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ESTUDIO DE LAS CAUSAS DELAS ENFERMEDADES LABORALES

INTRODUCCIN A LA EPIDEMIOLOGIA LABORAL

FRANCO MERLETTI JORN OLSEN KAREL VUYLSTEEK

ESTUDIO DE LAS CAUSAS DELAS ENFERMEDADES LABORALES

INTRODUCCIN A LA EPIDEMIOLOGIA LABORAL

PARL. EUROP. Bibliolh.

CL

Informe elaborado para la Comisin de las Comunidades Europeas

Prlogo de Josep M. Ant Departament d'Epidemiologia i Salut Pblica Institut Municipal d'Investigaci Mdica (IMIM)

SG Editores, S.A. Via Augusta, 128-132, despacho 19 08006 Barcelona

Ttulo original de la obra: "Searching for causes of work-related diseases. An introduction to epidemiology at the work site". Publicacin N. EUR 11641 ES de la Comisin de las Comunidades Europeas Direccin General de Telecomunicaciones, Industrias de la Informacin e Innovacin Comunicaciones Cientficas y Tcnicas Luxemburgo CECA-CEE-CEEA, Bruselas-Luxembourg, 1990 Nota: Ni la Comisin de las Comunidades Europeas ni ninguna otra persona que actue en nombre de la Comisin se responsabilizar del uso que pueda hacerse de la informacin que contiene este documento.

para la edicin espaola SG Editores, S.A. Traduccin de Magda Ezquieta Primera edicin: noviembre de 1990 ISBN: 84-87621-00-7 Depsito legal: B. 40.870-1990 Realizacin: ORMOGRAF S.A. Caspe, 108 - 08010 Barcelona Imprime: HUROPE

Agradecimientos
Este proyecto fue aprobado por la Comisin de la Comunidad Europea, Contrato 86/036. Estamos muy agradecidos a Walter Holland y a todos los miembros del Panel de Medicina Social de la Comunidad Econmica Europea por sus provechosas discusiones, su estmulo, y su apoyo. Queremos agradecer a otras personas sus tiles observaciones y crticas a los primeros borradores de este libro. Como autores, somos responsables de los contenidos del libro, sin embargo estamos particularmente agradecidos a Guy De Backer, Marco Biocca, Giussepe Costa, Alan Dalton, Tony Fletcher, John Fox, Elsebeth Lynge, Walter Holland, Svend Sabroe, Seb Schmoller, Benedetto Terracini y Michel Van Hoorne.

INDICE

PROLOGO INTRODUCCIN Qu es la epidemiologa? Dnde estn los problemas? Quin debe resolverlos? . . . . Cul es el papel del epidemilogo? PARTE I. CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGIA, . PROBLEMAS Y POSIBLES SOLUCIONES Detectives en el trabajo Hay algn problema? Casos observados y casos esperados Una fbrica de Kentucky Quin, dnde, cundo? Quin son los enfermos? Informacin til y necesaria Tienen los enfermos algo en comn? Qu distingue a los enfermos de los sanos? El DBCP y esterilidad Por qu Juan y no Pedro? El estudio caso-control El estudio de cohorte o seguimiento Algunas consideraciones importantes El estudio transversal Estudios de mortalidad Monitorizacin y mantenimiento de registros .

9 11 11 12 13

17 18 18 18 19 19 19 20 20 21 21 22 23 -31 37 46 48 51

PARTE II. EPIDEMIOLOGIA PRACTICA. ALGUNOS EJEMPLOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EN SALUD LABORAL 55 Una epidemia de "gripe" de origen laboral Estudio de un caso de esterilidad masculina Un exceso de casos de abortos espontneos Bisinosis y bronquitis crnica en una planta de fabricacin de lino Estudio de un caso en una central elctrica 55 60 64 70 72

Mortalidad por cncer de pulmn entre trabajadores dedicados a la fabricacin de pigmentos de cromo 75 GLOSARIO BIBLIOGRAFA 81 96

PROLOGO
Por una epidemiologia de base
Debo reconocer que qued gratamente impresionado por la lectura de este libro de Merletti, Olsen y Vuylsteek, especialmente por su gran claridad expositiva. Pero resulta an ms destacable la valenta intelectual de los autores al realizar un texto orientado a poner en manos de los trabajadores los conceptos bsicos de la epidemiologa aplicada al medio laboral. La epidemiologa vive en la actualidad una notable tensin entre sus vertientes tericas y las aplicadas. Desde el punto de vista terico, la epidemiologa ha recibido especialmente a lo largo de la ltima dcada una gran influencia de la estadstica y, de este modo, los diseos epidemiolgicos ms tradicionales, como el de casos y controles, han sido controvertidos por su alejamiento del paradigma experimental. Este proceso evolutivo implica un inters por el mtodo epidemiolgico en s mismo, inters que ha supuesto nuevos desarrollos tericos y conceptuales. En un polo opuesto se sita la epidemiologa prctica, cuyo objetivo es dar soporte a la accin directa y especfica sobre los problemas de salud de la poblacin. Esta epidemiologa prctica no es, ni tan siquiera, investigacin aplicada. Se trata ms bien de una epidemiologa de base, como la que contribuye al desarrollo de sistemas de informacin sanitaria a nivel local, facilita la creacin de programas especficos de prevencin y control de problemas de salud, ayuda a esclarecer brotes de gastroenteritis en las escuelas o a analizar las quejas de unos vecinos molestos por los vertidos txicos de una fbrica. Ambas vertientes, la terico-metodolgica y la prctica, constituyen los dos polos de un dilema de la epidemiologa. Sin embargo, se trata de un dilema desigual. Las escuelas de epidemiologa suelen estar lideradas por profesionales que realizan investigacin de lite, metodolgica o aplicada. Adems, la revistas cientficas de mayor influencia suelen acoger nicamente aquellos trabajos basados en una slida metodologa y que aportan resultados positivos. Los conocimientos generados por este proceso tienen una notable influencia en la formacin de nuevos profesionales. Se consolida as un status quo que aleja la epidemiologa del inters por lo cotidiano, lo incompleto o lo imperfecto, condiciones en las que casi siempre se desarrolla la prctica y el trabajo sanitario.

Las consecuencias de este divorcio para el progreso de la epidemiologa son nefastas. Por un lado, se acumulan evidencias y ms evidencias sobre la etiologa de la enfermedades o su historia natural sin que, en la mayora de los casos, sean aplicadas en beneficio de la salud, creando una inflacin de nuevos conocimientos. Sabemos que en la economa, la inflacin conduce al estancamiento y es posible que en la epidemiologa ocurra o est ocurriendo lo mismo. Por otro lado, los continuos avances metodolgicos hacen que la epidemiologa sea cada vez ms compleja y especializada y, por tanto, menos accesible a los profesionales cuyo rol es eminentemente asistencial en los servicios o en la administracin. A menor accesibilidad, mayor necesidad no atendida y menor efectividad de la epidemiologa. Es evidente que la epidemiologa no puede ni debe renunciar al continuo desarrollo de sus fundamentos tericos y metodolgicos. Toda disciplina cientfica se sustenta en la solidez de este tipo de fundamentos. Y la epidemiologa no debe ser una excepcin. Adems, la intervencin frente a numerosos problemas de salud pblica depende en parte de nuestra capacidad epidemiolgica de demostrar relaciones causales intrincadas y complejas. Sin embargo, si el desarrollo de los aspectos bsicos a los que aludamos no va parejo a una mayor incorporacin de la epidemiologa a los servicios sanitarios de base, estaremos perdiendo una gran parte de nuestro potencial en favor de la salud. La obra de Merleti, Olsen y Vuylsteek Estudio de las causas de las enfermedades laborales: una introduccin a la epidemiologa laboral constituye un esplndido ejemplo de cmo trabajar para hacer que este dilema al que aludamos sea menos desigual. El libro es un ejemplo de que la epidemiologa y sus mtodos son comunicables a los profesionales de base y a su propia poblacin. Obviamente, no puede demostrarnos ms que eso. Su xito final depende del grado en el que la prctica sanitaria en las fbricas y centros de trabajo est orientada hacia la prevencin y la intervencin precoz, y no hacia la aplicacin rutinaria de normativas y enfoques obsoletos. Por desgracia, en nuestro pas es mucho ms frecuente lo segundo que lo primero. No obstante, desde los aos sesenta, existe un amplio colectivo que est trabajando por un ambiente laboral ms sano; desde profesionales sanitarios hasta personas individuales y, sobre todo, los comits de higiene y seguridad en el trabajo. Creo que este libro debe interesar a todos ellos. Josep M. Ant Departament d'Epidemiologia i Salut Pblica Institut Municipal d'Investigado Mdica (IMIM) 10

