izo en Colom ia f'e la Unidad (anitaria de #ereira, creada el 3[ de marzo de 34>6, con cierto @ito, gracias al apo+o de la 1ederacin Nacional de Cafeteros, agremiacin liderada por grandes propietarios + comerciantes interesada en el Bcapital $'manoD invol'crado en la economa cafetera% &n vista de este res'ltado, el DNH destin 'na considera le s'ma del pres'p'esto para crear otras 'nidades sanitarias: para 34>G se ela oraron contratos en )arran*'illa, Cali, - ag', C9c'ta, Cartagena, (anta Marta, #opa+n, Manizales + otras ci'dades% Con la creacin de estas 'nidades sanitarias se crea *'e *'eda a sol'cionado el pro lema de la coordinacin de los servicios de sanidad + asistencia social preventiva en las principales ci'dades, con

las e@cepciones de )ogot + Medelln% #ara las po laciones pe*'e?as, donde no e@istan organizaciones anteriores con intereses creados, se dise?aron las Comisiones /'rales, *'e llegaron a esta lecerse en varios departamentos :Campo #osada, 34>G: 33F35;% (eg9n Campo #osada, en los &stados Unidos se demostraron los inconvenientes de las campa?as 'nilaterales encaminadas a com atir 'na enfermedad o ca'sa de degeneracin racial especfica, p'es esta an sometidas a criterios m'+ diversos + distanciados *'e se interesa an cada 'no slo por s' especialidad% De all *'e el personal se ampliara demasiado, las visitadoras sociales + dems personal s' alterno dieran instr'cciones contradictorias, + las organizaciones estatales + m'nicipales no est'vieran sometidas a planes + programas 'niformes% &sta sit'acin da a como res'ltado 'na gran varia ilidad en los sistemas de administracin sanitaria + en los mtodos para formar conciencia en la po lacin, per<'dicando los est'dios de mor ilidad + otras estadsticas% Como 'na sol'cin, las primeras Unidades (anitarias en &stados Unidos contaron con mdicos, odontlogos, inspectores sanitarios + visitadoras sociales *'e de an atender a todas las campa?as preventivas a<o 'na sola direccin% &ste sistema se ampli a tal p'nto *'e en 34>J se llegaron a crear $asta treinta de esas 'nidades en N'eva Mor2% &n Amrica ,atina los primeros ensa+os se $icieron en )rasil, Costa /ica + M@ico% &n Colom ia res'lta a indisc'ti le, seg9n Campo #osada, la necesidad de 'na organizacin 'nificada en el DNH, pero e<ercida mediante convenios con los departamentos + m'nicipios para evitar el despilfarro en planes no sometidos a criterios tcnicos :Campo #osada, 34>G: 36F3J;% &l pro+ecto era contin'ar e@tendiendo las Unidades + Comisiones (anitarias en las ci'dades + pe*'e?as po laciones del pas% &n todo caso, las 'nidades sanitarias esta an artic'ladas alrededor de la accin $iginica + preventiva% #ero poco desp's se ensa+ 'n modelo ms orientado a integrar servicios c'rativos + preventivos ms all de ciertas enfermedades, pensando en atencin mdica de los tra a<adores de ciertas reas estratgicas de

la economa nacional% (eg9n Campo #osada, corresponda al &stado salvag'ardar la vida de los tra a<adores para las zonas agrarias de gran desarrollo + de e@plotacin minera% &l precedente a este respecto f'e el Centro Mi@to de (al'd de la zona ananera, reglamentado por le+ 3Y de 34>G, para imp'lsar la cooperacin entre los empresarios agrcolas + el &stado con el o <eto de prestar atencin mdicoF*'ir9rgica + realizar tra a<os de saneamiento del s'elo e $igienizacin de campamentos + $a itaciones% ,os conflictos con los tra a<adores m'c$as veces incl'+eron atencin mdica + en 'n am iente reformista como el del rgimen li eral del momento, convena responder a estas demandas% A los propietarios de las empresas corresponda la atencin de los enfermos, con a+'da del departamento + la <'nta de eneficencia, + al &stado la prevencin + el control de las enfermedades transmisi les% Campo #osada considera a *'e $a ra sido desea le *'e se esta lecieran tam in en la zona cafetera con la cola oracin de la 1ederacin Nacional de Cafeteros, + en los centros mineros :Campo #osada, 34>G: 3JF3I;% (in em argo, cada sector avanz por s' lado% ,a 1ederacin de Cafeteros organiz s' propio programa de sal'd r'ral +, <'nto con los mineros, logr *'edar por f'era de la seg'ridad social c'ando se disc'ti esta opcin de integracin de la sal'd de los tra a<adores ms adelante% &sto corro ora la tesis central de Hernndez, seg9n la c'al los servicios de sal'd esta an organizados con lgicas diferentes *'e se $a an desarrollado desde comienzos de siglo + *'e se resistan a la integracin por la va estatal% ,a Higiene tra a<a a en la artic'lacin de la atencin + prevencin de las enfermedades de ma+or impacto colectivo, con 'na escasa e@pansin $acia los servicios c'rativos% ,a eneficencia, asada en la caridad cristiana + los poderes regionales, esta a lo s'ficientemente consolidada para pasar a la asistencia p9 lica, *'e era la alternativa de la intervencin creciente del &stado en este m ito, + los mdicos sostenan el e<ercicio privado de la profesin% Adems, en el conflicto entre capital + tra a<o se trata a de s'perar el dilema entre el a$orro individ'al + el seg'ro social para organizar la sal'd de los tra a<adores% &n el intento de corregir esta sit'acin 'n gr'po, conformado en s' ma+or parte por mdicos, present, en 34>H, 'n pro+ecto de le+ por la c'al se crea a el Ministerio de Higiene + #revisin (ocial,

apo+ados en lo s'gerido por la ANM + en las recomendaciones de la 0--Conferencia (anitaria #anamericana de ,ima, as como en las e@periencias de otros pases *'e +a $a an realizado la 'nificacin de la $igiene, la asistencia p9 lica + la proteccin la oral :Hernndez, 5===: 3J5FJ>;% #ero la integracin t'vo 'n tort'oso camino *'e comenz con 'na instancia del poder e<ec'tivo, el Ministerio de "ra a<o, Higiene + #revisin (ocial creado en 34>I, + termin con el reconocimiento legal de la fragmentacin por medio de la creacin de instit'ciones diferentes para cada componente del sector sal'd entre 346H + 346J%

&l Ministerio + los (ervicios Coordinados de Higiene

,a ,e+ 4J del J de agosto de 34>I cre el Ministerio de "ra a<o Higiene + #revisin (ocial +, al mismo tiempo, el de &conoma :&slava, 5==5: >6L Hernndez, 5===: 3G3F>;, 'n da antes de *'e terminase el go ierno de Alfonso ,pez #'mare<o + empezase el de &d'ardo (antos :34>IF3465;% Con el primero de esos ministerios K si ien al lado de los as'ntos la orales + de previsin socialF, comenza a a concretarse la aspiracin de los $igienistas colom ianos *'e, desde $aca 'n decenio por lo menos, $a an venido l'c$ando por 'na instancia tcnica de integracin de los servicios preventivos + c'rativos, apo+ados en las recomendaciones de las Conferencias (anitarias #anamericanas% &l Decreto 5>45 de ese mismo a?o, por el c'al se organiza a este ministerio, esta leci en s' interior los sig'ientes departamentos: Negocios 8enerales, Administrativo, Nacional del "ra a<o, Cooperativas + #revisin (ocial, (ervicios Coordinados de Higiene, ,'c$a Antileprosa, #roteccin -nfantil + Materna, Asistencia (ocial e -ngeniera (anitaria% &l Departamento de (ervicios Coordinados de Higiene, a cargo de 'n .efe, tena a<o s' responsa ilidad la 'nificacin + coordinacin de todos los servicios sanitarios, + el c'mplimiento + desarrollo de las actividades administrativas *'e dependan de las secciones tcnicas en *'e se compona% &ste departamento *'eda a encargado de la direccin de las Unidades (anitarias, Comisiones (anitarias, Centros Mi@tos de (al'd, + Direcciones + (ecretaras Departamentales de Higiene, + del control de las Direcciones m'nicipales de $igiene% ,e

corresponda, adems, la coordinacin de los servicios sanitarios adscritos al ministerio + los esta lecidos en otras dependencias como 1errocarriles Nacionales, Carreteras + (anidad del &<rcito% &n s' interior, + como dependencia del Departamento de &stadstica de la Contralora 8eneral de la /ep9 lica, contin'ara f'ncionando la seccin de &stadstica 0ital :.aramillo (nc$ez, 34>I: >3, 6=;% &l Departamento de (ervicios Coordinados tendra a s' vez las sig'ientes secciones: sanidad, :con dependencias de sanidad r'ral, port'aria Katenida a las disposiciones nacionales e internacionales vigentesF + veterinaria;, l'c$a antit' erc'losa, l'c$a antivenrea, ed'cacin + propaganda, l'c$a anticancerosa :a cargo del -nstit'to Nacional de /adi'm; + seccin de est'dios especiales :en cola oracin con la 1/;% "am in dependan del Departamento de (ervicios Coordinados el ,a oratorio 1ederico ,leras Acosta, en relacin con s's la ores de investigacin, el ,a oratorio de 1ie re Amarilla, como parte integrante de la (eccin de &st'dios &speciales, + el -nstit'to Nacional de /adi'm :.aramillo (nc$ez, 34>I: 63;% &n el apartado del -nforme del ministro dedicado al Departamento de (ervicios Coordinados se se?ala a *'e en 34>I se c'mplieron las campa?as sanitarias sig'iendo el sistema 'nitario de organizacin implantado desde 34>H, *'e $a a sido recomendado por los 9ltimos Bcongresos internacionales de sanidadD Fseg'ramente las conferencias sanitarias panamericanasF, + *'e se $a a imp'esto definitivamente como el 9nico aconse<a le + eficaz% &ste sistema de organizacin tena por f'ndamento la contri 'cin econmica de todas las entidades p9 licas + privadas *'e realizaran campa?as de $igiene para la formacin de 'n fondo com9n destinado al sostenimiento de los servicios, + la direccin de todas esas campa?as por 'na sola a'toridad dependiente de las entidades centrales% Con ello se evita a *'e f'ncionaran en 'na misma po lacin servicios desvinc'lados 'nos de otros% #ero $a a pro lemas en este sentido, como en el caso de las Asam leas + Conse<os M'nicipales *'e no asigna an las partidas *'e las necesidades de la $igiene re*'eran% Con e@cepcin de las capitales de los Departamentos, eran

pocas las ci'dades en c'+os pres'p'estos se incl'an partidas para estos servicios% &n relacin con los partic'lares, slo los propietarios de la zona ananera del Magdalena c'mplan con el de er de dar asistencia mdica a los o reros, en parte por*'e no e@ista ning'na disposicin legal *'e permitiera al go ierno imponer contri 'ciones o ligatorias a patronos partic'lares :.aramillo (nc$ez, 34>I: J=F5;% ,a a'tonoma *'e la Constit'cin conceda a los Departamentos + M'nicipios para el mane<o de s's propios fondos, tam in era 'n o stc'lo, p'es en m'c$os casos los dineros apropiados $a an servido ms para satisfacer intereses polticos + personales *'e para atender a las necesidades de $igiene% As, e@istan organismos a'tnomos *'e por estar sostenidos con fondos m'nicipales no se sometan a las normas de las a'toridades nacionales ni en lo administrativo ni en lo tcnico% #ara corregir esto, la (eccin de (anidad + el Departamento de (ervicios Coordinados se esforzaron por cele rar contratos con entidades *'e realiza an campa?as sanitarias para esta lecer servicios en forma cooperativa + dependientes, tcnica + administrativamente, del Ministerio e ir as eliminando poco a poco las organizaciones a'tnomas% #ero m'c$os m'nicipios prefirieron ren'nciar a los a'@ilios nacionales con tal de conservar la fac'ltad de nom rar + remover li remente a los f'ncionarios de $igiene% (e intent crear secretaras departamentales de Higiene + Asistencia (ocial, dependientes del Ministerio, pero slo se logr en Antio*'ia + Nari?oL las de Caldas, C'ndinamarca + 0alle del Ca'ca esta an desvinc'ladas del Ministerio + dependan de las go ernaciones respectivas :.aramillo (nc$ez, 34>I: J=F5;% &stas circ'nstancias forzaron la e@pedicin del Decreto e<ec'tivo HJH de 34>I, *'e o liga a a los directores de todos los servicios de $igiene + asistencia social del pas a com'nicar al Ministerio los nom ramientos de personal + a fi<ar mens'almente los tra a<os *'e e<ec'taran, as como las sanciones en caso de inc'mplimiento% Con ello se espera a impedir nom ramientos para cargos tcnicos de personas *'e no re'nieran los re*'isitos e@igidos por la le+ +, adems, contar con personal idneo% #ero este decreto + los contratos cele rados con los

m'nicipios + departamentos eran slo medidas de emergencia *'e no permitan dar a la $igiene + asistencia social la organizacin *'e las necesidades del pas reclama an% ,a pr'e a era *'e estas mismas o servaciones esta an consignadas en los informes de los anteriores Directores Nacionales de Higiene% (e cit el -nforme de 34>J, en el *'e se deca *'e mientras persistiera la sit'acin en *'e los m'nicipios, departamentos + a9n la misma nacin no est'vieran o ligados por la le+ a destinar a los servicios de $igiene + asistencia social preventiva 'n porcenta<e fi<o de los pres'p'estos, + a colocar la inversin de s'mas destinadas para ello en manos de las entidades tcnicas encargadas de adelantar esta o ra de Bdefensa nacionalD, sera imposi le la organizacin efectiva de la Higiene #9 lica, + siempre estara sometida a las fl'ct'aciones polticas *'e posterga an el c'mplimiento de s' f'ncin% "am in se cit el -nforme de 34>G, en el *'e se deca *'e a pesar de *'e el Departamento de Higiene desde $aca varios a?os vena il'strando no solamente al p'e lo, sino tam in a la clase dirigente + los f'ncionarios p9 licos, so re la necesidad de a'mentar las partidas destinadas a la sal'd p9 lica + de invertirlas con criterio tcnico, no siempre $a a sido posi le o tener la cola oracin econmica de las Asam leas + Conse<os, ni la cooperacin ent'siasta de go ernadores + alcaldes% "ampoco se $a a podido impedir la accin nociva del poltico parro*'ial *'e aspira a a satisfacer s's necesidades econmicas, + las de s's familiares + electores, por intermedio de las organizaciones de $igiene, + las todava ms f'nestas del caci*'e + del terrateniente *'e $ostiliza an a las a'toridades sanitarias por*'e stas les e@igan la modificacin de $ itos ancestrales de vida + la e<ec'cin de ciertas o ras imprescindi les para la defensa de la sal'd p9 lica + la de s's tra a<adores% Con la creacin del Ministerio *'eda an en parte res'eltos alg'nos de los pro lemas *'e anteriormente confronta a el DNH, pero todava falta an disposiciones legislativas para el eficaz c'mplimiento de s' misin :.aramillo (nc$ez, 34>I: J5FJ>;%

&ntre las disposiciones s'geridas para este efecto esta a la de o ligar a los patronos con ms de cinco empleados a prestar servicio de asistencia mdica, o ligacin *'e $asta el momento slo tenan Fpor ,e+ 3Y de 34>GF, los propietarios de anano del Magdalena, con la c'al se dio esta ilidad econmica al Centro Mi@to de (al'd de la regin ananera% ,a idea era *'e *'ien tra a<a a al servicio de 'na empresa no era +a 'n po re de solemnidad, a *'ien el &stado de iera prestar servicios grat'itos, sino 'n elemento prod'ctor de ri*'eza c'+a sal'd de a estar protegida por el patrono% ,a f'ncin del &stado de a ser slo la de garantizar al tra a<ador los derec$os de asistencia mdica, lo c'al e*'ivala a 'n seg'ro de enfermedad% "am in se s'gera *'e se o ligara a los pres'p'estos nacionales, departamentales + m'nicipales 'na apropiacin de mnimo el 3=S para gastos de $igiene + asistencia social% (e plantea a el esta lecimiento o ligatorio de (ecretaras Departamentales de Higiene + Asistencia #9 lica, dependientes del Ministerio, para coordinar los servicios nacionales con los departamentales% &stas f'eron recomendaciones de la re'nin de directores de $igiene de 34>G :.aramillo (nc$ez, 34>I: J6FJH;% (eg9n Al erto .aramillo (nc$ez, ingeniero formado en la &sc'ela de Minas de Medelln + con orientacin $acia la ingeniera sanitaria, entonces ministro de "ra a<o, Higiene + #revisin (ocial, Colom ia envia a a la !(# cifras ine@actas de def'nciones por enfermedades infectocontagiosas de declaracin o ligatoria, p'es las f'entes de informacin no eran confia les% Desp's del parasitismo intestinal, a pesar de la campa?a sostenida desde $aca varios a?os, la enfermedad *'e ma+or mor ilidad ocasiona a era el pal'dismo, seg'ida por el pian% &n 34>I f'nciona an como dependencia directa del Ministerio, los Centros Mi@tos de (al'd Fel de la zona ananera + los ensa+ados por la 1ederacin de CafeterosF, 5G Unidades (anitarias, JI Comisiones (anitarias /'rales, tres (ervicios Antilarvarios, cinco !ficinas de (anidad + diez -nspecciones (anitarias% "odos, e@cepto el de la zona ananera, se sost'vieron con fondos del pres'p'esto nacional% ,as Unidades (anitarias lo f'eron cooperativamente por la nacin, los m'nicipios respectivos +, en alg'nos casos, los departamentos% ,as Comisiones (anitarias /'rales se financia an con fondos

nacionales + de los departamentos, intendencias + comisaras% ,os (ervicios Antilarvarios, !ficinas de (anidad + las diez -nspecciones (anitarias f'eron costeadas por la nacin% #ero las direcciones m'nicipales de $igiene, dependientes de los ca ildos + alcaldes, f'nciona an sin cone@in alg'na con el Ministerio :.aramillo (nc$ez, 34>I: GHFGI;% ,as partidas destinadas al sostenimiento de los servicios sanitarios en el pas, de todas maneras, m'estran 'n incremento para los a?os anteriores a 34>I, como se aprecia en el c'adro No% 5% CUADRO N#= 2 GASTO EN SER>ICIOS SANITARIOS2 1936-1939

A?o 34>6 34>H 34>J 34>G 34>I 34>4

&stado\ :T col%; 563%=IJ%H5 545%H>5%H5 6J3%HI5%JI 4J6%35>%5G 3%35J%46G%JH 3%5H6%4==%==

!tros\\ :T col%;

I3H%HG5 JGJ%4GJ I5G%>5H 43I%IHH

:\; -ncl'+e aportes de la Nacin, los departamentos, las intendencias + los m'nicipios :\\; Aportes de partic'lares% 1'ente: .aramillo (nc$ez, 34>I: GIF4% ,as diferencias entre los diversos organismos *'e realiza an campa?as sanitarias esta a ms en la clase de servicios *'e presta an + los pres'p'estos, *'e en s' sistema de organizacin% ,os Centros Mi@tos de (al'd + las Unidades + Comisiones (anitarias desarrolla an campa?as m9ltiples + trata an de resolver todos los pro lemas sanitarios *'e se presenta an en las regiones donde esta an

localizados% ,os primeros disponan de s'mas de entidades privadas + presta an servicios de asistencia social a 'na escala relativamente ampliaL las Unidades + Comisiones orienta an s's la ores principalmente $acia la prevencin de las enfermedades + la ores asistenciales, en lo relativo a la proteccin infantil + l'c$a contra las enfermedades endmicas + sociales% ,as Unidades, sostenidas en parte con fondos m'nicipales, tenan astante personal + conta an con servicios como sala c'na, gota de lec$e, <ardines infantiles, dispensarios antit' erc'losos + antivenreosL las Comisiones tra a<a an con personal red'cido :'n mdico, 'n odontlogo, 'na o dos enfermeras + dos o tres inspectores sanitarios *'e eran financiados totalmente por la nacin + los departamentos;% ,os servicios antilarvarios *'e se sost'vieron en 34>G en )arran*'illa, Cartagena + )arranca erme<a, para la campa?a contra el mos*'ito, tenan 'n carcter 'nilateral *'e no enca<a a dentro del programa 'nitario del ministerio% ,a falta de cooperacin de estos tres m'nicipios impidi transformar en 34>I estos servicios en Unidades (anitarias *'e desarrollaran campa?as m9ltiples de forma ms econmica% (lo f'e posi le en )arranca erme<a con la a+'da del Departamento de (antander :.aramillo (nc$ez, 34>I: G4;% Un $ec$o destacado, previo a la creacin del Ministerio de "ra a<o, Higiene + #revisin (ocial, en ese mismo a?o de 34>I, f'e la Asam lea de Directores Departamentales de Higiene, dirigida por el e@ director nacional de $igiene, )enigno 0elazco Ca rera% A ella asistieron tam in los <efes de sanidad de Carreteras Nacionales, el director de sanidad de 1errocarriles Nacionales, representantes de la 1ederacin Mdica Colom iana + <efes de ,a oratorios Nacionales de Higiene% &st'vieron de ac'erdo en crear el Ministerio de Higiene + Asistencia #9 lica, + pidieron la generalizacin de la o ligacin *'e la le+ 3Y de 34>G imp'so a los ananeros de la zona del Magdalena, en el sentido de prestar asistencia mdica a s's tra a<adores% &sta le+ f'e f'ndamental para la prosperidad del Centro Mi@to de (al'd de a*'ella zona% (e pens *'e 'na disposicin general para grandes ind'strias 'r anas + r'rales permitira el acrecentamiento de tales organismos% ,a 1ederacin Nacional de Cafeteros e@pres, en el Congreso Cafetero Nacional de

ese a?o, la aceptacin de o ligacin seme<ante, *'e en s' caso se trad'<o en la organizacin de tres Centros Mi@tos de (al'd, mostrndose partidaria de *'e 'n alto imp'esto de e@portacin se dedicara a servicios de sanidad% -g'almente la Asam lea de los Directores de Higiene pidi a los poderes p9 licos el esta lecimiento de la carrera de $igienista + el escalafn sanitario p'es, a diferencia de otros pases, la s'erte de los f'ncionarios de $igiene en Colom ia era es*'iva e impropia, dadas las contingencias de la administracin + de la poltica% Decan *'e se necesita a 'n estat'to <'rdico *'e consagrara derec$os + garantas, p'esto *'e la dedicacin de los f'ncionarios de $igiene implica a la desvinc'lacin de actividades profesionales ms provec$osas + de ms seg'ro porvenir :.aramillo (nc$ez, 34>I: >FG;% &sta reivindicacin retoma a, p'es, los pedidos *'e so re la profesionalizacin + especializacin en este campo $a an venido $aciendo las conferencias sanitarias del continente, por lo menos desde $aca 'na dcada%

CUAD/! No% 3 NOMBRES DE LA INSTITUCIN DE HIGIENE EN COLOMBIA Y SUS DIRECTORES2 144:-1953 #erodo Nom re #residente de 3IIJF 3III 3IIIF 3I45 3I45F 3I4I 3I4IF 34== 34==F 34=6 34=6F 34=4 34=4F 343= 343=F 3436 3436F 343I 343IF 3453 3453F Carlos Holg'n Mig'el Antonio Caro Man'el Antonio (anclemente .os Man'el Marro*'n :designado; /afael /e+es .orge Holg'n :designado; Carlos &'genio 343>F 3436 C!N(&.! (U#&/-!/ D& (AN-DAD .UN"A H-8-&N& C&N"/A, D& #a lo Medina 8arca :3436F 8arca la /ep9 lica /afael N9?ez 3IIJF 343> .UN"A H-8-&N& C&N"/A, D& Nicols !sorioL A?os &ntidad de Higiene Directores

A'reliano #osada, Carlos Mic$elsen%

/estrepo .os 0icente 3436F Conc$a Marco 343I 1idel 343IF

343I; D-/&CC-!N NAC-!NA, D& #a lo H-8-&N&

('rez 345H .orge Holg'n

Medina :343IF5H;

3455 3455F 345J 345JF 34>= 34>=F 34>6 34>6F 34>I

:designado; #edro Nel 345HF !spina Mig'el A ada Mndez &nri*'e !la+a 34>3F Herrera 34>3 34>3

D-/&CC-!N NAC-!NA, D& #a lo H-8-&N& #U),-CA M A(-("&NC-A Medina 34>3;

8arca :345HF

D&#A/"AM&N"! A(-("&NC-A #U),-CA D&#A/"AM&N"! NAC-!NA, D& H-8-&N&

#a lo

8arca

NAC-!NA, D& H-8-&N& M Medina &nri*'e 34>3F34>O .oa*'n Cano \ Ale<andro Alvarez\ ,'is Camargo 34>H Art'ro /o ledo #ati?o 34>6F 0illa &nciso

Alfonso ,pez 34>3F #'mare<o 34>I

34>HF34>J )enigno 34>IF 3465 &d'ardo (antos 34>IF 346J M-N-("&/-! "/A)A.!, H-8-&N& #/&0-(-!N (!C-A, .oa*'n Caicedo Castillo :34>4F65; Departamento de Nacional Arcesio de (al' ridad #9 lica ,ondo?o 0elasco

Ca rera 34>G D&, Al erto .aramillo M (nc$ez :34>IF4;

#alacio :3465F6>;

Direccin Higiene

Nacional

de A elardo 1orero )enavides :346>; .orge 8aitn 3466; Moiss :3466F346H; Adn Arriaga #rieto &licer :346>F

Andrade :346HF6J; )las Anzoteg'i :interino;\ 3465F 346H 346HF 346J 346JF 3464 Alfonso ,pez #'mare<o Al erto ,leras Camargo Mariano !spina #rez 346JF 34H> M-N-("&/-! D& H-8-&N& .orge )e<arano Herrera

Martnez :346G; #edro &liseo Cr'z :346GF6I; Hernando Anzola

C' ides :346I; .orge :3464FH=; Alonso Carva<al Cavelier

#eralta :34H=FH3; Mig'el Antonio

/'eda 8% :34H5; Ale<andro .imnez Arango:34H5FH>; 3464F 34H5 34H> ,a'reano 8mez /o<as #inilla 34H> M-N-("&/-! #U),-CA D& (A,UD Ale<andro .imnez Arango

C'adro tomado de :&slava, 5==5; \ ,as f'entes cons'ltadas no permitieron precisar los perodos de participacin + d'racin en s'scargos

Capt'lo >: )ases instit'cionales para la cooperacin, 34>IF34H= ,a ampliacin del campo de accin de la $igiene implic tam in n'evos m itos de cooperacin internacional, *'e se e@presaron en ms rec'rsos e instit'ciones ms comple<as% #or s' parte, el conte@to de la (eg'nda 8'erra M'ndial e@igi el alinderamiento poltico de los &stados *'e afect de manera decisiva la cooperacin en sal'd, $asta sentar estr'ct'ras ms esta les + m'ltilaterales% &n Colom ia, estas estr'ct'ras tienen ciertas partic'laridades *'e sern e@aminadas a contin'acin%

,a 7 Conferencia (anitaria #anamericana en )ogot

Desde el p'nto de vista de la cooperacin entre el &stado colom iano + la !(#, el $ec$o ms destacado + significativo, *'e da comienzo a 'na n'eva etapa, f'e la cele racin de la 7 Conferencia (anitaria #anamericana en )ogot% ,a -7 Conferencia (anitaria #anamericana se $a a re'nido en )'enos Aires, entre el 35 + el 55 de noviem re de 34>6, + all se $a a fi<ado *'e la sig'iente, la 7, se realizara en )ogot Fcomo en efecto se $izo, del 6 al 36 de septiem reF, para lo c'al se $a a nom rado 'na Comisin !rganizadora presidida por .orge )e<arano, la n'eva estrella de los $igienistas colom ianos *'e reemplaza a a #a lo 8arca Medina% )e<arano esta a acompa?ado en esta tarea por H'g$ (% C'mming, director de la !(#, + 'n selecto gr'po de mdicos nacionales, alg'nos +a mencionados atrsH% &sta comisin ela or, teniendo en c'enta el programa *'e para tal efecto se $a a planteado en la --- Conferencia (anitaria de Directores Nacionales de (anidad, 'n temario de 3J p'ntos *'e prcticamente re'na todos los pro lemas *'e $a an venido preoc'pando a la !(# + a las conferencias K+ a los mismos pases miem rosF, desde la sanidad port'aria $asta la n'tricin + la alimentacin $'manas, pasando por m'c$os otros :!(#, 34>I: >H5F>;%

B( Belasco Ca!rera, Cirector @acional de Higiene< Bernardo 1amper, Cirector del 2nstituto @acional de Higiene< 7uan Da!lo *lins, Cecano de la Eacultad de Medicina< ' la %flor ' nata& de la medicina colom!iana de entonces5 *uis Cuervo Mrque=, Eederico *leras +costa, ,o!erto Eranco, 7ulio +paricio, 7uan @( Corpas, Cali>to Forres Uma?a, 7orge Cavelier, *uis Dati?o Camargo, +lfonso Esguerra ' Erancisco Gnecco(

,a ina'g'racin de la conferencia continental f'e en el teatro Coln, con la asistencia del presidente &d'ardo (antos, recin posesionado% &n alg'na medida, la ad<'dicacin de la sede a )ogot p'ede leerse como 'n reconocimiento a la la or del gr'po de $igienistas *'e enca eza a )e<arano +, de paso, a los n'evos go iernos li erales, en especial al de la Brevol'cin en marc$aD de Alfonso ,pez #'mare<o% &stos go iernos propiciaron 'na serie de reformas *'e a rieron el espacio para el reconocimiento + la incorporacin de los gr'pos s' alternos :tra a<adores 'r anos + r'rales, profesionales de las capas medias, etc%; *'e tenan 'na f'erte presencia real, pero a los c'ales los go iernos conservadores $a an mantenido marginados + violentamente reprimidos% ,as medidas para des lo*'ear la dinmica de la sociedad colom iana f'eron n'merosas, pero p'ede destacarse la reforma constit'cional de 34>J, al esta lecer *'e la proteccin del tra a<o + la asistencia p9 lica eran responsa ilidades del &stado, *'e la propiedad, adems de 'n derec$o, tena 'na f'ncin social +, por tanto, podra intervenirse + e@propiarse% As mismo reafirm el papel intervencionista del &stado en el mane<o econmico + replante las relaciones entre ste + la -glesia, p'es desde el Concordato de 3IIG la -glesia goza a de 'na gran in<erencia en todos los m itos de la vida civil, en especial en la ed'cacin :"irado Me<a, 34I4a: >6>FH;% &l go ierno de ,pez #'mare<o tam in se interes en acciones sociales en eneficio de los tra a<adores + sectores pop'lares Kdentro de las c'ales se p'eden ' icar la ,e+ 5== so re la propiedad agraria + la creacin del Ministerio de "ra a<o, Higiene + #revisin (ocialQ para lo c'al adelant 'na reforma tri 'taria *'e $aca nfasis en los imp'estos directos en l'gar de *'e se dependiera ma+oritariamente de los *'e grava an el comercio de importacinFe@portacin :#alacios, 344H: 36JF G;% &l nimo reformista de ,pez + de los sectores *'e lo acompa?aron se vio enfrentado a la -glesia catlica + a los gr'pos privilegiados *'e, desde el #artido Conservador, e incl'so con m'c$a f'erza, desde el propio #artido ,i eral, lograron minimizar las reformas +, en gran medida, ne'tralizarlas% #recisamente el go ierno de s' s'cesor + antig'o cola orador, &d'ardo (antos, d'e?o del peridico B&l "iempoD, $a sido identificado como el de Bla gran pa'saD, por todo lo *'e $izo en

este sentido :1l'$art+, 34HG;% ,a creacin del n'evo Ministerio "ra a<o, Higiene + #revisin (ocial + la realizacin de la 7 Conferencias en )ogot, a pesar de $a erse efect'ado sta en el go ierno del se?or (antos, p'ede legtimamente considerarse como realizaciones del perodo de ,pez, *'ien, adems, se destac en el campo de las relaciones interamericanas por ser ms activo + menos dcil *'e otros mandatarios colom ianos%

A la 7 Conferencia de )ogot asistieron 34 pases% B,as delegaciones f'eron las ms n'merosas *'e ning'na re'nin similar $a+a tenido + casi todas ellas est'vieron presididas por los ms altos f'ncionarios de la sanidad de los respectivos pasesD :(antos, 34>4: 3I;% ,a delegacin colom iana est'vo comp'esta por los f'ncionarios de $igiene, con el estrenado Ministro de este ramo, Al erto .aramillo (nc$ez, a la ca eza, + 'n gr'po de mdicos *'e, en s' con<'nto, conforma an el vrtice s'perior de la Bcom'nidadD de los $igienistas + del llamado c'erpo mdico nacional, la ma+ora de ellos de tendencia claramente li eral: Art'ro /o ledo, 1rancisco 8mez #inzn, /' n 8am oa &c$anda, )ernardo (amper, ,'is #ati?o Camargo, .es9s #elez )otero, .orge &% Cavelier% !tro tanto s'ceda con los profesores de la 1ac'ltad de Medicina de la Universidad Nacional de Colom ia: /o erto 1ranco, .'an #a lo ,lins, ,'is C'ervo Mr*'ez, Napolen 1ranco #are<a, .'an N% Corpas, .'lio Aparicio, Cali@to "orres Uma?a, Alfonso &sg'erra 8mez, .orge (alcedo (algar :.aramillo (nc$ez, 34>I: 36;% &ntre ellos se repartan las ms altas responsa ilidades, los $onores + las recompensas sociales + econmicas% #or la !(# asistieron, adems de H'g$ (% C'mming, .o$n D% ,ong, Aristides A% Moll, .%/% M'rdoc2 + Pilliam )oazL por la 1/ particip el infalta le + decisivo 1red ,% (operL por la !rganizacin de Higiene de la (ociedad de Naciones el Dr% !% !lsenL por la !-H#, con sede en #ars, la representacin la llev tam in C'mmingL + por la !ficina -nternacional del "ra a<o :!-"; est'vo el colom iano Alfredo 0s*'ez Carrizosa :!(#, 34>Ia: 4H4;, *'ien ms recientemente f'e Ministro de /elaciones &@teriores + nota ilsimo defensor de los derec$os $'manos%

,lama la atencin *'e en el disc'rso ina'g'ral de la Conferencia, .aramillo (nc$ez se refiriera a dic$as conferencias como Bre'niones de los $igienistas americanos W*'eX ostentan 'na tradicin de prestigio + de eficacia, *'e las $a $ec$o gratas + preciosas a los o<os de los go iernos de las naciones *'e las $an venido propiciandoD :.aramillo (nc$ez, 34>I: I;% (e?al en s' disc'rso *'e las conferencias, localizadas inicialmente en los lmites de los pro lemas epidemiolgicos propios de la zona trrida, se f'eron adentrando en el panorama comple<o *'e forma a el con<'nto de las campa?as sanitarias dirigidas a com atir las enfermedades com'nica les *'e diezma an a las varias capas sociales del p'e lo colom iano, especialmente las ms $'mildes% Da a por s'p'esto 'n paralelismo entre la e@tensin de los servicios *'e los go iernos $a an ido creando + los programas de las re'niones anteriores, si se compara an stas con los desarrollos nacin por nacin% &ste paralelismo sera la me<or demostracin de la eficacia + de la o ra constr'ctiva de las conferencias sanitarias% .aramillo prometa *'e no *'edaran estriles las concl'siones + los votos de la conferencia, p'es era propsito leal + f'erte del go ierno $acer de la $igiene, la sanidad + la asistencia p9 lica los pilares egregios de s' plan administrativo% &n esta conferencia ina'g'ral el ministro decidi comentar los p'ntos *'e para la $igiene tenan 'n palpitante inters social% -nteresa a al pas, seg9n el ministro, conocer las concl'siones de la conferencia so re la l'c$a antivenrea, p'es la e@tensin de ella era desproporcionada a las necesidades fiscales, sin *'e se p'diera aspirar a seg'ir el e<emplo de &stados Unidos en la atalla contra la sfilis: el Bimperativo de raza $a $ec$o a a*'ella gran nacin erg'irse con lo me<or de s's rec'rsos en 'na ofensiva *'e no cesar $asta la victoriaD% &n Colom ia, como en otros pases de Amrica, la limitacin econmica o liga a a la 9s*'eda de medios proporcionados a la capacidad fiscal del pas para s'plir con la tenacidad las limitaciones en dotacin tcnica + econmica% As s'ceda con la t' erc'losis, *'e B$a tomado 'na iniciacin nacionalD% ,a promesa se diriga a incrementar estos servicios :.aramillo (nc$ez, 34>I: IF4;% .aramillo insista en dos p'ntos *'e se i an a tratar en la Conferencia, relacionado el 'no con la l'c$a contra las endemias

tropicales, + el otro con la $igiene prenatal e infantil + la proteccin social + sanitaria de la m'<er madre% Manifesta a s' esperanza de *'e en la sig'iente conferencia Colom ia p'diera declarar lo m'c$o *'e se $a a realizado en relacin con el saneamiento del s'elo, la dismin'cin de la mortalidad infantil + la ma+or eficacia en la l'c$a contra el pal'dismo, la anemia + la ami iasisL en'ncia a adelantos en la $igiene del campo, en la alimentacin, en ag'a pota le + en alcantarillado% Con 'n claro sesgo determinista +, en el fondo, racista, el ministro afirma a: BDifcil conseg'ir el ideal sanitario en climas como los n'estrosDL pero, a9n as aseg'ra a *'e de a l'c$arse por ello dado *'e as se defenda + acrecenta a el 9nico capital inval'a le de *'e disfr'ta an las naciones: el $om re, como n9cleo permanente de la raza :.aramillo (nc$ez, 34>I: 3=;% &l ministro ofreca tam in la 'nificacin de los servicios preventivos + c'rativos a cargo del &stado% Afirma a *'e $a a advertido +a al 8o ierno so re la necesidad de BlegalizarD el oficio del $igienista por el sacrificio, dedicacin de tiempo completo + desvinc'lacin profesional a *'e ello o liga a% &n este sentido, prometa *'e el pas se esforzara en formar tcnicos propios en pases me<or dotados *'e Colom ia + apo+ando la cola oracin de los venidos de f'era, *'e $a an prestado s' cola oracin a la sol'cin de c'estiones apremiantes de la sanidad nacional, agradeciendo en partic'lar a la 1/% &spera a tam in de la Conferencia ac'erdos concretos + realistas so re l'c$a antileprosa, pro lema *'e, seg9n el ministro, no era ma+or ni menor *'e en otros pases del continente, pero *'e $ec$os geogrficos + econmicos partic'lares la $a an $ec$o ms d'ra de llevar en Colom ia, se?alndola como $erencia de la raza con*'istadora% Al'da, con org'llo nacional, al tra a<o del profesor ,leras Acosta, *'ien se $a a dedicado con tesn a la o tencin de 'na vac'na antileprosa% -nsin'a a *'e si ien se poda estar satisfec$o tam in de la la or de los dispensarios, se reconoca la Bnecesidad de rectificar Fcasi radicalmenteF la citacin de las leproseras, en donde presta con eficacia m'+ mermada 'n esf'erzo ien orientado + firme en otros sectores de este doloroso frente de atallaD% 1inalmente dedica a 'n espacio a e@plicar las razones *'e cond'<eron a 'nir en 'n ministerio las c'estiones de tra a<o, $igiene + previsin

social% (eg9n el ministro, ste sera slo 'n paso para lograr la tecnificacin de la administracin de los as'ntos sociales + espera a la creacin del Ministerio de Higene en 'n mediano plazo :.aramillo (nc$ez, 34>I: 33F35;% &l ministro ingeniero e@presa a as el ideal tecncrata sostenido en m'c$as oport'nidades por los $igienistas% ,a Conferencia apro >4 resol'ciones + recomendaciones, *'e i an desde las reformas introd'cidas a la !(# $asta los votos de apla'so a Colom ia + s's representantes e instancias dirigentes por la e@itosa re'nin :!(#, 34>Ia: 4H4FJJ;% &n l'gar destacado fig'ra a el Bvoto de apla'so + de gratit'd para el (ervicio de (anidad #9 lica de los &stados UnidosD por la cooperacin con la !ficina + la a+'da tcnica a los pases% &l reconocimiento se $aca e@tensi le a la 1/, en partic'lar por s's contri 'ciones a la l'c$a contra la fie re amarilla, llegndose a pedir Ken 'na recomendacin por separadoF el #remio No el para los investigadores en este campo% (e $aca 'n reconocimiento p'nt'al a las actividades de profila@is en lepra, de )rasil + Colom ia% (e $aca nfasis en la orientacin tcnica com9n *'e de a presidir la organizacin sanitaria + se prop'gna a por la instit'cionalizacin de la carrera de $igienista, as como la creacin de instit'ciones de formacin en este campo, tam in para los Bf'ncionarios s' alternosD% (e volva so re la sanidad martima, e@tendindose a la area, en 'n momento en *'e este sistema de transporte co ra a cada vez ms importancia en Amrica ,atina% (e aconse<a a proseg'ir + apo+ar las actividades en B iodemografaD :estadsticas vitales;, en la oratorios e instit'tos de sal'd p9 lica de los pases, en vac'nacin antiamarlica, en alimentacin + n'tricin + en atencin a la madre + al ni?o, + se reconoca el impacto positivo *'e en el campo de la $igiene + la sal'd tenan los sistemas de seg'ro social :.aramillo (nc$ez, 34>I: 3H;% "am in se deli er + recomend so re prod'ctos iolgicos, + para el as'nto de los medicamentos se recomenda a adoptar la 1armacopea de los &stados Unidos de Amrica, en la Bedicin espa?olaD, claro est% (e s'gera la convocatoria de 'na conferencia panamericana de ingeniera sanitaria Fpor iniciativa del s' <efe del

Departamento de -ngeniera (anitaria del Ministerio de Higiene de Colom ia, el ingeniero Alfredo D% )ateman :.aramillo (nc$ez, 34>I: 3H;F + se recomenda a imp'lsar la especializacin en este ramo, adems de apo+ar el desarrollo de planes de Bviviendas pop'lares, sal' res + aratasD% No falta an las recomendaciones so re la estandarizacin de los aspectos del ag'a pota le + los llamados de atencin so re las patologas tradicionales + n'evas: Best'pefacientesD, afecciones cardiovasc'lares, ami iasis, lepra, pal'dismo, peste, tifo e@antemtico, tripanosomiasis americana, t' erc'losis + venreas% 1inalmente se cita a para la 7Conferencia (anitaria #anamericana en /o de .aneiro, en 3465 :!(#, 34>Ia: 4HGF JJ;% Cerrando el evento, se elega como presidente de $onor del Conse<o Directivo de la !(# al colom iano .orge )e<arano% ,a 7 Conferencia da a, entonces, ms legitimidad + reconocimiento nacional e internacional a los $igienistas colom ianos%

8'erra + cooperacin en sal'd

,a (eg'nda 8'erra M'ndial, ligada al ascenso internacional de los fascismos, $a ra de <'gar 'n papel m'+ importante para la insercin internacional del pas + para el desarrollo de s' incipiente ind'stria dentro de la poltica proteccionista de s' stit'cin de importaciones% &sta n'eva sit'acin reperc'ti en 'na ma+or apert'ra + 'na me<or disposicin para efectos de la cooperacin del &stado con la !(# + s's aliados norteamericanos, g' ernamentales + privados% A partir de la l'c$a de las potencias capitalistas por contrarrestar el avance de los pases del Be<eD + el llamado a la Bsolidaridad continentalD, los go iernos colom ianos li erales de &d'ardo (antos :34>IF3465;, Alfonso ,pez K*'ien repiti presidencia entre 3465 + 346HF + Al erto ,leras Camargo :346HF346J;, decidieron el vira<e definitivo para formar la retag'ardia de la potencia americana% ,as e@igencias de la g'erra afectaron la agenda de la 7- Conferencia #anamericana convocada para la primera semana de <'nio de 3465 en /o de .aneiro% Uno de los temas centrales de la Conferencia era BDefensa Continental + (al'd #9 licaD, en el c'al se pretenda Bpropiciar *'e se adopten las medidas emergentes en materia de

c'arentena para armonizar la defensa de cada pas con la defensa general del continenteD :A ello, 3465: G;% ,a vigilancia + el control de las em arcaciones en tiempos de g'erra re*'eran n'evos mecanismos de com'nicacin + de decisin *'e pasa an por el criterio de la conveniencia o el peligro militar, adems de la tradicional prevencin de las enfermedades transmisi les% De manera *'e los pases de ieron pron'nciarse al respecto + $acer e@plcita s' ad$esin a la defensa continental, tam in en el terreno de la sal'd% &l primero en alinearse f'e el go ierno de &d'ardo (antos, $aciendo eco a la consigna de 1%D% /oosevelt de cerrar filas a s' lado Bdesde Alas2a $asta el Ca o de HornosD, sin Bning'na defeccinD :Arciniegas, 34I4: >H4;% &sta posicin pareca ser 'na posicin ma+oritaria% Como afirma )'s$nell, Bla apro acin general *'e reci i la declaracin de (antos, en Colom ia, se $izo evidente al mes sig'iente c'ando la Cmara de /epresentantes, con 'n solo voto en contra, manifest s' confianza en la poltica presidencial interamericanaD :)'s$nell, 34I6: 5G;% ,pez, por s' lado, declar la g'erra a Alemania el 5J de noviem re de 346>, decidi el ingreso de Colom ia a la reciente !rganizacin de las Naciones Unidas :!NU;, en 346H, + ad$iri al 1ondo Monetario -nternacional :1M-;, creado en 3466 :/odrg'ez, 34I4: >4>;% ,a poltica de 'nidad de los Bpases democrticosD $acia 'n Bn'evo orden m'ndialD, prop'gnada por &stados Unidos + s's aliados, motiv en m'c$os casos el inters de los go iernos colom ianos de la poca por 'nirse a las n'evas organizaciones de diversa ndole *'e i an s'rgiendo en la postg'erra, tales como la +a citadas, adems del )anco M'ndial :)M; + el 8A"" :Ac'erdo 8eneral so re Aranceles + Comercio;, entre otras, estim'lndose la cooperacin en diversos terrenos, incl'idos los de la $igiene + la sal'd% ,as declaraciones, por lo menos, eran prometedoras, como sta del presidente "r'man el 5J de <'nio de 346J, c'ando a9n esta an a iertas alg'nas $eridas en el s' continente + esta an por a rirse otras: &l @ito en el 'so de este instr'mento Wla !NUX necesitar de la vol'ntad com9n + la determinacin firme de los p'e los *'e lo $an creado% &sta tarea

pondr a pr'e a la f'erza + fi ra moral de todos nosotros% "odos tenemos *'e reconocer, no importa lo grande de n'estra fortaleza, *'e de emos negarnos el derec$o a 'sivo de $acer siempre lo *'e nos plazca :Mendo, 5==5: 6;% #ero con la creacin del campo socialista, la amenaza de Bla revol'cin com'nistaD F*'e +a se 'sa a en Colom ia desde los a?os de nacimiento de los sindicatos + movimientos de iz*'ierda, por el decenio de los veinteF, de< de ser 'n fantasma en el plano internacional para convertirse en 'na f'erza respaldada por poderes estatales% &n el frente interno, el tra'mtico seg'ndo go ierno de ,pez K*'ien de i ren'nciar en 346HF lim alg'nas de las reformas progresistas del c'atrienio de Bla revol'cin en marc$aD, pero, parad<icamente, avanz en medidas tales como el seg'ro social o ligatorio, las pensiones de invalidez + m'erte, + otras ms% (' reemplazante, Al erto ,leras Camargo, volvi por los ca'ces de la penalizacin de la protesta social, cerrando filas en la defensa del capital + de los resarcidos propietarios latif'ndistas *'e clama an contra la ,e+ 5==, Bde tierras,D de s' antecesor% D'rante los go iernos de dos ingenieros conservadores, Mariano !spina #rez :346JF34H=; + ,a'reano 8mez :34H=F34H3;, en medio del sectarismo + la violencia *'e presagia an 'na n'eva g'erra civil, se ec$aron las ases de lo *'e $a ra de ser el pas ind'strial, 'r ano + BmodernoD, sin *'e se s'peraran Kde todas manerasF los prof'ndos desgarramientos sociales de 'n capitalismo Bins'ficienteD + dependiente, con los lastres del BpatriarcalismoD *'e se mimetiza a en odres n'evos% (e consolid 'na Belite pl'tocrticaD, B'na clique empresarialD Klas dos e@presiones son de Marco #alaciosF, con la 1ederacin Nacional de Comerciantes :1&NA,C!;, la Asociacin Nacional de -nd'striales :AND-; + la fortalecida 1ederacin Nacional de Cafeteros :1&D&CA1&;% &sta elite, respaldada desde el &stado, tena s's p'ntos de apo+o slidos en el tring'lo fa ril de MedellnQ)ogot QCali, el desarrollo de los transportes :con la consec'ente decadencia del ro

Magdalena;, el proteccionismo nacionalista de tinte conservador, la reforma ad'anera + la creacin de empresas estatales :&copetrol, 1lota Mercante 8rancolom iana, Aceras #az de /o; + el fortalecimiento de instit'tos p9 licos, como el -nstit'to de 1omento -nd'strial :-1-; creado en el go ierno (antos :#alacios, 344H: 3G=F3I3;% &l pas esta a BarmadoD para la cooperacin internacional +, claro est, tam in en el terreno de la sal'd% &n esta etapa, en lo relativo a la cooperacin internacional en materia de $igiene + sal'd, sig'i e@istiendo la sit'acin *'e se presenta a en las etapas anteriores en la medida en *'e se mantena la relacin entre los socios e@ternos :!(#, 1/ + (ervicio de (al'd #9 lica de &stados Unidos;, pero apareci 'n n'evo actor ms definido + ms ligado a la poltica concreta de ese momento desarrollada por el &stado norteamericano para la Amrica ,atina, + concretamente para Colom ia, el (ervicio Cooperativo -nteramericano de (al'd #9 lica :(C-(#;%

&l (ervicio Cooperativo -nteramericano de (al'd #9 lica :(C-(#;

&n desarrollo de la Bpoltica del )'en 0ecinoD, planteada por 1% D% /oosevelt d'rante s' largo mandato presidencial *'e c' re la seg'nda g'erra, se dise? + desarroll 'n programa cooperativo en as'ntos de sal' ridad + saneamiento entre el -nstit'to de As'ntos -nteramericanos :-A-; como entidad dependiente del 8o ierno de Pas$ington, + las otras 53 rep9 licas americanas% &l pro+ecto tam in 'sca a lo*'ear c'al*'ier clase de infl'encia del BenemigoD de ese momento en el s' continente +, adems, fortalecer Kcomo siempreF los lazos ]de amistad^% &l go ierno colom iano, a travs del em a<ador en Pas$ington, solicit las ases para la participacin en este programa, para lo c'al lleg al pas Nelson /oc2efeller K tradicionalmente ligado a las inversiones petroleras + de otra clase en Amrica ,atinaF, el 56 de septiem re de 3465, *'ien era entonces el Coordinador de la !ficina de /elaciones -nteramericanas del -A-% #ocos das desp's, el 3G de oct' re arri a )ogot el <efe de la Divisin de (al' ridad + (aneamiento del -A-, el )rigadier 8eneral 8eorge C% D'n$am, *'ien de a acordar con el ministro de

"ra a<o, Higiene + #revisin (ocial de Colom ia, Arcesio ,ondo?o #alacio, la creacin de 'n servicio especial de sal' ridad + saneamiento, dentro del Ministerio, *'e estara a<o la direccin del mdico <efe estado'nidense de la !ficina del Coordinador% ,'ego de entrevistarse con el personal del Ministerio, redact la prop'esta de tra a<o *'e contempla a la creacin de 'n servicio tcnico especial dentro del Ministerio, el (C-(#, *'e se financiara con fondos del -A- + del &stado colom iano, salvo los salarios de los miem ros de la misin *'e seran pagados directamente por el -nstit'to% Aceptada la prop'esta en todos s's trminos por el ministro, se cre, a<o la ,e+ >J de 3465 + el Decreto 63 de 346>, el (C-(# :,ondo?o #alacio, 346>: >6GFHH;% &ste organismo tena a'tonoma administrativa, pero se considera a como dependiente del Ministerio de "ra a<o, Higiene + #revisin (ocial :&slava, 5==5: H3;% ,leg a concentrar la ms alta inversin en $igiene + sal' ridad en el pas, mediante 'n aporte de 'n milln de dlares + de 'n peso colom iano por cada dlar por parte del go ierno colom iano :Hernndez, 5===: 345;% #ara el sal' rista 8'illermo /estrepo C$avarriaga, el (C-(# Bmont en el Ministerio de (al'd #9 lica 'na estr'ct'ra vertical, dirigida + administrada por tcnicos norteamericanos con la cola oracin de colom ianos *'e se i an formando para este fin + lleg a constit'ir 'n Ministerio rico + gil + de orientacin e@tran<era dentro de otro po re, con 'na estr'ct'ra incipiente, el c'al rompi la orientacin de atencin integral de la fase anterior, por la separacin rot'nda entre los aspectos preventivos a cargo de s' sector oficial + las c'rativas a<o la responsa ilidad de la caridadD :/estrepo + 0illa, 34I=: IH;% (i ien la !(# imp'lsa a 'na estrategia de integracin de servicios, la e@periencia de los &stados Unidos $aca *'e el (ervicio se orientara en la direccin contraria% De $ec$o, la separacin entre $igiene, asistencia p9 lica, eneficencia + la incipiente seg'ridad social, se prof'ndiz en los a?os c'arenta% A'n*'e no podra atri 'irse este res'ltado a la intervencin del (ervicio, s' participacin vino a prof'ndizar la idea de los $igienistas de separar los as'ntos de la $igiene, de f'ndamento tcnico, de otros como los la orales, de f'ndamento poltico :Hernndez, 5===: 34=F34>;%

&l convenio presentado por D'n$am propona las sig'ientes o ras: a; saneamiento de p'ertos e incl'sive medidas para el dominio del pal'dismo en )arran*'illa, Cartagena, (anta Marta, )'enavent'ra, "'maco, )a$a (olano, + otras *'e se acordaran con el ministerioL ; medidas para el dominio de enfermedades endmicas como ric$ettsiasis, artonellosis, pal'dismo, fie re rec'rrente + otrasL c; esta lecimiento de centros de $igieneL d; me<oramiento de la n'tricinL e; preparacin de personal colom iano en sal' ridad, ingeniera sanitaria, enfermera + administracin de $ospitales, entre otros% Como se ve, el (ervicio integra a los aspectos *'e desde 34=I en adelante se venan contemplando en la incipiente cooperacin del &stado colom iano con la !(-E!(#% ,os centros de $igiene del litoral Atlntico, por estar destinados primordialmente para la campa?a antipal9dica, f'eron tomados a<o control del (C-(#, el c'al tam in as'mi los tra a<os contra el pian en las costas del #acfico :,ondo?o #alacio, 346>: >H6F4;% #ara 3464, los cinco campos en *'e $a a tra a<ado con ma+or intensidad el (C-(# eran los de ingeniera sanitaria :dentro del c'al se incl'a el pro+ecto de constr'ccin de la &sc'ela Nacional de &nfermeras;, centros modelos de $igiene, n'tricin, malariologa + ed'cacin sanitaria :Cavelier, 3464: tomo -, 5=;% &l (C-(# tam in tra a< en la formacin del personal mdico + de sal'd en el pas d'rante el tiempo *'e d'r s' presencia en el mismo, + este tra a<o il'stra so re esa mezcla Kesas Bam igRedadesDF, de <'risdicciones, f'nciones + fines *'e caracteriz la cooperacin internacional por esta poca, al menos desde el lado de los socios e@ternos% &n 346=, el Congreso de los &%U% apro dinero para *'e la !(# diera 55 ecas para est'diantes, entre ellas tres a Colom ia% ,a !ficina del Coordinador de As'ntos -nteramericanos, por s' parte, concedi 6> ecas tam in a travs de la !(#, clasificadas en tres categoras: sal'd p9 lica, medicina + ciencias relacionadas% ,a !(#, adems, administr ecas del (ervicio de (al'd #9 lica de los &stados Unidos, del Departamento de &stado + $asta del CommonUealt$ 1'nd% De las ecas *'e la !(# distri '+ entre <'nio de 34>4 + <'nio de 346>, 33 le correspondieron a Colom ia% &stas se da an para grad'ados en medicina, sal'd p9 lica, ingeniera sanitaria + enfermera, a<o la forma de

c'rsos acadmicos, residencias, entrenamiento de campo, + pasantas para est'dios especiales% ,os est'dios especializados a arca an campos desde la acteriologa + la cardiologa $asta entomologa, $igiene ind'strial, cir'ga dental, pediatra, radiologa, 'rologa, ingeniera sanitaria, estadsticas vitales% (e esta leci 'n am icioso programa para dar asistencia a est'dios en enfermera + me<oramiento de los servicios de enfermera, a finales de 3465, en cooperacin con las a'toridades nacionales de sal'd + la 1/, el -A-, + la !ficina de Ni?os de los &%U% Dentro de este programa K*'e se constit'+ en elemento importante de la cooperacin por estos a?osQ llegaron a Colom ia las enfermeras Helen HoUitt + .o$anna (c$Uarte :,ondo?o #alacio, 346>: >G3F>;% Desde 345=, por la ,e+ >4 se $a a disp'esto la creacin de 'na &sc'ela de &nfermeras en la 1ac'ltad de Medicina, c'+os decretos organizativos + reglamentarios :Decretos 44H + 3>6H; slo se e@pidieron en 3456, de tal forma *'e dic$a esc'ela comenz a f'ncionar en a ril de 345H, con 53 al'mnas% &l director de la &sc'ela f'e el entonces rector de la 1ac'ltad de Medicina, /o erto 1rancoL el secretario f'e /afael )ar eri + como profesores est'vieron ,'is Zam rano Medina, ,'is #i?eros ('rez, .os 8regorio 1ranco + /afael )ar eri :0ernaza, 345H: l@@i@F v;% Ma en 34>= informa a 8arca Medina so re la organizacin de 'na &sc'ela de &nfermeras 0isitadoras por iniciativa de la Direccin Nacional de Higiene, con la cooperacin de .os Mara Monto+a + de dos enfermeras norteamericanas, c'+os servicios contrat la Direccin por cond'cto de la 1/ :8arca Medina, 34>3: HG;% &n 34>5 contin'a a f'ncionando esta &sc'ela, regida entonces por .os Mara Monto+a, + como profesores conta a con .'lio Manri*'e, .orge )e<arano + /amn Atala+a :0illa Alvarez, 34>5: 3>3;% Ma en el marco del (C-(# se logr, con cooperacin de este servicio, de la 1/ + de la !(#, la f'ndacin de la &sc'ela ('perior de &nfermera, a<o la vigilancia de la Universidad Nacional, por decreto 6JJ de 346> + contando para s' f'ncionamiento con los servicios del Hospital (an .os% &stas instit'ciones cola oraran en s' financiacin d'rante los primeros cinco a?os% ,a !(# envi como directoras de la

&sc'ela a las enfermeras HoUitt + (c$Uarte mencionadas atrs, a *'ienes este organismo paga a s' salario% &l pres'p'esto para los primeros cinco a?os era de T I3G%=== pesos :,ondo?o #alacio, 346>: >G3F>;% ,a &sc'ela inici tra a<os el 3> de marzo de 3466, grad'ando s' primer gr'po de enfermeras generales el 34 de fe rero de 346G :Cr'z, 346G: H5;% Con el (C-(# se acord la constr'ccin de la &sc'ela Nacional de &nfermera :#ro+ecto n9mero H5; en 'n lote de la Ci'dad Universitaria, cedido por la Universidad Nacional J a la Nacin, + para 346J se $a an constr'ido tres pa ellones para ello :Cr'z, 346G: 45;% &l 5G de agosto de 3464 f'e ina'g'rado el edificio, constit'+ndose en la constr'ccin de ma+ores proporciones acometida por el (C-(#% ,a &sc'ela tena 'na capacidad para 3H= est'diantes con dormitorios, a'las, cocina, comedor + lavandera :Cavelier, 3464: tomo --, 4=;%

&l Ministerio de Higiene + la &stadstica

&n 346J, por la ,e+ 5G de ese a?o, se cre el Ministerio de Higiene, separando los as'ntos de la $igiene + la asistencia p9 lica, de los la orales + de la seg'ridad social, los c'ales *'edaron a cargo del Ministerio del "ra a<o% C'ando se e@pidi esta ,e+, tena c'atro meses de instalado el go ierno de Mariano !spina #rezL pero los artfices eran los $igienistas c'+a ma+ora esta a en el lado del li eralismo + tena a .orge )e<arano como 'no de s's representantes ms activos% &l tra a<o previo a la creacin de esta n'eva instancia se $a a adelantado a<o el go ierno de &d'ardo (antos + de alg'na manera recoga los propsitos de las conferencias panamericanas + de la !(# de contar con 'na instancia estatal independiente + especfica, *'e se venan e@presando desde ,ima :345G; + se $a an ratificado en )ogot :34>I;% 0isto desde la distancia, de lo *'e pareca ser 'na realizacin para integrar los servicios de sal'd res'lt la consolidacin legalizada de la Bfract'ra originariaD de esos servicios :Hernndez, 5===: 5>6F5>G;% #ero, para los propsitos
;

*a Universidad @acional fue o!Geto de una profunda reforma durante el primer go!ierno de +lfonso *pe= DumareGo 3$-980$-9H4, dotndosele de un campus amplio ' de moderno dise?o, as como de nuevas carreras / diferentes a las tradicionales de medicina, derec)o e ingeniera0, que respondan las necesidades del desarrollo nacional ' a la compleGidad ' diversificacin de los sa!eres ' tcnicas de la poca(

de la cooperacin en sal'd, sta instancia pareca ser ms adec'ada *'e las anteriores estr'ct'ras% ,a estadstica vital se vena desarrollando en Colom ia desde los a?os treinta, no slo en el tema de la declaracin o ligatoria de enfermedades, sino tam in, + de manera ms estr'ct'ral, alrededor de los servicios de proteccin materna e infantil% Desde 34>3 se $a a creado la (eccin de #roteccin -nfantil en el Departamento Nacional de Higiene, *'e en 34>I pas a ser el Departamento de #roteccin -nfantil + Materna del Ministerio de "ra a<o Higiene + #revisin (ocial% &ste Departamento f'e m'+ activo en la recopilacin de informacin + el seg'imiento de los indicadores demogrficos + de mor imortalidad materna e infantil% Asimismo, el Departamento f'e 'n decidido imp'lsor de la integracin de los servicios de control de enfermedades con los de atencin materna e infantil, en el marco del pro+ecto e'gensico de me<oramiento de la raza, todava poco c'estionado en medio de la g'erra% #recisamente por este criterio, el go ierno colom iano ad$iri en 3465 al -nstit'to -nternacional Americano de #roteccin de la -nfancia, ' icado en Ur'g'a+, con apo+o de la Unin Americana + de la !(# :#edraza, 3465: 3=F3;% Antes de la creacin del Ministerio de Higiene, por decreto >3I3 de diciem re de 346H, previa a'torizacin de la Contralora 8eneral de la /ep9 lica, se $a a creado la !ficina Nacional de )ioestadstica, como dependencia tcnica de la instancia rectora de la Higiene, con el fin de orientar las polticas de $igiene + sal'd con ase en datos confia les + tcnicamente recolectados% 1'e .orge )e<arano, Director del Departamento Nacional de (al' ridad #9 lica Kente a'tnomo esta lecido d'rante el seg'ndo go ierno de ,pez por Decreto presidencial 3>GH de 346H :Hernndez, 5===: 34>;F *'ien solicit a la !(# el envo de 'n tcnico para *'e organizara este servicio% ,a !(#, por medio del Departamento de &stado de &stados Unidos, consig'i de la !ficina de Censos de Pas$ington el envo de Al ert )alle+ como Asesor "cnico, *'ien present 'n plan orgnico al Departamento Nacional de (al' ridad% ,os

pormenores del plan acordado f'eron los sig'ientes: el <efe de la oficina de )ioestadstica + el Asesor "cnico se entrevistaran con los Directores Departamentales de (al' ridad, oficiales de estadsticas, $ospitales + centros de $igiene, para disc'tir, entre otros as'ntos, las fases del programa + los form'lariosL l'ego la !ficina iniciara s's f'nciones enviando los form'larios apro ados por el Director Nacional de (al' ridad% ,a meta primordial del n'evo programa era la implantacin de la declaracin o ligatoria, por parte de los mdicos, de las enfermedades transmisi les, *'e $asta el momento no se $a a llevado a efecto en Colom ia, no o stante e@istir le+es + de ates so re el partic'lar, como se vio atrs% &l programa tam in a ra la p'erta a la incl'sin de las estadsticas vitales :em arazos, nacimientos, def'nciones, matrimonios;% Con este plan, en los primeros meses de 346G, el .efe de la !ficina + el Asesor "cnico visitaron los Centros de Higiene, se entrevistaron con las entidades oficiales sanitarias en las capitales de los Departamentos + con el c'erpo mdico, + dictaron conferencias e@plicando las finalidades de la !ficina% _ste era el primer plan tcnico *'e se $aca en el pas en este sentido% (e enviaron form'larios + listas de enfermedades de declaracin o ligatoria, pero el <efe de la Divisin "cnica de )ioestadstica, .'lio ,ondo?o, se?ala a todava la falta de cooperacin de alg'nos mdicos partic'lares en la notificacin de dic$as enfermedades :,ondo?o, 346G: 5IF4;% Con la organizacin del Ministerio de Higiene, en enero de 346G Fa c'+a ca eza est'vo .orge )e<aranoF, la !ficina Nacional de )ioestadstica $a a sido reemplazada por la Divisin "cnica de )ioestadstica, *'e tena como f'nciones organizar la estadstica nacional en todo lo relacionado con la sal' ridad p9 lica, el envo de informes a los organismos internacionales de sal' ridad + estadstica a *'e est'viera o ligado el pas por tratados + convenios, adems de recolectar + ac'm'lar los datos relacionados con la sal' ridad en coordinacin con la Direccin Nacional de &stadstica de la Contralora 8eneral de la /ep9 lica% ,a Divisin de )ioestadstica tam in de a $acer 'na campa?a efectiva entre el clero, el c'erpo mdico, los $ospitales, las clnicas, las enfermeras + parteras, para *'e se llevara a ca o la den'ncia o ligatoria de las enfermedades infectocontagiosas, la informacin

so re em arazos + nacimientos, + el registro de la estadstica de las actividades de $igiene en los departamentos, m'nicipios, intendencias + comisaras :,ondo?o, 346G: >=;% Un logro importante de este periodo f'e la creacin de la carrera p9 lica de $igienista *'e se as'mi como Bla f'ncin tcnica sanitaria nacional, desempe?ada por profesionales de la medicina, la ingeniera sanitaria, la odontologa + la veterinariaD :Colom ia, /ep9 lica de, 346G;% A'izs, ello contri '+ a *'e me<orase la notificacin telegrfica semanal de las enfermedades transmisi les, sirviendo as a la Divisin "cnica de &nfermedades Com'nica les para prever el desarrollo de 'na posi le epidemia% (eg9n ,ondo?o, los res'ltados no podan ser inmediatos, p'es para calc'lar la posi le epidemia de 'na enfermedad determinada en el f't'ro pr@imo de a tenerse, por lo menos, el c'adro de las semanas epidemiolgicas de la /ep9 lica en 'n lapso de seis a?os% ,as c'rvas epidemiolgicas a+'daran as a determinar la proporcin, condiciones + localizacin de 'na epidemia para el a?o sig'iente, con apro@imacin de das, siendo el o <etivo principal de la oficina s'ministrar esta informacin% Mientras *'e la oficina de la Contralora ofreca datos demogrficos de a?os +a pasados, esta oficina pretendi mantener datos act'alizados so re mortalidad + natalidad reci iendo telegramas semanales de alcaldes, corregidores e inspectores de polica, a los c'ales tam in se les pidi el envo de datos so re las ca'sas de m'erte, a pesar de *'e no todos los m'nicipios contaran con 'n mdico :,ondo?o, 346G: >3F5;% &sta oficina tam in c'mpla con los compromisos internacionales enviando los datos re*'eridos a la !(# de Pas$ington, a otras rep9 licas + a la +a creada !rganizacin M'ndial de la (al'd :!M(;, Bcentros de clc'loD f'ndamentales para el control continental + planetario%

A'tonoma de la !(# en el concierto m'ndial

,a derrota del fascismo en la (eg'nda 8'erra M'ndial se trad'<o en 'n pacto m'ndial *'e tendra consec'encias d'raderas% &l pacto consisti en la creacin de la !NU en la re'nin de (an 1rancisco en 346H + se apo+a a en ciertas

convicciones com'nes, a pesar de las f'ertes diferencias ideolgicas de los tri'nfadores% Como afirma Ho s aUm, "anto el capitalismo constit'cional occidental como los sistemas com'nistas + el tercer m'ndo defendan la ig'aldad de derec$os para toda las razas + para am os se@os WCX "odos eran estados laicos + a partir de 346H todos rec$aza an deli erada + activamente la s'premaca del mercado + eran partidarios de la gestin + la planificacin de la economa por el estado :Ho s aUm, 344J: 3I=F3;% Histricamente, de e considerarse ste como 'n p'nto de llegada + 'no de partida al mismo tiempo% ,a e@pansin de los estados nacionales se inici con la crisis del capitalismo m'ndial de las primeras dcadas del siglo 77, *'e se manifest, en toda s' e@presin, con la 8ran Depresin de los a?os 3454 a 34>>% ,a crisis mostra a la imposi ilidad de sostener el li re mercado m'ndial asado en los principios li erales *'e sost'vieron el imperio ingls del siglo 7-7, en especial, el patrn oro, el li re cam io de los factores de prod'ccin + el carcter central del sector financiero :#olan+i, 344G W346GX;% ,a 8ran 8'erra :3436F343I; f'e tam in la e@presin e'ropea de inconformidad con el imperio ingls + la recomposicin de las relaciones entre poderes internacionales *'e +a no resistiran ms este tipo de dominacin m'ndial% &l perodo entre g'erras se convirti en 'na permanente tensin poltica + econmica, dada por la presencia progresiva de las tres grandes corrientes ideolgicas de occidente: el li eralismo capitalista, el nacionalQ socialismo + el socialismo com'nista :Ho s aUm, 344J: cap% -0 + 0;% &ntre ellas, f'e creciendo 'n li eralismo reformista *'e acepta a la necesidad de la intervencin estatal en los mercados + en las economas% &ste reformismo se e@pres en diferentes modelos, ms o menos liderados por los n'evos sectores sociales representados en los tra a<adores sindicalizados% &l m@imo de intervencin estatal en el m'ndo capitalista se prod'<o en medio de los pactos entre grandes propietarios, tra a<adores organizados + sectores medios en lo *'e se denomin socialQdemocracia :De (Uaan, 3445 W34IIX;, llevada al m@imo en los pases

nrdicos, pero adoptada en toda &'ropa para desarrollar distintos tipos de &stado de )ienestar, como lo m'estra &spingFAndersen :344=;% (i el pacto implica a la ampliacin de los derec$os + de la ci'dadana :Hanagan, 3444;, la sal'd no podra ser e@cl'ida% Como derec$o *'edara incl'ida la sal'd en la Declaracin Universal de Derec$os H'manos proclamada por la Asam lea 8eneral de Naciones Unidas en diciem re de 346I + en la Declaracin Americana de los Derec$os + De eres del Hom re, adoptada por la Novena Conferencia -nternacional Americana, re'nida en )ogot el mismo a?o :Hernndez, 3445: 3>6;% ,a e@pansin de los derec$os constit'a, entonces, 'n cierto clima internacional% De all *'e los delegados de )rasil + de C$ina a la Conferencia de las Naciones Unidas de 346H prop'sieran convocar 'na conferencia regional para esta lecer 'na organizacin internacional de sal'd, en el n'evo marco de relaciones *'e se esta a definiendo% #ara tal fin, 'na re'nin de e@pertos + de representantes de los organismos e@istentes t'vo l'gar en marzoQa ril de 346J en #ars% A esta re'nin asistieron el Director, H'g$ (% C'mming, + el (ecretario, Aristides Moll, como representantes de la !(#, *'ienes presentaron la prop'esta de conservar las organizaciones e@istentes como oficinas regionales de sal'd de las Naciones Unidas, + no entrar en 'n proceso de f'sin *'e o ligara a s' desaparicin% (in em argo, la ma+ora de los asistentes plantea a la necesidad de f'ndir las organizaciones e@istentes, como de $ec$o se recomend para l^!ffice -nternational d^H+gi`ne #' li*'e, la (eccin de Higiene de la (ociedad de las Naciones + la Divisin de Higiene de la Administracin de (ocorro + /e$a ilitacin de las Naciones Unidas, para crear la !M( :!#(, 3445: >4G;% &sto gener 'n intenso de ate en la Conferencia -nternacional de constit'cin de la !M( a mediados de 346J% Como opcin intermedia, la Conferencia decidi incl'ir en el Artc'lo H6 de la constit'cin de la n'eva organizacin *'e Bla integracin se efect'ar tan pronto como sea facti le mediante accin com9n asada en el m't'o consentimiento de las a'toridades competentes, e@presada por medio de las organizaciones interesadasD :!#(, 3445: >4I;% Dentro de este clima de redefinicin

se realiz la 7-- Conferencia (anitaria #anamericana, en Caracas, en enero de 346G% ,a 7- $a a tenido l'gar en /io de .aneiro, en septiem re de 3465, + la 7--- se realizara en Ci'dad "r'<illo :$o+ (anto Domingo, /ep9 lica Dominicana; en 34H=% &n Caracas se $izo evidente *'e no se *'era *'e la organizacin sanitaria de las Amricas f'era a sor ida por la organizacin m'ndial, ni *'e f'ese eliminada, + se decidi Bconsolidar la identidad separada de la !ficina, reorganizndola como !rganizacin (anitaria #anamericanaD :!(#A;, G con c'atro rganos: a; Conferencia (anitaria #anamericana, rgano rector s'premo de la organizacinL ; Conse<o Directivo, constit'ido por 'n representante de cada 'no de los go iernos miem rosL c; Comit &<ec'tivo, con siete representantes elegidos por el Conse<o Directivo prestando servicio por mandatos escalonados de tres a?osL + d; !ficina (anitaria #anamericana, con el Director + s' personal c'+o fin era llevar a ca o el n'evo programa de los aspectos mdicos + sanitarios de la Bmedicina preventiva, atencin mdica + asistencia socialD :!#(, 3445: >4I;% De $ec$o, los temas de la Conferencia mostra an 'na gran actividad de la !(#% &n esa ocasin se disc'tieron aspectos de la organizacin de los servicios nacionales de sal'd, relaciones entre sal'd p9 lica + seg'ridad social, zoonosis transmisi les al $om re, control de la malaria, reg'lacin de alimentos + drogas, epidemiologa de la t' erc'losis + s's campa?as, pro lemas de la postg'erra en relacin con la migracin, reportes de fie re re'mtica + programas de cooperacin de sal'd p9 lica% &l o <etivo de la !(#A f'e dar a los go iernos miem ros 'n control ms directo + activo so re la poltica + los programas de la !(# + desarrollar 'na organizacin *'e, de todas maneras, p'diera relacionarse con la !M(% #ara el cargo de Director de la !(#, se eligi por 'nanimidad a 1red ,% (oper, *'ien se $a a destacado como pionero de la 1/ en las l'c$as contra la fie re amarilla + la malaria, 'n indicio ms de la sim iosis e@istente entre la 1/ + la !(# en s' primera etapa% De $ec$o, d'rante el a?o de 346G, la 1/ pag el s'eldo de (oper + C'mming contin' como director $onorario% ,a n'eva !(#A comenz a f'ncionar
.

Usamos la sigla 1D+ para referirnos a la rgani=acin 1anitaria Danamericana ' diferenciarla de la 1D que se refiere a la ficina 1anitaria Danamericana, tal como lo )acen los informes de la D1( Ber por eGemplo, 3 1D, $-:H4(

en a ril de 346G, c'ando se re'ni por primera vez s' Comit &<ec'tivo en Pas$ington :)'stamante, 34HH: 6HF6IL !(#, 3445: 6=6;% (oper, consciente de la necesidad de mostrar la a'tonoma de la !(#E!(#A en la negociacin con la !M(, decidi ac'dir a los go iernos + a los antig'os aliados de la sanidad de las Amricas, para fortalecer la capacidad econmica de la remozada organizacin% De los TIH%=== dlares con *'e conta a el fondo en 346G, pas a 'n pres'p'esto apro ado para 346I de T3^>==%=== dlares% Con los olsillos llenos, (oper declar a la #rimera Asam lea M'ndial de la (al'd en 346I *'e Bla !(# tena 'n pres'p'esto + 'n programa *'e no podan integrarse en el pres'p'esto relativamente limitado *'e se apro para la !M(D :!#(, 3445: 6==;% &n estas condiciones, el 56 de ma+o de 3464, el Director 8eneral de la !M(, el doctor )roc2 C$is$olm, + el director de la !(#, el doctor (oper, firmaron 'n ac'erdo mediante el c'al la !(# sera considerada !ficina /egional de la !M( para las Amricas, conservando s' a'tonoma e identidad instit'cional% "odas las instancias de la !(# vendran a ser instancias regionales de s's similares en la !M(% &l ac'erdo se apro el >= de <'nio + comenz a operar a partir del 3[ de <'lio del mismo a?o% &n 34H=, la !(#A o t'vo s' reconocimiento como organismo interamericano especializado, mediante ac'erdo s'scrito con la !&A :!#(, 3445: 6=3;% (e consolida a as 'na entidad internacional *'e +a no tendra *'e depender de los rec'rsos del (ervicio de (al'd #9 lica de los &stados Unidos% D'rante la (eg'nda 8'erra M'ndial, el pres'p'esto de la !(# era de TJ==%=== dlares, gracias a los T6IH%=== aportados por el (ervicio, p'es los aportes nacionales slo alcanza an a T33H%===% #ero el (ervicio decidi retirar s's aportes en 346G, + esto signific *'e el pres'p'esto no alcanza a a ser c' ierto por los aportes nacionales% &sta sit'acin, <'nto con la 9s*'eda de a'tonoma, a ri 'na n'eva etapa para la organizacin *'e vendra a e@presarse tam in en la relacin con la sociedad + el estado colom ianos%

Capt'lo 6: &ntre la erradicacin de enfermedades + la integracin de servicios, 34H3F34J=

A comienzos del decenio de los cinc'enta, el pas viva 'na crtica sit'acin de violencia + se gesta a 'n golpe militar *'e lo separara por c'atro a?os, 34H>FHG, de la democracia formal% #arad<icamente, los cam ios efect'ados en la infraestr'ct'ra prod'ctiva + de com'nicaciones, as como en la creacin de instr'mentos legales e instit'cionales para el desarrollo econmico Kadec'acin de 'n pro+ecto capitalista dependienteQ $a ran de permitir 'n fl'<o ms sostenido de la cooperacin internacional en todos los campos, incl'ido el de la $igiene + la sal'd% ,a creacin de la !M( como organizacin sanitaria ligada a las Naciones Unidas, adems de la reorganizacin + redefinicin de la !(# como !(#A a partir de 346G, aclararan formas + mecanismos de cooperacin entre s's miem ros, con 'na apert'ra ms simtrica entre los centros del poder + los s' alternos% A ello contri 'a la presencia de los pases socialistas en la escena internacional + en los organismos internacionales, como contrapartida a la 'nipolaridad del poder *'e tradicionalmente $a a dominado toda la primera mitad del siglo 77% "am in en el campo de la $igiene + la sal'd se dio este replanteamiento de las correlaciones de f'erza, en el marco de creciente tensin de la Bg'erra fraD, dentro de la c'al se inscri ira por dcadas la n'eva sit'acin de ipolaridad% &n 34HI, la 70 C(# cele rada en (an .'an, #'erto /ico, cam i el nom re de la B!rganizacin (anitaria #anamericanaD :!(#A; por el de B!rganizacin #anamericana de la (al'dD :!#(;, con el c'al se conoce $asta $o+ a la organizacin, + mant'vo a la !(# como organismo encargado de la e<ec'cin de los servicios :!#(, 34H4: 3;% &ste nom re refle<a a de manera ms ntida s' carcter amplio + s's f'nciones% De todas maneras, se crea a 'na n'eva sit'acin nacional e internacional *'e permita 'nos niveles s'periores de cooperacin con los &stados latinoamericanos, entre ellos, el colom iano%

&n este decenio de los cinc'enta la !(#AE!#(, +a como organismo regional de la !M(, contin' s's esf'erzos para fortalecer los servicios nacionales de sal'd p9 lica con la intencin, cada vez ms e@plcita, de s'perar la tendencia de llevar a ca o programas concretos f'era de estos servicios% De esta manera inici s' intervencin directa a travs de pro+ectos piloto de administracin en sal'd p9 lica% Al mismo tiempo, trat de mantener 'n programa e*'ili rado dedicado a los *'e $a an sido s's campos tradicionales de cooperacin: el apo+o tcnico a los servicios nacionales de sal' ridad, la ed'cacin + el adiestramiento de personal sanitario + el control de enfermedades transmisi les :!(#, 34HI: 3FG;% (in em argo, como (oper mismo se?ala a, dado *'e el control de las enfermedades contin' siendo el p'nto primordial de contacto con los servicios nacionales de sal'd p9 lica, la cooperacin de la !(#AE!#( en las Amricas d'rante este decenio est'vo dominada por la creacin de programas *'e 'sca an dic$o o <etivo a<o el es*'ema de servicios a'tnomos *'e se ane@aron a la 'rocracia sanitaria de los pases miem ros% &n el caso colom iano, esto se evidenci en la creacin del (ervicio de &rradicacin de la Malaria :(&M; en 34HJ + en el $ec$o de *'e, $acia 34HG, c'atro de los cinco pro+ectos de cooperacin de la !(#E!(#A en Colom ia, iniciados en 34H=, se relaciona an con la erradicacin de enfermedades% (lo 'n pro+ecto a ord el campo de la administracin de los servicios de sal'd p9 lica en cooperacin con UN-C&1 :1ondo -nternacional de las Naciones Unidas para el (ocorro de la -nfancia;, en virt'd del c'al se cre la !ficina de #laneacin del Ministerio de (al'd en 34HJ% _ste f'e el B#rograma de Me<oramiento de los (ervicios de (al'd #9 lica en Colom iaD, *'e se inici en 34H3 :!(#, 34HI: 5>5;% Como director del Comit de #laneamiento de dic$a !ficina f'e nom rado el Coordinador del #rograma !M(E!(#A, el per'ano Mario ,en Ugarte, *'ien a partir 34H3 se convirti en el primer f'ncionario permanente de la organizacin en Colom ia :,lins, 34HI: 5HL Me<a, 5==5a;% ,a formalizacin de esta relacin tard 'n poco, +a *'e el convenio sico *'e $asta $o+ reg'la las relaciones entre el go ierno colom iano + la !(#E!(#A se firm c'atro a?os ms tarde, el G de diciem re de 34H6 :!#(, ca%5==3: J;% No o stante, el periodo

comprendido entre 34H3 + 34J= se de ati entre 'n f'erte res'rgimiento de la prctica de la erradicacin de enfermedades transmisi les, o de vectores, + la idea de *'e era preciso integrar este tipo de acciones a los servicios locales de sal'd% A pesar de alg'nos esf'erzos, predominaron los programas de erradicacin, a los c'ales se asignaron c'antiosos rec'rsos materiales + $'manos% &l dilema entre erradicacin e integracin no se resolvera sino $asta el periodo sig'iente%

0ir'ela, t' erc'losis + lepra: entre el optimismo + la ca'tela

&n el marco de la n'eva red internacional de organismos de cooperacin en sal'd + dada la e@istencia de 'na vac'na contra la vir'ela desde el siglo 70---, pareca lgico aspirar a la erradicacin planetaria de esta enfermedad% Colom ia no f'e a<ena a esta aspiracin: en 34HH s' go ierno firm 'n convenio con la !(# + UN-C&1 con el fin de desarrollar 'na campa?a para la erradicacin de la vir'ela en el territorio nacional, teniendo como meta la inm'nizacin de por lo menos el I=S de la po lacin contra esta enfermedad, porcenta<e considerado como el mnimo necesario para conseg'ir 'na proteccin d'radera e impedir re rotes% &sta la or de a realizarse, seg9n el ac'erdo, en 'n lapso Bno ma+or de cinco a?osD :Colom ia M(#, 34J=, 3;% ,a primera campa?a se llev a ca o entre 34HH + 34J3% #ara ello se adiestr al personal necesario en tcnicas de vac'nacin + se e*'ip 'n la oratorio de prod'ccin de vac'na BdesecadaD en el -nstit'to Nacional de Higiene (amper Martnez :Colom ia M(#, 34J=, 5;% &sta campa?a se prop'so como meta principal el c' rimiento del 4>S de la po lacin del pas :Caldern Molano, 34G3, 3;, nivel de co ert'ra *'e pretenda lograrse mediante la incorporacin de la vac'nacin a las actividades de los servicios locales de sal'd% ,a vinc'lacin con los servicios de sal'd desde el comienzo, disting'i esta campa?a de otras, por e<emplo, de la campa?a de erradicacin de la malaria, como se ver% (in em argo, los niveles de co ert'ra est'vieron m'+ por de a<o del 4>S + a ello se atri '+ la persistencia de casos de vir'ela entre 34J5 + 34JJ, dato estadstico *'e se consider

s'ficientemente indicativo como para *'e el Ministerio de (al'd emprendiera 'na n'eva campa?a de vac'nacin masiva entre 34JG +, por lo menos, 34G3% &sta enfermedad se declar BerradicadaD del pas gracias a estas dos campa?as s'cesivas, as como al seg'imiento epidemiolgico por parte de las entidades de sal'd% &l conte@to optimista del disc'rso de erradicacin m'ndial de la vir'ela, *'izs, <'g tam in 'n papel en esa declaratoria% Con todo, se mant'vo el pro+ecto de cooperacin entre el &stado colom iano + la !(# alg'nos a?os ms, manteniendo actividades como la prod'ccin de vac'na + la concesin de ecas para o servacin de programas antivarilicos en otros pases :!#(, 34G=, v% 5, Col IF Col 33;%I Con la t' erc'losis $a a *'e ser ms ca'tos% #or ello slo se prop'so + se realiz 'na Bgran cr'zada de vac'nacin en masaD, con participacin de UN-C&1, *'e se e@tendi del 5= de septiem re de 34H6 al >3 de diciem re de 34HJ% Con el fin de c'antificar la incidencia de la t' erc'losis en el pas, se efect'aron 6%GH3%II5 pr'e as de t' erc'lina% &sta cr'zada c' ri, seg9n el Ministerio de (al'd, el >=,3S de la po lacin nacional, + permiti efect'ar sim'ltneamente 5%GJG%5IH vac'naciones antit' erc'losas :Colom ia M(#, 34J=a, 3;% ,a campa?a de vac'nacin antit' erc'losa contin' tras el fin de la Bgran cr'zadaD, a'n*'e con 'na intensidad m'c$o menor% (in em argo, en 34J= el Ministerio de (al'd considera a *'e la incidencia de la t' erc'losis Ka'n*'e no se tena en ese momento el registro estadstico definitivoQ constit'a 'n serio pro lema para la nacin en trminos de mor ilidad, mortalidad + prdidas econmicas, las *'e ascendan an'almente a ms de 5IJ millones de pesos :Colom ia M(#, 34J=a, >F6;% ,a l'c$a contra la t' erc'losis, reglamentada por la le+ 5G del 55 de noviem re de 346G, presenta a serios pro lemas por la escasez del pres'p'esto asignado + por la incapacidad del programa para c' rir la ma+or parte el territorio nacional :!campo ,ondo?o, 34J=, 55H;%

1e mantiene la paginacin original del documento5 Col $ corresponde a pgina $, ' as sucesivamente(

&l caso de la lepra e@iga a9n ms ca'tela, de ido al desconocimiento a sol'to del modo de transmisin del acilo% ,a sntesis de las s'lfonas + s' aplicacin e@itosa en pacientes de lepra gener esperanzas en c'anto a las posi ilidades de c'racin de la enfermedad% &n los a?os cinc'enta, la !(# se invol'cr en el tra a<o del control de la lepra en Colom ia, con lo c'al se rompi 'na tradicin en el terreno de la cooperacin internacional en sal'd, +a *'e la 1/ <ams *'iso invol'crarse con 'na enfermedad a la *'e los mdicos colom ianos otorga an tanta importancia + so re la c'al se sa a m'+ poco :! regn "orres, 5==5: >H>F>HJ;% &n 34H=, la !M(E!(# envi a Colom ia s' primer cons'ltor en lepra, el rasile?o ,a'ro de (o'za ,ima, para asesorar al go ierno :,e+va, 34H5: 3H3;% Dada la tradicin de investigacin rasile?a en lepra, la !(# organiz en 34HI 'n seminario so re el tema en )elo Horizonte :)rasil;, al c'al asistieron f'ncionarios colom ianos invol'crados en los organismos de control de la enfermedad :!(#, 34H4: 6J4;% Un tema f'ndamental era la necesidad de modificar las ideas tradicionales *'e se tenan so re esta enfermedad integrando la campa?a antileprosa a los servicios de sal'd% &n este seminario se ratificaron conceptos *'e +a alg'nos mdicos colom ianos $a an e@presado, a sa er: *'e era preciso aca ar con el aislamiento o ligatorio, *'e $a a e@istido en el pas desde 34=H, + *'e era indispensa le aca ar con los preventorios donde se aisla a a los $i<os de enfermos de lepra :1loc$, 34H4: H3JF5=;% _stas f'eron las ideas prop'estas al go ierno colom iano por Nelson de (o'za Campos, el leprlogo rasile?o *'e lleg en 34HI como asesor tcnico para la campa?a antileprosa + *'e f'e l'ego reemplazado por Celio de #a'la Motta% ,as recomendaciones de (o'za Campos, *'e coincidan con las concl'siones del seminario de )elo Horizonte, insistan en la necesidad de convertir los dispensarios dermatolgicos en entidades tcnicas *'e as'mieran la ma+or parte de las actividades de la l'c$a antileprosa% Adems, este es*'ema era ms econmico: comparados con los lazaretos, los dispensarios atendan 'na cantidad levemente

s'perior de enfermos a 'n costo an'al de la se@ta parte, apro@imadamente :#lata 8'arnizo, 34J=: 5FH;% ,a presencia de asesores de !M(E!(# en estos temas confera ma+or legitimidad a 'na prop'esta *'e vena gestndose desde antes: la le+ por medio de la c'al se elimin en Colom ia el aislamiento o ligatorio, *'e f'e e@pedida finalmente en 34J3 :! regn "orres, 5==5: >J=F>;% Con todo, no era la lepra el principal inters de la !(#% ,'is #lata 8'arnizo, de la Divisin de ,epra del Ministerio de (al'd #9 lica, lamenta a en 34J= la inferioridad + la po reza de la campa?a contra la lepra, *'e careca de s' propio transporte, en comparacin con todas las dems campa?as especializadas del Ministerio :#lata 8'arnizo, 34J=: 4;% (e refera sin d'da a las campa?as contra la fie re amarilla + la malaria, o <etos privilegiados de la accin de la !(# en este periodo%

&l retorno de la erradicacin

Desde 34H=, la estrategia de la !(# frente a las enfermedades transmisi les como la fie re amarilla + la malaria se centr en la erradicacin del vector +, por tanto, de la enfermedad% &l arma con la c'al se enfrentaron al vector f'e el insecticida de accin resid'al DD" :dicloroFdofenilFtricloroetano;, *'e f'e inicialmente 'tilizado como pedic'licida contra 'na epidemia de tif's en Npoles entre 346> + 3466% &sta campa?a *'e se llev a ca o en plena g'erra m'ndial, + en la *'e tra a< (oper, f'e realizada por la Comisin de Control de los Aliados con la cooperacin del gr'po de tif's de la 1/% &l DD" f'e l'ego aplicado para com atir all mismo el Anopheles labranchiae, en vista de *'e las medidas de aplicacin de larvicidas res'lta an peligrosas por*'e los e<rcitos aliados se encontraron con reas considera lemente in'ndadas + minadas por el e<rcito alemn al atirse en retirada% A partir de all se e@tendi s' 'so a otras zonas como el delta del " er + otras zonas de -talia% Desde 346H se inici el 'so comercial del DD" en los &stados Unidos para proteger a las tropas de malaria, tifo + otras enfermedades% &n ese mismo a?o se empez a 'tilizar en 0enez'ela + M@ico :1ranco, 344=: 35IF3>3;%

&n consec'encia, desde 346G la !(# recomend a todos los pases miem ros el empleo de DD" para el rociamiento de las casas en las zonas afectadas, como parte de las campa?as *'e entonces se adelanta an a<o la idea del control de la infestacin% ,a !M(E!(# as'mi el papel de orientadora, coordinadora + 'nificadora de mtodos, o <etivos + estr'ct'ras operativas para dic$as campa?as + para s' posterior transformacin en campa?as de erradicacin :1ranco, 344=: 3J=;% &n 3464, UN-C&1 convino en cooperar con la !(# en 'na campa?a encaminada a erradicar los vectores de la fie re amarilla 'r ana + del pal'dismo en la zona del Cari e% &n Colom ia, la !(# comenz a cooperar directamente en la erradicacin del Aedes aegypti desde 34H=, cooperacin *'e se consolidara con la participacin de UN-C&1 a travs del B#rograma de control de insectos del Cari eD a partir de 34H5% &n este caso, el o <etivo era incorporar en 'n mismo plan la erradicacin del Aedes aegypti en todo el territorio nacional + el control de la malaria en el rea del Cari e, 'sando el DD" :Colom ia M(#, 34J3: 5;% A'n*'e, en este caso las dos campa?as formaron parte de 'n mismo pro+ecto, en otras reas se mane<aron en forma separada, como se ver% &l conte@to poltico en el c'al se llevaron a ca o estas campa?as de erradicacin, tanto en los a?os cinc'enta como en los sesenta, f'e el de 'na g'erra interna, *'e se $a llamado la B0iolenciaD Kas con ma+9sc'laQ *'e se aliment de prof'ndas ca'sas sociales + econmicas *'e entonces, como a$ora, no se *'isieron reconocer ni atacar% &n ella <'garon 'n papel de instigacin + promocin los partidos li eral + conservador, desde el &stado + desde f'era de ste% &l go ierno militar de /o<as #inilla :34H>F34HG; coad+'v a la llamada BpacificacinD, con la marca a'toritaria *'e da la 's'rpacin + el control del poder por 'n gr'po castrense apo+ado por importantes sectores de las clases asentadas en el control de la economa + la Bopinin p9 licaD% &n este proceso de pacificacin los partidos tradicionales a andonaron a los g'errilleros li erales *'e $a an sido en 'ena parte s' creacin + se retiraron a for<ar 'n pacto *'e se llam 1rente Nacional, *'e $a impedido, $asta $o+ en da, la posi ilidad de 'na tercera opcin poltica% Alg'nos de los dirigentes *'e dep'sieron las armas f'eron asesinados en las ci'dades +

otros dieron origen a alg'nos de los movimientos ins'rgentes *'e f'eron creciendo alimentados por la e@cl'sin econmica + socioQpoltica de los go iernos s'cesivos% Como se ver en los capt'los sig'ientes, la alteracin del Borden p9 licoD d'rante las posteriores e@acer aciones del conflicto interno, afect el desarrollo de alg'nos pro+ectos de cooperacin de la !(# + el &stado Colom iano, en partic'lar la campa?a de erradicacin de la malaria% ,a alteracin del Borden p9 licoD f'e considerada por los f'ncionarios del (&M como 'no de los factores del Bcomportamiento $'manoD *'e $a ran impedido el @ito de la misma% #rograma de erradicacin del Aedes aegypti &n el decenio de 34H=, la !(# llen el vaco *'e $a a de<ado la 1/ como lder de las polticas + acciones de control + erradicacin de la fie re amarilla en Amrica ,atina% ,a diferencia con las primeras campa?as, las de los a?os veinte, radica a en *'e +a no se 'sca a la erradicacin de la enfermedad :o <etivo *'e se asa a en la teora de los centros claves; sino de s' vector 'r ano% (oper, antig'o f'ncionario de la 1/, diriga la !(# desde 346G + f'e reelegido como director de la misma en las Conferencias #anamericanas de 34H= + 34H6% Desde el cargo de director fortaleci, entre 346G + 34HI, los programas de erradicacin, tanto as *'e este periodo $a sido denominado el del Bllamamiento regional a las armasD, en al'sin a la sit'acin de g'erra BcalienteD + g'erra BfraD *'e viva el m'ndo + por el esprit' 'n tanto militar *'e anima a esos programas, en c'+a promocin eran frec'entes las metforas de com ate lico :!#(, 3445: >4J; &n la primera re'nin an'al del Conse<o Directivo de la !(# en 346G se $a a acordado erradicar de la regin el vector 'r ano de la fie re amarilla, el Aedes aegypti% &sta prop'esta $a a s'rgido del )rasil c'ando, l'ego de $a er li erado del mos*'ito de la fie re amarilla la ma+or parte de s' territorio, se consider *'e e@ista el peligro de reinfestacin procedente de los pases vecinos% #or primera vez, los pases de las Amricas se comprometieron a act'ar concertadamente para la sol'cin de 'n pro lema com9n% As se retorn a 'na nocin fortalecida de

erradicacin, esta vez como compromiso de todas las naciones de 'na regin% &ra el primer reconocimiento oficial de *'e los pases infestados tenan la o ligacin de li erarse de la infestacin o de la infeccin, no slo para proteger a s's $a itantes, sino tam in para proteger a los dems pases :!(#, 34HI: 33;% ,a erradicacin pres'pona la eliminacin de las races de la infeccin, agentes + vectores, + la desaparicin de alg'nas de las condiciones *'e permitan la e@istencia de la enfermedad% #ara el caso de la fie re amarilla, este programa incl'a tres partes: a; erradicacin del vector 'r ano de la enfermedad, con contencin del vir's en los os*'es infectados para proteger a la po lacin 'r anaL ; vac'nacin de la po lacin e@p'esta con vac'na antiamarlica 3GD para protegerla contra la forma selvtica de la enfermedad, c'+o vir's no poda ser erradicado de s' reservorio e@tra$'mano en la selvaL + c; investigacin epidemiolgica de la forma selvtica de la enfermedad :!(#, 34HI: 5I;% &n Colom ia, desde 3466 + como 'n $omena<e al cientfico c' ano, se dio el nom re de -nstit'to de &st'dios &speciales Carlos 1inla+ :-C1; a la seccin del Ministerio de (al'd *'e, con apo+o de la 1/, realiza a investigaciones so re la fie re amarilla% &n 3464, 'n a?o desp's de vencido el contrato de la 1/ con el -C1, (oper visit Colom ia + someti a consideracin del go ierno 'n pro+ecto de contrato con la !(#, c'+a sntesis era:

