SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA, INCENDIO Y TERREMOTO

CONTRATANTE: BANCO DE VENEZUELA S.A. DATOS DEL ASEGURADO Apellido(s) y Nombre(s) Direccin del Riesgo: Ciudad: Telf. Habitacin:________________ Telf. Oficina:__________________ Nro. Celular:__________________ e-mail trabajo: ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ e-mail personal:______________________________________________ Profesin:_________________ Estatura Peso SEXO: F M Solicito mi inclusin como Asegurado en la Pliza de Vida e Incendio y Terremoto de Zurich Seguros, S.A., Contratada por el Banco de Venezuela S.A. - Banco Universal con las coberturas y sumas aseguradas descritas a continuacin para cada una de ellas. Suma Asegurada: (Monto del Crdito) COBERTURAS Vida Incapacidad Total y Permanente OPCIONAL Marque con una X, Si desea la cobertura Bs. F. % SUMA ASEGURADA 100 100 Suma Asegurada: Bs. F. (Monto del Avalo): COBERTURAS % SUMA ASEGURADA Incendio y Terremoto 100 Daos por Agua 10 Inundacin 100 Extensin de Cobertura 100 SUMA ASEGURADA Bs.F. 50.000 PRIMA MENSUAL Bs.F. 3,50 C.I.:

COBERTURAS - Motn

- Asistencia Domiciliaria

Autorizo la indexacin anual del Capital Asegurado en Incendio y Terremoto, de acuerdo al I.P.C. establecido por el Banco Central de Venezuela, del ao inmediatamente anterior y cargar las primas que correspondan a la cuota del Crdito. POR FAVOR LEA EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACIN DE ASEGURABILIDAD Declaro que, a la fecha me encuentro en buen estado de salud y que mi habilidad fsica o funcional no se encuentra reducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades tales como: Cncer, HIV-Sida, Enfermedades congnitas, Cardiovasculares, Neurolgicas, Insuficiencia renal, Psiquitricas, Pulmonares, Hipertensin arterial, Cirrosis, Hepatitis B, Diabetes y tumores, que afecten mi estado de salud actual. En los ltimos dos (2) aos no he sido sometido, ni me ha sido programados tratamientos o intervenciones quirrgicas en razn de las enfermedades descritas anteriormente o de dolencias directamente relacionadas con ella en forma causal o consecuencial. No poseo adicciones al consumo de alcohol, drogas, sustancias estupefacientes y sustancias psicotropicas. Mis actividades y ocupaciones son lcitas y las ejerzo dentro de los marcos legales. En caso contrario especifique:

As mismo declaro, bajo f de juramento que el dinero utilizado para el pago de la pliza suscrita, proviene de una fuente lcita y por lo tanto no tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos, producto de las actividades o acciones a que refiere el artculo 37 de la Ley Orgnica de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas Cualquier falta de veracidad en la presente declaracin de asegurabilidad es causal de nulidad de este seguro. (Arts. Nos. 571 y 572 del Cdigo de Comercio). Autorizo a los mdicos, clnicas o instituciones de salud, para suministrar a Zurich Seguros S.A. todos los datos que posea sobre mi estado de salud, antes o despus de mi fallecimiento. INDICAR LA AGENCIA A LA QUE DESEA QUE LE LLEGUE LA PLIZA ______________________________ Para constancia se firma en: ______________ Firma del Cliente Asegurado el Da: ____ Mes: ____ Ao: ____