2011

CONSENSO DE SEMIOLOGIA DERMATOLGICA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
LILIANA PATRICIA LANCHEROS MUNEVAR CODIGO 05-598069 Trabajo de grado presentado para optar al ttulo de DERMATOLOGA DIRIGIDO POR: DR. LUIS FERNANDO PALMA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA Bogot, 2011
Dedicado al Dr.Guillermo Gutirrez Maestro en el arte de observar y palpar
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a los doctores miembros del comit encargado de la elaboracin del consenso por su colaboracin y entusiasmo: DR LUIS FERNANDO PALMA Profesor Dermatopatologa Universidad Nacional de Colombia. DR ALVARO ACOSTA DE HAART Profesor Dermatooncologa Universidad Nacional de Colombia DR HECTOR CASTELLANOS LORDUY Profesor y director del Departamento de Dermatologa Universidad Nacional de Colombia Igualmente mis agradecimientos para todos los dermatlogos que participaron en la encuesta.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION 1. MARCO TEORICO 2. DEFINICIONES DE LAS LESIONES ELEMENTALES 2.1 Lesiones elementales primarias 2.2 Lesiones elementales secundarias 2.3 Otras lesiones 3. TABLAS COMPARATIVAS DE LOS AUTORES 1.1 Lesiones elementales primarias 1.2 Lesiones elementales secundarias 4. ANALISIS DE LA COMPARACION DE LAS DEFINICIONES 5. RESULTADOS DE LA ENCUESTA 6. DISCUSION 7. CONSENSO DE LAS DEFINICIONES CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS
7 13 20 20 39 56 58 58 78 96 103 111 116 137 138 142
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. ENCUESTA DE SEMIOLOGIA DERMATOLOGICA
RESUMEN
RESUMEN La base de la descripcin semiolgica en Dermatologa, la constituyen las lesiones elementales. Existen mltiples diferencias en la concepcin de dicha terminologa bsica. El presente consenso de la escuela de dermatologa de la Universidad Nacional de Colombia busca unificar las definiciones y lograr una aceptacin general en su uso. PALABRAS CLAVE: lesin elemental, definiciones dermatolgicas, trminos, consenso
ABSTRACT The basis of the semiologic description in Dermatology, are the elementary lesions. There are many differences in the conception of the basic terminology. The present consensus from the School of Dermatology at the National University of Colombia seeks to unify the definitions and to achieve a generalized acceptance in their use KEY WORDS: elementary lesin, dermatologic definitions, terms, consensus
INTRODUCCION
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAA Las lesiones elementales dermatolgicas constituyen los cimientos en los cuales se apoyan el lenguaje y el pensamiento dermatolgico. Podramos decir que equivalen al alfabeto sobre el que se construye nuestro sistema de comunicacin. En el aprendizaje de la dermatologa, es fundamental conocer y comprender el significado de cada una de las lesiones elementales con el fin de realizar una correcta asociacin entre dichas lesiones y su imagen respectiva. El reconocimiento de las imgenes de las enfermedades dermatolgicas unido a la recoleccin de los datos de la anamnesis del paciente, nos permiten a su vez, deducir un diagnstico. Es por tanto indispensable, una absoluta claridad en la definicin de las lesiones elementales dermatolgicas. Sin embargo, al remitirnos a los textos dermatolgicos, encontramos que la nica constante en tales definiciones es justamente, la diferencia. En general, los conceptos son claros si se mira una nica referencia pero al revisar varios autores, dicha claridad se pierde por la falta de homegeneidad en las definiciones. Nos enfrentamos entonces a la imprecisin, contradiccin y superposicin en la concepcin de los trminos. No es sorprendente que en consecuencia, se presente idntica situacin entre los mdicos dermatlogos, inclusive entre los pertenecientes a una misma escuela o institucin. Estos conflictos lingsticos interfieren en la eficacia de la descripcin de las enfermedades. Y si la interferencia en la descripcin es importante, an es mayor la que trasciende al documentar lo que observamos y transmitir este conocimiento. Todo esto nos conduce a la alteracin de la comunicacin y el aprendizaje dermatolgico. Si el lenguaje que hablamos y escribimos no es del todo comprensible para el dermatlogo, mucho menos lo ser para los estudiantes de dermatologa ni para los profesionales de otros campos de la medicina afines a la dermatologa o relacionados con ella. Para la mayora de los dermatlogos experimentados, diagnosticar una enfermedad a partir del reconocimiento de sus lesiones es ms sencillo que la descripcin de las mismas. Es por ello que la repercusin de la falta de consistencia en la descripcin de los trminos semiolgicos ha logrado pasar desapercibida en la literatura dermatolgica. Sin embargo, para los no experimentados o no dermatlogos, el diagnstico requiere remitirse a los textos e imaginar las lesiones a partir de su descripcin. La dermatologa como rama cientfica, en su creciente tecnicismo, ha ido perdiendo capacidad y claridad en su expresin. Mientras no exista conciencia de
la variabilidad y disimilitud en la definicin de las lesiones elementales, el lenguaje dermatolgico no ser preciso ni reproducible.
JUSTIFICACION Las discrepancias lingsticas planteadas, aunque parezcan sutiles y pasen inadvertidas, debilitan y deterioran el proceso de la comunicacin dermatolgica. Cualquier disciplina cientfica como lo es la dermatologa, requiere un conjunto de trminos bsicos que sean consistentes y claramente definidos. Sorprendentemente, el estudio crtico de la semiologa nunca ha sido un punto fuerte de la ciencia dermatolgica, especialmente considerando la amplitud de su patologa. La reflexin sobre la forma en que utilizamos nuestro vocabulario ms esencial es escasa. A pesar de su importancia en la teora y prctica dermatolgica, el inters en su estudio se ha limitado a unos pocos autores. En nuestro pas no se ha desarrollado el tema y el aprendizaje de la semiologa se relega a las definiciones expuestas por los textos de referencia sin ningn anlisis crtico de las mismas. El lenguaje dermatolgico, como todos los otros lenguajes, es dinmico y vara en el tiempo. Con la llegada del nuevo milenio, no tiene sentido que la dermatologa moderna conserve el catico uso de trminos y definiciones elaborado en los tiempos de los primeros dermatlogos semilogos. Es tiempo por tanto de unificar y clarificar los conceptos bsicos que constituyen los pilares del lenguaje y la comunicacin dermatolgica, acorde a la evolucin de sta disciplina cientfica. El presente trabajo pretende realizar una reflexin acerca del problema y llevar a cabo un intento de consenso a partir de los miembros de la escuela de Dermatologa de la Universidad Nacional de Colombia
ANTECEDENTES A partir de 1964 inici la discusin por parte de Thomas Watt acerca de la falta de homogeneidad en la definicin de las lesiones primarias dermatolgicas1. Desde entonces, unas pocas revistas dermatolgicas, predominantemente Archives of Dermatology y Actas Dermosifiliogrficas, abrieron espacios de discusin sobre el tema. Se han destacado los doctores Robert Jackson, Bernard Ackerman, R. E. Ashton y Francisco Vasquez Lopez, entre otros. En 1987 la Liga Internacional del Comit Dermatolgico en nomenclatura2, elabor un glosario de lesiones dermatolgicas bsicas. Este constituy la nica recopilacin encontrada de trminos consensuados al da de hoy. Hasta el momento, los autores de la literatura dermatolgica que han participado en los espacios de discusin, han llevado a cabo principalmente un llamado de atencin sobre el problema y han manifestado claramente la necesidad e importancia de lograr una estandarizacin de las definiciones. Las respuestas a estas reflexiones han sido entusiastas y en general concurren con la idea. El Dr. Francisco Vasquez desarroll un interesante estudio en el cual compar las definiciones de las lesiones elementales dermatolgicas de 13 textos espaoles con el fin de resaltar las principales contradicciones y diferencias; con su estudio, el Dr. Vsquez dio un paso importante hacia el consenso3. El siguiente paso consisti en una discusin y argumentacin individual de diferentes autores acerca de las definiciones correctas de las lesiones elementales, seguida de una propuesta personal de cada autor. Sin embargo, no se ha reportado hasta el presente en la literatura, ninguna discusin en la que participen simultneamente varios dermatlogos con el fin de unificar estas propuestas individuales. Aproximadamente hace 14 aos, el Dr. Robert Jackson propuso un simposio de morfologa en el congreso anual de la Academia Americana de Dermatologa. La propuesta sin embargo, no fue aceptada4.
JILLSON,Otis,WATT,Thomas. On standard definitions. En:Archives of dermatology. Vol.90, No 4 (Octubre,1.964); 454 455. WINKELMANN, RK. Glossary of basic dermatology lesions. Upssala: International League of Dermatological Societies, Committee on Nomenclature. En: Act Derm- Venereol. Suppl 130 (1988). GONZLEZ, Marcos, PREZ, Narciso, VSQUEZ, Francisco. Las lesiones elementales en la dermatologa espaola actual (II): paradigmas semnticos. En: Actas Dermosifiliogr. Vol 92 (2001); 47 52. JACKSON, Robert. On Standard Dermatology Definitions. En: Arch Dermatol. Vol.135 (octubre, 1999); 1273.
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A nivel institucional, el Departamento de Dermatologa y Venereologa del Instituto de la India de Ciencias Mdicas (Nueva Delhi, India) realiz un consenso de las definiciones de las lesiones elementales dermatolgicas en su departamento, basndose en las expuestas en dos textos de referencia5. Este intento constituye lo ms reciente que se ha llevado hacia una unificacin de conceptos. A partir de los ltimos 5 aos, el tema ha sido olvidado. Solo unos pocos autores an insisten ocasionalmente en la importancia de realizar un consenso pero su persistencia ha sido reconocida ms no recompensada.
SHARMA, Vinod. Clinical Lesions in Dermatology: Consensus Definitions.. En: Indian J Dermatol. Vol. 48 No 3 (2003); 179 181.
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OBJETIVO GENERAL Elaborar un consenso de las definiciones de las lesiones elementales dermatolgicas en la escuela dermatolgica de la Universidad Nacional de Colombia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Reflexionar acerca de la falta de uniformidad de la terminologa dermatolgica bsica. 2. Establecer la importancia de la unificacin de los conceptos de las lesiones elementales dermatolgicas y su impacto en la eficiencia de la comunicacin. 3. Determinar la influencia en la terminologa dermatolgica actual de los modelos de descripcin semiolgica antiguos y contribuir a la comprensin de la evolucin de nuestro lenguaje. 4. Elaborar un consenso semiolgico que contribuya a la formacin y caracterizacin de la escuela dermatolgica de la Universidad Nacional de Colombia. 5. Realizar un aporte terico con fines tiles para su directa aplicacin en la prctica dermatolgica diaria. 6. Proveer a los mdicos no dermatlogos y a los estudiantes de dermatologa de herramientas semiolgicas claras que faciliten su aprendizaje y comprensin. 7. Obtener una caracterizacin morfolgica clnica de las lesiones elementales que a su vez nos permita la correlacin con sus caractersticas histopatolgicas.
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METODOLOGIA El presente es un estudio descriptivo en el cual se pretende valorar mediante una encuesta, las definiciones de las lesiones elementales dermatolgicas ms aceptadas entre los miembros de la escuela de Dermatologa de la Universidad Nacional de Colombia. A partir de los resultados de dicha encuesta, se elaborar un consenso de las definiciones. Elaboracin de la encuesta (Ver Anexo A) La encuesta plantea interrogantes acerca de la necesidad del consenso, la forma de descripcin y clasificacin de las lesiones elementales y finalmente, su definicin. La opinin acerca de la definicin de las lesiones se obtiene mediante escogencia mltiple. Para establecer las opciones de definicin, se realiz una seleccin de 17 textos dermatolgicos a partir de los cuales se llev a cabo una comparacin entre sus definiciones. Se seleccionaron los textos de referencia ms utilizados en el aprendizaje y prctica dermatolgica en Colombia y los que fueran representativos de los modelos semiolgicos dermatolgicos. En un listado que expona las definiciones de manera textual, se compararon a los autores entre s, un listado por cada lesin elemental. Posteriormente, se simplificaron las definiciones y se confrontaron en tablas que comparaban a los autores segn los parmetros de definicin. Los resultados de esta comparacin se analizaron crticamente y a partir de las definiciones ms comunes, se obtuvieron las opciones de definicin expuestas en la encuesta. Elaboracin del consenso Para realizar el consenso a nivel de la escuela dermatolgica de la Universidad Nacional, se encuest una muestra de 21 dermatlogos que corresponde al 30% de los miembros de la escuela, entre egresados y profesores. Se excluyeron los residentes que actualmente se encuentran cursando el posgrado de Dermatologa. Los resultados de la encuesta fueron evaluados por un comit que integraba los profesores representantes de la escuela: el Dr. Fernando Palma, el Dr. Alvaro Acosta y el Dr. Hctor Castellanos. A partir del anlisis crtico de las definiciones ms aceptadas, se elabor el consenso de las mismas a nombre de la escuela Dermatolgica de la Universidad Nacional de Colombia.
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1. MARCO TEORICO Los cimientos del vocabulario dermatolgico bsico actual se remontan a la antigedad clsica. Hipcrates (460-377? AC) clasific por primera vez las enfermedades cutneas en dos tipos: las localizadas (que tenan una existencia independiente) y las exantemticas (aquellas que resultaban del intento del cuerpo por eliminar la enfermedad). Estas ltimas se subdividan a su vez en phymata (fornculos, tumores), lopoi (escamosas) y helchodia (vesculas, ampollas). Hyeronimus Mercurialis (1530-1606) dividi las enfermedades de la piel por localizacin, las que se ubicaban en el cuero cabelludo y las que no. Estas ltimas se subdividan segn el color, la textura y volumen. Es a partir del siglo XVIII, con el inicio de la dermatologa moderna, cuando surge el real cambio: los trminos dermatolgicos comienzan ser definidos con precisin por primera vez. Este proceso fue posible gracias a la obra de varios autores. En primer lugar, la obra incial de Joseph Plenck quien publica en 1776 el primer libro moderno de dermatologa (Doctrinade morbis cutaneis). Plenck clasific 150 enfermedades cutneas en 14 categorias (Tabla I).
Tabla I 6 Robert Willan ingls(1757-1812) seguido por su pupilo Thomas Bateman, presenta en 1790 la clasificacin de las enfermedades en 8 rdenes (Figura I) y publica Enfermedades cutneas. Ms tarde Jean Louis Alibeirt francs (1768-1837) construy una elaborada y complicada clasificacin, reunindolas en el rbol de las dermatosis: el tronco era la piel, las 12 ramas los 12 grupos de enfermedades
JACKSON, Robert. Historical outline of attempts to classify skin diseases. En: CMA Journal. Vol 116 (Mayo, 1977): pag 1165.
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y las ramitas los gneros (Figura II). El viens Ferdinand von Hebra (1816-1880) utiliz un sistema de clasificacin anatmico-patolgico en el cual organiz las enfermedades de la piel utilizando los trminos de la patologa general de los rganos internos (Tabla II). Adems describi las lesiones elementales o eflorescencias. Jean Darier (1856-1938) clasific las enfermedades cutneas en el primer tomo de su texto, a partir de la lesin elemental y los sndromes derivados de ellas. (Tabla IV).
Figura I. Clasificacin de las enfermedades cutneas en 8 rdenes por R. Willan7
CRISSEY, John, PARISH Lawrence. Two hundred years of dermatology. En: J Am Acad Dermatol Vol 39 No 6 (Diciembre 1998) pag 1004.
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Figura II. Arbre des dermatoses Alibert 18338
Tabla II. Clasificacin de las enfermedades de Hebra9
JACKSON, Robert. Historical outline of attempts to classify skin diseases. En: CMA Journal. Vol 116 (Mayo, 1977): pag 1167. JACKSON, Robert. Ibid, pag 1167
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Tabla IV. Ttulos de los captulos del libro de Darier10 A partir de las obras iniciales y sucesivas de estos autores, la morfologa de las lesiones cutneas toma importancia y constituye el patrn de referencia en las definiciones de los trminos bsicos dermatolgicos. No obstante, los conceptos morfolgicos han evolucionado hasta la actualidad, simultneamente a las variaciones en el pensamiento cientfico y mdico. Resaltan en este proceso evolutivo, dos modelos generales de definiciones que se distinguieron tanto en la medicina como en el resto de la ciencia: el esencialismo y el nominalismo. En el campo de la dermatologa, estos modelos fueron desarrollados por Robert Willan y de Ferdinand Hebra, respectivamente.
MODELO ESENCIALISTA (ROBERT WILLAN) El modelo esencialista de definicin fue el modelo apropiado por la ciencia y la filosofa dela poca (siglo XVIII). De igual manera fue aplicado en la dermatologa. El modelo esencialista consiste en definir los objetos a partir de todas las caractersticas conocidas del mismo, obteniendo de esta forma una descripcin
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JACKSON, Robert. Ibid, pag 1167
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completa del objeto. En el caso dermatolgico, dichos objetos corresponden a las lesiones elementales. Las definiciones esencialistas, al contemplar todos los criterios posibles que pudieran describir el objeto, no se complacieron con describir nicamente el aspecto morfolgico, esto es, lo visible y palpable en el momento del examen. Fue una caracterstica fundamental de esta corriente el incluir el aspecto evolutivo a pesar de que no fuera posible evaluarlo clnicamente en el tiempo presente. Las definiciones de Plenck, Willan y Bateman integran palabras como permanente y describen la transformacin de las lesiones. Otro aporte importante de este modelo consisti en que no solo le interes el aspecto descriptivo de las lesiones sino tambin su clasificacin. El paradigma esencialista mezcla, por tanto, el campo de la semiologa y de la nosologa. Willan y su pupilo Bateman clasificaron las enfermedades cutneas en ocho rdenes, segn las caractersticas morfolgicas definidas. Cada uno de estos ordenes correspondio a los ocho trminos bsicos o lesiones elementales. A su vez, lo rdenes se subdividan en gneros y especies (Tabla V). El modelo esencialista, consolidado en Inglaterra por Robert Willan, fue apropiado por Biett quien lo difundi a Francia. La escuela francesa de dermatologa, asumi dicho modelo y lo mantiene hasta el momento. Dada su importancia no solo descriptiva sino tambin taxonmica, el primer Glosario Internacional de Trminos Dermatolgicos Bsicos, editado en 1988, eligi este modelo para la definicin de sus lesiones. La contribucin de Robert Willan, considerado uno de los dermatlogos del milenio, es actualmente reconocida mediante la impresin de su retrato en la portada del British Journal of Dermatology.
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TABLA V. Las lesiones elementales segn Willan y Bateman11
MODELO NOMINALISTA (FERDINAND HEBRA) El modelo de definicin impuesto por Ferdinand Hebra constituy el segundo hito en la historia de la dermatologa. Contrario a la corriente esencialista de Willan, Hebra excluy el criterio evolutivo en sus descripciones e incluy el morfolgico histolgico. El propsito de las definiciones nominalistas consisti en describir los trminos nicamente a partir de lo que era objetivamente evaluable en el momento de la observacin de las lesiones. Hebra separ la semiologa de la nosologa, ramas que en combinacin caracterizaron el modelo esencialista. Adicionalmente, dividi las lesiones elementales en primarias y secundarias a las que denomin eflorescencias
COTO, Pablo, GOTOR, Mara, PREZ, Narciso, VSQUEZ, Francisco. Semiologa Cutnea: perspectiva histrica de la evolucin de la terminologa bsica en Espaa. En: Actas Dermosifiliogr.Vol. 97 No 3 (2006); pag 155.
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primarias y secundarias respectivamente. (Tabla VI y VII) Fue tambin pionero en establecer un sistema de medicin el cual fue analgico. Otro aporte importante fue la consideracin de la distribucin topogrfica de las lesiones. El modelo nominalista fue importado por la Escuela Dermatolgica de Viena y es actualmente el ms difundido a nivel mundial. Tiene especial aceptacin en la literatura de habla inglesa.
TABLA VI Eflorescencias primarias12TABLA VII.Eflorescencias secundarias13 Tanto el modelo esencialista como el nominalista coexisten an en el presente y constituyen la causa principal de la variabilidad observada en la definicin de las lesiones elementales dermatolgicas.
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COTO, Pablo, GOTOR, Mara, PREZ, Narciso, VSQUEZ, Francisco. Ibid. pag 155. COTO, Pablo, GOTOR, Mara, PREZ, Narciso, VSQUEZ, Francisco. Ibid. pag 156.
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2. DEFINICIONES DE LAS LESIONES ELEMENTALES 2.1 LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS

