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Nutricin y Diabetes
Claudia Lpez y Jaime Cerda

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Diabetes Mellitus insulino dependiente.

A. Descripcin. Tipo de diabetes presente en pacientes insulinopnicos absolutamente dependientes de la administracin exgena de insulina para mantenerse vivos ya que tienden a la cetoacidosis puede iniciarse en forma lenta, pero con mucha frecuencia los sntomas tiene una evolucin corta, de semanas - habitualmente jvenes - constituyen un 10% de los diabticos - le sospechar en trastornos que se inician antes de los 30 aos en individuos normopesos o enflaquecidos. B. Patogenia. La presencia de un cierto tipo especial de antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA le confiere a sus dueos una susceptibilidad de desarrollar DMID en la que intervendran factores ambientales como virus o sustancias txicas (por ello aparece slo en un 50% de los gemelos idnticos) - estos individuos genticamente susceptibles, frente a determinadas condiciones ambientales, expresaran en sus clulas beta del pncreas antgenos HLA anormales desconocidos por su sistema inmune - se da inicio a un proceso progresivo (aos o dcadas) de autoinmunoagresin que conduce en meses o aos a una reduccin crtica de clulas beta del pncreas y la consiguiente expresin de la enfermedad - actualmente es posible detectar el desarrollo de este proceso en su fase preclnica gracias a la medicin elevada y persistente de anticuerpos antiislotes (ICA) - menos de un 10% de los pacientes DMID aparecen en el contexto del Sndrome de Deficiencia Poliglandular, detectndose adems en ellos anticuerpos antitirodeos, antiadrenales y anti-mucosa gstrica, entre otros. C. Clnica. El proceso patolgico puede iniciarse en forma lenta, pero frecuentemente los sntomas tienden a presentarse de forma relativamente aguda, por ejemplo, puede debutar como una cetoacidosis diabtica, de frentn - a diferencia del Tipo II, es raro que se presente por elementos conocidos como complicaciones a largo plazo - un 60% de todos los diabticos (Tipo I o II o secundaria) presentan un sndrome relativamente caracterstico. D. Secuencia de eventos 1. Dficit absoluto o relativo de insulina genera hiperglicemia - superacin del umbral de reabsorcin tubular renal (glicemia sobre los 160 a 180 mg/dL, mayor en el anciano y en insuficientes renales) - aparicin de glucosuria asociada a diuresis osmtica, esta ltima tiene como consecuencia dos sntomas claves para el diagnstico, la poliuria y la polidipsia. 2. No solamente se perder agua, sino tambin minerales como el sodio - su prdida, sumada a la reposicin de agua producto de la polidipsia, favorece la aparicin de calambres - la prdida de potasio no define sntomas caractersticos, pero ser trascendental en la teraputica de las complicaciones agudas. 3. El dficit de insulina implica una mayor degradacin de protenas musculares, cuyos aminocidos sern sustratos de gluconeognesis, por consiguiente, se apreciar una prdida de masa corporal - este fenmeno, sumado a la prdida de nutrientes urinaria, generar un aumento del apetito y su consiguiente polifagia. a. Atencin (1) en este momento hemos completado las cuatro letras P de la diabetes, a saber : Poliuria - Polidipsia - Polifagia - Prdida de peso. (2) la DM es uno de los diagnsticos diferenciales de perdida de peso con apetito conservado e incluso exagerado. 4. La liplisis, al no contar con vas expeditas de metabolizacin, en condiciones extremas produce un aumento en los niveles de cuerpos cetnicos y, por ende, acidosis metablica, con anion gap aumentado (>13) - la acidosis produce anorexia, nuseas, vmitos y respiracin acidtica e incluso dolor abdominal que puede simular un cuadro de abdomen agudo - estos sntomas descritos dificultan la reposicin de volumen y sumado a la poliuria se instala una importante deshidratacin (en los Tipo II puede ser de una magnitud tal que lleve a descompensaciones

2 metablicas gravsimas en ausencia de sntomas de acidosis, en lo que se conoce como coma hiperosmolar). 5. Es frecuente la presencia de sntomas y signos asociados a compromiso de rganos y tejidos como la disminucin de la agudeza visual por edema del cristalino, cataratas agudas, sntomas neurolgicos no focalizados como dolores y parestesias e infecciones micticas genitales caractersticas. Casos ms crnicos, mayoritariamente en Tipo II, presentarn las complicaciones crnicas de la enfermedad como neuropata, nefropata, retinopata y angiopatas. E. Cmo llegaremos al diagnstico de una DMID ? 1. Paso 1 : Sospechar que estamos frente a una DMID. I ndividuos menores de 30 aos, generalmente normopesos o enflaquecidos, que presenten, por ejemplo, las cuatro letras P descritas anteriormente, o bien debuten con una cetoacidosis diabtica, o enfermedades autoinmunes que presentan DMID, en la tercera edad inclusive. 2. Paso 2 : Hacer el diagnstico de DM de cualquier tipo. Para nios o embarazadas se sugiere revisar el Manual de DM y Enfermedades Metablicas. a. Se requieren 1 de 3 criterios presentes en el adulto (1) Glicemia mayor a 200 mg/dL en tomada cualquier momento asociada a poliuria polidipsia - polifagia - prdida de peso (2) Dos o ms glicemias de ayuno mayores a 126 mg/dL (3) Test de tolerancia a la glucosa alterado (glicemia mayor a 200 mg/dL a las 2 horas) b. Ayudamemoria (1) Glicemia de ayuno (a) < 110 mg/dL es normal (b) 110 - 126 mg/dL es una glicemia de ayuno alterada (c) 126 o ms es criterio para DM si est presente en dos o ms mediciones (2) Test de tolerancia a la glucosa : glicemia medida a las 2 horas (a) < 140 mg/dL es normal (b) 140 - 199 mg/dL es una intolerancia a la glucosa (c) 200 o ms es criterio para DM 3. Paso 3 : Objetivar que la diabetes es una DMID a. Inicio antes de los 30 aos - normopesos o enflaquecidos - debut con las cuatro letras P o por cetoacidosis. b. Anticuerpos antiislotes (ICA) : positivo = diagnstico ; negativo = no podemos descartarle dado que la inmunoagresin puede ser intermitente y arrojar ICA negativo. c. Pptido C : si es menor a 1 ng/mL en ayunas o menor a 2 ng/mL post estimulacin con glucagn sugiere fuertemente el diagnstico de DMID. d. Si no se dispone de los puntos 2 y 3, el punto 1 es lo suficientemente especfico como para hacer el diagnstico y manejarle como tal. F. Tratamiento 1. Cules son las metas ? a. Educacin del paciente y de su familia en cuanto a adopcin de un estilo de vida, dieta, actividad fsica (por ejemplo, puede llevar una vida activa mas no se aconseja el deporte competitivo, sino ms bien moderado) y autocuidado. b. Lograr euglicemia constante para mantenerse asintomtico y prevenir las complicaciones agudas ; un buen reflejo de el cumplimiento de la meta ser mantener valores de hemoglobina glicosilada A1 igual o menor al 10% o A1c menor al 8%. c. Asegurar un crecimiento y desarrollo fsico y psicomotor normal en el nio y adolescente, segn los estndares para sus edades asi como un estado nutritivo normal en el adulto, reflejado en parte por un IMC entre 20 y 24 kg/m2. d. Prevenir la aparicin de factores de riesgo del desarrollo de aterosclerosis como la HTA (mantener PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg), dislipidemia (colesterol total < 170 mg/dL en el nio ; LDL < 130 mg/dL - HDL mayor a 35 mg/dL - triglicridos < 200 mg/dL en el adulto) y tabaquismo. e. Asistencia peridica a control mdico cada 3 o 4 meses para evaluar resultados, adherencia y eventual aparicin de complicaciones, asi como para instalar precozmente medidas preventivas o paliativas y reforzar contenidos educacionales.

