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HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FSICA EN CARDIOLOGA PEDITRICA

Dr. Jos Santos de Soto. Unidad de Cardiologa Peditrica H. Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla

INTRODUCCIN Hoy da, comienzos del Siglo XXI, nos encontramos en una etapa sofisticada del desarrollo tecnolgico en todos los campos y por supuesto en la Medicina. Sin embargo, al enfrentarnos a un nio con sospecha de cardiopata, contina con total vigencia realizar una buena anamnesis y exploracin fsica, que completadas con una Rx de trax y ECG, nos permitir hacer una valoracin clnica hacia una patologa cardaca definida la cual confirmaremos con los mtodos sofisticados de diagnstico. Insistimos en que sigue siendo fundamental una buena anamnesis y exploracin; y, si realizado un diagnstico mediante tecnologa sofisticada no va de acuerdo con la clnica, es seguro que la mquina o la informacin del intrprete ha sido errnea o incompleta. Los datos correspondientes a la anamnesis y exploracin de un nio con sospecha de cardiopata los recogeremos siguiendo los cnones clsicos, aunque enfatizaremos sobre los aspectos especficos del nio con posible patologa cardaca. HISTORIA CLINICA Para obtener una anamnesis adecuada debemos comenzar con una buena relacin de empata con el nio y los padres. Obviamente si el paciente es un neonato, lactante o preescolar, la informacin la vamos a obtener de los padres, mientras que si el paciente es un nio escolar o adolescente, el interrogatorio debe ir dirigido preferentemente a ste. Adems el adolescente debe tener derecho a expresarse privadamente acerca de sus vivencias, dolencias y problemas personales. Para realizar una anamnesis ordenada, los puntos imprescindibles sobre los que habr que indagar sern: antecedentes familiares; antecedentes obsttricos perinatales y personales; momento de aparicin de los sntomas o signos; y naturaleza y evolucin de dicha sintomatologa. Antecedentes familiares Tendremos que preguntar sobre antecedentes de cardiopatas congnitas en familiares directos. Exposicin materna a agentes teratgenos asociados a defectos cardacos y enfermedades maternas durante el embarazo1. Una historia familiar debe incluir la presencia de enfermedades asociadas a cardiopatas congnitas2 tales como Diabetes, Lupus, Sindromes Neuromusculares, Alcoholismo, Drogadiccin, Sndrome de

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Marfan, Sndrome de Holt-Oram, Sndrome del QT largo, etc. Antecedentes obsttricos y personales Habr que preguntar detalles respecto del embarazo como infecciones maternas, medicaciones, exposicin a agentes teratgenos, etc. Preguntaremos acerca del estado al nacimiento del nio, crecimiento estaturoponderal y procesos patolgicos sufridos hasta la actualidad. Anannesis actual A continuacin desarrollaremos la historia actual con las preguntas clsicas qu le ocurre al nio? desde cuando? a qu lo atribuye? En el neonato y lactante con cardiopata, los signos y sntomas van a estar relacionados con dos situaciones especficas: Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) o situacin de isquemia/hipoxemia3. Por ello preguntaremos si la respiracin es normal, si presenta taquipnea, disnea, etc. La taquipnea suele acompaar a las cardiopatas cianticas y a las que cursan con ICC, mientras que la disnea y quejido suelen presentarse en lesiones obstructivas de ventrculo izquierdo (VI) o en enfermedades respiratorias. Como el principal ejercicio fsico del neonato o lactante es la accin de alimentarse, tendremos que preguntar si hace las tomas bien, si rechaza la alimentacin, si presenta sudoracin profusa con la misma, si gana peso, etc. Habr que indagar sobre la presencia o no de cianosis, constatando que la acrocianosis ligera suele ser normal al igual que la observada al salir del bao o piscina o en das muy fros. La cianosis central se aprecia especialmente en la mucosa bucal y la lengua y sta s que est relacionada con enfermedad cardaca o respiratoria. -2-

