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La Habana, 2012

Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Guías de práctica clínica. Diabetes mellitus tipo 2 / Colectivo de autores.


La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2011.
188 p.: il., tab.

Diabetes mellitus tipo 2


Guías de práctica clínica como asunto 

WK 810

Edición: Ing. José Quesada Pantoja


Diseño: Tec. Yisleidy Real Llufrío
Emplane: Ing. José Quesada Pantoja
Amarelis González La O
Fotos: Héctor Sanabria Horta
Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Realización: Tec. Yamile Hernández Rodríguez

© Colectivo de autores, 2012


© Editorial Ciencias Médicas, 2012

ISBN: 978-959-212-711-1

Editorial Ciencias Médicas


Calle 23 No. 654 entre D y E, Vedado
La Habana, Cuba, CP 10 400
Teléfono: 836 1893
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
http://www.sld.cu/sitios/ecimed
Autores
Dr. Neraldo Orlandi González. Endocrinológo. Director del Centro de Atención
al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana

Dr. Eduardo Álvarez Seijas. Endocrinólogo. Especialista en Medicina


General Integral. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de
Endocrinología. La Habana

Dra. Teresa Margarita González Calero. Especialista en Medicina General


Integral y Endocrinología. Instructora. Investigadora Agregada. Miembro de
la Comisión Técnica Asesora de Diabetes Mellitus y de la Sociedad Cubana
de Endocrinología. Miembro del Departamento de Educación. Instituto
Nacional de Endocrinología. La Habana

Lic. Katrine González Padilla. Bióloga. Instructora. Miembro del Departamento


de Educación y de la Sociedad Cubana de Endocrinología. Instituto Nacional
de Endocrinología. La Habana

Coautores
Dra. Lizet Castelo Elías-Calles. Endocrinóloga. Centro de Atención al Diabético.
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. José Hernández Rodríguez. Endocrinólogo. Centro de Atención al Diabético.
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dra. Ana Ibis Conesa González. Endocrinóloga. Centro de Atención al
Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dra. Bertha R. Rodríguez Anzardo. Endocrinóloga. Nutrióloga del Servicio
Central de Diabetes y Embarazo. Hospital Ginecobstétrico González Coro.
La Habana
Mayra V. Machado Chaviano. Dietista. Jefa del Departamento Dietético.
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dra. Juana Elvira Maciques Rodríguez. Oftalmóloga. Centro de Atención al
Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dra. Marelys Yanes Quesada. Endocrinóloga. Instituto Nacional de Endocri-
nología. La Habana
Dra. Raysa Olano Justiniano. Especialista en Medicina General Integral.
Laboratorio Clínico. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional
de Endocrinología. La Habana
Dra. Dulce María García Espulgas. Medicina General Integral. Laboratorio
Clínico. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocri-
nología. La Habana
Dra. Ena Infante Cristiá. Dermatóloga. Instituto Nacional de Endocrinología.
La Habana
Dra. Judith Parlá Sardiñas. Endocrinóloga. Especialista en Medicina General
Integral. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. Abdel del Busto Mesa. Especialista en Medicina General Integral. Residente
de Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. Erick Robles Torres. Especialista en Medicina General Integral. Residente
de Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Lic. Ivón Gómez Jiménez. Enfermera. Centro de Atención al Diabético. Instituto
Nacional de Endocrinología. La Habana
Lic. Julio César Hernández Martínez. Vicedirector de Enfermería. Instituto
Nacional de Endocrinología. La Habana
Lic. Bárbara Vázquez Izada. Enfermera. Instituto Nacional de Endocrinología.
La Habana
Isabel Viscaino Madraza. Enfermera General. Instituto Nacional de Endocri-
nología. La Habana
Lic. Kenia Enrique Lugo. Jefa del Departamento de Enfermería. Centro de
Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana.
Lic. Maritza Álvarez Domínguez. Enfermera. Centro de Atención al Diabético.
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana.
Lic. Jorge Jova Fernández. Cultura Física. Instituto Nacional de Endocrinología.
La Habana
Lic. Ambarina Santos Rojas. Enfermera. Persona con diabetes mellitus
Lic. Jenny Cely Vila Cedeño. Licenciada en Tecnología de la Salud. Perfil
Podología. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocri-
nología. La Habana.
Lic. Yocira Ceberio Velásquez. Licenciada en Tecnología de la Salud.
Perfil Podología. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de
Endocrinología. La Habana
Dr. Yuri Arnold Domínguez. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología.
Máster en Infectología. Profesor Asistente. Investigador Agregado.
Departamento de Metodología de la Investigación.  Instituto Nacional de
Endocrinología. La Habana

Grupo de expertos
Dr. Oscar Díaz Díaz. Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor
Consultante. Investigador Titular. Presidente de la Comisión Técnica Asesora
de Diabetes Mellitus. Jefe del Grupo Nacional de Endocrinología. Director
del Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. Manuel Emiliano Licea Puig. Endocrinólogo. Especialista de II Grado
en Endocrinología. Investigador Titular. Investigador de Mérito. Pro-
fesor Auxiliar. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de
Endocrinología. La Habana
Dr. Manuel Vera González. Especialista de II Grado en Endocrinología
Pediátrica. Profesor Auxiliar. Investigador auxiliar. Presidente de la Región
de Suramérica y el Caribe de la Federación Internacional de Diabetes
(SACA-IDF). Miembro del Grupo Nacional de Diabetes. Centro de Atención
al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. Orestes Lydio Faget Cerero. Especialista de II Grado en Endocrinología.
Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Miembro de la Comisión Técnica
Asesora de Diabetes Mellitus. Centro de Atención al Diabético. Instituto
Nacional de Endocrinología. La Habana
Prof. Rosario García González. Socióloga. Máster en Tecnología Educativa.
Doctora en Ciencias. Profesora Titular. Investigadora Titular. Investigadora
de Mérito. Profesora Consultante. Responsable del Programa Nacional
de Educación en Diabetes. Miembro de la Comisión Técnica Asesora de
Diabetes Mellitus
Prof. Rolando Suárez Pérez. Endocrinólogo. Investigador Titular. Profesor
Auxiliar y Consultante. Responsable de Capacitación de los Proveedores
de Salud en el Programa Nacional de Educación en Diabetes. Miembro de
la Comisión Técnica Asesora de Diabetes Mellitus
Dra. Deysi Aldana Padilla. Especialista de II grado en Epidemiología. Profesora
Consultante. Investigadora Auxiliar. Miembro de la Comisión Técnica
Asesora de Diabetes Mellitus. Departamento de Epidemiología. Instituto
Nacional de Endocrinología. La Habana
Prof. Daysi A. Navarro Despaigne. Especialista de II Grado en Endocrinología.
Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular. Investigadora Titular.
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. Arturo Hernández Yero. Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor
Auxiliar. Investigador Auxiliar. Miembro de la Comisión del Formulario
Nacional de Medicamentos. Editor de la página web de Diabetes Mellitus.
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Prof. Antonio Márques Guillén. Especialista de II Grado en Endocrinología.
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Investigador Titular. Jefe
del Programa Nacional de Diabetes y Embarazo. Instituto Nacional de
Endocrinología. La Habana
Dra. Omaida F. Torres Herrera. Especialista de II grado en Endocrinología.
Profesora Auxiliar. Máster en Longevidad Satisfactoria. Miembro del
Grupo Nacional de Endocrinología. Jefa del Departamento Endocrinología
del Hospital Universitario Julio Trigo López. Jefa del Grupo Provincial de
Endocrinología. La Habana
Dra. Bertha Nancy Carrasco Martínez. Especialista de II Grado en
Endocrinología. Profesora Auxiliar. Jefa del Grupo Multidisciplinario de
Diabetes Mellitus del Hospital Hermanos Ameijeiras. Miembro del Grupo
Nacional de Endocrinología. Miembro de la Comisión Técnica Asesora
de Diabetes Mellitus. Miembro del Ejecutivo de la Sociedad Cubana de
Endocrinología. Secretaria de la Sociedad Cubana de Obesidad
Dr. Luis Pérez Pérez (). Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor
Auxiliar. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. La
Habana
Dr. Manuel de Jesús Araña Rosaínz. Especialista de II Grado en Inmunología.
Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Instituto Nacional de
Endocrinología. La Habana
Dr. Roberto M. González Suárez. Especialista II Grado en Bioquímica Clínica.
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Investigador Titular. Instituto
Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. Francisco Carvajal Martínez. Especialista de II Grado en Endocrinología.
Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Investigador de Mérito.
Profesor Titular. Secretario del Grupo Nacional de Endocrinología. Jefe
del Departamento de Endocrinología Pediátrica. Instituto Nacional de
Endocrinología. La Habana
Lic. Celeste Arranz Calzado. Bioquímica. Máster en Bioquímica Clínica.
Profesora Asistente. Investigadora Auxiliar. Jefa del Laboratorio Clínico.
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dr. Eduardo Cabrera Rode. Doctor en Ciencias Biológicas. Profesor Instructor.
Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana
Dra. Enma Domínguez Alonso. Especialista II Grado en Bioestadística. Profesora
Asistente. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología. La
Habana
Dra. Ana Margarita Toledo Fernández. Especialista II Grado en Medicina
General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud. Profesora
Instructora. Investigadora Agregada. Metodóloga Nacional de Ciencia y
Técnica. Ministerio de Salud Pública. La Habana

Evaluadores externos
Dr. Mario César Moreno Villalón. Médico Internista. Máster en Urgencias
Médicas en la Atención Primaria de Salud. Director del Centro de Atención
al Diabético. Santiago de Cuba
Dr. Eduardo Zamora García. Endocrinólogo. Hospital Universitario Dr. Miguel
Enríquez. La Habana
Dr. Mayque Guzmán Cayado. Endocrinólogo. Jefe del Grupo Provincial
de Endocrinología. Hospital General Docente Ciro Redondo García.
Artemisa
Dr. José Raúl Zaldivar Ochoa. Pediatra. Diplomado en Endocrinología
Pediátrica. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Docente Pediátrico
Norte. Santiago de Cuba
Dr. Pedro Padilla Frías. Endocrinólogo. Máster en Medicina Bioenergética y
Natural. Jefe Grupo Provincial de Endocrinología. Hospital Universitario
Arnaldo Milián Castro. Villa Clara
Dr. Jorge Jaime Viñals Labañino. Endocrinólogo. Las Tunas
Dra. Leidi A. Francisco González. Endocrinóloga. Directora del Centro de
Atención al Diabético. Sancti Spíritus.
Dr. Orlando Nicolau Mena. Endocrinólogo. Jefe del Grupo Provincial de
Endocrinología. Hospital Manuel Ascunce. Camagüey
Dr. Reinaldo González Iglesias. Especialista en Medicina General Integral.
Diplomado en Diabetes Mellitus. Máster en Longevidad Satisfactoria.
Director del Centro de Atención al Diabético. Pinar del Río
Dr. Alfredo Novale Amado. Médico Internista. Máster en Longevidad
Satisfactoria. Centro de Atención al Diabético. Pinar del Río
Dr. Julio César Sánchez Cruz. Especialista en Medicina General Integral.
Endocrinólogo. Máster en Longevidad Satisfactoria. Director del Centro
de Atención al Diabético. Colón, Matanzas
Dr. Dagoberto Álvarez Aldana. Especialista en Medicina General Integral.
Endocrinólogo. Director del Centro de Atención al Diabético. Ciego de
Ávila
Dr. Luis Soto Agüero. Endocrinólogo Pediatra. Hospital Pediátrico Docente
General Milanés. Bayamo, Gramma
Dra. Julieta García Saez. Endocrinóloga Pediatra. Hospital Pediátrico José
Luis Miranda. Villa Clara
Agradecemos la colaboración del Instituto Nacional de Endocri-
nología y de la Comisión Nacional Técnica Asesora de Diabetes
Mellitus para la coordinación y elaboración de esta guía. Así como
la asesoría de la Dirección Nacional de Ciencia y Técnica, y la
participación de los grupos provinciales de endocrinología y los
centros de atención al diabético de todas las provincias.
Prólogo

Esta publicación constituye un nuevo documento del Programa Nacional


de Guías de Práctica Clínica y Mejora de la Calidad de la Atención Sanita-
ria que coordina la Dirección de Ciencia y Técnica del Ministerio de Salud
Pública de Cuba. Su contenido está dirigido al abordaje de la diabetes
mellitus tipo 2, por ser esta una de las enfermedades no transmisibles de
más alta prevalencia en Cuba y el mundo, pretende ser una herramienta
útil para facilitar a los endocrinólogos, internistas y médicos en general,
el acceso a la información científica de manera actualizada, concentrada
y contextualizada.
No constituye propiamente un libro de texto, pues no se dirige a satisfacer
los requerimientos de un determinado programa de estudio dentro de las
carreras de ciencias médicas, un método o un sistema de evaluación de una
asignatura específica, aunque se puede utilizar para estos fines su objetivo
fundamental es servir a los profesionales de la salud para orientarse y
homogenizar dentro del sistema de salud cubano el abordaje integral de
esta peligrosa enfermedad. Para los estudiantes de medicina y enfermería
podría ser un útil complemento a los tratados de esta materia.
La publicación de esta guía confirma la obligación de transparentar y
socializar el quehacer de las autoridades y profesionales de la salud en
la información científica disponible para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de la diabetes mellitus en la población cubana, bajo el prin-
cipio de evitar las prácticas ineficaces e incidiendo positivamente sobre
el cuadro de salud, en el bienestar de la población y en la calidad de los
servicios que prestamos.
Proporciona útiles orientaciones que son el resultado de la síntesis de
la mejor evidencia científica disponible, así como de las sagaces ideas
aportadas por un grupo de expertos quienes comparten sus experiencias
y opiniones sobre preguntas específicas acerca del tema. La tarea no ha
sido fácil, han trascurrido más de 3 años desde que se identificara el tema
de esta guía como una prioridad y se conformara el grupo gestor, en ella
han puesto su empeño un grupo de valiosos especialistas que junto con
la Dirección del Instituto de Endocrinología y el Grupo Nacional de
Endocrinología lo hicieron posible.
Es la ocasión para felicitar al colectivo de autores que ha desarrollado el
proyecto, así como al grupo de expertos que acogió la evaluación externa
de la guía con entusiasmo y profesionalidad, destacando que ha habido
una constante en el tiempo: el entusiasmo y dedicación de todos los pro-
fesionales que han participado.
La obra está organizada en forma sistemática y presentada de forma atrac-
tiva, lo que permite a los lectores tener acceso a información que responde
a intereses particulares, incluye también la referencia a bibliografía de
ampliación, que pueden encontrar en bibliotecas cubanas y en portal web
de Infomed destacando de modo particular los aportes y experticia de los
grandes creadores y defensores de la Escuela Cubana de Medicina.
Seguros estamos que todo el colectivo desea haber satisfecho las expec-
tativas del lector y sobre todo haber contribuido con una mejor atención
a quien más lo merece y es objeto de nuestra labor: el paciente.

Dra. Niviola Cabrera Cruz


Directora Nacional de Ciencia y Técnica
Ministerio de Salud Pública
Presentación

En Cuba se conocen como diabéticos un total de 454 568 personas, que


reciben su atención en 498 áreas de salud en 5 914 consultorios médicos
de la familia de la atención primaria y se cuenta además con 16 centros de
Atención al Diabético como parte de un sistema de atención al diabético,
que avanza en el nivel de complejidad necesario y que funciona como una
red de servicios, que se inicia en los consultorios, continúa en el servicio
de atención integral al diabético en los policlínicos en una consulta mul-
tidisciplinaria, que derivan a una red de centros de atención y educación
al diabético de nivel provincial, que a su vez labora de forma coordinada
con la red de servicios hospitalarios para la atención a diabéticos descom-
pensados y con complicaciones de la diabetes.
Esta guía de práctica clínica pretende mejorar la seguridad, eficiencia y
efectividad de las decisiones clínicas y disminuir la variabilidad de la
práctica clínica en Cuba, toda vez que han sido realizadas con la infor-
mación actualizada, disponible y fiable de los avances ofrecidos por la
investigación a nivel internacional y constituirá una herramienta eficaz en
la atención al paciente diabético y en la promoción de una más eficiente
y eficaz práctica clínica.
En esta obra se puede encontrar de una forma rápida un grupo de pregun-
tas a responder que abordan el contenido de la guía y a continuación un
resumen de recomendaciones. Este grupo de recomendaciones abarcan
el tratamiento óptimo de la diabetes mellitus tipo 2 en cualquier nivel de
atención y son el objetivo principal de esta guía. A través de los diferentes
capítulos los lectores podrán profundizar en la evidencia disponible que
permitió elaborar estas recomendaciones y un grupo de anexos que las
complementan de forma práctica.
Esta guía tiene la ventaja de beneficiar tanto a profesionales de la salud
como a pacientes, a los primeros porque les orienta en el tratamiento
óptimo de esta enfermedad y en la utilización adecuada de los recursos
sanitarios disponibles y a los segundos porque se benefician de una aten-
ción homogénea y de calidad contrastada, así como les proveerá de un
grupo de materiales didácticos que ayudarán en el proceso educativo de
su enfermedad.
En nuestras expectativas está que las guías despierten el interés de los
profesionales del sector y de los familiares y pacientes con diabetes tipo 2
y permita la mejor comprensión de la enfermedad y genere una mayor
calidad en la atención a nuestros pacientes.

Dr. Oscar Díaz Díaz


Director del Instituto Nacional de Endocrinología
Contenido

Preguntas para responder/ 1


Resumen de las recomendaciones/ 3
Recomendaciones del proceso diagnóstico/ 3
Recomendaciones del pesquisaje/ 4
Recomendaciones de la prevención/ 4
Recomendaciones de la evaluación inicial y seguimiento/ 5
Recomendaciones del tratamiento no farmacológico (plan de alimentación)/ 6
Recomendaciones del tratamiento no farmacológico (plan de actividad física)/ 7
Recomendaciones del tratamiento farmacológico/ 7
Recomendaciones del tratamiento farmacológico (insulinas)/ 9
Recomendaciones para control glucémico y metabólico/ 10
Recomendaciones del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial/ 11
Recomentaciones para el tratamiento de la dislipoproteinemia/ 12
Recomendaciones para el tratamiento con antiagregante plaquetario/ 14
Recomendaciones de la educación en la persona con diabetes/ 14
Capítulo 1. Introducción, objetivos y alcance/ 15
Objetivos y alcance/ 16
Capítulo 2. Metodología/ 17
Extracción y síntesis de los datos/ 18
Elaboración final y consulta / 19
Capítulo 3. Criterios diagnósticos y pesquisaje/ 20
¿Por qué debe diagnosticarse?/ 20
¿Cómo se diagnostica?/ 20
¿Qué hacer cuando una persona presenta síntomas?/ 23
Recomendaciones del proceso diagnóstico/ 23
¿Vale la pena realizar pesquisaje? ¿Dónde realizarlo? / 24
¿En quién se debe realizar pesquisaje? ¿Cada cuánto tiempo?/ 25
¿Se debe realizar el pesquisaje en niños y adolescentes?
¿A quiénes, con qué frecuencia y cómo realizarlo?/ 26
¿Qué prueba se debe emplear para el pesquisaje?/ 26
Recomendaciones del pesquisaje/ 27
Capítulo 4. Prevención/ 28
¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo
de diabetes en personas con GAA o TGA?/ 28
Recomendaciones de la prevención/ 28
Capítulo 5. Evaluación inicial y seguimiento/ 29
¿De qué consta la evaluación inicial y el seguimiento?/ 29
Recomendaciones de la evaluación inicial y seguimiento/ 31
Capítulo 6. Tratamiento no farmacológico/ 32
¿Qué recomendaciones dietéticas se deben realizar?/ 32
Recomendaciones del tratamiento no farmacológico/ 38
¿Cuál es la influencia de la actividad física sobre la glucemia
y qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar?/ 39
Recomendaciones del tratamiento no farmacológico/ 41
Capítulo 7. Tratamiento farmacológico con antidiabéticos no insulínicos/ 42
¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales?/ 42
¿Con cuál antidiabético oral empezar?/ 42
¿Qué hacer si no se alcanzan las metas con monoterapia?/ 44
Recomendaciones del tratamiento farmacológico/ 45
Capítulo 8. Uso de insulina/ 47
¿Qué personas deben ser tratadas con insulina?/ 47
¿Cómo iniciar la terapia con insulina en la persona que lo necesita?
¿Cuál es el mejor esquema de tratamiento?/ 47
Recomendaciones del tratamiento farmacológico (insulinas)/ 49
Capítulo 9. Control glucémico y metabólico/ 50
¿Cuáles son las ventajas del control glucémico y metabólico?/ 50
¿Cuáles son los mejores métodos para evaluar el control de la glucemia?/ 51
¿Cuáles son las metas del control glucémico?/ 53
¿Cuáles son las metas para el resto de los parámetros de control?/ 54
Recomendaciones para el control glucémico y metabólico/ 55
Capítulo 10. Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial/ 57
¿Cuáles son los beneficios del control estricto de la tensión arterial?/ 57
¿Cuáles deben ser las metas del tratamiento de la hipertensión arterial?/ 57
¿Es alguna familia de antihipertensivos más efectiva o benéfica
en el tratamiento?/ 58
Recomendaciones del ratamiento farmacológico de la hipertensión arterial/ 59
Capítulo 11. Tratamiento farmacológico de la dislipoproteinemia/ 60
¿Por qué debe diagnosticarse la dislipoproteinemia?/ 60
¿Cuáles son los objetivos y metas de control en el tratamiento
de la dislipoproteinemia?/ 60
¿Cuál es el tratamiento adecuado de la dislipoproteinemia?/ 61
Recomentaciones para el tratamiento de la dislipoproteinemia/ 66
Capítulo 12. Tratamiento antiagregante plaquetario/ 69
¿Cuáles son los beneficios del uso de los antiagregantes plaquetarios?/ 69
Recomendaciones para el tratamiento con antiagregante plaquetario / 71
Capítulo 13. La educación terapéutica/ 72
¿Es eficaz la educación?/ 72
¿Cuáles son los objetivos y estrategias de la educación?/ 74
Recomendaciones de la educación en la persona con diabetes/ 80
Apéndice. Guía de práctica clínica para familiares y personas con diabetes/ 81
Anexo 1. Algoritmo para el diagnóstico de diabetes en personas con síntomas
de hiperglucemia/ 131
Anexo 2. Algoritmo para el diagnóstico de diabetes en personas con riesgo
de padecer la enfermedad y sin síntomas de hiperglucemia/ 132
Anexo 3. Valoración inicial y seguimiento de la persona con diabetes/ 133
Anexo 4. La dieta en la diabetes mellitus tipo 2/ 134
Anexo 5. Familias de compuestos orales para el tratamiento de la diabetes.
Principales características/ 152
Anexo 6. Clasificación, tipos y principales características de las insulinas.
Esquemas de insulinización en la diabetes/ 156
Anexo 7. Elección del tratamiento inicial de la persona con diabetes/ 159
Anexo 8. Automonitoreo de la glucemia y glucosuria/ 162
Anexo 9. Tablas de predicción del riesgo cardiovascular y recomendaciones
para las personas con factores de riesgo que aún no han presentado síntomas
de enfermedad cardiovascular (prevención primaria)/ 164
Anexo 10. Principales características de los fármacos hipolipemiantes/ 166
Anexo 11. Propuesta de evaluación de la atención a la persona con diabetes/ 169
Referencias bibliográficas/ 171
Preguntas para responder

– ¿Por qué debe diagnosticarse?


– ¿Cómo se diagnostica?
– ¿Qué hacer cuando una persona presenta síntomas?
– ¿Vale la pena realizar pesquisaje? ¿Dónde realizarlo?
– ¿En quién se debe realizar pesquisaje? ¿Cada cuánto tiempo?
– ¿Se debe realizar el pesquisaje en niños y adolescentes? ¿A quiénes, con
qué frecuencia y cómo realizarlo?
– ¿Qué prueba se debe emplear para el pesquisaje?
– ¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes
en personas con glucemia en ayuna alterada o tolerancia a la glucosa
alterada?
– ¿De qué consta la evaluación inicial y el seguimiento?
– ¿Qué recomendaciones dietéticas se deben realizar?
– ¿Cuál es la influencia de la actividad física sobre la glucemia y qué
recomendaciones sobre la actividad física se deben realizar?
– ¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales?
– ¿Con cuál antidiabético oral empezar?
– ¿Qué hacer si no se alcanzan las metas con monoterapia?
– ¿Qué personas deben ser tratadas con insulina?
– ¿Cómo iniciar la terapia con insulina en la persona que lo necesita? ¿Cuál
es el mejor esquema de tratamiento?
– ¿Cuáles son las ventajas del control glucémico y metabólico?
– ¿Cuáles son los mejores métodos para evaluar el control de la glucemia?
– ¿Cuáles son las metas del control glucémico?
– ¿Cuáles son las metas para el resto de los parámetros de control?
– ¿Cuáles son los beneficios del control estricto de la tensión arterial?
– ¿Cuáles deben ser las metas del tratamiento de la hipetensión arterial?
– ¿Es alguna familia de antihipertensivos más efectiva o benéfica en el
tratamiento?
– ¿Por qué debe diagnosticarse la dislipoproteinemia?

1
– ¿Cuáles son los objetivos y metas de control en el tratamiento de la
dislipoproteinemia?
– ¿Cuál es el tratamiento adecuado de la dislipoproteinemia?
– ¿Cuáles son los beneficios del uso de los antiagregantes plaquetarios?
– ¿Es eficaz la educación?
– ¿Cuáles son los objetivos y estrategias de la educación?

2
Resumen de las recomendaciones

Recomendaciones del proceso diagnóstico


D*: Se realiza diagnóstico cuando existen síntomas de diabetes y una glucemia
casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor que 11,1 mmol/L
(200 mg/dL). Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el
tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes
incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida inexplicable de peso.
D: Se realiza diagnóstico cuando a pesar de que no existen síntomas de diabetes
y se tenga una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o
mayor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL), exista una glucemia en ayunas medida
en plasma venoso que sea igual o mayor que 7 mmol/L (126 mg/dL).
D: Se realiza diagnóstico cuando existen dos glucemias en ayunas medidas
en plasma venoso que sean igual o mayor que 7 mmol/L (126 mg/dL). En
ayunas se define como un periodo sin ingesta calórica de por lo menos
8 a 12 h antes de la primera comida de la mañana.
D: Se realiza diagnóstico cuando existe una glucemia medida en plasma
venoso que sea igual o mayor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) 2 h después
de una carga de glucosa durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTG-O). En ausencia de una hiperglucemia inequívoca, este criterio debe
ser confirmado repitiendo la prueba en los días siguientes.
A: Se realiza diagnóstico cuando existe una hemoglobina glucosilada (HbA1c)
mayor o igual que 6,5 %. El diagnóstico debe ser confirmado con una
segunda determinación de HbA1c, que no es necesaria si la persona
manifiesta síntomas.
D: Si la glucemia es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y menor que
7 mmol/L (126 mg/dL) se considerada como glucemia en ayunas alterada
(GAA) y se debe reevaluar con una PTG-O para definir mejor el riesgo de
diabetes.
* Cada una de estas letras corresponden al grado de recomendación de solidez de la evidencia
que aparecen en la tabla 2.2.

3
D: Se recomienda no indicar una PTG-O si la cifra de glucemia venosa en
ayunas es mayor o igual que 7 mmol/L (126 mg/dL).
D: Si la glucemia a las 2 h de una PTG-O es mayor o igual que 7,8 mmol/L
(140 mg/dL) y menor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) se considera tolerancia
a la glucosa alterada (TGA).

Recomendaciones del pesquisaje


D: Es adecuado realizar pesquisaje activo en grupos de riesgo.
D: El pesquisaje puede realizarse con una glucemia en ayunas en plasma
venoso o por glucemia capilar medida con glucómetro.
D: La confirmación del diagnóstico debe ser siempre con glucemia en plasma
venoso.
D: Se recomienda hacer pruebas de pesquisaje a partir de los 45 años y cada
3 años en la población asintomática.
D: Las pruebas para diagnosticar prediabetes y diabetes tipo 2 se deben considerar
en adultos asintomáticos de cualquier edad con un índice de masa corporal
(IMC) mayor o igual que 25 kg/m2 y uno o más de los factores de riesgo.
D: Si estas pruebas son normales, se deben repetir a intervalos de 3 años y en
las personas que tienen prediabetes (GAA, TGA) cada 1 año.
D: Para el pesquisaje de TGA es necesario realizar PTG-O a todas las personas
con glucemia en ayunas menor que 7 mmol/L (126 mg/dL) y presencia de
al menos dos factores de riesgo.
D: Cada 3 años y de preferencia con una glucemia en ayunas, deben ser
incluidos en el pesquisaje activo de la enfermedad los niños y jóvenes a
partir del inicio de la pubertad, con sobrepeso (definido como IMC mayor
que el percentil 85 para su edad y sexo, mayor que el percentil 85 del peso
para la talla o mayor que 120 % del peso ideal) y uno o más de estos criterios:
historia familiar de primer o segundo grado de diabetes; grupo étnico de
alto riesgo (latino, afro, nativo o asiático americanos); signos de resistencia
a la insulina o condiciones asociadas a resistencia a la insulina (acantosis
nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, ovarios poliquísticos o bajo
peso al nacer) e historia materna de diabetes o diabetes gestacional durante
el embarazo del niño en cuestión.

Recomendaciones de la prevención
A: Las personas con factores de riesgo deben ser referidos a un programa
efectivo de intervención continuada de cambio de régimen de nutrición y

4
a un incremento de la actividad física de al menos 150 min por semana de
actividad moderada como caminar para lograr reducción de 5 a 10 % del
peso corporal.
D: En adición a los cambios en el estilo de vida, la metformina puede ser
considerada en las personas con TGA y GAA y con TGA asociada a
hiperinsulinismo.

Recomendaciones de la evaluación inicial


y seguimiento
D: La evaluación inicial debe incluir un interrogatorio detallado buscando
síntomas de mal control metabólico y de complicaciones agudas o crónicas,
el examen físico haciendo énfasis en la talla, peso e IMC, circunferencia
de la cintura, tensión arterial, fondo de ojo, agudeza visual, examen
odontológico, inspección del cuello y de los pies, examen del sistema
cardiovascular, palpación de los pulsos periféricos, reflejos aquiliano y
patelar, sensibilidad superficial con el monofilamento de 10 g, sensibilidad
profunda con el diapasón, y además una valoración ginecológica en las
personas de sexo femenino.
D: Los exámenes de laboratorio de la evaluación inicial deben incluir la
glucemia en ayunas y posprandial de 2 h, HbA1c, perfil lipídico mínimo,
creatinina y ácido úrico en sangre, parcial de orina, microalbuminuria
y electrocardiograma. Además, filtrado glomerular, enzimas hepáticas,
ecocardiograma y exudado vaginal, si es necesario.
D: En la planificación individualizada del seguimiento se debe tener en cuenta
la edad del paciente, sus conocimientos en cuanto al tratamiento de su
enfermedad, condiciones de trabajo o estudio, actividad física, patrones de
alimentación, personalidad, situación económica, factores socioculturales
y la presencia de complicaciones u otras comorbilidades.
D: La persona con diabetes sin complicaciones debe ser vista por su médico
de la familia como mínimo tres veces en el año, dos de ellas en consulta
y una en el terreno y por el diabetólogo una vez al año. En personas con
dificultades para alcanzar las metas, las visitas deben ser más frecuentes
(tantas veces como sea necesario), y los personas con complicaciones deben
ser vistos por el diabetólogo al menos cada 3 meses.
D: En cada visita de control se realizará una valoración clínica que debe incluir
un interrogatorio detallado buscando síntomas de mal control metabólico y de
complicaciones agudas o crónicas, la toma del peso y cálculo del IMC, la toma
de la tensión arterial, inspección del cuello y de los pies, pulsos periféricos,
inspección de la cavidad oral y análisis de las glucosurias y glucemias

5
realizadas en el periodo previo como parte del automonitoreo. Los exámenes
de laboratorio a realizar en cada visita de control (tres veces en el año) serán
glucemia en ayunas, glucemia posprandial de 2 h, HbA1c y parcial de orina.
En cada control anual se realizará una valoración igual a la inicial.

Recomendaciones del tratamiento no farmacológico


(plan de alimentación)
B: Toda persona con diabetes recién diagnosticada será evaluada en forma
individual por un nutricionista y recibirá educación alimentaria.
A: Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio físico
con asesoramiento dietético, con reducción de la ingesta de grasa (menor
que 30 % de energía diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 50
y 60 % de la energía diaria y consumo de fibra de 30 a 45 g. En personas
con IMC mayor o igual que 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalórica.
B: En las personas con diabetes el aporte de carbohidratos debe hacerse
preferentemente a partir de alimentos con bajo índice glucémico,
restringiendo los azúcares refinados y alimentos ricos en ellos.
D: En personas con diabetes que ajusten la dosis de insulina, este debe hacerse
tomando como base el contenido de carbohidratos de la comida.
B: Las principales fuentes de carbohidratos en la persona con diabetes deben
ser frutas, frutas secas, vegetales, granos y lácteos bajos en grasa.
B: Los personas con diabetes pueden utilizar edulcorantes no calóricos para
adicionar a las comidas.
A: La composición de ácidos grasos de la alimentación de la persona con
diabetes debe ser: saturada: menos de 7 % del valor calórico total;
nonoinsaturada: de 15 a 20 % del valor calórico total y poliinsaturada:
nenos de 10 % del valor calórico total.
B: La persona con diabetes debe evitar el consumo de margarinas industriales,
comidas rápidas y grasas de origen animal o recalentadas ricas en ácidos
grasos trans.
C: Las personas con diabetes deben consumir un máximo de 200 mg de
colesterol por día.
D: No se aconseja el uso de dietas proteico-grasas en personas con diabetes.
B: Las personas con diabetes deben ingerir al menos de 30 a 45 g de fibra
soluble por día, esa recomendación se alcanza con cinco o seis porciones
de frutas y verduras por día (incluyendo las de las comidas).
B: La persona con diabetes que consume alcohol de forma moderada se puede
permitir continuar el consumo sin sobrepasar los siguientes límites: hombres
dos bebidas al día y mujeres una bebida al día. Por una bebida se entiende
una cerveza, una copa de vino o 50 mL de bebidas destiladas.

6
A: El consumo de alcohol debe prohibirse en la persona con diabetes y
embarazo, pancreatitis, hipertrigliceridemia, insulinoterapia intensiva,
antecedentes de hipoglucemia frecuente y asintomática, y neuropatía
diabética avanzada.
C: No se recomienda la suplementación con micronutrientes minerales como
parte del tratamiento.
A: No se recomienda la suplementación con vitaminas antioxidantes (vitamina
A, vitamina E, vitamina C o carotenos) como parte del tratamiento o como
herramienta de prevención cardiovascular.
D: Se recomienda el uso de vitaminas del complejo B en la prevención o
tratamiento de personas con neuropatía diabética.
D: Los productos dietéticos y para diabéticos no aportan beneficios
adicionales.

Recomendaciones del tratamiento no farmacológico


(plan de actividad física)
A: Las personas con diabetes deben involucrarse en un plan de actividad
física regular con las siguientes características: mínimo cuatro veces por
semana, mínimo 45 min por sesión (o se pueden repartir en dos sesiones),
intensidad leve a moderada, y siempre se debe realizar una evaluación
clínica previa.
D: En personas con terapia insulínica y glucemias antes del ejercicio menor
que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) deben consumir una merienda rica en
carbohidratos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida
azucarada.
D: En personas con descontrol glucémico importante (mayor que 13 mmol/L)
no se aconseja la práctica de ejercicios.
D: Las personas que requieren insulina, por el riesgo de hipoglucemia, deben
consumir una merienda rica en carbohidratos antes de iniciar el ejercicio
y tener a su disposición una bebida azucarada. Eventualmente el médico
indicará un ajuste de la dosis de insulina.
D: No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde la persona no puede
recibir auxilio de inmediato (alpinismo, buceo, entre otros).

Recomendaciones del tratamiento farmacológico


D: Se debe iniciar tratamiento farmacológico con antidiabéticos en toda
persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen

7
control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida en un
periodo de 3 a 6 meses. Para considerar que los cambios han sido efectivos
debe haber logrado modificaciones en el régimen alimentario, reducción
de 5 a 7 % del peso corporal (si este estaba excedido) e incremento de la
actividad física programada.
D: Si no se observa una reducción gradual de las glucemias que permita
predecir que la persona va a alcanzar la meta en el plazo de 3 a 6 meses,
puede ser necesario adelantar el inicio del tratamiento farmacológico.
D: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales desde el
momento del diagnóstico cuando el grado de descontrol de la diabetes
permite anticipar que los cambios terapéuticos en el estilo de vida no van
a bastar para reducir gradualmente la glucemia y alcanzar las metas de
control glucémico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con
glucemia en ayunas mayor que 13,3 mmol/L (240 mg/dL) y HbA1c mayor
que 8,5 %, en particular cuando han perdido peso asociado a síntomas de
hiperglucemia.
D: Es esencial que toda persona que requiera tratamiento farmacológico
continúe con los cambios terapéuticos en el estilo de vida, que deben
adecuarse al tratamiento farmacológico prescrito.
A: La metformina es el fármaco de elección en personas con sobrepeso u
obesidad (IMC mayor o igual que 25 kg/m2).
B: La metformina es también una opción para las personas sin sobrepeso.
A: Se debe revisar la dosis de metformina si la creatinina sérica excede los
130 μmol/L o el filtrado glomerular es menor que 45 mL/min/1,73 m2. No
se recomienda la metformina si la creatinina sérica excede los 150 μmol/L
o el filtrado glomerular es menor que 30 mL/min/1,73 m2. Con valores
intermedios se puede prescribir con precaución.
A: Las sulfonilureas deben considerarse como tratamiento inicial cuando la
metformina no se tolera o está contraindicada, y puede considerarse su uso
en personas sin sobrepeso.
B: Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico
en personas con modelos diarios no rutinarios (comidas no regulares u
omitidas).
B: La acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe
intolerancia o contraindicación al resto de los antidiabéticos orales (ADO).
D: Las glitazonas y las incretinas no deben utilizarse como fármacos de primera
elección.
D: La dosificación del compuesto oral debe incrementarse gradualmente para
alcanzar las metas del tratamiento acordadas.
D: El plazo máximo para obtener un efecto adecuado de la dosis escogida del
fármaco no debe superar los 2 meses.

8
B: El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse en forma
oportuna, cuando no se alcanza la meta de control metabólico preestablecida
con la dosis media de un solo fármaco en un plazo de 2 a 3 meses.
A: Se debe considerar utilizar terapia combinada de metformina y una
sulfonilurea cuando la monoterapia con ellas no logre el control glucémico
deseado.
B: La terapia combinada de metformina con glinidas o pioglitazona
constituye una segunda opción en caso de que no puedan utilizarse las
sulfonilureas.
B: En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se recomienda
seleccionar únicamente pioglitazona por su perfil de seguridad menos
desfavorable.
B: Se puede considerar la adición de acarbosa como tratamiento alternativo
en personas que no pueden utilizar otros ADO.
A: Si con la pauta de doble terapia no se logra el control de la glucemia, se
recomienda ofrecer el tratamiento con insulina.
B: La triple terapia oral puede recomendarse después de una valoración de
sus posibles riesgos cardiovasculares, en personas seleccionadas en los que
existan problemas para la insulinización.

Recomendaciones del tratamiento farmacológico (insulinas)


D: Las personas con diabetes que tienen criterio de tratamiento insulínico de
forma temporal o permanente son los que presentan: no respuesta a terapia
con ADO, infecciones, cuidados intensivos, infarto agudo del miocardio,
accidente vascular encefálico, politraumatismos, quemaduras, pie diabético,
embarazo, uso de algunos fármacos como inmunosupresores, inhibidores
de proteasa y antineoplásicos, insuficiencia renal o hepática. En las que
la situación sea temporal, una vez resuelta, se puede intentar regresar al
tratamiento anterior con ADO.
A: En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con
ADO sin suspenderlos. Para ello se suele emplear insulina de acción
intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir. La combinación
de metformina con insulina mejora el control glucémico con una menor
ganancia de peso.
A: En personas con diabetes que precisan insulinización no se recomienda el
uso generalizado de análogos de insulina, excepto los de acción prolongada
en los que aumenta el riesgo de hipoglucemias nocturnas.
D: Cuando la persona no logra control glucémico a pesar de las recomendaciones
anteriores, se indica la administración de insulina de acción corta prandial,

9
y se suspende o disminuye la administración de secretagogos de insulina
como las sulfonilureas, no así de otros ADO cuyo mecanismo de acción
es sensibilizar la acción de la insulina, que se pueden continuar y podrían
seguir siendo útiles.
D: El grupo de consenso considera que la persona con diabetes que requiere
insulina en forma transitoria o definitiva debe ser tratada preferiblemente
por un médico especialista y un equipo de profesionales de la salud con
entrenamiento en diabetes.

Recomendaciones para control glucémico y metabólico


A: Se debe indicar el automonitoreo como componente del tratamiento,
evaluando periódicamente la técnica de su uso en cada consulta de
seguimiento, así como la interpretación de los resultados en el reajuste de
dosis de fármacos, alimentos o ejercicios.
D: Se debe realizar el automonitoreo por glucometría tres o más veces en el
día en personas con múltiples dosis de insulina.
D: En personas que usan insulina en esquemas convencionales, en los que
utilizan tabletas o solo cambio de estilo de vida (dieta y actividad física), es
útil para conocer la efectividad de la terapia el automonitoreo por glucosuria
o glucometría.
D: La HbA1c se indica como mínimo dos veces al año en personas con control
glucémico estable y cada 3 meses en personas con cambio de terapia o que
no hayan alcanzado las metas de control glucémico; en las que difieran los
promedios glucémicos y la HbA1c, se debe considerar la posibilidad de
hemoglobinopatías o alteraciones del conteo de glóbulos rojos.
A: Para prevenir el desarrollo de complicaciones microvasculares y la
reducción del riesgo de complicaciones macrovasculares la meta para la
HbA1c debe ser menor que el 7 % en adultos no gestantes.
B: En el caso de diabetes de corta duración, con larga expectativa de vida y sin
enfermedad cardiovascular, las metas de HbA1c pueden ser aún menores
(menor que 6,5 %).
D: Metas menos estrictas (control glucémico aceptable) pueden ser apropiadas
para personas con historia de hipoglucemias severas, limitada expectativa
de vida, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas,
cuando existen otras comorbilidades, en ancianos o con una larga evolución
de la enfermedad con dificultades en el control de la diabetes.
D: Si las glucemias preprandiales se encuentran dentro de las metas, pero con
HbA1c mayores que 7 %, se debe monitorear las glucemias posprandiales
y reducirlas a menos de 10,0 mmol/L (180 mg/dL).

10
D: Existen situaciones que pueden causar descompensación en el control
glucémico como las transgresiones dietéticas, el estrés, las infecciones
agudas o crónicas, el consumo de medicamentos hiperglucemiantes, los
eventos agudos, entre otros, que deben ser investigados y tratados en cada
consulta.
B: Toda persona con diabetes debe mantener su IMC en el rango normal (de
19,5 a 25 kg/m2).
D: En las personas con diabetes se debe realizar estudio lipídico en ayunas
anual o con mayor frecuencia si el resultado no es adecuado o está bajo
tratamiento.
D: La tensión arterial debe ser medida en cada consulta programada en busca
de hipertensión arterial, controlándola según las metas. Para establecer un
diagnóstico deben emplearse dos mediciones en días diferentes con cifras
de tensión arterial sistólica mayor o igual que 130 mm Hg y tensión arterial
diastólica mayor o igual que 80 mm Hg.
D: Se recomienda realizar la microalbuminuria en el momento del diagnóstico
inicial de las personas diabéticas y posteriormente con una periodicidad
anual.

Recomendaciones del tratamiento farmacológico


de la hipertensión arterial
A: Toda persona con diabetes debe controlar su tensión arterial.
A: Las personas diabéticos deben mantener cifras de tensión arterial sistólica
menor que 130 mm Hg y tensión arterial diastólica menor que 80 mm Hg.
D: En personas diabéticas con cifras de tensión arterial diastólica de 130 a
139 mm Hg y tensión arterial sistólica de 80 a 89 mm Hg al diagnóstico se
debe iniciar tratamiento con cambio terapéutico de estilo de vida al menos
3 meses y si no se cumplen las metas agregar terapia farmacológica.
A: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) y diuréticos tiazídicos
deben ser la primera línea de tratamiento en la persona con diabetes e
hipertensión.
A: La combinación de IECA y diuréticos tiazídicos puede utilizarse cuando
sea necesario para el control de la tensión arterial. Los bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada pueden utilizarse
como tratamiento complementario o alternativo.
D: No se recomiendan los betabloqueadores a no ser que haya otra indicación
firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia
cardiaca.