#roseg'ir el programa de actividades del -C1, relacionado con la epidemiologa + control de la fie re amarilla, tifo e@antemtico + fie re pete*'ial *'e incl'a: a; contin'ar el servicio de viscerotomaL ; prod'cir, distri 'ir + aplicar la vac'na contra la fie re amarillaL c; contin'ar + sostener campa?as para la completa erradicacin en Colom ia del Aedes aegyptiL + d; realizar est'dios + actividades de control so re el tifo e@antemtico + la fie re pete*'ial, con prod'ccin de vac'nas%

Cola orar con los pases centroamericanos, 8'+ana 1rancesa, )ritnica + Holandesa, #anam, M@ico, #er9, &c'ador, 0enez'ela e -slas del Cari e en el

control de la fie re amarilla, entregando vac'nas + practicando pr'e as de proteccin + e@menes $istopatolgicos del $gado%

#roporcionar facilidades a la !(# para preparar personal de otros pases + adelantar est'dios relacionados con otras campa?as de sanidad%

#or s' parte la !(#, s'fragando los gastos, facilitara los servicios de miem ros de s' personal tcnico e@perto en la erradicacin del Aedes + en el control del tifo e@antemtico para la s'pervisin inicial de esas campa?as, $asta *'e el gr'po colom iano pose+era la preparacin adec'ada para $acerse cargo de las mismas :/oca 8arca, 34H=: 3J3;% (eg9n Hernando 8root :5==5;, (oper se interes por el mantenimiento de la prod'ccin de vac'na de fie re amarilla en el -C1 + por la contin'acin de otros est'dios, tales como la epidemiologa de diversos ar ovir's, de inters para los investigadores nacionales% "odo ello *'ed plasmado en el convenio *'e se firm el 3J de ma+o de 34H=, por medio del c'al el go ierno colom iano + la !(# daran c'mplimiento al programa de erradicacin del vector de la fie re amarilla 'r ana% &ntre <'lio de 34H= + agosto de 34H3 el -C1 f'ncion en virt'd de tal convenio :Carva<al #eralta, 34H5: 3>4F36=;% ,a campa?a de erradicacin del Aedes aegypti se inici, p'es, en agosto de 34H= a<o la direccin del -C1 + con el nom re de (ervicio Antiaeg+pti% &l convenio estip'la a *'e el go ierno apropiara la s'ma de 35H%=== pesos colom ianos an'ales para la campa?a + *'e la !(# dara, por 'na sola vez, 3==%=== pesos en ve$c'los, materiales de dedetizacin e insecticidas, adems del personal tcnico necesario% &n c'mplimiento de dic$o convenio, la !(# envi a dos mdicos + c'atro inspectores para el adiestramiento del personal colom iano% Hacia finales de 34H3, l'ego de esta lecerse el servicio antiFaeg+pti en )arran*'illa, 'no de los mdicos, #a'lo ,'iz /o'anet, + dos inspectores se retiraron del programa% ,a campa?a pas a ser administrada en 34H5 por el (ervicio Cooperativo -nteramericano de (al'd #9 lica :(C-(#;, servicio *'e $a a sido creado desde 3465 en n'estro pas con la a+'da del -nstit'to de As'ntos -nteramericanos de los

&%U% con el fin de desarrollar diversos programas en sal'd p9 lica% &l (C-(# as'mi el control del programa en virt'd de 'n n'evo convenio entre el go ierno colom iano, la !M(E!(# + la UN-C&1 firmado en 34H5 + *'e incl'a acciones no slo para la erradicacin del vector de la fie re amarilla 'r ana sino tam in para el control de la malaria% &ste convenio f'e la concrecin en n'estro pas del pro+ecto regional de !(# llamado BControl de -nsectos del rea del Cari eD% Del personal *'e *'eda a de !(# tra a<ando en el programa, 'n inspector se retir en 34H> + el seg'ndo en 34HI, *'edando en forma permanente + $asta 34J= apro@imadamente, el mdico 0icente M'sa :Colom ia M(#, 34J3: 5L Carva<al #eralta, 34H5: 3>4F36=L /odrg'ez, 34HI: 3IJ;% &n 34HG el go ierno colom iano, la !M(E!(# + UN-C&1 firmaron 'n n'evo ac'erdo mediante el c'al, a partir del >3 de diciem re de 34H4, la direccin de la l'c$a contra el Aedes aegypti pasa a de n'evo al -C1 en )ogot, en parte por*'e el (C-(#, *'e lo tena a s' cargo desde 34H5, de<ara de f'ncionar en 34J= :Colom ia M(#, 34J3: 5;% &l (ervicio AntiFaeg+pti cont, d'rante el tiempo de la campa?a, con 'n e*'ipo de cerca de 5> personas% Al comenzar dic$a campa?a, tomando el m'nicipio como 'nidad de tra a<o + avanzando por el sistema de Breas contig'as progresivamente crecientesD, se alcanz a BlimpiarD $asta diciem re de 34H3 todo el Departamento del Atlntico + parte de )olvar :Colom ia M(#, 34J3: >;% A estos tra a<os preliminares sig'i, en todo el pas, la enc'esta inicial de Brea pres'mi lemente infestadaD, *'e confirm los se?alamientos de investigadores nacionales e internacionales en c'anto a *'e el Aedes se $alla a diseminado en varias localidades entre las costas + la vertiente occidental de la cordillera oriental + *'e no se $alla a en los territorios sit'ados entre dic$a cordillera + los lmites con 0enez'ela, )rasil + #er9, es decir, en los llamados Bterritorios nacionalesD% "am in se determin *'e los focos den'nciados en los valles de los grandes ros + en las depresiones de las cordilleras n'nca llega an ms all de los 3%>== metros so re el nivel del mar :Colom ia M(#, 34J3: J;% As, considerando la e@tensin del pas :3^3>I%>HH 2m5; + la po lacin al comienzo de la campa?a :3H^==J%JJ= de $a itantes;, se esta leci *'e el 6G,4S de los colom ianos viva en rea

pres'mi lemente infestada, el 3,JS en rea pres'mi lemente no infestada + el H=,HS en reas con alt'ras ma+ores de 3%>== metros% ,a enc'esta inicial encontr *'e de las 5J 'nidades administrativas :departamentos, intendencias + comisaras; *'e c' ra el rea pres'mi lemente infestada, 35 de ellas, es decir cerca del 6IS, presenta an Aedes aegyptiL + de los >G= m'nicipios tra a<ados en esta rea, 'n 5>,>S presenta a el mos*'ito :Colom ia M(#, 34J3: J;% ,a campa?a 's desde el comienzo DD"% &l rea pres'mi lemente infestada f'e c' ierta en s' totalidad con este insecticida aplicndolo a los depsitos de ag'a de todas las casas de la zona r'ral, a9n en las localidades *'e no esta an infestadas% Ms tarde los rociamientos de DD" *'e se $icieron dentro del mismo programa de control de insectos para el control de la malaria, $icieron innecesarios estos tratamientos de proteccin% ,as grandes ci'dades slo se trataron parcialmente, c'ando la infestacin esta a localizada% &n el rea pres'mi lemente no infestada *'e incl'a casi la totalidad de los llamados Bterritorios nacionalesD no se $icieron tratamientos% ,as inspecciones de verificacin f'eron siempre totales + m9ltiples $asta alcanzar tres o ms res'ltados negativos en forma consec'tivaL en alg'nos casos no se $izo ms de dos verificaciones teniendo en c'enta *'e los rociamientos orientados a controlar la malaria contri 'an a erradicar el Aedes :Colom ia M(#, 34J3: >FJ;% &n el informe final del Ministerio de (al'd, de 34J3, en el *'e se $aca 'n alance de diez a?os de la ores del programa de erradicacin del Aedes, se <'zga a como positiva la cooperacin + asesora de la !(#, se?alando *'e, adems de c'mplir con lo prometido, dic$a oficina $a a mantenido a la campa?a Bale<ada de las infl'encias polticasD% (' mantenimiento dentro de Bnormas estrictamente tcnicasD, le mereci ser escogida por la !(# como campo de demostracin% Con el fin de conocerla, en 'n solo mes Fnoviem re de 34H>F, la visitaron H= f'ncionarios de diversos pases, entre mdicos, ingenieros + sanitaristas% Adems del inters del go ierno, la asesora de la !(# + la cola oracin del (&M, el @ito de la campa?a se atri 'a a factores nat'rales, as como c'lt'rales: las cordilleras + zonas

despo ladas ofrecan 'na proteccin nat'ral *'e evita a la reinfestacin de los n9cleos primitivamente infestados +, por otra parte, se $a a contado con 'na Bmagnfica cola oracin del p9 licoD% As, desp's de diez a?os de tra a<o, se considera a *'e el programa $a a c'mplido con todas las formalidades e@igidas por la !(# como para pensar en la posi ilidad de declarar erradicado el Aedes del territorio colom iano% A pesar de *'e para 34J3 el mos*'ito mostra a s' resistencia generando d'das en los especialistas + en el p9 lico Ksit'acin *'e se $aca p'nt'almente evidente en la ci'dad de C9c'taF, era tan poderosa la confianza en el poder de la tcnica, *'e en ese informe final se a?adi 'n pro+ecto de resol'cin para ser presentado al conse<o directivo de la !(#, en el *'e se declara a erradicado el Aedes aegypti de Colom ia :Colom ia M(#, 34J3: 33;% (in em argo, este deseo no p'do c'mplirse por la intervencin de actores noF $'manos, rara vez tenidos en c'enta: los propios mos*'itos, como s'ceda en C9c'ta% &n efecto, adems de *'e esta ci'dad esta a constantemente e@p'esta a la infestacin procedente de 0enez'ela, el mos*'ito mostr all s' resistencia al DD" :Colom ia M(#, 34J3: IF4;% Mientras se defina c'l era el insecticida de accin resid'al *'e de a emplearse, entre septiem re de 34HG + enero de 34HI se volvi a los mtodos *'e $a a 'sado la 1/ desde 343I, primero en 8'a+a*'il + l'ego en el )rasil: 'so de peces larvicidas en los depsitos de ag'a, adems de petrolizacin de los mismos% (in em argo, los ndices de infestacin, *'e al comienzo a<aron, volvieron a s' ir sin *'e el informe de 34J3 mencionara las posi les razones de ello :de 3>S en agosto de 34HG, se pas en oct' re a 33S, en noviem re a< a JS + s' i de n'evo a J,4S en diciem re + a 3=,JS en enero de 34HI;% ,os tra a<os realizados en los la oratorios del -C1 + de (avanna$, en 8eorgia :&%U%;, so re s'scepti ilidad + resistencia de la cepa de C9c'ta a los insecticidas, concl'+eron *'e en esta ci'dad el mos*'ito era >5 veces ms resistente al DD" *'e las cepas resistentes de "rinidadL tam in mostraron ma+or s'scepti ilidad al Dieldrin *'e las cepas s'scepti les de (avanna$% ,a e@trema resistencia del mos*'ito de C9c'ta al DD" imp'so s' empleo perifocal por primera vez en Amrica, en todos los depsitos, incl'so en los de ag'a para e er + cocinar

:Colom ia M(#, 34J3: 4;% "omadas las preca'ciones de rigor por s' to@icidad, seg9n el informe, se logr en verificaciones s'cesivas a<ar en forma importante el ndice de infestacin% Ante la persistencia del Aedes en C9c'ta, se traslad la campa?a del -C1 al (ervicio (eccional de (al'd del Departamento de Norte de (antander, con sede en s' capital, *'e era precisamente C9c'ta% ,a importancia de la campa?a en esta localidad $izo *'e el personal de la misma sig'iera concentrado all, a9n desp's de *'e en 34JJ el Ministerio de<ara la direccin tcnica de las actividades antiAedes al <efe del (ervicio de 1ie re Amarilla del recin creado -nstit'to Nacional de (al'd :-N(; + pasara la administracin del programa al (&M :Colom ia M(#E#N(E(&M, 34JG: AedesF>;%4 Con respecto al -N( se de e mencionar *'e en 34H4, el -nstit'to Carlos 1inla+ :-C1; f'e f'sionado por le+ 55 de ese a?o con el -nstit'to Nacional de Higiene B(amper MartnezD, el ,a oratorio de )%C%8, el ,a oratorio de Higiene -nd'strial + el ,a oratorio de Control de #rod'ctos 1armac'ticos, a<o el nom re de -nstit'to Nacional de (al'd B(amper MartnezD :-N(; :-N#&(, 34G>: 3F6;% De ido a esta f'sin, en 34J5 se rean'd el convenio de cooperacin entre el -N( + la !#(E!M( por el c'al este 9ltimo partner contin'ara asignando 5H%=== dlares an'ales para la prod'ccin de vac'na de fie re amarilla e investigacin de ar ovir's :Colom ia M(#E#N(E(&M, 34JG: -N(F5;% Hacia 34JJ la campa?a conta a con 'n e*'ipo de 'nas treinta personas *'e vigila an, adems de la ci'dad de C9c'ta, los p'ertos de la Costa Atlntica + #acfica + los aerop'ertos del pas% &l costo de la campa?a entre 34H= + 34JJ se estima a en H^6G>%H>I pesos colom ianos :Colom ia M(#E#N(E(&M, 34JG: AedesF > + AedesF6FHL Colom ia M(#, 34J4: 3J;%

En vista de que el documento M1DID@1I1EM, $-;., contiene varios informes con paginacin independiente, para facilitar su consulta se adopt la siguiente convencin5 en la referencia !i!liogrfica se antecede al nAmero de pgina una pala!ra clave que identifica a cul de los informes del documento citado se )ace referencia( +s, cuando se trata del informe titulado %Drograma de erradicacin del Aedes aegypti& se antecede la pala!ra +edes< para el informe titulado %Drograma 2nstituto @acional de 1alud& se antecede al nAmero de la pgina la pala!ra 2@1< para el informe titulado %Drograma de erradicacin de la Malaria& se antecede la pala!ra %malaria&(

D'rante toda la campa?a las actividades anti-Aedes eran precedidas de informacin a la ci'dadana para *'e cola orara con la limpieza de solares a fin de dismin'ir los focos potenciales del vector + permitiera el tratamiento de los depsitos de ag'a destinada al 'so domstico :Colom ia M(#, 34J4: 3J;% &n 34J4 las reinfestaciones se e@tendieron a varios p'ertos de la costa Atlntica, entre ellos )arran*'illa + Cartagena, por lo *'e se ampli el personal con 63 f'ncionarios, <'sto en el momento en *'e el (&M reas'mi la responsa ilidad +a no slo de administrar sino tam in de dirigir la campa?a% Hasta entonces, las actividades realizadas $a an mantenido li re al pas de casos de fie re amarilla 'r ana + de epidemias de deng'e :Colom ia M(#, 34J4: 3JF3G;% &l decenio de 34H= f'e de intensa cooperacin entre la !(# + el &stado colom iano :8root, 5==5;% ,as asignaciones an'ales en dlares de la !(# al -C1 se mant'vieron constantes entre 34H= + 34H4, mientras *'e el go ierno colom iano a'ment s's asignaciones Ken pesosQ en el mismo periodo, como se p'ede ver en el c'adro No% >% CUADRO N#= 3 GASTOS DE LA CAMPAA DE ?IEBRE AMARILLA2 1950-1959 A?o 8o ierno Colom iano #esos 34H= 34H3 34H5 34H> 34H6 34HH 34HJ 34HG 34HI 34H4 colom ianos 36H%=== 34=%=== 34=%=== 5H=%=== 5H=%=== >==%=== >==%=== >H=%=== >H=%=== >H=%=== >3%J== >3%J== >3%J== >3%J== >3%J== >3%J== >3%J== >3%J== >3%J== >3%J== !(# Dlares !(# #esos colom ianos H=%=== J=%=== J=%=== G4%=== G4%=== 3=3%=== 363%54> 34=%GGI 5>>%5IG 56H%33= #res'p'esto "otal #esos colom ianos 34H%=== 5H=%=== 5H=%=== >54%=== >54%=== 6=3%=== 663%54> H6=%GGI HI>%5IG H4H%33=

C'adro tomado con modificaciones de 8ast 8alvis :34J3: HJ;%

Del control a la erradicacin de la malaria ,a campa?a ms caracterstica de la remozada estrategia de erradicacin f'e la relativa a la malaria, c'+as metas + ases operativas contin'aron vigentes d'rante todo s' periodo de d'racin :34H=F34G4;% &n 34G4, la !M( admiti *'e la erradicacin no poda lograrse en 'n 'en n9mero de pases + volvi al concepto de control de la enfermedad en 'n momento en *'e +a comenza a a dif'ndirse la poltica de Atencin #rimaria en (al'd :A#(;% (iendo (oper director regional de la Divisin -nternacional de (al'd de la 1/ con oficina en /o de .aneiro, logr erradicar del )rasil, entre 34>4 + 3463, el Anopheles gambiae, identificado como el vector de malaria ms peligroso de s' familia, responsa le de 'na terri le epidemia en 34>I en la c'al m'rieron entre 36 + 5=%=== personas% &ste @ito, *'e se logr por medio de la petrolizacin, espolvoreando verde de #ars en todos los criaderos potenciales + proporcionando tratamiento antimalrico a 336%=== personas, f'e definitivo en la re$a ilitacin del concepto de erradicacin% (oper + la 1/ se encargaron de e@tender el modelo 'sado en )rasil a otras partes del m'ndo% &ntre 346> + 346H la 1'ndacin $izo 'na campa?a en el valle del Nilo en con<'nto con el go ierno egipcio + las f'erzas militares aliadas% &sta campa?a, <'nto con otra efect'ada en Cerde?a entre 346H + 34H=, termin por convencer a los tra a<adores de la sal'd p9 lica de *'e el o <etivo de la erradicacin de alg'nas enfermedades infecciosas tena ases slidas + *'e de a realizarse m'ndialmente, al tiempo *'e se fortaleca el estilo de campa?as a'tnomas e independientes *'e a corto plazo podan prod'cir res'ltados cont'ndentes% Con la llegada de (oper a la direccin de la !(#, este organismo as'mi la campa?a de erradicacin de la malaria como 'na cr'zada continental *'e cond'<o a la creacin de servicios nacionales de erradicacin de la malaria en los pases miem ros desde mediados de los a?os cinc'enta% As, la esperanza de

o tener res'ltados rpidos determin en parte *'e d'rante este decenio la !(# dedicara menos esf'erzos a la reorganizacin de los servicios de sal'd en comparacin con la intensidad de las acciones *'e dedic a la l'c$a contra alg'nas enfermedades transmisi les, al tiempo *'e favoreci intervenciones tcnicas en c'estiones sociales + ed'cativas :C'eto, 344J: 34JF5=3L 1ranco, 344=: J4FG=;% &n 3464, la !(# $izo 'n est'dio de las actividades de control de la malaria en las Amricas + llam la atencin de la 7--- Conferencia (anitaria #anamericana de 34H= so re la posi ilidad + la conveniencia de erradicar este flagelo% ,a Conferencia apro el concepto de erradicacin + recomend a la !(# incl'ir en s's programas actividades de l'c$a antipal9dica en el continente, estim'lando programas en c'rso, s'ministrando intercam io de informacin + asistencia tcnica +, c'ando f'ere posi le, econmica a los diferentes pases para proc'rar la erradicacin del pal'dismo en el $emisferio occidental :!(#, 34HI: 33;% (eg9n el Ministro de Higiene de 34H3, Alonso Carva<al #eralta, el go ierno nacional apropi para ese a?o la s'ma de I==%=== pesos con el fin de ad*'irir los elementos necesarios para la campa?a antipal9dica, previendo *'e desde 34H> se realizara la primera parte del plan, de ac'erdo con la !(#% :Carva<al #eralta, 34H5: G;% &n Colom ia, desde 346> las actividades de control de la malaria venan realizndose por el (C-(# con el pro+ecto Campa?a Nacional de Malariologa% &n 346G, por decreto del Ministerio de Higiene, esta campa?a se convirti en Divisin de Malariologa dentro del mismo (C-(# + s's actividades incl'+eron o ras de saneamiento para e@tirpar los criaderos de mos*'itos, 'so del DD" + reparticin de drogas antimalricas como la meto*'ina, clorog'anida + clora*'ina% &sta campa?a era sicamente de control + se concentra a en regiones de alta endemicidad, como los p'ertos principales de las costas Atlntica + #acfica% #osteriormente se e@tendi $acia el interior del pas a travs de contratos con departamentos como )olvar, Antio*'ia, Norte de (antander, Ca'ca, Magdalena + 0alle, para c' rir alg'nas ci'dades + m'nicipios, alg'nas zonas en las mrgenes de los ros Magdalena, Atrato + (an .'an, + alg'nas lneas frreas como )'caramangaF#'erto

Pilc$es + C9c'taF#'erto 0illamizar% ,os contratos con los departamentos incl'an aportes monetarios de las Direcciones Departamentales de Higiene +Eo de los m'nicipios, + aportes de la Divisin de Malariologa% :Cavelier, 3464, tomo -: 5HL Carva<al #eralta, 34H5: 3=3F3=H;% &ntre <'lio de 34H= + agosto de 34H3, Carlos Al erto Alvarado, coordinador de la !(#, !sUaldo .os Da (ilva, director regional de la oficina en ,ima, + #a lo C% Ant'nes, s' director de la !(#, visitaron la Divisin de Malariologa del (C-(# en )ogot para eval'ar las actividades desarrolladas + poner en marc$a la BCampa?a de control de insectos de la zona del Cari eD *'e incl'a el control de la malaria + la erradicacin del Aedes aegypti, como se $a mencionado :Carva<al #eralta, 34H5: 3=5;% &n 34H5 +a f'nciona a esta campa?a a<o la direccin tcnica del (C-(# en los departamentos de Atlntico, )olvar, Crdo a, Magdalena, -ntendencia de (an Andrs + #rovidencia, Comisara de la 8'a<ira, + parte norte de Antio*'ia + (antander :.imnez Arango, 34H5: vi, 53H;% Hacia 34H> se tena pro+ectado e@tender el programa al valle del ro Ca'ca + a la parte del valle del ro Magdalena *'e sera asiento de 'n pro+ectado ferrocarril :.imnez Arango, 34H5: vi;% &l (C-(# realiz en 34HJ 'na eval'acin de catorce a?os de la ores en Colom ia% Hasta entonces, las campa?as de malariologa :pro+ecto >==; + de control de insectos :pro+ecto 5===; $a an sido dirigidas por tcnicos colom ianos sin contar con 'n cons'ltor tcnico permanente, e@cepto para el servicio de erradicacin del Aedes aegypti, *'e asesora a 0icente M'sa, como +a se mencion :Colom ia M(#E(C-(#, 34HJ: 64;% A'n*'e en dic$a eval'acin se $izo 'n alance positivo de las actividades del (C-(# contra la malaria, tam in se se?al *'e de a investigarse en zonas pres'mi lemente malricas F*'e para entonces a arca an apro@imadamente el GHS de la e@tensin total del pas, donde viva cerca del 5G,>5S de la po lacinF, as como tam in adiestrar personal tcnico + proveer fondos, en caso de *'e se decidiera c' rir todo el territorio con 'na campa?a de erradicacin% Asimismo, se llama a la atencin so re la gravedad del pro lema de la malaria en Colom ia, donde apro@imadamente el 6J,J6S de la po lacin viva en

zonas malricas e@p'esto a la infeccin :Colom ia, 34HJ: 64;% &ste arg'mento <'stifica a para el pas el paso, *'e +a se esta a gestionando, del control a la erradicacin% A pesar de los esf'erzos, la !(# inform a la 7-0 Conferencia (anitaria #anamericana de 34H6 *'e d'rante los c'atro a?os anteriores se $a a adelantado poco o nada en el continente + *'e los esf'erzos parciales de las naciones cond'can a 'n control incompleto de la enfermedad% Adems, la ase misma de la campa?a se encontra a amenazada p'esto *'e, desp's de 'n prolongado 'so, se presenta a resistencia de los anofelinos al DD"% Con todo, la 7-0 Conferencia se mant'vo en la lnea de acelerar el paso de los programas de control a erradicacin, p'es <'zga a *'e s' @ito dependa de la celeridad con *'e a*'lla se iniciara, antes de la aparicin de la resistencia de los anofelinos a los insecticidas% ,a importancia de estos o <etivos $izo *'e la Conferencia a'torizara al director de la !(# a o tener participacin financiera de otros organismos p9 licos o privados, nacionales o internacionales para las campa?as% Antes *'e c'estionar el concepto mismo de erradicacin, la !(# prefiri atri 'ir las dific'ltades al 'so parcial o incompleto de la arrera *'mica entre las personas infectadas + no infectadas% &n consec'encia, se decidi emplear insecticidas de accin resid'al en forma intensiva :!(#, 34HI: 35;% &n 34HJ los pases de la regin latinoamericana se $a an convertido o esta an en vas de convertir las campa?as de control en programas de erradicacin con la cooperacin de la !(# + de UN-C&1% &n general, el I=S del financiamiento corresponda al go ierno respectivo, 3HS a UN-C&1, *'e aporta a DD", e*'ipos + ve$c'los, + HS a la !M(E!(# *'e contri 'a con asesora tcnica% &l plazo para la erradicacin se fi<, en trminos generales en todos los contratos iniciales, en 'n plazo de cinco a?os :1ranco, 344=:3J6FH;% &l (ervicio de &rradicacin de la Malaria :(&M; &l go ierno de Colom ia, por medio de s' delegacin ante la 7-0 Conferencia (anitaria #anamericana de 34H6, se s'm al ac'erdo de erradicacin continental de

esta enfermedad% As, el >3 de agosto de l4HJ el pas firm 'n ac'erdo con la !M( + UN-C&1 con los sig'ientes compromisos: a; contin'ar el programa de investigacin iniciado por la Divisin de MalariologaL ; contin'ar la campa?a de control de la malaria del rea del Cari e + transformarla en campa?a de erradicacinL c; contin'ar las restantes campa?as antimalricas en marc$a en el territorio nacionalL + d; ela orar 'n pro+ecto + pres'p'esto para la Campa?a Nacional de &rradicacin de la Malaria% As, por Decreto No% 54JI del H de diciem re de 34HJ se cre 'na dependencia en el Ministerio de (al'd #9 lica *'e se denomin (ervicio Nacional de &rradicacin de la Malaria :(&M;, *'e reemplaz a la Divisin de Malariologa del (C-(#% &l (&M, considerado como campa?a directa del Ministerio de (al'd #9 lica, seg9n el decreto orgnico del mismo, cont con a'tonoma tcnica + administrativa + <'risdiccin en todo el territorio de la /ep9 lica, as como con 'n pres'p'esto destinado e@cl'sivamente a los gastos *'e ocasionara s' f'ncionamiento% &l (&M, c'+a sede se instal en la capital de la rep9 lica, se organiz con 'n conse<o asesor en as'ntos administrativos + tcnicos constit'ido por el Ministro de (al'd #9 lica o s' representante, como presidente, el Director Nacional de (al' ridad, el director del (&M, el <efe de la (eccin Administrativa del Ministerio + 'n malarilogo asesor de la !M( en Colom ia :Colom ia M(#E(&M: 34HG: 35JF5G;% &l o <etivo de la campa?a era lograr la erradicacin del pal'dismo en todo el territorio nacional% ,os tra a<os se plantearon a<o la concepcin de la Binterr'pcin de la transmisin malrica mediante la aplicacin de insecticidas de accin resid'al o permanenteL el agotamiento espontneo de las especies de plasmodios + los $ itos intradomiciliarios de los anofelinos transmisoresD :Conc$a + 0enegas, 34J=:3;% ,as campa?as de erradicacin se realiza an en trminos generales en c'atro fases: preparatoria, ata*'e, consolidacin + mantenimiento% ,a fase preparatoria consista en planear los detalles de la campa?a, estimar las necesidades de personal, e*'ipo + material a ser 'tilizado% ,a fase de ata*'e consista en aplicar medidas para interr'mpir la transmisin de la enfermedad a travs del rociamiento de todas las casas del rea malrica en ciclos reg'lares con

'n insecticida de accin resid'al,

'scando co ert'ra total% (e de a medir la

eficacia del rociado a travs de eval'acin epidemiolgica, *'e consista en o servaciones entomolgicas +, principalmente, por medio de la 9s*'eda de casos :presencia del parsito en la sangre;, +a f'era de forma activa :efect'ada por f'ncionarios del (&M en los domicilios o l'gares de tra a<o; o pasiva :$ec$a por los mismos enfermos, al 'scar ser e@aminados en los p'estos de notificacin o informacin instalados en los servicios locales de sal'd, o en los cons'ltorios de profesionales en s' prctica privada;% &sta fase tam in as'ma el tratamiento de los casos encontrados% ,a fase de consolidacin se caracteriza a por la s'spensin de las medidas de ata*'e, c'ando la eval'acin epidemiolgica indicara *'e se $a a interr'mpido la transmisin + red'cido el nivel del reservorio por de a<o de cifras compati les con las operaciones de vigilancia% ,a fase de mantenimiento, 'na vez compro ada la erradicacin, *'edara en manos de los servicios de sal'd para mantener la vigilancia permanente con el fin de evitar la reinfestacin :!#(E!M(, 34JH: 3>F3I;% ,a fase preparatoria en Colom ia, *'e se conoci como #rograma de -nvestigaciones, se desarroll entre septiem re de 34HJ + <'nio de 34HG% &ste programa t'vo como o <etivos delimitar el rea malrica del territorio nacional, $aciendo investigaciones epidemiolgicas en reas *'e no $a an sido est'diadas previamente, + presentar el plan de organizacin de la campa?a% #ara ese entonces esta a f'ncionando la campa?a antimalrica en la zona del 0alle del ro Ca'ca, con sede en Cali, en la zona del Cari e, con sede en )arran*'illa, + en la zona del Norte de (antander, con sede en C9c'ta% Al tiempo *'e se $aca dic$a investigacin + antes *'e se $iciera la transicin definitiva al plan de erradicacin, d'rante 34HJ el (&M contin' + reforz las campa?as de control *'e vena realizando la Divisin de Malariologa :Colom ia M(#E(&M: 34HG: 336, 355;% &l #rograma de -nvestigaciones concl'+ *'e en Colom ia, c'+o n9mero de infectados era el ma+or de todos los pases americanos, la malaria constit'a 'n pro lema sanitario, econmico + social de primer orden% &stas concl'siones eran

a9n ms dramticas *'e las del informe del (C-(# de slo 'n a?o antes% (e calc'l *'e el rea malrica representa a el 4=,5S de la e@tensin total del pas + *'e en todo el territorio colom iano comprendido entre = + 3%J== metros de alt'ra e@istan condiciones adec'adas de temperat'ra para la transmisin malrica% Del total de la po lacin colom iana, se estima a *'e el G5,JS viva en reas malricas + *'e la enfermedad esta a presente en H3H m'nicipios% Adems de la significativa e@tensin del rea malrica, se considera a *'e Colom ia se encontra a en 'na desafort'nada encr'ci<ada de confl'encia de >> especies de anofelinos, lo *'e $aca del pas 'no de los l'gares de Amrica con ma+or diversidad nat'ral en esta materia% #ara el momento se $a an compro ado n'eve especies vectoras en las tierras a<as + en los valles interandinos, $aciendo *'e la endemicidad en esas regiones f'era s'perior a la de alg'nas regiones similares en otros pases :Colom ia M(#E(&M: 34HG: 3;% ,as visiones de los trpicos como l'gares e@' erancia, pero tam in de infeccin + de m'erte, tienen 'na larga $istoria en la c'lt'ra occidental% &sta imagen de mediados del siglo 77 acerca de la nat'raleza tropical como 'na s'erte de infort'nio + de fatalidad, *'e $a a *'e destr'ir a toda costa, contrasta f'ertemente con la representacin *'e $o+ se tiene acerca de la gran ri*'eza iolgica colom iana, elogiada como B iodiversidadD% &n c'anto al pro lema de la malaria, en 34HJ, a pesar de la la or de saneamiento realizada por el (C-(#, el n9mero de casos de pal'dismo f'e de J4%G36 + el de def'nciones de 3%J>4, sin contar con la falta de datos en zonas r'rales donde no se conta a con 'na adec'ada infraestr'ct'ra de sal'd% A'n*'e se reconoca *'e las campa?as realizadas $asta el momento $a an logrado red'cir las tasas de mor ilidad + mortalidad por malaria, se esta a le<os de la erradicacin de ido a *'e las campa?as eran parciales + las regiones saneadas coe@istan con regiones de alta endemicidad% As p'es, la erradicacin, como 'na campa?a militar, precisa a de 'na accin sim'ltnea + total so re el BenemigoD: el mos*'ito vector% Uno de los arg'mentos *'e se esgrima para <'stificar la idea de la erradicacin rpida + total era econmico: las prdidas del pas por m'erte, incapacidad + cesacin de tra a<o a ca'sa de la enfermedad eran de HG%>4=%=== pesos an'ales% &l esf'erzo

econmico inicial *'e tendra *'e $acer la nacin sera de corta d'racin, pero cond'cira a 'n a$orro considera le en la medida en *'e los gastos por saneamiento antimalrico indefinido se convertiran en innecesarios :Colom ia M(#E(&M: 34HG: 5F6;% &l plan contempla a dos etapas en la fase de ata*'e: la primera, la de ata*'e propiamente dic$a, *'e se llevara a ca o entre 34HI + 34J3, consista en operaciones de rociado intradomiciliario con DD", con co ert'ra total + operaciones de eval'acin epidemiolgica para verificar s' efectividadL la seg'nda etapa, de vigilancia + prevencin de las infecciones, se iniciara en 34J5, momento en el *'e se calc'la a *'e +a se $a ra verificado la e@tincin del vector +, por tanto, de los casos de malaria% A partir de entonces, comenzaran la fases de consolidacin + de mantenimiento% (e pro+ecta a *'e d'rante 34HIFH4 se e@tirparan los vectores del Plasmodium facilparum, no de iendo o servarse infecciones por esta especie desp's del mes de diciem re de 34H4% ! tenida la co ert'ra total, al finalizar el mes de oct' re de 34HI, la persistencia de casos de facilparum 'n a?o desp's de era interpretarse como evidencia de transmisin relativamente reciente +, por lo tanto, como falla en el rociado% (e espera a *'e el reservorio de Plasmodium vivax e@perimentara 'na dismin'cin progresiva a partir del seg'ndo semestre de 34HI, de iendo $a erse e@ting'ido completamente las infecciones para el seg'ndo semestre de 34J3% Con gran optimismo se estima a *'e si desp's de tres a?os de $a er cesado las operaciones de rociamiento no se $a an prod'cido casos de malaria, se declarara erradicada la enfermedad de Colom ia :Colom ia M(#E(&M: 34HG: 3H=FH3L 3J3FJ5;% De 'na manera vaga se considera a *'e los servicios de sal'd p9 lica as'miran la responsa ilidad de la vigilancia epidemiolgica en todo el territorio nacional l'ego de la interr'pcin de la transmisin% &n este plan, + en la forma en *'e se llev a ca o la campa?a, era evidente el f'erte nfasis en las acciones de ata*'e + la fe en el logro de la meta a corto plazo :Colom ia M(#E(&M: 34HG: 3J>;% ,os tcnicos espera an 'na cola oracin activa + sin reparos de los diversos sectores sociales

*'e se veran de 'na ' otra manera implicados en la campa?a: el gremio mdico, las a'toridades civiles + eclesisticas, + la po lacin *'e tena *'e a rir las p'ertas de s's casas a los rociadores% #ara lograr tal cooperacin, se pro+ect la realizacin de propaganda acerca de los eneficios de la campa?a% (e consider indispensa le Bed'carD al c'erpo mdico, a travs de conferencias en las fac'ltades de medicina + de la introd'ccin de la c'estin de la erradicacin en las ctedras de medicina preventiva% ,os f'ncionarios del (&M de eran permanecer en frec'ente contacto con los profesionales del rea a s' cargo para interesarlos en los o <etivos del programa + o tener s' cola oracin, especialmente en la localizacin de casos + en la o tencin de m'estras% -g'almente se consider importante invol'crar a los agentes civiles :a'toridades m'nicipales, f'ncionarios p9 licos, magisterio; + eclesisticos para disciplinar a la po lacin + $acer *'e cola orara con las la ores de rociado de viviendas + se sometiera al diagnstico microscpico% ,a ed'cacin del p9 lico se efect'ara a travs de la radio, la televisin + artc'los de prensa% #ara la po lacin r'ral se 'tilizaran las esc'elas radiofnicas de alfa etizacin, como /adio ('tatenza, de gran infl'encia entre el campesinado, adems de distri 'cin, por parte del personal de campo del (&M, de carteles, folletos + $o<as s'eltas% (e organizaran conferencias para los mdicos de zona + para las agr'paciones gremiales de o reros + empleados% /es'lta a indispensa le para el @ito del plan *'e el p9 lico acogiera al personal de la campa?a como eficientes servidores p9 licos, *'e efect'a an 'n ard'o tra a<o en eneficio de la com'nidad% &llo permitira *'e la gente facilitara el rociado de las viviendas, reportara las casas *'e esta an sin rociar, se a st'viera de pintar las paredes desp's de rociadas + de orrar las marcas de las casas con las c'ales se lleva a el registro del rociado + se da a testimonio p9 lico de *'e esta an +a BdesinfectadasDL tam in se ind'ca a las personas a *'e accedieran al e@amen parasitolgico + al tratamiento antipal9dico :Colom ia M(#E(&M: 34HG: 3HIF3H4;% &l 3I de <'lio de 34HI el go ierno de Colom ia s'scri i con la !(#E!M( + UN-C&1, 'n convenio internacional *'e se llam B#lan de !peraciones "ripartito para 'n #rograma de &rradicacin de la Malaria en Colom iaD :Conc$a + 0enegas,

34J=: 3;, c'+a fase de ata*'e se inici en septiem re de 34HI :/odrg'ez !re<'ela, 34J=: 3;% &l programa f'ncion de la sig'iente manera: se dividi el pas en zonas de erradicacin, c'+o n9mero vari con el paso de los a?os, seg9n la disponi ilidad econmica o sit'acin epidemiolgica% Cada 'na de las zonas esta a dirigida por 'n mdico malarilogo + en ellas se c'mplan dos actividades sicas: rociamiento de viviendas con DD", *'e se $aca en ciclos de seis meses, + servicio de eval'acin epidemiolgica% _sta consista en determinar las especies de Anopheles de todas las regiones pal9dicas, e@aminar la sangre de personas con $istoria fe ril, a travs de los inspectores + visitadores de la campa?a para determinar el ndice parasitario, + distri 'ir drogas antiparasitarias en los casos fe riles :Conc$a + 0enegas, 34J=: >,G;% Hasta 34J=, la !(#E!M( envi en forma permanente 'n e*'ipo de cons'ltores integrado por dos mdicos malarilogos, dos ingenieros, 'n estadstico + cinco inspectores sanitariosL tam in facilit la asistencia tcnica temporal de 'n mdico parasitlogo, 'n mdico entomlogo, 'n ingeniero de transporte + otros f'ncionarios de la oficina de la !rganizacin en ,ima, *'ienes frec'entemente visita an + vigila an el desarrollo del programa en Colom ia% ,a !(# tam in envi drogas antimalricas s'ficientes para toda la campa?a por valor de cerca de 'n milln de pesos% Asimismo, la !(# otorg, a mdicos + a ingenieros, ecas de especializacin en malaria en M@ico, )rasil + 0enez'ela, + ecas para est'dios en entomologa mdica en (ao #a'lo, )rasil, para formar a'@iliares de entomologa :Conc$a + 0enegas, 34J=: 6;% &ste tipo de cooperacin se mant'vo a lo largo de toda la campa?a% Adems de las entidades mencionadas, tam in cola oraron en la campa?a el go ierno de 0enez'ela + la Administracin de Cooperacin -nternacional del llamado B#'nto C'artoD del go ierno de los &stados Unidos :'n programa poltico de Ba+'daD destinado a impedir el avance del com'nismo en el m'ndo po re, *'e p'ede considerarse como 'na estrategia prec'rsora de la posterior Alianza para el #rogreso;% _ste otorg cinco ecas de cinco meses de d'racin para mdicos e ingenieros del (&M en la &sc'ela de Malariologa de Maraca+ :0enez'ela; +, en 34HI, concedi 5= ecas para mdicos e ingenieros%

"am in s'ministr drogas antimalricas destinadas a regiones colom ianas fronterizas con 0enez'ela + cooper con asistencia tcnica en el desarrollo de la campa?a fronteriza% &l go ierno s'scri i tam in tratados + convenios sanitarios para la cooperacin en la erradicacin de la malaria en las fronteras del pas con #anam, 0enez'ela, #er9 + &c'ador + se $icieron planes con<'ntos de actividades sanitarias% &n 34J= tra a<a an en el pas como f'ncionarios del (&M, a s'eldo + a <ornal, 'nas 5%>J4 personas :Conc$a + 0anegas, 34J=: 6FH, I;% Como $a indicado 1ranco :344=: 5>5F6=; estas campa?as compartieron 'na concepcin elicista de la enfermedad con f'erte 'so de terminologa militar% ,a idea misma de Bcampa?aD + la forma de tra a<o por BzonasD, con B rigadasD *'e $acan B arridosD, ponen en evidencia las tcticas + pasos del *'e$acer militar en el campo mdico% &sta concepcin elicista est relacionada con el paradigma etiopatolgico de la enfermedad, consolidado desde la o ra de #aste'r + Voc$ en el siglo 7-7, *'e favoreci la idea de *'e los microorganismos o s's vectores eran BenemigosD *'e $a a *'e eliminar% #ero tam in est relacionada con la e@periencia de las epidemias d'rante las confrontaciones militares *'e con frec'encia $an sido ca'santes de ms a<as *'e las mismas alas + *'e se $an enfrentado mdicamente en 'n am iente lico, *'e de<a $'ellas en la psicologa prof'nda de las colectividades + los gr'pos profesionales en ellas implicados% &n el caso *'e nos oc'pa, las campa?as contra la malaria + la fie re amarilla f'eron imp'lsadas + apo+adas principalmente por los &%U% desde los a?os c'arenta, en estrec$a relacin con la defensa $emisfrica + la l'c$a anticom'nista :1ranco, 344=: 5>5F6=L 8'zmn Urrea + A'evedo, 3444: JFI;% ,a l'c$a contra la 1ie re Aftosa &l inters de la !#( por el est'dio + la investigacin de enfermedades zoonticas comenz a consolidarse en la seg'nda mitad de los a?os c'arenta, + se vio reforzado tras el nom ramiento de (oper como director de la !(# en 346J% ,as investigaciones de (oper respecto al papel de los monos en la transmisin de la

fie re amarilla selvtica lo $a an convencido de la relevancia de la l'c$a contra las zoonosis + otras enfermedades animales, como la aftosa, $asta el p'nto de ofrecer la asistencia de la !(# para el control del rote de aftosa oc'rrido en M@ico en 346J :(teel, ca%5==5: GFI;% Al parecer, esta preoc'pacin por las enfermedades zoonticas se concret en las estr'ct'ras de la !#( en 3464 con el nom ramiento de 'n cons'ltor en medicina veterinaria, $ec$o considerado como la integracin del concepto de B(al'd #9 lica 0eterinariaD dentro de las la ores de la !#(, sin ignorar al e@istencia de asesoras previas a alg'nos pases respecto a esta clase de afecciones :Crdenas, ca%5==5;% ,a consolidacin del inters por las zoonosis coincidi con 'na epidemia de fie re aftosa en Amrica del ('r *'e golpe principalmente a las naciones andinas, incl'ida Colom ia% (i ien es difcil considerar la aftosa 'na zoonosis en 'n sentido BestrictoD del trmino, dado s' escaso riesgo de contagio a $'manos, las connotaciones econmicas + comerciales *'e $a a ad*'irido este mal imp'lsaron a los pases americanos a solicitar a+'da a la !&A en forma de programas de cooperacin tcnica so re dic$a enfermedad% &l res'ltado de esta solicit'd f'e el monta<e del Centro #anamericano de 1ie re Aftosa :C#1A; en )rasil en 34H3% A pesar de $a erse creado originalmente como 'na dependencia de la !&A, este instit'to f'e mane<ado desde el comienzo por la !#(, de ido a s' carcter de organismo de sal'd, + pas a formar parte integral de la !ficina en 34JI :Crdenas, ca%5==5;% (e p'ede apreciar la gran importancia *'e el control de la fie re aftosa $a tenido para la !#( al considerar *'e esta enfermedad mereci la constr'ccin + mantenimiento del C#1A como centro especfico de investigacin, mientras *'e el control de m'c$as otras enfermedades Kde carcter, si se *'iere, ms BzoonticoDQ f'e agr'pado, con<'ntamente con las investigaciones so re inoc'idad de alimentos, en 'na sola instit'cin: el Centro #anamericano de Alimentos + Zoonosis :C&#ANZ!; en Argentina, entidad *'e, al parecer, comenz a operar en 34H5 :(teel, ca%5==5: I;, poco desp's de la f'ndacin del C#1A%

"ras la llegada de la aftosa a Colom ia en 34H= se desarrollaron dos actividades principales para enfrentar los rotes de la enfermedad% ,a primera f'e el control en las reas afectadas mediante la vac'nacin Kinicialmente adelantada por f'ncionarios del Ministerio de Agric'lt'ra + posteriormente, en fec$a sin especificar, as'mida en forma directa por los prod'ctores de ganado :!#(, 34I>: J>;% &n la 9s*'eda de 'n sistema satisfactorio de vac'nacin, el go ierno parece $a er pasado rpidamente de la vac'nacin antiaftosa como tarea oficial, con grandes dific'ltades de c' rimiento + control, al intento de invol'crar a los veterinarios partic'lares como agentes de vac'nacin +, finalmente, a la delegacin de la ma+or parte de esta actividad directamente en los prod'ctores ganaderos *'e, act'almente, aportan + gestionan gran parte de los rec'rsos 'tilizados para com atir la aftosa + la r'celosis :Crdenas + /e+es, 5==5;% ,a seg'nda actividad *'e se desarroll frente a la fie re aftosa f'e de carcter ms estratgico, + revela 'ena parte de las connotaciones internacionales *'e ad*'iri el rote epizotico de los a?os cinc'enta% Consisti en el monta<e de 'n Bprograma de prevencinD de aftosa en el noroeste del departamento del C$oc :!#(, 34I>: J>;, *'e no se <'stifica a tanto por la importancia de la actividad ganadera en la regin o por la escasa magnit'd del re a?o ovino :slo 3>%=== ca ezas;, como por el $ec$o de ser sta la zona fronteriza con #anam +, por consig'iente, 'n importante factor de riesgo para la transmisin de la enfermedad a los pases centroamericanos, declarados Bli res de aftosaD% ,a accin en esta rea parece $a erse orientado a la creacin de 'n Btapn sanitarioD *'e garantizara la a'sencia de aftosa en Norte + Centroamrica, o <etivo *'e se logr a partir de 34JI con la declaracin de esta zona como Brea li reD + se mant'vo a pesar de la irr'pcin de rotes espordicos controlados con la ma+or rapidez posi le% &n los a?os setenta la necesidad estratgica de conservar esta zona como Brea li reD llev al Departamento de Agric'lt'ra de los &stados Unidos :U(DA; a invol'crarse con el mantenimiento de dic$a regin :!#(, 34I>: J>;%

(eg9n .aime Crdenas, cons'ltor veterinario de la !#(, la cooperacin de la !rganizacin con el &stado colom iano en c'anto a la aftosa, se dio de manera casi sim'ltanea con la introd'ccin de la enfermedad al pas en los a?os cinc'enta, lo c'al p'ede estar relacionado con el inters de proteger a Norte + Centroamrica como reas li res de la enfermedad% ,a principal rea de apo+o de la !#(, seg9n este testimonio, f'e la capacitacin ofrecida a las fac'ltades de veterinaria mediante 'n sistema de c'rsos an'ales *'e Crdenas calific como 'na Bcapacitacin permanenteD, *'e ofreci preparacin en la ores de vigilancia epidemiolgica + control + preparacin de vac'nas, entre otros varios aspectos :Crdenas + /e+es, 5==5;% Cooperacin para la integracin de los servicios A'n*'e la erradicacin de enfermedades transmisi les f'e la actividad central de la cooperacin tcnica de la !(# con Colom ia entre 34H3 + 34J=, sta incl'+ tam in pro+ectos de administracin $ospitalaria, desarrollo de servicios de sal'd, partic'larmente r'rales, ed'cacin sanitaria + vac'nacin :)'stamante, 34HH;% &ntre 34H6 + 34HG la !(# cola or en los sig'ientes programas: reorganizacin del (ervicio Nacional de (al'd #9 lica + de lo *'e llegara a ser el -nstit'to Nacional de (al'd, recopilacin + p' licacin de estadsticas, a astecimiento de ag'as, instalacin de letrinas, n'tricin, adiestramiento de personal en materia de saneamiento del medio, formacin de enfermeras + a'@iliares de enfermera en el rea de la sal'd p9 lica :!(#, 34HI;% &l #lan #iloto de (ervicios -ntegrados de (al'd :##(-(; f'e 'n pro+ecto de m'c$o inters e iniciativa de la oficina de la representacin de la !(# en Colom ia% (eg9n Me<a :5==5a;, ste f'e 'n programa de gran envergad'ra *'e 'sca a organizar el con<'nto de los servicios de sal'd p9 lica + convertirlos en organismos netamente tcnicos para s'perar la visin tradicional *'e se asa a slo en el control + erradicacin de las enfermedades transmisi les, + en la prctica de la medicat'ra r'ral% &stos o <etivos se lograran mediante la artic'lacin de medicina preventiva,

c'racin + re$a ilitacin :Me<a, 5==5a;% (e

'sca a *'e los servicios de sal'd

est'viesen ms integrados, <erar*'izados, especializados + diferenciados por f'nciones% #or medio de 'na demostracin e@perimental, de a$ el nom re de #lan #iloto, se pretenda mostrar las venta<as del n'evo enfo*'e% De esta manera, se decidi invol'crar inicialmente slo a alg'nos de los servicios + de los rec'rsos $'manos en alg'nas reas especficas del pas para l'ego de 'n perodo de cinco a?os e@tender el plan a todo el territorio nacional :Colom ia M(#E!C&, 34J=;% &l ##(-(, llamado tam in B#rograma de Me<oramiento #rogresivo de los (ervicios de (al'd #9 lica en Colom iaD, se inici en 34HJ como parte de 'n compromiso firmado entre el 8o ierno, la !M( + UN-C&1% &l #rograma tena dos o <etivos: el primero, era reorganizar en forma progresiva el Ministerio de (al'd #9 lica + s's secciones en todo el pas, fortaleciendo s's dimensiones tcnicasL + el seg'ndo, era ela orar 'n #lan A'in*'enal de modernizacin de la sal'd p9 lica en Colom ia, partiendo de 'n plan piloto en 'n rea geogrfica restringida% ,a reorganizacin de los servicios tena varios propsitos: 'na organizacin vertical escalonadaL la diferenciacin de las entidades de accin normativa de las de ndole e<ec'tivaL la centralizacin tcnica + la descentralizacin administrativaL el esta lecimiento de lneas de com'nicacin + canales de a'toridadL la delegacin de f'nciones +, al mismo tiempo, la integracin de las mismas en todos los nivelesL 'na <efat'ra tcnica 9nicaL la definicin precisa de f'nciones por dependenciaL la adopcin de 'n sistema por prioridadesL +, finalmente, la insta'racin de 'n sistema de seleccin, adiestramiento, s'pervisin + vinc'lacin de personal de tiempo completo + de dedicacin e@cl'siva, con esta ilidad + adec'ada rem'neracin :Colom ia M(#E!C&, 34J=;% &l organismo piloto del programa f'e el centro de sal'd, sm olo de la integracin de los servicios de atencin mdica, *'e de a estar sit'ado en el mismo espacio del $ospital :Me<a, 5==5a;, + c'+o personal de a estar entrenado en el disc'rso de la prevencin + la sal'd p9 lica% ,a intencin era cam iar el o <eto, los medios + las formas de intervencin de la medicina preventiva: de las acciones aisladas, los

individ'os enfermos, los vectores + los insecticidas se de a pasar a poner el centro de las polticas + las acciones Ken forma integralFen la com'nidad, la familia + el medio am iente, realizando actividades de promocin de la sal'd, ed'cacin, saneamiento del medio, cons'lta familiar + vigilancia epidemiolgica% ,os centros de sal'd, epicentros de la n'eva concepcin, presta an servicios, idealmente integrados, de $igiene maternoFinfantil *'e incl'an el control prenatal, la ed'cacin de parteras, la atencin del parto, el control postparto, el seg'imiento del ni?o sano + la atencin del ni?o enfermo, en partic'lar en menores de 'n a?o, + la vac'nacin antivarilica + con D#" o D#% &n materia de saneamiento se imp'ls la constr'ccin de ac'ed'ctos + de letrinas en las reas r'rales% A9n en reas donde no opera an los centros piloto, estas actividades f'eron importantes, lo c'al estim'l la accin com'nitaria tanto en mano de o ra como en financiacin% UN-C&1 cola or con la ad*'isicin de e*'ipos + materiales para la realizacin de las o ras% &n zonas 'r anas, la !M( contri '+ con asesora tcnica en ingeniera para el -nstit'to de 1omento M'nicipal :-N(1!#A,; con el propsito de iniciar los est'dios de creacin de empresas de ag'a pota le para las ci'dades% &l plan piloto tam in dio asesora tcnica en materia de recoleccin + disposicin de as'ras + control sanitario de mataderos + mercados :Colom ia M(#E!C&, 34J=;% &l rea piloto esta a conformada por m'nicipios de seis departamentos del pas: Norte de (antander, )o+ac, C'ndinamarca, 0alle del Ca'ca, Nari?o + Magdalena% #osteriormente, el rea se e@tendi a otros departamentos% &l plan f'nciona a como 'na dependencia de la Divisin Nacional de (al' ridad% ,a oficina central tena 'na <efat'ra mdica de la c'al dependa 'n departamento de ingeniera sanitaria + otro de enfermera en sal'd p9 lica% Cada 'no de los f'ncionarios nacionales tena 'na contraparte de la !M( *'e $aca la asesora tcnica% -nicialmente los centros piloto esta an adscritos a los respectivos organismos seccionales del departamento, pero con la reorganizacin del Ministerio de (al'd #9 lica el plan piloto f'e incorporado a la !ficina de Coordinacin &<ec'tiva del Ministerio%

,os centros piloto incorporaron 'n e*'ipo de personal constit'ido por mdicos, enfermeras, a'@iliares de enfermera, odontlogos + s'pervisores e inspectores de saneamiento am iental% &l ##(-( cola or en la formacin de e@pertos en los c'rsos de la &sc'ela Nacional de Higiene + l'ego en la 1ac'ltad de (al'd #9 lica% All se formaron inspectores sanitarios + enfermeras en sal'd p9 lica, mientras la 1ac'ltad as'ma la ense?anza de medicina preventiva + sal'd p9 lica% "am in se incorporaron c'rsos en saneamiento am iental, ingeniera sanitaria + administracin% ,os centros piloto presta an servicios integrados preventivos + c'rativos a la com'nidad +, mediante enc'estas + censos ela orados por la direccin nacional del programa, recogan informacin epidemiolgica so re indicadores sicos de mortalidad, mor ilidad + notificacin de enfermedades transmisi les + so re factores determinantes de la sit'acin de sal'd de la com'nidad% #res'mi lemente por presiones polticas, el ##(-( se e@pandi premat'ramente a otras regiones del pas, sin *'e se $' iera realizado 'na eval'acin detenida, c'alitativa + c'antitativa, de s's res'ltados + sin *'e si*'iera se $' iesen invol'crado en el pro+ecto de demostracin los 5== m'nicipios piloto *'e se tenan pro+ectados :Colom ia M(#E!C&, 34J=L Me<a, 5==5a;% &n res'men, el ##(-( f'e 'na m'estra de las intenciones *'e e@istan en alg'nos sectores, tanto de la !(# como del &stado colom iano, de reformar las instit'ciones de sal'd en Colom ia convirtindolas en entes modernos donde predominara el criterio tcnico + de<ando atrs la vie<a idea de campa?as independientes *'e lidia an cada 'na con 'na enfermedad diferente% (in em argo, si se midiera el nfasis de las polticas de sal'd + de la cooperacin del perodo por el tama?o de la inversin p9 lica, res'lta claro *'e sta a9n esta a f'ertemente orientada $acia la erradicacin de las enfermedades transmisi les% &ntre 34HG + 34J= las inversiones del Ministerio de (al'd #9 lica se incrementaron en casi el do le, de ido f'ndamentalmente a las inversiones en campa?as de erradicacin de pal'dismo, fie re amarilla 'r ana + vir'ela% &n cam io, otras reas tales como saneamiento am iental, adiestramiento de personal, constr'ccin de instalaciones en servicios p9 licos, servicios $ospitalarios para aislamiento + tratamiento de

enfermos de t' erc'losis + de lepra, plan piloto de me<oramiento progresivo de los servicios + dotacin de stos, t'vieron crecimientos en la inversin *'e no f'eron significativos o *'e f'eron s'stancialmente menores% &l total de rec'rsos del Ministerio asignado a erradicacin del pal'dismo + vir'ela pas del 3=,JS en 34HG al 53,JS en 34J=L del total de inversiones le correspondi a estas campa?as el H3,HS en 34HG + el H4,6S en 34J=, llegando al G6,IS en 34HI :Colom ia M(#EDN(, 34J=: 6;%

N'evas demandas de formacin de personal en sal'd

,a seg'nda mitad del siglo 77 f'e significativa para el desarrollo de los rec'rsos $'manos en sal'd en el pas% #or 'n lado, + a raz de las visitas *'e efect'aron misiones mdicas norteamericanas, se inici 'n proceso de reorganizacin de la ed'cacin mdica en el pas *'e implic la creacin de n'evas fac'ltades de medicina + la reestr'ct'racin de las e@istentes, *'e se acoplaron a los es*'emas fle@nerianos propios del Bmodelo norteamericanoD de ed'cacin mdica :A'evedo et al, 344>L &slava, 344J;% #or otro lado, se fortaleci la formacin de enfermeras, odontlogos e $igienistas as como la capacitacin de tcnicos en el rea de la sal'd :&(#EUN, 34H4L 0elandia, 344HL #a+ares a Arango, 3443L &slava, 5==5;% &n los a?os cinc'enta, la !(# particip con f'erza en el desarrollo de los rec'rsos $'manos en el pas, en partic'lar en el desplieg'e de programas de formacin en enfermera, en la preparacin de docentes para adiestramiento de personal tcnico como inspectores sanitarios + en la conformacin del Comit Nacional de &stadsticas 0itales, c'+o personal de era estar capacitado para recopilar, mane<ar + p' licar informacin so re estadstica en sal'd :C(#, 34H6;% &n 34H5 el Ministro de Higiene, Ale<andro .imnez Arango, informa a so re la creacin, por Decreto 36J3 de ese a?o, del BCentro Nacional de Adiestramiento "cnico + de &@perimentacin + Demostracin de (anidad Am ientalD, en 1'sagas'g, *'e f'ncionara desde comienzos de 34H> en cooperacin con la !(#% &l o <etivo de este centro era reforzar la capacitacin tcnica de los

f'ncionarios *'e tra a<a an en la sal' ridad nacional, completando las la ores *'e en este sentido se venan $aciendo en los c'rsos de sal'd p9 lica *'e reci an los mdicos *'e i an a $acer la prctica r'ral en la &sc'ela ('perior de Higiene, entre otros% ,a !(# tam in cola or en 34H5 con siete ecas para mdicos con el fin de $acer est'dios de sal'd p9 lica en el e@terior + cinco para ingenieros, veterinarios + revisores, todos f'ncionarios del ministerio :.imnez Arango, 34H5: v, H4;% ,a 7-0 Conferencia (anitaria #anamericana, llevada a ca o en (antiago de C$ile en 34H6, form'l recomendaciones encaminadas a *'e se incl'+era en el c'rric'l'm de las esc'elas de medicina + enfermera, + en otras instit'ciones *'e forma an personal de sal'd, la ense?anza de los mtodos estadsticos aplicados a sal' ridad para s' aplicacin prctica en los programas de sal'd% -g'almente se recomend el desarrollo de c'rsos 'niversitarios para la formacin de estadsticos con especializacin en diversas disciplinas, sal' ridad entre ellas, as como c'rsos en temas de sal' ridad para f'ncionarios de los servicios de estadstica% "am in se s'gera a los pases miem ros la introd'ccin del sistema de carrera en los organismos de sal'd del &stado para los f'ncionarios de la estadstica, con escalafones adec'ados + salarios s'ficientes :C(#, 34H6;% Adems, la !(# contri '+ al desarrollo de la &sc'ela ('perior de Higiene, instit'cin creada para imp'lsar la formacin de personal sanitario% ,a cooperacin tam in incl'+ asesoras en programas de n'tricin adelantados por el -nstit'to Nacional de N'tricin, lo *'e contri '+ a la preparacin de personal en este campo% &n el terreno de la ingeniera sanitaria + del saneamiento del medio se realizaron programas de a astecimiento de ag'a + de instalacin de letrinas, <'nto con el Centro -nteramericano de la 0ivienda de )ogot, primer centro de este tipo en Amrica ,atina creado por la Unin #anamericana en 34H3 :!(#, 34HJL Me<a, 5==5a;, lo c'al conlleva a acciones de capacitacin en el campo de la ingeniera sanitaria% &sta participacin de la !(# en el m ito de los rec'rsos $'manos, permite evidenciar 'n leve giro de 'na a+'da centrada en los individ'os a 'na dirigida a las instit'ciones, en partic'lar instit'ciones de formacin de personal en

sal'd, pero tam in al personal de campo% &ste giro se concretar a partir de 34J6, c'ando la &sc'ela Nacional de (al'd #9 lica :&N(#;, instalada por decisin g' ernamental en la ci'dad de Medelln, empiece s' la or formativa en el terreno sanitario% ,a dcada del cinc'enta se inici, para la ed'cacin mdica del pas, a<o el infl'<o de tres $ec$os significativos% &n primer l'gar, la disc'sin s'scitada por las concl'siones de la Misin Mdica Unitaria norteamericana del Unitarian Service Committee, enca ezada por el Dr% 8%H% H'mp$re+s, <efe del servicio de cir'ga del Colegio de Mdicos + Cir'<anos de la Universidad de Col'm ia en N'eva Mor2% &sta misin visit, en 346I, diferentes $ospitales, clnicas + fac'ltades de medicina en )ogot, Medelln, Cartagena + )arran*'illa + a partir de las o servaciones recogidas ela or 'na serie de recomendaciones para la transformacin de la ed'cacin mdica en el pas, de las c'ales merecen resaltarse las sig'ientes: ma+or nfasis en ciencias sicasL a'mento del n9mero de profesores de tiempo completoL red'ccin del n9mero de est'diantesL s'pervisin ms estrec$a del tra a<o clnicoL fortalecimiento del tra a<o en la oratoriosL me<oramiento de la organizacin $ospitalaria + s' dotacinL + fortalecimiento de las relaciones con instit'ciones de los &stados Unidos :H'mp$re+s et al, 34H=;% &l seg'ndo $ec$o f'e la creacin en 34H= de la 1ac'ltad de Medicina de la Universidad del 0alle, con apo+o tcnico + econmico de la 1/% (ig'iendo las recomendaciones de la misin mdica de 346I, esta fac'ltad organiz s' es*'ema c'rric'lar a<o la divisin de los est'dios en B sicosD + BclnicosD, foment el empleo de personal docente de tiempo completo, renov la prctica clnicaF$ospitalaria + se consolid como el primer astin de la medicina de orientacin norteamericana en Colom ia + como p'nto de arran*'e de la insercin del modelo fle@neriano en el pas :!rozco, 34I6;% &l tercer $ec$o f'e la visita de 'na seg'nda Misin Mdica Norteamericana, en 34H>, enca ezada por el Dr% Ma@Uell ,ap$am, decano de la &sc'ela de Medicina de la Universidad de "'lane, + organizada por la Divisin de (al'd del -nstit'to de /elaciones -nteramericanas a peticin de la Universidad

Nacional% &sta misin, desp's de recorrer las siete esc'elas de medicina e@istentes en esa poca, volvi a plantear recomendaciones para el cam io de la ed'cacin mdica en Colom ia, 'na 'ena parte de ellas en concordancia con las concl'siones de la misin anterior :,ap$am et al, 34H6;% &stos s'cesos propiciaron 'n gran proceso de refle@in acerca de la ed'cacin mdica en el pas, el c'al t'vo como momentos estelares los dos grandes (eminarios Nacionales de &d'cacin Mdica, efect'ados en Cali, en 34HH, + en Medelln, en 34HG :U0E1UN, 34HG;% A partir de all, se insta'r 'na renovada manera de as'mir la ed'cacin mdica, la c'al de<a a atrs los es*'emas propios de la tradicional Besc'ela francesaD + se moderniza a desde los parmetros del Bmodelo fle@nerianoD *'e sirvi de g'a para la transformacin de la ed'cacin mdica en Norteamrica% ,a participacin de la !(# en este proceso se dio de dos maneras distintas: 'na indirecta, con el apo+o a los procesos de transformacin de la ed'cacin mdica en el continente + la $a ilitacin de espacios de disc'sin como los (eminarios so re la ense?anza de la Medicina #reventiva, realizados en C$ile + M@ico, en 34HH + 34HJ respectivamente, + otra, 'n poco ms directa, a partir de la asistencia de alg'nos de s's representantes a los (eminarios Nacionales de &d'cacin Mdica + la dif'sin de s's concl'siones% &n partic'lar, seg9n se presenta en las memorias del #rimer (eminario, la participacin de la !(# en dic$o evento est'vo en ca eza del Dr% M+ron &% Pegman, .efe de la Divisin de &d'cacin + &ntrenamiento, *'ien Bse interes tempranamente por el (eminario e $izo valiosas s'gerencias relativas a s' organizacin, asistiendo l'ego a l + cola orando activamente en la seccin de DecanosD :U0E1UN, 34HG: 5J;% #osteriormente, el Dr% Pegman $ara el res'men de las concl'siones del (eminario *'e seran p' licadas en el vol'men 6= del )oletn de la !(#% "am in asisti al (eminario el Dr% !sUaldo .os Da (ilva, representante de la oficina para la zona -0 en ,ima :#er9;% &n c'anto a la enfermera, rama de gran importancia en el proceso de la cooperacin, la !(# + UN-C&1 a'spiciaron, en 34H5, la apert'ra del primer c'rso

de postgrado en o stetricia para enfermeras, dirigido por Helen Hentsoel% (eg9n refiere 0elandia, sig'iendo el tra a<o de )ert$a Arango: BHasta 34H6 el c'rso $a a prod'cido 3J enfermeras -nstr'ctoras de ! stetricia% ,a Direccin +a esta a a cargo de 'na enfermera colom iana + se empeza a a integrar el programa con el de est'dios de sal'd p9 lica% A partir de 34HH, a'ment la d'racin del c'rso a diez meses + las al'mnas o t'vieron el tt'lo de (al'd #9 lica + ! stetriciaD :0elandia, 344H: 44;% Como esta a previsto, la &sc'ela ('perior de &nfermera pas a formar parte de la Universidad Nacional en 34H3 + desde 34H>, con la retirada de la 1/, *'ed a<o el control e@cl'sivo de esa 'niversidad :&(#EUN, 34H4;% &n relacin con la formacin en sal'd p9 lica, la !(# particip de manera amplia en el desarrollo de la &sc'ela ('perior de Higiene, *'e en enero de 34H4 se reorganiz + cam i s' nom re por &sc'ela de (al'd #9 lica :&(#EUN, 34H4;% All el inters desplegado por la !(# est'vo en directa relacin con el desarrollo del ##(-(, +a mencionado :Me<a, 5==5a;% &n c'anto a la formacin de personal en saneamiento am iental, el Ministerio de Higiene, en cola oracin con el (C-(#, desarroll en 3464 el primer c'rso para revisores de saneamiento, en 34H> se f'nd el Centro Nacional de Adiestramiento + &@perimentacin de (anidad Am iental :CA"&D(A; + en 34H6 los c'rsos de adiestramiento para personal a'@iliar de saneamiento f'eron transferidos a la &sc'ela ('perior de Higiene% D'rante los a?os cinc'enta, la !(# ad<'dic doce ecas para *'e personal a'@iliar de saneamiento al servicio del Ministerio de (al'd #9 lica asistiera a c'rsos de adiestramiento en otros pases% Asimismo, los asesores de la !(# cola ora an con la ores docentes en la &sc'ela de (al'd #9 lica de la Universidad Nacional :&(#EUN, 34H4: H;% A'n*'e la !(# se esforz por 'na amplia cola oracin tanto en el plano de la reforma de los entes de sal'd, como en la formacin del personal re*'erido para ello, el peso ma+or lo sig'i teniendo el vie<o modelo, remozado, de erradicacin% &l periodo 34H3F34J= est'vo marcado por la am igRedad entre el deseo de pasar a 'na accin integral + ms amplia contra las enfermedades, reorganizando los servicios de sal'd para lograrlo, + la cont'ndencia de 'nas acciones sanitarias

centradas en la erradicacin de las enfermedades transmisi les, a las c'ales se dedica an los ma+ores esf'erzos% Ms all de las cifras, es necesario resaltar la a'sencia de 'na clara visin *'e comprometiera a otros sectores de la economa + de la sociedad en la l'c$a contra la enfermedad + por la sal'd% ,a constr'ccin de esta visin slo se iniciara en el decenio sig'iente en el marco de los ac'erdos de la Alianza para el #rogreso :A##;, a<o 'na perspectiva li eral de la poltica social, a'nada al liderazgo de los &stados Unidos + s'peditada a los intereses de stos + de las elites dominantes de los pases latinoamericanos%

Capt'lo H: (al'd, desarrollo + derec$o a la sal'd, 34J3F34GH

,a /e'nin &@traordinaria del Conse<o -nteramericano &conmico + (ocial al Nivel Ministerial de la !rganizacin de &stados Americanos :!&A;, cele rada en #'nta del &ste, Ur'g'a+, en agosto de 34J3, signific 'na reorientacin de las relaciones entre la !#( + los pases de la /egin% (i ien los pases americanos $a an incorporado formalmente el pro+ecto de ampliacin de los derec$os ci'dadanos desde 346I, las realizaciones eran a9n escasas% &ntre tanto, la e@pansin de la infl'encia socialista se $aca cada vez ms evidente, en especial desp's de la revol'cin c' ana de 34H4% &n estas condiciones, la /e'nin de #'nta del &ste constit'a, como el presidente .on$ 1% Venned+ lo afirma a en s' instalacin, B'na demostracin de la capacidad de las naciones li res para resolver los pro lemas materiales + $'manos del m'ndo modernoD :Venned+, 34J3: 4I6;% &ste pro+ecto implic para el campo de la sal'd 'na vinc'lacin e@plcita al desarrollo socioeconmico, el c'al sera imp'lsado por los estados so re la ase de 'na planificacin centralizada + a<'stada al m'ndo capitalista% &ste referente modific todos los frentes de la cooperacin tcnica en sal'd + de la relacin especfica *'e la !#( vena fortaleciendo con el &stado + la sociedad colom ianos% &n los servicios de sal'd, en la formacin de personal en sal'd + en los programas de erradicacin de las enfermedades transmisi les, se presentaron de ates + serias transformaciones% ,a m@ima e@presin de este n'evo ordenamiento de las relaciones se concret en la creacin legal del (istema Nacional de (al'd en 34GH, lmite del perodo *'e se e@amina a contin'acin, como la n'eva estr'ct'ra del sector en la *'e se pondran en marc$a las vie<as + las n'evas polticas nacionales de sal'd%

,a !#( + el mandato de la Carta de #'nta del &ste

&n el marco de la 8'erra 1ra entre capitalismo + socialismo real, la idea de BplanificarD el desarrollo econmico se convirti en 'n imperativo para todos los pases% &l as'nto de cmo s'perar la rec$a entre pases ricos + po res $aca parte del reto para los dos sistemas en confrontacin% &l inomio desarrolloEs' desarrollo se convirti en el e<e del de ate, dentro del c'al las ideas 2e+nesianas *'e prop'gna an la intervencin estatal en las economas, el fortalecimiento del mercado interno + el a'mento de la demanda por la inversin estatal en infraestr'ct'ra + en proteccin social, se vean como alternativa para los pases latinoamericanos% Ma en los a?os cinc'enta, /a9l #res is$ $a a planteado las ases de la teora de la dependencia + c'estiona a la condicin de desig'aldad estr'ct'ral en las relaciones de intercam io entre centro + periferia en el capitalismo contemporneo% De all *'e las prop'estas de sol'cin pasaran por la BprogramacinD de la intervencin estatal, la ind'strializacin deli erada + la integracin econmica regional :Vloc$2ovs2i, 3445: 354;, frentes de tra a<o *'e f'eron adoptados por la Comisin &conmica de Naciones Unidas para Amrica ,atina :C&#A,; en el decenio de los sesenta% #or parte de la !&A, se $a a conformado 'na comisin especial denominada B8r'po de los 53D, en la *'e la !#( t'vo 'na participacin importante% ,a seg'nda re'nin de esta Comisin se llev a ca o en )'enos Aires, en a ril de 34H4 +, gracias a la in<erencia de la !#(, la /esol'cin 0-- de esta re'nin esta leci: /ecomendar a los 8o iernos *'e, al programar + negociar el financiamiento del desarrollo econmico, incl'+an los programas de sal'd p9 lica, *'e son esenciales + complementarios de los econmicos% WAdemsX /ecomendar a los 8o iernos la asesora tcnica de la !ficina (anitaria #anamericana para la form'lacin de los programas antes mencionados% :HorUitz, 34J5a: 6GJF6GG;% ,a !(# tam in $a a entrado en 'na n'eva etapa% (i (oper signific el Bllamamiento a las armasD para erradicar las enfermedades transmisi les, la

eleccin del c$ileno A ra$am HorUitz, en 34HI, implic 'na ma+or presencia de los latinoamericanos en la cond'ccin de la !rganizacin + 'n cam io en la orientacin poltica, asado en las relaciones estr'ct'rales entre la sal'd, el ienestar + el progreso econmico de los pases :!#(, 3445: 6=G;% As lo e@presa a HorUitz en la re'nin de #'nta del &ste: ,a tesis de *'e el a'mento de la prod'ccin trae 'n incremento proporcional del ingreso real de cada persona + me<ores condiciones de vida, no se $a c'mplido en las Amricas ni si*'iera en los pases ms prsperos% "ericamente, podramos afirmar res'ltados compara les si los rec'rsos se invirtieran de preferencia para promover la sal'd + prolongar la vida%EE Ha+ conciencia $o+ so re la necesidad de estim'lar sim'ltneamente el crecimiento econmico + el progreso social por medio de planes racionalmente conce idos *'e atiendan prioridades + orientados al empleo de los rec'rsos crecientes% :HorUitz, 34J3a: >G4;% As, se inici la artic'lacin entre sal'd + desarrollo socioeconmico en el continente, tam in por la n'eva posicin de la !#( + s' estrategia de vinc'lacin a la dinmica poltica regional% ,a tercera re'nin del B8r'po de los 53D se realiz en )ogot en septiem re de 34J= + s' declaracin, el BActa de )ogotD, f'e a9n ms e@plcita en reconocer Bla interrelacin de los intereses de las /ep9 licas Americanas + la m't'a dependencia de los pro lemas econmicos + socialesD :HorUitz, 34J5a: 6GG;% &ntre los pro lemas sociales prioritarios, se $izo especial mencin a los de sal'd, seccin *'e f'e redactada por los participantes de la !#(% &l ideario de )ogot se consolid + ampli en la Carta de #'nta del &ste, *'e esta leci los o <etivos de la A##% &n esta Carta se incl'+ la sal'd en l'gar m'+ destacado, por medio de la /esol'cin A%5, denominada B#lan Decenal de (al'd #9 lica de la Alianza para el #rogresoD% &n los considerandos de la /esol'cin, la relacin entre sal'd + desarrollo aparece como 'n Bre*'isito esencialD, seg9n lo $a a e@presado el 8r'po de &@pertos de la !&A so re #lanificacin del Desarrollo &conmico + (ocial:

WCX el me<oramiento de las condiciones de sal'd no slo es desea le en s mismo, sino *'e constit'+e 'n re*'isito esencial previo al crecimiento econmico + de e formar, por lo tanto, parte indispensa le de los programas de desarrollo de la regin% :!#(E!M(, 34J3: >5;% #ero la A## significa a algo ms *'e 'na n'eva estrategia de cooperacin en 'n m'ndo polarizado, con claras estrategias de e@pansin de los sistemas en conflicto + con la presencia en el s' continente de 'na e@periencia socialista apo+ada e@plcitamente por la U/((% ,a campa?a presidencial de .o$n 1% Venned+ en &%U% atac f'ertemente la poltica internacional del presidente &isen$oUer, por as'mir 'na posicin demasiado pasiva frente a la agresiva e@pansin de la U/(( d'rante la dcada del cinc'enta :Halperin Dong$i, 344>: H>I;% #ara s'perar esta pasividad, era necesario ac'dir a 'na teora general del desarrollo *'e permitiera demostrar las potencialidades del capitalismo para evitar las vas revol'cionarias% _sta era la teora de P%P% /ostoU, egresado de la Universidad de Male + director del Centro de &st'dios -nternacionales de M-", *'ien aca a a de p' licar s' Bmanifiesto no com'nistaD con el tt'lo as etapas del crecimiento econ!mico :/ostoU, 34J=;% &l presidente Venned+ nom r a /ostoU asesor de poltica econmica de la Casa )lanca% Dado *'e, en s' teora, el paso de 'na etapa de Bsociedad tradicionalD a la de Bdespeg'eD, + de all, a la de Balto cons'mo masivoD, re*'era la inversin de rec'rsos por parte de la sociedad mad'ra, la A## defina de manera clara metas de crecimiento + de inversin por parte de los go iernos invol'crados% ,os o <etivos implica an cam ios en la composicin de la propiedad de la tierra, esf'erzos de ind'strializacin dirigidos por los &stados e inversiones sistemticas en ed'cacin + sal'd p9 lica% (eg9n Halperin Dong$i, W%%%X esos o <etivos de an lograrse mediante la transferencia de veinte mil millones de dlares a lo largo de diez a?os, la mitad de los c'ales provendran del tesoro de los &stados Unidos + el resto de inversiones prod'ctivas privadas, + de a ser complementada por inversiones de ig'al monto + de origen latinoamericano, a*' a cargo so re todo del estadoL el o <etivo era

aseg'rar 'na tasa de crecimiento del prod'cto r'to per capita del orden del 5,H por 3== an'al :Halperin Dong$i, 344>: H6=;% ,os cam ios en la orientacin poltica + terica de la !#( se artic'laron a la dinmica poltica regional de 'na manera *'e favoreca la inversin en sal'd por parte de los &stados% &l gran o <etivo proclamado por la Carta de #'nta del &ste en materia de sal'd parece redactado por la !#(: Ba'mentar en 'n mnimo de cinco a?os la esperanza de vida al nacer, + elevar la capacidad de aprender + prod'cir, me<orando la sal'd individ'al + colectivaD% &ste o <etivo estratgico de a alcanzarse mediante el logro de 'na serie de metas en el campo de la medicina preventiva, de la c'racin + de la re$a ilitacin, tales como: WCX s'ministrar en el pr@imo decenio ag'a pota le + desagRe a no menos del G= por ciento de la po lacin 'r ana + del H= por ciento de la r'ralL red'cir la mortalidad de los menores de cinco a?os por lo menos a la mitad de las tasa act'alesL controlar las enfermedades transmisi les ms graves, de ac'erdo con s' importancia como ca'sas de invalidez + m'erteL erradicar a*'ellas enfermedades para las c'ales se conocen tcnicas eficaces, en partic'lar la malariaL me<orar la n'tricinL perfeccionar + formar profesionales + a'@iliares de sal'd en el mnimo indispensa leL me<orar los servicios sicos de la sal'd al nivel nacional + localL intensificar la investigacin cientfica + 'tilizar plena + ms efectivamente los conocimientos derivados de ella para la prevencin + la c'racin de las enfermedades :!#(E!M(, 34J3: 5=F53;% #ara el logro del o <etivo estratgico se introd'<eron criterios *'e de eran go ernar las relaciones entre go ierno, sociedad, economa + sal'd: primero, el gastoL seg'ndo, la reconocimiento de *'e la sal'd era 'na inversin + no 'n

'tilizacin de la planificacin como instr'mento para la toma de decisiones en relacin con la asignacin + 'so de los rec'rsosL + tercero, la integracin de las actividades de promocin, prevencin, c'racin + re$a ilitacin, + la coordinacin entre los distintos s' sectores responsa les de esas actividades, partic'larmente

entre los servicios de sal'd de los ministerios de sal'd + los del seg'ro social% &stos lineamientos marcaron la cooperacin en sal'd d'rante ms de tres l'stros%

Derec$o a la sal'd e integracin de servicios

,a aceptacin de la sal'd como derec$o positivo a cargo de los estados permiti 'na ma+or coordinacin de las acciones del sector p9 lico para lograr metas de ienestar, como las planteadas por la Carta de #'nta del &ste :HorUitz, 34J3a: >II;% #ara HorUitz + s' e*'ipo, era posi le lograr, en 'n lapso relativamente reve, el acceso de toda la po lacin al ienestar, + ste, seg9n la definicin adoptada por la !M( en s' Carta de constit'cin en 346J, era lo ms parecido a la sal'd :!#(E!M(, 34I>: 5>F56;% &n la /esol'cin A%5 de la Carta de #'nta del &ste se $a la a de BintegracinD, en el plano sectorial, de Blas f'nciones de prevencin + c'racinD, al tiempo *'e se imp'lsara, en el plano intersectorial, Bel c'mplimiento de los principios + normas de la medicina individ'al + colectiva en la e<ec'cin de pro+ectos de ind'strializacin, 'r anizacin, vivienda, desarrollo r'ral, ed'cacin, t'rismo + otrosD :!#(E!M(, 34J3: >>;% &sto permitira artic'lar la sal'd a los planes generales de desarrollo econmico + social de los go iernos +, al mismo tiempo, form'lar 'n plan nacional de sal'd orientado a $acer el me<or 'so posi le de los rec'rsos p9 licos + privados disponi les para la proteccin, promocin + resta'racin de la sal'd% #ara c'mplir este propsito, se re'ni en Pas$ington en 34J5 el gr'po asesor so re atencin mdica, convocado por !#( con el apo+o de la !&A% &l gr'po recomend la integracin de los servicios de prevencin, c'racin + re$a ilitacin, + la coordinacin entre las agencias del &stado, por lo menos en el nivel de la planeacin si no se poda $acer s' 'nificacin orgnica, + entre stas + las otras instit'ciones prestadoras de servicios de sal'd, partic'larmente las de seg'ridad social% #ara el gr'po asesor, la integracin pasa a por la definicin concept'al de lo *'e se entenda por atencin mdica, + esto se $izo desde dos enfo*'es: el tcnicoQ

cientfico + el ticoQpoltico% (eg9n el primero, se entenda por atencin mdica el con<'nto de servicios preventivos, de c'racin + re$a ilitacin para la atencin a las personas% A'eda an e@cl'idos de esta definicin los servicios preventivos dirigidos a la colectividad + al am iente, como el saneamiento + la vivienda, entre otros% &l ticoQpoltico $aca eco de la posicin de la !M( so re la sal'd como 'n derec$o $'mano *'e de a ser garantizado sin discriminaciones :/osen, 344> W34HIX: 6J=;% (eg9n el gr'po asesor, Btodas las personas, sean c'ales f'eren s's ingresos o f'entes financieras, s' l'gar de residencia + s' raza, religin o convicciones polticas, de en reci ir atencin mdica inmediata + apropiadaD :!#(E!M(, 34J5: 6=;% &sto significa a 'na posicin 'niversalista del derec$o a la atencin mdica% &l gr'po asesor recomenda a tam in 'na organizacin de los servicios de atencin mdica en tres niveles: nacional, intermedio + local% &l nivel nacional de era tener f'nciones normativasL los dems, act'ando de manera descentralizada, tendran f'nciones e<ec'tivas% &l 8r'po recomend desarrollar 'n plan 9nico de atencin mdica constr'ido con la participacin de los distintos actores del sector, incl'ido dentro del programa nacional de sal'd + artic'lado al plan general de desarrollo econmico + social, + orientado a desarrollar la Bintegracin de la medicina preventiva + c'rativaD :!#(E!M(, 34J5: >>;% ,a integracin del nivel nacional se $ara a travs de 'n organismo centralizado de sal'd del *'e formaran parte cada 'no de los s' sectores de sal'd encargados de planificar, esta lecer normas, coordinar + administrar los servicios de sal'd a escala de todo el pas% &l nivel regional realizara f'nciones de direccin, coordinacin, s'pervisin + cooperacin regionalizada de los servicios% M el nivel local, con f'nciones meramente operativas de prestacin de servicios, sera el escenario de la coordinacin de las acciones de los distintos s' sectores + de la integracin de las actividades de prevencin + c'racin, de atencin $ospitalaria, am 'latoria, domiciliaria + de ienestar social% A partir de este nivel local de era desarrollarse el proceso glo al de integracin%

&sta doctrina de integracin f'e oficializada por la !#( + por los go iernos en s's distintas re'niones formales% As, por e<emplo, el Conse<o Directivo de la !#( en s' 3JY re'nin, traz la orientacin de integrar las responsa ilidades de las agencias del &stado destinadas a la atencin de los po res con las de las seg'ridad social, a'n*'e para el caso de sta 9ltima, en lo relativo a las responsa ilidades, se e@presaron reservas% M en las disc'siones tcnicas de la 70- Conferencia (anitaria #anamericana de 34J5, se recomend la coordinacin de los servicios de asistencia p9 lica con los de la seg'ridad social como camino $acia la integracin de la sal'd p9 lica con la atencin mdica + la racionalizacin del 'so de los rec'rsos% No $' o discrepancias con el enfo*'e estratgico de integracin f'ncional sino con la tctica de s' p'esta en prctica *'e, se acept, f'ese la de 'n proceso e@perimental de lo local a lo glo al :!#(E!M(, 34J5;% _sta f'e tam in la concl'sin de la /e'nin de Ministros de (al'd de las Amricas de 34J>, a la *'e asisti por Colom ia el Dr% .os 1li@ #ati?o, Ministro de (al'd #9 lica :!#(E!M(, 34J>: >4;% &n estos a?os, Colom ia comenza a el e@perimento poltico *'e pretenda s'perar la violencia partidista + resta'rar la democracia, desp's del go ierno del 8eneral /o<as #inilla + de s' reemplazo por la .'nta Militar en 34HG% #ero la estrategia adoptada, el +a mencionado 1rente Nacional, signific 'n n'evo cierre del sistema poltico% Un ple iscito apro 'na reforma constit'cional para alternar el poder estatal entre los partidos tradicionales ,i eral + Conservador por 'n lapso de 3J a?os a partir de 34HI% ,as lgicas instit'cionales, polticas + c'lt'rales del 1rente Nacional perd'raron ms all del lmite esta lecido, $asta mediados de la dcada del I= :Hartl+n, 344>: 3H;% &l 1rente Nacional f'e c'estionado desde m'+ temprano, tanto por copartidarios :li erales + conservadores; como por f'erzas sociales + polticas e@cl'idas% M esto se trad'<o en serios pro lemas de go erna ilidad + en la contin'a 9s*'eda de mecanismos de incorporacin de f'erzas sociales, de consolidacin del poder presidencial + de negociacin sistemtica con el legislativo% Como afirma "irado Me<a, Bla caracterstica central del sistema del 1rente Nacional es *'e se trata a de 'n mecanismo para evitar pero no para innovarL WCX para

lograr 'n consenso, *'e a la postre se convirti en paralizante W%%%XD :"irado Me<a, 34I4: >44;% &l primer go ierno del 1rente Nacional f'e el de Al erto ,leras Camargo :34HIF 34J5;, *'ien +a $a a concl'ido como #residente, entre 346H + 346J, el seg'ndo go ierno de ,pez #'mare<o, frenando desde el li eralismo el mpet' reformador de s's medidas o, por lo menos, de s's ideales% &n el n'evo mandato le corresponda poner las ases de los go iernos ipartidistas para largo rato% ,leras Camargo era, en ese momento, la fig'ra ms destacada de las llamadas clases dirigentes colom ianas, poseedor de 'na inteligencia rillante, escritor m'+ apreciado por dic$as clases + por alg'nos miem ros de la intelligen"a nacional, + con 'na amplia e@periencia internacional ad*'irida como em a<ador en los &stados Unidos, delegado a conferencias internacionales, director de la Unin #anamericana + (ecretario de la !&A% &sta e@periencia, p'ede pensarse, f'e 'na pieza clave, desde el pas, para el incremento de la cooperacin internacional, + en especial en el terreno de la sal'd, c'+a intensificacin en el cam i de los cinc'enta a los sesenta f'e evidente% &s em lemtico el $ec$o de *'e f'e precisamente ,leras Camargo *'ien reci i en )ogot, d'rante s' mandato, a .o$n 1% Venned+ c'ando coloc la primera piedra de BCi'dad Venned+D 'no de los ms pop'losos + conflictivos arrios de la capital% Venned+ era el actor individ'al ms importante en la dif'sin e imposicin de la poltica de la A##, de vastas reperc'siones en todos los niveles, como se ver% ,a dinmica del 1rente Nacional se e@pres tam in en las polticas de sal'd + en el desarrollo del pro+ecto de la garanta del derec$o a la asistencia mdica por la va de la integracin o de la coordinacin de los servicios% De 'n lado, implic 'n acercamiento temprano a la dinmica internacional de la A##L de otro, mostr serios pro lemas de concertacin interna para la integracin de los servicios% Ms a9n, en lo *'e ata?e a la prctica efectiva del derec$o a la sal'd + al ienestar, constit'+ 'na arrera en c'anto reafirm el carcter e@cl'+ente de los sistemas de go ierno practicados por las sectores *'e $an controlado el poder desde

prcticamente la llamada -ndependencia% &ste lastre, por e<emplo, p'ede ' icarse en la p'esta en accin de polticas de participacin com'nitaria en sal'd, + en otros m itos, *'e desde Barri aD siempre se perci en como 'na generosa concesin o como algo *'e se $ace necesario para evitar estallidos sociales% A esta alt'ra, Colom ia avanza a en la senda de la planeacin% Desde 34H> la C&#A,, $a a apro ado 'na resol'cin so re Btcnica de programacinD, a partir de la c'al se inici 'na serie de est'dios so re Anlisis y proyecciones del desarrollo econ!mico en cada 'no de los pases de la /egin% &l tercero f'e el de Colom ia, *'e se p' lic en 34HG :NU, 34HG: 3;% Con el apo+o de Naciones Unidas, de la C&#A, + de la !rganizacin de las Naciones Unidas para la Agric'lt'ra + la Alimentacin :1A!;, el go ierno de Al erto ,leras Camargo, primero del 1rente Nacional, present el Plan cuadrienal de inversiones p#blicas nacionales$ %&'%%&'(, primer plan de desarrollo ela orado por el Departamento Administrativo de #laneacin + (ervicios "cnicos3= del Conse<o Nacional de #oltica &conmica + #laneacin% &ste doc'mento pona en evidencia *'e la idea de planificar las acciones del &stado se vena imp'lsando en Colom ia + +a ofreca alg'nas realizaciones% De $ec$o, la reforma constit'cional de 346H $a a sentado las ases para 'na ma+or intervencin del &stado en la economa + desde el go ierno de ,a'reano 8mez se $a a esta lecido el Comit de Desarrollo &conmico + la !ficina de #laneacin adscrita a la #residencia de la /ep9 lica, en 34H3 :/odrg'ez, ca%3445: 33J;% ,a orientacin del #lan del go ierno de ,leras Camargo era favorecer el desarrollo con rec'rsos p9 licos para estim'lar tam in la inversin privada% Al respecto, en el doc'mento se afirma a *'e Bla prosperidad + el ritmo de avance del sector privado dependen, en gran parte, de *'e las inversiones p9 licas se realicen en la magnit'd adec'ada + precisamente en a*'ellos renglones *'e ms la re*'ieranD :Colom ia CN#&#, 34J=: G;% &n sal'd $a a desarrollos m'+ concretos, pero tam in, serias dific'ltades% &l #lan C'adrienal informa a 'n a'mento de la inversin en constr'ccin + dotacin de
$#

+ntecedente del Cepartamento @acional de Dlaneacin 3C@D4(

$ospitales + centros de 3^64H%=== pesos corrientes en 34HG a G^HG4%=== pesos corrientes en 34J= :Colom ia CN#&#, 34J=: 56>;% &n 34H4, el dficit de camas $ospitalarias era de 3G%54= para alcanzar la meta de 6 camas por 3%=== $a itantes% #ero el costo calc'lado en 34J5 para las 5=%=== camas necesarias era de I== millones de pesos de ese a?o :0ega, 5==3: >;% As *'e no sera 'n as'nto de pronta resol'cin% Como se mencion, $a a +a 'na e@periencia de integracin de servicios preventivos + c'rativos en el marco de la cooperacin tcnica de la !#( en Colom ia desde 34HJ% ,a cooperacin contri '+, tanto al desarrollo del ##(-( desde los centros de sal'd, como a la reorganizacin del Ministerio de (al'd #9 lica :M(#;, por el Decreto N[ 365> de 34J=, en la *'e se incl'+ 'na divisin de B#laneacin de &ntidades AsistencialesD% &n este marco instit'cional, se decidi form'lar el Plan )ecenal del *inisterio de Salud P#blica +%&', a %&-%- en desarrollo de la Alian"a para el Progreso :Colom ia M(#, 34J3a;% &l #lan Decenal tena como propsito me<orar la Bsal'd colectiva + el ienestar

social de los individ'os, de las familias + de la com'nidadD, act'ando, mediante actividades de prevencin + c'racin realizadas por centros de sal'd, contra los factores determinantes + evita les de enfermedad + mortalidad% ,os pro lemas prioritarios de sal'd coincidan con los se?alados en la /esol'cin A%5 de la Carta de #'nta del &ste: desn'tricin + enfermedades gastrointestinales, inm'noQ preveni les + transmisi les relacionadas con pro lemas am ientales + falta de acceso a servicios de asistencia mdica primaria% (e esta leci la meta de contar con 5== centros de sal'd en todo el pas en diez a?os, de los c'ales, 3JI seran n'evos, con capacidad para atender a 'na po lacin de 3==%=== $a itantes cada 'no% Cada centro de sal'd realizara actividades de fomento, proteccin + reparacin de la sal'd, mediante programas de $igiene maternoQinfantil, saneamiento am iental, epidemiologa + control de enfermedades transmisi les, n'tricin, odontologa + atencin mdica% De esta forma, los centros de sal'd concreta an la integracin de la prevencin + la c'racin en el nivel local, + se espera a *'e coordinaran la atencin mdica con otros organismos asistenciales como $ospitales, orfanatos, ancianatos + otros%