Para dilucidar si una cianosis es de origen cardaco disponemos del test de hiperoxia que consiste en administrar oxgeno al 100% durante 10 minutos y valorar la cifra de Po2. Si Po2 250 mmHg no se tratar de cardiopata ciantica, mientras que con Po2 <180 mmHg, es muy probable que se trate de una cardiopata ciantica4. Tenemos que tener en cuenta que si la cianosis es de origen cardaco, ser constante. Si se trata de un lactante con cardiopata ciantica, principalmente Tetraloga de Fallot, hay que preguntar por la posibilidad de crisis hipoxmicas consistentes en sensacin de irritabilidad con aumento de cianosis, seguido de respiracin acidtica con depresin sensorial progresiva y laxitud generalizada. A veces puede cursar incluso con prdida de sensorio y convulsiones5. Esta sintomatologa exige la correccin quirrgica con mxima rapidez de su cardiopata. El tiempo transcurrido respecto al nacimiento en que aparecen los signos y sntomas, tambin nos orienta hacia el tipo de cardiopata. Si la sintomatologa se presenta en la primera semana de vida, se tratar de una cardiopata compleja tipo hipoplasia de cavidades izquierdas, drenaje venoso pulmonar anmalo total obstructivo, transposicin de grandes arterias con septo ntegro, estenosis de aorta crtica y las llamadas cardiopatas ductusdependientes. Cuando se trata de un nio escolar o adolescente, debemos preguntar si se fatiga al esfuerzo ms que sus compaeros. Preguntar por posibles crisis sincopales que son situaciones de instauracin brusca en relacin con esfuerzos, con prdida de conciencia, palidez y frialdad generalizada, respiracin lenta y superficial y disminucin de pulso. Estas crisis son debidas a bajo gasto cardaco y se producen en cardiopatas como: estenosis artica severa, estenosis pulmonar crtica, hiper-

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tensin pulmonar severa, miocardiopatas y arritmias graves. Esta sintomatologa hay que diferenciarla del sncope vasovagal, que es el ms frecuente en nios y adolescentes sanos6 y siempre va precedido de unos prdromos de advertencia percibidos por el nio (inestabilidad, palidez, sudoracin, etc). Debemos preguntar acerca de la existencia de palpitaciones que son la percepcin por parte del paciente de los trastornos del ritmo cardaco. Habr que profundizar en su duracin, periodicidad, forma de terminacin, sntomas acompaantes, etc. Una causa muy frecuente de consulta en nios y adolescentes es el dolor torcico, el cual afortunadamente rara vez est relacionado con enfermedad grave. La mayora de las veces son de causas musculoesquelticas, respiratorias, digestivas, psicgenas e idiopticas. Las causas cardacas suponen menos del 5% de los casos de etiologa identificable7,8. En las raras ocasiones que tiene origen cardaco, puede ser debido a anomalas estructurales tales como obstrucciones al tracto de salida de VI, prolapso de la vlvula mitral, anomalas coronarias, o bien a cardiopatas adquiridas como pericarditis aguda, miocarditis, enfermedad de Kawasaki, diseccin artica (S. Marfan) o arritmias. Debemos interrogar al propio paciente por su localizacin, duracin y si presentan caractersticas anginosas o de sncope con el esfuerzo, lo cual nos permitir su diferenciacin entre dolor torcico cardaco o de otra etiologa. EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica debe seguir las lneas peditricas clsicas bien establecidas. Es muy importante una secuencia habitual que reduzca al mnimo las omisiones. -3-

Estableceremos la secuencia clsica de: determinacin de signos vitales, inspeccin, palpacin y auscultacin. No obstante, si observamos que el nio va a ser mal colaborador, debemos comenzar por la auscultacin en brazos de la madre, con objeto de poder escuchar con atencin los tonos y soplos cardacos y sus caractersticas. Determinacin de signos vitales La determinacin de la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial sistmica son fundamentales para una buena exploracin cardaca. Los dos primeros parmetros los desarrollaremos ms adelante y nos referiremos ahora a la presin arterial sistmica. La determinacin de la presin arterial es parte imprescindible de la exploracin. Se debe determinar en ambas extremidades superiores y al menos en una extremidad inferior. El nio debe permanecer relajado, en decbito supino o sentado. El mtodo auscultatorio con esfigmomanmetro de mercurio sigue siendo el ms exacto, aunque se pueden utilizar los mtodos digitales actuales. El manguito debe cubrir las 2/3 partes de los brazos o piernas. Existen Tablas para comparar las cifras de tensin arterial normal en el nio, segn los percentiles de edad, estatura y sexo911 . Se define como presin arterial normal la presin sistlica/diastlica por debajo del percentil 90 para edad, estatura y sexo12. Se define como hipertensin arterial la presin sistlica/diastlica igual o mayor al percentil 95 para edad, estatura y sexo medida al menos en 3 ocasiones separadas12. Como regla general prctica podemos decir que las cifras de presin arterial normal (percentil 90) oscilan entre:

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Neonatos a trmino: Lactantes (1-12 m): Nios 1-10 aos: Nios 10-14 aos: Nios 14-18 aos: Inspeccin

60/35 87/63 105/69 117/75 126/78

87/63 105/69 117/75 126/78 136/84

Con el nio en decbito supino y despojado de ropa, nos fijaremos en su estado general, si es bueno o presenta aspecto de enfermedad. Observaremos si su fenotipo es normal, presenta rasgos dismrficos o presenta rasgos caractersticos de determinados sndromes asociados con cardiopatas congnitas13, tales como Sndrome de Down, Sndrome de Edwars, Sndrome de Turner, Sndrome de Noonan, Sndrome de Klinefelter, Sndrome de Williams, Sndrome de Ellis Van Creveld, Sndrome de Holt-Oram, Sndrome de CATHT 22, Sndrome rubelico, Sndrome alcohlico-fetal, o determinadas metabolopatas como mucopolisacaridosis, glucogenosis, etc. Contemplaremos su respiracin, si es normal o si presenta anormalidades tales como taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea, etc. La taquipnea suele acompaar a cardiopatas con presin venosa pulmonar alta, mientras la disnea se observa ms en relacin con neumopatas. Examinaremos la pared torcica; si existe abombamiento de hemitrax izquierdo presente en nios con cortocircuitos izquierda-derecha importantes, u otras anomalas como pectum excavatum, torax en quilla, etc. Localizaremos el punto de mximo impulso cardaco que habitualmente est en la intercepcin de la lnea media clavicular con el 4 espacio intercostal izquierdo. En caso de dextrocardia se observar en el lado derecho. En caso de agrandamiento

de VI se lozalizar ms abajo y hacia dentro. En el cuello podemos observar el latido carotdeo en casos de insuficiencia artica significativa. En procesos de disfuncin ventricular derecha, podemos observa la distensin de las venas del cuello. Podemos asimismo investigar malformaciones esquelticas (S.de Holt-Oram, S. de Marfan). La coloracin de piel y mucosas debe ser cuidadosamente observada. La cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida en sangre supera los 5 gr% 1 y es difcil de detectar clnicamente a menos que la saturacin arterial de oxgeno sea de So2 85%. El mejor testigo de la cianosis es la lengua, ya que tiene una rica vascularizacin y est libre de pigmentacin. La distribucin de la cianosis, si es central o perifrica, nos puede ayudar a conocer su mecanismo de produccin. La cianosis generalizada o central se produce por elevado contenido de Hb reducida debido a un cortocircuito derechaizquierda en una cardiopata congnita, o bien a una afeccin pulmonar con anomalas de ventilacin-perfusin y dficit de oxigenacin secundario14. La cianosis perifrica que se observa en la parte distal de extremidades y partes acras faciales se asocia a cuadros de shock con bajo gasto cardaco, con flujo perifrico disminuido y extraccin exagerada de oxgeno tisular. En los nios mayores la cianosis cardaca se acompaa de acropaquias (uas en vidrio de reloj). Por ltimo, por la inspeccin valoraremos el estado nutricional y la morfologa abdominal. Palpacin Debemos palpar: trax, abdomen, pulsos perifricos y espalda.

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Comenzamos palpando con la mano extendida el hemitrax izquierdo y podemos palpar un corazn hiperdinmico propio de las sobrecargas de volumen o un corazn quieto propio de las miocardiopatas o cardiopatas con oligohemia pulmonar (Tetraloga de Fallot). El impulso cardaco se palpa normalmente en la intercepcin de la linea medioclavicular con el 4 espacio intercostal izquierdo. En caso de predominancia de VI, lo palparemos a la izquierda de la lnea medio-clavicular. Cuando exste predominancia de VD el impulso cardaco lo palparemos a la derecha y debajo de su localizacin normal. En caso de hipertensin pulmonar severa se puede palpar el 2 tono en la lnea paraesternal izquierda. Los frmitos o thrill son vibraciones detectadas distales a los soplos y que acompaan a muchos soplos significativos. Los thrill de la base (estenosis artica o pulmonar segn localizacin) se palpan mejor con el nio inclinado hacia delante. Los thrill de CIV se palpan en mesocardio irradiados hacia la derecha. En el abdomen debemos palpar el tamao y textura del hgado y bazo, as como investigar la presencia de lquido libre (ascitis). Asimismo, debemos valorar la presencia o no de reflujo hepato-yugular. La palpacin de los pulsos perifricos radiales y femorales son de gran importancia dentro de la exploracin cardaca, pues con esta sencilla maniobra podemos diagnosticar una coartacin de aorta si encontramos ausencia o disminucin importante de pulsos femorales respecto de los radiales. En neonatos y lactantes en vez de los pulsos radiales, palpamos los pulsos axilares que son ms fciles. En adolescentes podemos palpar pulsos pedios en vez de los femorales. Debemos basar la calidad y regularidad de los pulsos. Unos pulsos amplios (celer) se relacionan con escape diastlico artico (ductus, insuficiencia -5-

