TOSFERINA

Dr. Jos Molina Lpez joseml@unam.mx Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM. Introduccin. Bordetella pertussis (B. pertussis) es el agente etiolgico de la tos ferina, enfermedad prevenible por vacunacin, que infecta exclusivamente al humano y se localiza en las vas area superiores. Pertenece al gnero Bordetella y fue aislada por primera vez en cultivo puro en 1906 por Bordet y Gengou. Otras especies de importancia mdica son B. parapertussis y B. bronchiseptica. Los miembros del gnero Bordetella son cocobacilos gramnegativos, con un tamao promedio de 0.5 m de dimetro por 2 m de longitud, se pueden observar como bacterias aisladas o en pares. Algunos son mviles, con flagelos pertricos. Son bacterias aerobias estrictas con un metabolismo respiratorio. Requieren nicotinamida y aminocidos (cidos glutmico y asprtico, prolina, alanina, cistena y serina). Crecen bien en el medios de cultivo llamado Bordet-Gengou (BG) es un medio de gelosa que contiene extracto de papa glicerolado y 10% de sangre de carnero. Factores de patogenicidad: La infeccin por B. pertussis inicia con la adherencia a las clulas epiteliales ciliadas del aparato respiratorio, produciendo un dao tisular localizado. B. pertussis se localiza nicamente en los cilios del epitelio que recubre nasofaringe, trquea y bronquios (Figura 1). En el mecanismo de patogenicidad de B. pertussis interviene una serie de factores de virulencia, entre ellos varias toxinas, aglutingenos, hemaglutinina filamentosa y pertactina.

Figura 1. Pasos de la infeccin de B. pertussis en el hospedero. A) Bordetella se propaga por medio de las gotitas de saliva. B) Ingresa al hospedero por las fosas nasales. C) Se adhiere a las clulas ciliadas de la nasofaringe. D) Se adhiere a los cilios de las clulas de la mucosa respiratoria y produce la toxina. E) Inician los sntomas de la enfermedad. J. Molina. Modificada de blogs.abril.com.br/bioqumica.

Toxina pertussis (TP) es una toxina conformada por cinco subunidades (S1 a S5) y es una toxina del tipo A-B (acting-binding) clsica, en la cual la subunidad S1 es la porcin activa y las subunidades S2-S5 son la encargadas de unirse con los receptores en las clulas blanco. Una vez que la toxina pertussis (PT) se une a la membrana, la subunidad txica (S1) se inserta y cataliza la 5ADP ribosilacin de una protena de membrana, esta protena es parte del complejo regulador de nucletidos de guanina llamado GI y esta relacionada con el control de la adenilato ciclasa intracelular. La PT ADP-ribosila la subunidad alfa de la protena G trimrica y un residuo de cistena, localizado en la regin terminal carboxilo, as se desacopla la seal de transduccin durante la sntesis de protenas. PT cataliza la hidrlisis del NAD-ADP-ribosa nicotinamida. El dominio A contiene esta actividad en S1. Al ser ribosilada por efecto de la toxina impide su funcin reguladora y acumula AMPc intracelular (Figura 2).

Figura 2. Mecanismo de accin de la toxina pertussis. Las subunidades S2 a S5 se unen a su receptor sobre la membrana celular. La subunidad S1 se internaliza al citoplasma y ADP ribosila la subunidad alfa de la protena G. Al ser ribosilada por efecto de la toxina impide su funcin reguladora y acumula AMPc intracelular.

Hemaglutinina filamentosa. B. pertussis tienen la capacidad de adherirse a los cilios del epitelio respiratorio. El mecanismo de adherencia se relaciona con una protena denominada hemaglutinina filamentosa la cual es capaz de aglutinar diversos tipos de eritrocitos. Esta protena contiene una secuencia denominada RGD (Arg-Gly-Asp) que facilita la unin a las integrinas sulfatadas de las membranas de las clulas respiratorias ciliadas (Figura 2). Adenilato ciclasa extra-citoplasmtica. Esta protena es un toxina que se activa en la clula blanco de mamferos por la calmodulina intracelular y cataliza la conversin del adenosin trifosfato (ATP) endgeno a AMP cclico en las clulas eucariontes. La toxina adenilato ciclasa inhibe tambin la quimiotaxis, la fagocitosis y la destruccin mediada por leucocitos. Citotoxina traqueal. Es un monmero de peptidoglucano de la pared celular, que tiene afinidad por las clulas epiteliales ciliadas. A bajas concentraciones produce cilio-estasis y a concentraciones elevadas provoca extrusin de las clulas ciliadas. La citotoxina traqueal interfiere de forma especfica en la sntesis de DNA, por lo que impide la regeneracin de las clulas daadas (Figura 2). Toxina dermonecrtica. Es una toxina termolbil y se considera contribuye a la destruccin tisular localizada en la infeccin en el humano, aunque son necesarios otros estudios para confirmar su papel en el mecanismo de patogenicidad de B. pertussis.