MACULA Lesin plana perceptible como un rea de color diferente de la piel circundante. Lesin pequea, plana, no palpable. Indica una lesin que slo presenta un tenue cambio de color o textura, sin elevacin por encima de la superficie cutnea. Cambios en la coloracin normal de la piel, sin elevacin ni depresin ( no se palpan). Cambio de color plana, circunscrita, que puede ser caf, azul, roja o hipopigmentada Lesin circunscrita, se ve pero no se palpa al tacto, no hace relieve sobre la piel, es una mancha en la cual el nico cambio detectable es el color. Cambios de coloracin de la piel, sin modificacin de su relieve, consistencia o espesor. Mancha. Cambio del color de la piel, sin modificacin de su relieve. Cambio de coloracin. Cambio circunscrito en el color de la piel. Simple cambio circunscrito de la coloracin de la piel, sin relieves. Alteracin circunscrita en el color de la piel Alteracin circunscrita del color de la piel, no sobreelevada. Lesin sin cambios en el relieve ni infiltracin, simplemente una modificacin del color de la piel Lesin circunscrita plana que difiere de la piel circundante por su color No realiza definicin general, define cada uno de los tipos de mcula. Cambio de color, plana, de hasta 1 cm.
FITZPATRICKS BOLOGNIA
ANDREWS HABIF FALABELLA
GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
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PETEQUIA FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ
Depsito circunscrito de sangre < 0.5 cm Mancha roja, redondeada, usualmente de 1 3 mm de dimetro, producida por la extravasacin de eritrocitos en la dermis; no desaparece a la presin.
ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
Punto hemorrgico punteado aproximadamente 1-2 mm
de
PURPURA Extravasacin de sangre a partir de los vasos cutneos que resulta en lesiones rojo-purpricas. Lesin violcea que no se pone blanca con la presin y que es secundaria a la extravasacin de eritrocitos. Depsito circunscrito de sangre > 0.5 cm Salida de los eritrocitos de los vasos.
Cambio de color de la piel o de la mucosa debido a la extravasacin de sangre. El color no es blanqueable. Mide de 2-10 mm Hemorragia rojo brillante o violeta en la piel Sangrado dentro de la piel
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ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ
RODRIGUEZ
ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO
ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU
PAPULA Lesin slida, elevada, <0.5 cm en la cual una proporcin significativa se eleva por encima del plano de la piel circundante Lesin pequea, superficial, circunscrita, palpable, de menos de 10mm de dimetro y que se eleva por encima de la superficie cutnea. Lesiones elevadas, circunscritas, slidas, sin colecciones lquidas visibles, que miden desde el tamao de un alfiler hasta 1 cm. Lesin elevada,slida, <0.5 cm Lesin elevada, pequea, cuyo tamao es inferior a 1cm de dimetro. Elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia slida. No dejan cicatriz. Su tamao vara entre una cabeza de alfiler hasta el de una arverja. Lesin slida, de origen epidrmico o drmico, superficial, de tamao variable entre puntiforme hasta 1 cm de dimetro, autorresolutiva. Lesin circunscrita y slida de la piel, que desaparece sin dejar cicatriz. Elevacin slida y circunscrita, por convencin internacional, no mayor de 1cm de dimetro. Levantamientos circunscritos, firmes, de algunos mm, duros, que tienen dos caractersticas clnicas: corta duracin, en semanas y ser resolutivos si no se destruyen. Elevacin palpable, circunscrita, < 0.5 cm Elevacin slida, pequea y circunscrita de la piel, espontneamente resolutiva, que al desaparecer no deja cicatriz. Lesiones superficiales, circunscritas y sobreelevadas de entre 1 mm y 1 cm de dimetro. Lesin elevada, firme, slida y tiene cuerpo a la palpacin. Al decapitarla no hay salida de suero ni pus. Lesin pequea, slida y elevada < 0.5 cm y cuya mayor porcin de la lesin yace por encima del plano de la piel circundante Lesin elevada 10 mm de forma hemisfrica o plana
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ACKERMAN
Lesin elevada, slida de hasta 1 cm
FITZPATRICKS
BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
PLACA Lesin slida, elevada, que ocupa un rea de superficie relativamente mayor que su altura por encima del nivel normal de la piel y que es > 0.5 cm. Lesin palpable de 10 mm o ms de dimetro, que se eleva por encima de la superficie cutnea. Ppulas grandes (o ppulas que confluyen) de 1cm o ms. Lesin ciscunscrita, elevada, superficial, slida, >0.5 cm, frecuentemente conformada por la confluencia de ppulas. Lesin moderadamente elevada, cuya altura es menor comparada con su extensin. Es > 1 cm Lesin elevada de la piel que tiene ms de 1 cm de dimetro. Conjunto de lesiones. Leve elevacin sobre la piel sana, mayor de 1cm de dimetro, como una meseta o disco. Area elevada de la piel, usualmente > 2cm
Lesin elevada como una meseta, > 0.5 cm que ocupa una superficie relativamente grande en comparacin con su altura Lesin elevada, ancha y plana de 2-3 cms Lesin elevada, slida, plana, >1 cm
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FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
PARCHE Area plana con un color diferente de la piel circundante, >0.5 cm y que puede tener una escama muy fina y delgada Lesin plana, no palpable, de 10mm o ms de dimetro.
Manchas mayores de 1 cm de dimetro.
Mcula >1 cm
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FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA
GUTIERREZ
RODRIGUEZ ARENAS
MAGAA RUIZ MALDONADO
ROOK MASCARO
BRAUN-FALCO LAFFONT
NODULO Lesin palpable, slida, >0.5 cm cuya profundidad o palpabilidad lo diferencia de una ppula o de una placa. Ppula o placa de consistencia ms firme (indurada) y con frecuencia ms profunda. Morfolgicamente similares a las ppulas, pero miden ms de 1cm, y suelen situarse en la dermis o el panculo adiposo. Lesin ciscunscrita, elevada, slida, >0.5 cm (Tubrculo) Lesin elevada, >1cm de dimetro, cuyo volumen principal suele localizarse en la dermis o hipodermis, y levanta completamente la piel sin distorsionar las estructuras adyacentes. Induraciones hipodrmicas slidas, ms o menos circunscritas, no visibles, slo palpables al principio, ya que la piel que las recubre conserva su aspecto normal. Lesin slida, profunda, dermohipodrmica, de pocos mm a 2cm de dimetro, que involuciona sin dejar cicatriz. (Tubrculo) Lesin circunscrita y slida, del mismo color de la piel o rosada y de consistencia firme. No es resolutiva y al desaparecer deja una zona de atrofia y, si se ulcera una cicatriz. Masa palpable y circunscrita que mide de 1 a 2 cm. Levantamientos firmes, duros, bien limitados, a veces pequeos, pero pueden ser de 1 cm, y hasta ms. Su evolucin es siempre crnica y siempre dejan alguna huella. Masa slida en la piel, la cual puede ser observada como una elevacin o puede ser palpada, > 5 mm Lesin de caracteres semejantes al tubrculo, pero situado a mayor profundidad, en la hipodermis o lmite dermohipodrmico. Proliferaciones circunscritas y slidas bien delimitadas, que pueden asentar en la piel y en el tejido celular subcutneo. (Nudosidad )Lesin palpable, infiltrada a la dermohipodermis. Es firme, ms o menos circunscrita. La piel que la recubre puede
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SHARMA
SHIMIZU ACKERMAN
ser normal o eritematosa. Lesin palpable, slida, redonda o elipsoide de ms de 0.5 cm y que tiene un mayor altura o profundidad en comparacin al rea de superficie Lesin elevada de 10-20 mm Lesin elevada y redonda, > 1 cm
NUDOSIDAD FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS
MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT
Lesin eritomatosa, ms o menos circunscrita, profunda y dolorosa, que evoluciona en un plazo de das o semanas y desaparece sin dejar huella. Ndulo situado profundamente, de manera que se palpa como tal y se ve como una mancha eritematosa. Levantamiento ms profundo, se palpa ms que se ve, eritematoso, doloroso y tambin de pocos das de evolucin.
(Ndulo) Lesin palpable, infiltrada a la dermohipodermis. Es firme, mas o menos circunscrita. La piel que la recubre puede ser normal o eritematosa
SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
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TUBERCULO FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA
GUTIERREZ
RODRIGUEZ ARENAS
(Ndulo) Lesin elevada de > 1cm de dimetro, cuyo volumen principal suele localizarse en la dermis o hipodermis, y levanta completamente las estructuras de la piel sin distorsionar las estructuras adyacentes. Lesiones drmicas de consistencia slida que hacen relieve en la piel. Se deben a una infiltracin celular de la dermis que desorganiza su estructura normal. No son por lo tanto, resolutivos y dejan una cicatriz esclero atrfica, debido a la destruccin drmica que ocasionan. Su tamao vara entre una municin y una avellana, pudiendo ser aun mayor. Su forma es generalmente redondeada. Lesin slida, nodular, que al curar deja cicatriz. (Ndulo) Lesin circunscrita y slida, del mismo color de la piel o rosada, y de consistencia firme. No es resolutiva y al desaparecer deja una zona de atrofia y, se ulcera, una cicatriz.
MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO
BRAUN-FALCO
Lesin slida, circunscrita y prominente, de forma y tamao variables, situada en la dermis, que evoluciona lentamente y puede reabsorberse o ulcerarse dejando cicatriz. Lesin sobreelevada semejante a la ppula, que se ulcera fcilmente. Estas lesiones de una forma estricta, nicamente se pueden diagnosticar atendiendo a su evolucin.
LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
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TUMOR Cualquier masa benigna o maligna Masas blandas o de consistencia dura, fijos o mviles y de diversos tamaos, aunque generalmente miden ms de 2cm. Ndulo grande Semejante al ndulo, pero su tamao es mayor y llega a medir varios centmetros de dimetro. El tumor levanta o distorsiona marcadamente las estructuras adyacentes. Neoformaciones no inflamatorias, de aspecto, volumen y consistencia variable, con tendencia a persistir indefinidamente y cuya etiologa se desconoce. Lesin cutnea slida protuberante que tiene dos o ms centmetros de dimetro. Lesin que tiende a crecer y a persistir. Por lo general es elevada, de forma, color y tamao variables. Elevacin o masa palpable mayor de 2 cm. Su contenido puede ser slido, qustico o lquido. (Neoformacin) Aspecto variable, crecen, persisten y destruyen. Naturaleza neoplsica Agrandamiento de tejidos por material normal o patolgico o clulas que forman una masa. Puede ser inflamatorio o no inflamatorio Formacin circunscrita no inflamatoria, que tiende a crecer o persistir de manera indefinida y biolgicamente es independiente del tejido donde se asienta. Es una masa grande y slida que asienta en la piel. Ndulo intensamente proliferativo > 30 mm
GUTIERREZ
RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK
MASCARO
BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
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FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ
GOMA Lesin nodular granulomatosa de la sfilis terciaria
ARENAS
Ndulos de curso sub-agudo que evolucionan hacia la ulceracin. Ndulo de larga evolucin, supurativo, duro inicialmente y luego reblandecido por la presencia de polimorfonucleares; tiende a ulcerarse y al curar deja cicatriz. Lesin circunscrita, ms profunda que el ndulo y de evolucin crnica, que pasa por una etapa de endurecimiento para luego reblandecerse y tornarse fluctuante; luego se abre y la ulceracin se repara finalmente, dejando una cicatriz atrfica.
MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO
Ndulo que se reblandece y ulcera, evolucionando sucesivamente en cuatro periodos de crudeza, reblandecimiento, ulceracin y reparacin.
FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS
HABON Edema de la piel que se caracteriza por su evanescencia, de forma y tamao variable, rosadas. Lesiones de diferentes tamaos, evanescentes, edematosas y de superficie plana. Suelen tener morfologa oval o circinada, coloracin rosada o erimatosa y rodearse de una areola rosada. Placaevanescente, firme, edematosa, resultante de la infiltracin de la dermis por fluido. Son transitorias (Roncha) Lesin elevada y eritematosa que
HABIF FALABELLA
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presenta palidez en su porcin ms central, la cual corresponde al marcado edema que ocurre por extravasacin de fludos en la dermis superior. Aparece en pocos minutos y se desvanece en varias horas, caracterstica que la diferencia de otras lesiones. GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS Ppula eritematosa, edematosa, pruriginosa, que dura pocas horas o minutos (Roncha) Edema transitorio de tipo vasomotor de la dermis se manifiesta por una elevacin mal definida, de consistencia elstica, forma ameboide, lmites imprecisos y evolucin fugaz; la superficie es convexa, con aspecto de cscara de naranja y color blanco, rosado o rojo. (Roncha) rea eritematosa de edema drmico o dermohipodrmico, de formas y tamaos muy variables y que, de manera caracterstica, dura menos de 24 a 48 horas. (Roncha) Levantamiento mal definido, de lmites imprecisos y tamao variable, de color rojizo y que dura algunas horas. Area transitoria de edema drmico y/o hipodrmico, blanca, compresible. Lesiones firmes, de mrgenes bien definidos, ligeras y uniformemente sobreelevadas. Suelen ser efmeras y muy pruriginosas. Su coloracin puede ser rojo plido por vasodilatacin o blanquecina debido a la comprensin capilar que ocasiona el edema. Area evanescente de edema drmico e hipodrmico. Es una ppula o placa con centro de color rosado o plido y eritema perifrico Edema localizado que desaparece en un corto periodo de tiempo, rosa plido, ligeramente elevado. Ppulas y placas evanescentes, rosadas que blanquean con la diascopia y que tiene pseudpodos en la periferia
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RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO
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FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ
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ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO
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SHARMA SHIMIZU
VESICULA Cavidad llena de lquido < 0.5 cm Lesin elevada que contiene lquido claro. Pequea ampolla de menos de 10mm de dimetro. Lesiones epidrmicas elevadas, circunscritas, que contienen lquido y que miden entre 1mm y 10mm de tamao. Coleccin circunscrita de lquido libre < 5 mm Lesin elevada de < 1 cm de dimetro, que contiene fluido claro en su interior Pequeas elevaciones circunscritas de la epidermis, que contienen un lquido transparente y lmpido, o amarillento, seroso o hemorrgico. Lesin elevada sobre la superficie epidrmica, de contenido lquido o seroso, con tamao desde puntiforme hasta 1 centmetro de dimetro. Elevacin circunscrita de la piel, de contenido lquido seroso; mide unos cuantos milmetros. Levantamiento de contenido lquido, intra o subepidrmico, menor de 1 cm. Levantamiento de contenido seroso o seropurulento de pocos mm. Acumulacin visible de lquido dentro o por debajo de la epidermis, < 0.5 cm, frecuentemente agrupadas Elevacin circunscrita de la epidermis, cuya dimensin oscila entre la punta de un alfiler y la de un guisante, de contenido lquido, seroso o serohemorrgico, que puede enturbiarse y volverse purulenta. Lesiones sobreelevadas con un aspecto hueco en su interior lleno de lquido. Suelen ser del tamao de un guisante. Lesin elevada, translcida, de 1-3 mm. Refleja la presencia de una microcoleccin de lquido claro, el cual es evidenciado al decapitarla. Acumulacin visible de lquido dentro o debajo de la epidermis, < 0.5 cm Elevacin <5 mm comprendida dentro de una membrana y que contiene lquido transparente, principalmente plasma y material celular
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Lesin elevada, circunscrita, lquido, de hasta 1 cm
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AMPOLLA Cavidad llena de lquido > 0.5 cm Lesin elevada de ms de 10mm de dimetro que contiene lquido claro. Vesculas mayores de 1cm, de morfologa oval o irregular, que estn rellenas de un material seroso o seropurulento. Coleccin circunscrita de fluido libre > 5 mm Lesin elevada, de contenido lquido y claro en su interior, > 1cm y < 5cm de dimetro. Elevaciones circunscritas de la epidermis que contienen lquido seroso claro, turbio o hemorrgico. Son uniloculares, evacundose totalmente su contenido al ser punzadas. Su tamao es mayor que el de las vesculas. Cavidad de contenido lquido, seroso, intra o subepidrmica, mayor de 1 centmetro de dimetro. (Flictena) Elevacin circunscrita de la piel, de contenido lquido y gran tamao, hasta 15 o 20 mm o ms. Levantamiento de contenido lquido y transparente, mayor de 1 cm de dimetro. Levantamientos de contenido seroso o seropurulento de ms de un cm. Acumulacin visible de lquido dentro o por debajo de la epidermis, > 0.5 cm Elevacin circunscrita de la piel. Llena de un lquido seroso o serohemtico, de dimensiones mayores que las de la vescula. El tamao oscila habitualmente entre el de una avellana y un huevo de paloma, si bien pueden ser mayores. Lesiones sobreelevadas con un aspecto hueco en su interior lleno de lquido. Suelen ser de mayor tamao que las vesculas. Vescula grande de varios cm; es transparente o amarillo limn. El lquido claro o hemorrgico se evidencia al decapitarla. Acumulacin visible de lquido dentro o
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SHIMIZU
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debajo de la epidermis, > 0.5 cm Elevacin 5 mm comprendida dentro de una membrana y que contiene fluido transparente, principalmente plasma y material celular Lesin elevada,circunscrita, llena de fluido, > 1 cm PUSTULA Cavidad elevada y circuncrita en la epidermis o el infundbulo que contiene pus. Lesin elevada superficial que contiene lquido amarillento (pus), generalmente rico en protenas y con presencia de neutrfilos, y que localiza dentro o debajo de la epidermis. Elevaciones de la piel que contienen un material purulento. Coleccin circunscrita de leucocitos y fluido libre que vara en tamao. Lesin elevada, con fluido en su interior, pero a diferencia de las vesculas y ampollas, tambin contiene clulas inflamatorias y detritus celulares (pus) que le confieren un color amarillento caracterstico. Elevaciones circunscritas de la piel cuyo contenido es pus. Lesiones pequeas, elevadas, amarillentas, que contienen pus. Elevacin pequea, circunscrita, llena de un lquido purulento. Levantamiento de contenido purulento y/o detritus celulares. Lesin de contenido purulento. Son pequeas, de unos cuantos mm. y siempre superficiales. No deja cicatriz. Acumulacin visible de pus libre Elevacin circunscrita de la piel, debida a una coleccin seropurulenta o purulenta que se forma en la epidermis o en los anejos. Lesiones purulentas. Lesin elevada cuyo tamao vara de mm a cm. De coloracin blanco lechoso o amarillento, contiene un lquido seroso o pus franco que es visible al decapitarla
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GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO
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Vescula o ampolla llena con lquido turbio o purulento Ampolla amarillenta de contenido purulento Coleccin circunscrita de pus (neutrfilos y detritus necrticos)
ABSCESO Acumulacin localizada de material purulento, tan profunda que usualmente el pus no es visible en la superficie.
RODRIGUEZ
ARENAS
Colecciones purulentas cerradas, localizadas en dermis o en hipodermis. Se perciben como elevaciones de la piel, blandas, fluctuantes, de aspecto inflamatorio. Coleccin de polimorfonucleares o eosinfilos en un tejido slido, fluctuante y cerrado. Se localiza hasta la hipodermis. Se presenta como una pstula o un ndulo que tiende a drenar y deja cicatriz al curar. Acumulacin purulenta de tamao mayor que la ppula, en dermis e hipodermis; es una elevacin de la piel blanda, fluctuante y de aspecto ms o menos inflamatorio; tiende a abrirse al exterior y originar fistulas. Lesin de contenido purulento, mayor que la ppula y que se forma en la dermis y en la hipodermis, pudiendo ocasionar cicatriz.
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Acumulacin localizada de pus
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QUISTE Cavidad o saco encapsulado, revestido por un epitelio verdadero, que contiene material lquido o semislido. Lesin circunscirta con una pared y una luz; la luz puede contener fluido o material slido Semejante al ndulo y consiste en un saco o bolsa que contiene material viscoso o semislido, el cual tiene origen en las paredes del mismo. La renitencia es la sensacin de lquido que se obtiene a la palpacin digital del quiste. Cavidad cerrada, normal o accidental, formada por una pared conjuntiva, tapizada por epitelio, cuyo contenido puede ser lquido, gelatinoso o semislido. Lesin de tamao variable que tiene un recubrimiento epitelial y un contenido lquido, mucoso o queratnico. Acumulacin no inflamatoria, rodeada de una pared constituida de epitelio pavimentoso o glandular, de contenido lquido o pastoso. Cualquier cavidad o saco cerrado con un revestimiento endotelial, epitelial o membranoso que contiene fluido o material semislido Coleccin no inflamatoria, lquida, pastosa o semilquida, que posee una pared orgnica bien definida, habitualmente constituida por epitelio pavimentoso o glandular. Cavidad o saco cerrados cubiertos por un revestimiento epitelial, endotelial o membranoso. Se manifiesta como un edema fluctuante Lesin tumoral encapsulada cubierta por un revestimiento membranoso que no siempre se eleva por encima de la piel Cavidad revestida de epitelio que contiene fluido o material slido
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COMEDON Infundbulo de un folculo piloso que se encuentra dilatado y taponado con queratina y lpidos Unidades foliculares taponadas asociada con glndulas sebceas atrficas. Tapn de material sebceo y queratinoso, ubicado en la apertura de un folculo piloso Dilatacin de un infundbulo que se llena de queratina y de bacterias. Tapn de queratina, blanco, grisceo o negro que cierra los orificios de los folculos pilosebceos. Infundbulo dilatado y ocupado por queratina, lo cual provoca un relieve sobre la piel sana. Tapn de queratina y sebo en un orificio pilosebceo dilatado Tapn blanquecino, grisceo o negruzco que obtura el poro del folculo polisebceo y se haya constituido por sebo, restos epiteliales, y puede contener grmenes o parsitos.
Ppula de cabeza negra que resulta del bloqueo de un folculo piloso por sebo Infundibulo piloso dilatado y ocupado por clulas cornificadas, material sebceo y microorganismos
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SURCO FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO Tnel filiforme y ondulante a travs de la porcin externa de la epidermis excavada por un parsito. Canal tortuoso, elevado producido por un parsito y angosto,
Lesin lineal, recta o tortuosa, ligeramente elevada de color grisceo o eritematosa. Lneas que en diversos puntos de sus trayectos abren a la superficie de la piel. Tnel pequeo en la piel que hospeda un parsito Lnea ms o menos tortuosa, algo sobreelevada, de color blanquecino, grisceo o eritematoso, propia de procesos parasitarios como la sarna.
Tnel usualmente en la capa crnea o espinosa, llevado a cabo por un parsito o su larva.
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TELANGIECTASIA Dilatacin persistente de pequeos capilares en la dermis superficial que son visibles como lneas finas, rojas, brillantes, no pulstiles o en un patrn tipo red. Vasos sanguneos pequeos, dilatados de forma permanente. Vasos sanguneos superficiales dilatados Dilataciones vasculares permanentes y superficiales de un tejido, eritematosas, lineares y aparentes porque estn llenas de sangre. Dilatacin permanente de los capilares, que se ven como lneas finas, brillantes y no pulstiles.
ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN
Vnula, arteriola o capilar dilatado que son visibles como diminutos vasos sanguneos cerca a la superficie cutnea
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2.2 LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS
HERIDA FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO
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Prdida de sustancia que en profundidad afecta por lo menos al tejido conectivo subepitelial. Determinada por un traumatismo. Solucin de continuidad sobre piel sana a consecuencia de un traumatismo. Curan dejando cicatriz pero tienden a resolverse espontneamente.
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EROSION Lesin deprimida, circunscrita, hmeda que resulta de la prdida de toda o una porcin de epidermis viable o del epitelio de las mucosas. Puede resultar de trauma, desprendimiento de las capas epidrmicas con maceracin, ruptura de vesculas o ampollas o necrosis epidrmica. Excavacin cutnea superficial Prdida de parte o de la totalidad de la epidermis. No deja cicatriz. Prdida focal de la epidermis, no penetra ms all de la unin dermoepidrmica y por tanto sana sin cicatriz Prdida superficial de substancia que no
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lesiona el corion y por lo tanto no deja cicatriz. (Exulceracin) Prdida de la epidermis con dbil o ningn compromiso de la dermis papilar. Cura sin dejar cicatriz. (Exulceracin)Solucin de continuidad que solo afecta la epidermis, de origen traumtico, no deja cicatriz (Exulceracin) Prdida de sustancia en la piel, superficial, que no rompe la capa basal. Prdida de la epidermis, la cual sana sin cicatriz, usualmente secundaria a una ampolla. Prdida de continuidad de la superficie de la piel o mucosas, que slo alcanza parcial o totalmente el epitelio. Prdida de substancia superficial, que puede afectar la epidermis hasta la membrana basal sin dejar cicatriz. Prdida de sustancia que afecta a la epidermis y la parte superior de las papilas drmicas. No deja cicatriz Lesin hmeda, circunscrita y usualmente deprimida que resulta de la prdida de toda o una porcin de la epidermis viable. No deja cicatriz Excoriacin epidrmica en la capa basal que se desarrolla por la ruptura de una ampolla o una pstula Defecto causado por la prdida parcial o completa de la epidermis
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EXCORIACION Excavacin que resulta del rascado Excavaciones en la piel secundarias al rascado Abrasin linear o punteada producida mecnicamente, que afecta a la epidermis, no llegando a la dermis papilar en la mayora de los casos. Erosin causada por rascado, frecuentemente lineal. Abrasin o erosin superficial de la piel. Suele tener una coloracin rojo oscura por la sangre desecada que la cubre, y se encuentra rodeada por un pequeo halo eritematoso. Lesiones de origen traumtico en general (rascado), pequea prdida de substancia muy superficiales, que slo compromete la epidermis, no dejando por lo tanto, cicatriz alguna. Prdida traumtica de la epidermis, usualmente, producido por rascado, que no lesiona la dermis papilar y que cura sin dejar cicatriz. Solucin de continuidad que abarca epidermis y dermis papilar; tambin es de origen traumtico. lcera superficial, ya que se refiere a la prdida slo de la epidermis. Prdida de sustancia de la piel, especficamente producida por el rascado Solucin de continuidad superficial que comprende la epidermis y, con frecuencia, la dermis papilar; habitualmente es de origen traumtico, y est ocasionada por el rascado. Soluciones de continuidad superficiales que pueden llegar a afectar hasta la dermis papilar. Cualquier prdida de la piel producida por el rascado. Usualmente lineal pero puede ser punteada Dao parcial de la epidermis por injuria o frotamiento
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FISURA Prdida lineal de la continuidad de la superficie de la piel o de las mucosas que resulta de la tensin excesiva o de la disminucin en la elasticidad del tejido comprometido Hendidura lineal que atraviesa la epidermis o la dermis. Prdida lineal de la epidermis y la dermis, con paredes casi verticales, agudamente definidas Grieta estrecha o rajadura de la piel, la cual se desarrolla generalmente por un excesivo resecamiento cutneo o hiperqueratosis de algunas zonas. Usualmente son muy dolorosas. Heridas lineales nicas o mltiples de origen traumtico, sin prdida de substancia y en cuya produccin interviene una alteracin de la elasticidad. Lesin lineal en la cual hay ruptura de la epidermis con participacin discreta de la dermis papilar. Hendiduras lineales de la piel, por lo general dolorosas. Profundizan hasta la dermis. Aperturas lineales, que involucran la epidermis y la dermis. Prdida de sustancia en la piel lineal. Hendidura o brecha lineal en la superficie de la piel Prdida de continuidad de la piel en forma de hendidura lineal que afecta el epitelio y puede alcanzar el tejido conectivo papilar. Soluciones de continuidad profundas y lineales. Erosin lineal resultante del desgarro de un tegumento frecuentemente hiperqueratsico. Hendidura lineal espontnea en la superficie de la piel, confinada a la epidermis y dermis papilar Clivaje lineal delgado a travs de la epidermis profunda y la dermis Defecto lineal que se extiende desde la superficie de la piel hasta la dermis
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ULCERA Defecto en el cual la epidermis y al menos la dermis papilar han sido removidas. Cura con cicatrizacin. Excavaciones cutneas que alcanzan al menos la superficie de la dermis. Prdida completa de la epidermis junto con parte de la dermis. Curan dejando cicatrices. Prdida focal de la epidermis y la dermis; sana con cicatriz Lesin que resulta de una solucin de continuidad en la epidermis y dermis con prdida de sustancia. Prdidas de substancia que van ms all de la dermis y por lo tanto siempre dejan cicatriz. Prdida de la continuidad de la piel o de una mucosa, de profundidad y extensin variables, que compromete la dermis y a veces la hipodermis y que no tiende a curar. Prdida de sustancia ms profunda que puede incluir dermis, hipodermis y descubrir huesos, msculos y tendones; al repararse deja cicatriz. Prdida de tejido, ms o menos circunscrita, de profundidad variable, ya que incluye la epidermis y la dermis en proporcin diversa. Prdida de sustancia en la piel. Prdida de dermis y epidermis, frecuentemente con prdida de los tejidos subyacentes Prdida de sustancia que en profundidad afecto por lo menos al tejido conectivo subepitelial. Lesiones con prdida de substancia en las que puede estar afectada la dermis o incluso el tejido celular subcutneo. Prdida de sustancia a partir de la dermis media y profunda que es seguida frecuentemente por una cicatriz Prdida de piel circunscrita donde ha habido destruccin de la epidermis y al menos parte de la dermis Completa deficiencia del tejido, alcanzado dermis y tejido subcutneo.
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Defecto causado por la prdida completa de la epidermis y usualmente parte de la dermis subyacente.
. FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN SENO Tracto que conecta una cavidad profunda supurativa con otra o con la superficie de la piel
Cavidad o tracto con un final ciego
Cavidad o tracto con un final ciego Canal revestido de epitelio el cual abre a la superficie de la piel
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FISTULA FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ
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Trayecto tisular anormal, congnito, traumtico o inflamatorio, que comunica dos estructuras u rganos internos o uno de stos con la superficie cutnea. Trayecto que comunica dos cavidades o una cavidad con el exterior. Canal revestido por epitelio. Trayecto que comunica dos cavidades o una cavidad con el exterior. Pasaje anormal de una estructura profunda a la superficie de la piel o entre dos estructuras. Est frecuentemente revestido por epitelio escamoso
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Pasaje anormal de una vscera hueca profunda a la superficie de la piel o entre dos estructuras huecas.
ATROFIA Disminucin en el nmero de clulas epidrmicas que resulta en adelgazamiento de la epidermis Depresin en la piel resultante del adelgazamiento de la epidermis o la dermis Adelgazamiento aislado o simultneo de la epidermis, dermis o tejido celular subcutneo, con lo cual se produce un hundimiento o depresin de la piel afectada. Lesiones provocadas por un trastorno de la nutricin del tegumento, que se traduce clnicamente por disminucin del espesor y consistencia de la piel. sta pierde la
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elasticidad, plegndose fcilmente; su color es rosado o blanco marfilino y al tacto, ms que a la vista, se percibe un desnivel caracterstico. Disminucin del tamao de una clula, tejido u rgano, por reduccin de sus organelos o del nmero de clulas o componentes extracelulares. Disminucin de una o varias capas de la piel y sus anexos. Se manifiesta por piel adelgazada, decolorada, finamente plegada, con telangiectasias y alopecia. Disminucin del tamao y nmero celular; se caracteriza por la prdida del dibujo normal de la piel y el fino plegamiento de una epidermis translcida. Adelgazamiento de una o varias capas de la piel y sus anexos. La regin afectada se ve as adelgazada, arrugada, semitransparente, con modificaciones del pigmento, frecuentemente, hacia su disminucin, con telangiectasias y alopecia. Prdida de tejido de una o ms capas de la piel. Puede haber fino plegamiento y aumento de la translucidez si el proceso es superficial Alteracin que consiste en la desaparicin o disminucin de los elementos constitutivos de la piel. Adelgazamiento de la epidermis y la dermis y la desaparicin de los anejos. Adelgazamiento del tegumento que puede comprometer la epidermis, la dermis o los dos compartimentos asociados Disminucin en el tamao de tejido Cuando la piel se vuelve delgada o tiene una superficie suave y finamente arrugada Reduccin en la sustancia de la piel debido a la disminucin de espesor de la dermis y menos comnmente del tejido subcutneo
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LIQUENIFICACION Engrosamiento de la epidermis con cambios en el colgenos de la dermis superficial, secundaria al frotamiento repetitivo. Produce acentuacin de los mrgenes.
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Area de engrosamiento de la epidermis inducida por el rascado; las lneas cutneas estn tan acentuadas que la superficie parece una tabla de lavar Lesiones en placas, provocadas por el rascamiento o friccin persistente de la piel. Se caracterizan por: espesamiento del tegumento, acentuacin de su cuadriculado normal y pigmentacin oscura. Cambio macroscpico que consiste en engrosamiento de la piel y aumento notorio de su cuadriculado usual, secundario al rascado crnico. Engrosamiento de las capas de la epidermis; se traduce por piel gruesa con aumento y exageracin de los pliegues cutneos; es de color blanquecino u oscuro e indica rascado prolongado. Engrosamiento de un rea de la piel, en la que se observa claramente su dibujo romboidal y se debe a hiperplasia epidrmica. Engrosamiento de las capas de la epidermis, lo cual se traduce por una piel gruesa, seca, con su cuadriculado muy marcado, en ocasiones con ligera hiperpigmentacin. Engrosamiento de la epidermis (y algo de la dermis) en respuesta al frotamiento prolongado Engrosamiento del tegumento, con acentuacin de los pliegues, debido al rascado reiterativo. Engrosamiento persistente de la piel con exageracin de sus marcas normales, asociado a hiperpigmentacin y debido a rascado o frotamiento Engrosamiento e induracin de la piel que resulta de enfermedad crnica Engrosamiento papular de la piel asociado a acentuacin de las marcas cutneas normales, hiperpigmentacin y algunas veces, descamacin.
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CICATRIZ Lesin que surge de la proliferacin de tejido fibroso que reemplaza el colgeno normal posterior a una herida o ulceracin que compromete la dermis reticular. Compuestas por tejido conectivo, y forman parte del proceso reparativo normal cuando, por dao o enfermedad, se produce prdida de la dermis o, incluso, estructuras ms profundas. Formacin anormal te tejido conectivo debido a dao drmico. Secuela de una ulceracin cutnea y refleja el proceso fisiolgico de reparacin tisular con la formacin de nuevo tejido conectivo. Neoformacion de tejido fibroso y epitelial que repara toda prdida de substancia que ha interesado la dermis. Reparacin final de una lesin drmica o hipodrmica con depsito de colgeno sintetizado por fibroblastos. Reparacin de una solucin de continuidad, mediante la formacin de tejido conectivo fibroso; es de origen traumtico o inflamatorio. Resultado del depsito de tejido conjuntivo, como consecuencia del proceso de reparacin tisular. Reparacin de una solucin de continuidad mediante la formacin de tejido fibroso. Por tanto, debe haber siempre una prdida de sustancia que rompa la capa basal y llegue a la dermis. Reemplazo de otro tejido por tejido fibroso que ha sido destruido por injuria o enfermedad Substitucin de una alteracin traumtica o inflamatoria de la dermis por tejido conjuntivo neoformado. Lesin permanente y fibrosada. Reemplazo de tejido por tejido fibroso, el cual se manifiesta como prdida de los mrgenes y apndices cutneos y cambio en la consistencia Proliferacin reactiva de colgeno drmico
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despus de injuria de la piel Fibrosis que reemplaza la disposicin normal del colgeno
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ESCLEROSIS Induracin circunscrita o difusa de la piel que resulta de la fibrosis drmica. Se detecta ms fcilmente por palpacin. Enfermedades que cursan con engrosamiento (induracin) de la piel.
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Condensacin de la epidermis, que hace la piel ms firme, menos plegable y ms adherente a los planos profundos. Cambio de la dermis caracterizado por depsito de colgeno que luce compacto, denso, homogneo y con pocos fibrocitos. Formacin difusa de tejido conectivo en la dermis, que ocasiona desaparicin de anexos cutneos. Produce endurecimiento parcial o total de la piel, la cual adquiere un aspecto seco, acartonado, inextensible e hiper o hipopigmentado. Zona circunscrita, ms o menos amplia, de endurecimiento. Se debe al incremento del tejido conjuntivo. Endurecimiento de parte o de toda la piel a expensas del tejido conjuntivo. La piel se nota dura, acartonada, habitualmente seca, inextensible, hipo o hiperpigmentada. Induracin del tejido subcutneo o la dermis. Proceso de colagenizacin de la piel, con neoformacin de tejido conjuntivo en la dermis, que suele suceder a un proceso inflamatorio. Induracin difusa o circunscrita de la piel que resulta de la proliferacin de colgeno Area de induracin difusa o circunscrita de la piel, detectable solo a la palpacin
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QUERATOSIS FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ
Espesamiento circunscrito o difuso de la piel, debidos a la hiperproduccin de la capa crnea, sin tendencia al desprendimiento. Hiperqueratosis de la epidermis o de los infundbulos, que no tiende a desprenderse y que forma escamas. Espesamiento moderado o importante de la capa crnea. Levantamiento crneo, es decir, constituido por queratina compacta.
Crecimientos de queratina adheridos a la piel.
firmemente
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ESCAMA Lmina que surge a partir de la capa ms externa del estrato crneo. (Exfoliacin). Lminas secas o grasas de queratina. Exceso de clulas epidrmicas muertas que son producidas por queratinizacin y descamacin anormal Clula epitelial descamada y anormalmente acumulada que se hace visible. Laminillas crneas, que tienen tendencia a desprenderse espontneamente de la superficie cutnea en forma exagerada, detalle que las diferencia de la fina descamacin fisiolgica de la piel. Capa crnea que descama espontneamente o por raspado. Cada en bloque de la capa crnea; se manifiesta por separacin de fragmentos secos de epidermis. Levantamiento y desprendimiento en bloque de la capa crnea. Prdida de la capa crnea merced al proceso de renovacin de la piel. Lmina del estrato crneo Fragmentos laminares de la epidermis, habitualmente secos, que se desprenden de manera espontnea y resultan de la eliminacin de la capa crnea. Clulas epiteliales queratinizadas. Lmina blanquecina que se desprende al raspado suave y tangencial, refleja un engrosamiento del estrato crneo Lmina visible de estrato crneo Engrosamiento anormal de la superficie de la piel y formacin de lamelas blancas a partir de la acumulacin de clulas de la capa crnea Clulas cornificadas que se han vuelto visibles en la superficie de la piel
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ACKERMAN
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COSTRA Depsito indurado que resulta cuando el suero, sangre o exudado se seca sobre la superficie de la piel Formadas por suero, pus o sangre secos, generalmente, acompaados de deshechos epiteliales y bacterianos. Coleccin de suero y restos celulares secos Resultado de la desecacin de los exudados y transudados cutneos. Producto de la desecacin de un lquido: sangre, pus o serosidad mezclado o no con detritos epiteliales, bacterianos o parasitarios. Conglomerado desecado de plasma, suero, sangre o pus asentado en la superficie epidrmica. Exudado que se seca. Depsito o acumulacin deshidratada y endurecida de plasma con clulas de la sangre. Cuando un lquido orgnico, pus , serosidad o sangre, se seca. Suero u otros exudados secos Producto de la desecacin de exudados, sangre o detritus en la superficie cutnea. Se forman al secarse las secreciones de las erosiones o las lceras. Desecacin de un exudado que puede ser seroso, hemorrgico o purulento y que se desprende en bloque. Capa externa formada por hemorragia, secrecin o exudado seco Exudado o queratina solidificada que se forma sobre una piel erosionada o ulcerada Exudado seco compuesto de suero y clulas
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FITZPATRICKS
ESCARA Costra negra, dura, circunscrita y adherente a la superficie de la piel que implica necrosis tisular, infarto, quemadura profunda, gangrena u otro proceso ulcerativo.
BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ
RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN FITZPATRICKS
Tambin llamado esfacelo. Tejido necrosado que tiende a ser eliminado. El tejido afectado es de color negro, carece de sensibilidad. Hay hipotermia local. Capa gruesa , dura, desecada, de tejido necrtico, que cubre y se adhiere con firmeza a una lcera . Producto de la eliminacin de una zona de necrosis; es negra, insensible y de temperatura local disminuida. Desprendimiento en bloque de una zona necrtica por isquemia de la piel. Resultado de la necrosis de parte del tejido cutneo Necrosis tisular circunscrita.
GANGRENA Placa firme o mcula gris-rojiza, dolorosa, de forma irregular que algunas veces se encuentra deprimida ligeramente por debajo del plano de la piel. Resulta de la oclusin inflamatoria de los vasos cutneos.
BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA
Necrosis tisular isqumica. (Infarto) Es un rea de necrosis por
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isquemia RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN Muerte del tejido, usualmente debido a prdida del suministro de sangre Necrosis tisular hmeda Necrosis tisular por hipo o avascularizacin
VEGETACION FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ
Debidas a grandes proliferaciones de las ppilas drmicas, que determinan la formacin de masas lobuladas o ramificadas en forma de coliflor. Su consistencia es blanda y sangran fcilmente ante cualquier traumatismo. Combinacin de papilomatosis e hiperqueratosis. Blanda, de superficie lisa y hmeda. Cuando se exageran las papilas drmicas y aumenta mucho la capa crnea es decir hay: papilomatosis + hiperqueratosis. Es blanda de superficie lisa, casi siempre de mal olor y hmeda. Crecimiento de tejido patolgico consistente en mltiples y agrupadas masas papilares Proliferacin celular cutnea de morfologa variable, adherida como un coliflor, ssil o pediculada. Puede ser seca, hmeda, macerada o supurativa
RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO
ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT
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POIQUILODERMIA Combinacin de atrofia, telangiectasia y cambios pigmentarios en un rea de piel. Combinacin de atrofia epidrmica, telangiectasia, hiperpigmentacin e hipopigmentacin, lo que confiere a la piel un aspecto moteado.
ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO
Asociacin de pigmentacin atrofia y telangiectasias
cutnea,
Afectacin cutnea donde coexisten diferentes tipos de lesiones: atrofia, hiperpigmentacin, despigmentacin y telangiectasias. Asociacin de atrofia cutnea, telangiectasias y anormalidades pigmentarias Lesin caracterizada por pigmentacin variada, atrofia y telangiectasias
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2.3 DEFINICION DE OTRAS LESIONES ELEMENTALES
FITZPATRICKS Calcinosis (Elevada) Cuerno (Elevada)
Queratodermia (Cambio de superficie) BOLOGNIA ANDREWS HABIF Milia (Especial) FALABELLA Flictena ( Primaria) Exfacelacion (Secundaria)
OTRAS LESIONES ELEMENTALES Depsito de calcio en la dermis o el tejido subcutneo que puede ser apreciado como ndulos o placas duros y blanquecinos Masa cnica de clulas cornificadas que se elevan por encima de una piel con diferenciacin anormal Hiperqueratosis excesiva del estrato crneo que resulta en un engrosamiento amarillento de la pie, usualmente en plantas y palmas. Quiste pequeo y superficial de queratina con apertura no visible Lesin elevada, de contenido lquido y claro en su interior, >5 centmetros de dimetro. Abrasin o erosin superficial de la piel, producida por traumatismos leves, que causa solucin de continuidad en la epidermis y dermis superficial, con prdida de sustancia. Lesin eritematosa o violcea elevada, que puede ser circunscrita o difusa, suculenta en la fase activa y atrfica cuando se resuelve. Hendiduras lineales de la piel, por lo general dolorosas. Afectan la epidermis. Hundimientos circunscritos de la piel, de cualquier tamao y forma. Cuando se exageran las papilas drmicas y aumenta mucho la capa crnea es decir hay: papilomatosis + hiperqueratosis, se originan levantamientos anfractuosos, duros, crneos, secos, de superficie irregular y bien limitados. Engrosamiento crneo de la piel Excrecencia nodular. Grieta o desgarro ocasionado por el estiramiento de la piel frgil,
GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS Infiltracin (Secundaria) Grietas (Secundaria) MAGAA Depresin (Secundaria) RUIZ MALDONADO Verrugosidad (Secundaria)
ROOK Queratodermia (no tiene) MASCARO BRAUN-FALCO Fima (no tiene) Rgade (no tiene)
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Paquidermia (no tiene) LAFFONT SHARMA SHIMIZU Tilosis (Secundaria) Clavo (Secundaria) ACKERMAN Papiloma (Primaria)
principalmente en los pliegues sometidos a movimiento constante. Engrosamiento cutneo frecuentemente recubierto de masas queratsicas semejantes a verrugas. Localizacin, proliferacin y engrosamiento de la capa crnea epidrmica Cpa crnea en forma de cua dentro de la piel debido a estimulacin fsica prolongada Proyecciones digitiformes por encima de la superficie de la piel debido a la extensin de las papilas drmicas (papilomatosis), las cuales estn usualmente cubiertas por epidermis hiperplsica
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3. TABLAS COMPARATIVAS DE LOS AUTORES