11
D: El medicamento utilizado debe ser indicado de forma tal que garantice el
control estricto de la tesión arterial durante las 24 h.

Recomentaciones para el tratamiento


de la dislipoproteinemia
A: Toda persona con diabetes debe controlar sus niveles de lípidos en
sangre.
A: Los cambios de estilo de vida dirigidos a lograr una reducción del consumo
de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, así como control del peso
corporal e incremento en la actividad física deben recomendarse en toda
persona con diabetes para mejorar su perfil lipídico.
D: Toda persona diagnosticada con diabetes debe ser sometida a un proceso
de estratificación del riesgo cardiovascular y en dependencia de ello iniciar
terapia farmacológica además de cambios de estilo de vida.
A: En personas sin enfermedad coronaria el primer objetivo de control es el
colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) menor que 2,6 mmol/L
(100 mg/dL) y 1,8 mmol/L (70 mg/dL) con enfermedad coronaria.
A: Los diferentes tipos de estatinas tienen efecto similar en la reducción de
los niveles de c-LDL asociado a diabetes mellitus, que son bien toleradas
con efectos adversos poco frecuentes.
A: El uso de estatinas y cambios de estilo de vida debe utilizarse en personas
con diabetes y enfermedad coronaria desde el momento que se diagnostica
y de forma permanente.
A: El uso de estatinas y cambios de estilo de vida debe considerarse en personas
con diabetes sin enfermedad coronaria, mayor de 40 años de edad y con
uno o más factores de riesgo coronario.
D: El uso de estatinas y cambios de estilo de vida debe considerarse en personas
con diabetes y bajo factor de riesgo coronario, sin enfermedad coronaria
y menores de 40 años, si la fracción c-LDL es mayor que 2,6 mmol/L
(100 mg/dL) o con múltiples factores de riesgo coronario.
B: En personas con diabetes y síndrome coronario agudo se recomienda
utilizar estatinas en dosis altas durante la fase aguda, procurando alcanzar
una concentración de c-LDL menor que 1,8 mmol/L (70 mg/dL).
C: Las personas con diabetes y enfermedad vascular periférica o enfermedad
cerebrovascular deben tomar estatinas en forma permanente y en dosis
suficiente para alcanzar una concentración de c-LDL menor que 2,6 mmol/L
(100 mg/dL).
A: La combinación de una estatina con ezetimibe puede utilizarse en personas
diabéticas con alto riesgo cardiovascular si la estatina en monoterapia falla
en obtener las metas deseadas de c-LDL.

12
A: Una combinación de estatina con un fibrato puede ser indicada en
personas diabéticas con dislipoproteinemia mixta cuando el tratamiento
en monoterapia falla en controlar el perfil lipídico. En estos casos debe
ser introducida primero una estatina y el fibrato se añade para tratar la
hipertrigliceridemia remanente. Debe conocerse el riesgo de rabdomiolisis
de esta combinación.
A: El policosanol o ateromixol puede usarse en el tratamiento de la
hipercolesterolemia en personas con diabetes cuando no se dispone de
estatinas.
A: Los fibratos se indican como tratamiento de primera línea en personas
diabéticas con alto riesgo cardiovascular para reducir las concentraciones
elevadas de triglicéridos plasmáticos, y en combinación con una estatina
cuando ante una dislipoproteinemia mixta las estatinas en monoterapia
fallan en reducir los niveles de triglicéridos.
D: Todas las personas con diabetes y nivel de triglicérido mayor que
4,5 mmol/L (400 mg/dL) deben ser tratadas con un fibrato desde el inicio.
En caso de intolerancia o contraindicación se puede utilizar niacina de
acción prolongada.
D: No se recomienda las resinas de intercambio iónico para el tratamiento
usual de personas con diabetes y alto riesgo cardiovascular. Sin embargo,
pueden usarse en combinación con una estatina cuando en monoterapia con
estatinas se falla en alcanzar las metas o cuando estas no son toleradas.
A: No se recomienda el uso de ácido nicotínico como tratamiento usual de
la hipertrigliceridemia. Sin embargo, puede utilizarse en combinación
con una estatina y bajo estricto control glucémico en personas con
dislipoproteinemia mixta y en las que no toleren la terapia con fibratos.
A: Los aceites omega 3 de pescado se pueden utilizar en el tratamiento usual
de personas con dislipoproteinemia, diabetes y riesgo cardiovascular.
D: Las personas con diabetes y triglicéridos normales deben incrementar el
consumo de aceites de pescado ricos en omega 3 en su dieta.
D: No se recomienda el uso de ezetimibe como tratamiento usual en personas
con diabetes y riesgo cardiovascular. Sin embargo, puede usarse en
combinación con una estatina, si esta en monoterapia no alcanza las
metas.
D: Puede considerarse el uso de ezetimibe en personas con diabetes e
hipercolesterolemia primaria, si la monoterapia con estatina no es
tolerada.
D: Se deben realizar pruebas funcionales hepáticas con transaminasa
glutámico pirúvica y transaminasa glutámico oxalacética antes de iniciar
el tratamiento farmacológico, y cada 3 meses, si tenemos en consideración
que algunos fármacos hipolipemiantes pueden causar compromiso
hepático.

13
Recomendaciones para el tratamiento
con antiagregante plaquetario
A: Se debe usar tratamiento con aspirina (75 a 162 mg/día) como prevención
secundaria de eventos cardiovasculares en hombres y mujeres diabéticos
con historia de infarto miocárdico, angina, cirugía vascular, enfermedad
cerebrovascular no hemorrágica, enfermedad vascular periférica o
claudicación.
A: Se debe usar tratamiento con aspirina (75 a 162 mg/día) como prevención
primaria de eventos cardiovasculares en hombres y mujeres mayores de
40 años con diabetes y elevado riesgo cardiovascular como historia
familiar de eventos cardiovasculares, hipertensión, hábito de fumar,
dislipoproteinemia o microalbuminuria.
B: Las personas con alergia a la aspirina, tendencia al sangrado, bajo terapia
anticoagulante, hemorragia gastrointestinal reciente y enfermedad hepática
clínicamente activa no deben usar aspirina. El clopidogrel puede ser una
alternativa de tratamiento excepto en el contexto de eventos cardiovasculares
agudos o procederes vasculares.

Recomendaciones de la educación en la persona con diabetes


A: La educación de la persona con diabetes debe ser estructurada, grupal y
continuada, administrada mediante un programa planificado y progresivo,
coherente en los objetivos, flexible en el contenido, que cubra sus nece-
sidades clínicas individuales y psicológicas, adaptable a su nivel y contexto
culturales.
D: La incorporación al proceso educativo de la persona con diabetes debe
ser de acuerdo con los objetivos y estrategias planteados en el Programa
Cubano de Educación en Diabetes, perteneciente al Programa Nacional de
Diabetes Mellitus.

14
Capítulo 1
Introducción, objetivos y alcance

De acuerdo con estimaciones realizadas por la Federación Internacional de


Diabetes (FID) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre 1994 y 2000,
el número de personas con diabetes mellitus en todo el mundo en el 2000 se
encontraba alrededor de 150 millones y de ellas 54 % correspondía a América
Latina y el Caribe. En el 2010 este número ascendió a 225-230 millones y para
el 2025 alcanzará los 300 millones (1 de cada 14 adultos tendrá diabetes, según
la FID), comportándose como una verdadera pandemia.1-3 En Cuba la tasa de
prevalencia de esta enfermedad se incrementó de 19,3 por 1 000 habitantes en
1996 a 40 por 1 000 habitantes en el 2009, con un predominio en los mayores
de 60 años.4
La diabetes mellitus se clasifica según la OMS en:1
1. Diabetes tipo 1.
2. Diabetes tipo 2.
3. Otros tipos específicos:
a) Defectos genéticos de la función de las células beta.
b) Defectos genéticos de la acción de la insulina.
c) Enfermedades del páncreas exocrino.
d) Endocrinopatías.
e) Inducida por fármacos o químicos.
f) Asociada a infecciones.
g) Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad.
h) Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes.
4. Diabetes gestacional.
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad caracterizada por hipergluce-
mia crónica ocasionada por una disminución de la capacidad funcional de las
células beta del páncreas y una disminución de la efectividad de la insulina a
nivel de los tejidos periféricos; que se acompaña de alteraciones en el metabo-
lismo de carbohidratos, lípidos y proteínas. Es multifactorial y puede presentar
complicaciones agudas o crónicas.1
La diabetes mellitus tipo 2 constituye cerca de 85 a 95 % del total de la
población diabética en los países desarrollados y se cuantifica en porcentajes
más elevados en los llamados en vías de desarrollo. Esta entidad nosológica es

15
actualmente un serio y común problema de salud mundial, el cual, para la ma-
yoría de los países, ha evolucionado en asociación con rápidos cambios sociales
y culturales, envejecimiento de las poblaciones, aumento de la urbanización,
cambios en la dieta, reducida actividad física y otros estilos de vida y patrones
conductuales no saludables, a los que no escapa Cuba.1-3
La elaboración de una guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre
el pesquisaje, diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 se justifi-
ca, en primer lugar, por la elevada frecuencia descrita en la población general,
junto con el consumo de recursos que puede suponer su abordaje inicial y
seguimiento, y porque la atención eficiente de las personas diabéticas (dismi-
nución y tal vez prevención de las complicaciones crónicas de la enfermedad)
requiere un trabajo coordinado y multidisciplinario en los distintos niveles de
atención del Sistema Nacional de Salud. En segundo lugar, es una enfermedad
en la que constantemente se logran avances, tanto en el diagnóstico como en
lo que se refiere a su prevención y tratamiento. Los cambios en los criterios
diagnósticos, la introducción de nuevos fármacos para el control glucémico y
la continua publicación de estudios actuales sobre la eficacia del control de los
factores de riesgo, necesitan ser evaluados y, según el caso, incorporados a la
práctica clínica por los profesionales responsables de la atención a las personas
diabéticas. Ello hace que el impacto potencial de una guía de práctica clínica
en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 sea importante, además, si está
basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a
los médicos como a los que la padecen, a los médicos porque les orienta en el
tratamiento óptimo de esta enfermedad, y también en la utilización adecuada
de los recursos sanitarios disponibles, y a las personas, porque se benefician de
una atención homogénea y de calidad contrastada.

Objetivos y alcance
El objetivo de esta guía es generar un grupo de recomendaciones acerca
del tratamiento óptimo de la diabetes mellitus tipo 2 en cualquier nivel de
atención.
Esta guía se centra en el cuidado de la persona con diabetes mellitus tipo 2
de cualquier edad, sexo o etnia; aunque no trata la diabetes mellitus tipo 1, la
diabetes gestacional, las complicaciones agudas metabólicas de la enfermedad
o las complicaciones microangiopáticas y macroangiopáticas.
Este texto se dirige a endocrinólogos y otros especialistas que atienden a
estas personas con diabetes (médicos de familia, oftalmólogos, internistas,
cardiólogos, nefrólogos, cirujanos generales y vasculares, tecnólogos de la
salud, entre otros), educadores en diabetes, médicos de familia, profesionales
de enfermería, psicólogos, personas y familiares.

16
Capítulo 2
Metodología

Para la elaboración de esta guía se tuvo como marco general las recomen-
daciones de práctica clínica de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
versión del 20095 y las guías de diagnóstico y tratamiento de la diabetes de la
Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).3 Se tomaron también los
elementos más relevantes de las guías sobre pesquisaje de la diabetes en la
población general del United States Preventive Services Task Force.6
En una primera etapa las búsquedas fueron restringidas a revisiones siste-
máticas, metaanálisis y guías de práctica clínica, que se realizó en las bases de
datos electrónicas Medline y Embase, así como de revisiones sistemáticas en la
biblioteca Cochrane en busca de evidencia reciente concerniente al diagnóstico
y tratamiento de la diabetes, que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las an-
teriores guías o que presentara especial relevancia. La búsqueda bibliográfica
respondió a cada una de las preguntas clave de la esta guía.
El criterio de inclusión de la evidencia fueron personas con diabetes mellitus
tipo 2 y los términos de búsqueda correspondientes a definition, clasification,
screening, prevention, treatment, high blood pressure, dyslipidemia y education.
Para la búsqueda se utilizaron los idiomas inglés y español. Se excluyeron los
trabajos relacionados con la diabetes mellitus tipo 1 o con las complicaciones
agudas y crónicas de la diabetes mellitus o los que tenían una metodología que
no estaba clara o era deficiente.
En una segunda etapa se procedió a recuperar los estudios referentes a los
diferentes apartados de la guía y para cada uno se diseñaron estrategias de
búsqueda que permitieran localizar los estudios más convenientes, teniendo
en cuenta para las investigaciones ligadas a la prevalencia, factores de riesgo,
diagnóstico y pronóstico, los estudios observacionales, y para las investigaciones
relacionadas con el tratamiento, seguimiento y control, ensayos clínicos con-
trolados, revisiones sistemáticas o estudios de cohorte de especial relevancia,
que trataran sobre uno o más estos tópicos:
– Definición, clasificación y diagnóstico.
– Pesquisa.
– Prevención.
– Evaluación inicial y seguimiento.

17
– La alimentación en el tratamiento.
– El ejercicio físico en el tratamiento.
– Compuestos orales en el tratamiento.
– Insulinoterapia en el tratamiento.
– El control glucémico y metabólico.
– Hipertensión arterial asociada.
– Dislipidemia asociada.
– La educación terapéutica en el tratamiento.
Esta revisión se realizó por varios equipos de trabajo formados por es-
pecialistas en endocrinología, medicina interna, medicina general integral,
tecnólogos de la salud, enfermeros, licenciados en cultura física y personas
con diabetes.

Extracción y síntesis de los datos


Se realizaron fichas individuales de clasificación de la evidencia para cada
estudio o revisión sistemática, que incluían estudio, sigla, fecha de publicación,
tamaño muestral, tipo de población y de diseño, puntaje en la escala validada
de Jadad (si aplicaba), variable primaria de resultado, descripción y su intervalo
de confianza y posibles fuentes de sesgo (tabla 2.1).
Tabla 2.1. Estructura de los niveles de evidencia para estudios de tratamiento
Niveles de Procedimientos metodológicos de investigación que generan los resultados
evidencia
1a Revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios aleatorizados a doble ciego

1b Por lo menos un estudio controlado aleatorizado (ECA) a doble ciego

2a Por lo menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización

2b Por lo menos un estudio experimental bien diseñado semialeatorizado

3 Estudios no experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, estudios


de correlación y estudios de casos

4 Reportes de comités de expertos u opiniones y experiencia clínica de autoridades

Fuente: NICE Technology Appraisal Recommendations (2003) y Evidence Based Medicine


Guidelines (October 2003).

Las recomendaciones se elaboraron de acuerdo con la solidez de la evidencia


como se muestra en la tabla 2.2.7

18
Tabla 2.2. Solidez de la evidencia en que se basan las recomendaciones
Grados de Definición de los grados Significado
recomendación de recomendación
A Existe evidencia satisfactoria, por Hay buena o muy buena evidencia
lo general de nivel 1 (metaanálisis para recomendarla
o ensayos clínicos randomizados y
controlados) que sustenta la reco-
mendación
B Evidencias de nivel 2 (ensayos clí- Existe evidencia razonable para re-
nicos bien diseñados y controlados comendarla
aunque no randomizados)
C Existe pobre evidencia. Hallazgos Después de analizar las evidencias
inconsistentes. Deben ser someti- disponibles en relación con posibles
das a la aprobación del grupo de sesgos, el grupo de consenso las admi-
consenso te y recomienda la intervención.
D Existe muy pobre evidencia. Eviden- Los estudios disponibles no pueden
cia empírica pobre o no sistemática ser utilizados como evidencia, pero
el grupo de consenso considera, por
experiencia, que la intervención es
favorable y la recomienda

Fuente: NICE Technology Appraisal Recommendations (2003) y Evidence Based Medicine


Guidelines (October 2003).

Elaboración final y consulta


Cada equipo redactó el texto de cada tema tratado y el documento final fue
analizado y discutido por un grupo de expertos en diabetes mellitus en una
reunión nacional como la parte más importante del proceso que permitió presen-
tar las conclusiones preliminares y las recomendaciones de la guía a una amplia
audiencia de expertos. El texto se envío por correo electrónico a este grupo y
a los que no pudieron asistir para que pudieran contribuir con sus comentarios
al desarrollo de la guía.
El grupo elaborador de la guía incluye a dos personas con diabetes, que con-
tribuyeron en la elaboración de las preguntas clínicas y ayudaron a asegurar que
la evidencia tenía en cuenta sus puntos de vista y preferencias, al elaborar el texto
revisaron el primer borrador y sus sugerencias fueron incorporadas antes de la
distribución del manuscrito para su posterior revisión, por el cual se incluyen la
definición y clasificación de la diabetes mellitus en la introducción de la guía.
Esta guía fue sometida a un proceso de revisión externa en los servicios de
endocrinología de hospitales, áreas de salud y centros de atención al diabético de
todas las provincias, fueron analizados e incorporados los principales criterios de
los evaluadores externos y comprobando su factibilidad en la práctica clínica.

19
Capítulo 3
Criterios diagnósticos y pesquisaje

¿Por qué debe diagnosticarse?


En caso de no ser diagnosticada y tratada, a corto plazo la diabetes origina
complicaciones agudas amenazantes para la vida (cetoacidosis diabética y es-
tado hiperosmolar no cetósico). A largo plazo genera complicaciones crónicas
severas, inhabilitantes y que pueden causar la muerte, se pueden clasificar en:
– Complicaciones microvasculares: incluyen la nefropatía, la retinopatía y la
neuropatía diabéticas, existe un componente de daño directo a los nervios
y un componente de alteración en los vasos que nutren a los nervios: vasa
nervorum.
– Complicaciones macrovasculares: son todas derivadas de la aparición de
aterosclerosis prematura y difusa en las personas con diabetes e incluyen la
enfermedad coronaria, los eventos cerebrovasculares, la enfermedad arterial
periférica y el pie diabético.
La diabetes es causa de invalidez cuando presenta insuficiencia renal cró-
nica, amputación de miembros, enfermedad coronaria, evento cerebrovascular
o ceguera.1

¿Cómo se diagnostica?
Los actuales umbrales diagnósticos para definir la diabetes están basados
fundamentalmente en el aumento del riesgo de padecer complicaciones mi-
crovasculares (fundamentalmente retinopatía).8 (Estudios de cohorte, 2a. Ver
tabla 2.1.)
Para el diagnóstico se pueden utilizar cualquiera de los criterios estableci-
dos por la ADA en 19979 y por la OMS en 1999,10 que fueron actualizados en
el 2009:11
1. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso
que sea igual o mayor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL). Casual se define como
cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última

20
comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y
pérdida inexplicable de peso.
2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor que
7 mmol/L (126 mg/dL). En ayunas se define como un periodo sin ingesta
calórica de por lo menos 8 a 12 h antes de la primera comida de la mañana. En
ausencia de una hiperglucemia inequívoca, este criterio debe ser confirmado
repitiendo la prueba en los días siguientes.
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor que 11,1 mmol/L
(200 mg/dL) 2 h después de una carga de glucosa durante una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTG-O). En ausencia de una hiperglucemia
inequívoca, este criterio debe ser confirmado repitiendo la prueba en los
días siguientes.
4. Una hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor o igual que 6,5 %. Un Comité
de Expertos en Diabetes, formado en el 2008 por la Asociación Americana
de Diabetes, la Federación Internacional de Diabetes y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes, recomiendan HbA1c como nueva
herramienta diagnóstica. Para hacer esta recomendación, se examinó la
asociación entre la HbA1c y la retinopatía, sugiriendo que esta medida de
los niveles glucémicos crónicos podría ser útil como marcador de la diabetes
y emplearse como método diagnóstico. El gran volumen de información de
diversas poblaciones estableció la asociación entre los niveles de HbA1c
y el incremento de la prevalencia de retinopatía moderada y dio una fuerte
justificación para asignarle un punto de corte a la HbA1c mayor o igual que
6,5 % para el diagnóstico. Este valor es suficientemente sensible y específico
para identificar personas con riesgo de desarrollar retinopatía diabética y que
pueden ser diagnosticadas como diabéticas. Estos valores son tan predictivos
como los utilizados de glucemia en los criterios diagnósticos establecidos.
Los laboratorios que realizan determinaciones de HbA1c deben usar técnicas
certificadas por el National Glucohemoglobin Standarization Program
(NGSP). El diagnóstico debe ser confirmado con una segunda determinación
de HbA1c, que no es necesaria si la persona manifiesta síntomas.12 (Revisión
sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
La manera de interpretar la glucemia basal en plasma venoso en ayunas es:
– Si es menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) es considerado normoglucemia.
– Si es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y menor que 7 mmol/L
(126 mg/dL) se considerada como glucemia en ayuno alterada (GAA).
– Si es mayor o igual que 7 mmol/L (126 mg/dL) se considera diabetes.
Para la realizar la PTG-O la persona debe ingerir 75 g de glucosa anhidra o
82,5 g de glucosa monohidratada diluidos en 300 mL de agua con o sin sabor, a
temperatura ambiente, en un periodo no mayor de 5 min. Además, debe reunir
estas condiciones:11

21
– Ayuno de 8 a 14 h (se puede tomar agua).
– Evitar restricciones en la dieta durante los 3 días precedentes (consumo
mínimo de 150 g de hidratos de carbono al día). La evidencia reciente sugiere
que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido
razonable de carbohidratos (30 a 50 g).
– Evitar cambios en la actividad física habitual durante los 3 días prece-
dentes.
– Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.
– Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente
aguda, y que no esté usando medicamentos que puedan ocasionar
hiperglucemias, de lo contrario debe quedar consignada en el informe de la
prueba.
– Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los
valores de la glucemia mínimo 12 h previas a la realización de la prueba,
de lo contrario deben quedar consignados en el informe de la prueba.
– La PTG-O no se debe practicar en personas con infección por VIH
(seropositivos y con sida) que estén recibiendo inhibidores de proteasas por
el alto número de resultados de glucemia falsamente positivos.
– En niños la PTG-O rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de
glucosa se calcula en 1,75 g de glucosa anhidra por kilogramo de peso sin
exceder 75 g en total. La interpretación es similar a los adultos.
La manera de interpretar la PTG-O de 2 h:11
– Si la glucemia en ayunas es menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y a las
2 h de la sobrecarga de glucosa es menor que 7,8 mmol/L (140 mg/dL) se
considera normoglucemia.
– Si la glucemia en ayunas es menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y a las 2 h
de la sobrecarga de glucosa es mayor o igual que 7,8 mmol/L (140 mg/dL)
y menor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) se considera tolerancia a la glucosa
oral alterada (TGA).
– Si la glucemia en ayunas es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y
menor que 7 mmol/L (126 mg/dL) y a las 2 h de la sobrecarga de glucosa
es mayor o igual que 7,8 mmol/L (140 mg/dL) y menor que 11,1 mmol/L
(200 mg/dL) se considera GAA y TGA, a estos se les llama genéricamente
estados prediabéticos.
– Si la glucemia en ayunas es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y
menor que 7 mmol/L (126 mg/dL) y a las 2 h de la sobrecarga de glucosa
es mayor o igual que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) se considera diabetes.
– Si la glucemia en ayunas es mayor o igual que 7 mmol/L (126 mg/dL) y
a las 2 h de la sobrecarga de glucosa es mayor o igual que 11,1 mmol/L
(200 mg/dL) se considera diabetes.

22
¿Qué hacer cuando una persona presenta síntomas?
En una persona que manifiesta síntomas de diabetes (polifagia, poliuria,
polidipsia y pérdida de peso), una posibilidad es que llegue en estado pospran-
dial; inmediatamente se le toma muestra de sangre venosa para determinar
glucemia y esta se interpretará como: 3, 7, 13 (Guía de práctica clínica, Opinión
de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
– Si es mayor o igual que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) confirma el diagnóstico
de diabetes.
– Si es menor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) no descarta el diagnóstico de
diabetes y se le debe realizar en días siguientes una PTG-O de 2 h.
Otra posibilidad es que la persona esté en ayunas, inmediatamente se le toma
muestra de sangre venosa para determinar glucemia, que se interpretará como:
– Si es mayor o igual que 7 mmol/L (126 mg/dL) se confirma la diabetes.
– Si es menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) se considerada como normoglucemia
y se le debe realizar en días siguientes una PTG-O de 2 h.
– Si es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y menor que 7 mmol/L
(125 mg/dL) se considerada como GAA y se le debe realizar en días
siguientes una PTG-O de 2 h, que será interpretada de igual forma a lo
descrito anteriormente.
Cuando existen síntomas clínicos de diabetes solo es necesaria una prueba
con valores bioquímicos compatibles con la enfermedad para confirmar el
diagnóstico (anexo 1).

Recomendaciones del proceso diagnóstico


D: Se realiza diagnóstico cuando existen síntomas de diabetes y una glucemia
casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor que 11,1 mmol/L
(200 mg/dL). Casual se define como cualquier hora del día sin relación
con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos
de diabetes incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida inexplicable
de peso.
D: Se realiza diagnóstico cuando a pesar de que no existen síntomas de diabetes
y se tenga una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o
mayor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL), exista una glucemia en ayunas medida
en plasma venoso que sea igual o mayor que 7 mmol/L (126 mg/dL).
D: Se realiza diagnóstico cuando existen dos glucemias en ayunas medidas
en plasma venoso que sean igual o mayor que 7 mmol/L (126 mg/dL). En
ayunas se define como un periodo sin ingesta calórica de por lo menos
8 a 12 h antes de la primera comida de la mañana.

23
D: Se realiza diagnóstico cuando existe una glucemia medida en plasma venoso
que sea igual o mayor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) 2 h después de una
carga de glucosa durante una PTG-O. En ausencia de una hiperglucemia
inequívoca, este criterio debe ser confirmado repitiendo la prueba en los
días siguientes.
A: Se realiza diagnóstico cuando existe una HbA1c mayor o igual que 6,5 %. El
diagnóstico debe ser confirmado con una segunda determinación de HbA1c,
que no es necesaria si la persona manifiesta síntomas.
D: Si la glucemia es mayor o igual que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y menor que
7 mmol/L (126 mg/dL) se considerada como GAA y se debe reevaluar con
una PTG-O para definir mejor el riesgo de diabetes.
D: Se recomienda no indicar PTG-O si la cifra de glucemia venosa en ayunas
es mayor o igual que 7 mmol/L (126 mg/dL)
D: Si la glucemia a las 2 h de una PTG-O es mayor o igual que 7,8 mmol/L
(140 mg/dL) y menor que 11,1 mmol/L (200 mg/dL) se considera TGA.

¿Vale la pena realizar pesquisaje? ¿Dónde realizarlo?


Existe una gran diferencia entre la realización de pruebas diagnósticas y de
pesquisa o cribado. Esta distinción es especialmente relevante en la diabetes
mellitus tipo 2. Cuando una persona presenta signos o síntomas de la enfer-
medad, se le aplica una prueba diagnóstica, pero esta no es de pesquisaje. El
propósito de las pruebas de pesquisaje es identificar personas con riesgo de
padecer la enfermedad con o sin síntomas. Si las pruebas de pesquisaje resul-
tan positivas, entonces se realiza una prueba diagnóstica que dice si la persona
tiene diabetes o no.
Datos de otros países indican que cerca de 50 % de los personas con diabetes
no saben que lo son y por lo tanto no han sido diagnosticados. En Cuba, según
estudios realizados recientemente, es aproximadamente 30 %. Sin embargo, no
existe evidencia que apoye el pesquisaje universal de la diabetes.1
Según las guías de práctica clínica consultadas se puede justificar el pes-
quisaje basándose en la evidencia indirecta que demuestra la existencia de
intervenciones efectivas para la enfermedad que se quiere cribar. El aumento
del riesgo de desarrollar la enfermedad en diferentes grupos de riesgo puede
justificar el cribado. Se consultó una revisión sistemática que determina la
eficacia del pesquisaje en la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada
a diabetes.14, 15 (Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
La disponibilidad de recursos y la regularidad y consistencia del pesquisaje
en Cuba es una responsabilidad del Estado, que dispone los recursos necesarios
para la búsqueda de las enfermedades y el tratamiento de todas las personas que

24
la padezcan. La pesquisa activa constituye un método de trabajo en la atención
primaria de salud. Con ella se garantiza diagnosticar la enfermedad en estadios
iniciales y por tanto un tratamiento adecuado y prevención temprana de las
complicaciones del diabético. Por lo anterior se considera que sí vale la pena
realizar el pesquisaje, siempre que se haga en una institución de salud (anexo 2).
(Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

¿En quién se debe realizar pesquisaje?


¿Cada cuánto tiempo?
En las revisiones sistemáticas de estudios de cohortes se manifiesta un buen
nivel de evidencia para señalar cada uno de los factores de riesgo de diabetes:14-17
(Revisiones sistemática de estudios de cohortes, 2b. Ver tabla 2.1.)
– Índice de masa corporal (IMC) mayor o igual que 25 kg/m2.
[IMC = peso (kg)/talla (m)2]
– Mayor de 45 años de edad.
– Inactividad física habitual.
– Historia familiar de primer grado de diabetes
– Miembro de una población de alto riesgo étnico (latino, afro, nativo o asiático
americano).
– Procedencia rural o urbanización reciente.
– Historia de diabetes gestacional o haber dado a luz recién nacidos con peso
mayor o igual que 3 800 g.
– Hipertensión arterial (tensión arterial mayor o igual que 140/90 mm Hg) o
en terapia farmacológica por hipertensión arterial.
– Historia de enfermedad cardiovascular.
– Colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) menor que 0,90 mmol/L
(35 mg/dL) y triglicéridos mayor o igual que 2,82 mmol/L (250 mg/dL).
– Signos de resistencia a la insulina (severa obesidad, acantosis nigricans y
síndrome de ovarios poliquísticos).
– Glucemia en ayuna alterada.
– Tolerancia a la glucosa alterada.
– Infecciones mucocutáneas a repetición.
Las revisiones sistemáticas revisadas recomiendan el cribado en grupos de
riesgo, pero difieren en la definición de estos grupos. La ADA plantea que la
incidencia de diabetes se incrementa dramática y constantemente a partir de los
45 años. Además, el máximo intervalo de tiempo durante el cual hay bajo riesgo
de desarrollar complicaciones es haber estado previamente normoglucémico
al menos 3 años.2, 3, 5-7, 13, 18 (Guías de práctica clínica, Opinión de expertos, 4.
Ver tabla 2.1.)

25
En las guías de práctica clínicas consultadas y en la opinión de expertos,
en la población adulta el pesquisaje debe hacerse antes de los 45 años de edad
a los que tengan sobrepeso (IMC mayor o igual que 25 kg/m2) más uno de los
factores de riesgo. En personas con GAA y TGA se debe realizar la pesquisa
cada 1 o 2 años.2-3, 5-7, 13, 18 (Guías de práctica clínica, Opinión de expertos, 4.
Ver tabla 2.1.)

¿Se debe realizar el pesquisaje en niños y adolescentes?


¿A quiénes, con qué frecuencia y cómo realizarlo?
La incidencia de diabetes en adolescentes se ha incrementado dramática-
mente en la última década.19-22 Según las recomendaciones de la ADA,5, 23 y
apoyado por el grupo de expertos, cada 3 años y de preferencia con una glu-
cemia en ayunas, deben ser incluidos en el pesquisaje activo de la enfermedad
niños y jóvenes a partir del inicio de la pubertad, con sobrepeso (definido como
IMC mayor que el percentil 85 para su edad y sexo, mayor que el percentil 85
del peso para la talla o mayor que 120 % del peso ideal) y uno o más de estos
criterios:3, 5 (Guías de práctica clínica, opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1)
(Recomendación D. Ver tabla 2.2.)
– Historia familiar de primer o segundo grado de diabetes.
– Grupo étnico de alto riesgo (latino, afro, nativo o asiático americanos).
– Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a resistencia a
la insulina (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, ovarios
poliquísticos o bajo peso al nacer).
– Historia materna de diabetes o diabetes gestacional durante el embarazo del
niño en cuestión.
La edad de iniciación de la pesquisa es de 10 años o comienzo de la pubertad,
si la pubertad ocurre a edades tempranas.

¿Qué prueba se debe emplear para el pesquisaje?


Se recomienda emplear la glucemia en ayunas para el pesquisaje de diabetes
en las revisiones y guías de práctica clínica consultadas.3, 5, 6,7, 13, 24 Ninguno de
los estudios publicados sobre la glucemia capilar en el diagnóstico de la dia-
betes cumple con los criterios de calidad exigibles a un estudio sobre pruebas
diagnósticas.25-28 Se considera que la determinación de la glucemia capilar en
sangre total por glucómetro podría ayudar en el pesquisaje. Sin embargo, la
glucemia en ayunas en plasma venoso es necesaria para establecer el diagnóstico.

26
Es muy importante tener en cuenta que una prueba de pesquisaje solo indica
una alta probabilidad de tener diabetes y debe ser confirmada con una prueba
diagnóstica. (Guías de práctica clínica, 4. Ver tabla 2.1.)

Recomendaciones del pesquisaje


D: Es adecuado realizar pesquisaje activo en grupos de riesgo.
D: El pesquisaje puede realizarse con una glucemia en ayunas en plasma
venoso o por glucemia capilar medida con glucómetro.
D: La confirmación del diagnóstico debe ser siempre con glucemia en plasma
venoso.
D: Se recomienda hacer pruebas de pesquisaje a partir de los 45 años y cada
3 años en la población asintomática.
D: Las pruebas para diagnosticar prediabetes y diabetes tipo 2 se deben
considerar en adultos asintomáticos de cualquier edad con un IMC mayor
o igual que 25 kg/m2 y uno o más de los factores de riesgo.
D: Si estas pruebas son normales, se deben repetir a intervalos de 3 años y en
las personas que tienen prediabetes (GAA, TGA) cada 1 año.
D: Para el pesquisaje de TGA es necesario realizar PTG-O a todas las personas
con glucemia en ayunas menor que 7 mmol/L (126 mg/dL) y presencia de
al menos dos factores de riesgo.
D: Cada 3 años y de preferencia con una glucemia en ayunas, deben ser
incluidos en el pesquisaje activo de la enfermedad niños y jóvenes a partir
del inicio de la pubertad, con sobrepeso (definido como IMC mayor que el
percentil 85 para su edad y sexo, mayor que el percentil 85 del peso para
la talla o mayor que 120 % del peso ideal) y uno o más de estos criterios:
historia familiar de primer o segundo grado diabetes; grupo étnico de alto
riesgo (latino, afro, nativo o asiático americanos); signos de resistencia a
la insulina o condiciones asociadas a resistencia a la insulina (acantosis
nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, ovarios poliquísticos o bajo
peso al nacer) e historia materna de diabetes o diabetes gestacional durante
el embarazo del niño en cuestión.

27
Capítulo 4
Prevención

¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir


el desarrollo de diabetes en personas con GAA o TGA?
Recientemente se ha publicado una amplia y exhaustiva revisión sistemática
sobre las implicaciones diagnósticas y pronósticas de la GAA y TGA, que utiliza
los criterios de la OMS y la FID, que son los adoptados en esta guía.10, 29-32
Los ensayos clínicos aleatorizados revisados han mostrado que individuos
con alto riesgo de desarrollar diabetes (GAA, TGA o ambos), pueden recibir
intervenciones que disminuyen significativamente su inicio, que incluyen pro-
gramas de modificación de cambios de estilo de vida que han mostrado una
reducción de aparición de la diabetes mayor o igual que 58 % en 3 años, así
como el uso de medicamentos como metformina, acarbosa, orlistat y rosigli-
tazona (esta última poco práctica por sus efectos nocivos cardiovasculares), los
cuales también han sido efectivos.32-40 (Revisión sistemática de ECA, ECA, 1a.
Ver tabla 2.1.)
Existe consistencia en la evidencia consultada acerca de la eficacia de pre-
venir la diabetes tanto con dieta y ejercicio como con fármacos. Sin embargo,
un panel de expertos de la ADA considera que solo la metformina puede ser
utilizada en la prevención de la diabetes.5 El grupo elaborador apoya este cri-
terio.3, 6-8 (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

Recomendaciones de la prevención
A: Las personas con factores de riesgo deben ser referidos a un programa
efectivo de intervención continuada de cambio de régimen de nutrición y
a un incremento de la actividad física de al menos 150 min por semana de
actividad moderada como caminar para lograr reducción de 5 a 10 % del
peso corporal.
D: En adición a los cambios en el estilo de vida, la metformina puede ser
considerada en las personas con TGA y GAA y con TGA asociada a
hiperinsulinismo.

28
Capítulo 5
Evaluación inicial y seguimiento

¿De qué consta la evaluación inicial y el seguimiento?


Se consultaron varias guías de práctica clínica y algunas publicaciones sobre
el tema, y existen elementos que en algunas de estas no se tienen en cuenta. Dado
que en Cuba existe un Programa Nacional de Diabetes41 que aborda este tema, el
grupo elaborador consideró la opinión del grupo de expertos sobre la valoración
inicial y el seguimiento de la persona con diabetes: (Opinión de expertos, 4. Ver
tabla 2.1.)
1. Valoración clínica:
a) Interrogatorio detallado buscando síntomas de mal control metabólico y
de complicaciones agudas o crónicas:
– Síntomas y resultados de exámenes diagnósticos.
– Estado nutricional y antecedentes de peso corporal.
– Tratamiento previo y actual, educación recibida y autocontrol.
– Actividad física, características, tiempo, frecuencia, entre otros.
– Complicaciones agudas de la diabetes e infecciones.
– Complicaciones crónicas de la diabetes y tratamiento efectuado.
– Otros medicamentos de uso actual.
– Factores de riesgo cardiovascular: antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular, tabaco, hipertensión arterial, dislipidemia,
entre otros.
– Antecedentes familiares de diabetes.
– Nivel de escolaridad y condición psicosocial.
– Consumo de alcohol y drogas.
– Historia ginecoobstétrica y uso de anticonceptivos.
– Historia sexual.
b) Examen físico haciendo énfasis en:
– Talla, peso e IMC.
– Circunferencia de la cintura.
– Tensión arterial.
– Fondo de ojo.
– Agudeza visual.

29
– Examen odontológico.
– Inspección de los pies.
– Examen del sistema cardiovascular.
– Palpación de los pulsos periféricos.
– Reflejos aquiliano y patelar.
– Sensibilidad superficial con el monofilamento de 10 g.
– Sensibilidad profunda con el diapasón.
– Valoración ginecológica en las personas de sexo femenino.
2. Exámenes de laboratorio:
a) Glucemia en ayunas.
b) Glucemia posprandial de 2 h.
c) Hemoglobina glucosilada.
d) Perfil lipídico mínimo (colesterol, triglicéridos, c-HDL).
e) Creatinina en sangre.
f) Ácido úrico en sangre.
g) Parcial de orina.
h) Microalbuminuria.
i) Electrocardiograma.
j) Enzimas hepáticas (si es necesario).
k) Ecocardiograma (si es necesario). La enfermedad muscular cardiaca
diabética es la principal causa de insuficiencia cardiaca en estas personas.
l) Exudado vaginal (si es necesario).
Cada visita de control debe incluir:
1. Valoración clínica de la persona con diabetes:
a) Interrogatorio detallado buscando síntomas de mal control metabólico y
de complicaciones agudas o crónicas.
b) Peso e IMC.
c) Tensión arterial.
d) Inspección de los pies.
e) Pulsos periféricos.
f) Inspección de la cavidad oral.
g) Análisis de las glucosurias o glucemias realizadas en el periodo previo
como parte del automonitoreo.
h) Comprobar esquema de vacunación (antigripal, toxoide tetánico,
antineumocóccica).
2. Exámenes de laboratorio a realizar en la persona con diabetes (3 veces en
el año):
a) Glucemia en ayunas.
b) Glucemia posprandial de 2 h.
c) Hemoglobina glucosilada.
d) Parcial de orina.
3. En cada control anual se realizará una valoración igual a la inicial.

30
Un resumen de la valoración inicial y seguimiento de una persona con diabe-
tes, ha sido extraído y modificado de las guías de la Asociación Latinoamericana
Diabetes (ALAD)3 (anexo 3).

Recomendaciones de la evaluación inicial y seguimiento


D: La evaluación inicial debe incluir un interrogatorio detallado buscando
síntomas de mal control metabólico y de complicaciones agudas o crónicas,
el examen físico haciendo énfasis en la talla, peso e IMC, circunferencia
de la cintura, tensión arterial, fondo de ojo, agudeza visual, examen
odontológico, inspección del cuello, de los pies, examen del sistema
cardiovascular, palpación de los pulsos periféricos, reflejos aquiliano y
patelar, sensibilidad superficial con el monofilamento de 10 g, sensibilidad
profunda con el diapasón, y además una valoración ginecológica en las
personas de sexo femenino.
D: Los exámenes de laboratorio de la evaluación inicial deben incluir la
glucemia en ayunas y posprandial de 2 h, HbA1c, perfil lipídico mínimo,
creatinina y ácido úrico en sangre, parcial de orina, microalbuminuria
y electrocardiograma. Además, filtrado glomerular, enzimas hepáticas,
ecocardiograma y exudado vaginal, si es necesario.
D: En la planificación individualizada del seguimiento se debe tener en cuenta
la edad del paciente, sus conocimientos en cuanto al tratamiento de su
enfermedad, condiciones de trabajo o estudio, actividad física, patrones de
alimentación, personalidad, situación económica, factores socioculturales
y la presencia de complicaciones u otras comorbilidades.
D: La persona con diabetes sin complicaciones debe ser vista por su médico
de la familia como mínimo tres veces en el año, dos de ellas en consulta
y una en el terreno y por el diabetólogo una vez al año. En personas con
dificultades para alcanzar las metas, las visitas deben ser más frecuentes
(tantas veces como sea necesario), y los personas con complicaciones deben
ser vistos por el diabetólogo al menos cada 3 meses.
D: En cada visita de control se realizará una valoración clínica que debe incluir
un interrogatorio detallado buscando síntomas de mal control metabólico y
de complicaciones agudas o crónicas, la toma del peso y cálculo del IMC,
la toma de la tensión arterial, inspección del cuello y de los pies, pulsos
periféricos, inspección de la cavidad oral y análisis de las glucosurias y
glucemias realizadas en el periodo previo como parte del automonitoreo.
Los exámenes de laboratorio a realizar en cada visita de control (tres veces
en el año) serán glucemia en ayunas, glucemia posprandial de 2 h, HbA1c
y parcial de orina. En cada control anual se realizará una valoración igual
a la inicial.

31
Capítulo 6
Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el


sobrepeso, es el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente
la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con diabetes, incluyendo
la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la dislipoproteinemia y la hiper-
tensión arterial. Además, comprende el plan de alimentación, ejercicio físico y
hábitos saludables. Adicionalmente, el centro de salud debe ofrecer un programa
educativo grupal, estructurado y continuo, y promover la participación de todas
las nuevas personas con diabetes.41 En la sección 13 se exponen las recomenda-
ciones en relación con la educación terapéutica de la persona con diabetes.

¿Qué recomendaciones dietéticas se deben realizar?


Se pueden lograr cambios significativos con una reducción de 5 a 10 % del
peso y por consiguiente este debe ser siempre uno de los primeros objetivos
del tratamiento de la diabetes en la persona con sobrepeso.42
El tratamiento nutricional de la persona con diabetes tiene como objetivo
lograr que:
– Tome conciencia y esté dispuesto a hacer los cambios que sea necesario
en su alimentación y actividad física para mejorar su estado nutricional y
mantener la diabetes controlada.
– Practique los principios básicos de una alimentación saludable.
– Modifique sus malos hábitos de alimentación, haciendo un cambio a la vez,
empezando por los que tengan una mayor probabilidad de éxito.
– Mantenga una alimentación variada y equilibrada, utilizando los conceptos
de los grupos de alimentos, las porciones e intercambios.
– Aprenda las maneras de reducir el consumo de grasas.
– Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado.
– Aprenda el significado del etiquetado nutricional y la denominación de los
productos dietéticos.
– Identifique situaciones que pueden provocar hipoglucemia y actúe en forma
preventiva.