3 Prevenir y detectar en forma precoz las infecciones y tratarles en forma agresiva y controlada - reconocer precozmente las complicaciones crnicas para prevenirlas o bien paliarlas antes de que sean invalidantes o letales. 2. Al identificar a un paciente como portador de DMID lo hospitalizaremos e iniciaremos terapia con insulina. Durante esta hospitalizacin hemos de : a. Compensar al paciente b. Definir el esquema de insulinoterapia ms adecuado c. Educarle en el sistema de autocontrol asi como en todos los aspectos importantes de la vida de un diabtico como su dieta, ejercicio y actividades. Tabla M38-1. Cuadro resumen entre DMID y DMNID. DMID Edad de inicio Menor de 30 Estado nutricional Normal o enflaquecido Sntomas clnicos Inicio agudo Tendencia a cetoacidosis Alta Insulinemia Baja Terapeutica Insulina Asociacin HLA S Concordancia en gemelos Menor al 50% Anticuerpos antivirales No Anticuerpos antitisulares Alguno Asociacin a obesidad No Defecto endocrino Dficit insulina Histologa Atrofia e insulitis f.

DMNID Mayor de 40 Obesos o normales Inicio insidioso Baja Alta Dieta, HGO e insulina No Mayor al 90% No No S Resistencia a insulina Hialinosis

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Diabetes Mellitus no insulino dependiente.

DEFINICION:Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia y por defecto en la actividad de la insulina. 1. Diabetes Mellitus tipo 2 (ex DM no insulino dependiente). Se caracteriza por: a. insulinorresistencia b. deficiencia relativa de insulina c. la mayora obesos con predominio abdominal d. fuerte predisposicin gentica e. normo o hiperinsulinemia f. sin tendencia a la cetoacidosis g. responde a hipoglicemiantes orales, pero puede requerir insulina A. Etiopatogenia: Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta forma clnica en gemelos univitelinos( 90% de los gemelos) y por transmisin familiar. En algunos casos se han reconocidos errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia, que comprometen el gen responsable de la sntesis de insulina, del receptor y de algunosefectores enzimticos, an se desconoce el defecto comn, pero no se descarta la posibilidad de un problema polignico. B. Estudios han demostrado que el primer evento de la secuencia es una resistencia insulnica que lleva a un incremento de la secrecin insulnica (hiperinsulinismo compensatorio), capaz de mantener la homeostasia metablica por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia y secrecin de insulina, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y clnica. C. No es claro la causa del inicio de la enfermedad ni el carcter irreversible que se observa en la mayora de los casos. Hay varias hiptesis: Disminucin progresiva de la capacidad de secrecin de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, efecto de frmacos e incluso de la glucosa (toxicidad de la glucosa) que

4 interfieren en la secrecin de insulina, incremento de la secrecin de proinsulina que tiene un 10% de la actividad de la insulina (superacin de los mecanismos post-transcripcionales de la sntesis de insulina en condiciones de exigencia), o por acentuacin de la resistencia que supera la capacidad compensatoria del pncreas. D. Se ha relacionado fuertemente con sedentarismo y sobrepeso, por lo que se propone un rol patognico de stos. La obesidad visceral, mediante una mayor secrecin de leptina, de cidos grasos libres y de factor de necrosis tumoral, induce resistencia insulnica y la interaccin de una resistencia genticamente condicionada asociada a la obesidad significa un mayor desafo al pncreas y explica la mayor precocidad de la expresin clnica cuando ambas condiciones coexisten. E. Se ha postulado que la obesidad podra ser un factor patognico exclusivo, pero el hecho que slo un porcentaje desarrolle diabetes, lo hace poco probable, lo que hace pensar que un factor gentico familiar es el que condiciona el incremento de la incidencia a medida que aumenta el IMC. F. Tambin se ha planteado la posibilidad que ello se deba a malnutricin fetal, que interfiere con la capacidad de sntesis y secrecin de insulina y por lo tanto de compensar la resistencia. PREVALENCIA: 90% del total de las DM ; 1.2% de la poblacin general (1970), 5.3% de > 20 aos, la prevalencia aumenta en los > de 40 aos. Es > en indios pima (25%). CLINICA: La DM tipo 2 es de aparicin frecuentemente insidiosa, en > de 45 aos ,con historia familiar, paciente normal u obeso. Sndrome clnico asociado a DM: Sntomas por mecanismos metablicos; - poliuria ( por hiperglicemia y glucosuria) - polidipsia ( por hiperosmolaridad) - baja de peso con o sin polifagia(balance energtico negativo) - astenia ,calambres musculares(prdida electroltica urinaria) - respiracin acidtica,halitosis cetnica, nuseas ,vmitos( cetoacidosis ,en DM tipo 2 en casos de estrs) - coma( deshidratacin) Sntomas por mecanismos no metablicas; - disminucin de agudeza visual ( edema del cristalino, cataratas) - intrtrigo y moniliasis genital ( glucosuria) - infecciones urinarias ,pulmonares ,cutneas ( deterioro de la inmunidad celular) Sntomas asociados a complicaciones estructurales; - visuales (retinopata) - edema, sndrome urmico( nefropata) - alteraciones sensitivas y motoras (neuropatas) - insuficiencias vasculares ( ateroesclerosis ) CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1. Diagnstico de Diabetes Mellitus Adultos no embarazados: Debe cumplir con uno de estos criterios: (1) Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dL asociados a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) (2) Dos o ms glicemias 126 mg/dL en ayunas (glicemia en plasma) (3) Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada (a) Glicemia en ayunas: variable (b) 60 y 90: 200 mg/dL (c) 120: 200 mg/dL (lo ms importante) Diabetes Mellitus tipo 2: (4) Generalmente paciente mayor de 45 aos (5) Pptido C cambia con carga de glucosa (previo perodo de estabilidad metablica y euglicemia):