3.1 LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS 1. MACULA Texto Tipo Definicin Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 Cambio de color Plana <1 cm Plana 1 1 1 1 1 1 Plana 1 Cambio de color Cambio de textura o color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Cambio de color Plana + + + +
Elevacin Plana Plana Plana -
Superficie
Circunsc
Tamao
Otros
Pequea + +
No palpable No palpable
No palpable
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2. Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman
PETEQUIA Tipo Definicin Color Forma Circunsc Tamao Etiologa Otros
Puntiforme
Violcea
Extravasacin de eritrocitos + <0.5 cm
No blanquea con la presin
Especiales
Depsito de sangre
Mancha Mancha Prpura puntiforme Roja redondeada 1-3 mm
Hemorragia capilar No blanquea con la presin Extravasacin de No blanquea con la eritrocitos presin
Punto hemorrgico
1-2 mm
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3. PURPURA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 Cambio de color Hemorragia Sangrado dentro de la piel Rojo brillante o violcea 2 mm-1 cm Sangre extravasada No blanquea a la presin Mancha Eritrocitos extravasados Sangre extravasada Especiales Depsito de sangre + >0.5 cm Tipo Vascular 2 Definicin Color Rojo-purpricas Violcea Circunsc Tamao Etiologa Sangre extravasada Extravasacin eritrocitos No blanquea con presin Otros
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4. PARCHE Texto Fitzpatrick Tipo 1 Definicin Area Color Color diferente a la piel circundante Elevacin plana plana Tamao >0.5 cm >1 cm Otros Descamacin fina No palpable
Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman
Mcula
>1 cm
Mcula
>1 cm
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5. PLACA Texto Tipo Definicin Longitud > altura Ppulas grandes o que confluyen Confluencia de ppulas Longitud > altura Elevacin + + Profundidad Tamao >0.5 cm >1 cm > 1cm + + superficial > 0.5 cm >1 cm Slida Consistencia Slida Palpable Otros
Fitzpatrick Elevada Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 1 1
>1cm
Conjunto de lesiones Elevada Como una meseta
Otras
>1 cm
>2 cm
Longitud > altura, como una meseta Elevada Ancha 1
+ +, plana +, plana
>0.5 cm 2-3 cm >1cm Slida
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6. HABON
Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 Eritematosa con palidez central Edema localizado Rosa plido Ppula o placa rosada Ppula o placa Evanescente + Pseudpodos perifricos Evanescente Evanescente Blanquea con diascopia Edema drmico y/o hipodrmico 1 Elevada 1 Rosado o blanco + + Evanescente Edema Pruriginosa y firme Area Ppula edematosa Edema Area Eritematosa Blanco, rosado o rojo Eritematosa Eritematosa Blanca + convexa Ameboide Variable + Evanescente Evanescente variable Evanescente variable Evanescente Evanescente Edema drmico Compresible Vasomotor Edema drmico Pruriginosa Consistencia elstica 1 1 1 Edematosa Placa edematosa Edema Eritematosa con palidez central + Rosada plana Oval o circinada variable Evanescente Evanescente Infiltracin de la dermis por fluido Evanescente Extravasacin fluido en dermis Areola rosada Firme Tipo Elevada Definicin Edema Color rosada Elevacin Superficie Circunsc Forma variable Tamao Evolucin Etiologa Otros
variable Evanescente
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7. PAPULA Texto Tipo Consistencia Elevacin Profundidad Circunsc slida slida slida significativa + + + + slida slida slida slida Slida, firme, dura slida + + Superficial + + + + + + Slida, firme slida + significativa +, plana Slida + <0.5 cm <1 cm <1 cm Hemisfrica Superficial + + + Superficial + + Tamao <0.5 cm <1 cm Alfiler - 1 cm <0.5 cm <1 cm Cabeza alfilerguisante No deja cicatriz <1 cm Autorresuelve Origen epidrmico o drmico No deja cicatriz <1 cm mm <0.5 cm pequea <1 cm Palpable Autoresuelve No deja cicatriz Corta duracin autorresolutiva Palpable Palpable Sin coleccin lquida Evolucin Otros
Fitzpatrick Elevada Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 1 1 1 1 Elevada 1 1 1
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8. NODULO Texto Tipo Definicin Consistenci Elevaci a n slida firme Profundidad + + Dermis o SC slida + + Slida, dura slida slida Masa palpable Slida, firme, duro slida + + Hasta hipodermis slida firme slida + + Hasta hipodermis Dermohipodermis + +/>0.5 cm 1-2 cm > 1cm Redonda Palpable Palpable, redonda o elipsoide Hasta hipodermis Dermis o SC hipodermis Dermohipodermis + + + 1-2 cms >1 cm >0.5 cm Crnica, Deja cicatriz Visible o palpable +/< 2 cm + >1 cm > 0.5 cm >1 cm No altera estructuras adyacentes Palpable, no visible Resuelve sin dejar cicatriz No resuelve, Eucrmica o rosada deja cicatriz Circunsc Tamao >0.5 cm Evolucin Otros Palpable
Fitzpatrick Elevada Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 1 1 1 1 Elevada 1 1 1 Masa Tubrculo profundo Proliferacin Igual a nudosidad altura o profundidad > longitud Ppula o placa Ppula ms grande y profunda
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9. NUDOSIDAD Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Ndulo palpable slida Dermohipodermis +/1 Plana Se palpa como ndulo se ve como mcula 1 Se palpa ms que verse + + + + +/eritematosa No deja cicatriz Dolorosa Eritematosa Eritematosa Pocos das Dolorosa Tipo Definicin Consistencia Elevacin Profundidad Circunsc Color Evolucin Otros
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10. TUBERCULO Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Similar a la ppula slida + + Dermis + > ppula Crnica, puede ulcerarse, deja cicatriz Se ulcera 1 1 1 nodular Ndulo Ndulo slida slida slida, firme + + + Dermis o sc dermis >1 cm Municinavellana No resuelven, dejan Infiltracin cicatriz celular drmica Deja cicatriz No resuelve, deja cicatriz Tipo Definicin Consistencia Elevacin Profundidad Circunsc Tamao Evolucin Histolgico Otros
No altera estruct adyacentes Redondeado
Eucrmico o ros
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11. TUMOR Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 Ndulo >3 cm Proliferativo 1 1 1 1 Otras Masa Masa Ndulo Similar al ndulo Neoformacin variable variable >2cm grande > ndulo variable slida + + + variable >2cm variable >2 cm Crece, persiste y destruye Inflamatoria y no inflamatoria No inflamatoria Crece y persiste Contenido slido o lquido Aspecto variable Persiste No inflamatoria, etiologa desconocida Altera estructuras adyacentes Tipo Definicin Masa Consistencia Elevacin Tamao Evolucin Etiologa Benigna o maligna Otros
Elevada Masa palpable 2 Neoformacin Agrandamient o de tejidos Formacin Masa slida
Crece y persiste grande
Circunscrita
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12. GOMA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez 1 1 Ndulo Ndulo > ndulo + Curso subagudo, se ulcera Curso largo, inicialmente duro y supurativo, luego se reblandece, se ulcera y resuelve dejando cicatriz Curso crnico, se endurece, se reblandece y posteriormente se ulcera dejando cicatriz Tipo Definicin Nodular Profundidad Circunsc Histolgico granulomatosa Evolucin Etiologa Sfilis 3
Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman
Ndulo
Se reblandece y se ulcera
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13. QUISTE Texto Tipo Definicin Cavidad o saco Consistencia Histologa Revestido por epitelio Circunsc Etiologa Contenido Lquido o semislido
Fitzpatrick Elevada Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 -
Especial Con pared y lumen 2 1 1 Similar al ndulo, saco Cavidad cerrada Tamao variable Acumulacin rodeada de pared Renitente Pared conjuntiva tapizada por epitelio Revestimiento epitelial Pared de epitelio pavimentoso o glandular
Lquido o material slido Material viscoso o semislido Lquido, mucoide o semislido Lquido, mucoso o queratina No inflamatoria Lquido o semislido
Cavidad o saco cerrado Coleccin rodeada de pared orgnica
Revestimiento epitelial, endotelial o membranoso Pared de epitelio pavimentoso o glandular
No inflamatoria
Lquido o material semislido Lquido, semilquido o semislido
Cavidad o saco cerrado Tumor encapsulado Cavidad
Fluctuante
Revestimiento epitelial, endotelial o membranoso Revestimiento membranoso Revestida de epitelio
Lquido o material slido
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14. PUSTULA Texto Tipo Definicin Cavidad Elevacin Profundidad Circunsc Tamao + + + Coleccin + + + + + superficial Acumulacin + + Epidermis o anexos mm + + pequea pequea + variable superficial + Histolgico Epidermis o infundbulo Intra o subepidrmico Contenido Pus Pus Material purulento Leucocitos y fluido Pus Pus Pus Exudado purulento Purulento y/o restos celulares Purulento No deja cicatriz Pus Seropurulenta o purulenta Purulento Seroso o pus Lquido purulento Purulento + Pus Amarillenta Visible al decapitar Visible Amarillenta Otros
Fitzpatrick Contenido lquido 1 Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 1 1 1 Elevada 1 1 1
+ Vescula o ampolla Ampolla Coleccin
mm-cm
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15. ABSCESO Texto Tipo Definicin Acumulacin localizada Consistencia Elevacin Profundidad Tamao Evolucin Contenido Profunda Material purulento Otros No visible
Fitzpatrick Contenido liquido Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 1 1 1
Coleccin cerrada Ndulo o pstula Acumulacin
Fluctuante Slido, fluctuante Fluctuante, blanda
Dermis o sc
Purulento
Aspecto inflamatorio
Hasta Drena y deja PMN, hipodermis cicatriz eosinfilos Dermis o sc > ppula Originar Purulento Aspecto fstulas inflamatorio Dermis o sc > ppula Deja cicatriz Purulento
Acumulacin
Pus
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16. VESICULA Texto Tipo Definicin Cavidad + + Coleccin + + + + + + + Acumulacin visible + + + Acumulacin visible Dentro de una membrana Intra o subepidrmico + + + Intra o subepidrmico Epidermis Intra o subepidrmico Epidermis + epidrmica + Elevacin Profundidad Circunsc Tamao <0.5 cm < 1cm < 1cm < 0.5cm < 1cm pequeas < 1 cm Pocos mm < 1cm Pocos mm < 0.5cm + Contenido Lquido Lquido claro Lquido claro Lquido Lquido claro Lquido claro, seroso o hemorrgico Lquido o seroso Lquido seroso Lquido claro Seroso o seropurulento Lquido Agrupadas Otros
Fitzpatrick Contenido lquido Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 1 1 1 1 Elevada 1 1 1
Hasta un Lquido, seroso, guisante serohemorrgico o purulento guisante Lquido 1-3 mm < 0.5cm < 0.5 cm < 1cm Lquido claro Lquido Lquido transparente Lquido Fluye al decapitar
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17. AMPOLLA Texto Tipo Definicin Cavidad + Vescula Coleccin + + Cavidad + + + Acumulacin visible + + Vescula grande Acumulacin visible Dentro de una membrana + Intra o subepidrmico + + + Intra o subepidrmico + Intra o subepidrmica + + + + Elevacin Profundidad Circunsc Tamao >0.5 cm >1 cm >1 cm > 5 mm 1-5 cm > vescula >1 cm Gran tamao >1 cm >1 cm >0.5 cm Contenido Lquido Lquido claro Seroso o seropurulento Oval o irregular Fluido Lquido claro Lquido claro, seroso o hemorrgico Lquido seroso Lquido Lquido claro Seroso o seropurulento Lquido Unilocular Otros
Fitzpatrick Contenido lquido Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 1 1 1 1 1 1 Elevada 1 1 1
Avellana- Seroso o serohemtico huevo paloma > vescula Lquido Aspecto hueco varios cm > 0.5 cm >0.5 cm >1 cm Lquido claro o hemorrgico Lquido Lquido claro Lquido Fluye al decapitar
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18. COMEDON Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Asociada al pelo 1 Ppula Infundbulo Bloqueo folculo piloso dilatado y ocupado Negro Sebo Clulas crneas, sebo y microorganismos Tapn en un orificio pilosebceo dilatado Tapn que obtura el poro del Blanco, gris o negro folculo pilosebceo Queratina y sebo Sebo, restos epiteliales, grmenes Otras Abierta Infundbulo + Infundbulo Dilatado y lleno Tapn que cierra el orificio Blanco, gris o negro del folculo piloso dilatado y ocupado Queratina y bacterias Queratina Queratina Especial Tapn en la apertura del folculo piloso Material queratinoso y sebceo Tipo Elevada 2 Definicin Elevacin Infundbulo Unidad folicular Etiologa Dilatado y taponado Taponada y asociada a una glndula sebcea atrfica Color Contenido Queratina y lpidos
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19. SURCO Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 Tnel Ocupado por parsito En epidermis Tunel Lnea Tortuosa + Blanco, gris, eritematoso Hospeda parsito Parsito Pequeo Otras Abierta Lineal o tortuoso Lineal levemente Gris o eritematoso Abren a la superficie en su trayecto Especial Canal estrecho Tortuoso + Parsito Tipo Deprimida Definicin Tunel Forma Filiforme y ondulante Elevacin Color Etiologa Parsito Otros En epidermis
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20. TELANGIECTASIA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman ! Vnula arteriola o capilar dilatado Superficial Diminuto Plana Capilares dilatados Lneas finas permanente Brillantes, no pulstil Vaso dilatado Lineal Superficial Eritematosa permanente Aparente Especial Vaso dilatado Superficial Tipo Lesin vascular 2 Definicin Capilar dilatado Vaso dilatado Forma Lneas finas Profundidad Dermis papilar Tamao pequeno pequeo Color Roja Evolutivo permanente permanente Otros Brillante, no pulstil
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3.2 LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