Pertactina. Es una protena que es producida por todas las especies de Bordetella. Presenta dominios RGD lo que la relaciona con la adherencia del microorganismo al epitelio respiratorio. Lipopolisacrido. El lipopolisacrido de B. pertussis tiene las mismas actividades biolgicas que el de otras bacterias gramnegativas como: pirogenicidad, toxicidad e induccin inespecfica de interfern. Esta compuesto de dos lpidos llamados A y X y dos cadenas de oligosacridos. La fraccin X posee la actividad clsica de las endotoxinas, el lpido A tiene menor pirogenicidad pero es un potente coadyuvante y estimula la produccin de interleucina 1. Patogenia. B. pertussis posee un marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la mucosa. Normalmente la bacteria entra por va area, es atrapada por el mucus y posteriormente los fragmentos de mucina que contienen bacterias son eliminados por las clulas ciliadas. La colonizacin del epitelio respiratorio persiste por varias semanas y est asociada con cilio-estasis y dao localizado en el epitelio y en el tejido subyacente mesenquimatoso. Bordetella acta unindose preferentemente a las clulas ciliadas y multiplicndose en su superficie, produciendo finalmente la muerte de stas, debido a la produccin de sus compuestos txicos. Los efectos sistmicos son producidos por toxinas liberadas cuando la bacteria se multiplica en el tracto respiratorio. La unin de la toxina pertussis a neutrfilos polimorfonucleares (PMN) aumenta la cantidad de CR3 en la superficie de PMN; as TP y FHA actan en conjunto estimulando la fagocitosis de B. pertussis. Cuadro clnico. La tos ferina es una enfermedad exclusiva del hombre que presenta una tasa de ataque mayor al 90% entre individuos no inmunizados. A pesar de ser una enfermedad de la niez, la infeccin por B. pertussis puede presentarse en cualquier edad, aun cuando no son los mismos sntomas. El cuadro clnico tpico se observa en nios menores de 12 aos pero mayores de tres meses. La tos ferina clsica se puede dividir en tres estadios segn los signos y sntomas. Despus del periodo de incubacin que oscila de una a dos semanas, hay una fase denominada catarral de comienzo insidioso seguido de la fase paroxstica y finalmente la fase de convalecencia. - Catarral (Primera fase). Dura de una a dos semanas y en ese estadio los pacientes son ms contagiosos. Los signos y sntomas son inespecficos, por lo que es difcil diferenciarla de una infeccin leve del tracto respiratorio superior e incluso de un resfriado comn. Debido a ello es poco frecuente el diagnstico temprano y las manifestaciones ms comunes comprenden rinorrea, estornudos, a veces fiebre leve y tos ocasional, que gradualmente se va volviendo severa. - Paroxstica (Segunda fase). Tiene una duracin de tres a seis semanas y los cultivos tomados durante este periodo por lo general son positivos. Los sntomas incluyen progresin de la tos, que es paroxstica, emetizante y cianozante (seguida de esfuerzo respiratorio prolongado y un sonido agudo caracterstico). La tos suele ser provocada por esfuerzos mnimos, como comer, rer o cambiar de posicin, y en los menores de 1 ao puede acompaarse de dificultad respiratoria, cianosis y apnea.

Crisis de tos paroxstica. Centers for Disease Control and Prevention's. Public Health Image Library (PHIL), #6378.

- Convalecencia (Tercera fase). Puede durar de dos a tres semanas hasta varios meses. Las manifestaciones clnicas disminuyen de manera gradual y la tos va desapareciendo, aunque puede haber recurrencia de paroxismos leves e infecciones respiratorias repetitivas incluso meses despus del episodio agudo de tos ferina. Se presentan otras infecciones bacterianas secundarias con frecuencia, como neumona y otitis media, en especial en los menores de seis meses. Otras complicaciones de importancia que en ocasiones se asocian a tos ferina en las dos ltimas fases son de tipo neurolgico, tales como convulsiones o encefalopata, tanto por la hipoxemia o por los efectos de la toxina pertussi. Adems, el esfuerzo provocado por la tos puede desencadenar hemorragias sub-conjuntivales, petequias en la parte superior del trax, hematomas sub-durales, hernias inguinales o umbilicales, prolapso rectal, enfisema subcutneo, fracturas costales o neumotrax. Epidemiologa. La tos ferina es una padecimiento infeccioso altamente contagioso causado por las toxinas de B. pertussis una vez que ha infectado el epitelio ciliado respiratorio de un individuo susceptible. Esta enfermedad se ha manifestado en forma endmica en comunidades muy pobladas, en forma epidmica intermitente. La transmisibilidad vara entre un 30 y 90 por ciento. Es posible que la tos ferina siga siendo endmica en los pases del tercer mundo por persistir las condiciones de miseria. Diagnstico. El diagnstico de la tos ferina se basa, en las manifestaciones clnicas. El mejor mtodo diagnstico es la identificacin de B. pertussis en el cultivo de secreciones nasofarngeas, que se obtienen mediante procedimientos de toma de exudado o por aspiracin. El cultivo debe hacerse en el medio apropiado BG incubarse siete das y requiere de un proceso especial de incubacin en ambiente hmedo, en el medio enriquecido y selectivo BG; algunos adicionan antibitico tipo penicilina o cefalexina para evitar el crecimiento de otros microorganismos.