INTRODUCCIN
Qu es la epidemiologa?
Se han formulado varias definiciones de epidemiologa. La ms sencilla es que la epidemiologa es el estudio de la aparicin (o frecuencia) de las enfermedades u otras caractersticas relacionadas con la salud, en las poblaciones humanas. Son muchas las personas interesadas en las enfermedades y sus causas, y la epidemiologa no es por consiguiente una disciplina que slo atae al investigador profesional. Los principios de la investigacin epidemiolgica son tambin utilizados por buen nmero de personas que no se consideran a s mismas epidemilogos. De hecho, muchas de ellas no han odo hablar nunca de epidemiologa, o asocian este trmino nicamente con las epidemias. La epidemiologa moderna es una disciplina mucho ms amplia que se ocupa de los determinantes o indicadores de riesgo de los diversos acontecimientos relacionados con la salud en las poblaciones humanas. Buena parte de nuestro conocimiento actual sobre medicina laboral deriva de los estudios epidemiolgicos. Muchos estudios epidemiolgicos en el campo de la salud laboral comienzan a partir de la experiencia de los propios trabajadores. A menudo los trabajadores los expuestos saban que algo iba mal mucho tiempo antes de que los investigadores lo confirmasen. La epidemiologa laboral podra entenderse como una va para "dar sentido" a la experiencia de los trabajadores, es decir, como una forma de recoger y agrupar la experiencia de stos de manera adecuada, concluyendo acerca de los aspectos laborales de las enfermedades y de la mala salud. Adems, los trabajadores mis11

mos, sus representantes, y las personas responsables de su salud, son los primeros y los ms indicados para interpretar la experiencia de la gente en el lugar de trabajo. Estos deberan ser siempre participantes activos en cualquier investigacin llevada a cabo en el lugar de trabajo. Slo su implicacin directa garantizar que el lugar de trabajo sea un sitio seguro incluso despus de que los profesionales sanitarios y los investigadores se hayan ido. El propsito de cualquier estudio es la utilizacin de los resultados en la prevencin de las enfermedades, y su xito depende en gran medida de asegurar la participacin de "los expuestos" en la obtencin e interpretacin de los resultados.

Dnde estn los problemas? quin debe resolverlos?

Los trabajadores y las personas responsables de su salud, sean profesionales sanitarios o no, a menudo se enfrentarn con problemas como los que continuacin se describen: Muchos conductores de camiones se quejan de dolor en la parte baja de la espalda. Est este dolor provocado por los nuevos asientos de las cabinas?. Seis soldadores han sido tratados recientemente de cncer de laringe. Es ello resultado de la exposicin a los humos de la soldadura?. Desde la introduccin de las terminales con vdeopantalla cuatro embarazadas han sufrido abortos espontneos. Estn ambas cosas relacionadas? Muchas preguntas de este tipo se presentan de vez en cuando, y algunas de las investigaciones preliminares deben ser llevadas a cabo por los trabajadores, sus representantes sindicales, o las enfermeras de salud. El objetivo de este libro es mostrar algunas de las herramientas necesarias para hacerlo eficazmente. La historia de la medicina laboral muestra claramente que la experiencia de los trabajadores es muy importante. Si los trabajadores piensan que tienen un problema de salud relacionado con su trabajo, ste no debiera ser ignorado. A menudo tienen razn, y con frecuencia se ha comprendido esto demasiado tarde. Demasiados trabajadores han sufrido e incluso muerto, por enfermedades que se podran haber evitado. Por ejemplo, el dicho "tan loco como un sombrerero" indica que los trabajadores en las fbricas de sombreros de fieltro eran bastante 12

conscientes de que la exposicin a algunos productos qumicos que se utilizaban en la produccin poda tener efectos adversos en su sistema nervioso. Ms tarde los epidemilogos y los toxiclogos descubrieron que el causante era el mercurio, un compuesto que se utilizaba en la parte "depilatoria" del proceso de fabricacin.

Cul es el papel del epidemilogo?

Al epidemilogo profesional no le es posible seguir todas las pistas en la medicina laboral, ni en ninguna otra rama de la medicina. No disponemos de suficientes epidemilogos profesionales ms que para hacer frente a una pequea fraccin de los problemas de salud que se presentan en el lugar de trabajo. Muchos estudios comienzan en el lugar de trabajo, y una parte importante del trabajo de investigacin no puede llevarse a cabo en ningn otro sitio. La epidemiologa bsica puede resultar muy importante y tiene la ventaja de que no slo los epidemilogos, sino todos los implicados descubrirn la importancia de mantener registros, listas de nminas, datos de exposicin, etc.. A menudo se pierde tiempo en una investigacin debido a que no se dispone de registros adecuados de exposicin para cruzarlos con los registros de mortalidad y enfermedades. Se podra ganar un tiempo precioso si tuviramos acceso a la experiencia de los trabajadores retrospectivamente. Si el trabajo con determinado pegamento epoxdico ha causado cncer, podramos obtener inmediatamente esta importante informacin si pudiramos identificar a todos los trabajadores que han estado expuestos en los ltimos 10-30 aos. En salud laboral, cualquier retraso en la identificacin de un problema puede suponer una reduccin del estado de salud o incluso una prdida de vidas. Por ello, esperamos que este pequeo manual sea til cuando se plantea la siguiente pregunta: Est este brote (cluster) de enfermedad causado por el trabajo que hacemos, o por el que hemos hecho?. Recomendamos que se apliquen en el trabajo diario ciertos principios bsicos para la resolucin de los problemas. En forma esquemtica, son los siguientes: 13

1. Definicin del problema de salud: a) Existe? b) Cul es la naturaleza del problema? c) Cules son las posibles explicaciones? d) Cules son las posibles consecuencias? e) Qu importancia tiene el problema? 2. Definicin del objetivo: a) Si se conoce la naturaleza del problema, describir lo que se debe hacer y establecer un objetivo sobre el resultado del trabajo. b) Si la naturaleza del problema es desconocida, establecer un plan de estudio para una investigacin posterior. 3. Definicin del grupo diana. 4. Definicin de las acciones que deben llevarse a cabo. 5. Se sigui el plan de accin? 6. Medicin del efecto. 7. Se consigui alcanzar el objetivo? En toda esta secuencia, la epidemiologa es necesaria, tanto cuando no se conoce la naturaleza del problema, como cuando es conocida y deben buscarse posibles explicaciones para ella. La epidemiologa es absolutamente esencial cuando se precisan medidas cuantitativas del problema. Y, finalmente, los principios epidemiolgicos se utilizan para evaluar si el problema ha sido realmente resuelto.

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PARTEI

CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGIA PROBLEMAS Y POSIBLES SOLUCIONES

A menudo se comienza un estudio epidemiolgico porque existe un problema de salud y se requiere una solucin. Obviamente la mejor solucin sera la prevencin de todas las enfermedades que se producen en el lugar de trabajo. Algunas veces esto es posible. Por supuesto, las sustancias qumicas nuevas debieran ser experimentadas antes de ser utilizadas. Sin embargo, ningn anlisis garantizar que la exposicin real es inocua para el hombre. Adems, la mayor parte de las sustancias qumicas se utilizan en compuestos como productos qumicos. Tales productos pueden conducir a una compleja exposicin, cuyo efecto pernicioso en la salud es difcil de predecir o incluso de documentar. Cuando lo anterior no es posible, la mejor solucin a los problemas de salud laboral, es tratar de detectarlos tan pronto como aparezcan. Pero para hacer efectivo un sistema de control se necesitan buenos sistemas de registro en la empresa. Incluso si no preocupa ningn problema inmediato, hay que asegurarse de que se mantienen sistemas de registro adecuados. Estos datos pueden resultar pistas esenciales cuando algo va mal. Si se presenta un nmero de problemas de salud inesperadamente alto, necesitars datos. O necesitars mantener un buen registro si se introduce un nuevo potencialmente nocivo proceso de trabajo. Debes de ir por delante del tiempo. Qu puedfi-ocnrrir en el futuro? /^Nr

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Detectives en el trabajo
A menudo en la vida real, te enfrentas con brotes de enfermedades que pueden estar relacionadas con alguna exposicin en el trabajo. Si un grupo de personas enferma y excede en nmero a lo que puede esperarse, resulta oportuno preguntarse en qu medida este hecho tiene algo que ver con el ambiente laboral. La bsqueda de las causas es un trabajo similar al de un detective. Al igual que ste, quieres saber "qu lo provoc" con el fin de evitar un dao adicional. Al igual que el detective, debes trabajar sistemtica, crticamente, y con amplitud de miras. Existen algunas normas bsicas que se presentan detalladamente en la primera y segunda parte de este libro.