1. EROSION
Texto Tipo Definicin Elevacin Profundidad Epidermis Superficial Epidermis Epidermis No deja cicatriz No deja cicatriz Circunsc Humedad + + Evolucin Etiologa Trauma, maceracin, ruptura vescula o ampolla o necrosis Otros Tambin en mucosas
Fitzpatrick Deprimid Prdida parcial o total deprimida a 2 Excavacin Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 2 Prdida sustancia Prdida Prdida parcial o total Prdida sustancia Prdida sustancia 2 2 Prdida sustancia Prdida 2 2 Prdida parcial o total Prdida parcial
No lesiona corin Epidermis Epidermis
No deja cicatriz No deja cicatriz No deja cicatriz Traumtico Exulceracin Exulceracin
No rompe MB Epidermis Epitelio Epidermis
No deja cicatriz No deja cicatriz Ruptura ampolla
Exulceracin
No deja cicatriz No deja cicatriz + + No deja cicatriz Ruptura ampolla o pstula
Epidermis y dermis papilar Prdida parcial o total Deprimida Epidermis Excoriacin Defecto Epidermis Epidermis
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2. EXCORIACIN Texto Tipo Definicin Excavacin Excavacin Epidermis Erosin Abrasin o Superficial erosin Prdida sustancia Epidermis Prdida Solucin de continuidad Ulcera Epidermis Epidermis, dermis papilar Epidermis Lineal o puntiforme Lineal Rodeada halo eritematoso No deja cicatriz No deja cicatriz Rojo oscuro Rascado Rascado Traumtico Profundidad Forma Evolucin Color Etiologa Rascado Rascado Mecnico Rascado
Fitzpatrick Deprimida Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 2 Especiales 2 2 2
Prdida sustancia Solucin de continuidad Solucin de continuidad Prdida de piel Dao parcial Epidermis Epidermis, dermis papilar Epidermis, dermis papilar Lineal o puntiforme
Rascado Rascado
Rascado Injuria o frotamiento
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3. ULCERA Texto Tipo Definicin Defecto Excavacin Prdida Prdida focal Solucin de continuidad Prdida sustancia Profundidad Dermis papilar inclusive Dermis papilar inclusive Dermis inclusive Dermis inclusive Dermis inclusive Hipodermis inclusive Deja cicatriz Cura con cicatriz Cura con cicatriz Evolucin Cura con cicatriz Circunsc
Fitzpatrick Deprimida Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 2 2 2 2 Deprimida 2 2 2
Prdida de Variable, dermis inclusive Tiende a no curar continuidad Prdida sustancia Tejidos blandos inclusive Cura con cicatriz Prdida tejido Prdida sustancia Prdida Prdida sustancia Prdida sustancia Dermis inclusive Dermis inclusive Hipodermis inclusive Deja cicatriz + Dermis inclusive Cura con cicatriz +/-
Prdida sustancia Hasta dermis profunda Prdida de piel Deficiencia tejido Defecto Dermis inclusive Hipodermis inclusive Dermis inclusive
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4. HERIDA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Prdida de sustancia Solucin de continuidad Hasta dermis Resolucin espontneta, deja cicatriz Traumatismo Traumatismo Tipo Definicin Profundidad Evolucin Etiologa
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5. FISURA Texto Tipo Definicin Prdida de continuidad Hendidura Epidermis, dermis Epidermis, dermis Grieta estrecha o rajadura Herida Ruptura Hendidura Apertura Prdida sustancia Hendidura o brecha Hendidura Solucin de continuidad Erosin Hendidura Clivaje Defecto Dermis papilar inclusive Profunda lineal lineal lineal Dermis papilar inclusive Dermis inclusive Dermis inclusive lineal lineal lineal Desgarro de tegumento hiperqueratsico Espontnea Delgado Dermis papilar inclusive Dermis inclusive Dermis inclusive Profundidad Patrn Dolor lineal + Etiologa Tensin excesiva o elasticidad Otros
Fitzpatrick Deprimida Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 2 2 2 Abierta 2 2 2
lineal lineal lineal lineal lineal lineal lineal lineal + + Xerosis excesiva o por hiperqueratosis Traumtico, prdida elasticidad Paredes verticales
Sin prdida de sustancia
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6. FISTULA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Pasaje anormal Vscera hueca profunda con la piel Trayecto tisular Organo interno con la Congnito, traumtico anormal piel o inflamatorio Otras Trayecto Cavidad con el exterior Abierta Canal Revestido por epitelio 2 Cavidad con el exterior Pasaje anormal Estructura profunda con la piel Trayecto Tipo Definicin Comunica Histologa Etiologa
Revestido por epitelio escamoso
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7. SENO Texto Tipo Definicin Tracto Comunica Cavidad profunda supurativa con la piel Histologa Etiologa
Fitzpatrick Deprimida Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 -
Cavidad o tracto
Final ciego
Cavidad o tracto
Final ciego
Canal
Abre a la superficie de la piel
Revestido de epitelio
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8. COSTRA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 2 2 2 Elevada 2 2 2 Desprendimiento en bloque Capa externa Sobre piel erosionada o ulcerada Sobre la superficie cutnea Depsito o acumulacin Endurecido Conglomerado Coleccin Suero, sangre o pus seco + restos epiteliales y bacterianos Suero y restos celulares secos Desecacin exudado y transudado Desecacin suero, sangre o pus + detritos epiteliales y de microorganismos Plasma, suero, sangre o pus seco Exudado seco Deshidratacin plasma + clulas sanguneas Lquido orgnico seco Suero y exudado seco Exudado, sangre + detritus Secrecin seca de erosiones o lceras Desecacin exudado (sangre, suero, pus) Hemorragia, secrecin o exudado seco Exudado o queratina solidificado Exudado (suero+clulas) seco Tipo Cambio superficie Definicin Depsito Consistencia Indurado Etiologa Desecacin suero, sangre o exudado
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9. ESCARA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman + Necrosis tejido cutneo Necrosis tisular 2 Desprendimiento en bloque Zona necrtica por isquemia de la piel 2 2 Esfacelo Capa Producto Negra Negro Dura y gruesa Tejido necrosado que es eliminado Insensible, hipotrmico Tejido necrtico Eliminacin de una zona de necrosis Desecada, adherente, cubre una lcera Insensible, hipotrmica Tipo Cambio superficie Definicin Costra Color Consistencia Circunsc Negra Dura + Etiologa Necrosis tisular, infarto, quemadura profunda, gangrena, ulceracin Otros Adherente
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10. GANGRENA Texto Tipo Definicin Placa Consistencia Firme Color Elevacin Etiologa Oclusin inflamatoria vasos Otros Dolorosa, forma irregular
Fitzpatrick Vascular Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Plana -
Gris-rojiza Deprimida levemente
Necrosis tisular isqumia
Infarto
Necrosis por isquemia
Muerte del tejido
isquemia
Necrosis tisular Necrosis tisular por hipo o avascularizacin
Hmeda
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11. CICATRIZ
Texto Tipo Definicin Histologa Proliferacin tejido fibroso Etiologa Herida o ulceracin que compromete dermis reticular Dao o enfermedad genera prdida de al menos la dermis Dao drmico Secuela de una lcera Prdida de sustancia que compromete dermis Lesin drmica o hipodrmica Solucin continuidad de origen traumtico o inflamatorio Proceso reparacin tisular Solucin de continuidad que llegue a dermis Injuria o enfermedad Alteracin traumtica o inflamatoria Permanente Normal Anormal Fisiolgico Consistencia Otros
Fitzpatrick Elevada Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 Reemplazo tejido 2 2 2 2 2 Elevada 2 Proceso reparativo Formacin Proceso de reparacin Neoformacin que repara Reparacin Reparacin Depsito Reparacin Reemplazo de tejido Sustitucin
Compuesto por tejido conectivo Tejido conectivo Formacin nuevo tejido conectivo Tejido fibroso y epitelial Colgeno sintetizado por fibroblastos Formacin tejido conectivo fibroso Tejido conjuntivo Formacin tejido fibroso Tejido fibroso Tejido conjuntivo neoformado Fibrosada
Tejido fibroso Proliferacin reactiva de colgeno drmico Fibrosis que reemplaza organizacin normal del colgeno Injuria cutnea
Cambio
Prdida de anexos
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12. ATROFIA
Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 tamao del tejido Adelgazamiento de la piel espesor de la piel arrugada Adelgazamiento dermis o hipodermis Suave 2 2 2 2 Deprimida 2 Alteracin Depresin Depresin o hundimiento Desnivel, espesor de piel tamao de la piel Piel adelgazada Prdida dibujo normal Adelgazamiento piel Plegada Plegada Decolorada Translcida , Plegada Rosa o blanco marfil espesor epidermis o dermis Adelgazamiento de una o varias capas de la piel Trastorno nutricin nmero celular o componentes extracelulares de una o varias capas de la piel y sus anexos tamao y numero celular Adelgazamiento de una o varias capas de la piel y Telangiectasias sus anexos y alopecia Prdida de una o ms capas de piel Fino Desaparicin o elementos constitutivos de la piel espesor de una o varias capas de la piel y desaparicin de anexos Adelgazamiento de una o varias capas de la piel Telangiectasias y alopecia consistencia Tipo Deprimida Definicin Adelgazamiento epidrmico Elasticidad Color Etiologa clulas epidrmicas Otros
Finamente Semitransparente, arrugada cambios pigmentarios Plegamiento Translcida
89
13. LIQUENIFICACION
Texto Tipo Definicin Engrosamiento epidermis Histologa Cambios colgeno de dermis papilar Color Aspecto Acentuacin mrgenes Etiologa Frotamiento repetitivo Otros
Fitzpatrick Cambio superficie Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Elevada 2 2 2 Elevada 2 -
Especiales Engrosamiento
Epidermis
Hiperlineabilidad
rascado
Tabla de lavar
Placas, espesamiento piel Engrosamiento piel Engrosamiento Engrosamiento piel Engrosamiento Engrosamiento Engrosamiento piel
hiperpigmentacin
Acentuacin cuadriculado cuadriculado
Rascado o friccin persistente Rascado crnico Rascado prolongado
Epidermis Hiperplasia epidrmica Epidermis Epidermis y dermis
Blanquecino u oscuro
Exageracin pliegues cutneos Dibujo romboidal Cuadriculado marcado Hiperlineabilidad Acentuacin pliegues
hiperpigmentacin
Seca Frotamiento prolongado Rascado reiterativo
Engrosamiento piel Engrosamiento piel Engrosamiento papular de la piel
hiperpigmentacin
Exageracin marcas
Rascado o frotamiento Enfermedad crnica
persistente Induracin descamacin
hiperpigmentacin
Hiperlineabilidad
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14. ESCLEROSIS Texto Tipo Definicin Circunsc Elasticidad Etiologa Fibrosis drmica Aspecto Otros Detectable a la palpacin Engrosamiento
Fitzpatrick Deprimida Induracin piel + o difusa Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 Induracin + o difusa Induracin + o difusa 2 2 Plana 2 Cambio drmico Endurecimiento parcial o total Endurecimiento Endurecimiento parcial o total Induracin dermis o sc Colagenizacin piel < plegable 2 Induracin piel
Condensacin epidrmica
Adherente y firme
Depsito de colgeno compacto, denso, homogneo y con pocos fibrocitos Difusa Inextensible Formacin tejido conectivo drmico + Inextensible tejido conectivo A expensas del tejido conjuntivo
Seca, acartonada Seca, acartonada
Cambios pigmentarios, prdida de anexos Cambios pigmentarios
Neoformacin tejido conjuntivo drmico por inflamacin
Proliferacin colgeno
Detectable a la palpacin
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15. QUERATOSIS Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Crecimiento queratina + 2 Espesamiento Capa crnea Elevada Levantamiento Queratina crneo compacta 2 Espesamiento + o difuso Hiperproduccin capa crnea Hiperqueratosis epidrmica o infundibulo + + Forma escamas Tipo Definicin Histolgico Circunsc Etiologa Adherencia Otros
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16. ESCAMA Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman 2 2 1 2 2 Elevada 2 2 2 Lmina Lmina Lamelas Clulas cornificadas Prdida Lmina Fragmentos laminares Fragmentos Laminilla Lminas de queratina Exceso Clulas epidrmicas muertas Clula epitelial Crnea Capa crnea Capa crnea Capa crnea Capa crnea Estrato crneo Capa crnea Clula epitelial queratinizada Engrosamiento estrato crneo Blanca Estrato crneo Blanca Acumulacin clulas crneas Desprende al raspado Visible Engrosamiento piel Visibles Desprendimiento espontneo por eliminacin Secos Exfoliacin Queratinizacin y descamacin anormal Descamada y anormalmente acumulada Desprendimiento espontneo exagerado Descama espontneamente o por raspado Cada en bloque Levantamiento y desprendimiento en bloque Proceso renovacin de la piel Visible Tipo Definicin Cambio superficie Lmina Histolgico Capa externa estrato crneo Color Etiolgico Otros
Secos
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17. VEGETACION Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodriguez Arenas 2 Lisa Blanda Papilomatosis Hiperqueratosi s Papilomatosis + + 1 Masa con forma de coliflor Lobulada o ramificada Blanda Papilomatosis Sangrado fcil Tipo Definicin Superficie Consistencia Histologa Circunsc Humedad Etiologa Otros
Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Coliflor Pediculada, ssil Seca o hmeda Proliferacin celular Adherente 2 Masas papilares mltiples y agrupadas Lisa Blanda + Crecimiento de tejido patolgico Mal olor. En mucosas
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18. POIQUILODERMIA Texto Tipo Definicin Histologa Etiologa Evolutivo
Fitzpatrick Deprimida Atrofia + telangiectasia + cambios pigmentarios Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Otros cambios Atrofia + telangiectasia + cambios pigmentarios Atrofia + telangiectasia + cambios pigmentarios Atrofia + telangiectasia + cambios pigmentarios Atrofia + telangiectasia + pigmentacin cutnea 2 Atrofia + telangiectasia + cambios pigmentarios
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4. ANALISIS DE LA COMPARACION DE LAS DEFINICIONES Retomando el estudio realizado por el Dr.Vsquez, se observaron diferencias similares a las apreciadas en su estudio:
NUMERO DE LESIONES DESCRITAS: En la totalidad de los textos se describen 55 trminos para las lesiones elementales. El nmero de lesiones descritas vara ampliamente en cada autor. Fitzpatrick: 33 Bolognia: 13 Andrews: 16 Habif: 19 Fallabela: 19 Gutierrez: 24 Rodrguez: 32 Arenas:27 Magaa: 24 Ruiz: 21 Rook: 30 Mascar: 24 Braun: 28 Laffont: 15 Sharma: 21 Shimizu: 21 Ackerman: 24
Promedio de # de lesiones: 23 El grado de aceptacin de los trminos es de igual manera, muy variable. Segn el porcentaje de autores que las incluyen: Aceptacin unnime (100%): ppula, ndulo, pstula, vescula, ampolla, lcera. Aceptacin generalizada (70-95%): mcula, placa, habn, tumor, erosin, excoriacin, fisura, costra, cicatriz, atrofia, liquenificacin, escama. Aceptacin media (40-65%): prpura, quiste, comedn, surco, escara, esclerosis.
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Aceptacin minoritaria (5-40%): parche, petequia, nudosidad, tubrculo, goma, absceso, telangiectasia, fstula, herida, seno, gangrena, vegetacin, poiquilodermia, queratosis. Aceptacin nica (5%): calcinosis, cuerno, queratodermia, milia, flictena, exfacelacin, infiltracin, grietas, depresin, verrugosidad, fima, rgade, paquidermia, tilosis, clavo, papiloma.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES ELEMENTALES Esta diferencia no incluida en el estudio de Vsquez, es muy importante puesto que permite visualizar las tendencias en la organizacin de las lesiones y si se considera importante su divisin entre primarias y secundarias. Autores que dividen las lesiones elementales entre primarias (P) y secundarias (S): - Fitzpatrick: no - Bolognia: si P: 8 S: 5 - Andrews: si P: 9 S: 7 - Habif: si P: 9 S: 9 - Fallabela: si P: 12 S: 7 - Gutierrez: si P: 12 S:12 - Rodrguez: no - Arenas: si P: 11 S: 16 - Magaa: no - Ruiz:si P: 8 S: 13 - Rook: no - Mascar: no - Braun: no - Laffont:no - Sharma: no - Shimizu: s P: 9 S: 12 - Ackerman: si P: 14 S: 10 Porcentaje de autores que utilizan la clasificacin secundarias: Si: (9= 53%) No (8=47%) Promedio lesiones primarias: 10 Promedio lesiones secundarias: 10 en primarias y
Otras clasificaciones utilizadas: - Fitzpatrick: elevadas, deprimidas, planas, cambios en la superficie, de contenido lquido, vasculares. - Magaa: planas, elevadas, deprimidas, aperturas - Arenas, Shimizu y Habif: combinacin de primarias, secundarias y otras 97
PARAMETRO DE DEFINICION DE LAS LESIONES Las siguientes tablas expresan el nmero de lesiones en el cual cada autor utiliz cada uno de los parmetros de definicin previamente establecidos por Vsquez: morfolgico, histolgico, etiolgico y evolutivo. El porcentaje de cada autor corresponde a la proporcin de lesiones en las que se utiliz cada parmetro para definirlas. Lesiones primarias Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Morfolg Histolg Etiolg Evolut # lesiones 15 8 9 9 12 12 17 11 13 8 12 12 9 7 8 9 13 5 1 2 1 2 7 5 1 2 0 3 5 1 2 3 1 2 4 1 0 3 1 2 3 4 2 0 4 4 1 0 2 1 1 2 0 1 0 1 4 7 8 2 6 1 4 2 0 1 2 1 16 8 9 9 12 12 18 11 13 8 13 12 9 7 8 9 14 Porcentaje M:94% H:31% Et:25% Ev:12% M:100% H:12% Et:12% Ev: 0% M:100% H:22% Et:0% Ev:11% M:100% H:11% Et:33% Ev:0% M:100% H:17% Et:8% Ev:8% M:100% H:58% Et:16% Ev:33% M:94% H:28% Et:16% Ev: 39% M:100% H:9% Et:36% Ev:73% M:100% H:15% Et:15% Ev: 15% M:100% H:0% Et:0% Ev:75% M:92% H:23% Et:31% Ev:8% M:100% H:42% Et:33% Ev:33% M:100% H:11% Et:11% Ev:22% M:100% H:28% Et:0% Ev:0% M:100% H:37% Et:25% Ev:12% M:100% H:11% Et:11% Ev:22% M:93% H:14% Et:7% Ev:7%
Porcentaje que refleja la proporcin de lesiones primarias en las que se utiliz el parmetro para definirlas, en el promedio de los autores: Morfolgico: 98% Histolgico: 22% Evolutivo: 16% Etiolgico: 22%
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Lesiones secundarias Texto Fitzpatrick Bolognia Andrews Habif Falabella Gutierrez Rodrguez Arenas Magaa Ruiz Rook Mascar Braun Laffont Sharma Shimizu Ackerman Morfolg Histolg Etiolg Evolut 12 5 6 7 6 11 9 14 9 11 12 9 15 7 10 9 8 6 1 5 6 4 5 7 9 8 6 7 8 5 3 5 7 6 10 1 3 6 6 10 11 9 6 6 8 9 5 6 5 7 2 1 0 1 2 0 3 3 3 1 1 1 0 2 2 2 0 0 # Porcentaje lesiones 14 M:86% H:43% ET:71% EV:7% 5 7 9 7 12 14 16 11 13 16 12 16 8 13 12 10 M:100% H:20% ET:20% EV:0% M:86% H:71% ET:43% EV:14% M:78% H:67% ET.67% EV:22% M:86% H:57% ET:86% EV:0% M:92% H:42% ET:83% EV:25% M:64% H:50% ET.78% EV:21% M:87% H:56% ET:56% EV:19% M:82% H:73% ET:54% EV:9% M:85% H:46% ET:46% EV:8% M:75% H:44% ET:50% EV:6% M:75% H:67% ET:75% EV:0% M:94% H:31% ET:31% EV:12% M:87% H:37% ET:75% EV:25% M:77% H:38% ET:38% EV:15% M:75% H:58% ET:58% EV:0% M:80% H:60% ET:20% EV:0%
Porcentaje que refleja la proporcin de lesiones secundarias en las que se utiliz el parmetro para definirlas, en el promedio de los autores: Morfolgico: 77% Histolgico: 50% Etiolgico: 56% Evolutivo: 11% Observaciones: - Se consider como parmetro morfolgico: caractersticas fsicas valorables clnicamente. Ejemplo: elevacin, color, tamao, profundidad, textura. - Se consider como parmetro histolgico: caractersticas fsicas que no son valorables clnicamente sino a nivel micro. Ejemplo: capa cutnea en que se localiza la lesin, descripciones histopatolgicas.
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Se consider como parmetro etiolgico: definiciones que implicaba la causa de la lesin. Ejemplo: inflamatorio, traumtico, infeccioso. Se consider como parmetro evolutivo: definiciones que hacen referencia a la cronicidad, a si el carcter es resolutivo o no y asi deja lesiones residuales. Ejemplo: permanente, no resolutiva, deja cicatriz.
TIPO DE MEDICION DEL TAMAO DE LAS LESIONES Existen dos tipos de mediciones utilizadas por los autores: - Cualitativa: se establece el tamao de la lesin relacionndolo con el de elementos conocidos y con un tamao similar al analogado. Ejemplos: la lesin tiene el tamao entre una punta de alfiler y un guisante. - Cuantitativa: se establece el tamao de la lesin mediante un sistema de medicin. Tipos de medicin del tamao utilizado por los autores: - Fitzpatrick: cuantitativa - Bolognia: cuantitativa - Andrews: cuantitativa y cualitativa - Habif: cuantitativa - Fallabela: cuantitativa - Gutierrez: cuantitativa y cualitativa - Rodrguez: cuantitativa - Arenas: cuantitativa y cualitativa - Magaa:cuantitativa - Ruiz: cuantitativa y cualitativa - Rook: cuantitativa - Mascar: cualitativa y cualitativa - Braunt: cuantitativa y cualitativa - Laffont: cuantitativa - Sharma: cuantitativa - Shimizu: cuantitativa - Ackerman: cuantitativa Cuantitativa 17 (100%) Cualitativa 6(35%)
DIFERENCIAS EN EL SIGNIFICADO DE LA LESION Adems de existir diferencias en su forma de descripcin, existen diferencias en el concepto como tal de la lesin. Los principales puntos de discordia son el tamao y la profundidad que definen a la lesin. 100
El trmino ms controversial de todos es el ndulo, lesin que ha sido objeto de discusin anteriormente en la literatura14.
USO DE TERMINOS PARA DEFINIR ANEXOS CUTANEOS La semiologa de anexos (pelo y uas) se encuentra escasamente incluida dentro de los captulos introductorios de los textos dermatolgicos. La mayora tiende a desarrollarla en el captulo dedicado exclusivamente al anexo cutneo respectivo. Autores que incluyen trminos para describir los anexos dentro de la semiologa cutnea: Fitzpatrick No Bolognia: No Andrews: No Habif: No Fallabela: No Rodrguez: No Gutierrez: Si Arenas: No Magaa: No Ruiz: No Rook: No Mascar: No Braun: No Laffont: No Sharma: No Shimizu: Si Ackerman: No
Si: (2= 12%) No (15= 88%)
USO DE TERMINOS COMBINADOS La aceptacin de trminos semiolgicos compuestos es en general escasa: 14
Fitzpatrick Si
VASQUEZ F, PEREZ Oliva, GOTOR ML. Sobre el significado actual del trmino ndulo en la lengua espaola. Actas Dermosifiliogr Vol 86 (1995) 404-405.
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Bolognia: No Andrews: No Habif: No Fallabela: No Gutierrez: Si Rodrguez: No Arenas: No Magaa: No Ruiz: No Rook: Si Mascar: No Braun: Si Laffont: No Sharma: No Shimizu: No Ackerman: No
Si: (4= 23%) No (13= 76%) Trminos combinados utilizados: - Papulovescula - Seropapula - Maculopapular - Maculoescamoso
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5. RESULTADOS DE LA ENCUESTA
Al frente de la opcin, se expone entre parntesis el nmero de encuestados que eligieron dicha opcin. Total de encuestados: 21 1. Considera usted que es pertinente elaborar un consenso de definicin de las lesiones dermatolgicas elementales? Si __ (21) No ___ Dentro de la descripcin general de las lesiones elementales dermatolgicas usted considera que: 2. Es necesaria la divisin entre lesiones primarias y secundarias: Si__ (21) No__ 3. Es importante incluir las lesiones dermatolgicas de anexos: Si__ (21) No__ 4. La definicin se debe regir por parmetros: - Morfolgicos:__ (9) - Histolgicos:__ - Evolutivos: __ - Etiolgicos:__ - Combinacin de las anteriores __ (3) - Morfolgicos para las lesiones primarias, combinacin de los parmetros para las lesiones secundarias __ (9) 5. La forma de medicin del tamao de las lesiones debe realizarse de manera: - Cuantitativa: ___ (21) - Cualitativa:___ 6. Seleccione cuales de las siguientes lesiones deberian considerarse dentro de las lesiones elementales Mcula (20) Petequia (7) Prpura (10) Parche (19) Vegetacin (9) Ppula (20) Pstula (19) Ndulo (20)
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Nudosidad (9) Goma (8) Tubrculo (7) Tumor (18) Quiste (12) Absceso (9) Vescula (20) Ampolla (20) Habn (14) Comedn (10) Surco (4) Telangiectasia (14) Erosin (12) Excoriacin (13) Fisura (13) Ulcera (13) Fstula (11) Atrofia (12) Liquenificacin (11) Cicatriz (11) Esclerosis (11) Queratosis (5) Escama (13) Costra (13) Escara (4) Gangrena (3)
7. A continuacin, elija la opcin que usted considera es la ms apropiada para definir semiolgicamente la lesin elemental: LESIONES PRIMARIAS 1. Mcula: a. Lesin que difiere de la piel circundante por el cambio de color. (15) b. Lesin plana, circunscrita que difiere de la piel circundante por el cambio de color. (6) 2. Petequia a. Mcula puntiforme < 3 mm ocasionada por la extravasacin de sangre (2) b. Mcula puntiforme < 5 mm ocasionada por la extravasacin de sangre (2) c. Mcula roja, puntiforme < 5 mm que no desaparece con la presin (9) 104
d. Mcula roja, puntiforme < 5 mm que no desaparece con la presin ocasionada por la extravasacin de sangre (7) 3. Prpura a. Extravasacin de la sangre dentro de la piel (1) b. Extravasacin de la sangre dentro de la piel > 5 mm, roja o violcea (1) c. Lesin roja o violcea, > 5 mm que no desaparece con la presin. (8) d. Extravasacin de la sangre dentro de la piel > 5 mm, roja o violcea que no desaparece con la presin (10) 4. Parche: a. Mcula > 1 cm (2) b. Lesin plana de color diferente a la piel circundante con descamacin fina(14) c. Lesin plana de color diferente a la piel circundante, con descamacin fina, > 0.5 cm. (4)
5. Placa a. Lesin elevada > 1 cm (1) b. Lesin elevada > 2 cm (0) c. Lesin elevada, plana, cuya longitud es mayor a su altura (11) d. Lesin elevada cuya longitud es mayor a su altura, > 0.5 cm (3) e. Lesin elevada cuya longitud es mayor a su altura, > 1 cm (5)