5 (a) 2 ng/mL en ayunas (b) 4 ng/mL post estimulacin con glucagn 2. ANEXO: Diagnstico de intolerancia a la glucosa en adultos. a. Glicemia en ayunas: variable b. 60 y 90: 200 mg/dL c. 120: 140-199 mg/Dl TRATAMIENTO: A. Debido a que la DM tipo 2 es la forma clnica ms prevalente, y que su principal causa de muerte e invalidez son las enfermedades cardio y cerebrovasculares, es importante conocer su tratamiento, especialmente si se agrega otro factor de riesgo como es la obesidad. B. Los objetivos generales del tratamiento son: 1. Lograr que el paciente asuma su enfermedad y concientice la necesidad de realizar un cambio definitivo de vida en relacin con la dieta, actividad fsica y control peridico. 2. Lograr glicemias normales constantes, con el objetivo de prevenir las complicaciones agudas y crnicas especficas de la diabetes. 3. Lograr un estado nutricional normal. 4. Controlar los factores de riesgo de patologa cardiovascular. 5. Prevenir, detectar y tratar en forma precoz las infecciones. 6. Reconocer en forma precoz las complicaciones crnicas, con el fin de instaurar acciones preventivas o paliativas, para evitar la invalidez y/o muerte. C. Los objetivos especficos del tratamiento de la DM tipo 2 son: 1. Lograr que el paciente adquiera conocimientos acerca de su enfermedad, reconozca las complicaciones agudas y crnicas y asuma un rol activo en el tratamiento. 2. Lograr que el paciente desarrolle una actividad fsica extra laboral, diaria. 3. Obtener en forma permanente una hemoglobina glicosilada A1 < 9% y A1C < 7% 4. Lograr un IMC normal, entre 20 y 24,9 kg/m2 5. Obtener cifras de presin arterial: sistlica < 140 mmHg y diastlica < 90 mHg 6. Obtener un colesterol de LDL srico < 130 mg/dL y < 100 mg/dL en aquellos con dao vascular. Colesterol HDL > 35 mg/dL y Triglicridos < 200 mg/dL. 7. Lograr la abstencin del tabaco. 8. Lograr la asistencia a control mdico peridico, para evaluacin clnica general, vascular perifrica, neurolgica, oftalmolgica y de funcin renal con determinacin de microalbuminuria. 9. Cumplir con las inmunizaciones pertinentes y motivar al paciente para que consulte en forma precoz en caso de infecciones, y proceder a su tratamiento y control. D. El enfrentamiento inicial de un paciente con DM tipo 2 y sobrepeso debe ser con un rgimen hipocalrico y un programa de actividad fsica en acuerdo a la capacidad aerbica del sujeto. La periodicidad de los controles pueden distanciarse a 15 das. E. Si no se logran los objetivos teraputicos, deben indicarse drogas hipoglicemiantes orales (metformina 500 mg al desayuno, con un mximo de 1000 mg cada 12h). En caso de intolerancia a la metformina, debe usarse acarbosa. F. Si el enfrentamiento con metformina fracasa, se recomienda asociar con sulfonilureas. Si el paciente es mayor de 45 aos hay que comenzar con drogas de baja potencia (tolbutamida o glimepirida). En pacientes jvenes glibenclamida, clorpropamida, glipizide o glicazida en dosis progresivas hasta alcanzar la dosis mxima. G. Si esta asociacin metformina-sulfonilurea fracasa, puede agregarse acarbosa (ojo que es poco tolerada). H. Por ltimo, si todo esto falla, el paciente puede ser un diabtico insulino requirente, por lo que debe evaluarse la insulinoterapia nocturna. I. La clorpropamida sigue siendo la droga de mayor eficacia y de bajo costo, pero por su largo perodo de accin, su hepatotoxicidad dosis dependiente y su interaccin con el alcohol, se usa en forma excepcional. J. La dieta es un o de los pilares fundamentales del tratamiento de la DM. Sin ella no es posible conseguir un control metablico. Debido al carcter crnico e incurable de esta patologa, la dieta debe ser asumida como un cambio definitivo del estilo de vida. K. Los objetivos de la dieta son:

6 1. Obtener un crecimiento y desarrollo fsico y psicomotor normal en el nio y adolescente, y un estado nutricional normal en el adulto. 2. Atenuar las excursiones postprandiales de la glicemia. 3. Prevenir el desarrollo de dislipidemias e HTA. 4. Retrasar el dao renal especfico. L. Caractersticas generales del rgimen. 1. Energia a. Considerar IMC, edad, sexo, actividad fsica, situacin fisiolgica (crecimiento, embarazo, lactancia, senescencia) b. Normocalrica en pacientes sin patologa concomitante (35 Cal/kg/d para hombres y 30 Cal/kg/d para mujeres) c. Hipocalrica en obesos o pacientes con sobrepeso. No debe disminuir ms de 1 kg/semana d. Hipercalrica en desnutridos 2. Protena a. Normoproteica (1g/kg/d) b. Hiperproteica en pacientes con desnutricin proteica visceral (albuminemia < 3,5 g/dL) 3. Glcidos a. En general, 40-60% de las caloras totales b. En obesos, descompensados y con hipertrigliceridemia 40-50% de las caloras totales c. Restriccin de mono y disacridos (glucosa y sacarosa, fructosa prudente en no obesos, bien controlados y sin hipertrigliceridemia) d. Recomendacin de polisacridos digeribles y no digeribles (almidones no digeribles y fibra diettica) e. Carbohidratos complejos (menor excursin de glucosa postprandial) f. Fibra diettica soluble prudentemente pues produce meteorismo y dolor abdominal. Reduce excurcin de glicemia y respuesta insulnica (pectinas, muclagos, gomas, glucomananes, galactomananes) 4. Lpidos a. No ms que el 30% de las caloras totales: b. 10% de grasas saturadas y transcidos c. 20% de grasas monoinsaturadas poliinsaturadas (6 > 3) d. colesterol < 200 mg/d 5. Alcohol a. Estimula secrecin insulnica y reduce glicemia b. Niveles elevados inducen hipoglicemia, agravan dao neurolgico, induce o agrava hipertrigliceridemia y es aporte calrico adicional. Hepatotxico (75 g/d en hombres y 50 g/d en mujeres) c. Permitido un consumo moderado (< 30 g/d) en pacientes sin sobrepeso, hipertrigliceridemia ni HTA moderada a severa 6. Edulcorantes a. Sacarina b. Ciclamato: consumo cautelosos en nios y embarazadas (retraso crecimiento gonadal) c. Aspartame (50 mg/kg) prohibido en fenilcetonricos d. Fructosa: metabolizada va no insulino dependiente a glicgeno y lipognesis. En descompensacin hace neoglucognesis. Contraindicada en hipertrigliceridmicos e. Glucoalcoholes (sorbitol, xilitol, dulcitol) pueden inducir diarreas osmticas por absorcin lenta (> 10g). En descompensacin aumentan la produccin heptica de glucosa. Su uso debe ser controlado 7. Sal a. No ms de 8 g/d 8. Vitaminas y minerales a. Suplementar en dietas muy restringidas o en pacientes con descompensaciones agudas o crnicas. M. Uso de hipoglicemiantes orales: 1. sulfonilureas: a) tipos : - tolbutamida;efecto 6-10 hrs. excrecin urinaria de 100%(+), dosis mx. 2000 mg/d

7 - clorpropamida; efecto de 24-72 hrs, excrecin urinaria de 80-90%(+++),dosis mx. 500 mg/d - glibenclamida; efecto de18-24 hrs, excrecin urinaria 50% (+++),dosis mx. 20 mg/d - glipizide;efecto de 16-24 hrs, excrecin urinaria 60-70% (+++),dosis mx. 20 mg/d - glicazida; efecto de 12 hrs,excrecin urinaria de 60-70% (+++),dosis mx. 20 mg/d b) mecanismo:inhiben canales de K atp sensibles, lo que promueve de Ca ic, que lleva a > liberacin de insulina basal frente a estmulos . c) indicaciones: DM tipo 2 principalmente normopeso, asociacin con biguanidas, asociacin con insulina, dibetes tipo MODY. d) contraindicaciones: DM tipo 1,embarazada,pacientes con insuf.heptica.insuf.renal descompensada, pacientes con trauma o infeccin con repercusin sistmica, alergia a sulfas. e) efectos adversos :hepatotoxicidad-colestasia, hipoglicemias , insuficiencia renal , alteraciones hematolgicas,gastrointestinales,alergias. 2. biguanidas: a) tipos : - metformina; vida media de 12 hrs, excrecin renal 100%,dosis mx. 2000 mg/d - buformina;no usar por riesgo de acidosis lctica. b) mecanismo: sensibilidad a la insulina( reducen produccin de glucosa y consumo anivel muscular y adiposo), sntesis de VLDL, reducen hiperinsulinismo c) indicaciones: DM tipo 2 ,obeso con fracaso a la dieta y a sulfoniureas , asociacin con insulina. d) contraindicaciones:pacientes en situacin de estrs ,sepsis,insuficiencia renal,heptica, cardaca y respiratoria, alcohlicos. e) efectos adversos: acidosis lctica. 3. acarbosa: a) tipos: glucobay b) mecanismo:reduce excursiones postprandialespor la inhibicin de la glucosidasa. c) indicaciones:pacientes obesos, con mala tolerancia a la dieta. d) contraindicaciones:patologa gastrointestinal. 4. otros: - recientemente se ha incorporado una nueva droga hipoglicemiante oral , la repanglinide( prandil) dela familia de las metilglinides; acta en el mismo canal inico de la sulfonilureas , induce secrecin de insulina, de excrecin biliar y s erecomienda su uso junto con las comidas y su dosis es entre 0.5-2 mg/d.