32
– Mantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepción, como
fiestas o viajes.
– Si bebe alcohol que lo haga con moderación, si no tiene una contrain-
dicación.
– Incremente en forma gradual su nivel de actividad física moderada hasta
llegar a un mínimo de 150 min a la semana.
Fueron analizadas varias revisiones sistemáticas de ECA y estudios obser-
vacionales en adultos con diabetes que utilizan un plan de alimentación y su
relación con la pérdida de peso. Las evidencias sobre la eficacia de los diferentes
métodos de planificación de dietas son escasas, por lo que las características
de las personas y sus preferencias junto a la experiencia y conocimientos de
los profesionales y la disponibilidad de medios determinan el modelo más
conveniente. En la elaboración de las dietas y listas de intercambios se pidió
ayuda al grupo de expertos.43-48 (Revisión sistemática de ECA, 1a; Estudios de
cohortes, 2b. Ver tabla 2.1.)
La evidencia revisada es consistente para afirmar que una combinación de
dieta, ejercicio y terapias conductuales provoca una mayor pérdida de peso,
con al menos 12 meses de seguimiento, que estas intervenciones utilizadas
individualmente. La diferencia de peso observada entre las dietas bajas o muy
bajas en calorías no fue estadísticamente significativa. Las dietas hipocalóricas
con un contenido en hidratos de carbono entre 55 y 60 % de las calorías de la
dieta, junto con un alto contenido en fibra (mayor que 20 g/día), facilitan la
pérdida moderada de peso y mejoran el control glucémico y el perfil lipídico.43-46
(Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.))
Los ECA que comparaban el efecto de las dietas con bajo contenido en grasa
frente a otras con reducciones moderadas de grasa o reducciones de la cantidad
de hidratos de carbono mostraron una mayor reducción de peso en la dieta con
bajo contenido en grasa.43-46 (Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

Requerimientos nutricionales
Los requerimientos nutricionales de las personas con diabetes son iguales
a los de la población general y su alimentación no debe ser diferente a la del
grupo familiar. Una dieta saludable debe incluir alimentos de todos los grupos,
en las cantidades apropiadas a las necesidades individuales.49

Calorías totales
Los paneles de recomendación de las diferentes guías mantienen, para las
personas diabéticas, la proporción de 50 a 60 % de aporte de las necesidades
energéticas en forma de hidratos de carbono, 15 % en forma de proteínas y menos
de 30 % en forma de grasas. Para ese fin es necesario un plan de alimentación
energéticamente adecuado.3, 5, 7, 13

33
A la persona con diabetes se le deben indicar el número de calorías por
kilogramo de peso que requiere de forma individualizada. El cálculo del valor
calórico total depende del estado nutricional de la persona y de su actividad
física, y es igual al peso ideal de la persona por el gasto calórico por trabajo:
VCT = PI · GCT
Donde:
VCT: valor calórico total.
PI: peso ideal de la persona.
GCT: gasto calórico por trabajo.
Para calcular el peso ideal de una persona con diabetes se utiliza una fór-
mula práctica:
– Si el paciente tiene 60 años o más se toma el exceso en centímetros del
metro, es decir, si mide 1,60 m el peso ideal es 60 kg.
– Si el paciente tiene menos de 60 años, se toma el exceso en centímetros del
metro y se le resta 7 % si es hombre y 10 % si es mujer.
Para calcular el gasto calórico por trabajo se consideran tres tipos de trabajo
según el estado nutricional (tabla 6.1).
Tabla 6.1. Requerimientos calóricos del adulto según estado nutricional
y actividad física (kcal/kg/día)
Actividad física
Estado nutricional
Ligera Moderada Intensa
Obeso 20-25 30 35

Sobrepeso 28 32 37
Normal 30 35 40

Delgado 35 40 45-50

El valor calórico total debe distribuirse de acuerdo con la proporción de


grasas (30 %), carbohidratos (50 a 60 %) y proteínas (15 %). Estos porcentajes
de calorías se llevan a gramos teniendo en cuenta que 1 g de proteínas y carbo-
hidratos producen 4 kcal y 1 g de grasas 9 kcal. El total de gramos de proteínas,
grasas y carbohidratos se distribuyen en varias comidas al día de acuerdo con
las listas de intercambio de alimentos que se muestran en el anexo 4.
La distribución de los alimentos en varias comidas diarias debe ser
aproximadamente: desayuno a las 7:00 a.m., merienda de media mañana a las
10:00 a.m., almuerzo a la 1:00 p.m., merienda de media tarde a las
4:00 p.m., comida a las 7:00 p.m. y una merienda antes de acostarse, si la
persona está recibiendo una dosis nocturna de insulina NPH (Neutral Pro-
tamine Hagedorn).

34
Hidratos de carbono
En primer lugar hay que unificar la nomenclatura de los carbohidratos, deben
llamarse azúcares (monosacáridos y disacáridos) o polisacáridos. Términos como
carbohidratos simples o complejos o azúcares de acción rápida y lenta deben eli-
minarse porque se prestan a confusión. El hecho de que la persona con diabetes
tenga hiperglucemia no quiere decir que hay que restringirle los carbohidratos.
Los glúcidos, cuando representan de 50 a 60 % de una alimentación ener-
géticamente adecuada, tienen un efecto neutro sobre la glucemia.49
El índice glucémico es una medida de qué tanto un alimento eleva la glu-
cemia en el estado posprandial, es la relación entre el área de la curva de la
absorción de la ingesta de 50 g de glucosa a lo largo del tiempo, de tal forma
que el valor máximo sería 100. En los ECA en los que se comparan las dietas
con alimentos de bajo índice glucémico frente a los de alto índice existe una
tendencia no significativa de reducción de HbA1c y de un perfil lipídico más
favorable para las dietas con bajo índice glucémico.
Un metaanálisis reciente indica que el consumo preferente de alimentos
con bajo índice glucémico ayuda a mejorar el control metabólico cuando se
acompaña de una prescripción alimentaria adecuada.50-51
Los endulzantes o edulcorantes no calóricos (aspartame, sacarina, acesulfame k,
sucralosa) son seguros y se pueden utilizar para adicionar a las comidas.42, 52

Grasas
Las grasas son los nutrientes con mayor densidad calórica, por tanto, en la
persona con diabetes que tiene algún grado de sobrepeso, su consumo no debe
exceder 30 % del valor calórico total. En cuanto a su efecto sobre los lípidos
plasmáticos, lo más importante es la composición de ácidos grasos de cada
alimento, más que el total de grasa.53, 54
Los ácidos grasos se clasifican en:53
– Saturados: no tienen dobles enlaces, elevan notoriamente el colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (c-LDL). Incrementan el riesgo cardiovascular
a largo plazo. Por ejemplo: grasa de origen animal, aceite de coco y palma.
– Monoinsaturados: tienen un solo doble enlace. Reducen el c-LDL y los
triglicéridos, e incrementan levemente el c-HDL. Disminuyen el riesgo
cardiovascular a largo plazo. Por ejemplo: aceite de oliva.
– Poliinsaturados: tienen más de un doble enlace:
• Poliinsaturados omega 6: tienen un efecto discreto de reducción del
c-LDL y un efecto neutro sobre los demás lípidos. Por ejemplo: aceites
de maíz, soya y algodón.
• Poliinsaturados omega 3: un efecto importante de reducción de triglicéridos
(consumos grandes) y un efecto positivo sobre el c-HDL. Disminuyen
el riesgo cardiovascular a largo plazo. Por ejemplo: pescados azules.

35
– Ácidos grasos trans: son ácidos grasos monosaturados o poliinsaturados
que han cambiado la configuración espacial de sus dobles enlaces como
consecuencia del calentamiento o la hidrogenación. Elevan el c-LDL, hacen
descender el c-HDL e incrementan el riesgo cardiovascular a largo plazo.
Por ejemplo: manteca hidrogenada.

Colesterol
El consumo de colesterol no es el principal determinante del colesterol plas-
mático pero influye en él. La alimentación debe aportar menos de 200 mg/día.
De igual modo que en la población general, la sustitución de ácidos grasos
saturados por insaturados puede disminuir los niveles de c-LDL y mejorar la sensi-
bilidad a la insulina en la población diabética. Un metaanálisis pone de manifiesto
el beneficio de las dietas con alto contenido en grasa monoinsaturada sobre los
niveles de triglicéridos y lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) (reducciones
de 19 y 22 %) sin modificar las concentraciones de c-HDL y c-LDL.45

Proteínas
Los personas con diabetes deben ingerir de 15 a 20 % del valor calórico
total como proteínas de origen animal y vegetal integradas de forma armónica.49
La ingesta de proteínas no tiene ningún efecto sobre la glucemia y en cambio
si incrementa de manera aguda la secreción de insulina. No existe evidencia
que indique que deben restringir el consumo de proteínas, a menos que tengan
nefropatía. Las dietas ricas en proteínas y grasas, aunque ayudan en la reduc-
ción de peso, no tienen evidencia sólida específica en personas con diabetes ni
ensayos clínicos a más de 1 año.54, 55

Fibra
La fibra puede clasificarse en soluble (gomas, pectinas) e insoluble (celu-
losa, hemicelulosas), ambas reducen la absorción del colesterol, pero solo se
ha evidenciado una asociación negativa con el riesgo cardiovascular para la
fibra soluble, que es esa malla en la que está almacenada el agua de las frutas
y verduras; la insoluble proviene primordialmente del salvado de cereales y la
cascarilla de las legumbres.54, 56-57
Las personas con diabetes deben ingerir al menos de 30 a 45 g de fibra soluble
por día, esa recomendación se alcanza con cinco o seis porciones de frutas (es-
pecialmente frutas secas) y verduras por día (incluyendo las de las comidas).4

Alcohol
En una revisión sistemática de Cochrane de estudios de cohortes, el consumo
leve o moderado de alcohol se ha asociado con menor riesgo de enfermedad
coronaria; sin importar cual bebida sea la fuente del alcohol. Sin embargo, el

36
consumo alto de alcohol se asocia con mayor riesgo cardiovascular, provoca
hipoglucemia, empeora la neuropatía periférica y eleva notablemente los trigli-
céridos.45 (Revisión sitemática de estudios de cohortes, 1a. Ver tabla 2.1)
Por tanto, la persona con diabetes que consume alcohol de forma moderada
se puede permitir continuar el consumo sin sobrepasar estos límites:
– Hombres: dos bebidas por día.
– Mujeres: una bebida por día.
Una bebida es igual a una cerveza, una copa de vino o 50 mL de bebidas
destiladas.
El consumo de alcohol debe prohibirse en la persona con diabetes y alguna
de las estas condiciones:
– Embarazo.
– Pancreatitis.
– Hipertrigliceridemia.
– Insulinoterapia intensiva.
– Neuropatía diabética.
– Antecedentes de hipoglucemia frecuente y asintomática.
– Hepatopatías.

Micronutrientes
La suplementación con varios micronutrientes se ha ensayado en la reducción
de los niveles glucémicos en personas con diabetes. Se ha intentado la suple-
mentación con cromo, zinc, calcio, vanadio, folato y vitamina E. Sin embargo,
la evidencia ha sido contradictoria y derivada de estudios pequeños. Aunque en
el pasado se invocó el uso de antioxidantes como herramienta de prevención car-
diovascular, la evidencia acumulada ha puesto de manifiesto que los suplementos
de antioxidantes no tienen ninguna utilidad en la prevención cardiovascular, por
lo cual no se recomienda la suplementación con micronutrientes minerales o
con vitaminas antioxidantes como parte del tratamiento de la diabetes ni como
herramienta de prevención cardiovascular.58-60 Sin embargo, el uso de vitaminas
del complejo B pueden ser útiles en la prevención o el tratamiento de personas
con neuropatía diabética. (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
De manera general algunos expertos recomiendan:
– La persona con sobrepeso (IMC mayor o igual que 25 kg/m2) se tratará con
dieta hipocalórica. Se debe calcular al menos una reducción de 500 kcal
diarias sobre lo que normalmente ingiere, aunque la mayoría de las dietas
hipocalóricas efectivas contienen un valor calórico total mínimo de 1 200 kcal
diarias para las mujeres y 1 500 kcal para los hombres. Esto implica sustituir
la mayoría de las harinas por verduras, restringir la grasa contenida en los
productos cárnicos y limitar el consumo de aceite vegetal. (Opinión de
expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

37
– La persona con peso normal (IMC de 19 a 25 kg/m2) debe recibir una dieta
normocalórica. Si ha logrado mantener un peso estable con la ingesta habitual,
solo requiere modificaciones en sus características y fraccionamiento, no en
su valor calórico total, este se calcula entre 25 y 40 kcal por kilogramo por
día según su actividad física. (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
– En la persona con bajo peso (IMC menor que 19 kg/m2) que no tenga historia
de desnutrición, la pérdida de peso generalmente indica carencia de insulina,
por lo tanto, solo puede recuperarla con la administración simultánea de
insulina y alimentos cuyo valor calórico no tiene que ser necesariamente
superior al normal. (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
Las revisiones sistemáticas de ECA y cohortes, guías de práctica clínica
y las recomendaciones nutricionales de la ADA revisadas han proporcionado
suficiente evidencia para proponer las recomendaciones.

Recomendaciones del tratamiento no farmacológico


B: Toda persona con diabetes recién diagnosticada será evaluada en forma
individual por un nutricionista y recibirá educación alimentaria.
A: Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio físico con
asesoramiento dietético, con reducción de la ingesta de grasa (menor que
30 % de energía diaria), contenido de hidratos de carbono entre 50 y 60 %
de la energía diaria y consumo de fibra de 30 a 45 g. En personas con un
IMC mayor o igual que 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalórica.
B: En las personas con diabetes el aporte de carbohidratos debe hacerse
preferentemente a partir de alimentos con bajo índice glucémico,
restringiendo los azúcares refinados y alimentos ricos en ellos.
D: En personas con diabetes que ajusten la dosis de insulina, este debe hacerse
con base en el contenido de carbohidratos de la comida.
B: Las principales fuentes de carbohidratos en la persona con diabetes deben
ser frutas, frutas secas, vegetales, granos y lácteos bajos en grasa.
B: Los personas con diabetes pueden utilizar edulcorantes no calóricos para
adicionar a las comidas.
A: La composición de ácidos grasos de la alimentación de la persona con
diabetes debe ser: saturada: menos de 7 % del valor calórico total;
nonoinsaturada: de 15 a 20 % del valor calórico total y poliinsaturada:
menos de 10 % del valor calórico total.
B: La persona con diabetes debe evitar el consumo de margarinas industriales,
comidas rápidas y grasas de origen animal o recalentadas ricas en ácidos
grasos trans.
C: Las personas con diabetes deben consumir un máximo de 200 mg de
colesterol por día.

38
D: No se aconseja el uso de dietas proteico-grasas en personas con diabetes.
B: Las personas con diabetes deben ingerir al menos de 30 a 45 g de fibra
soluble por día, esa recomendación se alcanza con cinco o seis porciones
de frutas y verdursa por día (incluyendo las de las comidas).
B: La persona con diabetes que consume alcohol de forma moderada se puede
permitir continuar el consumo sin sobrepasar los siguientes límites: hombres
dos bebidas al día y mujeres una bebida al día. Por una bebida se entiende
una cerveza, una copa de vino o 50 mL de bebidas destiladas.
A: El consumo de alcohol debe prohibirse en la persona con diabetes y
embarazo, pancreatitis, hipertrigliceridemia, insulinoterapia intensiva,
antecedentes de hipoglucemia frecuente y asintomática, y neuropatía
diabética avanzada.
C: No se recomienda la suplementación con micronutrientes minerales como
parte del tratamiento.
A: No se recomienda la suplementación con vitaminas antioxidantes (vitamina
A, vitamina E, vitamina C o carotenos) como parte del tratamiento o como
herramienta de prevención cardiovascular.
D: Se recomienda el uso de vitaminas del complejo B, en la prevención o
tratamiento de personas con neuropatía diabética.
D: Los productos dietéticos y para diabéticos no aportan beneficios
adicionales.

¿Cuál es la influencia de la actividad física sobre


la glucemia y qué recomendaciones sobre actividad
física se deben realizar?
Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado en
contracciones musculares que genere gasto calórico. El ejercicio es una subca-
tegoría de actividad física que es planeada, estructurada y repetitiva. El ejercicio
físico, tanto aeróbico como de resistencia, incrementa el consumo de glucosa
por el músculo, promueve la degradación del glucógeno muscular y hepático,
y estimula la movilización de los depósitos de grasa del tejido adiposo.61-65
Un reciente metanálisis muestra que el ejercicio en personas con diabetes,
aunque no provoque pérdida de peso, mejora significativamente el control
glucémico y reduce el tejido adiposo visceral, así como los triglicéridos plas-
máticos.66 (Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
El efecto de combinar ejercicio de intensidad aeróbica con anaeróbica frente a
cada una de las modalidades por separado y frente a no realizar ejercicio (grupo
de control), en personas con diabetes con edades comprendidas entre 39 y 70
años, fue estudiado por un ECA. El ensayo excluyó a personas en tratamiento
con insulina o con complicaciones avanzadas. La adherencia a la intervención

39
fue alta (86 %). La realización de ejercicio de intensidad aeróbica o anaeróbica
mejoró el control glucémico (disminuciones de HbA1c de 0,51 y 0,38 % frente
al grupo control, respectivamente), pero la mejora fue mayor con la combinación
de ambos (disminución adicional de 0,46 %). La mayoría de las intervenciones
incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos; el ejercicio se realiza
de forma supervisada y es progresivo.67 (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Una revisión sistemática de 14 ECA que incluyó a 377 participantes cuyo
objetivo fue determinar los efectos del ejercicio físico sobre el control glucémico
en personas con diabetes corrobora lo anterior. La duración de la intervención
en los estudios fue entre 8 semanas y 1 año y no se reportaron efectos adversos
con el ejercicio. No se obtuvo beneficio sobre los niveles de colesterol plas-
mático o la tensión arterial. Sin embargo, esta revisión sistemática tiene como
limitación que no se contempló el efecto del ejercicio sobre las complicaciones
a largo plazo o sobre la mortalidad por diabetes.68 (Revisión sistemática de
ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Se revisaron varios estudios de cohortes de larga duración y poblaciones
amplias que valoraron los efectos del ejercicio sobre la morbilidad y mortalidad.
Se concluye que la realización de ejercicio físico aeróbico de forma continuada
durante más de 120 min por semana reduce el riesgo de enfermedad coronaria y
cerebrovascular, en ambos sexos. Una mejor condición física global, asociada
a una mayor intensidad del ejercicio, disminuye el riesgo de muerte, con inde-
pendencia del grado de obesidad.69 (Estudios de cohortes, 2a. Ver tabla 2.1.)
Elementos de la evaluación previa al ejercicio en la persona con diabetes:
– Evaluación del estado cardiovascular en personas mayores de 30 años o con
diabetes de más de 10 años de evolución (hay riesgos mayores en caso de
existir retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica y otras).70
– En personas que tienen una enfermedad coronaria documentada debe
adelantarse una evaluación completa de la respuesta isquémica ante el
ejercicio, el umbral isquémico y la presencia o ausencia de arritmias durante
el ejercicio.71
– Evaluación completa de la circulación periférica. Debe hacerse énfasis en
la revisión de los pies antes de cada actividad física72.
– Medir la tensión arteral acostado y de pie para descartar hipotensión postural.
En personas con neuropatía autonómica debe realizarse estudio del sistema
cardiovascular. Si existen alteraciones en el electrocardiograma de reposo
la gammagrafía de perfusión coronaria, aunque no es imprescindible, puede
ayudar a valorar el estado de la perfusión miocárdica y el riesgo de infarto
del miocárdico.71
– Fondo de ojo para descartar retinopatía proliferativa o no proliferativa severa,
en las que no se recomienda el ejercicio aeróbico vigoroso o de resistencia
por el riesgo de hemorragia vítrea o desprendimiento de retina.73

40
– Valoración clínica de la función sensorial en miembros inferiores. En
presencia de severa neuropatía periférica deben proscribirse los ejercicios
que involucren levantamiento de pesos, trotar, caminar mucho, ejercitarse
con escaleras, natación o ciclismo.74
– No existe evidencia de que el ejercicio intenso incremente el grado de la
enfermedad renal diabética, a pesar de que aumente la excreción urinaria
de proteínas.75
Las guías revisadas sugieren que dado que la persona con diabetes suele
presentar una amplia comorbilidad (factores de riesgo cardiovascular, retino-
patía, neuropatía autonómica, entre otras), antes de prescribir el ejercicio es
necesario hacer una evaluación del daño presente.5, 7, 76 Se recurrió al criterio
del grupo de expertos para redactar los elementos a evaluar antes de prescribir
el ejercicio a personas con diabetes. (Guías de práctica clínica, Opinión de
expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

Recomendaciones del tratamiento


no farmacológico
A: Las personas con diabetes deben involucrarse en un plan de actividad física
regular con las siguientes características: mínimo cuatro veces por semana,
45 min por sesión (o se pueden repartir en dos sesiones), intensidad leve
a moderada, y siempre se debe realizar una evaluación clínica previa.
D: En personas con terapia insulínica y glucemias antes del ejercicio menor
que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) deben consumir una merienda rica en
carbohidratos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida
azucarada.
D: En personas con descontrol glucémico importante (mayor que 13 mmol/L)
no se aconseja la práctica de ejercicios.
D: Las personas que requieren insulina, por el riesgo de hipoglucemia, deben
consumir una merienda rica en carbohidratos antes de iniciar el ejercicio
y tener a su disposición una bebida azucarada. Eventualmente el médico
indicará un ajuste de la dosis de insulina.
D: No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde la persona no puede
recibir auxilio de inmediato (alpinismo, buceo, entre otros).

41
Capítulo 7
Tratamiento farmacológico
con antidiabéticos no insulínicos

¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico


con antidiabéticos orales?
Múltiples ECA han demostrado que el tratamiento farmacológico es superior
al placebo en relación con el control glucémico en las personas con diabetes
que no alcanzan las metas con los cambios terapéuticos en el estilo de vida.77
(ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Según el grupo de expertos, si tras un periodo de al menos 3 meses con
tratamiento no farmacológico no se consigue un adecuado control glucémico,
se debe plantear el inicio de tratamiento farmacológico en monoterapia con
un periodo de prueba y supervisar su respuesta. (Opinión de expertos, 4. Ver
tabla 2.1.)

¿Con cuál antidiabético oral empezar?


Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes
tipo 2 deben tenerse en cuenta las características del medicamento: mecanis-
mo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones
y costo, también las condiciones clínicas de la persona como es el nivel de la
glucemia, el grado de sobrepeso, el grado de descompensación de la diabetes,
la presencia de comorbilidades y de factores que puedan contraindicar algún
fármaco en particular.5, 77-78 Las familias de compuestos orales que están ac-
tualmente disponibles para el tratamiento y sus principales características se
muestran en el anexo 5.
La metformina es una biguanida que disminuye la producción hepática
de glucosa, inhibe la gluconeogénesis y aumenta de la captación de glucosa
muscular mediada por insulina5. Según los resultados del UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS 34),79 la metformina es el fármaco recomendado como
primera elección, demostrando ser tan eficaz en la reducción de la glucemia y

42
HbA1c como otros antidiabéticos orales, con disminuciones de 1 al 2 % de la
HbA1c, una reducción significativa del riesgo de 32 % en el resultado com-
binado de eventos relacionados con las diabetes (muerte súbita, muerte por
hiperglucemia o hipoglucemia, infarto del miocardio fatal o no fatal, angina
de pecho, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal,
amputación de al menos un dedo, hemorragia vítrea, retinopatía que requería
fotocoagulación, ceguera en un ojo o extracción de cataratas) y una reducción
significativa de mortalidad total atribuible a la diabetes, por tanto, se considera
el tratamiento de elección para diabéticos con sobrepeso u obesidad. Las guías
de práctica clínica3, 5, 7,13 y ECA80 consultados muestran los mismos resultados, y
dos estudios de cohorte demostraron reducción de peso sin aumentar el riesgo de
hipoglucemias.81, 82 (ECA, Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
En otros estudios retrospectivos, la metformina también consiguió buenos
resultados en el control glucémico medido por HbA1c en personas no obesas.82-84
(Estudios de cohorte, 2a. Ver tabla 2.1.)
Los insulinosecretagogos (sulfonilureas y glinidas) actúan estimulando
la liberación de insulina por las células beta del páncreas, por lo que se re-
quiere cierta reserva insulínica. Según los ECA82, 85 revisados son eficaces
en la reducción de HbA1c y de la morbilidad relacionada con la diabetes y
en la microangiopatía, mientras que las glinidas no cuentan con estudios sobre
morbilidad y mortalidad. Ambas provocan aumento de peso y del riesgo de hi-
poglucemias. Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de tratamiento
de primera línea cuando la metformina no se tolera o está contraindicada o en
personas que no tengan sobrepeso. Esta evidencia también aparece en varias
guías revisadas.3, 5, 7, 13 (ECA, Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Los inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa y miglitol) inhiben de
forma competitiva y reversible las alfaglucosidasas de las microvellosidades
intestinales, retrasando la absorción de los hidratos de carbono complejos y
disminuyendo el pico glucémico posprandial.86 Según una revisión sitemática
de Cochrane,87 la acarbosa disminuye la HbA1c en relación con el placebo en un
0,8 %. En comparación con las sulfonilureas, las alfaglucosidasas son inferiores
en lo que respecta al control de la glucemia y provocan efectos adversos con
mayor frecuencia. Las dosis superiores a 50 mg tres veces al día de acarbosa no
ocasionan efectos adicionales sobre la HbA1c y aumentan los efectos adversos,
principalmente de origen gastrointestinal (flatulencia entre 30 y 60 % de los
casos y diarrea) con el consiguiente abandono del tratamiento. (ECA, Revisión
sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Las tiazolidinedionas o glitazonas incrementan la captación y uso de la
glucosa en los tejidos, básicamente en músculo y tejido graso, sin estimular
la secreción de insulina. La eficacia de las glitazonas (pioglitazona) en la dis-
minución de HbA1c es similar a la de otros antidiabéticos según una revisión
sitemática de ECA, sin embargo, se han publicado varias revisiones sistemáti-
cas que describen los efectos desfavorables de rosiglitazona y pioglitazona al

43
mostrar un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca, edemas, infarto cardia-
co, y maculopatía, más significativos con la primera.88-93 (Revisión sitemática
de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
El efecto de la incretina es el aumento de la secreción de insulina estimu-
lada por el incremento de glucosa, a través de péptidos intestinales, el GLP-1
(glucagon-like peptide 1) y GIP (glucosa-dependent insulinotropic polypeptide).
Las incretinas son inactivadas rápidamente por el enzima DPP-4 (dipeptidil pep-
tidasa 4). Los fármacos análogos a los receptores GLP-1 (exenatida y liraglutide)
interactúan con el receptor del GLP-1 y tienen resistencia a ser degradados por el
enzima DPP-4. Estos fármacos requieren administración parenteral. Otro grupo
de fármacos son los inhibidores de la DPP-4, que se administran por vía oral
(sitagliptina, vildagliptina y otros). Una reciente revisión sistemática analizó los
29 ECA que comparaban la adición de estos nuevos grupos de fármacos frente
a placebo, mostrando una reducción de la HbA1c de 0,97 % para los análogos
de la GLP-1, pérdida de peso y efectos adversos gastrointestinales. Los inhibi-
dores de la DPP-4 muestran una reducción de la HbA1c de 0,74 %, no tienen
efecto sobre el peso y presentan un mayor riesgo de infección (nasofaringitis
e infección urinaria) y cefaleas. La seguridad a largo plazo no se ha evaluado
todavía.94 (Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Para elegir el antidiabético de elección se pueden establecer seis grupos de
personas según la valoración inicial teniendo en cuenta tres criterios: el IMC,
la glucemia inicial y la estabilidad clínica. La persona inestable es el que pre-
senta pérdida muy rápida de peso y cetonuria, y la presencia de una condición
intercurrente que genere descompensación metabólica, la cual debe ser tratada
de conjunto (anexo 7). (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

¿Qué hacer si no se alcanzan las metas con monoterapia?


Debido al progresivo deterioro en el control de la diabetes, la mayoría de los
personas necesitan terapias combinadas para mantener los objetivos glucémicos
a largo plazo. El UKPDS demostró que 3 años después del diagnóstico 50 %
de ellos necesitaban dos fármacos para lograr su control, y a los 9 años esta
cifra se incrementa hasta 75 %, por lo que existe una tendencia cada vez mayor
hacia el uso de combinaciones de antidiabéticos orales antes de alcanzar la dosis
máxima de un solo antidiabético, e incluso hacia el uso de combinaciones fijas
como terapia de primera línea en personas recién diagnosticadas.95
Las terapias combinadas tienen un efecto aditivo y consiguen disminuir la
HbA1c más que la monoterapia y aumenta a su vez la incidencia y gravedad de
los efectos adversos, a no ser que los antidiabéticos se utilicen a dosis menores.96
Según estudios de cohorte la combinación de antidiabéticos orales con mayor
experiencia de uso es la metformina más sulfonilureas, aunque no existen ECA
que estudien los efectos sobre la mortalidad cardiovascular y total. Hace falta

44
mayor evidencia que sustente los beneficios de estas conductas a largo plazo.
Los datos sobre las comparaciones de las diferentes combinaciones de ADO no
son concluyentes, debido a la diversidad metodológica y al número insuficiente
de ECA. Sin embargo, el UKPDS sugiere que las personas no controladas con
sulfonilureas, es más efectivo añadir metformina que incrementar sus dosis.97-99
(Estudios de cohorte, 2a; ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
La triple terapia oral ha demostrado ser más eficaz en el control glucémico
que la doble terapia oral, aunque provoca también más efectos adversos de
hipoglucemia y el aumento de peso. Los ECA que comparan la triple terapia
oral con sulfonilurea, metformina y glitazona frente a la doble terapia oral
con sulfonilurea y metformina o con metformina y glitazona demuestran que
se consigue un mejor control glucémico con la triple terapia, pero se observa,
además, una incidencia de edema mayor que con la asociación de metformina
y sulfonilurea.99-100 (Revisión sistemática de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Los ECA en los que se compara el control glucémico y los efectos adversos
con la triple terapia oral (metformina, secretagogo y glitazona) frente a insu-
lina y metformina, o a insulina, metformina y sulfonilurea, demuestran que se
consigue un control glucémico similar, medido como disminución de HbA1c,
sin embargo, se observan más episodios de hipoglucemia con la asociación de
insulina con antidiabéticos orales respecto a la triple terapia oral.101-102 (Revisión
sistemática de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

Recomendaciones del tratamiento farmacológico


D: Se debe iniciar tratamiento farmacológico con antidiabéticos en toda
persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen
control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida en un
periodo de 3 a 6 meses. Para considerar que los cambios han sido efectivos
debe haber logrado modificaciones en el régimen alimentario, reducción
de 5 a 7 % del peso corporal (si este estaba excedido) e incremento de la
actividad física programada.
D: Si no se observa una reducción gradual de la glucemia que permita predecir
que la persona va a alcanzar la meta en el plazo de 3 a 6 meses, puede ser
necesario adelantar el inicio del tratamiento farmacológico.
D: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales desde el
momento del diagnóstico cuando el grado de descontrol de la diabetes
permite anticipar que los cambios terapéuticos en el estilo de vida no van
a bastar para reducir gradualmente la glucemia y alcanzar las metas de
control glucémico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con
glucemia en ayunas mayor que 13,3 mmol/L (240 mg/dL) y HbA1c mayor
que 8,5 %, en particular cuando han perdido peso asociado a síntomas de
hiperglucemia.

45
Capítulo 8
Uso de insulina

¿Qué personas deben ser tratadas con insulina?


Se revisaron varias guías de práctica clínica y publicaciones sobre qué
personas con diabetes deben ser tratadas con insulina. Ninguna contenía una
información completa y detallada acerca del tema, por lo que se decidió incluir
estas situaciones:3, 7, 13, 103-104 (Guías de práctica clínica, Opinión de expertos, 4.
Ver tabla 2.1.)
– Infecciones: necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica.
– Infarto agudo del miocardio: mejora pronóstico.
– Enfermedad cerebrovascular: mejora pronóstico.
– Personas críticas en cuidado intensivo (respiración asistida, posoperatorio
de cirugía de corazón abierto, entre otros): mejora pronóstico.
– Síndrome del pie diabético: mejora pronóstico.
– Alteraciones gastrointestinales agudas: necesaria cuando no se tolera la vía
oral.
– Politraumatismo: necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica.
– Quemaduras: necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica.
– Mujeres con diabetes que desean embarazo o las que se embarazan y no se
controlan con la dieta: deben suspender los fármacos por vía oral.
– Medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y
antineoplásicos: pueden causar un grado de descompensación tal que amerite
la insulinoterapia.
– No respuesta a la terapia con fármacos por vía oral desde su inicio:
generalmente traduce una diabetes mellitus tipo 1 de aparición tardía.
– No respuesta a la terapia con fármacos después de un tiempo de utilizarlos:
traduce falla progresiva de las células beta. Tratamiento definitivo.
– Insuficiencia renal o hepática: contraindicación de los ADO.

¿Cómo iniciar la terapia con insulina en la persona


que lo necesita? ¿Cuál es el mejor esquema de tratamiento?
Son muchas las posibles pautas de insulinización, tanto por la frecuencia
de dosificación como por el tipo de insulina: de acción rápida, intermedia,

47
lenta o mixta de insulina humana o de análogos de insulina humana de acción
rápida (lispro, aspart y glulisina) o lenta (glargina y detemir). En el anexo 6 se
describen las principales características de las insulinas y los esquemas para el
inicio de la insulinización.105
La simple aplicación de una dosis diaria de insulina en adición a los antidia-
béticos orales permite facilitar el inicio de la terapia insulínica en la diabetes.
Una revisión sistemática de 20 ECA106 que incluyó a 1 811 participantes com-
paró el régimen de monoterapia con insulina con la combinación de insulina y
ADO en personas con diabetes que requerían insulina. Los resultados mostraron
que una dosis nocturna de NPH combinada con ADO provee un buen control
glucémico comparado con la monoterapia con insulina humana cada 12 h o
en múltiples dosis. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de hi-
poglucemia reportadas en ambos esquemas. Por la falta de estudios no quedó
bien establecido si la combinación de insulina con metformina es mejor que la
combinación de insulina con metformina y sulfonilurea. No se estudió el efecto
sobre la morbilidad y mortalidad. Otros ECA posteriores apoyan estos resultados.
La combinación de insulina con metformina además disminuye la ganancia de
peso.107-114 (Revisión sistemática de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
El uso de análogos de insulina de acción ultrarrápida en comparación con
el uso de insulina regular humana fue estudiado por una revisión sistemática
de 49 ECA115 con 8 274 participantes. A pesar de que la metodología utilizada
fue pobre, se comprobó que las insulinas análogas ultrarápidas (lispro, aspart,
glulisine) actúan más rápido que la insulina humana, pueden inyectarse inme-
diatamente antes de las comidas y ayudan a controlar mejor las hiperglucemias
posprandiales. La frecuencia de hipoglucemias ocurre de forma similar. Sin
embargo, el uso de un régimen de insulina de acción rápida utilizando insu-
linas convencionales o análogas es igual de eficaz, medidas con HbA1c. Los
estudios que comparan las diferentes insulinas no están diseñados para mostrar
diferencias en complicaciones microvasculares y macrovasculares y tampoco
proporcionan datos sobre calidad de vida o preferencias de las personas. No
obstante, en la diabetes mellitus tipo 2, la necesidad de múltiples pinchazos
limita su aplicabilidad a personas muy seleccionadas.105, 116 (Revisión sistemática
de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
La insulina humana de acción intermedia NPH es la más utilizada para el
tratamiento basal de la diabetes. Su modo de acción es muy variable por lo
que dificulta obtener un buen control metabólico a largo plazo. Las insulinas
análogas de acción prolongada (glargine y detemir), muestran mejores propie-
dades en su acción, con menores episodios de hipoglucemia y un buen control
glucémico, que posibilita una superior calidad de vida y menos complicacio-
nes a largo plazo.105 Sin embargo, las conclusiones de las intervenciones que
estudian sus efectos no pueden extraerse solo de su acción sobre el control
glucémico. Existen varias revisiones sistemáticas de ECA117-119 que comparan

48
la eficacia de los análogos de acción prolongada con la insulina NPH. Una
revisión sistemática de 8 ECA comparó a 2 293 personas que usaban análogos
de insulina de acción prolongada o insulina humana NPH por un periodo entre
24 y 52 semanas. Las revisiones compararon dosis únicas nocturnas de insulina
glargina frente a una o dos dosis de insulina NPH, mientras que la comparación
de insulina detemir frente a insulina NPH fue con una o dos dosis de ambas.
Tanto la insulina glargine como detemir fueron identicamente efectivas respecto
a la NPH en cuanto a control glucémico a largo plazo medido con HbA1c. Sin
embargo, los episodios de hipoglucemias nocturnas fueron menores con ambos
análogos. Varios ECA coinciden con este hallazgo.120-123 (Revisión sistemática
de ECA, 1b. Ver tabla 2.1.)

Recomendaciones del tratamiento farmacológico


(insulinas)
D: Las personas con diabetes que tienen criterio de tratamiento insulínico de
forma temporal o permanente son los que presenten: no respuesta a terapia
con ADO, infecciones, cuidados intensivos, infarto agudo del miocardio,
accidente vascular encefálico, politraumatismos, quemaduras, pie diabético,
embarazo, uso de algunos fármacos como inmunosupresores, inhibidores
de proteasa y antineoplásicos, insuficiencia renal o hepática. En las que
la situación sea temporal, una vez resuelta, se puede intentar regresar al
tratamiento anterior con ADO.
A: En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con
ADO sin suspenderlos. Para ello se suele emplear insulina de acción
intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir. La combinación
de metformina con insulina mejora el control glucémico con una menor
ganancia de peso.
A: En personas con diabetes que precisan insulinización no se recomienda el
uso generalizado de análogos de insulina, excepto los de acción prolongada
en los que aumenta el riesgo de hipoglucemias nocturnas.
D: Cuando la persona no logra el control glucémico a pesar de las recomen-
daciones anteriores, se indica la administración de insulina de acción corta
prandial y se suspende o disminuye la administración de secretagogos de
insulina como las sulfonilureas, no así de otros ADO cuyo mecanismo de
acción es sensibilizar la acción de la insulina, que se pueden continuar y
podrían seguir siendo útiles.
D: El grupo de consenso considera que la persona con diabetes que requiere
insulina en forma transitoria o definitiva debe ser tratada preferiblemente
por un médico especialista y un equipo de profesionales de la salud con
entrenamiento en diabetes.

49
Capítulo 9
Control glucémico y metabólico

¿Cuáles son las ventajas del control glucémico


y metabólico?
El control de la diabetes elimina los síntomas, evita las complicaciones
agudas y disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas
microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados
como la hipertensión arterial y la dislipidemia, también previene las compli-
caciones macrovasculares.5
El beneficio del control glucémico ha quedado demostrado con el estudio
UKPDS,112, 124 ensayo diseñado para investigar si el control glucémico puede
reducir el riesgo cardiovascular. Entre las enseñanzas que este estudio ofrece
se destaca una reducción de 25 % de las complicaciones microangiopáticas
en las personas con HbA1c menor que 7 %. Evaluaciones posteriores de estos
resultados aisladamente y de forma conjunta en el metaanálisis de Selvin125 han
demostrado el beneficio de la reducción de las cifras de glucemia, ya que con
incrementos de 1 % de HbA1c aumenta paralelamente el riesgo cardiovascu-
lar en aproximadamente 11 %. Sin embargo, reducciones mayores de HbA1c
incrementan sustancialmente el riesgo de hipoglucemia, por tanto, se acepta
la necesidad del tratamiento de la hiperglucemia en la persona diabética, al
menos para alcanzar la cifra de HbA1c de 7 %. Otros grandes ECA, como el
ACCORD,126 el ADVANCE127 y el VADT128 evidencian los beneficios cardio-
vasculares del control intensivo de la glucosa. (Estudios de cohorte, 2a; ECA,
1a. Ver tabla 2.1.)
El abordaje global del diabético, no solo de la hiperglucemia, se ha valorado
en el estudio Steno-2,129 que demostró que el tratamiento intensivo y multifac-
torial basado en el control estricto del conjunto de factores de riesgo cardio-
vascular reduce la incidencia de episodios cardiovasculares y microvasculares
en 50 a 60 %. El estudio UKPDS ha demostrado que reducir la glucemia con
cualquier agente es beneficioso, sobre todo hay que destacar las ventajas de la
metformina en los diabéticos obesos porque disminuye la mortalidad global
y cardiovascular, con reducciones del riesgo de hasta 40 % de los eventos
macrovasculares, además de la menor incidencia de efectos colaterales al no

50
inducir ganancia ponderal ni hipoglucemias.124 El papel de la insulina también
ha quedado satisfactoriamente establecido por este trabajo y por el estudio
Kumamoto,130 en el que el riesgo de retinopatía y nefropatía se reduce en 68 % y
un 74 %, respectivamente, en diabéticos no obesos. (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

¿Cuáles son los mejores métodos para evaluar


el control de la glucemia?
Existen dos técnicas para obtener el control glucémico de la persona: el
monitoreo de la glucemia en sangre venosa o capilar o de la glucosuria y la
determinación de la HbA1c.
Varios ensayos clínicos que demuestran los beneficios del control intensivo
en personas tratadas con insulina han incluido el automonitoreo como parte de
sus intervenciones multifactoriales como componente de una terapia efectiva.
El automonitoreo lleva a la persona a evaluar su responsabilidad individual en
la respuesta al tratamiento. Además, es útil en la prevención de la hipoglucemia
y de la hiperglucemia y ayuda al reajuste del tratamiento, en particular las dosis
prandiales de insulinas y en la actividad física.131, 132 Dado que la eficacia del
automonitoreo de glucemia o glucosuria dependen tanto del instrumento uti-
lizado como de la persona, es importante evaluar la técnica de su uso al inicio
de la indicación y en cada consulta de seguimiento, así como la interpretación
de los resultados para utilizarlos en el reajuste de dosis de fármacos, alimentos
o ejercicios. (Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
A pesar de que a las personas con diabetes a menudo se les indica monitorear
sus niveles de glucosa, no existe evidencia de que sea beneficioso para las que no
utilizan insulina.133, 134 Una revisión sistemática de ECA131 (estudio de 15 ECA
del 2005), comparó los niveles de HbA1c con el automonitoreo de glucemia o
glucosuria. El automonitoreo de glucemia o glucosuria parece ser igualmente
efectivo en lograr mejorar niveles de HbA1c en personas con diabetes insulino
tratados y no insulino tratados. No se encontraron revisiones sistemáticas de
ECA que estudiaran las frecuencias de las determinaciones de glucemias en el
automonitoreo. (Revisión sistemática de ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

Monitoreo de la glucemia
– Automonitoreo: es muy útil para conocer el comportamiento de la glucemia
en los periodos posprandiales y en las horas de la tarde y la noche, cuando
la persona no tiene acceso fácil al laboratorio.
• El automonitoreo en sangre capilar utilizando tirillas reactivas y un
glucómetro para su lectura es el método ideal, sobre todo en personas que

51
usan insulina. Su resultado se suele identificar como “glucometría” para
diferenciarlos de la glucemia medida en el laboratorio. Se recomienda
hacer glucometrías diarias y a diferentes horas (preprandiales y
posprandiales) según criterio médico. Sin embargo, su costo y necesidad
de educación y entrenamiento pueden volverlo difícil de aplicar en
algunos lugares. Los criterios de automonitoreo de la glucemia se
muestran en el anexo 8.3, 135 (Guía de práctica clínica, Opinión de
expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
• Otra forma de automonitoreo es la determinación de glucosa en orina o
glucosuria. Puede ser útil en personas de reciente comienzo, no complicadas
o con dificultades en la adquisición o manejo de la glucometría. La
glucosuria se puede realizar por métodos cualitativos, semicualitativos o
cuantitativos. El método cualitativo es el más generalizado en Cuba y utiliza
la reacción de Benedict (sulfato de cobre, carbonato de calcio y citrato
de sodio) para ese fin. Su realización e interpretación de los resultados se
muestran en el anexo 8.104 No obstante se persigue utilizar tiras reactivas
para glucosa en orina. (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
– Monitoreo en el laboratorio: glucemia en sangre venosa en ayunas y 2 h
posprandial. Se incluye dentro de la evaluación periódica trimestral de la
persona compensada o con buen control y puede requerir una frecuencia
mayor si no logra un control adecuado.136

Determinación de la HbA1c
Los estudios que han establecido las metas para la prevención de compli-
caciones crónicas como el Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)
y el UKPDS utilizaron la HbA1c medida por cromatografía líquida de alta
presión. Actualmente existen métodos más sencillos que han sido calibrados y
pueden ser utilizados con base en el método de referencia del estudio DCCT. Es
recomendable que el laboratorio informe el método utilizado en la medición de
la HbA1c y si se trata de un método calibrado con el de referencia del estudio
DCCT. La HbA1c debe indicarse en toda persona diabética al inicio y cada
3 meses como seguimiento de rutina, ya que es un fuerte predictor de las com-
plicaciones. Algunas personas con buen control glucémico solo necesitan dos
determinaciones al año. Las limitaciones de este examen incluyen condiciones
que afectan el conteo de eritrocitos, así como hemoglobinopatías. En personas
con severa deficiencia de insulina es necesario combinar los resultados de la
HbA1c con los del monitoreo de la glucemia.136-139 (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
En la tabla 9.1 se muestra la correlación entre los valores de HbA1c y el
promedio de glucemias plasmáticas basado en el Internacional A1C-Derived
Average Glucosa (ADAG) trial y recomendada recientemente por la ADA.5, 138

52
Tabla 9.1. Equivalencias aproximadas entre la HbA1c y el promedio de
glucemias plasmáticas medidas durante 24 h
HbA1c mg/dL mmol/L
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5

Fuente: American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.