"am in en las regiones $a a iniciativas de coordinacin de los servicios p9 licos + privados de sal'd% &n 34J3, 'na decisin de la Asam lea del 0alle del Ca'ca orient la coordinacin, mediante contratos, entre la Direccin Departamental de (al'd #9 lica, la )eneficencia del 0alle + las <'ntas directivas de los $ospitales% ,a ,e+ 35 de 34J>, orden la realizacin del B#lan Hospitalario NacionalD, con ase en la integracin de los servicios asistenciales, preventivos + c'rativos, <'nto con la investigacin + la coordinacin de las entidades p9 licas + privadas% &l Decreto &@traordinario >556 de 34J>, *'e reestr'ct'r n'evamente el M(# con los lineamientos de la cooperacin de !#(, esta leci niveles f'ncionales *'e c' ran todo el territorio nacional, + dio vida <'rdica a la formalizacin de convenios o contratos administrativos entre esos niveles para el desarrollo de programas de sal'd% Una re'nin de secretarios + directores de (al'd #9 lica con representantes de las )eneficencias, realizada en 34J6, tam in recomend *'e estas entidades se coordinaran con miras a la integracin :Colom ia M(#, 34JJ;% (in em argo, el proceso de integracin present dific'ltades d'rante la dcada del J=% ,a integracin + la coordinacin se vieron enmarcadas en la dinmica de los actores sociopolticos del campo de la sal'd, en el conte@to de 'n sistema poltico cerrado + de difcil movilidad% &n 34J5, el Ministro de (al'd #9 lica, Alvaro de Ang'lo present 'n pro+ecto de le+ *'e ordena a la artic'lacin de rec'rsos p9 licos + privados para la form'lacin de 'n #lan Nacional Hospitalario *'e c' riera el dficit de las 5=%=== camas $ospitalarias% &n el pro+ecto, convertido en ,e+ 35 de 34J>, se encarg a 'na comisin interparlamentaria la ela oracin del #lan, con la participacin de todos los sectores interesados: las direcciones o secretaras de sal'd p9 lica + asistencia social, la Asociacin Colom iana de 1ac'ltades de Medicina :A(C!1AM&;, la Asociacin Colom iana de Hospitales, el -nstit'to Colom iano de (eg'ros (ociales :-C((;, las Ca<as de #revisin (ocial, las .'ntas Departamentales de )eneficencia + otras entidades similares :0ega, 5==3: 6;% ,a primera accin en tal sentido consisti en la realizacin de 'n inventario de las instit'ciones $ospitalarias e@istentes, realizado por el M(# + A(C!1AM&%

,a comisin interparlamentaria no se re'ni + en el go ierno de 8'illermo ,en 0alencia :34J5F34JJ; se plasma a la crisis del modelo frenteQnacionalista :(ilva ,'<n, 34I4a: 55>FH;% &n el Congreso las divisiones partidistas se trad'<eron en inmovilismo + el presidente decidi avanzar por la va del &stado de (itio + de las re'niones a p'erta cerrada :Hartl+n, 344>: 3IJ;% ,a economa mostra a serios pro lemas de crecimiento + la opcin por la deval'acin del peso al orot a los tra a<adores + a los est'diantes, mientras comenza an las primeras e@presiones de oposicin armada con las llamadas 1'erzas /evol'cionarias de Colom ia :1A/C; + el &<rcito de ,i eracin Nacional :&,N;% &n el marco legal del &stado de (itio, el Ministro de (al'd #9 lica, el mdico ca'cano .'an .aco o M'?oz, form'l el Decreto ,egislativo N[ >34J de 34JH, Bpor el c'al se ordena la integracin de los servicios de sal'd + asistencia p9 lica del pas + se dictan otras disposicionesD% ,a estrategia de integracin consista en la ela oracin de contratos entre el &stado + las eneficencias o las secretaras departamentales para la organizacin de B(ervicios (eccionales de (al'dDL pero tam in incl'a la conformacin de <'ntas seccionales de sal'd, el rgimen especial para los tra a<adores de los servicios de sal'd + la reorganizacin de la Corporacin #roveedora de -nstit'ciones de Asistencia (ocial :C!/#A,;, entidad creada para centralizar la ad*'isicin de e*'ipos, frmacos + materiales de la oratorio con destino a los $ospitales p9 licos + privados% #areca 'na 'ena salida, pero el decreto no f'e de 'en reci o% Un gr'po de

mdicos, partic'larmente directores de $ospitales, los sndicos de las eneficencias ms importantes, los altos prelados de la -glesia + varios parlamentarios, principalmente del 0alle del Ca'ca, atacaron el Decreto, con arg'mentos *'e resalta an la tradicional confrontacin poltica entre regin + nacin :0ega, 5==3: 36F3H;% A <'icio de los opositores, la medida era centralista por*'e le da a potestades administrativas al Ministerio de (al'd #9 lica :M(#; en el mane<o de los rec'rsos regionales + locales *'e no le correspondan, atenta a contra la a'tonoma administrativa + financiera con *'e se venan mane<ando las instit'ciones de )eneficencia, + desorganiza a la atencin asistencialL adems, el procedimiento de

s' prom'lgacin no enca<a a con la pert'r acin del orden p9 lico :artc'lo 353 de la Constit'cin Nacional;, sit'acin en la c'al se ampara an los go ernantes para declarar el &stado de (itio, rgimen de e@cepcin *'e los a'toriza a para e@pedir decretosQle+es% &l movimiento opositor logr *'e el Decreto ,egislativo N[ >34J de 34JH f'era declarado ine@e*'i le por la Corte ('prema de .'sticia% #ero el go ierno, mediante el Decreto N[ 3644 de 34JJ, mant'vo alg'nos aspectos centrales del proceso de integracin, partic'larmente la poltica de contratacin de servicios *'e se vena practicando en los departamentos entre las secretaras de sal'd, las eneficencias + los $ospitales% ,a integracin de a realizarse en 'n proceso progresivo, de ac'erdo con las circ'nstancias regionales + polticas% (eg9n Hernndez "orres :5==3: 3>;, Bde enero a agosto de 34JJ se $a an logrado integrar 3G de los 34 departamentos + la totalidad de los territorios nacionales ela orando para cada 'no de ellos el Decreto correspondienteD% No o stante, los servicios de sal'd tardaron varios a?os en la tarea de resolver las tensiones e@istentes entre los poderes regionales + el nacional% &l pro+ecto de los centros de sal'd, en el *'e se realizaron pro+ectos de cooperacin 33 + *'e se li*'id en esos a?os, $a a logrado montar en 34JH slo H> de los 5== centros programados, + no a todos se les $a a asignado el e*'ipo ni el personal necesario para s' f'ncionamiento% &n el n'evo orden, los centros de eran $acer parte de los (ervicios (eccionales% #or lo dems, las instit'ciones de seg'ridad social no f'eron tocadas% ,a atencin mdica a<o la forma de 'n seg'ro de enfermedad vena desarrollndose en el pas desde el decenio de los a?os c'arenta% &l seg'ro social colom iano se asa a en el modelo alemn : ismarc2iano; de seg'ros sociales o ligatorios, f'ndamentado en las nociones de riesgo + contingencia, clc'lo act'arial, o ligatoriedad, solidaridad, proteccin a las necesidades sociales de los tra a<adores asalariados de menores ingresos Kpartic'larmente riesgos profesionales de sal'd, como accidentes de
$$

*os asesores de D1 para este pro'ecto, en el marco del programa de %1ervicios @acionales de 1alud&, fueron los doctores Mario *en Ugarte 3$-:;0$-:-4, ,aAl Bera 3$-;#0$-;:4, ,omeo Manrique de *ara, en +dministracin 1anitaria 3$-;#0$-;84, Germn *elo de *arrea, en +tencin Mdica 3$-;80$-;H4 Martn Bsque= Bigo 3$-;;0$-;.4, Eederico Bresani 1ilva, en Dlanificacin de 1alud 3$-;.4 ' @or!erto Espinosa 3$-;H4(

tra a<o + enfermedad profesional, + riesgos econmicos de invalidez, ve<ez + s'pervivenciaQ + 'n sistema de financiacin calc'lado con ase en la relacin salarial entre tra a<adores + empleadores :Ca?n !rtegn, 34II;% #ero el desarrollo del seg'ro era precario todava% &@ista 'na pl'ralidad de regmenes, instit'ciones + sistemas de financiacin + se adoptaron diversas tcnicas de administracin financiera de los riesgos c' iertos :Ca?n !rtegn, 34II;% &n las instit'ciones con ma+or capacidad de oferta, las prestaciones de sal'd incl'an alg'nos servicios de prevencin, casi todos los de c'racin + re$a ilitacin, adems de Bservicios sociales complementariosD, pero siempre en el carcter personalizado del aseg'ramiento de los riesgos% #or ello, la integracin de los servicios de sal'd era tcnicamente difcil + comple<a% #ero era tam in polticamente difcil, por*'e no era fcil *'e los eneficiarios cedieran s's derec$os para la conformacin de 'n sistema *'e no garantiza a 'na me<or opcin% &l aporte estatal del sistema tripartito no se $a a c'mplido + la de'da del &stado con el -nstit'to Colom iano de los (eg'ros (ociales :-C((; no era de poca monta% Una cosa f'e el pro+ecto original del seg'ro, e@presado en la idea de e@pansin progresiva del -C((, + otra las realizaciones :A el, 344J: 33H;% M'c$as ca'sas se $an planteado para e@plicar estas distancias entre lo ideal + lo real en el caso del -C((: la inc'rsin en la dinmica ipartidista, el escaso compromiso de los empresarios, la de ilidad poltica + estratgica del movimiento de los tra a<adores organizados, la resistencia de los mdicos Kcelosos de s' independencia + s'pervivencia como profesin li eralQ la falta de claridad concept'al + tcnica en s' mane<o + la carencia de rec'rsos s'ficientes para financiar la e@pansin de los servicios de atencin mdica de ida a la demora e inc'mplimiento en el pago de los aportes por parte de las empresas, el &stado + los tra a<adores :/odrg'ez + Arvalo, ca%3445L A el, 344J;% Con todo, el de ate de mediados de los a?os sesenta no pasa a por la idea de la asistencia mdica como 'n derec$o de todos los ci'dadanos% &l marco constit'cional colom iano no $a la a de derec$os de manera e@plcita% Desde la

reforma constit'cional de 34>J $a a *'edado 'na responsa ilidad del &stado por los po res, con ase en el concepto de Basistencia p9 licaD :Hernndez, 3445: 354F 3>J;% &n el n'evo conte@to internacional de ampliacin de derec$os, el go ierno de 0alencia e@pidi 'n decreto *'e retoma a el concepto de asistencia p9 lica para incorporar la idea del ienestar, en los sig'ientes trminos: ,a asistencia p9 lica, como f'ncin del &stado, consiste en la a+'da *'e ste de e prestar para proc'rar el ienestar individ'al, familiar + colectivo, mediante la prevencin de la enfermedad, la promocin + rec'peracin de la sal'd de *'ienes careciendo de medios de s' sistencia + de derec$o para e@igirla a otras personas, estn incapacitadas para tra a<ar :Colom ia #/, 34J>: art%3;% &n estas condiciones, en el plano legal colom iano contin'a a la idea de 'na o ligacin estatal por los po res *'e, en trminos rig'rosos, de era c' rir slo a los indigentes + a andonados a s' s'erte% #ero la restriccin n'nca lleg a ser tan f'erte% #or el contrario, la e@istencia de 'na gran cantidad de po lacin en condiciones de po reza + la dif'sin a nivel internacional de la idea de *'e era necesaria la e@pansin de los servicios ofrecidos por los &stados, cond'<o al pas a entrar en 'n proceso de ampliacin de la red p9 lica de servicios, lo *'e de alg'na manera poda asimilarse a la p'esta en prctica del derec$o a la sal'd, a'n*'e este derec$o, en trminos generales, siempre $a sido parcial + limitado% ,a !#( se vinc'l a este proceso, mediante el envo de asesores a partir de la /e'nin so re -ntegracin de (ervicios de (al'd + #lan Nacional de (al'd realizada d'rante los das 5G al 54 de <'lio de 34JJ en )ogot% A ella asistieron distintos actores g' ernamentales :M(#, ca<as de previsin social, -C((; + no g' ernamentales :agremiaciones de profesionales de la sal'd, centrales o reras;% #or la !#( asistieron como invitados de $onor los doctores Alfredo Arreaza 8'zmn, .efe de la Zona -0, + .os 8a riel )orda, asesor de atencin mdica de la

Zona -0, *'ienes e@plicaron la posicin de la !#( so re integracin + aclararon las interpretaciones *'e de la misma $acan diversos actores en el de ate nacional% ,as concl'siones de la re'nin s' ra+aron la incl'sin de las )eneficencias + los $ospitales en el sistema de integracin, + tam in la de Blas instit'ciones de seg'ridad social :-C((, Ca<as de #revisin (ocial, oficiales, semioficiales + privadas;D, *'e Bse consideran como partes de 'n sistema integrado de sal'dD% (in em argo, se reconocan las dific'ltades + se aclara a *'e, mientras se alcanza a esta meta, de a proc'rarse Bla coordinacin de estos instit'tos con los servicios de sal'd, a fin de evitar la d'plicacin de acciones, favoreciendo as la me<or 'tilizacin de los rec'rsosD :Colom ia M(#, 34JJ: 3J3;% Adems, se $izo nfasis en *'e la poltica de integracin era sica para la form'lacin del #lan Nacional de (al'd, p'nto clave de la agenda de go ierno como elemento del #lan de Desarrollo &conmico + (ocial% /onda a, entonces, el ideal no realizado de la planificacin de la sal'd%

/ec'rsos $'manos, clave de la planificacin en sal'd

Uno de los temas en *'e ms e@presa a la intencin planificadora era el de los rec'rsos $'manos% _ste se convirti en 'na p'erta de entrada para afianzar la planificacin de la sal'd% Ante los o<os optimistas de los e@pertos, el terreno de la ed'cacin mdica se presenta a lleno de posi ilidades + de retos% -nmersos en el proceso de renovacin de la ed'cacin mdica iniciado en los a?os anteriores, los dirigentes de las fac'ltades de medicina vean con confianza el despertar de 'n n'evo decenio% 1ormalmente re'nidos desde 34H4 en A(C!1AM&, dic$os dirigentes imp'lsaron 'na serie de actividades orientadas $acia el me<oramiento de la ed'cacin mdica en Colom ia35% &n partic'lar, se organizaron varios seminarios so re ense?anza de la medicina interna, pediatra, medicina preventiva, + ginecologa + o stetricia% (e convocaron, a s' vez, comits para disc'tir as'ntos concernientes a criterios de admisin de est'diantes, acreditacin de $ospitales
$"

Dara $-;9 e>istan en el pas siete facultades de medicina en las Universidades @acional, de +ntioquia, del Balle, de Cartagena, del Cauca, de Caldas ' 7averiana(

para la ense?anza + pa'tas generales para el desarrollo de programas de internado% "am in se esta leci el Conse<o 8eneral de &specialidades Mdicas, organismo encargado de est'diar la acreditacin de las especialidades + dictar normas so re planes de est'dio + niveles mnimos de capacitacin de los especialistas :0els*'ez #ala', 34J6L .imnez Arango, 34J6;% A(C!1AM& se convirti en 'na instancia asesora de la poltica de planificacin de sal'd + de integracin de servicios% ,a Asociacin se encarga a, en desarrollo de la ,e+ 36 de 34J5, de la reg'lacin de la profesin mdica, de la apro acin + dif'sin de los re*'isitos mnimos para el f'ncionamiento de las esc'elas de medicina en el pas, as como de proponer 'n plan decenal de ed'cacin mdica + de cola orar en la form'lacin + realizacin del #lan Hospitalario Nacional% "odo esto inscrito en las orientaciones emanadas de #'nta del &ste so re planificacin del personal de sal'd + ed'cacin mdica :#ati?o, 34J6;% &sta intencin se trad'<o en la #rimera Asam lea 8eneral &@traordinaria de A(C!1AM& llevada a ca o en Cartagena, entre el 3J + el 34 de oct' re de 34J>% &n dic$o evento, *'e cont con la participacin de algo ms de 35= delegados, se 'sc reorientar la ed'cacin mdica nacional + form'lar planes de desarrollo de las 1ac'ltades de Medicina armnicos con las necesidades del pas + con los planes de desarrollo *'e se venan form'lando, en consonancia con las e@igencias crediticias de la A## :/odrg'ez, ca%3445: 35>;% &l Director &<ec'tivo de A(C!1AM& en estos a?os de los sesenta del siglo pasado, el doctor .os 1li@ #ati?o, en la introd'ccin al temario de la Asam lea, e@presa a de manera ntida el vnc'lo e@istente entre sal'd + desarrollo econmico: ,a transformacin econmica a *'e n'estro pas aspira para alcanzar las metas de desarrollo depende de la prod'ctividad de s's $om res% No podemos olvidar *'e el tra a<o del $om re representa el ms grande capital del pas + por lo tanto, sin disc'tir si la economa tiene 'na finalidad $'manista, de emos aceptar *'e los gastos en promocin de la sal'd de en ser

considerados no como cons'mo, sino como capital% ,os dineros invertidos en 'n ser $'mano *'e l'ego se enferma o m'ere sin $a er dado s' m@imo rendimiento, representan prdida% ,a cantidad de dinero invertido en la rec'peracin de la sal'd, en la re$a ilitacin de ese individ'o, siempre es ma+or *'e la inversin *'e se $aga en proveer 'n medio am iente sal'da le *'e permita al $om re dar 'n m@imo de prod'ctividad + lo mantenga ale<ado de la enfermedad :#ati?o, 34J6: >5;% ,a Asam lea recomend realizar est'dios so re la demanda + los rec'rsos disponi les en trminos de personal sanitario :A(C!1AM&, 34J6: 54I;% (eg9n 0els*'ez #ala' :34JI;, entonces presidente de A(C!1AM&, el Dr% Ale@ander /o ertson, Director e<ec'tivo de la 1'ndacin *ilban. *emorial, s'giri desarrollar 'n est'dio piloto so re rec'rsos $'manos en Colom ia% ,a idea f'e acogida por el Ministro de (al'd #9 lica, (antiago /engifo, + avalada por el Director de !#(, A ra$am HorUitz% Como parte de los preparativos para la realizacin de dic$o est'dio, los doctores Alfonso Me<a 0anegas, *'ien llegara a ser f'ncionario de la !#( + de la !M(, + /a9l #aredes Manri*'e visitaron la !#( en Pas$ington + la *ilban. *emorial en N'eva Mor2 :Me<a, 5==5;% &n consec'encia, a partir de 34J6, el M(# + A(C!1AM&, en ca eza de Me<a 0anegas + de #aredes Manri*'e, realizaron el /studio de Recursos 0umanos para la Salud y la /ducaci!n *1dica en Colombia% &ste tra a<o arro< 'n panorama general, c'antitativo, de la sit'acin de los rec'rsos $'manos en sal'd, as como de los perfiles de mor iFmortalidad + las condiciones sociodemogrficas del pas, *'e de era servir de ase para 'n #lan Nacional de (al'd + de &d'cacin Mdica% &l est'dio se dividi en reas de tra a<o definidas por la lgica de la planificacin en sal'd: po lacin, mortalidad, mor ilidad, rec'rsos instit'cionales, rec'rsos $'manos, rec'rsos socioeconmicos + ed'cacin mdica% Alg'nos de los datos arro<ados por el est'dio f'eron presentados por /a9l #aredes en la Conferencia Nacional de /es'ltados del &st'dio de /ec'rsos H'manos para la (al'd realizada, en )ogot en agosto de 34JG: 'n mdico por cada 5%>== $a itantesL n'eve

fac'ltades de medicina :dos a iertas entre 34JJ + 34JG;L 44H c'pos de admisin para est'diantesL desercin est'diantil s'perior al >=SL a'mento de la emigracin de mdicosL G6S de los mdicos concentrados en las principales ci'dades capitalesL 5IS de los mdicos con formacin de especialistaL gastos an'ales de TG=%=== por est'diante de medicina de pregrado en toda la carrera :#aredes, 34JI;% #aredes a?ada: Ba esta cifra se de en agregar los gastos ocasionados por servicios generales de las 'niversidades, los *'e dependen del sostenimiento de los Hospitales Universitarios + los gastos de sostenimiento de cada est'diante d'rante siete a?osD :#aredes, 34JI: 3=4;% &ste est'dio permiti comprender, de manera rig'rosa, *'e el personal mdico esta a inadec'adamente 'tilizado + desig'almente distri 'ido en el pas e $izo evidente *'e a9n falta a m'c$o tra a<o para fortalecer los enfo*'es de la medicina preventiva + para vinc'lar la ed'cacin mdica con las necesidades del pas% A'n*'e se $a dic$o *'e los res'ltados de dic$o est'dio f'eron s' 'tilizados, ste se convirti en 'n $ito en el desarrollo de los rec'rsos $'manos en Colom ia + modelo para ser aplicado en otros pases, la or en la c'al la !#( t'vo nota le in<erencia% &n 34JG, el &st'dio f'e presentado en la ci'dad de Maraca+, 0enez'ela, ante los pases de la regin + all, desp's de valorar s's res'ltados + s' metodologa, se concl'+ *'e dic$o tra a<o era 'n referente importante para el tra a<o f't'ro de planificacin de los rec'rsos $'manos% &ntre tanto, la !#( intensifica a s' la or refle@iva + realiza a prop'estas en el terreno de la ed'cacin mdica, a'spiciando eventos acadmicos, dif'ndiendo res'ltados de est'dios + e@periencias, favoreciendo el intercam io de ideas + promoviendo resol'ciones + ac'erdos entre los pases% &n partic'lar, la !#( se interes en la ense?anza de reas como pediatra, medicina preventiva, patologa, io*'mica, fisiologa, farmacologa + ioestadstica, en las c'ales se organizaron comits de e@pertos + se p' licaron informes a lo largo de los a?os sesenta :!#(, 34J=L !#(, 34J6, 34J6a, , c, d, e;% &l #rograma de "e@tos de la !#(, creado en 34JJ, t'vo como o <etivo facilitar la ad*'isicin de li ros de medicina por parte de

los est'diantes de Amrica ,atina, + en 34G>, se ampli $acia est'diantes de enfermera :!#(, 34G>, 34G>a;% &n los comits de e@pertos en diversas asignat'ras de la carrera de medicina *'e se organizaron participaron los sig'ientes profesores colom ianos: #ela+o Correa :patologa;, Pilliam /o<as :farmacologa;, ,'is Mara )orrero :fisiologa;, )en<amn Me<a Calad :pediatra; + Hctor A ad 8mez :medicina preventiva + social;% Adems de esta preoc'pacin por reas especficas, la !#( adelant 'na intensa disc'sin so re el sentido general de la ed'cacin mdica, s' papel en el desarrollo de los pases latinoamericanos + la planeacin de los rec'rsos $'manos en sal'd% De $ec$o, en 34J>, casi de manera sim'ltnea con la asam lea de A(C!1AM& +a comentada, la !#( convoc, en asocio con la *ilban. *emorial, 'na mesa redonda en N'eva Mor2, so re rec'rsos $'manos en sal'd + programas de ed'cacin mdica en Amrica ,atina% &l inters de la !#( por este tema f'e constante a lo largo del decenio + motiv, en 34JG, el inicio de 'na investigacin so re &d'cacin Mdica en Amrica ,atina, a<o la direccin del mdico .'an Csar 8arca, f'ncionario del recin creado Departamento de Desarrollo de /ec'rsos H'manos de la !#(E!M(% &n Colom ia, la recoleccin de datos entre finales de 34JG + 34JI, est'vo a cargo de /a9l #aredes Manri*'e :8arca, 34J4 + 34G5;% Con la p' licacin de la revista /ducaci!n *1dica y Salud, donde p' licaron artc'los de mdicos colom ianos como Antonio !rd?ez #la<a, .os 1li@ #ati?o + el mismo /a9l #aredes, la !#( ofreci 'n instr'mento f'ndamental para el desarrollo de la ed'cacin mdica + 'na tri 'na para compartir e@periencias en la formacin de personal en sal'd% ,a !#( tam in cola or con alg'nas fac'ltades de medicina en forma ms especfica: en la Universidad de Antio*'ia rind ecas de est'dio de postgrado iologa + para profesores, apo+ el desarrollo de programas de postgrado clnico + facilit li ros + materiales de ense?anza% &n 34J4, .orge )'iles, profesor de em riologa, + .aime Uri e, *'ien via< a )rasil + a &%U% para especializarse en ense?anza mdica, esta an reci iendo apo+o de la !#(% ,as 'niversidades

Nacional, Caldas, Cartagena, /osario e -nd'strial de (antander, reci ieron cola oracin de la !#( a travs del programa de te@tos mencionado atrs% Adicionalmente, la !#( cola or con la Universidad del 0alle en la constit'cin de 'n centro de adiestramiento de patlogos, adems de conceder especializacin en pases como M@ico :#AH!EPH!, 34J4: 3=6F35>;% &l panorama de la ed'cacin mdica en la regin, desde la visin de la !#(, no era del todo alentador, pese a los esf'erzos invertidos en el me<oramiento de las instit'ciones, la modernizacin de los planes de est'dio + los cam ios pedaggicos% &ntre los pro lemas considerados como relevantes en 34J4, se se?ala an los sig'ientes: rgidas estr'ct'ras administrativas, planes de est'dio estticos, escasez de profesores + de rec'rsos materiales, ense?anza terica + memorstica, alta proporcin de est'diantes repitentes, deficiente registro de datos, a'sencia de procesos de a'to eval'acin + d il vnc'lo entre la formacin mdica + los planes nacionales de sal'd :0illarreal, 34J4;% Uno de los aspectos ms preoc'pantes era la desproporcin entre mdicos, enfermeras + personal a'@iliar% Antes de 34J=, la ed'cacin en enfermera, *'e se realiza a en seis instit'ciones, 3> se desarrolla a en programas de est'dio de tres a?os + otorga a el tt'lo de &nfermera 8eneral% &n 34J3, la Universidad Nacional reestr'ct'r s' programa + lo ampli a c'atro a?os para otorgar el tt'lo de ,icenciada en &nfermera% &l am iente de de ate *'e se gener de las reformas, as como el inters por fortalecer la formacin de enfermeras, llev a crear a lo largo del decenio n'evas esc'elas de enfermera, alg'nas con el programa ampliado, en la Universidad -nd'strial de (antander, en el -nstit'to Mariano de #asto + en las Universidades del Ca'ca, de Caldas + 1rancisco de #a'la (antander de C9c'ta :0elandia, 344H;% #ese a estos esf'erzos, el n9mero de enfermeras en el pas era a<o% (eg9n el ecas de

mencionado &st'dio de /ec'rsos H'manos para la (al'd, en 34JH $a a 'na enfermera de grado 'niversitario por cada 3J%=== $a itantes, es decir, casi 'na enfermera por cada siete mdicos, con 'na rem'neracin salarial m'+ a<a + 'na
$9

Jstas eran5 Universidad de Cartagena, Universidad @acional, Cru= ,oGa, Universidad 7averiana, Universidad de +ntioquia ' Universidad del Balle(

distri 'cin geogrfica a9n ms desig'al *'e la de los mdicos: el IJS tra a<a an en las principales ci'dades capitales :#aredes, 34JI;% #ara enfrentar esta sit'acin, en 34JI se esta leci 'n pro+ecto de cooperacin entre la !#( + Colom ia para la ense?anza de la enfermera, *'e se e@tendi $asta mediados de los a?os setenta% (' propsito f'e reorientar la formacin del personal de enfermera, en c'anto a calidad + cantidad, de ac'erdo con las n'evas polticas de rec'rsos $'manos + con la idea de alcanzar las metas del plan decenal de sal'd% A travs de este pro+ecto se organizaron c'rsos + seminarios nacionales :ver el c'adro No% 6; + se contin' con la realizacin del diagnstico de la enfermera en el pas + con la investigacin de la efectividad de este personal entre la po lacin r'ral :!#(, 34GHa;% CUADRO N#= 6 CURSOS Y SEMINARIOS APOYADOS POR LA OPS EN EL PAIS2 19;0-19;: A?o Materia 34G = Dise?o de me<ora de plantas de 66 $ tratamiento de ag'as )om as + sistemas de om eo I6 $ Aprovec$amiento de ag'as >>= $ s' terrneas "cnicas de 34G 5 sim'lacin en el HJ $ 55 65 >6 53 Higiene ind'strial D'racin 6= $ #articipante s 5=

desarrollo de rec'rsos $idrolgicos (ervicios de enfermera en sal'd > meses maternoinfantil familiar &nse?anza maternoinfantil + de + planificacin enfermera 5 meses planificacin 5F3E5

53

familiar #ediatra clnica + social

5=

meses (eminario so re ense?anza de la 5= $ ingeniera sanitaria #romotores de saneamiento 5G= $

J= 5H >4 34

am iental grado 3 Dise?o de plantas de tratamiento de J= $ ag'a Administracin empresas de alcantarillado Aprovec$amiento s' terrneas "cnicas + direccin ac'ed'cto de de 6== $ +

ag'as 6== $ + I= $

55 3=

estadsticas

comp'tacionales en pro+ectos de ingeniera sanitaria "ratamiento de desec$os l*'idos IH $ ind'striales !peradores de plantas de 3=33 $ >3 5= >= H4 >G 5J3 64 3J >= :NO; 3H :NO;

tratamiento de ag'a #romotores de am iental grado 5 #romotores de am iental grado 5 Act'alizacin en

saneamiento 4== $ saneamiento 4== $ ")C para 3 sem

enfermera 1ormacin de promotores r'rales Atencin maternoFinfantil en IF35 enfermera Atencin 34G H enfermera C'rso de maternoFinfantil investigacin en HF56 en

enfermera C'rso so re el papel de la a'@iliar de enfermera en enfermedades transmisi les C'rso de atencin de enfermera

3G:NO;

maternoFinfantil 7--- c'rso internacional administracin empresas de +

so re 5H= $% de +

56

direccin ac'ed'cto

alcantarillado% 7--- c'rso so re aprovec$amiento >== $% ag'as s' C'rso so C'rso so C'rso terrneas re cloracin de ag'as 6= $% re contaminacin del aire G= $% so re lag'nas de 6I $%

5= 3I 5= 5H 6= 35= 55 >> >> >J 5== G= 5J >=

34G J

esta ilizacin (eminario so re calidad del ag'a 56 $% 6 "alleres de act'alizacin pedaggica en ciencias de la sal'd (eminario so re enfermedades vricas (eminario so re inm'nizaciones (eminario so re venereologa "aller /egional so re ense?anza de la enfermera com'nitaria + A#( (eminario so re ingeniera sanitaria 6= $ en sit'aciones de emergencia (eminario -nternacional 6= $ de1l'oracin "aller de sal'd oc'pacional, $igiene 35 $ + seg'ridad ind'strial Disposicin de desec$os slidos 6= $

1'entes: !#(, 34G3L 34G>aL 34GJL 34GG

&sc'elas de sal'd p9 lica: sal' ristas + planificadores

Adems de mdicos + enfermeras, en los a?os sesenta tam in se $icieron esf'erzos por la formacin de otro tipo de personal sanitario, tales como odontlogos, ingenieros sanitarios, mdicos veterinarios + a'@iliares sanitarios% ,a !#( adelant 'na intensa disc'sin en Amrica ,atina so re el sentido, los

alcances, las f'nciones, las dinmicas + pro+ecciones de la sal'd p9 lica + de s's esc'elas de formacin :!#(, 34J5L HorUitz, 34J5aL 34JJL 34G=; *'e la cond'<o a desarrollar 'na amplia investigacin so re el partic'lar :!#(, 34J4L HorUitz, 34J4;% &n 34J3, los directores de las esc'elas de sal'd p9 lica de Amrica ,atina realizaron en 0enez'ela, con el patrocinio de la !#(, s' seg'nda re'nin :ver c'adro No% H;% A ella asistieron los colom ianos (antiago /engifo, director de la &sc'ela de (al'd #9 lica de la Universidad Nacional, + .aime 0ergara, profesor de ioestadstica de la misma instit'cin% ,os directores concl'+eron *'e las esc'elas de sal'd p9 lica slo $a an tenido $asta el presente B'na limitada participacin en la sol'cin de los pro lemas de sal'd, como parte integral de los pro lemas sociales, c'+a interdependencia es reconocidaD :!#(, 34J5: 3I4;% &ste reconocimiento e@iga fortalecer la accin en sal'd p9 lica + artic'lar este esf'erzo Ba las tcnicas de 'na planificacin glo al de tipo econmicoFsocial + c'lt'ralD, meta *'e la !#( aspira a lograr en Amrica ,atina en la sig'iente dcada :!#(, 34J5: 3I4;% Un tema importante de disc'sin est'vo relacionado con la insercin instit'cional de las esc'elas de sal'd p9 lica% #ara 'nos, las esc'elas de eran ser entidades dependientes de los ministerios de sal'd por la e@istencia de ma+ores oport'nidades de adiestramiento prctico + el ma+or vnc'lo *'e se podra tener entre los programas de ense?anza + las necesidades de los servicios de sal'd% #ara otros, las esc'elas de eran tener 'n eminente carcter 'niversitario por la facilidad para otorgar grados + tt'los 'niversitarios, la li ertad de ctedra + de investigacin + la ma+or esta ilidad del personal docente :!#(, 34J5;% !tros tpicos de gran inters para la !#( f'eron el carcter de las esc'elas de sal'd p9 lica, la preparacin de personal tcnico en sal'd, la ense?anza de disciplinas especficas + el desarrollo de 'n pensamiento planificador *'e posi ilitara artic'lar la la or del sal' rista con las e@igencias del desarrollo econmicoFsocial de los pases :!#(, 34J5L 34JJL 34G=L HorUitz, 34J4;%

CUADRO N#= 5

C!N1&/&NC-A( D& D-/&C"!/&( D& ,A( &(CU&,A( D& (A,UD #b),-CA &N AM_/-CA ,A"-NA 34H4F34J4
Ac! 34H4 34J3 34J> 34JH 34JG 34J4 #Ad( M@ico 0enez'ela )rasil #'erto /ico Argentina Colom ia "&MA ! <etivos de las esc'elas de sal'd p9 lica &nse?anza de la ioestadstica &nse?anza de la administracin en sal'd p9 lica &nse?anza de la epidemiologa Administracin de atencin mdica + $ospitalaria 1'nciones de las esc'elas de sal'd p9 lica frente a los cam ios socioeconmicos en Amrica ,atina 1'entes: !#(, 34J5L 34JJL 34J4L 34G=L HorUitz, 34J4% &n Colom ia, como se ver, la insercin de la esc'ela de sal'd p9 lica se resolvi de manera temporal con 'n ac'erdo entre el Ministerio + la Universidad, lo *'e permiti la com inacin de alg'nas de las venta<as en'nciadas :!#(, 34J5L 34JJL 34G=L HorUitz, 34J4;% &l inters por fortalecer la formacin de tcnicos sanitarios + profesionales de la sal'd p9 lica, *'e e@ista desde el decenio anterior, f'e renovado con la organizacin en Medelln de la &N(# como dependencia del Departamento de Medicina #reventiva de la 1ac'ltad de Medicina de la Universidad de Antio*'ia% #or decisin del Ministro de (al'd #9 lica, (antiago /engifo (alcedo, + a<o la direccin del doctor Hctor A ad 8mez, esta instit'cin reemplaz a la &sc'ela de (al'd #9 lica de la Universidad Nacional% &l >3 de diciem re de 34J> se firm el contrato entre el M(# + la Universidad de Antio*'ia, con lo c'al se esta leci formalmente la &sc'ela Nacional de (al'd #9 lica :&N(#;% &n el contrato, firmado a diez a?os pero l'ego prorrogado, se definieron las ases de cola oracin entre las dos entidades para la formacin de personal sanitario profesional + tcnico + para la investigacin de los pro lemas de sal'd p9 lica propios del pas% ,os aportes del M(# f'eron inicialmente de H==%=== pesos, con incl'sin an'al en el pres'p'esto de s'mas crecientes para f'ncionamiento + partidas necesarias para ecas a est'diantes% ,os aportes de la Universidad

correspondan al personal docente, la infraestr'ct'ra fsica + las dotaciones e@istentes en el Departamento de Medicina #reventiva + en otras 'nidades acadmicas e investigativas *'e f'eran re*'eridas :8mez + Correa, 3444;% ,a &N(# inici la ores en 34J6 con 'n programa de 'n a?o de Maestra en (al'd #9 lica + con 'na planta docente de doce profesores: cinco mdicos, tres enfermeras, dos estadsticos, 'n ingeniero civil + 'n s'pervisor de saneamiento am iental% ,a primera promocin t'vo >5 est'diantes, >= colom ianos + dos e@tran<eros, entre los c'ales $a a mdicos, odontlogos, enfermeras + 'n mdico veterinario% #osteriormente se promovi el primer programa de residencia en (al'd #9 lica, con 'na d'racin de tres a?os, seme<ante a las residencias en las reas clnicas *'e f'nciona an en la 1ac'ltad de Medicina% ,a &sc'ela pretendi, con ello, formar Bdoctores en (al'd #9 licaD a'n*'e, al parecer, la e@periencia no f'e e@itosa% ,os primeros residentes f'eron los mdicos ,'ciano 0lez Arro+ave + (i@to &d'ardo !spina Cano, *'ienes se integraron en el seg'ndo semestre, como al'mnos de la Maestra% "am in se ofrecieron programas acadmicos para personal no profesional, como c'rsos para asistentes administrativos de servicios de sal'd, para estadsticos de sal'd + para s'pervisores de saneamiento am iental% &stos c'rsos, + en partic'lar el de estadstica sanitaria, se organizaron sig'iendo las recomendaciones de la !#( :8mez + Correa, 3444;% Una de las actividades destacadas de la &N(#, con cola oracin de la !#(, f'e el c'rso de planificacin en sal'd impartido por el me@icano Daniel ,pez 1errer en 34J6% ,a !#( $a a esta lecido, desde 34J5, c'rsos de este tipo en el -nstit'to ,atinoamericano de #lanificacin &conmica + (ocial :-,#&(; en (antiago de C$ile% #or la misma poca, $a a encargado al Centro de &st'dios del Desarrollo &conmico + (ocial de la Universidad Central de 0enez'ela :C&ND&(; la ela oracin de 'na Bg'a para form'lar programas nacionales + regionales de sal'dD :HorUitz, 34J5a: 6G4;% De all s'rgi la metodologa C&ND&(E!#(, ampliamente dif'ndida en todos los pases de la regin :!#(EC&ND&(, 34JH;% ,a &N(#, con apo+o de la !#(, se convirti en 'no de los centros de dif'sin de esta

metodologa, a travs de la capacitacin de personal para s' 'so% ,a !#( tam in apo+ las sig'ientes acciones de la &N(# entre 34JG + 34J4: la apert'ra del c'rso de Administracin de #rogramas de "' erc'losis, *'e t'vo 'na orientacin epidemiolgicaL la iniciacin del programa de !rientacin en !dontologa (anitariaL el fortalecimiento de los c'rsos de epidemiologa + control de enfermedadesL + la modernizacin de la i lioteca :8mez + Correa, 3444L 1lrez, 5==5;% &n 34J4 correspondi a la &N(#, en cola oracin con la !#(, organizar la (e@ta Conferencia de directores de &sc'elas de (al'd #9 lica de Amrica ,atina :ver c'adro No% J;% #ese a todos los esf'erzos emprendidos, se reconoca la e@istencia de serios pro lemas: rigidez de las estr'ct'ras acadmicas, falta de eval'acin de los programas, a'sencia de 'na definicin adec'ada + act'alizada de los o <etivos ed'cacionales de los mismos, ense?anza e@cesivamente terica, poca participacin activa de los est'diantes, pocas capacidad de resp'esta a los pro lemas de la realidad social, poca investigacin + poca importancia atri 'ida a los programas de ed'cacin contin'ada :!#(, 34G=;% CUAD/! N!% J
A,8UN!( D& ,!( #A/"-C-#AN"&( &N ,A (&7"A C!N1&/&NC-A D& D-/&C"!/&( D& &(CU&,A( D& (A,UD #b),-CA D& AM_/-CA ,A"-NA, M&D&,,dN, &(CU&,A NAC-!NA, D& (A,UD #b),-CA, 34J4

#articipantes por Colom ia David )ers$ .orge &rnesto Caldern Cla'dio Hernn Cern H'm erto Crdo a Piesner

#articipantes por la !#( .orge Andrade /olando Armi<o 8eorge 8illespie H'go ,eavell

,'is 1ernando D'a+e 1rancisco Henao M% Pilliam Me<a 0% #a lo M'rillo ,'is Carlos !c$oa Antonio !rdo?ez #la<a H'm erto #osada 8'illermo /estrepo C$% .'lio ,en "re<os% &miro "r'<illo U% ,'ciano 0lez A% 1rancisco Mepes ,% 1'ente: !#(, 34G=%

Mario "esta

Como 'na manera de s'perar tales deficiencias, la &N(# se dedic entre 34G5 + 34GH a 'scar pro+eccin internacional% Con apo+o de la !#( inici 'n programa de c'rsos internacionales de planificacin de la sal'd% &n s's primeros tres a?os, estos c'rsos contaron con la direccin compartida de 'n coordinador nacional, profesor de la esc'ela, + 'n coordinador internacional patrocinado por la !#(% &l primero de ellos se realiz con @ito en a ril de 34G5 + cont con la asistencia de al'mnos nacionales + e@tran<eros%

&n c'anto a la formacin en medicina veterinaria + odontologa, la !#( mediante los pro+ectos Colom iaFJH== + Colom iaFJJ== 'sc el me<oramiento de la ense?anza de la sal'd p9 lica en las esc'elas veterinarias del pas + el desarrollo de la ense?anza de la odontologa en las Universidades del 0alle, de Antio*'ia + Nacional% &l apo+o dado a la formacin veterinaria est'vo, f'ndamentalmente, dirigido al desarrollo de la sal'd p9 lica veterinaria, mientras *'e el apo+o a la odontologa se dio en dos direcciones diversas, por 'n lado al componente social + ed'cativo, referido a la sal'd oral, +, por otro lado, al componente clnico :!#(, 34G3L 34G>a;%

(aneamiento, sal'd + desarrollo

&l saneamiento am iental, elemento f'ndamental de la relacin entre sal'd + desarrollo socioeconmico, f'e, d'rante los primeros a?os de la A##, 'no de los frentes de ma+or fl'<o de rec'rsos por parte de las agencias de a+'da como el )anco -nteramericano de Desarrollo :)-D;, el )anco de &@portacin e -mportacin + el 1ondo de #rstamos de 1omento% &l )-D esta leci 'n convenio con la !#( por medio del c'al los pro+ectos de inversin en saneamiento presentados por los go iernos de an ser asesorados por la organizacin% &n el informe del )anco, en 34J5, se menciona an 5> pro+ectos por 'n monto de 35G millones de dlares, + se incl'an inversiones en ag'a + canalizaciones en las ci'dades colom ianas de Cali, C9c'ta, Medelln + Cartagena% (eg9n el director de la !#(, no $a a $a ido Bning9n perodo c'+a importancia p'eda compararse a la del c'atrienio 34HIF34J3 en lo *'e respecta al desarrollo de actividades de saneamiento del medioD :HorUitz, 34J5a: 6IIF4;% #ero en Colom ia, la inversin se concentra a en las ci'dades% (i ien el

saneamiento am iental se esta a integrando a los centros de sal'd, esto slo aplica a a las zonas r'rales + a com'nidades pe*'e?as + po res, c'+a precariedad econmica les impeda pagar las tarifas para garantizar los fines comerciales con *'e estos servicios, principalmente a astecimiento de ag'a + disposicin de

e@cretas, se venan prestando en las ci'dades + localidades de mediano tama?o% &l M(# reconoci, al comenzar la dcada *'e: &n Colom ia la ma+or parte del esf'erzo tcnico + econmico para sol'cionar los pro lemas de a astecimiento de ag'a + disposicin de e@cretas se $a concentrado, $asta a$ora, en las localidades de grande + mediano tama?o, donde los servicios de s'ministro de ag'a son comerciales% Ha sido relativamente poca la accin para sol'cionar estos mismos pro lemas en las com'nidades pe*'e?as + en las zonas r'rales, donde los rditos por concepto de s'ministro de ag'a escasamente podran ser s'ficientes para el sostenimiento de los servicios pero no para la financiacin de los dineros invertidos en la constr'ccin del sistema de a asto *'e, de esta manera, no seran rec'pera les :Colom ia M(#, 34J3: 35F3>;% De all *'e el #lan Decenal de (al'd #9 lica definiera *'e Ben estas pe*'e?as com'nidades de las zonas r'rales, $a it'almente de tan precarias posi ilidades econmicas, el s'ministro de ag'a de e proveerse estrictamente con 'n criterio de servicio de sal'd p9 lica de alta prioridad +, por tanto, sin ning'na finalidad comercialD :Colom ia M(#, 34J3: 3>;% #ero las primeras evidencias de pro+ectos de cooperacin en saneamiento aparecen alrededor de 34J6 + giran en torno a la dotacin de ag'a pota le + alcantarillados a zonas r'rales a travs del -N(1!#A, creado en los a?os cinc'enta para dar sol'cin al s'ministro de ag'a en zonas 'r anas de las ci'dades ma+ores de 5%H== $a itantes *'e no tenan empresas m'nicipales propias% #ara 34J> el total de po lacin en Colom ia se calc'la a en 36^H6H%H56 $a itantes, de los c'ales J^6>I%J>G se localiza an en zonas 'r anas + I^3=G%6IG en zonas r'rales% De la po lacin r'ral, slo 3^3>H%=6I personas, el 36S, conta an con servicio de ag'a pota le + slo I3=%G6I, o sea el 3=S, conta an con alcantarillado :Colom ia M(#, 34J>;% De otra parte, en las eval'aciones $ec$as por el M(# so re la constr'ccin de viviendas por parte del &stado a travs del -nstit'to de Crdito "erritorial

:-N(C/&D-A,;, se evidenciaron serios pro lemas en los dise?os + las constr'cciones de la infraestr'ct'ra sanitaria% Adems, el n9mero de viviendas constr'idas por este -nstit'to era francamente ins'ficiente% ,a dcada del J= se inici con 'n incremento importante del n9mero de viviendas: de 3I%G4> viviendas constr'idas en 34J3 se pas a >3%I4I en 34J5% #ero a$ora, el M(# se <acta a de $a er prestado asesora para el dise?o de los servicios de ag'a pota le + alcantarillado :Colom ia M(#, 34J>;% ,a !#( apo+ de manera importante la poltica de saneamiento desarrollada por el M(#% ,a cooperacin tcnica en diversos programas, a+'d a optimizar los rec'rsos *'e el &stado colom iano destina a para tal propsito o los o tenidos de prestamos como los desem olsos del )-D% &n la /esol'cin Ne =IG4 de 34JH, reglamentaria del DecretoF,e+ 556 de 34J6, se especifica an los dise?os + normas a seg'ir para el a astecimiento de ag'a en zonas r'rales% &n la presentacin de la /esol'cin, el ministro 8'stavo /omero Hernndez resalta a la B'tilizacin tcnica de la ciencia sanitariaD para la sol'cin de los pro lemas de sal'd% A partir de 34JH, dos asesores en -ngeniera (anitaria de la !#( se ' icaron de manera permanente en la Divisin de (aneamiento del M(#% &n el programa de dotacin de ag'a pota le + alcantarillado en reas r'rales se aplica a la lgica de la planificacin en sal'd, desde los altos niveles de <erar*'a $asta los a<os, con tareas + actividades especificas :Colom ia M(#, 34JH;% ,os f'ncionarios asistan a c'rsos de capacitacin con ecas proporcionadas por la !#(% Asesores de la organizacin, como H'go C$iri oga, !sUaldo )a$amonde, &dm'ndo &l or realiza an frec'entes visitas a las regionales para s'pervisar el programa + conocer al personal invol'crado :AC!DA,E!#(, 5==5: G;% &l programa de saneamiento se enmarc dentro del #lan Decenal + f'e, sin d'da, 'no de los frentes con ma+ores realizaciones% De ac'erdo con 'na eval'acin $ec$a alrededor de 34GH al desarrollo del programa de ac'ed'ctos por parte del ingeniero sanitario de la !#(, 8'ido .% Ac'ario, se logr 'n a'mento de co ert'ra de 'n GIS a 'n I6S en el rea 'r ana + del 34S al 54S para el rea r'ral, siendo

la n'eva po lacin c' ierta de alrededor de 5,H millones de personas% (e avanz en el propsito de instalar 'na infraestr'ct'ra sanitaria en el pas, especialmente en las reas r'rales, pero a9n falta a m'c$o para alcanzar la meta: en 34GH la co ert'ra de ag'a pota le + alcantarillado de la po lacin 'r ana era del IJS + el J=S respectivamente, mientras la de la po lacin r'ral slo alcanza a el 54S + el 3>S :!#(, 34GH ;% De ido a la disponi ilidad limitada de rec'rsos, tanto $'manos como financieros, para el desarrollo de los programas, se ac'di al sistema de a'toQconstr'ccin :Colom ia M(#, 34JHa;% ,a capacidad de gestionar la integracin de la com'nidad era p'nto central de partida para llevar a ca o la constr'ccin de las infraestr'ct'ras de saneamiento% Como en m'c$os otros pases, estas e@periencias constit'+eron la ase de lo *'e poco desp's sera la estrategia de participacin com'nitaria en sal'd :Ugalde, 34IG;%

Atencin materno infantil para el desarrollo

(i el saneamiento significa a crear la infraestr'ct'ra necesaria para me<orar la capacidad prod'ctiva de la po lacin, la atencin materno infantil sera el rea ms promisoria para demostrar los aportes de la atencin mdica para el desarrollo socioeconmico% A finales de la dcada del J=, la !#( present los res'ltados de la Binvestigacin interamericana de mortalidad en ad'ltos, Wla c'alX mostr las graves consec'encias de los em arazos frec'entes para la sal'd de las madres + la s'pervivencia de s's $i<os, compro ndose *'e el a orto era la primera ca'sa de m'erte en ci'dades de m'c$os pasesD :#alacio H'rtado, 5==5: 5;% ,a relacin entre e@plosin demogrfica, sal'd + mortalidad materno infantil se $aca cada vez ms evidente% &n Colom ia, tal evidencia apareci en el est'dio de A(C!1AM& so re rec'rsos $'manos, en el c'al se $a a encontrado *'e el a orto era la seg'nda ca'sa de egresos $ospitalarios% &n estas condiciones, la /e'nin de Ministros de (al'd de las Amricas cele rada en #'nta del &ste en 34JI recomend la apert'ra de departamentos de (al'd Materno -nfantil en los ministerios de sal'd para ampliar

la tradicional atencin de madres + ni?os con programas de planificacin familiar :#alacio H'rtado, 5==5: 5;% &l 4 de enero de 34J4 el go ierno nacional + la !#( esta lecieron los trminos de referencia para la cooperacin internacional con el #rograma de Atencin Materno -nfantil :#M-; en el perodo de enero de 34J4 a <'nio de 34G3% &l convenio se prorrog tres veces, en <'lio de 34G=, <'lio de 34G3 + noviem re de 34G5, sin cam ios en los compromisos de las partes% &n 34G> se vinc'laron en la financiacin la U(A-D + el 1ondo de las Naciones Unidas para Actividades de #o lacin :UN1#A;, a'n*'e !#( sig'i siendo la instancia de cooperacin tcnica + e<ec'cin de pro+ectos $asta 34GG :(ar' + ,pez, 34GH;% C'ando se inici en 34J4, la denominacin de #rograma de &@tensin de (ervicios de #roteccin Materno -nfantil :#&(M-; mostra a 'n nfasis en la atencin ms *'e en el control de fec'ndidad% #ero, con el apo+o del UN1#A a partir de 34G>, tom el nom re de #rograma Materno -nfantil :#M-; + ampli a9n ms s' estr'ct'ra con los servicios de planificacin familiar% ,a participacin del UN1#A no era e@tra?a, si se tiene en c'enta *'e la poltica de po lacin + la de sal'd de eran afectar tanto el ritmo de crecimiento po lacional como las tasas de mor ilidad + mortalidad para contri 'ir al desarrollo socioeconmico% ,a forma de artic'lacin de las dos polticas era entendida por el M(# en los sig'ientes trminos: ,a poltica de po lacin anota *'e la red'ccin del ritmo de crecimiento de la po lacin por medio de la dismin'cin de la fec'ndidad, plantea acciones a nivel de la sociedad + de la familia% ,as primeras se refieren a lograr cam ios estr'ct'rales tendientes a 'na redistri 'cin del ingreso + a elevar los niveles ed'cativos de la po lacin, como tam in a lograr 'na ma+or participacin de la m'<er en la actividad econmica% A nivel familiar la poltica de po lacin est acorde con *'e ]la oport'nidad de decidir el n9mero + espaciamiento de los $i<os es 'n derec$o f'ndamental^, + esta lece *'e para *'e este derec$o

p'eda ser e<ercido plenamente es necesario: elevar el nivel ed'cativo con el fin de lograr 'na ma+or responsa ilidad de las pare<asL proporcionar la informacin o <etiva + adec'ada referente a la vida familiar + se@'al, *'e permita a la pare<a tomar 'na li re decisinL $acer ase*'i le los servicios mdicos necesarios con el fin de aseg'rar 'na correcta atencin mdica, garantizando el respeto de ido a la conciencia de los solicitantes :Colom ia M(#EDAMEDM-, 34GH: 3=F33;% &sta artic'lacin era el res'ltado de la confl'encia de, por 'n lado, los lineamientos form'lados por los <efes de &stado so re po lacin a'spiciados por las Naciones Unidas :!NU, 34JG;, + por otro, del esf'erzo nacional iniciado por el ministro !rd?ez #la<a promediando s' administracin% &l doctor !rd?ez rec'erda *'e el presidente ,leras /estrepo lo convoc para la cartera de sal'd precisamente por la necesidad de desarrollar la poltica de po lacin desde la de sal'd% B&l presidente K afirma el e@ ministroF necesita a a alg'ien *'e conociera ien lo de la planificacin familiar + *'e afrontara el de ate interno, por*'e tena m'c$os enemigos: la -glesia, los conservadores ms radicales + los com'nistasD :!rd?ez, 5==5: 6;% &n 34G= se cre el Conse<o Nacional de #o lacin, adscrito al Departamento Nacional de #laneacin, + en 34G> pas a llamarse Conse<o de #o lacin + Medio Am iente% &sto mostra a los ne@os cada vez ms estrec$os entre sal'd, po lacin, am iente + desarrollo socioeconmico% &l #M- 'sca a dar resp'esta a 'na sit'acin de sal'd de la po lacin materno infantil *'e, de ac'erdo con el #lan Nacional de (al'd de 34JIF34GG, se caracteriza a por: W%%%X altas tasas de mortalidad de la madre + el ni?o, derivadas en s' ma+or parte de ca'sas red'ci lesL altas tasas de mor ilidad por enfermedades infecciosas + parasitariasL altas tasas de fec'ndidadL ins'ficiente co ert'ra de los servicios preventivos + asistenciales relacionada con la inadec'ada distri 'cin + 'tilizacin de los rec'rsos $'manos, instit'cionales + financieros

en sal'dL alta prevalencia de la desn'tricin proticoFcalrica, en especial del gr'po de ni?os en edad preFescolar :Colom ia M(#EDAMEDM-, 34GH: 4=;%

#or eso, el o <etivo general era red'cir la mor ilidad + mortalidad materna e infantil, + me<orar el ienestar de la familia mediante la planificacin familiar% (e plantea a como o <etivos especficos a'mentar la co ert'ra del control prenatal, de la atencin del parto, del crecimiento + desarrollo de los menores de cinco a?os, prevenir el a orto provocado, a'mentar la informacin + los servicios de control natal, la co ert'ra de la citologa vaginal para m'<eres en edad frtil, + la formacin de rec'rsos $'manos para la realizacin de las actividades del programa% "res frentes de intervencin seran prioritarios: la e@pansin de las co ert'ras de atencin mdica, la intensificacin de las acciones de prevencin :vac'nacin, saneamiento + n'tricin;, + el control de la fec'ndidad mediante acciones de planificacin familiar, *'e $asta entonces venan siendo realizadas principalmente por el sector privado% &l #M- form parte de la Direccin de Atencin Mdica del Ministerio de (al'd, 'na de las tres direcciones *'e <'nto con Campa?as Directas + (aneamiento Am iental constit'an el e<e del tra a<o del M(#% &l #rograma opera a en los espacios nacional, seccional + local, con presencia permanente de 'n asesor de la !#( en el nivel nacional, primero en lo *'e se llam 8r'po Materno -nfantil del M(#, + l'ego en lo *'e pas a llamarse Divisin Materno -nfantil + Dinmica de #o lacin, al ser reestr'ct'rado el Ministerio de (al'd en 34G6% &s interesante destacar el carcter operativo del nivel local +, al mismo tiempo, la concepcin integral de las f'nciones de atencin mdica del personal invol'crado en el mismo% As, por e<emplo, el mdico tena las sig'ientes f'nciones: participacin en el diagnstico de sal'd de la com'nidadL participacin en la programacin de las actividades del organismo de sal'dL prestacin directa de los servicios a la madre + el ni?o, tanto en mor ilidad como en los aspectos

preventivosL participacin en la formacin de promotoras r'rales de sal'dL s'pervisin + eval'acin de las actividades del organismo de sal'dL informacin estadstica de las actividades realizadas por el personal a s' cargo% ,os res'ltados del programa en 34GH se?ala an avances s'stanciales% &n trminos de co ert'ras, entre 34G= + 34G6 se pas de >5S a IJS de los m'nicipiosL de >6S a 6>S de las em arazadasL de 6IS a J5S de los ni?os menores de 'n a?oL de 3GS a 5HS de los ni?os entre 'no + c'atro a?osL + de 66%JJG solicitantes n'evas de planificacin familiar a IG%J63% &stos avances, especialmente en lo *'e $ace a planificacin familiar, se o t'vieron a pesar de la oposicin de la -glesia Catlica, de los ata*'es $ec$os desde alg'nos medios de com'nicacin + de otros factores adversos% &n el proceso, la !#( aport todo s' empe?o a los res'ltados de este #rograma% &n rec'rsos financieros, d'rante los cinco a?os de la eval'acin tomados en 34GH, se afirma a *'e la !#( aport por lo menos el 66%4JS de las e<ec'ciones, cifra *'e Bno incl'+e el aporte en especie, ni el costo de e@pertosD :Colom ia M(#EDAMEDM-, 34GH: >G;% Como instit'cin cons'ltora la !#( f'e representada inicialmente por los doctores Nora )ertoni + .o$n Co'r+% &n la eval'acin de 34GH, adems de los e@pertos anteriores, participaron el Dr% .orge !ss'na, la Dra% ('med$a V$anna, el Dr% (vend )roggar% &n el m ito internacional, desde 34G= la !#( $a a apo+ado la creacin del Centro ,atinoamericano de #erinatologa :C,A#; en Ur'g'a+% Con l se inicia a 'n largo esf'erzo de investigacin, desarrollo tecnolgico + vigilancia epidemiolgica en el rea perinatal *'e sirvi de referencia para todos los pases de la /egin :#alacio H'rtado, 5==5: 5;% &n sntesis, el saneamiento + el rea materno infantil se convertan as en los dos frentes estrella, tanto de la cooperacin como de la poltica de sal'd p9 lica nacional% No oc'rri lo mismo con los programas de erradicacin de enfermedades trasmisi les%

-ntegracin de los programas de erradicacin: pro lemas + sol'ciones

Como se vio en el capt'lo anterior, la estrategia de la !#( desde 34H= frente a las enfermedades transmisi les como la fie re amarilla + la malaria f'e la erradicacin del vector + por tanto de la enfermedad, en 'na forma de organizacin centralizada% #ero en la dcada del J=, c'ando todo pareca orientarse por la lgica de la integracin, aparecieron n'evos pro lemas + necesidades para las campa?as de erradicacin% &sto no significa a el a andono de dic$as campa?as, p'es la inversin ac'm'lada no era desprecia les +, en alg'nas de ellas, s' efectividad era evidente% Uno de los primeros intentos de artic'lar estas campa?as a los servicios de sal'd regionales + locales se present en C9c'ta, ante la resistencia del Aedes al DD", como se mencion% #ero esto no d'r m'c$o% &n 34JJ, el M(# devolvi la direccin tcnica de las actividades anti-Aedes al <efe del (ervicio de 1ie re Amarilla del -nstit'to Nacional de (al'd, + la administracin del programa al (&M :Colom ia M(#E(&M, 34JG: aedesF>;% Hacia 34JJ, adems de vigilar a la ci'dad de C9c'ta, 'no o dos de los inspectores <efes se dedica an d'rante todo el a?o a tra a<os de vigilancia en los p'ertos de la costa Atlntica + #acfica + en los aerop'ertos :Colom ia M(#E(&M, 34JG: aedesF6FHL Colom ia M(#E(&M, 34J4: 3J;% De $ec$o, la movilidad del vector o liga a a conservar la perspectiva nacional% ,as actividades de informacin a las familias en las com'nidades podran $a er sido as'midas por los servicios locales% #ero en 34J4, las reinfestaciones se e@tendieron a varios p'ertos de la costa Atlntica, como )arran*'illa + Cartagena% &sto o lig a la ampliacin del personal con 63 f'ncionarios, <'sto en el momento en *'e el (&M reas'mi totalmente la responsa ilidad de dirigir + administrar la campa?a% Adems, el mane<o de rec'rsos para la campa?a era comple<o% (' costo, desde *'e se inici en 34H= $asta el >3 de diciem re de 34JJ, se estima a en TH^6G>%H>I,63 pesos :Colom ia M(#E(&M, 34JG: aedesF>L Colom ia M(#E(&M, 34J4: 3J;%

,a campa?a contra la malaria m'estra me<or las vicisit'des de la integracin% Al comenzar la dcada del J=, todo pareca avanzar de manera favora le% ,'ego de dos a?os en fase de ata*'e, en oct' re de 34J5 se pas en alg'nas zonas a la fase de consolidacin, c'ando se s'spendi el rociamiento en J=%=== 2m5 con JHG mil viviendas + 6^===%=== de $a itantes :Colom ia M(#E(&M, 34J4: 3;% (in em argo, entre 34J> + 34JJ la campa?a entr en declive, ocasionado por la deval'acin de la moneda decidida por el go ierno 0alencia% &n 34J> se interr'mpi la operacin en la tercera parte del rea malrica + se dismin'+ considera lemente en el resto del pas, $asta llegar a la interr'pcin total del rociamiento entre marzo + <'nio de 34J6 :Colom ia M(#E(&M, 34J4: 3L Colom ia M(#E(&M, 34G3: 5;% &n <'lio de 34J6 las operaciones de ata*'e se rean'daron concentrando los rec'rsos en las regiones de ma+or endemicidad, de<ando por f'era a los "erritorios Nacionales :Amazonas, 0a'ps, 0ic$ada, Ca*'et; + el ,itoral del C$oc :Colom ia M(#E(&M, 34JJ: GL Colom ia M(#E(&M, 34J4: 3;% A'n*'e n'evas regiones entraron en fase de consolidacin entre <'lio de 34J6 + <'lio de 34JJ, con 'n rea de 3HJ%=== 2m5, H55%=== viviendas + >^===%=== de $a itantes, la imposi ilidad econmica de esta lecer 'na vigilancia adec'ada $izo imposi le evitar la reinfestacin de la ma+or parte de esta rea :Colom ia M(#E(&M, 34J4: 3;% #ara 34JJ, + en contra del plan inicial *'e estip'la a 'na co ert'ra total, los tra a<os esta an s'spendidos en el 6=,HS del rea malrica original% (lo el >=,5S se encontra a en fase de ata*'e, a'n*'e contena 'na proporcin alta de po lacin e@p'esta a la infeccin :G4,IS;% #ara entonces, los principales focos de transmisin eran la regin de Ura , del (an .orge, del Magdalena Medio, del ro Ariari, del ro Catat'm o + del Alto #'t'ma+o% &l rea en fase de consolidacin representa a slo el 54S de la e@tensin del rea malrica original% Adems de las event'ales dific'ltades econmicas, 'no de los principales o stc'los para el avance de la campa?a +, en partic'lar, para el paso de n'evas zonas a la fase de consolidacin, f'e el creciente proceso de colonizacin en zonas selvticas, todas ellas malricas, + las migraciones :Colom ia M(#E(&M, 34JJ: GFI;% ,os procesos de colonizacin + migracin estn ligados entre s + mantienen 'na estrec$a relacin con la violencia

r'ral de n'evo tipo, marcada por la ins'rgencia + la siem ra de c'ltivos BilcitosD, *'e se $a asentado en el pas desde los a?os sesenta% (eg9n datos del sector agrcola, $acia 34JJ 'n milln + medio de tra a<adores del campo se moviliza an an'almente por el rea malrica, ag'dizando el pro lema en las reas de ata*'e + creando rotes epidmicos en las reas de consolidacin% ,as reas n'evas de colonizacin, adems de colocar en riesgo de infeccin a los n'evos po ladores + de constit'irse en foco de infeccin *'e poda e@tenderse $acia las reas contig'as en fases ms avanzadas del programa, representa an 'n reto importante, p'esto *'e n'evas casas + localidades no esta an incl'idas en los rociamientos planeados originalmente% Adems, la constr'ccin de viviendas provisionales primitivas no ofreca 'na ase slida para la aplicacin del insecticida + s' modificacin constante agrava a la posi ilidad de controlar + erradicar la malaria en estas regiones :Colom ia M(#E(&M, 34JJ: I;% #or ello, en 34JG la campa?a de i rean'dar la fase de ata*'e en las zonas *'e $a an sido interr'mpidas + ms de la mitad del territorio *'e +a se encontra a en fase de consolidacin de i regresar a la fase de ata*'e entre 34JG + 34JI :Colom ia M(#E(&M, 34G3: 5FH;% As las cosas, del 5HS del rea malrica total *'e se encontra a en fase de ata*'e en 34JJ, a'ment a IIS en 34J4 :IHJ%=3G 2m5;, con el >3S de los $a itantes del total del rea malrica :>%II5%IH3 $a itantes;, mientras *'e las reas en fase de consolidacin dismin'+eron de 54S en 34JJ al 33,IS :336%I>5 2m5; $acia 34J4, con el JIS de la po lacin en riesgo :I%HG4%G46 $a itantes; :Colom ia M(#E(&M, 34J4: >;% ,a eval'acin de las dific'ltades en el logro de la meta de la erradicacin en varios pases, no slo en Colom ia, cond'<o a *'e la !#( valorara cada vez ms el papel de los servicios generales de sal'd en el c'mplimiento de esa meta + a *'e promoviera la integracin de la actividad de los malarilogos *'e tra a<a an en las campa?as nacionales con los administradores encargados del mane<o de dic$os servicios% ,a integracin $a a ad*'irido partic'lar 'rgencia por el creciente n9mero

de reas + po laciones *'e esta an pasando, +a en los primeros a?os del decenio de los J=, a la fase de consolidacin, en la c'al las la ores de epidemiologa eran f'ndamentales para mantener li res de transmisin las reas con*'istadas a la malaria% &l Comit de &@pertos en Malaria de la !M(, re'nido en a ril de 34J5, $a a recomendado *'e se esta leciera 'na relacin lo ms estrec$a posi le entre los servicios generales de sanidad + el servicio especial de erradicacin del pal'dismo en todas las fases del programa, con el fin de *'e am os p'dieran contri 'ir eficazmente a s' @ito en el plazo ms reve posi le + con el gasto mnimo% ,a 70 Asam lea M'ndial de la (al'd de 8ine ra, de ma+o de 34J5, $izo 'na recomendacin similar + solicit *'e los pases con reas en fase de consolidacin tomaran disposiciones para *'e los servicios de sal'd p9 lica est'vieran en condiciones de encargarse de las operaciones de vigilancia d'rante la 9ltima fase% -g'almente, los Ministros de (al'd #9 lica de los pases de Amrica re'nidos en Pas$ington en a ril de 34J>, para dar c'mplimiento a lo esta lecido en la /esol'cin AF6 de la Carta de #'nta del &ste, analizaron el pro lema de la malaria + la sit'acin de los programas de erradicacin, + se pron'nciaron en el mismo sentido :!#(E!M(, 34JH: >;% As p'es, considerando *'e era 'niversalmente aceptada la idea de *'e para el @ito de esas campa?as era f'ndamental 'na ntima coordinacin de estos dos tipos de servicios, la !#( convoc a los f'ncionarios encargados de los programas de erradicacin de la malaria + a los administradores de sal'd de los pases de Amrica del ('r a 'n seminario entre el 5J de <'nio + el 6 de <'lio 34J6 en #ocos de Caldas, )rasil% Una re'nin similar se llev a ca o en C'ernavaca, M@ico, para los pases de Amrica Central, #anam, M@ico + el Cari e, en 34JH :!#(E!M(, 34JH: 6;% Al primero asistieron por Colom ia /o erto Acosta )orrero, Director 8eneral del M(# + Hernando CrdenasF8'tierrez, Director del (&M% &n el seminario se ela or 'n alance de la sit'acin% All se se?al *'e, de ido a *'e en m'c$os medios r'rales de Amrica ,atina no se posea ni si*'iera 'na 'nidad sanitaria elemental a cargo de personal a'@iliar, se $izo necesario recl'tar personas de 'ena vol'ntad *'e, sin recompensa monetaria, aceptaran cola orar en la asistencia a las personas

fe riles, tomndoles m'estras de sangre + dndoles tratamiento antimalrico% _stos eran los cle res Bcola oradores vol'ntariosD% ,a organizacin de la red de p'estos de notificacin implica a tam in la organizacin de centros de diagnstico microscpico en cada la oratorio de diagnstico clnico del pas, a cargo de instit'ciones g' ernamentales, paraestatales + privadas, + estas f'nciones no se $a an podido confiar a los servicios reg'lares de sal'd desde el inicio de las campa?as, por lo *'e los (ervicios Nacionales de &rradicacin de la Malaria :(N&M; de ieron as'mir la iniciativa de la organizacin + sostenimiento de la vigilancia epidemiolgica, $asta *'e la campa?a llegara a 'na fase de mantenimiento :!#(E!M(, 34JH: 55F>;% Uno de los doc'mentos de tra a<o para el seminario de la !#(, recorda a el $ec$o de *'e la proteccin del rea contra la reinfestacin desde otras reas, como era el caso de Colom ia por los procesos migratorios + de colonizacin, poda estar aseg'rada por los mecanismos ordinarios de desc' rimiento de casos + el empleo de medidas profilcticas normalmente 'tilizadas por los servicios generales de sal'd contra c'al*'ier enfermedad transmisi le :!#(E!M(, 34JH: 5GF5I;% (e $aca nfasis en *'e la l'c$a contra el pal'dismo, como el control de c'al*'ier otra enfermedad, era parte de 'n programa general de sal'd% &n el seminario, la !#( reconoci *'e, Bpor 'n razonamiento *'izs demasiado simplistaD, la adopcin de la estrategia de erradicacin en los pases americanos se $a a $ec$o con ase en 'na e@trapolacin de la e@periencia de pases como &stados Unidos, Canad, -talia, 8recia + #'erto /ico, en donde s' realizacin f'e posi le por la organizacin + e@tensin adec'ada de los servicios generales de sal'd, as como por el alto nivel de desarrollo socioeconmico + ed'cacional de las po laciones :!#(E!M(, 34JH: 54F>=;% (e crea *'e el factor ms importante para la erradicacin de la malaria era *'e las operaciones de la fase de ata*'e se desarrollasen metic'losamente% ,as consec'encias administrativas + financieras f'eron s' estimadas, de<ando de lado el $ec$o de *'e los pases antes mencionados disponan de servicios de sal'd en sal'd

p9 lica adec'ados + capaces de llevar a ca o las actividades de vigilancia indispensa les d'rante la fase de consolidacin% ,a sit'acin en los pases americanos era diferente, por lo c'al se <'stific el esta lecimiento de organismos especiales dedicados a estas f'nciones, en razn de *'e los servicios nacionales de sal'd, por s' estr'ct'ra + organizacin, adems de la pen'ria financiera, no esta an generalmente en condiciones de realizar la campa?a en la escala + con la e@actit'd necesarias% 1'e por ello *'e, seg9n esta mirada retrospectiva, el se@to informe de la !M( de 34HJ recomend *'e la administracin de la campa?a est'viera en manos de personal a'tnomo, especializado, en 'n servicio especial de malaria, preferi lemente 'na divisin primaria del servicio nacional de sal'd, para garantizar la eficacia de las operaciones% &sto de a corresponder a 'na organizacin central f'erte + s' e<ec'cin de a estar a cargo de organizaciones de campo del servicio, por f'era de la r'tina normal del departamento de sal'd :!#(E!M(, 34JH: 54F>=;% &n consec'encia, en varias reas de malaria erradicada, el organismo especializado $a a seg'ido e<ec'tando la vigilancia epidemiolgica, en vista de la imposi ilidad de transferirla a los servicios generales de sal'd% As, la ma*'inaria de la campa?a no logra a desmontarse + fracasa a la promesa inicial de *'e a la larga sala mas arato concentrar altos rec'rsos en corto tiempo para la erradicacin *'e mantener prolongadas campa?as de control :!#(E!M(, 34JH: >6;% Como concl'siones, los seminarios estimaron *'e los servicios generales de sal'd de an ser llamados a participar de la campa?a, *'e para alg'nos de a ser desde la fase inicial + para otros desde la fase de consolidacin% #ara el @ito de la erradicacin no se aconse<a a la participacin de los (N&M en otras campa?as sanitarias d'rante las tres primeras fases por*'e ello pert'r ara s' desarrollo, especialmente peligrosa d'rante la fase de ata*'e% (e consider *'e las actividades de ed'cacin sanitaria desempe?a an 'n papel f'ndamental% Dado *'e los servicios generales de sal'd de an responder por la vigilancia epidemiolgica en la fase de mantenimiento, se recomend reforzar los servicios de epidemiologa

en todos los niveles :central, intermedio + local;, as como la transferencia de e*'ipos + elementos en des'so de la campa?a a los servicios locales de sal'd para a'mentar s' participacin% -g'almente se espera a *'e los fondos *'e se li eraran en las 9ltimas fase de la campa?a se destinaran a la ampliacin de la red de los servicios locales% &l adiestramiento de era ser contin'o en los servicios generales de sal'd + se de a integrar los aspectos clnicos + epidemiolgicos de la malaria en dic$os servicios, al tiempo *'e los malarilogos de an familiarizarse con los pro lemas + tcnicas de la administracin en sal'd p9 lica% "am in se recomend *'e, dada la importancia de los programas de colonizacin, reforma agraria o ind'strializacin en los pases en vas de desarrollo, los representantes de los servicios de sal'd participaran de este proceso, con lo *'e se favorecera las fases ms avanzadas de los programas de erradicacin de la malaria% 1inalmente se acord *'e en pases donde la co ert'ra de los servicios generales a9n no f'era s'ficiente para as'mir eficazmente la fase de mantenimiento, tocara a los (N&M seg'ir coordinando esta actividad mientras a*'ellos p'dieran integrarlo a s' r'tina :!#(E!M(, 34JH: 3=5F3=J;% #ocos das desp's del (eminario del )rasil, el 3= de <'lio de 34J6, el go ierno colom iano firm la B&nmienda al #lan "ripartito de !peraciones para el #rograma de &rradicacin de la Malaria en Colom iaD, mediante la c'al la vigilancia de las reas *'e pasaran a fase de mantenimiento de an estar a<o la responsa ilidad de los servicios regionales + locales de sal'd :!re<'ela )'eno + /'eda )ernal, 34JG;% &se mismo da se e@pidi el Decreto N[ 3JHH *'e Kadems de $acer del (&M 'na dependencia de la (eccin de Campa?as Directas, de la Divisin de &pidemiologa del M(#Q orden *'e el director del (&M diera las ases a la Divisin de &pidemiologa para *'e ela orara las normas de mantenimiento de la campa?a antimalrica *'e de an ser aplicadas por los servicios locales de sal'd :Colom ia M(#, 34JG: >IJ;% Hasta ese momento, el (&M pareca no $a er contemplado este aspecto% &l plan de 34HG coloc todo el nfasis en la fase de ata*'e + d'rante el desarrollo de la campa?a los servicios de sal'd participaron slo como l'gares de toma de m'estras de sangre o como p'estos de informacin% ,as m'estras eran

analizadas por el (&M para s' tra a<o de eval'acin epidemiolgica% A'n*'e el plan de 34HG $a a contemplado *'e los servicios de sal'd p9 lica as'miran la responsa ilidad por la vigilancia epidemiolgica en todo el territorio nacional 'na vez se declarara erradicada la enfermedad, no se $icieron e@plcitas las medidas *'e de an tomarse para ello :Colom ia M(#E(&M, 34HG: 3J>;% Con ase en las recomendaciones del (eminario del )rasil, + en virt'd de la

enmienda al convenio tripartito, se comenz a 'scar la posi ilidad de integrar los servicios generales de sal'd a la campa?a% De ac'erdo con los datos de est'dios realizados en <'nio de 34JJ por el M(#, con la Asesora de !#(, e@istan en el pas J6G esta lecimientos $ospitalarios, >>> centros de sal'd + GG4 p'estos de sal'd% ,os $ospitales se clasifica an as: oficiales 6IG, con 6== de ellos generales :5J%3G3 camas; + IG especializados :35%GHH camas;L descentralizados >I, con 3I del -C(( :5%6IG camas; + 5= clasificados como BotrosDL + partic'lares 355, de los c'ales eran generales 4H + especializados 5G% &l (&M $a a enrolado como p'estos de informacin a 3%36J esta lecimientos, es decir, JH,>S del total% (e consider en ese momento *'e +a $a a ciertas zonas en el pas donde la consolidacin esta a avanzada como para pensar en el inicio de las actividades de integracin con los servicios locales de sal'd, como medida preliminar + preparatoria para la fase de mantenimiento :Colom ia M(#E(&M, 34JJ: 3Fane@o -; 36% &se era el caso del 0alle del Ca'ca *'e, a <'icio de los f'ncionarios del (&M representa a, <'nto con Antio*'ia + el Distrito &special de )ogot, el con<'nto ms evol'cionado dentro del pas% &l 0alle no slo era lder en prod'ccin agrcola e ind'strial, seg9n s' opinin, sino *'e progresa a considera lemente en s's estr'ct'ras administrativas + sanitarias%
$8

En el informe del director del 1EM de $-;; aqu citado aparecen como ane>os al final del mismo cuatro documentos con paginacin independiente( Dara facilitar su consulta se adoptar la siguiente convencin5 luego del nAmero de pgina se indicar con la pala!ra Kane>oL, ' seguida de los nAmeros romanos 2, 22, 222 o 2B segAn el orden en que aparecen en el informe, a cul de dic)os documentos se )ace referencia( +s, para el caso del primer documento que se cita en este caso titulado %Comunicacin so!re el grado de participacin de los servicios generales de salud en la erradicacin de la malaria& se colocar luego de la pgina, la e>presin %ane>o02& < para el segundo documento, que es la transcripcin del convenio entre el M1D ' el Cepartamento del Balle para la vigilancia epidemiolgica en los municipios, se colocar la e>presin %ane>o022&( *os otros dos documentos no son citados en este te>to(

#or ello se pensa a *'e c'mpla con los re*'isitos sicos para *'e con la a+'da del (&M p'diera, desp's de 'n perodo de o servacin, tomar la responsa ilidad de mantener la vigilancia epidemiolgica $asta conseg'ir el registro de erradicacin de la malaria% #or eso, en marzo de 34JJ, el (&M inici gestiones con las a'toridades sanitarias de ese Departamento para esta lecer 'n convenio mediante el c'al se adicionara la 9s*'eda de casos a las actividades propias de los servicios asistenciales + sanitarios% ,'ego de e@aminarlo con la .efat'ra Departamental de (al'd, el ministro de (al'd #9 lica + el go ernador del Departamento del 0alle firmaron 'n ac'erdo, el c'al entr en operacin en ma+o de 34JJ :Colom ia M(#E(&M, 34JJ: 5Fane@o -;% &l ac'erdo recoga parte de las concl'siones del (eminario del )rasil% (e contempla a *'e el M(#, por intermedio del (&M, ela orara la planificacin de la 9s*'eda + la atencin de casos de malaria en los m'nicipios *'e corresponda atender al respectivo organismo de sal'd% &l o <etivo final era *'e la responsa ilidad del mantenimiento de la erradicacin de la malaria en el Departamento del 0alle *'edara completamente a cargo de los organismos de sal'd del Departamento :Colom ia M(#E(&M, 34JJ: 5F>Fane@o --;% As, las a'toridades sanitarias del 0alle se responsa ilizaron de la 9s*'eda de

casos a travs de s's organismos, s'spendindose entonces la atencin de la red de cola oradores vol'ntarios :Colom ia M(#E((0, 34JG;% A pesar del optimismo inicial, 'na eval'acin del ac'erdo poco tiempo desp's mostr *'e, a'n*'e el (&M + las oficinas centrales de la (ecretara de (al'd del 0alle $a an c'mplido s's compromisos, los servicios perifricos no $a an cola orado en la de ida forma en la recoleccin de m'estras fe riles% Adems, las instit'ciones menos ent'siastas para esta f'ncin $a an sido los $ospitales + las dependencias del -C(( :Colom ia M(#E((0, 34JG;% #or la doc'mentacin disponi le, no se sa e si se esta lecieron ac'erdos de este tipo en otros departamentos d'rante el periodo 34J6F34GH% &n los informes de los directores del (&M cons'ltados, no se mencionan avances al respecto + da la impresin de *'e, salvo en este caso especial del Departamento del 0alle, las

dific'ltades en el progreso de la campa?a, de idas a la escasa infraestr'ct'ra r'ral de servicios de sal'd, a la amenaza constante de focos de infestacin por las n'evas zonas de colonizacin + a la permanente v'elta a las medidas de ata*'e, $icieron *'e se perdiera de vista la intencin de la integracin de los servicios locales a la campa?a% &l (&M de i seg'ir con la f'ncin de la vigilancia epidemiolgica, apo+ado en los cola oradores vol'ntarios% Al respecto es significativo *'e en el programa de malaria *'e se incl'+ en los pro+ectos para el #lan Nacional de (al'd de 34JIF34GG no se contempl ning'na poltica especfica de ma+or integracin del (&M a los servicios locales de sal'dL se contin' con la tendencia de de<ar para la fase de mantenimiento la participacin de dic$os servicios, sin ning'na estrategia *'e o ligara s' preparacin desde la fase de consolidacin :Colom ia M(#E(&M, 34JG: malariaF6;% Dada la fragmentacin de los servicios de sal'd en Colom ia + la escasa co ert'ra en las reas r'rales, res'lt ms fcil 'tilizar la infraestr'ct'ra del (&M para realizar otras Bcampa?as directasD *'e venan f'ncionando de manera independiente a cargo del M(#% &l (&M t'vo casi desde s' creacin + en diferentes periodos, la direccin tcnica + administrativa de la campa?a anti-Aedes% ,'ego de *'e el (&M f'e re' icado como 'na seccin de la dependencia de Campa?as Directas de la Divisin de &pidemiologa del M(# en 34J>, ste le confi desde el sig'iente a?o la administracin de los tra a<os de la campa?a antipinica, campa?a *'e $a a sido interr'mpida en 34J= l'ego de diez a?os de tra a<o en el litoral pacfico + el 8olfo de Ura :Colom ia M(#E(&M, 34J4: 36;% "am in el (&M administr las investigaciones so re la enfermedad del C$agas + la campa?a contra la vir'ela% #or fin, en 34JI, por el Decreto &@traordinario N[ 56G=, reorgnico del M(#, se cre la Divisin de Campa?as Directas con ase en el (&M, para planear, dirigir, administrar + e<ec'tar +a no slo la campa?a de erradicacin de la malaria sino tam in los programas de erradicacin o control de otras enfermedades *'e, a <'icio del M(# + de ac'erdo con el #lan Nacional de (al'd + la sit'acin epidemiolgica del momento, de an realizarse directamente% A estas alt'ras era evidente *'e el personal del (&M era el 9nico *'e en f'nciones de sal'd llega a a

gran n9mero de localidades r'rales dispersas + *'e era posi le 'tilizar, tanto al personal como la estr'ct'ra de este servicio, para llevar al campesino otras acciones de sal'd :Colom ia M(#E(&M, 34J4;% &n 9ltimas, el director del (&M se convirti en el Director de la Divisin% &n c'mplimiento del decreto antes citado se adscri ieron a la Divisin de Campa?as Directas la direccin + administracin de los sig'ientes programas: &rradicacin de la Malaria, &rradicacin del #ian, &rradicacin del Aedes aegypti, Control de la ,epra, Campa?a masiva de vac'nacin + &d'cacin sanitaria% &ste n'evo organismo mant'vo la a'tonoma tcnica + administrativa *'e se le concedi al (&M desde 34HJ% #or el Decreto J53 de 34G6, la Divisin de Campa?as Directas se transform en Direccin 8eneral: +a no slo dirigira + administrara las campa?as *'e esta an a s' cargo sino tam in se le da a la responsa ilidad de planearlas + e<ec'tarlas% Cada n'eva campa?a $a a sido incorporada con pres'p'esto propio% &n el caso de la campa?a antipinica, sta se lleva a a ca o a 'n actividades contra vir'ela, tosferina, ttanos, difteria + a<o costo, +, integrada a la campa?a antimalrica% ,as campa?as de vac'nacin comprendan t' erc'losis posteriormente, contra el polio + el sarampin% &stas vac'naciones eran realizadas por el personal de 9s*'eda de casos de pal'dismo en las reas r'rales de consolidacin o en las reas de ata*'e, integradas a la actividad antimalrica% A'n*'e en el seminario de )rasil de 34J6 se $a a considerado *'e no era conveniente la ad$esin de otras f'nciones a los (N&M, en el caso colom iano esta sit'acin se vio como algo positivo, p'es no pareca afectar las la ores del (&M +, antes ien, $a a servido de apo+o para *'e la po lacin aceptara en ma+or grado las actividades de la campa?a de erradicacin de la malaria :Colom ia M(#E(&M, 34GH: 3GF3I;% De $ec$o, los pro lemas de orden p9 lico, la evidencia cada vez ma+or del conflicto armado en el pas + el rec$azo de las com'nidades al 'so del DD", por m'c$as razones, $acan cada vez ms difcil el tra a<o del (&M + merma a los res'ltados% Un alance de la campa?a d'rante el periodo 34JJF34GH m'estra *'e, si ien se

red'<o de manera importante la transmisi ilidad en las reas de ata*'e, no se logr la ampliacin del rea en proceso de consolidacin, + ning'na zona o <eto del programa alcanz la fase de mantenimiento% M los rec'rsos no a'mentaron% #or el contrario, en 34G> el pres'p'esto apropiado para el (&M f'e inferior a lo solicitado lo *'e signific 'na red'ccin del 5HS% Como consec'encia de ello, el (&M se vio o ligado a retirar HJ= f'ncionarios entre visitadores, s'pervisores + microscopistas del rea malrica menos v'lnera le% #ara 34G6 el G4,GS del rea malrica esta a en fase de ata*'e, con GG>%36I 2m5 + 6^==G%34J $a itantes :5I,>S;L el 33,GS esta a en fase de consolidacin, *'e representa an 33>%3GJ 2m5 con 4^J>=%566 $a itantes :JIS;L I6%H5H 2m5 :I,GS; se encontra a en s' fase de preconsolidacin, pero, prcticamente, eran territorios en fase de ata*'e% Como se o serva, estas cifras no variaron m'c$o respecto a los valores de 34J4L incl'so, el rea en fase de consolidacin era inferior a la de 34JJ :Colom ia M(#E(&M, 34GH: >FI, 3H;% A'n c'ando para 34GH no pareca cercana la erradicacin + se s'pera a ostensi lemente el plazo inicial para alcanzarla, d'rante este periodo n'nca se c'estion la estrategia ni los mtodos de la erradicacin% ,a ma+ora de los informes de los directores del (&M cons'ltados para este perodo coincidan en la idea de *'e la campa?a $a a a ierto para el pas diferentes frentes de e@plotacin de ri*'eza en la agric'lt'ra, ganadera + minera, a pesar de *'e esto mismo complica a el avance de la campa?a :Colom ia M(#E(&M, 34JJ: IL 34J4: >L 34GH: >,3=;, por c'anto esta ampliacin del rea territorial prod'ctiva conlleva a desplazamientos de gr'pos $'manos +, por consig'iente, riesgos de infestacin + reinfestacin%

&l (istema Nacional de (al'd: 'na opcin de integracin

&l planteamiento de la integracin de servicios del 8r'po Asesor so re Atencin Mdica de 34J5 f'e revisado en 34JH, para promover 'n proceso sim'ltneo, nacional + local, en programas especficos + frente a pro lemas concretos% "am in

se espera a avanzar en 'n proceso de transformacin c'lt'ral + poltica de los servicios estatales, + desarrollar 'n plan general de financiamiento *'e de a coordinar las m9ltiples f'entes e@istentes :p9 licas, de seg'ridad social, filantrpicas, privadas; con 'n plan de gastos de atencin mdica a<'stado al plan nacional de sal'd :!#(E!M(, 34JJ;% (e p'ede inferir *'e en los dos momentos, el de 34J5 + el 34JH, $a a 'na inclinacin manifiesta por la coordinacin administrativa entre los servicios de proteccin + promocin de la sal'd a<o la responsa ilidad de los ministerios o secretaras de sal'd, con los servicios de atencin de enfermedades pertenecientes a las instit'ciones de seg'ridad social + a las eneficencias% &sta sera la forma de materializar la integracin tcnica de las acciones de fomento + proteccin de la sal'd, prevencin de la enfermedad, c'racin + re$a ilitacin% _sta era tam in la me<or manera de $acer 'n 'so ms eficiente de los rec'rsos disponi les + o tener 'n ma+or rendimiento de los mismos, o <etivo central del proceso de integracin en c'rso% #ero no sera 'na Bintegracin orgnicaD de los s' sectores en aras de la 'niversalidad de la co ert'ra, sino 'na Bintegracin f'ncionalD, definida como la Bcoordinacin entre los s' sectoresD, preservando la a'tonoma <'rdica, administrativa + financiera de cada 'no de ellos :!#(E!M(, 34JG: 34;% A mediados de la dcada de los sesenta se arg'menta a *'e no esta an creadas las condiciones para la 'nificacin tcnica, administrativa + financiera de los servicios, lo *'e de era considerarse slo como 'na aspiracin en el largo plazo :!#(E!M(, 34JJ;% &l caso colom iano mostra a las dific'ltades de seme<ante propsito% &l de ate *'e se vena dando en Colom ia desde la declaratoria de ine@e*'i ilidad del Decreto ,egislativo N[ >34J de 34JH, pona en evidencia la correlacin de f'erzas relacionadas con los servicios de sal'd% Un n'evo go ierno del 1rente Nacional, el de Carlos ,leras /estrepo :34JJF34G=;, permiti dar 'n paso en la integracin, a'n*'e ms en 'na va f'ncional *'e orgnica% &l go ierno de ,leras /estrepo se caracteriz por el esf'erzo deli erado $acia la modernizacin del &stado :#ca't, ca%34I4: I5;% Modernizar significa a dotar de $erramientas administrativas, polticas + financieras al &stado para intervenir + dirigir la economa por la senda del

desarrollo econmico + social, s'perando el inmovilismo de la clase poltica frenteQ nacionalista% De all *'e la reforma constit'cional adelantada por este go ierno en 34JI fortaleciera el poder e<ec'tivo a e@pensas del legislativo + desarrollara n'evos marcos normativos para la accin g' ernamental :Cceres, 34I4: 6G3FH;% &sta reforma, tecnocrtica + presidencialista, $izo de la planeacin 'n instr'mento instit'cional para la form'lacin de las polticas estatales + trat de limitar el poder de los Bfe'dos podridosD en el legislativo + en la toma de decisiones, adems de intentar 'na reforma agraria *'e si ien no cam i la cad'ca estr'ct'ra del campo colom iano, si, por lo menos, permiti tomar conciencia en torno a esta pro lemtica :#alacios, 344H: 5J=;% ,a promocin de la planeacin desde el &<ec'tivo + s' inscripcin en la normatividad, f'e de gran importancia para la cooperacin internacional en sal'd en 'n momento en *'e los organismos internacionales en este campo, entre ellos, la !M(E!#(, insistan en este instr'mento modernizante + racionalizador% Desde este ideario + con ase en la ,e+ JH de 34JG, *'e otorga a fac'ltades

e@traordinarias al presidente para reorganizar la administracin p9 lica, el presidente ,leras /estrepo emiti el Decreto N[ 56G= del 5H de septiem re de 34JI, Bpor el c'al se reorganiza el Ministerio de (al'd #9 licaD% #ero ms *'e 'na reorganizacin instit'cional, el decreto en'ncia a 'na forma general de organizacin del sector sal'd denominada (istema Nacional de (al'd :(N(;, definida como Bel con<'nto de organismos *'e tengan como finalidad especfica proc'rar la sal'd de la com'nidadD% &sta definicin mostra a la decisin de adelantar 'na integracin f'ncional *'e reconociera las a'tonomas instit'cionales en p'gna% ,leras /estrepo $a a ac'm'lado 'n prestigio de Badministrador + tecncrataD *'e intent afianzar d'rante s' go ierno, en contraposicin al Bpoltico profesionalD :(ilva ,'<n, 34I4a: 5>GF4;% Uno de los sectores en los c'ales *'iso introd'cir esta tendencia moderna de la administracin tcnicamente conce ida + e<ercida f'e, precisamente, el de sal'd% #or primera vez en la $istoria nacional, 'n ministro

permaneca los c'atro a?os de go ierno, + esto oc'rri con el doctor Antonio !rd?ez #la<a en el M(#% ,a esta ilidad permiti cierta contin'idad + co$erencia en la poltica de sal'd, para lo c'al !rdo?ez se apo+ en 'n gr'po de sal' ristas formados en la &N(# de Medelln en la lgica de la planificacin en sal'd imp'lsada por !#(% #or esta razn, Bel director del Departamento de #laneacin Nacional del momento, &dgar 8'tirrez, comenta a Wcon el presidente ,lerasX *'e el Ministerio de (al'd era el 9nico del ga inete en *'e se entenda la idea de la planificacinD :!rd?ez, 5==5: 3;% &l gr'po de direccin del M(# se denomin <ocosamente Bla fonda antio*'e?aD + s' principal lder era el doctor ,'is Carlos !c$oa, *'ien $a a sido imp'lsado por la !#( en s' carrera de sal' rista + planificador, a9n a pesar de s's propias aspiraciones :!c$oa, 5==5: 3F5L !rd?ez, 5==5: 6;% Uno de los integrantes del gr'po, el doctor 1rancisco Mepes ,'<n, afirma: BNosotros empezamos a $acer planes an'ales de sal'd, a promover planes departamentales de sal'd, a traer a todos los secretarios de sal'd a )ogot todos los a?os para tra a<ar con nosotros, a nivel central, el #lan Departamental de (al'dD :Mepes ,'<n, 5==5: 3;% &n el marco de la modernizacin de la administracin p9 lica se espera a *'e cada sector presentara s' plan al poder legislativo + lo convirtiera en le+% As lo $izo el Ministro !rd?ez en 34J4, + en tiempo record s' pro+ecto se convirti en la ,e+ >4 de ese mismo a?o so re B#lan Hospitalario NacionalD% &sta iniciativa, condensada en cinco artc'los, propona la constr'ccin, dotacin + operacin de H6 $ospitales, entre 43 *'e f'eron considerados como prioridades por el M(# :0ega, 5==3: 55;% #oco desp's, la creacin del 1ondo Nacional Hospitalario, con ase en el 3=S de los rec'rsos del -C(( para la constr'ccin + dotacin de $ospitales p9 licos, se convirti en 'na de s's principales $erramientas financieras + en 'n n'evo mecanismo de integracin f'ncional, por lo alto, entre la red $ospitalaria p9 lica + la seg'ridad social% #ero el sistema no se red'ca a alg'nos $ospitales% De all *'e se contratara el est'dio de B/edise?o del (istema Nacional de (al'dD, al comenzar el 9ltimo

go ierno del 1rente Nacional, el de Misael #astrana )orrero :34G=F34G6;, con el fin de dotar de instr'mentos normativos + tcnicos al n'evo concepto de sistema% &l est'dio f'e apo+ado financiera + tcnicamente por UN-C&1, la !M( + la !#(% #or sta 9ltima particip el doctor &d'ardo (ar', planificador argentino, 'no de los ms destacados de la organizacin + motor de este proceso en Colom ia :Castellanos, 5==5L Colom ia M(#, 34G5;% &n la misma direccin se plantearon las concl'siones del -0 Congreso Colom iano de (al'd #9 lica, realizado en #asto en 34G3 con la participacin de la !#(, representada por los doctores Alfredo ,eonardo )ravo + el mismo (ar'% )ravo defenda la idea de 'n (istema Nacional de (al'd, dadas las limitaciones financieras, administrativas + polticas para desarrollar servicios 9nicos de sal'd en los pases latinoamericanos no socialistas, + no slo en Colom ia :)ravo, 34G5: 4;% #ero los sal' ristas e@ploraron con claridad tres opciones para la organizacin de los servicios de sal'd: la primera, consista en separar los seg'ros econmicos de la seg'ridad social e integrar toda la atencin mdica a cargo de 'n (ervicio Nacional Klase 9nicoF de (al'dL la seg'nda, separa a las acciones colectivas de las de atencin individ'al, para de<ar las primeras a cargo del M(# + las seg'ndas a cargo de 'n (ervicio Nacional de (al'd, con la alternativa de los seg'ros mdicos vol'ntariosL la tercera, opta a por la integracin de todos los servicios por la va de la seg'ridad social, tam in con la alternativa de los seg'ros vol'ntarios% &n los de ates no slo se encontra an los sal' ristas% Como en otras ocasiones, participaron los mdicos, alg'nas organizaciones sindicales como la Unin de "ra a<adores de Colom ia :U"C;, + sectores parlamentarios ligados a las )eneficencias :Hernndez "orres, 5==3: 55F56;% ,a prop'esta del e*'ipo de sal' ristas ' icados en el M(# avanza a $acia 'na opcin de corte 'niversalista *'e se apro@ima a al modelo c$ileno desarrollado por el go ierno socialista de (alvador Allende% M sta f'e s' espada de Damocles% &n los primeros de ates en el Congreso, el pro+ecto f'e considerado demasiado BestatistaD, como sola denominarse a las opciones de corte socialista% &n la legislat'ra de 34G5, el go ierno decidi 'scar la apro acin de fac'ltades e@traordinarias + presentar 'n modelo ms f'ncional, apo+ado en la teora general

de sistemas, de tal manera *'e la n'eva estr'ct'ra respetara por completo las a'tonomas instit'cionales e@istentes% C'ando se llev a ca o el golpe militar en C$ile, se ale< a9n ms la opcin de 'n servicio 9nico + se afianzo la idea de la integracin f'ncional del n'evo sistema :A'evedo et al, 344=: JIL Hernndez "orres, 5==3: 5G;% &sta integracin f'ncional significa a Bcoordinacin, compati ilizacin + ref'erzo interagencialD, en f'ncin de la optimizacin + me<ora de la eficiencia de las instit'ciones *'e de l formaran parte, sin alterar la a'tonoma ni las estr'ct'ras sicas de las entidades e@istentes :Colom ia M(#, 34G5: 3>;% (o re estas ases, se form'laron los decretos *'e dieron vida legal al (istema Nacional de (al'd :(N(;, en especial, el DecretoF,e+ =HJ de 34GH, *'e presenta a s' estr'ct'ra general% /especto del origen del (N( + del proceso de redise?o, Mepes ,'<n :5==5; $a se?alado: BWsta f'eX 'na sol'cin de compromiso W%%%X entre los tres s' sectores: el privado, el de seg'ridad social + el oficialD% #ero el compromiso era demasiado frgil + la fragmentacin contin' por m'c$os a?os, a pesar del ideal integrador *'e dio origen a los de ates internacionales iniciales%