6. Vegetacin a. Lesin elevada de superficie ondulante y desigual (3) b. Lesin hmeda y blanda cuya superficie presenta proyecciones digitiformes(7) c. Masa cuya superficie presenta proyecciones digitiformes, con papilomatosis e hiperqueratosis.(4) d. Masa cuya superficie presenta proyecciones digitiformes, con papilomatosis e hiperqueratosis ocasionada por proliferacin celular patolgica. (1) 7. Ppula a. Lesin elevada, slida, circunscrita < 0.5 cm (11) b. Lesin elevada, slida, circunscrita < 1 cm(6) c. Lesin elevada, slida, circunscrita y superficial < 1 cm (2) d. Lesin elevada, slida, circunscrita < 1 cm que resuelve y no deja cicatriz.(1) 8. Pstula a. Lesin elevada que contiene exudado purulento (6) 105
b. Lesin elevada con acumulacin visible de exudado purulento (3) c. Lesin elevada, pequea, superficial y circunscrita que contiene exudado purulento (10) d. Vescula o ampolla de contenido purulento (2) 9. Ndulo a. Lesin slida, elevada, > 0.5 cm (8) b. Lesin slida, elevada, > 1 cm (3) c. Lesin slida, elevada, 1-2 cm (1) d. Lesin slida, elevada, de longitud similar a la altura, > 1 cm (2) e. Lesin slida, profunda, ms palpable que visible (5) f. Lesin slida, circunscrita que compromete dermis e hipodermis, que deja cicatriz o atrofia al resolver, > 1 cm. (2) 10. Nudosidad a. Lesin profunda, ms palpable que visible (13) b. Lesin eritematosa y profunda, ms palpable que visible (3) c. Lesin slida, profunda, ms palpable que visible, dolorosa. (3) 11. Goma a. Ndulo ulcerado (3) b. Ndulo de curso crnico que inicialmente se reblandece y posteriormente se ulcera.(4) c. Ndulo de curso crnico que inicialmente es duro, luego se reblandece y posteriormente se ulcera, resuelve dejando cicatriz. (8) 12. Tubrculo a. Lesin slida, elevada, > 1 cm (2) b. Lesin slida, elevada, >1 cm que compromete dermis (8) c. Lesin slida, elevada que resuelve dejando cicatriz (2) 13. Tumor a. Masa > 2 cm (1) b. Masa > 2 cm que crece y persiste (1) c. Neoformacin no inflamatoria que crece y persiste (3) d. Lesin elevada, slida, grande, que altera las estructuras adyacentes (15) 14. Quiste a. Cavidad cerrada revestida de epitelio y de contenido lquido o semislido (5) b. Saco cerrado revestido de epitelio, endotelio o membrana y de contenido lquido, mucoide o semislido.(6) c. Lesin circunscrita que a la palpacin tiene consistencia fluctuante (7)
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15. Absceso a. Coleccin cerrada de pus localizada en dermis o hipodermis (11) b. Coleccin cerrada de pus localizada en dermis o hipodermis, fluctuante, de mayor tamao que la ppula y que deja cicatriz al resolver. (5) 16. Vescula a. Lesin elevada de contenido lquido claro, < 1 cm (5) b. Lesin elevada de contenido lquido claro, < 0.5 cm (13) c. Lesin elevada, circunscrita, con acumulacin visible de lquido claro, <1 cm (3) 14. Ampolla a. Lesin elevada de contenido lquido claro, >1 cm (3) b. Lesin elevada de contenido lquido claro, >0.5 cm (11) c. Lesin elevada, de contenido lquido claro, seroso o hemorrgico, > 1 cm. (4) d. Lesin elevada, circunscrita, con acumulacin visible de lquido, > 1 cm, epidrmica o subepidrmica.(3) 15. Habn a. Lesin edematosa y evanescente (2) b. Lesin elevada, eritematosa, edematosa y evanescente (12) c. Lesin elevada, plana, eritematosa y edematosa (5) d. Ppula o placa eritematosa, evanescente, mal definida, con edema drmico y/o hipodrmico (2) 16. Comedn a. Tapn de queratina y sebo que obtura el folculo piloso (12) b. Infundibulo dilatado y ocupado por queratina, sebo, bacterias y restos celulares. (4) 17. Surco a. Tnel tortuoso que hospeda un parsito (3) b. Lesin elevada, lineal y tortuosa, gris o eritematosa que hospeda un parsito (10) 18. Telangiectasia a. Dilatacin permanente de un vaso (1) b. Dilatacin superficial y permanente de un vaso pequeo (20)
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LESIONES SECUNDARIAS 1. Erosin a. Solucin de continuidad que implica la prdida parcial o total de la epidermis y que no deja cicatriz. (9) b. Solucin de continuidad que implica la prdida parcial o total de la epidermis y que no deja cicatriz. Resulta de la ruptura de una ampolla. (3) c. Solucin de continuidad superficial, hmeda, que resulta de la ruptura de una ampolla o una vescula. (9) 2. Excoriacin a. Solucin de continuidad que compromete la epidermis y resulta del rascado.(4) b. Solucin de continuidadque compromete la epidermis y dermis papilar que resulta del rascado. (5) c. Solucin de continuidad lineal o puntiforme que compromete la epidermis, resulta del rascado y no deja cicatriz (1) d. Solucin de continuidad superficial, lineal o puntiforme de origen traumtico.(11) 3. Ulcera a. Solucin de continuidad profunda de causa multifactorial (2) b. Solucin de continuidad que compromete por lo menos hasta la dermis (9) c. Solucin de continuidad que compromete por lo menos hasta la dermis, deja cicatriz al resolver. (10) 4. Fisura a. Solucin de continuidad lineal, profunda y dolorosa secundaria a la fractura de la piel hiperqueratsica o a la prdida de elasticidad cutnea.(13) b. Solucin de continuidad lineal que puede comprometer epidermis o dermis.(5) c. Solucin de continuidad lineal que compromete hasta la dermis (3) 5. Fstula a. Trayecto anormal que comunica una cavidad con la superficie de la piel (9) b. Trayecto anormal que comunica una cavidad con la superficie de la piel, revestido por epitelio escamoso. (6) c. Trayecto anormal que comunica una cavidad con la superficie de la piel de etiologa traumtica o inflamatoria. (1) 6. Costra a. Desecacin de suero, sangre o pus (9) 108
b. Desecacin de un lquido orgnico (plasma, suero, sangre o pus) combinado con restos celulares.(9) c. Depsito indurado producto de la desecacin de un lquido orgnico (plasma, suero, sangre o pus) combinado con restos celulares, sobre piel con prdida de sustancia. (3) 7. Escara a. Necrosis de tejido cutneo (2) b. Depsito indurado, seco y negro que se adhiere al piso de una lcera producto de la eliminacin de tejido necrosado. (11) c.Depsito indurado, seco y negro que se adhiere al piso de una lcera producto de la eliminacin de tejido necrosado secundario a isquemia tisular. (3) 8. Gangrena a. Necrosis tisular secundaria a isquemia (12) b. Area hmeda de necrosis tisular secundaria a isquemia. (2) 9. Cicatriz a. Proceso de reparacin tisular de una solucin de continuidad que comprometa al menos hasta la dermis, mediante formacin de tejido conjuntivo fibroso. (1) b. Proceso de reparacin tisular de dao drmico y/o hipodrmico, mediante neoformacin de tejido conjuntivo fibroso. (5) c. Lesin permanente que refleja el patrn de reparacin tisular de injuria o enfermedad que comprometa la dermis y/o hipodermis, mediante reemplazo por tejido conjuntivo fibroso.(15) 10. Atrofia a. Adelgazamiento de la piel.(1) b.. Adelgazamiento aislado o simultneo de las capas de la piel. (8) c. Adelgazamiento aislado o simultneo de las capas de la piel secundario a la disminucin del tamao y nmero de sus componentes, con desaparicin de los anexos.(10) d. Adelgazamiento aislado o simultneo de las capas de la piel, la cual se observa deprimida, finamente plegada, translcida y asociada a telangiectasias y alopecia. (2) 11. Liquenificacin a. Engrosamiento de la piel con acentuacin del cuadriculado normal y aumento leve de la pigmentacin, secundario al rascado crnico. (7) b. Engrosamiento de la piel con acentuacin del cuadriculado normal y aumento leve de la pigmentacin, secundario al rascado y frotamiento crnico. (14)
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12. Esclerosis a. Induracin de la piel la cual se observa como acartonada, seca, con cambios pigmentarios y con prdida de la elasticidad. (5) b. Induracin de la piel secundaria al aumento de tejido conjuntivo drmico. (3) c. Induracin de la piel secundaria al depsito de colgeno drmico (1) d. Induracin de la piel secundaria al aumento de tejido conjuntivo drmico, la cual se observa como acartonada, seca, con cambios pigmentarios y con prdida de la elasticidad.(11) 13. Queratosis a. Engrosamiento de la capa crnea, firmemente adherida a la piel. (8) b. Crecimiento de queratina compacta, elevado, firmemente adherida a la piel (8)
14. Escama a. Lminas formadas por acumulacin de clulas crneas sobre la superficie de la piel que se desprenden espontneamente o al raspado. (7) b. Lminas de queratina formadas sobre la superficie de la piel por el desprendimiento en bloque de la capa crnea. (3) c. Fragmentos laminares secos, blanquecinos y visibles sobre la superficie de la piel, secundarios a la eliminacin de la capa crnea. (10)
8. Son vlidas las definiciones que combinan dos lesiones elementales: Si__(10)No__(11) 9. Estara usted dispuesto a continuar participando en la elaboracin de proyectos cuyo objetivo sea unificar conceptos en la Escuela de Dermatologa de la Universidad Nacional de Colombia? Si__ (21) No__
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6. DISCUSION El Dr. Ackerman cita muy certeramente las palabras de Hebra para definir eczema, un siglo y medio atrs15 : Eczema es lo que luce como un eczema. Lo anterior refleja la falta de claridad respecto a las definiciones de los trminos dermatolgicos. En la actualidad, los conceptos son ms precisos pero no obstante, lo anterior demuestra la necesidad de avanzar en el orden y uso de los trminos bsicos dermatolgicos, as como lo ha hecho esta disciplina cientfica. El glosario elaborado por la Liga Internacional del Comit Dermatolgico en nomenclatura16, no logr buena aceptacin. Varios autores han descrito algunos de los trminos como ambiguos e inconsistentes, resaltando la importancia de modificarlo y actualizarlo. El mismo autor de la publicacin, Winkelmann, en el prefacio del glosario, motiva a las generaciones posteriores a expandirlo y refinarlo. No es posible el uso corriente de todos los trminos y definiciones que se han utilizado a lo largo de los aos. Como mencion Kibbi, si las definiciones son vlidas, deben ser usadas, si no lo son, deben ser modificadas17. Es por tanto indispensable, no solo unificar los conceptos sino tambin adecuarlos a nuestros tiempos. Ackerman compara la situacin de los conflictos lingsticos dermatolgicos con la historia bblica de la Torre de Babel, aquella torre que los hombres no lograron terminar de construir porque Dios los castig imponindoles varias lenguas para que no se pudieran entender entre s. Hace referencia a la imprecisin en el lenguaje dermatolgico como un phato-babel en el cual el castigo de la incomunicacin es impuesto por los mismos dermatlogos18. Considero que pese a la falta de consenso en los trminos, los dermatlogos hablamos el mismo idioma y an nos podemos comunicar entre s pero esta comunicacin dista de ser la ptima, nos estanca y torna el aprendizaje muy
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ACKERMAN, Bernard. Need for a Complete Dictionary of Dermatology Early in the 21st Century. Vol. 136 (enero, 2000); 23. WINKELMANN, RK. Glossary of basic dermatology lesions. Upssala: International League of Dermatological Societies, Committee on Nomenclature. En: Act Derm- Venereol. Suppl 130 (1988).
16
KIBBI, Abdul, MALAK, Johnny. Revised Terminology in Dermatology: A Call for de New Millenium. En: Arch Dermatol.Vol. 137 (enero, 2001); pag 93
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17
ACKERMAN, Bernard, Op.cit.,23.
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confuso. Concurro en la reflexin planteada por el Dr Ackerman: precisin en el lenguaje representa precisin de pensamiento19.
HACIA UNA SITUACION DE CONSENSO
El estudio comparativo de las definiciones El primer paso hacia una situacin de consenso, consiste en la identificacin de las diferencias conceptuales entre las lesiones elementales dermatolgicas. Para ello tom como base el estudio realizado por el Dr. Vsquez20 en el que compar las definiciones de los textos dermatolgicos espaoles ms importantes. En Colombia, los textos de referencia actuales pertenecen principalmente a la escuela norteamericana, esto es, a la de Hebra. Sin embargo, los escritos por autores latinoamericanos, tienden a seguir la corriente de Willan. Tenemos en consecuencia, influencias tanto esencialistas como nominalistas. Los textos seleccionados para la comparacin, a diferencia del estudio de Vsquez, no se limitan a una sola regin sino que tratan de abarcar varios pases y estilos para hacerse una idea global del uso actual de los trminos dermatolgicos bsicos y establecer las tendencias de descripcin y clasificacin. Al igual que el estudio de Vsquez, el estudio comparativo ha presentado evidencia de la existencia de mltiples diferencias y demuestra que, los conceptos bsicos que los dermatlogos pensbamos tener claros, indiscutiblemente no lo son. El nmero de lesiones elementales descritas vara segn las influencias regionales y tradicionales de cada autor. Para salvar este obstculo, El Dr. Garca Prez divide las lesiones elementales en las clsicas y en otras lesiones y conceptos bsicos21. La divisin entre lesiones primarias y secundarias es aceptada nicamente por la mitad de los autores analizados. La otra mitad emplea otro tipo de clasificacin segn sus caractersticas morfolgicas o en su mayora, no utilizan ninguna. La variabilidad en el uso de los parmetros de definicin, es quizs el factor que determina las diferencias ms importantes entre los conceptos. Los parmetros
ACKERMAN, Bernard, Ibidt.,23 GONZLEZ, Marcos, PREZ, Narciso, VSQUEZ, Francisco. Las lesiones elementales en la dermatologa espaola actual (II): paradigmas semnticos. En: Actas Dermosifiliogr. Vol 92 (2001); 47 52. 21 GONZLEZ, Marcos, PREZ, Narciso, VSQUEZ, Francisco, ibid.pag 51.
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constituyen la separacin entre el modelo nominalista de Hebra, que contempla nicamente lo valorable objetivamente en el presente y el modelo esencialista de Willan, el cual define a la lesin no solo por lo observable clnicamente, sino tambin por lo deducible histolgicamente y por el comportamiento esperable de la lesin, es decir, su evolucin. El sistema de medicin utilizado se encuentra en general unificado. La mayora apoya un sistema mtrico. Los autores que siguen un sistema de medicin analgico son de tendencias descriptivas menos recientes. Las diferencias en el significado de las lesiones son las que mayor implicacin tienen a nivel comunicativo y lingstico. Es aqu donde se reflejan las verdaderas contradicciones en la definicin de las lesiones elementales, ya que las otras diferencias constituyen ms que todo, variaciones en el estilo. La existencia de trminos con significados opuestos es lo ms preocupante y a lo cual se le debera otorgar una prioritaria atencin a la hora del consenso. El uso de trminos semiolgicos de los anexos cutneos dentro de las lesiones elementales y la utilizacin de trminos combinados goza de una aceptacin minoritaria.
Encuesta a los miembros de la escuela dermatolgica de la Universidad Nacional de Colombia Ya establecidas las diferencias en la definicin de las lesiones elementales, es necesario proceder al siguiente paso hacia una situacin del consenso, esto es, conocer los trminos, los parmetros de definicin y los conceptos ms aceptados por la poblacin dermatolgica. Teniendo en cuenta que no es posible abarcar el universo dermatolgico, se escogi como poblacin a la escuela dermatolgica de la Universidad Nacional de Colombia. De tal manera, la encuesta evidenci las preferencias y opiniones de sus miembros con el objetivo de lograr una finalidad prctica: la unificacin de las definiciones a nivel de toda la escuela. En la literatura dermatolgica, posterior a las reflexiones sobre la falta de estandarizacin, abundaron las propuestas individuales acerca de las definiciones que se deberan establecer como definitivas. Sin embargo, todas estas propuestas son poco prcticas; el resultado consisti en varios dermatlogos con su propio set de trminos. A no ser que dichas propuestas fueran crticamente evaluadas y luego universalmente aceptadas, no se podra hablar de un consenso. La encuesta fue diseada sobre las tendencias y definiciones ms comunes de los textos de referencia analizados, con el fin de lograr una mayor globalidad de los conceptos de uso corriente. 113
El consenso de las definiciones Los resultados obtenidos en la encuesta fueron analizados crticamente por los profesores representantes de la escuela de la Universidad Nacional de Colombia. El 100% de los encuestados concurri en la necesidad de elaborar el consenso. Partimos de la premisa de que en general, no existen definiciones incorrectas, solo diferentes. El dermatlogo suele saber de lo que est hablando cuando utiliza un trmino. El objetivo de este consenso consiste en que al expresar el conocimiento dermatolgico a travs de la descripcin semiolgica, ste sea entendido de la misma manera tanto por el dermatlogo como por su interlocutor. Las lesiones incluidas como elementales correspondieron a las escogidas por el 50% o ms de los encuestados. El 100% consider necesaria la divisin entre lesiones primarias y secundarias. Esta separacin ha sido motivo de controversia en la literatura, ya que algunos autores argumentan que las lesiones secundarias implican un factor evolutivo (lo que apareci inicialmente y lo que apareci despus) y etiolgico, aspectos no evaluables al examen clnico. Sin embargo, nosotros consideramos til esta distincin, ya que las lesiones primarias constituyen la base diagnstica de la enfermedad, mientras que las secundarias son ayudas adicionales; pueden ser cambios de la superficie o hallazgos morfolgicos que nos permiten deducir la progresin de la lesin inicial. El 100% apoy la inclusin de la semiologa de anexos dentro de las lesiones elementales y no como un captulo aparte en el que se habla de la ua y el pelo como tales. Esto principalmente tiene una utilidad prctica para el aprendizaje de la semiologa dermatolgica, al ser presentada como captulo introductorio de los textos gua. Uno de los objetivos ms importante con la encuesta, fue la de conocer el parmetro de definicin considerado como ms apropiado por la poblacin estudiada. El 43% estim que las definiciones tanto de las lesiones primarias como de las secundarias, se deban regir exclusivamente por el parmetro morfolgico. Un 14% plante que se utilizaran una combinacin de los parmetros. El 43% restante consider que las lesiones primarias fueran definidas por el parmetro morfolgico y las secundarias por una combinacin de los criterios de definicin. El 100% apoyo la forma de medicin cuantitativa. La reunin para el consenso acord utilizar, segn estos resultados, el parmetro morfolgico para las lesiones primarias y una combinacin de los mismos para las secundarias. Consideramos que absolutamente todos los parmetros (morfolgico, histolgico, evolutivo y etiolgico) son fundamentales en la definicin completa de las lesiones elementales. Sin embargo, la definicin semiolgica de la
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lesin primaria, es la necesaria para reconocer y describir una enfermedad y sta solo requiere el parmetro morfolgico. Adicionar los otros parmetros trae como consecuencia confusin y complejidad a la definicin. Las lesiones secundarias, por sus caractersticas morfolgicas peculiares, requieren una mayor amplitud para ser explicadas. Ejemplo de ello es la cicatriz, cuya definicin en los textos es solamente etiolgica e histolgica; la erosin es una solucin de continuidad que no puede ser adecuadamente definida si no se aclara su causa. Para el producto final del consenso, las definiciones de las lesiones elementales, se tuvo en cuenta la elegida por los encuestados, adecundola al parmetro morfolgico. Para elaborar las definiciones, se consideraron tres principios: 1) Deben ser lo suficientemente completas para lograr describir de manera diferencial una lesin de la otra; 2) Deben ser lo suficientemente flexibles para que no queden excluidas enfermedades con esa lesin elemental. 3) Deben ser lo suficientemente concretas y sencillas para evitar confusin y facilitar su aprendizaje. Reviste gran dificultad conseguir encajar todas las enfermedades dermatolgicas existentes en las definiciones planteadas. Sin embargo, procuramos elaborarlas de la manera ms completa para incluir a su gran mayora. Como mencion Jackson, no es realista esperar definir los trminos semiolgicos en 2 o 3 lneas. Solo despus de una elaboracin detallada de lo que significa cada trmino, podemos dar definiciones claras y precisas. Por ello, el esquema de definicin llevado a cabo por el consenso, consisti en una definicin morfolgica concisa que nos aporta la descripcin semiolgica, seguida de una explicacin completa que incluya la histologa, etiologa, evolucin, tipos clnicos y ejemplos de la lesin. El lenguaje descriptivo utilizado es sencillo y no tan cultivado como el empleado por los primeros semilogos, puesto que ello resulta poco comprensible y restringe el pblico lector. Las definiciones de las lesiones de anexos no han sido anteriormente motivo de controversia en general. Se anexaron de manera adicional a las lesiones elementales cutneas como otro apartado semiolgico. El 52% de los encuestados consider que no son vlidos los trminos que combinan dos lesiones elementales. En dado caso, se describir la lesin predominante o la primaria. Esta discusin sintetiza el problema semiolgico y la solucin que propusimos como escuela. La escuela dermatolgica de la Universidad Nacional de Colombia no constituye ni mucho menos el universo dermatolgico pero es un avance en la bsqueda de un verdadero consenso que tenga una aceptacin general de su uso. Cualquier correccin o sugerencia, ser bien recibida.
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7. CONSENSO DE LAS DEFINICIONES
LESIONES PRIMARIAS Se define lesin primaria como aquella que se presenta sobre la piel normal
1. MCULA Lesin perceptible como un cambio de color respecto a la piel circundante, sin cambios en el relieve, no palpable. La mcula puede tener cualquier tamao o forma, puede ser difusa o circunscrita. Su caracterstica ms importante es el color, el cual vara segn la etiologa de la mcula: Pigmentaria: se denomina hiperpigmentacin al aumento en la cantidad y cambio de la distribucin del pigmento cutneo. El color depende de la sustancia depositada. La causa ms comn es el depsito de melanina en donde el color vara entre pardo, negro, azul y gris segn el nivel en el cual se encuentre el pigmento. Si se encuentra en la capa epidrmica el color oscilar entre pardo y negro; estar en el rango entre gris y azul si se localiza en la capa drmica. Ejemplos: nevus melanoctico de la unin, melanoma, melasma, eflides, hiperpigmentacin post-inflamatoria, mancha monglica. Otros pigmentos depositados son los endgenos (hemosiderina, carotenos, pigmentos biliares y lpidos) y los exgenos (tatuajes, metales, cuerpos extraos como la plvora, medicamentos). Ejemplos: ocronosis exgena (por hidroquinona). Vasculares: se deben a modificaciones que sufren los vasos sanguneos cutneos: o Vasodilatacin: la congestin sangunea de los vasos drmicos produce el eritema, el cual se percibe como una mcula entre rosada y roja con aumento de la temperatura. Cuando el eritema ocupa grandes extensiones de piel se denomina exantemasi ocurre en la piel y enantema si ocurre en las mucosas. Caractersticamente, por no existir extravasacin de la sangre, el eritema blanquea a la
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digitopresin o la diascopia (presin aplicada con una lmina de cristal), reaparece rpidamente al cesar esta maniobra. Ejemplos: eritema malar, quemadura solar. Cuando la hiperemia ocurre por estasis venoso, el eritema se torna azul o violceo y se denomina cianosis, ejemplo: fenmeno de Raynaud. Esta hiperemia pasiva, cuando toma forma reticular recibe el nombre de livedo. Ejemplo: livedo reticular, cutis marmorata. Blanquea, tambin, con la digitopresin pero el color reaparece ms lentamente al dejar de ejercerla. o Extravasacin: la salida de la sangre fuera de los vasos sanguneos cutneos produce prpura que tiene un color entre rojo y violceo. El color de la prpura no blanquea con la digitopresin ni con la diascopia. Cuando la prpura es puntiforme se denomina petequia. En caso de ser lineal toma el nombre de vbice. Si la prpura afecta zonas extensas, se denomina equimosis. La variacin en el color depende del tiempo de evolucin del sangrado. Si es reciente ser rojo brillante y se volver violceo con el tiempo. Al desaparecer se puede tornar incluso pardo, amarillo o verdoso, debido a la conversin de la hemoglobina en hemosiderina. Ejemplo: trombocitopenia, exantemas virales, meningococcemia, prpura pigmentaria, prpura senil. o Malformacin vascular: es el caso de las malformaciones capilares donde existe un aumento en el nmero y ectasia congnita de los vasos drmicos. A diferencia de la extravasacin, es de carcter permanente. Ejemplo: nevus flammeus. Leucodermia: son las mculas blancas secundarias a la despigmentacin o a la disminucin de flujo sanguneo local. Cuando hay disminucin del color respecto a la piel circundante se denomina hipopigmentado o hipocrmico. Por el contrario si se encuentra ausente, se denomina acrmico. Ejemplos: albinismo, vitiligo, hipomelanosis guttata, lepra indeterminada, esclerosis tuberosa, nevus anmico, isquemia.
2. PARCHE Lesin plana pero ligeramente palpable, consistente en un cambio de color asociado a descamacin fina.