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DEFINICIN

Cetoacidosis diabtica.

Sndrome causado por dficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas catablicas, caracterizado por: hiperglicemia, deshidratacin, desequilibrio electroltico y acidosis metablica. Afecta de preferencia a los diabticos insulino dependientes ( DM tipo 1), pero no es infrecuente en los no dependientes( DM tipo 2) en condiciones de estrs metablico. FISIOPATOLOGA La cetoacidosis es desencadenada por un dficit de insulina e incremento de las hormonas de contrarregulacin. El dficit de insulina es una condicin indispensable, aunque puede ser absoluto o relativo. En la diabetes insulino dependiente, en la cual existe una destruccin de las clulas beta mediadas por mecanismos autoinmunes, puede ser la consecuencia de una eliminacin total de las clulas beta o de una reduccin parcial, con inhibicin del remanente como consecuencia del estrs. En la diabetes no insulino dependiente, el estrs juega un rol fundamental, debido al desenfreno de las hormonas catablicas (catecolaminas, corticoides,

8 glucagn, y hormona de crecimiento), que inhiben la secrecin insulnica y su accin perifrica. El dficit de accin insulnica y el desenfreno de las hormonas catablicas, inducen una serie de alteraciones.Por una parte, reducen la utilizacin perifrica de glucosa e incrementan su produccin heptica ( glicogenolisis y neoglucogenesis), lo que lleva a hiperglicemia. La elevacin de la glucosa en la sangre se asocia a un aumento de su concentracin en el filtrado glomerular, lo que lleva a un incremento de la carga tubular, que supera la capacidad de reabsorcin mxima, apareciendo glucosuria, poliuria osmtica ( prdida de agua entre 50100 ml/kg), deshidratacin y deplecin electroltica ( prdida de Na 7-10 mEq/kg ,K 3-5 mEq/kg, Cl 57mEq/kg, P 1 mmol, Mg 0.5-0.8 mEq/kg). El incremento de la glucosa en el compartimiento extracelular causa hiperosmolaridad y salida de agua desde el espacio intracelular. Esta produce deshidratacin celular, que a nivel del encfalo induce cambios de conciencia, y adems un incremento del agua del extracelular, lo que causa dilucin de algunos de sus solutos. Por otra parte,se observan una exacerbacin de la liplisis y un incremento de la exportacin de cidos grasos desde el tejido adiposo al hgado. Se activa la cetognesis heptica y se reduce la utilizacin perifrica de los cetocidos, incrementando sus niveles plasmticos y su excrecin urinaria, lo que lleva a una acidosis metablica. En la activacin de la cetognesis heptica juega un rol fundamental el glucagn, el cual estimula la sntesis de carnitina y activa la acyl carnitina transferasa, enzima que facilita la entrada de los cidos grasos a la mitocondria para su oxidacin. Al entrar a la mitocondria los cidos grasos tienen como va preferencial la cetognica, formndose el cido acetoactico y beta hidroxi butrico. La formacin de uno u otro depende del sistema de oxidorreduccin celular. En el predominio de reduccin prima la formacin de beta hidroxibutrico, cido que no se detecta determinando los niveles de acetona, ya que ste es un derivado del acetoactico. Ello se observa especialmente en condiciones de acidosis lctica por hipoperfusin tisular o en dao hepatorrenal agudo por sepsis. El incremento de cetocidos, con la acidosis metablica subsecuente, estimula el centro respiratorio induciendo polipnea, promueve la captacin de hidrogeniones a nivel celular, con entrega de potasio al extracelular, e incrementa la excrecin de hidrogeniones a nivel tubular. Como consecuencia de ello, a pesar de existir inicialmente una deplecin electroltica por prdida urinaria, los niveles de potasio y fsforo pueden estar altos o normales, como consecuencia de la salida de potasio celular, como compensacin de la acidosis, y por el flujo de potasio y fsforo desde la clula hacia el extracelular en condiciones de hipercatabolismo. Esta situacin se revierte al corregir la acidosis y promover el anabolismo mediante la terapia, con lo cual los niveles de potasio y fsforo pueden bajar en forma marcada y peligrosa, si el fenmeno no se previene con una administracin oportuna. El dficit agudo de insulina deprime el sistema lipasa lipoproteica, pudiendo elevarse los triglicridos y aparecer quilomicrones en ayunas. Reduccin utilizacin glucosa Hiperosmolaridad- alteracin conciencia

A HIPERGL ICEMIA
Incremento produccin glucosa Incremento de la liplisis Activacin de la cetognesis Glucosuria-poliuria -deshidratacin deplecin electrolitos Acidosis metablica polipnea aumento de niveles plasmticos de K y Cl Halitosis cetnica Cetonuria

1CETON EMIA

Reduccin de la utilizacin de cetocidos

CLNICA 1. Principales causas desencadenantes: La principal causa son las infecciones. Tambin lo son la suspensin de la terapia insulnica y el inicio clnico de la enfermedad en diabticos insulino dependientes. Menos frecuentes son el estrs quirrgico, el embarazo y las transgresiones alimentarias. 2. Sntomas y signos: Los principales sntomas son: aumento de la polidipsia y poliuria, astenia, somnolencia, anorexia y sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y dolor abdominal). Estos ltimos son atribuibles a gastroectasia y distensin de la cpsula heptica por infiltracin grasa y glicogenolisis. Los signos ms frecuentes son: la deshidratacin, la hiperventilacin y la halitosis cetnica. El compromiso de conciencia es variable, desde la normalidad al coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad. ALTERACIONES BIOQUMICAS 1. Hiperglicemia: Oscila entre 250-750 mg/dl. No es infrecuente observar niveles bajos en diabticos insulino dependientes, aunque tengan una profunda acidosis metablica.En cambio, en pacientes con gran contraccin de volumen las glicemias son significativamente mayores. 2. Hipercetonemia y cetonuria: Los mtodos habituales slo detectan acetona y cido acetoactico. Su presencia en el suero en diluciones al 1:8 o mayores constituye el elemento clave de diagnstico de cetoacidosis. En raras ocasiones, el cuadro de cetoacidosis se debe a una elevacin preferente del cido betahidroxibutrico; en estos casos el diagnstico requiere de su determinacin. 3. Hiperosmolaridad: Oscila entre 280-330 mOsm/l. Puede estimarse por la siguiente frmula: 2(Na+K) mEq/l + Glicemia mg/dl + Nitrgeno ureico plasmtico mg/dl 18 2.8 1. Acidosis metablica: El pH en sangre arterial y venosa se presenta bajo, llegando en ocasiones a cifras menores de 7.0. Existe un dficit de la concentracin de bicarbonato (base excess negativo) y un anion gap (Na - ( Cl+HCO3)) habitualmente sobre 20 (normal <12) 2. Alteraciones electrolticas: Los niveles sricos de cloro son normales, los de sodio normales o bajos y los de fsforo y potasio normales o altos. La eventual elevacin del potasio sricodebe destacarse por su implicancia en la terapia de reemplazo. 3. Otras alteraciones: Frecuentemente existe leucocitosis y marcada desviacin a izquierda. Elevacin de las amilasas, transaminasa, creatinfosfokinasa y amilasuria. Tambin puede incrementarse la concentracin de triglicridos sricos y aparecer quilomicrones.