Hay algn problema?

Naturalmente contraer una enfermedad es siempre un problema para aquellos que la sufren. Pero no tiene que ser necesariamente un problema relacionado con el trabajo. Tan slo unos pocos pasan la vida sin sufrir ninguna enfermedad. Al final todos tenemos que morir, independientemente del trabajo que realicemos. Ms de una persona de cada cuatro, contrae cncer en el transcurso de su vida. Ms de una persona de cada tres, sufre un infarto de miocardio. Casi todos padeceremos en algn momento una lumbalgia. La mera existencia de trabajadores enfermos no implica un problema de salud relacionado con el trabajo. Sin embargo, puede haber un problema relacionado con el trabajo si hay un exceso de trabajadores enfermos, si adviertes ms enfermos de los que cabe esperar.

Casos observados y casos esperados

La comparacin del nmero de casos observados con el nmero de casos esperados es una de las cuestiones clave de la epidemiologa. En cierta forma, es sobre esto de lo que la epidemiologa trata.Cuando un/a epidemilogo/a se entera de que han enfermado un nmero elevado de personas, enseguida empieza a pensar "Cuntos enfermos cabra esperar si este grupo de poblacin en particular no 18

hubiera estado expuesto a nada en el lugar de trabajo? Cul sera el nmero de personas enfermas en una poblacin de edad, sexo, y modo de vida similares?".

Una fbrica de Kentucky

En una fbrica de Kentucky (USA), se descubrieron en un corto periodo de tiempo cuatro casos de un raro cncer heptico entre los 500 trabajadores empleados. Cada ao se dan 20-30 nuevos casos de este tipo de cncer heptico en toda la poblacin de los EEUU, (ms de 200 millones de habitantes). Obviamente, cuatro casos entre 500 personas son ms de lo que podra esperarse. De hecho, est tan por encima del nmero de casos esperados, que lo primero que uno se cuestiona son los diagnsticos. Pero los diagnsticos se confirmaron, el problema era real, y result ser un problema de origen laboral, causado por una exposicin intensa al cloruro de vinilo monmero (la materia prima del policloruro de vinilo PVC).

Quin, dnde y cundo? Quines son los enfermos?

Es cierto que la epidemiologa se ocupa de grupos de poblacin ms que de individuos. Esto no quiere decir que se ignoren los individuos sino nicamente que, a menudo, es imposible estudiar las relaciones causa-efecto en un caso aislado. Si tienes un accidente con un coche determinado, no necesariamente se deduce que este coche en particular es ms inseguro que otros,. Todos los tipos de coches tienen accidentes alguna vez. Pero si un determinado tipo de coche tiene el doble de accidentes que otros puede que los conductores y la empresa que los produce tengan algn problema. Los epidemilogos se interesan por las tasas relativas esto es, los casos nuevos entre los expuestos, teniendo en cuenta el nmero de personas y el tiempo que han sido observados (tasa de incidencia), dividido por la tasa de incidencia de los no expuestos. Los epidemilogos tambin se interesan por las diferencias de tasas esto es, la tasa de incidencia en los expuestos, menos la tasa de incidencia en los no expuestos (para ms explicaciones, vanse "medidas de frecuencia de enfermedad" en el glosario). 19

Informacin til y necesaria

De igual forma, el epidemilogo recoge la experiencia de muchas personas, pero para hacerlo es necesaria una informacin bsica de los individuos. Si tienes un grupo de personas enfermas, debes conocer al menos lo siguiente de cada uno de ellos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nombre u otra identificacin personal. Fecha de nacimiento, sexo y direccin. Fecha de empleo. Fecha de enfermedad/muerte. Diagnstico y persona que lo estableci. Historia laboral (tan detallada y completa como sea posible). Datos sobre los hbitos relacionados con el tipo de vida y que puedan afectar seriamente a la salud (por ejemplo el tabaco).

Una vez obtenidos estos datos, podrs responder a la primera pregunta antes planteada: Quines estn enfermos? cuntos son? dnde y cundo enfermaron? A menudo esta informacin simple y bsica puede ser muy til. En el ejemplo de Kentucky, fue revelador saber que el cncer heptico se produjo al comienzo de los aos setenta, en una fbrica que produca cloruro de polivinilo, entre hombres que haban estado expuestos l cloruro de vinilo durante 10-20 aos. Al igual que un detective, ests sobre la pista, pero todava no tienes ninguna prueba que se sostenga ante un tribunal. Necesitamos saber algo sobre los enfermos y, tambin, algo sobre los que no contrajeron la enfermedad. Necesitamos saber qu cosas son comunes y especficas en los que enfermaron.

Tienen los enfermos algo en comn?

Del mismo modo que al detective que se enfrenta con varios delitos similares le gustara saber si todos los actos delictivos fueron realizados por la misma persona, al epidemilogo le gustara saber si una determinada profesin o un proceso de trabajo determinado son responsables de la totalidad o de la mayor parte del dao. El epidemilogo indagara las exposiciones comunes, los hbitos comunes, la residencia comn, etc..
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Puesto que hoy en da sabemos que la mayor parte de si no todas las enfermedades tienen varias causas, no debe esperarse encontrar algo comn para todos los enfermos, salvo que todos comen, respiran aire, beben agua etc.. Puede que determinados tipos de humos de soldadura causen cncer de pulmn, pero tambin lo producen otra serie de exposiciones, como por ejemplo, el humo del tabaco. Puesto que los cnceres pulmonares que observamos parecen tener una etiologa diferente, no es probable que se d una sola exposicin para todos los casos identificados. Si decidimos llevar a cabo un estudio cuando en un determinado lugar de trabajo, observamos un mayor nmero de enfermos que los esperados, parece natural buscar las exposiciones a las que estn sometidos ms a menudo los enfermos, que los que no lo estn.

Qu distingue a los enfermos de los sanos?

Si todos los enfermos por ejemplo aquellos del cncer heptico poco frecuente estuvieron expuestos al cloruro de polivinilo antes de la aparicin del cncer y ninguno de los restantes lo estuvo, tendramos un caso fehaciente. Sin embargo, normalmente se esperara que una proporcin de enfermos no hayan estado expuestos al agente en cuestin. Una vez ms, el epidemilogo investiga las exposiciones ms comunes entre los enfermos comparadas con las de los no enfermos (controles). En el estudio caso-control una de las herramientas a menudo utilizadas por el detective en el lugar de trabajo, el epidemilogo local se compara la exposicin y otros datos bsicos entre enfermos y no enfermos.

El DBCP y la esterilidad
Hombres que trabajaban con una sustancia vermfuga (el 1,2-dibromo-3-cloropropano, DBCP) descubrieron que entre ellos, pocos haban tenido hijos ltimamente. En la investigacin, se encontraron 11 hombres con recuentos de esperma muy bajos. 21

Despus del descubrimiento de esta "epidemia" de esterilidad, se hizo una comparacin caso-control entre todos los que trabajaban con DBCP. Los casos, aquellos con recuentos de esperma bajos, eran ms antiguos, y haban trabajado con DBCP durante un perodo de tiempo ms largo que los controles.

Tabla 1.

Comparacin caso-control en trabajadores con DBCP Promedio de aos expuestos al DBCP 8.0 0.1

T, , . j ' i r,DPn Trabajadores con exposicin al DBCP 11 casos con recuentos de esperma bajos 11 controles con recuentos normales

Adaptado de: Whorton, D. et. al. Lancet 1977; 2:1259-61.