artica, fstula arterio-venosa, etc.). Pulsos dbiles nos hablan de obstrucciones al tracto de salida izquierdo o situaciones de bajo gasto. Pulsos irregulares nos hablan de arrtmias. Sin embargo, los cambios de frecuencia del pulso con la respiracin son normales (arritmia sinusal respiratoria). Es necesario examinar y palpar la espalda, ya que las escoliosis son frecuentes en nios y adolescentes con cardiopatas congnitas. Auscultacin Es parte esencial dentro de la exploracin cardaca. La realizamos con el fonendoscopio que debe ser siempre el del propio examinador. Aunque la eleccin es cosa personal, necesitamos un fonendoscopio de calidad, biaural con combinacin de campana y diafragma, con tubos de goma de longitud no mayor de 45 cm y con luz interior de 3 mm15. Por lo general los sonidos de baja frecuencia los escuchamos mejor con la campana, mientras que los de alta frecuencia se auscultan mejor con diafragma. Lo ms importante es la integridad del hermetismo acstico desde la superficie cutnea al conducto auditivo. En la produccin de los ruidos cardacos estn implicadas las vibraciones de los aparatos valvulares, miocardio, pericardio y pared torcica16. Antes de la identificacin de los tonos cardacos, anotaremos la frecuencia cardaca y el ritmo. En el nio la frecuencia est sujeta a grandes variaciones segn la edad1. En el neonato los lmites van desde 80-170 l/m. En los 2 primeros aos oscila entre 80130 l/m. De 4-7 aos oscila entre 80-120. Las cifras normales de adultos se alcanzan sobre los 15-16 aos. Las alteraciones del ritmo las vamos a observar en la insuficiencia cardaca con cadencia en tres tiempos (ritmo de galope)

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por tercer o cuarto tono y en las arritmias, principalmente la taquicardia supraventricular paroxstica con frecuencias entre 180-300 l/m y los bloqueos A-V congnitos con frecuencias entre 40-80 l/m. Para analizar los tonos cardacos tendremos en cuenta su intensidad y si los auscultamos nicos o desdoblados. El primer tono coincide con el cierre de las vlvulas auriculo-ventriculares (mitral y tricspide). Su desdoblamiento no suele escucharse. Su intensidad est aumentada en las situaciones en las que se prolonga el paso de sangre auricular hacia los ventrculos, como la estenosis mitral y tricuspdea. Est disminuida en las miocardiopatias y estados de shock. El segundo tono coincide con el cierre de las vlvulas semilunares artica y pulmonar. Generalmente tiene un primer componente artico (2A) y un segundo componente pulmonar (2P). El desdoblamiento no fijo del 2 tono acentuado en la inspiracin es fisiolgico en el nio. No es raro que nos enven a la consulta de Cardiologa un nio para estudio de soplo cardaco, cuando en realidad lo que tiene es un desdoblamiento fisiolgico del 2 tono. El desdoblamiento amplio y fijo se produce: en las sobrecargas de volumen de VD (comunicacin interauricular, drenaje venoso pulmonar anmalo); cuando se retrasa su activacin en los bloqueos de rama derecha; o bien por prolongacin de la sstole mecnica como ocurre en la estenosis pulmonar. En este ltimo caso decimos que el segundo componente (2P) est retrasado y disminuido de intensidad. El segundo tono nico lo encontramos en los casos de atresia de una vlvula semilunar como atresia pulmonar, atresia artica, y truncus arterioso. Un segundo tono de intensidad aumentada es caracterstico de hipertensin arterial pulmonar (2P) o sistmica (2A).