Capt'lo J: &l (N( en el marco de la Atencin #rimaria de (al'd, 34GJF34IH

&l desarrollo del (istema Nacional de (al'd :(N(; f'e difcil desde s' constit'cin en 34GH% ,os pro lemas + o stc'los identificados en los de ates de s' form'lacin no iran a desaparecer en poco tiempo% #or el contrario, parecan prof'ndizarse% ,os tres s' sectores *'e constit'an formalmente el (istema, esto es, el oficial, el de seg'ridad social + el privado, avanzaron cada 'no por s' lado, a s' ritmo, seg9n s's posi ilidades% Al mismo tiempo, la dinmica m'ndial volvi a tener cam ios importantes *'e se e@presaron en sal'd con 'na gran meta, B(al'd #ara "odos en el A?o 5===D :(#"F5===;, + 'na estrategia glo al denominada Atencin #rimaria de (al'd :A#(;% &n estas condiciones, la relacin +a slida entre la !#(, el &stado + diferentes sectores de la sociedad colom iana no *'edara indemne% Alg'nos programas de cooperacin se vieron fortalecidos, otros de ilitados, + aparecieron n'evos frentes de tra a<o *'e apenas se $a an insin'ado% Al final del perodo, $acia mediados de los a?os oc$enta, toda la estr'ct'ra del &stado colom iano comenza a a cam iar por la va de la descentralizacin +, otra vez, la sal'd + la cooperacin entraran en 'na n'eva fase%

,mites del (N( + de la planeacin en sal'd

D'rante el de ate en el Congreso de la /ep9 lica + en las instancias tcnicas + polticas *'e participaron en el proceso de form'lacin del (N( se $izo cada vez ms frec'ente ac'dir a la imagen del (istema como 'n paso o ligado $acia 'n verdadero servicio 'nificado + 'niversal% #ara casi todos, comenzando por el Ministro de (al'd, .os Mara (alazar )'c$elli + s' e*'ipo, pasando por los sal' ristas, los mdicos, los tra a<adores sindicalizados, la ma+ora de los parlamentarios + los mismos asesores de !#(, era evidente la dific'ltad de artic'lar instit'ciones tan diversas + f'entes de financiacin tan distintasL pero, por lo menos en el disc'rso, todos aspira an a 'na s'peracin de la fragmentacin + de la

acent'ada desig'aldad :Hernndez "orres, 5==3: 55F5IL 0ega, 5==3: >>F65;% ,a estr'ct'ra del (istema, prod'cto del esf'erzo tcnico del gr'po *'e desarroll el pro+ecto de B/edise?o del (istema Nacional de (al'd de Colom iaD, res'lta a m'+ atractiva por s' claridad + co$erencia terica% &l respeto por las a'tonomas instit'cionales se concret, como se $a mencionado, en la e@istencia de tres s' sectores: oficial, privado + de seg'ridad social% #ero las instit'ciones estaran artic'ladas por Bs' sistemasD, *'e vendran a ser los vasos com'nicantes *'e permitiran la BcoordinacinD o Bintegracin f'ncionalD% &n tal sentido, &l Decreto ,e+ N[ H5J de 3%4GH esta leca Blas normas para los s' Fsistemas nacionales de inversin, planeacin, informacin, s'ministros, personal e investigacionesD% (e espera a, entonces, cierta 'nidad en la manera de $acer las cosas, a'n*'e se tratara de entidades m'+ distintas% M como ste, cada 'no de los e<es estr'ct'rales del (N( se defini con 'n Decreto ,e+, en virt'd de las fac'ltades e@traordinarias con *'e todava conta a el #residente de la /ep9 lica para este propsito% Dos aspectos res'lta an especialmente interesantes para los o servadores internacionales: la organizacin por niveles administrativos + de atencin, + las fig'ras de BadscripcinD + Bvinc'lacinD para todas las instit'ciones% #ara el primer aspecto, los vie<os contratos para incorporar las instit'ciones de eneficencia + las secretaras de sal'd a la asistencia p9 lica se redefinieron + precisaron con la constit'cin de los >> B(ervicios (eccionales de (al'dD + las 3=G BUnidades /egionales de (al'dD, por medio de los DecretosF,e+ n9meros =HJ + >H= de 34GH% De esta forma, se defina 'na estr'ct'ra de c'atro niveles administrativos Fnacional, seccional, regional + localF + tres niveles de atencin, seg9n la comple<idad tecnolgica de las instit'ciones de atencin, sig'iendo las indicaciones de las re'niones internacionales promovidas por !#(% #ara el seg'ndo, los DecretosF,e+ n9meros >HJ + J4H de 3%4GH definieron dos regmenes o formas de pertenencia de las instit'ciones de sal'd al (N(: el rgimen de BadscripcinD, *'e incl'a a todas las instit'ciones de derec$o p9 lico, reci ieran o no aportes del &stado, lo *'e implica a 'na relacin de dependencia de las instancias administrativas del (istema + el carcter de empleados p9 licos de s's tra a<adoresL + el rgimen de

Bvinc'lacinD, para la incorporacin de las instit'ciones de derec$o privado, con o sin nimo de l'cro% &n sentido estricto, todas las instit'ciones estaran adscritas o vinc'ladas al (istema, con alg'na relacin administrativa +, so re todo, con franca dependencia normativa del remozado Ministerio de (al'd #9 lica :M(#;% &sto tam in res'lta a m'+ atractivo internacionalmente por*'e resolva, por lo menos en el papel, el pro lema de la conciliacin entre la diversidad instit'cional + la 'nidad normativa + de go ierno del (istema, compartido por varios pases de la /egin% Con este instr'mental normativo, se poda ser optimista + pensar *'e Colom ia esta a adoptando las me<ores recomendaciones de las re'niones tcnicas + polticas promovidas por !#( en esta materia% Al respecto, la --- /e'nin de Ministros de (al'd de las Amricas, cele rada en (antiago de C$ile en 34G5, $a a $ec$o el alance del primer plan decenal de sal'd + $a a reconocido los pro lemas de la metodologa !#(EC&ND&(% &n partic'lar, los ministros resaltaron Bel $ec$o de *'e la a'sencia de 'na poltica e@plcita para organizar sistemas de sal'd $a a de ilitado la planificacin como instr'mento para ordenar la administracin de los serviciosD :!#(, 3445: 66G;% Con este reconocimiento se esta a aceptando la necesidad de impactar en la organizacin de los servicios de sal'd de ac'erdo con 'na poltica p9 lica clara + 'na planificacin a<'stada a ella% _ste f'e el sentido del modelo de form'lacin de polticas de sal'd desarrollado en 34GH por el Centro #anamericano de #lanificacin de la (al'd de (antiago de C$ile, patrocinado por !#( :!#(, 3445: 6GG;% Colom ia pareca estar, entonces, en las me<ores condiciones instit'cionales + legales para desarrollar este ideario% De $ec$o, el #lan Nacional de (al'd ela orado por la !ficina de #laneacin

(ectorial del M(#, c'+o tit'lar era Haroldo Calvo N9?ez, d'rante los primeros a?os del go ierno del presidente Alfonso ,pez Mic$elsen :34G6FGI;, se plantea a la am iciosa meta de c' rir a los B4 millones de personas *'e en Colom ia no tienen a9n acceso a servicios s'ficientes de sal'dD% #ara lograrla, se impona B'tilizar el (istema + el #lan Nacional de (al'd para incrementar los (ervicios de (al'd a

todos los gr'pos de po lacin, dando preferencia a las personas *'e estn domiciliadas en las reas r'rales, a las *'e forman las po laciones marginales de las ci'dades + a la po lacin inaccesi leD :Colom ia M(#, 34GH: 3 + 4;% De all la lgica de organizar la ampliacin de co ert'ra por niveles de atencin, a travs de los famosos BMd'los An'ales de Co ert'ra :MAC; 3, 5 + >D, en los *'e se desplega an los ms min'ciosos detalles de la metodologa de planeacin aplicada a los servicios de sal'd% (e espera a *'e 'n MACF3 est'viera conformado por J 'nidades de co ert'ra, cada 'na de las c'ales prestara atencin a 3%=== personas o a 5== familias, en tres modalidades de organizacin + con los rec'rsos $'manos, materiales + de infraestr'ct'ra min'ciosamente calc'lados% ,os o <etivos del #lan volvan al ideal integrista, con trminos como Bpromover el desarrollo del (istema bnico Nacional de (al'd WCX incorporar en 'n #lan Nacional de (al'd bnico a las instit'ciones WCX incorporar la totalidad de los tra a<adores WCX a 'n &stat'to bnico de #ersonal WCXD :Colom ia M(#, 34GH: 3=F33, >5F>GL Colom ia M(#, 34GHa: 5GF 6H;% ,a &sc'ela Nacional de (al'd #9 lica :&N(#; se encarg de apo+ar la implantacin de todos los componentes del n'evo (istema% -ncl'so desarroll e@periencias novedosas de integracin como el pro+ecto de -ntegracin !peracional de A a<o Hacia Arri a :-!#AA;, dirigido por el Dr% 8'stavo Molina, mdico c$ileno, e@iliado, e@profesor de la &sc'ela de (al'd #9 lica de s' pas, asesor de la !#( + docente de la &N(#, *'ien comenz a desarrollar este modelo en esta 9ltima con apo+o de las fac'ltades de odontologa + medicina, el -C((, la Ca<a (eccional de Antio*'ia, la (ecretara M'nicipal de (al'd de Medelln, el -C)1, la Ca<a Nacional de #revisin + el Hospital Universitario (an 0icente de #a'l :8mez + Correa, 3444;% (in d'da, la aplicacin de la planificacin en sal'd al s' sector oficial permiti desarrollar 'na serie de procedimientos + decisiones *'e me<oraron la capacidad operativa + permitieron a'mentar la inversin p9 lica + la red de servicios% &l gasto p9 lico en atencin mdica directa del s' sector oficial del (N( creci, en pesos constantes de 34GH, de T5%J5I,6 en 34G5 a TH%J6H,H pesos por $a itante en 34I6

:0ivas /e+na et al, 34II: >5>;% De I5H instit'ciones $ospitalarias con *'e conta a en pas en 34GH, se pas a 45= en 34IH :Colom ia DN#, 34I=: tomo 5, >4>L Mepes ,'<n, 344=: tomo 5, >JI;% ,a incorporacin de la planificacin en el sector sal'd del pas f'e 'n prod'cto claro de la interaccin con !#(% #or esto, no es e@tra?o *'e el e@ ministro de sal'd p9 lica Antonio !rd?ez #la<a afirme, en 'n alance retrospectivo, *'e Bla !#( c'mpli 'n papel f'ndamental en todos los pases latinoamericanos, no slo en Colom ia: logr *'e los pases vieran la importancia de la sal'd p9 lica, de la planificacin de la sal'd + de la administracin $ospitalariaD :!rd?ez #la<a, 5==5: J;% A pesar de los logros, la realidad sociopoltica e instit'cional del pas f'e imponiendo s' toz'da presencia% 0arios sectores sociales, instit'ciones + organizaciones se pron'nciaron en contra de esta perspectiva integrista + planificadora, a pesar del aval tcnico internacional% #or e<emplo, la Unin de "ra a<adores de Colom ia :U"C;, 'na de las centrales o reras ms importantes del momento, le e@pres al ministro Calvo N9?ez s's arg'mentos para oponerse a la adscripcin del -C(( al n'evo (istema, en 'na com'nicacin p9 lica% &l ms importante + reiterado arg'mento, 'tilizado en m'c$as ocasiones posteriores, era el sig'iente: C'ando la le+ descri e al -C(( como entidad de derec$o social + no esta lecimiento p9 lico, no lo $ace graciosamente% &l patrimonio del -C(( proviene de partic'lares: los tra a<adores + los empleadores% &llos son p'es los propietarios + s's dineros en este caso no tienen carcter de imp'esto sino de aporte con destino a c' rir riesgos sociales W%%%%X la com'nidad p'ede s' sidiar los regmenes de sal'd p9 lica pero los tra a<adores como tales no tenemos por *' reci ir en transferencia s' financiacin directa *'e corresponde al &stado WCX :/l 2iempo, 3H de septiem re de 34GJ: IA, citado por Hernndez "orres, 5==3: >=;%

,a diferenciacin entre la asistencia p9 lica para po res + la seg'ridad social para asalariados, presente en los de ates nacionales so re servicios de sal'd desde las primeras dcadas del siglo 77 :Hernndez, 5===;, seg'a indemne + slida en el ideario de m'c$os tra a<adores colom ianos, + se converta en 'no de los principales o stc'los para avanzar en el primer paso se?alado para la 'niversalizacin del acceso a la atencin mdica en Colom ia: el (N(% De e reconocerse tam in *'e el -C(( era todava 'na instit'cin <oven, poderosa econmicamente + con grandes posi ilidades de inversin, a pesar de la de'da ac'm'lada del aporte estatal% &n estas condiciones, no era fcil entregar este poder econmico, prcticamente privado, a instancias del &stado como el M( :Castellanos, 5==5: G;% !tro proceso favoreci el aislamiento del -C(( del (N(% Al finalizar formalmente el pacto del 1rente Nacional en 34G6, lleg a la presidencia Alfonso ,pez Mic$elsen, del #artido ,i eral, *'ien $a a criticado el arreglo frenteQnacionalista, a'n*'e mant'vo el sistema *'e reparta los cargos p9 licos de forma paritaria entre conservadores + li erales% &n el terreno econmico, sin *'e variara seriamente la tendencia macroeconmica de los primeros go iernos del 1rente Nacional, promovi s' consigna de convertir al pas en el B.apn de ('damricaD, rescatando lo *'e l llama a la Bvocacin agroQmineraD de Colom ia :#alacios, 344H: 5JIF 5G=;% #ero tan elevada aspiracin termin siendo s' stit'ida por 'na retrica *'e promovi las crticas iniciales a las polticas desarrollistas + del ienestar, promovidas por el )M, al lado de s's llamados a la descentralizacin fiscal, la privatizacin de los servicios + la li eralizacin del comercio% &l go ierno de ,pez poco avanz realmente en este proceso, pero s permiti el agravamiento de serios pro lemas econmicos, fiscales + sociales *'e arrastra a el pas, en parte por la li eralizacin *'e imp'ls en el sector financiero% De ellos logr salir ms o menos ien li rado gracias a 'na casi inesperada onanza cafetera de ida al rep'nte del mercado internacional del grano, la c'al se 'tiliz preferentemente para reforzar al poderoso gremio de los cafeteros, + no en el gasto social *'e el pas demanda a :,eal, 344H: 636, 63H;%

&n consec'encia, el go ierno de ,pez desarroll dos Bplanes masivos de esta ilizacinD orientados a red'cir el dficit fiscal, reordenar el sistema financiero + red'cir la inflacin% #ero no se $a la a de ind'strializacin desde el &stado, la promocin de las e@portaciones menores *'ed aplazada por la onanza cafetera + el nfasis se p'so en el control monetario :!campo et al, 3446: 5JIF5G=;% &n este marco de la poltica econmica, la ministra de "ra a<o + (eg'ridad (ocial, Mara &lena de Crovo, avanz en 'na reforma del -C(( por el Decreto N[ 36I del 56 de fe rero de 34GJ, *'e, precisamente, lo defina como Besta lecimiento p9 licoD% De esta forma, los tra a<adores del -C((, en especial los profesionales de la sal'd, de eran pasar de la condicin de Btra a<adores oficialesD a Bempleados p9 licosD, + ren'nciar a las convenciones firmadas previamente con la instit'cin% ,a medida permitira, seg9n la ministra, la fle@i ilizacin la oral necesaria para ampliar los servicios + las co ert'ras del -C(( a la po lacin tra a<adora% ,os primeros en protestar f'eron los mdicos, sindicalizados en A(M&DA( + en 1AC!,M_D-CA(, con el arg'mento central de *'e esta Bfle@i ilidadD slo cond'cira a a'mentar el clientelismo poltico + dismin'ira la calidad de los servicios% &l desac'erdo se convirti en conflicto +, poco desp's, en la ms larga $'elga de los servicios de sal'd *'e se $' iera visto en el pas% &n ella participaron otros profesionales + tra a<adores de $ospitales + centros de la red p9 lica, profesores + est'diantes 'niversitarios, + alg'nas centrales o reras de orientacin iz*'ierdista% Desp's de 'na intensa confrontacin, se prod'<o 'n proceso de reestr'ct'racin del -C((, en el *'e la !#( particip con 'n asesor en desarrollo administrativo de los servicios de sal'd, el Dr% .os Mara Marn, *'ien $izo parte del Bgr'po de est'dio de la reestr'ct'racinD liderado por Carlos Ag'alimpia, de la Divisin de Atencin Mdica del -C(( :Marn, 34I3;% Desp's de pasar por varias instancias, el proceso c'lmin en 34GG con medidas *'e prod'<eron graves fis'ras en la incipiente estr'ct'ra del (N( :Hernndez "orres, 5==3: >3F>G;% &n partic'lar, la condicin de Bf'ncionario de seg'ridad socialD para los profesionales :Colom ia M"((E-((, 34I6: H=;, esto es, el carcter de empleado p9 lico especial *'e permita a los mdicos conservar la do le contratacin en entidades p9 licas de

sal'd, gener serios pro lemas para alcanzar el ideal del Bestat'to 9nico de personalD del (istema% Adems, el n'evo -nstit'to de (eg'ros (ociales :-((; pona arreras a la normatividad *'e vena desarrollando el Ministerio para el f'ncionamiento de los s' sistemas, + la contratacin de los servicios con la red p9 lica por parte del seg'ro se present de manera irreg'lar + marginal :0ivas /e+na et al, 34II: 564;% !tro factor en contra de la integracin definida por el (istema f'e el desprestigio de las inversiones en la constr'ccin + dotacin de $ospitales, a9n en el marco del 1ondo Nacional Hospitalario% ,os f'ncionarios de esta entidad se vean presionados por los polticos regionales para dedicar rec'rsos a o ras no planeadas o innecesarias +, con frec'encia, aparecan den'ncias o sit'aciones sospec$osas de corr'pcin en las constr'cciones o dotaciones de $ospitales% &sto genera a 'na enorme desconfianza en *'e las adscripciones + vinc'laciones de las instit'ciones al (istema p'dieran *'edar protegidas de estas prcticas, a pesar del disc'rso tcnico de la planificacin :0ivas /e+na et al, 34II: 334;% &n estas condiciones, no era e@tra?o *'e el (enador 0ctor Crdenas .aramillo, en medio del de ate so re la reforma del -C(( en 34GJ, presentara 'n mal a'g'rio al recin nacido (N(:

W%%%X en la prctica no $a f'ncionado, ni f'ncionar por*'e las instit'ciones *'e atienden la sal'd son inn'mera les, tienen estr'ct'ras <'rdicas distintas, o <etivos imprecisos, regmenes administrativos o soletos + polticas contradictorias% A pesar de *'e legalmente est creado W%%%X la realidad es *'e nos encontramos frente a 'n (istema sin 'nidad de planificacin general, sin coordinacin, con atomizacin de los pocos rec'rsos e@istentes :citado por Hernndez "orres, 5==3: >G;%

,as condiciones nacionales eran adversas + lo sig'ieron siendo por m'c$os a?os% &ntre tanto, el conte@to internacional tam in present serios cam ios *'e vinieron a plantear n'evas necesidades + demandas en la poltica nacional de sal'd + a la cooperacin tcnica con la !#(%

,a A#(: adopcin de 'na estrategia

&n el primer l'stro de la dcada del G=, la economa glo al present 'n reordenamiento dramtico, tan importante como el desencadenado por la crisis de 3454% ,a Bedad de oroD de la postg'erra se termin de manera a r'pta a mediados de los G= :Ho s aUm, 344J: 5G4F5I6;% &l #lan Mars$all para la reconstr'ccin de &'ropa en los primeros a?os de postg'erra permiti 'na movilizacin de rec'rsos *'e favoreci cada vez ms a la economa estado'nidense, en especial, a s's grandes compa?as ind'striales + comerciales, *'e comenza an a ser transnacionales% &ste dinamismo f'e imp'lsado por los pactos monetarios de alcance m'ndial cele rados en )reton Poods en 3466, *'e dieron origen a los organismos financieros m'ltilaterales, el 1M- + el )M :,ic$tenszte<n + )aer, 34I4: 56FH;, + *'e esta lecieron el patrn dlarForo con tipos de cam io fi<os, clave de los intercam ios entre las economas nacionales% #ero a finales de la dcada del J=, en especial desde 34JI, las empresas transnacionales $a an ac'm'lado lo s'ficiente como para presionar los controles financieros% &n partic'lar, el mercado de e'rodlares e@periment 'na e@pansin e@plosiva, alimentada por las inversiones de las transnacionales, en especial estado'nidenses% &n 'n reve lapso, el go ierno de los &stados Unidos e@periment serias crisis en todos s's frentes: en el militar, con el descala ro en 0ietnamL en el econmico, con la enorme inversin de s's empresas en el e@terior, en especial, en el mercado de e'rodlaresL + en el poltico, con la prdida de legitimidad de s' cr'zada anticom'nista% A esta sit'acin, se s'maron dos elementos ms: el a'mento del costo de la mano de o ra como consec'encia del a'mento de los salarios en los a?os sesenta, + el a'mento del precio del petrleo, el c'al se d'plic entre 34G= + 34G>, + se triplic en 34G6 :Arrig$i, 3444: >J=FGJ;% &n estas condiciones, la economa m'ndial s'fri 'na de

s's ms severas crisis% ,a inflacin se des ord + la competencia por el control econmico m'ndial se traslad de los estados nacionales a las empresas transnacionales% De esta forma, apareca lo *'e Martnez 8onzlezF"a las :5===: >3F6I; denomina, la Bglo alizacin econmicaD, *'e vendra a favorecer la Bglo alizacin o <etivaD propiciada por el desarrollo tecnolgico de las dos dcadas anteriores% Dadas las n'evas presiones m'ndiales, todos los estados nacionales se vieron en la necesidad de modificar s's reglas de <'ego, en especial, los &stados Unidos% ,a perspectiva ipolar del m'ndo de postg'erra se converta en m'ltipolar% &n 'n lapso reve se ac'? el trmino Bn'evo orden m'ndialD, como 'na descripcin sinttica de la sit'acin, + la f'ncin de los organismos m'ltilaterales de Naciones Unidas no pasara inadvertida% &n sal'd, el director de la !M(, Halfdan Ma$ler, p'so en evidencia la n'eva realidad m'ndial en los sig'ientes trminos: ,a escena m'ndial $a estado dominada en 34G6 por la inesta ilidad econmica: en la ma+ora de los pases ind'strializados $a reinado 'n malestar econmicoFsocial sin precedentes desde la 9ltima g'erra, *'e $a reperc'tido en los pases en desarrollo, pese a *'e alg'nos de stos $a+an registrado 'na alza nota le en s's posi ilidades de desarrollo% ,a inflacin general $a imp'esto en alg'nos pases 'na severa red'ccin en los gastos p9 licos, *'e amenaza con tener consec'encias de vasto alcance para los servicios sociales, + no menos para los servicios de sal'd, en c'+a sit'acin reperc'te adems el pron'nciado a'mento de los costes :Ma$ler, 34GH: 55>;% &l reconocimiento de estas restricciones o ligara, tanto a los pases desarrollados como a los pases en vas de desarrollo, a adoptar Bsistemas de asistencia sanitaria ms racionalesD :Ma$ler, 34GH: 55>;% #ero no se trata a slo de 'n a<'ste fiscal de ido a 'na crisis econmica% A estas alt'ras el de ate so re el &stado de )ienestar era candente, + las crticas provenan tanto de posiciones polticas de iz*'ierda como de derec$a, en todo el m'ndo, ac'm'ladas desde el comienzo de la

posg'erra :,a'rell, 344G: 3>F34, Anderson, 344G: >H6;% A'n*'e no $' o 'na reperc'sin inmediata en el gasto social, se prevea 'na dismin'cin progresiva% De $ec$o, desde mediados de los setenta, las polticas 2e+nesianas intervencionistas comenzaron a rela<arse + el sector financiero + el control de cam ios se fle@i ilizaron :C$ild, 3445: 5=GFI;% De manera *'e la idea de sistemas de sal'd de co ert'ra 'niversal + alto costo +a no se vean econmicamente via les% Desde la !M(, Ma$ler prop'so dar prioridad a las po laciones para desarrollar programas de Basistencia primariaD o de servicios sicos de sal'd, Bpara c'+a e<ec'cin asta 'tilizar los procedimientos ms sencillos, WparaX sacarle el m@imo partido de los rec'rsos escasos disponi lesD :Ma$ler, 34GH: 5>=;% Con tal propsito, la !M( lider 'na serie de re'niones regionales *'e pretendan recoger e@periencias e@itosas de reorganizacin de los sistemas en diferentes partes del m'ndo% #recisamente en este perodo se vena desarrollando, a<o distintas modalidades de sistemas de sal'd, 'na e@periencia de Basistencia primaria de sal'dD en diferentes pases en desarrollo, como C' a, C$ina, "anzania, -rn, Nger, 0enez'ela, 8'atemala, -ndia e -ndonesia, denominada Bla sal'd por el p'e loD, *'e f'e considerada e@itosa para los propsitos de la n'eva poltica sanitaria m'ndial en ciernes% _sta e@periencia pretenda demostrar *'e la asistencia primaria poda f'ncionar como p'erta de entrada de los sistemas de sal'd + ser el e<e de 'na poltica de desarrollo + transformacin de los mismos, tanto en los pases po res como en los ms desarrollados% A 'na concl'sin similar lleg 'n est'dio de e@pertos del UN-C&1 + la !M( so re Blos factores *'e $an contri 'ido decisivamente al @ito de ciertos sistemas de prestacin de asistencia sica o primariaD en los pases en vas de desarrollo% &ste est'dio se?al la importancia de la asistencia sanitaria primaria, entendida como asistencia c'rativoFpreventiva, con tcnicas de asistencia mdica 'nificadas + sencillas + aplicadas por personal dedicado a ese tipo de asistencia primaria% (e?al, adems, *'e las medidas *'e promovieran el desarrollo, como lo son el saneamiento, la provisin de vivienda, la n'tricin, la ed'cacin + las

com'nicaciones, adems de la participacin de la com'nidad, se constit'an en factores *'e contri '+en a me<orar la calidad de la vida + de la sal'd de los po res% &sto indica a la necesidad de introd'cir n'evas orientaciones al con<'nto del sistema sanitario, convirtiendo la asistencia primaria en la p'erta de entrada para ampliar la co ert'ra a toda la po lacin% B#ese a los enormes pro lemas + a la ang'stiosa sit'acin econmica Kse afirma aF los rec'rsos disponi les permiten atender ciertas necesidades sanitarias sicas de las po laciones de los pases en desarrollo, ofrecerles 'na asistencia sanitaria ms general + completa, + me<orar s' estado de sal'dD :UN-C&1E!M(, 34GH: 3GGFI;% #or s' parte, el )M present s's propias recomendaciones% &n s' primera p' licacin de amplia div'lgacin so re poltica de sal'd, el )anco afirma a *'e los sistemas de sal'd en este perodo de eran Be@tender la co ert'ra a las com'nidades r'rales + a los po res de las zonas 'r anas Wpor medio deX medidas am ientales + preventivas destinadas a controlar la incidencia de las enfermedades, com inndolas con el 'so de medicamentos estndar + procedimientos simples para el tratamiento de las enfermedadesD :)M, 34GH: 64;% De esta forma, el mismo a?o convergieron la !M(, UN-C&1 + el )M en 'na poltica desarrollo social + sanitario *'e movilizara los rec'rsos m'ndiales en apo+o de los pases en vas de desarrollo, por medio de tecnologas costoFefectivas, aratas, c'lt'ralmente acepta les, accesi les a las necesidades de las po laciones po res desprotegidas + *'e, en el caso de sal'd, no repitieran la e@periencia de los sistemas de sal'd de los pases desarrollados + ricos, considerados esencialmente c'rativos + cimentados en el 'so de tecnologas de alto costo :)M, 34GHL !M(, 34GHL UN-C&1E!M(, 34GH;% &n 34GG se cele raron los Comits /egionales de la !M( + la >=Y Asam lea M'ndial de la (al'd, donde se decidi *'e Bla meta social ms importante de los &stados Miem ros + de la !M( en el sector sal'd es conseg'ir *'e en el a?o 5=== todos los ci'dadanos del m'ndo $a+an alcanzado 'n nivel de sal'd *'e les permita llevar 'na vida social + econmicamente prod'ctivaD :Ma$ler, 34GG: H6I;% &sta f'e la

form'lacin sinttica de la meta (#"F5=== + *'e se trad'ca en indicadores de e@pectativa de vida, de mortalidad + de accesi ilidad a servicios + a condiciones de vida favora les para toda la po lacin m'ndial% ,a A#( se an'nci, al a?o sig'iente, como la estrategia para alcanzar la meta de (#"F5===, con e@istentes% ,a A#( se prom'lg como estrategia m'ndial en septiem re de 34GI, en AlmaFAta, Capital de la /ep9 lica (ocialista (ovitica de Vasa2stn, d'rante la Conferencia -nternacional *'e so re el tema convocaran la !M( + UN-C&1 :!M(, 34GI: 3>F3H;% A'e la conferencia f'ese en 'n pas de la U/(( constit'a 'n sm olo del n'evo orden m'ndial% Adems, la preparacin de la conferencia a travs de re'niones regionales en todos los continentes d'rante 34GG a+'d a constr'ir ac'erdos previos *'e se concretaron en la Declaracin 1inal, como se aprecia c'ando sta se compara con el doc'mento previo ela orado por las organizaciones convocantes% ,a contri 'cin de la regin de las Amricas a la Conferencia se constr'+ en la -0 /e'nin &special de Ministros de (al'd realizada en Pas$ington en septiem re de 34GG :!#(E!M(, 34GI;, teniendo como referencia el #lan Decenal de (al'd form'lado en 34G> :!#(E!M(, 34G>; + el tra a<o de tres gr'pos de e@pertos de 3J pases, encargados de recoger las refle@iones + e@periencias de todo el continente% (eg9n el doctor .orge Castellanos, *'ien particip en las re'niones de los gr'pos de e@pertos, el aporte ms importante de la /egin a la Conferencia de A#( f'e el planteamiento de *'e sta de a ser 'na estrategia para reestr'ct'rar los sistemas de sal'd + no slo el primer nivel de atencin% 3H &l doc'mento de la /e'nin de Ministros reconoca *'e Bel enfo*'e ase en las e@periencias + modelos de Basistencia primariaD o de Bservicios sicos de sal'dD

predominantemente c'rativo de los servicios, *'e $a cond'cido a 'na separacin o paralelismo de las acciones preventivas + de fomento, impidiendo la necesaria integracin con *'e de en realizarseD, <'nto con Bla 'tilizacin indiscriminada de tecnologas importadas W%%%X el a'mento significativo de los costos de atencin
$:

Comunicacin personal(

mdica W%%%X la inadec'ada capacitacin del personalD, entre otros factores, se convertan en o stc'los para lograr la ampliacin de la co ert'ra en las condiciones c'lt'rales, econmicas + sociales de los pases de Amrica% #or esto se decidi *'e la A#( constit'ira la estrategia principal de e@tensin de la co ert'ra de los servicios de sal'd, entendida como Bel con<'nto de acciones destinadas a satisfacer las necesidades sicas de sal'd de las com'nidadesD :!#(E!M(, 34GI: 56F5J;% &n la Declaracin de AlmaFAta se ratificaron varios conceptos de larga tra+ectoria, como la definicin de sal'd de 346I, entendida como ienestar + no slo como la a'sencia de enfermedad, la acepcin de la sal'd como Bderec$o $'mano f'ndamentalD + las relaciones entre sal'd + desarrollo socioeconmico% &n el p'nto se@to, se defini la A#( de la sig'iente manera: ,a atencin primaria de sal'd es la asistencia sanitaria esencial asada en

mtodos + tecnologas prcticos, cientficamente f'ndados + socialmente acepta les, p'esta al alcance de todos los individ'os + familias de la com'nidad mediante s' plena participacin + a 'n coste *'e la com'nidad + el pas p'edan soportar, en todas + cada 'na de las etapas de s' desarrollo con esprit' de a'to responsa ilidad + a'todeterminacin% ,a atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de sal'd, del *'e constit'+e la f'ncin central + el n9cleo principal, como del desarrollo social + econmico glo al de la com'nidad% /epresenta el primer nivel de contacto de los individ'os, la familia + la com'nidad con el sistema nacional de sal'd, llevando lo ms cerca posi le la atencin de sal'd al l'gar donde residen + tra a<an las personas, + constit'+e el primer elemento de 'n proceso permanente de asistencia sanitaria% :!M(, 34GI: >F6;% Con esta e@tensa definicin, los pases participantes trata an de ir ms all de la prestacin de servicios de sal'd de a<a comple<idad% -ncl'so, el doc'mento previo preparado por la !M( + UN-C&1 $aca constar *'e,

&se concepto Kel de A#(F $a evol'cionado con los a?os, en parte gracias a la e@periencia, positiva + negativa, ac'm'lada en varios pases en materia de servicios de sal'd% #ero la atencin primaria de sal'd es m'c$o ms *'e 'na simple e@tensin de los servicios sicos de sal'dL a arca factores sociales + de desarrollo + si se aplica de manera apropiada infl'ir en el f'ncionamiento del resto del sistema de sal'd :!M(EUN-C&1, 34GI: 6H;% &n el mismo sentido se incorpor la estrategia en la regin por parte de la !#( :!#(E!M(, 34I=: 3I4F34=;% ,a A#( significa a tam in 'na n'eva relacin entre sal'd + desarrollo, en el marco del Bn'evo orden econmicoD :N!&;% &n s' informe de 34GH a la Asam lea M'ndial de la (al'd, Ma$ler $a a asociado la emergencia de la concepcin de asistencia sanitaria primaria con la del N!&% &n este programa poltico la cooperacin internacional marcara 'n n'evo r'm o en las relaciones internacionales, distinto del de la confrontacin *'e prevaleca entre pases ricos + po res, + me<or definido por la m't'a cooperacin% De a$ la relacin de la A#( con la 9s*'eda de la paz m'ndial proclamada en la Conferencia de AlmaFAta de 34GI% &n lo *'e a sal'd se refiere esa cooperacin de era promover Bel esf'erzo internacional dirigido a me<orar las condiciones sanitarias en los pases en desarrollo dando prioridad a la prevencin de las enfermedades + la maln'tricin + prestando servicios sanitarios primarios a las com'nidades, incl'so en materia de sal'd de la madre + del ni?o + de ienestar familiarD :Ma$ler, 34GJ: 5>3; Como se $a visto en los perodos anteriores, en Colom ia e@istan e@periencias previas de prestacin de servicios sicos de sal'd o de asistencia primaria *'e podran asimilarse a los s'geridos por la A#(% Desde la creacin del a?o de Bmedicat'ra r'ralD en 3464, pasando por los centros pilotos del pro+ecto de cooperacin de 34HJ, por la e@periencia de las promotoras r'rales vol'ntarias del doctor Hctor A ad 8mez en el m'nicipio de (anto Domingo, Antio*'ia, en 34HG, integradas a los servicios en 34JH por el ministro de (al'd #9 lica, 8'stavo /omero Hernndez :A'evedo et al, 344=: HJFHG;, + por los centros de sal'd *'e ms tarde constit'+eron las B'nidades primarias de atencinD :U#A;, se $a la a en

el pas de ampliar la co ert'ra de los servicios sicos de sal'd :!c$oa, 5==5;% A la Conferencia de AlmaFAta el Ministerio de (al'd :M(; envi 'na delegacin del gr'po *'e tra a<a a en el dise?o del MACF3 + como delegado oficial se registr el doctor /o erto ,ivano #erdomo :!M(, 34GI: 3I;% &l doctor ,'is Carlos !c$oa, *'in $a a sido (ecretario 8eneral del Ministerio + se encontra a en ese momento tra a<ando para !#(, f'e enviado como delegado por el Director, Hctor Ac'?a, en representacin de los f'ncionarios de la !ficina *'e $acan tra a<o de campo en toda la regin :!c$oa, 5==5;% #ro a lemente por ese ac'm'lado, la incorporacin del trmino + de la orientacin general de la A#( en Colom ia pareca sencilla% De $ec$o, el ministro de sal'd, Alfonso .aramillo (alazar, informa a al Congreso de la /ep9 lica en 34I= *'e: Dado *'e la $istoria reciente de la sal'd p9 lica en Colom ia nos m'estra la incorporacin de la com'nidad desde la dcada del sesenta en el proceso de prestacin de los servicios de sal'd, a travs de la #romotora /'ral, as como la progresiva delegacin de f'nciones al personal a'@iliar de sal'd, f'e realmente e@pedita la aceptacin de los conceptos f'ndamentales de la atencin primaria dentro del plan de sal'd citado antes, como 'na de las estrategias de ma+or prioridad para sol'cionar en 'n corto plazo el ma+or con<'nto de pro lemas de sal'd en los gr'pos prioritarios de po lacin :.aramillo (alazar, 34I=: 55;% Dos elementos so resalen en la afirmacin del ministro: de 'n lado, la concepcin de la A#( como la prestacin de servicios de m'+ a<a comple<idad por parte de personal a'@iliarL de otro, la idea instr'mental de la participacin com'nitaria e@presada en las acciones de la #romotora /'ral% As, a pesar del optimismo e@presado por el ministro, s' disc'rso mostra a 'na concepcin m'+ limitada de la A#( *'e, precisamente, en AlmaFAta se $a a intentado evitar a toda costa% #ara nada se $a la de las relaciones con el desarrollo socioFeconmico ni de las formas de artic'lacin con todo el sistema de sal'd% #oco desp's, el Ministerio f'e a9n

ms e@plcito en presentar s' definicin de la A#( para Colom ia, en los sig'ientes trminos: &strategia *'e permite ampliar la co ert'ra de servicios de sal'd tanto a las personas como al am iente, mediante la realizacin de acciones simples *'e tiendan a satisfacer las necesidades elementales de la com'nidad en relacin con la promocin de la sal'd, prevencin de las enfermedades ms frec'entes + prestacin de servicios mnimos de rec'peracin + re$a ilitacin :Colom ia M(, 34I3: tomo 3, >5;% #or esta concepcin limitada, el ministerio informa a al Congreso el c'mplimiento de s's metas en A#( como la Binstalacin en el perodo comprendido entre 34GJ + 34G4, de G== Unidades #rimarias de Atencin, para 'na tasa de c'mplimiento de la meta prop'esta de I6,JS, + a'mento de la oferta de servicios de sal'd a H^5H4%IHJ $a itantes, el HI,6S de la po lacin o <eto del programa, con 'n costo total de T3%43H millonesD :.aramillo (alazar, 34I=: >3;% A las U#A corresponda realizar siete tipos de actividades :Colom ia M(, 34I=;:

Atencin mdica delegada al personal a'@iliar + promotoras, *'e incl'a primeros a'@ilios, control de crecimiento + desarrollo, control prenatal + del p'erperio, atencin del parto, mane<o de patologas sicas + prevalentes como la enfermedad diarrica ag'da, infeccin respiratoria%

('ministro de medicamentos +a form'lados por mdico% &d'cacin n'tricional% 0ac'nacin + vigilancia epidemiolgica% #romocin de la constr'ccin de sistemas de a astecimiento de ag'a, instalacin de filtros caseros% #romocin de la instalacin de sistemas de eliminacin de e@cretas

&d'cacin para la disposicin de vivienda%

as'ras, zoonosis + me<oramiento de la

,a /epresentacin de !#( en Colom ia, <'nto con UN-C&1, el )-D, el )M + el go ierno $olands, particip en el fortalecimiento de la A#( + de la infraestr'ct'ra del (N(, a travs de programas especficos como los de atencin maternoFinfantil, planificacin familiar, informacin en sal'd, administracin + planificacin de sal'd, frmacoFdependencia + medicamentos esenciales, entre otros :!#(E!M(EColom ia, 34I6: CF4%3;% &ntre los programas de apo+o ms importantes se destaca el *'e se desarroll en 34I=, <'nto con el M(, UN-C&1 + el -nstit'to Nacional de (al'd :-N(;, so re re$idratacin oral para menores de H a?os a travs de la prod'ccin de sales de re$idratacin oral% BMediante /esol'cin del M( :n9mero 4=J> del 6 de Agosto de 34I5; se reglament la distri 'cin de las sales de re$idratacin oral a travs de los (ervicios (eccionales de (al'd mediante la constit'cin de 1ondos /otatoriosD :Colom ia M(, 34I>: HH;% (e calc'la a la po lacin o <etivo en 5%5 millones de ni?os + ni?as, de los c'ales en 34I= cons'ltaron por diarrea en las instit'ciones del sector apro@imadamente >>6%5GI + f'eron $ospitalizados HJ%65>% &l pas tra a<a a en la prod'ccin de sales con 'na planta *'e era ins'ficiente para a astecer las necesidades, por lo c'al se solicit a la !#( *'e a+'dara en la instalacin de 'na planta ms con el fin de a'mentar la prod'ccin de sales% (e logr instalar + poner en marc$a 'na planta en el -N(% Hasta el primer semestre de 34I> se $a an distri 'ido I==%=== 'nidades en los >> servicios seccionales de sal'd e@istentes en el pas, a 'n costo de apro@imado de 3= millones de pesos :!#(E!M(EColom ia, 34I6: CF>%5;% &n el terreno de la participacin com'nitaria, en 34GG +a se $a a ela orado el primer B#lan de #articipacin Com'nitariaD, como 'n componente del primer nivel de atencin para ampliar la co ert'ra, generar cam ios en la actit'd de las com'nidades $acia los servicios + ed'car a stas en la prctica de la prevencin + la c'racin de la sal'd :Colom ia M(ED#C, 34GG;% (in em argo, esa participacin no f'e ms all de los aspectos organizativos, por lo *'e el #lan Nacional de

#articipacin de la Com'nidad en Atencin #rimaria de (al'd de 34I3 se prop'so $acer nfasis en la capacitacin de la com'nidad para la administracin de los rec'rsos locales de sal'd, el desarrollo de actividades de atencin primaria + la planeacin integral de la sal'd :Colom ia M(ED#C, 34I3;% No o stante, el plan de 34IH consider *'e la responsa ilidad de organizacin de la participacin de la com'nidad no era del sector sal'd, + *'e tampoco la com'nidad de a ser coF gestora de los servicios de sal'd a nivel local, por lo *'e s' o <etivo f'e promover el a'to c'idado de la sal'd + la demanda racional de los servicios de sal'd :Colom ia M(ED#C, 34IH: 6L Colom ia M(E!#(, 34II;% &n el aspecto de la intersectorialidad *'e implica a la estrategia de A#(, se en'nciaron formas de artic'lacin entre los MAC + las U#A + los programas desarrollados para zonas marginales r'rales d'rante los go iernos de los presidentes Alfonso ,pez Mic$elsen :34G6F34GI; + .'lio Csar "'r a+ A+ala :34GIF34I5;, con los programas de Desarrollo /'ral -ntegrado :D/-; + #lan de Alimentacin + N'tricin :#AN;% Cerca al final del perodo del go ierno "'r a+, se an'ncia a *'e el #AN $a a logrado atender Ba tres millones c'atrocientas mil personas con acciones en sal'd, saneamiento am iental, distri 'cin s' sidiada de alimentos, apo+os tcnicos + crediticios a la prod'ccin de alimentos de a'tocons'mo + ed'cacin n'tricionalD : /l 2iempo, viernes 5I de marzo de 34I5: G&;% De esas personas 5%I6G%I== se eneficiaron con acciones especficas de sal'd a travs de 6JH 'nidades primarias de sal'd + 353%=== se eneficiaron con acciones de saneamiento a travs de 5GJ ac'ed'ctos + sistemas de tratamiento% Adems, se logr distri 'ir B35%5== toneladas de alimentos + atender 5>%H== parcelas familiares, con 'na inversin total de >%>J= millones de pesosD% A pesar de las cifras, no podra afirmarse *'e se trata a de 'na artic'lacin orgnica entre instit'ciones + programas para po laciones especficas% Cada instancia tena s's procedimientos, entidades responsa les + rec'rsos diferentes, + era difcil coordinar s's acciones con el sector sal'd, como se reconoca en el diagnstico *'e sirvi de ase a la form'lacin del programa de Batencin integral a la familiaD del #lan de Desarrollo del go ierno de )elisario )etanc'r :34I5F34IJ; :Colom ia DN#, ca%34I5: 5G3;%

As las cosas, Colom ia no adopt, sino adapt la A#( a s' propia realidad $istrica e instit'cional% #ero el res'ltado de<a a m'c$o *' desear, por la red'ccin de la estrategia al primer nivel de atencin + a acciones simples desarrolladas por personal a'@iliar + promotoras de sal'd%

Control de enfermedades transmisi les en el marco de la A#(

Uno de los programas ms afectados por la estrategia de A#( en todo el m'ndo f'e el de la erradicacin de la malaria% &n Colom ia, este programa present serias transformaciones *'e constit'+en 'na 'ena m'estra de lo *'e oc'rri en otros de s' tipo, como se ver a contin'acin% A pesar de *'e el informe rendido por la secretara de la !M( a la 77-- Asam lea M'ndial de la (al'd, de 34J4, se constit'a en 'n precedente para seg'ir aceptando la erradicacin como 'n o <etivo final, +a tam in en ese momento se contempla a la via ilidad de operaciones de control% #ero solo f'e a partir de 34GI *'e se oficializ dentro de !#(E!M( 'na modificacin s'stancial del o <etivo de las acciones contra la malaria% (e 'sca a convertir las campa?as de erradicacin en programas de control% #'ede decirse *'e esta transformacin res'lt de la confl'encia de dos procesos: por 'n lado, + el ms importante, el reconocimiento e@plcito del fracaso de la erradicacin a escala m'ndial, a pesar de *'e se vena c'estionando desde finales de los a?os J=L + por otro, el s'rgimiento de la estrategia de la A#(, con la c'al se pretenda integrar a las acciones sicas de sal'd, las actividades dirigidas contra las enfermedades transmisi les% ,a forma en *'e las campa?as de erradicacin comenzaran s' transformacin $acia programas de control f'e diferente en cada pas, seg9n las condiciones socioeconmicas + polticas partic'lares en *'e se desarrollaron los (N&M + la manera como se asimil la A#(% &n Colom ia, la transformacin oc'rri en tres momentos: el primero, de 34GH a 34GI apro@imadamente, c'ando los programas de erradicacin, no slo en Colom ia sino en otros pases de la regin + con la participacin de la !#(,

iniciaron 'na modificacin de la campa?a inicial a travs de la llamada Bfle@i ilizacin operativaD, como mecanismo para sol'cionar los pro lemas identificados en el modelo de erradicacin% &l seg'ndo, de 34GI a 344>, *'e incl'+ la definicin de la n'eva estrategia de control por parte de la !#(E!M( + las transformaciones derivadas del intento de s' p'esta en prctica por parte del (&M en el decenio de los I=, en medio de las primeras reformas del &stado $acia la descentralizacin en 34IJ% &l tercero, de 344> $asta $o+, se $a caracterizado por la cristalizacin del proceso de descentralizacin del (&M, en el marco de la reforma del sistema de sal'd de 344>% De ido a *'e esta reforma oc'rri al margen de la cooperacin de la !#(, a*' slo se tratarn los dos primeros momentos, *'edando el tercero por f'era de este est'dio% ,a Bfle@i ilizacin operativaD p'ede descri irse como 'na estrategia intermedia

entre la erradicacin + el control, pero todava regida por el marco de la primera% 0arios a'tores $an se?alado *'e era evidente, desde finales de los a?os J=, *'e el programa m'ndial de erradicacin no podra c'mplirse en 'n corto plazo :1ranco, 344=: 5H>L N<era, 3443;% Como se se?al, desde 34J3 se $a a c'estionado la erradicacin + se $a a se?alado la necesidad de apo+ar la vigilancia en los servicios de sal'd ordinarios% :N<era, 3443: 3>4;% &n 34JG, l'ego de e@aminar en detalle la estrategia, la !M( reafirm la erradicacin completa como o <etivo final, pero reconoci *'e en las regiones donde no pareca todava via le, se de a fomentar la l'c$a antimalrica con los medios disponi les% Con la cola oracin de !#(E!M( + otros organismos como UN-C&1 + U(FA-D, casi todos los programas f'eron eval'ados por gr'pos m'ltidisciplinarios con el fin de decidir si ca ra esperar *'e f'eran capaces de lograr la erradicacin a corto plazo o si, en caso negativo, slo de an considerarse programas de control% (eg9n N<era, esos gr'pos esta an s'<etos a m'c$as presiones% &n s's concl'siones infl'+ el inters de m'c$os programas en mantener s' organizacin + a'tonoma, actit'd *'e en varios casos cont con el apo+o de las a'toridades de sal'd, ante el temor de *'e la interr'pcin de las operaciones sistemticas so re el terreno originara pro lemas la orales%

A9n as, la p'esta en d'da de la erradicacin m'ndial del pal'dismo de ilit la afirmacin de *'e sta era 'na inversin de capital + no 'n gasto ordinario% &n Colom ia, el res'ltado f'e dramtico: en 34G>, UN-C&1 retir s' apo+o financiero al programa% &ste organismo aporta a ms *'e !#( en rec'rsos directos% &ntre 34JJ + 34G>, UN-C&1 $a a aportado U(T >%5JG%===, mientras *'e !#( llega a a U(T 3%46G%===L esto es, el J5,GS + el >G,>S de los rec'rsos e@ternos respectivamente% &l vaco f'e c' ierto por el go ierno + por 'n crdito sectorial de la A-D por >5 millones de pesos para 34GH + 34GJ% (i ien el programa no slo dependa de rec'rsos e@ternos, el impacto f'e f'erte% &l alance de gastos entre 34HI + 34GG lanz 'na cifra total apro@imada de U(T G5 millones, de los c'ales el go ierno colom iano $a a aportado cerca del I5S :Colom ia M(EDCD, 34GI: >JF>I;% #ero el a'mento del costo de los insecticidas + del transporte en los a?os G= red'<o drsticamente la capacidad operativa del programa, la calidad de las actividades + la moral del personal% &sta sit'acin no era e@cepcional de Colom ia% A pesar de ello, en el decenio del G=, la poltica de !#(E!M( frente a la malaria sig'i siendo la de mantener los programas de erradicacin, pero con alg'nos a<'stes :N<era, 3443: 36=F363;% &l mecanismo de a<'ste recomendado f'e la denominada Bfle@i ilizacin operativaD% &sta alternativa consista en el esta lecimiento de prioridades dentro de las reas malricas, *'e de an definirse de ac'erdo con las circ'nstancias epidemiolgicas, sociales + econmicas de cada pas, Bsin a andonar la meta de la erradicacinD :!#(E!M(, 34I3: >6;% &l Conse<o Directivo de la !#(, d'rante s' 56Y re'nin de 34GJ ratific lo apro ado por el Comit &<ec'tivo de la !#(, en el sentido de recomendar a los pases el esta lecimiento de 'na estrategia fle@i le para el programa de malaria :Colom ia M(EDCD, 34GI: 33;% &n Colom ia se presentaron dific'ltades tanto tcnicas como financieras% Desde el retiro del apo+o de UN-C&1 en 34G>, los aportes del go ierno slo alcanzaron para c' rir el a'mento de costos de los ienes + los servicios% &n ese momento, el programa se vio o ligado a concentrar los rec'rsos para evitar 'n retroceso en lo

*'e se $a a alcanzado% &n la prctica era evidente *'e la meta de la erradicacin en todo el territorio nacional se converta en 'n o <etivo a largo plazo% As lo e@presa a en 34GH el <efe del pro+ecto de erradicacin de la malaria de la !#( en Colom ia, el Dr% ,% .% Uri e, en 'no de s's informes de actividades :!#(E!M(EColom ia 34GH: 3F5;% &n la seg'nda mitad de los a?os G=, la tendencia f'e limitar las actividades de campo F*'e seg'an siendo f'ndamentalmente de rociamiento intradomiciliario + eval'acin epidemiolgica del mismoF, a lo *'e los rec'rsos e@istentes permitan e<ec'tar + aplicadas en las reas de ms alta endemicidad :!#(E!M(EColom ia, 34GI;% &l deterioro de la sit'acin epidemiolgica desde 34GJ tam in contri '+ de manera ms clara a la introd'ccin de cam ios operativos en el programa de ac'erdo con la estrategia de racionalizacin de co ert'ras + fle@i ilidad operativa, lo c'al signific la dismin'cin del programa de medicacin masiva :!#(E!M(EColom ia, 34GG: >;% ,a medicacin masiva, *'e consista en la

aplicacin masiva + sim'ltnea de varios medicamentos antipal9dicos en dosis *'incenal, se aplic desde finales de los a?os sesenta en regiones en donde las dific'ltades epidemiolgicas como la resistencia de ciertos vectores al DD" + del plasmodium falciparum a los medicamentos, as como tam in las dific'ltades generadas por el ]comportamiento $'mano^, como el tipo de vivienda constr'ida, $acan ms difcil el avance de la campa?a% (e inici en 34J4 en el )a<o Ca'ca 'tilizando amodia*'ina, prima*'ina + pirimetamita +, posteriormente, se $icieron campa?as similares en Ura , Catat'm o, (arare + #'t'ma+o de tal forma *'e en 34G3 +a eran cinco los programas de medicacin masiva *'e f'nciona an en el pas :Colom ia M(#E(&M, 34G3: I, 3=F33;% Adicionalmente, los pro lemas de ren'encia de la po lacin + de alteracin del orden p9 lico contin'aron, o ligando a interr'mpir rociamientos en alg'nas reas% #ara 34GI, stas representa an el 3=S del total del rea malrica :!#(E!M(EColom ia, 34GGa: 6 L !#(E!M(EColom ia, 34GIa;% &l deterioro de la endemicidad *'e se registr en los informes d'rante el 9ltimo l'stro de los a?os G=

se de a, +a no slo a las dific'ltades en la e<ec'cin de las actividades de campo, sino tam in a los retos de la colonizacin irreg'lar, la inesta ilidad del personal +, en 9ltimas, el franco deterioro de la infraestr'ct'ra del (&M% #or ello, no es e@tra?o *'e en el informe del <efe del pro+ecto de malaria de la !#( del primer trimestre de 34GI, se se?alara la 'rgencia de reci ir n'evos fondos para Breconstr'ir el programaD :!#(E!M(EColom ia: 34GI;% &n estas circ'nstancias, la Direccin de Campa?as Directas :DCD; present 'n pro+ecto de financiacin al )-D para los sig'ientes c'atro a?os% (i ien, al parecer el pro+ecto no se concret, s' dise?o mostr *'e el programa entra a en 'na fle@i ilizacin operativa + era la primera prop'esta en la *'e se considera a la posi ilidad de incorporar acciones de control, antes de *'e se oficializara en la !#(E!M( la transicin de las campa?as $acia programas de control% &l pro+ecto, c'+a seg'nda versin es de fe rero de 34GI, propona metas a corto + a mediano plazo: dentro de las de corto plazo esta a la de red'cir la endemicidadL + dentro de las de mediano plazo fig'ra a la de evitar la mortalidad, a travs de medidas de rociamiento intradomiciliario tpicas, pero tam in, de otros mtodos de control para detener o limitar la reprod'ccin del vector en los criaderos% &n todo caso, no se a andona a la meta de la interr'pcin total de la transmisin :Colom ia M(EDCD, 34GI: 6I;% Alg'nas medidas eran slo conse<os *'e se da an a la po lacin, + no estrictamente de control% _ste era el caso del des rozamiento de los alrededores de las casas + el me<oramiento de la vivienda +, a9n, el 'so del toldillo, *'e era recomendacin permanente por parte de los mismos tra a<adores de la campa?a :#inzn, 5==5;% -g'almente, + sig'iendo la estrategia de la fle@i ilizacin operativa, dic$o pro+ecto pretenda concentrar s's acciones a las reas de ma+or pro lema, es decir, co ert'ras selectivas, prioritarias + fle@i les, determinadas por la endemicidad e incidencia en el desarrollo econmico, en especial, en las reas de colonizacin% Como <'stificacin para o tener el apo+o financiero, el pro+ecto contempla a, como otros de s's o <etivos, la e@tensin de la co ert'ra por los MAC dise?ados para el (N( + el fortalecimiento de los o <etivos del programa de

Desarrollo /'ral -ntegrado + del #lan Nacional de N'tricin :Colom ia M(EDCD, 34GI: H6FHG;% &n 34GH, se calc'la a *'e e@ista, dentro del rea malrica, 'n territorio de 5>%>JI 2m5 con 33>%53H $a itantes, en donde las operaciones se encontra an temporalmente s'spendidas por razones de f'erza ma+or :!#(E!M(EColom ia, 34GHa: 3;% #ara <'lio de 34GI las cifras, a'n*'e evidencian 'n avance de las actividades, no se ale<a an m'c$o de los logros alcanzados desde 34J4: el rea en fase de consolidacin a'ment de 33%IS a 3J%3JS + el rea en fase de ata*'e dismin'+ de II,5S a I>S% :Colom ia M(E(&M, 34G4a;% Dado este escaso avance de las acciones, no res'lta a e@tra?o *'e la sit'acin del programa en Colom ia $acia finales del decenio del G= f'era de las peores dentro de la regin% &n la --/e'nin de Directores de los (N&M de las Amricas, cele rada en !a@tepec, M@ico, entre el 5J + >3 de marzo de 34G4, se present 'na estratificacin de los pases seg9n la gravedad de la sit'acin epidemiolgica% &n el primer gr'po esta an los pases *'e $a an logrado la erradicacin al c'al pertenecan 35 pases como C$ile, &stados Unidos + C' a, entre otros% &n el seg'ndo, integrado por los pases en los *'e la transmisin prcticamente se $a a interr'mpido, se ' ica an I pases, entre ellos Argentina + #arag'a+, a'n*'e conserva an riesgos de importacin + alta receptividad% &l tercer gr'po, conformado por H pases Fentre ellos )rasil, M@ico + &c'adorF, corresponda a pases en los *'e, contin'ando la erradicacin a escala nacional, la transmisin se $a a logrado interr'mpir en gran parte del territorio, a'n*'e persistiendo alg'nos focosL se considera a *'e los go iernos de los pases de este gr'po da an rec'rsos adec'ados + *'e las dific'ltades tcnicas eran s'pera les% &l c'arto + 9ltimo gr'po Fal *'e perteneca Colom ia <'nto con )olivia, &l (alvador, 8'atemala, Hait, Hond'ras, Nicarag'a + #er9F, se caracteriza a por 'na sit'acin epidemiolgica difcil como consec'encia de serios pro lemas tcnicos, administrativos + financieros% ,a ma+ora de los pases de este gr'po $a a mostrado 'n deterioro considera le en s' sit'acin epidemiolgica, asociada al movimiento interno de po lacin, a las viviendas precarias + la colonizacin, + la inesta ilidad del personal% &n el caso partic'lar de

Colom ia se anota a *'e los rec'rsos asignados no permitan la aplicacin de DD" con la intensidad + e@tensin deseadas a'n*'e el vector f'era s'scepti le, lo *'e $aca *'e la sit'acin tendiera a deteriorarse% A diferencia de los otros miem ros de s' gr'po, Colom ia presenta a pro lemas de ido a la resistencia *'e oponan n9cleos de po lacin a las medidas antimalricas, a lo c'al se s'ma an los desplazamientos de po lacin cada vez ms masivos + frec'entes de idos a 'na endmica sit'acin de violencia c'+os efectos en todos estos programas de sal'd est a9n por est'diarse + valorarse% Adems <'ga a 'n papel importante en el agravamiento de la sit'acin la resistencia del falcipar'm a la cloro*'ina% &n los pases del gr'po c'atro, se aplicara con ms rigor la estrategia de Bfle@i ilizacin operativaD :!#(E!M(, 34I3: 54F>J;% ,a fle@i ilizacin tam in implic en Colom ia la red'ccin de la cooperacin con !#( entre 34GH + 34GI% #ara ste 9ltimo a?o slo *'eda an alg'nos asesores a nivel central, ins'ficientes para c' rir las necesidades del pas, en contraste con el promedio de diez personas de !#( de los a?os anteriores, entre inspectores sanitarios + malarilogos, *'e apo+a an no slo a la oficina central sino tam in las la ores de los <efes de las zonas en *'e esta a dividido el pas para la campa?a :Colom ia M(EDCD, 34GIL #inzn, 5==5;% &n 34GI, la >3Y Asam lea M'ndial de la (al'd revis la evol'cin del pro lema de la malaria desde 34J4% &n esta ocasin se $izo la declaracin oficial del fin de las poltica erradicacionista como meta a corto plazo + se form'l lo *'e se llam la Bn'eva estrategiaD de control% _sta consista en la estratificacin del rea malrica de los pases de ac'erdo con la sit'acin epidemiolgica, para determinar las prioridades de accin acordes a las sit'aciones locales% Con ello, la !M( + la !#( ren'ncia an oficialmente a 'n modelo 9nico de accin, como $a a sido lo caracterstico de la era erradicacionista% A$ora se reconocera la varia ilidad de las condiciones nacionales + regionales relacionadas con la enfermedad + se de<ara a cada pas la definicin de s's prioridades + metas a corto plazo% &n este marco, la !#( tratara de orientar las acciones $acia la toma de medidas de control en el

mane<o de la enfermedad% &sto signific el desplazamiento de $acia delante de la meta de la erradicacin como 'n o <etivo a largo plazo, $asta *'edar en el lim o de los ideales a alcanzar :!#(E!M(, 34I3: 6,3GF3I, 3=H;% (i la erradicacin de la malaria se plante en 34H6 como 'na alternativa ms econmica, eficaz + de corto plazo frente a los altos costos + la larga d'racin de los programas de control, l'ego de 5= a?os de tra a<o erradicacionista se invirti el arg'mento: Bno se llegar n'nca a insistir demasiado en *'e 'n progreso mantenido, a'n*'e lento, es preferi le a la rpida efectividad espectac'lar, pero imposi le de mantenerD :!#(, 34II: 3=J;% ,a estrategia de control se recomend a los pases americanos d'rante la --/e'nin de Directores de los (N&M de M@ico en 34G4% #ero en la Bn'eva estrategiaD no se plante aca ar con los (N&M% #or el contrario, estos servicios de eran a<'star tanto s's actividades como la forma en *'e de an artic'larse a los servicios de sal'd% Como se?al el director de la !#(, el me@icano Hctor Ac'?a, en dic$a re'nin, los esf'erzos de los malarilogos + sal' ristas no de an dedicarse ms a tratar e@cl'sivamente 'na enfermedad *'e en m'c$as regiones no era prioritariaL antes ien, de an dedicar los rec'rsos a a*'ellas regiones donde $' iera 'na incidencia de malaria *'e reperc'tiera en el desarrollo socioeconmico + no como campa?a vertical ni con los criterios de co ert'ra total :!#(E!M(, 34I3: H;% &n Colom ia, la Bn'eva estrategiaD comenz a e@aminarse desde 34G4, a?o en *'e se $icieron dos eval'aciones del programa con miras a adaptarlo al n'evo movimiento% ,a primera de ellas f'e realizada por los f'ncionarios del (&M + el personal !#(E!M( *'e participa a en el programa de malaria en Colom ia 3J, c'+o fin f'e el de servir de marco de referencia para el gr'po de asesoramiento nacional e internacional *'e el M( convoc para realizar la seg'nda eval'acin% ,a malaria seg'a siendo 'n pro lema grave de sal'd p9 lica, si se tena en c'enta la prdida de cerca de 5%I==%=== das la orales + >%=== m'ertes por malaria al a?oL adems, la malaria era la tercera ca'sa de mor ilidad dentro de las enfermedades
$;

Ellos eran scar 7uan Beltrn, Gefe del pro'ecto de erradicacin de la malaria para Colom!ia, ' los oficiales tcnicos ,amn ceguera del Foro ' Fefilo Dartida Godine=(

transmisi les de notificacin o ligatoria desp's de las diarreas, enteritis e infeccin gonococcica, + la 5GY ca'sa de mortalidad general :Colom ia M(E(&M, 34G4a: 3, 3JF>>;% ,a seg'nda eval'acin f'e realizada por 'n comit ad hoc conformado por 'n gr'po m'ltidisciplinario nacional + otro de !#(E!M( + el (ervicio de (al'd de &stados Unidos% ,os nacionales: por parte del Ministerio de (al'd, Hctor 8mez "rivi?o, de la Direccin de 0igilancia + Control, Camilo Dvila, de la !ficina de #laneacin, + Angela /oa de 8mez, de la (ecretara 8eneralL por parte del Departamento Nacional de #laneacin 8ermn #erdomo, de la Divisin de (al'd del mismoL los e@tran<eros f'eron A'g'sto Nog'er, .efe de la Unidad de #rogramacin + Adiestramiento del #rograma de Accin Contra la Malaria de !M(, .os A% N<era, !ficial /esponsa le de Malaria, !tras &nfermedades #arasitarias + Control de 0ectores de !#(E!M(, + .ess Ho s, /esponsa le de Adiestramiento de Control de &nfermedades "rasmitidas por 0ectores del Centro de Control de &nfermedades del (ervicio de (al'd #9 lica de los &stados Unidos :Colom ia M(E(&M, 34G4: -F--;% &ste comit confirm la apreciacin de *'e la sit'acin epidemiolgica era Bs'mamente graveD, en parte por la falta de co ert'ra de los rociamientos, pero tam in, por la ins'ficiente co ert'ra de la eval'acin epidemiolgica :Colom ia M(E(&M, 34G4: 3F3>, 5=F56;% A'n*'e la transformacin de la estrategia de erradicacin a la de control era recomendada por el comit, en Colom ia se conserv la estr'ct'ra vertical + centralizada del programa, + la a'tonoma administrativa del (&M, dado *'e ste organismo se vena consolidando dentro de la estr'ct'ra del M(, desde c'ando as'mi la realizacin de otras campa?as en 34JI% #ero este crecimiento no significa a 'n l'gar central en la estr'ct'ra pres'p'estal del Ministerio, a pesar de los 3J programas *'e mane<a a la DCD en 34GH, donde se ' ica a el programa contra la malaria% Adems, todava era escasa la coordinacin con otras instit'ciones del sector sal'd, e incl'so, con otras dependencias del M(% ,a e@cepcin era la participacin del (&M en las campa?as de vac'nacin a la po lacin r'ral% ,as relaciones con los (ervicios (eccionales de (al'd eran precarias + esta an orientadas a racionalizar los rec'rsos en alg'nos

departamentos% #ero esta sit'acin no o edeca a 'na relacin formal de instit'ciones sino a ne@os personales% ,o mismo oc'rra con alg'nos $ospitales + centros de sal'd :Colom ia M(E(&M, 34G4: 6HFH=;% ,as recomendaciones del comit trata an de s'perar estos pro lemas, por medio de 'na estrec$a cooperacin con los servicios primarios de sal'd + la participacin activa de las com'nidades para las actividades de control del (&M% "am in se insisti en la necesidad de esta lecer mecanismos formales de coordinacin intra e intersectorial, + se s'giri la posi ilidad de reestr'ct'rar las zonas del (&M para *'e coincidieran con los servicios seccionales de sal'd, para favorecer la coordinacin :Colom ia M(E(&M, 34G4: H5FH>, HGFHI;% A partir de estas recomendaciones, d'rante los primeros a?os de la dcada del I=, la DCDE(&M comenz a tra a<ar so re la metodologa de la estratificacin epidemiolgica con el apo+o de f'ncionarios de !#(E!M( + de alg'nas 'niversidades, como la del 0alle + la Nacional :Colom ia M(EDCD, 34I5 + 34IH;% ,a n'eva metodologa se enmarc dentro del modelo denominado B#laneacin &stratgica 1ocalD :#&1;, en el marco de la planeacin del M(% ,a idea era partir del diagnstico de la sit'acin en 'n rea de tra a<o o BfocoD, con ase en aspectos como mor ilidad, co ert'ra, administracin, infraestr'ct'ra fsica + rec'rsos disponi les, para definir las acciones, e<ec'tarlas + eval'arlas de ac'erdo con las condiciones partic'lares de las localidades de dic$a rea% (e espera a *'e la #&1 descentralizara + fortalecera la decisin a todo nivel, facilitara la coordinacin con los servicios seccionales de sal'd + con otros sectores de desarrollo, as como la participacin de la com'nidad en las etapas del proceso administrativo, racionalizando + optimizando los escasos rec'rsos% As, la #&1 pareca dar ca ida a la insercin del control de la malaria en los programas de la A#(% ,a >3Y Asam lea M'ndial de la (al'd de 34GI $a a recomendado *'e el control de la malaria f'era desarrollado como parte integrante de la estrategia de A#( + *'e las responsa ilidades de los programas de malaria f'eran transferidas a los

servicios generales de sal'd, contando con la g'a + s'pervisin de malarilogos% (e reconoca *'e esa transicin sera lenta + *'e en alg'nos casos se necesitara a9n la estr'ct'ra de los (N&M $asta *'e los servicios de sal'd est'vieran en capacidad de as'mirlos% As lo entendieron los Directores de los (N&M en s' --/e'nin de 34G4% All se interpret *'e los o <etivos + las acciones *'e constit'an la A#( coincidan con las *'e se re*'eran para la aplicacin de programas eficaces de control de la malaria: la prevencin + control de enfermedades endmicas locales *'e implica a a todos los sectores relacionados con el desarrollo nacional + com'nitario, la participacin + a'tos'ficiencia de la com'nidad, as como la participacin tanto de tra a<adores de la sal'd como de practicantes tradicionales% #ara cada 'no de estos niveles se ofrecieron alg'nas medidas :!#(E!M(, 34I3: 3=3F3=5;% Colom ia pareca, entonces, estar c'mpliendo otra vez la tarea% #ero no f'e as% &n el informe *'e present Colom ia para la disc'sin de los programas de prevencin + control de la malaria + otras enfermedades transmitidas por vectores :&"0; en pases del frea Andina, llevada a ca o en ,ima entre el 5I + >= de noviem re de 34I6, se d'da a todava si el B#rograma de Control de #al'dismoD podra considerarse como parte de la A#( o si era conveniente conservarlo como 'n programa aislado% "ampoco se vea claro el papel del programa en el desarrollo nacional, ni cmo se vera afectado por el dilogo de paz + la amnista *'e entonces adelanta a el go ierno nacional con los gr'pos ins'rgentes 3G% Con e@cepcin de la e@periencia del (ervicio (eccional de Antio*'ia, en el primer l'stro de los a?os I= la A#( sirvi ms como 'na retrica con la c'al se <'stifica a la necesidad de la participacin de la com'nidad, *'e como 'na estrategia de ase efectiva en el terreno de la sal'd% &l proceso de participacin de la com'nidad en este campo, como en otros, seg'a siendo m'+ precaria :Colom ia M(EDCD, 34I6: 36, 5J;% No es e@tra?o, entonces, *'e en el informe de actividades de la DCDE(&M de 34IJ no se mencione si*'iera la A#( + 9nicamente se $aga referencia a la intencin de
$.

Curante el go!ierno de Belisario Betancour 3$-H"0$-H;4 se iniciaron en firme los dilogos con diversos grupos insurgentes, que dieron algunos resultados parciales, ' que a!rieron el camino para un compleGo ' difcil proceso de pa= que logra consolidarse(

motivar a las com'nidades para s' participacin en la sol'cin del pro lema :Colom ia M(EDCD, 34IJ: 3;% (lo sera con la reforma fiscal + administrativa de la le+ 35 de 34IJ, mediante la c'al se 'sca a fortalecer la a'tonoma de los m'nicipios, *'e el (&M comenzara a contemplar ms claramente s' papel dentro de la A#( + a disc'tirse la necesidad de s' descentralizacin, como se ver% &sta parado<a oc'rri por*'e la Bn'eva estrategiaD $a a sido as'mida en el pas como 'na red'ccin de escala de las actividades erradicacionistas, de corte militarista + <err*'ico tradicional, ms *'e como 'na verdadera integracin de las medidas de control al nivel local :Colom ia M(EDCD, 34IH;% (eg9n el mismo informe del director de la DCDE(&M, las actividades de control de la malaria a9n se $acan tomando como medida sica la aplicacin intradomiciliaria de insecticidas de accin resid'al para interceptar la transmisin de la enfermedad, <'nto con la 9s*'eda + tratamiento de enfermos para red'cir el reservorio de plasmodios, a'n*'e no de<aron de incl'irse alg'nos mecanismos de participacin de la com'nidad :Colom ia M(EDCD, 34IJ: IF4;% &ntre tanto, la endemia no pareca retroceder% Un alance $ec$o en 34IJ so re la sit'acin epidemiolgica de la malaria en los 9ltimos a?os mostra a *'e, $asta 34GJ, la incidencia promedio an'al era de >= mil casos apro@imadamenteL pero desde 34GG se $a a acent'ado, llegndose a registrar 3=H mil casos en 34I> con casi 5%=== def'nciones% &l reservorio endmico de la enfermedad seg'an siendo las regiones de colonizacin + las mismas regiones malricas tradicionales, con 'na po lacin cercana a 5 millones de $a itantes% ,as ca'sa de la persistencia de la endemia, adems de la e@istencia de las especies vectoras + la resistencia de alg'nas cepas de falcipar'm a las c'atro amino*'inoleinas 'tilizadas en el pas, contin'a a e@plicndose por los mismos factores de orden econmico, poltico + social% #ero no todo res'lt tan poco esperanzador para las enfermedades transmisi les en el marco de la A#(% Un programa *'e se vio favorecido f'e el #rograma Ampliado

de -nm'nizaciones :#A-;, a pesar de s's tropiezos iniciales% &l #A- se consolid en 34GG, como 'na iniciativa de la !M( frente al recr'decimiento de varias enfermedades inm'nopreveni les :!#(, 3445: 655;% &ste programa tena el propsito e@plcito de red'cir la mor iFmortalidad ca'sada por seis enfermedades: sarampin, tos ferina, poliomielitis, t' erc'losis, ttanos + difteriaL s' o <etivo en el mediano plazo era el de lograr la inm'nizacin de todos los ni?os del m'ndo contra estas enfermedades en 344=% ,a prop'esta del #A- s'rgi en el marco poltico + disc'rsivo de la (#"F5=== + de la conferencia internacional de AlmaFAta% ,a !#( as'mi el carcter de oficina regional de la !M( para desarrollar las actividades del #A- en las Amricas, orientando s's actividades $acia cinco grandes campos: capacitacinL operacin de 'n fondo rotatorio para facilitar la compra de vac'nasL desarrollo de la Bcadena de froD 3IL informacin + eval'acin de los programas + div'lgacin de informacin :!#(, 3445, 655;% &l #A- plante tres estrategias sicas para lograr la ms amplia co ert'ra de vac'nacin posi le: concentrar las vac'naciones en ni?os menores de 'n a?o + em arazadas, realizar sim'ltneamente el ma+or n9mero de vac'naciones posi les + convertir la inm'nizacin en 'na accin Bintegrada + reg'lar de los servicios de sal'dD :!#(E!M(EColom ia, ca%34IJ: 6;% #ero integrar las actividades del #A- a los servicios de sal'd no era 'n as'nto simple en varios pases americanos, entre los c'ales se incl'a Colom ia, dadas las caractersticas de estos servicios% &l #A- se implant en Colom ia en 34G4 :Colom ia M(E!#(, 34I5: Seccional Atlntico, 3;34, en el marco de 'na visin astante crtica so re los res'ltados asadas en logrados por las metodologas de vac'nacin previas, en gran parte

campa?as de vac'nacin masiva, la c'al era compartida en ese momento por la ma+ora de los organismos de sal'd internacionales% &l res'ltado de este tipo de actividades en Colom ia f'e <'zgado como Birreg'larD por los f'ncionarios del #A-, +
$H

*a cadena de fro es el sistema de almacenamiento ' transporte de vacunas a las temperaturas necesarias para que stas no pierdan su potencial inmuni=ador(
$-

+lgunos de los documentos consultados constan de varias secciones con paginacin independiente( El nom!re de la seccin correspondiente se indica en cursiva(

s's efectos so re la mor iFmortalidad de las enfermedades *'e c' ra dic$o programa f'eron calificados, en forma *'izs s'ave, como Bm'+ varia lesD% "ales apreciaciones se fortalecieron con estadsticas *'e indica an *'e $asta 34JI la co ert'ra de vac'nacin contra las enfermedades inm'nopreveni les en los menores de 'n a?o, definidos como gr'po de accin prioritario para el #A-, no $a a llegado al 3=S para ning'na de stas :Colom ia M(, 34I>a: Aspectos generales, 3;% ,a cooperacin de la !#( en el desarrollo del #A- en Colom ia <'g, en s's primeros a?os, 'n papel m'+ importante% &n noviem re de 34I= el M( + la !#( adelantaron 'na primera eval'acin del #A- en Colom ia, en la *'e se concl'+ *'e e@istan pro lemas *'e Besta an impidiendo el desarrollo del programaD :Colom ia M(E!#(, 34I5: 3nforme Preliminar, 3;% &n dic$a eval'acin se report 'na sit'acin aparentemente contradictoria, p'es a'n*'e se estim *'e varios rec'rsos claves como la cadena de fro, las e@istencias de iolgicos + la capacitacin de los f'ncionarios se $alla an en 'n 'en nivel, + *'e la red de servicios c' ra cerca del I=S de la po lacin :Colom ia, M(E!#(, 34I5: 4ivel Central, 3;, sim'ltneamente e@ista 'na gran preoc'pacin por el a<o nivel de co ert'ra alcanzado en la inm'nizacin con vac'nas de dosis m9ltiple a menores de 'n a?o, el c'al era inferior al 5=S de la po lacin o <etivo% "al discordancia entre la amplia co ert'ra atri 'ida a la red de servicios de sal'd + los decepcionantes res'ltados alcanzados $asta ese momento por el #A- p'ede estar relacionada con 'na de las o servaciones efect'adas por el e*'ipo eval'ador de 34I5, seg9n la c'al Bla ma+or parte del esf'erzo + de los rec'rsos en sal'd son 'tilizados para la rec'peracin del individ'o, en contraste con 'na marcada de ilidad en las acciones propias de (al'd #9 lica en lo *'e respecta con las acciones de promocin + prevencin en relacin con las necesidades no sentidasD :Colom ia M(E!#(, 34I5: 4ivel Central, 5;% &n vista de los po res res'ltados en la co ert'ra de vac'nacin, el go ierno colom iano solicit 'n ma+or apo+o a la !#(% &sta solicit'd f'e respondida por la organizacin con el nom ramiento, en marzo de 34I3, del ingeniero Carlos #ac$eco

como oficial tcnico para el #A- + el ma+or invol'cramiento en el programa, tanto del representante como del gr'po asesor de !#( en n'estro pas Bcon el fin de reforzar el desarrollo de las actividades de Atencin #rimaria con nfasis en el #A-D, p'es en este plan los f'ncionarios emplea an en 34I5 cerca de la mitad de s' tiempo en terreno% &l go ierno colom iano por s' parte increment el personal tcnico vinc'lado al #A- + triplic s' pres'p'esto respecto a 34G4% No o stante, todava se se?ala an restricciones pres'p'estales *'e podran o stac'lizar el c'mplimiento de las metas prop'estas :Colom ia M(E!#(, 34I5: 4ivel Central, G;% ,os res'ltados o tenidos en co ert'ra de vac'nacin $asta 34I3 mediante las estrategias tradicionales de vac'nacin por concentracin masiva, vac'nacin Bcasa por casaD + vac'nacin por demanda instit'cional f'eron considerados de m'+ po re rendimiento% &n la eval'acin se s' ra+ el elevado costo *'e tenan los dos primeros mtodos + el $ec$o de *'e la vac'nacin por demanda instit'cional solo c' ra a Bla po lacin disciplinada, la c'al conoce la necesidad de la vac'nacinD :Colom ia M(, 34I>a: Aspectos generales, 5;% (in d'da, esta Bpo lacin disciplinadaD representa a 'n porcenta<e notoriamente minoritario de la po lacin *'e pretenda c' rir el programa% Ante este preoc'pante panorama, el gr'po tcnico #A- del ministerio de sal'd + la /epresentacin de !#( en Colom ia se dieron a la tarea de dise?ar 'n mecanismo *'e permitiera la vac'nacin de toda la po lacin s'scepti le% &l res'ltado de este tra a<o f'e la ela oracin + p'esta en prctica de la estrategia de vac'nacin llamada BcanalizacinD% Alg'nas de las actividades prop'estas en esta estrategia parecen estar relacionadas con las dific'ltades especficas *'e, para s's eval'adores, padeca el programa #A-% (e $aca nfasis, por e<emplo, en la importancia de la Bracionalizacin de los rec'rsos disponi les, actividades e@tram'rales del personal de sal'd + 'na 9s*'eda de la participacin activa de la com'nidadD :Colom ia M(E!#(, 34I5: 3nforme Preliminar, 3;% &l o <etivo ms importante de la canalizacin era lograr la formacin de 'n Bvnc'lo evidenteD entre los servicios de sal'd + las po laciones, f'era de s' rea inmediata

de infl'encia% &l mecanismo principal para for<ar dic$o vnc'lo era conseg'ir la cooperacin de los llamados BlderesD de las com'nidades con los f'ncionarios de sal'd% ,os BlideresD se definan como personas *'e por s' posicin social, entendida en 'n sentido amplio, e<ercieran s'ficiente infl'encia so re la com'nidad como para c'mplir 'na intermediacin eficaz entre sta + los f'ncionarios de sal'd, apo+ando a stos 9ltimos en las la ores de promocin de vac'nacin, ed'cacin en sal'd +, so retodo, en la organizacin de <ornadas de vac'nacin en s's entornos de infl'encia% De esta manera se pretenda lograr Bla prestacin del servicio Wde vac'nacinX en forma organizada, oport'na + accesi leD :Colom ia M(, 34I>a: /strategias de vacunaci!n, 3;% _ste sistema 'sca a lograr, entre otros o <etivos, la racionalizacin de los rec'rsos $'manos + la Borganizacin + disciplinaD del sistema de vac'nacin% #ara la implantacin de esta estrategia se desarrollaron normas de accin ela oradas + comple<as% A nivel local, la canalizacin comenza a con la ela oracin, por parte de los f'ncionarios del programa, de 'n Bdiagnstico de rec'rsos + actividadesD de los organismos de sal'd *'e operaran en el rea a<o s' responsa ilidad% _ste 'sca a recoger informacin so re gran cantidad de aspectos del f'ncionamiento local de los servicios de sal'd, *'e se p'eden agr'par en las sig'ientes c'estiones sicas: rec'rsos de sal'd :fsicos, $'manos, etc%; de los organismos de sal'd e@istentes en la zona + presencia de otras Bagencias de sal'dD con servicio de vac'nacin, por e<emplo la Cr'z /o<a o el -((, *'e no entra an dentro del organigrama de la campa?aL po lacin a c' rir en el rea de tra a<oL estado de la cadena de froL + co ert'ras de vac'nacin alcanzadas d'rante el a?o *'e corra o en el a?o inmediatamente anterior% "ras la eval'acin de los res'ltados del diagnstico, se selecciona an los organismos de sal'd en *'e se implementara la estrategia de canalizacin +, si era necesario, se toma an decisiones so re redistri 'cin del personal dedicado a la vac'nacin% :Colom ia M(, 34I>a: *etodolog5a de 3mplantaci!n, 3F>;%

,a sig'iente etapa en el procedimiento era la capacitacin de los encargados de realizar la vac'nacin, entre los *'e no slo se incl'an los vac'nadores sino tam in los BlderesD de la com'nidad + Brepresentantes de los comits de sal'dD% -ncl'so se menciona a la necesidad de invol'crar otros actores en alg'nos aspectos del programa, como las parteras, *'e eran consideradas como posi les intermediarias entre las m'<eres em arazadas + los encargados de la vac'nacin :Colom ia M(, 34I>a: *etodolog5a de 3mplantaci!n, >F6;% ,os encargados de esta tarea eran los miem ros del e*'ipo de sal'd local del #A-, con la cola oracin de los responsa les regionales del programa% Adems de los medios de com'nicacin masiva, se pretenda 'tilizar otros canales de informacin *'e p'dieran rindar 'n ma+or c' rimiento geogrfico, como asam leas com'nitarias + avisos parro*'iales% (e plantea a *'e la div'lgacin del programa, a'n*'e dirigida a Bla com'nidadD, de a enfocarse ms especficamente en alg'nos actores, como Bparteras, maestros, <'ntas de accin com'nal, promotores de desarrollo, comits de sal'd, empleados de farmacia, defensa civil, (ena, organizaciones c'lt'rales, deportivas, religiosas, asociacin de padres de familia, etc%D% :Colom ia M(, 34I>a: *etodolog5a de 3mplantaci!n, >FH;% &l paso a seg'ir era cartografiar + sectorizar la zona de tra a<o% #ara efectos de la canalizacin, las zonas de tra a<o se dividan en BsectoresD, conformados por 'n n9mero especfico de casas :J== en zona 'r ana;, los *'e a s' vez se s' dividan en Breas de tra a<oD, definidas como la cantidad de viviendas visitadas en 'n da por el f'ncionario de sal'd, con ase en 'n rendimiento prop'esto de H= viviendasEda en zona 'r ana, + de 35 a 5H viviendas diarias en zona r'ral% &sta metic'losa delimitacin de las reas de tra a<o esta a destinada a optimizar el tra a<o de campo de los f'ncionarios pero tam in a e<ercer 'n control ms cercano so re la po lacin, como lo m'estra el *'e 'no de s's fines f'era identificar las viviendas de los BinasistentesD a la vac'nacin, para insistir a las familias a travs de los lderes com'nitarios% ,os f'ncionarios de sal'd de an concl'ir el andamia<e informativo diligenciando en form'larios oficiales la informacin referente a los res'ltados del censo, a la canalizacin como tal + a los

registros de vac'nacin individ'ales, diarios + mens'ales :Colom ia M(, 34I>a: /strategias de vacunaci!n, 5FH;% #ara <'nio de 34I5, la BcanalizacinD se $a a aplicado en diez departamentos + la -ntendencia de (an Andrs + #rovidencia :Colom ia M(E!#(, 34I5: 4ivel Central, 6;% A pesar de *'e para <'nio de 34I5 las co ert'ras de vac'nacin en el nivel nacional se estima an como inferiores al >=S de la po lacin s'scepti le, el incremento logrado en stas, respecto a la eval'acin de 34I=, f'e considerado por los f'ncionarios del M( + la !#( como pr'e a s'ficiente de las ondades de la canalizacin% &ste es*'ema se convirti en el e<e central del desarrollo del #Ad'rante el primer l'stro de los I=, + la !#( f'e parte responsa le de coordinacin + apo+o para e@tender el programa de canalizacin a otros departamentos del territorio nacional% Al finalizar 34I> se $a a logrado completar la vac'nacin de algo menos del 6=S de la po lacin o <etivo, con la nota le e@cepcin de la vac'na )C8 *'e, de ido a s' aplicacin o ligatoria a los recin nacidos en los organismos de sal'd dotados de refrigerador, alcanza a 'na co ert'ra del GIS de los menores de 'n a?o seg9n f'entes oficiales :!#(E!M(EColom ia, 34I6a: 3nforme Colombia, H;% A pesar del inc'mplimiento del o <etivo pro+ectado del I=S, estas cifras significa an *'e la co ert'ra de vac'nacin se $a a do lado respecto de la eval'acin realizada en 34I=, a'mento *'e f'e atri 'ido por los responsa les del programa a la canalizacin% A pesar de este alance positivo, a principios de 34I6 el M( plante la estrategia de las B.ornadas de 0ac'nacinD% &ste enfo*'e consista en programar tres das, a lo largo del a?o, con intervalos de apro@imadamente dos meses% (e s'pona *'e 'n ni?o *'e asistiera como m@imo tres veces d'rante el a?o a las <ornadas *'edara c' ierto con el es*'ema de inm'nizacin del #A-% &n los informes so re esta n'eva actividad se menciona de manera reiterativa el n9mero de ni?os a c' rir, calc'lado en cerca de 'n milln para 34I6, como el BindicadorD ms relevante tanto de la importancia asignada al #A- cmo del @ito alcanzado por este n'evo es*'ema :Colom ia M(, 34I6: 3ntroducci!n, i;% &ste cam io de estrategia podra atri 'irse a

*'e alg'nos altos f'ncionarios del Ministerio, enca ezados por el ministro .aime Arias, perdieron la paciencia ante el lento a'mento de las co ert'ras de vac'nacin + se plantearon Blograr impacto a corto plazo en el nivel de sal'dD :D'*'e, 34IJ: 4;% &l cam io tam in $aca parte de 'n enfo*'e general so re las prioridades del ministerio, *'e de eran trad'cirse en acciones *'e permitieran generar 'n gran impacto en el corto plazo so re el nivel de sal'd +, adems, so re la sociedad en general, dado el gran desplieg'e informativo + p' licitario incl'ido como parte integral del dise?o de estas acciones :Arias /amrez, 5==5: >L Mepes ,'<n, 5==5;% #ara este programa, Bla !#(E!M( adems de la asistencia tcnica s'ministr rec'rsos econmicos importantes e $izo posi le la o tencin de vac'nas en el mercado internacional en plazos e@tremadamente cortos, s'perando las tra as 'rocrticas% &l papel del fondo rotatorio de la !#( f'e en este caso 'n factor f'ndamental para el @ito de las .ornadas, +a *'e sin l no $' iera sido posi le garantizar la disponi ilidad de las vac'nas necesarias en el l'gar + en el tiempo re*'eridoD :D'*'e, 34IJ: 53;% (eg9n el ministro Arias, Bla !#( mostr 'na gran fle@i ilidad, se dio c'enta *'e esta era 'na gran idea para el continente + la apo+ rot'ndamente W%%% decidi desp'sX transmitirla en m'c$os pases de Amrica ,atina% :Arias /amrez, 5==5: >;% No o stante, el cam io de nfasis p'so en alerta a los sectores BtcnicosD ms vinc'lados con la p'esta en prctica de la canalizacin, los *'e presionaron para o tener 'n compromiso formal, tanto de otros BtcnicosD como del Bnivel polticoD, de Bgarantizar el fortalecimiento + la ampliacin de la canalizacin en el pasD :D'*'e, 34IJ: 3>F36;, ante el temor de *'e esta estrategia *'edara sep'ltada por los n'evos es*'emas de vac'nacin masiva% Al parecer el es*'ema de canalizacin $a a ad*'irido s'ficientes partidarios en s's c'atro a?os de aplicacin, como lo s'gieren alg'nas form'laciones finales respecto a las <ornadas nacionales de vac'nacin *'e f'eron definidas como 'na Bagilizacin rpida, ordenada + masiva del proceso de canalizacinD :Colom ia M(, 34I6: I;

,as .ornadas Nacionales de 0ac'nacin de 34I6 c'mplieron los o <etivos planteados por s's imp'lsores oficiales: ampliar en 'n H=S, o ms, las co ert'ras de vac'nacin pree@istentes en ni?os menores de c'atro a?os, + fortalecer la canalizacin en las reas en las *'e era operativa e implementarla en la mitad de las reas donde todava no se realiza a, dentro de las *'e se incl'an las tres ma+ores ci'dades del pas: )ogot, Medelln + Cali :D'*'e, 34IJ: 5J;% A partir de esta e@periencia, considerada e@itosa en varios m itos internacionales, entre los *'e se incl'a !#( :#astor, 5==5;, la estrategia de las <ornadas masivas entr a formar parte del acervo de e@periencias en vac'nacin de Colom ia%