Diabetes Care. 2009; 32 (1):S62-S67.

¿Cuáles son las metas del control glucémico?


Las recomendaciones para las metas de control glucémico se exponen
en la tabla 9.2, están basadas en los valores de HbA1c, que se correlacionan
bien con los valores glucémicos, aunque es complejo alcanzar niveles de corte
preprandial y posprandial.138-140 La elevada concentración de glucemia pospran-
dial de 2 h se asocia con el incremento del riesgo cardiovascular (medido como
disfunción endotelial) independiente de los valores de glucemia en ayunas.126, 141
La hiperglucemia tanto preprandial como posprandial contribuye a elevar la
HbA1c, que es un buen predictor de complicaciones tanto microvasculares
como macrovasculares, tomando como punto de corte valores cercanos a 7 %,
según los resultados de grandes ECA como el UKPDS.124 Este estudio mostró
que cada reducción de 1 % de HbA1c se asoció a disminuciones del riesgo del
21 % para cualquier problema relacionado con la diabetes, 21 % para muertes
relacionadas con la diabetes, 14 % para infarto agudo del miocardio y 37 %
para complicaciones microvasculares. El principal efecto adverso observado
fue el incremento de episodios de hipoglucemia grave; motivo que hace que
los objetivos glucémicos deban individualizarse. (ECA, Revisión sistemática
de ECA, 1a; Estudios de cohortes, 2a. Ver tabla 2.1.)
Las guías consultadas coinciden en señalar objetivos de HbA1c inferiores a
7 % como orientativos. El grupo de expertos, basándose en las recomendaciones
de la ADA,5, 142 OMS10 y ALAD,3 decidió establecer valores de control glucé-
mico bueno, aceptable y malo para las glucemias preprandial y posprandial y
la HbA1c. (Opinión de expertos, Guías de práctica clínica, 4. Ver tabla 2.1.)

53
Tabla 9.2. Metas para los parámetros de control glucémico
Nivel Buen control Aceptable control Mal control
HbA1c (%) <7 7-7,9 ≥8
Glucemia en ayunas
mmol/L < 5,6 5,6-6,9 ≥ 7,0
mg/dL < 110 110-125 ≥ 126
Glucemia posprandial a las 2 h
mmol/L < 7,8 7,8-9,9 ≥ 10,0
mg/dL < 140 140-179 ≥ 180

¿Cuáles son las metas para el resto de los parámetros


de control?
La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de morbilidad y
mortalidad en personas con diabetes lo que contribuye en gran medida a los
costos de la diabetes.143, 144 La hipertensión arterial y la dislipoproteinemia
coexisten con la diabetes y son factores de riesgo conocidos de la enfermedad
cardiovascular, considerándose a su vez la diabetes mellitus como un factor de
riesgo independiente. Según las guías de práctica clínica revisadas, numerosos
estudios han mostrado la eficacia del control de los factores de riesgo cardio-
vasculares en la prevención de la enfermedad cardiovascular en personas con
diabetes.129 (Guías de práctica clínica, 4. Ver tabla 2.1.)
Se consultaron varias guías y se llegó en consenso a las metas para el
control de parámetros diferentes al control glucémico que aparece en la
tabla 9.3.3, 5, 13, 60, 145-148 (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
Tabla 9.3. Metas de control en parámetros diferentes al control glucémico
Parámetro Meta
IMC < 25 kg/m2
Colesterol total < 5,2 mmol/L < 200 mg/dL
c-LDL* < 2,6 mmol/L < 100 mg/dL
c-HDL (hombres) ≥ 1,1 mmol/L ≥ 40 mg/dL
c-HDL (mujeres) ≥ 1,2 mmol/L ≥ 45 mg/dL
Triglicéridos < 1,7 mmol/L < 150 mg/dL
Apoproteína B (Apo B) < 90 mg/dL
Tensión arterial sistólica < 130 mm Hg
Tensión arterial diastólica < 80 mm Hg
Microalbuminuria** < 20 mg/24 h
Creatinina** < 100 μmol/L

54
* Según la ADA 2009,5 en personas con enfermedad cardiovascular el c-LDL debe ser menor que
70 mg/dL. Una reducción de 25 % del colesterol total o del 30 % del c-LDL pueden ser también
una meta de control. Se recomienda calcular el c-LDL con la fórmula de Friedewald:
c-LDL = CT – (c-HDL + TG/2)
Donde:
CT: colesterol total.
TG: triglíceridos.
Esta fórmula es válida si los triglicéridos son menores que 4,5 mmol/L (400 mg/dL). Cuando
los triglicéridos se miden en mg/dL la fórmula debe cambiarse a:
c-LDL = CT – (c-HDL + TG/5).
El lipidograma se puede realizar completo, además consta de aspecto del suero a la extracción y
después de 12 h de refrigerar a 4 oC, electroforesis de lipoproteínas, determinaciones de lipopro-
teínas y apoproteínas como Lp (a), apo B y apo A, y además de ácidos grasos libres (AGL).
** Estudios observacionales sugieren que cuando los valores de excreción urinaria de albúmina
son mayor o igual que 20 mg/24 h se asocian a complicaciones microvasculares y a un mayor
estrés oxidativo. Valores superiores a 100 μmol/L de creatinina sugieren que ya puede existir
un daño renal y obligan a profundizar en el estudio de su función. 144

Recomendaciones para el control glucémico y metabólico


A: Se debe indicar el automonitoreo como componente del tratamiento,
evaluando periódicamente la técnica de su uso en cada consulta de
seguimiento, así como la interpretación de los resultados en el reajuste de
dosis de fármacos, alimentos o ejercicios.
D: Se debe realizar el automonitoreo por glucometría tres o más veces en el
día en personas con múltiples dosis de insulina.
D: En personas que usan insulina en esquemas convencionales, en los que
utilizan tabletas o solo cambio de estilo de vida (dieta y actividad física), es
útil para conocer la efectividad de la terapia el automonitoreo por glucosuria
o glucometría.
D: La HbA1c se indica como mínimo dos veces al año en personas con control
glucémico estable y cada 3 meses en personas con cambio de terapia o que
no hayan alcanzado las metas de control glucémico; en las que difieran
los promedios glucémicos y la HbA1c se debe considerar la posibilidad
de hemoglobinopatías o alteraciones del conteo de glóbulos rojos.
A: Para prevenir el desarrollo de complicaciones microvasculares y la
reducción del riesgo de complicaciones macrovasculares la meta para la
HbA1c debe ser menor que 7 % en adultos no gestantes.
B: En el caso de diabetes de corta duración, con larga expectativa de vida y sin
enfermedad cardiovascular, las metas de HbA1c pueden ser aún menores
(menor que 6,5 %).
D: Metas menos estrictas (control glucémico aceptable) pueden ser apropiadas
para personas con historia de hipoglucemias severas, limitada expectativa
de vida, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas,

55
Capítulo 10
Tratamiento farmacológico
de la hipertensión arterial

¿Cuáles son los beneficios del control estricto


de la tensión arterial?
Existen tres estudios que han comparado el control medicamentoso de la
tensión arterial contra placebo en personas con diabetes. El estudio Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP)149 comparó un programa de tra-
tamiento intensivo de la hipertensión arterial contra cuidado usual en personas
mayores de 65 años y encontró que con una reducción de la tensión arterial de
10/2 mm Hg, se provoca una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares
en 34 %. El estudio Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP)150
comparó el tratamiento intensivo contra cuidado usual de la hipertensión arte-
rial. Una revisión de Cochrane151 elaborada a partir de los datos originales de
este estudio encontró un riesgo del 38 % menos de eventos cardiovasculares
o muerte por causa cardiovascular con el tratamiento intensivo, y el estudio
Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)152 comparó el control de la tensión
arterial con nitrendipina o placebo, observando una reducción de la tensión
arterial en las personas con diabetes de 9/4 mm Hg, lo que se tradujo en una
reducción del riesgo del 70 % en mortalidad cardiovascular, 62 % en eventos
cardiovasculares, 69 % en eventos cerebrovasculares y 55 % en mortalidad
total; por tanto, el control de la hipetensión arterial trae beneficios sustanciales
en personas con diabetes que la padecen. (ECA, Revisión sistemática de ECA,
1a. Ver tabla 2.1.)

¿Cuáles deben ser las metas del tratamiento


de la hipertensión arterial?
Tres estudios que han incluido personas con diabetes han comparado espe-
cíficamente los efectos de diferentes metas de control de la tensión arterial. El
estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT),153 comparó específicamente

57
trazar a las personas tres metas de tensión arterial diastólica: 90, 85 y 80 mm Hg.
Las personas con diabetes que alcanzaron una tensión arterial diastólica de
81 mm Hg tuvieron un riego de 50 % menos de eventos cardiovasculares. El
UKPDS154 comparó el control “estricto” de la tensión arterial empleando capto-
pril o atenolol con “menos estricto”. Las personas del grupo de control estricto
tuvieron reducciones de riesgo de 24 % en complicaciones de la diabetes, 32 %
en muerte causada por diabetes, 44 % en eventos cerebrovasculares, 37 % en
complicaciones microvasculares (a expensas de retinopatía) y 47 % de pérdida
de agudeza visual. El otro estudio fue el Appropiate Blood pressure Control in
Diabetes (ABCD)155 que comparó directamente los efectos del tratamiento de la
hipertensión arterial en personas con diabetes, empleando una meta de tensión
arterial diastólica de 75 mm Hg contra 80-89 mm Hg. Las personas con diabetes
que alcanzaron 132/78 mm Hg como promedio tuvieron una mortalidad del 49
% menos con 138/86 mm Hg. Este estudio demostró que conseguir una tensión
arterial alrededor de 130/80 mm Hg, aunque difícil, es posible y brinda grandes
beneficios. (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Por tanto, en el subgrupo de personas hipertensas con diabetes, disminuir
la tensión arterial diastólica a menos de 80 mm Hg comporta una disminución
de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

¿Es alguna familia de antihipertensivos


más efectiva o benéfica en el tratamiento?
Ocho estudios que han incluido personas con diabetes han realizado compa-
raciones directas entre antihipertensivos de diferentes familias. El subestudio
del ABCD156 (enalapril contra nisoldipino), el estudio Fosinopril versus Amlo-
dipine Cardiovascular Events Trial (FACET)157 y el estudio Swedish Trial in
Older Patients with Hypertension (STOP-2),158 sugieren mayor eficacia de la
familia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en
la reducción del riesgo de evento cardiovascular. Los estudios Antihypertensive
and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT),159
Captopril Prevention Project (CAPPP),160 Nordic Diltiazem Study (NORDIL),161
e Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT),162 sugieren la
eficacia de los IECA y los diuréticos tiazídicos en el control de la tensión arte-
rial, así como en la reducción del riesgo cardiovascular. Por último, el estudio
Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE),163 prueba la eficacia de los
antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) en el control y reducción
del riesgo cardiovascular. (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
La hipertensión arterial del diabético tiene con mucha frecuencia el efecto no
dipper o no reductor debido a la insulinorresistencia. Esta condición incrementa

58
el daño vascular y favorece la aparición de eventos vasculares agudos durante
la madrugada y las primeras horas de la mañana, por lo que es muy importante
al valorar la efectividad del tratamiento utilizado, que los medicamentos cubran
este horario. (Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

Recomendaciones del ratamiento farmacológico


de la hipertensión arterial
A: Toda persona con diabetes debe controlar su tensión arterial.
A: Las personas diabéticas deben mantener cifras de tensión arterial sistólica
menor que 130 mm Hg y tensión arterial diastólica menor que 80 mm Hg.
D: En personas diabéticas con cifras de tensión arterial diastólica de 130-139 mm Hg
y tensión arterial sistólica de 80-89 mm Hg al diagnóstico se debe iniciar
tratamiento con cambio terapéutico de estilo de vida al menos 3 meses y
si no se cumplen las metas agregar terapia farmacológica.
A: Los IECA, ARA II y diuréticos tiazídicos deben ser la primera línea de
tratamiento en la persona con diabetes e hipertensión arterial.
A: La combinación de IECA y diuréticos tiazídicos puede utilizarse cuando
sea necesario para el control de la tensión arterial. Los bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada pueden utilizarse
como tratamiento complementario o alternativo.
D: No se recomiendan los betabloqueadores a no ser que haya otra indicación
firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia
cardiaca.
D: El medicamento utilizado debe ser indicado de forma tal que garantice el
control estricto de la tesión arterial durante las 24 h.

59
Capítulo 11
Tratamiento farmacológico
de la dislipoproteinemia

¿Por qué debe diagnosticarse la dislipoproteinemia?


La dislipoproteinemia es un problema de salud por constituir un factor de
riesgo para la progresión del proceso aterosclerótico, responsable de la primera
causa de muerte, de morbilidad hospitalaria y de incapacidad e invalidez, y que
se presenta en forma silente (crónica), originando complicaciones microvascu-
lares y macrovasculares que afectan de forma significativa la calidad de vida
de las personas con diabetes.164
Estudios sugieren que personas con diabetes sin enfermedad cardiovascular
diagnosticada están en riesgo de padecerla tanto como una no diabética que ya
padece una enfermedad cardiovascular. Si la persona con diabetes y enfermedad
cardiovascular presenta, además, las características fenotípicas del síndrome me-
tabólico, el riesgo de futuros eventos fatales se incrementa de 1,5 a 2,6 veces más
que la no diabética con enfermedad cardiovascular. Este incremento del riesgo
justifica un tratamiento más intensivo de los factores de riesgo cardiovascular,
dentro de los cuales el de mayor relevancia es la dislipoproteinemia.129, 165-168
(Revisión sitemática de ECA, 1a; Estudios observacionales, 3. Ver tabla 2.1.)

¿Cuáles son los objetivos y metas de control


en el tratamiento de la dislipoproteinemia?
Los principales objetivos del tratamiento de la dislipoproteinemia en la
persona con diabetes incluyen el control de los lípidos descritos como factores
de riesgo cardiovascular (c-HDL, c-LDL y triglicéridos), reducir la morbilidad
y mortalidad cardiovascular, y minimizar los efectos adversos del tratamiento
farmacológico.146, 166
El tratamiento de la dislipoproteinemia diabética que requiere tratamiento
farmacológico está determinado por el lipidograma y el nivel de riesgo cardio-
vascular. Las metas de control de los lípidos difieren según la evidencia revisada
en el Reino Unido,169 en Norteamérica168 y en el resto de Europa.170 Toda persona

60
con diabetes tiene un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular.171
En Estados Unidos una meta opcional para c-LDL menor que 1,81 mmol/L
(70 mg/dL) es considerada con alto riesgo cardiovascular, sin embargo, en Canadá
es menor que 2,0 mmol/L. 172, 173 En esta guía se considera que las metas para el
control de los lípidos son las expuestas en la tabla 6, previo consenso del grupo
de expertos. (Guía de práctica clínica, Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
Según la OMS,174-176 algunas personas tienen un elevado riesgo cardiovas-
cular porque sufren una enfermedad cardiovascular establecida o presentan
varios factores de riesgo. En estos casos no es necesario estratificar el riesgo
para tomar decisiones terapéuticas, pues pertenecen a la categoría de alto
riesgo. Todas ellas requieren intervenciones de cambio intensivo de estilo
de vida y un tratamiento farmacológico adecuado. Se clasifican así a las
personas con enfermedad cardiovascular establecida; sin enfermedad cardio-
vascular establecida pero con un colesterol total mayor o igual que 8 mmol/L
(320 mg/dL), un c-LDL mayor o igual que 6 mmol/L (240 mg/dL) o una
relación colesterol total/c-HDL mayor que 8; sin enfermedad cardiovascular
establecida, pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas
(tensión arterial sitólica mayor que 160 mm Hg y tensión arterial diastólica
mayor que 100 mm Hg); con diabetes tipo 1 o 2 con nefropatía manifiesta u otra
enfermedad renal importante, o con insuficiencia renal o deterioro de la función
renal.9-11 (Guías de práctica clínica, Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)
Para la predicción del riesgo cardiovascular en las personas con factores
de riesgo que aún no han presentado síntomas de enfermedad cardiovascular
(prevención primaria), se sugieren las tablas y recomendaciones de la OMS177
que aparecen en el anexo 9. Otras relaciones e índices utilizados en la estimación
del riesgo cardiovascular son:146, 178
– Relación colesterol total/c-HDL: valor normal de 3,3-5.
– Índice c-LDL/c-HDL: valor normal de 2,0-3,5.

¿Cuál es el tratamiento adecuado de la dislipoproteinemia?


El tratamiento no farmacológico se fundamenta en tres pilares fundamentales:
educación diabetológica, plan de alimentación y práctica de ejercicios, los que
no difieren de los abordados en el acápite de tratamiento no farmacológico en
personas con diabetes.179 En el caso de no alcanzar las metas terapéuticas en
un periodo de 6 a 12 semanas, está justificado el tratamiento farmacológico.
La elección del agente hipolipemiante dependerá de la fracción lipídica alte-
rada (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y dislipoproteinemia mixta).
Los grupos de fármacos hipolipemiantes y sus principales características se
encuentran en el anexo 10.146 (Guías de práctica clínica, Opinión de expertos, 4.
Ver tabla 2.1.)

61
Estatinas
Es evidente el uso de las estatinas no solo en el control de la hipercoleste-
rolemia, sino también en el resto de las fracciones lipídicas y en la prevención
de la enfermedad cardiovascular.
Se encontraron dos revisiones sistemáticas de ECA180, 181 y cuatro ECA182-185
en personas con diabetes y alto riesgo cardiovascular en las que se compara
el efecto del uso de las estatinas contra placebo en la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. La evidencia es fuerte en demostrar que las estatinas son más
efectivas en la prevención primaria de eventos cardiovasculares (que incluyen
muerte por enfermedad coronaria, infarto agudo del miocardio no fatales, o pro-
cedimientos de revascularización). Un ECA del 2004 encontró que las estatinas
reducen significativamente la incidencia de infarto agudo del miocardio y de
los procedimientos de revascularización comparado con placebo. La atorvas-
tatina con una dosis diaria de 10 mg, comparada con placebo, es más efectiva
en reducir los eventos cardiovasculares a los 3,9 años en personas diabéticas
e hipertensas pero sin historia de enfermedad cardiovascular. No se encontró
evidencia de la comparación de terapia combinada contra monoterapia con es-
tatinas en cuando a la reducción del riesgo cardiovascular. (Revisión sistemática
de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Además se encontraron seis ECA186-191 que comparan estatinas contra placebo
en el perfil lipídico.
Para simvastatina se encontraron cuatro ECA. Uno de ellos utilizó dosis oral
diaria de 40 y 80 mg comparado contra placebo en 151 personas con diabetes,
encontrando una disminución significativa a las 6 semanas en la disminución
del c-LDL, triglicéridos y elevación del c-HDL, observándose como efecto
adverso el aumento de las transaminasas hepáticas en el subgrupo de 80 mg.
El segundo ECA utilizó 25 personas con diabetes nmellitus tipo 1 y dosis oral
diaria de 20 mg, encontrando a las 16 semanas una disminución de c-LDL de
4,6 ± 0,7 SD a 2,8 ± 0,3 SD y del colesterol total de 6,7 ± 1,0 SD a 4,9 ± 0,4 SD).
No se encontraron modificaciones en las enzimas musculares o hepáticas. El
tercer ECA utilizó 57 personas con diabetes y dosis oral diaria de 10 mg por
24 semanas, mejorando los niveles de c-LDL, colesterol total, triglicéridos y
elevando el c-HDL. La evidencia demuestra que la simvastatina es efectiva
entre las 6 a 24 semanas para mejorar los niveles de colesterol total, c-LDL,
triglicéridos y c-HDL.180, 181
Se encontró un ECA que comparó 49 personas con diabetes mellitus tipo 1 y
tipo 2 de 24 semanas de duración, en tratamiento de pravastatina de 20 mg orales
diarios contra placebo, encontrando una reducción significativa de los niveles
plasmáticos de colesterol total y triglicéridos comparado con placebo. Respec-
to a la atorvastatina se identificó un ECA que comparó 10 mg oral diario por
30 semanas contra placebo, mejorando de forma significativa los triglicéridos,

62
el colesterol total, c-LDL y c-HDL en personas con diabetes. No se identificaron
revisiones sistemáticas o ECA de otros tipos de estatinas. (Revisión sistemática
de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
En cuanto a la terapia combinada dos ECA192, 193 revisados encontraron que
comparados con estatinas y placebo, las estatinas y ezetimibe mejoran signifi-
cativamente el perfil lipídico entre 6 y 8 semanas de tratamiento. Estos ensayos
utilizaron simvastatina, lovastatina, pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina.
La combinación de estatinas con ezetimibe permite alcanzar la meta de c-LDL
con dosis más bajas de estatinas. No hubo diferencias entre la proporción de
personas de ambos grupos que abandonaron el tratamiento por reacciones ad-
versas. Por otra parte dos ECA194, 195 compararon fluvastatina con placebo contra
fluvastatina con fenofibrato encontrando que esta última obtuvo una diferencia
significativa en mejorar el perfil lipídico en personas con diabetes, dislipopro-
teinemia e historia de evento cardiovascular de más de 2 años de evolución.
(ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

Fibratos
La hipertrigliceridemia es la alteración lipídica más frecuente en las personas
con diabetes. Un nivel de triglicéridos menor que 1,7 mmol/L (150 mg/dL), es
el segundo objetivo terapéutico del tratamiento de las dislipoproteinemias.196
Los fibratos han sido estudiados no solo en el control de los niveles eleva-
dos de triglicéridos, sino también en el resto de las fracciones lipídicas y en la
prevención de la enfermedad cardiovascular.
Se encontró una revisión sistemática de ECA181 del 2004 que incluyó cuatro
ECA de prevención primaria, seis ECA de prevención secundaria y dos ECA de
prevención primaria y secundaria, que analizó el efecto de los hipolipemiantes
sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Este análisis muestra que el
gemfibrozilo mejora significativamente la prevención secundaria de eventos
coronarios mayores comparado con placebo. Sin embargo, esta diferencia no fue
significativa para la prevención primaria. Un análisis de un subgrupo de ECA,
halló que el gemfibrozilo reduce la incidencia de la enfermedad coronaria en
5 años en hombres comparado con placebo. Los autores de este ECA sugieren
que el gemfibrozilo puede reducir el riesgo de infarto agudo del miocardio en
personas con diabetes, pero advierten precaución por la pequeña proporción de
hombres con diabetes en el estudio. No se recogió información sobre efectos
adversos. Con el ensayo FIELD197 (ECA que incluyó a 9 795 personas con dia-
betes tipo 2) se halló que, comparado con placebo, 200 mg diarios de fenofibrato
reducen los eventos cardiovasculares, el infarto agudo del miocardio no fatal y
la necesidad de procedimientos de revascularización. Además, comparado con
placebo el fenofibrato reduce la progresión de microalbuminuria y la proporción

63
de retinopatía proliferativa. Este ECA añade que las personas que consumen
fenofibrato están en alto riesgo de pancreatitis y un bajo riesgo de tromboem-
bolismo pulmonar. (Revisión sistemática de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Se encontró un ECA198 (154 personas con diabetes tipo 2) que comprobó
que 400 mg diarios de bezofibrato contra placebo, reduce significativamen-
te las concentraciones de triglicéridos (P = 0,001) e incrementan el c-HDL
(P = 0,001) a los 3 años. No se recogió información sobre efectos adversos. Otro
ECA199 (217 personas con diabetes tipo 2) encontró que 600 mg de gemfibrozilo
contra placebo por 20 semanas, reduce de manera significativa (P < 0,05) las
concentraciones de triglicéridos. No se encontraron diferencias en cuanto a la
movilización de enzimas hepáticas, urea o creatinina. El último ECA revisado
(26 personas con diabetes tipo 2) encontró similares resultados, añadiendo
que no hubo diferencias significativas comparadas con el placebo en cuanto a
cambios en el c-HDL y c-LDL.200 (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

Resinas de intercambio iónico


No se encontraron revisiones sistemáticas o ECA que comparen las resinas
de intercambio iónico (colestiramina, colestipol, colesevelam) contra placebo, o
que comparen diferentes tipos de resinas o de dosis en el tratamiento de perso-
nas con diabetes, en cuanto a riesgo cardiovascular o modificaciones del perfil
lipídico, se considera que para este grupo de hipolipemiantes se deben seguir
las recomendaciones del Primer Consenso Cubano de Lípidos.146 (Opinión de
expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

Ácido nicotínico
Se encontró un ECA201 (146 personas con diabetes tipo 2) que compara los
efectos de 1 y 1,5 g diarios de ácido nicotínico contra placebo. El análisis en-
contró una elevación significativa del c-HDL con 1 y 1,5 g contra placebo a las
16 semanas de tratamiento, en el rango de 13 a 19 % en el grupo de 1 g contra
22 a 24 % en el grupo de 1,5 g. Además, se encontró una reducción significativa
de triglicéridos en el grupo de 1,5 g, así como del colesterol total y c-LDL, pero
en menor medida. Este estudio tuvo como limitación que un grupo de personas
también utilizó estatinas (59 % del grupo placebo, 40 % con 1 g y 40 % con 1,5
g). También se halló un ligero incremento de la HbA1c y una alta incidencia de
flushing (75 % con 1 y 1,5 g contra el 10 % con placebo). Otros eventos adversos
reportados no fueron significativos. Otras revisiones sugieren que su uso en el
diabético es polémico, pues puede causar hiperglucemia e hiperuricemia. Las
presentaciones de acción prolongada evitan el riesgo de deteriorar el control
glucémico.202-203 (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

64
Ácidos grasos omega 3
Según las recomendaciones del Primer Consenso Cubano de Lípidos,146 el
aceite de pescado rico en ácidos grasos omega 3 es beneficioso para los personas
con antecedentes de enfermedad coronaria 1 g por día de ácido eicosapentae-
noico y hasta 4 g por día en los casos de hipertrigliceridemia (bajo supervisión
médica) disminuye los triglicéridos y la oxidación del c-LDL, así como incre-
menta el c-HDL. Esta es una de las razones por la que se recomienda el consumo
de pescado de “carne azul” como fuente proteica. Sin embargo, se encontró una
revisión sistemática de ECA204 del 2000 que analiza los efectos de los ácidos
grasos omega 3 (ácido eicosapentaenóico y docosahexanoico) comparados con
controles que usaron aceites vegetales (oliva, soya, girasol y maíz). Los aceites
omega 3 disminuyen significativamente los niveles de triglicéridos y no hubo
diferencias en cuanto al c-HDL ni en el control glucémico comparados con
el grupo de control. Además, no se reportaron efectos adversos. Se considera
que para este grupo de hipolipemiantes se deben seguir las recomendaciones
del Primer Consenso Cubano de Lípidos.146 (Revisión sistemática de ECA, 1b;
Opinión de expertos, 4. Ver tabla 2.1.)

Ezetemibe
Se encontró una revisión sistemática de ECA205 del 2008 que evaluó el
uso de ezetimibe solo o combinado con estatinas en la hipercolesterolemia
primaria. En combinación con estatinas o en monoterapia el ezetimibe reduce
de forma significativa las concentraciones de c-LDL, sin embargo, en mono-
terapia no resulta tan efectivo como las estatinas en disminuir el c-LDL, como
se comprobó en el estudio ENHANCES.206 Un ECA del 2006 (1 229 personas
con diabetes tipo 2) comparó ezetimibe con simvastatina contra atorvastatina en
dosis usuales (10 mg/día a 20 mg/día de ezetimibe y simvastatina y 10 mg/día o
20 mg/día de atorvastatina) y a dosis elevadas (10 mg/día a 40 mg/día de eze-
timibe y simvastatina y 40 mg/día de atorvastatina), se encontraron mejores
beneficios sobre la disminución del c-LDL en el tratamiento combinado con
ambas dosis (P < 0,01). El resto de las fracciones lipídicas también mostró
diferencias significativas respecto al tratamiento con atorvastatina. Ambos tra-
tamientos fueron bien tolerados.193 Las guías del Nacional Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE)207 recomiendan el uso del ezetimibe en el
tratamiento de la hipercolesterolemia primaria. (Revisión sistemática de ECA,
ECA, 1a; Guías de práctica clínica, 4. Ver tabla 2.1.)

Policosanol
El policosanol o ateromixol en Cuba está entre las primeras opciones far-
macológicas para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Varios ECA,208-210

65
que incluyen a un total de más de 1 500 personas y que oscilan en duración de
6 semanas a 12 meses, han demostrado que el policosanol es efectivo para la
mejoría de los niveles de colesterol en personas con diabetes. Los resultados
sugieren que el tratamiento con policosanol puede reducir el c-LDL en 21 a
29 % y el colesterol total en un porcentaje un poco más bajo. Además, puede
elevar el c-HDL de 8 a 15 %. Los niveles de triglicéridos no son afectados. Otro
ECA211 comparó el policosanol con lovastatina encontrando una efectividad
similar en reducir el c-LDL. Los personas con alto riesgo cardiovascular deben
iniciar el tratamiento con dosis de 20 mg/día después de la cena (el inicio con
dosis altas no induce efectos adversos y permite un efecto más rápido y eficaz).
Los personas incluidas en riesgo moderado deben iniciar el tratamiento con
10 mg/día, dosis que se puede incrementar hasta 20 mg/día y en riesgo bajo
5 mg/día.146 (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

Recomentaciones para el tratamiento


de la dislipoproteinemia
A: Toda persona con diabetes debe controlar sus niveles de lípidos en
sangre.
A: Los cambios de estilo de vida dirigidos a lograr una reducción del consumo
de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, así como control del peso
corporal e incremento en la actividad física deben recomendarse en toda
persona con diabetes para mejorar su perfil lipídico.
D: Toda persona diagnosticada con diabetes debe ser sometida a un proceso
de estratificación del riesgo cardiovascular y en dependencia de ello iniciar
la terapia farmacológica además de cambios de estilo de vida.
A: En personas sin enfermedad coronaria el primer objetivo de control es el
c-LDL menor que 2,6 mmol/L (100 mg/dL) y 1,8 mmol/L (70 mg/dL) con
enfermedad coronaria.
A: Los diferentes tipos de estatinas tienen efecto similar en la reducción de
los niveles de c-LDL asociado a diabetes mellitus, que son bien toleradas
con efectos adversos poco frecuentes.
A: El uso de estatinas y cambios de estilo de vida debe utilizarse en personas
con diabetes y enfermedad coronaria desde el momento que se diagnostica
y de forma permanente.
A: El uso de estatinas y cambios de estilo de vida debe considerarse en personas
con diabetes sin enfermedad coronaria, mayor de 40 años de edad y con
uno o más factores de riesgo coronario.
D: El uso de estatinas y cambios de estilo de vida debe considerarse en personas
con diabetes y bajo factor de riesgo coronario, sin enfermedad coronaria
y menores de 40 años, si la fracción c-LDL es mayor que 2,6 mmol/L
(100 mg/dL) o con múltiples factores de riesgo coronario.

66
Capítulo 12
Tratamiento antiagregante plaquetario

¿Cuáles son los beneficios del uso de los antiagregantes


plaquetarios?
El tratamiento con antiagregantes plaquetarios desempeña un importante
papel en el tratamiento de personas con elevado riesgo cardiovascular, que se
incrementa, además, si padecen de diabetes cuando se compara con poblaciones
no diabéticas, e incluso algunos estudios demuestran que en diabéticos este riesgo
es tan alto como en no diabéticos que ya tuvieron un evento cardiovascular.212
Los antiagregantes plaquetarios como el ácido acetil salicílico (aspirina) se
usan en la prevención primaria y secundaria de los eventos cardiovasculares
en personas con diabetes mellitus. Metaanálisis de múltiples ECA demuestran
que bajas dosis de aspirina pueden prescribirse como prevención secundaria, si
no existen contraindicaciones. Así mismo, también existe evidencia de su uso
como prevención primaria en personas con diabetes con alto riesgo de evento
cardiovascular y mayores de 40 años.213-215 (Revisión sistemática de ECA, ECA
1a. Ver tabla 2.1.)
Un metaanálisis de 145 ECA sobre tratamiento antiplaquetario en hombres y
mujeres luego de infarto miocárdico, accidente vascular encefálico no hemorrá-
gico o una historia cardiovascular que incluye cirugía vascular, angioplastia,
angina y otras, fue reportado por el Anti-Platelet Trialists (APT),216 la reduc-
ción de eventos vasculares encontrada fue de un cuarto en cada una de esas
categorías, tanto para diabéticos como para no diabéticos, así como de sexos.
La dosis con la que se alcanza la reducción del riesgo es de 75 a 162 mg/día.
(Revisión sistemática de ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Varios estudios han examinado el efecto de la aspirina en la prevención
primaria de eventos cardiovasculares en personas con diabetes. El U.S.
Physicians’ Health Study (USPHS)217 utilizó bajas dosis de aspirina (325 mg/día)
comparado con placebo, encontrando 44 % de reducción del riesgo en el
grupo tratado, con una reducción del infarto miocárdico de 10,1 % con el
grupo placebo a 4,0 % con el grupo que utilizó aspirina; este estudio tie-
ne como limitante que solo se realizó en hombres. Otro estudio, el Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), realizó intervenciones de

69
prevención primaria y secundaria en hombres y mujeres diabéticos con historia
de enfermedad cardiovascular en 48 %,218 el riesgo relativo de infarto agudo
del miocardio en los primeros 5 años de la intervención en los que utilizaron
aspirina disminuyó significativamente a 0,72 con intervalos de confianza de
0,55 a 0,95. El ECA Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT) utilizó
75 mg/día de aspirina contra placebo en 18 790 personas hipertensas que fueron
aleatorizadas para obtener metas de presión diastólica de 90, 85 y 80 mm Hg.219
La aspirina redujo significativamente los eventos cardiovasculares en
15 % y el infarto miocárdico en 36 %, demostrando una fuerte evidencia de la
eficacia y seguridad de la aspirina en diabéticos con presión arterial sistólica
menor de 160 mm Hg. (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
Un metaanálisis del 2003 sobre la eficacia de aspirina frente a placebo en
prevención primaria,220 incluyó un total de nueve ECA que aportaban datos en
personas diabéticas. En este subgrupo no se encontraron diferencias estadís-
ticamente significativas en la incidencia de eventos vasculares graves (infarto
agudo del miocardio no fatal, ictus no fatal o muerte de origen vascular), con
riesgo relativo (RR) 7 % (IC 95 %: –1 % a +15 %). En el análisis del subgrupo
de población diabética del ECA Primary Prevention Project (PPP)221 (1 031
diabéticos de edad mayor o igual que 50 años sin enfermedad cardiovascular
previa), se observó una pequeña reducción no significativa de eventos vasculares
graves mucho menor a la observada en la prevención primaria de personas con
otros factores de riesgo, donde sí se observó una reducción significativa del ries-
go.222 En este estudio abierto, con limitado número de personas e interrumpido
prematuramente, los resultados no son concluyentes. (Revisión sistemática de
ECA, ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
La decisión de prescribir aspirina en la prevención primaria de personas con
diabetes debería tener en cuenta el beneficio del fármaco en la disminución de
eventos cardiovasculares y el riesgo de efectos adversos (fundamentalmente
hemorragia digestiva y cerebral). Los ECA y metaanálisis son consistentes en
cuanto al incremento del riesgo de sangrado en el tratamiento con aspirina.223
La aspirina está contraindicada en casos de alergia, en tratamientos anticoagu-
lantes, hemorragia gastrointestinal reciente y enfermedad hepática clínicamente
activa. Medicamentos como el clopidogrel pueden considerarse como sustituto
en caso de alergia a la aspirina.7
El clopidogrel es otro fármaco antiagregante que ha sido introducido al
mercado en los últimos años. Se revisaron varios ECA que compararon la efi-
cacia de la aspirina con el clopidogrel. En el ECA Clopidogrel versus Aspirin
in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE), el clopidogrel (75 mg) fue
ligeramente más efectivo que la aspirina (325 mg) en la reducción del riesgo
combinado de enfermedad cerebrovascular, infarto agudo del miocardio o
muerte de causa vascular en diabéticos y no diabéticos.224 El ECA Clopidogrel
for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and
Avoidance Study (CHARISMA)225 comparó la combinación de clopidogrel
75 mg/día y aspirina a bajas dosis con aspirina sola en un seguimiento por

70
298 meses en prevención secundaria o primaria (42 % del total eran diabéticos).
Este estudio no encontró beneficios significativos de la asociación de clopidogrel
y aspirina comparado con placebo y aspirina en reducir el riesgo primario de
eventos cardiovasculares. Sin embargo, si encontró un nivel de significación
moderado del clopidogrel y aspirina en la prevención secundaria de eventos vas-
culares como infarto infarto agudo del miocardio, accidente vascular encefálico
o muerte de causa vascular, así como de hospitalización por angina inestable,
revascularización o isquemia transitoria, también se asociaron a un incremento
significativo de sangramientos de intensidad moderada en comparación con el
tratamiento de aspirina y placebo. (ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)
El ECA Clopidogrel Reduction of Events During Extended Observation Trial
(CREDO)226 demostró la eficacia del tratamiento con clopidogrel y aspirina
comparado con aspirina y placebo a largo plazo (12 meses) en la prevención
secundaria de eventos cardiovasculares (RR: 27 %, IC: 95 %, P = 0,02). Otro
ECA, el Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk
Patients with Recent Transient Ischaemic Stroke (MATCH),227 también comparó
la combinación de clopidogrel 75 mg/día y aspirina 75 mg/día con clopidogrel
y placebo en 7 599 personas con un episodio isquémico reciente y al menos
un factor de riesgo adicional por 18 meses, el 68 % de elllos diabéticos. Este
estudio demostró no encontrar diferencias significativas en el uso de clopidogrel
con aspirina en la reducción primaria de la morbilidad y mortalidad por eventos
cardiovasculares. En términos generales demostró que la adición de aspirina y
clopidogrel resultó en un incremento significativo de eventos de tipo hemorrá-
gicos en comparación con el uso de clopidogrel solo. El tipo de hemorragia más
frecuente fue el sangramiento gastrointestinal. (ECA, 1b. Ver tabla 2.1.)

Recomendaciones para el tratamiento con antiagregante plaquetario


A: Se debe usar tratamiento con aspirina (75 a 162 mg/día) como prevención
secundaria de eventos cardiovasculares en hombres y mujeres diabéticos
con historia de infarto agudo del miocardio, angina, cirugía vascular,
enfermedad cerebrovascular no hemorrágica, enfermedad vascular
periférica o claudicación.
A: Se debe usar tratamiento con aspirina (75 a 162 mg/día) como prevención
primaria de eventos cardiovasculares en hombres y mujeres mayores
de 40 años con diabetes y elevado riesgo cardiovascular como historia
familiar de eventos cardiovasculares, hipertensión arterial, hábito de fumar,
dislipoproteinemia o microalbuminuria.
B: Las personas con alergia a la aspirina, tendencia al sangrado, bajo terapia
anticoagulante, hemorragia gastrointestinal reciente y enfermedad hepática
clínicamente activa no deben usar aspirina. El clopidogrel puede ser una
alternativa de tratamiento excepto en el contexto de eventos cardiovasculares
agudos o procedimientos vasculares.

71
Capítulo 13
La educación terapéutica

¿Es eficaz la educación?


Las personas con diabetes, utilicen o no insulina, tienen que asumir la
responsabilidad del control diario de su enfermedad, por lo que es clave que
la entiendan y sepan cómo tratarla. La importancia de los estilos de vida en el
desarrollo y progresión de la diabetes sugieren que un programa que involucre
la educación de las personas con diabetes para una activa monitorización y tra-
tamiento de la enfermedad, junto con un adecuado tratamiento farmacológico,
puede expresar mejores resultados.228-233 Existe evidencia de que los programas
de tratamiento intensivo con un componente educativo son efectivos en reducir
la progresión de nefropatía, retinopatía, neuropatía autonómica y la proporción
de eventos macrovasculares.
Comparado con el tratamiento usual, los programas de tratamiento educativo
son más efectivos en reducir la HbA1c de 12 meses a 4 años. Se hallaron tres
ECA,234-236 en uno de ellos, el Japan Diabetes Complications Study se encon-
traron diferencias significativas, pero clínicamente no importantes en reducción
de HbA1c (0,05 %) a los 3 años de control intensivo comparado con el usual.
El tratamiento intensivo incluyó recomendaciones dietéticas, actividad física,
adherencia al tratamiento y consejería telefónica. La pequeña reducción de la
HbA1c en este ECA (2 225 personas) comparada con otros grandes ensayos se
debe a la larga evolución de la diabetes de los participantes (media de 11 años)
y a su relativo buen control (media de HbA1c 7,74 ± 1,35 %). Un segundo ECA
encontró que, comparado con el tratamiento habitual, un programa educativo de
participación redujo significativamente la HbA1c en 4 años (media de HbA1c a
los 4 años: 8,2 ± 1,5 % en el programa de participación contra 8,9 ± 1,2 % con
tratamiento habitual, P = 0,04). El tercer ECA que incluyó a 79 personas diabé-
ticas con edades entre 30 y 70 años y HbA1c mayores que 8 %, e igualmente
comparó el tratamiento educativo intensivo con respecto al usual, logró una
reducción de HbA1c a 7 % o menos a los 12 meses de tratamiento intensivo.
Después de 12 meses, el grupo con tratamiento educativo intensivo logró mejores
resultados de HbA1c (P = 0,007). Sin embargo, después de descontinuado, estos
resultados no se mantuvieron más allá de 6 meses con el tratamiento usual, lo

72
que sugiere que el proceso educativo debe continuar. Se encontró además una
revisión sistemática de ECA237 de 1999, que encontró una significativa reduc-
ción de la HbA1c para cualquier intervención educacional comparada con el
grupo de control (2 720 personas con diabetes, con una media de 6 meses de
tratamiento), este análisis, sin embargo, tenía la limitación de que no contó con
una buena calidad en la metodología de los ECA que revisó. Otro ECA238 halló
que un programa educacional de 6 meses reduce significativamente la HbA1c
6 semanas después de terminado el programa comparado con el tratamiento usual,
pero no encontró diferencias significativas entre los dos grupos tras 12 meses;
no se realizaron estudios de calidad de vida, por tanto, la educación intensiva
comparada con otras intervenciones educativas es más efectiva en reducir los
niveles de HbA1c. (Revisión sistemática de ECA, ECA, 1b. Ver tabla 2.1.)
Respecto a los beneficios de la educación grupal sobre el tratamiento con-
vencional, se encontró una revisión sistemática, un ECA y dos subestudios de
ECA.239-244 Un ECA (112 personas con diabetes de edad no reportada) identifi-
cada por la revisión sistemática encontró que a los 2 años los niveles de HbA1c
permanecen estables en personas que reciben educación grupal (P = 0,015).
Este estudio además halló un incremento en la calidad de vida en estas personas
(P < 0,01). Se utilizó un cuestionario de calidad de vida validado que la revisión
sistemática aceptó como adecuado, pero el análisis por intención de tratar fue
inadecuado. El segundo ECA (256 personas con diabetes de edad no reportada),
identificada por la misma revisión sistemática, halló que la HbA1c bajó 0,74 %
después de 12 meses en personas que recibían educación grupal que en los que
tenían tratamiento convencional (P ≤ 0,05); el análisis por intención de tratar
fue adecuado, pero no se encontraron datos sobre la aleatoriedad del estudio.
Otro ECA halló que los niveles de HbA1c mejoraron significativamente a
los 2 años en personas que recibieron educación grupal en comparación con
el tratamiento convencional (243 personas con diabetes que nunca recibieron
educación grupal con una media de 64,7 años; HbA1c en 1 año: –0,3 % en el
grupo que recibió educación contra +0,4 % en los controles; P < 0,005; HbA1c
a los 2 años: –0,5 % en el grupo que recibió educación contra +0,5 % en los
controles; P < 0,005). No se evaluó calidad de vida. El primer subestudio de
ECA (291 personas con una media de edad de 61,5 años) encontró que la
HbA1c mejoró significativamente a los 14 meses en el grupo que recibió edu-
cación grupal en comparación con el grupo de control (HbA1c: –0,6 % contra
+0,1 %; P < 0,001), este estudio también halló una significativa reducción del
peso respecto al grupo de control (Peso: –0,5 kg contra +1,1 kg; P < 0,001),
sin embargo, no se encontraron diferencias en el análisis de calidad de vida. El
segundo subestudio de ECA (104 personas con una edad media de 63,5 años)
halló mejoras significativas en los niveles de HbA1c al año en el grupo reci-
biendo educación grupal respecto al grupo de control (HbA1c: –0,3 % contra
+0,6 %; P = 0,005). (Revisión sistemática de ECA, ECA, 1b. Ver tabla 2.1.)