TRATAMIENTO
El paciente debe ser hospitalizado de urgencia para manejo y observacin controlada. Los pilares del tratamiento son: la insulinoterapia, la reposicin de volumen y de electrolitos y un control clnico y bioqumico peridico. 1. Hidratacin: Se utiliza solucin fisiolgica (cloruro de sodio al 0,9%). En caso de shock, se agregan expandidores de volumen adicionales (plasma o productos equivalentes). Si en 2 horas la PA y la diuresis no se estabilizan, slo en ese caso se recomiendala cateterizacin de una vena central para medir presin venosa y una sonda vesical para medir flujo urinario y as regular la hidratacin. Existen numerosas frmulas para estimar la prdida de agua, por ejemplo:

10 Agua real (l) = Peso en Kg x 0,6 Solutos totales (mOsm) = Agua real (l) x Osmolaridad medida (mOsm/l) Agua normal (l) = Solutos totales (mOsm/l)/Osm deseada (mOsm/l) Dficit de agua (l) = Agua normal (l) - Agua real (l)

2.

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5.

6.

Una aproximacin aceptable es considerar 1 litro de dficit por cada 100 mg/dl de glicemia por encima de 200 mg/dl. Debe reponerse el 50% en las primeras 12 horas y el 50% en las 24 horas siguientes; no ms de 1 litro en la primera hora, ni ms de 1 litro en las 2 horas siguientes. Sin embargo, el criterio clnico debe primar, teniendo presentes los peligros de mantener una hipovolemia por excesiva prudencia o provocar un edema cerebral por sobrehidratacin. Insulinoterapia: Se recomienda usar 10U de insulina cristalina ev directa cada 1 hora. Al utilizar la va intramuscular debe administrarse una dosis suplementaria ev directa al inicio. La administracin de insulina ev horaria se suspende al alcanzar glicemias entre 250-300mg/dl. Reposicin del potasio: Al corregir el dficit de insulina, se invierte el flujo de sustratos hacia la clula y se inica la correccin de la acidosis. Ello produce la entrada de fsforo y potasio hacia la clula con una brusca cada de los niveles sricos. La severa hipopotasemia que sigue a la correccin metablica constituye un gravsimo peligro y causa de muerte. Las dosis de potasio deben orientarse segn los niveles plasmticos, por la eventualidad de que exista una hiperpotasemia inicial. Potasio plasmtico >2,5 mEq/l: 13mEq/hr, concentracin no mayor de 26 mEq/l, no superar 100- 300 mEq/da Potasio plasmtico <2,5 mEq/l: 39 mEq/hr, concentracin no mayor de 52 mEq/l, controlar antes de haber completado 50-100 mEq/l En caso de no poder contar con estas determinaciones, la reposicin debe ser precoz una vez que se haya objetivado una cada de la glicemia y restaurado la diuresis. Pese al suministro de potasio es frecuente que sus concentraciones plasmticas persistan bajas por un tiempo prolongado y slo se estabilizan cuando se realimenta al paciente. Un dficit asociado de magnesio puede ser causa de una refractariedad en la recuperacin de la hipokalemia. Bicarbonato de sodio: Slo est indicado cuando el pH est bajo 7,1 o existe otra causa evidente de acidosis por dficit de bicarbonato. Estimacin del dficit de bicarbonato: Dficit = (peso actual x 0,4) x ( bicarbonato deseado-bicarbonato medido) Bicarbonato normal = 26 mEq/l, slo corregir la mitad del dficit Entrega de bicarbonato: Bicarbonato de sodio al 7,5%, una ampolla de 50 ml = 44 mEq de bicarbonato, diluir en 1000 ml de suero fisiolgico e infundir en 3 a 4 horas( no ptretender correccin total de la acidosis). Tener especial cuidado con los cambios abruptos del potasio plasmtico. Glucosa: Se debe suministrar cuando las glicemias alcanzan cifras entre 250-300 mg/dl. Se utiliza suero glucosado al 5%, 500 ml cada 6 horas, con insulina cristalina dentro del suero, a una concentracin equivalente al 5% de la glicemia en mg/dl (Ej.: 200 mg/dl= 10U). Controles peridicos: Debe controlarse el estado de la conciencia, hidratacin, diuresis y signos vitales. Los controles bioqumicos fundamentales son: 1. La glicemia que se determina en forma horaria hasta alcanzar niveles de 250-300 mg/dl y cada 6 horas en los periodos siguientes. 2. Los niveles de potasio srico, cada 2-4 horas en las primeras 12 horas.

11 3. Los niveles de pH, bicarbonato, cloro plasmtico, nitrgeno ureico y cetocidos en sangre se controlan inicialmente y luego segn la evolucin del paciente. 7. Pesquisa de infecciones: Dada su importancia como factor causal, deben investigarse y tratarse en forma oportuna, no siendo recomendable el uso de antibiticos preventivos. 8. En periodo de estabilizacin: a. Realimentacin oral no antes de 12-24 h b. Hidratacin parenteral con suero glucosado (SG) al 5% (500 ml c/6h), electrolitos segn requerimientos e insulina cristalina (en 500 ml de SG 5%) segn glicemias: (1) 100 mg/dL disminuir 4 U (2) 100 - 150 mg/dL disminuir 2 U (3) 150 - 250 mg/dL mantener dosis (4) 250 - 300 mg/dL aumentar 2 U (5) 300 mg/dL aumentar 4 U c. Si hay hipoglicemia sintomtica se suspende insulina mximo 2h, reevaluar glicemia pasando suero glucosado y reiniciar insulina con menor dosis. d. Comprobada tolerancia oral al agua, dar alimentacin con 50 g de carbohidratos cada 6h con insulina cristalina sc con igual dosis del suero. e. Estabilizada la glicemia e insulina, esta se pasa a retardada segn esquema previo del paciente.

COMPLICACIONES
1. Shock: puede ser central por hipofosfemia, hipopotasemia y por acidosis severa; y tambin perifrico, por hipovolemia. 2. Hipoglicemia tarda: especialmente al utilizar insulina subcutnea o intamuscular o al retrasar la administracin de glucosa. 3. Acidosis prolongada: por suministro excesivo de cloro, que se acompaa de hipercloremia (cloro plasmtico >110 mEq/l). Tambin puede observarse por un retraso en la normalizacin del bicarbonato. 4. Accidentes vasculares: favorecidos por la hipercoagulabilidad y deshidratacin. 5. Edema cerebral: atribuido a una cada brusca de la osmolaridad extracelular con una gradiente intra-extracerebral >30 mOsm/l. es poco frecuente en adultos, pero puede ser fatal. Tienen mayor riesgo los casos con hiponatremia previa. Su prevencin es posible con la utilizacin de minidosis de insulina, evitando el descenso de la glicemia bajo 250 mg/dl y siendo prudente en la reposicin de lquidos. 6. Alcalosis metablica: por uso indebido de bicarbonato.