#lan Nacional de Control de la 1ie re Aftosa + la )r'celosis

&n c'anto a la fie re aftosa, en 34G5 se registr 'n cam io significativo en las actividades de l'c$a contra esa enfermedad, *'e consisti en la p'esta en marc$a del #lan Nacional de Control de la 1ie re Aftosa + la )r'celosis, con la cola oracin del C#1A + el apo+o financiero del )-D% &ste plan permiti la constr'ccin de 'na importante infraestr'ct'ra de sanidad veterinaria, *'e $acia 34I3 se $a a concretado en B'n la oratorio de control de calidad, 'na &stacin C'arentenaria en )arran*'illa, >= centros de diagnstico, 4J oficinas locales de sanidad, el fortalecimiento del ,a oratorio de Diagnstico de &nfermedades 0esic'lares + varios p'estos de control de trnsito de animalesD :!#(, 34I>: J>;% ,a cooperacin de la !#( en los a?os setenta para el control de la fie re aftosa est'vo representada en la contin'idad de las actividades de asesora tcnica Ka cargo del cons'ltor Aldo 8aggero del C#1A, $asta por lo menos 34GIQ + en la capacitacin a ecarios, adems de prestar servicios de referencia en c'anto a diagnstico + control de calidad de vac'nas :!#(, 34GH: 3F>;% &stas son las actividades reportadas oficialmente como cooperacin de la !#( con el pro+ecto de control de fie re aftosa en los informes an'ales *'e la representacin en Colom ia envi a Pas$ington entre 34GH + 34GI% (in em argo, varias de estas f'entes tam in dan c'enta detallada de los avances en c'anto a la constr'ccin de

infraestr'ct'ra, a pesar de no e@istir fondos de la !#( comprometidos en estos ramos, lo *'e insin9a la posi ilidad de *'e la !#( c'mpliera alg9n tipo de f'ncin de a'ditora de los rec'rsos girados a Colom ia por el )-D :!#(, 34GG: 5F>;% ,os propsitos del #lan de Control de la 1ie re Aftosa + la )r'celosis se plantea an en 34GH de la sig'iente manera: vac'nacin o ligatoria, peridica + controlada de la po lacin ovina con 'na co ert'ra mnima de 'n I=S, en calendarios fi<os% (e esta lecern reas del pas en programas de vac'nacin masiva, atendiendo con preferencia las zonas de ma+or concentracin ganadera% (e aplicarn medidas de control sanitario como asistencia a predios afectados por la enfermedad, control de la movilizacin de los animales s'scepti les, control de ferias + e@posiciones ganaderas + vigilancia epidemiolgica% #rod'ccin de vac'nas + el control de eficacia del 3==S de los lotes prod'cidos% #revenir la enfermedad en las reas ad+acentes a la frontera #anamFColom ia% Adiestramiento del personal profesional + tcnico en centros especializados :!#(, 34GH: 3;% (in em argo, $acia 34GG los informes del programa no ofrecan 'n panorama m'+ satisfactorio respecto al c'mplimiento de los o <etivos form'lados% &n c'anto al p'nto ms lgido en los programas de vac'nacin, las co ert'ras alcanzadas, se afirma a: B,a zona de campa?a, Costa Atlntica, :%%%; $a tenido 'na a<a co ert'ra de vac'nacin, 5=S en el primer ciclo + 3IS en el seg'ndo% &n el resto del pas no se vac'na en ciclos + la co ert'ra no llega al 5=SD :!#(, 34GG: >;% &l as'nto era partic'larmente grave, p'esto *'e el programa de control de la aftosa se enfoca a de manera especial en el Cari e colom iano, donde se $a an ordenado oc$o reas programticas + se $a a organizado la vac'nacin por ciclos :!#(, 34GG: 3;% !tros reportes eran a'n ms crticos respecto a la sit'acin de la aftosa en el pas: &l #rograma Nacional de Control de la 1ie re Aftosa :%%%; entra en s' se@to a?o de operacin sin mostrar ma+ores avances en la co ert'ra de vac'nacin + en la incidencia de la enfermedad :%%%; (ig'en las deficiencias en el sistema de

vigilancia epidemiolgica, movilizacin de animales, control de ferias + e@posiciones, control de predios afectados, esta lecimiento de c'arentenas + participacin de la com'nidad :!#(, 34GG : s%p%;% ,as 9nicas la ores c'mplidas a satisfaccin en este periodo f'eron el mantenimiento del rea li re de aftosa en la frontera colom oQpaname?a + las actividades de control de vac'nas + adiestramiento de personal, tareas estas 9ltimas en *'e la !#( se $alla a oficialmente invol'crada% Ca e rese?ar tam in la e@istencia de co ert'ras de vac'nacin notoriamente ma+ores *'e el promedio nacional en dos red'cidas reas *'e, a seme<anza de la zona fronteriza con #anam, esta an s'<etas a convenios especiales: Ura , donde opera a 'n ac'erdo entre el -nstit'to Colom iano Agropec'ario :-CA; + el Departamento de Agric'lt'ra de los &stados Unidos :U(DA;, con co ert'ras so re el 4=S + la frontera Colom oQ&c'atoriana donde las co ert'ras alcanza an el G=S% 1'era de estos red'cidos a'n*'e estratgicos sectores, la mor ilidad de la enfermedad no se red'<o d'rante los a?os setenta, + por lo menos $asta 34I3 se registr 'n incremento sostenido en los rotes de enfermedades vesic'lares, *'e a'n*'e f'e atri 'ido en parte a la ma+or cantidad de informacin epidemiolgica, tam in se atri '+ a pro lemas en el control de la calidad de las vac'nas :!#(, 34I>: J6;% #or los mismos a?os en *'e se inicia a, de manera accidentada, el plan nacional de control de fie re aftosa, las actividades de control de esta epizootia en el continente americano i an ad*'iriendo 'n grado de comple<idad cada vez ma+or% &n 34GG se constit'+ el B(istema Continental de -nformacin + 0igilancia &pidemiolgicaD de la aftosa :!#(, 34I>: 66;% &n el plano interamericano, los pro lemas ca'sados por esta enfermedad tenan 'n foro especfico de disc'sin en las re'niones ministeriales peridicas *'e se lleva an a ca o con el nom re de B/e'nin -nteramericana a nivel Ministerial para el control de la 1ie re Aftosa + otras ZoonosisD :/-CAZ;% A partir de 34G4, s' nom re cam i por el de B/e'nin -nteramericana de (al'd Animal a nivel MinisterialD :/-M(A; :Crdenas, ca%5==5;%

A pesar de los informes negativos de la dcada del setenta so re el #lan Nacional de Control de 1ie re Aftosa + )r'celosis, s' adopcin prod'<o 'n a'mento c'antitativo de gran magnit'd en varios de los indicadores con los *'e se eval'a an las actividades antiaftosa en el plano nacional e internacional% Un est'dio del C#1A fec$ado en 34I3 m'estra *'e comparando los trienios de 34JGFJ4 + 34G4FI3 Colom ia a'ment en ms del 3==S s' prod'ccin de vac'na antiaftosa :de 33^66=%=== dosis a 5J^H==%===;, prcticamente triplic la vac'nacin de ovinos :de 4^=>G%=== dosis aplicadas a 5J^3H>%===; + a'ment de manera importante el personal empleado en programas de control de aftosa :!#(, 34I3: >G + 6>;% &n este campo se pas de oc'par 3GH profesionales + 546 a'@iliares en el primer periodo a emplear 5J= profesionales + JIG a'@iliares a comienzos de la dcada de los oc$enta% &n este sentido se de e anotar *'e la elevada relacin n'mrica entre a'@iliares + profesionales, *'e al parecer era considerada por !#( como 'n indicador negativo, a'ment en forma significativa :de 3,G en el primer periodo a 5,J en el seg'ndo; :!#(, 34I>: H5;% No o stante este notorio a'mento de infraestr'ct'ra + personal, la campa?a de control de la fie re aftosa no logr, por lo menos en s's primeros a?os, c'mplir e@itosamente los propsitos planteados por el programa%

-nc'rsiones ms all del saneamiento sico

Uno de los frentes de la sal'd p9 lica colom iana *'e s'fri serios cam ios en el n'evo conte@to internacional + el marco del (N( f'e el del saneamiento am iental% De $ec$o, 'no de las reas de implantacin del (istema f'e la de atencin al medio am ienteL las dos restantes f'eron, la atencin a las personas + la infraestr'ct'ra :Colom ia M(, 34GJ;% Dentro de estas tres reas, las instit'ciones relacionadas con el saneamiento como el -N#&( + el -N(1!#A,, adscritas al M( en 34JI, f'eron reorganizadas con el fin de *'e a andonaran la e<ec'cin directa de las o ras + se encargaran de la direccin + form'lacin de las polticas respectivas de cada 'no :Hernndez "orres, 5==3: 5=;% ,os p'ntos so re los *'e tra a<a a la cooperacin de !#( contin'a an siendo los mismos *'e para el periodo inmediatamente

anterior% &n general los esf'erzos del tra a<o se dirigan a promover + facilitar la dotacin de infraestr'ct'ra sanitaria por parte el &stado, lo c'al era tarea f'ndamental% (in em argo a medida *'e pasa an los a?os, otras realidades implicadas en la pro lemtica am iental, comenzaron a tomar f'erza + necesitaron atencin poltica + pres'p'estal, a la vez *'e f'eron o <eto de pro+ectos especficos de cooperacin% #or tanto, la disposicin de desec$os slidos, la contaminacin del aire + de las ag'as por la actividad agrcola + petrolera, el mane<o de radiaciones, entre otros, se comenzaron a convertir en pro lemas *'e re*'irieron atencin, no por*'e antes no e@istieran, sino por 'n cam io poltico en las estrategias m'ndiales frente al medio am iente% ,a Conferencia de Naciones Unidas so re el Am iente Medio H'mano, cele rada en &stocolmo en 34G5, marc derroteros importantes so re lo *'e sera la atencin del medio am iente :!#(, 3445: 635, &sco ar, 5==5: 33;% ,a Conferencia concl'+ *'e todos los go iernos de an tomar decisiones para garantizar la calidad del medio con el propsito de aseg'rar el ienestar $'mano en el largo plazo, como 'no de los primeros pron'nciamientos de lo *'e ms tarde se denomin Bdesarrollo sosteni leD% #or esto, el tra a<o de cooperacin tcnica tendra *'e regirse por alg'nas n'evas normas *'e reorganiza an el tra a<o en la atencin al medio am iente dentro del M(% &n Colom ia +a se $a an iniciado varios frentes de accin ms all del saneamiento sico, como se p'ede apreciar en el con<'nto de programas de atencin al medio am iente en 34GH: Bcontrol de contaminacin de rec'rsos $dricos, control de contaminacin am iental, fl'or'racin de ag'as de cons'mo p9 lico, aseo 'r ano, dotacin sanitaria en zonas r'rales + marginadas 'r anas, control de la calidad del ag'a para cons'mo p9 lico, control de alimentos, control de zoonosis, saneamiento sico r'ral, ac'ed'cto + alcantarillado en zonas 'r anasD :Colom ia M(, 34GI: 336;% Uno de los principales frentes de inters f'e el ag'a% Dotar de ag'a pota le a la po lacin se convirti en propsito nacional, en el c'al el -N(1!#A,, el -N( + los servicios seccionales de sal'd esta an invol'crados% A estas instit'ciones se

s'maron la 1ederacin Nacional de Cafeteros + las corporaciones a'tnomas regionales% Con dic$o propsito, el Decreto N[ 5I=6 del 34 de diciem re de 34GH defini la reorganizacin del -N(1!#A,, s'stra+ndolo de la constr'ccin de ac'ed'ctos + dems o ras sanitarias% Al mismo tiempo, se fortalecan los organismos e<ec'tores, creando 'na Divisin de !peracin + Mantenimiento para llevar a ca o las tareas de campo% ,a cooperacin tcnica de la !#( se concentr entonces en el #rograma de Adiestramiento de -N(1!#A,, dirigido a la formacin de personal *'e p'diese operar, mantener + administrar adec'adamente los servicios de ag'a + alcantarillado mane<ados entre el M( + los organismos adscritos% #ero la constr'ccin estara a cargo de organismos e<ec'tores o empresas sanitarias seccionales :!#(E!M(EColom ia, 34GJ;% De esta forma, la !#( rinda a s' cooperacin a entidades implicadas en todas las f'nciones + en los diferentes niveles, por medio de la capacitacin en administracin + gestin de rec'rsos en empresas p' licas, el adiestramiento en aplicacin de fl9or + monitoreo de la calidad del ag'a, visitas tcnicas de campo + ecas de formacin para personal colom iano en el Centro #anamericano de -ngeniera (anitaria :C&#-(;, organismo especializado de la !#(% Al terminar los a?os setenta, la !#( promovi la declaracin del Decenio -nternacional del Ag'a #ota le + (aneamiento Am iental entre 34I= + 344=, proceso en el *'e t'vo 'na participacin especial Antonio !rdo?ez #la<a, e@ ministro de sal'd de Colom ia :!rd?ez, 5==5: J;% &n este perodo, el C&#-( organiz la /ed #anamericana de -nformacin + Doc'mentacin en -ngeniera (anitaria + Ciencias del Am iente :/&#-D-(CA; + Bcooper con los 8o iernos en el esta lecimiento de intercam ios de informacin como ase para la transferencia de tecnologaD :!#(, 3445: 65H;% #ero los res'ltados de co ert'ra en Colom ia seg'an siendo escasos, e incl'so, negativos: entre 34I5 + 34IH, la co ert'ra de ag'a pota le para la po lacin 'r ana a< del I3 al GIS, + en la po lacin r'ral, del 5= al 34S% &n dotacin de alcantarillado, el res'ltado mostra a 'na ampliacin de la rec$a r'ralE'r ana: en el mismo perodo, la co ert'ra 'r ana $a a a'mentado ligeramente de J5 al J>S, mientras la r'ral descendi de 36 al 3=S :Colom ia M(, 34IJ;% &sto tena *'e ver

con los desafos para el medio am iente provenientes de las migraciones + la ind'strializacin% ,as migraciones del campo a la ci'dad Ken 'ena parte de idas a la e@acer acin de la violencia en las zonas r'ralesF, p'sieron en evidencia *'e el programa de saneamiento sico r'ral, a cargo del -N(, se $aca cada vez ms impractica le, al dedicarse a po laciones m'+ dispersas + menos representativas desde el p'nto de vista po lacional, mientras en las zonas 'r anas la cantidad de po lacin creca de manera sostenida% ,a ampliacin de las redes de ac'ed'ctos + alcantarillados en reas 'r anas se $izo ms 'rgente + con ma+or perspectiva de 'tilidad $acia el f't'ro, si se *'eran invertir los pocos rec'rsos disponi les% Al ig'al *'e el proceso de migracin, la ind'strializacin Ka'n*'e limitada por razones estr'ct'rales + por el mismo modelo de desarrollo dominanteF genera a n9cleos de po lacin con crecimientos desordenados, a'mento del par*'e a'tomotor + otros pro lemas am ientales de los n9cleos 'r anos, todo lo c'al re*'iri la atencin del go ierno nacional + de la cooperacin de la !#(% #or e<emplo, con la /ed #anamericana de M'estreo Normalizado de la Contaminacin del Aire Fconocida como /&DF#ANA-/&, creada en 34JHF se instalaron H6 estaciones en el pas para monitorear la calidad del aire, constit'+ndose en el n9mero ms grande de estaciones en la /egin :Colom ia M(, 34GI: 33J;% 8racias a estos m'estreos, se t'vo la posi ilidad de fi<ar alg'nas polticas para el control de las emisiones, especialmente de la ind'stria% &n el mismo perodo se iniciaron otros pro+ectos de cooperacin de la !#( de enorme inters ecolgico, como el mane<o de los desec$os slidos + el recicla<e por medio del #rograma Nacional de Aseo Ur ano :#/!NA(U;, los est'dios so re contaminacin del ro Magdalena, del Ca'ca + de la cinaga de (an (ilvestre por los vertimientos de la ind'stria petrolfera, el deterioro am iental de la )a$a de Cartagena, *'e se p'eden considerar como los ms importantes% #ero los res'ltados +, so re todo, el impacto en las decisiones era todava m'+ po re% Al respecto, el ministro !re<'ela )'eno menciona a en s' informe *'e Blos rec'rsos a estas reas de reciente prioridad no son de gran magnit'dD :Colom ia M(, 34GI: 35G;% #or ello se form'laron, con el apo+o de la !#(, solicit'des de crditos

e@ternos al )M + a la A-D% (in em argo, + a pesar de alg'nos logros significativos en el terreno del saneamiento am iental, el pas entra a en el proceso de la descentralizacin, lo *'e implic la desaparicin de instit'ciones centrales a travs de las c'ales se rinda a la cooperacin + la introd'ccin de cam ios instit'cionales *'e desem ocaran en dific'ltades para la negociacin de la !#(, en tanto organismo de cooperacin internacional, con 'na contraparte nacional fragmentada, como se ver ms adelante%

/ec'rsos $'manos: entre el (N( + la estrategia de A#(

A lo largo de los a?os setenta el desarrollo de los rec'rsos $'manos se vio atravesado por procesos comple<os + contradictorios *'e posi ilitaron, por 'n lado, la intensificacin de los modelos prop'estos en los a?os anteriores, desde enfo*'es planificadores + referentes norteamericanos +, por otro lado, la emergencia de 'n disc'rso crtico frente a los es*'emas forneos + las pa'tas desarrollistas% &sta polarizacin de los disc'rsos se artic'l de manera diversa con los dos grandes procesos del perodo: la creacin del (N( + el desarrollo de la estrategia de A#(% &l primero de ellos se constit'+ en p'nto de referencia inel'di le para el desplieg'e de la la or de todo el rec'rso $'mano en sal'd% &l seg'ndo propici 'na reform'lacin de los propsitos del accionar en sal'd + rind 'na n'eva consigna para la formacin del personal sanitario% Con las n'evas e@igencias, se renovaron las crticas $acia 'n sector sal'd demasiado lento en s's transformaciones + distante en s' meta de sol'cionar las necesidades de la po lacin% ,a formacin profesional se considera a m'+ tradicional + a<ena a las dinmicas com'nitarias, con 'na capacidad tcnica ins'ficiente + poco estimada% Con ase en estos elementos de crtica + los esf'erzos desplegados para sol'cionarlos, se intensific + fortaleci el disc'rso + la prctica de la planificacin de los rec'rsos $'manos en sal'd, tendencia *'e no slo se desarroll a nivel nacional sino *'e f'e estandarte de la sal'd en toda Amrica ,atina% De $ec$o, se realizaron est'dios so re rec'rsos $'manos en #er9, C$ile + Argentina, so re la profesin mdica en &l (alvador + so re la profesin odontolgica en 0enez'ela :Andrade, 34G>;%

,os est'dios lleva an 'n c'estionamiento implcito a la forma en *'e se esta lecan las prioridades + las orientaciones de la formacin de rec'rsos $'manos, en general, + de la ed'cacin mdica, en partic'lar, en los diferentes pases% "am in s'scita an grandes interrogantes frente a las instit'ciones encargadas de dise?ar las polticas de formacin de personal en sal'd + al papel *'e as'ma el &stado en este vital proceso% &n este de ate, la !#( se constit'+ en 'n importante escenario, en 'n dif'sor de las m9ltiples in*'iet'des e interrogantes *'e s'rgan frente al f't'ro de los rec'rsos $'manos en sal'd + en 'n imp'lsor de diversas prop'estas para la sol'cin de los principales pro lemas en la formacin del personal sanitario% &n 34G5, d'rante la --- /e'nin de Ministros de (al'd, se definieron los principales pro lemas en la formacin del personal de sal'd, *'e de an ser afrontados en el marco del #lan Decenal% &stos eran, la escasez de informacin so re rec'rsos $'manos, la ins'ficiente Bestr'ct'racinD del rec'rso $'mano, la creciente evol'cin de este rec'rso $acia niveles s'periores de formacin, + el a'mento de la inversin re*'erida para el desarrollo de los rec'rsos $'manos% &ntre las estrategias form'ladas para enfrentarse a los pro lemas, se post'laron las sig'ientes: desarrollo de la planificacin del rec'rso $'mano, fortalecimiento de las instit'ciones + programas de formacin de personal de sal'd + ampliacin del 'so de los servicios de sal'd para la formacin del personal :!#(E!M(, 34G>;% (o re el desarrollo ed'cacional, se prop'so toda 'na serie de actividades de ed'cacin *'e no esta an dirigidas a 'n determinado nivel de formacin o a 'n tipo especfico de personal en sal'd, inscritas en el concepto de Bintegracin tra a<oK ense?anzaD% Como res'ltado de la e@periencia en diversos programas de este campo, la !#( plante 'n programa latinoamericano de desarrollo ed'cacional para la sal'd *'e contempla a la creacin de n9cleos de investigacin + desarrollo en ed'cacin + sal'd% &se programa, iniciado en 34GH, constit'+ 'n imp'lso para for<ar n'evas ideas para encarar la accin docenteQasistencial + para fortalecer el vnc'lo entre los centros de formacin de personal + los servicios de sal'd% As mismo, la !#( sig'i imp'lsando + cola orando con los programas de tecnologa

ed'cacional dentro del conte@to del desarrollo ed'cacional interdisciplinario + m'ltiprofesional% &<emplo de ello f'e el a'ge de los dos Centros ,atinoamericanos de "ecnologa &d'cacional :C,A"&(;, en M@ico + )rasil :!#(, 34GH ;% &n ed'cacin mdica, en el seg'ndo l'stro de los G= se fortalecieron las tendencias en ed'cacin mdica insta'radas desde los a?os anteriores, *'e incl'+eron transformaciones prof'ndas en las lgicas organizativas de las fac'ltades de medicina, 'na formalizacin de la ense?anza de las especialidades mdicas, llamados permanentes al desarrollo cientficoQtcnico + al imp'lso a la investigacin mdica% "odo esto inscrito en 'n inters planificador de los rec'rsos $'manos + en 'n ideal de formacin mdica cientficoQ$'manista, difcil de concretar% (in em argo, este perodo f'e proli<o en c'anto a crticas frente a la ed'cacin mdica% &n trminos generales, ellas se centraron, principalmente, en la falta de vnc'lo entre la medicina + las necesidades reales de la sociedad colom ianaL en la desorientada formacin profesional del mdico *'e le impeda adec'arse de manera ptima a los escenarios la orales + en la casi ine@istente infraestr'ct'ra investigativa% &n partic'lar, la crtica frente a la orientacin de la formacin profesional del mdico f'e m'+ importante, so re todo, en tres aspectos f'ndamentales: en primer l'gar, si ien se reconoca *'e el mdico egresado de las 'niversidades sala con 'n gran aga<e de conocimientos, tam in era claro *'e no tena la s'ficiente formacin para practicar alg'nas intervenciones, en especial de cir'ga menor, sin la asistencia del especialista :8artner, 34G6;% &sta crtica se e@tendi al sentido *'e se le da a a la formacin profesional, c'+o nfasis en est'diar patologas BrarasD + grandes complicaciones, no le s'ministra a al mdico la s'ficiencia necesaria para enfrentarse a los principales pro lemas sanitarios del pas% &n seg'ndo l'gar, se c'estion el poco conocimiento *'e de la estr'ct'ra sanitaria del pas ad*'iran los profesionales en s' formacin 'niversitaria% A*' es importante se?alar *'e, 'na vez se inici la implantacin del (N( a partir de 34GH, 'no de los pro lemas *'e s'rgi f'e el de la vinc'lacin de los profesionales del

rea de la sal'd% &ste pro lema n'nca se sol'cion ca almente, en la medida en *'e, como se mencion, el (N( no se consolid como esta a previsto% Un e<emplo de esta desartic'lacin f'e la *'e<a de doctor Antonio Mepes #arra, .efe de la (eccional Antio*'ia del -C((, en 'n seminario organizado por A(C!1AM& en 34G6, so re los o <etivos de la ed'cacin mdica% &n esa ocasin, Mepes afirma a *'e los mdicos *'e ingresa an al -C(( no tenan ning'na preparacin so re seg'ridad social, *'e desconocan las implicaciones de 'na medicina socializada + *'e s' formacin era d il en aspectos importantes como la medicina legal, la sal'd oc'pacional + la medicina del tra a<o :Mepes #arra, 34G6;% &n tercer l'gar, se p'so en tela de <'icio la ins'ficiente e insatisfactoria formacin del mdico para as'mir 'n tra a<o com'nitario *'e trascendiera el m ito del $ospital o el p'esto de sal'd% De $ec$o, m'c$os de los llamados a la config'racin de 'na formacin integral del mdico as como tam in al fortalecimiento de los Departamentos de Medicina #reventiva tenan como trasfondo el reconocimiento de esta incapacidad :/estrepo Molina, 34G6;% 1rente a estos pro lemas se intent, de manera insistente, artic'lar me<or la accin ed'cativa con los servicios de sal'd + f'e sta 'na de las directrices de accin f'ndamentales para la !ficina de Administracin de /ec'rsos H'manos para la (al'd del M(, posteriormente constit'ida como Direccin 8eneral de /ec'rsos H'manos% &l esf'erzo desplegado para racionalizar la formacin de los rec'rsos $'manos en sal'd, *'e se vena adelantando desde el decenio anterior como parte integral del disc'rso del desarrollo, se materializ en la reglamentacin *'e dio l'gar al (N(% &n el proceso de config'racin del (N(, se insisti en la necesidad de planificar + 'tilizar de 'na me<or manera los rec'rsos $'manos +, para el caso de los mdicos, se intent acoplar los o <etivos nacionales para la formacin de mdicos con los re*'erimientos del (istema% Dic$os o <etivos f'eron definidos, inicialmente, en 'n (eminario especial convocado por A(C!1AM& en 34G=, + disc'tidos d'rante todo

el decenio de los a?os setenta en varios eventos a anderados por la mencionada Asociacin :A(C!1AM&, 34G6L 34GI;% ,os o <etivos nacionales para la formacin de mdicos, form'lados como directriz decenal, estip'la an *'e 'n mdico egresado de 'na fac'ltad de medicina de era tener las sig'ientes caractersticas: capacidad para resolver o contri 'ir a resolver integralmente pro lemas de sal'd individ'al + colectivosL capacidad para contri 'ir a la dif'sin de la c'lt'ra +, para el caso del mdico especialista, capacidades para resolver pro lemas *'e re*'irieran conocimientos + destrezas en campos ien delimitados + para impartir docencia en el campo de s' actividad :A(C!1AM&, 34G6;% (eg9n las opiniones presentadas por los participantes del seminario convocado por A(C!1AM& en 34G6, la ed'cacin mdica necesita a transformarse de manera importante para afrontar pro lemas como el divorcio e@istente entre Bel s' sistema ed'cativo *'e prepara personal de sal'd + el sector encargado del dise?o + e<ec'cin de la prestacin de serviciosD :A(C!1AM&, 34G6: >G;% #ara enfrentar este pro lema, las fac'ltades de medicina realizaron grandes esf'erzos para crear mecanismos adec'ados *'e permitieran 'tilizar la red asistencial de los servicios de sal'd en el entrenamiento mdico, en modelos cada vez ms desarrollados de vnc'lo docenteQasistencial :A(C!1AM&, 34GIL 8aln Morera, 34IJ;% !tro de los aspectos crticos *'e volvi a disc'tirse en ese momento f'e el pro lema de la mala distri 'cin geogrfica de los mdicos% #ara 34GJ se estima a en 3>%=== el n9mero de mdicos en el pas% De estos, el >=S eran especialistas certificados, a'n*'e se considera a, teniendo en c'enta el s' registro, *'e los mdicos especialistas llega an al 6=S :.imnez /ozo, 34GI;% #ero slo 'na mnima parte de ellos e<erca s' profesin en zonas r'rales + en ci'dades pe*'e?as, generando 'n gran dese*'ili rio frente al acceso a la atencin mdica en las diferentes regiones del pas% Con ase en las ideas de regionalizacin, 'sc s'perar los racionalizacin e integracin *'e s'stenta an el (N(, se

pro lemas + las crticas arri a mencionadas, + generar 'n proceso de planificacin de los rec'rsos $'manos a partir de las necesidades sanitarias de la po lacin%

#ero sta f'e ms 'na

'ena intencin *'e 'na efectiva estrategia de

transformacin de la sit'acin sanitaria% ,a !#( particip en esta dinmica de anlisis + de ate de la sit'acin de la ed'cacin mdica en el pas, de varias maneras% #or otra parte, contin' desarrollando s's pro+ectos continentales de distri 'cin de li ros de te@to para est'diantes de medicina, de ecas + la p' licacin de s' revista especializada so re ed'cacin mdica, /ducaci!n *1dica y Salud, c'+a importancia vale la pena resaltar% "am in dio a conocer s' p' licacin cientfica No% >63, tit'lada Principios bsicos para el desarrollo de la educaci!n m1dica en la Am1rica atina y el Caribe , *'e se distri '+ e@tensamente + se convirti en material de referencia en las re'niones nacionales :!#(, 34G>a, 34GG, 34G4;% Una la or importante de la !#(, en el terreno de la ed'cacin mdica, se orient a imp'lsar los Bdepartamentos de Medicina #reventiva + (ocialD, con el fin de incl'ir la ense?anza de los aspectos preventivos + sociales de la medicina en la formacin de pregrado% &sto llev a incentivar cam ios + a<'stes en los c'rrc'los de las fac'ltades de medicina con 'n nfasis en los componentes BsocialesD + propici el desarrollo de modelos e@tram'rales de ense?anza% (eg9n lo se?alan los miem ros del Comit del #rograma de li ros de te@to de la !#(E!M( para la ense?anza de la Medicina #reventiva + (ocial en las &sc'elas de Medicina de Amrica ,atina, *'ienes se re'nieron en Pas$ington en 34G6, Anteriormente la preoc'pacin radica a en preparar 'n mdico *'e est'viera capacitado para BverD al enfermo de forma integral% #ara esto la medicina preventiva desarroll programas de ense?anza tendientes a formar en el profesional 'na mentalidad BpreventivaD + llam la atencin so re los aspectos ioFpsicoFsociales de las enfermedades% A$ora se trata de *'e la medicina social est'die las instit'ciones *'e proporcionan atencin de sal'd + los es*'emas de accin mdica *'e de ellas res'ltan% &sto permitir al f't'ro

profesional tener clara conciencia del res'ltado de s' actividad dentro del conte@to social en *'e se ' icar :!#(, 34GHc: 53H;% &ste giro, *'e intent permear la formacin mdica clsica de las fac'ltades de medicina, slo t'vo 'n infl'<o parcial en los departamentos de medicina preventiva + social, los c'ales no de<aron de ser marginales frente al gr'eso de la formacin clnica% Con todo, m'c$os de los conceptos desarrollados desde la medicina preventiva + social f'eron incorporndose en los disc'rsos oficiales + en las form'laciones polticas generales% &n el terreno de la formacin en enfermera, por estos a?os, +a esta an consolidadas varias esc'elas% (in em argo, el pro lema de la ins'ficiente cantidad de enfermeras profesionales + de personal a'@iliar, as como de calidad de ste 9ltimo + la formacin a nivel de postgrado se constit'+eron en retos f'ndamentales para la planificacin de los rec'rsos $'manos en enfermera% (eg9n lo refiere Ana ,'isa 0elandia, la ed'cacin en enfermera de esta poca se vio f'ertemente infl'ida por el macroFdiagnstico de enfermera realizado por el M(# en 34G5% ,as prop'estas de cam io s'scitadas por este est'dio esta an enfocadas a conseg'ir tres grandes o <etivos: Conformar 'na estr'ct'ra piramidal c'+o vrtice estara oc'pado por licenciadas + enfermeras especializadas + la ase por personal a'@iliar :promotora, a+'dante + a'@iliar de enfermera;%EE Definir las caractersticas de la enfermera general K*'e aparece como el rec'rso del nivel intermedioF e incrementar el n9mero de egresos para alcanzar por lo menos la relacin de 3:> entre licenciadaFenfermera general%EE /eval'ar la formacin de a'@iliares en tal forma *'e se perfile 'na relacin de personal profesional E personal a'@iliar de 3:J% :0elandia, 344H: 3>I;% #ara llevar a ca o estos cam ios, se plante esta lecer 'n organismo de carcter nacional c'+a f'ncin estara centrada en definir criterios + directrices para determinar el n9mero necesario de programas de licenciat'ra, descontin'ar

programas, esta lecer la orientacin c'rric'lar de los programas de enfermera + del personal a'@iliar, definir incentivos econmicos para atraer personal a los est'dios tcnicos + esta lecer mecanismos de transferencia de los egresados de los -nstit'tos "cnicos de &d'cacin Media Diversificada :-N&M; $aca programas de enfermera general :0elandia, 344H;% #ara 34GH, se conta a con 5%J64 enfermeras de 4 esc'elas de enfermera, de las c'ales 4>S e<ercanL respecto de los a'@iliares de enfermera, de las >3 esc'elas e@istentes egresaron 33%I5> de las c'ales e<ercan 33%H5> :Colom ia M(#, 34GH ;% &stos $allazgos + el inters en fortalecer la formacin tcnica en enfermera, <'nto con la poltica de ampliacin de la matrc'la en instit'ciones tecnolgicas, llevaron a la proliferacin de programas de formacin tecnolgica de tres a?os de d'racin% A s' vez, + como estrategia para ampliar co ert'ras de los servicios, acercar la ense?anza a la realidad sanitaria del pas e incorporar a los egresados a los servicios asistenciales del nivel local + regional del (N(, se formaliz la prctica r'ral de los est'diantes de 9ltimos semestres de la carrera de enfermera + se esta leci el (ervicio (ocial ! ligatorio :0elandia, 344H;% Con todos estos cam ios, los programas de formacin de enfermera ad*'irieron 'n enfo*'e ms clnicoFasistencial, de<ando 'n poco de lado el enfo*'e administrativo + ed'cativo *'e t'vo en los a?os H= + J=% "am in en este frente, la !#( cola or en todo el continente, en el acercamiento entre las esc'elas de formacin + los servicios de sal'd, como 'na lnea del desarrollo docenteQasistencial, en la revisin + reorganizacin de los planes de est'dio para introd'cir los conceptos de atencin primaria + desarrollo com'nitario, en la capacitacin de personal a'@iliar + en la implantacin + desarrollo de n'evas tecnologas ed'cativas :!#(, 34G>L 34GHaL 34G4;% Con la implantacin de la estrategia de la A#(, + las metas de ampliacin de co ert'ras de los servicios, se conci i la necesidad de 'tilizar de me<or manera el rec'rso $'mano en enfermera% #ara ello se esta leci 'na reorientacin de s' formacin con el propsito de fortalecer la ense?anza clnica, en la perspectiva de *'e las f'nciones de la enfermera Bse concentren en los aspectos clnicos en l'gar de los de carcter administrativoD :!#(, 34G4: 4I;% Ms directamente, la accin de

cola oracin de la !#( en el pas, en este campo, se llev a ca o mediante la p'esta en marc$a de alg'nos pro+ectos, la e<ec'cin de varias asesoras + el apo+o de diversos c'rsos, seminarios + talleres% &n 34GH la !#( ofreci 'n c'rso regional so re programacin en enfermera, con la participacin de 55 enfermeras de 35 pases latinoamericanos, el c'al se realiz en )ogot, + en la Universidad del 0alle se adelant 'na serie de c'rsos cortos para el adiestramiento de enfermeras en Atencin #rimaria + e@pansin de s's f'nciones :!#(, 34GJ;% &n 34GJ, la !#( apo+ la realizacin, en la Universidad de Antio*'ia, de 'n taller so re la ense?anza de la enfermera en sal'd com'nitaria, rea de partic'lar inters en 'na poca en *'e se le atri 'a especial importancia a la declaracin de AlmaFAta :!#(, 34GGa;% #ara sta poca, el inters internacional + parte del nacional est'vo orientado, en 'na 'ena medida, al desarrollo + fortalecimiento de la formacin del rec'rso $'mano en reas como la sal'd p9 lica, el saneamiento am iental, la ingeniera sanitaria, la n'tricin + el adiestramiento de personal a'@iliar% &sto de ido a la preoc'pacin creciente por c'alificar la accin tcnica del personal noFprofesional + al reconocimiento de la importancia de las acciones dirigidas a la dimensin colectiva de la sal'd% &n partic'lar, la administracin sanitaria, como 'na $erramienta de la accin planificadora desplegada en los a?os setenta, f'e 'na de las reas ms incentivadas + apo+adas con rec'rsos nacionales e internacionales% Una de las instit'ciones ms favorecidas con este imp'lso a la administracin sanitaria, + a la sal'd p9 lica en general, f'e la &N(#, la c'al, como +a se coment, f'e 'n escenario de gran importancia en el desarrollo de la sal'd p9 lica + de la planificacin en sal'd en el pas% Claro est *'e otras instit'ciones, como la Universidad del 0alle + el -nstit'to Nacional de #rogramas &speciales :-N#&(; 5= tam in reci ieron apo+o de la !#(%

"#

El 2@DE1 se cre mediante el Cecreto0*e' 8.# del " de a!ril de $-;H ' fue una institucin descentrali=ada adscrita al M1D que surgi de la fusin de los 2nstitutos %Carlos Einla'& ' %1amper Martne=& con los Drogramas Especiales de 1alud ' el Drograma @acional de 1aneamiento Bsico ,ural del Ministerio( Dosteriormente, ' por toda una serie de transformaciones, el 2@DE1 se transform en el actual 2nstituto @acional de 1alud(

#ara la seg'nda mitad del decenio de los G=, + como apo+o al tra a<o intenso de la &N(# en relacin con la insta'racin del (N(, se esta leci 'n pro+ecto de cooperacin tcnica de !#( para el avance de la &sc'ela entre 34GI + 34I=% &ste pro+ecto se concret para dar c'mplimiento a los o <etivos de racionalizacin de rec'rsos + capacitacin de personal docente para la implantacin del (N(% Como parte de este pro+ecto la &N(# desarroll el c'rso especial de &pidemiologa dise?ado para responder a las necesidades del (N(L el de #lanificacin de (al'd, al *'e se le incorpor el modelo de normas de programacin del MinisterioL el de Control de Drogas, como rea electiva con el apo+o directo de la !#(, + con cam ios en el programa de orientacin en !dontologa, para el de Administracin de #rogramas de (al'd !ral :8mez + Correa, 3444;% &n el marco de la A#(, se gener dentro de la &N(# 'n marcado inters por incrementar el anlisis, la constr'ccin de teora + la prctica so re los temas *'e se relaciona an con esa estrategia, tan en oga en este momento, + con 'no se s's s'stentos sicos, la participacin com'nitaria% #ara adelantar este tra a<o se 'tiliz la eval'acin de la e@periencia del programa -!#AA, en el c'al se aplica an tcnicas de participacin de la com'nidad% ,a metodologa + los instr'mentos de tra a<o 'tilizados, as como s' dif'sin, constit'+eron 'n aporte a la formacin de personal de sal'd + dirigentes com'nales, promoviendo realmente la participacin de la com'nidad% (eg9n 8mez + Correa, el carcter novedoso de esta e@periencia determin *'e esta instit'cin $' iera sido elegida por la !#( como ase para la realizacin de 'n taller + 'n c'rso internacional entre 34GJ + 34GG% As mismo, la &N(# f'e escogida como 'na de las c'atro reas de Amrica ,atina para el est'dio so re Atencin #rimaria + participacin pop'lar, a'spiciada por el go ierno de Holanda + sirvi al pro+ecto de integracin docenteQasistencial apro ado por la !#( como parte del programa ,atinoamericano de &nse?anza de (al'd :#,AD&(K N-D&(; :8mez + Correa, 3444;% De esta forma, se concreta a 'na caracterstica de la relacin entre la !#( + el &stado colom iano *'e vena operando desde la dcada del J=, pero a$ora

encontra a m'c$os ms instr'mentos + pro+ecciones% (e trata de la cooperacin de do le va% ,a !#( imp'lsa a procesos, pero tam in recoga sistemticamente e@periencias nacionales + locales para s' dif'sin en otros conte@tos% ,os e@pertos colom ianos f'eron solicitados + reconocidos en toda la regin gracias a este mecanismo% Un 'en e<emplo de ello se e@pres en la p' licacin del li ro Salud para todos en el a6o ,7778 3mplicaciones para la planificaci!n y administraci!n de los sistemas de salud, ela orado por los doctores .'an .os )arrenec$ea + &miro "r'<illo :34IG;, el primero de larga e@periencia en planeacin en sal'd desde la !#( + el seg'ndo, profesor de la 1ac'ltad Nacional de (al'd #9 lica% &ste te@to, de amplia dif'sin en los pases de la regin, incorpor la planeacin estratgica en el m ito de los servicios de sal'd, con especial atencin a las realidades locales, para el logro de la meta de (#"F5=== en el m ito latinoamericano% &l director de !#(, doctor Carl+le 8'erra de Macedo, $aca visi le el norte de la cooperacin m't'a en el prlogo del li ro: B&se deseo Wplaneacin para la (#"F5===X, lo $acemos n'estro, con el convencimiento de *'e podr ser 'na realidad para la /eginD :)arrenec$ea + "r'<illo, 34IG: 35;%

Capt'lo G: ,a descentralizacin + el modelo de los (-,!(, 34IJF344>

Una co+'nt'ra crtica en la poltica de sal'd del pas + en la relacin entre la !#( + el &stado colom iano oc'rri entre 34IJ + 344>% D'rante el seg'ndo l'stro de los a?os oc$enta, se inici 'na transformacin *'e todava no termina + *'e se refiere a la reforma del &stado por la va de la descentralizacin poltica, administrativa + fiscal% No se trata de 'n evento, simplemente% &s el res'ltado de 'n proceso comple<o *'e merece atencin especial, por*'e t'vo efectos m'+ importantes para la organizacin del sistema de sal'd colom iano + afect todos los frentes de la cooperacin tcnica en sal'd desarrollada por la !#(% Uno de los ms importantes efectos f'e el am iente propicio *'e implic la descentralizacin para el desarrollo de 'na decisin adoptada por la !#( en 34II para el logro de las metas de (#"F 5=== + la me<or implantacin de la atencin primaria desde 'na perspectiva sistmica% "al era el modelo de los (istemas ,ocales de (al'd :(-,!(;, *'e en Colom ia se incorpor con m'c$a fl'idez, so re el camino a ierto por e@periencias nacionales% Al mismo tiempo, aparecan en el panorama internacional las primeras form'laciones del )M en materia de poltica de financiamiento de los sistemas de sal'd, *'e se incorporaron en los escenarios de de ate nacional de varios pases como parte de lo *'e se llam Breformas sanitariasD% &n Colom ia, al comenzar la dcada del 4=, 'n proceso adicional aport s's propios elementos% _ste f'e la prom'lgacin de 'na n'eva Constit'cin #oltica en 3443, *'e se convirti en p'nto de partida para 'na reforma estr'ct'ral del (N( + para constit'ir 'n (istema 8eneral de (eg'ridad (ocial en (al'd, en el marco de 'n (istema de (eg'ridad (ocial ms amplio% Dic$a reforma se defini por la ,e+ 3== de 344>% ,a descentralizacin del sector sal'd pareca correr por canales diferentes, pero sim'ltneos, respecto de a*'ellos por los *'e transita a la reforma a la seg'ridad social, + es necesario detenerse 'n tanto en los dos procesos para e@aminar con

alg9n detalle los rasgos especficos de cada 'no% #or esta razn, en este capt'lo se $ar nfasis en el primero, el de la reforma del (N( en el marco del proceso de descentralizacin, mientras en el capt'lo I se prof'ndizar en el seg'ndo, la constit'cin del (istema de (eg'ridad (ocial%

/eforma del &stado por la va de la descentralizacin

#ara entender los antecedentes de la descentralizacin del &stado colom iano es necesario retroceder 'n poco% D'rante los a?os oc$enta confl'+eron varios procesos en los m itos internacional + nacional *'e significaron cam ios prof'ndos en la estr'ct'ra del &stado + de la sociedad colom iana en s' con<'nto% &n el conte@to internacional, p'ede decirse, sig'iendo a Ho s aUm, *'e B$asta la dcada de los oc$enta no se vio con claridad $asta *' p'nto esta an minados los cimientos de la edad de oroD :Ho s aUm, 344J: 6=>;% ,as presiones financieras so re los controles estatales contin'aron + se prof'ndizaron, 'scando fortalecer la glo alizacin econmica% &l sector terciario de las economas, representado por los servicios, en especial de las telecom'nicaciones + del sector financiero, se convirti en el prop'lsor de la economa glo al, a lo *'e se denomin Bproceso de terciarizacinD% De otra parte, las fl'ct'aciones del mercado financiero, cada vez ms inmane<a les, sirvieron de ase para el florecimiento de vie<as crticas B'ltrali eralesD a los &stados de )ienestar, + se prod'<eron las primeras e@periencias de go ierno con lineamientos de la prop'esta neoli eral en dos pases centrales: &stados Unidos, con /onald /eagan, e -nglaterra, con Margaret "$atc$er% (i ien las ideas eran tomadas de los planteamientos de economistas como

1riedric$ von Ha+e2 + Milton 1riedman, am os premiados con el No el de &conoma a mediados de los setenta, en esos go iernos las decisiones no f'eron neoli erales del todo, a'n*'e ina'g'raron 'n estilo neoli eral de go ierno en planos *'e i an ms all de la economa% De $ec$o, no $a $a ido en el m'ndo 'n solo go ierno totalmente neoli eral, en el sentido de negar radicalmente la

intervencin del &stado en la economa o en la poltica social% #or el contrario, las variantes + mezclas entre formas de li eracin e intervencin parecan la regla% ,o 9nico visi lemente similar en las economas centrales f'e 'n a'mento del crecimiento econmico, la fle@i ilizacin de los controles, acompa?ado de fl'ct'aciones crticas co+'nt'rales cada vez ms prof'ndas, el a'mento progresivo del desempleo +, lo ms preoc'pante, la ampliacin de las desig'aldades entre ricos + po res :Ho s aUm, 344J: 6=>F63H;% &n los pases latinoamericanos la sit'acin f'e distinta, si se tiene en c'enta *'e casi todos los pases de la /egin registraron 'na dismin'cin alarmante del crecimiento econmico, lo *'e dio l'gar a *'e se $a lara de Bla dcada perdidaD a9n antes de $a er terminado los a?os oc$enta% &l crecimiento logrado a e@pensas del ende'damiento comenz a pasar s' c'enta de co ro% B&ntre 34G= + 34I=, Amrica ,atina increment s' de'da e@terna de 5G%=== millones de dlares a 5>3%=== millones, con 'nos pagos an'ales :intereses ms amortizaciones; de 3I%=== millonesD :(2idmore + (mit$, 344J: G=;% ,a de'da ac'm'lada *'e pareca imposi le de pagar se convirti en el f'ndamento de 'na poltica sistemtica imp'lsada desde los ancos + los organismos financieros m'ltilaterales, en especial el )M + el 1M-, conocida como Bel a<'ste estr'ct'ralD, asado en medidas aparentemente simples: a rir las economas a los prod'ctos + a la inversin e@tran<era, controlar el dficit fiscal por medio de la dismin'cin del gasto p9 lico, imp'lsar n'evas e@portaciones + controlar la inflacin :(2idmore + (mit$, 344J: G3;% #ero cada pas as'mi el a<'ste con partic'laridades + temporalidades diferentes: C$ile en los setenta, M@ico en los oc$enta, )rasil + Argentina en los noventa :"avares, 3444: 5GF>=;% A mediados de los a?os oc$enta, Colom ia tam in entr en las medidas de a<'ste con s' propio aga<e + especificidad% ,a dcada del I= comenz con 'na de las peores crisis econmicas para el pas, a'n*'e f'e menor *'e en otros pases de la regin% ,a cada de los precios del caf, el deterioro progresivo de la alanza comercial + la crisis financiera, sin ma+ores rec'rsos e instr'mentos para la rec'peracin, cond'<eron a 'na fase de

incertid'm re prof'nda% &l crecimiento del #-) en 34I5 slo lleg al =,4S + la de'da e@terna a'ment en 6%3== millones de dlares entre 34I= + 34I5 :!campo et al, 3446: 5G3;L en 34I6 la de'da ordea a los 33%=== millones :.'ng'ito, 34IH: 53;% &l go ierno de )elisario )etanc'r :34I5F34IJ; decidi entonces, ac'dir al 1M-, con el recin posesionado Ministro de Hacienda, /o erto .'ng'ito% Al regreso de s' visita a los organismos financieros m'ltilaterales, el ministro .'ng'ito le informa a al presidente: ,a principal concl'sin *'e se o t'vo en las re'niones de Pas$ington es la 'rgencia de *'e el pas adopte medidas *'e impli*'en a<'stes lo s'ficientemente amplios, en el campo fiscal + el ordenamiento monetario, como para evitar la total erosin de las reservas internacionales, a comienzos de 34IH, 'n des ordamiento monetario + 'na inflacin descontrolada% "anto el )anco M'ndial como el 1M- + el 1ederal /eserve insistieron en la necesidad de adoptar estas medidas en el c'rso de las pr@imas semanas :.'ng'ito, 34IH: 5H;% &l plan de a<'ste se realiz +, en principio, det'vo el deterioro del sector e@terno + amain la crisis fiscal + financiera% #ero el desempleo se mant'vo en 36S, el s' empleo a'ment + la de'da e@terna creci a 3>%6== millones de dlares al terminar el periodo presidencial de )elisario )etanc'r :!campo et al, 3446: 5G5;% &n estas condiciones, se prof'ndiz la tendencia a la dismin'cin de la participacin del sector sal'd en el pres'p'esto nacional, del 3=,5S alcanzado en 34GG al H,4S de 34IJ, similar al HS de 34JJ :Mepes ,'<n, 344=: tomo 5, 3I>;% &n el marco de este plan de a<'ste, 'n componente ms vendra a apo+ar los propsitos de dismin'cin del gasto p9 lico central + de dismin'cin del dficit fiscal% &ste era el proceso de descentralizacin poltica, administrativa + fiscal $acia los m'nicipios% (i ien desde el go ierno de ,pez Mic$elsen se $a a $a lado de trasladar a las regiones + los m'nicipios ciertos gastos, f'e en el -nforme PiesnerQ )ird de 34GI so re la estr'ct'ra de las finanzas p9 licas + el control del gasto

p9 lico, donde se e@pres la relacin entre dismin'cin del gasto p9 lico + la descentralizacin :/estrepo, 3445: HG;% (eg9n dic$o informe, Bslo c'ando cada nivel es responsa le de generar s's propios rec'rsos se p'ede esperar eficiencia en el gastoD :/'iz + "en<o, 34IJ: 5G;% De esta forma, la descentralizacin apareca como 'na alternativa de control fiscal, ms *'e de carcter poltico% No o stante, tam in lo poltico importa a% &l crecimiento de los gr'pos ins'rgentes, en especial con e@periencias 'r anas como el Movimiento 34 de A ril :MF34; + la tendencia $acia la conformacin de 'na coordinadora g'errillera $izo necesario prof'ndizar el proceso de negociacin% Al mismo tiempo, el a'mento progresivo de los movimientos sociales denominados BcvicosD, relacionados con las demandas por servicios p9 licos, infraestr'ct'ra, ed'cacin, vivienda + sal'd, entre otras, recr'deci el tema de la legitimidad del &stado colom iano :M9nera, 344I: 6=>F6HI;% &l 1rente Nacional se resista a transformaciones prof'ndas + el artc'lo 35= de la Constit'cin, mediante el c'al se sostena la paridad ipartidista en los cargos p9 licos, seg'a en pie, a pesar de la finalizacin BoficialD del sistema de alternacin + ipartidismo d'rante el go ierno de ,pez Mic$elsen en el decenio anterior% &n estas condiciones, no era e@tra?o el diagnstico del Ministro de 8o ierno del presidente )etanc'r, .aime Castro, *'ien afirma a *'e Besa falta de artic'lacin entre el &stado + la sociedad $a cond'cido a la clientelizacin de la poltica, medio atpico de participacin ci'dadana, + $a creado formas, tam in atpicas, de e@presin colectiva como la a stencin, el paro cvico + parcialmente la g'errillaD :Castro, 34IJ: 3J;% &n este diagnstico, el ministro coincida con varios sectores pop'lares e intelect'ales: B,os movimientos pop'lares tales como las protestas 'r anas de las grandes ci'dades + los paros cvicos $an reclamado 'na ampliacin del marco democrtico, $an e@igido apert'ra democrtica en las instit'cionesD :(antana, 34I4: 4H;% &l go ierno de )etanc'r se dedic, en 'ena medida, al logro de la firma del primer ac'erdo de paz entre el go ierno + 'n gr'po de ins'rgentes, en a ril + agosto de 34I6, lo *'e le cost la cerrada oposicin de sectores importantes de la dirigencia

nacional + de los militares, pero mostr *'e es posi le avanzar en el dilogo $acia 'na sol'cin poltica de 'n pro lema ma+or, el de la violencia% #areca $a er 'n consenso entre diversos sectores sociales en torno a la descentralizacin poltica, administrativa + fiscal $acia los m'nicipios Kcon la idea de acercar las decisiones p9 licas a las demandas de la po lacinQ como Bla sol'cinD a esta sit'acin de cierre del sistema poltico + de ilegitimidad progresiva del &stado% #ero no de e olvidarse *'e la descentralizacin tam in de a servir para redise?ar el gasto p9 lico, descongestionar el nivel central + $acer ms BeficienteD la asignacin de rec'rsos% #or esta seg'nda va, Bse eleva a los m'nicipios a la categora de eficientes, olvidndose de s' poco o n'lo desarrollo administrativo + s' altsima propensin a la infl'encia polticaD :/'iz + "en<o, 34IJ: 5G;% ,as decisiones para la descentralizacin m'nicipal se iniciaron al comenzar el go ierno de )elisario )etanc'r + se consolidaron al terminar ese mismo go ierno, con 'n con<'nto de le+es + normas% #rimero, la ,e+ 36 de 34I> avanz los pasos iniciales de la descentralizacin fiscal por medio del esta lecimiento de BtopesD m@imos + mnimos para la fi<acin de imp'estos de ind'stria, comercio, predios, entre otros, por parte de los m'nicipios% &sto no significa a 'na a'tonoma m'nicipal para fi<ar + reca'dar imp'estos% (lo 'n incremento discreto de los rec'rsos disponi les + 'n ma+or control central so re s' e<ec'cin :/estrepo, 3445: H3;% #osteriormente, la ,e+ GJ de 34IH a ri el camino para la planeacin regional, mediante la creacin de la Bregin de planificacin de la Costa AtlnticaD + de los BConse<os /egionales de #lanificacinD, con capacidad para Bdefinir + apro ar la asignacin del gasto de inversin de los rec'rsos del 1ondo de -nversiones para el desarrollo regional W%%%XD :Colom ia /ep9 lica de, 34IJ: 5=;% #oco desp's, en el mes de enero de 34IJ, se apro aron c'atro decisiones legales *'e vendran a completar el marco normativo de la descentralizacin m'nicipal 53: el Acto ,egislativo N9mero 3, por el c'al se reforma a la Constit'cin para incorporar la eleccin
"$

Una recopilacin de esta legislacin se encuentra en %Cescentrali=acin administrativa ' desarrollo regional&, Economa Colombiana, 1erie Cocumentos, 1eparata @M ;, Gunio de $-H;(

pop'lar de alcaldesL la ,e+ =>, *'e redefina las f'nciones departamentales + de las entidades descentralizadasL la ,e+ 33, *'e esta leca el Bestat'to sico de la administracin m'nicipalDL + la ,e+ 35, *'e defina la participacin de los m'nicipios en el gasto del -mp'esto al 0alor Agregado :-0A;, de manera progresiva $asta en 'n H=S de 3445 en adelante% &l aspecto *'e gener ms e@pectativa + confianza en las posi ilidades de la descentralizacin f'e el poltico% &sto es, la eleccin pop'lar de alcaldes% (e s'pona *'e las posi ilidades de elegir la m@ima a'toridad del poder e<ec'tivo local permitira a las Bf'erzas vivasD de la sociedad acercar las decisiones p9 licas a las necesidades de la po lacin% -ncl'so, la 1edecaf se pron'nci favora lemente e inst a s's comits departamentales para apo+ar a los m'nicipios para el fortalecimiento de s' capacidad de gestin + a las com'nidades para me<orar s' participacin :1edecaf, 34IG: J>FG>;% #ero la $istoria no se cam ia por decreto% (i ien la eleccin pop'lar de alcaldes contri 'a a permitir la entrada de n'evas f'erzas sociales + polticas al sistema poltico + al poder del &stado, tam in sera f'ncional a las prcticas clientelistas + de corr'pcin administrativa de vie<a data% A9n as, todo el aparato estatal de a reorientarse para avanzar por la va descentralista adoptada constit'cional + legalmente% &l imp'lso de la A#( en medio del a<'ste (i ien la crisis fiscal comenza a a afectar la disponi ilidad de rec'rsos en sal'd, la idea de garantizar los servicios impacto + sicos de sal'd para toda la po lacin se vio fortalecida% (e $aca necesario prof'ndizar la A#( por medio de programas de alto a<o costo, com inando rec'rsos p9 licos, privados + de cooperacin internacional% &n el seg'ndo *'in*'enio de los a?os oc$enta, esta estrategia prod'<o res'ltados importantes en el terreno de la atencin de po laciones prioritarias, en especial del rea materno infantil, + en el control de enfermedades prioritarias%

&l #rograma Materno -nfantil + Dinmica de #o lacin :#M-D#;, prod'cto de la artic'lacin entre la atencin de la madre + el ni?o + la poltica de control de po lacin, se vio seriamente estancado $acia 34I>, desp's de 'n comienzo e@itoso Fcomo se mencionF registrado al finalizar la dcada anterior% #or esta razn, en fe rero de 34I6 se esta leci 'na Comisin Asesora para eval'ar el programa + definir estrategias de fortalecimiento% ,a Comisin esta leci 'n criterio desde el c'al se de a reorientar el programa: B&ntendida en s' sentido ms prof'ndo Kafirma a la ComisinF la planificacin familiar lleva consigo 'na accin real de go ierno + com'nidad en pro del ienestar del individ'o + la familia + pres'pone la coordinacin de esf'erzos + programas de sal'd, especialmente en las reas de asistencia al individ'o en edad reprod'ctiva, a la madre + al ni?oD :citado en Colom ia M(EDAMEDM-D#, 34IH: J;% Desp's de 'na re'nin de e@pertos en Bplanificacin familiarD, el pro+ecto de cooperacin internacional f'e eval'ado por 'na misin tcnica, conformada por los doctores D'ncan #edersen, por !#(E!M(, /o erto )elmar, por UN1#A + el se?or Ving Morgan, a'ditor de !#(% ,a misin tra a< entre el >= de <'lio + el 33 de agosto de 34I6 + encontr el inc'mplimiento de metas importantes en las tres reas del programa, esto es, sal'd materna, sal'd infantil + planificacin familiar% Ha a pro lemas en el liderazgo de la Direccin del programa en el Ministerio de (al'd, pero tam in en el seg'imiento tcnico + administrativo por parte de !#(, + en el desempe?o de los servicios seccionales, en especial, los ms precarios administrativamente + ms necesitados del apo+o del nivel central :Colom ia M(EDAMEDM-D#, 34IH: 5IF>3;% &ste diagnstico origin 'na reorientacin + recomposicin del programa *'e implica a la artic'lacin a 'na poltica de sal'd ms amplia% M no otra cosa era el imp'lso de la A#(, en el marco de la conciencia progresiva de la escasez de rec'rsos en 'n conte@to de a<'ste fiscal + de pro lemas crecientes% &l go ierno de )elisario )etanc'r defini cinco grandes polticas *'e pretendan priorizar la intervencin estatal en materia de sal'd: 3% /ed'ccin de la mor imortalidad, por medio de la identificacin de los Benemigos de la sal'dD, correspondientes a los diez principales pro lemas de sal'd de la po lacinL 5% &d'cacin en sal'd +

participacin de la com'nidadL >% Ampliacin de co ert'ras con Atencin #rimariaL 6% Desarrollo instit'cional + modernizacin administrativaL + H% Activacin tcnica + cientfica del sector :#alacio H'rtado, 34IJ: 5F>;% &l e<e de la poltica sera, sin l'gar a d'das, la A#(% &n el capt'lo anterior se mencion el papel de la estrategia de canalizacin del #A+ el imp'lso *'e tom la co ert'ra con las <ornadas de vac'nacin% Antes de 34I= la co ert'ra de vac'nacin no logra an el 5=SL con la estrategia de canalizacin, se $a an logrado 'na co ert'ra cercana al 6=S en 34I>L desp's de la .ornada Nacional de 0ac'nacin de 34I6, la co ert'ra se calc'l en J=S de los ni?os menores de cinco a?os :Colom ia M(, 34I6a: 6;% ,a estrategia de canalizacin $a a tenido el reconocimiento por parte de los directores de la !M( + el UN-C&1, c'ando escogieron a Colom ia, <'nto a -ndia + (enegal, para o tener el apo+o de estos organismos para alcanzar la meta de (#"F5===, como e<emplo para los pases del tercer m'ndo :Colom ia M(, 34I6 : J;% ,as <ornadas reci ieron tam in el aval internacional + con ello, la A#( ad*'iri ma+or prestigio entre los actores nacionales del sector sal'd% &n septiem re de 34I6, el M( re'ni al sector acadmico, al UN-C&1 + a la !#(E!M( para definir 'na estrategia en la *'e se concretaran las polticas del #lan de Desarrollo en materia de sal'd% &ste f'e el principal ins'mo para la form'lacin del B#lan Nacional para la ('pervivencia de la -nfanciaD, presentado por el presidente )etanc'r + apro ado en 'n doc'mento especfico del Conse<o Nacional de #oltica &conmica + (ocialFC!N#&(, en diciem re de 34I6, con el apo+o tcnico de los dos organismos internacionales :Colom ia M(, 34IH: G;% &l #lan, denominado poco desp's como B#lan Nacional para la ('pervivencia + el Desarrollo -nfantilD :#N(D-;, se concentr en los ni?os menores de cinco a?os, por medio de acciones orientadas a prevenir + atender oport'namente s's principales pro lemas de sal'd% De all *'e las reas de accin f'eran mortalidad perinatal, enfermedad diarrica ag'daF&DA, infeccin respiratoria ag'daF-/A, enfermedades inm'nopreveni les, maln'tricin + deprivacin psicoafectiva% ,as estrategias del

#lan eran la canalizacin ampliada, la focalizacin con ase en el criterio de Briesgo epidemiolgicoD de las po laciones o <etivo, movilizacin social amplia, medios masivos de com'nicacin, + medios innovativos de ed'cacin interpersonal% ,a participacin com'nitaria + el 'so de Btecnologas apropiadasD vendran a complementar las estrategias centrales% &n este marco, se adelant 'no de los programas ms p' licitados en el m ito internacional denominado B0igas de la (al'dD% &stos persona<es eran est'diantes de los 9ltimos dos a?os de ed'cacin sec'ndaria *'ienes se capacitaron para e<ercer 'na la or ed'cativa en las familias de ma+or riesgo so re los componentes centrales del #lan, con ase en 'na f'erte artic'lacin entre los ministerios de sal'd + ed'cacin :Colom ia M(, 34IJa: >FJ;% #recisamente, 'no de los aspectos ms interesante + ponderados del #lan f'e s' capacidad para integrar esf'erzos + rec'rsos de instit'ciones nacionales + de organismos internacionales% &n oct' re de 34IH, en el #N(D- participa an, del orden nacional, el M(, el Ministerio de &d'cacin, el DN#, el -C)1, la Cr'z /o<a Colom iana, la #olica Nacional, (co'ts de Colom ia + la #astoral (ocial de la -glesiaL + del orden internacional, UN-C&1, !#(E!M( + UN1#A :Colom ia M(, 34IH: s%p;% &l #lan + la poltica de fortalecimiento de la A#( prosig'i en el go ierno del ingeniero li eral 0irgilio )arco :34IJF344=;, de manera *'e tanto el rea materno infantil como la cooperacin tcnica de !#( se vieron fortalecidas% Adems de la atencin materno infantil + de la planificacin familiar se comenz a $a lar de Bsal'd reprod'ctivaD :Colom ia M(EDAMEDM-D#, 34II: 3>F5=;, incl'so antes de *'e el trmino f'era 'tilizado por !#(E!M( como parte de s' poltica de po lacin :!#(E!M(, 344>: 3;% &n partic'lar, el pro+ecto de cooperacin tcnica UN1#AF !#(E!M( se renov para el perodo 34I4F3443, con 'n nfasis partic'lar: dado el proceso de 'r anizacin del pas, el programa se enfocara a la po lacin 'r ano marginal de las seis ci'dades ms grandes del pas + s's m'nicipios satlites, donde se encontra a cerca de 6=S de la po lacin colom iana :Colom ia M(EUN1#AE!#(E!M(, 34I4: 33;%

&n estas condiciones, la A#( ad*'ira 'n l'gar preponderante como e<e de la poltica de sal'd, dadas las precarias condiciones econmicas del pas para afrontar los prof'ndos pro lemas de sal'd de 'na po lacin ago iada por la po reza, el conflicto armado + la reciente l'c$a contra el narcotrfico%

#ro+ecto de consolidacin del (N( + ,e+ 3= de 344=

&l a<'ste + la descentralizacin t'vieron efectos so re la estr'ct'ra de las polticas sociales en con<'nto + no slo de la de sal'd% &l go ierno de 0irgilio )arco 0argas avanz 'n tanto en la democratizacin del sistema poltico por medio del es*'ema partido de go iernoQoposicin + la 9s*'eda de la incorporacin de la ins'rgencia al <'ego poltico legal, proceso *'e $a a iniciado )elisario )etanc'r en el periodo anterior :!ssa &sco ar, 34I4 W34IGX: HIFJ3;% &n principio, el presidente )arco logr parcialmente el o <etivo: el 1rente Nacional t'vo s' golpe mortal, pero la g'errilla no se incorpor en s' totalidad :Hartl+n, 344>: 3HF3G;% &ntre tanto, el narcotrfico pas de ser 'n elemento pintoresco + 9til del paisa<e social a constit'irse en 'n enemigo mortal e invisi le% &n este conte@to, la descentralizacin de la sal'd, entre otros sectores similares, se convirti en 'na prioridad, en razn de s' posi le aporte en dos frentes: el de la legitimidad + el del a<'ste fiscal + financiero% &l go ierno plante en s' #lan de Desarrollo la meta de satisfacer las Bnecesidades sicasD de la po lacin en sal'd, por medio del programa de B(al'd )sica para "odosD% &l #lan afirma a *'e Bla atencin en sal'd es 'n derec$o f'ndamental de la po lacin, considerado como 'na prolongacin de s' derec$o a la vidaDL pero la co ert'ra 'niversal se entenda como el acceso a Bservicios sicos de sal'dD, *'e recorda an los del primer nivel de atencin% #ara lograr la co ert'ra 'niversal de estos servicios se 'scara la familia como 'nidad de co ert'ra, con la participacin de los tres s' sectores del (N(, por la va de la contratacin entre ellosL adems, se imp'lsara el aseg'ramiento vol'ntario se o privado para alg'nos tra a<adores programas independientes de ingresos medios, + se promovera la ampliacin de la participacin com'nitaria% "am in, incl'+eron complementarios *'e tenderan a fortalecer la prestacin de servicios de seg'ndo +

tercer nivel para alg'nas enfermedades prioritarias como el cncer + las del comple<o cardioFcere roFvasc'lar% Como estrategia central de apo+o al programa de (al'd )sica, el plan pretenda Bmodernizar la estr'ct'ra, organizacin + f'ncionamiento del (istema Nacional de (al'dD, con especial nfasis en el o <etivo de Bdescentralizar la prestacin de servicios de sal'd a nivel local, por medio de la incorporacin de los m'nicipios al (N(D :Colom ia, DN#, 34IG: I3FII;% A esta alt'ra, era evidente *'e el (N( no era 'n verdadero sistema + *'e cada 'no de los s' sectores se $a a desarrollado con total a'tonoma, prod'ciendo serios dese*'ili rios e ine*'idades% Como e<emplo de ello, los datos contenidos en el diagnstico para el plan del go ierno )arco: ,a financiacin de la atencin de sal'd de las instit'ciones de seg'ridad social Wen la dcada del I=X creci en trminos reales a 'na tasa promedio an'al de 3,HS, mientras *'e la de las entidades adscritas al Ministerio de (al'd f'e de K5,HS% De otro lado, del total de rec'rsos *'e se destina a la prestacin de servicios de sal'd, el J3S financia la atencin al 3JS de la po lacin, la c'al est afiliada a las instit'ciones de seg'ridad social :Colom ia, DN#, 34IG: GH;% (o re estas ases, desde 34IJ el go ierno )arco destin 'na parte de los rec'rsos de 'n prstamo del )M, *'e se venan gestionando desde el go ierno )etanc'r :Arias /amrez, 5==5;, a la realizacin de 'n pro+ecto central para el sector sal'd% &l pro+ecto reci i el tt'lo de BConsolidacin del (istema Nacional de (al'dD :!tero /'iz, 5==5L Mepes ,'<n, 5==5; + f'e Bfinanciado parcialmente por medio del contrato de prstamo )-/1 5J33FC!, s'scrito entre el 8o ierno de Colom ia + el )M el 53 de Agosto de 34IHD :Colom ia, M(, 34I4: HI;% &l pro+ecto se organiz en dos frentes ien diferenciados: de 'na parte, 'n gr'po de Bcons'ltoresD ela or ase a 'n pro+ecto de le+ *'e el go ierno llev al doc'mentos *'e sirvieron de

Congreso para la modernizacin del (N(, orientado $acia la descentralizacin + la integracin f'ncional, desp's de varios intentos fallidos :Colom ia M(EAC!M(A#,

344=: vol% 5, 3IGF>4G;% #or otra parte, se realiz el &st'dio (ectorial de (al'd, 'n esf'erzo de diagnstico crtico de los aspectos centrales de la sal'd en Colom ia, con informacin sec'ndaria + con la participacin de 'n selecto gr'po de investigadores + especialistas en temas previamente definidos :Mepes ,'<n, 344=: tomo -, >GF>4;% &stos ins'mos sirvieron para realizar 'n proceso de cons'lta nacional + de de ate en el Congreso de la /ep9 lica de 'n pro+ecto de le+ *'e se convirti en la ,e+ 3= de enero 3= de 344=, Bpor la c'al se reorganiza el (istema Nacional de (al'd + se dictan otras disposicionesD% &l e<e de esta ,e+ era la descentralizacin de los servicios de sal'd a cargo del &stado, de la Nacin $acia los departamentos +, especialmente, $acia los m'nicipios, como se $a a pensado en el #lan de Desarrollo% #ero el alcance de la descentralizacin slo lleg a infl'ir a la red p9 lica, sin afectar a los s' sectores de seg'ridad social + privado, dada la a'tonoma instit'cional, tcnica + financiera de cada 'no de ellos 55% No o stante, la ,e+ 3= a ord otros aspectos considerados favora les, como la en'nciacin de la atencin en sal'd como 'n Bservicio p9 licoD a cargo del &stado, n'evas f'entes de financiacin de la asistencia p9 lica + aspectos centrales de la carrera administrativa de los tra a<adores de la sal'd :Colom ia M(EAC!M(A#, 344=: vol% 3, 3=GF354;% &n este p'nto es necesario llamar la atencin so re las relaciones entre este proceso de descentralizacin de la sal'd en Colom ia + la cooperacin tcnica internacional% #rimero, ca e resaltar el $ec$o de *'e el pro+ecto de Consolidacin f'e financiado con rec'rsos del )M, lo *'e implica a 'na participacin de f'ncionarios de ese organismo en la definicin de los criterios centrales del pro+ecto% #or la misma poca, el )M present a la com'nidad internacional los res'ltados de 'n est'dio comparado so re la financiacin de los servicios de sal'd + de ed'cacin de provisin estatal en diferentes pases en desarrollo, dirigido por .o$n A2in, Nanc+ )irdsall + David de 1erranti, investigadores del Departamento de
""

Dara un anlisis de las posiciones institucionales ' de diferentes actores sociopolticos nacionales en este de!ate vase5 Colom!ia, M10+C M1+D, $--#(

#o lacin, (al'd + N'tricin del )anco :)M, 34IGa: J4H;% Con el est'dio, el )M entra a de lleno al campo de las polticas sociales, con la intencin e@plcita de as'mir directamente, sin la asesora de los organismos especializados de Naciones Unidas como la !#(E!M(, el dise?o de alternativas para mitigar los efectos sociales + polticos del a<'ste en los pases po res% Del est'dio res'lt 'na prop'esta del )anco so re Bel financiamiento de los servicios de sal'd de los pases en desarrolloD, a la *'e denomin BUna agenda para la reformaD% ,a agenda 'tiliza a 'n enfo*'e econmico neoclsico para la diferenciacin entre privados + ienes p9 licos en sal'd, con el fin de ienes 'scar 'na forma de

financiamiento privado Ken especial por la va del aseg'ramientoQ para los primeros +, de rec'rsos p9 licos, para los seg'ndos% ,os a'tores de la prop'esta presenta an esta diferenciacin de la sig'iente manera: &n 'n e@tremo estn los ienes netamente privados, c'+os eneficios son captados totalmente por la persona *'e reci e el servicio de sal'd, + en el otro e@tremo se $allan los ienes p'ramente p9 licos, c'+os eneficios perci en por ig'al todos los miem ros de la sociedad% Una aspirina ingerida para calmar 'n dolor de ca eza constit'+e 'n 'en e<emplo de ien de sal'd p'ramente privado% ,a f'migacin para proteger a todas las personas de 'na enfermedad infecciosa se apro@ima m'c$o a 'n ien de sal'd netamente p9 lico% M'c$os servicios de sal'd son de tipo mi@to WCX Casi siempre los cons'midores estn disp'estos a pagar directamente por los servicios *'e implican eneficios ma+ormente privados, pero por lo general son reacios a $acerlo por a*'ellos programas + servicios *'e enefician a la sociedad o a la com'nidad como 'n todo :)M, 34IGa: J4G;% De all *'e la reforma del financiamiento prop'esta por estos e@pertos se concentrara en lograr el pago de los servicios de atencin c'rativa por parte de las personas *'e p'dieran pagar% Con este propsito, el gr'po propona las sig'ientes estrategias: 3% &l co ro de aranceles a los 's'arios de los servicios de sal'd de la

red p9 lica, seg9n s' capacidad de pagoL 5% &l estm'lo a los programas

ien

dise?ados de seg'ro de sal'd, con el fin de movilizar rec'rsos $acia el sector de la sal'd +, en el largo plazo, Baliviar al pres'p'esto g' ernamental de los elevados costos de la atencin c'rativaDL >% &stm'lo al sector no g' ernamental :lase privado; Bpara *'e provea servicios por los c'ales los cons'midores estn disp'estos a pagarDL + 6% Descentralizar los servicios de sal'd g' ernamentales, para Bpermitir *'e la co ranza de los ingresos + la posesin de estos se enc'entre lo ms cerca posi le del p'nto de provisin de los servicios, por*'e esto me<orar tanto la co ranza de los aranceles como la eficiencia del servicioD :)M, 34IGa: J44F G=6;% &stos criterios no f'eron e@actamente 'tilizados por los e@pertos colom ianos en el dise?o de la ,e+ 3= de 344=, + m'c$o menos, en el &st'dio (ectorial de (al'd% &ste est'dio se enfoc ms por la prop'esta predominante entre los sal' ristas + epidemilogos desde mediados de los a?os setenta, representados en el modelo del epidemilogo de )er2ele+, H% )l'm, + del e@ ministro de sal'd del Canad, Mar2 ,alonde, *'e as'ma Bel campo de la sal'dD como constit'ido por el e*'ili rio entre c'atro grandes ins'mos: la $erencia iolgica de las personas, el am iente fsico + social, los estilos de vida + los servicios de sal'd :Mepes ,'<n, 344=: 64FHG;% (in em argo, -vn .aramillo #rez, el coordinador de cons'ltores del pro+ecto de Consolidacin, incorpor el concepto de servicio p9 lico de sal'd como B'n ien no privadoD, p'esto *'e Blos ienes p9 licos p'ros son m'+ escasosDL esto de ido a *'e no admiten el principio de e@cl'sin, es decir, B*'e s' cons'mo por parte de 'n individ'o no limita el 's'fr'cto *'e p'edan $acer otras personas de dic$o ienD :.aramillo, 344=: 5JH;% &l concepto de .aramillo tam in ac'da a la teora neoclsica, pero con o <etivos diferentes: primero diferenciar el servicio p9 lico de sal'd del carcter de las instit'ciones *'e lo prestan, sean ellas p9 licas o privadasL seg'ndo, definir las condiciones de grat'idad + o ligatoriedad de ciertos servicios + de<ar los otros a cargo de la financiacin de las personas% &n el gr'po de los grat'itos + o ligatorios *'edaran los servicios B sicosD, los de asistencia p9 lica para indigentes + los de 'rgencias :.aramillo, 344=: 5G4;% De esta forma, no podra

afirmarse de manera mecnica *'e los criterios *'e plantea a en ese momento el )M f'eron incorporados en la ,e+ 3= por la va de los e@pertos vinc'lados al pro+ecto de consolidacin% #ero s se p'ede afirmar *'e la teora neoclsica comenz a ser 'tilizada para entender + organizar de otra forma los servicios de sal'd, en el marco de la descentralizacin + de 'n clima internacional favora le, como se ver en el pr@imo capt'lo% &ntre tanto, la !#( + la !M( avanza an por otro camino% ,a agenda para la reforma f'e o <eto de 'na Bmesa redondaD p' licada, <'nto con el doc'mento de la agenda, en el 9olet5n de la :SP, en la *'e participaron lderes de la sal'd p9 lica latinoamericana de la vie<a g'ardia, como el e@ director de !#( A ra$am HorUitz + el e@ ministro de sal'd colom iano Antonio !rd?ez #la<a, al tiempo *'e se e@presaron los de la n'eva sal'd p9 lica, como el me@icano .'lio 1ren2, director del -nstit'to Nacional de (al'd #9 lica, + David "e<ada de /ivero, e@ ministro de sal'd del #er9% ,os dos primeros advertan so re las dific'ltades *'e el n'evo enfo*'e tendra para dar c'enta tanto de los pro lemas como de las sol'ciones, mientras los dems avala an el enfo*'e + felicita an al )anco por s' valioso aporte% &n retrospectiva, el doctor !rd?ez afirm, refirindose al doc'mento: Btengo la impresin *'e a*' nadie se lo le+D :!rd?ez, 5==5: J;% #ero, N*' significa a esta diferencia de apreciacinO #'ede responderse esta preg'nta de 'na manera relativamente simple: el disc'rso del derec$o 'niversal a la sal'd comenza a a c'estionarse con ase en 'n n'evo rec'rso, la teora neoclsica de los ienes, en m itos diferentes a los de los organismos tradicionales de la poltica + la cooperacin internacional en sal'd% &l n'evo disc'rso tena f'erza pero todava pocas realizaciones% "endra *'e esperar 'nos a?os ms para incorporarse a decisiones de trascendencia p9 lica, como se ver ms adelante% &ntre tanto, la !#( contin' por la r'ta de la (#"F5===, 'scando rec'rsos tericos + tcnicos ms precisos para s' desarrollo%

,os (-,!( de la !#( en el marco de la descentralizacin

D'rante el seg'ndo l'stro de los a?os oc$enta, la !#( vena concentrando s's esf'erzos de cooperacin tcnica en el B#lan de Accin para la -nstr'mentacin de las &strategias /egionales de (al'd para "odos en el a?o 5===D, form'lado en 34I3, en el c'al se contempla an ciertas prioridades como la ampliacin de la co ert'ra desde el primer nivel de atencin, la participacin de la com'nidad + el nfasis en atencin maternoFinfantil, enfermedades transmisi les, crnicas no transmisi les + atencin del anciano, entre otras% #ero la ampliacin de co ert'ras se vea cada vez ms le<os, a medida *'e avanza a la Bdcada perdidaD% De all *'e se pensara *'e Besta sit'acin no se podr corregir sin 'na transformacin de los sistemas nacionales de sal'd + para ello el Conse<o Directivo recomend en 34II *'e los pases desarrollaran + fortalecieran s's sistemas locales de sal'dD :!#(, 3445: 6IH;, sig'iendo el mandato de la /esol'cin 77- de la 77-- Conferencia (anitaria #anamericana de 34IJ% &n esa oport'nidad se consider *'e ste era 'n instr'mento adec'ado para Blograr la participacin social, la accin intersectorial, la efectiva descentralizacin, el control de las decisiones + el 'so de mtodos ms efectivos de planificacin + gestin en f'ncin de las necesidades de cada gr'po de po lacinD :!#(E!M(, 34II: H; en las condiciones de la crisis econmica + de la red'ccin de rec'rsos% A mediados de 34IG, poco desp's de la p' licacin de la BagendaD del )M, la !M( p' lic 'n e@tenso est'dio so re alg'nas e@periencias de descentralizacin en sal'd de pases miem ros de los cinco continentes, editado por Anne Mills + #atric2 0a'g$an, investigadores de ondon School of 0ygiene and 2ropical *edicine + de ondon School of /conomics and Political Science , en compa?a de D'ane ,% (mit$ e -ra< "a i zade$, de la !M( :PH!, 34IG: G;% ,a e@tensa revisin i liogrfica so re el tema, los est'dios de caso + el alance final sirvieron de p'nto de referencia para las adec'aciones de los sistemas de sal'd en el marco de 'n proceso de descentralizacin, *'e a esta alt'ra se vea como 'na oport'nidad para fortalecer la estrategia de A#( + lograr la meta de (#"F5===% &n partic'lar, el

alance presentado por el Dr% 0a'g$an so re los eneficios de la descentralizacin en sal'd estim'la a a los optimistas% Aspectos como 'na ma+or racionalizacin de los servicios por medio de la integracin f'ncional, el a$orro de rec'rsos, la ma+or eficacia de la participacin social en las decisiones p9 licas de sal'd, la red'ccin de las ine*'idades, entre otras :PH!, 34IG: 3JHFJ;% &n Colom ia la cooperacin tcnica en este perodo se centr especialmente en apo+ar la descentralizacin, *'e la !#( vea como 'n proceso *'e podra a rir paso a la a'togestin m'nicipal, con la claridad de *'e esta sera la va de la reestr'ct'racin del (N( para me<orar en eficiencia, ampliar co ert'ras + reordenar el financiamiento del sector% ,os primeros pro+ectos de cooperacin se presentaron para apo+ar los procesos de organizacin de los servicios de sal'd en las localidades de las ci'dades de Cali + Medelln, en 34II :Colom ia, /ep9 lica de, 34II + 34IIa;% Como stos, m'c$os pro+ectos de cooperacin dirigidos a la promocin de la participacin de la com'nidad, el desarrollo de la gestin m'nicipal en sal'd + el de los servicios de sal'd del nivel local, se artic'laron a travs de la estrategia de los (istemas ,ocales de (al'd :(-,!(;% De ac'erdo con !#(E!M( + la (ecretara de (al'd #9 lica M'nicipal de Cali :344=;, los (-,!( constit'+eron el programa ms am icioso + artic'lador de la cooperacin tcnica de la !#(, para la p'esta en prctica de la estrategia de atencin primaria + la descentralizacin de la sal'd Colom ia% &ste programa 'sca a dar salida al poco @ito de la (#"F5=== + de la estrategia de A#(, + al escaso desarrollo de la integracin f'ncional del (N( en s' versin centralizada, partic'larmente en lo *'e se refera a la 'niversalizacin + acceso e*'itativo a los servicios sicos% Ms a9n, si se reconoca el impacto so re la sal'd de la crisis econmica de los oc$enta, de los procesos de reestr'ct'racin econmica + BmodernizacinD del &stado, + los cam ios demogrficos de la 'r anizacin + el enve<ecimiento de la po lacin% ondades, $aca pensar *'e la descentralizacin traera ms cosas 'enas *'e malas para todos los sistemas de sal'd del m'ndo

(eme<antes retos re*'eran 'na artic'lacin de rec'rsos + esf'erzos p9 licos + privados, nacionales e internacionales% &sto se e@pres con claridad en el evento de cele racin de los 5H a?os de la 1'ndacin para la &d'cacin ('periorF1&(, dedicado al tema de BDesarrollo de la Atencin #rimaria en (al'd en grandes ci'dadesD, en agosto de 34I4, al *'e asistieron instit'ciones p9 licas como el M(, -C)1, -((, el sector acadmico nacional, organismos internacionales como UN-C&1 + !#(E!M(, + !N8s :1&(, 344=: 3=;% &n este evento, la confl'encia alrededor de la conveniencia de la descentralizacin para el sistema de sal'd pareca ser total, como lo afirma a el ministro de sal'd, &d'ardo Daz Uri e: (i ien la descentralizacin, al permitir gran a'tonoma a los m'nicipios, p'ede dislocar los ne@os entre las decisiones centrales + las locales, lo *'e por s'p'esto es evita le, de lo *'e s no de e ca er d'da es de *'e los elementos constit'tivos del Bsistema de sal'dD en el nivel local se podrn acoplar me<orL de s'erte *'e las 'nidades de sal'd se de eran adec'ar a las demandas de la localidadL $ospitalesFcom'nidadFm'nicipio de en reestr'ct'rar s's relaciones de apo+o m't'oL los procesos de integracin f'ncional entre la seg'ridad social + la previsin social, las ca<as de compensacin familiar + el sector oficial se $arn realidad con ma+or facilidadL incl'sive es posi le adelantar *'e la atencin a las personas + al am iente, al fin enc'entren s' pretendida artic'lacin :Daz Uri e, 344=: 5GF5I;% ,a descentralizacin, entonces, prometa ser la va por la c'al podra llevarse el vie<o pro+ecto del (N( al nivel local, lo ms cerca posi le de las necesidades de la po lacin% &n el evento de la 1&( se presentaron los avances de Cali, Medelln )ogot + )'caramanga en tal sentido% De $ec$o, c'ando se sancion la ,e+ 3= de 344=, e@ista 'na serie de e@perimentos de descentralizacin e integracin de los servicios de sal'd + de fortalecimiento de la planeacin local en varias regionales + seccionales del pas, como 1'sagas'g + Zipa*'ir, en el departamento de C'ndinamarca, + otros en los departamentos de )olvar, 0alle del Ca'ca + Caldas,

todo lo c'al desem oc en la creacin de ms de 36 (-,!( en ci'dades de apro@imadamente siete departamentos del pas :Antio*'ia, Atlntico, )olvar, Caldas, C'ndinamarca, (antander + 0alle del Ca'ca; en 'n proceso *'e, en 'ena medida, cont con el apo+o tcnico + financiero directo de la !#(% As, por e<emplo, en el caso de Manizales :Caldas;, se desarroll 'n pro+ecto de cooperacin tcnica con la !#( en la formacin de la Asociacin de (ervicios )sicos de (al'dF A()A(A,UD, *'e f'e la forma *'e tom el (-,!( de esa ci'dad% #ero tal vez la e@periencia ms significativa de los (-,!( en Colom ia, + de cooperacin tcnica de la !#( con este proceso, se desarroll en la ci'dad de Cali :Colom ia M(, 34I4: HHFHIL #aganini, 344=;% Desde 34II el m'nicipio de Cali comenz a reci ir asesora + capacitacin en la relacin entre A#( + (-,!(, en los aspectos de planeacin estratgica + participativa, + en desarrollo administrativo, por parte de varios f'ncionarios de la !#(, entre ellos, los doctores .os Mara #aganini, /o erto Capote Mir, Antero Coel$o Neto, H'm erto .aime Alarid + &ric Nic$olls% All la !#( K<'nto con la Universidad del 0alle, los #rogramas de Desarrollo de &nfermera :#/!D&N; + la 1'ndacin VelloggQ favoreci estrategias de ed'cacin permanente en enfermera :0esga, 5==5;% ,os antecedentes inmediatos de la constit'cin de los (-,!( en Cali f'eron la creacin de las Bfreas -ntegradas de (al'dD en 34G4 + la conformacin de los N9cleos de Atencin #rimaria :NA#; en 34GI% &s evidente *'e los NA#, como los (-,!(, f'eron conce idos como desarrollos organizacionales tcticos de la estrategia de A#( en Cali :Cr'z, 344=: 3>GL Cali ((M, 3445: JG;% Adems, el modelo (-,!( en Cali se imp'ls a partir de la e@periencia de las reas integradas de sal'd en 34IJ: B,o *'e se $izo f'e 'na adec'acin del modelo (-,!( de !#( a las condiciones de CaliD :Zapata, 5==5;% #or otra parte, el desarrollo de la A#( en Colom ia t'vo en el M'nicipio de Cali, + en todo el Departamento del 0alle del Ca'ca, las e@periencias *'e p'eden calificarse como pioneras% &ste desarrollo se logr gracias a la adec'ada artic'lacin de los aportes de f'ndaciones privadas ' organizaciones no

g' ernamentales :!N8; *'e financiaron el proceso, con los aportes oficiales% &l doctor 8a riel Carras*'ila, 'no de los actores directos, afirma: W%%%X a*' naci toda la e@periencia de atencin primaria, + Cali, + tam in el 0alle del Ca'ca, t'vo 'na iniciativa importante en la aplicacin de la atencin primaria tal como esta a definida por los organismos internacionales, !M( + !#(% M en ese momento, con 'na e@periencia m'+ importante con entidades no g' ernamentales WcomoX 1&(, 1'ndacin Carva<al, 1'ndacin (armiento #ala' :Carras*'illa, 5==5;% &l e@perimento de los (-,!( en Cali, a<o el liderazgo del doctor ,'is 1ernando Cr'z, contri '+ a la constr'ccin de los lineamientos del programa, *'e l'ego aparecieron en la form'lacin de 'na poltica general para la regin% De $ec$o, el doctor 8a riel Carras*'illa particip Ben 'na re'nin en (anta Cr'z de la (ierra con la !#(, en donde f'e la primera presentacin de los (istemas ,ocales de (al'd W%%%X 'na de las presentaciones *'e mostra a 'n avance en (istemas ,ocales de (al'd era la e@periencia *'e est amos teniendo en la (ecretara de (al'd de CaliD :Carras*'illa, 5==5;% ,a prop'esta de los (-,!(, en tanto e@periencia positiva para el caso de Cali + del 0alle de Ca'ca, desde donde sali fortalecida, sirvi para aportar 'n aga<e concept'al + emprico al proceso de form'lacin de la ,e+ 3= de 344=% &l ministro de sal'd, .os 8ranada Fantecesor del ministro &d'ardo Daz, a *'ien correspondi el esf'erzo final *'e dio origen a la ,e+ 3=F, cont con la cola oracin del doctor !scar /o<as, como viceministro, *'ien tom la e@periencia *'e se vena realizando en Cali% Adems, Cali f'e la primera ci'dad del pas en desarrollar 'na legislacin so re (-,!(, por medio del Ac'erdo M'nicipal N[ =5H de 34I4 :Cr'z, 344=: 36HFJL Carras*'illa, 5==5;% &n el marco de los (-,!( se desarrollaron n'evos programas de atencin + prevencin integrados% #or e<emplo, el de B(al'd del Ad'ltoD, relacionado con las enfermedades crnicas no transmisi les% &ste programa implic 'n cam io en las prioridades polticas de los organismos de sal'd del pas + de la !#(, so re la ase

del reconocimiento de las variaciones *'e se prod'can en los patrones de mor ilidad + mortalidad de la po lacin% A la generacin de la conciencia so re la transicin epidemiolgica contri '+ el fortalecimiento de la formacin + el tra a<o epidemiolgico *'e renaci desp's de pasada la Bfie re de la planificacin + de la administracinD, legado del modelo C&ND&(Q!#( :/estrepo, 5==5L Zapata, 5==5;% De $ec$o, la formacin de epidemilogos cosec$ s's fr'tos con s' vinc'lacin progresiva en los servicios seccionales de sal'd + en los (-,!(, para el fortalecimiento del sistema de informacin epidemiolgica de m'c$os programas, en especial el materno infantil + perinatal% Con la presencia de los epidemilogos en los servicios se consolidaron los programas por po laciones + enfermedades prioritarias5>% "am in en los (-,!( comenz a tra a<arse con el concepto de Bpromocin de la sal'dD, con 'n enfo*'e *'e parta Bms de las necesidades de la gente *'e de las iniciativas de los planificadoresD% Un e<emplo de 'n programa de este tipo f'e el de B0iolencia en (al'dD, *'e s'rgi como prod'cto de las alianzas entre !#(, com'nidad + Universidad del 0alle, para los distritos de Ag'a lanca + Ci'dad )olvar :Arias, 5==5;% &n el mismo sentido, se desarrollaron los programas de (al'd &scolar, *'e significaron 'n trnsito del enfo*'e tradicional de la atencin materno Qinfantil $acia la promocin de la sal'd de los escolares :0esga, 5==5;% ,igado a estos programas se desarroll en los (-,!( 'n esf'erzo importante para la formacin de 'n n'evo tipo de profesional de la sal'd, ms apropiado para el mane<o de tecnologas de prctica mdica artic'ladas a la A#(, *'e pens encontrarse en el campo de la Medicina 1amiliar + la (al'd 1amiliar :Arias /amrez, 5==5;% "am in se $izo evidente *'e la organizacin de los (-,!( permita el desarrollo de metodologas para poner en prctica acciones intersectoriales en el espacio local% Un e<emplo es el tra a<o adelantado en Cali para c'mplir las metas del Decenio -nternacional del Ag'a + el (aneamiento Am iental, con la participacin de !#(, en ca eza del ingeniero 8enaro 8alvis :A'iroga,
"9

Comunicacin personal de la doctora 2sa!el Cirtina ,ui=, e> directora de 1alud DA!lica del Ministerio de 1alud(

5==5;% #or todo lo anterior, no es e@tra?o *'e Cali $a+a sido el primer m'nicipio *'e se declar M'nicipio (al'da le en el pas en 3443 :Zapata, 5==5;%