73
Cuando se comparó la efectividad entre la educación grupal y la individual,
se halló un metanálisis y un ECA.237, 245 El metaanálisis de 1999 no reporta los
ECA revisados, encontró una reducción similar entre personas que recibían
educación grupal o individual (HbA1c: –0,70 % contra –0,62 %; P = 0,005).
El segundo ECA revisado encontró que la educación brindada en pequeños
grupos es tan efectiva como la individual en reducir los niveles de HbA1c a los
12 meses (HbA1c: –0,52 % contra –0,49 %; P = 0,20), sin embargo, cuando se
estudia a largo plazo, la intervención grupal resulta más efectiva en reducir los
niveles de HbA1c. Un subestudio de ECA (90 personas con diabetes no insu-
lino tratadas) encontró que a los 2 años de seguimiento los niveles de HbA1c
se incrementaron en ambos grupos, pero fue mucho mayor en las que recibían
sesiones de educación individual (HbA1c: +0,1 % en educación grupal contra
+0,9 % educación individual; P < 0,002). Estudios de seguimiento hallaron dis-
minución significativa de HbA1c a los 4 y 5 años.246, 247 Por tanto, la educación
grupal comparada con otras intervenciones educativas es más efectiva en reducir
los niveles de HbA1c a los 2 años y más, además, es muy eficaz para mejorar
el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de autocuidado, y reduce la
presión arterial, el peso corporal y la necesidad de medicación para la diabetes
a mediano y largo plazo,248 no existe evidencia que compare la educación grupal
con la individual en cuanto a calidad de vida. (Revisión sistemática de ECA,
ECA, 1a. Ver tabla 2.1.)

¿Cuáles son los objetivos y estrategias de la educación?


Según el informe para la página web de diabetes del Programa Cubano de
Educación en Diabetes, el fin último de la atención integral de las personas con
diabetes es mejorar su calidad de vida, evitar la aparición de complicaciones a
corto y largo plazo y garantizar el desarrollo normal de las actividades diarias.
Para ello es necesario mantener cifras normales de glucosa en sangre mediante
un tratamiento adecuado que recae, en gran medida, en sus propias manos. De
su nivel de comprensión, destrezas prácticas y motivación para afrontar las
exigencias del autocuidado diario dependerá el éxito o fracaso de cualquier
indicación terapéutica. Todo contacto con la persona diabética tiene un objetivo
educativo, ya sea explícito o implícito, por lo que la diabetología de finales del
siglo xx asumió la idea clara de que no existe tratamiento eficaz de la diabetes
sin educación y entrenamiento de su portador. La educación terapéutica deviene
así en la piedra angular de la atención integral de las personas con diabetes,
y en Cuba se desarrolla en todos los servicios del Sistema Nacional de Salud
mediante el Programa Nacional de Diabetes,41 que cuenta con un programa de
educación debidamente estructurado y validado.249-252 (Opinión de expertos, 4.
Ver tabla 2.1.)

74
Programa Cubano de Educación en Diabetes
¿A quién va dirigido el proceso educativo?
El proceso educativo está dirigido a las siguientes audiencias o metas:
– La persona diabética y sus familiares.
– Los grupos con factores de riesgo.
– La población general.
La persona con diabetes mellitus tipo 1, la diabética embarazada y las que
tienen complicaciones crónicas en estado avanzado se atienden y educan en la
atención secundaria y terciaria.

¿Quién educa?
El equipo de salud completo (médicos, enfermeras, educadores de salud,
psicólogos, dietistas, podólogos y trabajador social). Además, las personas con
larga duración de la enfermedad con buen control de su glucemia, con conoci-
miento y aceptación de la enfermedad (sobre todo si son hábiles en relaciones
humanas y tareas de liderazgo).

¿Cuáles son los objetivos?


1. Asegurar que el paciente y familiar allegado reciban una adecuada educación
como parte de su tratamiento. Los objetivos generales de la educación a la
persona diabética:
a) A corto plazo: desarrollar los conocimientos y destrezas para cumplir el
tratamiento:
– Establecer patrones alimentarios adecuados a sus necesidades
individuales.
– Incorporar la práctica de ejercicios físicos.
– Realizar sin error las técnicas de control de la glucosa en sangre u
orina.
– Cuidar adecuadamente los pies.
b) A largo plazo: contribuir al aumento de la calidad de vida del paciente:
– Facilitar el buen control.
– Evitar o retardar las complicaciones.
– Disminuir los sentimientos de minusvalía.
2. Mejorar los conocimientos y actitudes de grupos de riesgo para disminuir
sus posibilidades de desarrollar diabetes.
3. Brindar información a la población sobre el impacto de la diabetes y
promover hábitos sanos que disminuyan los factores de riesgo.

¿Cuál es la estrategia educativa propuesta?


El programa en la atención primaria se fundamenta en el trabajo del médico
de familia, interactuando con los endocrinólogos del área y los educadores de
la salud.

75
Principios básicos:
– Carácter social del hombre.
– Carácter necesario de la participación activa de la persona en el cuidado de
su salud.
– Conveniencia de la comunicación en pequeños grupos para la toma de
decisiones y el desarrollo de un estilo de vida sano.
Principios comunicacionales:
– Actividades en pequeños grupos y en relación interpersonal.
– Que cada miembro del grupo emita y reciba información.
– Que el mensaje de salud se reelabore y surja del grupo.
Principios pedagógicos:
– Desarrollo de capacidades para pensar y decidir junto al proveedor de
salud.
– Diseño de situaciones problemáticas y técnicas participativas para promover
análisis, discusión y búsqueda de soluciones.

¿Cómo enseñar?
– Con respeto máximo a las apreciaciones y criterios de la persona.
– En un ambiente de comprensión mutua.
– Con plena libertad para expresar sentimientos, inquietudes, barreras
percibidas, dificultades objetivas para vivir con la diabetes.
– Escuchar… escuchar… escuchar y luego opinar.
– Facilitar el diálogo y la reflexión.
– Orientar es mejor que imponer.
– Convencer es mejor que vencer.

¿Cuáles son las etapas del proceso educativo?


Las actividades educativas se organizarán en dos etapas:
1. El Curso de Información Básica, dirigido a personas de reciente diagnóstico
o con información insuficiente para enfrentar la enfermedad durante el cual
se brindan los conocimientos mínimos suficientes para comprender qué
está pasando con su páncreas y desarrollar destrezas para cumplir con los
requerimientos del tratamiento. Se organiza el contenido en seis u ocho
sesiones periódicas, de acuerdo con las posibilidades de los participantes y
el servicio, con una periodicidad no mayor de una semana, bajo riesgo de
olvidar el mensaje de la sesión anterior.
2. El proceso de educación continua, dirigido a las personas que han cursado
exitosamente la primera etapa y cuyo principal objetivo es facilitar, durante
la discusión en pequeños grupos, que los participantes identifiquen las
dificultades objetivas y subjetivas para el diario cuidado de la diabetes
y busquen entre todos alternativas de solución a estas dificultades y

76
motivaciones para lograr un buen control metabólico. Es parte del cuidado,
por tanto, dura toda la vida y se organiza con periodicidad mensual o
trimestral según el desarrollo educativo de cada grupo.

¿Qué debe enseñarse y cuál es el contenido de la educación?


– A las personas con diabetes y familiares se debe enseñar como incorporar
a la vida diaria una nueva exigencia: la diabetes.
– A los grupos de riesgo se debe enseñar como disminuir esos riesgos y evitar
el desarrollo de una diabetes.
– A la población general se debe enseñar como desarrollar salud con hábitos
de vida sanos que disminuyen los riesgos de la enfermedad.
El contenido para la educación a personas con diabetes y familiares debe
incluir:
– ¿Qué es la diabetes? Principales tipos clínicos.
– La alimentación del diabético.
– La actividad física y el control metabólico.
– Compuestos orales hipoglucemiantes.
– El control de la diabetes ¿Cómo lograrlo? ¿Cómo conocerlo? Técnicas de
autocontrol.
– Cuidado de los pies.
– Cuidados generales.
Este contenido deberá discutirse a partir de la experiencia individual y del
entorno social cotidiano, teniendo en cuenta que el centro de la discusión es la
persona con diabetes y no la enfermedad. La discusión se apoyara en la anécdota,
la metáfora, el testimonio y el planteamiento de situaciones problemáticas que
ayuden a identificar problemas y buscar alternativas de solución.
El contenido educativo para los grupos de riesgo y la población general se
encuentran en las orientaciones generales de promoción de salud del Programa
del Médico de Familia.

¿Cuáles serán las metas de aprendizaje?


– De comprensión general, que la persona diabética:
• Identifique los factores que pueden causar la diabetes.
• Describa la acción de la insulina en el cuerpo y los efectos de su
deficiencia o exceso.
• Distinga los dos tipos clínicos de diabetes.
• Describa la acción de los compuestos orales hipoglucemiantes si están
indicados en su tratamiento.
• Explique adecuadamente por qué debe mantener cifras normales de
glucosa en sangre.
• Enumere los factores que pueden influir en sus cifras de glucemia.

77
• Relacione la aparición de las complicaciones crónicas con las cifras de
glucosa en sangre.
• Identifique los síntomas de la diabetes descompensada.
• Explique adecuadamente como interaccionan las comidas que ingiere,
la actividad física que realiza y la tableta o la insulina (si los requiere).
• Tenga noción de en qué consiste la resistencia insulínica y cómo puede
corregirse con la práctica del ejercicio físico y la reducción del peso
corporal.
– Aspectos nutricionales, que la persona diabética:
• Identifique los tipos de nutrientes (carbohidratos, proteínas, grasas,
vitaminas y minerales).
• Explique los beneficios de los alimentos ricos en fibras y enumere sus
fuentes.
• Confeccione menús apropiados a sus necesidades calóricas.
• Describa los efectos de las bebidas alcohólicas en los niveles de glucosa
en sangre.
• Exprese la importancia de reducir la ingesta de grasas de origen
animal.
• Explique cómo modifica su alimentación cuando tiene vómitos y
fiebre.
• Explique cómo puede disfrutar de una reunión familiar, comida en
restaurante, sin afectar sus cifras de glucosa en sangre.
• Se establezca pequeñas metas para disminuir lentamente el peso corporal
y que entienda la importancia que esto tiene para el buen control de su
diabetes.
– Ejercicios físicos, que la persona diabética:
• Identifique la relación entre el grado de actividad física y los niveles de
glucosa y lípidos en la sangre.
• Enumere los beneficios del ejercicio físico (psicológicos, sociales,
cardiovasculares y en el control del peso corporal).
• Explique cuándo el ejercicio físico puede ocasionar hipoglucemia.
• Cite ejemplos de cuándo un diabético no debe realizar ejercicios
físicos.
• Ejemplifique cómo debe adaptar su alimentación cuando va a realizar
ejercicios físicos.
– Tratamiento farmacológico, que la persona diabética:
• Describa la acción de estos medicamentos (si están incluidos en su
tratamiento).
• Tenga noción de la interferencia que puede existir entre diferentes
medicamentos y explique por qué no debe automedicamentarse.
– Autocontrol en orina, que la persona diabética:
• Realice adecuadamente las diferentes pruebas de glucosa en orina.
• Tome decisiones adecuadas ante los resultados de la prueba de glucosa
en orina.

78
– Autocontrol en sangre (si esta disponible), que la persona diabética:
• Identifique qué mide la prueba de glucemia y qué mide la HbA1c.
• Realice adecuadamente la técnica del automonitoreo en sangre.
• Ajuste el tratamiento de acuerdo con los resultados del automonitoreo.
– Complicaciones, que la persona diabética:
• Identifique los síntomas de la hipoglucemia y sus posibles causas.
• Ejemplifique qué hacer ante una hipoglucemia.
• Analice por qué llegó a la hipoglucemia y cómo evitar esa situación en
nuevas ocasiones.
• Identifique los síntomas de la hiperglucemia y sus posibles causas.
• Analice las causas de su hiperglucemia y explique cómo evitar esa
situación en nuevas ocasiones.
• Identifique los síntomas de la hiperglucemia y como evitar esa situación
en nuevas ocasiones.
• Relacione el efecto de las cifras altas de glucosa en sangre con la aparición
de las complicaciones crónicas.
– Cuidado de los pies, que la persona diabética:
• Revise sus pies adecuadamente.
• Demuestre cómo realizar adecuadamente la higiene de los pies.
• Explique cómo cortarse las uñas.
• Detalle cómo puede ejercitar sus miembros inferiores
• Explique por qué no debe caminar descalzo.
• Mencione al menos tres características recomendables en los zapatos que
usa.
• Describa que hacer ante una lastimadura, ampolla o callosidad.
• Explique las consecuencias que puede ocasionar abandonar el cuidado
y la higiene de los pies.
– Cuidados generales, que la persona diabética:
• Identifique los daños que le ocasiona el hábito de fumar.
• Conozca que debe visitar al oftalmólogo una vez al año.
• Explique cuándo debe medir su agudeza visual y por qué.
• Conozca que debe visitar al estomatólogo cada 6 meses.
• Identifique los principales factores para evitar la nefropatía diabética y
la infección renal.
• Identifique los principales factores para prevenir la enfermedad
cardiovascular y la enfermedad vascular periférica.

¿Cuáles actividades educativas desarrollar?


– Para mejorar los conocimientos:
• Diálogo y discusión en pequeños grupos.
• Contenido sencillo y práctico relacionado con el “hacer diario” de la
persona con diabetes.
• Brindar solo uno o dos mensajes cada vez.
• Reformular los mensajes con los aportes de la discusión.

79
– Para mejorar las destrezas: ejercicios prácticos en condiciones similares a
las que ellos realizaran la acción:
• Cómo inyectarse.
• Cómo realizar el automonitoreo.
• Cómo confeccionar un menú.
• Cómo revisar los pies.
– Para mejorar las conductas:
• Técnicas de análisis y reflexión.
• Facilitar que la persona con diabetes exprese sus barreras y necesidades,
puntos de vista y respuesta conductual.
• Que ellos mismos busquen alternativas de solución a los problemas
planteados.
Los grupos asumirán y dirigirán el proceso. Todos participarán y se apoyarán
a partir de su experiencia y saber. Todos contribuirán a la toma de decisiones.

Recomendaciones de la educación en la persona con diabetes


A: La educación de la persona con diabetes debe ser estructurada, grupal y
continuada, administrada mediante un programa planificado y progresivo,
coherente en los objetivos, flexible en el contenido, que cubra sus
necesidades clínicas individuales y psicológicas, adaptable a su nivel y
contexto culturales.
D: La incorporación al proceso educativo de la persona con diabetes debe
ser de acuerdo con los objetivos y estrategias planteados en el Programa
Cubano de Educación en Diabetes, perteneciente al Programa Nacional de
Diabetes Mellitus.

80
Apéndice
Guía de práctica clínica para familiares
y personas con diabetes
Contenido
Capítulo 1. Diabetes mellitus/ 83
Aprender sobre diabetes mellitus/ 83
¿Qué relación existe entre la insulina que produce el organismo
y los alimentos que ingerimos?/ 83
¿Qué elementos sugieren la presencia de diabetes mellitus?/ 84
¿Qué elementos caracterizan a la diabetes mellitus tipo 2?/ 85
Resumen/ 85
Capítulo 2. Alimentación en la persona con diabetes/ 86
¿Cómo debe ser la alimentación de una persona con diabetes?/ 86
¿Cuál es el peso que debe tener una persona con diabetes?/ 86
¿Qué importancia tiene el logro del peso ideal para la persona con diabetes?/ 87
¿Qué deben comer las personas con diabetes?/ 87
Resumen/ 90
Capítulo 3. Ejercicio físico en las personas con diabetes/ 91
¿Qué tipos de ejercicios debe hacer?/ 91
¿Qué es un ejercicio aerobio?/ 91
¿Qué es un ejercicio de resistencia?/ 91
¿Qué ventajas ofrece el ejercicio físico sistemático?/ 92
¿Qué cuidados debe tener para realizar ejercicios físicos?/ 92
¿Bajo qué condiciones se desaconseja el ejercicio físico?/ 94
Resumen/ 95
Capítulo 4. Control de la diabetes mellitus/ 96
¿Qué es el autocontrol?/ 96
¿Cuáles cifras orientan sobre el control glucémico?/ 96
¿En qué horarios y con qué periodicidad se debe hacer el control de la glucosa?/ 97
¿Qué métodos se pueden utilizar para controlar la glucosa?/ 97
Libreta de autocontrol/ 99
Resumen/ 99
Capítulo 5. Tabletas antihiperglucemiantes como parte del tratamiento
farmacológico/ 100
¿Cuáles son las tabletas más usadas en Cuba para el tratamiento de la diabetes?/ 100
¿Cómo se debe tomar la glibenclamida?/ 100
¿Cómo se debe tomar la metformina?/ 101
Resumen/ 102
Capítulo 6. Uso de la insulina en las personas con diabetes/ 104
¿Cómo se clasifican las insulinas más usadas en Cuba?/ 104
¿Qué personas con diabetes tipo 2 deben usar insulina?/ 104
¿Qué cuidados se deben tener para la conservación, manipulación
y uso de la insulina?/ 105
¿En qué partes del cuerpo se debe aplicar la insulina?/ 105
¿Qué pasos se deben seguir para una correcta técnica de inyección?/ 107
¿Cómo se comporta la insulina una vez aplicada?/ 108
Resumen/ 108
Capítulo 7. Tratamiento con dosis múltiples de insulina/ 109
¿En quiénes está indicado este esquema de tratamiento?/ 109
¿En qué consiste el tratamiento optimizado con dosis múltiples de insulina?/ 110
¿Qué ventajas se derivan del tratamiento con múltiples dosis de insulina?/ 110
¿Qué características tienen las insulinas utilizadas con más frecuencia
para las múltiples dosis de insulina?/ 110
¿Cómo se deben aplicar las insulinas en el esquema de dosis múltiples?/ 111
¿Cómo se puede modificar la dosis de insulina ante situaciones especiales?/ 111
Resumen/ 112
Capítulo 8. Cuidado de los pies de las personas con diabetes/ 113
¿Qué cuidados se deben tener durante el aseo y mantenimiento de los pies?/ 113
¿Qué características deben tener las medias a utilizar?/ 114
¿Qué características debe tener el calzado?/ 114
¿Cómo se puede limpiar el calzado?/ 115
¿Cómo se pueden cuidar los pies por dentro?/ 115
Resumen/ 115
Capítulo 9. Vida saludable y diabetes mellitus/ 116
Hábito de fumar y diabetes/ 117
El alcohol y la diabetes/ 119
Resumen/ 120
Capítulo 10. Complicaciones agudas y crónicas secundarias
al mal control de la diabetes/ 121
Niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia)/ 121
Niveles elevados de azúcar en sangre (hiperglucemia)/ 123
Complicaciones crónicas/ 124
Resumen/ 125
Capítulo 11. Otros elementos de interés/ 126
Cosas que debe saber/ 126
¿Qué se recomienda para sus viajes aéreos o terrestres?/ 126
¿Qué hacer en situaciones de desastres?/ 127
Tratamiento de la hiperglucemia y la hipoglucemia bajo condiciones difíciles/ 129
Cuidado de los pies bajo condiciones difíciles/ 129
Capítulo 1
Diabetes mellitus

Aprender sobre diabetes mellitus


Todos tenemos una experiencia y un sentimiento respecto a la diabetes me-
llitus, sobre lo que significa ser una persona con diabetes o su familiar. Ahora
trataremos sobre lo que realmente es la diabetes y como aprender a vivir con
ella. A esto se dedican estas páginas, porque solo las personas con diabetes que
comprendan su enfermedad y aprendan a vivir con ella serán las que alcanzarán
buen control metabólico, tendrán menos riesgo para desarrollar complicaciones
y por tanto vivirán más y mejor.
Si usted es una persona con diabetes o familiar, o simplemente esta intere-
sado en conocer más sobre esta enfermedad, es recomendable que se relacione
con estos términos:
– Glucemia: glucosa o azúcar en sangre.
– Glucosuria: presencia de glucosa o azúcar en orina.
– Hiperglucemia: niveles elevados de glucosa o azúcar en la sangre.
– Hipoglucemia: niveles bajos de glucosa o azúcar en la sangre.
– Insulina: hormona que se encarga de introducir la glucosa o azúcar que llega
al cuerpo hacia el interior de las células.
– Páncreas: órgano exclusivo del cuerpo, encargado de producir la insulina.

¿Qué relación existe entre la insulina que produce


el organismo y los alimentos que ingerimos?
Tadas las personas necesitan alimentos para vivir. Los alimentos se convierten
en diferentes nutrientes y estos a su vez tienen diversas funciones en el cuerpo.
Así, mientras los alimentos ricos en proteínas ayudan al cuerpo a crecer, los
ricos en carbohidratos aportan más energía para vivir.
La sangre es el vehículo que transporta los nutrientes a las células del orga-
nismo, par que una vez dentro de ellas se convierten en energía. Este proceso
metabólico que se logra con la ayuda de otra sustancia muy importante: la

83
insulina, hormona producida por el páncreas, órgano que se encuentra detrás
del estómago.
Todas las personas necesitan insulina para que su cuerpo aproveche la glucosa
(azúcar) y la transforme en energía.
La función de la insulina es facilitar la entrada de la glucosa que circula por
la sangre hacia el interior de la célula y así producir la energía que se necesita
para llevar a cabo todas las funciones que realiza el ser humano (caminar, comer,
hablar, respirar...). En este caso la insulina, es como la llave que abre la puerta
de todas las células del organismo para que la glucosa (azúcar) entre y sea
utilizada como materia prima para la producción de la energía que necesita
para vivir.

¿Qué elementos sugieren la presencia de diabetes mellitus?


En la persona con diabetes, el páncreas se encuentra dañado total o par-
cialmente y por tanto se afecta de manera absoluta o relativa la producción
de insulina. En la diabetes la insulina no puede cumplir su cometido, por no
encontrarse en cantidades suficientes o porque la que se produjo no se utiliza
adecuadamente por el organismo. De esta manera la glucosa se acumula en la
sangre (hiperglucemia).
De lo anterior se puede definir que la diabetes es una enfermedad que se
caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia),
debido a que el páncreas no produce insulina, lo hace en poca cantidad o el
organismo no la utiliza de forma adecuada.
Como el cuerpo no tiene la energía suficiente se siente hambre y cansancio.
También sucede que esa glucosa que se acumula en la sangre y no puede entrar
en la célula, tiene que ser expulsada de alguna manera y esa vía es la orina. Por
eso cuando hay mucha glucosa en sangre se orina mucho. Al orinar mucho, el
cuerpo avisa que necesita recuperar líquido y entonces se siente sed.
Hambre, sed, orinas frecuentes y cansancio son los principales síntomas que
avisan de la presencia de una diabetes o una hiperglucemia en las personas que
ya conocen que son diabéticas.
Antes del descubrimiento de la insulina, las personas con diabetes morían
en pocos meses; sin embargo, en la actualidad se puede controlar y desarrollar
una vida similar al resto de las personas.
El páncreas puede dejar de producir insulina de forma total o parcial, lo que
permite clasificar la diabetes en sus dos tipos clínicos más importantes: diabetes
tipo 1, cuando el páncreas no produce insulina y tipo 2 cuando produce menos
de la necesaria o con mala calidad.
También hay personas que tienen diabetes a causa de otras enfermedades y
hay mujeres que la presentan en el momento del embarazo.

84
¿Qué elementos caracterizan a la diabetes
mellitus tipo 2?
– Inicio: adultos, en general mayores de 40 años.
– Frecuencia: es la más frecuente.
– Peso corporal: sobrepeso.
– Causa: hay insulina, pero no se utiliza adecuadamente por el cuerpo.
– Síntomas: casi la mitad de las personas no muestran síntomas al comienzo,
y desconocen que tienen la enfermedad. Otras refieren orinas frecuentes,
sed, pérdida de peso, visión borrosa, incremento del apetito y síntomas
de neuropatía en especial en las piernas (dolores, calambres musculares,
ardentía).
– Tratamiento: se pueden combinar varias formas:
• Plan de alimentación y ejercicio físico.
• Plan de alimentación, ejercicio físico y tabletas.
• Plan de alimentación, ejercicio físico, tabletas e insulina.
• Plan de alimentación, ejercicio físico e insulina.

Resumen
– El cuerpo necesita energía para vivir y esa energía la recibe de los alimentos
que se come.
– Para que las células del cuerpo aprovechen la energía que reciben de los
alimentos es necesario que el páncreas produzca insulina útil.
– El páncreas de la persona con diabetes no produce insulina, lo hace con
dificultad o la que se produce no tiene la calidad necesaria para cumplir su
función.
– La diabetes se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en sangre
debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina.
– Los síntomas más frecuentes de la diabetes mal controlada son hambre,
cansancio, sed, orinas frecuentes y pérdida de peso.
– La diabetes mellitus tipo 2 es uno de los tipos más frecuentes de diabetes
que existen y puede usar un largo tiempo sin síntomas.

85
Capítulo 2
Alimentación en la persona
con diabetes

La alimentación es importante en la vida del ser humano y es fundamental


en las personas con diabetes, ya que forma parte esencial de su tratamiento,
por eso su gran valor. Básicamente el tipo de alimentación es el mismo que se
recomienda para toda la familia. Con ella se pretende alcanzar y mantener un
estado nutricional y peso saludable, lograr el control de la glucemia y evitar
amplias oscilaciones en los niveles de azúcar en sangre.

¿Cómo debe ser la alimentación


de una persona con diabetes?
En esencia:
– Variada: debe incluir todo tipo de alimentos. Recuerde que cada uno de
ellos contiene nutrientes esenciales para la vida. Se hace necesario conocer
cuales puede consumir libremente, cuales con moderación y con cuales debe
limitarse.
– Fraccionada: por lo que se recomienda un sistema de cinco a seis comidas
diarias, repartidas en desayuno, merienda, almuerzo, merienda y cena, y
una última merienda nocturna que solo es necesaria si en su tratamiento
medicamentoso se incluye la insulina.
– Individualizada: debe ser conforme a sus gustos, la edad, peso, talla, sexo,
actividad física y la presencia de otras enfermedades, por lo que no existe
una dieta única para todas las personas con diabetes.

¿Cuál es el peso que debe tener una persona con diabetes?


El peso ideal que debe expresar una persona con diabetes es el que resulta
de la fórmula:
Peso ideal (PI) (kg) = talla (cm) – 105

86
Cuando se está en sobrepeso, puede que el valor resultante de su peso
corporal al aplicar dicha fórmula no sea el más alentador, sin embargo, dismi-
nuyendo en 5 lb sea cuál fuese el peso inicial, usted puede considerar exitoso
su tratamiento. Aproximarse al peso ideal no es tarea fácil, lo que no quiere
decir imposible. Si disminuye lentamente su peso y en algún momento lo
mantiene, no se desanime, solo necesita ser persistente en su accionar y verá
resultados favorables.

¿Qué importancia tiene el logro del peso ideal


para la persona con diabetes?
– Se conoce que alrededor de 80 % de las personas con diabetes tipo 2 presentan
sobrepeso u obesidad, factor que dificulta la acción de la insulina para un
adecuado control de la diabetes.
– Gran parte de los diabéticos tipo 2 son, además, hipertensos y esta enfermedad
crónica se controla mejor en la medida que se baje progresivamente de peso
hasta alcanzar como meta a mediano o largo plazo el peso ideal.
– Como los diabéticos tipo 2 son en general sobrepeso, es frecuente encontrar
niveles elevados de grasa en sangre; en la medida que reduzca peso, este
parámetro tan importante tenderá a normalizarse.
– El sobrepeso corporal sobrecarga a los huesos y articulaciones, es por esto
que al alcanzar y mantener el peso indicado, no sentirá dolores articulares
y óseos que dependan de esta carga excesiva.
– Las razones estéticas no escapan de ello. Encontrar en el peso ideal, hace
sentir livianos, cómodos, ágiles, y no es menos cierto que además es más
agradable a la vista una persona en estas condiciones.
– Por todas estas razones es importante que la persona con diabetes sepa si tiene
peso adecuado o no para su tratamiento oportuno, ya que la reducción de
peso en el obeso y la práctica regular de ejercicios físicos son un tratamiento
integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas
metabólicos de las personas con diabetes.

¿Qué deben comer las personas con diabetes?


Los mismos alimentos que ayudan a que todas las personas se mantengan
saludables, por lo que las comidas y meriendas deben incluir los que de forma
equilibrada contengan y aporten todos los nutrientes esenciales para la vida
(carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas y minerales).

87
Todos los alimentos, aun encontrándose dentro de un mismo grupo, no tienen
igual resultado en todas las personas. Con la experiencia diaria conocerá como
influyen los diferentes alimentos en sus niveles de glucemia.

¿Cuáles alimentos debe comer con libertad?


– Vegetales de hojas: col, lechuga, espinaca, berro, acelga, entre otros.

¿Cuáles alimentos debe comer con moderación?


– Frutas: piña, melón, toronja y guayaba.
– Quimbombó, berenjena, tomate y pepino.
– Pan y galletas.
– Pastas: espaguetis y coditos.
– Arroz, papa, malanga y yuca.
– Frijoles y proteína animal.

¿Cuáles alimentos debe comer con control?


Todos los que aporten muchas calorías al cuerpo, pues mueven con mayor
facilidad los niveles de azúcar en sangre y propician el incremento de su peso
corporal. Dentro de ellos están:
– Alimentos fritos, rebosados y empanados.
– Pizza.
– Boniato, remolacha, zanahoria y aguacate.
– Mariscos (langosta y camarones).
– Frutas: mango y mamey.

¿Cuáles alimentos debe comer con riguroso control?


– Dulces tales como helados, caramelos, galletas dulces, bombones, refrescos
gaseados, maltas, mermeladas, entre otros (Fig. 2.1).

¿Cómo diseñar un menú saludable?


Apoyándose en:
– El modelo de alimentación (por ejemplo: 1 200, 1 500, 1 800 calorías, entre
otros) trazado y calculado por su médico según su peso actual, la actividad
física que realiza de forma cotidiana y la presencia de alguna otra enfermedad
crónica (ver anexo 1).
– La lista de intercambios de alimentos (ver anexo 2).

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Con riguroso control
Dulces: helados, caramelos, galletas
dulces, bombones, refrescos gaseados,
maltas, mermeladas, entre otros.

Con control
Alimentos fritos, rebosados y empanados, pizza, boniato,
remolacha, zanahoria y aguacate, mariscos (langosta y
camarones), frutas como mango y mamey.

Con moderación
Frutas: piña, melón, toronja y guayaba; quimbombó, berenjena, tomate y
pepino, pan y galletas; pastas: espaguetis y coditos; arroz, papa, malanga,
yuca, frijoles y proteína animal.

Con libertad
Vegetales de hojas: col, lechuga, espinaca, berro, acelga, entre otros.

Fig. 2.1. Escalera alimentaria.

Solo debe tener presente que los intercambios preferiblemente se deben rea-
lizar dentro del mismo grupo de alimentos. Por ejemplo: un pan suave redondo
lo puede intercambiar o sustituir por cuatro galletas de sal o de soda, y no por
una taza de lechuga o una naranja.
Con un poco de práctica e inteligencia usted puede hacer de este acto un
momento placentero.
Recomendaciones útiles:
– Establezca un horario regular de las comidas y meriendas del día. No omita
comidas.
– Consuma vegetales y frutas frescas a diario, y aumentará su vitalidad. Prefiera
consumir la fruta entera en lugar del jugo.
– Ase, hornee, hierva o cocine a la parrilla sus alimentos. Evite freír.
– Reduzca los alimentos altos en grasa como queso crema, tocino, mantequilla
y mayonesa.
– Se debe restringir el consumo de grasas de origen animal. Prefiera los aceites
vegetales, la manteca es más costosa para su salud.
– Reducir a dos o menos veces por semana el consumo de carnes rojas o
embutidos.
– Disminuya el consumo de proteínas de origen animal, sustituyéndolas por
legumbres y cereales integrales, elija pescado al menos dos o tres veces
por semana, así como aves y carne magra, y elimine la grasa y la piel antes
de cocinarlos. Limite también el consumo de vísceras como el hígado, los
riñones y los sesos.

89
– Las bebidas energéticas contienen azúcar y no se aconsejan para calmar la
sed.
– Consuma leche, yogur y quesos desnatados (sin grasa) o bajos en grasa.
– Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble (vegetales,
frijoles, frutas enteras, pan, galletas o espaguetis integrales). Estos alimentos
mejoran el control de la glucemia y la hacen más estable a lo largo del día.
– Disminuya el consumo de sal. Comience por no añadirla en la mesa.
– El uso moderado de edulcorantes como aspartame, sacarina, acesulfame K y
sucralosa no representa ningún riesgo para la salud y pueden recomendarse
para reemplazar el sabor del azúcar, su valor calórico es insignificante. Esto
incluye gaseosas dietéticas y algunos productos que aparte de los edulcorantes
no tienen ningún otro componente alimenticio como las gelatinas. Por el
contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa sí tienen valor calórico
considerable y deben tenerse en cuenta cuando se consumen como parte de
productos elaborados.
– No es recomendable el uso frecuente de bebidas alcohólicas. En eventos
sociales, si habitualmente bebe, la cantidad recomendada debe ser no más de
una bebida para las mujeres y no más de dos para los hombres (una bebida
está definida como una jarra de cerveza, medio vaso de vino o 50 mL de
bebida destilada). Cuando se consuman, deben siempre ir acompañadas de
algún alimento, ya que el alcohol puede provocar hipoglucemia en personas
que utilizan tabletas o insulina para tratar su diabetes.
– Las personas con triglicéridos elevados no deben ingerir bebidas alcohó-
licas.

Resumen
– Una alimentación es agradable y necesaria a su salud.
– La alimentación debe ser fraccionada. Los alimentos se distribuirán en cinco
a seis porciones diarias: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida
o cena y merienda nocturna.
– Las personas con diabetes que no usen medicamentos para su control pueden
prescindir de la merienda nocturna.
– La reducción del peso corporal tiene un efecto positivo en el tratamiento de
la persona con diabetes.
– En su alimentación diaria debe incluir alimentos que aporten proteínas,
carbohidratos y grasas, además de incorporar minerales y vitaminas.
Recuerde que cada grupo de estos alimentos cumple una determinada función
en el organismo y de estar ausente lejos de ayudar causaría daños.
– Aunque puede consumir cualquier alimento, existen algunos de ellos con
los que debe tener precaución y otros consumirlos con mayor libertad.

90
Capítulo 3
Ejercicio físico en las personas
con diabetes

Desde hace muchos años se conoce el efecto beneficioso del ejercicio físico
sobre el cuerpo, por esta razón su práctica regular se convirtió en un elemento
clave para el tratamiento de las personas con diabetes. Para que los resultados
de la práctica sistemática de ejercicios físicos sean satisfactorios, la persona con
diabetes debe conocer los cambios que provocan en su organismo, pues el mismo
ejercicio físico pudiera tener efectos diferentes en distintas personas e incluso en
un mismo individuo en diferentes momentos de su vida.

¿Qué tipos de ejercicios debe hacer?


De preferencia deben ser aerobios, aunque la persona con diabetes, si no
tiene contraindicaciones, puede hacer además ejercicios de resistencia. Se
debe tener presente que la indicación del tipo, la intensidad y la duración del
ejercicio debe ser individualizado y evaluado previamente por un personal de
salud competente.

¿Qué es un ejercicio aerobio?


El ejercicio aerobio consiste en movimientos rítmicos, repetidos y continuos,
realizados al menos durante 30 min consecutivos; por ejemplo: caminar, trotar,
nadar, montar bicicleta, entre otros deportes.

¿Qué es un ejercicio de resistencia?


El ejercicio de resistencia consiste en acciones que usan la fuerza muscular
para mover un peso, incluyendo ejercicios repetitivos de un grupo muscular
específico, que debe continuarse aunque el individuo refiera cansancio muscu-

91
lar, por ejemplo: levantamiento de pesas y ejercicios en los cuales se utilizan
máquinas de peso.

¿Qué ventajas ofrece el ejercicio físico sistemático?


– Favorece el control de los niveles de azúcar, las grasas en sangre y la presión
arterial.
– Reduce las necesidades diarias de insulina y de las dosis de tabletas, pues
hace que estos medicamentos cumplan con mayor calidad su función.
– Fortalece el organismo, disminuye los dolores óseos e incrementa la
elasticidad corporal.
– Incrementa la masa muscular y la capacidad del organismo para el
trabajo.
– Reduce la aparición de algunos tipos de cáncer (mama, útero, entre otros)
y la osteoporosis.
– Disminuye los riesgos de afección cardiovascular.
– Ayuda a obtener y mantener al peso ideal.
– Controla el estrés y proporciona una sensación de bienestar general.

¿Qué cuidados debe tener para realizar ejercicios físicos?


– No debe iniciar los ejercicios durante periodos de descontrol de la
diabetes.
– Antes de iniciar un programa de ejercicios, debe ser evaluado por un personal
calificado, quien en dependencia de la presencia y grado de complicaciones,
le orientará el tipo y la intensidad del ejercicio a realizar.
– Se recomienda antes y durante los ejercicios ingerir agua para compensar
las pérdidas a través del sudor, sobre todo si los ejercicios se realizan en
ambientes calientes.
– Debe revisar ambos pies antes y después de la actividad física y de ese modo
percatarse de la presencia de alguna lesión.
– El programa de ejercicios debe incluir un periodo adecuado de calentamiento
y enfriamiento.
– El calentamiento consiste en realizar de 5 a 10 min de actividad aerobia,
con una intensidad baja (flexión y extensión de todas las articulaciones del
cuerpo), dirigida a preparar los músculos, el corazón y los pulmones para
el aumento progresivo de la intensidad del ejercicio.
– A continuación, los músculos deben estirarse suavemente durante otros
5 a 10 min. El estiramiento muscular se concentrará en el grupo de músculos
que van a ser utilizados en la sesión activa de ejercicios, por ejemplo: las
piernas, brazos, abdomen, entre otros.

92
– Terminada la sesión de calentamiento se inicia la actividad principal (periodo
activo del ejercicio).
– Luego de la sesión activa, el enfriamiento debe estructurarse de manera
similar al calentamiento. El enfriamiento debe durar al menos de 5 a 10 min,
con el objetivo de reducir la frecuencia cardiaca de modo gradual hasta antes
de comenzar el ejercicio.
– Se debe tomar el pulso, colocando los dos dedos (índice y el del medio) en
la muñeca, en tres momentos de la actividad y con una duración de 1 min
cada vez: antes de iniciar, durante y al culminar los ejercicios. Sus resultados
deben corresponder con:
• Antes de iniciar los ejercicios: hasta 90 pulsaciones en un minuto.
• Durante el ejercicio: hasta 140 pulsaciones en un minuto.
• Al finalizar el ejercicio: debe retornar al pulso que usted tenía antes de
iniciar.
– Debe evitar los ejercicios cuando:
• Los niveles de azúcar en sangre en ayunas sea mayor que 13,8 mmol/L
(250 mg/dL), si se confirma una cetosis.
• Los niveles de azúcar en sangre mayor que 16,6 mmol/L (300 mg/dL)
sin cetosis.
– El ejercicio físico no debe coincidir con el momento de mayor actividad (pico
máximo) de la insulina. Para cumplir esta sugerencia usted debe conocer las
características de los principales tipos de insulina:
Tipo de insulina Inicio de su acción Pico máximo Termina su acción
Rápida o regular 30 a 60 min 2a4h 6a8h
(cristalina)
Intermedia (NPH) 2a4h 6 a 10 h 18 a 20 h

– No debe aplicarse la insulina en la misma región del cuerpo con la cual


realizará ejercicios físicos en aras de obtener mejores resultados. Cuanta
mayor actividad física haga con un grupo muscular, mayor será la absorción
de insulina en esa área y por tanto tendrá mayor riesgo de hipoglucemias.
– Debe portar en su equipaje una identificación como persona con diabetes, un
glucómetro si lo tiene, y alimentos que lo socorran en caso de hipoglucemia
(azúcar baja) (miel, azúcar, caramelo, pan, galletas, leche, refrescos, jugos
con azúcar).
– Los ejercicios deben realizarse en horas de la mañana y la tarde, sin exponerse
al sol intenso, con una ropa cómoda, holgada y calzado cerrado y cómodo,
con medias.
– Las personas con neuropatía no deben recibir tratamiento con cera ni baños
de vapor.
– Si no controla su diabetes con insulina y antes del ejercicio la glucemia es
inferior a 5,5 mmol/L (100 mg/dL), debe ingerir carbohidratos complejos

93
(cuatro galletas pequeñas, una rebanada de pan, una taza de leche, entre
otros alimentos).
– Si controla su diabetes con insulina y antes de iniciar los ejercicios los
niveles de azúcar en sangre están por debajo de 6,6 mmol/L (120 mg/dL),
debe ingerir un carbohidrato simple para evitar que continúen bajando con
la actividad física:
Alimentos (carbohidratos simples) Cantidad en cucharadas
Azúcar 1a2
Mermelada 1a2
Helado Coppelia 1½ a 3
Helado Varadero o Colibrí 3a6
Arroz con leche 2a4
Flan de leche 2a4
Natilla 2a4
Compota 2a4
Miel de abeja 1a2

– De ser posible monitorear los niveles de azúcar en sangre antes, inme-


diatamente o media hora después de culminada la actividad física para de
esta manera aprender como varían sus niveles de azúcar en sangre ante los
diferentes tipos de ejercicios y su intensidad.
– Con el objetivo de evitar la hipoglucemia, si va a realizar un ejercicio físico
planificado debe disminuir en dos unidades la dosis previa de insulina. Si
este no fue planificado puede ingerir una merienda antes de iniciarlo. Existen
personas que necesitan combinar ambas estrategias.
– Debe consumir carbohidratos de absorción rápida (refrescos, jugos, miel, agua
con azúcar, caramelos) cuando sienta síntomas que sugieran azúcar baja.

¿Bajo qué condiciones se desaconseja


el ejercicio físico?
– Hipertensión arterial descontrolada.
– Síntomas de neuropatía diabética (dolor, ardor y calambres en piernas o
brazos).
– En la retinopatía diabética proliferativa.
– Daño renal secundario debido al mal control de la diabetes. En estos casos
se recomienda la actividad física ligera (caminar).
– Las personas que no tengan conservada la sensación protectora (sensitiva)
de los pies, no deben realizar caminatas prolongadas, trotar ni ejercicios de

94
escaleras. Es recomendable en estos casos nadar, montar bicicleta, remar,
ejercicio sentado y ejercicios de brazos.
– En las personas con diabetes no se recomienda la práctica de ejercicios de
alto riesgo donde no pueda recibir auxilio de inmediato en caso de necesitarlo
(alpinismo, buceo, entre otros).

Resumen
– La actividad física sistemática, constituye un pilar del tratamiento de las
personas con diabetes.
– Dele al ejercicio físico un enfoque recreativo, combínelo con actividades
agradables como bailar, salir a caminar (paseos), nadar, entre otras, de manera
que se torne más que en una obligación, en un elemento atractivo.
– Es recomendable la actividad física regular de intensidad moderada,
preferiblemente ejercicios aerobios, con una duración de 30 min diarios y
una frecuencia mínima de 3 o 4 días a la semana.
– Los ejercicios de resistencia con el uso de pequeños pesos pueden indicarse
en personas jóvenes con diabetes, con una frecuencia de tres veces por
semana. No es recomendable en personas mayores o con diabetes de largo
tiempo de evolución por la posible presencia de complicaciones secundarias
a la diabetes mal controlada.
– El ejercicio físico sistemático proporciona beneficios para salud de las
personas con diabetes.
– Existen diversas situaciones en las que se desaconsejan los ejercicios
físicos: retinopatía diabética proliferativa, neuropatía crónica agudizada,
cardiopatía isquémica (dolores frecuentes en el pecho) e hipertensión arterial
descompensada, entre otras.