El tercer tono se produce al comienzo de la distole, coincidiendo con la fase de llenado ventricular rpido. Es de baja frecuencia y se escucha mejor con la campana en pex en nios normales y atletas y tambin en estados circulatorios hipercinticos. El cuarto tono, de baja frecuencia, no es audible en condiciones fisiolgicas. Se produce al final de la distole (telediastole), coincidiendo con la contraccin atrial y siempre es patolgico. Lo podemos escuchar en la I.C.C. y en casos de compliance deficiente (miocardiopatas)17. Click sistlicos de eyeccin. Es un sonido sistlico precoz de alta frecuencia y mnima duracin que sigue al 1 tono. Lo escuchamos en las estenosis de las vlvulas semilunares o en casos de flujo excesivo cruzando vlvulas normales. En el prolapso mitral tambin solemos escuchar en pex, un click mesosistlico seguido de un soplo telesistlico. Chasquidos diastlicos de apertura. Se producen despus del 2 tono inmediatamente antes de comenzar el llenado ventricular. Los escuchamos en las estenosis mitral y tricspide. Soplos Cardacos Los soplos cardacos los podemos definir como vibraciones audibles de las turbulencias producidas en el flujo sanguneo a su paso por las cavidades cardacas y vasos sanguneos, en condiciones anormales de presin y velocidad. Hay debate sobre si los soplos son resultado directo de la turbulencia o consecuencia de la misma. Los soplos tenemos que evaluarlos en funcin de una serie de caractersticas: tiempo de ciclo cardaco en que se producen, duracin, intensidad, localizacin, irradiacin y calidad1,10,16. Segn su situacin en el ciclo cardaco, pueden ser sistlicos, diastlicos o continuos.

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En un nio asintomtico gran parte de los soplos sistlicos (grado < 3/6) descubiertos en una exploracin sistemtica, son de carcter funcional o inocente, mientras que la auscultacin de un soplo diastlico implica siempre patologa. Segn su intensidad los clasificaremos en grados de 1 a 6. A partir de grado 3/6 suelen ser patolgicos. A partir de 4/6 se acompaan de frmito. Los grados 5 y 6 corresponden a soplos muy intensos que pueden auscultarse sin necesidad de aplicar el fonendoscopio a la pared torcica. Segn su duracin con respecto al ciclo cardaco, pueden ocupar la primera parte de la sstole (protosistlico), la segunda (mesosistlico), la primera y segunda (protomesosistlico), la tercera parte (telesistlico) o toda la sstole (pansistlico u holosistlico) e igual para los soplos diastlicos. Si ocupa la sstole y distole, hablamos de soplo continuo. La localizacin la referimos preferentemente a los focos clsicos: artico (2 espacio intercostal derecho), pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo); tricuspdeo (mesocardio 4-5 espacio intercostal izquierdo); y mitral (apex). Los soplos se pueden irradiar hacia fosa supraclavicular y vasos del cuello (artico), a lo largo de la lnea paresternal izquierda, espalda y axilas (pulmonares), desde mesocardio en banda haca la derecha (CIV), desde pex hacia la izquierda (insuf.mitral), etc. Respecto a la calidad, hablamos de soplo rudo, vibratorio, musical, etc. Soplos sistlicos Los clasificamos en soplos de eyeccin y soplos de regurgitacin. Los soplos de eyeccin tienen su mxima intensidad en la mesosstole y terminan antes del 2 tono. Su intensidad va en proporcin en la presin perdida a travs del orificio estentico y con la cantidad de sangre que la atraviesa. Se irradian en -7-

la direccin del flujo. Corresponden a estenosis de los tractos de salida ventriculares derecho e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o supravalvular (artico, pulmonar), o bien a hiperaflujo a travs de una vlvula normal (comunicacin interauricular). Los soplos de regurgitacin se inician inmediatamente despus del 1 ruido y continan uniformemente durante toda la sstole (pansistlicos). Corresponden al paso de corriente sangunea durante la sstole de una cmara de alta presin a otra de ms baja presin, como ocurre en las insuficiencias de las vlvulas mitral y tricspide y en las comunicaciones interventriculares. Soplos diastlicos Las clasificamos en soplos de regurgitacin y de llenado. Los soplos de regurgitacin se producen inmediatamente despus del 2 tono (protodiastlicos) y se generan en las insuficiencias de las vlvulas artica y pulmonar. Los soplos de llenado los escuchamos en la mesodistole y teledistole. Las mesodiastlicos corresponden a la fase diastlica de llenado rpido y los telediastlicos coinciden con la fase de contraccin auricular, aunque estos ltimos son raros en nios. Los soplos de llenado los escuchamos en las estenosis mitral y tricspide y en situaciones de hiperaflujo a travs de dichas vlvulas como en las comunicaciones interventriculares (foco mitral) o en las comunicaciones interauriculares (foco tricspide). Soplos continuos Son aquellos que se escuchan durante la sstole y la distole y son causados por el paso continuo de sangre desde una zona de alta presin a otra de baja presin,