Por qu Juan y no Pedro?

Si afirmas que, por ejemplo, un determinado compuesto produce problemas de piel, a menudo tendrs que responder a preguntas como: Juan no ha trabajado nunca con ese compuesto y, sin embargo, tiene la enfermedad de piel; Pedro, que ha estado utilizando ese compuesto durante aos, no tiene ningn problema. Cmo puede entonces ser ese compuesto la causa? La razn de ello es que pocas si alguna enfermedades tienen una causa nica, y pocas causas si alguna pueden por s solas inducir la enfermedad. Por lo tanto el compuesto es raramente la nica causa de una determinada enfermedad en una poblacin. A menudo, son necesarias un conjunto de causas para producir la enfermedad. Pedro pudo estar slo expuesto a una de las causas y no al resto, o pudo por otra parte tener menos susceptibilidad a la enfermedad. Juan pudo haber contrado la enfermedad por otra serie de causas. El caso de cncer heptico de Kentucky es infrecuente en el sentido de que este tipo particular de cncer parece tener causas que se producen con muy baja frecuencia en los EEUU. En el rea de la fbrica, la exposicin al cloruro de vinilo debe ser la causa ms comn. Pero hay que tener en cuenta tambin que la exposicin al cloruro de vinilo por s sola no es suficiente, puesto que no todos los
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expuestos a l padecieron cncer. Los epidemilogos diran que el cloruro de vinilo no es una causa suficiente; para que se produzca la enfermedad tienen que estar tambin presentes otras exposiciones o una susceptibilidad gentica. Esta es la razn por la que normalmente hay muchos aspectos que se deben tener en cuenta en la prevencin de las enfermedades.

El estudio caso-control
Si en un determinado lugar de trabajo se presenta un brote, esto es, una concurrencia inusual de una determinada enfermedad, puede ser, por supuesto, casual, pero puede ser tambin el resultado de un determinado conjunto de exposiciones. Para el detective que se enfrenta a un brote de enfermedades en el lugar de trabajo, la casualidad es la ltima explicacin que debe adoptar. Si todas las dems explicaciones han sido excluidas, la casualidad podra quedar como la ltima explicacin posible, pero antes se deben considerar y excluir otras posibles explicaciones. Si se presenta un brote de enfermedades, hay que empezar por asegurarse de que el brote es real, es decir, que las enfermedades existen. Posteriormente, hay que pensar en las posibles explicacio-. nes del brote. Si en un determinado cruce ocurren varios accidentes podra deberse a una coincidencia, pero puede asimismo haber otras explicaciones posibles. NECESIDAD DE UN PLAN El establecimiento de un plan para el estudio caso control, requiere ciertos conocimientos mdicos, as como una actitud crtica. En el diseo del estudio tienes que tener en cuenta cmo seleccionar los casos y los controles, qu informacin necesitas, y cmo obtenerla, y tambin cmo deben ser analizados los resultados. El objetivo del ejercicio es reducir el nmero de posibles explicaciones para el nmero, inesperadamente alto, de enfermos. Al igual que un detective, ests buscando dnde centrar tu atencin para posibles investigaciones ulteriores. Por ejemplo, trabajaron muchos de los enfermos con un producto, qumico nuevo, en comparacin con los que no enfermaron?
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Como casos se utilizan los enfermos que se presentaron, pero antes hay que asegurarse de que realmente tienen la enfermedad en cuestin. Despus hay que asegurarse de tener todos los que enfermaron durante un perodo de tiempo determinado. En este punto debe pensarse en cmo definir la base de estudio. En el contexto presente slo se dan ideas muy generales sobre cmo llevar a cabo estudios caso-control, y no es nuestra intencin el aportar aqu un extenso anlisis de cmo hacerlo. Los estudios caso-control a gran escala deben realizarlos los epidemilogos profesionales, de la misma forma que los delitos serios deben ser resueltos por la polica, no por inexpertos. Sin embargo, algunas de las principales tcnicas de caso-control pueden y deben aplicarse cuando est en marcha una investigacin a pequea escala, cuando ests tratando de decidir si llamar o no a la polica. Lo que aqu nos concierne es un estudio caso-control en una fbrica, esto es, un estudio en el que se comparen con respecto a exposiciones previas, trabajadores que han enfermado con los que no lo han hecho todos ellos empleados en la misma fbrica. BASE DE ESTUDIO La base de estudio seala el grupo de gente en el que debemos centrar el inters, esto es, los expuestos y un grupo de comparacin adecuado. En el estudio caso-control es la poblacin en la que estn incluidos los casos. Le interesan slo las personas que trabajaron en una planta en particular durante un determinado perodo de tiempo? Est interesado en las enfermedades que se presentan slo entre los trabajadores en activo, o tambin quiere incluir los trabajadores retirados? Le interesan todos los trabajadores, slo los trabajadores de una edad o sexo determinado, o nicamente los trabajadores con una determinada historia laboral? Todo depende del problema a resolver. Por ahora sabemos que queremos identificar las exposiciones que pudieron tener en comn los enfermos los casos, para as
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averiguar si estas exposiciones han sido menos frecuentes entre los que no enfermaron los controles. No queremos hacer esta comparacin de una forma arbitraria, porque se podra obtener cualquier resultado comparando un grupo con otro. En consecuencia, deben seguirse algunos principios de investigacin. Uno de estos principios tiene que ver con la definicin de la base de estudio. A menudo puede resultar imposible definirla de modo preciso. Queremos establecer nuestras comparaciones dentro del grupo de poblacin donde surgieron los casos. Esta es la poblacin base de nuestro estudio, pero a menudo es imposible registrarla e identificarla individuo por individuo, especialmente cuando ha transcurrido un perodo largo de tiempo entre la exposicin y la enfermedad. Sin embargo, es muy importante para tener, una idea de quines estn y quines debieran estar en la base de estudio. EL GRUPO CASO Una vez que se ha definido la base de estudio, o al menos se han identificado algunos criterios de pertenencia a ella, debemos hacer un esfuerzo para identificar todos los casos que se presentaron en esta poblacin base durante el perodo de tiempo de inters. El grupo caso pueden formarlo todos los pacientes hospitalizados con una determinada enfermedad, o todos los que se quejan de determinados sntomas, todos aquellos que han sufrido un determinado accidente, etc.. A menudo es una tarea ardua el identificar todos los que satisfagan los criterios establecidos para el grupo caso, pero el siguiente paso puede resultar incluso ms difcil. Tiene que identificarse dentro de la base de estudio un grupo de comparacin apropiado para cotejar con los casos. Sea como fuere, en algunos estudios a pequea escala pueden servir como controles todos los individuos de la base de estudio que no padecen la enfermedad. En el ejemplo del DBCP, la base de estudio comprende a todos los hombres que trabajan en un determinado departamento de la planta. El grupo caso lo componan 11 trabajadores con bajos recuentos de esperma, los 11 trabajadores restantes sirvieron de controles. EL GRUPO CONTROL En primer lugar, el grupo control (que tambin se le puede llamar grupo de referencia o de comparacin) debe extraerse de la misma
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base de estudio, y una opcin es tomar una muestra al azar de todas las personas identificadas en esa poblacin base. Si se estudian las enfermedades que se presentaron en trabajadores empleados, supongamos durante el perodo 1986-1988, y se han identificado 100 trabajadores, pueden seleccionarse, por ejemplo, como grupo de comparacin 40 de los no enfermos. Si fuera posible, tambin se podran examinar a la totalidad de los 100 trabajadores en relacin a la exposicin. Estudiando el nivel de exposicin entre los enfermos y comparndolo con el nivel de exposicin del grupo total de 100, tambin se est aplicando una tcnica caso-control. En el ejemplo de Kentucky la base de estudio puede estar formada por todos aquellos empleados que trabajaron durante al menos 5 aos en la fbrica mencionada durante un lapso de aos, 10 aos antes de que comenzaran a aparecer los casos de cncer heptico. Un estudio caso-control de este tipo podra mostrar que todos los casos de cncer heptico de ese tipo en particular estuvieron expuestos al cloruro de vinilo comparado con, por ejemplo, un 40% de todos los trabajadores. Otra opcin es aparear cada caso con un control. Si los correlacionamos por edad y sexo, seleccionaremos la persona de la base de estudio con el mismo sexo y con la fecha de nacimiento ms cercana posible al control. Por supuesto, es posible aparearlos por otros datos, tales como ingresos econmicos, lugar de residencia, fecha de empleo, etc. A menudo el apareamiento se utiliza slo como una forma prctica de seleccionar un control. Por cada persona con lumbalgia en una determinada fbrica, debe seleccionarse entre los dems trabajadores, el que tenga una fecha de nacimiento lo ms cercana posible y sea del mismo sexo. Al hacer esto, se aparean los grupos de acuerdo a la edad y al sexo. Si se comparan casos con controles de acuerdo a lo que suponemos que pueden ser otras posibles causas de la enfermedad en cuestin, esto debe tenerse en cuenta al analizar los datos. No hay que prestar atencin a la frecuencia de exposicin entre todos los casos frente a la frecuencia entre los no expuestos, que es lo que se hara sin establecer la comparacin. En cambio, nos fijaremos en la frecuen26