95
Capítulo 4
Control de la diabetes mellitus

El control de la diabetes es primordial, ya que se traduce como abolición o


disminución de los síntomas, de las complicaciones agudas, además de verse
reducida la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas.
El control sistemático por su médico (cada 3 meses), es muy importante para
alcanzar las metas deseadas, sin embargo, no es suficiente, ya que los niveles
de glucosa en sangre cambian constantemente ante las diferentes situaciones y
momentos que impone la vida diaria, por lo que se hace necesaria la determi-
nación sistemática de glucosa por uno mismo.
El autocontrol de la glucosa es un proceso que incluye autoanálisis, ya que
la propia persona con diabetes es capaz de obtener resultados de la glucosa en
sangre u orina sin ayuda del personal médico, pero además implica autocui-
dado, pues, según el resultado del autoanálisis la persona tiene la oportunidad
de tomar la conducta necesaria en casa, o en caso de ser preciso, acudir a un
centro hospitalario.

¿Qué es el autocontrol?
El autocontrol consiste en la determinación sistemática de los niveles de
azúcar en sangre (glucemia) y la presencia o no de esta en orina (glucosuria).
Solo así podrá evaluar cómo se comporta su glucosa ante el tratamiento en
curso o cualquier otro evento como: días de fiestas, enfermedad, ejercicios
físicos u otras situaciones de estrés, además de detectar y tratar a tiempo cual-
quier alteración entre las consultas previstas. En otras palabras, el autocontrol,
consiste en adquirir un hábito de vigilancia de su salud, lo cual contribuye a
una expectativa larga de vida y con mejor calidad de ella.

¿Cuáles cifras orientan sobre el control glucémico?


Metas para los parámetros de control glucémico en personas con dia-
betes:

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Aceptable
Nivel Buen control Mal control
control
HbA1c (%) <7 7-7,9 ≥8
Glucemia en ayuna
mmol/L < 5,6 5,6-6,9 ≥ 7,0
mg/dL < 110 110-125 ≥ 126
Glucemia 2 h posprandial
mmol/L < 7,8 7,8-9,9 ≥ 10,0
mg/dL < 140 140-179 ≥ 180

¿En qué horarios y con qué periodicidad se debe hacer


el control de la glucosa?
El control de la glucosa debe realizarse antes de desayuno, almuerzo, comida
y de acostarse, y si fuera necesario 2 h después de las comidas (haciendo uso
del glucómetro). La periodicidad, si se encuentra controlado, debe ser al menos
tres veces por semana o en su defecto a diario. Es importante no dejar pasar
una semana sin haber realizado control alguno, ya que se ha considerado que
el autocontrol es parte indispensable en el tratamiento de la diabetes.

¿Qué métodos se pueden utilizar para controlar la glucosa?


Existen diversas técnicas para controlar la glucosa en las personas con dia-
betes, entre las que se encuentran:
1. Glucosuria: es una técnica cualitativa, que consiste en comprobar presencia
o no de glucosa en la orina y tiene la ventaja de no ser un método cruento.
El resultado lo podemos obtener a través de:
a) La reacción del reactivo benedict (Fig. 4.1): en este caso la persona debe
orinar para vaciar su vejiga 20 a 30 min antes de realizar la prueba e
ingerir un vaso de agua para luego recoger la muestra de orina. Se coloca
una vasija con agua en una fuente de calor y se echan 5 mL de reactivo
benedict en un tubo de ensayo o cualquier otro recipiente de cristal
transparente (que permita visualizar la coloración) al cual se le añaden
8 gotas de orina (pueden usarse cantidades menores de reactivo y de orina
siempre y cuando sean proporcionales, hasta un mínimo de 25 gotas de
reactivo y 2 gotas de orina). El tubo de ensayo con la mezcla se coloca en
baño de María durante 5 min, posteriormente se agita y se observa si ha
ocurrido cambio del color azul original. Los posibles resultados a obtener

97
serán proporcionales a la cantidad de azúcar presente en la orina y por
tanto en la sangre. Mientras mayor cantidad de glucosa usted presente
en su organismo más intenso será el cambio de coloración de la prueba.
Así se pueden visualizar los colores siguientes:
azul––verde––amarillo––naranja––rojo ladrillo.
El color azul significa que no hay azúcar en la orina y por tanto los niveles
de glucosa en sangre son adecuados, el color verde sugiere que existe
una pequeña cantidad de azúcar en orina y por tanto en sangre. Del color
amarillo en adelante usted puede tener la glucemia elevada, en este caso
debe acudir cuanto antes al médico para comprobar y tomar medidas al
respecto.

Fig. 4.1. Reactivo de benedict.

b) De tiras reactivas (Fig. 4.2): de forma directa puede poner la tira reactiva
en contacto con la orina en el momento en que se está evacuando la vejiga
o utilizar una muestra de orina fresca, en la que se sumerge durante unos
segundos la tira reactiva, luego se sacude suavemente para eliminar el
exceso de orina y luego de 30 a 60 seg se comparan los colores de la tira
reactiva con los de la escala cromática que aparece en el recipiente que
porta las tiras.
2. Medición de la glucosa (Fig. 4.3): es una técnica cuantitativa y por tanto
más exacta, aunque tiene la desventaja de ser un método invasivo, por la
necesidad de extraer una muestra de sangre mediante una puntura. Se utiliza
para la determinación de la glucosa en sangre o glucemia a través de un
equipo llamado glucómetro, que ofrece el valor de manera rápida.

98
Fig. 4.2. Tiras reactivas. Fig. 4.3. Glucómetro.

Siempre que vaya a hacer uso de cualquiera de estas técnicas por vez primera
y tenga dudas, diríjase al centro de salud más cercano para que un personal
competente le explique y evacue sus inquietudes.

Libreta de autocontrol
Le proponemos un modelo de control para llevar los resultados del auto-
control en una libreta.
Fecha Ayunas Antes de Comida Antes de dormir Observaciones
almuerzo

Resumen
– Alcanzar un buen control de la diabetes es sinónimo de calidad de vida.
– El autocontrol permite a la persona con diabetes ser la máxima responsable
protagonista del control de su diabetes.
– Es importante realizar el autocontrol según el horario y frecuencia sugeridas
por su médico.
– Las formas de autocontrol son la glucosuria y la medición de glucosa en
sangre (glucemia).
– Los valores de glucosa alejados de las metas y colores de la glucosuria
amarillo, naranja o rojo, es la información que anuncian que se debe tomar
conducta ya que el control no está bien.

99
Capítulo 5
Tabletas antihiperglucemiantes
como parte del tratamiento
farmacológico

El tratamiento de una persona con diabetes, tiene dentro de sus pilares básicos
una alimentación saludable, la práctica sistemática de ejercicios físicos y cuando
con estos elementos no se logra alcanzar las metas deseadas, se requiere del uso
de medicamentos. Los medicamentos a usar pueden ser por vía oral (tomados) y
por vía parenteral (inyectados). En el primer grupo se encuentran medicamentos
que estimulan la producción y liberación de insulina por el páncreas (secretago-
gos) y otros que potencian la acción de la insulina, o sea, le dan mayor calidad
para que ejecute su principal acción sobre la glucosa (azúcar).

¿Cuáles son las tabletas más usadas en Cuba


para el tratamiento de la diabetes?
Las tabletas más usadas son la glibenclamida y la metformina, las que tienen
sus indicaciones, dosis y efectos adversos que usted como máximo responsable
de su salud debe conocer.

¿Cómo se debe tomar la glibenclamida?


Se presenta en tabletas de 5 mg, se debe ingerir entre 20 y 30 min antes de
las principales comidas del día (desayuno, almuerzo y comida) según lo indique
su médico. La dosis máxima a tomar son 20 mg al día, o sea, cuatro tabletas.

¿Cuáles diabéticos tipo 2 no deben tratarse con esta tableta?


– Embarazadas y madres que lactan (en estos casos su tratamiento consiste
en plan de alimentación asociado o no al uso de insulina).

100
– Personas con alteraciones en el funcionamiento del hígado y riñones.
– Personas que serán sometidas a una cirugía mayor.
– Personas infartadas recientemente (tiempo menor de 1 año).
– Personas con angina inestable (dolor frecuente en el pecho).
– Personas con alergia referida o manifiesta a las sulfonamidas.

¿En quiénes está indicado su uso?


En personas con diabetes tipo 2 obesos y no obesos cuando con el plan de
alimentación y de ejercicios físicos no se logran las metas de buen control.

¿Se pueden combinar con otros medicamentos


para el control de la diabetes?
Este medicamento se puede combinar con insulina y metformina con el
objetivo de lograr el buen controrglucémico.

¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes de este medicamento?


– Hipoglucemia (disminución de las cifras de azúcar en sangre), lo cual
se aminora iniciando con dosis pequeñas e irlas incrementando según
las necesidades individuales de la persona, siempre supervisadas por su
médico.
– Ganancia de peso, relacionada más que con los efectos farmacológicos
de la tableta, con el mejor control glucémico. En estos casos las personas
disminuyen las frecuencias de las micciones (glucosuria) y cuando se
deja de perder glucosa por la orina más energía está disponible para su
almacenamiento en el organismo.
– Pocos frecuentes: fenómenos alérgicos en personas susceptibles, constipación,
diarrea, nauseas y vómitos.

¿Cómo se debe tomar la metformina?


La metformina es el medicamento que en la práctica clínica resulta el
único de su grupo que se utiliza en la actualidad por su seguridad farma-
cológica. Se presenta en tabletas de 500, 850 mg y de 1 g y su dosis máxi-
ma es de 2 550 mg diarios. Se recomienda iniciar con una dosis pequeña
(500 a 850 mg) al culminar la comida de la noche e ir incrementando la dosis
de ser necesario progresivamente, hasta llegar a la dosis máxima repartida
en tres veces al día.

101
¿Qué funciones cumple la metformina en el organismo?
– Disminuye la producción de glucosa (azúcar) por el hígado, frenando su
fabricación.
– Favorece la entrada de glucosa (azúcar) a las células del cuerpo.
– Potencia la acción de la insulina y el efecto de esta hormona.

¿En quiénes está indicado su uso?


– En diabéticos tipo 2 con sobrepeso corporal como tratamiento único,
sobre todo si no logran las metas deseadas con plan de alimentación y
ejercicios.
– En diabéticos tipo 2 combinado con otros fármacos como glibenclamida e
insulina cuando con el plan de alimentación y ejercicios no logra las metas.

¿Cuáles son sus efectos adversos más frecuentes?


Los más frecuentes son los gastrointestinales tales como: sabor metálico,
náuseas, vómitos, acidez, disminución del apetito y diarreas, las que son gene-
ralmente transitorias y solo en ocasiones obligan a descontinuar la terapia.

¿En quiénes está contraindicado?


En toda persona con diabetes que tenga una condición o enfermedad que
lleve a la falta de oxígeno en el organismo:
– Insuficiencia cardiaca.
– Insuficiencia respiratoria: neumonía actual, asma bronquial con crisis
frecuentes y necesidad de uso de medicamentos parenterales para su control
(hidrocortisona, epinefrina).
También esta contraindicado el uso en personas con:
– Insuficiencia renal y hepática.
– Embarazo o lactancia.
– Úlcera gastroduodenal activa, por riesgo de sangrado.
– Ingesta diaria de alcohol en cantidades moderadas.
– Algunos científicos prefieren no usarla en mayores de 60 años, aunque otros
refieren buenos resultados con su uso en estas condiciones.

Resumen
– Las tabletas constituyen uno de los elementos para el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2.

102
– Tienen sus indicaciones y contraindicaciones precisas, y sus dosis deben ser
sugeridas por el médico. Nunca decida cambiar una tableta por otra solo
porque a un conocido le resultó beneficiosa para el control de su diabetes,
cada medicamento se debe utilizar según sus indicaciones para lograr mejores
resultados. Una misma tableta puede tener efectos diferentes al usarla en
distintas personas.
– Como todo medicamento tiene efectos adversos descritos en la literatura
que se reducen en la medida que la persona cumpla las sugerencias del
médico.
– Para lograr las metas del buen control glucémico es de vital importancia el
cumplimiento de la dosis y horarios requeridos.
– Una persona con diabetes puede necesitar, como parte del tratamiento
farmacológico, y en aras de lograr y mantener un buen control glucémico,
el uso de la insulina.

103
Capítulo 6
Uso de la insulina
en las personas con diabetes

La insulina es imprescindible para que todas las personas (tengan o no la


condición de ser individuos con diabetes) puedan vivir. Esta hormona es pro-
ducida por el páncreas, localizado en el abdomen, muy cerca del estómago, y
es además el único órgano capaz y responsable de su producción. Las personas
con diabetes, en algún momento de su vida pueden necesitar del uso de insulina,
para lograr eliminar síntomas secundarios a la presencia de niveles elevados de
azúcar en sangre (hiperglucemia) y así evitar o retardar la aparición de compli-
caciones crónicas secundarias al mal control de la diabetes. En aras de lograr
buenos resultados para la salud de las personas con diabetes, se hace necesario
aprender sobre diferentes aspectos relacionados con el uso y manipulación de
este medicamento.

¿Cómo se clasifican las insulinas más usadas en Cuba?


Las insulinas pueden ser clasificadas según:
– Su acción:
• Rápida, cristalinas o regulares que son de aspecto transparente.
• Intermedia, llamada de manera popular lenta, que es aspecto lechoso.
– Su origen: humana.
– Su concentración: U100.
Es importante conocer las características de la insulina que le fue indicada
por su médico, en aras de evitar un error fatal al obtenerlas y aplicarlas en su
persona.

¿Qué personas con diabetes tipo 2 deben usar insulina?


Las que tienen:
– Pérdida rápida de peso.

104
– Descontrol glucémico a pesar del uso adecuado de tabletas, alimentos y
ejercicios físicos, en ausencia de infecciones.
– Alergia a las tabletas.
– Alteraciones en el hígado o los riñones.
– Embarazo o lactancia si no se controlan con plan de alimentación y
ejercicio.
– Indicación de una cirugía.
– Presencia de alguna infección aguda que provoque el descontrol de su
diabetes (neumonía, infección urinaria, en la piel, en sus genitales).
– Lesiones en unos o ambos pies aun eçcon cifras noramles de glucemia.
– Infarto agudo del miocardio reciente (tiempo menor de 1 año) o con dolores
frecuentes en el pecho.
Sin lugar a dudas los beneficios del uso de la insulina son múltiples, no obs-
tante, se debe tener en cuenta que tanto las hipoglucemias como la ganancia de
peso pudieran presentarse con mayor frecuencia en personas que la utilizan en
relación con que se controlan sin usar medicamentos, esto estimula el cumpli-
miento de horarios de alimentación y ejercicios físicos recomendados.

¿Qué cuidados se deben tener para la conservación,


manipulación y uso de la insulina?
– La insulina puede conservarse a temperatura ambiente, siempre y cuando
no exceda los 30 °C y no se exponga al sol.
– Si se conserva en refrigeración, se requiere de una temperatura de 2 a 8 °C
sin permitir que se congele.
– Debe sacarse del refrigerador alrededor de 30 min previos a ser administrada,
para que alcance la temperatura ambiente y su aplicación no sea dolorosa.
– Se recomienda revisar la apariencia física de la insulina, previo a su
aplicación. Si ha cambiado de color debe ser desechada.

¿En qué partes del cuerpo se debe aplicar la insulina?


– Región anterior del abdomen, 2 cm partiendo de la cicatriz umbilical y en
el sentido de las manecillas del reloj.
– Región anterolateral de ambos muslos.
– Región anterolaterañ de ambos brazos.
– Región superior y lateral externa de los glúteos.
Debe rotar los sitios de inyección de la insulina, y así obtendrá mejores
resultados con su uso (Fig. 6.1).

105
Múslos Abdomen Brazos Glúteos

Fig. 6.1. Regiones del cuerpo donde aplicar la insulina.

Existen diferentes tipos de jeringuillas para insulina, las más usadas en Cuba
son las de 1 mL que están diseñadas para contener 100 U/mL.
– Si el rotulado de la jeringuilla inicia en 10 y se incrementa de 10 en 10 (10-
20-30-40), cada raya pequeña equivale a 2 unidades (Fig. 6.2).

Fig. 6.2. Jeringuilla de 100 U/mL donde cada raya equivale a 2 unidades.

– Si el rotulado de su jeringuilla inicia en 5 y se incrementa de 5 en 5 (5-10-


15-20), cada raya pequeña equivale a 1 unidad (Fig. 6.3).

Fig. 6.3. Jeringuilla de 100 U/mL donde cada raya equivale a 1 unidad.

Una buena técnica de inyección es tan importante como un correcto trata-


miento farmacológico.

106
¿Qué pasos se deben seguir para una correcta
técnica de inyección?
– Verificar que la insulina a aplicar es la que sea la indicada y que no esté
vencida. Para obtener mejores resultados, la insulina, una vez abierta, debe
utilizarse en los 30 días siguientes.
– Si la insulina a usar es intermedia (lenta) de aspecto lechoso, debe moverla
suavemente, rotando entre las manos el bulbo, para homogeneizar los
cristales de insulina que precipitan normalmente (Fig. 6.4).

Fig. 6.4. Forma de homogeneizar los


cristales de insulina.

– Limpiar con un algodón mojado en alcohol los bordes del frasco de insulina
(Fig. 6.5) y la zona a aplicar la inyección.

Fig. 6.5. Limpieza del frasco de insulina.

– Para garantizar que la dministración sea subcutánea, se debe hacer un pellizco


con los dedos índice, el del medio y el pulgar, en el sitio donde escogió
aplicar la inyección (Fig. 6.6).

107
Fig. 6.6. Pellizco con los dedos índice,
el del medio y el pulgar para aplicar la
insulina subcutánea.

– Luego debe introducir la aguja a 45 o 90o (algo inclinada o recta) en


dependencia de su tamaño.
– Después de depositar la insulina, debe soltar el pellizco y aún con la aguja
dentro contar 10 s, luego retirarla, para evitar que se derrame la insulina y
la dosis aplicada no sea la indicada.
– Luego limpiar con un algodón el sitio de inyección sin frotar para no
modificar la absorción de la insulina.

¿Cómo se comporta la insulina una vez aplicada?


Características de los principales tipos de insulina:
Tipo de insulina Inicio de su acción Pico máximo Termina su acción
Rápida o regular (cristalina) 30 a 60 min 2a4h 6a8h
Intermedia (NPH) 2a4h 6 a10 h 18 a 20 h

Resumen
– La insulina es imprescindible para vivir.
– Las personas con diabetes tipo 2 en algún momento de su vida necesitarán
aplicarse este vital medicamento.
– Para obtener buenos resultados con el uso de la insulina debe rotar los sitios
de inyección y llevar a cabo una correcta técnica al aplicarla.
– Es importante conocer las principales características de las insulinas que se
han de usar.
– La persona con diabetes mellitus tipo 2 puede necesitar en algún momento
de su vida tratamiento intensivo con múltiples dosis de insulina.

108
Capítulo 7
Tratamiento con dosis
múltiples de insulina

Todas las personas para poder aprovechar los nutrientes necesitan de la insulina,
ya sea la producida por el páncreas o la que se administra a través de inyecciones,
como es el caso de los que padecen diabetes. El páncreas en condiciones normales
produce insulina las 24 h del día, en mayor cantidad tras la ingesta de alimentos.
Las múltiples dosis de insulina son el modo de reproducir artificialmente este
proceso, lo que tiene vital relevancia en el éxito del tratamiento de las personas
con diabetes que lo necesiten, por lo que es significativo que comprendan su
importancia, necesidad y manejo de este esquema de tratamiento.
El uso de insulina se puede tratar de varias formas: una dosis durante el
día; dos dosis, una en la mañana y otra en la noche; o varias dosis en el día,
garantizando este último esquema que la persona esté protegida todo el día
con insulina y sobre todo en los momentos de mayor demanda de la hormona,
que es luego de la ingesta de alimentos. Sin dudas el más fisiológico y efectivo
resulta ser el tratamiento con múltiples dosis de insulina.

¿En quiénes está indicado este esquema


de tratamiento?
– Peronas con diabetes tipo 1.
– Personas con diabetes mellitus tipo 2 si no se logra control con los esquemas
convencionales (una o dos dosis de insulina).
– Embarazada con diabetes o mujeres con diabetes que deseen embarazarse.
– Diabetes mellitus lábil, o sea, los que pasan de la hipoglucemia a la
hiperglucemia con cetosis o cetoacidosis.
– Transplantado renal.
– Personas con condiciones intelectuales, sociales, de entrenamientos,
educación terapéutica y motivación óptima.
– Centros hospitalarios con el equipo multidisciplinario necesario y
experimentado.

109
¿En qué consiste el tratamiento optimizado con dosis
múltiples de insulina?
En la aplicación diaria de cuatro dosis de insulina: tres de ellas con insulina de
acción corta (simple, cristalina, actrapid) antes de las tres comidas princiapales
y una dosis de insulina de acción intermedia (NPH o lenta) nocturna.

¿Qué ventajas se derivan del tratamiento con múltiples dosis


de insulina?
– Disminuyen de “los picos” de glucemia, generalmente 2 h después de la
ingesta de alimentos, por la administración de insulina en las cantidades y
momentos adecuados.
– Previene o minimiza los riesgos de hipoglucemia graves y sus consecuencias,
ya que la mayor parte de la insulina utilizada es de acción rápida y por tanto
dura pocas horas en sangre
– Disminuye o retarda la aparición de complicaciones, así como la progresión de
las ya existentes, por lo que influye positivamente sobre la calidad de vida.
– Resulta un esquema flexible al compararlo con otros esquemas insulínicos,
ya que se puede adaptar de acuerdo a las necesidades y situaciones que
enfrente la persona.
Las numerosas ventajas de este esquema de tratamiento prevalecen ante sus
desventajas, que a pesar de ser fisiológico y flexible no está exento de ellas, ya
que puede propiciar que no se reconozcan las hipoglucemias, por la persona con
diabetes adaptarse a valores normales o bajos de glucosa en sangre y por otro
lado, está el aumento de peso siempre que no se respete el plan de alimentación
indicado y los ejercicios físicos recomendados de forma sistemática.

¿Qué características tienen las insulinas utilizadas con más


frecuencia para las múltiples dosis de insulina?
Características de los principales tipos de insulina:
Tipo de insulina Inicio de su acción Pico máximo Termina su acción

Rápida o regular (cristalina) 30 a 60 min 2a4h 6a8h

Intermedia (NPH) 2a4h 6-10 h 18 a 20 h

110
¿Cómo se deben aplicar las insulinas en el esquema
de dosis múltiples?

La insulina de acción rápida siempre se debe aplicar 30 min antes de las


comidas, ya que justo en ese momento es que comienza a ejercer su acción. Con
el uso de ella antes del desayuno estamos garantizando el control en el perio-
do de la mañana, antes del almuerzo garantizamos la tarde y antes de comida
controlamos las glucemias de la primera parte de la noche.
La NPH se debe administrar entre las 10:00 a 11:00 p.m. Esta dosis cubrirá
toda la madrugada y parte de la mañana.
Cualquier evento, ya sea por hiperglucemia o hipoglucemia, que se produzca,
se resuelve aumentando o disminuyendo la dosis previa al evento, tomando en
cuenta las posibles infracciones de la dieta y del ejercicio realizado previamente
o cualquier otro factor que sea detectado y que sea necesario modificar para
evitar que se repita.
En general, los cambios en la dosis se deben realizar moviendo de dos en
dos unidades las dosis de insulina, y solo en ocasiones será necesario aumentar
o disminuir hasta cuatro unidades en alguno de los momentos del día según
sea conveniente.

¿Cómo se puede modificar la dosis de insulina


ante situaciones especiales?

La persona con diabetes debe tener conciencia de la importancia de su


tratamiento y cumplimiento, no obstante, ante días especiales como una fiesta
o una actividad física programada o no, tiene la posibilidad de hacer cambios
en la dosis de insulina que evitan llegar al descontrol de la diabetes y así poder
disfrutarlo placenteramente; siempre que estén compensados y estos eventos
no sean de manera frecuente. Siempre ante un cambio de este tipo resulta
conveniente entre 2 y 3 h después, realizar una glucemia para determinar si la
decisión tomada fue la correcta. Por ejemplo:
– Si come más de lo habitual aumentará la dosis previa de insulina, si come
menos la disminuirá, y si no come no aplicará la dosis.
– Si realizó una actividad física planificada debe bajar la dosis del medicamento
que lo antecede, pero si la actividad surge luego de la administración de la
insulina (no planificada), con el fin de evitar la hipoglucemia debe ingerir
una merienda adicional.

111
Resumen
– El tratamiento con dosis múltiples de insulina es el esquema insulínico
que más se asemeja al funcionamiento del páncreas de una persona no
diabética.
– Siempre que haya aceptación, su indicación es ideal para las personas con
diabetes tipo 2 de difícil control o con complicaciones, embarazadas, mujeres
que deseen embarazare, entre otras.
– El tratamiento con dosis múltiples de insulina consta de tres dosis de insulina
de acción corta antes de las comidas y una dosis de insulina de acción
intermedia nocturna.
– Su importancia radica en la disminución de los picos de glucosa en sangre
y de riesgos para hipoglucemias graves, disminución o retraso en la
aparición de complicaciones crónicas, así como la no progresión de las ya
existentes.
– Los tipos de insulina más utilizados son la insulina actrapid de acción rápida
y la NPH de acción intermedia.
– La insulina de acción rápida se debe aplicar 30 min antes de las principales
comidas del día (desayuno, almuerzo y comida).
– La insulina de acción intermedia (conocida como lenta) se debe aplicar en
una dosis única entre las 10:00 a 11:00 p.m.
– Recuerde, puede manejar de esos días o situaciones especiales: días de
fiestas, ejercicios físicos, fiebres, problemas gastrointestinales, entre otros;
ajustando las dosis de insulina acorde a la situación que se presente.

112
Capítulo 8
Cuidado de los pies de las personas
con diabetes

Con el decursar de los años se ha aprendido que los pies son parte fundamen-
tal del cuerpo y como tal se le debe brindar atención. Las personas con diabetes
deben extremar los cuidados, ya que son más vulnerables a diferentes daños,
sobre todo si hay descontrol mantenido de la diabetes que pudiera provocar o
desarrollar la presencia de trastornos de los nervios y vasos sanguíneos de las
extremidades. Es por esto que es esencial identificar las formas apropiadas de
cuidados de los pies de estas personas.
Los pies de las personas con diabetes no son diferentes de los del resto de
las personas, no obstante, en algunos casos debido al mal control, han tenido
pérdida de la sensibilidad, por lo que se ve disminuida la percepción al dolor o
cualquier otra molestia, y es cuando con mayor disciplina se deben adoptar las
medidas necesarias de cuidados para prevenir lesiones en los pies.

¿Qué cuidados se deben tener durante el aseo


y mantenimiento de los pies?
– Durante el baño se deja caer toda el agua del cuerpo sobre los pies, y entre
los dedos y en las uñas se depositan residuos de grasa, polvo, células muertas
y jabón. Para evitar el acumulo de estos elementos, es útil dejar el lavado
de los pies para el final del baño, utilizando dos cepillos de cerdas suaves
y finas: uno grande para cepillar los tobillos, dirigiendo la acción de arriba
hacia abajo y en forma circular, y otro para cepillar los dedos de adentro
hacia afuera.
– Para secarlos debe emplear una toalla solo para ellos (los pies), de colores
claros, preferiblemente blanca, siempre insistiendo en el secado entre los
dedos. Al culminar el secado mecánico, lo ideal sería ponerlos frente al
ventilador entre 2 y 5 min.
– Las cremas se deben aplicar después del baño o antes de dormir y nunca
entre los dedos. Entre las cremas recomendables están las de aloe, nutritiva,

113
manzanilla, vaselina, vasolanolina o manteca animal (manteca de maja, de
gallina, cebo de carnero).
– Si utiliza talco no lo aplique sobre los pies, sino al calzado o las medias que
va a utilizar.
– El corte de las uñas debe ser anatómico, siempre siguiendo la forma de
ellas (cuadradas, circulares, abarquilladas, entre otras). De forma ideal lo
debe ejecutar el podólogo, por lo que debe acudir a su consulta una vez al
mes, y en su defecto este le indicará cómo hacerlo y cuál es el instrumental
adecuado. No utilice cuchillas y tenga en cuenta siempre la iluminación a
la hora de este procedimiento.
– Lo más saludable sería no pintarse las uñas, de hacerlo se debe retirar la
pintura a las 72 h para que estas se oxigenen y no pierdan vitalidad.
– Los pies se deben examinar a diario, cruzando una pierna sobre otra y de esta
manera observar toda la zona plantar y entre los dedos en busca de grietas,
cambio de color y temperatura, irritación, inflamación, ampollas (no se
revientan ya que solas se reabsorben) o cualquier lesión. Si se le hace difícil
esta maniobra, puede pedir la ayuda de algún familiar o conocido o en su
defecto puede tomar un espejo y colocarlo de manera tal que se refleje toda
la anatomía de sus pies. Si detecta alguna alteración debe acudir al médico
de inmediato.
– Al sentarse no debe cruzar las piernas, pues esta posición dificulta la
circulación de sus extremidades.

¿Qué características deben tener las medias a utilizar?


Las medias o calcetines deben usarse en todo momento para evitar ampollas,
llagas o cualquier lastimadura. Los colores claros son los recomendados, de
preferencia blancos, limpias, sin costuras y evitar siempre las ligas o elásticos
apretados que pudieran afectar la circulación sanguínea. De tener costuras,
puede colocarlas al revés para evitar daños.

¿Qué características debe tener el calzado?


– El calzado debe ser cerrado y con medias, revíselos siempre introduciendo
sus manos antes de usarlos para asegurarse que el forro esté liso, sin costuras
o dobleces y no exista ningún objeto adentro como puntillas o piedras.
– El tacón debe ser de 2,5 cm o menor, pues de mayor altura afectaría la estática
y la dinámica del pie.
– No use zapatos que propicien mucho calor, así evita la aparición de
hongos.

114
– La puntera del zapato debe ser ancha para evitar el apiñamiento de los dedos
y que se encarnen las uñas.
– El calzado se debe comprar en horas de la tarde, que es cuando la musculatura
del pie ya ha adquirido su forma habitual.
– Evite el uso de sandalias o calzados abiertos, pues al exponer sus pies, los
deja sin protección y propenso a cualquier trauma.

¿Cómo se puede limpiar el calzado?


Existen dos formas para limpiar los zapatos:
1. Mecánica: usando agua jabón y secándolos al sol.
2. Química: se utiliza una motica de algodón con cloro o formol y se coloca
entre los zapatos sin que los roce, durante 72 h, envueltos en un nailon o en
una caja de zapatos para eliminar la humedad y con ello los hongos.

¿Cómo se pueden cuidar los pies por dentro?


Los cuidados internos de sus pies se logra alcanzando un buen control de los
niveles de glucosa en sangre, con lo que se evita que se lastimen los nervios y
vasos sanguíneos de los miembros inferiores, y sin olvidar que evitar el consu-
mo del cigarro también contribuye a mantener la limpieza de las arterias. Por
lo que cuidados y control van de la mano, si se trata de los pies de las personas
con diabetes.

Resumen
– Los pies de las personas con diabetes no son diferentes de los pies del resto
de las personas, pero deben cuidarlos más.
– Con los cuidados diarios de los pies se evita cualquier trastorno que pudiera
afectar la calidad de vida, de ahí su importancia.
– Las personas con diabetes deben tener muy en cuenta las formas apropiadas
de higienización y mantenimiento de los pies.
– Siempre se debe tener presente las condiciones adecuadas de las medias y
el calzado.
– El control de los niveles de glucosa y evitar o erradicar los hábitos tóxicos,
como fumar, complementa de manera importante el cuidado de los pies.

115
Capítulo 9
Vida saludable y diabetes mellitus

Cada cual conduce su vida de una manera muy particular y se integra a la


sociedad según sus ideas, principios y posibilidades. El proceso de salud in-
dividual está en dependencia de las condiciones existentes en el medio que se
desenvuelve y el estilo de vida que elija practicar.
El estilo de vida se deriva del modo de vida, es la forma como se vive de
manera cotidiana las diversas esferas, que para algunos es el conjunto de hábitos
cotidianos de una persona y una forma de diferenciación social.
El estilo de vida puede ser saludable o no, lo que implica una serie de con-
ductas que influyen positiva o negativamente en la salud. Este tema es válido
para todas las personas tengan o no la condición de tener diabetes, aunque no
se puede dejar de mencionar que estas últimas son más vulnerables a los efec-
tos negativos de un estilo de vida no saludable. Se referencian algunos hábitos
importantes para las personas con diabetes:
– Consumir de una alimentación balanceada: no olvidar el consumo de frutas y
vegetales dentro de la alimentación, no obstante, se debe recordar que siempre
se puede negociar, para que su alimentación sea agradable, además de poder
compartir con todos los integrantes de la familia o círculo de amigos.
– Poner en práctica el autocontrol: que no es más que realizar por sí mismo
algunos controles de glucosa en sangre u orina de forma periódica y
sistematizada, lo que permitirá el mejor control del tratamiento, así como una
forma de complementar la valoración del estado metabólico por el equipo
de salud.
– Práctica frecuente de ejercicios físicos: forma parte de su tratamiento para
el control de la diabetes. Realizarlo al menos tres veces por semana ayuda a
mejorar el control glucémico, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye
el estrés y los niveles de colesterol.
– Lograr o mantener el cuidado e higiene de los pies: lavándolos al final del
baño, secarlos bien entre los dedos así como examinarlos a diario. Recuerde
que prevenir es mejor que curar.
– Alcanzar y mantener el cuidado e higiene bucal: con la práctica correcta del
cepillado, luego de desayuno, almuerzo, comida y antes de acostarse, renovar
el cepillo cada 3 meses y acudir al estomatólogo cada 6 meses, aunque no

116
presente síntomas que le preocupen. Al cuidar su dentadura controla la
diabetes y cuida su salud.
– Lograr o mantener el cuidado e higiene de los genitales: haciendo uso correcto
de la técnica en su aseo, la que debe hacerse de delante hacia atrás, y acudir
al médico ante cualquier síntoma (aunque no tenga una vida sexual activa).
Las infecciones son más frecuentes en las personas con diabetes y pueden
ser causa de descontrol.
– Evitar hábitos tóxicos.

Hábito de fumar y diabetes


Si bien están difundidos los efectos negativos que tienen para la salud el
hábito de fumar, la errada percepción de a “mi no me va a hacer nada” o “lo
tengo bajo control” no es más que una mera excusa para persistir en el hábito,
que muchas veces se adquiere como consecuencias de presiones sociales (si
fumo parezco más grande) o del efecto de publicidades que apuntan a hacer creer
que fumar garantiza mayor estima o aceptación social. Persistir en el hábito de
fumar puede obedecer a la desinformación, ya que la mayoría de las personas
ignoran las numerosísimas consecuencias perjudiciales que tiene este hecho,
las personas con diabetes y las mujeres son más sensibles.
Resulta perjudicial en el orden estético, pues con el paso del tiempo aparecen
manchas en los dientes, labios y manos, por el efecto de la sustancia llamada
alquitrán y favorece la aparición de mal aliento.
Para cualquier persona el tabaquismo aumenta el riesgo de padecer de
aterosclerosis, ataques cardiacos, infartos cerebrales, problemas circulatorios,
trastornos respiratorios, con obstrucción al paso de aire y varios tipos de canceres
(pulmón, laringe, boca, estómago, vejiga y cuello uterino). Si una mujer fuma
al estar embarazada da a luz niños más pequeños y menos saludables.
El tabaquismo genera dependencia, disminuye la capacidad intelectual y
la concentración. El fumador representa un riesgo social, enferma a quien no
fuma (fumador pasivo), enseña malas costumbres a quien no las tiene (hábito
de fumar) y crea estereotipos diferentes (mujeres y jóvenes fumadores).
Pero para quienes viven con diabetes, el hábito de fumar empeora muchos de
los problemas que ya de por si son importantes vinculados con la diabetes. La
diabetes descontrolada puede reducir los niveles del c-HDL (colesterol bueno)
y aumentar los del c-LDL (colesterol malo), que se deposita en las paredes de
las arterias, y el cigarro también las afecta, resultando en obstrucciones al paso
de la sangre y potenciando a más del doble el riesgo de sufrir ataques cardiacos,
infartos cerebrales y alteraciones en la circulación de las piernas. Los fumadores
son, además, más propensos a sufrir hipertensión arterial y triglicéridos altos

117
(hipertrigliceridemia). Otras complicaciones de la diabetes mal controlada, como
el daño renal, ocular y de los nervios periféricos, también son más frecuentes
y severos en las personas con diabetes fumadoras.

¿Qué hacer para dejar de fumar?


– Buscar apoyo de familiares y amigos, comentándoles de la decisión de dejar
de fumar y pidiéndoles que lo ayuden.
– Al principio evitar lugares y situaciones en las que sabe le darían ganas de
fumar.
– Planear actividades que reemplacen el fumar, como un nuevo entreteni-
miento.
– Manipular una lapicera si le urge tener algo en la mano.
– Planificar las comidas y disfrutarlas.
– Usar bebidas y alimentos que aporten vitamina C para facilitar el abandono
de la nicotina.
– Ahorrar el dinero que se usaba para comprar cigarros y destinarlos a algo
que se desee o a futuras vacaciones.

¿Qué se gana si se deja de fumar?


– En principio salud y dinero.
– Se siente mejor y vive más.
– En pocos meses la respiración y circulación mejoran y se va “la tosecita del
fumador”.
– Se sienten mejor los olores y sabores.
– A los cinco años aproximadamente de no fumar el riesgo cardiovascular
vuelve a ser el de los no fumadores.
– Con frecuencia se pueden disminuir las dosis de los medicamentos para el
control de la diabetes y la hipertensión.
– Lamentablemente hay daños ya irreversibles como el enfisema pulmonar,
por eso hay que olvidarse del cigarro cuanto antes.

Si se deja de fumar: ¿va a engordar y de ese modo perjudicar


el control de la diabetes?
Es cierto que en general se aumenta de peso al dejar de fumar, no obstante,
aunque esto suceda se gana más de lo que se pierde en salud. Existen formas
para evitar engordar, una es incrementar el nivel de actividad física que por
otro lado se traduce en sensación de bienestar y disminución de la ansiedad,
asociado a restricción de las calorías.

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Alcohol y diabetes
El consumo de bebidas alcohólicas forma parte de los patrones culturales de la
sociedad cubana y constituye no pocas veces la manera de celebrar acontecimien-
tos importantes en la vida de las personas. En otras ocasiones es una manera de
intentar resolver los problemas que generan depresión, frustración y desencanto.
Es por esto que no es posible su prohibición absoluta a pesar de los efectos nocivos
a que da lugar. Las personas con diabetes no se sustraen a estas consideraciones
por lo que cabe entonces concientizarlos de sus efectos y complicaciones para
que puedan tomar decisiones informadas en relación con su consumo.
El consumo de bebidas alcohólicas de manera habitual, en las personas con
diabetes, lejos de ser beneficioso, deriva muchos daños, principalmente en la
persona con diabetes.

¿Qué daños puede ocasionar la ingesta cotidiana de bebidas alcohólicas?


– Crea adicción.
– Deteriora la economía familiar y personal.
– Tiene repercusión negativa en el ámbito laboral (genera actitudes de
indisciplina, llegadas tardes, incumplimiento de tareas, descuido en el aspecto
personal), social (se torna una persona rechazada socialmente) y familiar
(representa un ejemplo negativo para su familia, sobre todo para los menores,
que ven en su persona un individuo agresivo, descuidado e irresponsable).
– En la esfera orgánica:
• Disminuye la absorción de vitaminas por el tracto digestivo, por lo que
empeora los síntomas clínicos de la neuropatía diabética y favorece la
aparición de lesiones dermatológicas y en la cavidad bucal, relacionada
con el déficit de vitamina A.
• Favorece la aparición de hipoglucemias, sobre todo cuando se bebe en
ayunas, pues el alcohol bloquea la producción de glucosa (azúcar) por el
hígado (gluconeogénesis hepática). Potencia el efecto hipoglucemiante
de los medicamentos (glibenclamida o insulina).
• Fomenta la obesidad visceral y abdominal e incrementa el riesgo de
otras enfermedades crónicas como hipertensión arterial, cardiopatía
isquémica.
• Aumenta los niveles de triglicéridos en sangre (es un tipo de grasa que
cuando se encuentra por encima de los valores aceptados como normales
se torna dañino para la salud) y disminuye el c-HDL (grasa protectora
para la salud).
• Incrementa el deseo sexual, pero inhibe el acto. Puede ser causa de
disfunción sexual.

119
• En la mujer con diabetes que se embaraza, favorece la aparición de
malformaciones fetales, parto antes de tiempo (pretérmino) y bajo peso
al nacer.

Resumen
– Todos conducimos la vida de una manera muy particular
– Para alcanzar una vida saludable es necesario apropiarse de un estilo de vida
saludable.
– La persona con diabetes debe tener muy en cuenta la alimentación balanceada,
el automocontrol, los ejercicios físicos, el cuidado e higiene de los pies, bucal
y de los genitales.
– Evitar hábitos tóxicos tales como el hábito de fumar y el consumo de alcohol
favorecen una mejor calidad de vida, lo cual es mucho más importante para
las personas con diabetes.
– Para cambiar estilos de vida es imprescindible que se tengan los conocimientos
necesarios, la voluntad suficiente y la oportunidad requerida. Piénselo, usted
puede.

120
Capítulo 10
Complicaciones agudas y crónicas
secundarias al mal control de la diabetes

El tratamiento de las persona con diabetes mellitus incluye alimentación


saludable, ejercicio físico planificado y el uso o no de medicamentos (tabletas,
insulina o ambas). Cuando uno de estos pilares falla, pueden aparecer compli-
caciones agudas, manifiestas por cifras bajas o elevadas de azúcar en sangre. Si
el descontrol glucémico se perpetúa en el tiempo sin tomar medidas al respecto
en pos de solucionarlo, la persona tiene mayores posibilidades para desarrollar
complicaciones crónicas con el decursar de los años. Constituye, por tanto, un
elemento de vital importancia identificar las causas y síntomas más frecuentes
de estos estados metabólicos.
Las complicaciones agudas de la diabetes guardan estrecha relación con el
descontrol de los niveles de glucosa en sangre en pocos minutos, por lo que
se pone de manifiesto de manera rápida, y una vez tratadas oportunamente se
debe regresar al estado inicial, por ejemplo: el azúcar baja en sangre, que es lo
que se conoce como hipoglucemia, y por otro lado está el azúcar alta en sangre
que se denomina hiperglucemia.

Niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia)

¿Qué se siente con el azúcar baja?


Los síntomas de azúcar baja varían de una persona a otra y en la misma
persona pueden cambiar en diferentes momentos de su vida, por lo que es muy
importante la identificación de estos para que el tratamiento sea en el sitio y
momento en que se produzca. Los síntomas más frecuentes son:
– Hambre.
– Adormecimiento de labios, dedos y lengua.
– Sudor frío, palpitaciones, temblor y palidez.
– Escasa concentración, agresividad e irritabilidad.
– Confusión y habla entrecortada.

121
– Visión centellante, borrosa o doble.
– Pesadillas nocturnas acompañadas de sudor frío y pegajoso, con cansancio
al despertar y dolor de cabeza.
– Cambios de conducta.
– Convulsiones.
– Pérdida de conocimiento.

¿Cómo se pueden clasificar las hipoglucemias?


Según su intensidad pueden ser:
– Ligera: cuando la persona se percata de los síntomas y es capaz de
autoayudarse.
– Moderada: la persona se percata de los síntomas, pero necesita la ayuda de
otra persona para corregirlos.
– Severa: la persona no percibe los síntomas y por tanto necesita que los
que están a su alrededor identifiquen la hipoglucemia y le presten la ayuda
requerida. En este caso puede llegar a perder el conocimiento.
Cada persona debe conocer su propio patrón para identificar a tiempo los
síntomas.

¿Qué puede provocar hipoglucemia?


Existen numerosas causas para que se presente el azúcar por debajo de los
niveles normales en sangre (hipoglucemia), entre las que se destacan:
– Disminución en la cantidad u omisión de alimentos.
– Incumplimiento de los horarios de alimentación.
– Incremento de ejercicios físicos no programados (incluye las relaciones
sexuales como actividad física no planificada).
– Incremento de la dosis de medicamentos, ya sea tabletas o insulina.
– Ingesta de bebidas alcohólicas.

¿Qué hacer ante una hipoglucemia?