PRONSTICO
La mortalidad de la cetoacidosis diabtica oscila entre el 3 y 7%, dependiendo ms de las condiciones causales que del sndrome mismo. Las principales causas de muerte son las sepsis y los accidentes vasculares.

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Baja de peso.

A. Dogma. Nunca se ha de considerar una baja de peso (BP) importante como idioptica, al contrario, siempre se debe buscar la causa subyacente y, de no encontrarse, seguir peridicamente al paciente en bsqueda de dicho trastorno. B. Conceptos. 1. Normalmente el peso de una persona es estable, dado que existe un adecuado equilibrio entre aportes y anabolismo versus prdidas y catabolismo ; a la mantencin de este equilibrio ayuda la regulacin hipotalmica de la ingesta alimenticia en los centros del hambre y saciedad.

12 2. BP de un 5% o 5 kgs en general se consideran importantes, considerando siempre la contextura previa del paciente y el tiempo en que ocurri. 3. BP en ausencia de una dieta deliberada constituye un riesgo ms serio que el aumento de peso, dado que existen altas probabilidades de que se deba a una enfermedad orgnica. 4. BP sostenida o continuada en una persona obesa, incluso durante un rgimen, debe ser seal de preocupacin, ya que este tipo de prdida de peso es raro en estos pacientes. 5. Casi todas las enfermedades graves pueden ocasionar BP, sea por efectos directos o bien por inducir malestar y depresin. C. Causas y fisiopatologa: BP se explica por tres mecanismos no excluyentes entre s : 1. Primer mecanismo : gasto energtico aumentado a. Hipertiroidismo : coexistencia de apetito e ingesta aumentados junto a un consumo energtico enorme producto del incremento del metabolismo basal y actividad motora. b. Feocromocitoma c. Ejercicio exagerado d. Insuficiencia respiratoria 2. Segundo mecanismo : prdidas energticas a travs de orina y heces a. Diabetes mellitus : BP inicial se debe a prdida de lquidos producto de la diuresis osmtica, posteriormente se produce prdida de masa tisular como consecuencia del despilfarro calrico que significa la glucosuria. El dficit de insulina y exceso de glucagn alteran la sntesis de protenas y grasas y causan protelisis y liplisis aceleradas, predominando el catabolismo orgnico. Es una BP con incremento en la ingesta de alimentos. b. Sndrome de malabsorcin : incluimos la enfermedad celaca - pancreatitis crnica - linfoma intestinal - enfermedades inflamatorias intestinales - dao por radiacin. Se explica por una escasa disponibilidad de nutrientes y por los efectos de la inflamacin. 3. Tercer mecanismo : disminucin de la ingesta alimentaria , lejos el mecanismo ms comn a. Prdida del apetito : panhipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal (por dficit de cortisol) - neoplasias - enfermedades renales (uremia) - episodio depresivo mayor (muy frecuente). b. Obstrucciones : estenosis y neoplasias esofgicas - obstruccin secundaria a lcera pptica - neoplasias gstricas - compresin extrnsecas del estmago (p.e. hiperesplenia). c. Negacin a la alimentacin : anorexia nervosa d. Imposibilidad de alimentacin : extrema pobreza - demencia - abandono 4. Ojo: a. BP por sepsis de todo tipo posiblemente se debe a la accin de citoquinas inflamatorias. b. Neoplasias son la causa ms frecuente de BP en ausencia de sntomas y signos importantes y se explican por prdida del apetito, incremento del metabolismo (especialmente en leucemia y linfomas) y la accin de algunas citoquinas. c. Enfermedades psiquitricas como anorexia nervosa - trastornos de conversin esquizofrenia - depresin son causas importantsimas de prdida de peso. D. Diagnstico 1. Historia y examen fsico a. La mayora de las causas son diagnosticables por una buena historia, examen fsico y exmenes de laboratorio rutinarios. b. Las neoplasias son la primera causa de BP oculta ; las neoplasias digestivas (gastrointestinales - pncreas - hgado) son particularmente propensos a causar baja de peso. c. La BP puede ser el primer signo de muchas enfermedades (no cerrarse frente a la hiptesis de una neoplasia), por ejemplo infecciosas como VIH - TBC - EBSA ; psiquitricas ; renales ; electrolticas, como la hipercalcemia ; anemia perniciosa ; insuficiencia suprarrenal. 2. Exmenes de Laboratorio a. En un primera etapa, bsica, comn a todos los pacientes: hemograma y VHS - orina completa - PBQ - TSH - VIH (para pacientes en riesgo mayor) - radiografa de trax sangre oculta en deposiciones. b. En una segunda etapa, ms compleja, se realiza segn la orientacin obtenida en la 1 etapa cuando no existe causa aparente a pesar de la primera serie de exmenes o cuando ciertos

13 aspectos clnicos nos orienten especficamente hacia alguna patologa (podra saltarme la 1 etapa). (1) Causa inaparente: en general se parte con TAC abdominal + medicin de vitamina B12. (2) Si hay hipercalcemia: PTH plasmtica - mamografa - electroforesis de protenas vitaminas E,C y A. (3) Debilidad, hiperpigmentacin e hipocalcemia: test de ACTH . (4) Si hay fiebre: hemocultivos - a veces biopsia y cultivo de mdula sea. (5) Deficiencia de hierro: colonoscopa y endoscopa alta. (6) Si hay diarrea: medicin de grasas en las heces. (7) Si hay cefaleas de comienzo reciente y gran intensidad: TAC. E. Tratamiento. Especfico segn patologa ms apoyo y evaluacin nutricional individualizada. Nunca olvidar de que a pesar que la desnutricin calrica es la que clsicamente lleva a bajas de peso, la mayora de las veces los dficit son mixtos (con componente de prdida proteica).

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Obesidad.

A. Definicin de obesidad: Sndrome multicausal caracterizado por un incremento generalizado de la grasa corporal a un nivel que compromete la salud. Predispone a HTA, DM, hiperinsulinismo, dislipidemias ,enfermedades cardivasculares,etc.Adems hay ms riesgo quirrgico, obsttrico, colelitiasis, enfermedades psiquitricas, hiperuricemia (gota) , cncer (colon ,recto, prstata, tero, va biliar, mamas, ovarios) , enfermedad articular degenerativa, enfermedad trombombolica, empeoramiento de funcin pulmonar, etc. B. Prevalencia : es el problema nutricional de mayor prevalencia en la poblacin adulta; en Chile afecta a un 10-20% de hombres y a 20-30% de mujeres ( con la edad aumenta a un 30% en hombres y a un 40% en mujeres) ; en embarazadas y en nios la prevalencia es de un 25% y 5% respectivamente. Factores de riesgo son: sexo femenino y nivel socioeconmico bajo C. Patogenia : 1. Es heterognea. 2. Los diferentes factores causales necesariamente conducen a un balance calrico (+). 3. Se han reconocido factores genticos ,endocrinos y ambientales que participaran en el desorden del apetito y de la conducta del comer que lleva al balance energtico (+). 4. En la regulacin de la ingesta intervienen los siguientes ncleos: dorsomedial, ventromedial, paraventricular, ncleo arcuato, ncleo pre-ptico, ncleo supraquiasmtico, ncleo eminencia media. 5. Hay 3 neurotransmisores importantes en regulacin de la alimentacin : dopamina , serotonina y noradrenalina. 6. Neurotransmisores. a. Dopamina = cuando esta baja , se ve en comedores compulsivos , adiccin a drogas , y OH. b. Serotonina = disminuye el apetito. c. Noradrenalina = depende de los receptores estimulados: (1) 1 , 1,2 , 3 disminuye el apetito. (2) 2 aumenta el apetito. d. Tambin hay neuropptidos involucrados : CCK, bombesina y enterostatina( disminuyen la ingesta alimentaria); los que aumentan el apetito son el NPY y la galanina. e. Tambin hay hormonas importantes como la leptina (1) Disminuye la ingesta (2) Aumenta el gasto energtico ( por el SNS ) (3) Aumenta la actividad fsica f. Adems esta implicado el SNS y el SNP. El sistema simptico disminuye la ingesta y aumenta el gasto calrico. D. Diagnstico: 1. Evaluacin: anamnesis ( edad de comienzo , historia familiar , rgimen alimenticio, actividad fsica, bajas de peso anteriores, evaluacin psicosocial, etc.) ,examen fsico ( distribucin de