cia de parejas en las que el caso estuvo expuesto y el control no, y compararemos con el nmero de parejas en las que el caso estuvo expuesto y el control no, mediante la composicin de una simple tabla de dos por dos (ver ms abajo). En los dos tipos de estudios caso-control (con o sin apareamiento) es posible hacer la estimacin del riesgo relativo (RR) de padecer la enfermedad entre los expuestos frente a los no-expuestos, a pesar de no contar con datos de toda la poblacin de la base de estudio. (Para ms detalles consltese textos de epidemiologa, aqu slo se presenta la forma sencilla de hacer este clculo). Comparacin de la exposicin en un estudio caso-control sin aparear:

Exposicin +

Casos a c

Controles b d

^^ R R

=w

/c

Comparacin de la exposicin en un estudio de casos y de controles apareados: Controles expuestos + RR = -Sf e, g, f, h, son parejas y no sujetos. Pongamos por ejemplo que en un determinado ao, en una determinada fbrica, 40 trabajadores comienzan a quejarse de lumbalgia. 27 Casos expuestos + e g f h_

Por cada una de estas 40 personas se identifica una persona del mismo sexo y con fecha de nacimiento lo ms cercana posible sin lumbalgia. En este caso, "la exposicin" podra ser el trabajo con una determinada mquina pesada. Al examinar a estas 40 parejas de trabajadores los resultados podran ser: Controles expuestos + s no RR 15

Casos expuestos + s no 8 15 - 3 5 12

Total 13 27

En ocho de las parejas, tanto el caso como el control estuvieron expuestas; otras doce no lo estuvieron, ni hubo informacin sobre riesgo de exposicin. Sin embargo, en quince parejas slo las que tenan lumbalgia estuvieron expuestas, mientras en otras cinco slo lo estuvieron los controles. Estas ltimas son las nicas parejas que pueden informarnos acerca del riesgo de exposicin, y nosotros, dividiendo simplemente 15 entre 5, estimamos que la incidencia de lumbalgia entre los expuestos es tres veces mayor que entre los no expuestos. Desgraciadamente no hay una norma nica para seleccionar grupos de comparacin en el estudio caso-control. Pero, una definicin correcta de la base de estudio y una muestra al azar tomada de la base, se ajustar a menudo al objetivo. De todos modos, hay una norma til que se puede aplicar cuando se tenga duda de si los controles surgen de la misma poblacin que el grupo de casos. Se debe pensar en qu podra haber ocurrido si uno de los no-enfermos hubiera tenido la enfermedad que se est estudiando. Si as fuera, esta persona debera estar en el grupo caso; de lo contrario, significa que no surgen de la misma base de estudio. Esto puede sonar un poco abstracto. En la prctica, no es tan difcil. Pongamos por ejemplo un estudio caso-control de exposicin al DBCP como causa de infertilidad; preguntmonos si cada persona del grupo control formara parte del grupo caso de haber satisfecho los requisitos de pertenencia a este grupo. Si esto ocurre, es que ambos, los casos y los controles, provienen de la misma base de estudio.
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En el ejemplo de Kentucky, supongamos que vamos a comparar el nivel de exposicin de 405 pacientes de cncer pulmonar de la fbrica con el nivel de exposicin en una muestra de ciudadanos tomada al azar entre la poblacin general de un rea. Esperaramos que este nivel de exposicin fuera muy bajo ya que pertenecen a una base de estudio distinta. Esta comparacin es errnea. Tratamos con dos bases de estudio diferentes para los casos (nicamente los trabajadores de la fbrica) y los controles (toda la poblacin). Un paciente de cncer de pulmn en el grupo control no sera un miembro del grupo caso. Una consecuencia aadida es que los dos grupos no tienen igual oportunidad de estar expuestos. Otra cuestin importante es que el objetivo del estudio debe guiar la seleccin de la base de estudio. Similarmente, si todos los casos se presentaron en la cadena de produccin y se quiere identificar ms estrechamente las exposiciones que se dan en ella, no debemos seleccionar los controles de entre los trabajadores de la oficina; los seleccionaremos de la misma cadena de produccin. Es ms, se define la base de estudio como trabajadores de la cadena de produccin si queremos tener informacin detallada acerca de esta rea. La utilizacin de trabajadores de oficina como controles, podra revelar que los trabajadores de la cadena de produccin corren un alto riesgo de contraer la enfermedad, pero no que el cloruro de vinilo es su agente productor. La definicin de la base de estudio, implica plantearnos dnde centrar nuestra atencin. Sabemos que los ebanistas corren un alto riesgo de contraer cncer de nariz, pero desconocemos exactamente el porqu. Llevar a cabo un estudio caso-control utilizando como controles una muestra de poblacin de la regin de donde tomamos a nuestros pacientes con cncer nasal, seguramente no arrojar ninguna luz a esta cuestin. El problema es que tendremos varios ebanistas entre los casos, pero slo unos pocos en el grupo control. Cuando comparamos las historias laborales, tenemos que cotejar ebanistas con ebanistas. Para llevar a cabo un estudio ms eficaz que responda a la cuestin depor qu los ebanistas corren un alto riesgo (no slo si lo corren) hay que restringir el estudio nicamente a ebanistas.

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LA INFORMACIN NECESARIA Una vez seleccionados los grupos objeto de estudio, el siguiente paso consiste en la obtencin de informacin objetiva y fiable acerca de la exposicin de inters. Algunas veces podemos conseguir esta informacin directamente entrevistando a los casos y a los controles, pero a menudo tenemos que obtener la informacin a partir de otras fuentes. Si nuestros casos son personas con lumbalgia, no es vlido requerir a casos y controles que cuantifiquen la fatiga provocada por las cosas que deben levantar. A una persona con lumbalgias le puede resultar agotador levantar cualquier cosa, incluso de un peso moderado. Por lo tanto, la informacin que se obtiene a partir de los casos no es comparable con la suministrada por los trabajadores sin lumbalgia. Si el objeto de nuestro inters es el estudio de la importancia de la cantidad de trabajo diario y la lumbalgia, debemos cuantificar la cantidad de trabajo de una forma mucho ms objetiva. Por otra parte, si slo queremos saber si los conductores de camin tienen un riesgo de padecer lumbalgia mayor que cualquier otro grupo de trabajadores, puede ser suficiente basar la informacin en entrevistas personales de casos y controles porque todos conocen el trabajo que desempean. En el estudio caso-control empezamos con un problema de salud y buscamos una solucin. Incluso si estamos interesados en exposiciones especficas, hemos de buscar tambin informacin sobre otros aspectos. Las enfermedades no tienen una sola causa, sino a menudo, muchas. Si se afirma que los humos de soldadura provocan enfermedades pulmonares, antes o despus tendremos que preguntar: "No contrajeron la enfermedad pulmonar a causa del tabaco?". Por lo tanto, tambin deberamos investigar este aspecto en el estudio casocontrol. Al igual que el detective, descartaremos otras posibles explicaciones y la que quede ser la explicacin ms factible. Trataremos de acercarnos a la verdad tanto como nos sea posible: trataremos de tener pruebas que puedan sostenerse ante un tribunal. Si los casos fuman ms que los controles, tendremos que tenerlo en cuenta en el anlisis de los datos. En el estudio caso-control se seleccionan los sujetos (casos y controles) una vez que la enfermedad se ha producido y se busca una explicacin de sus causas. El estudio se establece para averiguar por qu ocurrieron los casos. A veces es posible poner en marcha un estudio antes de que se presente la 30

enfermedad, y hacer un seguimiento de los trabajadores expuestos al riesgo de contraer la enfermedad que estamos investigando. En este caso, hablamos de un estudio de seguimiento.