Resulta errneo esperar los resultados del cultivo para establecer el diagnstico de la enfermedad y con el diagnstico clnico se deben instaurar las medidas teraputicas convenientes. El cultivo se toma antes de administrar antibiticos y de preferencia al final del periodo catarral porque se torna negativo rpidamente. Por lo general, la sensibilidad de la prueba es mayor si se obtiene la secrecin en la etapa catarral o al inicio de la paroxstica. La probabilidad de aislar al microorganismo es menor si el paciente ha sido vacunado, si ha recibido antibiticos recientemente o si se obtienen las muestras de secreciones tres semanas despus del comienzo de los sntomas. El diagnostico molecular de la tosferina se fundamente en la utilizacin de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que es una tcnica rpida, sensible y especfica que ha sido de gran utilidad en el diagnstico de B. pertussis. Respecto a los sitios blancos en el DNA que se utilizan para la amplificacin, las ms utilizadas son: una secuencia de insercin altamente repetida ISI 481; una secuencia de la regin promotora de la toxina pertusis; el gen de la adenilato ciclasa y parte del gen de la porina 2. Tratamiento. El tratamiento antibitico de primera eleccin sigue siendo eritromicina durante 14 das, aunque en la actualidad se emplean con xito esquemas acortados, de siete das. Otros antibiticos efectivos para eliminar la bacteria, son claritromicina y azitromicina. En caso de resistencia o intolerancia a macrlidos, la opcin ms conveniente es trimetoprim-sulfametoxazol. Los nios con tos paroxstica severa asociada con cianosis o apnea requieren hospitalizacin inmediata y en muchos casos son necesarias la incubacin y la ventilacin mecnica asistida. Tras superar la emergencia y ante la mejora sintomtica, con tolerancia adecuada de la va oral, puede continuarse el manejo extra-hospitalario. Prevencin y control. Para evitar brotes epidmicos, es esencial la prevencin del contagio de los contactos directos de un paciente con tos ferina. Todas las personas en contacto con un caso ndice deben recibir tratamiento profilctico con eritromicina durante 14 das, independientemente de su edad y su estado inmunitario (en caso de intolerancia a este antibitico, puede utilizarse azitromicina, claritromicina o trimetoprim-sulfametoxazol). La principal estrategia preventiva es la vacunacin de los nios menores de siete aos, de preferencia con el preparado inmunitario que contiene la vacuna acelular contra pertusssis, con especial cuidado en el cumplimiento completo del esquema de tres dosis inciales el sexto mes de vida y dos refuerzos, uno entre los 12 y los 18 meses, y otro entre los 4 y los 6 aos de edad. Debido al incremento en la incidencia de la infeccin en adolescentes y adultos, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda reemplazar el esfuerzo de difteria y ttanos (Td) que se aplica a los adolescentes por un refuerzo combinado de difteria, ttanos y pertussis acelular (DtaP) e incluso est planteada la conveniencia de aplicar un refuerzo a los adultos. Vnculos. Expert Group on Pertussis Vaccination. Grupo de expertos en vacunacin contra tos ferina, Beltrn Silva S, Cervantes Apolinar Y, Cherry JD, Conde Gonzlez C, Gentile A, Gmez Altamirano CM, Hernndez Porras M, Huerta Garca G, Macas Parra M, Martnez Aguilar G, Mascareas de los Santos A, Moreno Espinosa S, Pacheco Ros A, Prado Cohrs D, Rodriguez Weber MA, Romano Mazzotti L, Rosales Uribe E, Sifuentes Osornio J, Ulloa-Gutirrez R, Villaseor Sierra A. Consensus on the clinical and microbiologic diagnosis of Bordetella pertussis, and infection prevention. Salud Publica Mex. 2011 Jan-Feb;53(1):57-65. - Guiso N, Wirsing von Knig C-H, Forsyth K, Tan T, Plotkin SA. The Global Pertussis Initiative: Report from a Round Table Meeting to discuss the epidemiology and detection of pertussis, Paris, France 11-12 January 2010. Vaccine 2011; 29 (6):1115-1121. - Hewitt M, Canning BJ. Coughing precipitated by bordetella pertussis infection. Lung, 2010;188(Suppl.):S73-S79. doi: 10.1007/s00408-009-9196-9 (nicamente resumen. Solicitar en

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