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mantenindose dicho gradiente de presin a lo largo de todo el ciclo cardaco. Tienen la caracterstica de soplo en maquinaria. Casi siempre son de origen vascular. El ms conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aorto-pulmonar (comunicacin aorto-pulmonar). Tambin se escuchan ante la presencia de fstulas arterio-venosas (auscultar cabeza e hgado), en coartacin de aorta, truncus arterioso, fstulas quirrgicas sistmicopulmonar, presencia de arterias colaterales sistmico-pulmonares, zumbido venoso, estenosis de arterias perifricas, etc. Soplos inocentes Se definen como un soplo cardaco o vascular producido al paso de la sangre sobre un sistema cardiovascular normal. Tiene diferentes denominaciones tales como inocente, funcional, fisiolgico, benignos, no patolgicos, sin repercusin hemodinmica, etc. La denominacin que ms se usa es la de soplo inocente, introducido por Evans en 1.947, porque seala un carcter clnico primordial, la ausencia de patologa cardaca. Respecto a su incidencia, son muy frecuentes, escuchndose en el 60- 85% de nios normales en algn momento de la niez, preferentemente entre los 3 y 6 aos de edad18-20. Tienen una serie de caractersticas comunes a todos ellos como: - Son de corta duracin (nunca ocupan toda la sstole). - Baja intensidad (>3/6). - No se acompaan de thrill o ruidos accesorios (click). - Se acompaan de un 2 tono normal. -Nunca son diastlicos. -Se localizan en un rea bien definida y no se irradian. -Cambian de intensidad con la posicin del paciente.

-Se escuchan o acentan en estados circulatorios hiperdinmicos (ansiedad, anemia, hipertiroidismo, estado febril). -Se acompaan de Rx de trax y ECG normal. La etiologa exacta de estos soplos no est bien definida, aunque se atribuyen a varias causas: la estrechez de los tractos de salida ventriculares en los nios respecto a los adultos, por lo que la sangre puede alcanzar una velocidad mayor y originar un soplo; mayor proximidad de las estructuras cardacas a la pared torcica, al ser sta ms fina que en el adulto; presencia de falsos tendones en ventrculo izquierdo; vibraciones exageradas con la contraccin ventricular; e incremento del gasto cardaco16,20. En nuestra experiencia, en muchas ocasiones en presencia de soplo inocente en mesocardio, observamos con DopplerColor pequeos remolinos y mnimas regurgitaciones no patolgicas en la vlvula tricspide que creemos son las causantes de dichos soplos. Los soplos inocentes ms frecuentes en el nio son: el soplo vibratorio de still, los soplos basales pulmonar y artico, el soplo de ramas pulmonares, el soplo supraclavicular y el zumbido venoso. Soplo vibratorio de Still Es el ms comn, identificndose en el 75-85% de los nios en edad escolar. Con menor frecuencia se presenta tambin en nios preescolares y adolescentes. Es un soplo mesosistlico de carcter vibratorio y musical de intensidad 2-3/6 y de baja frecuencia. Se escucha mejor en decbito supino, en el punto medio entre el borde esternal izquierdo y pex. Su intensidad vara con los cambios posturales. Como en todos los soplos inocentes, la Rx de trax y ECG son normales. El diagnstico diferencial lo haremos con soplos de CIV, estenosis subartica y