El estudio de cohorte o seguimiento

UNA "CAUSA" EN BUSCA DE ENFERMEDAD A menudo, un grupo de enfermedades da lugar a un estudio casocontrol. Tenemos un problema y necesitamos una solucin. Tenemos un grupo de enfermedades, e investigamos la causa. Esta no es, por supuesto, la nica situacin donde podemos aplicar los principios epidemiolgicos. Tambin podemos encontrarnos en una situacin donde hay un nuevo proceso de trabajo que puede afectar la salud de los trabajadores. Tenemos una potencial causa de dao y necesitamos saber si influir en la salud de los trabajadores. Esto es similar al trabajo del detective cuando sigue la pista a un sospechoso para saber si viola la ley. En este caso tenemos la exposicin, un grupo de personas estn expuestas. El problema es: perjudica sta la salud de los trabajadores? En el ejemplo de Kentucky, hubiera sido posible identificar un grupo de trabajadores expuestos al cloruro de vinilo y estudiar las enfermedades nuevas que se presentaron a lo largo del estudio. Otra vez necesitaramos un grupo control, que podra estar constituido por trabajadores no expuestos de la misma fbrica. Una vez ms, hay que definir el problema potencial, preguntar quin, dnde, cundo. Esta vez no comenzamos con un problema de salud que exige una explicacin. Partimos de una exposicin que puede resultar daina. En este caso debemos conocer tanto como sea posible sobre la exposicin. Qu productos qumicos? Qu niveles? Qu ocurre en el proceso de trabajo? Hay momentos de mxima exposicin? Se sabe algo sobre su toxicologia? Tenemos que revisar la bibliografa existente. Hemos de registrar los datos 1,2,3,6 y 7 de la pgina 14 para todos los expuestos (y para el grupo de comparacin) y asegurarnos de 31

recoger los principales problemas de salud mdicamente comprobados que han podido padecer antes de comenzar el proceso de trabajo. La exposicin puede ser perjudicial, pero no puede ser responsable de las enfermedades que ocurrieron antes de que comenzara la exposicin. Podemos estar seguros de que alguien preguntar si la enfermedad es "nueva", cuando se denuncie que la lumbalgia est causada por levantar peso. Un detective que sigue a un sospechoso no sabe qu delito puede encontrarse (si es que hay alguno) pero a veces puede tener una pista. El registro penal puede indicar que es ms probable perpetrar un robo a un banco que un delito sexual. El conocimiento previo de la exposicin en cuestin puede apuntar hacia enfermedades especficas, y el estudio debe disearse de forma que estas enfermedades queden estudiadas. Es posible, por ejemplo, que la exposicin al ruido pueda causar otras enfermedades aparte de la prdida auditiva. Es posible que el ruido provoque enfermedades coronarias, pero difcilmente causar una lumbalgia. MARCHA DEL ESTUDIO DE SEGUIMIENTO El detective que sigue al sospechoso y finalmente lo coge en la accin, tiene un caso fehaciente. Puede haber perdido mucho tiempo esperando que pasara algo, pero cuando pasa, est preparado para ello. Conceptualmente esto es ms simple que tener un delito y descubrir la prueba. De forma similar, el estudio de seguimiento requiere mucho tiempo y, a menudo, un arduo trabajo. Pero un trabajo de seguimiento es conceptualmente ms simple que el estudio caso-control y, sobretodo, requiere paciencia. Identificaremos un nmero de expuestos, seleccionaremosungrupodecomparacinono-expuestos,yaesperar. Si tenemos grupos de igual tamao de expuestos y no-expuestos (controles), simplemente miraremos si hay ms enfermos entre los expuestos comparado con los controles durante el mismo perodo de seguimiento. Si los grupos no son de igual tamao o si tenemos dis-tinto perodo de seguimiento, debemos tenerlo en cuenta al hacer la comparacin (ver tambin el apartado sobre incidencia y prevalncia). La presentacin ms sencilla de los resultados de un estudio de seguimiento es:
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Exposicin +

Enfermos a e n

Todos n*

Tiempo de observacin t* t
a / n

Riesgo Relativo, RR =

c/n

a/t* Razn de tasas, RT = -

c/t

"Todos" incluye a quienes formaron parte tanto del grupo de estudio de expuestos (n*) como del grupo de no expuestos (n) en el tiempo del estudio. El tiempo de observacin es la suma de tiempos que estos grupos han estado bajo observacin, que es el tiempo desde el comienzo del estudio (no necesariamente igual al tiempo de comienzo de la exposicin) hasta el final del perodo de estudio, o hasta que la enfermedad se desarrolla en el perodo de estudio. Si hacemos un seguimiento de 10 personas durante un ao y una de ellas desarrolla la enfermedad en la mitad del ao, el perodo de observacin es 9 + 0,5 = 9,5 aos. El riesgo relativo (RR) indica la proporcin de enfermos en ese perodo dividido por la misma proporcin entre los no enfermos. La razn de tasas indica la tasa de incidencia entre los expuestos (a/t*) dividida por la tasa de incidencia entre los no expuestos (e/t). En la mayora de los casos, cuando los grupos seleccionados se pueden seguir durante el perodo de estudio, el riesgo relativo y la razn de tasas sern muy similares. SELECCIN DE EXPUESTOS Y NO-EXPUESTOS Tambin iniciaremos el estudio de seguimiento definiendo la base de estudio. Y en el estudio de seguimiento, la base del estudio se identifica persona a persona. Identificaremos a un grupo de personas con riesgo de contraer las enfermedades a los que queremos asociar con la exposicin. En el estudio caso-control tenamos que identificar el estudio base en un tiempo pasado. Tenamos en abstracto que identificar el grupo de personas en el que surgan los casos. En el estudio de seguimiento, nosotros mismos identifica33

mos directamente la base de estudio. Seleccionar personas con riesgo quiere decir que no tienen la enfermedad cuando comienza la observacin, y no tienen un riesgo cero de desarrollar la enfermedad en el perodo de estudio. No observamos a soldadores hombres para ver si el humo de soldadura causa cncer cervical. O si lo hacemos, seguramente estaremos perdiendo el tiempo. O no estudiamos abortos espontneos entre mujeres de ms de 45 aos si tenemos acceso a mujeres ms jvenes. No es esencial que se identifiquen todos los individuos expuestos, pero es importante que el grupo de no-expuestos que se compara con el de expuestos tenga un riesgo similar de desarrollar la enfermedad cuando empieza la exposicin. UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO SOBRE PERDIDA AUDITIVA

a
Poblacin sana

Formacin dela cohorte Seguimiento j

M^m
Enfermedad

WLM
Expuestos

Seguimiento

's 1

H 0' -I

Un ejemplo puede ser un estudio de seguimiento sobre prdida auditiva en una poblacin donde la mitad de los trabajadores estaban expuestos a un ruido de motor y la otra mitad no. Normalmente se seguirn ambas cohortes durante un nmero de aos. Como se ve en el ejemplo, la base de estudio es una poblacin de expuestos y no-expuestos. Normalmente se sigue una cohorte laboral de trabajadores expuestos y no-expuestos. Alternativamente se comparan todos los trabajadores de una fbrica (expuestos) y la poblacin en general (no expuestos) y se calcula una tasa de mortalidad estandarizada. (Ver glosario). En este caso pueden aparecer varios problemas de interpretacin. SELECCIN DE TRABAJADOR SANO Rara vez es, por ejemplo, buena idea comparar la mortalidad entre trabajadores empleados a jornada completa con la mortalidad de la 34