Una co+'nt'ra de favora les confl'encias

,os desarrollos de la sal'd en el escenario local vivieron 'n momento de e@pansin, como parte de la poltica nacional de sal'd, en 'na co+'nt'ra *'e va de agosto de 344= a agosto de 344>% &n estos tres a?os confl'+eron dos fenmenos m'+ partic'lares de la realidad nacional para el fortalecimiento del pro+ecto de cooperacin entre !#( + el &stado colom iano% De 'n lado, la incorporacin del gr'po s' versivo Movimiento 34 de A ril, MF34, a la vida poltica nacionalL del otro, el paso de la perspectiva administrativa de los (-,!( a la visin estratgica de la promocin de la sal'd + los m'nicipios sal'da les en el seno de !#(% &l 3= de enero de 34I4 se p'so en conocimiento de la opinin p9 lica 'na declaracin con<'nta entre el go ierno nacional + el MF34, en la *'e se esta leca 'n pacto de dilogo e incorporacin de este gr'po ins'rgente a la vida poltica nacional :Colom ia, #/, 34I4: vol% --, IGFII;% &l res'ltado de este proceso f'e fr'ctfero, por primera vez, entre m'c$os intentos de negociacin con diferentes gr'pos s' versivos en el pas% &l MF34 ingres al sistema poltico + f'e premiado por la opinin p9 lica con 'na votacin sorprendente en marzo de 344=, c'ando este movimiento de< las armas + decidi participar en las elecciones presidenciales :Novoa, 3445: 6;% De manera sim'ltanea, Csar 8aviria "r'<illo, *'ien entr en la campa?a electoral a la presidencia como 'na candidat'ra de ac'erdo em lemtico en el seno del #artido ,i eral, 'na vez asesinado el candidato ,'is Carlos 8aln en agosto de 34I4, f'e ganando el voto de opinin generado por el magnicidio + el rec$azo a la violencia de 'n narcotrfico des ordado% Con la eleccin presidencial de Csar 8aviria, se prod'<o 'n primer pacto poltico *'e cond'<o, de 'n lado, a la participacin en el go ierno del n'evo partido, Alianza DemocrticaFM34 :ADFM34;, + de otro, a la 9s*'eda de 'na reforma poltica por la va de la convocatoria a 'na Asam lea Nacional Constit'+ente :Colom ia, M(, 3445: HL /amrez, 3443: 6H6;% ,o

primero t'vo consec'encias en la poltica de sal'd + en la cooperacin tcnica, como se ver a contin'acin% (o re lo seg'ndo se presentar 'n anlisis en el capt'lo sig'iente% ,a ADFM34 entr a participar en el go ierno as'miendo la cartera de sal'd del go ierno de Csar 8aviria% ,a tarea de reglamentar la ,e+ 3= de 344= esta a al orden del da, pero el primer planteamiento del ministro de sal'd Antonio Navarro Polf f'e escoger 'n programa + 'na meta realiza le% &ste programa t'vo como centro el apo+o a los m'nicipios ms pe*'e?os, por medio de la cofinanciacin, para Bel me<oramiento de los servicios de sal'd, el s'ministro de ag'a pota le + la vigilancia de la calidad del ag'aD :Colom ia M(, 3443: s%p%;% Desde m'+ temprano en el proceso de descentralizacin m'nicipal, se traslad la responsa ilidad de la sol'cin de los pro lemas de los servicios sicos de infraestr'ct'ra de saneamiento a los m'nicipios, antes *'e los servicios de atencin mdica + ed'cacin :Colom ia M(, 344=: HJ;% #or medio del Decreto ,e+ N[ GG de 34IG, el go ierno de )arco $a a p'esto la prestacin de los servicios de ag'a pota le + saneamiento a<o la responsa ilidad de las a'toridades m'nicipales, al tiempo *'e conserv para el M( las f'nciones de vigilancia + control de la calidad del ag'a + la disposicin sanitaria de los resid'os l*'idos + slidos :Colom ia M(, 34II: 64;% &n consec'encia, el mismo Decreto orden la s'presin del -N(1!#A,, a'n*'e el proceso de li*'idacin se prolong por ms de dos a?os% &n 'n reve lapso, esta decisin prod'<o 'n desa<'ste instit'cional *'e rpidamente comenz a mostrar serias limitaciones% ,os m'nicipios *'edaron investidos de responsa ilidades comple<as sin contar con los medios tcnicos + financieros necesarios :Colom ia M(, 3445: H=;% &l ministro de sal'd, ,'is Arra't, $a a informado al Congreso en 34II *'e Bel sector se vio afectado + se $a dific'ltado el c'mplimiento oport'no de las polticas esta lecidas en el Decenio -nternacional del Ag'a #ota le + el (aneamientoD :Colom ia M(, 34II: 64;% #or esto, se $a a form'lado 'n #lan de A<'ste (ectorial :#A(;, con rec'rsos del )anco Central Hipotecario, para apo+ar a los m'nicipios en la tarea am iental, 'na vez stos se $' iesen reorganizado, de

ac'erdo con las normas reglamentarias del proceso de descentralizacin% #ero la rec$a entre grandes ci'dades, pe*'e?os m'nicipios + po lacin r'ral era cada vez ma+or% &n 344=, mientras las c'atro grandes ci'dades mostra an co ert'ras de ac'ed'cto + alcantarillado de 45S + I6S respectivamente, en pe*'e?os m'nicipios alcanza an I3S + HJS + en zona r'ral, 56S + IS :Colom ia, M!#", 3445: >;% Ms all de la co ert'ra, se encontr *'e de los >5 millones de colom ianos en 3443, 5= millones tenan ac'ed'cto, pero 3= millones :H=S; toma an ag'a sin tratar :Colom ia (N#AD, 3443: 3;% De esta forma, el ag'a ad*'iri para la administracin de la ADFM34, desde el Ministerio de (al'd, 'n l'gar preponderante% &n el momento en *'e se ela or el #lan Nacional de (al'd, en el marco del #lan de Desarrollo del go ierno de 8aviria, orientado por la apert'ra econmica, el ministerio present como e<e del plan la estrategia central Bfamilia sana en am iente sanoD, concretada en la Batencin sica de sal'd + am iente para la familia + la com'nidadD% ,a estrategia central del #lan era la participacin de la com'nidad, para constr'ir 'na Bc'lt'ra de la sal'd donde sta, ms *'e la enfermedad, constit'+a el f'ndamento de la polticaD :Colom ia M(, ca%344=: 5 + >J;% &n diciem re de 3443, el ministro de sal'd Camilo 8onzlez #osso, *'ien reemplaz al ministro Navarro c'ando ste se lanz como candidato a la Asam lea Nacional Constit'+ente, present en s's memorias el concepto de Bc'lt'ra de la sal'dD en los sig'ientes trminos: Una c'lt'ra *'e se f'ndamenta en el valor de la vida $'mana + la convivencia solidariaL 'na c'lt'ra *'e reconozca la relacin entre el ienestar de las personas, s's condiciones + estilos de vida + el e*'ili rio de los factores am ientalesL *'e privilegie las acciones de fomento de la sal'd + prevencin de las enfermedadesL 'na c'lt'ra *'e prom'eva los procesos participativos como esencia de toda actividad relacionada con el ienestar de las po laciones :Colom ia M(, 3443a: 33;%

&n la carta de remisin del primer informe al presidente 8aviria, el ministro $izo e@plcita la relacin entre este e<e de la poltica de sal'd + los desarrollos internacionales liderados por !#(E!M(: B,os elementos a*' en'nciados son el norte $acia el c'al se m'even las form'laciones ms avanzadas en materia de sal'd recogidas por la !M( + la !#(, desde la Conferencia de Alma Ata :34GI;, so re atencin primaria, $asta el Congreso M'ndial de 3443, con s's form'laciones so re las ci'dades sal'da les + la promocin de la sal'dD :Colom ia M(, 3443: s%p%;% &ste enfo*'e orient el proceso de descentralizacin de la sal'd, $acia 'n modelo de artic'lacin entre la sal'd + el desarrollo en el escenario local, con el programa *'e esta administracin imp'ls como Bm'nicipios sal'da lesD, liderado por el viceministro, Carlos Ag'delo Caldern :Colom ia M(: 3443a: 33 + G6FGJL Colom ia M(E!#(, ca%3445;% &l esf'erzo de incorporacin de la planeacin local de la sal'd f'e intenso + cont con la participacin directa de la !#( :Colom ia M(E!#(, 3445;% #or s' parte, la 77--- Conferencia (anitaria #anamericana de 344= $a a adoptado para la /egin el concepto + la estrategia de B#romocin de la (al'dD% &ste concepto $a a sido imp'lsado por la !M(, el Ministerio de (al'd + )ienestar (ocial de Canad + la Asociacin Canadiense de (al'd #9 lica, en la #rimera Conferencia -nternacional so re #romocin de la (al'd, cele rada en noviem re de 34IJ en !taUa% (eg9n la Carta de !taUa, ,a promocin de la sal'd consiste en proporcionar a los p'e los los medios necesarios para me<orar s' sal'd + e<ercer ma+or control so re la misma% #ara alcanzar 'n estado adec'ado de ienestar fsico, mental + social 'n individ'o o gr'po de e ser capaz de identificar + realizar s's aspiraciones, de satisfacer s's necesidades + de cam iar o adaptarse al medio am iente :!#(E!M(, 344J: >JG; ,a Carta tam in plante 'n con<'nto de Bcondiciones + re*'isitos para la sal'dD, como Bla paz, la ed'cacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, 'n ecosistema

esta le, la <'sticia social + la e*'idadD :!#(E!M(, 344J: >JGFI;% ,a !M( conform 'n 8r'po de "ra a<o para la promocin de la sal'd + apo+ la realizacin de la conferencia de Adelaida, A'stralia, so re B#olticas #9 licas (al'da lesD, + la de ('ndsvall so re am ientes de apo+o para la #romocin de la (al'd% Al presentar la n'eva estrategia en Colom ia, la doctora Helena /estrepo afirma a *'e Bla promocin de la sal'd, en 9ltimo trmino, se refiere a la sal'd dentro de 'n amplio conte@to social + ecolgico como estrategia *'e permite 'scar 'n ma+or compromiso de todos para dismin'ir las desig'aldades sociales + a'mentar el nivel de ienestar colectivoD :/estrepo, 3445: 53;% &n la !#(, el #rograma de (al'd del Ad'lto se convirti en #rograma /egional de #romocin de la (al'd en 3443, + se orient $acia el desarrollo de la n'eva estrategia en varios m itos de la la or sectorial e intersectorial para la sal'd% De esta forma, la incorporacin de 'na n'eva f'erza poltica en el go ierno colom iano permiti prof'ndizar el enfo*'e internacional promovido por !#(E!M( en el pas, de 'na manera ms o menos orgnica + sistemtica% ,os programas + acciones del M( d'rante la administracin de la ADFM34 m'estran la persistencia de 'na serie de programas artic'lados alrededor de la #romocin de la (al'd, tales como los programas de atencin al am iente, sal'd sica, m'nicipios sal'da les, com'nicacin para la sal'd + participacin social en sal'd, seg9n lo e@pres claramente el sig'iente ministro 8'stavo de /o'@ en 'no de s's informes :Colom ia M(, 3445: 5GF4=;% &l apo+o de !#( a esta gestin se $izo ms evidente con la preparacin de la (eg'nda Conferencia -nternacional de #romocin de la (al'd en )ogot, en noviem re de 3445, de la *'e s'rgi 'na Declaracin con el tt'lo B#romocin de la (al'd + &*'idadD, con 'na serie de recomendaciones para adoptar + adaptar esta estrategia a las condiciones de Amrica ,atina, teniendo como g'a orientadora el principio de e*'idad :Colom ia M(E!#(, 3445 L !#(E!M(, 344J: >G>F>GG;% &l enfo*'e de Bc'lt'ra de la sal'dD, inicialmente, + de Bpromocin de la sal'dD desp's, permiti 'na n'eva organizacin de los pro+ectos de cooperacin, 'na vez se realiz la seg'nda eval'acin con<'nta de la cooperacin tcnica !#(E!M( en marzo de 3443% &n las concl'siones de la

eval'acin se recomenda a *'e Besta concepcin de e trad'cirse en acciones especficas en los diferentes programas imp'lsando 'na ]c'lt'ra de la sal'd^ a partir de la prctica social, consolidando la idea de cooperacinQaccinD :!#(, 3443: 3=G;% #ara cerrar este apartado p'ede decirse *'e en el conte@to creado por la presencia del )M + otros organismos financieros internacionales en el campo de la sal'd, en el c'al pretendan e<ercer 'n liderazgo, empeza a a delinearse el pro lema de la financiacin mdica como 'no de los temas f'ndamentales, si no el f'ndamental, como se se?al atrs% #ero tam in s'rgan otras variantes ms comprensivas + menos economicistas% ,a reve e@periencia colom iana en polticas de sal'd *'e se aca a de rese?ar, generada a partir de 'na n'eva f'erza poltica reintegrada al proceso democrtico + a la gestin estatal con ase en 'n proceso de paz, constit'+e 'n caso partic'lar *'e trasciende incl'so el campo de sal'd + *'e merece tenerse en c'enta% ,a !#(, *'e seg'a avanzando en s' propsito de $acer de la meta de (#"F5=== 'na realidad, encontr a*', para el caso de Colom ia, 'n 'en aliado en 'na co+'nt'ra de grandes transformaciones%

Descentralizacin + control de enfermedades

&l programa de control de la malaria f'e 'no de los ms afectados por la descentralizacin m'nicipal, dadas s's dific'ltades para artic'larse a los servicios locales de sal'd% &n la 0 /e'nin de Directores de los (N&M + Directores 8enerales de (al'd de las Amricas, *'e se llev a ca o en )ogot entre el 3 + el J de <'nio de 34IG, se insisti de n'evo en *'e la poltica de prevencin + control de a asarse en 'n proceso de descentralizacin + complementacin de las acciones + en la $orizontalizacin del programa de control% &stos procesos se entendan como BcoincidentesD con las polticas nacionales de enmarcar la l'c$a antimalrica dentro de la estrategia de A#( :!#(, 34II: 36 + 3J3;% #ero la A#( podra tener varias acepciones, como +a se vea en diferentes pases: ien como Bnivel de atencinD en el sistema de servicios, o como BprogramaD con o <etivos

precisos o como BestrategiaD de transformacin de las polticas p9 licas% De esta manera, el programa de control de la malaria $aca evidente algo *'e en otros terrenos no era tan claro: la A#( tena efectos diferentes, seg9n la interpretacin *'e se $iciera de ella :!#(, 34II: 66F6H;% &l aspecto com9n pareca ser la importancia de la participacin com'nitaria, tanto para la A#( como para el proceso de integracin del control de la malaria a los servicios% &sta participacin consistira en el diagnstico de la sit'acin de sal'd, en la preparacin de estrategias + en la planificacin de acciones% "am in se consider f'ndamental la coordinacin con otras instit'ciones de sal'd p9 licas + privadas :!#(, 34II: 3J5;% &n Colom ia, el Departamento de Antio*'ia f'e el primero *'e intent dise?ar e implantar, desde 34I6, 'n programa de control de la malaria asado en la estrategia de atencin primaria prop'esta por la !M(% &n dic$o Departamento, *'e conta a con 'n 3=S de s' po lacin viviendo en rea $iperendmica malrica, el pro lema $a a estado tradicionalmente a cargo del (&M + el (ervicio (eccional de (al'd de Antio*'ia se limita a solamente a tratar alg'nos casos complicados% &l grado de desarrollo del (ervicio $a a permitido 'n relativo @ito en el control de otros pro lemas de sal'd como las enfermedades diarricas ag'das, la maln'tricin, las infecciones respiratorias ag'das, la atencin perinatal + las enfermedades inm'nopreveni les% #or ello, el (ervicio se prop'so dise?ar el programa de control de la malaria asado en la A#(, 'tilizando los rec'rsos fsicos + $'manos e@istentes, + se $izo 'n diagnstico de reas endmicas so re sit'acin epidemiolgica, rec'rsos fsicos, $'manos + tcnicos, co ert'ras + necesidades% Con ase en ello se capacit el personal s'perior, intermedio + primario :promotores r'rales, vol'ntarios, a'@iliares de enfermera;, se dieron s'ministros, se cre 'n gr'po coordinador en cada regional comp'esto por 'n mdico + 'n acterilogo, + se desarroll 'na red de vigilancia epidemiolgica, con 'nificacin de es*'emas terap'ticos% &l res'ltado f'e nota le: se red'<o la mor ilidad, + dismin'+eron los costos, los das de estancia en $ospital, los egresos por esta ca'sa, + las prdidas sociales, tales como incapacidades la orales + prdidas econmicas% Adicionalmente, se consider *'e $' o 'na apro@imacin integral a la com'nidad,

con medidas de prevencin + mane<o del medio am iente, me<oramiento de la vivienda, re$a ilitacin de reas marginadas + ed'cacin masiva, lo *'e implic 'na coordinacin intra + e@tra sectorial, con agric'lt'ra, vivienda, o ras p9 licas + ed'cacin &l @ito de la e@periencia $izo *'e la 0 /e'nin de Directores de los (N&M la recomendara como modelo para otras reas del pas + otros pases :!#(, 34II: >>F>G + 3J4;% #areca, entonces, *'e la integracin del programa a los servicios era posi le% #ara evitar la fragmentacin, la re'nin insisti en la necesidad de mantener 'na infraestr'ct'ra de nivel s'perior encargada de la planificacin, la vigilancia + la eval'acin de todas las actividades antimalricas, de la capacitacin de personal de sal'd a nivel intermedio, de la vigilancia de la sensi ilidad a los medicamentos e insecticidas, + de la e<ec'cin de est'dios epidemiolgicos + entomolgicos especiales% #ero los asistentes a la re'nin eran conscientes de *'e el @ito del programa en Antio*'ia era e@cepcional + *'e la descentralizacin sera 'n proceso largo *'e implicara 'na fase de transicin, verticalidad tradicional de la l'c$a antimalrica% &n el caso colom iano, el (&M vena reclamando la rec'peracin de la a'tonoma para nom rar s' planta, p'es la centralizacin del (N( no le permita participar en la seleccin del personal% Adems, el reiterado atraso en el pago de salarios + prestaciones a los empleados del (&M, prod'<o 'n progresivo malestar entre los tra a<adores *'e se s'ma a a la a<a rem'neracin, *'e se e@pres en 'n a'mento de la sindicalizacin + de los eventos de protesta + $'elga% #or el deseo de los <efes de zona de Bresta lecer la disciplinaD, se presenta an conflictos *'e, con frec'encia, los directores se?ala an como 'n deterioro del respeto a las <erar*'as de la entidad, originado en la Bin'sitadaD f'erza *'e los sindicalistas $a an conseg'ido% ,a alternativa *'e se ofreca era *'e la DCDE(&M rec'perara las fac'ltades para recl'tar + vinc'lar al personal a'@iliar + de li re remocin :Colom ia M(EDCD, 34IJ: 3> + ss%;% Hasta el final de la dcada del I=, las *'e<as + den'ncias so re los pro lemas en la seleccin del personal f'eron crecientes + se atri 'an al asada en el mantenimiento de la

clientelismo poltico, a la corr'pcin + al e@cesivo centralismo :Colom ia M(EDCD, 34I4: 3H;% D'rante la 70 re'nin de <efes de zona del (&M en 34I4, se se?al *'e la integracin $a a sido imposi le por la persistencia de la estr'ct'racin vertical de los programas *'e $a ra limitado la adec'ada participacin de la com'nidad + de los servicios seccionales de sal'd% #ero tam in, *'e la ma+ora de estos servicios no $a a as'mido la responsa ilidad *'e le corresponda en las actividades de control% ,a coordinacin entre el (&M + las B'nidades locales de sal'dD :U,(; era ins'ficiente, en c'anto a programacin + e<ec'cin de las actividades de sal'd en el m'nicipio, presentndose slo en forma espordica en las <ornadas de vac'nacin masiva% ,a rotacin constante de mdicos r'rales impeda la contin'idad de programas% Adems, los canales de com'nicacin eran precarios + la ma+ora de las U,( no da an prioridad epidemiolgica a la malaria en s' m'nicipio% ,a relacin con los alcaldes era deficiente + stos no participa an en programas de sal'd o no considera an la sal'd como prioridad en el plan de go ierno m'nicipal% ,os <efes de zona del (&M no participa an de los comits tcnicos de los servicios seccionales + a9n $a a celo instit'cional + profesional en las U,(L s's f'ncionarios revela an 'na falta de motivacin $acia el programa antimalrico% Adems, las reas en alto riesgo de enfermar o morir por pal'dismo no eran de fcil acceso para los organismos de sal'd% &l (&M era el 9nico presente% &n 9ltimas, las mismas dific'ltades *'e impedan 'n c' rimiento total de la campa?a de erradicacin + 'na vigilancia epidemiolgica completa, constit'an o stc'los para la integracin del control de la malaria a los servicios locales de sal'd :Colom ia M(EDCD, 34I4: >H + H5FH6;% As, el (&M se vea en 'n camino sin salida: afectado por la centralizacin + las inoperancias del (istema, tampoco tena cmo avanzar en la descentralizacin + la integracin a los servicios locales% A finales del decenio de los I=, se considera a *'e el pro lema de malaria seg'a en deterioro pa'latino + contin'o% ,a prevalencia de la enfermedad entre 34J> a 34I> mostra a 'n a'mento en razn de 3:6% &n 34I> se notificaron por el (&M

3=H%=== casos, lo *'e permita a los f'ncionarios del (&M s'poner *'e p'dieron $a er oc'rrido alrededor de medio milln de casos en el pas% (e calc'laron, adems, entre 3%=== + >%=== def'nciones :Colom ia M(EDCD, 34I4: 3=4;% ,a !#( sig'i siendo 'n referente importante para las polticas en este campo, pero es evidente *'e s' cooperacin directa ca+ drsticamente desde mediados de los I=% &l fracaso de la erradicacin $izo *'e la !#( perdiera inters en la malaria, campo *'e f'e 'no de los ms importantes de cooperacin en Colom ia d'rante los a?os H=, J= + parte de los G=% ,a participacin de la !#( en los procesos *'e se daran posteriormente para la descentralizacin del (&M + *'e comenzaran a cristalizarse desde 344> f'e m'+ poca, como lo f'e en general en la form'lacin de esta reforma% &l inters de la !rganizacin se $a a desplazado a otros frentes% &n el caso de la aparicin de la epidemia del clera en la regin andina al comenzar la dcada del 4=, la sit'acin f'e m'+ diferente% ,a epidemia pona en evidencia el empo recimiento de las po laciones latinoamericanas d'rante la Bdcada perdidaD, pero tam in, la ins'ficiencia de las decisiones p9 licas para prevenir este tipo de pro lemas% Una vez aparecieron los primeros casos en #er9 + &c'ador, todos los pases orientaron s's acciones $acia el control de la onda e@pansiva de la epidemia, + en esto la !#( <'g 'n papel importante% &n Colom ia, la apro@imacin a la gestin del ministerio de sal'd facilit la organizacin de 'n con<'nto de medidas de control *'e s'rtieron 'n efecto valorado como e<emplar% &l primer caso de clera se present en el p'erto de "'maco, el 4 de marzo de 3443, pero antes de s' deteccin, se $a an iniciado las medidas para evitar la propagacin de la epidemia% ,a organizacin de la campa?a por fases se $izo desde el ministerio, a cargo de la Direccin de &mergencias + Desastres con el apo+o del Despac$o del Ministro, *'ien presida el Comit Nacional de Clera, so re la ase de la necesidad de 'n programa vertical de co ert'ra nacional, a'n*'e se 'scara la integracin de los servicios% &n el desarrollo de la campa?a f'e cr'cial la participacin de la com'nidad para la deteccin de los casos + de las r'tas de propagacin, para el tratamiento oport'no + la aplicacin de las medidas

preventivas, as como para la pro+eccin de n'evas inversiones *'e me<oraran la infraestr'ct'ra sanitaria% &sto se logr por medio de la instalacin de 4== Unidades de /e$idratacin !ral Com'nitaria + de (aneamiento :U/!C(;, so re la ase de la infraestr'ct'ra desarrollada desde el famoso #N(D- de la administracin )etanc'r :Colom ia M(, 3445: 36>F36J;% A'n*'e la epidemia logr avanzar de la costa #acfica a la Atlntica en c'estin de n'eve meses, el n9mero de casos + la mortalidad f'eron relativamente a<os% &n estas condiciones, los e@pertos de la !M( se pron'nciaron con total eneplcito: B,as medidas de prevencin + atencin adoptadas por el go ierno colom iano para el control en la propagacin del clera $an sido acertadas + se constit'+en en verdadero e<emplo a nivel m'ndialD :Colom ia M(, 3443a: 3>G;% D'rante la epidemia creci el programa de dotacin de sistemas de ac'ed'cto + alcantarillado, considerado como 'na $erramienta para desarrollar las estrategias + lneas de accin del plan c'atrienal de sal'd 3443F3446, + f'e constante el fl'<o de rec'rsos financieros provenientes del go ierno a travs de 1-ND&"&/% (in em argo, 'na vez pasada la 'rgencia + controlado el rote epidmico, los rec'rsos f'eron decreciendo + $acindose intermitentes% Con la e@periencia del clera res'lta a evidente la necesidad de 'na organizacin nacional, coordinada desde la ms alta instancia, para afrontar con agilidad + decisin poltica este tipo de pro lemas% ,a integracin con los servicios f'e relativamente fl'ida + la estrategia de invol'crar a la com'nidad en todo el proceso, incl'so en decisiones claves del programa, f'e 'no de los principales aciertos de la campa?a% #odra pensarse, entonces, *'e algo similar sera 9til para el control de la malaria, pero ello sera desconocer la $istoria + las caractersticas de 'na enfermedad m'c$o ms comple<a + arraigada en el pas% ,as dific'ltades del programa de malaria, como se mostr, no podran atri 'irse a ca'sas simples% ,as n'evas epidemias re*'irieron tam in innovaciones, tanto en la poltica de sal'd como en la cooperacin tcnica% 1rente al pro lema del (ndrome de -nm'nodeficiencia Ad*'irida :(-DA;, tam in la e@periencia de cooperacin f'e

e@itosa% A partir de 34I6, se realizaron alg'nas acciones aisladas, en ocasiones ms por iniciativa de !N8s *'e del go ierno% &n vista del a'mento de casos desde *'e se detect el primero en 34I> + dada la a'sencia de proteccin especfica + tratamiento eficaz contra el vir's, en 34IG el Ministerio de (al'd decidi as'mir, por primera vez, 'n programa nacional de l'c$a contra el (-DA% &sto se $izo a travs de la Direccin de &pidemiologa a cargo del doctor Man'el 8'illermo 8ac$arn, epidemilogo formado en la &sc'ela de (al'd #9 lica de Medelln :/amrez, 5==5;% Dic$o programa pretenda prevenir, diagnosticar + $acer vigilancia epidemiolgica as como control directo del (-DA + de la infeccin por 0-H para interr'mpir la cadena de transmisin + evitar s' diseminacin :Colom ia M(, 34IG: J;% ,a prop'esta f'e realizada por los gr'pos de 0igilancia + Control &pidemiolgico + &d'cacin del Ministerio de (al'd, <'nto con los servicios seccionales de sal'd de )ogot + C'ndinamarca% &n ella se contempl la creacin de 'n Comit Nacional de ,'c$a contra el (-DA, el c'al estara comp'esto por f'ncionarios del Ministerio de (al'd, de los servicios seccionales mencionados, del -N( + de 'n delegado de !#(E!M(% Como apo+o a este comit se conformara 'n gr'po asesor comp'esto por el .efe de -nm'nologa del -N(, 'n representante de la /ed Nacional de ,a oratorios del -N(, otro del )anco Nacional de (angre, 'n delegado del Ministerio de &d'cacin, 'n representante de A(C!1AM&, otro de la Asociacin Colom iana de 1ac'ltades de &nfermeraFAC!1A&N + 'no de s's $omlogas para )acteriologa, !dontologa, "ra a<o (ocial + #sicologa, as como 'n representante de las sociedades cientficas% &l Comit tendra como f'ncin apo+ar tcnicamente a 'na Comisin Nacional de "ra a<o, la c'al se encargara de implementar el programa, as como imp'lsar la creacin de comits seccionales, conseg'ir apo+o financiero para llevar a ca o el plan, adems de otras f'nciones :Colom ia M(, 34IG: 3GF3I + 5>F5G;% &ste comit cont con la participacin de 'n epidemilogo de la !#( *'e mane<a a lo relacionado con enfermedades transmisi les, + form'l por primera vez iniciativas de capacitacin en prevencin de (-DA + de recoleccin de la informacin

epidemiolgica correspondiente :/amrez, 5==5;% &n agosto de 34II, se ela or el primer #lan Nacional de #revencin + Control del (-DA, *'e organiza a acciones de corto plazo + sera coordinado por la Direccin de &pidemiologa del Ministerio de (al'd% #ara la ela oracin del plan, se conform por resol'cin ministerial, 'n 8r'po Nacional de &@pertos de 'na composicin amplia, en la *'e participaron representantes de la academia, de las instit'ciones de sal'd, de la -glesia, del "ri 'nal Nacional de &tica Mdica + de la !#( :Colom ia M(, 34IIa;% &l plan contempla a actividades distri 'idas en cinco componentes: ed'cacin contin'ada dirigida a personal de sal'd + a lderes de la com'nidadL promocin + ed'cacin de la com'nidadL control de ancos de sangre + $emoderivadosL vigilancia epidemiolgica + la oratorioL +, por 9ltimo, investigaciones *'e de eran estar a<o la responsa ilidad del nivel nacional + del comit de e@pertos en (-DA :Colom ia M(, 34II;% #ara el desarrollo del plan se realizaron asesoras de corto plazo por parte de e@pertos de !#(E!M(, tanto en los aspectos ed'cativos, como de epidemiologa + la oratorio% ,a asesora final ela or 'n informe de eval'acin de este plan de corto plazo + cola or en la preparacin de 'n plan a mediano plazo :Colom ia M(, 34II;% As p'es, la cooperacin de !#( en (-DA se cristaliz so re todo a partir de 34II, no slo por $a er facilitado la participacin del f'ncionario encargado de enfermedades transmisi les dentro del Comit de &@pertos K*'ien a+'d a form'lar este planQ, sino tam in por*'e se invol'cr seriamente en la asesora tcnica a travs de cons'ltoras cortas, como aportes en dinero para cada 'no de los componentes del #lan para 34IIFI4 :Colom ia M(, 34II;% &n <'nio de 34I4 comenz a f'ncionar el Comit &<ec'tivo de la l'c$a contra el (-DA como comit interno del Ministerio de (al'd + a tra a<ar en la constit'cin de la Comisin Nacional de (-DA o Comit intersectorial, de carcter poltico decisorio, para fortalecer el programa de la l'c$a contra esta enfermedad% Ma entonces la responsa ilidad del programa la $a a as'mido la (ecretara 8eneral del Ministerio de (al'dL el dise?o + la e<ec'cin del mismo dependan de las Direcciones de

Atencin Mdica + &pidemiologa, #articipacin de la Com'nidad, /ec'rsos H'manos e -nvestigaciones, + el -N(% "odas estas instancias eran partes integrantes del Comit &<ec'tivo mencionado% ,a coordinacin era del -N(, para lo c'al dispona entonces de 'n f'ncionario de medio tiempo :Colom ia M(, 344=: 6;% A comienzos de la dcada del noventa, la /epresentacin de !#( design a 'n profesional para *'e se dedicara e@cl'sivamente al tema del (-DA% &ste f'ncionario $a a estado tra a<ando, desde mediados de 34II, con el gr'po de 8ac$arn en el Ministerio de (al'd :/amrez, 5==5;% (im'ltneamente, lleg al pas el gr'po de e@pertos de !#( para cola orar en la form'lacin del #lan de Mediano #lazo :#M#;% &n esta tarea participaron tam in f'ncionarios del M(, del -N(, del (ervicio de (al'd de Antio*'ia, del -nstit'to Metropolitano de (al'd de Medelln, del (ervicio de (al'd de )ogot, de la 1ederacin !dontolgica Colom iana +, por primera vez, se cont con la participacin del 8r'po de A+'da e -nformacin 1rente al (-DA% ,a metodologa de ela oracin del plan f'e 'na novedad: primero, con la comisin asesora de !#(E!M(, entre el 54 de enero + el 4 de fe rero de 344=L en a ril se present en A'ito frente a otras delegaciones del rea AndinaL +, desp's de considerar las recomendaciones preparadas por el Comit /egional del #rograma &special de la !M(, los tcnicos de !#(E!M( lo revisaron de n'evo para perfeccionar el orrador% ,a versin final f'e presentada a las agencias internacionales para solicitar el apo+o financiero all estip'lado% Adems, el plan se convirti en el marco de referencia tanto para las asignaciones pres'p'estales nacionales como para la solicit'd de cooperacin internacional :Colom ia M(, 344=: 5;% ,a e<ec'cin del plan est'vo a cargo del #rograma de #revencin + Control de las &"(E0-HE(-DA del Ministerio de (al'd :Colom ia M(E!#(, 3446: 6;, pero tam in cont con el apo+o de la !#(, por medio de la contratacin de dos asesores nacionales, 'n epidemilogo + 'n ed'cador en sal'd entre 344= + 344>% &l #M# se inici formalmente en 3443 con actividades reg'lares $asta mediados de 344> :Colom ia M(E!NUE(-DA, 3444: 3==;% Como se?al el Dr% ,'*'e del Ministerio,

estos planes eran como cartas de navegacin constr'idas con<'ntamente entre el Ministerio, la !#( + otras instit'ciones, *'e podan servir para definir las actividades + para las apropiaciones an'ales *'e dise?a a !#(, as como para los #lanes !perativos An'ales del Ministerio :,'*'e, 5==5;% Uno de los aportes ms importantes de !#( f'e imp'lsar la idea de *'e la forma de enfrentar el pro lema de (-DA era convocando a varios sectores de la sociedad :/amrez, 5==5;% 8racias a estos esf'erzos, en 3443 se e@pidi el Decreto N[ HH4 del 55 de fe rero so re (-DA, el c'al defina la organizacin del programa% Adems, era la primera vez en *'e se esta lecan normas so re la atencin integral + so re los de eres + derec$os de los enfermos% &l decreto cre el Conse<o Nacional de (-DA, con carcter permanente + adscrito al despac$o del ministro de sal'd, con las f'nciones de promover + respaldar las acciones *'e se llevaran a ca o en el pas para prevencin + control de la infeccin, + asesorar al ministerio en la toma de decisiones so re la materia% &l Conse<o estara conformado por el Ministro de (al'd, el Ministro de &d'cacin, el Ministro de "ra a<o, el Director del -C)1, el Director del -N(56 , el /epresentante de !#(E!M( en Colom ia, dos representantes de !N8s de l'c$a contra el (-DA, legalmente reconocidas + seleccionadas por el Ministro de (al'dL +, finalmente, el Coordinador del #rograma Nacional de #revencin + Control de la infeccin por el 0-H + del (-DA *'ien sera el secretario e<ec'tivo :Colom ia M(, 3443: 5=F53;% ,a insta'racin de 'n programa de control de 0-HE(-DA en Colom ia es 'no de los res'ltados e@itosos de la cooperacin tcnica de la !#(%

Hacia 'na poltica de rec'rsos $'manos en sal'd

,a estrategia de la A#( en la dcada del I= permiti *'e se renovara + consolidara la tendencia de la planificacin de los rec'rsos $'manos en el marco del (N(% &n concordancia con lo *'e vena s'cediendo en toda Amrica ,atina, en Colom ia se $izo ms evidente el inters de las a'toridades sanitarias por capacitar el personal de sal'd necesario para los programas sanitarios + asistenciales, a<o el imperativo
"8

Como suele ser usual en la legislacin colom!iana, todos estos funcionarios podan ser reempla=ados por sus respectivos delegados(

de la e@tensin de co ert'ras :!#(, 34I3;% &ste nfasis continental se manifest en Colom ia como 'na 9s*'eda por reorientar la formacin del personal sanitario desde las e@igencias + necesidades del (N(, el c'al est'vo en pleno proceso de consolidacin d'rante el decenio +, en partic'lar, desde el $orizonte de los servicios de mediana + a<a comple<idad, en el m ito local + regional, ase de las acciones asistenciales + preventivas% Una de las ma+ores preoc'paciones para mediados de los I=, pese a la la or realizada en a?os anteriores, f'e la de esta lecer con claridad la relacin ofertaQ demanda real de los rec'rsos $'manos en sal'd, para lo c'al se realizaron varios est'dios :Colom ia M(, 34IJ;% (eg9n &fram !tero /'z, 9ltimo ministro de sal'd en el perodo presidencial de )elisario )etanc'r, en 34IH se realiz el est'dio de oferta + demanda de personal de sal'd para el s' sector oficial, + se $icieron pro+ecciones para el periodo 34IJF5===, con el propsito e@preso de *'e f'eran la ase informativa para la form'lacin de polticas de rec'rsos $'manos en sal'd% Una prioridad del momento f'e la implantacin de la Carrera Administrativa en el (ector (al'd, por medio del dise?o de los instr'mentos + procedimientos para el ingreso + act'alizacin, al ig'al *'e el sistema de calificacin de servicios :Colom ia M(, 34IJ: G4FI=;% #ero estos desarrollos administrativos difcilmente lograron enfrentar los pro lemas de la formacin mdica, en n9mero, cantidad, distri 'cin + calidad, aspectos stos de gran inters para los ed'cadores mdicos, en especial los pro lemas referidos al e@ceso de fac'ltades de medicina + a la so reprod'ccin de mdicosL al respecto, vale la pena tener presente *'e entre 34J4 + 34IJ, el n9mero de fac'ltades pas de 4 a 53, de las c'ales 3= eran privadas% A s' vez, el n9mero de mdicos a'ment de J>J en 34GH a 3%=5> en 34I= + 5%=3I en 34IJ :Mepes #arra, 34II;% !tros pro lemas reconocidos en la ed'cacin mdica f'eron la escasez de rec'rsos i liogrficos + sistemas de informacin, las fallas en la seleccin + retencin de est'diantes, las deficiencias en la formacin + dedicacin del profesorado, la ins'ficiencia + desenfo*'e de la investigacin, la Bdes$'manizacinD de la

ed'cacin + de la prctica mdicas, los dese*'ili rios en la ed'cacin de postgrado, los inadec'ados c'rrc'los + la desartic'lacin entre las esc'elas de formacin mdica, las necesidades reales de la po lacin + las e@igencias del sistema de sal'd :A(C!1AM&, 34IGL )'stamante, 34IIL 0lez, 34II;% A s' vez, el pro lema del empleo mdico se $izo cada vez ms evidente, a pesar del crecimiento de la red p9 lica de servicios de asistencia desde los a?os setenta% (eg9n el Dr% Antonio Mepes #arra, ministro de ed'cacin nacional en 34IG, en la 7--- Asam lea de A(C!1AM&: Un est'dio realizado en 'na m'estra de >34 mdicos, representativa de los mdicos egresados entre 34I= + 34I6 de las tres fac'ltades de medicina de la ci'dad de Medelln, arro<a 'n s' empleo del H,3S% ,a ma+ora de los mdicos de la m'estra tra a<a en el sector privado de tiempo parcial + con poca actividad no mdica% (' sit'acin la oral tiende a agravarse progresivamente, p'es mientras el I4S de los egresados en 34I= estn empleados + el 33S s' empleados, +a en 34I6 el 65S solamente estn empleados, 'n porcenta<e ig'al s' empleados + el 3H,IS desempleados :Mepes #arra, 34II: 3J;% &sta sit'acin de desempleo, como se?ala an los e@pertos, de a verse en relacin con la distri 'cin geogrfica de los mdicos + por especialidad mdica% (eg9n los datos se?alados por /odrigo )'stamante, director del -nstit'to de (eg'ros (ociales de la poca, el G6S de los mdicos se concentra an en las ci'dades capitales en donde viva slo el >GS de la po lacin% )'stamante e@plica a *'e, esta relativa concentracin p'ede ser el refle<o de la estr'ct'ra de clases + de la misma concentracin del ingreso, elementos *'e se $acen manifiestos en la ci'dad + donde e@ista demanda de servicios con alg'na capacidad de pago, directa o instit'cionalL complementariamente, contri '+e a esta sit'acin el incipiente desarrollo de la tcnica mdica en la periferia, lo c'al limita la oferta + la diversificacin del cons'mo de servicios :)'stamante, 34II: J>;%

#ero los pro lemas + retos por enfrentar no slo se limita an al m ito de la ed'cacin mdica% "am in se e@tendan al territorio de la formacin profesional en enfermera, sal'd p9 lica, odontologa + veterinaria + a la formacin tcnica% De $ec$o, las e@igencias de cam io en la formacin de personal sanitario, desde el ideario de la A#( + desde la p'esta en marc$a del (N(, eran grandes + comprometan a todas las instit'ciones invol'cradas en la formacin + planificacin de rec'rsos $'manos% #ara enfrentar alg'nos de los retos, la cooperacin tcnica rindada por la

!rganizacin est'vo centrada en alg'nos aspectos especficos% Desde 34I>, la cooperacin de !#( avanz en c'atro programas :!#(E!M(EColom ia, 34I>;% &l primero, f'e el pro+ecto de Bformacin en &pidemiologaD, por medio del c'al se intent 'na integracin del enfo*'e epidemiolgico a todos los programas de sal'd% "am in se $izo evidente en la form'lacin + e<ec'cin de los c'rsos so re infecciones intraF$ospitalarias + so re enfermedades crnicas, con diez ecas para el entrenamiento en el e@terior + por medio de la ad*'isicin de e*'ipo docente + material i liogrfico% &l seg'ndo, se denomin Bprograma de investigacin en sal'dD + 'sc la definicin de 'na poltica nacional en esa materia% #or esta va se apo+ la formacin de investigadores con ecas por tres meses, la realizacin de 'n taller nacional para el anlisis de investigaciones nacionales + ad<'dicacin de grants para el apo+o de investigadores especiales% &n estos dos pro+ectos f'e indispensa le el papel del Ministerio como contraparte nacional de la !#(% &l tercero, f'e el Bprograma de desarrollo de los servicios de la oratorioD, el c'al cont con el apo+o del -N( e intent me<orar las actividades de investigacin + promover la capacitacin por medio de I mesesE eca% &l c'arto + 9ltimo programa se orient a dar contin'idad a otro desarrollado en el decenio anterior, el de Cooperacin "cnica en el #rograma de /ec'rsos H'manos del Ministerio de (al'd, en las sig'ientes reas: anlisis + reform'lacin general del programa, apo+o al est'dio de disponi ilidad + oferta de mdicos + odontlogos, apo+o al programa de &d'cacin Contin'a + ('pervisin + !torgamiento de $'manos% ecas en el desarrollo de rec'rsos

)a<o el nom re de B#rograma de Desarrollo de /ec'rsos H'manosD, m'c$as instit'ciones del pas relacionadas con este tema reci ieron apo+o de la !rganizacin a travs de este 9ltimo pro+ecto de cooperacin% Dentro de ellas se destacaron: A(C!1AM& + AC!1A&N, 1ac'ltad de Medicina de la Universidad Militar, 1ac'ltad de Medicina de la Universidad del 0alle, los #rogramas #/!AD(A, #/-M!#(, C-MD&/, la 1ac'ltad Nacional de (al'd #9 lica, la 1ac'ltad de &st'dios -nterdisciplinarios de la Universidad .averiana +, por s'p'esto, el Ministerio de (al'd :!#(E!M(EColom ia, 34I>;% Como 'no de los aspectos centrales en el desarrollo de la A#( en el pas, se as'ma *'e era necesario cam iar los procesos de formacin de personal +, por tanto, se se?ala a con cierta insistencia *'e se re*'era otro tipo de personal, en partic'lar, enfermeras, promotores + a'@iliares de enfermera + saneamiento% ,a poltica de ampliacin de co ert'ras de los servicios + la centralidad de programas como maternoFinfantil en la A#(, entre otros factores, llevaron a intensificar la reasignacin de las f'nciones de la enfermera a lo largo del decenio de los oc$enta% Como se?ala 0elandia :344H;, recogiendo los datos del &st'dio Nacional de &nfermera 34IHF34IG, para esa poca, el I6S de las enfermeras esta a dedicado a los serviciosL de ellas, el JHS se desempe?a a en los servicios de $ospitalizacin, casi el 3>S en los servicios am 'latorios + slo el JS oc'pa a cargos administrativos% (ig'iendo las directrices del (N(, con la regionalizacin + la e@tensin de co ert'ras como andera, se ampliaron p'estos de tra a<o para las enfermeras en $ospitales regionales + locales, 'scando con ello *'e las enfermeras se ' icaran en ci'dades intermedias + zonas r'rales +, por tanto, *'e se red'<era s' concentracin en las grandes ci'dades% ,a !#( contin' el apo+o en la formacin de rec'rsos $'manos en el terreno del saneamiento sico% &n relacin con la formacin de sal' ristas + la cola oracin de la !#( con la &N(#, denominada desde 34I= 1ac'ltad Nacional de (al'd #9 lica :1N(#;, al parecer $' o 'n relativo distanciamiento entre las dos instit'ciones, lo *'e llev a *'e las relaciones f'eran m'c$o menos intensas *'e lo *'e $a an sido en a?os

anteriores% &sta sit'acin, ien p'do estar relacionada, entre otros factores, con los conflictos internos en la 1ac'ltad :8mez + Correa, 3444: HG; + con los $ec$os l'ct'osos *'e afligieron al m'ndo acadmico nacional + concretamente el de esa nota le fac'ltad% ,a violencia poltica del pas se mezcl cada vez ms con la del narcotrfico, + co r m'c$as de s's vctimas en Medelln% ,a 1N(# se convirti en 'n p'nto en la mira de los violentos, en especial, desp's de la vinc'lacin del doctor Hctor A ad 8mez a la Comisin de Derec$os H'manos% &n 34IG f'eron asesinados los doctores #edro ,'is 0alencia 8iraldo, el mismo Hctor A ad 8mez + ,eonardo )etanc'rL + en 34II, ca+eron &miro "r'<illo Uri e + ,eonardo ,indarte Carva<al, todos docentes de la 1N(#% #ese a todo, la !#( sig'i cola orando con la 1ac'ltad, en especial en reas como epidemiologa, economa de la sal'd, administracin sanitaria, sal'd mental + mane<o de desastres% (eg9n 8mez + Correa, A principios de 34I4, la !#( plante a la 1ac'ltad est'diar la posi ilidad de convertirse en 'n Centro /egional de Capacitacin en (al'd Mental para Amrica ,atina, para lo c'al se iniciaron contactos con las instit'ciones de la ci'dad, responsa les de esta materia, las *'e respondieron positivamente + con proposiciones escritas, config'rndose 'na comisin, con el o <etivo de presentar 'n doc'mento para los trmites pertinentes, primero con las directivas de la Universidad + l'ego con la !#( :8mez + Correa, 3444: GJ;% Ma para <'lio, la !#( envi a Medelln 'na delegacin asesora + eval'adora, la c'al se re'ni con las directivas de la 1ac'ltad + la comisin interinstit'cional *'e se $a a conformado% &n las conversaciones se alcanzaron ac'erdos importantes so re la via ilidad + facti ilidad del pro+ecto, as como so re aspectos acadmicos del mismo% Desp's de varios de ates con miem ros de la alcalda de Medelln + de la Universidad, se ad*'iri el compromiso de poner en marc$a la iniciativa% (e esta leci 'n ac'erdo de servicios tcnicos entre la !#( + la Universidad, para desarrollar, d'rante 'n a?o, capacitacin en (al'd Mental con enfo*'e de (al'd

#9 lica% Algo similar oc'rri en el rea de los desastres en marzo de 344=: la 1ac'ltad f'e designada oficialmente como centro cola orador de la !M(E!#( en esta rea :8mez + Correa, 3444: GG;% &n ese mismo a?o, + dentro del proceso de descentralizacin a nivel nacional, la !#( promovi 'n enc'entro so re (-,!( en Medelln + Cali, en con<'nto con la 1N(#% Con todo, + a pesar de *'e cada pro+ecto agenciado por la !rganizacin siempre $a tenido 'n importante componente de capacitacin, pareca *'e el tema de rec'rsos $'manos perda 'n poco de importancia, en relacin con a?os previos, en la cooperacin !#(QColom ia% ,os esf'erzos se concentra an en las reas de sal'd materno infantil, servicios de sal'd, enfermedades transmisi les, sal'd am iental + sal'd veterinaria, $acindose poca mencin e@plcita de la formacin de rec'rsos $'manos% De $ec$o, en el informe del director para 344= slo se en'ncia la contin'idad del programa ampliado de li ros de te@to + materiales de instr'ccin :!#(, 3443: 33J;% (in em argo, la descentralizacin definida por la le+ 3= de 344= plante n'evos retos% ,a seg'nda eval'acin con<'nta de la cooperacin tcnica entre la !#( + el pas, realizada en 3443, d'rante la gestin de la ADFM34 en el Ministerio de (al'd, ofreci 'n sig'ientes alance de los pro lemas de los rec'rsos $'manos% &ncontr los pro lemas: formacin de rec'rsos $'manos de a<a calidad,

$eterogeneidad de los enfo*'es en las esc'elas, a'ge de 'n modelo de atencin, demanda principalmente de carcter c'rativo + desorden en la e<ec'cin de los programas% (e resalta a tam in el a<o grado de capacidad *'e tenan las instit'ciones ed'cativas para c'mplir los compromisos de renovacin c'rric'lar + la a'sencia de procesos de identificacin de prioridades de investigacin% &n la eval'acin no se encontraron procesos de administracin de gestin de las investigaciones *'e patrocina a el ministerio, ni com'nicacin so re la actividad investigativa% #areca como si no e@istiera coordinacin con los centros de investigacin%

#ara 3443 se reconoca la e@istencia de 53 fac'ltades de medicina, tanto oficiales como privadas, con 3H%5>3 al'mnos% (e ' icaron 6> programas de postgrado apro ados en 3H fac'ltades del pas% &n ese momento el ma+or n9mero de residentes se encontra a en la Universidad Nacional :>=J; + los programas de anestesiologa, gineco stetricia, medicina interna + pediatra eran los ms solicitados% ,a capacidad docente para el programa de medicina en Colom ia era de siete est'diantes por 'n docente de tiempo e*'ivalente :!#(E!M(EColom ia, 3443: 5J;% #ara este momento, no e@ista 'n plan de desarrollo del rec'rso $'mano en sal'd, lo c'al se agrava a con la falta de correspondencia entre los perfiles oc'pacionales, necesidades de servicios + los dise?os c'rric'lares de formacin o ed'cacin contin'a% &stos factores determina an la s' 'tilizacin, inesta ilidad + a<a prod'ctividad de los rec'rsos $'manos vinc'lados% No o stante, ms preoc'pante *'e eso era *'e, si ien desde $aca m'c$os a?os el pas + la /egin $a an insistido en la planificacin de los rec'rsos $'manos como 'n elemento f'ndamental para el desarrollo del sector sal'd, este o <etivo n'nca se $a a $ec$o efectivo en Colom ia, por lo menos $asta ese momento% Como fortalezas se identificaron: el inters de C!,C-&NC-A( de incorporar al Ministerio de (al'd en el n'evo (istema Nacional de Ciencia + "ecnologa definido por la ,e+ 54 de 344=L el a'spicio + apo+o de la !#(E!M( en los aspectos c'rric'lares + pedaggicosL la vol'ntad poltica, las e@periencias, iniciativas + el inters en cam ios pedaggicos + c'rric'lares en las fac'ltades de ciencias de la sal'dL la e@istencia del Conse<o de /ec'rsos H'manosL los rec'rsos financieros para la investigacinL la tradicin de integracin administrativa + operativa entre el Ministerio + las 'niversidadesL la participacin del Ministerio en las asociaciones de fac'ltades + conse<os profesionalesL la reestr'ct'racin de la Direccin de -nvestigaciones en la (' direccin de Desarrollo Cientfico + "ecnolgicoL + la asignacin importante de rec'rsos por pres'p'esto del Ministerio + otras f'entes :!#(E!M(EColom ia, 3443: 4>;%

(o re estas ases, se plantearon las prioridades para la cooperacin f't'ra% Dentro de los aspectos ms relevantes se en'nci Bla promocin de la reestr'ct'racin del proceso + de los perfiles en la formacin profesional + en la investigacin en todos los nivelesD% #ara acercarse a esa meta se consider importante determinar los procesos de formacin de profesionales de la sal'd en el pas mediante seminarios + talleres con las fac'ltades responsa les% &se proceso + la constit'cin de 'n e*'ipo de investigacin *'e esta leciera las metodologas, normas e indicadores para la eval'acin, eran considerados como los primeros pasos para concertar 'na poltica de renovacin c'rric'lar :!#(E!M(EColom ia, 3443: 3>;% De ig'al modo se re*'era determinar las necesidades prioritarias de investigacin para la promocin del sector sal'd + para el desarrollo de la ciencia + de la tecnologa, en coordinacin con el -N(, C!,C-&NC-A(, #laneacin Nacional, A(C!1AM&, 1!NAD& + las diferentes 'niversidades% De esta necesidad s'rgi la iniciativa de conformar 'na Comisin de Ciencia + "ecnologa de alto nivel, para el sector sal'd, *'e estim'lara la prod'ccin del conocimiento + 'scara los mecanismos para financiarla% Adems, se prop'so promover la artic'lacin de la docencia a la investigacin, vinc'lando los est'diantes a la ores investigativas como procedimiento de aprendiza<e + de formacin de investigadores, + la promocin en las esc'elas de sal'd de programas innovadores, tanto en trminos c'rric'lares como pedaggicos, *'e est'vieran centrados en los est'diantes, en las com'nidades, en los pro lemas de los servicios + en la generacin de conocimiento% #or 9ltimo se considera a pertinente esta lecer ac'erdos entre el Ministerio de (al'd, la !#( + las 'niversidades, para realizar eval'aciones peridicas so re el avance de la informacin cientfica en el pas + so re el desarrollo de procesos formativos de profesionales en el rea de la sal'd, as como el dise?o + la e<ec'cin de programas *'e estim'laran 'na distri 'cin e*'itativa del rec'rso $'mano en trminos geogrficos :!#(E!M(EColom ia, 3443: 36;% &n c'anto a la sit'acin salarial, de ido a la a'sencia de criterios *'e permitieran 'n rgimen prestacional co$erente dentro de las realidades regionales + 'niforme

dentro de s's sectores, se o serva a 'na considera le disparidad entre empleos con caractersticas similares, adems de la falta de incentivos para tra a<ar en zonas r'rales, marginadas, 'r anas o fronterizas :!#(E!M(EColom ia, 3443: 5J;% De esta forma, la poltica de rec'rsos $'manos se incl'a n'evamente en el seno de la cooperacin tcnica !#(FColom ia + prometa 'na artic'lacin estratgica con el plan nacional de sal'd, en 'na administracin comprometida con el enfo*'e de la Bc'lt'ra de la sal'dD, la #romocin de la (al'd + la descentralizacin del sistema por la va de los m'nicipios sal'da les% No res'lta e@tra?o, entonces, cierta rec'peracin del leng'a<e de !#( en los e<es centrales de la cooperacin, definidos por la /epresentacin en Colom ia: A travs del enfo*'e estratgico de #lanificacin de /ec'rsos H'manos, de la estrategia de participacin ci'dadanaKartic'lacin interinstit'cional, en el desarrollo de rec'rsos $'manos 'sca: 3% -nvestigar las necesidades c'alitativas + c'antitativas de personal profesional en s's diferentes niveles, + de personal no formal en s's actividades en el rea de la sal'dL 5% &sta lecer 'n proceso de &d'cacin Contin'a con ense?anza a nivel local asado en los pro lemas locales de capacitacin en sal'dL >% Apo+ar a los programas de capacitacin + de formacin de las instit'ciones p9 licas + !N8s de ed'cacin + servicios de sal'd :!#(E!M(EColom ia, 3443: 46; As, las primeras transformaciones en la sit'acin de los rec'rsos $'manos en el pas d'rante 344= + 3443 de<aron 'na impronta partic'lar en los lineamientos *'e g'iaran la cooperacin en adelante% &llos orientaran pro+ectos *'e comenzaron a desarrollarse en el pas como el de B&d'cacin para la (al'd + #articipacin de la Com'nidadD + el de B1ormacin de /ec'rsos H'manos en (al'dD, *'e era parte del Componente =3: B#romocin de la /eestr'ct'racin del #roceso de 1ormacin en (al'dD% &ste 9ltimo tena por o <eto la ela oracin de planes de desarrollo de rec'rsos $'manos en las oc$o grandes ci'dades del pas + el apo+o a la (' direccin de /ec'rsos H'manos del Ministerio de (al'd en el pro+ecto de

mane<o de los perfiles profesionales del sector% &l tercer pro+ecto *'e se lleva a a ca o en ese momento se denomina a BDiseminacin de -nformacin Cientfica + "cnicaD + era parte del Componente =3: Diseminacin + Dif'sin de #' licaciones% Dentro de los o <etivos de este pro+ecto se encontra a la distri 'cin masiva del li ro de )arrenec$ea + "r'<illo, Salud para todos en el a6o ,777; 3mplicaciones para la Planificaci!n y Administraci!n de los Sistemas de Salud , dada s' pertinencia para el proceso de descentralizacin en c'rso :!#(, 344J;% (e a ran as posi ilidades *'e pocos a?os antes eran impensa les para el rea de los rec'rsos $'manos% Una consec'encia ms de las confl'encias afort'nadas, e<e de este reve periodo%

Capt'lo I: Cam io de reglas, sorpresa + restit'cin, 344>F 5==5

Como se mencion en el capt'lo anterior, el )M present s' Bagenda para la reformaD del financiamiento de los servicios de sal'd en 34IG% Desde ese momento, se inici 'n cam io en el liderazgo internacional de las polticas sociales, en general, + de sal'd, en partic'lar, en c'anto a s's aspectos econmicos% ,os economistas de la sal'd, ' icados en las agencias financieras m'ltilaterales como el )M + el 1M-, comenzaron a tener ms incidencia en el dise?o de las reformas sanitarias *'e los sal' ristas + planificadores de los organismos tradicionalmente encargados de estos as'ntos, como !#(E!M(, UN&(C! + UN-C&1 :Hernndez, 344G: 5=>F5=6;% &ste cam io t'vo f'ertes implicaciones en el proceso de reforma de los sistemas de sal'd en Amrica ,atina +, p'ede decirse en todo el m'ndo, como $a sido mostrado por #orter :3444: 56GF5GG;% &l informe del )M de 344>, tit'lado 3nvertir en salud, $izo ms evidente el cam io de liderazgo, al tiempo *'e present al de ate m'ndial el n'evo modelo para el financiamiento de los servicios de sal'd de manera clara + cont'ndente :)M, 344>;% &n diciem re del mismo a?o, en Colom ia se disc'ti + se sancion la ,e+ 3== de 344>, B#or la c'al se crea el (istema de (eg'ridad (ocial -ntegral + se dictan otras disposicionesD, *'e implic 'n cam io estr'ct'ral del sistema de sal'd :Colom ia, /ep9 lica de, 344>;% &ste cam io signific nada menos *'e la definicin de n'evas reglas de <'ego, para m'c$os sorpresivas% (era impreciso afirmar *'e el modelo presentado en el -nforme del )M se 'tiliz + se aplic literalmente en la reforma sanitaria colom iana% ,a prop'esta del )anco oc'p 'n l'gar en la reforma, preponderante sin d'da, pero no f'e el 9nico disc'rso en escena% #or el contrario, todos los actores sociopolticos nacionales relacionados con el sistema de sal'd se pron'nciaron + participaron en el de ate + en la negociacin de la n'eva ,e+% !tros tra a<os $an mostrado este proceso, a9n sin

m'c$os detalles $istricos :Hernndez, 344G, 344I + 5===aL 0ega + .ara, 5==3;% De ellos se tomarn los aspectos ms importantes *'e permitan e@plorar las relaciones entre el proceso de form'lacin e implantacin de la reforma sanitaria en Colom ia + la cooperacin tcnica de la !#(, inters central de este est'dio% &l n'evo liderazgo internacional en las polticas de sal'd Desde los a?os oc$enta el )M vena $aciendo prstamos directos para financiar servicios de sal'd de los pases en desarrollo, a<o la consigna general de la l'c$a contra la po reza% -nicialmente, el )anco opera a con la pretensin de rindar apo+o financiero tanto al tra a<o de !#(E!M( como a la form'lacin de polticas sociales en estos pases :Palt, 3446: 35G;% Como se vio anteriormente, las polticas del )anco coincidan con las de los dems organismos dentro del criterio de rindar servicios sicos de sal'd a los gr'pos de po lacin ms po res% #ero, c'ando el )anco lanz s' agenda para la reforma, esta a imp'lsando cam ios estr'ct'rales *'e lo separaran de ese criterio tradicional% ,a teora neoclsica aplicada a sal'd implica a 'n distanciamiento de la estrategia de organizar sistemas nacionales por la va de la inversin p9 lica directa en centros de atencin, incl'so de primer nivel o los denominados Bservicios sicosD% (e tratara a$ora de incorporar todas las instit'ciones privadas o p9 licas *'e atendieran a los po res al sistema nacional mediante la transformacin del mecanismo de financiamiento llamado Bs' sidio a la ofertaD Fsostenimiento de centros + $ospitales con rec'rsos p9 licosK, a lo *'e se denomin Bs' sidio a la demandaD de los po res% (i la atencin mdica poda entenderse como 'n ien privado, tam in podra dise?arse 'na forma de pago de los servicios de sal'd cons'midos por los po res *'e no afectara el c'mplimiento de las metas de a<'ste fiscal, manteniendo el nivel del gasto p9 lico para c' rir estos servicios o, me<or a9n, re a<ndolo% &n esta medida, las reformas contri 'iran al c'mplimiento de las metas de a<'ste fiscal + de pago de la de'da planteadas a?os atrs% Desde ese momento, el )anco financi + orient cada vez ms los esf'erzos de reforma de los sistemas de sal'd en los pases de la /egin% Colom ia tam in

'tiliz el crdito del )M en s' B#ro+ecto de Consolidacin del (N(D, como se se?al en el capt'lo anterior% #ero en 34IG, la prop'esta pareca ser todava la iniciativa de alg'nos e@pertos% &n los seis a?os sig'ientes, los economistas del )anco desarrollaron la agenda con detalles tcnicos *'e slo aparecieron de manera ntegra en el +a citado informe 3nvertir en salud :)M, 344>;%

,a teora de los

ienes tam in permita diferenciar lo privado + lo p9 lico en

materia del financiamiento de los sistemas + esta lecer 'na n'eva relacin entre &stado + mercado% ,os servicios sicos, como se entenda la A#( en Colom ia, podran estar incl'idos dentro del concepto de ien p9 lico, <'nto con los de altas e@ternalidades, esto es, los servicios colectivos de prevencin de enfermedades prioritarias + de promocin de la sal'd% &stos 9ltimos seran los servicios dirigidos a gr'pos demogrficos, con incl'sin de la inm'nizacin, la n'tricin, el control de la fec'ndidad, la dismin'cin del cons'mo de ta aco + de otras s'stancias adictivas, el me<oramiento del entorno familiar + del medio am iente e@terno, la l'c$a contra insectos vectores de enfermedades, + la prevencin de 0-HE(-DA :)M, 344>: G6;% (e acepta a, entonces, *'e los servicios financiados con rec'rsos p9 licos podran ir ms all de los po res, a travs de 'na n'eva concepcin de la sal'd p9 lica% No so ra insistir: sta sera entendida como los servicios colectivos orientados a prevenir enfermedades con altas e@ternalidades + promover la sal'd de las po laciones% Adems, los conceptos de ien privado + ien mi@to permitiran *'e los otros servicios, especialmente los c'rativos, f'eran financiados de manera privada por los individ'os + las familias *'e p'dieran pagar :)M, 344>: IF33;% Conscientes de la dific'ltad de sostener pagos de olsillo para la atencin mdica, a9n entre familias ricas, los e@pertos del )anco prop'sieron ac'dir a la idea de Bproteccin del riesgo econmicoD por medio del aseg'ramiento% _ste de era ser, en lo posi le, o ligatorio para los tra a<adores del sector formal de la economa + vol'ntario para los individ'os + las familias de ms altos ingresos% ,a poltica de

aseg'ramiento tendra las venta<as de estim'lar la inversin masiva de capital privado, dismin'ir en el largo plazo el gasto p9 lico + promover la competencia entre agentes aseg'radores + prestadores de servicios, con lo *'e se espera a me<orar la eficiencia + la calidad de esos servicios :)M, 34IG: 3H5;% ,as instit'ciones de seg'ridad social e@istentes en todos los pases tendran *'e modificar prof'ndamente s's estr'ct'ras para entrar en la lgica de la competencia de mercado% M la red p9 lica de servicios de a descentralizarse para ganar independencia + poder co rar aranceles a los 's'arios, emplear los incentivos del mercado en la asignacin de los rec'rsos + competir con el sector privado de prestadores de servicios% &sto implica a a olir la atencin grat'ita en todas las instit'ciones de atencin mdica :)M, 34IG: 3HG;% &n estas condiciones, los sistemas de sal'd financiados por rec'rsos p9 licos no tenan ning9n sentido% ,a idea de 'n (ervicio bnico de (al'd, como el recin creado en )rasil en el marco de la Constit'cin de 34IG, era impensa le desde esta perspectiva% (i este planteamiento se $' iera $ec$o en los a?os sesenta, $a ra sido tomado como 'na e@tica roma% #ero las circ'nstancias m'ndiales $a an v'elto a cam iar en los 9ltimos tres l'stros% &l orden m'ndial se volva a recomponer con la cada del M'ro de )erln en 34I4, + se inicia a 'n proceso *'e apenas al comenzar el siglo 77- tendra s's m@imas e@presiones: la tendencia $acia 'n m'ndo capitalista 'nipolar glo alizado% &n estas condiciones, las afirmaciones del )anco parecan o vias: los derec$os sociales + econmicos 'niversales son invia les econmicamente + los s' sidios estatales de en dedicarse a la incorporacin de los po res al venta<oso m ito de la economa glo alizada% ,a estrategia central para lograr el propsito de la incorporacin de los po res sera el mecanismo de s' sidio a la demanda + la definicin de 'n Bpa*'ete mnimo de serviciosD *'e se podra c' rir con dic$o s' sidio% &l imperativo moral de ampliar la co ert'ra de los servicios de atencin mdica f'e la <'stificacin ms 'tilizada para e@$ortar a los go iernos a a rir las p'ertas del sector sal'd a la inversin de capital privado + a garantizar el @ito de la inversin de este capital,

dada la invia ilidad de $acerlo por el camino de las instit'ciones p9 licas% &l con<'nto de la estrategia de transformacin f'e presentado, de manera sinttica en 'no de los prrafos de la introd'ccin del -nforme de 344>: (i los go iernos financiaran 'n con<'nto de medidas de sal'd p9 lica + servicios clnicos esenciales, el resto de los servicios de esta ndole se podra c' rir mediante financiamiento privado, por lo general por la va de los seg'ros, +a f'eran privados o sociales% ,a reglamentacin g' ernamental p'ede fortalecer los mercados de seg'ros privados, me<orando los incentivos para ampliar la co ert'ra + controlar los costos% -ncl'so en el caso de los servicios clnicos financiados con fondos p9 licos, los go iernos p'eden fomentar la competencia + la participacin del sector privado en la prestacin de servicios, + a+'dar a me<orar la eficiencia del sector privado mediante la generacin + div'lgacin de informacin importante% :)M, 344>: iii;%

#ero no se trata a slo de 'n disc'rso% ,a participacin del sector privado en sal'd de e entenderse como 'n res'ltado de la e@pansin de los mercados de aseg'ramiento en sal'd + de atencin mdica en todo el m'ndo, en el marco del crecimiento de las empresas transnacionales% )'ena parte de la especializacin del sector financiero se prod'<o en este tipo de servicios :Dra2e, 3446: 3=6F5I;% (in d'da, la masa monetaria ac'm'lada en los fondos pensionales de carcter p9 lico + en los *'e se podran crear con sistemas de a$orro individ'al como los e@perimentados en C$ile desde 34I3, se convirti en 'n enorme atractivo para el sector financiero m'ndial :Martnez 8onzlezF"a las, 5===: 33>F353;% No p'ede entenderse el ent'siasmo de la anca internacional en las reformas pensionales sin este ingrediente de la e@pansin del mercado financieroL este mismo ingrediente cond'<o a la anca internacional a e<ercer presin so re la estr'ct'ra de la seg'ridad social, tanto en pases ricos como en los po res, como s'cedi en los a?os setenta en relacin con los pactos monetarios de posg'erra :Navarro, 344I: 553F5GL ,a'rell, 344G: J3F5;%

,as reformas de los sistemas de sal'd + de seg'ridad social tampoco p'eden entenderse sin la consolidacin de la crtica neoli eral al &stado de )ienestar en los a?os noventa :,a'rell, 344G: 3HF34;% ,a apert'ra de las economas, el control de la inflacin, la dismin'cin de la intervencin estatal, la fle@i ilizacin la oral para dismin'ir los costos de la mano de o ra + las reformas de los sistemas de proteccin social seran los e<es de 'na reforma estr'ct'ral de los estados nacionales *'e a estas alt'ras pareca indisc'ti le% ,as prop'estas del )M, de ase neoli eral en lo ideolgico, + neoclsica en lo econmico :Hernndez, 5==5a: 5FI;, cristalizaron en polticas + modelos de organizacin instit'cional + financiera *'e acompa?a an el proceso de negociacin de los n'evos crditos :Palt, 3446: 35J;% De las medidas de a<'ste fiscal, se $a a pasado a las Bpolticas sociales de tercera generacinD, como afirma /odrg'ez, sig'iendo a (alama + 0alier :/odrg'ez, 5==3: 534F5=;% (o re estas ases, el )M imp'lsa a 'na prop'esta de reforma de los &stados + de las relaciones entre ci'dadanos, &stado + mercado, *'e significa a 'n f'erte cam io de r'm o: &l &stado est por ello pasando de ser 'n &stado desmercantilizador a ser 'n &stado mercantilizador, e incl'so remercantilizador :por privatizador; de lo socialL + con ello, estamos viviendo 'na tendencia a la s'stit'cin de 'n &stado social, 3444: 33=;% #ara la !#(, las comple<as transformaciones del m'ndo no pasa an desaperci idas% (era impreciso afirmar *'e los tcnicos de la !#( en Pas$ington f'eron des ordados por los veloces cam ios de las sociedades de la /egin% ,a sit'acin de sal'd generada por la crisis econmica $aca cada vez ms difcil alcanzar la meta de (#"F5=== + se re*'era innovacin + liderazgo regional por parte de la !rganizacin% &ntre a ril de 34IG + fe rero de 34II, mientras el )M lanza a + disc'ta s' Bagenda para la reformaD, la !#( decidi asado en las tit'laridades sociola orales, por 'n &stado disciplinador asentado en las tit'laridades econmicoFfinancieras :Alonso,

convocar a las esc'elas de (al'd #9 lica de la regin para dise?ar las polticas de sal'd necesarias para afrontar la crisis% (e organizaron seis talleres en diferentes pases con la participacin de la American Society of Public 0ealth :A(#H;, la Asociacin ,atinoamericana + del Cari e de &d'cacin en (al'd #9 lica :A,A&(#;, + la !#(, dedicados a los temas programticos de la !rganizacin para el c'atrienio 34IGF344=% &stos eran: Banlisis de polticas p9 licas en el conte@to de sal'd + desarrolloL sistemas nacionales de informacin + desarrollo de la epidemiologaL economa + financiamiento de la sal'dL rec'rsos $'manos en sal'dL el proceso de desarrollo tecnolgico en sal'dL + sistemas de servicios de sal'dD :!#(, 3445a: 5I;% ,as concl'siones de estos talleres f'eron recogidas por el doctor #a'lo /% Motta, de )rasil, *'ien present el sig'iente listado so re los pro lemas ms com'nes de la sal'd en los pases de la /egin: (istemas de sal'd $eterogneos + fragmentados con co ert'ras reales decrecientes o estticas de ido a la red'ccin de rec'rsosL Crisis del &stado enefactor + s'rgimiento de n'evas formas de asistencia + atencin mdica de tipo privado, paraprivado o parap9 licoL Desproteccin de minoras tnicas + n9cleos marginados, incl'+endo en m'c$os casos amplias capas de po lacin r'ral + semir'ralL Modernizacin de enclaves 'r anos con prevalencia de patologas de la po reza + de las mal llamadas patologas de la ]civilizacin^L Medidas de descentralizacin + desconcentracin con pocos rec'rsos financieros: se incrementa parcialmente co ert'ra a costa del n9mero de tra a<adores de la sal'd + la calidad de la atencinL /es'rgimiento de enfermedades *'e se crean casi erradicadas como la malaria, el deng'e, la t' erc'losis + otrasL (' registro de mortalidad + mor ilidad, s' estimacin de riesgos + enfermedades oc'pacionales, e incremento de dolencias relacionadas con destr'ccin de ecosistemas + contaminacin ind'strialL

 "endencia generalizada al desempleo o s' empleo de egresados del sector ed'cativo de la sal'd, a pesar de *'e e@isten necesidades de atencin mdicaL Creciente desig'aldad del ingreso + cada del ingreso real, con dimin'cin de los niveles de oc'pacin prod'ctiva masc'lina al tiempo *'e se incrementa el empleo formal o informal de m'<eres + ni?osL + Crecimiento del sector terciario de la economa formal e informal, lo *'e $a prod'cido n'evos estratos de tra a<adores asalariados + por c'enta propia *'e no tienen normalmente la capacidad de negociar + e@igir atencin mdica + seg'ridad social :!#(, 3445a: 33F35;% ! srvese *'e, para la ma+ora de los sal' ristas presentes en estas re'niones, la crisis del &stado enefactor, el incremento de formas privadas de atencin, la fragmentacin de los sistemas + la descentralizacin sin rec'rsos eran pro lemas + no parte de la sol'cin% #or esto no sorprende *'e la recomendacin programtica de los sal' ristas de la /egin + de la !#( se concentrara en tres estrategias, todas ellas artic'ladas alrededor de Bla organizacin de los servicios como 'nidad de anlisisD + se lanzara el modelo de (-,!(% ,as estrategias prop'estas eran: BintersectorialidadD en la form'lacin de polticas + en la organizacin de los servicios, como ase de la afectacin de las condiciones de vida por diferentes vas en el espacio localL BdescentralizacinD, entendida como transferencia de poder a rganos locales, para integrar las diversas demandas sociales en el nivel localL BparticipacinD, como Bel instr'mento para perfeccionar, prof'ndizar + consolidar la democracia poltica *'e se reconstr'+e en la ma+ora de los pases de la /eginD :!#(, 3445a: 3>F3H;% De manera *'e el pro+ecto estratgico de la !#( se artic'lara ien a 'na reforma del &stado por la va de la descentralizacin para fortalecer s' legitimidad + s' estr'ct'ra democrtica% &l distanciamiento progresivo entre la agenda del )M + la de la !#( se $aca cada vez ms evidente% Como se mostr en el capt'lo anterior, en Colom ia avanza a 'na reforma del &stado por la r'ta de la descentralizacin, a'n*'e no podra decirse *'e enmarcada en la misma orientacin poltica de 'na ' otra

organizacin% Mientras predomin la reforma descentralista, la cooperacin tcnica de !#( se afianz% ,a crisis econmica de la /egin d'rante la Bdcada perdidaD mostr s' m@ima e@presin con la aparicin de la epidemia de clera en #er9 en 344=, + s' rpida + fcil e@pansin $acia los pases del norte% ,as condiciones sanitarias de las po laciones + la capacidad de resp'esta de los servicios de sal'd en los pases *'edaron en tela de <'icio% #or primera vez se $a l con toda claridad de 'na Bcrisis de la sal'd p9 licaD, entendida como Bla incapacidad de la ma+ora de la sociedad de promover + proteger s' sal'd en la medida en *'e s's circ'nstancias $istricas lo re*'ierenD% 1rente a esta sit'acin, la !#( promovi 'n de ate regional *'e permitiera redefinir Bel desarrollo de la teora + prctica de la sal'd p9 lica en la /egin de las AmricasD :!#(, 3445a: >FI;% #ara el Director de la !#(, el rasile?o Carl+le 8'erra de Macedo, era claro *'e 'n N'evo !rden M'ndial se esta a instalando + *'e se de an propiciar cam ios macroeconmicos en los pases po res para lograr 'na insercin ms eficaz + e*'itativa en l% #ero tam in, el Director e@presa a s' inconformidad con el predominio neoli eral en el dise?o de polticas p9 licas en el m ito internacional, con lo c'al toma a distancia de las estrategias del )M% &n s's pala ras: No estamos por lo tanto en contra de las polticas llamadas de a<'ste o esta ilizacin% (in em argo, s tenemos grandes reservas + crticas so re las diversas formas *'e $an tomado las polticas de a<'ste en la dcada pasada + en la presente, + en especial so re cmo se $an financiado + *'in $a pagado los costos de estas polticas de a<'ste W%%%X &l n'evo ideologismo neoli eral pretende *'e 'na vez creadas WlasX condiciones econmicas para la prod'ccin, a'tomticamente sta se trad'cir en eneficios para la totalidad de la po lacin% ,a e@periencia $istrica indica *'e no s'cede as + *'e para alcanzar los fines sociales del desarrollo es preciso definir premeditadamente estos fines, 'scndolos mediante 'na vol'ntad + movilizacin polticas :8'erra de Macedo, 3445: 5>4;%

&l )M se ' ica a en lo *'e ms tarde Amartia (en denomin el modelo de desarrollo de Bsangre, s'dor + lgrimasD, *'e se s'stenta en la primaca de la ac'm'lacin de capital :(en, 344I: GIFI5;, mientras 8'erra de Macedo ' ica a a la !#( en 'na posicin contraria% ,a sit'acin re*'era innovaciones de parte de los sal' ristas + en tal sentido la !#( solicit 'nas Brefle@iones inicialesD a los ms destacados de la /egin% ,a demanda del Director a los e@pertos re'nidos en NeU !rleans en 3443, era precisamente esa: Ncmo prod'cir los cam ios *'e demanda 'na sit'acin tan comple<a de dismin'cin de rec'rsos p9 licos + de a'mento de las necesidades sociales en materia de sal'dO% &sta re'nin es em lemtica, en el sentido de $a er p'esto en evidencia las diferencias entre los ac'm'lados concept'ales + polticos de los sal' ristas de las s' regiones del continente% &stos ac'm'lados dependan de las diversas e@periencias $istricas de los sistemas de sal'd de los pases de la /egin% Desde la sal'd p9 lica totalmente desartic'lada de la asistencia mdica, como en &stados Unidos, $asta 'n sistema integrado de servicios c'rativos + preventivos, como en Canad, pasando por los diferentes tipos de fragmentacin de servicios c'rativos + preventivos, p9 licos + privados, de asistencia p9 lica + de seg'ridad social, como en casi todos los pases latinoamericanos% ,a n'eva sal'd p9 lica de a resolver esta diversidad a favor de 'na estrategia regional de 'niversalizacin de la sal'd, de e*'idad en la oferta + en el acceso a los servicios de sal'd, en partic'lar, de la garanta de los servicios esenciales en este campo entendidos como derec$o f'ndamental% De all la decisin de recomponer los procesos de prod'ccin de sa eres + de formacin en sal'd p9 lica, e insistir en la descentralizacin, primero a travs de los (-,!( + poco desp's de la estrategia de #romocin de la (al'd :!#(, 3445a: 5G=F5G5;% Con todo, las diferencias de la !#( con las prop'estas del )M esta an en el f'ndamento concept'al + ticoFpoltico% No era por azar *'e los economistas neoclsicos est'vieran vinc'lados al )anco + no a la !#(% A medida *'e avanza a la dcada se $aca ms evidente el distanciamiento entre los dos organismos% _ste es 'no de los motivos, si no el ms importante, de la escasa presencia de la !#(E!M( en la primera fase de las reformas sanitarias, en

general, + de la colom iana, en partic'lar, como se ver ms adelante% "ampoco de e olvidarse *'e el fl'<o de rec'rsos para estas reformas provena de los crditos del )M, mientras *'e otros importantes organismos internacionales del sistema de Naciones Unidas comenza an a tener pro lemas de rec'rsos por los escasos aportes de los pases, en medio de la crisis de finales de los oc$enta + comienzos de los noventa% M como siempre, *'ien mane<a a los rec'rsos defina 'ena parte de s' destinacin :Palt, 3446: 35J;% #ero no toda la definicin recaa en los organismos internacionales% ,as partic'laridades $istricas de cada pas marcaron r'tas diferentes *'e apenas comienzan a ser identificadas con alg'na precisin :1le'r+, )elmartino + )aris, 5===L Hernndez, 344IL 5==5;% Colom ia, como se $a p'esto en evidencia a lo largo de este est'dio, tena tam in s's propias partic'laridades% ,a primera de ellas, 'n escenario para 'n n'evo pacto poltico *'e se convirti en 'na n'eva Constit'cin #oltica% ,a reforma del &stado por la va constit'cional &l go ierno de Csar 8aviria "r'<illo :344=F3446; present 'n plan de desarrollo orientado por la estrategia central de la Bapert'raD de la economa colom iana% &sta apert'ra tena dos sentidos: $acia f'era, se trata a de a rir las fronteras nacionales a la economa m'ndial, tanto a la inversin como a los prod'ctos e@tran<erosL $acia adentro, la apert'ra significa a la BmodernizacinD de la estr'ct'ra prod'ctiva por medio de la participacin del sector privado en diferentes frentes de prod'ccin + de servicios *'e esta an a cargo de instit'ciones p9 licas% ,a apert'ra de la economa de a acompa?arse de 'na n'eva estrategia de inversin social orientada por la focalizacin + por el s' sidio a la demanda :8aviria "r'<illo, 3443: 3>;% ,a poltica de sal'd, *'e e@presa a lineamientos orientados por criterios econmicos de corte neoclsico, e@plcitamente incl'a el dise?o de 'n sistema de atencin prepagada, e@tender la co ert'ra de servicios de atencin a la familia del tra a<ador eneficiario de este sistema, + 'na serie de reformas instit'cionales +

financieras orientadas a reorganizar, reestr'ct'rar + descentralizar el sistema de servicios de sal'd de la seg'ridad social + del sector oficial e@istentes% "ales reformas de eran posi ilitar 'na me<or integracin + coordinacin, entre ellos + con el sector privado, so re la ase de 'n es*'ema de mercado *'e garantizara la li re escogencia por parte de los 's'arios + la competencia entre las 'nidades prestadoras de servicios% ,a po lacin po re accedera a estos servicios mediante 'n sistema de s' sidios a la demanda c'+os eneficiarios seran seleccionados entre la po lacin ms po re :Colom ia, DN#, 3443: 34I;% Armando Montenegro, Director del DN#, registr en 'na frase el pro+ecto poltico de la apert'ra: B&l 8o ierno $a reconocido, como lo $izo la opinin p9 lica, *'e en lo econmico, como en lo poltico, la edad de la t'tela paternalista $a a pasado a la $istoria, para ceder el paso a 'na n'eva era, donde la iniciativa de cada 'no enc'entre s' espacio + s' atmsferaD :Colom ia, #/EDN#, 3443: s%p%;% De esta manera, el plan de go ierno incorpora a alg'nos de los conceptos claves del disc'rso neoli eral predominante en el m ito internacional% #ero tam in, los grandes conglomerados o gr'pos econmicos nacionales, antes favorecidos por las medidas de proteccin de la economa, imp'lsaron la apert'ra para 'scar n'evos mercados% De $ec$o, a las grandes empresas les f'e cada vez me<or + a las medianas + pe*'e?as cada vez peor :Misas, 5==3: 53GFI;% &l pro+ecto de apert'ra re*'era 'na reforma del &stado% Alg'nos aspectos podran adelantarse por la va legal, como de $ec$o se $izo con las reformas cam iaria, de comercio e@terior, de inversiones internacionales, financiera, tri 'taria, entre otras :Colom ia, #/EDN#, 3443: G3 + ss;% Una de las reformas ms importantes para la reforma de la seg'ridad social f'e la la oral, definida por la ,e+ H= de 344=, mediante la c'al se pretenda Beliminar las distorsiones del mercado la oralD% (eg9n el go ierno, Bal eliminar las anteriores restricciones la orales + $acer ms fle@i le el mercado de tra a<o, se red'ciran los costos a los empresariosD :Colom ia, #/EDN#, 3443: >63;L + esta re a<a en el costo de la mano de o ra permitira ofrecer me<ores condiciones a los propietarios para crear o modernizar la prod'ccin nacional% ,os inversionistas podran, de esta forma, afrontar la competencia con los prod'ctores e@tran<eros% &sto significa a cam iar

proteccin la oral por crecimiento econmico, como en el modelo de Bsangre, s'dor + lgrimasD del *'e $a la (en% #ero las reformas sectoriales no eran s'ficientes% ,a vie<a Constit'cin #oltica de 3IIJ, a pesar de s's ms de G= reformas en s's ms de 3== a?os de e@istencia, no ofreca las condiciones para recomponer el papel del &stado en la economa% &l mismo Csar 8aviria, en s' condicin de Ministro de 8o ierno de la adminstracin de 0irgilio )arco, $a a intentado sin @ito 'na reforma constit'cional BmodernizadoraD, presentada a la legislat'ra de 34II :Colom ia, #/, 34II: 4FG=;% De manera *'e el go ierno 8aviria comenz a preparar 'na reforma constit'cional desde m'+ temprano% #ero tam in $a a 'n proceso de paz en c'rso, en el c'al se plante la necesidad de 'n n'evo pacto constit'cional, *'e apareca entonces como la va ms e@pedita para avanzar en el camino de las reformas *'e se plantea an como 'rgentes desde el go ierno + los gr'pos de poder econmico, de 'n lado, + desde sectores sociales + polticos comprometidos en el proceso de paz *'e a oga an por la ampliacin de la democracia social + poltica, del otro% &n el pacto de desmovilizacin del MF34, d'rante el go ierno de 0irgilio )arco, se $a a incl'ido la necesidad de 'na gran reforma del sistema poltico *'e tendra *'e concretarse en 'na serie de recomendaciones de Bmesas de tra a<oD, ratificadas por 'n ple iscito% ,as mesas se re'nieron, con la participacin de diferentes facciones de los partidos tradicionales, ,i eral + Conservador% &l partido de iz*'ierda Unin #atriticaFU# decidi no asistir, p'es la persec'sin paramilitar vena golpeando f'ertemente a s's miem ros, sin *'e los go iernos tomaran decisiones al respecto, $asta el p'nto de llegar finalmente a ser orrado del mapa poltico colom iano mediante el asesinato de miles de s's miem ros% Adems, afirma a la U#, en las mesas no se encontraran los gr'pos ins'rgentes de ma+or tradicin + significacin, como las 1A/CQ&#, el &,N + el &#, :Colom ia, #/, 34I4a: 5=HFJ;% &n todo caso, de estas mesas sali la idea de cons'ltar a la po lacin so re la convocatoria de 'na Asam lea Nacional Constit'+enteFANC% A esta iniciativa se vinc'laron las B<'vent'des li eralesD, sector importante del #artido ,i eral, en especial de la faccin del N'evo ,i eralismo en el *'e se

inscri a la candidat'ra de Csar 8aviria% De estas confl'encias s'rgi, finalmente, el mecanismo de cons'lta denominado Bla sptima papeletaD 'tilizada en las elecciones presidenciales de marzo de 344=% Adems, en el pacto de desmovilizacin del &#, a mediados de 344=, se incl'+ la convocatoria de 'na asam lea con caractersticas similares% "odo ap'nta a entonces $acia la conformacin de 'n escenario de constr'ccin del n'evo pacto poltico, ase de la sol'cin del conflicto armado% De $ec$o, el proceso de paz avanz tratando de incorporar a los dos gr'pos g'errilleros ms importantes del momento: las 1A/CF &#, + el &,N :/amrez, 3443: 6H6 + 6J=FGHL 8mez, 5===: 5J=F6;% ,a ANC se convoc para fe rero de 3443 + t'vo 'na composicin pl'ral en la *'e, por primera vez, sectores o reros, indgenas, Bnegrit'desD, campesinos, gr'pos religiosos diferentes al catolicismo tradicional + n'evos partidos polticos participaron% #ero ni las 1A/C ni el &,N entraron en el pacto, presionados por 'n do le <'ego de Bgarrote + zana$oriaD de difcil resol'cin% A9n as, el escenario de la ANC f'e el primero en el c'al se prod'<o 'n de ate prof'ndo so re los derec$os ci'dadanos en general, + so re los derec$os a la sal'd + a la seg'ridad social, en partic'lar, + se $icieron e@plcitas las posiciones al respecto% ,a n'eva Constit'cin res'ltante mostra a 'na mezcla de posiciones + pro+ectos ticoF polticos% &l prem 'lo de< de ' icarse en la moral cristiana para ' icarse, por fin, en 'na tica civilista + pl'ralista% #or primera vez, se incl'+ en el pacto constit'cional 'n listado de derec$os + de eres f'ndamentales, ligados a la condicin $'mana, + por ello de carcter BnegativoDL tam in se incl'+ 'n con<'nto de derec$os sociales, econmicos + c'lt'rales, ligados a la capacidad econmica del &stado + de la sociedad + por ello, de carcter BpositivoD :(armiento, 344G: 3JGFG5L 8arca 0illegas, 5==3: 6HIF4;% &sta caracterstica acerca a el n'evo pacto a 'n marco de corte socialdemcrata con la mira p'esta en 'n B&stado (ocial de Derec$oD, a'n*'e firmado por actores m'+ diferentes a los tradicionalmente integrados por empresarios tra a<adores, como s'cedi d'rante el a'ge socialdemcrata de la seg'nda mitad de siglo pasado en &'ropa + en alg'nos pases americanos% Al mismo tiempo, la Constit'cin incl'+ 'na serie de mecanismos de li eralizacin o dismin'cin de la intervencin estatal, como la

a'tonoma del )anco de la /ep9 lica + el nfasis monetarista de s's f'nciones, las n'evas reglas para las concesiones, ventas o ena<enaciones de rec'rsos, propiedades e instit'ciones p9 licas, entre otros% &l seg'imiento del de ate so re el derec$o a la sal'd en la Comisin 0 permite o servar 'n cam io importante $acia el final del perodo de tra a<o de la Asam lea Nacional Constit'+ente% Desde el principio, en los pro+ectos de artic'lado se incl'a la pala ra Bderec$oD referida a la sal'd% Un mes antes de terminar la Asam lea, se modific por el trmino Bservicio p9 licoD% M as *'ed el artc'lo 64 de la n'eva Constit'cin: Bla atencin de la sal'd + el saneamiento am iental son servicios p9 licos a cargo del &stadoD% (e incl'+eron tres principios *'e seran o ligatorios para la organizacin f't'ra del sistema de sal'd: Beficiencia, 'niversalidad, solidaridadD :Colom ia, /ep9 lica de, 3443: >3;% &l te@to era similar a lo definido por la ,e+ 3= de 344=, c'ando se intent definir *' tipo de servicio p9 lico sera la sal'd + c'l sera el alcance de la responsa ilidad estatal en este campo% &l artc'lo, <'nto con otros ' icados en distintas secciones de la Constit'cin, esta leci los criterios generales para adelantar 'na reforma sanitaria *'e reorganizara la estr'ct'ra del (N( :Hernndez, 3445: 365FH;% &n el de ate so re seg'ridad social en la ANC + la negociacin entre las f'erzas participantes Fempresarios, lderes polticos de los partidos representados + centrales o reras con diferentes orientacionesF, prod'<eron dos sol'ciones *'e de<a an pendiente el as'nto: de 'n lado, el artc'lo 6I de la Constit'cin declar la seg'ridad social como B'n derec$o irren'ncia le de todo ci'dadanoDL de otro, los lineamientos de 'n sistema de seg'ridad social *'e diera c'enta de ese derec$o se deleg a 'na Comisin Constit'cional "ransitoria conformada por todas las f'erzas sociales + polticas interesadas% ,a Comisin se re'ni en el sig'iente semestre del a?o, pero s's res'ltados no f'eron incorporados por el go ierno ni por el n'evo Congreso al de ate legislativo como ordena a la Carta Magna :.aramillo, 3444: 6=;%

&l proceso de definicin de la n'eva Constit'cin no esta a incl'ido entre las prioridades de la cooperacin tcnica de !#( en Colom ia% No poda estarlo, p'es se trata a de fi<ar 'n n'evo pacto *'e comprometa slo a los nacionales% (in em argo, es c'rioso no encontrar escenarios a iertos o apo+ados por !#( so re el derec$o a la sal'd en 'n momento de definicin nacional cr'cial, c'ando poco antes se $a a terminado el est'dio internacional coordinado por ('san (c$olle Connor + Hernn 1'enzlida #'elma :34I4; so re el derec$o a la sal'd en las Amricas, en el *'e particip por Colom ia el a ogado Copete ,izarralde% ,a sorpresa de las n'evas reglas: ,e+ 3== de 344> &l go ierno present 'n pro+ecto de reforma de la seg'ridad social *'e se concentra a en el componente de pensiones de <' ilacin, como parte de la fle@i ilizacin la oral iniciada con la ,e+ H= de 344=% &ste pro+ecto reci i el n9mero 3HH de 3445% &n l se propona 'na separacin entre los componentes de sal'd + pensiones de <' ilacin en el -((, *'e c' ra a 'na parte de los tra a<adores del sector privado, para entrar en 'n modelo de fondos privados en competencia + a$orro individ'al, similar al implantado en C$ile desde 34I3% #ero el Congreso de 3445 tena 'n sector importante de n'evas f'erzas polticas, diferentes a los partidos tradicionales, *'e se op'sieron a 'n pro+ecto tan restringido + los sindicatos lograron ampliar el de ate para incl'ir los componentes de sal'd + riesgos profesionales% -ncl'so, las centrales o reras ms f'ertes presentaron 'n pro+ecto de le+, el n9mero 56I de 3445, *'e avanza a en 'n modelo de e@pansin de la seg'ridad social, tanto en co ert'ra como en eneficios, por medio de 'n gran Departamento Administrativo de la (eg'ridad (ocial% &sta instancia reg'lara + coordinara a 'na serie de instit'ciones dispersas del &stado dedicadas a ofrecer los servicios *'e de eran ser incl'idos en la seg'ridad socialL esto es, sal'd, pensiones, ed'cacin, vivienda, recreacin, entre otros :Colom ia, M(, 3446: 335F65L Hernndez, 5==5: 44H;% &l M(, en ese momento en manos de la AD MF34, desarroll s' propia prop'esta de reforma, desp's de 'na serie de eventos so re anlisis de e@periencias en

sistemas de sal'd + de seg'ridad social en diferentes pases, con el apo+o de !#( :Colom ia, M(E!#(, 3443 + 3445;% /ec'rdese *'e la cooperacin tcnica se $a a visto favorecida con la decisin de esta n'eva f'erza poltica de as'mir los lineamientos de !#(E!M( para s' gestin% ,a prop'esta consista en 'n B(eg'ro Nacional de (al'dD *'e integra a f'entes de financiacin e instit'ciones p9 licas + privadas, con administracin descentralizada + co ert'ra progresiva, $asta la 'niversalizacin :Ag'delo, 3445: 334F>>;% A'n*'e no lleg formalmente como pro+ecto de le+ independiente, esta prop'esta entr, parcialmente por lo menos, a $acer parte de los ins'mos para modificar el pro+ecto de le+ original del go ierno *'e $a a tenido tantas resistencias% De $ec$o, en el de ate en el Congreso se presentaron posiciones + prop'estas de casi todos los sectores sociales *'e poco a poco se vieron invol'crados, como las asociaciones profesionales de la sal'd, los tra a<adores del sector, la academia, los aseg'radores privados, los $ospitales + clnicas, entre otros :Colom ia, M(, 3446: >5F365L Hernndez, 344I: >HF6=L 5==5: 446F44J;% &l go ierno se vio o ligado a retirar el pro+ecto inicial para incl'ir 'na serie de s'gerencias + mecanismos derivados de los de ates + negociaciones m9ltiples% De all sali el pro+ecto de los tcnicos del Ministerio de "ra a<o + (eg'ridad (ocial, del DN#, del Ministerio de (al'd + del -((, ela orado en la casa de campo del #residente, Hatogrande, a finales de 3445% A9n as, el pro+ecto modificado f'e n'evamente retirado en marzo de 344> + reemplazado por otro *'e se present a la legislat'ra iniciada el 5= de <'lio del mismo a?o :Colom ia, M(, 3446: >=L .aramillo, 3444: 65F6>;% Un gr'po de parlamentarios coordinado por el e@ ministro de sal'd .aime Arias /amrez present tam in s' pro+ecto de le+ con dos caractersticas centrales: la definicin de tres tipos de vinc'lacin de las personas al sistema :servicios privados de mercado a ierto, seg'ro social por aportes + proteccin p9 lica a la sal'd;L + la incl'sin de agencias de aseg'ramiento en competencia, diferentes a las instit'ciones prestadoras :Colom ia, M(, 3446: H=FJ>;% &sta prop'esta intenta a aplicar a Colom ia el modelo de atido en &stados Unidos d'rante la dcada del G=, c'ando se crearon las 0ealth *aintenance :rgani"ations :HM!;, con ase en formas de organizacin de los 's'arios de servicios de sal'd para

o tener ma+or calidad + menor precio por medio de 'na negociacin colectiva de las tarifas de los servicios con los $ospitales :1al2son, 34I=L Arias, 5==5;% &l s'stento terico de las HM! era la Bteora de la agenciaD seg9n la c'al, los 's'arios de en ser defendidos en los mercados por 'na agencia *'e p'eda negociar de ig'al a ig'al con los oferentes de servicios de sal'd, dado *'e e@iste 'na relacin m'+ desig'al entre los prestadores + los 's'arios de dic$os servicios% #ero tam in se incorpora a, con sta + otras prop'esta tcnicas, la teora de la Bcompetencia reg'ladaD liderada por &nt$oven, *'e tam in se promovi en los de ates so re la reforma del sistema de seg'ros de &stados Unidos :/estrepo, 344G;% ,a 1&( tam in $izo s's aportes a travs del -nstit'to 1&( de ,iderazgoF-1,, con 'n pro+ecto liderado por el doctor 1rancisco Mepes ,'<n% &n el desarrollo del pro+ecto se integraron sectores acadmicos, !N8s + e@pertos en sal'd + seg'ridad social del pas, con el fin de prod'cir 'na prop'esta de sistema de seg'ridad social *'e p'siera en marc$a el mandato constit'cional% &n enero de 344> se realiz en el /ecinto A'irama de /ionegro :Antio*'ia; 'n foro en el *'e participaron todos los invol'crados para fi<ar los criterios centrales de la prop'esta% De all s'rgi 'n pro+ecto de le+ *'e presenta a 'n sistema de seg'ro o ligatorio de co ert'ra familiar, financiado por la convergencia de rec'rsos privados + p9 licos, con competencia entre agentes p9 licos + privados, 'n fondo de compensacin + varios mecanismos de reg'lacin% &ntre stos 9ltimos, el ms importante era el de Bla contratacin de la atencin integral de gr'pos de eneficiarios por valores fi<os an'ales per cpitaD, como mecanismo de cotrol de costos, al *'e se denomina a Badministracin de la demandaD :-1,, 3446: 3==;% &ste pro+ecto se artic'l con fl'idez con los desarrollos del gr'po de tcnicos del go ierno, de manera *'e la versin final del pro+ecto g' ernamental presentado al Congreso incl'a varios de s's aportes% &n agosto de 344>, la AD MF34 decidi retirarse del go ierno, desp's de 'na crisis interna generada por la fragmentacin *'e el sistema electoral propicia a% (i ien el sistema de c'ociente electoral esta lecido por la n'eva Constit'cin a ra

el camino para el pl'ripartidismo, tam in premia a la famosa Boperacin avispaD de los partidos tradicionales, consistente en la presentacin de m'c$as listas para a'mentar las posi ilidades de o tener Bc'r'lesD :asientos o esca?os; en el Congreso :8mez, 5===: 5I>FH;% ,a AD MF34 <'g s' propia operacin avispa contra 'nas clientelas + ma*'inarias tradicionales *'e le f'eron cerrando el paso% &l 9ltimo ministro de sal'd de esta corriente, 8'stavo De /o'@, ren'nci para de<ar el cargo a 'no de los ms convencidos de las n'evas teoras econmicas aplicadas a sal'd: el economista doctorado en Harvard, .'an ,'is ,ondo?o% &sta co+'nt'ra nacional facilit 'na n'eva co$esin g' ernamental *'e integr de otra forma los aportes de diferentes sectores, conservando el predominio neoclsico% No p'ede decirse, entonces, *'e la ,e+ 3== de 344> f'e 'na imposicin del go ierno de Csar 8aviria, ni m'c$o menos, del )M% #ero, al e@aminar con detalle la estr'ct'ra del n'evo (istema 8eneral de (eg'ridad (ocial en (al'dF(8(((, componente de sal'd del (istema -ntegral de (eg'ridad (ocialF(-((, se enc'entran los e<es de 'na lgica de integracin por la va del mercado% &sto es, la conc'rrencia de agentes privados + p9 licos en 'n mercado reg'lado de aseg'ramiento :/gimen Contri 'tivo;, s' sidio a la demanda para incorporar a los po res a dic$o mercado :/gimen (' sidiado; + rec'rsos p9 licos destinados para la Bn'eva sal'd p9 licaD% ,os predominios + las $egemonas se prod'cen tam in por vas indirectas, c'ando 'na manera de entender los pro lemas se convierte en paradigmtica + casi nat'ral% &sto, precisamente, vena oc'rriendo con las teoras de la corriente neoclsica en economa :Cata?o, 5==3: 5I6;% &n medio de la negociacin con las centrales sindicales de ieron conservarse las vie<as instit'ciones de seg'ridad social + la red de $ospitales p9 licos, pero con la condicin de comportarse como agentes a'tnomos de mercado en competencia% -ncl'so se de<aron varios regmenes especiales so re la ase de la lgica de los derec$os ad*'iridos% "ampoco se someti el aseg'ramiento a 'n mercado a ierto, como en la primera fase del sistema c$ileno de las -(A#/&(, p'esto *'e se incl'+eron mecanismos de reg'lacin del mercado *'e +a se venan aplicando en otras e@periencias de seg'ridad social, como el 1ondo de (olidaridad + 8aranta,

el pago a los aseg'radores por Unidades de #ago por Capitacin :U#C;, + el #lan ! ligatorio de (al'd :#!(; :Hernndez, 5==5: 44HF44I;% As, la comple<idad del modelo des ord lo imaginado por c'al*'iera de los actores participantes% A medida *'e avanza a el proceso de s' implantacin, las e@presiones de sorpresa a'menta an% ,a !#( no sig'i de cerca este proceso, e@cepto por el apo+o rindado al M( para organizar alg'nos eventos de de ate% ,os rec'rsos de la cooperacin esta an concentrados en las estrategias relacionadas con la lgica del fortalecimiento de la m'nicipalizacin de la sal'd + de la #romocin de la (al'd, mencionadas en el capt'lo anterior% De manera *'e la !#( f'e otro de los sorprendidos con 'na reforma comple<a *'e, adems, $a a sol'cionado tericamente varias de las o <eciones *'e se presentaron a las prop'estas neoli erales, c'+o me<or e<emplo era el modelo c$ileno% ,os f'ncionarios de la /epresentacin de !#( en Colom ia se vieron o ligados entonces a est'diar el n'evo sistema + a repensar totalmente las tradicionales forma de relacin + de cooperacin tcnica en sal'd :de "a orda + 8ranados, 5==5L /estrepo, 5==5L Mepes, 5==5;%