Ante los síntomas de hipoglucemia (azúcar baja en sangre), se debe inme-
diatamente ingerir algún alimento dulce y preferentemente líquido (un vaso
de agua o leche con dos cucharadas de azúcar, refresco, miel), esperar 15
min y evaluarse nuevamente (síntomas y glucemia) para definir si fue sufi-
ciente o si debe ingerir una nueva cantidad de alimentos. Al desaparecer los
síntomas debe ingerir una rebanada de pan o cuatro galletas a fin de prevenir
una recaída.

122
Si tiene pérdida del conocimiento, le deben aplicar miel de abeja en el inte-
rior de la boca (cachetes) e ir al hospital. No deben intentar dar alimentos por
la boca en esta situación.
Si presenta convulsiones, lo deben colocar sobre una superficie firme con
la cabeza de lado e introducir un paño entre los dientes para evitar dañar la
lengua. Poner un enema de dos onzas de agua azucarada y trasladar para un
centro hospitalario.
Al ceder los síntomas en cualquiera de los casos anteriores y normalizarse los
niveles de azúcar en sangre, debe tratar de identificar la causa de esta situación
con el fin de prevenirla en un futuro.
Recuerde, ante la duda, siempre actúe como si se tratase de una hipoglu-
cemia. Ingiera agua con azúcar u otro alimento dulce.
Una hipoglucemia no tratada siempre resulta peligrosa. Es mejor prevenir
que tratar y mejor tratar que lamentar.

Niveles elevados de azúcar en sangre (hiperglucemia)

¿Qué se siente con el azúcar alta?


Los síntomas referentes a niveles elevados de glucosa en sangre difieren de
una persona a otra, no obstante, dentro de los más comunes están:
– Incremento del apetito (polifagia).
– Aumento en las frecuencias y cantidad de las micciones (orinas frecuentes)
(poliuria).
– Deseo incrementado de beber agua (polidipsia) y boca seca.
– Pérdida de peso sin causa aparente.
– Picazón (prurito).
– Calambres o adormecimientos en manos y pies.
– Sueño y cansancio.
– Visión borrosa.
– Asintomático (diagnóstico de forma casual).

¿Qué puede provocar hiperglucemia?


– Incremento en la cantidad de alimentos a ingerir.
– Sedentarismo (actividad física menor a la habitual).
– Estrés provocado por conflictos personales, laborales o familiares.
– Infecciones urinarias, respiratorias, en la boca, la piel, en genitales o los pies.
– Dosis de insulina o tabletas insuficientes, por error o conscientemente.
– Consumo concomitante de medicamentos que incrementen los niveles de
azúcar en sangre (prednisona, dexametazona, entre otros).

123
¿Qué hacer cuando se tiene el azúcar alta?
Si la glucemia no se encuentra por encima de 13 mmol/L (234 mg/dL)
o el resultado de la glucosuria cualitativa (técnica del benedict) es amarillo,
podemos tomar un vaso de agua cada 20 min y repetir el autocontrol a las 2 h
(glucemia o benedict).
Cuando el azúcar en sangre descendió, el resultado de la técnica del benedict
o las tiras reactivas, cambió de color para azul o verde, o las cifras del glucó-
metro volvieron a lo normal, se debe buscar la causa de la descompensación
para erradicarla, y así evitar volver al mismo estado. En caso de no controlarse
con las medidas tomadas o tener niveles de azúcar mayores de 13 mmol/L o
resultado de la técnica del benedict naranja o rojo, debe acudir al médico para
que este tome una conducta.

Complicaciones crónicas
Cuando se habla de complicaciones crónicas, se hace alusión a la aparición
de otros trastornos que surgen como consecuencia del mal control mantenido
de la diabetes y que en ocasiones son irreversibles, por lo que no se debe
relacionar obligatoriamente la diabetes con complicaciones, ni estas con
desesperanza. La complicación se asocia en la mayoría de los casos a descon-
trol metabólico y aprender a controlar la diabetes, es el mejor modo de evitar
su aparición o frenar su desarrollo. “El azúcar alta mantenida en sangre”, hace
que se liberen sustancias que dañan diferentes órganos del cuerpo y provocan
las complicaciones.

¿Cuáles complicaciones crónicas pueden aparecer si no se controlan


las cifras de glucosa en sangre?
– Los ojos, donde por la acción del azúcar elevada en sangre, crecen pequeños
vasos sanguíneos en una capa llamada retina y aparece la retinopatía
diabética.
– Las extremidades, sobre todo las inferiores, se afectan los nervios periféricos,
manifestando la persona calambres, disminución de la sensibilidad y dolor
ardoroso, nombrado neuropatía diabética.
– Los riñones son otros órganos que se pueden afectar con la diabetes
descompensada, alterando su funcionamiento, y en estos casos puede
aparecer la nefropatía diabética.
– Otros órganos afectados pueden ser la vejiga, el corazón, estómago, los
sexuales, entre otros.

124
La piedra angular para la prevención de las complicaciones es el control me-
tabólico. Dentro de los parámetros que se tienen en cuenta para su cumplimiento
están las cifras de glucemia o azúcar en sangre, unido a otros elementos:
Elementos del control metabólico Cifras
Glucemia:
en ayunas % 4,0 y 5,6 mmol/L
2 h después de los alimentos % 4,0 y 7,8 mmol/L
Presión arterial ≤ 130/80 mm Hg
Valores de grasas en la sangre:
colesterol ≤ 5,2 mmol/L
triglicéridos ≤ 1,7 mmol/L
Peso corporal = Peso ideal (PI) PI = talla (cm) – 105
(individual según resultados de la fórmula)

Resumen
– El control de los niveles de glucosa en sangre previene la aparición repentina
de complicaciones agudas.
– Al conocer las causas de hiperglucemia e hipoglucemia, puede evitarlas y
prevenir su aparición.
– Las hipoglucemias se deben tratar en el momento y lugar donde se produzcan.
Un retraso en su identificación o tratamiento puede resultar fatal. Aprenda
a identificar sus síntomas de azúcar baja. Evite su aparición y de suceder
trátela de inmediato.
– Ante la duda siempre tome la conducta como si se tratase de una
hipoglucemia.
– La piedra angular para la prevención de las complicaciones y el freno de su
desarrollo, es el control metabólico sistemático establecido para las personas
que tienen diabetes.
– Siendo el protagonista de su vida podrá vencer los desafíos de la diabetes.

125
Capítulo 11
Otros elementos de interés

Cosas que debe saber


– Si por alguna razón contrae alguna enfermedad como gripe, fiebre o diarrea,
debe, sin demora, acudir al médico para que este le indique todas las
precauciones y posibles cambios a tener en su tratamiento para la diabetes,
ya que generalmente tienden a surgir periodos de descontrol metabólico
debido a estas enfermedades.
– Si va a viajar debe tener presente que sus medicamentos y aparatos de control
de la glucosa o azúcar (en caso de tenerlos) debe portarlos en su equipaje
de mano, así disminuirá el riesgo de perderlos y podrá utilizarlos en caso
de ser necesario.
– Si tiene diabetes tipo 2, es mujer, y quiere tener un bebé saludable y
feliz, debe conocer que para lograrlo necesita acudir a la consulta de
control preconcepcional, ubicada en el policlínico de su área de salud.
Es fundamental que se planifique el momento de la concepción junto al
equipo de salud competente, ya que una vez logrado el control metabólico,
disminuyen los riesgos que pudieran afectar a la madre y al futuro bebé.
– Si tiene diabetes tipo 2, es mujer y ya está embarazada (sin haber acudido
con anterioridad a las consultas de control preconcepcional para planificar
el mejor momento de embarazarse), necesita visitar de forma urgente a la
consulta de diabetes y embarazo que le corresponda por su área de salud
ubicada generalmente en los hospitales maternos correspondientes.
– Ante cualquier eventualidad que le causara duda en el tratamiento de la
diabetes, debe visitar los centros de atención a las personas con diabetes,
para ser atendido en las consultas de orientación, diagnóstico y consejo.

¿Qué se recomienda para sus viajes aéreos o terrestres?


La persona con diabetes puede hacer viajes de trabajo o de índole social sin
dificultades, siempre y cuando tome las medidas necesarias, para de este modo

126
minimizar los posibles contratiempos que relacionados con esta enfermedad
crónica puedan aparecer. Por lo que debe siempre:
– Portar algún documento que lo identifique como persona con diabetes, en el
que este plasmado sus datos personales (nombres y apellidos, edad, número
de identidad, dirección particular y número telefónico). Puede colocar
también los nombres de otras personas a quienes avisar en caso de alguna
eventualidad y la forma de localizarlas. Además, es recomendable identificar
el tipo de diabetes que tiene y el tratamiento que en la actualidad cumple.
– Portar sus medicamentos, dígase tabletas o insulina y los accesorios
necesarios para aplicarla (jeringuilla, alcohol, algodón) en cantidades
suficientes para enfrentar un viaje más prolongado de lo planificado, por
situaciones climatológicas o de averías.
– Es necesario que evalué la ventaja de ajustar sus horarios de alimentación
antes de abordar el vuelo o de tomar el ómnibus para su viaje. En ocasiones
resulta más beneficioso ingerir alimentos previos al viaje para prevenir una
hipoglucemia en caso de no encontrar alimentos adecuados disponibles en
el trayecto (viaje en ómnibus) o por imposibilidad de adquirirlos (viaje en
avión).
– Debe pedir a su médico un certificado que lo acredite como diabético y que
usa insulina, para poder portar en el equipaje de mano, en caso de viajar
en avión, su jeringa, insulina y otros aditamentos necesarios para su uso en
caso de ser necesario.
– Debe portar además su glucómetro o frasco de tiras para benedict, si lo
posee, en aras de poder determinar cómo está su control glucémico en esas
circunstancias.

¿Qué hacer en situaciones de desastres?


Durante los desastres se puede dificultar el tratamiento de la diabetes, sobre
todo porque las provisiones médicas y los alimentos adecuados escasean. La
persona con diabetes podrá precaver tal eventualidad al preparar una caja plástica
en que almacene los suministros necesarios, que debe guardar en un área seca
y accesible y contener lo suficiente para la diabetes durante 10 a 20 días.
Ante la cercanía de algún peligro (tormenta, huracán o inundación) es pru-
dente revisar el contenido de la caja para urgencias y aun sin esta urgencia su
revisión se debe efectuar cada 2 a 3 meses para reemplazar los artículos que han
llegado a la fecha de caducidad. El contenido de la caja podrá incluir:
– Información médica, lista de medicamentos e información sobre otros
problemas de salud.
– Un cuadro individualizado donde anotar los niveles de azúcar en sangre u
orina o un cuaderno para anotar los resultados de las pruebas.

127
– La insulina y las tabletas que utiliza de forma cotidiana (hipoglucemiantes
orales, antihipertensivos, entre otros).
– Jeringuillas con sus agujas, alcohol y algodón.
– El instrumento que habitualmente utiliza para determinar su control
glucémico (glucómetro con tiras y punsionador con lancetas o tiras reactivas
para orina).
– Un frasco con miel para corregir niveles bajos de azúcar en la sangre
(hipoglucemia).
– Latas de refresco azucarado (regular, no light).
– Un recipiente resistente donde desechar artículos punzantes usados (jeringas,
lancetas), con una etiqueta que diga: “Manéjese con cuidado, contiene objetos
punzantes contaminados/usados”.
– Medicamentos para náusea, vómito y diarrea.
– Un tubo de ungüento antibiótico/antimicrobiano (neomicina, polimicina B,
bacitracina, entre otros).
– Un bolso de aislamiento o hielera para la insulina, en caso de un fallo eléctrico
en tiempos de calor o en climas cálidos.

Indicaciones sobre el uso y almacenaje de la insulina y de las tabletas


en situaciones de desastres
– Nunca dejar de administrarse la insulina, a menos que el médico así lo
indique.
– La insulina puede permanecer a temperatura ambiente por 28 días. Pasado ese
tiempo se debe desechar aunque todavía quede una cantidad en el frasco.
– La insulina que no se guarde en el refrigerador se debe guardar en un lugar
en donde no reciba directamente calor y luz solar; la temperatura debe ser
menor a 86 °F o 47 °C.
– Almacenar una cantidad adecuada de pastillas para 10 a 20 días.
– Observar el horario indicado por el médico para la ingesta de pastillas
antidiabéticas y de alimentos.

Alimentación para la persona con diabetes en situaciones de desastres


Puede ser difícil conseguir alimentos adecuados para las personas con
diabetes durante el desorden que sigue a un desastre. Es preferible guardar en
reserva, en un lugar seco y accesible, esto alimentos:
– Caja grande sellada de galletas saladas.
– Frasco de crema de cacahuate o maní.
– Leche en polvo.
– Cuatro litros de agua diarios por persona, suficientes para por lo menos
10 días.

128
– Latas de refresco sin azúcar y sin cafeína.
– Latas de jugo de frutas 100 % puro o de bebida deportiva.
– Alimentos enlatados como fuente de proteínas (atún, sardinas, entre
otras).
– Pasas.
También es conveniente agregar vasos, cuchara, tenedor y cuchillo por
persona, así como servilletas, papel de baño y abrelatas manual.
Durante un desastre, la alimentación de la persona con diabetes puede ser
diferente a su rutina normal. Sin embargo, es prudente seguir el plan diario de
alimentación lo más fielmente posible; evitar comer en exceso y el hambre, así
como no omitir comidas.
Antes de comer o beber, asegúrese de que no estén contaminadas las reservas
de agua o comida, si sospecha que sus provisiones de agua no son seguras, y si
es posible, hierva el agua por 3 min y después viértala en un recipiente limpio.
Si no es posible hervir el agua, tome refrescos sin azúcar de lata o botella.

Tratamiento de la hiperglucemia y la hipoglucemia


bajo condiciones difíciles
El tratamiento de la hiperglucemia y la hipoglucemia bajo condiciones catas-
tróficas es esencialmente idéntico al de circunstancias normales. Es importante
emplear el autocontrol de la glucosa para distinguir entre altos y bajos niveles
en sangre (hiperglucemia o hipoglucemia).
Las condiciones estresantes provocadas por el desastre o el hecho de co-
mer mucho alimento, pueden causar hiperglucemia (un nivel alto de azúcar
en la sangre). Los horarios de comida pueden cambiar o posponerse durante
un desastre, estos cambios pueden causar un nivel bajo de azúcar en la sangre
(hipoglucemia) de la persona con diabetes.

Cuidado de los pies bajo condiciones difíciles


– Cualquier herida o lesión en los pies es delicada y debe de tratarse
inmediatamente.
– Hay que solicitar atención médica para cualquier lesión en los pies de una
persona con diabetes.
– Si no hay atención médica, el uso de ungüento antimicrobiano puede evitar
leves infecciones.
– Revisar los pies diariamente para detectar úlceras, ampollas o heridas.

129
– El frío, el calor y el exceso de humedad pueden conducir a infecciones,
especialmente si los niveles de glucosa (azúcar en la sangre) no están bien
controlados.
– Los escombros creados por un desastre serio, tales como pedazos de madera,
vidrio o metal, pueden aumentar el riesgo de cualquier lesión.
– Nunca caminar descalzo o con chancletas que no protejan bien los pies.
– Siempre usar calcetines limpios y secos.

130
Anexo 1
Algoritmo para el diagnóstico de diabetes
en personas con síntomas de hiperglucemia

Glucemias

Al azar**

En ayunas* < 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L

< 7 mmol/L ≥ 7 mmol/L Diabetes

PTG-O Diabetes

Glucemia en Glucemia en Glucemia en Glucemia en Glucemia en


ayunas ayunas ayunas ayunas ayunas
≥ 7 mmol/L < 7 mmol/L 5,6-6,9 mmol/L 5,6-6,9 mmol/L < 5,6 mmol/L
y a las 2 h y a las 2 h y a las 2 h y a las 2 h y a las 2 h
≥ 11,1 mmol/L 7,8-11,1 mmol/L < 7,8 mmol/L 7,8-11,1 mmol/L < 7,8 mmol/L

Diabetes TGA GAA Prediabetes Normal


doble

* Ayuno de 8 a 14 h.
** A cualquier hora del día sin ayuno previo ni preparación especial.
PTG-O: prueba de tolerancia a la glucosa oral.
TGA: tolerancia a la glucosa alterada.
GAA: glucemia en ayuno alterada.

131
Anexo 2
Algoritmo para el diagnóstico de diabetes en personas
con riesgo de padecer la enfermedad y sin síntomas
de hiperglucemia

Riesgo

Glucemia en ayunas

5,6-6,9 mmol/L ≥ 7 mmol/L Repetir ≥ 7 mmol/L

PTG-O < 7 mmol/L Diabetes

Glucemia en Glucemia en Glucemia en Glucemia en Glucemia en


ayunas ayunas ayunas ayunas ayunas
≥ 7 mmol/L < 7 mmol/L 5,6-6,9 mmol/L 5,6-6,9 mmol/L < 5,6 mmol/L
y a las 2 h y a las 2 h y a las 2 h y a las 2 h y a las 2 h
≥ 11,1 mmol/L 7,8-11,1 mmol/L < 7,8 mmol/L 7,8-11,1 mmol/L < 7,8 mmol/L

Diabetes TGA GAA Prediabetes Normal


doble

* Ayuno de 8 a 14 h.
** A cualquier hora del día sin ayuno previo ni preparación especial.
PTG-: prueba de tolerancia a la glucosa oral.
TGA: tolerancia a la glucosa alterada.
GAA: glucemia en ayuno alterada.

132
Anexo 3
Valoración inicial y seguimiento de la persona con diabetes3
Cada
Procedimiento Inicial Anual
3 o 4 mesesa
Historia clínica completa X    
Actualización de los datos de la historia clínica     X
Evolución de problemas activos y nuevos eventos   X  
Examen físico completo X   X
Talla X    
Peso e IMC X X X
Circunferencia de la cintura X X X
Tensión arterial X X X
Pulsos periféricos X   X
Inspección de los pies X X X
Sensibilidad de los pies (vibración, monofilamento) X   X
Reflejos aquiliano y patelar X   X
Fondo de ojo con pupila dilatada
X   Xc
o fotografía no midriática de retina
Agudeza visual X   X
Examen odontológico X   X
Glucemia X X X
HbA1c X X X
Perfil lipídico X   X
Parcial de orina X   X
Microalbuminuria X   X
Creatinina X   X
Electrocardiograma X   X
Prueba de esfuerzob X   –
Ciclo educativo X   X
Reforzamiento de conocimientos y actitudes   X  
Evaluación psicosocial X   X
Esquema de vacunación X X
a)
Toda persona con diabetes mellitus debe ser controlada al menos cada 3 o 4 meses, pero puede ser más
frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se realizan ajustes en las dosis de los medicamentos
para lograr un mejor control metabólico (la HbA1c se mide cada 3 o 4 meses).
b)
Se recomienda en personas mayores de 35 años, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio
intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.
c)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita cada 2 años cuando es nor-
mal.

133
Anexo 4
La dieta en la diabetes mellitus tipo 2

Modelos de dietas de 1 200, 1 500, 1 800, 2 000, 2 500 y 3 000


calorías. Listas de intercambios de alimentos

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA


Instituto Nacional de Endocrinología
Nombre: ________________________________________________ 1 200 calorías
Peso actual (kg): ________ Talla (m): ______ Peso ideal (kg): ___________
Fecha: ___________________________
Desayuno
1. Leche, escoger una, puede usar café amargo y sacarina para endulzarla:
____ Tres cuartos de taza de leche fresca descremada.
____ Tres cuartos de taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo descremada.
____ Tres cuartos de taza de yogur.
____ Tres cuartos de taza de leche evaporada así: mitad de leche y mitad de agua.
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de tres dedos de ancho.
____ Panecito blanco: la mitad de uno de los chicos.
____ Galleticas de sal o de soda: tres de las más chicas.
Media mañana
Una taza de té, tilo, manzanilla o anís endulzado con sacarina y escoger uno de estos alimentos:
dos galleticas de sal o de soda o una ración de frutas (por ejemplo: media toronja, un platanito
manzano o una naranja).
Almuerzo
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee. Pueden ser preparados con vinagre o li-
món.
2. Escoger dos de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados). A
esta dieta le tocan dos equivalentes que pueden ser tres cucharadas de arroz y tres cucharadas
de frijoles o media taza de puré de papas y tres cucharadas de harina:
____ Papa o malanga: media taza.
____ Plátano verde o maduro: un pedazo de seis dedos de largo.
____ Arroz, frijoles o harina: tres cucharadas.
____ Sopa de fideos: 12 cucharadas.
____ Macarrones o spaguettis: tres cucharadas.
____ Boniato o yuca: un cuarto de taza.
3. Escoger uno de estos alimentos:
____ Carne de res, cerdo, ave o pescado: tres onzas (90 g).
____ Mariscos: una taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Queso: tres onzas (90 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (aceite o manteca) para cocinar los alimentos.
Merienda
Igual que a media mañana.
Comida
Igual que almuerzo.
Antes de acostarse
Tres cuartos taza de cualquiera de las leches señaladas en el desayuno.

135
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Instituto Nacional de Endocrinología
Nombre: ________________________________________________ 1 500 calorías
Peso actual (kg): ________ Talla (m): ______ Peso ideal (kg): ___________
Fecha: ___________________________
Desayuno
1. Leche, escoger una de estas, puede usar café amargo y sacarina para endulzarla:
____ Una taza de leche fresca descremada.
____ Una taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo.
____ Una taza de yogur.
____ Una taza de leche evaporada (mitad de leche y mitad de agua).
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho
____ Panecito blanco: uno de los chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Galleticas de sal o soda: cuatro de las más chicas.
3. Escoger uno de estos alimentos:
____ Huevo hervido: una unidad.
____ Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o butifarras:
1 onza (30 g).
Media mañana
1. Una taza de infusión de tilo, té, manzanilla o anís, puede ser endulzado con sacarina.
2. Escoger uno de estos alimentos: cuatro galleticas de sal o de soda o dos raciones de frutas,
por ejemplo: una toronja, dos platanitos, dos naranjas, un mango pequeño o dos trercios de
taza de piña.
Almuerzo
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate). Pueden ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger cuatro de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
Por ejemplo: si solo fuera arroz y frijoles, 4 · 3 = 12 cucharadas, 6 de arroz y 6 de frijoles, o
dos tercios de taza de puré de papas o nueve cucharadas de pastas alimenticias.
____ Malanga o boniato o plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio de
taza.
____ Pastas integrales: dos tercios de taza.
3. Escoger dos de estos alimentos:
____ Carne de res o ave o pescado: dos onzas (60 g).
____ Mariscos: media taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Quesos: dos onzas (60 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos.
Merienda
Igual que a media mañana. Esta dieta contiene aproximadamente 1 500 calorías:
Carbohidratos: 205 g (55 %).
Comida Proteínas: 75 g (20 %).
Igual que el almuerzo. Grasas: 40 g (25 %).
Antes de acostarse
Una taza de una de las leches señaladas para el desayuno.

136
Conversión de la dieta de 1 500 calorías
Alimentos intercambiables que Distribución Tipos de alimentos
pueden ingerirse en un día
Leche: dos tazas 1 taza en el desayuno Leche fresca o yogur, puede utilizar media taza de leche evaporada o tres cucharadas de leche en polvo
1 taza al acostarse
Vegetales: dos tazas 1 taza en almuerzo Lechuga, acelga, chayote, berenjena, tomate, pepino, rábano, pimiento, habichuelas, berza, nabo o
1 taza en comida quimbombó. Puede ser también media taza de cebolla cocinada, media taza de remolacha o dos tercios de
taza de zanahoria
Frutas: cuatro porciones 2 en la merienda mañana Una naranja, un platanito o caimito, un zapote, media toronja, medio mango pequeño, una taza de trocitos de
2 en la merienda tarde melón de castilla, melón de agua, frutabomba o masa de coco tierna; un cuarto de mamey pequeño, un tercio
de taza de piña, mediataza de anón, media chirimoya pequeña. Cuando no tenga fruta sustituya dos porciones
de fruta por una porción de pan o galletas
Cereales, viandas, leguminosas, pan 1 en desayuno Tres cucharadas de arroz, tres cucharadas de pastas alimenticias, tres cucharadas de harina de maíz, ocho
y galletas: nueve porciones 4 en almuerzo cucharaditas de avena, tres cuaartos de tazas de hojuelas de maíz, dos cucharadas de gofio, dos cucharadas
4 en comida de maicena, un tercio de taza de malanga, boniato, plátano, yuca, dos tercios de taza de papa, una taza de
calabaza, o tres cucharas de grano solo de chícharos, garbanzos, frijoles negros, colorados, blancos, judías,
lentejas; un panecito suave, una rebanada de tres dedos de ancho de pan de flauta o de un dedo de pan de
molde, cuatro galletas de sal o de soda
Carne: cinco onzas 1 en desayuno Carne de res, carnero, jamón, pollo, pescado, embutido, huevos y queso. Constituyen raciones de una onza:
2 en almuerzo un bistec fino y pequeño, una sardina grande o tres pequeñas, un muslo de pollo pequeño, un perro caliente,
2 en comida un cuarto de pechuga de pollo, un trocito de 3 cm de butifarra, una lasca chica de queso, una lasca pequeña
de jamón o jamonada, media rueda pequeña de pescado, un cuarto de taza de mariscos, una cucharada de
picadillo
Grasa: dos porciones 1 en almuerzo Una cucharadita de aceite, mayonesa, manteca, mantequilla; dos cucharaditas de queso crema, una lasca
1 en comida pequeña de tocino, un cuarto de lasca de aguacate pequeño, 15 g de maní
Alimentos con poca cantidad de carbohidratos Acelga, ají, berenjena, berza, berro, chayote, col, coliflor, espinacas, habichuelas, lechuga, pepino, quimbombó,
rábanos y tomate. Puede comer un poquito más, pero con cierta moderación
Alimentos con muy poco contenido de carbohidratos y gran Cebollas, ajo porro, remolacha, nabos y zanahoria. Debe medirlos con exactitud
contenido de fibra
Alimentos que debe suprimir, pues son muy ricos en calorías en Dulces, mermeladas, helados, refrescos, cake, pasteles, chocolate, mantequilla, almíbar, jalea, miel, queso
grasas saturadas o colesterol crema, salsas, frituras, maltas, cervezas, bombones, aguacate, almendras, maní, bizcochos, bebidas alcohólicas
y alimentos fritos
Nota: cada una de las porciones referidas corresponde a un intercambio de cada grupo.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Instituto Nacional de Endocrinología
Nombre: ________________________________________________ 1 800 calorías
Peso actual (kg): ________ Talla (m): ______ Peso ideal (kg): ___________
Fecha: ___________________________
Desayuno
1. Leche, escoger una de estas, puede usar café amargo y sacarina para endulzarla:
____ Una taza de leche fresca descremada.
____ Una taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo.
____ Una taza de yogur.
____ Una taza de leche evaporada (mitad de leche y mitad de agua).
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho
____ Panecito blanco: uno de los chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Galleticas de sal o soda: cuatro de las más chicas.
3. Escoger uno de estos alimentos:
____ Huevo hervido: una unidad.
____ Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o butifarras:
una onza (30 g).
4. Escoger uno de estos alimentos: aceite, mayonesa o margarina, una cucharadita.
Media mañana
1. Una taza de infusión de tilo, té, manzanilla o anís, puede ser endulzado con sacarina.
2. Escoger uno de estos alimentos: cuatro galleticas de sal o de soda o dos (raciones de frutas
(por ejemplo: una toronja, dos platanitos, dos naranjas, un mango pequeño o dos tercios de
taza de piña).
Almuerzo
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate), pueden ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger cinco de los alimentos en la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
A esta dieta le tocan cinco equivalentes que pueden ser nueve cucharadas de arroz y seis
cucharadas de frijoles o media taza de puré de papas y 12 cucharadas harina de maíz:
____ Malanga o boniato o plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio de
taza.
____ Pastas integrales: dos tercios de taza.
3. Escoger dos de estos alimentos:
____ Carne de res o ave o pescado: dos onzas (60 g).
____ Mariscos: media taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Quesos: dos onzas (60 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos.
Merienda
1. Escoger una taza de las leches señaladas en el desayuno.
2. Escoger uno de estos alimentos: cuatro galletas de sal o de soda.

138
Comida
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate), pueden ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger cinco de los alimentos en la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
A esta dieta le tocan cinco equivalentes que pueden ser nueve cucharadas de arroz y seis
cucharadas de frijoles o media taza de puré de papas y 12 cucharadas de harina de maíz:
____ Malanga o boniato o plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio de
taza.
____ Pastas integrales: dos tercios de taza.
3. Escoger dos de estos alimentos:
____ Carne de res o ave o pescado: dos onzas (60 g).
____ Mariscos: media taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Quesos: dos onzas (60 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos.
Antes de acostarse
1. Una taza de una de las leches señaladas para el desayuno.
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho.
____ Panecito blanco: uno de los chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho
____ Galleticas de sal o soda: cuatro de las más chicas.

Esta dieta contiene aproximadamente 1 800 calorías:


Carbohidratos: 249 g (55 %).
Proteínas: 86 g (20 %).
Grasas: 50 g (25 %).

139
Conversión de la dieta de 1 800 calorías
Alimentos intercambiables que Distribución Tipos de alimentos
pueden ingerirse en un día
Leche: tres tazas 1 en desayuno Leche fresca o yogur, puede utilizar media taza de leche evaporada o tres cucharadas de leche en polvo
1 en merienda tarde
1 al acostarse
Vegetales: dos tazas 1 en almuerzo Lechuga, acelga, chayote, berenjena, tomate, pepino, rábano, pimiento, habichuelas, berza, nabo, quimbombó.
1 en comida Puede ser también media taza de cebolla cocinada, media taza de remolacha o dos tercios de taza de zanahoria
Frutas: dos porciones 2 en merienda mañana Una naranja, un platanito o caimito, un zapote, media toronja, medio mango pequeño, una taza de trocitos de
melón de castilla, de melón de agua, de frutabomba, de masa de coco tierna; un cuarto de mamey pequeño,
un tercio de taza de piña, media taza de anón, media chirimoya pequeña. Cuando no tenga fruta sustituya dos
porciones de fruta por una porción de pan o galletas
Cereales, viandas, leguminosas, pan 1 en desayuno Tres cucharadas de arroz, tres cucharadas de pastas alimenticias, tres cucharadas de harina de maíz, ocho
y galletas: doce porciones 5 en almuerzo cucharaditas de avena, tres cuaartos de tazas de hojuelas de maíz, dos cucharadas de gofio, dos cucharadas
5 en comida de maicena, un tercio de taza de malanga, boniato, plátano, yuca, dos tercios de taza de papa, una taza de
1 antes de acostarse calabaza, o tres cucharas de grano solo de chícharos, garbanzos, frijoles negros, colorados, blancos, judías,
lentejas; un panecito suave, una rebanada de tres dedos de ancho de pan de flauta o de un dedo de pan de
molde, cuatro galletas de sal o de soda
Carne: cinco onzas 1 en desayuno Carne de res, carnero, jamón, pollo, pescado, embutido, huevos y queso. Constituyen raciones de una onza: un
2 en almuerzo bistec fino y pequeño, una sardina grande o tres pequeñas, un muslo de pollo pequeño, un perro caliente, un
2 en comida cuarto de pechuga de pollo, un trocito de 3 cm de butifarra, una lasca chica de queso, una lasca pequeña de jamón
o jamonada, media rueda pequeña de pescado, un cuarto de taza de mariscos, una cucharada de picadillo
Grasa: tres porciones 1 en desayuno Una cucharadita de aceite, mayonesa, manteca, mantequilla; dos cucharaditas de queso crema, una lasca
1 en almuerzo pequeña de tocino, un cuarto de lasca de aguacate pequeño, 15 g de maní
1 en comida
Alimentos con poca cantidad de carbohidratos Acelga, ají, berenjena, berza, berro, chayote, col, coliflor, espinacas, habichuelas, lechuga, pepino, quimbombó,
rábanos y tomate. Puede comer un poquito más, pero con cierta moderación
Alimentos con muy poco contenido de carbohidratos y gran Cebollas, ajo porro, remolacha, nabos y zanahoria. Debe medirlos con exactitud
contenido de fibra
Alimentos que debe suprimir, pues son muy ricos en calorías en Dulces, mermeladas, helados, refrescos, cake, pasteles, chocolate, mantequilla, almíbar, jalea, miel, queso
grasas saturadas o colesterol crema, salsas, frituras, maltas, cervezas, bombones, aguacate, almendras, maní, bizcochos, bebidas alcohólicas
y alimentos fritos
Nota: cada una de las porciones referidas corresponde a un intercambio de cada grupo.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Instituto Nacional de Endocrinología
Nombre: ________________________________________________ 2 000 calorías
Peso actual (kg): ________ Talla (m): ______ Peso ideal (kg): ___________
Fecha: ___________________________
Desayuno
1. Leche, escoger una de estas, puede usar café amargo y sacarina para endulzarla:
____ Una taza de leche fresca descremada.
____ Una taza de agua con tres cucharadas de polvo.
____ Una taza de yogur.
____ Una taza de leche evaporada (mitad de leche y mitad de agua).
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho.
____ Panecito blanco: uno de los chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Galletas de sal o de soda: cuatro de las más chicas.
3. Escoger uno de estos alimentos:
____ Huevo hervido: una unidad.
____ Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente butifarra: una
onza (30 g).
4. Escoger uno de estos alimentos: aceite, mayonesa o margarina, una cucharadita.
Media mañana
1. Una taza de infusión de tilo, té, manzanilla o anís, puede ser endulzado con sacarina.
2. Escoger uno de estos alimentos: cuatro galletas de sal o de soda o tres raciones de frutas (por
ejemplo: dos platanitos, dos naranjas, una toronja, un mango pequeño o un tercio de taza de
piña).
3. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno.
Almuerzo
1. Hortilizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate). Pueden ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger cinco de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
A esta dieta le tocan cinco equivalentes que pueden ser nueve cucharadas de arroz y seis
cucharadas de frijoles o media taza de puré de papas y 12 cucharadas de harina de maíz:
____ Malanga o boniato o plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio de
taza.
____ Pastas integrales: dos tercios de taza.
3. Escoger dos de estos alimentos:
____ Carne de res, ave o pescado: dos onzas (60 g).
____ Mariscos: tres cuartos de taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Queso: dos onzas (60 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos.
5. Escoger una ración de frutas, por ejemplo: un platano, una naranja o media toronja.
Merienda
1. Escoger dos raciones de frutas, por ejemplo: dos platanos, dos naranjas o una toronja. Si no
tiene frutas sustitúyalas por cuatro galletas de sal o soda o 3 cm de pan de flauta.

141
2. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno.
Comida
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate). Pueden ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger cinco de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
A esta dieta le tocan cinco equivalentes que pueden ser nueve cucharadas de arroz y seis
cucharadas de frijoles o media taza de puré de papas y harina de maíz 12 cucharadas:
____ Malanga o boniato o plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio
taza.
3. Escoger dos de estos alimentos:
____ Carne de res, ave o pescado: dos onzas (60 g).
____ Mariscos: un tercio de taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Queso: dos onzas (60 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos.
5. Escoger una ración de frutas, por ejemplo: un platanito, una naranja, media toronja.
Antes de acostarse
1. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno (sin azúcar).
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 4 cm de ancho.
____ Pan integral: una rebanada de 6 cm de ancho.
____ Galletas de sal o de soda: ocho de las más chicas.
3. Adicione una cucharadita de grasa (preferiblemente aceite).

Esta dieta contiene aproximadamente 2 000 calorías:


Carbohidratos: 288 g (58 %).
Proteínas: 91 g (18 %).
Grasas: 54 g (25 %).

142
Conversión de la dieta de 2 000 calorías
Alimentos intercambiables que Distribución Tipos de alimentos
pueden ingerirse en un día
Leche: tres tazas 1 en desayuno Leche fresca o yogur, puede utilizar media taza de leche evaporada o tres cucharadas de leche en polvo
1 en merienda tarde
1 al acostarse
Vegetales: dos tazas 1 en almuerzo Lechuga, acelga, chayote, berenjena, tomate, pepino, rábano, pimiento, habichuelas, berza, nabo, quimbombó.
1 en comida Puede ser también media taza de cebolla cocinada, media taza de remolacha o dos tercios de taza de zanahoria
Frutas: seis porciones 2 en merienda mañana Una naranja, un platanito o caimito, un zapote, media toronja, medio mango pequeño, una taza de trocitos de
1 en almuerzo melón de castilla, de melón de agua, de frutabomba, de masa de coco tierna; un cuarto de mamey pequeño,
2 en merienda tarde un tercio de taza de piña, media taza de anón, media chirimoya pequeña. Cuando no tenga fruta sustituya dos
1 en comida porciones de fruta por una porción de pan o galletas
Cereales, viandas, leguminosas, pan 1 en desayuno Tres cucharadas de arroz, tres cucharadas de pastas alimenticias, tres cucharadas de harina de maíz, ocho
y galletas: doce porciones 5 en almuerzo cucharaditas de avena, tres cuaartos de tazas de hojuelas de maíz, dos cucharadas de gofio, dos cucharadas
5 en comida de maicena, un tercio de taza de malanga, boniato, plátano, yuca, dos tercios de taza de papa, una taza de
1 antes de acostarse calabaza, o tres cucharas de grano solo de chícharos, garbanzos, frijoles negros, colorados, blancos, judías,
lentejas; un panecito suave, una rebanada de tres dedos de ancho de pan de flauta o de un dedo de pan de
molde, cuatro galletas de sal o de soda
Carne: cinco onzas 1 en desayuno Carne de res, carnero, jamón, pollo, pescado, embutido, huevos y queso. Constituyen raciones de una onza:
2 en almuerzo un bistec fino y pequeño, una sardina grande o tres pequeñas, un muslo de pollo pequeño, un perro caliente,
2 en comida un cuarto de pechuga de pollo, un trocito de 3 cm de butifarra, una lasca chica de queso, una lasca pequeña
de jamón o jamonada, media rueda pequeña de pescado, un cuarto de taza de mariscos, una cucharada de
picadillo
Grasa: cuatro porciones 1 en desayuno Una cucharadita de aceite, mayonesa, manteca, mantequilla; dos cucharaditas de queso crema, una lasca
1 en almuerzo pequeña de tocino, un cuarto de lasca de aguacate pequeño, 15 g de maní
1 en comida
1 antes de acostarse
Alimentos con poca cantidad de carbohidratos Acelga, ají, berenjena, berza, berro, chayote, col, coliflor, espinacas, habichuelas, lechuga, pepino, quimbombó,
rábanos y tomate. Puede comer un poquito más, pero con cierta moderación
Alimentos con muy poco contenido de carbohidratos y gran Cebollas, ajo porro, remolacha, nabos y zanahoria. Debe medirlos con exactitud
contenido de fibra
Alimentos que debe suprimir, pues son muy ricos en calorías en Dulces, mermeladas, helados, refrescos, cake, pasteles, chocolate, mantequilla, almíbar, jalea, miel, queso
grasas saturadas o colesterol crema, salsas, frituras, maltas, cervezas, bombones, aguacate, almendras, maní, bizcochos, bebidas alcohólicas
y alimentos fritos
Nota: cada una de las porciones referidas corresponde a un intercambio de cada grupo.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Instituto Nacional de Endocrinología
Nombre: ________________________________________________ 2 500 calorías
Peso actual (kg): ________ Talla (m): ______ Peso ideal (kg): ___________
Fecha: ___________________________
Desayuno
1. Leche, escoger una de estas, puede usar café amargo y sacarina para endulzarla:
____ Taza de leche fresca descremada.
____ Taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo.
____ Taza de yogur sin azúcar.
____ Taza de leche evaporada preparada (mitad de leche y mitad de agua).
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Panecito blanco: tres de los chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 8 cm de ancho.
____ Galleticas de sal o de soda: 10 de las más chicas.
3. Escoger uno de estos alimentos:
____ Huevo hervido: una unidad.
____ Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o butifarra:
una onza (30 g).
4. Escoger uno de estos alimentos: dos cucharaditas de aceite, mayonesa o margarina.
Media mañana
1. Una taza de infusión de tilo, té, manzanilla o anís. Puede ser endulzado con sacarina.
2. Escoger uno de estos alimentos: seis galletas de sal o soda o tres raciones de frutas, por
ejemplo: tres platanos, tres naranjas, una y media toronja, uno y medio mango pequeño, una
taza de piña.
3. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno.
Almuerzo
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate). Puede ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger seis de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados). Si
solo tenemos arroz y frijoles, los equivalentes son seis y por cada uno son tres cucharadas
serían 18 cucharadas, 9 de frijoles y 9 de arroz.
____ Malanga o boniato o plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio de
taza.
____ Pastas integrales: dos tercios de taza.
3. Escoger tres de estos alimentos:
____ Carne de res, ave o pescado: tres onzas (90 g).
____ Mariscos: tres cuartos de taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Queso: tres onzas (90 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (preferiblemente aceite) para cocinar los alimentos.
5. Escoger una ración de frutas, por ejemplo: un platano, una naranja y media toronja.
6. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho.
____ Panecito blanco: uno de los más chicos.

144
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Galletas de sal o de soda: cuatro de las más chicas.
Merienda
1. Escoger dos raciones de frutas, por ejemplo: dos plátanos, dos naranjas o una toronja. Si no
tiene frutas sustitúyalas por cuatro galletas de sal o de soda o 3 cm de pan de flauta.
2. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno
Comida
1. Hortalizas o vegetales: como todo lo que desee (excepto aguacate). Pueden ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger seis de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
Cuando tenemos otros alimentos, por ejemplo papas, serían dos tecios taza de puré de papas,
cinco cucharadas de frijoles y seis de arroz.
____ Malanga o boniato, plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio de
taza.
3. Escoger dos de estos alimentos:
____ Carne de res, ave o pescado: dos onzas (60 g).
____ Mariscos: media taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Queso: dos onzas (60 g).
4. Utilice una cucharadita de grasa (preferiblemente aceite) para cocinar los alimentos.
5. Escoger una ración de frutas, por ejemplo: un platano, una naranja o media toronja.
6. Escoger uno de los siguientes alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho.
____ Panecito blanco: uno de los más chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Galleticas de sal o de soda: cuatro de las más chicas.
Antes de acostarse
1. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno, sin azúcar.
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 4 cm de ancho.
____ Pan integral: una rebanada de 6 cm de ancho.
____ Galletas de sal o de soda: ocho de las más chicas.
3. Adicione una cucharadita de grasa (preferiblemente aceite).

Esta dieta contiene aproximadamente 2 500 calorías:


Carbohidratos: 346 g (55 %).
Grasas: 78 g (28 %).
Proteínas: 111 g (17 %).