poblacin en general. Estar en un trabajo a jornada completa implica un nivel de buena salud, y un grupo de trabajadores empleados a jornada completa incluir slo unas pocas personas con enfermedades crnicas. Por otra parte, la poblacin total incluir tambin las personas que por razones de salud no puedan trabajar, y muchas de estas personas tienen una mortalidad ms alta que la media. Slo por esta razn, puede encontrarse una mortalidad ms baja entre los expuestos comparada con la poblacin en general, incluso si la exposicin no influye en la morbilidad y mortalidad. La comparacin es parcial, y los resultados nos dicen ms acerca de cmo se seleccionan los trabajadores a tiempo completo que del efecto de la exposicin. En los estudios a menudo encontraremos que se alude a esta baja mortalidad entre los expuestos como al "efecto de trabajador sano". El "efecto de trabajador sano" es a menudo el resultado de dos tipos diferentes de seleccin. En primer lugar, las personas con mala salud evitan a menudo un trabajo que piensan no se adaptar bien a su problema de salud a veces incluso tienen que pasar un examen mdico formal. Este puede ser el caso, por ejemplo, de los conductores de autobs o de tren. En segundo lugar, la mala salud puede ser causa de prdida o de cambio de trabajo. Es sabido que algunos trabajos tienen una mortalidad ms baja que en la poblacin en general. Por ejemplo, algunos colectivos laborales como trabajadores finlandeses de fundicin y granito, o trabajadores americanos del acero, caucho y sustancias qumicas tienen unas tasas de mortalidad de un 10%-20% menos que la media de la poblacin. Esto podra explicarse por "seleccin de trabajador sano". TIEMPO DE SEGUIMIENTO El mecanismo causa-efecto tiene lugar en el tiempo. Sin embargo, la enfermedad rara vez se presenta inmediatamente despus del comienzo de una exposicin. Normalmente lleva tiempo, a menudo aos, el que aparezcan las enfermedades. Muchos cnceres ocupacionales tienen un perodo de latncia muy largo, que puede ser hasta muchos aos despus de que comenz la exposicin. Pueden tener incluso un perodo de latncia de ms de 20-30 aos. A veces, incluso, el cncer ocupacional no se diagnostica hasta despus de la jubilacin. Esto es ciertamente una limitacin del estudio de seguimiento.
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Simplemente no es admisible en medicina preventiva observar y esperar durante aos si la exposicin ha estado presente durante algn tiempo. Afortunadamente, hay tambin otras vas de obtener informacin dentro del campo de la epidemiologa. Una de ellas es recoger informacin en un estudio caso-control, que implica conocer qu enfermedad estamos buscando. Otra alternativa es el estudio de seguimiento histrico. ESTUDIO DE COHORTE HISTRICO En este tipo de estudio los expuestos se identifican retrospectivamente. Se identifican los nombres, fechas de nacimiento, nmeros de seguridad social y datos de exposicin de los individuos que estuvieron expuestos al cloruro de vinilo hace 20 aos y se trata de establecer si el cloruro de vinilo produce cncer o no. As, podemos obtener resultados en cuestin de meses. Asimismo en un estudio de seguimiento histrico debe ser posible comparar la informacin de la exposicin y la enfermedad/ mortalidad a nivel individual. Los registros de pacientes y fallecidos son por lo tanto muy tiles, pero la informacin se debe guardar de forma que sea posible la identificacin personal. En la mayora de los pases existen algunos registros de enfermedades, pero hay muy pocos registros de las exposiciones. Desgraciadamente a menudo se tira informacin til sobre la exposicin. NO SUPRIMIR LOS DATOS DE EXPOSICIN INDIVIDUAL Un grupo de trabajadores expuestos en la dcada de 1960 podra formar la base de estudio junto con un grupo de trabajadores no-expuestos identificados y seguidos tambin desde 1960 hasta ahora. El nmero de pacientes de cncer en el grupo de expuestos y no-expuestos podra identificarse por medio de los registros de cncer o en los registros hospitalarios. Por otra parte, tambin podemos indagar las muertes por cncer a travs de los certificados de defuncin. Con frecuencia este tipo de estudio se conoce como estudio de cohorte histrica. En principio, no es muy diferente del estudio de seguimiento en marcha, excepto que la experiencia en la poblacin ocurri en un tiempo pasado. 36

Para resumir, un estudio de seguimiento podra comenzar cuando empieza la exposicin, o se puede llevar a cabo despus de que se presentaron tanto la exposicin como la enfermedad. Los estudios de seguimiento tambin pueden situarse entre estos dos extremos. Algunos de los expuestos podran haber sido identificados antes de que comenzara el estudio, mientras otros entraron en el grupo de expuestos ms tarde. Normalmente es importante que los no-expuestos, el grupo control, se identifiquen al mismo tiempo que los expuestos para estar seguros de que ambos grupos pasan el mismo tiempo de observacin. Puesto que la frecuencia de las enfermedades a menudo vara con el tiempo, es importante tener el mismo tiempo de calendario cubierto en ambos grupos, es decir que ambos grupos correspondan a la misma poca. Si todos los trabajadores expuestos al cloruro de vinilo en 1960 en la planta de Kentucky, pudieran ser identificados el nmero de no expuestos en la misma planta en 1960 debera tambin identificarse y seguirse.

Algunas consideraciones importantes

DOSIS-RESPUESTA La comparacin de la morbilidad entre expuestos y no-expuestos puede ser un razonable punto de partida, pero a menudo el diseo del estudio puede ser reforzado comparando grupos con diferentes niveles de exposicin. Si el riesgo de contraer la enfermedad se incrementa al aumentar el nivel de exposicin, ello habla en favor de una relacin causal entre exposicin y enfermedad. La tabla de la pgina siguiente presenta una relacin dosis-efecto:

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Tabla 2 Riesgo relativo de cncer de pulmn de fumadores versus no-fumadores (riesgo en los fumadores de contraer cncer de pulmn dividido por el riesgo en los no-fumadores en un perodo de tiempo determinado). Nmero de cigarrillos por da 0 1-4 5-15 15 - 24 25 - 49 50 + Riesgo relativo de cncer de pulmn 1 3,7 7,5 9,6 16,6 27,6

Fuente: Lilienfeld, A.M. (1976). Foundations of Epidemiology. New York, Oxford University Press.

CAUSAS Y ASOCIACIONES ESTADSTICAS Cuando los epidemilogos hablan sobre riesgo o indicadores de riesgo, no necesariamente hablan sobre relaciones causales. Los pelirrojos son, por ejemplo, un grupo de riesgo de cncer de piel en la soleada Australia, no por su color rojo de pelo, sino por falta de proteccin en la piel para el cncer, que se produce por las exposiciones a la luz solar. El hecho de que las personas con "dedos amarillos" corran un riesgo mucho ms alto de cncer pulmonar que otras, no quiere decir que los dedos amarillos provoquen cncer de pulmn. Es una asociacin estadstica de importancia no causal. Sin embargo, los dedos manchados de nicotina son indicadores de riesgo. Los indicadores de riesgo no son necesariamente causas. Por qu decimos entonces que la asociacin entre fumar y cncer pulmonar es una relacin etiolgica, y que el fumar es una de las causas de cncer de pulmn, as como la causa de los dedos amarillos? Decimos esto porque mucha de la otra informacin que tenemos apunta en esta direccin. Por ejemplo, sabemos que algunos de los compuestos qumicos del humo del tabaco produce cncer en animales. Sabemos que existe una relacin dosis-respuesta, esto es, los
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grandes fumadores tienen un riesgo ms alto de padecer cncer de pulmn que los fumadores moderados. Tenemos incluso datos que hacen poco probable que algn factor gentico sea responsable al mismo tiempo del hbito de fumar y del riesgo de contraer cncer de pulmn. No obstante, algunos cientficos afirmarn que nunca podemos saber nada seguro, que no hay forma de probar una relacin causal. La actitud del cientfico es crtica hacia todos los "hechos". Incluso aunque tengamos una evidente asociacin entre fumar y cncer pulmonar, la mayora de los grandes fumadores (70-90%) no desarrollar cncer de pulmn, e incluso algunos no-fumadores desarrollarn la enfermedad. Por lo tanto, el humo del tabaco no es la nica causa del cncer pulmonar, en otras palabras, no es una causa suficiente que siempre va seguida por la aparicin de cncer pulmonar. No obstante, la evidencia global que tenemos es tan convincente, que la mayora de la gente que conocemos el problema pensamos que el humo del tabaco es la causa ms frecuente de cncer de pulmn. De hecho, estamos tan convencidos que no tenemos ningn problema en recomendar a la gente que dejen de fumar. Encontramos el riesgo de hacer esto mucho ms bajo que el riesgo de no hacer nada. NO HACER NADA TAMBIN TIENE CONSECUENCIAS La misma regla se aplica en medicina laboral. Se debera emprender una accin cuando es probable que el beneficio de reducir la exposicin sea ms beneficioso para los trabajadores que los riesgos asociados a no hacer nada. Tenemos que tratar siempre con premisas poco seguras. Debemos actuar cuando conocemos lo suficiente como para justificar la accin. Si espersemos hasta conocer los hechos es probable que, al ser tan prudentes, muchos trabajadores lo paguen con su salud. La cuestin es quin debera beneficiarse de la inseguridad. O dicho de otro modo, cul es el nivel mnimo de evidencia necesario para justificar "la accin de no hacer nada". Esto est bien ilustrado por el famoso ejemplo del clera descrito por John Snow ("On cholera in London", 1855). 39