,a cooperacin tcnica en el n'evo marco instit'cional

&l (8((( se s'stent en la teora neoclsica de los ienes para diferenciar el gasto privado del gasto p9 lico% ,os servicios individ'ales de atencin mdica definidos en el #!( seran financiados por los aportes de los cotizantes o por el s' sidio a la demanda de los po res :#!( s' sidiado;, mientras *'e los servicios colectivos, con altas e@ternalidades, *'edaron, cada vez ms, ' icados en el #lan de Atencin )sicaF#A)% (i ien la e@presin Batencin sicaD incl'a al comenzar la operacin del sistema 'n #lan de Atencin Materno -nfantil :#AM-; + la atencin o ligatoria de los ancianos, $eredados de la A#( + de la responsa ilidad derivada del carcter de Bservicio p9 licoD de la atencin sica esta lecido en la ,e+ 3= de 344=, poco a poco se f'e cristalizando la idea de de<ar en el #A) slo los servicios colectivos con altas e@ternalidades% &sta era la e@presin ms clara de la n'eva concepcin de Bsal'd p9 licaD, derivada de la

aplicacin de la teora neoclsica de los

ienes% #or esta razn, el ministro

,ondo?o, el senador .aime Arias + otros ms, insistan en *'e la ,e+ 3== nada tena *'e ver con sal'd p9 lica + *'e se trata a de 'na reforma de la seg'ridad social para me<orar s' eficiencia, 'niversalidad + solidaridad, seg9n el mandato constit'cional :Arias, 5==5;% &n medio de estas n'evas reglas + 'n sistema comple<o en proceso de reglamentacin, los programas andera de la cooperacin tcnica de !#( en los a?os previos a la reforma, como el desarrollo de los (-,!( + la estrategia de #romocin de la (al'd adaptada a los pases latinoamericanos, se vieron de ilitados entre 344> + 344J% Como $an se?alado alg'nos e@pertos, en este lapso la cooperacin entre la !#( + el go ierno colom iano ca+ en 'na especie de lim o tanto en el M( como en la !#(, al perder la pro+eccin programtica + estratgica *'e se traa de los a?os anteriores :de "a orda + 8ranados, 5==5;% Al parecer, + seg9n la opinin de los e@pertos ms cercanos, $' o 'na actit'd e@presa por parte del go ierno de e@cl'ir a la !#( de la disc'sin de la reforma + de la fase inicial de s' p'esta en prctica, a pesar de la $istoria de 'enas relaciones + estrec$a cooperacin tcnica vivida $asta ese momento entre la !#( + el &stado colom iano% &l ale<amiento entre la !#( + el go ierno nacional, entre otros factores, permite entender por *' la !#( no t'vo 'na participacin ms directa en el proceso de reglamentacin de la ,e+ 3== ni en la implantacin inicial del n'evo sistema :Carras*'illa, 5==5L de "a orda + 8ranados, 5==5L /estrepo, 5==5L Mepes, 5==5;% #ero tam in de e entenderse *'e, si en el m ito internacional se nota an las diferencias estratgicas entre organismos, en el pas no tendra por *' ser de otra manera% ,as necesidades del n'evo sistema se concentra an en definir los detalles relativos al aseg'ramiento + la administracin del s' sidio, antes *'e en fortalecer instit'ciones + modelos de organizacin *'e tenan el t'fillo del vie<o sistema% ,a reorganizacin del M( + de los niveles descentralizados, prod'cto del proceso de reforma, implic tam in cam ios de personal + a<'stes organizativos *'e o stac'lizaron c'al*'ier intento de tra a<o concertado entre la !#( + el

Ministerio% &n poco tiempo, los (-,!( entraron en total incertid'm re en los l'gares en los *'e $a a importantes desarrollos, por*'e el sistema $a a cam iado el papel del &stado de manera radical% As *'e la reforma de 344> p'so en pro lemas el proceso descentralizador imp'lsado por la !#(, pero adems, encontr a la !rganizacin sin prop'estas polticas alternativas, sin infraestr'ct'ra de cooperacin adec'ada a las n'evas necesidades + con m'c$as dific'ltades en el plano de las relaciones con el go ierno :/estrepo, 5==5L 0esga, 5==5;% &n medio de la n'eva concepcin de Bsal'd p9 licaD + de la preponderancia del mercado de aseg'ramiento, los programas de la cooperacin tcnica comenzaron 'n acomodo difcil + no li re de tensiones instit'cionales + personales entre las instancias + f'ncionarios del M( + de la !#(% #ero no todos los pro+ectos + lneas de cooperacin se vieron afectados de la misma manera% Unos desaparecieron, otros se fortalecieron + otros se adaptaron e@itosamente% Un e<emplo de los programas fortalecidos en este perodo f'e el de control de 0-HE(-DA% Con ase en los ac'm'lados previos a la reforma, en 3446 se form'l el #lan -ntersectorial a Mediano #lazoF#M# para el control de la epidemia de 0-HF (-DA, el c'al invol'cra a 36 instit'ciones g' ernamentales + no g' ernamentales% &ste #lan f'e imp'lsado por el M(, sig'iendo la recomendacin internacional de la !#( de poner a f'ncionar los programas de control del 0-HF(-DA a<o la gida directa de los despac$os de los ministros% &n Colom ia esto s'cedi a finales de 344>, <'sto c'ando se sanciona a la ,e+ 3==% "anto la !#( como la coordinacin nacional del programa se?alaron en s' momento la importancia del n'evo l'gar del programa dentro del Ministerio, con lo *'e se alcanza a 'n apo+o poltico + financiero ind'da le + 'na ma+or capacidad de gestin + movilizacin de rec'rsos :Colom ia, M(E!#(, 3446: >F6;% #ero este #lan no $a la a de aseg'ramiento% ,as estrategias so re las *'e se asa a eran la coordinacin intersectorial, la participacin com'nitaria + la descentralizacin, todas ellas enmarcadas en el proceder tradicional de !#( :Colom ia, M(E!NU(-DA, 3444: 3==;% ,os o <etivos f'ndamentales eran fomentar

en el individ'o, la familia + la sociedad conocimientos + prcticas preventivas, adems de promover valores, actit'des + comportamientos so re 'na se@'alidad responsa le en el marco de la Bc'lt'ra de la sal'dD, <'nto con f'ertes componentes de intersectorialidad :Colom ia, M(E!#(, 3446: 5F>;% ,a seg'nda edicin del #lan se p' lic en 344H% &n ella se eval'aron las acciones adelantadas en 3446% 8ran parte de las actividades programadas f'eron e<ec'tadas o iniciadas, a'n*'e no se consig'i 'n c'mplimiento satisfactorio de las metas prop'estas% (in em argo, se se?ala a como logro *'e se $' iese conseg'ido la instalacin de 'n nivel nacional para la e<ec'cin del #lan + o tenido 'n compromiso importante por parte de los coordinadores seccionales del programa + de los e*'ipos de sal'd *'e se $a an conformado alrededor de la pro lemtica del 0-HE(-DA, a'n*'e se $a an presentado dific'ltades en la coordinacin de acciones con<'ntas con otros sectores comprometidos inicialmente en el dise?o del plan% Un 'en e<emplo de coordinacin se dio con el Ministerio de &d'cacin, con el c'al se desarroll el #ro+ecto Nacional de &d'cacin (e@'al d'rante el primer a?o del plan :Colom ia, M(, 344H;% &n el alance se menciona an varios aportes de !#( como la participacin en el dise?o de los planes, la cofinanciacin de m'c$as de las actividades del programa, la movilizacin de varios sectores de la sociedad, la sensi ilizacin del pas frente a la magnit'd del pro lema + la artic'lacin entre diversos organismos, como las !N8 + el mismo M( :/amrez, 5==5;% As, las pro+ecciones de este frente de cooperacin a'menta an, en contraste con la e@periencia de los (-,!(% &sto mostra a *'e la cooperacin pareca fl'ir ien si se dedica a a as'ntos propios de la n'eva concepcin de sal'd p9 lica + *' me<or e<emplo *'e el 0-HE(-DA% Uno de los frentes de la cooperacin *'e comenz a tener serios cam ios f'e el de rec'rsos $'manos% Con 'n sistema totalmente n'evo, la inconsistencia entre la formacin profesional + los perfiles oc'pacionales se $izo ms evidente% &l pro lema se vea agravado por la la@it'd de la legislacin colom iana en ed'cacin s'perior% ,a reforma definida en esta materia por la ,e+ >= de 3445, $a a permitido la proliferacin de n'merosos programas ed'cativos en el rea de

la sal'd, alg'nos con dise?os c'rric'lares poco claros + sin ma+or relacin con las e@igencias de los n'evos mercados la orales :Mlaga, 344G: I6;% #ero al comenzar la reglamentacin de la reforma, el M( no pareca interesado en el tema% (i ien alg'nas direcciones regionales de sal'd solicitaron directamente la cooperacin tcnica de !#( en esta rea, la falta de coordinacin nacional dio la impresin de 'n con<'nto de acciones dispersas *'e mostra an poco impacto :Mlaga, 344G;% &n el transc'rso de 3446, el M( decidi retomar la cooperacin + defini tres e<es de tra a<o para el seg'ndo semestre del a?o: el primero correspondi al desarrollo instit'cional del sistema de sal'd con 'n p'nto importante so re desarrollo de rec'rsos $'manosL el seg'ndo e<e esta a constit'ido por la sal'd p9 lica + el tercero por el desarrollo de los servicios locales de sal'd :!#(E!M(, 3%44H : 3>=;% &n el marco de estos e<es se cre Fen con<'nto con A(C!1AM&, la Universidad del 0alle + el M(, con el apo+o de !#( + otras entidadesF, 'n comit tcnico nacional para fortalecer los programas de formacin en Medicina 1amiliar% (i la co ert'ra del aseg'ramiento sera familiar en el n'evo sistema, se $aca necesario formar alg'nos profesionales en este campo% Al mismo tiempo, + por solicit'd del M(, se inici la disc'sin + ela oracin de 'na poltica nacional en re$a ilitacin, proceso *'e se inici con 'na primera re'nin de e@pertos% ,a !#( apo+ adems el dise?o de 'n seminario taller internacional de Administracin &stratgica, con 'n gr'po BselectoD de 'niversidades, con el fin de generar 'na metodologa *'e le permitiera al pas me<orar la gestin de los niveles locales de sal'd + rec'perar el frente de la descentralizacin :!#(, 344H: 3>=;% ,os lineamientos de la !#( definidos para el c'atrienio 344HF344I so re la cooperacin tcnica en rec'rsos $'manos proponan *'e el adiestramiento, 'so, distri 'cin + direccin de personal sanitario eran de capital importancia en la reorganizacin del sistema de sal'd% ,a lnea de accin *'e se plante en esta direccin consista en Bpromover el desarrollo de rec'rsos $'manos en todos los campos de importancia decisiva para el f'ncionamiento eficiente de los servicios

de sal'dD :!#(E!M(, 344H: >3;% (e perfila a as, 'n a<'ste a las necesidades de los n'evos sistemas% 1rente a lo *'e se considera a 'n e@ceso de programas de formacin s'perior de profesionales de la sal'd, la /epresentacin en Colom ia recalc la necesidad de ac'dir a mecanismos como la a'toeval'acin, la acreditacin, la certificacin + la innovacin c'rric'lar, con el fin de compensar el pro lema del deterioro general de la calidad de la ense?anza% (e trata a tam in de mantener los adelantos logrados $asta el momento% #or esto se dise? 'na metodologa de ed'cacin contin'a, ela orada so re el aporte de f'ncionarios nacionales *'e incorporaron e@periencias + avances metodolgicos internacionales% De ig'al modo, se realizaron actividades para fortalecer la capacidad nacional para el adiestramiento en el servicio + la ed'cacin contin'a del personal de sal'd, como apo+o a los procesos de reforma :!#(E!M(, 344Ja: >=;% No slo se trata a de act'alizar a los egresados% ,a /epresentacin apo+ el esta lecimiento del programa de Doctorado de (al'd #9 lica con nfasis en &pidemiologa% Con este fin, se revisaron los contenidos c'rric'lares de los programas de maestra + se identificaron temas de investigacin prioritarios% As mismo, se fortaleci la capacidad nacional de analizar la sit'acin del pas, prof'ndizando en el conocimiento de s's factores condicionantes +, especficamente, se plante avanzar en la investigacin de la magnit'd de los pro lemas sanitarios ms frec'entes :!#(E!M(, 344Ja: 4>;% De esta manera, comenza a la identificacin de nic$os de adaptacin *'e poco desp's se concretaron en n'evos pro+ectos de cooperacin% &n el terreno de la Bsal'd am ientalD, *'e se vena imp'lsando desde finales de los a?os oc$enta, la fragmentacin instit'cional de la reforma del &stado + del sistema de sal'd $izo estragos% De 'na parte, los m'nicipios e@perimenta an dific'ltades para as'mir la inversin en saneamiento sico de s' po lacin, + de la otra, el M( comenza a a distanciarse cada vez ms de este tema% #ara 344> las f'nciones del M( en lo am iental eran imprecisas% &sto se e@presa a en el

desarrollo de programas focales de atencin, en nada relacionados con la constr'ccin de ac'ed'ctos o s' financiacin, p'es stas f'nciones $a an pasado al Ministerio de Desarrollo + al n'evo Ministerio del Medio Am ienteL el M( slo Bcola ora aD con el saneamiento, dictando c'rsos + Bc$arlasD, + realizando alg'nos controles de campo en los aspectos relacionados con ag'a pota le, alcantarillados, contaminacin del aire, del ag'a + de los s'elos, entre otros :Colom ia, M(, 344Ia;% &n estas condiciones, la poltica de am iente sal'da le *'eda a en s'spenso o, por lo menos, sin 'n responsa le claro% "am in aport s' c'ota de incertid'm re la crisis poltica nacional relacionada con la presencia de dineros del narcotrfico en las campa?as electorales, a los c'ales se les atri 'a el $a er sido determinantes en la eleccin de &rnesto (amper #izano, lder tradicional del #artido ,i eral, a la #residencia de la /ep9 lica, en 3446% ,a sit'acin f'e den'nciada por s' contrincante conservador Kderrotado en esa oport'nidadF Andrs #astrana% D'rante varios a?os avanz 'n <'icio poltico *'e termin a solviendo al presidente (amper, al tiempo *'e se desarrolla a 'n proceso <'dicial *'e comprometa cada vez ms a vie<os representantes de la clase poltica tradicional% &ste f'e el famoso B#roceso I%===D% Crisis de los partidos polticos, presencia econmica + militar del narcotrfico en los e<es de la vida nacional, a'mento de la confrontacin armada + presin internacional de la g'erra contra el narcotrfico, config'raron 'na de las peores crisis polticas *'e 'n go ierno conociera en la $istoria reciente :,eal )'itrago, 344J: 4F34;% &n estas condiciones, la reglamentacin + el desarrollo de (8((( se convirti en 'n proceso conf'so, casi incomprensi le, contri '+endo a las dific'ltades de la cooperacin atri 'idas a las n'evas reglas% Crisis, tensin o incertid'm re, como *'iera llamarse, el cam io de reglas afect todos los m itos de la relacin !#(F&stado colom iano + se $aca necesario constr'ir 'na estrategia de recomposicin%

,a recomposicin de 'na relacin

,a crisis de las relaciones de cooperacin entre la !#( + los pases de la /egin comenza a a preoc'par a m'c$os, a'n*'e las dinmicas nacionales eran claramente distintas% (e re*'era 'na estrategia de sol'cin *'e comprometiera especialmente a los &stados Miem ros + reperc'tiera so re la organizacin continental, como en efecto oc'rri en 3446% ,os lineamientos estratgicos + programticos definidos por la 77-0 Conferencia (anitaria #anamericana de ese a?o, incl'an la responsa ilidad *'e de era as'mir la !#( en la Bred'ccin de las ine*'idades socialesD mediante s' contri 'cin a la reorganizacin de los sistemas + servicios de sal'd dentro del marco estratgico de las polticas de modernizacin del &stado, apert'ra econmica, glo alizacin + a<'ste fiscal% &sto significa a, por lo menos, dismin'ir Blas diferencias en acceso + co ert'ra de los servicios de sal'd + en las condiciones sanitarias de la po lacinD% #ara s'perarlas, la !#(, por s' lado, insista en Baseg'rar el acceso de toda la po lacin a 'n con<'nto determinado de servicios :!#(E!M(, 344H: 3H + 3G;% #areca, entonces, *'e la !#( no esta a disp'esta a cam iar s's anderas% #ero las reformas avanza an + el liderazgo del )M era evidente% ,a C'm re de las Amricas de 3446 concl'+ *'e era necesario acompa?ar los procesos de reforma + demand a la !#( esta tarea :!#(E!M(, 344H;% ,a !rganizacin no poda estar por f'era, desp's de casi 'n siglo de liderazgo regional + m'ndial en sal'd :!#(E!M(, 344Ha;% &n 344H se a ri 'n n'evo escenario de negociacin entre organismos internacionales para constr'ir 'n pacto estratgico de imp'lso + desarrollo de las reformas de los sistemas de sal'd en toda la /egin% _ste consisti en 'na convocatoria de casi todos los organismos de la !NU relacionados con las polticas de sal'd + el desarrollo socioeconmico, <'nto con la !&A% De esta re'nin s'rgi el doc'mento Acceso equitativo a los servicios bsicos de salud; hacia una agenda regional para la reforma del sector salud , en el c'al los organismos parecan aceptar los lineamientos sicos del )M en el sicos de sal'd de calidad acepta le, recalcando los elementos esenciales de la atencin primariaD

dise?o de las reformas :)-D, )-/1, C&#A,, !&A, !#(E!M(, UN1#A, UN-C&1, U(A-D, 344H;% (ig'iendo esos lineamientos, a la !#( le f'e encomendada la tarea de promocionar, monitorear + eval'ar la reforma de los sistemas de sal'd en las Amricas% #ero los rec'rsos para la implantacin de las reformas seg'iran siendo proporcionados por los ancos, esto es, el )-D + el )M% A partir de ese momento, las prop'estas de ampliacin de la co ert'ra no se apo+aran tanto en la intervencin directa del &stado sino en la incorporacin de los agentes del mercado para el con<'nto de servicios de asistencia mdica c'rativa de niveles de comple<idad s'periores a los servicios sicos% #ero tam in se $izo nfasis en *'e el &stado de a fortalecer s's f'nciones de Bmod'lacinD o BrectoraD de los sistemas, con lo *'e se a ra 'na amplia p'erta para el ac'm'lado de sa eres + e@periencias de agencias como !#(E!M(% Adems, mientras se me<ora a la sit'acin de la economa de los pases latinoamericanos + la eficiencia del sector sal'd, las intervenciones de los go iernos de an orientarse f'ndamentalmente $acia la 'niversalizacin del acceso + 'tilizacin de los servicios sicos de sal'd, + $acia la focalizacin del gasto en sal'd% &sto 9ltimo significa a orientar los rec'rsos de los &stados + de los organismos comprometidos $acia la atencin de los gr'pos ms desprotegidos o con ma+or riesgo por s' condicin socioeconmica :)-D, )-/1, C&#A,, !&A, !#( E !M(, UN1#A, UN-C&1, U(A-D, 344H;% De esta forma, comenza a otra fase de la interaccin + el liderazgo internacional en sal'd *'e tam in se e@pres en el m ito nacional% &n Colom ia, el )-D otorg en 344J 'n crdito al M( con la finalidad de apo+ar la implantacin + la sosteni ilidad del n'evo sistema de sal'd% &ste crdito, e<ec'tado por el #rograma de Apo+o a la /eforma, 'n gr'po ad hoc ' icado dentro del Ministerio, artic'l 'na serie de pro+ectos *'e permitiran c'mplir con los principios en'nciados en la ,e+ 3==, tales como 'niversalidad, solidaridad, eficiencia + calidad% &stos principios tendran *'e ser vistos desde la ptica de las instit'ciones, de las polticas + del rec'rso $'mano% #aralelamente se p' lic el informe de 'na misin contratada por el M( con e@pertos de la Universidad de

Harvard, donde se prop'so la realizacin de est'dios *'e permitieran me<orar la implantacin de la reforma% "ales est'dios estaran dirigidos a aclarar lo correspondiente al sistema de informacin, los rec'rsos $'manos, el aseg'ramiento, la prestacin de servicios de sal'd + la inspeccin, vigilancia + control del (istema% &n estas condiciones, sera ms fcil reincorporar los aportes de !#(E!M(% ,a fase de recomposicin de la cooperacin por parte de la /epresentacin en Colom ia t'vo 'n giro con la presencia del doctor Hernn Mlaga en 344J% ,os lineamientos de la !rganizacin + el conte@to de apo+o internacional a la reforma permitan identificar alg'nos nic$os de restit'cin de la cooperacin en el n'evo sistema% Uno de ellos f'e, precisamente, el de los servicios de sal'd en el m ito local + regional, desde la perspectiva del fortalecimiento de la descentralizacin en el marco de la reforma% ,os pro+ectos de este tipo se tit'laron BCooperacin m'nicipal para el desarrollo de la sal'dD, BCooperacin m'nicipal para el logro de la e*'idad en sal'dD, B1ortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del sectorD, BApo+o al pacto social + la reforma a la seg'ridad social a nivel nacionalD + BM'nicipios (al'da les por la #azD% :!#(E!M(EColom ia, 344GL !#(E!M(EColom ia, 344I;% &n este marco s'rgi el apo+o al programa de BM'nicipios (al'da les por la #azD, por medio de varias iniciativas% &l 3[ de oct' re de 344J, el presidente (amper $izo el lanzamiento oficial de la estrategia de los M'nicipios (al'da les por la #az% &n el mismo a?o, se e@pidi la /esol'cin >6JG del M( *'e crea a + reglamenta a el #remio de M'nicipio (al'da le por la #az, poco desp's modificada por la /esol'cin 654J de noviem re 34 de 344G% &l Ministerio + la !#( definieron como M'nicipio (al'da le por la #az a*'el c'+a la or esta a dirigida a B 'scar la movilizacin social imp'lsada desde diversos sectores para lograr la e*'idad, calidad de vida + desarrollo social en lo local, permitiendo la creacin de am ientes propicios para la paz% (e asa en la implementacin de acciones colectivas para mantener + me<orar las condiciones de sal'd + desarrollo

*'e prom'evan el ienestar colectivo + privilegien a la po lacin ms v'lnera leD :Colom ia, M(, 344I;% &l pro+ecto se desarroll en m'nicipios de distintos departamentos del pas como 0ersalles :0alle del Ca'ca;, )arranca erme<a :(antander;, 8'api :Ca'ca;, )ar acoas :Nari?o;, Manizales :Caldas;, ,a 0ega :C'ndinamarca;, 0alled'par :Cesar;, Ag'stn Codazzi :Cesar;, C'maral :Meta;, + diversas localidades de )ogot :!campo ,pez, 5===;% Con el programa, la !#( en Colom ia volva a rec'perar s's f'eros en 'n terreno *'e $a a imp'lsado a?os atrs, la estrategia de #romocin de la (al'd, *'e se $a a visto interr'mpida por los avatares de la implantacin de la reforma del sistema% &n 'n conte@to de violencia poltica, signo caracterstico de la realidad social colom iana, alimentada por el narcotrfico + el trfico de armas, se valora a en el go ierno el esf'erzo de intentar la com inacin de las estrategias de #romocin de la (al'd + de descentralizacin% &l panorama no era tan dramtico para el proceso de descentralizacin, p'es la ,e+ J= de 344> $a a definido las competencias de los niveles departamental + m'nicipal en sal'd + ed'cacin, + $a a dise?ado 'n sistema de distri 'cin + asignacin de rec'rsos de la Nacin $acia las regiones + m'nicipios :sistema de transferencias;% #ero los $ospitales p9 licos se esta an convirtiendo en &mpresas (ociales del &stado :&(&; + esta an entrando al sistema de competencia, fact'racin + contratacin con las Administradoras de /gimen (' sidiado :A/(;, administradoras del s' sidio a la demanda% &n 344G, IGS de ellos se $a an transformado en &(& :.aramillo, 3444: 4J;% &n estas condiciones, la rec'peracin del papel del m'nicipio en el mane<o de la sal'd res'lta a interesante + necesaria% &n c'anto a la cooperacin en el m ito de los rec'rsos $'manos, las

apreciaciones de la !#( so re las relaciones entre este aspecto + la reforma sectorial comenzaron a aparecer con ma+or claridad a partir de 344J, en 'na serie de doc'mentos tcnicos + artc'los *'e se dif'ndieron en los pases% &n ese momento comenza an a verse los cam ios en las estr'ct'ras del tra a<o + del mercado la oral en los pases latinoamericanos, *'e $a an sido mencionadas por m'c$os a'tores como parte de los procesos de transformacin posind'strial en los

pases del primer m'ndo + en el marco de la prop'esta neoli eral%

&n ese

conte@to, la !#( comenz a identificar el agotamiento + las restricciones de la concepcin *'e a?os atrs post'la a *'e los pases + las instit'ciones eran ms desarrollados mientras ms + me<ores profesionales t'vieran% &sta posicin, inserta en el paradigma desarrollista de los a?os sesenta + setenta, considera a adems *'e me<orando la formacin de los profesionales se podan resolver los pro lemas *'e afronta an los servicios de sal'd + por ello se ' ica a como triple e<e pro lemtico la ed'cacin de personal de sal'd, la formacin de profesionales en servicio + la planificacin de personal :!#(E!M(, 344Ja;% De esta forma, la !rganizacin reconoca el efecto transformador de la crisis + las reformas en la economa, el &stado + la sociedad so re los paradigmas + las condiciones en los campos de la sal'd + la ed'cacin en los pases latinoamericanos% #ero tal vez lo ms importante era *'e la !#( arriesga a en ese momento 'na interpretacin so re la nat'raleza de ese proceso de cam io% &n este sentido, el pro lema sera a$ora el anlisis del mercado la oral% De all el inters en medir el impacto de las n'evas reglas de <'ego en la dinmica la oral del personal sanitario, las condiciones en *'e ste realiza a s' tra a<o + las implicaciones de la incl'sin de elementos de fle@i ilizacin la oral en el sector% As, en el doc'mento preparado por el gr'po de tra a<o so re 8estin Descentralizada de /ec'rsos H'manos en la /eforma (ectorial, re'nido en (an .os de Costa /ica del 3 al 6 de Agosto de 344H, se $izo e@plcita la necesidad de dirigir la cooperacin tcnica en rec'rsos $'manos no slo a los pro lemas de formacin, capacitacin + planificacin, sino tam in a los pro lemas de 'tilizacin del personal en los servicios de sal'd :!#(E!M(, 344J : 3;% &n esta ocasin, la pro lemtica derivada de los cam ios en los escenarios econmicos + sociales est'vo referida a la definicin del sentido + la go erna ilidad de los procesos sociales e instit'cionales del campo de rec'rsos $'manos :ed'cacin, profesionalizacin, desarrollo cientfico + tecnolgico, cam ios en las relaciones la orales, redefinicin en los modelos de prestacin, etc%;% -mporta a, de manera partic'lar, el tema de la sit'acin de los tra a<adores en este n'evo escenario +

los efectos de la implantacin de medidas de fle@i ilizacin en el campo de la sal'd :!#(E!M(, 344J ;%

,os pro lemas detectados no eran pocos% &ntre ellos se resalta an los dese*'ili rios estr'ct'rales en la f'erza de tra a<o + s' mala distri 'cinL los a<os salarios + la po re competitividad en el sector p9 licoL la $eterogeneidad + la inadec'acin de los regmenes la orales con tendencia creciente a la informalidadL el a<o nivel de desempe?o del personal + la ins'ficiencia de criterios para s' eval'acinL la conflictividad la oralL la fragmentacin, $eterogeneidad + comple<idad creciente en los procesos de tra a<oL + la a'tonoma + falta de control de los procesos de incorporacin + 'tilizacin de tecnologa% Adicionalmente, se evidencia a 'n a'mento de costos del tra a<o sin 'na gestin capaz de controlarlos, adems de desmotivacin creciente o persistente del personal +, finalmente, centralizacin de la administracin de los rec'rsos $'manos% :!#(E!M(, 344J : 4;% ,a prop'esta de sol'cin consisti en 'na Bgestin descentralizada de los rec'rsos $'manos de sal'dD, *'e recogiera como elementos f'ndamentales la organizacin del tra a<o fle@i le, la administracin de personal descentralizada, la negociacin de conflictos + relaciones la orales, + 'na adec'ada capacitacin del personal en servicio% ,a prop'esta se dif'ndi en los pases, + en partic'lar en Colom ia, entre 344J + 344I% &n <'nio de 344J la /epresentacin prest asesora para la Bplanificacin de rec'rsos $'manos a nivel nacionalD :Colom ia, M(E!#(, 344J;% Con este fin, se realiz 'n est'dio *'e intenta a $acer 'n e<ercicio prospectivo de los rec'rsos $'manos% ,os res'ltados de este anlisis + de la pro+eccin a f't'ro permitieron o tener concl'siones + recomendaciones *'e di '<a an a todas l'ces la tendencia predominante en materia de poltica la oral, ed'cativa + de sal'd de los a?os noventa% Con ase en lo anterior, se prop'so 'n #lan de Desarrollo de /ec'rsos H'manos en (al'd *'e f'e acogido d'rante la gestin de la ministra de sal'd Mara "eresa

1orero de (aade :Colom ia, M(, 344J: G;% &l #lan present cinco lneas posi les de accin: dise?o de 'n sistema de informacin como ins'mo para la toma de decisiones, creacin de 'n sistema de ed'cacin contin'a + s'pervisin formadora, desarrollo de 'n n'evo liderazgo del sector sal'd en las polticas de go ierno, reorientacin c'rric'lar de los programas ed'cativos del rea de la sal'd + esta lecimiento de 'n centro de doc'mentacin + com'nicacin% ,a idea central era la adec'acin de la formacin a las necesidades del mercado de tra a<o + de las n'evas instit'ciones del sistema, como &mpresas #romotoras de (al'd :&#(;, Administradoras del /gimen (' sidiado :A/(; + Administradoras de /iesgos #rofesionales :A/#;, + en f'ncin de los servicios *'e definan los planes de eneficios como el #!( + el de Accidentes de "ra a<o + &nfermedad #rofesional :A"&#;% :!#(E!M(, 344Ja:3H;% &n el corto plazo, se prop'so 'na poltica de ma+or restriccin + control so re el sector ed'cativo, de promocin de la formacin de personal a'@iliar + tcnico, + de creacin de escenarios la orales acordes con la demanda de servicios + el personal disponi le% #or otra parte, se prop'so dise?ar mecanismos de certificacin de profesionales, tcnicos + a'@iliares, concertar con el M( acciones para a'mentar el porcenta<e de oc'pacin de camas en los $ospitales los diferentes niveles, + ed'cacin a la com'nidad para la racionalizacin en la 'tilizacin de los servicios% Como acciones de largo plazo se prop'sieron la concertacin con el Ministerio de &d'cacin + las 'niversidades para, por 'na parte, dismin'ir el n9mero de c'pos por a?o para medicina en 'n 3H%4S, acteriologa en 'n 35%GS, odontologa en 'n 56%HS + fisioterapia en 'n 3G%HS, + por otra, concertar el a'mento de re*'isitos para dismin'ir el n9mero de aspirantes a estas profesiones :!#(E!M(, 344Ja: 3JFG;% Una concl'sin importante t'vo *'e ver con la identificacin de la crisis de la enfermera de ido a la movilidad transoc'pacional imp'esta por el mercado de tra a<o + a la desercin est'diantil, lo *'e $a a generado serias dific'ltades so re el f'ncionamiento del (8(((% &n esta direccin se prop'so el a'mento de ingresos an'ales, la red'ccin de la tasa de desercin est'diantil, el a'mento de ingreso de varones + la generacin de incentivos para el desempe?o la oral%

(in em argo las recomendaciones no pasaron de tales + de $ec$o, el n9mero de fac'ltades + de egresados sig'i creciendo en f'ncin de la alta demanda, en especial de medicina, mientras dismin'a en enferme% &l #lan prop'esto no lleg a desarrollarse sino en alg'nas de s's prop'estas p'nt'ales como veremos mas adelante, en gran medida por*'e en el proceso de reestr'ct'racin del Ministerio desapareci la s' direccin de /ec'rsos H'manos + se dil'+ el inters en este tema por atender otros de ma+or 'rgencia $asta *'e dos a?os mas tarde se contrataron c'atro pro+ectos *'e en con<'nto ela oraran 'na prop'estas de Desarrollo de /ec'rsos H'manos + c'+os prod'ctos f'eron entregados a mediados del 5==5 + ag'ardan la toma de decisiones por parte de la a'toridad sanitaria%%

!tros pro+ectos del mismo programa de apo+o a la reforma si se orientaron a apo+ar la e<ec'cin del #lan de Desarrollo de /ec'rsos H'manos en (al'd% &ntre ellos, el de B1ortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del sector sal'dF4JE4G C!,E=ID, *'e tena como o <etivo, <'stamente, la Breorientacin de programas + formacin de rec'rso en sal'dD :Mlaga, 344G;% ,a !#( promovi + apo+ la creacin del Centro de &d'cacin #ermanente en (al'dFC&#&(, adscrito a la Universidad "ecnolgica de #ereira, + se rind asesora tcnica a las prop'estas de reforma c'rric'lar en sal'd p9 lica, farmacologa clnica, gerontologa + medicina familiar% (e realizaron e@periencias especficas en com'nicacin en sal'd, el dise?o de estrategias locales en Atencin -ntegral de &nfermedades #revalentes de la -nfancia :A-&#-; + en administracin para f'ncionaros de la red p9 lica :!#(E!M(EColom ia, 344I:3H;% &n 'na primera fase, con la asesora tcnica de !#( + del C&#&( + el apo+o econmico del M(, se desarroll 'n pro+ecto en 36 Departamentos para dif'ndir la estrategia de &d'cacin #ermanente en (al'd como instr'mento f'ndamental de planeacin instit'cional + para el desarrollo de los rec'rsos $'manos% &n 'na seg'nda etapa, +a fortalecido el C&#&(, con el apo+o de la !#( se estr'ct'raron md'los para la ed'cacin de personal en los servicios en temas de gestin de programas + en

temas clnicos de inters prioritario c'+as pr'e as se realizaron en instit'ciones + m'nicipios del Departamento de /isaralda% &sta estrategia + los md'los sirvieron posteriormente para la ela oracin del #lan ,ocal + el #lan -nstit'cional de (al'd de todos los m'nicipios de los departamentos de /isaralda + A'indo, as como para el desarrollo de 'n gran plan de capacitacin de todos los f'ncionarios del -nstit'to M'nicipal de (al'd de #ereira, tanto en c'anto a gestin de servicios como de aspectos especficamente de atencin clnica% &n el marco de la cooperacin reg'lar, se realizacin actividades de capacitacin de los rec'rsos $'manos en las reas de prevencin, vigilancia + control de enfermedades inm'nopreveni les, &nfermedades crnicas no transmisi les :&CN";, enfermedad diarrica ag'da + enfermedad respiratoria ag'da :&DAE-/A;, A-&#-, enfermedades transmitidas por vectores :&"0;, zoonosis, fie re aftosa, tra'matismos + violencia, ceg'era, lepra, t' erc'losis + otras ms :!#(E!M(EColom ia, 344I: 3J;% De esta forma se rec'pera a la idea de 'na sal'd p9 lica *'e pensa a en la integralidad de la atencin de las enfermedades, en trminos de prevencin, rec'peracin + re$a ilitacin%% Adems de los m'nicipios sal'da les + los rec'rsos $'manos, otros frentes ad*'irieron importancia en este perodo% &n lo referente al control + el 'so racional de los medicamentos, se consolid el (istema Nacional de ('ministros Hospitalarios *'e a arca a H== de los J== $ospitales p9 licos del pas por medio de 33 cooperativas% (e cre la /ed Nacional de Cooperativas Hospitalarias :/&D(A,UD; para dar apo+o tcnico + o tener precios favora les en la compra de los medicamentos por parte de los $ospitales :!#(E!M(EColom ia, 344G: 366;% (o re los medicamentos, la !#( cola or con el -nstit'to Nacional de 0igilancia de Medicamentos + AlimentosF-N0-MA, creado por el artc'lo 56H de la ,e+ 3== de 344> + en f'ncionamiento desde 344H% Con esta entidad, las estrec$as relaciones se $an concentrado en definir polticas de medicamentos + alimentos para $'manos + animales, + en promover + vigilar las man'fact'ra de am os, entre otros aspectos% 'enas prcticas de

&n el pro+ecto de B1ortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del sector sal'dD se 'scaron asesores internacionales para apo+ar el proceso + se realizaron c'rsos de verano en el marco del doctorado de epidemiologa, el #lan de Me<oramiento de las &stadsticas 0itales, c'rsos + talleres so re )iotica, entre otros :!#(E!M(EColom ia, 344I: 53;% "am in se realizaron pro+ectos en el terreno de la sal'd oc'pacional, 'no de los aspectos menos frec'entes entre los pro+ectos de cooperacin% Al respecto, se realiz 'n pro+ecto con los tra a<adores de la ind'stria del petrleo, con la participacin de la Unin (indical ! rera :U(!; + el aporte de rec'rsos de la empresa petrolera estatal &C!#&"/!, :!#(E!M(EColom ia, 344J;% &n el marco de la estrategia de #romocin de la (al'd, la /epresentacin imp'ls otros pro+ectos artic'lados al de m'nicipios sal'da les% .'nto con el M(, el Ministerio de &d'cacin + el -nstit'to Colom iano de )ienestar 1amiliar, la !#( + UN-C&1 iniciaron el #rograma &sc'ela (al'da le de promocin de la sal'd en el m ito escolar% ,a &sc'ela (al'da le se orient, entre otros aspectos, a l'c$ar contra los retos de cons'mo de psicofrmacos, alco$ol + ta aco en ni?os, ni?as + <venes% Hacia 3444 se $a la a de 3J3 pro+ectos en c'rso para el me<oramiento + promocin de la sal'd escolar :M(EM&E-C)1E!#(EUN-C&1, 3444: 3J;% !tra de las reas de cooperacin *'e se vio afectada de manera parad<ica f'e la de las enfermedades no transmisi les :&N";% #arad<ica por*'e a pesar de la e@periencia *'e en este campo se $a a logrado en el pas, la polticas para s' control + seg'imiento f'eron deca+endo% ,as &N" $a an sido identificadas como pro lemas de sal'd p9 lica c'ando se comenz a $a lar de la Btransicin epidemiolgica + demogrficaD de las sociedades $acia la mitad del siglo pasado, pero en los pases latinoamericanos el tema slo entr en f'ror en los a?os oc$enta% &n Colom ia, este campo comenz a oc'par 'n l'gar importante entre 34GJ + 34I=, c'ando se desarroll la Direccin de &pidemiologa :/estrepo, 5==5;% 0arios programas de control de crnicas, como cncer, $ipertensin arterial :H"A; + otras cardiovasc'lares se intentaron llevar a ca o en la dcada del I=% &n los a?os 4=, la !#( redefini las prioridades de s' programa en &N" para incl'ir

todas las enfermedades cardiovasc'lares, cncer + dia etes, + posteriormente, lesiones + discapacidades por tra'matismos :!#(, 344G: 65=;% &n 344H, desde Pas$ington se imp'ls el programa de &N" como parte de la Divisin de #revencin + Control de las &nfermedades, s'stit'+endo al antig'o programa de (al'd del Ad'lto% (' misin era potenciar la capacidad de la !#( para respaldar a los &stados miem ros en la prevencin + control de ciertas enfermedades crnicas + tra'matismos :!#(, 344G: 65=;% (eg9n /estrepo, la cooperacin en &N" por parte de !#( en Colom ia f'e m'+ activa, si se tiene en c'enta *'e asesor a los programas de control + prevencin de enfermedades cardiovasc'lares, dia etes, control de ta a*'ismo + farmacodependencias, cncer + tam in en fie re re'mtica% Colom ia demand cooperacin en cncer de c'ello 'terino, tema en el c'al la !#( asesor al -nstit'to Nacional de Cancerologa :-NC; + a varios servicios de sal'd, pero tam in se aprovec$aron las fortalezas *'e +a se $a an identificado en el pas para ofrecer cooperacin en registros de cncer, metodologa epidemiolgica + e@periencias so re mane<o de enfermedades cardiovasc'lares en otros pases% No o stante, la cooperacin en este campo f'e dismin'+endo cada vez ms, en parte por*'e el pas conta a con s' propia e@perticia, pero so re todo por la escasa prioridad *'e se esta a dando a este tema dentro de las polticas nacionales desp's de la reforma :/estrepo, 5==5;% &n el terreno de la l'c$a contra la fie re aftosa, los @itos de la dcada anterior f'eron compensados% &n la *'inta /-M(A, realizada en 34IG tras la erradicacin de la fie re aftosa en C$ile, se solicit a la !#( ela orar 'n plan $emisfrico de erradicacin :Crdenas, ca%5==5 5H;% _ste f'e ela orado asndose en la informacin recopilada por el C#1A d'rante ms de treinta + cinco a?os, as como en el tra a<o de los f'ncionarios de la !#( + de servicios veterinarios de los pases afectados por la enfermedad% &l plan de erradicacin vinc'l tres elementos principales: la informacin epidemiolgica mencionadaL la n'eva
":

Cocumento indito cedido por el doctor 7aime Crdenas, consultor de

D10Colom!ia en salud pA!lica

veterinaria(

vac'na de ad+'vante oleoso desarrollada en el C#1A + pro ada en reas de varios pases, incl'ido Colom ia, + la Bincorporacin de los prod'ctores al procesoD :Crdenas, ca%5==5;, factor ste 9ltimo *'e tanto en ste como en otros programas parece $a er ad*'irido 'na especial relevancia para la !#( en los 9ltimos *'ince a?os :Crdenas + /e+es, 5==5;% ,a aplicacin sistemtica del plan, en el marco del paradigma erradicacionista, compro s' aficacia con la reciente declaracin de la costa norte colom iana como Brea li reD de aftosa% Con este logro *'eda a claro *'e el modelo de erradicacin seg'a + seg'ir siendo 9til c'ando se trata de enfermedades transmisi les + se c'enta con 'na 'ena vac'na% Adicionalmente, el @ito de la l'c$a contra la aftosa $a v'elto a mostrar los aportes de la sal'd p9 lica para la economa, al $acer ms competitivos los prod'ctos ganaderos en medio de 'na poltica de apert'ra + competencia internacional% ,as la ores de la !#( en este campo sig'en concentrndose en Bla asesora directa, la capacitacin en las pr'e as de control de vac'nas + la administracin de los programasD :Crdenas, ca%5==5;, a'n*'e parecen $a erse red'cido notoriamente las ofertas de capacitacin, consideradas por .aime Crdenas + Mig'el /e+es como 'no de los ma+ores aportes de la cooperacin entre la !#( + Colom ia en este campo :Crdenas + /e+es, 5==5;%

,a sal'd p9 lica en 'n sistema de aseg'ramiento

,os vaivenes de la cooperacin esta an mostrando algo *'e slo a los cinco a?os de implantacin de la reforma, $acia 344I, comenz a ponerse so re el tapete% &l (8((( esta a a andonando las acciones de sal'd p9 lica + los actores del modelo de aseg'ramiento no parecan estar interesados en estos as'ntos% ,as evidencias se f'eron ac'm'lando con los a?os% #ero el de ate so re el impacto del n'evo sistema en la sit'acin de sal'd apenas comenza a% &n 344H el e@ ministro de sal'd .'an ,'is Ministro resalta a en 'na col'mna periodstica 'n $allazgo m'+ importante del informe de UN-C&1 de ese a?o:

Colom ia $a a dismin'ido s' tasa de mortalidad infantil ms *'e ning9n pas del m'ndo, a e@cepcin de !mn, entre 34I= + 344>% &ste vertiginoso ascenso podra atri 'irse a las polticas de atencin materno infantil sostenidas en ms de 'na dcada, en especial de la estrategia de vac'nacin *'e $a a logrado a'mentar las co ert'ras en pocos a?os, como se mostr en el capt'lo anterior% (in em argo, el doctor ,ondo?o e@plica a as este @ito nacional: B&l logro con creces de esta meta es, sin d'da, 'n @ito del #lan de Desarrollo de la administracin anteriorD, es decir, la de Csar 8aviria en la *'e el col'mnista $a a participado :,ondo?o, 344H: JC;% (e plantea a as 'n de ate *'e a9n no termina respecto del impacto de la reforma en la sit'acin de sal'd de la po lacin% &n diciem re de 344I, la !#( + la 1ac'ltad Nacional de (al'd #9 lica de la Universidad de Antio*'ia organizaron en Medelln 'n seminarioFtaller nacional denominado B(al'd p9 lica, sal'd para todos, res'ltados + retos para el siglo 77-: alance de la reforma sectorialD% &ste alance mostra a serios pro lemas: las co ert'ras de la afiliacin al n'evo sistema no pasa an del HGS en los dos regmenes :contri 'tivo + s' sidiado; + no se vea con claridad *'e p'dieran a'mentar, dado el a'mento del desempleo + la fle@i ilizacin la oralL se acepta a *'e las metas de (#"F5=== eran irrealiza les en el corto plazo, pero *'e se de an sostener como norte de la poltica sanitaria, como $a a prop'esto la !M(L la sit'acin de sal'd de la po lacin empeora a, mientras los programas de sal'd p9 lica adelantados en el marco del antig'o sistema se de ilita anL la vigilancia + el control co<ea an, en medio de inc'mplimientos de los agentes del aseg'ramiento, evasin + el'sin rampantes de s's compromisosL la participacin social tenda a red'cirse a la defensa de los individ'os en tanto cons'midoresL + la formacin en sal'd p9 lica pareca no atender a las necesidades + retos planteados en el marco del n'evo sistema :!#(E!M(E1N(#, 3444: I> + ss;% #oco desp's, el de ate se centr en dos frentes: la e*'idad del sistema, en trminos de acceso + resp'esta a las necesidades de la po lacinL + el l'gar de la sal'd p9 lica en el sistema% ,os dos temas f'eron a ordados por diferentes actores, + en este conte@to la !#( <'g 'n papel importante, dada s' decisin de

mantener 'n seg'imiento min'cioso del desarrollo de la reforma, con ase en el mandato internacional de 344H% ,os res'ltados mostraron serios pro lemas% ,a !#(, a<o la direccin de s' /epresentante en Colom ia, el Dr% Mlaga, realiz 'n anlisis c'idadoso de los dos aspectos en de ate, + present s's res'ltados $acia el final del a?o 5===% &l alance era m'+ contradictorio: si ien $a a a'mentado el acceso a los servicios de sal'd por parte de los sectores ms po res a travs del /gimen (' sidiadoF/(, la co ert'ra slo alcanza a a H=S de los po res del pas, con f'ertes diferencias entre las regiones + entre la po lacin 'r ana + la r'ral :Mlaga + otros, 5===: 5=JFG;% &sta ine*'idad f'e confirmada por el -N(: mientras en los Departamentos de Magdalena + Crdo a las co ert'ras del /( slo alcanza an >5%GHS + >6%5>S de los po res respectivamente, en )ogot, el porcenta<e era de II%JGS :8onzlez + 0elandia, ca%5===: 3>; ,a satisfaccin de los 's'arios pareca a'mentar, respecto del sistema anterior, + el 'so de medicamentos esenciales $a a me<orado% #ero tam in se pona en evidencia *'e los rec'rsos para la sal'd, tanto p9 licos como privados, alcanza an 'n 3=,3S del #-), sin o tener las metas de co ert'ra planteadas en 344> :Mlaga + otros, 5===: 344;% Adems, las ine*'idades regionales eran m'+ marcadas de ido a las desig'aldades en las condiciones de vida de las po laciones, relacionadas con la falta de <'sticia social + la f'erte estratificacin de la sociedad colom ianaL tam in eran prot' erantes las ine*'idades en el acceso a los servicios de sal'd, en especial respecto de las necesidades *'e cond'can a los 's'arios a 'scar esos servicios :Mlaga + otros, 5===: 34G;% A los pro lemas derivados de la po reza se s'ma an los de la violencia en todas s's formas + los del desplazamiento forzado de grandes masas de po lacin r'ral + 'r ana% 1rente a este panorama el sistema tena poca capacidad de resp'esta, $acindose evidente la desproteccin de los gr'pos de po lacin ms afectados + necesitados :8onzlez + 0elandia, ca%5===: 33F5;% &n el terreno de la sal'd p9 lica la sit'acin era, ms *'e contradictoria, alarmante% ,as co ert'ras de vac'nacin *'e $a an logrado cifras nacionales cercanas al 4HS de la po lacin menor de G a?os en las vac'nas del #A- al

comenzar la dcada del 4=, comenza an a presentar descensos preoc'pantes, en especial en los m'nicipios + departamentos con alta proporcin de Necesidades )sicas -nsatisfec$as :N)-;% ,a erradicacin de la poliomielitis al comenzar los noventas, 'no de los ms importantes logros de la estrategia de vac'nacin sostenida d'rante varios a?os, se esta a poniendo en peligro al encontrar co ert'ras por de a<o del I=S :8onzlez + 0elandia, ca%5===: 3>F6L Mlaga + otros, 5===: 5=I;% ,as enfermedades emergentes + reemergentes tam in mostraron incrementos% &n el caso de la t' erc'losisF")C, el -N( encontr 'n aparente descenso en la incidencia registrada de esta enfermedad entre 344H + 344IL pero este descenso corresponda a 'n s' registro por la dismin'cin de la 9s*'eda de sintomticos respiratorios + del diagnstico de los enfermos, de ido a 'n de ilitamiento del programa antiF")C *'e antes $a a sido desarrollado por la red p9 lica de servicios :8onzlez + 0elandia, ca%5===: G;% ,a enfermedad de C$agas a'ment de =,>4 a =,IG casos por cien mil $a itantes de 3445 a 344GL la malaria lleg en 344I a la ms alta incidencia en las 9ltimas dos dcadasL la incidencia a<'stada de 0-HE(-DA a'ment, a pesar de los programas de prevencin + control :8onzlez + 0elandia, ca%5===: IF4;% ,os programas de control de alimentos, de zoonosis, t' erc'losis, lepra, sfilis congnita, entre otros, tenan serios pro lemas para s' e<ec'cin, de ido a la a'sencia de personal en los $ospitales, a$ora concentrados en la fact'racin de los servicios de atencin mdica :Mlaga + otros, 5===: 5=4F 533;% &l famoso (&M +a no e@ista, desp's de 'n proceso de descentralizacin forzada iniciado en 344> por el entonces Director de Campa?as Directas del M(, 8il erto flvarez Uri e% (i ien los datos de esperanza de vida al nacer, de mor ilidad + de mortalidad general $a an me<orado en el largo plazo, en aspectos como la mortalidad materna K'n indicador m'+ sensi le de la capacidad de resp'esta de los servicios de sal'dQ Colom ia de<a a m'c$o *' desear% 8onzlez + 0elandia afirma an al comenzar el a?o 5===: Ben Colom ia la pro a ilidad de *'e 'na m'<er m'era por ca'sas maternas d'rante s' vida reprod'ctiva es de 3 en 5I4, comparado con 3

en G== en C$ile, 3 en J%=I= en U(A + 3 en 3>%=== en CanadD :8onzlez + 0elandia, ca%5===: 4;% &stas a'toras, desde la (' direccin de &pidemiologa + ,a oratorio de /eferencia del -N(, concl'an al final de s' alance de la sal'd p9 lica en Colom ia: ,a transicin en el sistema indisc'ti lemente $a trado dific'ltades en la prestacin de los servicios, donde los derec$os o tenidos por la po lacin no son a9n claros para e@presar s' demanda, los intereses econmicos de aseg'radores + prestadores o stac'lizan el acceso a todos los servicios de los aseg'rados + $an venido interfiriendo en la entrega final de acciones prioritarias en sal'd p' lica :8onzlez + 0elandia, ca%5===: 3>;% Desde la perspectiva del criterio de e*'idad en relacin con la satisfaccin de las necesidades en sal'd, la distri 'cin de los rec'rsos $'manos esta a en s' peor momento :Mlaga + otros, 5===: 533F53>;, + los mdicos, tanto de la Academia Nacional de Medicina como de A(M&DA( + de la 1MC, se *'e<a an de la mercantilizacin de la sal'd + de s's efectos negativos so re la relacin mdicoF paciente + so re la formacin, la investigacin + el desarrollo tecnolgico en sal'd :#ati?o, 3444: 3GF55;% A estas alt'ras, la crisis de los $ospitales p9 licos era evidente, de ido a las dific'ltades para s' conversin en agentes de mercado + por la intermediacin en el mane<o de los rec'rsos p9 licos *'e antes reci an por el sistema de s' sidio a la oferta% (eg9n el doctor Herman /edondo, directivo de la Asociacin Mdica Colom iana :AMC;, Bdel peso original *'e anteriormente llega a en 'n 3==S a la red p9 lica, al transformarlo Wen s' sidio a la demandaX 9nicamente llegan 3J centavosD :/edondo, 3444: 6H;% #or sta + otras razones Fcomo por e<emplo, la conf'sin entre la descentralizacin + la total a'tar*'a de las instit'cionesF, el gr'po de la /epresentacin de !#( en Colom ia $a la a de 'na preoc'pante Bdesintegracin de la red de serviciosD :Mlaga + otros, 5===: 53>F6;% &l cierre de $ospitales p9 licos tradicionales en las grandes ci'dades se convirti en la ma+or evidencia del impacto negativo del sistema so re la red de servicios, en especial de $ospitales de f'ndaciones privadas sin nimo de l'cro + p9 licos con vie<os pro lemas econmicos + administrativos% ,as condiciones de

transformacin del s' sidio a la oferta al s' sidio a la demanda era 'na de las principales ca'sas estr'ct'rales de la crisis : Salud Colombia, ca% 5===;% Adems, el sistema de informacin en sal'd se encontra a desc'adernado + nadie poda sa er c'l era la sit'acin con total certeza, mientras el vol'men de normas de reglamentacin de la ,e+ $aca casi incomprensi le el f'ncionamiento del sistema% #ero la valoracin de los res'ltados del sistema avanz + contin9a en la act'alidad en 'na lgica de polarizacin *'e no p'ede desconocerse% &l e@ ministro ,ondo?o, promotor del n'evo sistema + $o+ n'evamente en esa cartera, afirma a *'e BColom ia $a $ec$o la reforma de sal'd ms innovadora de Amrica ,atina en la 9ltima dcadaD +, seg9n l, Bres'lta m'c$o me<or acelerar la reforma *'e reversarla o a ortarlaD :,ondo?o, 3444: 5I;% _ste ser, seg'ramente, s' papel como ministro de sal'd + encargado de tra a<o en el go ierno de Alvaro Uri e 0lez :5==5F5==J; *'e apenas comienza% &n el mismo sentido, -vn .aramillo propona separar ms claramente los servicios individ'ales de los colectivos, para de<ar los primeros a cargo de los agentes del aseg'ramiento a travs del #!(, + los seg'ndos a los m'nicipios a travs del #A) :.aramillo, 3444: >6J;% #or el contrario, Hernndez plantea a *'e esta separacin es precisamente el principal pro lema estr'ct'ral del sistema, por*'e la lgica del mercado desterritorializa + fragmenta, mientras el &stado re*'iere los referentes po lacional + territorial para dise?ar + e<ec'tar las polticas p9 licas% (eg9n este a'tor, mientras e@ista esta separacin el mercado prod'cir 'na fragmentacin cada vez ms acent'ada *'e ir en detrimento de la f'ncin p9 lica% De $ec$o, los agentes del sistema se de aten permanentemente en la identificacin de e@ternalidades, para tratar de definir a *'in corresponde el pago de los servicios% _sta es, seg9n Hernndez, la principal e@plicacin de la cada de las co ert'ras de vac'nacin, de la de ilidad de la prevencin de enfermedades + de la promocin de la sal'd en el sistema :Hernndez, 5===a: 3>6L 5==5: 444;% &ntre tanto, el doctor /o erto &sg'erra, de la Asociacin Colom iana de Hospitales + Clnicas, opina a: B(o+ de los *'e piensan *'e esta reforma +a no tiene reversa, pero no de amos seg'ir enredados en esa polmica, sino de eramos estar sentados, mostrando el e<emplo de 'n sector, pensando a mediano + largo plazoD :&sg'erra, ca%5===;%

&n el esf'erzo de reglamentacin del sistema, el M( $a tratado de precisar los servicios individ'ales + colectivos de carcter preventivo + promocional, + de definir las responsa ilidades% Desde 344J, la /esol'cin 65II del M( defini los contenidos del #A), pero m'c$as otras normas $an $ec$o referencia a este plan de eneficios + le $an prod'cido modificaciones o precisiones% ,a /esol'cin 635 de 5=== esta leci las actividades, procedimientos e intervenciones de Bdemanda ind'cidaD por parte de las &#( dentro del #!( para s's afiliados, + defini normas tcnicas + g'as de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica, deteccin temprana + la atencin de enfermedades de inters en sal'd p9 lica de o ligatorio c'mplimiento% &stas normas intentan, entonces, definir me<or las responsa ilidades de los agentes del sistema de aseg'ramiento respecto de las priodidades de sal'd p9 lica% #ero todava no p'ede $a larse de @itos en este campo, como se $a evidenciado en recientes eval'aciones del f'ncionamiento del #A)5J% Con el propsito de rec'perar el liderazgo del M( en materia de sal'd p9 lica, entre 3444 + 5=== se desarroll 'n amplio de ate nacional apo+ado por !#(, con la participacin de f'ncionarios del M(, sectores acadmicos + sociales diversos, para ela orar + presentar al Congreso 'n pro+ecto de le+ *'e modificara la ,e+ 4Y de 34G4 conocida como Bcdigo sanitario nacionalD% &l pro+ecto se present + s'fri todos los de ates en las comisiones correspondientes, pero en el momento de llegar a la plenaria de la Cmara de /epresentantes, al final de la legislat'ra, la prioridad esta a orientada al pro+ecto de reforma constit'cional *'e se convirti en el Acto ,egislativo =3 de 5==3, dedicado a reorganizar el sistema de transferencias de la Nacin a los entes territoriales% Adems, los empresarios vean el n'evo cdigo como 'n con<'nto de o ligaciones costosas en medio de la crisis econmica + e<ercieron presin so re el go ierno para evitar s' apro acin5G% As, las c'estiones de sal'd p9 lica seg'iran en el lim o%
";

Comunicacin personal de la doctora 2sa!el Cristina ,ui=, e> directora de 1alud DA!lica del M1, )o' Comunicacin personal del doctor Carlos 1armiento, e> direcor de 1alud DA!lica del M1, uno de los lderes

consultora de D10Colom!ia(
".

de la iniciativa de pro'ecto de le' so!re salud pA!lica(

&l de ate no est saldado, a'n*'e predomina la idea de *'e el sistema merece a<'stes ms *'e grandes cam ios% ,a definicin de los servicios a cargo de los m'nicipios a travs del #A), la precisin de los rec'rsos provenientes de transferencias de la Nacin a los m'nicipios por medio de la ,e+ G3H de 5==5, *'e modific la ,e+ J= de 344>, el a'mento de la vigilancia + el control del &stado so re todos los actores, e incl'so n'evas medidas de o ligatoriedad o estm'lo econmico para los agentes del sistema, reci en ms apo+o en la opinin p9 lica *'e las prop'estas ms radicales como los cam ios de fondo prop'estos por el Movimiento Nacional por la (al'd + la (eg'ridad (ocial :MN((, 5==3: 53F55; &n estas condiciones, la cooperacin tcnica de la !#( se de ata en medio de 'n sistema *'e le demanda a apo+os p'nt'ales para afrontar enfermedades con altas e@ternalidades +, al mismo tiempo, le presenta a retos enormes para el 'en desempe?o de la sal'd p9 lica% 1rente al dilema, la /epresentacin decidi, al finalizar la dcada del 4=, ordenar la cooperacin alrededor de 'n o <etivo central: Bs'perar las ine*'idades e@istentes en las condiciones de sal'd de la po lacin + lograr el acceso 'niversal a los servicios de sal'd con nfasis en la atencin de los gr'pos ms postergadosD :!#(E!M(FColom ia, ca5==3: >;% (o re esta ase, los pro+ectos de cooperacin se artic'laron, no sin dific'ltades, en cinco grandes reas: (al'd en el Desarrollo, Desarrollo de (istemas + (ervicios de (al'd, Atencin a Desplazados por la 0iolencia, #romocin + #roteccin de la (al'd, (al'd + Am iente, #revencin + Control de &nfermedades, + #rograma &special de 0ac'nas e -nm'nizaciones% &ste n'evo ordenamiento permitira avanzar $acia 'na me<or relacin con el (8((( + con el &stado colom iano en s' con<'nto% #ero falta a algo ms: rec'perar el liderazgo% #or la restit'cin del liderazgo &l dilema de la cooperacin en el pas comenza a a resolverse, n'evamente con el apo+o de decisiones adoptadas por las instancias de direccin central, tanto de !M( como de !#(% &n enero de 344G el Conse<o &<ec'tivo de la !M( prop'so definir las 1'nciones &senciales de la (al'd #9 lica :1&(#; como 'na

$erramienta para la renovacin de la poltica de (#"F5===% &n tal sentido, se realiz 'n est'dio Delp$i en el *'e participaron 36H e@pertos en sal'd p9 lica de diferentes nacionalidades *'e f'eron cons'ltados en tres rondas sec'enciales% &l res'ltado f'e la definicin de n'eve 1&(#, a sa er:

3% 5% >% 6% H% J% G% I% 4%

#revencin, vigilancia + control de enfermedades transmisi les + no transmisi les% Monitoreo de la sit'acin de sal'd% #romocin de la sal'd% (al'd oc'pacional% #roteccin del am iente% ,egislacin + reg'lacin en sal'd p9 lica% 8estin en sal'd p9 lica% (ervicios especficos de sal'd p9 lica% Atencin de sal'd para gr'pos v'lnera les + po laciones de alto riesgo :!#(, 5===: I;

A'n*'e estas f'nciones se ' ica an en el terreno de los servicios colectivos con altas e@ternalidades, en las re'niones se prod'<o 'na controversia so re la incl'sin de los servicios de atencin individ'al de sal'd dentro de las f'nciones esenciales de sal'd p9 lica% #ero no $' o consenso + estos servicios no se incl'+eron% Un proceso similar vena oc'rriendo en &stados Unidos desde 34II, c'ando el -nstit'to de Medicina de la Academia Nacional de Medicina de ese pas present 'n doc'mento denominado B&l f't'ro de la sal'd p9 licaD, en el *'e presenta a 'n concepto de sal'd p9 lica limitado a Blos esf'erzos organizados de la com'nidad dirigidos a la prevencin de la enfermedad + la promocin de la sal'dD, con ase en la tradicin estado'nidense de de<ar la atencin individ'al c'rativa a la dinmica del sector privado + la prevencin a cargo del &stado :1ren2, 3445: GG;% &n 3446, el Director de los Centros para el Control de &nfermedades :CDC; + el

(ecretario Ad<'nto para el Control de &nfermedades + #romocin convocaron a e@pertos de los servicios de sal'd p9 lica + de otras organizaciones de sal'd p9 lica en ese pas, para definir los Bservicios esenciales de sal'd p9 licaD% De all s'rgi el doc'mento B(al'd p9 lica en los &stados Unidos de AmricaD, en el c'al se definieron los sig'ientes o <etivos de la sal'd p9 lica: prevencin de epidemias + de la propagacin de enfermedadesL proteccin contra los da?os am ientalesL prevencin de da?osL promocin + fomento de cond'ctas sal'da lesL resp'esta a los desastres + asistencia a com'nidades damnificadasL garanta de calidad + accesi ilidad a servicios de sal'd% &stos o <etivos podran c'mplirse por medio de diez Bservicios de sal'd p9 licaD definidos en el doc'mento% &n el marco del #rograma Nacional de Desempe?o + &stndares de (al'd #9 lica :N#H#(#, sigla en ingls;, los CDC se concentraron en el desarrollo de instr'mentos e indicadores para eval'ar los diez servicios esenciales de la sal'd p9 lica :!#(, 5===: 3=;% ,a !#(, por s' parte, convoc la -- Conferencia #anamericana de &d'cacin en (al'd #9 lica con el tema B/eforma sectorial + f'nciones esenciales de sal'd p9 licaL desafo para el desarrollo de rec'rsos $'manosD% &sta conferencia se llev a ca o en M@ico, D%1% en noviem re de 344I, + s's res'ltados sirvieron para aportar a la definicin de las 1&(# desde 'na perspectiva regional :!#(, 5===a;% ,a conferencia se inscri a entre las acciones definidas en el marco de la iniciativa B,a sal'd p9 lica en las AmricasD imp'lsada por la !ficina a<o la direccin del doctor 8eorge Alle+ne% &n la <'stificacin de la iniciativa se o serva la clara intencin de !#( de rec'perar s' liderazgo en 'n terreno *'e le era propio + *'e vena siendo desc'idado por los procesos de reforma sectorial% &n 'n doc'mento instit'cional se afirma: ,os procesos de reforma del sector sal'd :/(; se $an concentrado principalmente en los cam ios estr'ct'rales, financieros + organizacionales de los sistemas de sal'd + en los a<'stes a la prestacin los servicios de atencin a las personas% ,a sal'd p9 lica $a sido desc'idada como 'na responsa ilidad social e instit'cional, <'stamente c'ando ms atencin

re*'iere + c'ando ms se precisa de apo+o de parte de los go iernos a fin de modernizar la infraestr'ct'ra necesaria para s' e<ercicio%EE ,a reinsercin de la sal'd p9 lica en la agenda de transformacin del sector pasa por la definicin clara de s' papel, as como por la operacionalizacin de los conceptos *'e le dan f'ndamento, entre ellos el de f'nciones esenciales de sal'd p9 lica :1&(#; :!#(, 5===: 6;% Con ase en esta decisin, la !#( inici 'n esf'erzo de sntesis de las iniciativas de !M(, el programa NHH#(# + los aportes latinoamericanos para desarrollar 'n pro+ecto de imp'lso a la sal'd p9 lica en las Amricas, por medio de la medicin + el fortalecimiento de las 1&(# en todos los pases de la /egin% ,as f'nciones definidas para la medicin son, en s' orden, las sig'ientes :!#(, 5===: 35F3I;: 3% Monitoreo + anlisis de la sit'acin de sal'd de la po lacin% 5% 0igilancia de sal'd p9 lica, investigacin + control de riesgos + da?os en sal'd p9 lica% >% #romocin de la sal'd% 6% #articipacin social + ref'erzo del poder :B empo<ermentD; de los ci'dadanos en sal'd% H% Desarrollo de polticas, planes + capacidad de gestin *'e apo+en los esf'erzos en sal'd p9 lica + contri '+an a la rectora sanitaria nacional% J% /eg'lacin + fiscalizacin en sal'd p9 lica% G% &val'acin + promocin del acceso e*'itativo de la po lacin a los servicios de sal'd necesarios% I% Desarrollo de rec'rsos $'manos + capacitacin en sal'd p9 lica% 4% 8aranta de calidad de los servicios de sal'd individ'ales + colectivos% 3=% -nvestigacin, desarrollo e implementacin de sol'ciones innovadoras en sal'd p9 lica% 33% /ed'ccin del impacto de emergencias + desastres en sal'd% ! srvese *'e en esta prop'esta de 1&(# se incl'an los servicios individ'ales como 'na f'ncin de la sal'd p9 lica, pero slo desde la Bpromocin + eval'acin

del acceso e*'itativoD de la po lacin a ellos + desde la Beval'acin + garanta de la calidadD de los mismos% De esta manera, se acepta a *'e los aspectos de la organizacin de los sistemas de sal'd correspondan a otra instancia diferente a la encargada de la sal'd p9 lica, sig'iendo la tradicin estado'nidense% &n estas condiciones, la !#( podra rec'perar s' liderazgo a travs del fortalecimiento de la Bf'ncin rectora de la a'toridad sanitariaD% (i el financiamiento de los servicios individ'ales +a no sera principalmente p9 lico, seg9n el modelo de reforma sectorial predominante, la f'ncin rectora se podra concentrar en eval'ar + form'lar polticas% ,a definicin del financiamiento *'edara en manos de los economistas de organismos internacionales como el )M o de instancias de go ierno en los pases diferentes a la sal'd, como las encargadas de las finanzas p9 licas + del aseg'ramiento% &l pro+ecto de medicin de las 1&(# f'e apro ado por el Comit &<ec'tivo de la !#(, por medio de la /esol'cin C&35J%/3I del 54 de <'nio de 5===, a'n*'e los instr'mentos de medicin +a se $a an pro ado en alg'nos pases :!#(, 5===: ane@o;% &ste esf'erzo regional avanz de manera paralela a otro iniciado desde la !M(, a<o la direccin de la doctora 8ro Harlem )r'ndtland, *'ien $a a llegado al cargo en 344I con 'na preoc'pacin central: B*'e el desarrollo de los sistemas de sal'd ad*'iriese progresivamente 'n ma+or protagonismo en la la or de la !M(D :)r'ndtland, 5===: i@;% #ara lograr este propsito, la doctora )r'ndtland decidi acercar a la !M( las iniciativas + desarrollos tericos + metodolgicos de los economistas de la sal'd vinc'lados a las prop'estas de reforma lideradas por el )M, pero tam in de otras instit'ciones + organizaciones reconocidas en este tema% De all s'rgi el gr'po *'e desarroll el modelo de eval'acin del Bdesempe?o de los sistemas de sal'dD en los 343 pases miem ros :!M(, 5===;% &n el gr'po se encontra an C$ristop$er M'rra+ + #$illipe M'sgrove, pero tam in .'lio 1ren2, e@ director del -nstit'to de (al'd #9 lica de M@ico% 1ren2 + el e@ ministro de sal'd colom iano .'an ,'is ,ondo?o $a an p' licado 'n artc'lo *'e sintetiza a el modelo de reforma ideal para los pases latinoamericanos, con ase en la e@periencia colom iana, con el nom re de Bpl'ralismo estr'ct'radoD :1ren2 +

,ondo?o, 344G;% &stos lineamientos infl'+eron tam in en la form'lacin del modelo de eval'acin de los sistemas de sal'd por parte de la !M(% &l modelo de eval'acin defina f'nciones, o <etivos, metas + logros de desempe?o para los sistemas de sal'd% ,as f'nciones eran c'atro: rectora, creacin de rec'rsos, financiamiento + prestacin de servicios% ,os o <etivos eran tres: me<orar la sal'd de la po lacin a la *'e sirven, responder a las e@pectativas de las personas + rindar proteccin financiera contra los Bcostos de la mala sal'dD% #ara medir el c'mplimiento de estos o <etivos por parte de los sistemas, el modelo de eval'acin defini cinco aspectos: el nivel general de sal'd, la distri 'cin de sal'd de la po lacin, el grado general de resp'esta, la distri 'cin de la capacidad de resp'esta + la distri 'cin de la contri 'cin financiera% #or medio de rec'rsos estadsticos, los e@pertos constr'+eron indicadores para cada 'no de los aspectos + dise?aron 'n indicador comp'esto del Bdesempe?o glo al de los sistemasD por medio del c'al se clasific a cada 'no de los 343 pases incl'idos en el est'dio :!M(, 5===: 3JGF3GH;% &n realidad, el indicador comp'esto era de BeficienciaD ms *'e de Bdesempe?oD, p'es integra a el c'mplimiento de las metas con los rec'rsos disponi les en el sistema :!#(, 5==3a: J;% &l res'ltado de la eval'acin, presentado en <'nio de 5===, f'e, por lo menos, contradictorio% &n el caso de la /egin de las Amricas, el primer l'gar lo oc'p precisamente Colom ia, por encima de pases como C' a, Costa /ica + C$ile% #ero, con tantos pro lemas como los en'nciados anteriormente, Ncmo era posi le *'e el (8((( f'era me<or *'e el c' anoO &sto oc'rri m'+ pro a lemente por*'e el indicador de Be*'idad de la contri 'cin financieraD res'lt m'+ ien eval'ado en el caso colom iano, al p'nto *'e se ' ic al pas en el primer l'gar en el m'ndo% Dado *'e el indicador de desempe?o era comp'esto, el l'gar oc'pado en e*'idad financiera arrastr a los otros + p'so a Colom ia en la p'nta :Ag'delo, 5===: 3F5;% &sta valoracin f'e o <eto n'evamente de interpretaciones op'estas: mientras .'an ,'is ,ondo?o cele ra a el valioso primer l'gar + lo atri 'a al n'evo sistema :,ondo?o, 5===;, Hernndez $a la a de 'na confl'encia $egemnica entre el modelo de eval'acin + el sistema de sal'd

colom iano, ms *'e c'al*'ier otro sistema del m'ndo :Hernndez, 5=== ;% &l de ate nacional no f'e m'+ intenso, a pesar de la realizacin de 'n evento internacional realizado en )ogot so re el concepto + el indicador de Be*'idad financieraD :#-DHDDEUNF! servatorioEA,AM&(, 5==3: 4F3H;% #ero en el m ito internacional, el -nforme prod'<o m'c$as reacciones% &l Ministro de (al'd del )rasil, .os (erra, e@pres s' inconformidad con la psima valoracin reci ida por el sistema de sal'd de s' pas :)rasil, M(, 5===;, + varios acadmicos de la sal'd p9 lica se pron'nciaron so re los f'ndamentos tericos + los aspectos metodolgicos del -nforme :Navarro, 5===L Ug + otros, 5==3;% ,a disc'sin electrnica alcanz tal p'nto *'e la prestigiosa revista seccin especial de de ate so re el tema% 1rente a tanta inconformidad, la Dra )r'ndtland inform al Conse<o Directivo de la !M(, re'nido en enero de 5==3, *'e el informe contin'ara cada dos a?os, pero *'e se cons'ltara a los pases so re los aspectos tcnicos + la me<or informacin disponi le, + se o tendra el aval previo a la p' licacin del sig'iente informe en oct' re de 5==5% &l Conse<o aval esta prop'esta e insisti en la cons'lta a los pases por regiones :!#(, 5==3a: 3F5L Almeida + otros, 5==3: 3J45F>;% (e decidi entonces realizar 'na serie de eventos regionales para precisar + disc'tir con los e@pertos de los pases el alcance de los indicadores 'tilizados% ,a !#( organiz la re'nin regional entre el I + el 3= de ma+o de 5==3 en Pas$ington% ,a re'nin se convirti en escenario para la e@presin, la disc'sin + la integracin del con<'nto de crticas + prop'estas *'e venan adelantando los e@pertos + los go iernos de los pases respecto del -nforme :!#(, 5==3a: 3;% (in d'da, el -nforme sirvi para desatar 'n de ate necesario, en todo el m'ndo, so re el papel de los sistemas de servicios en la sal'd de la po lacin, en especial por*'e los sa eres ac'm'lados de la (al'd #9 lica + s's ciencias afines $a la an de 'na participacin relativamente pe*'e?a de estos servicios% (i ien el modelo de ,alonde $a a sido presentado en 34G6, no pareca disc'tirse *'e los factores iolgicoFgenticos, los del am iente + los del comportamiento tenan en s'ma 'na infl'encia ma+or *'e los servicios en la sal'd de las personas% ,as ancet decidi a rir 'na

crticas al -nforme f'eron m'c$as + ien arg'mentadas% ,a !M( de i aceptar *'e era necesario entrar en 'na seg'nda fase de reconstr'ccin de la prop'esta de medicin del desempe?o de los sistemas de sal'd + los aportes de la !#( + las asociaciones + organizaciones convocadas a la re'nin regional permitan, en 9ltimas, recomponer el liderazgo de la !rganizacin en la orientacin de las polticas de sal'd en el m'ndo% ,as recomendaciones de la re'nin regional incl'+eron cinco frentes de cooperacin internacional para me<orar la concept'alizacin + la metodologa de eval'acin del desempe?o de los sistemas de sal'd, $asta lograr consenso s'ficiente% ,os frentes de eran me<orar las capacidades de los pases para: Dialogar so re polticas nacionales de sal'd% &val'ar los rec'rsos, f'nciones, o <etivos intermedios + finales de los sistemas de sal'd, as como los logros o tenidos en c'anto a los cam ios deseados% &@aminar la pertinencia de los sistemas act'ales de informacin para generar los datos necesarios% ,levar a ca o la medicin del desempe?o en los niveles nacionales + s' nacionales% Desarrollar la capacidad de responder mediante polticas apropiadas :!#(, 5==3a: 5J;% &n la re'nin se resalt la importancia de tener en c'enta la especificidad de los conte@tos nacionales a la $ora de comparar los sistemas de sal'd + se insisti en la necesidad de diferenciar Bdesempe?oD de BeficienciaD, para avanzar en la definicin de indicadores seg9n las f'nciones + metas intermedias de los sistemas de sal'd% &n partic'lar, se $izo nfasis en los esf'erzos de la !#( para medir las 1&(# + de fortalecer con ello la f'ncin de rectora por parte de la a'toridad sanitaria de cada pas, clave para la form'lacin de polticas de sal'd *'e incl'+an los servicios de sal'd% Al respecto, el doc'mento preliminar afirma a:

Desarrollar instr'mentos para medir el desempe?o de la f'ncin de administracin + de las 1&(#, implica definir la f'ncin del desempe?o *'e se medir, los indicadores de desempe?o + las normas, medidas + s' medidas *'e servirn de verificadores W%%%X /etos similares e@isten para otras f'nciones del sistema si $a+ ac'erdo *'e identificar varia les claves *'e permitan la medicin de s' desempe?o de e ser parte de la agenda para el desarrollo posterior de la &D((5I :!#(, 5==3a: 36F3H;% De esta forma, la iniciativa de las 1&(#, promovida especialmente por la !#(, comenza a a afectar la prop'esta de eval'acin de los sistemas de sal'd prop'esta por la !M( desde 'na perspectiva econmica% &l 3nforme sobre la salud en el mundo ,77, de la !M( se present a fines del mes de oct' re, pero no se dedic a la &D((% #or el contrario, $a la de Reducir los riesgos y promover una vida sana$ para lo c'al adopta mtodos tradicionales de la sal'd p9 lica como la c'antificacin de la mor ilidad, de la discapacidad + de las def'nciones *'e p'eden atri 'irse $o+ a alg'nos de los riesgos ms importantes para la sal'd $'mana en el m ito m'ndial :!M(, 5==5;% &n este sentido, p'ede $a larse de 'na restit'cin del liderazgo *'e promete 'na n'eva etapa para la cooperacin tcnica + para la relacin entre la !rganizacin + los &stados Miem ros% ,a reciente p' licacin de los res'ltados de la primera eval'acin de las 1&(# en la /egin as lo m'estran% Una n'eva concepcin de la sal'd p9 lica + 'n centrales% (e afirma en el informe: &l concepto de sal'd p9 lica en el *'e se asa la definicin de las 1&(# es el de la intervencin colectiva, tanto del &stado como de la sociedad civil, orientada a proteger + me<orar la sal'd de las personas WCX As p'es, no se refiere a la sal'd p9 lica como 'na disciplina acadmica, sino como 'na prctica social de nat'raleza interdisciplinaria% (e trata, por otro lado, de 'na concept'alizacin *'e va ms all de la nocin de e@ternalidades
"H

'en

instr'mento para s' medicin + s' desarrollo instit'cional son s's $erramientas

ienes p9 licos con comprende ienes

positivas

para

la

sal'd,

+a

*'e

Esta fue la sigla utili=ada en la reunin( para la Evaluacin del Cesempe?o de los 1istemas de 1alud(

semiprivados o privados c'+as dimensiones $acen *'e s' reperc'sin so re la sal'd colectiva sea 'n factor importante :!#(, 5==5: 6;% ,a f'ncin ms importante es, sin d'da, la de rectora del sector e<ercida por la a'toridad sanitaria, c'al*'iera sea el modelo de organizacin instit'cional de los servicios de sal'd% De all *'e, rec'perar el liderazgo pasa por el fortalecimiento de la capacidad rectora de las a'toridades sanitarias en los pases + en tal sentido ap'nta la cooperacin tcnica de la !#( en este momento% &ntre las concl'siones ms importantes de la primera medicin se enc'entra *'e los pases de la /egin presentan 'n perfil de desempe?o intermedio + a<o para el con<'nto de las 1&(#% ,as tres reas com'nes con serios pro lemas en casi todos los pases f'eron: la escasa capacidad para Bla eval'acin + el seg'imientoD de las decisiones p9 licas, la a'sencia de Bincentivos al desempe?oD en todos los m itos del las 1&(#, + la precaria Bgestin de la informacinD necesaria para el 'en e<ercicio de la rectora de los sistemas :!#(, 5==5: 5>6FJ;% (e encontr *'e en los pases con Bsistemas p9 licos integradosD el desempe?o de las 1&(# es me<or *'e en otros sistemas, en especial *'e los de estr'ct'ra mi@ta o fragmentada% Una de las cocl'siones finales ms importantes es la sig'iente: (e sa e *'e la separacin de f'nciones en materia de sal'd, fortaleciendo a la a'toridad sanitaria + dndole 'n papel de reglamentacin + s'pervisin del 'en desempe?o de los dems actores de sal'd :seg'ros + prestadores;, $a sido 'n proceso difcil *'e a9n est m'+ le<os de lograr 'n desempe?o ptimo, o *'e, en este caso, tam in afecta el desempe?o de la sal'd p9 lica :!#(, 5==5: 5>J; &l informe no presenta la sit'acin de cada pas + en Colom ia est pendiente la p' licacin de la eval'acin realizada en 5==3% M a'n*'e en el pas apenas comienzan a verse los efectos de la restit'cin del liderazgo, +a se aprecian alg'nos efectos en los pro+ectos act'ales + en las pro+ecciones f't'ras% &n el marco del fortalecimiento de las 1&(#, la /epresentacin $a imp'lsado esf'erzos para incl'ir en la cooperacin varios programas anteriormente

desartic'lados, sin desc'idar las especificidades del pas en materia de sal'd + de la organizacin de los servicios% Uno de ellos es el programa Con<'nto de Acciones para la /ed'ccin M'ltifactorial de las &nfermedades No "ransmisi les :CA/M&N;% &l concepto f'ndamental del programa CA/M&N es el de com inar la promocin de la sal'd, estrictamente enfocada en factores de riesgo especficos, con acciones mdicas preventivas, servicios clnicos + 'n me<or tratamiento de los factores de riesgo sec'ndarios :!#(, 344G: 65H;% #ara Colom ia, el dise?o del pro+ecto CA/M&N se inici en el a?o 5===, con la participacin del M( :Colom ia, M(E!#(, 5===;% "omando en consideracin los factores *'e representa an ma+or pro lema para la po lacin colom iana + las malas condiciones socioeconmicas, sera demasiado am icioso pretender intervenir integralmente en todos los factores% #or esto se decidi tra a<ar so re los sig'ientes: ta a*'ismo, sedentarismo, $ itos alimentarios no sal'da les + control de H"A% #ara c'mplir dic$os o <etivos se plantea a en el pro+ecto el fortalecimiento de las ases instit'cionales para la form'lacin de polticas + directrices nacionales para la realizacin del mismo +, paralelamente, la iniciacin de s' implementacin en 'n rea demostrativa :Colom ia, M(, 5===: s%p%;% ,as dos primeras reas escogidas f'eron )'caramanga + )ogot :De "a orda + 8ranados, 5==5;% #or otra parte, se inici el desarrollo de 'n modelo de atencin f'ndamentado en la medicina familiar + com'nitaria% &n este modelo se pretende artic'lar programas como A-&#- + CA/M&N, de carcter preventivo, con otros de atencin integral, como el de Bla atencin del parto seg'roD *'e se $a p'esto en marc$a en las principales ci'dades del pas :en )ogot, por la (ecretara Distrital de (al'd, en Cali por el 8r'po (emilla, + en Medelln por la 1ac'ltad de Medicina + el Hospital (an 0icente de #a9l de la Universidad de Antio*'ia;% &stos son, sin em argo, pro+ectos p'nt'ales a9n no artic'lados en 'n programa glo al de medicina familiar o com'nitaria, de ido a las dific'ltades para incl'irlos en 'na poltica de &stado + al desestm'lo para las actividades de promocin de la sal'd + de prevencin de enfermedades en el sistema de aseg'ramiento%

Con el viceministro de sal'd, David )ers$, se realiz 'na n'eva eval'acin de la cooperacin tcnica, +a con la presencia del n'evo /epresentante de la !rganizacin, el doctor &d'ardo flvarez, a mediados de 5==3% &n este e<ercicio, se definieron tres e<es prioritarios para la cooperacin: me<orar o reconstr'ir el sistema de informacin del sistema, fortalecer la capacidad de gestin de las diferentes instancias de la a'toridad sanitaria + corregir las ine*'idades en el acceso a los servicios para la po lacin ms postergada, en especial, vctima del desplazamiento forzado% De ste 9ltimo propsito s'rgi la prop'esta de iniciar procesos descentralizados de cooperacin en las capitales de departamento *'e concentra an el ma+or n9mero de desplazados% #ara ello se crearon las llamadas Boficinas de campoD, con 'n f'ncionario en cada 'na, ' icadas en las ci'dades de Cartagena, Medelln, Montera, Cali, )'caramanga + (oac$a% ,as oficinas $an permitido el fortalecimiento de la participacin social + de la A#( en n'evos escenarios + modelos de artic'lacin con el (8(((% ,a caracterizacin de las sit'aciones generadas por el desplazamiento forzado como Bemergencia comple<aD $a permitido a'mentar la cooperacin con el M(, con acciones especficas en los m itos nacional, departamental + local, + en partic'lar, en el me<oramiento del sistema de informacin para po lacin desplazada :de "a orda + 8ranados, 5==5: 3>F36;% &l pro+ecto $a comenzado a mostrar alg'nos res'ltados: la ampliacin de las acciones de campo de la (' direccin de Urgencias, &mergencias + Desastres del M(L el dise?o de 'na fic$a tcnica para la calificacin + eval'acin de pro+ectos de atencin a po lacin desplazada en $ospitalesL la cooperacin con las acciones de diferentes capitales de departamentos + p'ntos crticos para la e<ec'cin de compromisos + principios de resp'esta mediante actividades de sensi ilizacin + coordinacin departamental + m'nicipalL la capacitacin a personal nacional so re atencin del desplazamiento, toma de decisiones en emergencias comple<as, + capt'ra + mane<o de informacin en sal'd so re desplazamientoL + la capacitacin so re el (istema de Mane<o de ('ministros para &mergencias :(UMA;, para ser 'tilizado por organismos g' ernamentales + no g' ernamentales% Adems, dado el impacto de la g'erra + en general de la

violencia so re la sal'd de la po lacin en Colom ia, las oficina de campo $an servido para artic'lar la cooperacin en los l'gares con ma+or concentracin de desplazados por la violencia con otros fenmenos de e@cl'sin + desarraigo, donde la ine*'idad social + las dific'ltades para el acceso a los servicios de sal'd son enormes% 1inalmente, en el marco del apo+o a est'dios *'e permitieran apo+ar la implantacin del (8((( + vinc'lar al sector acadmico, d'rante el a?o 5==5 se $an presentado los primeros res'ltados so re as'ntos tan importantes como la dinmica del rec'rso $'mano + el mercado de tra a<o en el n'evo sistema, + el f'ncionamiento del rgimen s' sidiado% &n el mismo sentido, se p' lic recientemente el est'dio so re la eval'acin de la via ilidad financiera del (8(((, del c'al se reconoce el valioso aporte de servir de referente para el seg'imiento del e*'ili rio financiero del sistema, ase del proceso de toma de decisiones en 'n f't'ro pr@imo :Colom ia M(E!#( 5==3: 3H;% _ste ser, entonces, 'no de los instr'mentos f'ndamentales para el e<ercicio de la rectora del sistema por parte de la a'toridad sanitaria nacional, o <etivo central del fortalecimiento de las 1&(#% "am in la transferencia de responsa ilidades relacionadas con la sal'd p9 lica por parte del M( $acia el -N( en 5==3, se $a convertido en 'na oport'nidad para reordenar la cooperacin tcnica% &sto se $a apreciado claramente en el programa de fortalecimiento del #A-, con las <ornadas de vac'nacin contra meningitis + ne'mona, el programa de erradicacin del sarampin + las ms recientes <ornadas masivas *'e invol'cran a todos los actores del sistema% &s posi le *'e la dinmica internacional de recomposicin de la cooperacin tcnica alrededor de las 1&(# + la &D((, como propsitos com'nes de !#(, !M( + el )M, modifi*'e tam in el l'gar de la cooperacin en el interior de la a'toridad sanitaria del pas, la c'al pr@imamente estara ' icada en el f't'ro Ministerio de (al'd, "ra a<o + (eg'ridad (ocial% NAcaso Colom ia regresa a e@plorar la integracin de 34>I con s' fr'strado Ministerio de "ra a<o, Higiene +

#revisin (ocialO &n 'n conte@to tan diferente no es posi le afirmar *'e la $istoria se repite% &s 'na integracin, sin d'da, en medio de 'na comple<a artic'lacin entre mercado + &stado *'e a9n tiene m'c$o *' dar% &l fortalecimiento de la f'ncin de rectora ser, seg'ramente, el p'nto de ma+or pro+eccin, tanto para me<orar el desempe?o del sistema como para definir polticas de sal'd ms all de la atencin de los individ'os% ,a antig'a meta de la integracin de la atencin + la prevencin parece a$ora 'n poco ms cercana% De la n'eva etapa del liderazgo internacional en las polticas de sal'd + de s' concrecin en relaciones de verdadera cooperacin con los pases, depender la realizacin de esta vie<a 'topa% #ero tam in el liderazgo de er ganarse con 'n tra a<o orientado $acia la s'peracin de ine*'idades + el me<oramiento de las condiciones de sal'd + de vida de la po lacin% De otra forma, el liderazgo ser slo terico + poco valorado por la sociedad colom iana% &lla ser *'ien premie o castig'e las realizaciones de la cooperacin tcnica en sal'd de la centenaria !#(%

)i liografa
A el, C$% :344J; /nsayos de historia de la salud en Colombia$ %&,7-%&&7 % )ogot: -nstit'to de &st'dios #olticos + /elaciones -nternacionalesF-&#/-, Universidad Nacional de Colom ia, C&/&C% A ello, M% :3465; B(eccin editorialD% Revista de *edicina y Cirug5a

:)arran*''illa;, -7 :6;, A ril: GFI% AC!DA,E!#(QAsociacin Colom iana de -ngeniera (anitaria + Am ientalE!#( :5==5; Conversatorio a cargo de *anuel =ega y )iego 9arbosa , )ogot, > de septiem re% :-ndito;% Ag'delo, C% :3445; BUn n'evo sistema de sal'd% &l reto del siglo 77-D% &n: Crdenas, M%&% + !lano, 8% :Coord%; Reforma de la seguridad social en salud8 )ogot: 1&(C!,, 1&(, 1/), 1'ndacin Corona: 333F3>H% :5===; Comentario sobre el 3nforme de la :*S-,777 % Departamento de (al'd #9 lica + "ropical, 1ac'ltad de Medicina, Universidad Nacional de Colom ia, )ogot :-ndito;% Almeida, C% et al :5==3; BMet$odological Concerns and /ecommendations on #olic+ Conse*'ences of t$e Porld Healt$ /eport 5===D% ancet, :>HG;, Ma+: 3J45F3J4G% Alonso, ,%&% :3444; 2raba>o y ciudadan5a8 /studios sobre la crisis de la sociedad salarial8 Madrid: "rota, 1'ndacin 3[ de Ma+o% Anderson, #% :344G; B&l desplieg'e del Neoli eralismo + s's lecciones para la iz*'ierdaD% &n: 0ega, /% :&d%; *arx y el siglo ??38 Una defensa de la historia y del socialismo8 (antaf de )ogot: #ensamiento Crtico: >H>F>J4%

Andrade, .% :34G>;% B#ro lemas + perspectivas de la planificacin de rec'rsos $'manos para la sal'd en la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud$ G :>F6;: 5H>F5J6% Arias /amrez, .% :5==5; /ntrevista reali"ada por Romn =ega Romero y @inneth 0ernnde"% )ogot, 4 de Ma+o% Arciniegas, 8% :34I4; B&d'ardo (antosD% &n: "irado Me<a, A% :Dir%; 4ueva historia de Colombia% "omo -% )ogot: #laneta: >64F>G5% Ardila, M% :3443; NCambio de norteA )ogot: -nstit'to de &st'dios #olticos + /elaciones -nternacionalesF-&#/-L "ercer M'ndo% Arrig$i, 8% :3444; /l largo siglo ??8 )inero y poder en los or5genes de nuestra 1poca8 Madrid: A2al% A(C!1AM&QAsociacin Colom iana de 1ac'ltades de Medicina :34J6;