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Ejemplos: micosis fungoides en estado de parche, pitiriasis versicolor, pitiriasis alba.
3. PLACA Lesin elevada, aplanada, generalmente >0.5 cm. cuya longitud es superior a su altura,
Las placas al ser elevadas son siempre palpables. Varan en su forma, color, bordes y cambios de la superficie. En ocasiones se forman por la congruencia de ppulas. Ejemplos: los eczemas en general, psoriasis, micosis fungoide en estado de placa, dermatofitosis, granuloma anular, erisipela, lupus eritematoso cutneo, pitiriasis rosada, enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular morfeiforme, liquen amiloide.
4. HABON Lesin elevada, aplanada, rosada en la periferia y con plidez central, de aspecto edematoso, pruriginosa. El habn, tambin, se conoce como roncha. Caractersticamente, el habn se diferencia de las otras lesiones elementales por su rpida instauracin y su carcter transitorio. El habn es el resultado de la salida de plasma a partir de los vasos cutneos drmicos. Si el edema es muy importante, comprime los vasos y origina la palidez central visible en las lesiones, mientras que el eritema es ocasionado por la vasodilatacin perifrica. Su tamao es variable desde 3 mm hasta incluso mayores de 10 cm. La forma vara entre redonda, oval, ameboide o anular y las lesiones pueden encontrarse aisladas o confluyentes. A pesar de ser muy pruriginoso, el habn no suele estar excoriado debido a su corta evolucin y a que el paciente tiende ms a frotarse que a rascarse para aliviar el prurito. El tiempo en que desaparece el habn y si deja tras de si lesiones al resolver, depende de su causa. La ms frecuente es la urticaria, donde los habones desaparecen en el transcurso de horas y resuelve completamente. En la vasculitis urticariforme, permanecen durante ms de un da, resuelven con hiperpigmentacin post-inflamatoria o cicatriz y se producen por un mecanismo patlgico diferente.
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Ejemplos: urticaria, picadura de insecto, vasculitis urticariforme, ppulas y placas urticariantes del embarazo, reaccin medicamentosa urticariforme.
5. PPULA Lesin slida, elevada, superficial, < 0.5 cm Las ppulas varan en su forma; pueden ser aplanadas, redondeadas, cupuliformes, poligonales, acuminadas, umbilicadas o pediculadas. Su color es tan variable como en las mculas as como los cambios en la superficie. La consistencia slida es una caracterstica esencial ya que orienta hacia la ausencia de un contenido lquido. Por ser superficiales son resolutivas y, por tanto, no dejan cicatriz. Es ocasionada por edema, proliferacin celular, acmulos de clulas inflamatorias en la dermis papilar o depsito de material endgeno. Ejemplos: nevus melanoctico intradrmico, lquen plano, verrugas virales, molusco contagioso, fibroma laxo, queratosis pilar, acn popular, prrigo estrfulo, lquen amiloide, prpura palpable, granuloma telangiectsico, carcinoma basocelular nodular, adenoma sebceo.
6. NODULO Lesin slida y profunda que puede o no ser elevada y visible, de tamao en general > 0.5 cm, circunscrito, que no altera las estructuras adyacentes. Los ndulos resultan del infiltrado celular inflamatorio o neoplsico en la dermis y/o hipodermis. Tambin, pueden ser secundarios al depsito de sustancias endgenas. Debido a que el compromiso del ndulo es drmico y/o hipodrmico, suele dejar cicatriz. Una caracterstica importante de los ndulos es que pueden ser dolorosos. Los ndulos pueden ser elevados y visibles, diferencindose de las ppulas por su tamao y profundidad. Tambin, se llama ndulo a la lesin que es profunda, palpable, no visible ni elevada, de cualquier tamao, que est recubierta con piel normal o levemente eritomatosa. Algunos autores denominan nudosidad a este ndulo no visible. Cuando ndulos de este tipo confluyen, se pueden formar plastrones hipodrmicos como si se tratara de placas profundas e infiltradas, de ocurrencia en algunas paniculitis.
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Dentro de los ndulos se incluyen las gomas, las cuales corresponden a ndulos de curso subagudo, que pasan por diferentes estadios en su evolucin: inicialmente es slido, luego se reblandece, posteriormente se ulcera y supura y, finalmente, cicatriza. Se presentan principalmente en las enfermedades cutneas tropicales. Ejemplos: esporotricosis, sfilis terciaria, escrofulodermia. En algunas enfermedades, se ha denominado al ndulo de caracterstica elevada y visible como tubrculo. Es el caso de la lepra lepromatosa. Tambin forman parte de los ndulos, los abscesos. Estos son ndulos de aspecto inflamatorio, eritomatosos, dolorosos, con aumento ligero de la temperatura, de consistencia ms blanda. Contienen una coleccin de poliformonucleares dentro del tejido slido, que se observa clnicamente como pus. Sin embargo, el material purulento se localiza tan profundamente que no es visible como en la pstula. Los abscesos pueden formar trayectos sinuosos que los comunican entre si o con la superficie cutnea. Ejemplo de abscesos son los fornculos y la hidrosadenitis supurativa. Cuando la etiologa del ndulo es granulomatosa, al realizar la diascopia se vacan de sangre los capilares y se observa un color amarillo creo descrito como jalea de manzana. Ejemplos: eritema nodoso, metstasis cutnea, ndulo rematoideo, neurofibroma, lipoma, melanoma nodular, carcinoma basocelular nodular, queratocantoma, acnndulo-qustico.
7. TUMOR Lesin elevada, slida, profunda, polimrfica, de tamao > 1.5 cm, de aspecto expansivo, que altera las estructuras adyacentes. La lesin semiolgica descrita como tumor corresponde a un ndulo o placa que por su comportamiento expansivo invade los tejidos adyacentes, ocasionando distorsin de su estructura. Se diferencia del ndulo debido a esta condicin, a su mayor tamao, a su polimorfismo y a su carcter permanente; no obstante, al igual que este ltimo, es slido y de compromiso profundo. Por lo general, el tumor semiolgico se corresponde al tumor histolgico, en el cual hay un crecimiento tisular agresivo y desorganizado. Sin embargo, esto no siempre es as ya que algunas enfermedades que se observan semiolgicamente como un tumor, pueden no ser de etiologa neoplsica. Lo anterior puede ser el caso de algunas enfermedades verrucosas tropicales.
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Ejemplos: carcinoma escamocelular invasivo, melanoma nodular, micosis fungoide en estadio tumoral, hemangioma.
8. QUISTE Lesin circunscrita, esfrica, que puede o no ser elevada, la cual a la palpacin tiene consistencia fluctuante, con un contenido lquido o semislido no visible. El quiste es una cavidad cerrada que tiene un revestimiento epitelial con un contenido lquido, mucoide o pastoso (queratina, sebo, sudor, mucina). Los que no poseen dicho revestimiento se denominan seudoquistes. A diferencia del absceso no es de etiologa inflamatoria y suele formarse a expensas de restos embrionarios, inclusiones epiteliales o de elementos glandulares. Segn su localizacin en profundidad es visible o no. La consistencia fluctuante o renitente a la palpacin, orienta hacia un contenido no slido. Ocasionalmente, en algunos de los quistes se puede observar un oprculo o punto de drenaje. Ejemplos: quiste epidrmico, quiste triquilemal, hidrocistoma.
9. PSTULA Lesin elevada, < a 5 mm, eritematosa y superficial con acumulacin visible de exudado purulento amarillo o lechoso. Las pstulas pueden localizarse de manera folicular o interfolicular. Las pstulas foliculares se asocian como su nombre lo indica a un folculo piloso. Son de caractersticas similares a las ppulas pero se diferencian por su contenido purulento visible. Las pstulas interfoliculares presentan una base eritematosa menos llamativa y suelen confluir entre si, formando lagos de pus. Debido a su compromiso superficial, la pstula no deja cicatriz al resolver. Su etiologa puede ser infecciosa o inflamatoria. Se denominan pstulas secundarias a las vesculas cuyo contenido seroso inicial se torna purulento.
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Histolgicamente, la pstula se observa como una coleccin circunscrita de polimorfonucleares y detritos celulares, localizados a nivel intracrneo, subcrneo o espongiforme. Ejemplos: acn pustuloso, roscea papulopustulosa, foliculitis infecciosa, pustulosis ceflica neonatal, pustulosis exantemtica generalizada aguda, psoriasis pustular, queratodermia blenorrgica.
10. VESCULA Lesin elevada, superficial, < 0.5 cm, compresible, de contenido lquido visible. Las vesculas suelen ser mltiples y se distribuyen de manera diseminada (eczema agudo) o en racimos (herpes simple). Frecuentemente, pierden rpidamente su morfologa debido a la ruptura del techo, que deja como lesin secundaria erosiones y piel de aspecto macerado. El contenido usualmente es seroso pero tambin puede ser hemorrgico o purulento. Cuando es purulento, se diferencia de la pstula en la ausencia de una base eritematosa y en su compresibilidad. Resuelven y no dejan cicatriz. Histolgicamente, las vesculas se observan como espacios llenos de lquido, de localizacin intraepidrmica o subepidrmica. La espongiosis o edema intercelular y la degeneracin balonizante o edema intracelular, causa vesiculacin. Ejemplos: eczema dishidrtico, eczema agudo, herpes simple, tia pedis inflamatoria.
11. AMPOLLA Lesin elevada, superficial, > 0.5 cm, compresible, de contenido lquido visible. Las ampollas son uniloculares y, por tanto, su contenido se evacua totalmente al ser punzadas. El contenido puede ser seroso, purulento o hemorrgico. Semiolgicamente, se diferencia del quiste porque es compresible y el contenido lquido es visible. Cuando la ampolla es flcida y extensa se denomina flictena. Generalmente, son secundarias a un mecanismo traumtico.
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Al igual que las vesculas, las ampollas se dividen segn su localizacin: Intraepidrmica: la separacin de las capas cutneas ocurre a nivel subcrneo o por acantolisis, esto es, la ruptura de los desmosomas en las clulas epidrmicas. Semiolgicamente, es diferenciable ya que la ampolla tiene un aspecto flcido. Estas ampollas presentan signo de Nikolsky positivo, que consiste en el desprendimiento de la capa epidrmica al ejercer una friccin en la piel sana lateral a la ampolla. Tambin puede presentar el signo de Asboe-Hansen, en el cual al ejercer una presin vertical sobre el techo de una ampolla intacta, el contenido lquido se desplaza y separa en mayor medida las capas cutneas, de tal manera que la ampolla se extiende. Subepidrmica: la separacin ocurre en la interfase dermoepidrmica. Clnicamente, se observa como una ampolla tensa y no se rompe tan fcilmente como la ampolla flcida. El signo de Nikolsky y de AsboeHansen es negativo. Estas ampollas pueden resolver con cicatriz y, en ocasiones, la presencia de quistes de milium producidos por la afectacin de los conductos de las glndulas sudorparas ecrinas, evidencia del compromiso subepidrmico. Ejemplos: necrolisis epidrmica ampolloso, epidermolitis ampollosa. txica, pnfigo vulgar, penfigoide
12. TELANGIECTASIA Vaso sanguneo de calibre < 1 mm, superficial, visible y dilatado, de aspecto ramificado, no pulstil. Las telangiectasias pueden ser capilares o arteriolas y vnulas de pequeo calibre. Cuando corresponde a vnula el color es violceo en lugar de rojo brillante. Son aparentes a causa de su superficialidad. Una caracterstica importante es que son permanentes. Debido a que constituyen un vaso dilatado, desaparecen con la digitopresin. Ejemplos: dao actnico, roscea eritemato-telangiectsica, esclerodermia limitada, atrofia por corticoides, cirrosis, angioma aracniforme.
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LESIONES SECUNDARIAS La lesin secundaria es aquella que se presenta sobre piel previamente afectada. Cuando sta constituye un cambio en la superficie como la costra y la escama, es una ayuda diagnstica ya que nos indica que la enfermedad cutnea tiene un compromiso epidrmico.
13. EROSIN Solucin de continuidad superficial, hmeda. Suele ser secundaria a la ruptura de una ampolla o vescula. Compromete nicamente la epidermis. Debido a la etiologa mencionada, la erosin evidencia una superficie denudada y hmeda que recuerda la existencia previa de un contenido lquido. Dado que la prdida cutnea es epidrmica, las erosiones resuelven por reepitelizacin sin dejar cicatriz. Ejemplos: enfermedades vesiculosas y ampollosas, principalmente las que presentan ampollas intraepidrmicas.
14. EXCORIACIN Solucin de continuidad superficial, lineal o punteada. Es secundaria al rascado. Compromete nicamente la epidermis y dermis papilar. El patrn lineal o punteada de la excoriacin sigue la direccin del rascado y evidencia que la lesin primaria es pruriginosa. En el prurito sine materia y en las excoriaciones neurticas, se manifiesta como lesin primaria. Si la excoriacin est cubierta por una costra hemorrgica, indica que se comprometi la dermis papilar donde se ubican los vasos. Sin embargo, usualmente, al resolver no deja cicatriz. En algunas ocasiones, la profundidad es mayor en cuyo caso se denomina ulceracin en lugar de excoriacin. Cuando se presenta una solucin de continuidad superficial de origen traumtico diferente al rascado se denomina abrasin. Ejemplos: prrigo nodular (ppulas excoriadas), eczema crnico (placas excoriadas).
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15. LCERA Solucin de continuidad profunda, de causa multifactorial. Compromete todas las capas de la piel. La evolucin de la lcera suele ser trpida. Debido a su compromiso profundo, que incluye dermis o ms all, siempre deja cicatriz. La etiologa de las lceras es mltiple: trauma, infeccin, neoplsica, vascular, neuroptica, inflamatoria, presin. La mayora de las veces se comporta como una lesin secundaria (placa, ndulo o tumor ulcerado) pero en ocasiones aparece de manera primaria. Para llevar a cabo el diagnstico diferencial de una lcera es necesario tener en cuenta las siguientes caractersticas semiolgicas: Piel circundante: observar si tiene cambios secundarios a enfermedad vascular u otra patologa que origine la lcera (atrofia, prdida de anexos, cambio por estasis venosa, inflamada, infiltrada, con edema). Localizacin topogrfica. Extensin: difiere segn el tipo de lcera. Las lceras muy extensas y destructivas que, por ejemplo, comprometen toda la circunferencia de la pierna se denominan fagednicas. Se requiere tomar la medida del dimetro de la lcera para compararlo con evaluaciones posteriores y, de tal manera, hacer un seguimiento de la evolucin de la lcera. Borde: apreciar su forma (circular, arrionado, geogrfico, en sacabocado, socavado, angulado), elevacin o nivelacin, induracin y color. Profundidad: si compromete dermis, hipodermis y/o sitios blandos. Las lceras muy profundas se denominan terebrantes. Fondo: si es limpio, sucio, necrtico, liso, anfractuoso o con tejido de granulacin. Describir tambin sus secreciones, si es supurativa o no o si sangra. Observar si est cubierto por una costra y las caractersticas de la misma. Si es asi, es recomendable retirar la costra para apreciar adecuadamente el fondo. Olor: si es ftido (ejemplo: el olor de queratina del carcinoma escamocelular). Sntomas: dolorosa, muy dolorosa o por el contrario, totalmente, anestsica. Tambin es importante, observar si es nica o mltiple y la presencia de lesiones satlites. Adicionalmente, es fundamental conocer el tiempo de evolucin, si es aguda o crnica.
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Ejemplos: lcera venosa, lcera arterial, lcera vascultica, pioderma gangrenoso, pie diabtico, mal perforante plantar, leishmaniasis, ectima, carcinoma escamocelular.
16. FISURA Fractura lineal y profunda de la piel, que compromete la dermis inclusive, sin prdida de sustancia, la cual sigue los pliegues cutneos y es dolorosa. Es secundaria a la disminucin de la elasticidad de la piel o a una tensin excesiva. Las fisuras se localizan en el fondo de los pliegues cutneos naturales siguiendo su direccin (retroauricular, palmares, plantares, submamarios, inguinales), alrededor de los orificios naturales donde se denominan rgades (peribucales, perinasales, perianales) y en reas de queratodermia. La piel seca predispone a la formacin de fisuras debido a la disminucin en su elasticidad. Adems, el movimiento, el fro, el viento, el agua y los detergentes facilitan su formacin. Las fisuras pueden ser nicas o mltiples, con bordes afilados, bien definidos. Ejemplos: perleche, fisuras anales, dermatitis de contacto palmar, dermatosis plantar juvenil, intertrigo.
17. FSTULA Orificio cutneo puntiforme, con drenaje de lquido usualmente. Constituye una comunicacin entre una cavidad interna y la piel. La fstula es un trayecto tisular anormal, revestido de epitelio, de origen congnito, traumtico o inflamatorio. Puede comunicar dos cavidades internas entre si o una cavidad con la superficie cutnea. Ejemplos: fstula preauricular, fstula perianal, fstula odontognica.
18. COSTRA Depsito endurecido conformado por lquido seco y /o otras sustancias orgnicas, sobre piel previamente lesionada. Segn el tipo de lquido o sustancia orgnica desecados, las costras se clasifican de la siguiente manera: Hemtica: sangre
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Srica: suero o plasma. Suele resultar de la ruptura de ampollas o vesculas de contenido claro. Melicrica: pus Escara: tejido necrtico secundario a la isquemia tisular. Esctula: hifas de la tia favosa con exudado y restos celulares. Mixta: combinacin de las anteriores.
Es importante valorar el color de la costra (rojo oscuro, amarilla miel, parda, negra), su consistencia (ptrea o blanda), adherencia y espesor. Las costras muy espesas se denominan rupia. Pequeas costras hemticas puntiformes indican excoriacin y, por consiguiente, rascado.
19. CICATRIZ Formacin circunscrita de aspecto fibroso y superficie lisa, de color diferente, ms dura y rgida que la piel sana circundante, con prdida de anexos y de los surcos cutneos naturales. Es producto de la reparacin tisular, de carcter permanente. La cicatriz representa el estado final del proceso inflamatorio, en el que ocurre la reparacin de la injuria drmica o hipodrmica. Histolgicamente consiste en el depsito de fibras de colgeno horizontales, aumento en el nmero de fibroblastos y de vasos sanguneos perpendiculares. El resultado es el reemplazo del colgeno normalmente organizado por fibrosis. La morfologa de las cicatrices vara segn el tipo: Atrfica: la piel de la cicatriz es delgada, deprimida, nacarada e hipopigmentada. En algunas ocasiones presenta un fino plegamiento. Dentro de las cicatrices atrficas existen dos tipos semiolgicamente caractersticos: las cicatrices en picahielo del acn vulgar y las cicatrices varioliformes de la varicela y el herpes zster. Hipertrfica: cicatriz elevada, eucrmica o rosada, de consistencia dura cuyos mrgenes corresponden a los de la zona injuriada. Queloide: cicatriz de caractersticas morfolgicas similares a las de la hipertrfica pero de mayor extensin. Se diferencia de sta ltima en que sus mrgenes sobrepasan los de la zona injuriada. La raza negra y la localizacin preexternal son factores predisponentes para desarrollar cicatrices hipertrficas y queloides.
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El color de una cicatriz cambia segn su momento evolutivo. Inicialmente tiende a ser rojizo y con el tiempo tiende a volverse hipopigmentado.
20. ATROFIA Adelgazamiento de la piel que se observa como un desnivel respecto a la piel circundante. Es secundaria a la disminucin en el nmero y tamao de los elementos constitutivos de las capas cutneas. Segn el compromiso en profundidad la atrofia puede ser: Epidrmica: la piel es lisa, fina y nacarada, con tendencia a ser translcida, de tal manera que se visualizan los vasos adyacentes. Presenta un fino plegamiento similar a un papel de cigarrillo. En algunos casos, la piel atrfica se torna ms dura y rgida, de tal manera que la denominan atrofia rgida a diferencia de la anterior que es elstica. Ejemplo de ello es el carcinoma basocelular plano cicatricial y el liquen escleratrfico. Histolgicamente, en la atrofia epidrmica existe adelgazamiento del estrato espinoso y ausencia de crestas interpapilares. Drmica: Clnicamente se observa como una piel normal que se encuentra deprimida. Si est asociada a atrofia epidrmica, se apreciaran adicionalmente las caractersticas morfolgicas descritas en la misma. Histolgicamente hay disminucin del colgeno y de las fibras elsticas. Hipodrmica: Cuando es circunscrita, la piel se aprecia francamente deprimida. En la forma difusa, se marcan en exceso la fisonoma esqueltica y muscular. Histolgicamente hay disminucin de la grasa subcutnea. Existe tambin la atrofia que se comporta como lesin primaria; tal es el caso de la anetodermia. Ejemplos: atrofia por dao actnico, atrofia por corticoides tpicos, morfea, lupus cutneo discorde, estras, necrobiosis lipoidica, lipodistrofia, inyeccin postesteroide.
21. LIQUENIFICACIN Engrosamiento de la piel con cambios en la pigmentacin, induracin y acentuacin del cuadriculado cutneo normal. Es secundario al frotamiento o el rascado crnico.
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La liquenificacin se localiza preferiblemente en el cuello posterior, las ingles, los genitales externos, en la regin perianal, en las piernas y el dorso de los pies. El hallazgo de liquenificacin indica por lo general una dermatosis pruriginosa primaria; sin embargo, la liquenificacin no siempre es una lesin secundaria. Frecuentemente, se asocia a excoraciones y costras hemticas. La acentuacin de los mrgenes cutneos se observa como un dibujo romboidal. Histolgicamente se observa como una hiperplasia epidrmica y verticalizacin de las fibras de colgeno dentro de las papilas drmicas. Ejemplos: liquen simple crnico, eczema crnico.
22. ESCLEROSIS Induracin circunscrita o difusa de la piel, con prdida de su distensibilidad y con aspecto tenso, brillante y de acartonamiento. La esclerosis es secundaria a la hialinizacin y depsito de nuevo colgeno drmico que luce compacto, denso, homogneo y con pocos fibroblastos, posterior a una reaccin inflamatoria. La piel esclerosada, debido a la prdida de su distensibilidad, no es posible pellizcarla ni desplazarla sobre los planos profundos. En algunas enfermedades, la esclerosis se mezcla con atrofia. Ejemplos: Morfeo, Sndrome de CREST, esclerosis sistmica, escleredema, liquen escleroso y atrfico.
23. ESCAMA Fragmento laminar seco y blanquecino de queratina. Es secundario al desprendimiento en bloque del estrato crneo. En condiciones normales, la epidermis es completamente reemplazada cada 27 das. El producto final de la queratinizacin lo constituyen las clulas cornificadas de la capa ms externa de la piel. Sin embargo, estadescamacin fisiolgica es imperceptible. Cuando la escama es aparente, el estrato crneo se encuentra hiperqueratsico (aumento del espesor de la capa crnea). A su vez, dicha hiperqueratosis puede ser paraqueratsica (los corneocitos retienen el ncleo) u ortoqueratsica (corneocitos sin ncleo). La escama sucede por eliminacin de estos corneocitos; dicha eliminacin al ser excesiva es visible sobre la superficie de la piel. El mecanismo de la formacin de escamas corresponde a un aumento de la velocidad en el proceso de queratinizacin o a una retencin anormal del 129
estrato crneo. El desprendimiento en bloque espontneo o secundario al raspado.
de la capa crnea puede ser
Es importante evaluar las carctersticas morfolgicas de las escamas para hacer su diagnstico diferencial: Adherencia: las hay totalmente adheridas o las que son semiadherentes. Color: blanca, amarillenta, plateada o pardo sucio. Brillo: nacaradas u opacas. Tamao: pequeas o extensas. Espesor: finas o gruesas. Textura: suave, untuosa o rasposa. Aspecto: seborrico (como impregnado de grasa), furfurceo (similar al salvado), pitiriasiforme (escamas pequeas, semiadherentes, apenas perceptibles), micceo (como las hojuelas metlicas de la mica), queratsico (las escamas se amontonan en una columna), craquelado (cuarteado), lamelar (en lminas delgadas y relativamente grandes), ictiosiforme (parecido a las escamas de un pescado), ostrceo (acumulacin masiva de escamas que simula la concha de una ostra), folicular (tapones foliculares que dan aspecto espinoso), en encaje (estras de Wickham). Formacin de collaretes externos o internos. Existen signos dermatolgicos relacionados con la observacin o desprendimiento de las escamas: Signo de La uada o descamacin latente: la escama es perceptible nicamente despus de raspar la lesin primaria. Es caracterstico de la pitiriasis versicolor. Raspado metdico de Brocq: identifica a la escama de la psoriasis. Comprende tres pasos: o Signo de la vela: las escamas se desprenden como virutas, similar al raspado de la cera de una vela. o Membrana de Duncan-Dulckley: es la membrana delgada que se observa posterior al raspado y que se desprende en bloque. o Signo de Auspitz: al desprender la membrana aparece una superficie lisa, brillante, eritematosa y con punteado hemorrgico, como un roco sangrante. Lo anterior se debe a la superficialidad y dilatacin de los vasos sanguneos en la psoriasis. Signo de la oblea o de la escama en lacre: la escama adherida en el centro a la lesin primaria se desprende en bloque con una cureta sin provocar sangrado. Es caracterstico de la pitiriasis liquenoide crnica. 130