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miocardiopata hipertrfica. Estas entidades presentan soplos no musicales, sino ruidos de mayor intensidad, con irradiacin, sin cambios con la posicin y en muchos casos, asociados a frmito. Soplo pulmonar de Fogel Es auscultable casi en el 90% de los nios entre 8 y 14 aos. Se ausculta en el borde esternal superior izquierdo en posicin decbito supino, como un soplo protosistlico, eyectivo y no vibratorio de baja intensidad. Se escucha mejor en presencia de anomalas torcicas, como pectum excavatum, trax plano y cifoescoliosis. El diagnstico diferencial se hace con el soplo de CIA y de estenosis pulmonar. En la CIA escuchamos un desdoblamiento fijo del 2 tono y un retumbo diastlico en foco tricuspdeo. Los soplos de estenosis pulmonar son eyectivos, de alta intensidad y generalmente con thrill y click de eyeccin. Soplo sistlico artico Su origen est en el tracto de salida de VI. Se encuentra en nios escolares y adolescentes. Es un soplo que escuchamos en 2 espacio intercostal derecho, protosistlico de carcter eyectivo y de baja intensidad. Aumenta en condiciones de gasto cardaco elevado tales como fiebre, anemia, hipertiroidismo y ansiedad. El diagnstico diferencial debe hacerse con el soplo de la miocardiopata hipertrfica, en cuyo caso el soplo aumenta al hacer la maniobra de Valsalva y disminuye con la posicin en cuclillas. Soplo de estenosis pulmonar de ramas Muy frecuente en recin nacidos y lactantes hasta los 6 meses de vida. Se debe al tamao relativamente pequeo de las ramas pulmonares al nacer y la angulacin -9-

que forma con el tronco pulmonar. Es un soplo sistlico eyectivo de baja intensidad que se ausculta en el borde esternal superior izquierdo, axilas y espalda. Si permanece ms all de los 6 meses de vida se debe investigar anomalas estructurales de las ramas pulmonares. Este soplo presenta grandes dificultades para la evaluacin peditrica ya que a esta edad la incidencia de cardiopatas congnitas es alta. Por tanto, estimamos que su diagnstico debe ser hecho por un cardilogo pedatra. Soplo sistlico supraclavicular o carotdeo Se puede or en nios normales de cualquier edad. Se ausculta mejor en la fosa supraclavicular y/o en el cuello. Es de comienzo brusco y abarca la protomesosstole. Su intensidad decrece o desaparece completamente con los hombros superextendidos. El diagnostico diferencial lo hacemos con la estenosis artica, sabiendo que en sta la mxima intensidad se ausculta en el 2 espacio intercostal derecho y se irradia hacia el cuello. Zumbido venoso Es el nico soplo inocente continuo y puede escucharse en nios principalmente entre 3 y 6 aos de edad. Se debe al aumento de flujo en las venas del cuello y lo escuchamos en el borde torcico superior derecho (ms frecuente) o izquierdo. Desaparece con movimientos laterales de la cabeza o comprimiendo la vena yugular. Es ms intenso en posicin vertical o sentado y disminuye o desaparece en decbito. Colocando el estetoscopio en el punto de mxima intensidad del soplo, si hacemos una ligera presin, aumenta de intensidad mientras que si aumentamos la presin, desaparece.

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EXPLORACIN DE OTROS RGANOS Pulmones Al igual que el corazn, los pulmones se deben explorar mediante inspeccin y auscultacin. La inspeccin proporciona una valiosa informacin acerca de la frecuencia respiratoria, presencia de disnea, tiraje, respiracin irregular, anomalas torcicas, etc. La auscultacin nos mostrar si hay ruidos patolgicos como sibilancias, estertores, subcrepitantes o crepitantes, al mismo tiempo que nos informar si el intercambio de aire es pequeo, suficiente o excesivo. Mantener el estetoscopio delante de la boca del nio nos da informacin til acerca del volumen de ventilacin pulmonar. Hgado Mediante la palpacin obtendremos su posicin a la derecha (normal), central (posible heterotaxia con anomalas cardacas graves) o la izquierda (situs inversus visceroatrial). Palparemos si existe hepatomegalia, signo de insuficiencia cardaca congestiva. Sabemos que lactantes sanos presentan un hgado palpable pero no aumentado de tamao. Debemos auscultar el hgado para descartar fstulas arterio-venosas sistmicas (soplos continuos). Bazo La insuficiencia cardaca congestiva rara vez incrementa el tamao del bazo. Sin embargo, la endocarditis infecciosa cursa con una esplenomegalia manifiesta que nos puede inducir hacia el diagnstico.