B/es'men de las concl'siones + recomendaciones de la Asam leaD% &n: gggggg% *edicina y )esarrollo Social% )ogot: A(C!1AM&, "ercer M'ndo: 54GF>=3% :34G6;% Seminario sobre :b>etivos de la /ducaci!n *1dica para una medicina de la comunidad% )ogot: A(C!1AM&% :34GI;% Seminario; /l m1dico general$ una respuesta al futuro % )ogot: A(C!1AM&% :34IG; Reflexi!n de /xpertos8 /ncuentro sobre educaci!n m1dica % )ogot: A(C!1AM&% )MQ)anco M'ndial :34GH; Salud; documento de pol5tica sectorial % Pas$ington, D%C%: )M%

:34IG; /l financiamiento de los servicios de salud en los pa5ses en desarrollo8 Una agenda para la reforma8 Pas$ington, D%C%: )M% :34IGa; B&l financiamiento de los servicios de sal'd en los pases en desarrollo% Una agenda para la reformaD% 9olet5n de la :SP, 3=> :J;, diciem re: J4HFG=4% :344>; 3nforme sobre el )esarrollo *undial8 3nvertir en Salud8 Pas$ington, D%C%: )M% )arrenec$ea, .%.% + "r'<illo, &% :34IG; Salud para todos en el a6o ,7778 3mplicaciones para la planificaci!n y administraci!n de los sistemas de salud8 Medelln: !#(E!M(, 1ac'ltad Nacional de (al'd #9 lica% )-D, )-/1, C&#A,, !&A, !#(E!M(, UN1#A, UN-C&1, U(A-D% :344H; Acceso equitativo a los servicios bsicos de salud; 0acia una agenda para la reforma del sector salud% Pas$ington, D%C%, (eptiem re 54F>=% )ravo, A%,% :34G5; B(istema Nacional de (al'dD% &n: !#(E!M(% Sistemas de salud8 #' licacin Cientfica N[ 5>6% Pas$ington, D%C% )rasil, M(FMinistro de (al'd :.os (erra; :5===; Comunication sent to *adam Bro 0arlem 9rundtland$ )irector-Beneral of the Corld 0ealth :rgani"ation , )rasilia, <'nio% :-ndito, facsmil;% )r'ndtland, 8%H% :5===; BMensa<e de la Directora 8eneralD% &n: !M(% 3nforme sobre la salud en el mundo ,7778 *e>orar el desempe6o de los sistemas de salud8 8ine ra: !M(: i@F@i% )'s$nell, D% :34I6; /duardo Santos y la pol5tica del 9uen =ecino8 )ogot: &l fncora%

)'stamante, M%&% :34HH; 2he Pan American Sanitary 9ureau8 0alf a Century of 0ealth Activities %&7, + %&D( % Pas$ington, D%C%: #an American (anitar+ )'rea'% )'stamante, /% :34II;% B&mpleo + Desempleo mdico% Aportes para la refle@in crticaD% Revista Colombiana de /ducaci!n *1dica :)ogot; 3 :3;% Cceres, #% :34I4; Cr5tica constitucional8 )el /stado liberal a la crisis del /stado providencial8 )ogot: )anco de la /ep9 lica% Caldern Molano, 0% :34G3; Programa de erradicaci!n de la viruela en Colombia % )ogot :-ndito;% Cali ((MQ(ecretara de (al'd M'nicipal :3445 E a *unicipali"aci!n de la Salud en Cali% (antiago de Cali K Colom ia% Campo #osada, A% :34>G; B-nforme de las la ores desarrolladas por la (eccin de (anidad del Departamento Nacional de Higiene + s's dependencias en el pasD% &n: 0elasco Ca rera, )% 8rfico: 33F>4% Ca?n !rtegn, ,% :34II; Una =isi!n 3ntegral de la Seguridad Social % 0ol% 3% )ogot: &diciones #roa% Crdenas, .% :ca%5==5; a :rgani"aci!n Panamericana de la Salud$ cien a6os de cooperaci!n t1cnica$ en beneficio de la Salud P#blica =eterinaria de Am1rica y por consiguiente de Colombia% (%c% :-ndito; Crdenas, .% + /e+es, M% :5==5; /ntrevista reali"ada por *!nica Barc5a y =ladimir =illami"ar% (eptiem re, )ogot% :-ndito;% Carva<al #eralta, A% :34H5; *emoria del *inistro de 0igiene al Congreso 4acional %&D%% )ogot: -mprenta Nacional% 3nforme Beneral del )irector del )epartamento 4acional de 0igiene al *inistro de /ducaci!n % )ogot: &l

Carras*'illa, 8% :5==5; 3ntervenci!n en el conversatorio sobre la cooperaci!n :PS-/stado Colombiano desde una perspectiva regional % H de <'nio, 1ac'ltad de Medicina, Universidad del 0alle, Cali% :-ndito;% Castellanos, .% :5==5; /ntrevista reali"ada por Romn =ega Romero y @ineth 0ernnde" 2orres% 5 + I de Ma+o, )ogot% :-ndito;% Castro, .% :34IJ; B/eforma poltica 34I5 K 34IJD% /conom5a Colombiana8 :3I5;, .'nio: 3J K 5=% Cata?o, .%1% :5==3; BN#or *' el predominio de la teora neoclsicaO% Cuadernos de /conom5a, 77 :>6;: 5I3F543% Cavelier, .%&% :3464; *emoria del *inistro de 0igiene% 5 "omos% )ogot: -mprenta Nacional% C$ild, .% :3445; B&l pro+ecto social neoli eralD% &n: &strada, .%, 8'aldrn, .% :Comp%; Rompiendo la corriente8 Un debate al neoliberalismo8 (antafe de )ogot: Centro de &st'dios e -nvestigaciones (ociales: 5=GF566% Colmenares, 8% :34I4; B!spina + A ada: la poltica en el decenio de los veinteD% &n: "irado Me<a, f% :Dir%; 4ueva historia de Colombia% "omo -% )ogot: #laneta: 56>F5JI% Colom ia ANCQAsam lea Nacional Constit'+ente :34=I; B#ro+ecto de le+ por la c'al se apr'e a 'na Convencin (anitariaD% Rep#blica de Colombia$ Archivo del Congreso$ Administraci!n Concha$ %&7F: folios >6GF>H=% :34=Ia; B-nforme de la Comisin de /elaciones &@teriores de la Asam lea Nacional Constit'+ente + ,egislativa de 34=I *'e disc'te el pro+ecto de le+ por la *'e se apr'e a la Convencin (anitaria de Pas$ingtonD% Rep#blica de Colombia$ Archivo del Congreso$ Administraci!n Concha$ %&7F : folios >H3F >H6%

Colom ia CN#&#QConse<o Nacional de #oltica &conmica + #laneacin :34J=;% Colombia8 Plan cuatrienal de inversiones p#blicas nacionaes8 %&'%-%&'( % )ogot: -mprenta Nacional% Colom ia DN#QDepartamento Nacional de #laneacin :34I=; Plan de

3ntegraci!n 4acional$ %&-&-%&F,8 5 tomos% )ogot: DN#% :ca%34I5; Cambio con /quidad$ FG-&'8 Plan 4acional de )esarrollo8 s%c%: DN#% :34IG; Plan de econom5a social8 Planes y programas de desarrollo econ!mico y social$ %&F--%&&78 (%c%: DN#% :3443; a Revoluci!n Pac5fica8 Plan de desarrollo econ!mico y social %&&7%&&(8 )ogot: &ditora 8minis% Colom ia M!#"QMinisterio de ! ras #9 licas + "ransporte :3445; 3nventario sanitario nacional simplificado8 Acueducto y saneamiento bsico8 Area urbana8 (antafe de )ogot% :-ndito;% Colom ia M(QMinisterio de (al'd :34GJ; Sistema 4acional de Salud8 *anual general de organi"aci!n% 0ol 3% )ogot: M(% :34GI; 3nforme al 0onorable Congreso de la Republica de Colombia %&-(%&-F8 )ogot: M(% :34I=; Salud para todos en el A6o ,7778 /strategias formuladas por el *inisterio de Salud de Colombia8 )ogot: M(% :34I3; 3nforme al honorable Congreso de la Rep#blica % 5 "omos% )ogot: M(F-nstit'to Macional de (al'd% :34I>; *emoria al Congreso8 %&F,-%&FG8 )ogot: M(%

:34I>a; Programa Ampliado de 3nmuni"aciones-PA38 Aspectos Benerales % )ogot% :-ndito; :34I6; @ornadas 4acionales de =acunaci!n% )ogot% :-ndito;% :34I6a; B#rograma Ampliado de -nm'nizacionesF#A-D% &n: ggggggg% Plan 4acional para la Supervivencia de la 3nfancia8 3nforme preliminar HResumenE8 !ct' re H% )ogot: ane@o, 6% :-ndito;% :34I6 ; Plan 4acional para la Supervivencia de la 3nfancia8 3nforme preliminar HResumenE8 !ct' re H% )ogot% :-ndito;% :34IH; Plan 4acional para la Supervivencia y el )esarrollo 3nfantil8 !ct' re% )ogot% :-ndito;% :34IJ; *emoria al Congreso %&F,IF'% )ogot: M(% :34IJa; Plan 4acional para la Supervivencia y )esarrollo 3nfantil8 Reuni!n >efes de sevicios seccionales de salud8 1e rero 5I% )ogot% :-ndito; :34IG; Anteproyecto de ucha contra el S3)A, )ogot: M(% :34II; *emoria al Congreso 34IGEII% )ogot: M(% :34IIa; Plan 4acional de Prevenci!n y control del S3)A8 Colombia8 Programa de corto pla"o %&FF-%&F&% Agosto 3=% )ogot% :-ndito;% :34I4; *emoria al Congreso %&FF-%&F&% )ogot: M(% :344=; Memoria al Congreso 34IJF344=% )ogot: M(% :344=a; Programa 4acional de Prevenci!n y Control del S3)A8 Plan a mediano Pla"o %&&7-%&&G% )ogot% :-ndito;%

:ca%344=; Salud con democrcia8 Jamilia sana en ambiente sano8 /strategias y l5neas de acci!n para el Plan de Salud H%&&%-%&&(E % (%c% :-ndito;% :3443; )ecreto reglamentario sobre el S3)A8 :3443a; a Revoluci!n de la Salud8 (antafe de )ogot: M(%

:3445; Salud para todos8 *emorias %&&%-%&&,8 (anta 1e de )ogot: M(% :3446; a reforma a la seguridad social en salud8 2omo G; Anexo

documental8 (antaf de )ogot: M(% :344H; Programa 4acional de Prevenci!n y Control de las /2S-=30IS3)A8 Plan 3ntersectorial a mediano pla"o para la prevenci!n y control de las /2SI=30IS3)A8 Reporte de Actividades %&&(8 Programaci!n %&&D8 5Y ed% (antaf de )ogot, D%C%: M(% :344J; Plan de )esarrollo de Recursos 0umanos en Salud %&&'-%&&&8 H)ocumento PreliminarE8 (anta 1e de )ogot% :-ndito;% :344I; *unicipios Saludables por la pa"% )ogot% :-ndito;% :344Ia; 3nforme de Actividades %&&--%&&F al 0onorable Congreso de la Rep#blica% )ogot: -mprenta Nacional de Colom ia% :5===; Proyecto CAR*/4 Colombia8 Resumen />ecutivo , )ogot, ma+o% :-ndito;% Colom ia M(EAC!M(A# :344=; Reorgani"aci!n del Sistema 4acional de Salud8 Una respuesta al cambio social8 *emoria Anal5tica de la ey %7 de %&&7 % 5 0ols% )ogot: M(EAC!M(A#% Colom ia M(EDCDQMinisterio de (al'd E Direccin de Campa?as Directas :34GI; /l programa de *alaria en Colombia$ %&-&-%&F,8 )ogot% :-nddito;%

:34I5; /stratificaci!n epidemiol!gica$ focali"aci!n cuantitativa y estudio de localidad del S/*% Brupo interdisciplinario8 Agosto 33, )ogot% :-ndito;% :34I6; 3nforme pa5s8 Brupo de 2raba>o para el desarrollo de Programas de Prevenci!n y Control de la malaria y otras /2= en pa5ses del rea Andina$ ,F-G7 de noviembre$ %&F(8 :-ndito;% :34IH; Seminario 2aller Jocali"aci!n y Planeaci!n /strat1gica Jocal en el control de la malaria% )ogot% :-ndito;% :34IJ; 3nforme del )irector de Campa6as )irectas8 !ct' re >% )ogot,% :-ndito;% :34I4; 3nforme de la ?= Reuni!n de los @efes de Kona del Servicio de /rradicaci!n de la *alaria de Colombia$ 9ogot$ %G-%' de diciembre de %&FF % :-ndito;% Colom ia M(EDAMEDM-D#FMinisterio de (al'd E Direccin de Atencin Mdica E Divisin Materno -nfantil + Dinmica de la #o lacin :34IH; /valuaci!n y proyecciones de la cooperaci!n U4JPA-:PSI:*S :"t'lo ad<'dicado, doc'mento indito, primer orrador;% :34II; )iagn!stico de salud reproductiva en Colombia8 (%c%: :-ndito;% Colom ia M(ED#CQMinisterio de (al'd E Direccin de #articipacin de la Com'nidad :34GG; Componente de participaci!n de la comunidad en el S4S; niveles de atenci!n% )ogot% :-ndito;% :34I3; Plan nacional de participaci!n de la comunidad en Atenci!n Primaria de Salud8 )ogot% :-ndito;% :34IH; Plan de participaci!n de la comunidad en salud % )ogot% :-ndito;%

Colom ia M(EM&E-C)1E!#(EUN-C&1FMinisterio de (al'dEMinisterio de &d'cacinE -nstit'to Colom iano de )ienestar 1amiliarE!rganizacin #anaericana de la (al'dE1ondo de Naciones Unidas para la -nfancia :3444; /scuela Saludable HlineamientosE% )ogot% :-ndito;% Colom ia M(E!NUE(-DAFMinisterio de (al'd E #rograma de la !rganizacin de Naciones Unidas para el Control de 0-HE(-DA :3444; 3nfecci!n por =30 y S3)A en Colombia; aspectos fundamentales$ respuesta nacional y situaci!n actual8 Un balance hist!rico hacia el nuevo siglo % (antaf de )ogot% :-ndito;% Colom ia M(E!#(QMinisterio de (al'd E !rganizacin #anamericana de la (al'd :34I5; /valuaci!n del PA3% )ogot% :-ndito;% :34II; Resultados de la 3nvestigaci!n y de la /ncuesta 4acional sobre Participaci!n de la Comunidad8 -nforme presentado por Margarita H'rtado de la 0egaKCons'ltora !#(% )ogot :-ndito;% :3443; )esarrollo del sistema de salud en Colombia8 (erie De ate N[ 3% (anta 1e de )ogot: M(E!#(% :3445; )esarrollo del sistema de salud en Colombia8 (erie De ate N[ 5% (anta 1e de )ogot: M(E!#(% :3445a; Planeaci!n ocal de la Salud8 (anta 1e de )ogot: M(E!#(% :3445 ; Conferencia 3nternacional de Promoci!n de la Salud8 (antaf de )ogot: M(E!#(% :ca%3445; *unicipios Saludables8 (%c%: M(E!#(% :3446; Programa 4acional de Prevenci!n y Control de la /2S-=30IS3)A8 Plan intersectorial a mediano pla"o H%&&(-%&&'E % (antaf de )ogot, D%C% :-ndito;%

:344J; Recursos humanos en salud y proyecciones a corto y largo pla"o$ Colombia %&&(-,777-,7,(8 HResumen />ecutivoE % )ogot% :-ndito;% :5===; ineamientos de Pol5tica para la prevenci!n y control de

enfermedades cr!nicas no transmisibles -/C428 )ocumento preliminar de traba>o% )ogot% :-ndito;% :5==3; /valuaci!n integral del equilibrio financiero del Sistema Beneral de Seguridad Social en Salud% )ogot: M(E!#(% Colom ia M(EUN1#AE!#(E!M(FMinisterio de (al'd E 1ondo de Naciones Unidas para Actividades so re #o lacin E !rganizacin #anamericana de la (al'd E !rganizacin M'ndial de la (al'd :34I4; Atenci!n materno infantil y planificaci!n familiar en reas cr5ticas HProyecto Col8FFIP7%E8 (eptiem re% )ogot% :-ndito m'lticopiado;% Colom ia M(E(&M :34G4; /valuaci!n del programa de *alaria8 Abril de %&-&8 :-ndito;% :34G4a; 3nforme del )irector a la 333 Reuni!n de )irectores de S4/* de las Am1ricas$ *1xico$ *ar"o-%&-&% :-ndito;% Colom ia M(#QMinisterio de (al'd #9 lica :34J=; Campa6a de /rradicaci!n de la viruela% :-ndito, policopiado;% :34J=a; /l problema de la tuberculosis y su repercusi!n sobre la econom5a de la naci!n8 :-ndito;% :34J3; Plan )ecenal del *inisterio de Salud P#blica + %&', a %&-%- en desarrollo de la Alian"a para el progreso % )ogot% :-ndito;% :34J3a; Programa de erradicaci!n del Aedes aegypti8 3nforme final8 :-ndito;%

:34J>; Papel del personal de saneamiento en el me>oramiento de la vivienda8 )ogot: M(#% :34JH; Seminario nacional para inspectores de saneamiento8 :indito;% :34JHa; Programa de saneamiento bsico rural y bienestar rural8 *anual de procedimiento a seguir ene el proceso de desarrollo comunal8 )ogot: M(#, Divisin de (aneamiento Am iental% :34JJ; 3ntegraci!n de los servicios de salud y asistencia p#blica % )ogot: Ministerio de (al'd #9 lica% :34JG; Codificaci!n Sanitaria 4acional, )ogot% Ministerio de (al'd #9 lica% :34J4; 3nforme Beneral de Actividades$ )ivisi!n de Campa6as )irectas$ Servicio 4acional de /rradicaci!n S/*% Ministerio de (al'd #9 lica% :34G5; Redise6o del Sistema 4acional de Salud8 )ocumento RSSCG % )ogot :-ndito, policopiado; :34GH; Plan 4acional de Salud8 Primera Jase8 4ivel tra a<o :-ndito;% :34GHa; )esarrollo del Sistema 4acional de Salud8 Plan 4acional de Salud8 Primera Jase-4ivel ocal8 *!dulo Anual de Cobertura H*AC-%E % Doc'mento !ficial, -(N(F33% :-ndito;% :34GH ; Lrea cr5tica de recursos humanos % Ane@o N[ 4 al doc'mento &N(# K 3% &<emplar para las disc'siones del #rimer &nc'entro Nacional para la #lanificacin del (ector (al'd% Marzo >3% )ogot% :-ndito;% Colom ia M(#EDAMEDM-FMinisterio de (al'd #9 lica E Direccin de Atencin Mdica E Divisin Materno -nfantil :34GH; /valuaci!n del programa materno ocal8 Doc'mento de

infantil del *inisterio de Salud P#blica de Colombia %&'& + %&-(8 )ogot D% &% :-ndito;% Colom ia M(#EDN(QMinisterio de (al'd #9 lica E Divisin Nacional de (al' ridad% :34J=; Anlisis 0ist!rico de las 2ransferencias$ 3nversiones y Bastos% :-ndito;% Colom ia M(#E!C&QMinisterio de (al'd #9 lica E !ficina de Coordinacin &<ec'tiva% :34J=; -nforme de ,a ores #rograma Colom iaF6% #lan #iloto, 34HGF34J=% Colom ia M(#E#N(E(&MQMinisterio de (al'd #9 lica E #lan Nacional de (al'd% :34JG;, /l Programa de /rradicaci!n de la *alaria % Colom ia M(#E(C-(#QMinisterio de (al'd #9 lica E (ervicio Cooperativo -nteramericano de (al'd #9 lica, United (tates !perations Mission to Colom ia, Healt$ and (anitation% :34HJ; 3nforme de la conferencia sobre cooperaci!n t1cnica bilateral en Salud P#blica en Colombia$ )ogot, 5G de enero F 3= de fe rero de 34HJ% :-ndito;% Colom ia M(#E(&MQMinisterio de (al'd #9 lica E (ervicio de &rradicacin de la Malaria :34HG;, Plan de /rradicaci!n de la *alaria, 0ol% 3% :34JJ; 3nforme del director del Servicio 4acional de /rradicaci!n de la *alaria a la =3 reuni!n del S4/* de Am1rica del Sur8 *aracay$ =ene"uela % Ministerio de (al'd #9 lica :-ndito;% :34JG; Plan 4acional de Salud8 /l programa de erradicaci!n de la malaria8 :-ndito;% :34J4; 3nforme Beneral de Actividades$ )ivisi!n de Campa6as )irectas8 :-ndito;%

:34G3; 3nforme del director a la Reuni!n de )irectores del S4/* de las Am1ricas, (an (alvador, &l (alvador% Ministerio de (al'd #9 lica :-ndito;% :34GH; 3nforme del )irector a la 33 Reuni!n de )irectores de S848/8*8 de las Am1ricas, A'ito, &c'ador% Ministerio de (al'd #9 lica :-ndito;% Colom ia M(#E((0Q(ervicios de (al'd del 0alle :34JG; Seminarios sobre la Participaci!n de los Servicios ocales de Salud en la /rradicaci!n de la *alaria, CaliFCartago% Ministerio de (al'd #9 lica% Colom ia M"((E-((QMinisterio de "ra a<o + (eg'ridad (ocial E -nstit'to de (eg'ros (ociales :34I6; )ecretos extraordinarios8 5Y ed% )ogot: -((% Colom ia #/Q#residencia de la /ep9 lica :34J>; BDecreto &@traordinario N[ >%556 so re asistencia p9 licaD% )iario :ficial, N[ >3%5JH% :34II; Reforma constitucional8 )ocumentos8 )ogot: #/F-mprenta Nacional% :34I4; 0acia una nueva Colombia8 la a pol5tica de reconciliaci!n$ 0ol% -% )ogot: Normalizacin +

normali"aci!n y rehabilitaci!n8 0istoria de un proceso8 Conse<era #residencial para /econciliacin, /e$a ilitacinF-mprenta Nacional de Colom ia%

:34I4a; /l camino de la pa"8 0istoria de un proceso8 0ol% --% )ogot: Conse<era para la /econciliacin, Normalizacin + /e$a ilitacinF-mprenta Nacional de Colom ia% Colom ia #/EDN#Q#residencia de la /ep9 licaEDepartamento Nacional de #laneacin% :3443; a revoluci!n Pac5fica8 *oderni"aci!n y apertura de la econom5a8 0ol% -% )ogot: DN#% Colom ia, /ep9 lica de :3455; B,e+ 44 de 3455 :diciem re G; ]#or la c'al se adicionan las le+es so re $igiene p9 lica^%D eyes Aut!grafas, 3455, fl% H36F HGJ%

:346G; BDecreto n9mero 3H==F is de 346G :a ril >=;, ]por el c'al se reglamenta la carrera de $igienista, creada por el artc'lo He de la ,e+ 5G de 346J^%D *emorias de 0igiene% "omo -% )ogot: -mprenta Nacional: 6>FH3 :34IJ; B,e+ GJ de 34IH :!ct' re I; ]#or la c'al se crea la regin de planificacin de la Costa Atlntica, se dictan otras disposiciones so re planificacin regional + se otorgan fac'ltades e@traordinarias al #residente de la /ep9 lica^%D /conom5a Colombiana, (eparata N[ 4, <'nio: 5=F55% :34II; Proyecto8 Apoyo al proceso de descentrali"aci!n y desarrollo de los sistemas locales de salud en el municipio de Cali8 (%c% :-ndito;% :34IIa; Proyecto8 Apoyo al proceso de descentrali"aci!n y desarrollo de los sistemas locales de salud en el municipio de *edell5n8 (%c% :-ndito;% :3443; Constituci!n Pol5tica de Colombia8 (%c%: #residencia de la /ep9 lica, Conse<era para la Modernizacin del &stado% :344>; B,e+ 3== de 344> ]#or la c'al se crea el sistema de (eg'ridad (ocial -ntegral + se dictan otras disposiciones^%D )iario :ficial, <'eves 5> de diciem re, A?o C77-7, N[ 63%36I: 3F>G% Colom ia, (enado :34>3; B-nforme de la Comisin *'e est'di el pro+ecto de le+ ]por la c'al se apr'e an el Cdigo (anitario #anamericano, firmado en la 0-Conferencia #anamericana de ,a Ha ana, + el Momornd'm de interpretacin del mismo + #rotocolo adicional apro ados en la 0--Conferencia #anamericana de ,ima^%D Anales del Senado, (erie 3=Y, N[ 565 + 56>, viernes 3> de marzo: 3I46% Colom ia (N#ADQ(istema Nacional para la #revencin + Atencin de Desastres :3443; *emorando G% (anta 1e de )ogot: (N#AD% Conc$a + 0enegas, .%A% :34J=; 3nforme del Servicio 4acional de /rradicaci!n de la *alaria -S/*-$ campa6a directa del *inisterio de Salud P#blica %

C(-FConferencia

(anitaria

-nternacional

:345=;

Resoluciones%

&n:

$ttp:EEUUU%pa$o%orgEspanis$% C(#FConferencia (anitaria #anamericana :345G; Resoluciones8 &n:

$ttp:EEUUU%pa$o%orgEspanis$% :34H6; Resoluciones8 &n: $ttp:EEUUU%pa$o%orgEspanis$% C'eto, M% :344J; B,os ciclos de erradicacin: la 1'ndacin /oc2efeller + la sal'd p9 lica latinoamericana, 343IF346=D% &n: gggggg :ed%; Salud$ cultura y sociedad en Am1rica atina% ,ima: -nstit'to de &st'dios #er'anosE!rganizacin #anamericana de la (al'd% Cr'z, ,%1% :344=; B&l sistema de sal'd p9 lica de CaliD% &n: 1&(F1'ndacin para la &d'cacin ('perior% )esarrollo de la Atenci!n Primaria en Salud en grandes ciudades8 (%c%: 1&(: 3>>F36J% Cr'z, #%&% :346G; *emoria de 0igiene% 5 "omos% )ogot: -mprenta Nacional% Del Corral, .% :345=; BHigiene + sal' ridadD% gggggg *emoria del *inistro de Agricultura y Comercio al Congreso de %&,78 )ogot: -mprenta Nacional: @ivF @i@% :3453; BHigiene + sal' ridadD% gggggg *emoria del *inistro de Agricultura y Comercio al Congreso de %&,%% )ogot: -mprenta Nacional: viiiF@iii% De (Uaan, A% :3445; W34IIX A cargo del /stado8 )arcelona: #omarsFCorredor% De "a orda, M%C% + 8ranados, /% :5==5; /ntrevista con>unta reali"ada por Romn =ega Romero y *!nica Barc5a% )ogot, 4 de !ct' re% :-ndito;%

Daz Uri e, &% :344=; B(istema Nacional de (al'd + la poltica de atencin primariaD% &n: 1&(F1'ndacin para la &d'cacin ('perior% )esarrollo de la Atenci!n Primaria en Salud en grandes ciudades8 (%c%: 1&(: 3GF>3% Dra2e, D% :3446; Reforming the 0ealth Care *ar.et8 An interpretive economic history8 Pas$ington, D%C%: 8eorgetoUn Universit+ #ress% D' in, M%D% :344H; B"$e ,eag'e of Nations Healt$ !rganisationD% &n: Peindling, #a'l :ed%; 3nternational 0ealth :rgani"ations and *ovements %&%F-%&G& % Cam ridge: Cam ridge Universit+ #ress: HJFI=% D'*'e, ,%1% :&d%; :34IJ; Un pa5s y sus ni6os8 -N(% &sco ar, &% :5==5; Participaci!n en el conversatorio con AC:)A $ a cargo de *anuel =ega y )iego 9arbosa, )ogot, > de septiem re% :-ndito;% &sg'erra, /% :ca%5===; B/eporta<eD% Salud Colombia, &dicin 6H% as @ornadas 4acionales de

=acunaci!n- Colombia$ %&F(% (erie #' licaciones Cientficas, N[ H% )ogot:

$ttp:EEUUU%sal'dcolom ia%comEact'alEsal'd6HEreport6H%$tm &slava, .%C% :344J;% h&l infl'<o norteamericano en n'estra medicina a mediados de sigloh% Revista de la Jacultad de *edicina U848 66:5;: 33=F33> :5==5; a emergencia de la Salud P#blica como campo profesional en

Colombia8 "esis para optar por el tt'lo de Magster en (ociologa% 1ac'ltad de Ciencias H'manas% Universidad Nacional de Colom ia% :-ndito;% &(#EUNQ&sc'ela 5>p% &spingFAndersen, 8% :344=; 2he 2hree Corlds of Celfare Capitalism % #rinceton: #rinceton Universit+ #ress% de (al'd #9 lica E Universidad Nacional :34H4;%

Adiestramiento de inspectores sanitarios en Colombia % Doc'mento, )ogot,

1al2son, .%,% :34I=; 0*:s and the Politics of 0ealth System Reform8 C$icago: American Hospital Association% 1edecafF1ederacin Nacional de Cafeteros de Colom ia :34IG; )escentrali"aci!n administrativa$ pol5tica y fiscal y de la planificaci!n regional8 Una revisi!n general8 (eptiem re% )ogot% :-ndito;% 1&(F1'ndacin para la &d'cacin ('perior :344=; )esarrollo de la Atenci!n Primaria en Salud en grandes ciudades8 (%c%: 1&(% 1le'r+, (%L )elmartino, (%L )aris, &% :5===; Reshaping 0ealth Care in and *exico8 !taUa: -nternational Development /esearc$ Centre :-D/C;% 1loc$, H% :34H4; B,a profila@is de la lepraD, Seminario sobre el control de la lepra #' licaciones Cientficas No% 63% Pas$ington, pp% H36FH55% 1lrez, .% :5==5;% a cooperaci!n de la :rgani"aci!n Panamericana de la Salud en el desarrollo de la Jacultad 4acional de Salud P#blica % Doc'mento presentado en el conversatorio so re la relacin del &stado Colom iano + la !#( entre 34=5 + 5==5, realizado en Medelln d'rante el mes de .'nio de 5==5 :indito;% 1l'$art+, 0%,%:34HG; )ance of the *illions; *ilitary Rule and the Social Revolution in Colombia$ %&G7-%&D', #itts 'rg$: Universit+ of #itts 'rg$ #ress% 1ranco, (a9l :344=; /l paludismo en Am1rica 8'adala<ara% 1ren2, .% :3445; B,a n'eva sal'd p9 licaD% &n: !#(% a crisis de la salud p#blica; reflexiones para el debate8 #' licacin Cientfica N[ H6=% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(: GHF4>% atina % M@ico: Universidad de atin

America8 A Comparative Analysis of 0ealth Care Reform in Argentina$ 9ra"il$

1ren2, .%, ,ondo?o, .%,% :344G; B#l'ralismo estr'ct'rado: $acia 'n modelo innovador para la reforma de los sistemas de sal'd en Amrica ,atinaD% Salud y Berencia, 3H: 3 + JF5I% 8aln Morera, /% :34IJ; 3ntegraci!n )ocente-Asistencial8 *odelo de evaluaci!n % )ogot: Ministerio de (al'd, A(C!1AM&% 8arca, C%M% + A'evedo, &% :344I; BUncinariasis + caf: los antecedentes de la 1'ndacin /oc2efeller en Colom ia: 34==F3434D% 9iom1dica, 3I :3;: HF53% 8arca, .%C% :34J4; BCaractersticas generales de la ed'cacin mdica en Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, > :6;: 5JGF>3>% :34G5; a educaci!n m1dica en la Am1rica atina8 #' licacin Cientfica N[ 5HH% Pas$ington% D%C%: !#(E!M(% 8arca Medina, #% :343G; BComisin americana para el est'dio de la fie re amarillaD% Revista de 0igiene, I :3==;: 44F3=6% :345=; B-nforme del Director Nacional de HigieneD% &n: Del Corral, .% *emoria del *inistro de Agricultura y Comercio al Congreso de %&,7 % 0ol 3% )ogot: -mprenta Nacional: 53GF5JI% :3453; B(e@ta Conferencia (anitaria -nternacional #anamericana de

Montevideo% -nforme presentado por el Delegado de la /ep9 lica de Colom ia, doctor #a lo 8arca MedinaD% Repertorio de *edicina y Cirug5a , 0ol% 7-- , N[ 36=: 6=JF65=% :3453a; B-nforme del Director Nacional de HigieneD% &n: Del Corral, .% *emoria del *inistro de Agricultura y comercio al Congreso de %&,7 % =ol 38 3nforme de a"aretos% )ogot: -mprenta Nacional: 3GHF5=G%

:3455; B-0 -nforme an'al del Director Nacional de HigieneD% &n: Moreno, -% *emoria del *inistro de Agricultura y Comercio al Congreso de %&,,8 )ogot: -mprenta Nacional% :345>; B0 -nforme an'al del Director Nacional de HigieneD% &n: #aredes, A% *emoria del *inistro de Agricultura y Comercio al Congreso de %&,G8 )ogot: -mprenta Nacional: 5=3F5I=% :34>3; 3nforme del )irector$ @efe del )epartamento 4acional de 0igiene y Asistencia P#blica8 )ogot: -mprenta Nacional% :34>5; Compilaci!n de las leyes$ decretos$ acuerdos y resoluciones vigentes sobre higiene y sanidad en Colombia% "omo -% )ogot: Departamento Nacional de Higiene, -mprenta Nacional% :34>5a; Compilaci!n de las leyes$ decretos$ acuerdos y resoluciones vigentes sobre higiene y sanidad en Colombia % "omo --% )ogot: &ditorial Minerva% 8arca Medina, #% + C'ervo Mr*'ez, ,% :343I;% B-nforme apro ado por la Academia so re declaracin o ligatoria de las enfermedades contagiosasD% Revista de 0igiene, 4 :333;: 5=F5>% 8arca 0illegas, M% :5==3; BDerec$os sociales + necesidades polticas% ,a eficacia <'dicial de los derec$os sociales en el constit'cionalismo colom ianoD% &n: (o'sa (antos, )% + 8arca 0illegas, M% /l caleidoscopio de las >usticias en Colombia8 "omo -% )ogot: Colciencias, -nstit'to Colom iano de Antropologa e Historia, Universidad de Coim raFC&(, Universidad de los Andes, Universidad Nacional de Colom ia, (iglo del Hom re: 6HHF6I>% 8artner, H% :34G6; B&val'acin crtica del prod'cto de las fac'ltades de medicina desde el p'nto de vista de los servicios de sal'dD% &n: A(C!1AM&% Seminario sobre ob>etivos de la educaci!n m1dica para una medicina de la comunidad% )ogot: A(C!1AM&: G4FI6

8ast 8alvis, A'g'sto :34J3; BUna dcada de la or del -nstit'to Carlos 1inal+ de Colom iaD, 9olet5n de la :SP, 0ol% H= :3;: HJ% 8aviria "r'<illo, C% :3443; B#rlogo a la /evol'cin #acficaD &n: Colom ia, #(EDN#F#residencia #laneacin% de la /ep9 lica E Departamento Nacional de a Revoluci!n Pac5fica8 Plan de desarrollo econ!mico y social

%&&7-%&&(% )ogot: &ditora 8minis% 8mez, .%8% :5===; B(o re las constit'ciones de Colom ia% :-ncl'da la de papel;D% &n: -&#/-F-nstit'to de &st'dios polticos + /elaciones -nternacionales, Universidad Nacional de Colom ia% Colombia; cambio de siglo8 9alances y perspectivas8 )ogot: #laneta: 5HHF545% 8mez, &% + Correa, 1% :3444;% *emoria8 0istoria de la Jacultad 4acional de Salud P#blica8 Medelln :indito, versin en medio electrnico;% 8onzlez, A%, 0elandia, M :ca%5===; a situaci!n de la salud p#blica en Colombia; una visi!n8 )ogot% :-ndito;% 8onzlez #osso, C% :3443; BCarta de remisin del informe al #residente de la /ep9 lica, Cesar 8aviria "r'<illo, del Ministro de (al'd, Camilo 8onzlez #ossoD% &n: Colom ia, M(% Colombia Sana8 3nforme al Presidente de la Rep#blica% (anta 1e de )ogot :-ndito; 8root, H% :5==5; /ntrevista reali"ada por *!nica Barc5a en la Academia 4acional de *edicina% G de ma+o, )ogot% :-ndito;% 8'erra de Macedo, C% :3445; B&l conte@toD% &n: !#(% a crisis de la salud p#blica; reflexiones para el debate8 #' licacin Cientfica N[ H6=% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(: 5>GF56>% 8'zmn, M%#% :344J; Cooperaci!n t1cnica norteamericana en Salud P#blica$ %&77-%&DG8 "esis para optar por el tt'lo de Maestra en Anlisis de #ro lemas &conmicos, #olticos e -nternacionales Contemporneos%

-nstit'to de Altos &st'dios para el Desarrollo, Universidad &@ternado de Colom ia% :-ndito;% 8'zmn Urrea, M%#% + A'evedo, &% :3444; B,a cooperacin tcnica

norteamericana en sal'd p9 lica en Colom ia d'rante la (eg'nda 8'erra M'ndialD, 9iom1dica, 34 :3;: HF3G% Halperin Dong$i, "% :344>; 0istoria contempornea de Am1rica Madrid: Alianza% Hanagan, M% :3444; B-ntrod'ction: C$anging Citizens$ip, C$anging (tatesD% -n: Hanagan, M% + "ill+, C$% :eds%; /xtending Citi"enship$ Reconfiguring States8 ,ang$am: /oUman a ,ittlefield: 3F3J% Hartl+n, .% :344>; a pol5tica del r1gimen de coalici!n8 a experiencia del Jrente 4acional en Colombia8 )ogot: Centro de &st'dios -nternacionales, Uniandes, "ercer M'ndo% Hernndez, M% :3445; B&l derec$o a la sal'd + la n'eva Constit'cin #oltica colom ianaD% &n: Cardona, A% :comp%; Sociedad y salud8 )ogot: Ze's Asesores: 35GF3H6% :344G; B#roceso sociopoltico + sal'd en Colom ia: 34HIF344>D% &n: 8'errero, .% :Comp;% *edicina y salud en la historia de Colombia8 "'n<a: Universidad #edaggica + "ecnolgica de Colom ia, Arc$ivo 8eneral de la Nacin, Asociacin Colom iana de Historiadores: 34JF53J% :3444; B&l proceso sociopoltico de las reformas sanitarias en Colom iaD% Cartilla de Seguridad Social8 N9mero especial, :H;, diciem re: 53F6>% :5===; a fractura originaria en la organi"aci!n de los servicios de salud en Colombia %&%7-%&('% "esis para optar por el tt'lo de Magster en Historia% 1ac'ltad de Ciencias H'manas% Universidad Nacional de Colom ia% :-ndito;% atina8 36Y ed%

:5===a; B&l derec$o a la sal'd en Colom ia: o stc'los estr'ct'rales para s' realizacinD% Revista de Salud P#blica :)ogot; 5 :5;: 353F366% :5=== ; BN(omos los me<ores en sal'dOD% U4-Peri!dico, :36;, (eptiem re 3G: 5% :5==5; B/eforma sanitaria, e*'idad + derec$o a la sal'd en Colom iaD% Cadernos de Sa#de P#blica :/io de .aneiro; 3I :6;, .'lFAgo%: 443F3==3% :5==5a; 4eoliberalismo y salud8 )esarrollos$ supuestos y alternativas % #onencia presentada al seminario B,a falacia neoli eral: crticas + alternativasD, Universidad Nacional de Colom ia, a ril > + 6, )ogot :&n prensa;% Hernndez "orres, .% :5==3; %&'7-%&F7% -nforme de a influencia de los organismos sanitarios -nternado &special, 1ac'ltad de Medicina,

internacionales en la organi"aci!n de los servicios de salud en Colombia; Universidad Nacional de Colom ia, )ogot :indito;% Ho s aUm, &% :344J; 0istoria del siglo ??8 )arcelona: Crtica% HorUitz, A% :34J3; B#lanificacin del Desarrollo &conmico + (ocial en ,a Amrica ,atinaD en !#(E!M(, Salud8 Crecimiento econ!mico y progreso social en la Am1rica atina, #' licaciones 0arias, No% JI, pp% >F3=% :34J3a; B&l desarrollo econmico + el ienestar socialD% 9olet5n de la :SP, H3 :H;: >IGF>I4% :34J5; B&nse?anza s'perior en (al'd #9 licaD% 9olet5n de la :SP, H5 :>;: 56IF5H=% :34J5a; B0isin general del perodo 34HIF34J3 + s's pro+eccionesD% 9olet5n de la :SP, H> :J;: 6GHF64J%

:34JJ; B&ditorial% ,a n'eva dimensin de la sal'dD% 9olet5n de la :SP, J3 :6;: >H=F>H>% :34J4; B&ditorial% &nc'esta so re las &sc'elas de (al'd #9 lica de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, > :>;: 3J>F3JJ% :34G=; B/eformas en la ense?anza de (al'd #9 licaD% /ducaci!n *1dica y Salud, 6 :3F5;: IF3>% HoUardF.ones, N% :34GG; B#ro lemas de organizacin de la sal'd p9 lica internacional entre las dos g'erras m'ndiales :3;D% Cr!nica de la :*S, >3: 6>HF6I :34I=; B,a !rganizacin #anamericana de la (al'd: orgenes + evol'cin :3;D% Cr!nica de la :*S, H6: >4HF6=>% H'mp$re+s --, 8%H% et al :34H=;% BMisin Mdica Unitaria a Colom iaD% 9olet5n Cl5nico3= :3=;: 5G5F>3G% -1,F-nstit'to 1&( de ,iderazgo E 8r'po de Macropolticas de (al'd + (eg'ridad (ocial% :3446; B/eforma de la seg'ridad social en sal'd% #ro+ecto de le+D% &n: Colom ia M(% :3446; a reforma a la seguridad social en salud8 2omo G; Anexo documental8 (antaf de )ogot: M(: 4=F333% -N#&(Q-nstit'to Nacional de #rogramas &speciales :34G>; aboratorio 4acional de Salud MSamper *art5ne"$ %&%--%&-G% )ogot: -N#&(% -()Q-nternational (anitar+ )'rea' :34=>; 2ransactions of the Jirst Beneral 3nternacional Sanitary Convention of the American Republics % Pas$ington, D%C%: 8overment #rinting !ffice% .aramillo, -% :344=; B/eforzar la sal'd como servicio p9 licoD% &n: Colom ia, M(E AC!M(A#F Ministerio de (al'd E Asociacin Colom iana de Mdicos de (al'd #9 lica% Reorgani"aci!n del Sistema 4acional de Salud8 Una

Respuesta al cambio8 *emoria anal5tica de la M(EAC!M(A#: 5JHF 5I= :3444; /l futuro de la salud en Colombia8 Corona%

ey %7 de %&&78 )ogot:

ey %77 de %&&G cinco a6os

despu1s8 6Y ed% (anta 1e de )ogot: 1&(C!,, 1&(, 1/), 1'ndacin

.aramillo (alazar, A% :34I=; 3nforme del *inistro de Salud$ Alfonso @aramillo Sala"ar$ al Congreso de la Rep#blica8 )ogot: M(% .aramillo (nc$ez, A% :34>I; B-nforme de los servicios de $igiene del Ministerio de "ra a<o, Higiene + #revisin (ocialD% &n: gggggggg Anexo a la *emoria del *inistro de 2raba>o$ 0igiene y Previsi!n Social Jasc5culo %N8 )ogot: &l 8rfico% .imnez Arango, A% :34H5; *emoria del *inistro de 0igiene al Congreso 4acional %&D,% )ogot: -mprenta Nacional% :34J6; B!rientacin de la ed'cacin de grad'ados en Colom iaD% &n: Asociacin Colom iana de 1ac'ltades de MedicinaFA(C!1AM&% *edicina y )esarrollo Social% )ogot: A(C!1AM&, "ercer M'ndo: H>FHG% .imnez /ozo, 8% :34GI; BUtilizacin del mdico general en los servicios dependientes del ministerio de sal'dD% &n: A(C!1AM&% Seminario; /l m1dico general$ una respuesta al futuro% )ogot: A(C!1AM&% .'ng'ito, /% :34IH; BMemorando del Ministro de Hacienda /o erto .'ng'ito ) al #residente )elisario )etanc'rD% /conom5a Coombiana, (eparata N[ J, marzoF a ril: 5=F5H% Venned+, .%1% :34J3; BMensa<e del presidente .o$n 1% Venned+ a la re'nin e@traordinaria del Conse<o -nteramericano &conmico + (ocial a nivel ministerial, cele rada en #'nta del &ste, Ur'g'a+, del H al 3G de agosto de 34J3D% Revista del 9anco de la Rep#blica, >6 :6=J;: 4I6F4IH%

Vloc$2ovs2i, ,% :3445; B,a $erencia terica de /a9l #re is$ + las relaciones econmicas e@teriores de Amrica ,atinaD% &n: Mont'c$i, ,% + (inger, H% :Comp%; os problemas de desarrollo en Am1rica atina8 0omena>e a Ra#l Prebish8 )'enos Aires: 1ondo de C'lt'ra &conmica, 1'ndacin /a9l #re is$: 354F>4% ,ap$am, M% et al :34H6;% BUn est'dio de la ed'cacin mdica en Colom iaF 34H>D% Antioquia *1dica 6:HEJ;: 6GIFH6J ,atorre /'eda, M% :34I4; B34>=F34>6% !la+a Herrera: 'n n'evo rgimenD% &n: "irado Me<a, A% :Dir%; 4ueva 0istoria de Colombia% "omo -% )ogot: #laneta: 5J4F54G% ,ato'r, )% :3445; Ciencia en acci!n8 C!mo seguir a los cient5ficos e ingenieros en la sociedad% )arcelona: ,a or% ,a'rell, A%C% :344G; a reforma contra la salud y la seguridad social8 Me@ico, D%1%: 1'ndacin 1riedric$ & ert, &diciones &ra% ,eal, 1% :344H; B&l &stado colom iano: Ncrisis de modernizacin o modernizacin incompletaOD% Melo, .%!% :&dit%; Colombia hoy8 Perspectivas hacia el siglo ??3, )ogot, "ercer M'ndo, 3HY% &dicin a'mentada: >4GF66J% ,eal )'itrago, 1% :&d%; :344J; 2ras las huellas de la crisis pol5tica8 )ogot: "ercer M'ndo, 1escol, -&#/-FUN% ,e+va, .%#% :34H5; B-nforme de lepra F 34H5D% &n: Ale<andro .imnez Arango, *emoria del *inistro de 0igiene al Congreso 4acional % )ogot: -mprenta Nacional: 3H=F3HJ% ,ic$tenszten<n, (% + )aer, M% :34I4; Jondo *onetario 3nternacional y 9anco *undial8 /strategias y pol5ticas del poder financiero8 Caracas: N'eva (ociedad%

,lins, .%#% :34HI; *emoria del ministro de Salud P#blica al Congreso 4acional %&DF% )ogot: -mprenta Nacional% ,o o, M%N% :343I; B&staciones en )'enavent'ra + "'maco% Nota de la .'nta a la Cmara de /epresentantesD% Revista de 0igiene, 33 :333;: >6FH% ,ondo?o, .% :346G; B-nforme de la Divisin "cnica de )ioestadsticaD% &n: Cr'z, #%&% *emoria de 0igiene$ "omo --% )ogot: -mprenta Nacional: 5IF>5% ,ondo?o, .%,% :344H; B,as n'evas polticas sociales de Colom iaD% /l 2iempo, Domingo 35 de Marzo: JC% :3444; BW!pinin delX Dr% .'an ,'is ,ondo?o, e@ ministro de sal'dD% &n: ANMF Academia Nacional de Medicina, Comisin de (al'd% reforma y crisis de la salud% )ogot: ANM: 5JF54% :5===; Bi(al'd por la sal'djD% )inero, :333;, .'lio, UUU%dinero%com%co% ,ondo?o #alacio, A% :346>; B,a cooperacin de los &stados Unidos en #rogramas de (al' ridad + (aneamiento en Colom iaD% &n: ggggg *emoria del *inistro de 2raba>o$ 0igiene y Previsi!n Social al Congreso de %&(G % )ogot: -mprenta Nacional: >6GFG4% ,'*'e, /% :5==5; /ntrevista reali"ada por Claudia *!nica Barc5a8 Septiembre ,D de ,77, en el *inisterio de Salud8 )ogot% :-ndito; Ma$ler, H% :34GH; B&strategias sanitarias en 'n m'ndo en transformacinD% Cr!nica de la :*S, 54: 55>F5>>% :34GJ; B,a !M( + el n'evo orden econmicoD% Cr!nica de la :*S, >=: 5>3F 56=% :34GG; B#lan de sal'd para todosD% Cr!nica de la :*S, >3: H6IFHHJ% ey %77 de %&&G;

Mlaga, H% :344G; 3nforme de evaluaci!n 9P9 %&&'-%&&-8 :PSI:*S8 )ogota% :-ndito;% Mlaga, H%, ,atorre, M%C%, Crdenas, .%, Montiel, H%, (ampson, C%, De "a orda, M%C%, 8ranados, /%, #astor, D% :5===; B&*'idad + reforma en sal'd en Colom iaD% Revista de Salud P#blica :)ogot; 5 :>;: 34>F534% Marn, .%M% :34I3; Proyecto desarrollo administrativo del sector salud8 Col8 DD778 3nforme final de misi!n :PS% )ogot% :-ndito;% Martnez 8onzlezF"a las, A% :5===; /conom5a pol5tica de la globali"aci!n % )arcelona: Ariel% Me<a, A% :5==5; /ntrevista reali"ada por el )r8 @aime Poveda$ de la Jacultad 4acional de Salud P#blica de la Universidad de Antioquia % :Material cedido por el entrevistador;% :5==5a; /ntrevista reali"ada por @uan Carlos /slava y *anuel =ega % )ogot, >= de Ma+o% :-ndito;% Mendo, C% :5==5; BUna decisin poco americanaD, /l Pa5s, Madrid, J de .'lio% Mesa, D% :34I6; B,a vida poltica desp's de #anam, 34=>%3455D% &n: .aramillo Uri e, .% :Dir%; *anual de 0istoria de Colombia% >Y ed% "omo ---% )ogot: #roc'lt'raE-nstit'to Colom iano de C'lt'ra: I3F3GJ% Misas, 8% :5==3; BDe la s'stit'cin de importanciones a la apert'ra econmica% ,a difcil consolidacin ind'strialD% &n: ggggg% :&d%; )esarrollo econ!mico y social en Colombia8 Siglo ??8 )ogot: 1ac'ltad de Ciencias &conmicas, Universidad Nacional de Colom ia: 333F3>6% Moll, A% :346=; B"$e #an American (anitar+ )'rea': its origin, development and ac$ievementsD% 9olet5n de la :SP, 34 :35;: 3534F>I%

MN(((QMovimiento Nacional por la (al'd + la (eg'ridad (ocial% :5==3; Primer congreso nacional por la salud8 Conclusiones generales8 9ogot$ octubre G-' de ,77%8 )ogot: MN(((% M9nera, ,% :344I; Rupturas y continuidades8 Poder y movimiento popular en Colmbia$ %&'F-%&&F8 (anta 1e de )ogot: -&#/-, Universidad Nacional de Colom iaF1ac'ltad de Derec$o, Ciencias #olticas + (ociales, C&/&C% Navarro, 0% :344I; 4eoliberalismo y /stado del bienestar % 5Y ed% ampliada% )arcelona: Ariel% :5===; BAssessment of t$e Porld Healt$ /eport 5===D% 3H4IF3J=3% N<era, .%A% :3443; B&l pal'dismo + las actividades de la !rganizacin M'ndial de la (al'dD% 9olet5n de la :SP, 333 :5;: 3>3F3H3% Novoa, A% :3445; B,a AD M K34 o el reto de constr'ir 'na opcin de go iierno democrtico + pop'larD% ,7%7 Revista Cultural de )ebate por la )emocracia % :>I; 1e rero: 6FG% NUQNaciones Unidas :34HG; Anlisis y proyecciones del desarrollo econ!mico8 3338 /l desarrollo econ!mico de Colombia8 /studio reali"ado por la Secretar5a de la Comisi!n /con!mica para Am1rica atina8 M@ico: Naciones Unidas% Departamento de As'ntos &conmicos + (ociales% ! regon "orres, D% :5==5; 9atallas contra la lepra; /stado$ medicina y ciencia en Colombia% Medelln: )anco de la /ep9 licaE&A1-"% !campo, .%A% et al :3446; B,a consolidacin del capitalismo moderno :346HF 34IJ;D% &n: !campo% .%A% :Comp%; 0istoria /con!mica de Colombia% 6Y ed% )ogot: "ercer M'ndo, 1edesarrollo: 56>F>>6 !campo ,ondo?o, A% :34J=; *emoria del ministro de Salud P#blica% )ogot: M(#% ancet :>HJ;, Nov%:

!campo ,pez, ,% :5===; Red de *unicipios Saludables por la Pa"8 Cobertura y estado actual de la estrategia% A ril, )ogot% :-ndito;% !c$oa, ,%C% :5==5; /ntrevista reali"ada por @uan Carlos /slava y *anuel =ega % Medelln, 55 de .'nio% :-ndito;% !M(Q!rganizacin M'ndial de la (al'd :34GH; B5IY Asam lea M'ndial de la (al'dK5D% Cr!nica de la :*S, 54: >33F>55% :34GI; Atenci!n primaria de salud8 3nforme de la Conferencia 3nternacional sobre Atenci!n Primaria de Salud8 Alma-Ata$ URSS$ '-%, de septiembre de %&-F8 (erie (al'd para "odos N[ 3% 8ine ra: !M(% :5===; 3nforme sobre la salud en el mundo ,7778 *e>orar el desempe6o de los sistemas de salud8 8ine ra: !M(% :5==5; 3nforme sobre la salud en el mundo ,77,8 Reducir los riesgos y promover una vida sana8 8ine ra: !M(% Disponi le en: $ttp:EEUUU%U$o%intEU$rEesE !M(EUN-C&1Q!rganizacin M'ndial de la (al'd E 1ondo de Naciones Unidas para la -nfancia :34GI; BAtencin primaria de sal'd% -nforme con<'nto del Director 8eneral de la !rganizacin M'ndial de la (al'd + del Director &<ec'tivo del 1ondo de Naciones Unidas para la -nfancia presentado en la Conferencia -nternacional so re Atencin #rimaria de (al'd, AlmaFAta :U/((;, JF35 de septiem re de 34GID% &n: !M(% Atenci!n primaria de salud8 3nforme de la Conferencia 3nternacional sobre Atenci!n Primaria de Salud8 Alma-Ata$ URSS$ '-%, de septiembre de %&-F8 (erie (al'd para "odos N[ 3% 8ine ra: !M(: >4F4>% !NUF!rganizacin de Naciones Unidas :34JG; )eclaraci!n de los @efes de /stado sobre Poblaci!n% NeU Mor2: !NU%

!#(Q!rganizacin #anamericana de la (al'd :34H4; 3nforme anual del director$ %&DF% Pas$ington D%C% :34J=; B(eminario so re la ense?anza de la #ediatraD% 9olet5n de la :SP, 6I :J;:6GGF6IJ% :34J5; B(eg'nda Conferencia de Directores de &sc'elas de (al'd #9 lica en Amrica ,atinaD% 9olet5n de la :SP, H5 :>;: 3IGF53> :34J6; B#rimer informe so re la ense?anza de la #atologa en las esc'elas de medicina de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, > :5;: I3FII% :34J6a; B#rimer informe so re la ense?anza de la )io*'mica en las esc'elas de medicina de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, > :5;: I4F4G% :34J6 ; B#rimer informe so re la ense?anza de la farmacologa en las esc'elas de medicina de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, > :5;: 4IF3=G% :34J6c; B#rimer informe so re la ense?anza de la 1isiologa en las esc'elas de medicina de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud , > :5;: 3=IF 33G% :34J6d; B#rimer informe so re la ense?anza de la #ediatra en las esc'elas de medicina de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, >:5;: 33IF3>3% :34J6e; B#rimer informe so re la ense?anza de la Medicina #reventiva + (ocial en las esc'elas de medicina de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, >:5;: 3>5F3HH% :34JJ; BAdiestramiento de personal a'@iliar en sal'd p9 licaD% 9olet5n de la :SP, J3 :H;: >I>F>45%

:34J4; B,as &sc'elas de (al'd #9 lica en la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, > :>;: 3JGF53H% :34G=; B1'nciones de las esc'elas de sal'd p9 lica frente a los cam ios socioFeconmicos en la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, 6 :3F5;: 3=IF35G% :34G=a; Proyecciones cuadrienales del plan de cooperaci!n de :PS-:*S con el gobierno de Colombia, 5 0% :34G3; 3nforme anual del )irector$ %&-7 % Doc'mento oficial No% 3=4, Pas$ington% :34G>; B(eminario de ense?anza de enfermera a nivel 'niversitarioD% /ducaci!n *1dica y Salud, G :5;: 55=F565% :34G>a; 3nforme anual del )irector$ %&-,% Doc'mento !ficial N[ 356% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34GH; 3nforme Anual8 Control de la Jiebre Aftosa % :-ndito;% :34GHa; 3nforme anual de proyectos% /epresentacin de !#( en Colom ia, )ogot :-ndito;% :34GH ; 3nforme anual del )irector$ %&-(% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34GHc; B&nse?anza de la medicina preventiva + social en las esc'elas de medicina de la Amrica ,atinaD% /ducaci!n *1dica y Salud, 4 :5;: 533F55>% :34GJ; 3nforme anual del )irector$ %&-D% Doc'mento !ficial N[ 36>% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34GG; 3nforme Anual8 Control de la Jiebre Aftosa %

:34GGa; 3nforme anual del )irector$ %&-'% Doc'mento !ficial N[ 3H=% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34GG ; 3nforme primer semestre% :34G4; 3nforme anual del )irector$ %&-F% Doc'mento !ficial N[ 3JH% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34I3; 3nforme anual del )irector$ %&F7% Doc'mento !ficial N[ 3GG% Pas$ington, D%C%: !#(E!M( :34I>; 0echos y progresos en fiebre aftosa en Am1rica del Sur durante el periodo %&-%-%&F%% :34II; 3nforme de la = Reuni!n de )irectores de los Servicios 4acionales de /rradicaci!n de la *alaria y )irectores Benerales de Salud en las Am1ricas$ 9ogot$ Colombia$ %-' de >unio de %&F- % C'aderno "cnico N[ 34% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :3443; /valuaci!n cn>unta de la coperaci!n tcnica :PSI:*S-Colombia8 3nforme final8 )ogot :-ndito;% :3443a; 3nforme Anual del )irector %&&7 % Doc'mento !ficial N[ 56>% Pas$ington, D%C%: !#( :3445; Pro Salute 4ovi *undi; Historia de la !#(% 9olet5n de la :SP :N9mero especial; 33> :HFJ;: >G>FHGJ% :3445a; a crisis de la salud p#blica; reflexiones para el debate8 #' licacin Cientfica N[ H6=% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :344H; 3nforme Anual del )irector %&&( % Doc'mento !ficial N[ 55G% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(%

:344J; 3nforme Anual del )irector8 /n 9usca de la /quidad8 %&&D8 Doc'mento !ficial N[ 5GG% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :344G; B,a actividad de la !#( en el campo de las enfermedades no transmisi lesD, Revista Panamericana de Salud P#blica, 5 :J;: 65=F65G% :5===; (,N Conse>o )irectivo$ D,O sesi!n del Comit1 Regional8 Cashington$ )8C8$ del ,D al ,& de septiembre de ,7778 Punto (8%% del orden del d5a provisional C)(,I%D$ Junciones esenciales de salud p#blica H/sp8E @ulio ,78 :UUU%pa$o%orgE(panis$E8!0ECDEcd65g3HFs%pdf; :5===a; )esaf5os para la educaci!n en salud p#blica8 a reforma sectorial y las funciones esenciales de salud p#blica8 Pas$ington, D%1%: !#(E!M(% :ca%5==3; Cooperaci!n t1cnica en pro de la salud8 Colombia % )ogot% :-ndito;% :5==3a; /valuaci!n y me>ora del desempe6o de los sistemas de salud en la regi!n de las Am1ricas8 Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :5==5; a salud p#blica en las Am1ricas8 4uevos conceptos$ anlisis del

desempe6o y bases para la acci!n8 #' licacin Cientfica N[ HI4% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% !#(EC&ND&(QCentro de &st'dios del Desarrollo &conmico + (ocial :34JH; Programaci!n de la salud; problemas conceptuales y metodol!gicos8 #' licacin Cientfica N[ 333, Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% !#(E!M( :34J3; Salud$ crecimiento econ!mico y progreso social en la Am1rica atina% #' licaciones 0arias N[ JI% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34J5; Atenci!n m1dica8 9ases para la formulaci!n de una pol5tica continental8 #' licacin Cientfica N[ G=% Pas$ington D%C%: !#(E!M(%

:34J>; 3nforme final del grupo encargado del estudio de la salud constituido por los ministros de salud de las Am1ricas8 Abril %D al ,7 de %&'G8 Doc'mento !ficial N[ H3% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34JH; 3nforme de los seminarios sobre la misi!n de los servicios generales de salud en la erradicaci!n de la malaria8 Pocos de Caldas$ 9rasil$ ,' de >unio-( de >ulio de %&'(ICuernavaca$ *1xico$ (-%G de mar"o de %&'D8 #' licacin Cientfica N[ 33I% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34JJ; Administraci!n de servicios de atenci!n m1dica8 4uevos elementos para la formulaci!n de una pol5tica continental8 #' licacin Cientfica No% 354 Pas$ington D% C%: !#(E!M(% :34JG; Coordinaci!n de los servicios m1dicos8 )iscusiones t1cnicas de la ?=33 Conferencia Sanitaria Panamericana8 #' licacin Cientfica N[ 3H6% Pas$ington D% C%: !#(E!M(% :34G=; Coordinaci!n de la atenci!n m1dica8 3nforme final de un grupo de estudios% (-F de agosto de %&'&8 Pas$ington D% C% !#(E!M(% :34G>; Plan )ecenal de Salud para las Am1ricas8 3nforme Jinal de la 333 Reuni!n /special de *inistros de Salud de las Am1ricas % Doc'mento !ficial N[ 33I% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34GI; 3= Reuni!n /special de *inistros de Salud de las Am1ricas % Doc'mento !ficial No% 3HH% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34I=; Salud para todos en el a6o ,7778 /strategias% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34I3; *alaria en las Am1ricas8 3nforme de la 333 reuni!n de )irectores de los Servicios 4acionales de /rradicaci!n de la *alaria en las Am1ricas$ :axtepec$ *orelos$ *1xico$ ,'-G% de mar"o$ %&-& , Pas$ington, D%C%: !#(E!M(%

:34I>; Constituci!n de la :rgani"aci!n *undial de la Salud$ adoptada por la Conferencia Sanitaria 3nternacional$ 4ueva Por.$ ,, de >unio de %&('8 Doc'mento !ficial N[ 3II% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :34II; 3nforme de la = Reuni!n de )irectores de los Servicios 4acionales de /rradicaci!n de la *alaria y )irectores Benerales de Salud en las Am1ricas$ 9ogot$ Colombia$ %-' de >unio de %&F- % C'aderno "cnico N[ 34% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :344>; Planificaci!n familiar$ salud reproductiva y poblaci!n8 C&33E3I :&sp%; Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :3446; *arco de referencia para la ense6an"a de la salud reproductiva8 Brupo de Cartagena8 Septiembre F-%F de %&&G8 !#(E!M(FUN1#A% :344H; :rientaciones estrat1gicas y programticas$ %&&D-%&&F8 Doc'mento !ficial N[ 5J4% Pas$ington D%C%: !#(E!M(% :344Ha; as pol5ticas de salud en los &78 Programa de pol5ticas de salud$

)ivisi!n de Salud y )esarrollo$ :PSI:*S8 (erie de -nformes "cnicos N[ 6H% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :344J; Promoci!n de la Salud; Una Antolog5a8 #' licacin Cientfica N[ HHG% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% :344Ja; Besti!n de Recursos 0umanos en las Reformas Sanitarias en Salud8 Cambios y :portunidades8% Pas$ington% D%C%: !#(E!M(FDivisin de Desarrollo de (istemas + (ervicios de (al'dF#rograma de Desarrollo de /ec'rsos H'manos% :344J ; B8estin descentralizada de rec'rsos $'manos de sal'd en la reforma sectorial% (an .os de Costa /icaD% &n: ggggg% Besti!n de Recursos 0umanos en las Reformas Sanitarias en Salud8 Cambios y :portunidades8 %

!#(, Pas$ington% D%C%: !#(E!M(FDivisin de Desarrollo de (istemas + (ervicios de (al'd% #rograma de Desarrollo de /ec'rsos H'manos% !#(E!M(EColom iaQ/epresentacin en Colom ia% :34GH; BColF=5==F

&rradicacin de la MalariaD% &n: ggggggg% 3nforme primer semestre %&-D:3F> :-ndito;%

a :PSI:*S en Colombia$

:34GHa; BColF=5==F&rradicacin de la MalariaD% &n: gggggg% 3nforme Anual$ %&-D: 3F6% :-ndito;% :34GJ; 3nforme anual8 Proyectos de cooperaci!n :PS % )ogot% :-ndito;% :34GG; B-nforme trimestral so re e<ec'cin del pro+ecto% Colom iaF=5==F &rradicacin de la MalariaD% &n: gggggg% 3nformes8 Primer Semestre$ %&-- : 3F H% :-ndito;% :34GGa; BColom iaF=5==F&rradicacin de la MalariaD% &n: ggggggg% 3nformes anuales$ %&--: 3FJ% :-ndito;% :34GI; BColF=5==F&rradicacin de la malariaD% &n: ggggggg% 3nforme8 Primer trimestre$ %&-F% :-ndito;% :34GIa; BColF=5==F&rradicacin de la malariaD% &n: ggggggg% 3nforme Anual$ %&-F% :-ndito;% :34I>; 3nforme sobre Proyectos de cooperaci!n :PS Colombia % )ogot% :-ndito; :34I6; Col-7%G8 Colombia8 )escripci!n del pa5s y de su situaci!n de salud$ )ogot :-ndito;% :34I6a; 3nforme Jinal MPA3Q8 Segunda Reuni!n Regional % )ogot% :-ndito;% :ca%34IJ; Programa Ampliado de 3nmuni"aci!n HPA3E8 2aller sobre

planificaci!n$ administraci!n y evaluaci!n% 0ol% 3% )ogot% :-ndito;%

:3443; /valuaci!n Con>unta de la Cooperaci!n 21cnica :PSI:*S Colombia 3nforme final8 )ogot :-ndito;% :344J; S:3P8 Proyecto de Salud :cupacional en la 3ndustria del Petr!leo8 3nforme Jinal8 )ogot% :-ndito;% :344G; /valuaci!n de cooperaci!n t1cnica de la :PSI:*S a Colombia8 )ogot% :-ndito;% :344I; /valuaci!n con>unta del bienio %&&'-%&&-8 :PS+*inisterio de Salud8 3nforme8 )ogot% :-ndito;% :ca%5==3; 3nforme transferencia de la Representaci!n :PSI:*S en Colombia% )ogot% :-ndito;% !#(E!M(E1N(#Q!rganizacin M'ndial de la (al'dE!rganizacin #anamericana de la (al'dE1ac'ltad Nacional de (al'd #9 lica :3444; B(al'd #9 lica + /eforma% Memorias del (eminarioF"aller Nacional ](al'd #9 lica (al'd para "odos, res'ltados + retos para el siglo 77-: alance de la reforma sectorial^%D Cartilla de Seguridad Social :Medelln;, N9mero &special :H;: 4 + ss% !#(E!M(E(ecretara de (al'd #9 lica M'nicipal :344=; )esarrollo de los Sistemas ocales de Salud en los Pa5ses de la Sub-regi!n Andina % "alleres 8rficos de 7MZ -mpresores, CaliFColom ia% !campo ,pez, ,% :5===; Red de *unicipios Saludables por la Pa"8 Cobertura y estado actual de la estrategia8 )ogot, A ril :-ndito, policopiado;% !rd?ez #la<a, A% :5==5; /ntrevista reali"ada por *ario 0ernnde" % )ogot, 5J de A ril% :-ndito;% !re<'ela )'eno, /% + /'eda )ernal, A% :34JG; B#articipacin de los servicios de sal'd del Departamento del 0alle en el #rograma de &rradicacin de la MalariaD% &n: Colom ia, Ministerio de (al'd #9 licaE(ervicios de (al'd del

0alleFM(#E((0% Seminarios sobre la participaci!n de los servicios locales de salud en la erradicaci!n de la *alaria$ Cali-Cartago$ ,% a ,D de agosto de %&'-8 Con la participacin de !#(E!M(% !rozco, 8% :34I6;% )e la /scuela de *edicina y su Universidad % #' licaciones U% del 0alle, Cali% !(#Q!ficina (anitaria #anamericana :3456; C!digo Sanitario Panamericano% &n: $ttp:EEUUU%pa$o%orgEspanis$Esanitar+code%$tm :34>I; B7 Conferencia (anitaria #anamericanaD% 9olet5n de la :SP, 3G :6;: >H5F>% :34>Ia; BActas + /esol'ciones de la Dcima Conferencia (anitaria #anamericanaD% 9olet5n de la :SP, 3G :33;: 4HGFG3% :34H6;% 3nforme anual del )irector% Pas$ington, D%C%: !(# :34HJ; 3nforme anual del )irector%Pas$ington, D%C%: !(# :34HI; 3nforme del director de la :ficina Sanitaria Panamericana a los Bobiernos miembros de la :rgani"aci!n Sanitaria Panamericana$ enero %&D(-diciembre %&D-% Doc'mentos !ficiales N[ 5H% Pas$ington, D%C%: !(#% :34H4; Seminario sobre el control de la lepra #' licaciones Cientficas N[ 63% Pas$ington, D%C%: !(#% !ssa &sco ar, :34I4; W34IGX BConsolidacin de la democracia: el pl'ralismo, el es*'ema go ierno K oposicin + la reconciliacin nacionalD% &n: Colom ia, #/% 0acia una nueva Colombia8 a pol5tica de reconciliaci!n$ normali"aci!n y rehabilitaci!n8 0istoria de un proceso8 )ogot: Conse<erWia #residencial para la /econciliacin, Normalizacin + /e$a ilitacin: HHF J5%

!tero /'iz, & :5==5; /ntrevista reali"ada por Romn =ega Romero y @ineth 0ernnde"% J de Ma+o, )ogot% :-ndito;% #aganini, .%M% :344=; -ntervencin del Doctor .os Mara #aganini, /epresentante de la !#(E!M(% &n: !#(E!M( K (ecretara de (al'd #9 lica M'nicipal, :344=; )esarrollo de los Sistemas ocales de Salud en los Pa5ses de la Subregi!n Andina% "alleres 8rficos de 7MZ -mpresores, CaliFColom ia% #AH!EPH!Q#an American Healt$ !rganization E Porld Healt$ !rganization :34J4; 0ealth Sciences #an /ducation American 3nformation Healt$ Center8 Activities in 3nternational Cooperation in the health sciences education in atin America % Pas$ington, !rganization% #alacio H'rtado, M% :34IJ; )iagn!stico de la situaci!n de salud materno infantil8 1e rero, )ogot :-ndito;% :5==5; )iscurso de instalaci!n del coloquio de salud sexual y reproductiva8 Celebraci!n del centenario de :PSI:*S % Universidad del 0alle, Cali, !ct' re 54% :-ndito;% #alacios, M% :344H; /ntre la legitimidad y la violencia$ Colombia %F-D-%&&( % )ogot: Norma% #aredes, /% :34JI; B/ec'rsos $'manos + ed'cativos para la sal'd + ed'cacin mdicaD% Colombia8 &n: Asociacin Colom iana de 1ac'ltades agosto de de %&'- % MedicinaF )ogot: A(C!1AM&% Recursos humanos para la salud y la educaci!n m1dica en Conferencia nacional; 9ogot$ A(C!1AM&: 3=GF35=% #astor, D% :5==5; /ntrevista reali"ada por =ladimir =illami"ar8 )ogot, D%C%: !rganizationEPorld Healt$

/epresentacin de !#( en Colom ia, oct' re% :-ndito;%

#ati?o, .%1% :34J6; B/eorientacin de la ed'cacin mdica ante los pro lemas propios del pas% &l mdico para Colom iaD% &n: Asociacin Colom iana de 1ac'ltades de MedicinaFA(C!1AM&% *edicina y )esarrollo Social% )ogot: A(C!1AM&, "ercer M'ndo: 54F>J% :3444; B#lanteamientos del #residente de la Academia Nacional de Medicina ante el gr'po de tra a<oD% &n: ANMFAcademia Nacional de Medicina, Comisin de (al'd% ey %77 de %&&G; reforma y crisis de la salud % )ogot: ANM: 36F5H% #a+ares, C% + Arango, A% :3443;% Consideraciones sociohist!ricas de la odontolog5a en Colombia y Antioquia siglo ?? % &ditora ,'z Marina Monto+a, Medelln% #ec't, D% :ca%34I4; Cr!nica de dos d1cadas de pol5tica colombiana8 %&'F-%&FF % )ogot: (iglo 77-% #edraza, H% :3465; B-nforme para el 0--- Congreso #anamericano del Ni?o, so re organizacin + actividades de la proteccin materna e infaltil en Colom iaD% Revista de 0igiene, 5> :JFG;, .'nF.'l%: 3=F>H% #-DHDDEUNF! servatorioEA,AM&(F#lataforma ! servatorio de #oltica (ocial + -nteramericana Calidad de de Derec$os

H'manos, Democracia + DesarrolloEUniversidad Nacional de Colom iaF 0idaEAsociacin ,atinoamericana de Medicina (ocial :5==3; R/quidadA /l problema de la equidad financiera en salud8 )ogot: #-DHDDEUNF! servatorioEA,AM&(% #inzn, &% :5==5; /ntrevista reali"ada por *!nica Barc5a , )ogot, Agosto :-ndito;% #lata 8'arnizo, ,% :34J=; 3nforme de la campa6a antileprosa % )ogot, Ministerio de (al'd #9 lica :-ndito;%

#olan+i, V% :344G; W3466X

a gran transformaci!n8 Cr5tica del liberalismo

econ!mico% Madrid: ,a #i*'eta% #orter, D% :3444; 0ealth$ Civili"ation$ and the State8 A history of public health from ancient to modern times8 NeU Mor2: /o'tledge% A'evedo, &% :5===; B&l trnsito de la $igiene $acia la sal'd p9 lica en Amrica ,atinaD% &n: Castrilln, C% :ed%; Curso 3nternacional 3tinerante; a Salud Colectiva a las puertas del siglo ??38 *emorias8 Medelln: Universidad Nacional de Colom ia, (ede MedellnL Universidad de Antio*'ia: 0ol% 3, 3GF GJ% A'evedo, &% et al% :344=; a salud en Colombia8 Anlisis sociohist!rico8 )ogot: &st'dio (ectorial de (al'd, Ministerio de (al'd, Departamento Nacional de #laneacin% A'evedo, &% et al :344>; BCiencias mdicas, estado + sal'd en Colom ia: 3IIJF 34HGD% &n: Miranda, N% &t al H,E 0istoria Social de la Ciencia en Colombia8 "omo 0---% )ogot: Colciencias, "ercer M'ndo: 3J3F5I4% A'iroga, &% :5==5; 3ntervenci!n en conversatorio Cali sobre la cooperaci!n :PS/stado Colombiano desde una perspectiva regional8 .'nio H, 1ac'ltad de Medicina Universidad del 0alle, Cali% :-ndito;% /amrez, C%A%:5==5; /ntrevista reali"ada por Claudia *!nica Barc5a % (eptiem re >=% )ogot% :-ndito;% /amrez, P% :3443; B,as n'evas ceremonias de la pazD% &n: (nc$ez, 8% + #e?aranda, /% :Comp%; Pasado y presente de la violencia en Colombia8 5Y ed% -nstit'to de &st'dios #olticas + /elaciones -nternacionalesF-&#/-, Universidad Nacional de Colom ia, C&/&C: 6H3F6IJ% /edondo, H% :3444; BW!pinin delX Dr% Herman /edondo 8mez, 0icepresidente ,a oral de la Asociacin Mdica Colom ianaD% &n: ANMFAcademia Nacional

de Medicina, Comisin de (al'd% salud% )ogot: ANM: 6>F6H%

ey %77 de %&&G; reforma y crisis de la

/estrepo, C%&% :3436; B(anidad de #'ertosD% &n: gggggg *ensa>e del Presidente de Colombia al Congreso de %&%(, )ogot: -mprenta Nacional: 44F3=6% /estrepo, D%-% :3445; )escentrali"aci!n y 4eoliberalismo8 H9alance de un procesoE8 (antaf de )ogot: C&-/F/ealidad M'nicipal% /estrepo, 8% + 0illa, A% :34I=; )esarrollo de la Salud P#blica colombiana % Medelln: &sc'ela Nacional de (al'd #9 lica, Universidad de Antio*'ia% /estrepo H%&% :3445; ,as #olticas de #romocin de la (al'd en la !rganizacin #anamericana de la (al'd% &n: !#( E !M( E M(% :3445; Conferencia 3nternacional de Promoci!n de la Salud % (antaf de )ogot, noviem re de 3445% :5==5; 3ntervenci!n en conversatorio Cali sobre la cooperaci!n :PS-/stado colombiano desde una perspectiva regional8 H de <'nio, 1ac'ltad de Medicina Universidad del 0alle, Cali% :-ndito;% /estrepo Molina, .% :34G6; BCaractersticas del mdico para la com'nidad en Colom iaD% &n: A(C!1AM&% Seminario sobre ob>etivos de la educaci!n m1dica para una medicina de la comunidad % )ogot: A(C!1AM&: 54F>6% /estrepo "r'<illo, M% :344G; a reforma a la seguridad social en salud de Colombia y la teor5a de la competencia regulada % (antiago de C$ile: Naciones UnidasF C&#A,, 8"Z% /oca 8arca, M% :34H=; B-nstit'to de &st'dios &speciales ]Carlos 1inla+^% -nforme al (r% Ministro de Higiene so re las actividades desarrolladas d'rante el a?o de 3464D en Revista de 0igiene, 56 :5;: 3J=F346%

/odrg'ez, A%.% :34HI; B-nforme s'mario de las actividades desarrolladas por el -nstit'to ]Carlos 1inla+^ d'rante el periodo comprendido entre el 3= de ma+o de 34HG al >3 de ma+o de 34HID en .'an #a lo ,lins *emoria del ministro de Salud P#blica al Congreso 4acional %&DF % )ogot, -mprenta Nacional, 34HI, pp% 3I3F3II% /odrg'ez, 8%H% :34I4; B(eg'nda administracin de ,pez #'mare<oD% &n: "irado Me<a, A% :Dir%; 4ueva historia de Colombia% "omo -% )ogot: #laneta: >G>F4J% /odrg'ez, !% :ca%3445; B&l prem 'lo a la seg'ridad social integralD% &n: /odrg'ez, !% + Arvalo, D% :&ds%; /structura y crisis de la seguridad social en Colombia$ %&('+%&&,8 )ogot: Centro de -nvestigaciones para el Desarrollo, Universidad Nacional de Colom ia: 333F5G% :5==3; B,a difcil consolidacin de 'n &stado de )ienestarD% &n: Misas, 8% :&d%; )esarrollo econ!mico y social en Colombia8 Siglo ??8 )ogot: 1ac'ltad de Ciencias &conmicas, Universidad Nacional de Colom ia: 5=>F5>=% /odrg'ez, !% + Arvalo, D% :&ds%; :ca%3445; /structura y crisis de la seguridad social en Colombia$ %&('+%&&,8 )ogot: Centro de -nvestigaciones para el Desarrollo, Universidad Nacional de Colom ia% /odrg'ez !re<'ela, .%&% :34J=;, Servicio 4acional de /rradicaci!n de la *alaria HS/*E$Secci!n de /pidemiolog5a$ Resumen de actividades mayo %&D&-abril %&'7% /osen, 8% :344>; W34HIX A 0istory of Public 0ealth8 /xpanded /dition8 )altimore: "$e .o$ns Hop2ins Universit+ #ress% /ostoU, P%P% :34J=; 2he Stages os /conomic Bro<th % Cam ridge: Cam ridge Univesit+ #ress% 0er la trad'ccin al espa?ol de los dos primeros capt'los en: ggggg% :34J3; B,as etapas del crecimiento econmicoD% /C:$ Revista de la Cultura de :ccidente, 5 :H;, marzo: 6>GF6J=%

/'iz, .%, "en<o, 1% :34IJ; B,a poltica de descentralizacin del c'atrienio :34I5F 34IJ;D% /conom5a Colombiana$ N[ 3I5, <'nio: 5HF>=% Salud Colombia :ca%5===; &dicin >4%

$ttp:EEUUU%sal'dcolom ia%comEact'alEsal'd>4Enoticia>4%$tm% (ann Cano, )% :34=4; Administraci!n Reyes H%&7(-%&7&E% ,a'sana: -mprenta .orge )ridel + Co% (antana, #% :34I4; os movimientos sociales en Colombia8 )ogot: 1oro Nacional por Colom ia% (antos, &% :34>3; B&@posicin de motivos del pro+ecto de le+ por el c'al se apr'e an el Cdigo (anitario #anamericano firmado en la 0-- Conferencia (anitaria #anamericana + s' Memorand'm de -nterpretacin + #rotocolo adicional apro ada en la 0--- Conferencia (anitaria #anamericanaD% Aut!grafas, Senado, 34>3, fl%56>F6% :34>4; BCapt'lo 7 del Mensa<e del se?or #residente de la /ep9 lica al Congreso Nacional en s's sesiones de 34>4D% Revista de 0igiene, 5= :4;: 3IF 5J% (armiento, ,% :344G; BCapt'lo 5% De los derec$os sociales, econmicos + c'lt'ralesD% &n: )rarreto, M% + (armiento, ,% :344G; Constituci!n Pol5tica de Colombia comentada por la Comisi!n Colombiana de @uristas8 25tulo 338 )e los derechos$ las garant5as y los deberes8 )ogot: Comisin Colom iana de .'ristas: 3JGF>63% (ar', &% + ,pez, C%A% :34GH; B#ro+ecto Colom ia 3>== K #rograma Materno -nfantilD% &n: !#(E!M(EColom ia% :-ndito;% a :PS I :*S en Colombia % )ogot% eyes

(c$olle Connor, (% + 1'enzlida #'elma, H% :34I4; /l derecho a la salud en las Am1ricas8 /studio constitucional comparado8 #' licacin Cientfica N[ H=4% Pas$ington, D%C%: !#(E!M(% (en, A% :344I; B,as teoras del desarrollo a principios del (iglo 77-D% Cuadernos de /conom5a :)ogot;, 0ol% 70--, N[ 54: G>F3==% (ilva ,'<an, 8% :34I4; B,leras Camargo + 0alencia: entre el reformismo + la represinD% &n: "irado Me<ia, A% :Dir%; 4ueva 0istoria de Colombia% "omo --% )ogot: #laneta: 533F>J% :34I4a; BCarlos ,leras + Misael #astrana: reforma del &stado + crisis del 1rente NacionalD% &n: "irado Me<ia, A% :Dir%; 4ueva 0istoria de Colombia% "omo --% )ogot: #laneta: 5>GFJ5% (2idmore, "% + (mit$, #% :344J; 0istoria contempornea de Am1rica )arcelona: Crtica% (teel, .% :ca%5==5; 0istoria de la Salud P#blica =eterinaria en la :PS % :Doc'mento indito cedido por los Doctores .aime Crdenas + Mig'el /e+es;% "avares, ,% :3444; A>uste neoliberal e desa>uste social na America atina8 /io de .aneiro: Universidade 1ederal do /io de .aneiroFU1/.% "irado Me<a, A% :34I4; BDel 1rente Nacional al momento act'al: diagnstico de 'na crisisD% &n: gggggg% :Dir%; 4ueva 0istoria de Colombia8 "omo --% )ogot: #laneta: >4GF6=G% :34I4a; B,pez #'mare<o: la /evol'cin en Marc$aD% &n: ggggg :Dir%; 4ueva 0istoria de Colombia8 "omo -% )ogot: #laneta: >=HF6I% Ug, A% et al :5==3; BConsideraciones so re el -nforme de la !M(F5===D% Revista de Salud P#blica$ :)ogot; > :3;, Marzo: 3F33% atina8

Ugalde, A% :34IG; B,as dimensiones ideolgicas de la participacin com'nitaria en programas de sal'd en ,atinoamricaD% Cuadernos *1dico Sociales :/osario;, :63;: 5GF6>% UN-C&1E!M(Q1ondo de Naciones Unidas para la -nfancia E !rganizacin M'ndial de la (al'd :34GH; BNecesidades sanitarias sicas de los pases en desarrollo: posi les sol'cionesD% Cr!nica de la :*S, 54: 3G4F5==% U0E1UNQUniversidad Del 0alle E 1ondo Universitario Nacional :34HG;% Primer Seminario de /ducaci!n *1dica en Colombia % U del 0alle, (erie B/eforma UniversitariaD% Cali% 0ega, M% :5==3; os partidos pol5ticos tradicionales y los sistemas de salud en

Colombia; una revisi!n de tres d1cadas$ %&'G-%&&G % -nforme de -nternado &special, 1ac'ltad de Medicina, Universidad Nacional de Colom ia, )ogot :indito;% 0ega /omero, /%, .ara, M%-% :5==3; Anlisis del disc'rso de focalizacin de s' sidios en sal'd + del (-()&N en Colom ia d'rante la dcada de los noventa, -nforme final% 1ondo 1inanciero Distrital, Hospital del ('r + #ontificia Universidad .averiana% )ogot, D%C% :-ndito;% 0elandia, A%,% :344H;% 0istoria de la /nfermer5a en Colombia% &diciones Universidad Nacional de Colom ia, )ogot% 0els*'ez #ala', 8% :34J6; B,a Asociacin Colom iana de 1ac'ltades de MedicinaD% &n: Asociacin Colom iana de 1ac'ltades de MedicinaFA(C!1AM&% *edicina y )esarrollo Social% )ogot: A(C!1AM&, "ercer M'ndo: 3GF34% :34JI; BDisc'rso en la sesin ina'g'ralD% &n: Asociacin Colom iana de 1ac'ltades de MedicinaFA(C!1AM&% Recursos humanos para la salud y la educaci!n m1dica en Colombia8 Conferencia nacional; 9ogot$ agosto de %&'-% )ogot: A(C!1AM&: 3HF56%

0lez, H% :34I4; B/afael /e+es: A'in*'enio, rgimen poltico + capitalismo :34=6F 34=4;D% &n: "irado Me<a, A% :Dir%; 4ueva historia de Colombia8 "omo -% )ogot: #laneta: 3IGF536% 0lez, ,%A% :34II;% BN'evos r'm os + estrategias de la &d'cacin Mdica en Colom iaD% Revista Colombiana de /ducaci!n *1dica :)ogot;3 :3;% 0ernaza, .% -% :345H; *emoria del *inistro de 3nstrucci!n y Salubridad P#blicas al Congreso de %&,D8 )ogot: -mprenta Nacional% 0esga, A% :5==5; 3ntervenci!n en conversatorio Cali sobre la cooperaci!n :PS/stado colombiano desde una perspectiva regional % .'nio H, 1ac'ltad de Medicina Universidad del 0alle, Cali :-ndito; 0illa Alvarez, A% :34>5; B-nforme del Departamento Nacional de Higiene al se?or Ministro de 8o ierno 34>3F34>3D% &n: Morales, A% *emoria del *inistro de Bobierno al Congreso 4acional en sus sesiones ordinarias de %&G,8 "omo -, )ogot: -mprenta Nacional: 35GF6>% 0illarreal, /% :34J4; B#ro lemas + tendencias de la ed'cacin mdica en Amrica ,atinaD :editorial;% /ducaci!n *1dica y Salud, > :6;: 5H4F5JJ% 0ivas /e+na, .% &t al :34II; /l Sistema 4acional de Salud8 )ogot: 1edesarrollo, !#(% Palt, 8% :3446; 0ealth Policy8 An introduction to process and po<er % ,ondon: PitUatersrand Universit+ #ressL Zed )oo2s% Peindling, #% :344H; 3nternational 0ealth :rgani"ations and *ovements %&%F%&G&% Cam ridge: Cam ridge Universit+ #ress% PH!FPorld Healt$ !rganization :34IG; )ecentrali"ation and 0ealth for All Strategy% 8eveva: PH!%

Mepes ,'<n, 1% :Dir%; :344=; /studio Sectorial de Salud8 a Salud en Colombia8 )ocumento general8 5 tomos% )ogot: M(, DN# :5==5; /ntrevista reali"ada por Romn =ega Romero y @inneth 0ernnde" 2orres% )ogot, Ma+o 3H% Mepes #arra, A% :34G6; B&val'acin crtica del prod'cto de las fac'ltades de medicina desde el p'nto de vista del (eg'ro (ocialD% &n: A(C!1AM&% Seminario sobre ob>etivos de la educaci!n m1dica para una medicina de la comunidad% )ogot: A(C!1AM&% :34II;% B-ntegracin DocenteFAsistencial: evol'cin de 'n concepto de desarrollo socialD% &n: Revista Colombiana de /ducaci!n *1dica8 )ogot% 3 :3; Zapata, M% :5==5; 3ntervenci!n en conversatorio Cali sobre la cooperaci!n :PS/stado Colombiano desde una perspectiva regional8 .'nio H, 1ac'ltad de Medicina Universidad del 0alle, Cali :-ndito;

ANE@O ,ista de entrevistados + de participantes en los conversatorios .aime Arias /amrez, e@ ministro de (al'd, e@ congresista

.aime Crdenas, e@ director del -CA% #rofesional Nacional en (al'd #9 lica 0eterinaria, !#(

 (al'd

.orge Castellanos, e@ f'ncionario de !#(, f'ncionario del Ministerio de &lmer &sco ar, e@ f'ncionario de !#(

/amn 8ranados, f'ncionario de la !#( a cargo de la cooperacin tcnica en el pas en el rea de sistemas + servicios de sal'd Hernando 8root, e@ director del -nstit'to Nacional de (al'd /icardo ,'*'e, f'ncionario del Ministerio de (al'd Alfonso Me<a, e@ f'ncionario de !M( en el rea de /ec'rsos H'manos /o erto Monto+a, asesor regional en el rea de Malaria, !#( ,'is Carlos !c$oa, e@ f'ncionario del Ministerio de (al'd + de !#( Antonio !rd?ez #la<a, e@ ministro de (al'd &fram !tero Cif'entes, e@ ministro de (al'd Magda #alacio, &@ f'ncionaria del Ministerio de (al'd, asesora de !#( Desire #astor, asesora internacional de !#( en el rea de -nm'nizacin &nri*'e #inzn, e@ f'ncionario del (&M Carlos A'g'sto /amrez, e@ director del programa so re 0-HE(-DA de !#( Mig'el /e+es, e@ asesor del Ministerio de Agric'lt'ra en (al'd #9 lica 0eterinaria -sa el Cristina /'iz% &@ f'ncionaria del -((, e@f'ncionaria del (ervicio de (al'd de Antio*'ia + del Ministerio de (al'd

Maria Cristina de "a orda, e@ f'ncionaria del Ministerio de (al'd , asesora en /ec'rsos H'manos + en (al'd Mental de la !#( 1rancisco .% Mpez ,'<n, e@ f'ncionario del Ministerio de (al'd + del -nstit'to de (eg'ros (ociales

Conversa torio de Cali 1ec$a: H .'nio de 5==5 ,'gar: 1ac'ltad de Medicina de la Universidad del 0alle, Cali /ealizado con el apo+o de la Universidad del 0alle + la !#( Coordinadores: /omn 0ega + .innet$ Hernndez #articipantes !#( /oco 0enegas, f'ncionaria de la !#( en Cali en el programa de sal'd, Amparo 0esga, e@ f'ncionaria del (ervicio de (al'd de Cali + del Ministerio Molanda Zapata, e@ f'ncionaria (ecretaria de (al'd del 0alle, docente de la desastres + emergencias de (al'd, directora del programa de &nfermera, Universidad ,i re ,iliana Arias, docente de la &sc'ela de (al'd #9 lica, 1ac'ltad de (al'd, 8a riel Carras*'illa, e@ secretario de sal'd de Cali, Universidad del 0alle /amn 8ranados, f'ncionario de la !#( a cargo de la cooperacin tcnica Carlos 8'illermo ,lanos, director de la &sc'ela de (al'd #9 lica, 1ac'ltad H'go Moreno, decano de la 1ac'ltad de (al'd de la Universidad del 0alle &dgar A'iroga, director del -nstit'to C-NA/A de la Universidad del 0alle Helena /estrepo, e@ f'ncionaria <' ilada de la !#( en Pas$ington ,igia de (alazar, docente de la &sc'ela de (al'd #9 lica, 1ac'ltad de #atricia de (eg'rado, asesora internacional de (al'd + Am iente de la

Universidad del 0alle

en el pas en el rea de sistemas + servicios de sal'd de (al'd, Universidad del 0alle + e@ f'ncionario de la !#( en representacin del /ector de la Universidad

(al'd, Universidad del 0alle

Universidad del 0alle

Conversatorio de Medelln 1ec$a: 53 de .'nio de 5==5 ,'gar: Hostera ,lano 8rande en /ionegro, Antio*'ia /ealizado con el apo+o de la 1ac'ltad Nacional de (al'd #9 lica :1N(#; de la Universidad de Antio*'ia + la !#( Coordinadores: .'an Carlos &slava + Man'el 0ega #articipantes Al erto Arango )otero e@ decano de la 1ac'ltad de !dontologa de la Universidad de Antio*'ia, e@ asesor de !M( + e@ cons'ltor !#( David )ers$, e@ f'ncionario del Ministerio de (al'd% 1rancisco Correa, e@ decano de la 1N(# de la Universidad de Antio*'ia, e@ asesor de !M( + e@ cons'ltor !#( )lanca &stela 8iraldo, docente de la 1N(# de la Universidad de Antio*'ia .$on 1lrez "r'<illo, decano de la 1N(# de la Universidad de Antio*'ia, e@ cons'ltor de !#( (ergio 8arca, profesor de la 1N(# de la Universidad de Antio*'ia &dgar 8mez &c$everri, e@ cons'ltor !#(

8ermn 8onzlez, e@ f'ncionario de (ervicio de (al'd de Antio*'ia, docente de la 1N(# de la Universidad de Antio*'ia /a9l Me<a 0illa, docente de la 1ac'ltad de !dontologa, Universidad de Antio*'ia, cons'ltor !#( .'an 1ernando Mesa, e@ docente de la 1N(#, e@ f'ncionario de la !ficina de #laneacin de la 1ac'ltad ,'is Carlos !c$oa, e@ f'ncionario del Ministerio de (al'd + de !#( Alvaro !la+a, docente de la 1N(# .aime #oveda, director de la -#( de la Universidad de Antio*'ia Hernn #'erta /oa, e@ cons'ltor !#(

 !#(

Alvaro A'intero, docente de la 1N(# de la Universidad de Antio*'ia H'm erto /amrez, e@ profesor de la 1N(# Maria Cristina de "a orda, e@ f'ncionaria del Ministerio de (al'd, asesora 0irgilio 0argas #ino, e@ profesor de la 1N(#, e@ congresista

Conversatorio AC!DA, 1ec$a: 6 de septiem re del 5==5 ,'gar: sede de la representacin de la !#(E!M(, )ogot /ealizado con el apo+o de la !#(, citado por #atricia de (eg'rado Coordinadores: Diego )ar osa + Man'el 0ega #articipantes Amparo Cadena, e@ f'ncionaria del Ministerio de (al'd !ma+da Crdenas, f'ncionaria del -N( &lmer &sco ar, e@ f'ncionario de !#( + e@ f'ncionario de !#( .'lio /o erto .imnez, e@ f'ncionario del Ministerio de (al'd ,'is Al erto ,eal, e@ f'ncionario de !#( #atricia de (eg'rado, cons'ltora internacional de !#(