145
Conversión de la dieta de 2 500 calorías
Alimentos intercambiables que Distribución Tipos de alimentos
pueden ingerirse en un día
Leche: cuatro tazas 1 en desayuno Leche fresca o yogur, puede utilizar media taza de leche evaporada o tres cucharadas de leche en polvo
1 en merienda mañana
1 en merienda tarde
1 antes de acostarse
Vegetales: dos tazas 1 en almuerzo Lechuga, acelga, chayote, berenjena, tomate, pepino, rábano, pimiento, habichuelas, berza, nabo, quimbombó.
1 en comida Puede ser también media taza de cebolla cocinada, media taza de remolacha o dos tercios de taza de zanahoria
Frutas: siete porciones 3 en merienda mañana Una naranja, un platanito o caimito, un zapote, media toronja, medio mango pequeño, una taza de trocitos de
1 en almuerzo melón de castilla, de melón de agua, de frutabomba, de masa de coco tierna; un cuarto de mamey pequeño,
2 en merienda tarde un tercio de taza de piña, media taza de anón, media chirimoya pequeña. Cuando no tenga fruta sustituya dos
1 en comida porciones de fruta por una porción de pan o galletas
Cereales, viandas, leguminosas, pan 1½ en desayuno Tres cucharadas de arroz, tres cucharadas de pastas alimenticias, tres cucharadas de harina de maíz, ocho
y galletas: quince porciones 6 en almuerzo cucharaditas de avena, tres cuaartos de tazas de hojuelas de maíz, dos cucharadas de gofio, dos cucharadas
6 en comida de maicena, un tercio de taza de malanga, boniato, plátano, yuca, dos tercios de taza de papa, una taza de
1½ antes de acostarse calabaza, o tres cucharas de grano solo de chícharos, garbanzos, frijoles negros, colorados, blancos, judías,
lentejas; un panecito suave, una rebanada de tres dedos de ancho de pan de flauta o de un dedo de pan de
molde, cuatro galletas de sal o de soda

Carne: seis onzas 1 en desayuno Carne de res, carnero, jamón, pollo, pescado, embutido, huevos y queso. Constituyen raciones de una onza: un
3 en almuerzo bistec fino y pequeño, una sardina grande o tres pequeñas, un muslo de pollo pequeño, un perro caliente, un
2 en comida cuarto de pechuga de pollo, un trocito de 3 cm de butifarra, una lasca chica de queso, una lasca pequeña de jamón
o jamonada, media rueda pequeña de pescado, un cuarto de taza de mariscos, una cucharada de picadillo
Grasa: cinco porciones 2 en desayuno Una cucharadita de aceite, mayonesa, manteca, mantequilla; dos cucharaditas de queso crema, una lasca
1en almuerzo pequeña de tocino, un cuarto de lasca de aguacate pequeño, 15 g de maní
1 en comida
1 antes de acostarse
Alimentos con poca cantidad de carbohidratos Acelga, ají, berenjena, berza, berro, chayote, col, coliflor, espinacas, habichuelas, lechuga, pepino, quimbombó,
rábanos y tomate. Puede comer un poquito más, pero con cierta moderación
Alimentos con muy poco contenido de carbohidratos y gran Cebollas, ajo porro, remolacha, nabos y zanahoria. Debe medirlos con exactitud
contenido de fibra
Alimentos que debe suprimir, pues son muy ricos en calorías en Dulces, mermeladas, helados, refrescos, cake, pasteles, chocolate, mantequilla, almíbar, jalea, miel, queso
grasas saturadas o colesterol crema, salsas, frituras, maltas, cervezas, bombones, aguacate, almendras, maní, bizcochos, bebidas alcohólicas
y alimentos fritos
Nota: cada una de las porciones referidas corresponde a un intercambio de cada grupo.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Instituto Nacional de Endocrinología
Nombre: ________________________________________________ 3 000 calorías
Peso actual (kg): ________ Talla (m): ______ Peso ideal (kg): ___________
Fecha: ___________________________
Desayuno
1. Leche, escoger una de estas, puede usar café amargo y sacarina para endulzarla:
____ Taza de leche fresca descremada.
____ Taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo.
____ Taza de yogur sin azúcar.
____ Taza de leche evaporada preparada (mitad de leche y mitad de agua).
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho.
____ Panecito blanco: dos de los chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 6 cm de ancho.
____ Galleticas de sal o de soda: ocho de las más chicas.
3. Escoger dos de estos alimentos:
____ Huevo hervido: una unidad.
____ Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o butifarra:
una onza (30 g).
4. Escoger dos de estos alimentos: cuatro cucharaditas de aceite, mayonesa o margarina.
Media mañana
1. Una taza de infusión de tilo, té, manzanilla o anís. Puede ser endulzado con sacarina.
2. Escoger dos de estos alimentos: seis galletas de sal o soda o cuatro raciones de frutas, por
ejemplo: cuatro plátanos, cuatro naranjas, dos toronjas, dos mangos pequeños, una y media
taza de piña.
3. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno.
Almuerzo
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate). Puede ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger siete de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
____ Malanga o boniato o plátano o yuca: un tercio de taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o una taza.
____ Pastas integrales: dos tercios de taza.
3. Escoger tres de estos alimentos:
____ Carne de res, ave o pescado: tres onzas (90 g).
____ Mariscos: tres cuartos de taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Queso: tres onzas (90 g).
4. Utilice dos cucharadas de grasa (preferiblemente aceite) para cocinar los alimentos.
5. Escoger una ración de frutas (por ejemplo: ub platano, una naranja o media toronja).
6. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho.
____ Panecito blanco: uno de los más chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Galletas de sal o de soda: cuatro de las más chicas.

147
Merienda
1. Escoger cuatro raciones de frutas, por ejemplo: dos platanos, dos naranjas o una toronja. Si
no tiene frutas sustitúyalas por cuatro galletas de sal o de soda o 3 cm de pan de flauta.
2. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno.
Comida
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate). Pueden ser preparados
con vinagre o limón.
2. Escoger siete de los alimentos de la lista de viandas, arroz, granos y harinas (cocinados).
____ Malanga o boniato, plátano o yuca: un tercio taza.
____ Papa: dos tercios de taza.
____ Calabaza: una taza.
____ Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: tres cucharadas o un tercio de
taza.
3. Escoger tres de estos alimentos:
____ Carne de res, ave o pescado: dos onzas (60 g).
____ Mariscos: media taza.
____ Huevos: dos unidades.
____ Queso: dos onzas (60 g).
4. Utilice dos cucharaditas de grasa (preferiblemente aceite) para cocinar los alimentos.
5. Escoger una ración de frutas, por ejemplo: un platano, una naranja o media toronja.
6. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho.
____ Panecito blanco: uno de los más chicos.
____ Pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho.
____ Galleticas de sal o de soda: cuatro de las más chicas.
Antes de acostarse
1. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno, sin azúcar.
2. Escoger uno de estos alimentos:
____ Pan de flauta: una rebanada de 4 cm de ancho.
____ Pan integral: una rebanada de 6 cm de ancho.
____ Galletas de sal o de soda: ocho de las más chicas.
3. Adicione dos cucharaditas de grasa (preferiblemente aceite).

Esta dieta contiene aproximadamente 3 000 calorías:


Carbohidratos: 418 g (56 %).
Proteínas: 134 g (18 %).
Grasas: 88 g (26 %).

148
Conversión de la dieta de 3 000 calorías
Alimentos intercambiables que Distribución Tipos de alimentos
pueden ingerirse en un día
Leche: cuatro tazas 1 en desayuno Leche fresca o yogur, puede utilizar media taza de leche evaporada o tres cucharadas de leche en polvo
1en merienda mañana
1 en merienda tarde
1 al acostarse
Vegetales: dos tazas 1 en almuerzo Lechuga, acelga, chayote, berenjena, tomate, pepino, rábano, pimiento, habichuelas, berza, nabo, quimbombó.
1 en comida Puede ser también media taza de cebolla cocinada, media taza de remolacha o dos tercios de taza de zanahoria
Frutas: diez porciones 4 en merienda mañana Una naranja, un platanito o caimito, un zapote, media toronja, medio mango pequeño, una taza de trocitos de
1 en almuerzo melón de castilla, de melón de agua, de frutabomba, de masa de coco tierna; un cuarto de mamey pequeño,
4 en merienda tarde un tercio de taza de piña, media taza de anón, media chirimoya pequeña. Cuando no tenga fruta sustituya dos
1 en comida porciones de fruta por una porción de pan o galletas
Cereales, viandas, leguminosas, pan y 2 en desayuno Tres cucharadas de arroz, tres cucharadas de pastas alimenticias, tres cucharadas de harina de maíz, ocho
galletas: dieciocho porciones 7 en almuerzo cucharaditas de avena, tres cuaartos de tazas de hojuelas de maíz, dos cucharadas de gofio, dos cucharadas
7 en comida de maicena, un tercio de taza de malanga, boniato, plátano, yuca, dos tercios de taza de papa, una taza de
2 antes de acostarse calabaza, o tres cucharas de grano solo de chícharos, garbanzos, frijoles negros, colorados, blancos, judías,
lentejas; un panecito suave, una rebanada de tres dedos de ancho de pan de flauta o de un dedo de pan de
molde, cuatro galletas de sal o de soda

Carne: ocho porciones 2 en desayuno Carne de res, carnero, jamón, pollo, pescado, embutido, huevos y queso. Constituyen raciones de una onza:
3 en almuerzo un bistec fino y pequeño, una sardina grande o tres pequeñas, un muslo de pollo pequeño, un perro caliente,
3 en comida un cuarto de pechuga de pollo, un trocito de 3 cm de butifarra, una lasca chica de queso, una lasca pequeña
de jamón o jamonada, media rueda pequeña de pescado, un cuarto de taza de mariscos, una cucharada de
picadillo
Grasa: ocho porciones 2 en desayuno Una cucharadita de aceite, mayonesa, manteca, mantequilla; dos cucharaditas de queso crema, una lasca
2 en almuerzo pequeña de tocino, un cuarto de lasca de aguacate pequeño, 15 g de maní
2 en comida
2 antes de acostarse
Alimentos con poca cantidad de carbohidratos Acelga, ají, berenjena, berza, berro, chayote, col, coliflor, espinacas, habichuelas, lechuga, pepino, quimbombó,
rábanos y tomate. Puede comer un poquito más, pero con cierta moderación
Alimentos con muy poco contenido de carbohidratos y gran Cebollas, ajo porro, remolacha, nabos y zanahoria. Debe medirlos con exactitud
contenido de fibra
Alimentos que debe suprimir, pues son muy ricos en calorías en Dulces, mermeladas, helados, refrescos, cake, pasteles, chocolate, mantequilla, almíbar, jalea, miel, queso
grasas saturadas o colesterol crema, salsas, frituras, maltas, cervezas, bombones, aguacate, almendras, maní, bizcochos, bebidas alcohólicas
y alimentos fritos
Nota: cada una de las porciones referidas corresponde a un intercambio de cada grupo.
Lista de intercambios de alimentos
1. Intercambios de leche
Carbohidratos 14 g
Proteínas 7 g
Grasas 6 g
Calorías 130
Alimentos Cantidad
Leche fresca 1 taza = 240 cm3
Leche evaporada 1/2 taza = 120 cm3 * Por el alto contenido en sacarosa de la leche con-
Leche en polvo 3 cdas = 30 g densada, 2 cucharadas equivalen a 3 g de proteinas,
Yogur 1 taza = 240 cm3 2 g de grasa y 27 g carbohidratos
Leche condensada 2 cdas = 96 g*
2. Intercambios de vegetales
2A 2B
Carbohidratos 3 g Carbohidratos 7g
Proteínas 2 g Proteínas 2g
Grasas 0 g Grasas 0g
Calorías 18 Calorías 30
Alimentos Cantidad Alimentos Cantidad
Lechuga 1 taza Cebolla cocinada 1/2 taza = 100 g
Berro 1 taza Cebolla cruda 1/3 taza = 80 g
Acelga 1 taza Remolacha 1/2 taza = 75 g
Col 1 taza Zanahoria 2/3 taza = 75 g
Apio 1 taza
Chayote 1 taza
Berenjena 1 taza
Coliflor 1 taza
Tomate 1 ud (med)
Pepino 1 taza
Rábano 1 taza
Pimiento 1 taza
Quimbombó 1/2 taza
Habichuela 1/2 taza
Espinaca 1 taza
Berza 1 taza
Nabo 1 taza
3. Intercambios de frutas dulces y helados
3A. Frutas 3B. Dulces y helados
Carbohidratos 8 g Carbohidratos 12 g
Proteínas 1 g Proteínas 0g
Grasas 0 g Grasas 0g
Calorías 35 Calorías 46
Alimentos Cantidad Alimentos Cantidad
Naranja 1 ud (med) = 100 g Azúcar 1 cda = 12 g
Mandarina 1 ud (2 peq) = 100 g Mermelada 1 cda = 26 g
Toronja 1/2 ud = 125 g Dulce en almíbar 1 cda = 25 g
Mango 1/2 ud (peq) = 50 g Pasta de fruta 1 cda = 30 g
Melón de castilla 1 taza = 100 g Helado Coppelia 1/2 cda = 22 g
Melón de agua 1 taza = 150 g Helado normal 3 cda = 30 g
Fruta bomba 1 taza = 100 g Arroz con leche 2 cda = 45 g
Plátano fruta 1 ud (peq) = 40 g Natilla 2 cda = 56 g
Mamey 1/4 ud (peq) = 50 g Flan 2 cda = 25 g
Jugo de limón 1/2 taza = 100 g Pudín de pan 2 cda = 52 g
Piña 1/3 taza = 80 g Compota 4 cda = 59 g

150
Anón 1/2 taza = 50 g Panetela 1/2 onza = 15 g
Masa de coco tierna 1/3 taza = 20 g Gelatina (postre) (*) 1/2 taza = 10 g
Guayaba 2 ud (peq) = 50 g * 1 1/2 cda del polvo
Chirimoya 1/2 ud (med)
Caimito 1 ud
Zapote 1 ud = 75 g
4. Intercambios de pan, galletas, viandas, cereales y granos
Carbohidratos 15 g
Proteínas 2 g
Grasas 0 g
Calorías 70
4A. Pan y galletas 4C. Cereales y granos
Alimentos Cantidad Alimentos Cantidad
Pan suave redondo 1 ud = 30 g Arroz 1/3 taza o 3 cda = 70 g
Pan de flauta 1 rebanada de 4 cm = 30 g Pastas alimenticias 1/3 taza o 3 cda = 70 g
Pan de molde 1 rebanada de 2 cm = 30 g Harina de maíz 1/3 taza = 66 g
Galletas de sal o de soda 4 ud = 30 g Avena 8 cdtas = 120 g
4B. Viandas Hojuelas de maíz 3/4 taza = 18 g
Alimentos Cantidad Crema de arroz 2 cdas
Malanga 1/3 taza = 75 g Harina lacteada 5 cdtas = 15 g
Boniato 1/3 taza = 75 g Gofio 2 cdtas = 28 g
Plátano 1/3 taza = 75 g Maicena 2 cdas
Yuca 1/3 taza = 70 g Chíncharos 1/4 taza = 60 g
Calabaza 1 taza = 80 g Frijoles negros 1/4 taza = 60 g
Papa 2/3 taza = 100 g Frijoles colorados 1/4 taza = 60 g
Garbanzos 1/4 taza = 60 g
Lentejas 1/4 taza = 60 g
Frijoles blancos 1/4 taza = 60 g
Judías 1/4 taza = 60 g
5. Intercambios de carne 6. Intercambios de grasas
Carbohidratos 1 g Carbohidratos 0g
Proteínas 7 g Proteínas 0g
Grasas 4 g Grasas 4g
Calorías 75 Calorías 36
Alimentos Cantidad Alimentos Cantidad
Carne de res, cerdo, 1 onza = 30 g Aceite 1 cdta = 5 g
carnero, ave, lengua, Manteca 1 cdta = 5 g
vivera, pescado, jamón Mantequilla 1 cdta = 5 g
Mariscos, cangrejos, 1/4 taza = 30 g Mayonesa 1 cdta = 5 g
langosta, camarón Queso crema 2 cdtas
Huevos 1 ud = 50 g Tocino 1 lasca (peq) = 15 g
Queso blanco, 1 onza = 30 g Maní 15 ud
amarillo y proceso Aguacate 1/4 lasca (1 peq) = 50 g
Sardinas 1 onza = 30 g
(3 peq o 1 grande)
Embutidos (chorizo, 1 onza = 30 g
salami, mortadela,
jamonada)
Perro caliente 1 ud

151
Anexo 5
Familias de compuestos orales para el tratamiento
de la diabetes. Principales características3

Familias de antidiabéticos no insulínicos

Familia Nombre Presentación Dosis

Glibenclamida 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis)

Gliclazida 80 mg 80-240 mg (1 a 3 dosis)

Glicazida MR 30 mg 30-120 mg (dosis única)

Sulfonilureas Glipentida 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis)

Glipizida 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis)

Gliquidona 30 mg 15-120 mg (1 a 3 dosis)

Glimepirida 1, 2 y 4 mg 1-4 mg (dosis única)

Meglitinidas Repaglinida 0,5; 1 y 2 mg 1,5-12 mg (3 dosis)


(secretagogos de acción
rápida) Nateglinida 60, 120 y 180 mg 180-360 mg (3 dosis)

Inhibidores de Acarbosa 50 y 100 mg 150-300 mg (3 dosis)


α-glucosidasas
intestinales Miglitol 50 y 100 mg 150-300 mg (3 dosis)

Biguanidas Metformina 500, 850, 1000 mg 850-2 550 mg (1 a 3 dosis)

Tiazolidinedionas Pioglitazona 15 y 30 mg 15-45 mg (dosis única)

Análogos de GLP-1 Exenatida 5 y 10 mg 10-20 mg (2 dosis)


solución inyectable

Sitagliptina 100 mg 100 mg (dosis única)


Inhibidores de dipeptidil-
peptidasa 4
Vildagliptina 50 mg 100 mg (1 a 2 dosis)

152
Principales características de los antidiabéticos
no insulínicos
Sulfonilureas
– Mecanismos de acción:
• Estímulo a la secreción de insulina por las células beta del páncreas.
• Incremento muy leve en la sensibilidad periférica a la insulina
(glimepirida).
• Efecto antioxidante (gliclazida).
– Eficacia en monoterapia: reducción absoluta de 1,0 a 2,0 % en HbA1c.
– Efectos secundarios frecuentes:
• Ganancia de peso (1,5 a 4 kg), excepto para glimepirida y glicazida de
liberación prolongada.
• Hipoglucemia, más frecuente en personas mayores de 65 años.
– Efectos secundarios poco frecuentes:
• Gastrointestinales: náuseas y vómitos.
• Rubor facial con la ingesta de alcohol.
• Cutáneos: púrpura, erupción, síndrome de Stevens-Johnson.
• Hematológicas: agranulocitosis, trombocitopenia y anemia hemolítica.
• Hepáticos: ictericia por colestasis.
– Contraindicaciones:
• Embarazo.
• Lactancia.
• Insuficiencia renal (para glibenclamida).
• Insuficiencia hepática.
• Alergia previa a una sulfonamida.

Biguanidas (metformina)
– Mecanismos de acción:
• Inhibición de la producción hepática de glucosa.
• Aumento en la captación periférica de glucosa por el músculo (secundario
a inhibición de la glucólisis aeróbica).
– Eficacia en monoterapia: reducción absoluta de 1,5 a 2,0 % en HbA1c.
– Efectos secundarios frecuentes: gastrointestinales (sabor metálico,
epigastralgia, náuseas, vómitos, flatulencia, diarreas).
– Efectos secundarios poco frecuentes: acidosis láctica (en personas con
estados hipoxémicos, insuficiencia renal o hepática).
– Contraindicaciones:
• Embarazo.
• Lactancia.
• Insuficiencia renal.

153
• Insuficiencia hepática.
• Alcoholismo.
• Úlcera gastroduodenal activa.
• Insuficiencia cardiaca.
• Estados hipoxémicos agudos.
• Debe suspenderse temporalmente durante cirugía mayor.

Meglitinida
– Mecanismos de acción:
• Estímulo a la secreción de insulina por las células beta del páncreas.
• Estimulan únicamente la secreción prandial de insulina (en presencia de
alimento).
– Eficacia en monoterapia: reducción absoluta de 1,0 a 2,0 % en HbA1c.
– Efectos secundarios frecuentes:
• Ganancia de peso (1 a 2 kg), puede no presentarse.
• Hipoglucemia: mucho menos frecuente que con sulfonilureas.
– Efectos secundarios poco frecuentes:
• Cefalea.
• Gastrointestinales (diarrea).
– Contraindicaciones:
• Embarazo.
• Lactancia.
• Insuficiencia hepática.

Tiazolidinedionas
– Mecanismo de acción: incremento en la sensibilidad periférica a la insulina
(especialmente en tejido adiposo).
– Eficacia en monoterapia: reducción absoluta de 1,0 a 2,0 % en HbA1c.
– Efectos secundarios frecuentes:
• Ganancia de peso (3 a 4 kg): tienen mayor eficacia en personas con IMC
mayor o igual que 27 kg/m2.
• Retención hídrica: edema.
• Anemia dilucional (efecto leve).
• Mareo.
• Elevación de enzimas hepáticas.
– Contraindicaciones:
• Insuficiencia cardiaca.
• Embarazo.
• Lactancia.
• Insuficiencia hepática o elevación previa de transaminasas.
• Anemia.

154
Inhibidores de α-glucosidasas
– Mecanismo de acción: retraso en la absorción intestinal de los carbohi-
dratos.
– Eficacia en monoterapia: reducción absoluta de 0,7 % en HbA1c.
– Efectos secundarios frecuentes: gastrointestinales (flatulencia, borborigmos,
dolor y distensión abdominal, diarrea).
– Contraindicaciones:
• Embarazo.
• Lactancia.
• Enfermedades crónicas del intestino delgado.
• Úlceras del intestino grueso.

Agonistas de GLP-1
– Mecanismos de acción: son resistentes a la inactivación por la dipeptidilpep-
tidasa 4 lo que les permite:
• Aumento de secreción pancreática de insulina en presencia de
alimento.
• Inhibición de la liberación de glucagón y así de la producción hepática
de glucosa.
• Disminución del vaciamiento gástrico.
– Eficacia en monoterapia: reducción absoluta de 0,8 a 1,0 % en HbA1c.
– Efectos secundarios: gastrointestinales y nausea. Con menos frecuencia
vómito y diarrea.

Inhibidores de dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4)


– Mecanismo de acción: inhibe a la enzima que inactiva las incretinas endóge-
nas lo que le permite:
• Aumento de secreción pancreática de insulina en presencia de
alimento.
• Inhibición de la liberación de glucagón y así de la producción hepática
de glucosa.
• Disminución del vaciamiento gástrico.
– Eficacia en monoterapia: reducción absoluta de 0,6 a 1,0 % en HbA1c.
– Efectos secundarios: ninguno conocido actualmente.

155
Anexo 6
Clasificación, tipos y principales características
de las insulinas. Esquemas de insulinización en la diabetes3, 104

Clasificación de las insulinas


– Según su origen: bovina, porcina o humana.
– Según su concentración: U40, U80 y U100 (unidades por mililitro).
– Según su acción: ultrarrápida, rápida, intermedia, lenta y prolongada sin
pico.
Actualmente las insulinas que disponemos en Cuba son todas humanas y
su concentración es de 100 U/mL, por lo que solo se mantiene vigente la clasi-
ficación según su acción. Vale la pena aclarar que las de acción ultrarrápida y
prolongada no son insulinas propiamente dichas, sino análogos de insulina, ya
que su cadena de aminoácidos es diferente a la cadena primaria de la insulina.
Sus principales características son:
Acción Insulina Inicio de Pico de Finalización Ventajas
acción acción de acción
Lispro 15 min 1-2 h 4h Flexibilidad
Ultrarápida Aspart Simula picos
(análogos) Glulisina posprandiales
Rápida o Actrapid 30-60 min 2-4 h 6-8 h Efecto relativamente
regular corto y predecible
NPH 1-2 h 6-12 h 18-24 h
Intermedia Menos aplicaciones

Lenta – 1-2 h 6-12 h 18-24 h Menos aplicaciones


Prolongada Glargina 1-2 h No tiene 24 h Cubre requerimientos
(análogos) Detemir basales
Análogos mix 5-15 min 30-240 min 16-24 h
(75/25, 50/50)
Análogos mix 5-15 min 60-240 min 16-24 h Ayuda a controlar
Premezcladas (70/30) picos glucémicos
NPH y 30-60 min 2-12 h 10-16 h posprandiales
regular
(70/30, 50/50)

156
Existen presentaciones en que en el mismo frasco viene mezclada insulina
de acción rápida o ultrarrápida e insulina de acción intermedia. Existen muchas
mezclas (10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50), la más conocida es la de 70 % insu-
lina intermedia y 30 % de insulina rápida. Otra mezcla de insulinas de perfil
farmacocinético más deseable es la que reúne 30 % de aspart y 70 % de aspart
protaminizada (novomix 30) o insulina lispro y NPL (25/75 o 50/50). Sus pro-
piedades corresponden a las de las insulinas que la conforman.
Las insulinas rápida y ultrarrápidas se pueden administrar por vía subcutá-
nea, intramuscular, endovenosa e intraperitoneal, mientras que las intermedias,
prolongadas y premezcladas solo por vía subcutánea.
La mejor región para la administración de insulina es la abdominal, donde
se absorbe con menores variaciones, 2 cm por fuera de la cicatriz umbilical y
en sentido de las manecillas del reloj. También se puede utilizar la zona ante-
rior y lateral de los muslos, la parte posterior del brazo y la zona superior de
la región glútea.
La dosis inicial de insulina debe oscilar entre 0,25 U/kg/día y 0,5 U/kg/día.
Es recomendable comenzar por el límite inferior, para evitar la poca adhesión
de la persona por episodios de hipoglucemia. No se debe administrar más de
60 U/día, pues el control glucémico mejora muy poco mientras que la frecuencia
de hipoglucemia y la ganancia de peso se incrementan.
La medición de la glucemia posprandial a las 2 h es el mejor parámetro
para hacer los ajustes de dosis, que se realizan en pasos de 2 U cuando en dos
ocasiones seguidas se encuentre hiperglucemia a la misma hora del día.

Régimen de insulinoterapia
1. Insulinoterapia convencional: consta de una o dos inyecciones de insulina de
acción intermedia con o sin mezcla de insulina de acción rápida. El esquema
más utilizado es:
a) NPH dos tercios de la dosis total antes del desayuno.
b) NPH un tercio de la dosis total entre las 10:00-11:00 p.m.
2. Terapia insulínica intensiva o de múltiples dosis de insulina: este método
por lo general emplea tres dosis preprandiales de insulina de acción rápida o
ultrarrápida y una dosis de insulina de acción intermedia en la noche, aunque
existen otras variantes.

Distribución de las dosis de insulina durante el uso del esquema de múltiples


dosis
– Insulina rápida 30 min antes del desayuno (si es análoga ultrarrápida
inmediatamente antes): 20 % de la dosis total diaria.
– Insulina rápida 30 min antes del almuerzo (si es análoga ultrarrápida
inmediatamente antes): 30 % de la dosis total diaria.

157
– Insulina rápida 30 min antes de la comida (si es análoga ultrarrápida
inmediatamente antes): 30 % de la dosis total diaria.
– Insulina Iintermedia entre las 10:00 a 11:00 p.m.: 20 % de la dosis total
diaria.
La persona debe ser capaz de realizar correctamente las modificaciones de
dieta, ejercicio o insulina ante cualquier situación no habitual o intercurrente.
Si el tratamiento insulínico es de forma temporal (infecciones, cuidados
intensivos, infarto agudo del miocardio, accidente vascular encefálico, politrau-
matismos, quemaduras, pie diabético, embarazo, uso de algunos fármacos), una
vez resuelta la situación, se puede intentar regresar al tratamiento anterior con
ADO, rectificando las dosis del fármaco antidiabético utilizado.
Los dos principales efectos secundarios de la insulinoterapia son:
1. Hipoglucemia: ocurre como consecuencia de la disminución de las
concentraciones plasmáticas de glucosa en una persona diabética (glucemia
menor que 2,8 mmol/L o 50 mg/dL), que causa manifestaciones clínicas
neuroglucopénicas, que suelen desaparecer al restablecer la glucemia
luego de la administración de productos azucarados (triada de Whipple).
La hipoglucemia en las personas con diabetes constituye la complicación
aguda más frecuente de la enfermedad en las tratadas con insulina.
2. Ganancia de peso: la mayoría de las personas aumentan de peso al comenzar
a emplear insulina. La manera de minimizar esa ganancia es garantizando
la adherencia al cambio terapéutico en el estilo de vida. Otra estrategia que
minimiza la ganancia de peso es combinar la insulinoterapia con metformina
en lugar de otro ADO y utilizar una dosis apropiada de insulina.

158
Anexo 7
Elección del tratamiento inicial de la persona con diabetes
Persona con sobrepeso, glucemia menor que 15 mmol/L (270 mg/dL) y
clínicamente estable:
– Iniciar con cambio terapéutico en el estilo de vida.
– Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera elección es iniciar
monoterapia con metformina.
– También se puede iniciar monoterapia con sulfonilureas, pero la persona
puede ganar peso.
– La tercera línea es iniciar terapia con meglitinidas, acarbosa o una
tiazolidinediona (pioglitazona).
Persona con sobrepeso, glucemia mayor o igual que 15 mmol/L (270 mg/dL)
y clínicamente estable:
– Iniciar con cambio terapéutico en el estilo de vida y un fármaco para reducir
rápidamente la glucotoxicidad.
– La primera elección es iniciar monoterapia con un insulinosecretor
(sulfonilurea o meglitinida).
– También se puede iniciar insulinoterapia.
– Una tercera opción es iniciar terapia combinada de insulina en la noche y
sulfonilurea en el día.
Persona con sobrepeso, glucemia mayor o igual que 15 mmol/L (270 mg/dL)
y clínicamente inestable:
– Iniciar con cambio terapéutico en el estilo de vida e insulinoterapia de inicio,
aunque pueda ser transitoria.
Persona sin sobrepeso, glucemia menor que 15 mmol/L (270 mg/dL) y
clínicamente estable:
– Iniciar con cambio terapéutico en el estilo de vida.
– Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera elección es iniciar
monoterapia con insulinosecretor.
– También se puede iniciar monoterapia con metformina.
– La tercera línea es iniciar terapia con meglitinidas, acarbosa o una
tiazolidinediona (pioglitazona).
Persona sin sobrepeso, glucemia mayor o igual que 15 mmol/L (270 mg/dL),
pero clínicamente estable:

159
– Iniciar con cambio terapéutico en el estilo de vida e insulinoterapia de inicio,
aunque pueda ser transitoria.
– También se puede iniciar con terapia combinada de insulina en la noche y
sulfonilurea en el día.
Persona sin sobrepeso, glucemia mayor o igual que 15 mmol/L (270 mg/dL)
y además clínicamente inestable:
– Iniciar con insulinoterapia. Debe considerarse que en algunos casos el
requerimiento de insulina puede ser transitorio.

160
Algoritmo para el tratamiento de la diabetes con la persona estable

Diabetes

Cambio de estilo de vida (3 a 6 meses):


– Plan de alimentación Si la glucemia al diagnóstico es
– Actividad física mayor o igual que 15 mmol/L
– Plan de educación continuada agregar metformina*

No se obtienen las metas de control:


– Glucemia mayor que 15 mmol/L
(270 mg/dL)
– HbA1c mayor o igual que 7,0 %

* Valorar utilizar sulfonilurea si


Agregar metformina* el IMC es menor que 25 kg/m2 o
intolerancia a la metformina

No se obtienen las metas de control

Metformina y sulfonilurea Otras opciones:


Metformina y pioglitazona
Sulfonilurea ypioglitazona
No se obtienen las metas de control

Insulina NPH (nocturna), Si rechazo a la insulina: metformina,


metformina y sulfonilurea** sulfonilurea y pioglitazona

** Revisar la necesidad de
No se obtienen las metas de control continuar con sulfonilureas o de
disminuir su dosis por el riesgo de
hipoglucemias

Metformina y sulfonilureas**
Intensificar tratamiento con insulina en dos o más dosis

Antes de continuar a la siguiente etapa, evaluar factores de descompensa-


ción:
– Mala adherencia a la dieta.
– Enfermedades intercurrentes, por ejemplo: infecciones.
– Farmacos hiperglucemiantes.

161
Anexo 8
Automonitoreo de la glucemia y glucosuria

Monitoreo de la glucemia capilar en la persona con diabetes. Criterios3


Desayuno Comida Cena
Tipos de Periodi-
Antes 2h Antes 2h Antes 2h Nocturna
diabetes cidad
después después después
Tipo 2 con
mal control 2-3 días
y en fase de X X X X X X en la
estabilización semana
 
1 día
Tipo 2 estable X X X   X     en la
semana
Tipo 2 (con
insulina) en Cada tres
fase de ajuste X X X X X X perfiles o Diario
y programas riesgo
de educación

Cada tres 2-3 días


Tipo 2 con in-
X X X X X X perfiles o en la
sulina estable
riesgo semana
Mal control: fuera de objetivo.
Estable: al menos tres HbA1c dentro de los objetivos.
Estabilizacion/ajuste: fase de intervención para lograr criterio estable.

Monitoreo de la glucosuria por el método cualitativo de Benedict104


Justificación y modo de empleo
El método se basa en una reacción reductora de la glucosa sobre las sales
de cobre en un medio alcalino y en presencia de calor, lo que transforma el
sulfato de cobre de color azul en óxido cuproso, de color amarillo a rojo según
la cantidad que se forme. Puede tener falsos positivos debido a la presencia
de otras sustancias reductoras del sulfato de cobre y en personas afectadas de

162
vejiga neurogénica y falsos negativos en personas de edad avanzada con un
umbral de excreción renal elevado para la glucosa.
Generalmente se realiza antes de las principales comidas y a las 9:00 p.m.
La ausencia de glucosuria no excluye la posibilidad de hiperglucemia. La per-
sona debe orinar para vaciar su vejiga 20 a 30 min antes de realizar la prueba
e ingerir un vaso de agua. Recoge la muestra de orina y se pone una vasija con
agua en una fuente de calor. Se colocan 5 mL de reactivo benedict en un tubo
de ensayo y se le añaden 8 gotas de orina (pueden usarse cantidades menores
de reactivo y de orina siempre y cuando sean proporcionales, hasta un mínimo
de 25 gotas de reactivo y 2 gotas de orina). El tubo de ensayo con la mezcla se
coloca en baño de María durante 5 min y luego se agita y se observa si se ha
producido cambio del color azul original.

Interpretación de la glucosuria mediante reacción de benedict


Color Resultado Significado
Azul Negativo No glucosuria
Verde Glucosuria mínima Glucosuria menor que 0,5 %
Amarillo Positiva ++ Glucosuria 0,5 a 1 %
Naranja Positiva +++ Glucosuria 1 a 2 %
Rojo ladrillo Positiva ++++ Glucosuria mayor o igual que 2 %

Hay medicamentos que se eliminan por la orina y pueden dar falsos positivos
como los salicilatos, el ácido ascórbico, el ácido nicotínico y las penicilinas,
entre otros.
Existen otros métodos para determinar la presencia de glucosa en la orina,
como es el caso de las tiras reactivas, las que además pueden simultáneamente
detectar la presencia de hematíes, leucocitos, cuerpos cetónicos y proteinuria.

163
Anexo 9
Tablas de predicción del riesgo cardiovascular
y recomendaciones para las personas con factores de riesgo
que aún no han presentado síntomas de enfermedad
cardiovascular (prevención primaria)177

Para el grupo AMR A (Cuba, Estados Unidos y Canadá) de la OMS/ISH,


para los contextos en que se puede medir el colesterol sanguíneo (I) y en los
que no (II).

(I) Riesgo de padecer un episodio cardiovascular, mortal o no, en un periodo


de 10 años, según el sexo, la edad, la tensión arterial sistólica, el colesterol total
en sangre, el consumo de tabaco y la presencia de diabetes mellitus.

164
(II) Riesgo de padecer un episodio cardiovascular, mortal o no, en un periodo
de 10 años, según el sexo, la edad, la tensión arterial sistólica, el consumo de
tabaco y la presencia de diabetes mellitus.

Recomendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares


en las personas con factores de riesgo cardiovascular a 10 años (según el riesgo
individual total).* Si los recursos son limitados, puede que haya que priorizar el
asesoramiento y la atención individuales en función del riesgo cardiovascular:
– Riesgo menor que 10 %: las personas de esta categoría tienen un riesgo
bajo. Un bajo riesgo no significa “ausencia de riesgo”. Se sugiere un manejo
discreto centrado en cambios del modo de vida.**
– Riesgo 10 a 20 %: las personas de esta categoría tienen un riesgo moderado
de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil
de riesgo cada 6 a 12 meses.
– Riesgo 20 a 30 %: las personas de esta categoría tienen un riesgo alto de
sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil
de riesgo cada 3 a 6 meses.
– Riesgo mayor o igual que 30 %: las personas de esta categoría tienen un riesgo
muy alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización
del perfil de riesgo cada 3 a 6 meses.
*
Quedan excluidas las personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o
vasculopatía periférica establecidas.
**
Las medidas normativas que tienden a crear entornos propicios para dejar el tabaco, hacer
alguna actividad física y consumir alimentos saludables son esenciales para promover cambios
de comportamiento en beneficio de toda la población. En las personas de categorías de bajo
riesgo, esas medidas pueden tener efectos en la salud a un menor costo que las medidas de
asesoramiento y tratamiento individuales.

165
Anexo 10
Principales características de los fármacos hipolipemiantes
Clase Fármaco Dosis Efecto/Potencia
Fluvastatina 20-80 mg/día ↓ c-LDL hasta 23 %
Lovastatina 10-80 mg/día ↓ c-LDL hasta 31 %
Pravastatina l0-40 mg/día ↓ c-LDL hasta 34 % ↑ c-HDL hasta 6 %
Estatinas Sinvastatina 5-80 mg/día ↓ c-LDL hasta 47 % ↑ c-HDL hasta 10 %
↓ Tg 23 %
Atorvastatina 10-80 mg/día ↓ c-LDL hasta 51 % ↓ Tg hasta 33 %
Rosuvastatina 10-20 mg/día ↓ c-LDL hasta 55 % ↑ c-HDL hasta 10 %
↓ Tg 33 %
Gemfibrozilo 1,2 g/día ↑ c-HDL hasta 30 % ↓ Tg hasta 50 %
Fenofibrato 0,6 g/día ↓ c-LDL 31 % ↑ c-HDL hasta 23 %
↓ Tg hasta 54 %
Bezafibrato 0,6 g/día ↓ c-LDL 16 % ↑ c-HDL hasta 23 %
Fibratos ↓ Tg hasta 50 %
Ciprofibrato 0,2 g/día ↓ c-LDL 29 % ↑ c-HDL hasta 24 %
Tg hasta 39 %
Binifibrato 1,8 g/día ?
Etofibrato 0,9 g/día ?
Etofibrato retard 0,5 g/día ?
Colestiramina 24 g/día ↓ c-LDL hasta 30 %
Secuestradores
Colestipol 30 mg/día ↓ c-LDL hasta 30 %
biliares (g/día)
Colesevelam 2,6-3,8 g/día ↓ c-LDL hasta 15 %
Niacina de - 2 g/día ↓ c-LDL hasta 17 % ↑ c-HDL hasta 26 %
acción ↓ Tg 38 %
prolongada

Ezetimibe - 10 mg/día ↓ c-LDL hasta 18 %

AG omega 3 - 3 g/día ↓ Tg hasta 50 %


Policosanol o - 5-20 mg/día ↓ c-LDL hasta 29 % ↑ c-HDL hasta 15 %
ateromixol

Fuente: Modificado de Guías Alad de diagnóstico control y tratamiento de la diabetes mellitus


tipo 2; 2006.

166
Los efectos secundarios de las estatinas son estreñimiento, diarreas, flatulen-
cia, dispepsias, dolor abdominal, nauseas, cefalea, prurito, sarpullido, astenia,
mialgias, insomnio, artralgias, neuropatía periférica, incremento de la TGP y
TGO en 0,8 % de los casos, rabdomiolisis (frecuencia muy baja, menor que 1 %),
miopatía si se asocia a ciclosporina, fibratos, ácido nicotínico, cumarínicos,
macrólidos, inhibidores de las proteasas, rifampicina y antifúngicos. Están
contraindicadas en menores de 14 años, en el embarazo, en la lactancia, en las
miopatías y hepatopatías.
Dentro de los efectos adversos de los fibratos se encuentran las manifesta-
ciones gastrointestinales (incluyendo litiasis vesicular, disfunción hepática) y
miopatía. Están contraindicados de forma absoluta en las personas con litiasis
vesicular, hepatopatía, insuficiencia renal, embarazo y en la lactancia. Como
contraindicación relativa, no utilizarlos con el uso simultáneo de inhibidores
de HMG-CoA reductasa, anticoagulantes dicumarínicos o con fármacos hepa-
totóxicos.
Los secuestradores biliares o resinas de intercambio iónico (colestiramina,
colestipol y colesevelam) interfieren con la absorción de los medicamentos:
digitoxina, levotiroxina, warfarina y vitaminas. Pueden provocar estreñimiento y
su uso está contraindicado en la obstrucción biliar. Además, pueden incrementar
los triglicéridos. El colesevelam (tabletas de 625 g) ocasiona menos efectos
gastrointestinales que la colestiramina y el colestipol y se puede administrar
en dosis entre 2,6 y 3,8 g/día. Pueden elevar los niveles de triglicéridos séricos
(precaución).
La dosis de ácido nicotínico es de 1 a 3 g/día. En la actualidad hay una
formulación de acción retardada que se presenta en tabletas de 375, 500, 750 y
1 000 mg. Su uso está contraindicado en portadores de hepatopatía, gota, úlcera
péptica, lactancia y embarazo. La niacina se puede utilizar para elevar el c-HDL.
Además, reduce significativamente los triglicéridos y tiene un efecto modesto
cobre el c-LDL. Su uso en el diabético es polémico, puede causar en ocasiones
hiperglucemia e hiperuricemia. Las presentaciones de acción prolongada evitan
el riesgo de deteriorar el control glucémico.
El aceite de pescado rico en ácidos grasos omega 3 es recomendado a una
dosis de 1 a 4 g/día, siempre bajo supervisión médica, puede elevar las con-
centraciones de c-LDL.
El ezetimibe es el primer miembro de una nueva clase de fármacos que
inhibe en forma selectiva la absorción del colesterol de la dieta y de la bilis
sin afectar la absorción de triglicéridos o de vitaminas liposolubles. Su uso ha
sido aprobado como adyuvante de la dieta en la reducción del colesterol total
y del colesterol asociado con c-LDL. La presencia o no de alimentos no altera
su absorción. No debe usarse en presencia de hepatopatía moderada o grave, o
de obstrucción biliar. Los datos en el embarazo y la lactancia son insuficientes.
Su uso junto a fibratos puede aumentar el riesgo de colelitiasis. La ciclosporina
eleva sus niveles.

167
El policosanol o ateromixol (PPG), está indicado como terapia hipocoles-
terolemizante en personas con hiperlipoproteinemia tipo II a (elevación de los
valores de colesterol y de las c-LDL) o tipo II b (elevación de colesterol, c-LDL
y de los triglicéridos séricos). Es indicado también por sus efectos antitrombótico
y antiagregante plaquetario. Está contraindicado en hipersensibilidad a cualquier
componente de la formulación. No se debe administrar a embarazadas.
Precauciones y advertencias: los comprimidos contienen colorante tartra-
zina, el cual puede provocar reacciones alérgicas en determinados individuos,
especialmente en los hipersensibles al ácido acetil salicílico (ASA).
Interacciones medicamentosas: ASA: el tratamiento oral con policosanol ha
mostrado sinergismo con los efectos antitrombótico y antiagregante plaquetario
del ASA. Por otra parte la administración previa de policosanol prevendría los
efectos adversos a nivel gástrico inducidos por ASA.
Reacciones adversas: el PPG es un medicamento muy bien tolerado, no se ha
detectado hasta el presente alteraciones clínicas, hematológicas o de bioquímica
sanguínea atribuibles al medicamento. En todos los casos las reacciones adversas
referidas han sido leves y transitorias, no existen diferencias significativas con
las referidas por el grupo placebo.

168
Anexo 11

Propuesta de evaluación de la atención


a la persona con diabetes
Se han diseñado unos indicadores con la finalidad de evaluar tanto la aten-
ción a la persona con diabetes como el posible impacto de la implementación
de esta guía.
No ha sido el propósito diseñar una evaluación exhaustiva y detallada que
implique la utilización de todos los indicadores propuestos. Se pretende pro-
porcionar una herramienta a los profesionales interesados, que pueda ser útil
en el diseño específico de la evaluación de la atención.
Los indicadores hacen referencia a las diversas cuestiones tratadas en la guía
y se calculan como el porcentaje de personas que cumplen con los diferentes
criterios.
El denominador lo componen las personas con historia clínica realizada en
el caso del pesquisaje y las que tienen diagnóstico registrado de diabetes en el
resto de los casos. Obviamente los indicadores se refieren a un periodo de tiempo
concreto que el evaluador deberá elegir en función de sus objetivos.

Pesquisaje
– Proporción de personas asintomáticos mayores de 45 años con determinación
de cifras de glucemia en ayunas cada 3 años.
– Proporción de personas asintomáticos con sobrepeso y uno o más factores
de riesgo con determinación de cifras de glucemia en ayunas cada 3 años.
– Proporción de personas con GAA y TGA con determinación de cifras de
glucemia en ayunas y 2 h después de una PTOG cada 1 año.

Diagnóstico de la persona con diabetes


– Proporción de personas con nuevo diagnóstico de diabetes que tienen
realizado el estudio básico inicial.
– Proporción de personas diabéticas con evaluación de complicaciones
microangiopáticas y macroangiopáticas.

169
Tratamiento
– Proporción de personas diabéticas a los que se les ha indicado las
modificaciones del estilo de vida recomendadas en esta guía: cambios
en la alimentación, práctica de ejercicios físicos, programa de educación
continuada y pérdida de peso, si procede.
– Proporción de diabetes sin complicaciones asociadas en tratamiento
farmacológico que recibe compuestos orales e insulina.
– Proporción de personas con diabetes con buen control glucémico.
– Proporción de personas diabéticas con buen control de los lípidos.
– Proporción de personas diabéticas con buen control de la tensión arterial.
– Proporción de personas diabéticas con buen IMC.

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