Sistema nervioso Se debe hacer una exploracin neurolgica cuidadosa, sobre todo en nios con cardiopatas cianticas, dado el nmero de anomalas que se asocian en estos casos. Hay que tener en cuenta alteraciones difusas o focales por fenmenos de tipo hipxico o trombo-emblicos. Igualmente, tenemos que pensar en el acceso cerebral en nios con cardiopatas cianticas que presentan un cuadro febril con vmitos y cefaleas. En neonatos y lactantes con signos de insuficiencia cardaca es muy importante la auscultacin de la cabeza para descartar soplos continuos por fstulas arteriovenosas (malformacin de la vena de Galeno). Esta sencilla maniobra nos dar el diagnstico. VALORACION CLINICA Y REFERENCIA AL CARDIOLOGO PEDIATRA Una vez realizada la Historia clnica y la exploracin fsica del nio, se debe practicar una Rx PA de trax en tele (nio vertical con tubo de Rx a 1,80 mts de la placa y sta pegada al pecho) y un ECG basal. Efectuada la valoracin clnica por el pedatra qu nios deben ser enviados al cardilogo pedatra para diagnstico y tratamiento? Pensamos que deben ser enviados al cardilogo pediatra: - Nios con signos y/o sntomas sugerentes de Cardiopata congnita. - Nios con signos y sntomas sugerentes de insuficiencia cardaca. - Nios con evidencia de arritmias cardacas significativas. - Neonatos y lactantes menores de 1 ao con cambios en la auscultacin carda-

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ca y/o sintomatologa sugestiva de desorden cardiovascular. - Nios asintomticos con soplos con las caractersticas descritas como patolgicos. - Nios con soplos de caractersticas inocentes que se acompaen de: -Alteraciones (bien documentadas) en la exploracin fsica, Rx de trax y/o ECG, sugestivas de cardiopata. -Antecedentes familiares de alta incidencia de cardiopatas congnitas y/o muerte repentina o temprana. -Cambios auscultatorios en su seguimiento y/o historia clnica claramente sugerentes de cardiopata. Qu nios no deben ser enviados al Cardilogo Pediatra? Hemos visto anteriormente como ms del 80% de los nios sanos pueden presentar un soplo inocente, sin patologa cardaca, en alguna etapa de su vida. Por otro lado, hoy da gracias a la excelente, entre otras, preparacin auscultatoria del pedatra, junto a las numerosas exploraciones de nios sanos (consulta de nios sanos, escuelas de ftbol y otros deportes, revisiones escolares, etc.) y la medicina defensiva imperante, hace que actualmente muchas consultas de Cardiologa Peditrica de centros terciarios estn colapsadas por peticiones de consultas de nios con soplos inocentes sin patologa alguna, influyendo negativamente sobre la calidad asistencial y retrasando la atencin a los pacientes patolgicos que realmente lo necesitan. Por ello, en nuestra opinin, no deben ser enviados al Cardilogo Pedatra: - Nios mayores de 2 aos con soplos de caractersticas inocentes con Rx de trax y ECG normales. - Nios con soplos inocentes y antecedentes familiares de cardiopatas val-

vulares degenerativas o isqumicas en abuelos, tos, etc. - Nios con arrtmias banales en ECG (arrtmia sinusal respiratoria). - Nios al que se le detecta un soplo en presencia de estado circulatorio hiperdinmico (fiebre, anemia, hipertiroidismo, ansiedad). Se debe hacer nueva valoracin una vez superado dicho estado y, si persistiese el soplo si sera factible su envo. BIBLIOGRAFA 1. Snchez Lpez MC, Gracin Gmez M, Roca Llop. Semiologa del nio cardaco. En Pedro A Snchez. Cardiologa Peditrica. Clnica y Ciruga. Barcelona. Salvat Editores SA. 1986; pag 88-99. 2. Greenwood RD, Rosenthal LA, Parisi L. Extracardiac anormalities in infants with congenital heart disease. Pediatrics 1975; 55: 485492. 3. Quero Jimnez M. Cardiopatas Congnitas. Diagnstico y Tratamiento de Urgencia. Barcelona. Editorial Cientfico-Mdica 1973. pag 1. 4. Jones RS, Baumer H, Joseph MC, Shinebourne EA. Arterial oxygen tension and the response to oxygen breathing in the differencial diagnosis of congenital heart disease in infancy. Arch dis child 1976; 51: 667-670. 5. Kothari SS. Mechanism of cyanotic spell in tetralogy of Fallotthe missing link?. Int j cardiol 1992; 37: 1-5.

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