14 grasa corporal,estado nutricional, signos de obesidad secundaria[ Cushing , hipotiroidismo] etc.) , exmenes de laboratorio complementarios. 2. Existe acuerdo en utilizar el ndice de masa corporal (IMC ) como un indicador clnico de obesidad. 3. El diagnstico se fundamenta en la observacin prospectiva , del riesgo expresado en trminos de mortalidad de los distintos niveles de IMC. 4. El IMC calculado ( Peso actual [kg] / Estatura [m2] ) se estima como normal entre 20 y 24,9 .Se ha sealado que el riesgo de muerte se alza significativamente desde 27,5 por lo que se ha propuesto la siguiente clasificacin: ver tabla M42-1. 5. En las ltimas dcadas se ha destacado el rol de la distribucin de la grasa corporal en el condicionamiento del riesgo para la salud sealando un significativo mayor riesgo para la obesidad de distribucin abdominal (en manzana aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares ).La otra distribucin grasa es la femorogltea (forma de pera). 6. Como indicador clnico prctico de distribucin de la grasa corporal , se ha sugerido medir las circunferencias abdominal y pelviana y calcular la relacin Cir abdominal / Cir pelviana. La circunferencia abdominal se mide con una cinta mtrica flexible tomando como punto de referencia a la depresin umbilical y la pelviana a las espinas ilacas anterosuperiores y el punto ms prominente de los glteos .Un ndice > a 1 indica predominio abdominal. E. Obesidad como factor de riesgo para la salud. La obesidad : 1. aumenta riesgo 2 veces de dislipidemia 2. aumenta riesgo 3 veces de DM 3. aumenta riesgo 3 veces de HTA 4. aumenta riesgo 3 veces de Enfermedad cardivascular 5. tambin aumenta riesgo quirrgico, obsttrico , colelitiasis , de enfermedad psiquitrica ,etc. F. Tratamiento : ver tabla M42-2. 1. El tratamiento de la obesidad tiene 5 pilares fundamentales : a. dieta : - obtener balance energtico negativo. b. 500 a 600 Cal menos que el gasto diario . c. disminuir la grasa ( mnimo 10%) aportar hidratos de carbono complejos y aumentar la fibra (50-60%) dieta normoproteica ( 1-1.2 gr/ kg da [ 30-40%] ) . d. 4 comidas al da. e. registro alimentario. 2. Tratamiento conductual: a. Con trabajos de grupo ( mejora adherencia al tratamiento). 3. Actividad fsica: a. Retarda complicaciones. b. Mejora tolerancia a la glucosa. c. Mejora resultados a largo plazo. d. Se usa independiente de la edad e IMC. 4. Medicamentos : lo ideal es aumentar la saciedad. a. Tener efecto termognico b. Tener prdida de peso predecible c. Mantencin de la baja de peso. d. Existen 3 mecanismos de accin. (1) SNC: disminuyen el apetito (a) Noradrenrgicos: dietilpropin, mazindol (ambos receptores ), fesilemina, fenilpropanolamina (receptores ). (b) Serotoninrgicos : fenfluoramina, dexfenfluoramina (aumenta la liberacin de 5-HT, produce valvulopata e hipertensin pulmonar), fluoxetina y sibutramina (serotoninrgicos, adrenrgicos; inhiben la recaptura; la sibutramina disminuye ingesta alimentaria , aumenta gasto energtico levemente ,mejora las comorbilidades y se puede usar a ms aos plazo.) (2) Metablico: aumentan gasto energtico, termognicos: (a) agonistas 3 , ( hace que la grasa del tjido adiposo blanco, pase al tejido adiposo pardo y se oxide . (b) Efedrina, cafena.

15 e. Digestivo: disminuyen la absorcin de nutrientes. (1) drogas gastrointestinales: (a) Orlistat (Xenical). inhibe lipasa intestinal y pancretica; ha sido usado a 2 aos plazo, no se absorbe el 30% de la ingesta grasa ; produce diarrea en 1-2% )) (b) Acarbosa (inhibe enzimas que producen digestin de hidratos de carbono a nivel inestinal) (c) Fibras (retardan absorcin) f. Otro medicamento que se esta probando para el futuro es la leptina ( cuya funcin se seal anteriormente) tambin las protenas desacoplantes ( activadores de ellas ) y se trabaja en un tratamiento inmunolgico destruccin de adipocitos por anticuerpos. 5. Ciruga: gastroplasta ms bypass gastroyeyunal , (IMC > 40 y falla de los otros tratamientos). G. xito del tratamiento de obesidad: 1. Disminucin del 10% del peso corporal inicial.No es necesario llegar al peso ideal, ya que al bajar de peso aumenta NPY , disminuye la leotina ,disminuye tono del simptico, disminuyen las hormonas tiroideas ,etc. 2. Al bajar un 10% del peso inicial , se mejoran las comorbilidades asociadas y hay mejor resultado a largo plazo . 3. Reduccin de peso escalonada ( si se debe bajar ms de un 10% ) . No se debe bajar ms de un 15%. 4. Tener expectativas realistas. 5. Lograr cambios en la composicin corporal ( disminuir grasa ). 6. El tratamiento debe ser de por vida y se obtienen mejores resultados en los tratamientos multidisciplinarios. Tabla M42-1. Clasificacin de la obesidad segn indice masa corporal (IMC) 20-25 Normopeso 25-30 Obesidad grado I (sobrepeso) 30-35 Obesidad grado II (moderada) 35-40 Obesidad grado III (intensa) >40 Obesidad mbida Tabla M42-2. Indicaciones de tratamiento segn grado de obesidad. Tratamiento Dieta Conductual Actividad Fsica Obesidad leve S S S Obesidad moderada y severa S S S Obesidad mrbida S S S

Medicamentos No S S

Ciruga No No S

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Hipoglicemia.

A. Definicin. Sndrome caracterizado por la presencia de los tres elementos de la Trada de Whipple: 1. glicemia menor a 50 mg/dL en sangre venosa 2. sntomas y signos neurovegetativos y/o neuroglucopnicos 3. mejora post administracin de glucosa B. Sntomas y signos. 1. Neurovegetativos. Expresin de la respuesta simptica y parasimptica aguda frente a cadas rpidas de la glicemia, consisten en taquicardia - palidez - hipertensin arterial - palpitaciones sudoracin fra - mareos - nuseas - lipotimia. 2. Neuroglucopnicos. Aparecen por deprivacin de glucosa en el SNC. a. agudos, precedidos o no de fase adrenrgica, son cefalea - letargo - diplopia - disartria compromiso de conciencia - convulsiones.