Como ocurre con otras lesiones secundarias, en ocasiones, la escama se puede comportar de manera primaria; tal es el caso de las ictiosis. Cuando las escamas se acumulan de manera circunscrita o difusa, firmemente adheridas, como un espesamiento del estrato crneo, se denomina queratosis. Si se localiza en las plantas o en las palmas se le llama queratodermia. Ejemplos: psoriasis, dermatitis asteatsica, queratosis actnica, pitiriasis rosada, pitiriasis alba, dermatitis seborreica, eritrodermia exfoliativa, ictiosis vulgar, liquen plano, queratosis pilar, verruga vulgar, cuerno cutneo.
24. VEGETACIN Proyecciones papilares mltiples y agrupadas, similar a un coliflor, de consistencia blanda. La vegetacin puede ocurrir como lesin primaria o secundaria. Ms frecuentemente se presenta como un cambio de superficie verrucoso o vegetante de las ppulas, las placas o los ndulos, esto es, como una lesin secundaria. Las proyecciones de las vegetaciones pueden presentarse como masas lobuladas o digitiformes. Cuando el engrosamiento de la capa crnea (hiperqueratosis) es muy pronunciado, las proyecciones son menos evidentes y se tornan duras y secas. Histolgicamente, se observa hiperqueratosis y papilomatosis (proliferacin de las papilas drmicas). Ejemplos: verruga viral, elefantiasis verrucosa Nostra, pnfigo vegetante, cromomicosis, esporotricosis fija, nevus epidrmico verrucoso.
25. POIQUILODERMIA Cambio conjunto de atrofia epidrmica, hiper e hipopigmentacin y telangiectasias. Ejemplos: dao actnico xeroderma pigmentoso. crnico, radiodermitis crnica, dermatomiositis,
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LESIONES SEMIOLOGICAS DE ANEXOS
Pelo Pelo velloso: Corto, no pigmentado y generalmente sin mdula; sin msculo erector del pelo; los folculos vellosos diminutos pueden tener glndulas sebceas grandes (en la cara); poseen un ciclo piloso completo mucho ms corto que el pelo terminal. Pelo terminal: largo, pigmentado y con mdula. Pelo lanugo: pelo fino del cuerpo fetal; se elimina en el tero o en las primeras semanas de vida. Alopecia: prdida anormal de pelo Hirsutismo: conversin excesiva de pelo velloso a terminal en zonas dependientes de andrgenos en las mujeres. Miniaturizacin: conversin de pelo terminal a velloso (por ej., en el cuero cabelludo calvo en la alopecia andrognica); estos folculos miniaturizados tienen msculo erector del pelo. Hipertricosis: crecimiento de pelo en una cantidad y grosor excesivos en cualquier parte del cuerpo. Comedn: lesin con distribucin folicular que morfolgicamente puede observarse como una ppula eritematosa pequea o una apertura que contiene material negro. Histolgicamente, el comedn consiste en un infundbulo dilatado y ocupado por queratina, sebo, bacterias y restos celulares.
Ua Lineas de Beau: depresiones transversales en la superficie de la lmina ungueal provocadas por una interrupcin temporal de la actividad mittica de la matriz proximal. La profundidad de estas depresiones indica la gravedad del dao en la matriz, y su anchura muestra la duracin del proceso. Las lineas de Beau se desplazan en direccin distal segn crece la lmina ungueal, y si aparecen varias lneas es porque el dao se ha repetido Las causas ms frecuentes de este
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trastorno son los traumatismo mecnicos (por ej., la manicura, la onicotilomana y las enfermedades dermatolgicas del pliegue ungueal proximal (por ej., un eczema o la paroniquia crnica). La presencia de lneas de Beau al mismo nivel en todas la uas indica que existe una causa sistmica (por ej., una enfermedad grave o febril, una eritrodermia o una reaccin medicamentosa). Onicomadesis (prdida de la ua): desprendimiento de la lmina ungueal del pliegue proximal y se produce por una agresin grave que interrumpe la actividad de la matriz. Sus causas son las mismas que las de las lneas de Beau. Piqueteado (Pits): Presencia de pequeas hendiduras en la superficie de la lmina de la ua. stas se originan por focos de queratinizacin anormal en la matriz ungueal proximal, que provocan grupos de clulas paraqueratsicas en la lmina dorsal. Dichos grupos se despegan con facilidad, dejando a la vista las pequeas depresiones. Las enfermedades que producen este aspecto piqueteado son la psoriasis, la alopecia areata y el eczema. Onicorrexis: Presencia de estras longitudinales y fisuras en la lmina ungueal. Se suele asociar a un adelgazamiento de la ua e indica un dao difuso en la matriz. Entre las enfermedades que se asocian con ms frecuencia a la onicorrexis se encuentran el liquen plano, un deterioro del aporte vascular, los traumatismos y los tumores que afectan a la matriz ungueal. Las estras longitudinales leves son una caracterstica normal del envejecimiento. Traquioniquia: uas en papel de lija. Engloba una serie de alteraciones superficiales de la lmina ungueal que provocan rugosidad. Las uas se vuelven ms delgadas, opacas y deslustradas, y dan la impresin de que las han lijado en direccin longitudinal (es decir, presentan estriacin vertical). Suele haber hiperqueratosis en las cutculas. Leuconiquia: Leuconiquia verdadera: la lmina ungueal tiene una superficie normal, pero pierde su transparencia y aparece de color blanco por la existencia de clulas paraqueratsicas en su porcin ventral. Se origina por enfermedades que interfieren en la queratinizacin de la matriz ungueal distal. Hay tres variantes morfolgicas de este trastorno. Leuconiquia punteada: la lmina ungueal presenta pequeos puntos blancos opacos que se mueven en direccin distal segn crece la ua. Suele estar provocada por traumatismos y es ms frecuente en los nios. Leuconiquia transversal: la lmina muestra mltiples lneas paralelas blancas y opacas. Se observa a menudo en las manos de mujeres y en estos casos se debe a traumatismos en la matriz secundarios a la manicura. Tambin, puede producirse en las uas del dedo gordo del pie por traumatismos del calzado.
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. Leuconiquia difusa: toda o casi toda la lmina ungueal tiene un aspecto blanco y opaco. La leuconiquia total es poco frecuente, y en ocasiones hereditaria. Puede asociarse a queratodermia y a otros trastornos congnitos como sordera. Tambin, podemos encontrar pequeas reas de leuconiquia verdadera en la onicomicosis superficial blanca, a causa de restos de queratina y elementos fngicos presentes en la superficie de la lmina ungueal. Leuconiquia aparente: las uas tienen aspecto blanco por alteraciones en el color del lecho ungueal. La leuconiquia aparente no muestra un movimiento distal con el crecimiento de la ua, y la coloracin blanca desaparece con la presin. Todava no se ha determinado si la linea de Rees (las bandas blancas transversales tpicas del envenenamiento por arsnico) deben clasificarse como leuconiquia verdadera o aparente. Coiloniquia (uas en cuchara): la lmina de la ua se vuelve ms delgada y plana y presenta una forma de cuchara, ya que los bordes laterales se curvan hacia arriba. Aunque en los nios el trastorno es fisiolgico, en los adultos suele ser de origen ocupacional o causado por dficit de hierro. Onicolisis: la lmina se despega del lecho ungueal y presenta un color blanquecino por la presencia de aire en el espacio subungueal. La zona que sufre oniclisis puede aparecer pigmentada como consecuencia de la colonizacin microbiana o de la extravasacin de sangre. Aparte de los traumatismos, entre los trastornos del lecho ungueal que con ms frecuencia provocan oniclisis se encuentran la psoriasis y la onicomicosis. La exposicin a la luz ultravioleta, sola o asociada a medicamentos como la tetraciclina, puede dar lugar a foto-oniclisis. Onicauxis: la lmina ungueal se hace ms gruesa por la presencia de escamas subunguales. La psoriasis, la onicomicosis y el eczema suelen ser causas de hiperqueratosis subungueal. Hemorragias en astilla: se presentan como lneas finas longitudinales de color rojo oscuro, que suele localizarse en la parte distal de la ua. La forma de las mismas se debe a la orientacin longitudinal de los capilares del lecho ungueal. Las causas ms frecuentes de esta alteracin son los traumatismos, la psoriasis y la onicomicosis. Su situacin proximal es poco frecuente y puede indicar la presencia de enfermedades sistmicas como endocarditis (infecciosa y marntica), vasculitis, triquinosis, mal de altura y sndrome antifosfolpido. Melanoniquia longitudinal: se suele ver en individuos de piel oscura y hasta el 90% de los adultos afroamericanos presentan una o ms bandas pigmentadas. En sujetos caucsicos se observa con mucho menos frecuencia. La melanoniquia longitudinal se produce por la presencia de melanina en la lmina de la ua, ya sea por activacin o por hiperplasia de los melanocitos de la matriz ungueal, por un nevo o por un melanoma en la misma.
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En la clnica, la ua presenta una o ms bandas pigmentadas longitudinales que se extienden desde el pliegue ungueal proximal hasta el borde distal. El color de estas bandas puede variar desde pardo claro hasta negro; las bandas claras se aprecian mejor con la luz natural. Su anchura puede variar entre pocos milmetros y todo el ancho de la ua. Si aparecen mltiples bandas suelen ser por activacin de los melanocitos. Con el microscopio de epiluminiscencia se pueden distinguir las bandas causadas por la activacin de melanocitos (que no precisan estudio histolgico) de las debidas a un nevo o a un melanoma. De todas formas, el examen histolgico sigue siendo la prueba de eleccin para distinguir estos procesos. El signo de Hutchinson: consiste en la pigmentacin del pliegue ungueal proximal o del hiponiquio asociada a la presencia de melanoniquia longitudinal. En el contexto del melanoma ungueal, el signo de Hutchinson indica que el tumor crece en sentido horizontal. Sin embargo, cuando afecta al hiponiquio, este signo se observa a menudo junto con un nevo melanoctico. El microscopio de epiluminiscencia puede ser til para el diagnstico diferencial. Hay que distinguir entre el signo y el seudosigno de Hutchinson. Braquioniquia: (pulgar en raqueta) Malformacin frecuente provocada por una falange distal corta. Suele ser un rasgo hereditario autosmico dominante. Las uas en raqueta son por lo general un hallazgo aislado y el examen radiolgico muestra una falange distal ms corta. Acropaquia: (dedos en forma de palillos de tambor, dedos hipocrticos, uas en vidrio de reloj) La acropaquia puede ser congnita o adquirida; esta ltima es poco frecuente y en el 80% de los casos se asocia a enfermedades pulmonares. La acropaquia tambin llamados dedos en forma de palillos de tambor, dedos hipcraticos, uas en vidrio de reloj. Se produce por el crecimiento de los tejidos blandos de la parte distal del dedo. La lmina ungueal est agrandada y curvada en exceso, formando un ngulo de ms de ms de 180 grados entre el pliegue ungueal proximal y la lmina. Onicosquicia: (fragilidad, uas quebradizas) Son muy frecuentes y sobretodo en las mujeres. La fragilidad ungueal se produce por la deshidratacin de la lmina unguel a causa de factores ambientales. En la onicosquicia laminal, la zona distal de la ua se divide en mltiples capas horizontales. Entre otros signos de fragilidad ungueal se encuentran la rotura de las uas, el reblandecimiento y la onicorrexis. Onicogrifosis: se da con frecuencia en personas mayores. Afecta casi en exclusiva a las uas de los pies, por lo general, al pulgar, donde se ve favorecido por los traumatismos crnicos as como el deterioro de la circulacin y la inervacin perifricas. La ua adquiere una forma tpica de cuerno debido al crecimiento asimtrico que sufre. La lmina ungueal aparece engrosada, dura y de 135
color amarillo pardo. Suelen observarse varias estras transversales. La dureza de la ua y el abandono pueden producir deformidades monstruosas. Uas en pinza: (uas en trompeta) stas suelen observarse en los pies y pueden se hereditarias o adquiridas; este ltimo caso es el ms frecuente, a menudo a causa del calzado ajustado. La lmina ungueal presenta una curvatura exagerada en sentido transversal, en especial en la parte distal. Esto provoca la compresin del lecho en su zona distal, que produce un dolor intenso. Ananoquia: ausencia de uas de origen congnito. Hapaloniquia. Rupturas en la parte distal de la ua. Defluvio Unguium: desprendimiento de las uas, partiendo de la base hacia adelante:
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CONCLUSIONES
La dermatologa clnica es una especialidad predominantemente descriptiva y morfolgica, es clara la necesidad de lograr la precisin y estandarizacin de los conceptos semiolgicos. La variabilidad de las definiciones entre los diferentes autores se basa en las diferencias en el modelo semiolgico a seguir, en el criterio y en el estilo. La nica manera de lograr un consenso en las definiciones es tomar las decisiones de manera colectiva, no a travs de propuestas individuales. El ejercicio elaborado para consensuar las definiciones de las lesiones elementales de la escuela dermatolgica de la Universidad Nacional, no pretende ser absoluto. En realidad constituye un ejemplo e invitacin para llevar a cabo un consenso a escala ms grande y con una poblacin dermatolgica mayor. Es indispensable designar un nuevo comit de Nomenclatura dermatolgica con miembros representativos de las diferentes tendencias y regiones. La falta de inters de abrir dichos espacios en los congresos dermatolgicos internacionales refleja la ausencia de autoridades que lideren la causa. Por ltimo, cabe resaltar que los esfuerzos se deben dirigir no a la correccin de los trminos sino a la unificacin de su definicin.
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ANEXOS
ANEXO A ENCUESTA DE SEMIOLOGIA
ENCUESTA PARA DERMATOLOGOS UNIVERSIDAD NACIONAL 26. Considera usted que es pertinente elaborar un consenso de definicin de las lesiones dermatolgicas elementales? Si ___ No ___ Dentro de la descripcin general de las lesiones elementales dermatolgicas usted considera que: 2. Es necesaria la divisin entre lesiones primarias y secundarias: Si__ No__ 3. Es importante incluir las lesiones dermatolgicas de anexos: Si__ No__ 4. La definicin se debe regir por parmetros: - Morfolgicos:__ - Histolgicos:__ - Evolutivos: __ - Etiolgicos:__ - Combinacin de las anteriores __ - Morfolgicos para las lesiones primarias, combinacin de los parmetros para las lesiones secundarias __ 5. La forma de medicin del tamao de las lesiones debe realizarse de manera: - Cuantitativa: ___ - Cualitativa:___ 6. Seleccione cuales de las siguientes lesiones deberian considerarse dentro de las lesiones elementales Mcula Petequia Prpura Parche Vegetacin Ppula
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Pstula Ndulo Nudosidad Goma Tubrculo Tumor Quiste Absceso Vescula Ampolla Habn Comedn Surco Telangiectasia Erosin Excoriacin Fisura Ulcera Fstula Atrofia Liquenificacin Cicatriz Esclerosis Queratosis Escama Costra Escara Gangrena
7. A continuacin, elija la opcin que usted considera es la ms apropiada para definir semiolgicamente la lesin elemental: LESIONES PRIMARIAS 1.Mcula: c. Lesin que difiere de la piel circundante por el cambio de color. d. Lesin plana, circunscrita que difiere de la piel circundante por el cambio de color. 2. a. b. c. Petequia Mcula puntiforme < 3 mm ocasionada por la extravasacin de sangre Mcula puntiforme < 5 mm ocasionada por la extravasacin de sangre Mcula roja, puntiforme < 5 mm que no desaparece con la presin
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d. Mcula roja, puntiforme < 5 mm que no desaparece con la presin ocasionada por la extravasacin de sangre 3. Prpura a. Extravasacin de la sangre dentro de la piel b. Extravasacin de la sangre dentro de la piel > 5 mm, roja o violcea c. Lesin roja o violcea, > 5 mm que no desaparece con la presin. d. Extravasacin de la sangre dentro de la piel > 5 mm, roja o violcea que no desaparece con la presin 4.Parche: d. Mcula > 1 cm e. Lesin plana de color diferente a la piel circundante con descamacin fina f. Lesin plana de color diferente a la piel circundante, con descamacin fina, > 0.5 cm. 5. Placa a. Lesin elevada > 1 cm b. Lesin elevada > 2 cm c. Lesin elevada, plana, cuya longitud es mayor a su altura d. Lesin elevada cuya longitud es mayor a su altura, > 0.5 cm e. Lesin elevada cuya longitud es mayor a su altura, > 1 cm
6.Vegetacin e. Lesin elevada de superficie ondulante y desigual f. Lesin hmeda y blanda cuya superficie presenta proyecciones digitiformes g. Masa cuya superficie presenta proyecciones digitiformes, con papilomatosis e hiperqueratosis. h. Masa cuya superficie presenta proyecciones digitiformes, con papilomatosis e hiperqueratosis ocasionada por proliferacin celular patolgica. 7.Ppula e. Lesin elevada, slida, circunscrita < 0.5 cm f. Lesin elevada, slida, circunscrita < 1 cm g. Lesin elevada, slida, circunscrita y superficial < 1 cm h. Lesin elevada, slida, circunscrita < 1 cm que resuelve y no deja cicatriz. 8. Pstula e. Lesin elevada que contiene exudado purulento f. Lesin elevada con acumulacin visible de exudado purulento 144
g. Lesin elevada, pequea, superficial y circunscrita que contiene exudado purulento h. Vescula o ampolla de contenido purulento 9. Ndulo g. Lesin slida, elevada, > 0.5 cm h. Lesin slida, elevada, > 1 cm i. Lesin slida, elevada, 1-2 cm j. Lesin slida, elevada, de longitud similar a la altura, > 1 cm k. Lesin slida, profunda, ms palpable que visible l. Lesin slida, circunscrita que compromete dermis e hipodermis, que deja cicatriz o atrofia al resolver, > 1 cm. 10. Nudosidad d. Lesin profunda, ms palpable que visible e. Lesin eritematosa y profunda, ms palpable que visible f. Lesin slida, profunda, ms palpable que visible, dolorosa. 11. Goma d. Ndulo ulcerado e. Ndulo de curso crnico que inicialmente se reblandece y posteriormente se ulcera. f. Ndulo de curso crnico que inicialmente es duro, luego se reblandece y posteriormente se ulcera, resuelve dejando cicatriz. 12. Tubrculo d. Lesin slida, elevada, >1 cm e. Lesin slida, elevada, >1 cm que compromete dermis f. Lesin slida, elevada que resuelve dejando cicatriz 13. Tumor e. Masa > 2 cm f. Masa > 2 cm que crece y persiste g. Neoformacin no inflamatoria que crece y persiste h. Lesin elevada, slida, grande, que altera las estructuras adyacentes 14. Quiste d. Cavidad cerrada revestida de epitelio y de contenido lquido o semislido e. Saco cerrado revestido de epitelio, endotelio o membrana y de contenido lquido, mucoide o semislido. f. Lesin circunscrita que a la palpacin tiene consistencia fluctuante 15. Absceso c. Coleccin cerrada de pus localizada en dermis o hipodermis
145
d. Coleccin cerrada de pus localizada en dermis o hipodermis, fluctuante, de mayor tamao que la ppula y que deja cicatriz al resolver. 16. Vescula d. Lesin elevada de contenido lquido claro, <1 cm e. Lesin elevada de contenido lquido claro, < 0.5 cm f. Lesin elevada, circunscrita, con acumulacin visible de lquido claro, <1 cm 17. Ampolla a. Lesin elevada de contenido lquido claro, >1 cm b. Lesin elevada de contenido lquido claro, >0.5 cm c. Lesin elevada, de contenido lquido claro, seroso o hemorrgico, > 1 cm. d. Lesin elevada, circunscrita, con acumulacin visible de lquido, > 1 cm, epidrmica o subepidrmica. 18. Habn a. Lesin edematosa y evanescente b. Lesin elevada, eritematosa, edematosa y evanescente c. Lesin elevada, plana, eritematosa y edematosa d. Ppula o placa eritematosa, evanescente, mal definida, con edema drmico y/o hipodrmico 19. Comedn a. Tapn de queratina y sebo que obtura el folculo piloso b. Infundibulo dilatado y ocupado por queratina, sebo, bacterias y restos celulares. 20. Surco a. Tnel tortuoso que hospeda un parsito b. Lesin elevada, lineal y tortuosa, gris o eritematosa que hospeda un parsito 21. Telangiectasia a. Dilatacin permanente de un vaso b. Dilatacin superficial y permanente de un vaso pequeo
LESIONES SECUNDARIAS 1. Erosin a. Solucin de continuidad que implica la prdida parcial o total de la epidermis y que no deja cicatriz. 146
b. Solucin de continuidad que implica la prdida parcial o total de la epidermis y que no deja cicatriz. Resulta de la ruptura de una ampolla. c. Solucin de continuidad superficial, hmeda, que resulta de la ruptura de una ampolla o una vescula. 2. Excoriacin a. Solucin de continuidad que compromete la epidermis y resulta del rascado. b. Solucin de continuidadque compromete la epidermis y dermis papilar que resulta del rascado. c. Solucin de continuidad lineal o puntiforme que compromete la epidermis, resulta del rascado y no deja cicatriz d. Solucin de continuidad superficial, lineal o puntiforme de origen traumtico. 3. Ulcera a. Solucin de continuidad profunda de causa multifactorial b. Solucin de continuidad que compromete por lo menos hasta la dermis c. Solucin de continuidad que compromete por lo menos hasta la dermis, deja cicatriz al resolver. 4. Fisura a. Solucin de continuidad lineal, profunda y dolorosa secundaria a la fractura de la piel hiperqueratsica o a la prdida de elasticidad cutnea. b. Solucin de continuidad lineal que puede comprometer epidermis o dermis. c. Solucin de continuidad lineal que compromete hasta la dermis 5. Fstula a. Trayecto anormal que comunica una cavidad con la superficie de la piel b. Trayecto anormal que comunica una cavidad con la superficie de la piel, revestido por epitelio escamoso. c. Trayecto anormal que comunica una cavidad con la superficie de la piel de etiologa traumtica o inflamatoria. 6. Costra a. Desecacin de suero, sangre o pus b. Desecacin de un lquido orgnico (plasma, suero, sangre o pus) combinado con restos celulares. c. Depsito indurado producto de la desecacin de un lquido orgnico (plasma, suero, sangre o pus) combinado con restos celulares, sobre piel con prdida de sustancia. 7. Escara a. Necrosis de tejido cutneo 147
b. Depsito indurado, seco y negro que se adhiere al piso de una lcera producto de la eliminacin de tejido necrosado. c.Depsito indurado, seco y negro que se adhiere al piso de una lcera producto de la eliminacin de tejido necrosado secundario a isquemia tisular. 8. Gangrena a. Necrosis tisular secundaria a isquemia b. Area hmeda de necrosis tisular secundaria a isquemia. 9. Cicatriz a. Proceso de reparacin tisular de una solucin de continuidad que comprometa al menos hasta la dermis, mediante formacin de tejido conjuntivo fibroso. b. Proceso de reparacin tisular de dao drmico y/o hipodrmico, mediante neoformacin de tejido conjuntivo fibroso. c. Lesin permanente que refleja el patrn de reparacin tisular de injuria o enfermedad que comprometa la dermis y/o hipodermis, mediante reemplazo por tejido conjuntivo fibroso. 10. Atrofia a. Adelgazamiento de la piel. b.. Adelgazamiento aislado o simultneo de las capas de la piel. c. Adelgazamiento aislado o simultneo de las capas de la piel secundario a la disminucin del tamao y nmero de sus componentes, con desaparicin de los anexos. d. Adelgazamiento aislado o simultneo de las capas de la piel, la cual se observa deprimida, finamente plegada, translcida y asociada a telangiectasias y alopecia. 11. Liquenificacin a. Engrosamiento de la piel con acentuacin del cuadriculado normal y aumento leve de la pigmentacin, secundario al rascado crnico. b. Engrosamiento de la piel con acentuacin del cuadriculado normal y aumento leve de la pigmentacin, secundario al rascado y frotamiento crnico. 12. Esclerosis a. Induracin de la piel la cual se observa como acartonada, seca, con cambios pigmentarios y con prdida de la elasticidad. b. Induracin de la piel secundaria al aumento de tejido conjuntivo drmico. c. Induracin de la piel secundaria al depsito de colgeno drmico d. Induracin de la piel secundaria al aumento de tejido conjuntivo drmico, la cual se observa como acartonada, seca, con cambios pigmentarios y con prdida de la elasticidad. 148
13. Queratosis a. Engrosamiento de la capa crnea, firmemente adherida a la piel. b. Crecimiento de queratina compacta, elevado, firmemente adherida a la piel
14. Escama a. Lminas formadas por acumulacin de clulas crneas sobre la superficie de la piel que se desprenden espontneamente o al raspado. b. Lminas de queratina formadas sobre la superficie de la piel por el desprendimiento en bloque de la capa crnea. c. Fragmentos laminares secos, blanquecinos y visibles sobre la superficie de la piel, secundarios a la eliminacin de la capa crnea. 8. Son vlidas las definiciones que combinan dos lesiones elementales: Si__ No__ 9. Estara usted dispuesto a continuar participando en la elaboracin de proyectos cuyo objetivo sea unificar conceptos en la Escuela de Dermatologa de la Universidad Nacional de Colombia? Si__ No__
GRACIAS POR SU COLABORACION
149