16 b. crnicos, de difcil sospecha diagnstica, pertenecen a la esfera psiquitrica y consisten en alteraciones de conducta - cambios de personalidad - psicosis - deterioro orgnico cerebral demencia. c. hipoglicemias severas y prolongadas producirn dao irreversible cerebral y muerte. C. Esquema clasificatorio. (nv = predominio neurovegetativo - ng = predominio neuroglucopnico) 1. No espontneas a. Insulina exgena (nv) b. Sulfonilureas (ng) 2. Espontneas a. Reactivas a glucosa (nv) (1) Ciruga gastroduodenal (2) Intolerancia a la glucosa (3) Idioptica b. De ayuno (ng) (1) Por dficit de produccin de glucosa (a) Dficit endocrinos (b) Insuficiencia heptica grave (c) Drogas (d) Defectos enzimticos en nios (e) Dficit de sustratos (2) Por mayor utilizacin de glucosa (a) Con hiperinsulinismo i. Insulinoma ii. Enfermedad autoinmune con anticuerpos antiinsulnicos (b) Sin hiperinsulinismo i. Tumores ii. Caquexia extrema D. Anlisis. Se seguir el mismo orden del esquema clasificatorio. 1. No espontneas. Son las ms frecuentes de todas las hipoglicemias a. Por insulina exgena se deben a sobredosis - omisin de comidas - ejercicio fsico inhabitual - gastroenteritis - insuficiencia renal o suprarenal ; son de inicio brusco con manifiestos sntomas y signos neurovegetativos que pueden progresar a la neuroglucopenia. b. Por sulfonilureas son frecuentes con glibenclamida y clorpropamida ; mayor riesgo en diabticos ancianos - desnutridos - anorcticos - insuficientes renales ; sntomas y signos neurovegetativos leves o ausentes, manifestndose ms por neuroglucopnicos. 2. Espontneas. a. Reactivas son el principal exponente de las espontneas - presentacin por sntomas y signos neurovegetativos en el perodo postprandial como consecuencia de una respuesta insulnica desproporcionademente alta, rara vez con prdida de conciencia - causas : ciruga gastroduodenal (rpido vaciamiento gstrico y absorcin de azcares con respuesta insulnica ms tarda en relacin a glicemia) ; intolerancia a la glucosa (sobrerrespuesta insulnica) ; idioptica (se explica per s). b. De ayuno son poco frecuentes - presentacin como hipoglicemias con neuroglucopenia sin relacin temporal con la ingesta alimenticia - se clasifican en: (1) Por dficit de produccin de glucosa, cuyas causas son: (a) Dficit endocrinos (panhipopituitarismo - insuficiencia suprarrenal - dficit de glucagn) (b) Insuficiencia heptica grave (hepatitis fulminante - sepsis - cirrosis terminal congestin grave - hepatectomas) (c) Drogas (intoxicacin etlica ; propanolol no produce hipoglicemia pero bloquea la respuesta neurovegetativa y, por consiguiente, la glicogenlisis compensatoria en respuesta a una hipoglicemia por otra causa) (d) Dficit enzimticos (recin nacidos) (e) Dficit de sustratos (caquexia extrema - ayunos prolongados) (2) Por mayor utilizacin de glucosa, que a su vez se divide en: (a) Con hiperinsulinismo, cuyas causas son:

17 Insulinomas (tumores clulas beta - sntomas neuroglucopnicos favorecidos por ayuno y ejercicio - meses o aos de evolucin con trastornos siquitricos) ii. Enfermedad autoinmine con anticuerpos antiinsulnicos (liberaciones de insulina activa unida a anticuerpos) (b) Sin hiperinsulinismo, cuyas causas son: i. Tumores liberadores de sustancias insulinosmiles + vidos consumidores de glucosa ii. Caquexia extrema (dficit de cidos grasos libres que aumenta la necesidad de glucosa como sustrato energtico) Diagnstico 1. Punto nmero 1 : certificar la presencia de la Trada de Whipple 2. Punto nmero 2 : determinar la etiologa de la hipoglicemia Qu elementos anamnsticos tomaremos en cuenta ? 1. Edad (nios con defectos enzimticos) 2. Antecedentes (diabtico o no - aporte de insulina o sulfonilureas - alcohlico o no - sometido a cirugas gastroduodenales o no - etctera) 3. Presentacin (predominio neurovegetativo o neuroglucopnico) 4. Examen fsico (signos y sntomas de panhipopituitarismo - insuficiencia suprarrenal - congestin heptica - dao heptico crnico - tumores - caquexia) Qu exmenes de laboratorio sern de gran ayuda ? 1. Glicemia, durante desarrollo de sntomas y signos preferentemente 2. Test de tolerancia a la glucosa , til para comprobar hipoglicemias reactivas y estudiar intolerancias a la glucosa. En hipoglicemias reactivas se produce una glicemia baja, sintomtica, muchas veces asociada a un hiperinsulinismo transitorio que se frena cuando se produce la hipoglicemia. El test no es de utilidad en las de ayuno. 3. Insulinemias, indispensables para aclarar el diagnstico de las hipoglicemias de ayuno. Se efecta glicemia e insulinemia en ayunas con lo que se calcula el Indice de Turner (insulinemia (uU/mL) x 100 / glicemia (mg/dL) - 30). Turner > 150 implica hiperinsulinismo, y si la hipoglicemia es espontnea sospechar un insulinoma. 4. Test de ayuno prolongado, para el diagnstico de hipoglicemias de ayuno y especialmente de insulinomas (90% tienen test positvo). Ayuno por 72 horas, con medicin de glicemia, insulinemia y pptido C cada 6 horas, asi como clculo del Indice de Turner. Hipoglicemia sin hiperinsulinismo debe hacernos sospechar otros diagnosticos, por ejemplo, tumores. 5. Existe una plyade de test funcionales e imagenolgicos diagnstico para cada una de las patologas citadas como panhipopituitarismo, hepatitis fulminante, tumores, etctera. Tratamiento 1. Sintomtico. Es una emergencia mdica que debe ser tratada de inmediato con suero glucosado hipertnico endovenoso (25 - 50 gramos de glucosa) o con glucagn 1 mg im o sc. Si hay neuroglucopenia debe hospitalizarse. Mantener suero glucosado hasta que pueda realimentarse. 2. Etiolgico a. No espontneas : ajustar dosis de insulina o sulfonilureas b. Reactivas: (1) Rgimen sin sacarosa, fraccionado, adaptado calricamente al estado nutricional (2) Psicoterapia y tranquilizantes menores ; explicar que las hipoglicemias reactivas no son una patologa grave y que son de buen pronstico. (3) Drogas: biguanidas (reducen absorcin de glucosa) y propanolol (reduce sntomas adrenrgicos) c. Intoxicacin etlica e insuficiencia heptica : manejo correspondiente d. Insulinomas : ciruga (extirpacin de tumor o pancreatectoma subtotal), diasoxide y tiazidas (inhibidores de la secrecin de insulina, se usa preoperatorio o si fracasa ciruga) ; streptozotocina (droga citotxica para las clulas beta pancreaticas, til en cnceres diseminados) e. Tumores : ciruga o radioterapia, de no ser posible, se mantiene con glucosa endovenosa permenentemente f. Dficit hormonales : terapia de reemplazo hormonal correspondiente. i.

E. F.

G.

H.

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Bibliografa. 1. Harrisons Principles of Internal Medicine. Fauci AS editor, et al. 1997. Fourteenth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2. Manual de Diabetes Mellitus y Enfermedades Metablicas ; 1997. 3. Ortega J., Lpez C. (M) Diabetes y enfermedades metablicas. Coleccin temas examen final cuarto ao. Cabrera D., editor. 1999.