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CONSENSO DE SEMIOLOGIA DERMATOLGICA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Dedicado al Dr.Guillermo Gutirrez Maestro en el arte de observar y palpar

7 13 20 20 39 56 58 58 78 96 103 111 116 137 138 142

ANEXO A. ENCUESTA DE SEMIOLOGIA DERMATOLOGICA

Figura I. Clasificacin de las enfermedades cutneas en 8 rdenes por R. Willan7

Figura II. Arbre des dermatoses Alibert 18338

Tabla II. Clasificacin de las enfermedades de Hebra9

JACKSON, Robert. Ibid, pag 1167

TABLA V. Las lesiones elementales segn Willan y Bateman11

2. DEFINICIONES DE LAS LESIONES ELEMENTALES 2.1 LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS

ANDREWS HABIF FALABELLA

PETEQUIA FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ

Punto hemorrgico punteado aproximadamente 1-2 mm

ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ

ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO

ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU

Lesin elevada, slida de hasta 1 cm

Manchas mayores de 1 cm de dimetro.

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA

MAGAA RUIZ MALDONADO

NUDOSIDAD FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS

MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT

SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

TUBERCULO FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA

MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO

LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA

RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK

BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ

GOMA Lesin nodular granulomatosa de la sfilis terciaria

MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO

BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS

RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ

ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO

Lesin elevada, circunscrita, lquido, de hasta 1 cm

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ

RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO

ANDREWS HABIF FALABELLA

GUTIERREZ RODRIGUEZ ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO

SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ

Acumulacin localizada de pus

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA

MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK

BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA

BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ

2.2 LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS

ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO

BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU ACKERMAN

BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA

FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ

RUIZ MALDONADO ROOK MASCARO BRAUN-FALCO LAFFONT SHARMA SHIMIZU

Cavidad o tracto con un final ciego

FISTULA FITZPATRICKS BOLOGNIA ANDREWS HABIF FALABELLA GUTIERREZ RODRIGUEZ

ARENAS MAGAA RUIZ MALDONADO ROOK