"El brote ms terrible que haya jams ocurrido en este Reino, es probablemente el que tuvo lugar en Broad Street, Golden Square, y calles adyacentes hace unas semanas... Tan pronto como tuve conocimiento de la situacin y extensin de la irrupcin de clera sospech del suministro de agua del ms frecuentado surtidor de calle en Broad Street. Indagando en el asunto, encontr que casi todas las muertes haban tenido lugar dentro de una corta distancia del surtidor. Tuve una entrevista la tarde del jueves, 7 de Septiembre, con la Comisin de Proteccin del municipio de St. James y les describ las circunstancias anteriores. A resultas de lo que dije, al da siguiente se retir la palanca del surtidor". Aunque la causa real del clera todava no se conoca, era suficiente para justificar la accin.
DATOS OBJETIVOS, CONCLUSIONES SUBJETIVAS

Presentando la misma informacin a un grupo de personas, encontraremos que a menudo llegan a diferentes conclusiones, incluso si son todos expertos y conocen bien el tema tratado. Esto se advierte en mayor grado incluso, cuando la medicina laboral topa con conflictos de inters y de dinero. Por lo tanto no hay otra va que decidirse y estar preparado a defender el punto de vista adoptado. Si el asunto es importante podemos estar seguros de que se identificarn y se utilizarn todos los puntos dbiles de la argumentacin. En medicina laboral todos deberan estar familiarizados al menos con los principales problemas y dificultades de la epidemiologa.
PROBLEMAS

A menudo es mejor no tener ningn estudio que tener un estudio de baja calidad, porque es mejor tener una mente abierta que una prueba parcial. Por lo tanto vale ms no comenzar un estudio si no hemos de tener confianza en los resultados. Si como detectives no creemos en las pruebas, es probable que un tribunal tampoco lo haga. En investigacin hay muchos fallos posibles y debemos familiarizarnos con algunos de ellos, de la misma forma que el detective debe reconocer cundo el ladrn deja pistas falsas.
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Los problemas se pueden presentar en muchas fases de la investigacin, cuando se seleccionan los temas de estudio, cuando se recoge la informacin y cuando se analizan los datos. SELECCIN Al planificar un estudio de seguimiento, seleccionaremos para los expuestos un perfecto grupo de comparacin. Normalmente, en el grupo de estudio tendremos que entrevistar a todos. Cuando comienza el estudio, a menudo, descubriremos que no todos quieren participar. Puede que la mayora de los expuestos acepte la invitacin pero slo el 80% de los no-expuestos lo har. Si los que se niegan tienen un riesgo ms alto de desarrollar la enfermedad que los que aceptan, la morbilidad entre los no-expuestos aparecera ms baja que en la base del estudio. Los dos grupos no son ya comparables en su experiencia de enfermedad. Son comparables en la base del estudio, pero no en nuestros datos. Tenemos un problema de error sistemtico de seleccin. Incluso una inocua exposicin parecer estar asociada con la enfermedad. Esta prueba es peor que no tener prueba alguna, especialmente si la exposicin inocua se reemplaza por otra menos "inocua". SESGOS DE INFORMACIN Y CLASIFICACIN ERRONEA En el estudio de seguimiento si no se diagnostican a todos los enfermos, o si alguno de los diagnosticados no tiene la enfermedad, los epidemilogos hablan de sesgos de informacin o clasificacin errnea. De modo parecido, si alguno de los expuestos en el estudio casocontrol se clasifica como no-expuesto, o si alguno de los no-expuestos se registra como expuesto, hay una clasificacin errnea en el estudio. Y, particularmente, si el nivel de error en la clasificacin difiere en los grupos que se comparan, la comparacin podra carecer totalmente de sentido. Imaginemos, por ejemplo, un estudio caso-control donde todos los casos de cncer de laringe recuerdan una exposicin previa a disolventes grasos, pero slo la recuerdan una proporcin de los controles. Entonces la aparente mayor frecuencia de la exposicin a los disolventes entre los casos no ser real, o lo ser slo aparentemen41

te, parte de la diferencia se deber al distinto nivel de recuerdo, o recuerdo parcial de la informacin. La clasificacin errnea puede depender de la exposicin o de la enfermedad, como en el ejemplo anterior donde los casos recordaban las exposiciones mejor que los controles. En este caso la intensidad de la asociacin puede reducirse o sobreestimarse dependiendo de la "direccin" del sesgo. Si la clasificacin errnea del estado de enfermedad ocurre independientemente del estado de exposicin en el estudio de seguimiento, las medidas de asociacin tendern siempre a ser infravaloradas. Una asociacin infravalorada quiere decir que los resultados presentarn valores ms cercanos a un resultado de "no asociacin" de lo que debieran ser. Si la clasificacin a la exposicin en el estudio caso-control estuviera influenciada por el estado de la enfermedad, las medidas de asociacin estarn tambin infravaloradas. Este tipo de error en la clasificacin se llama clasificacin errnea no diferencial o aleatoria.
FACTORES DE CONFUSION O COMO SELECCIONAR ENTRE DIFERENTES SOSPECHOSOS

La mayora de las enfermedades tienen muchas causas. Una parte de las exposiciones ocupacionales son cancergenas, como lo son el humo del tabaco y otros contaminantes ambientales. Puesto que muchas de estas causas producen la misma enfermedad, normalmente no podemos identificar la exposicin asociada con slo el examen clnico el cncer pulmonar producido por el humo del tabaco ser parecido al producido por los humos de soldadura. Supongamos que estamos comparando la frecuencia devancer de pulmn entre los expuestos a una sustancia qumica con la frecuencia entre los no-expuestos. Ms an, queremos asegurarnos de que lo que encontramos no est producido por, digamos, los diferentes hbitos tabquicos de los grupos que se estn comparando. En otras palabras, queremos saber si el fumar puede ser una explicacin alternativa parcial o total para la asociacin que podemos encontrar entre exposicin y enfermedad. Si por ejemplo, los resultados del estudio presentan una combinacin de los efectos de la exposicin que estamos estudiando y del
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humo del tabaco, los epidemilogos hablan de resultados "enmascarados". Si el 70 por ciento de los trabajadores expuestos fuman, y slo lo hacen el 40 por ciento de los no-expuestos, entonces el resultado del estudio probablemente est equivocado si se est estudiando el cncer pulmonar. La asociacin que encontramos puede estar totalmente producida por el fumar, o puede estarlo parcialmente por el fumar y por la exposicin a estudio. El factor de confusin aparece cuando una causa alternativa de la enfermedad en estudio est desigualmente distribuida entre los grupos que se comparan. En el ejemplo de Kentucky, el problema del factor de confusin no es una cuestin de si los trabajadores fumaban ms o no. El fumar no parece ser una causa de este extrao tipo de cncer heptico. En realidad ninguna de las exposiciones comunes de la vida en EEUU podran llevar a confusin en este caso. Ms bien uno debiera investigar otras raras exposiciones, como la exposicin al cloruro de vinilo. Quizs los trabajadores estuvieron en contacto con otros compuestos qumicos raros, uno de los cuales podra enmascarar el resultado. La edad y el sexo deben casi siempre ser considerados como potenciales factores de confusin. Un gran nmero de enfermedades se presentan con diferentes frecuencias en diferentes grupos de edad. Algunas enfermedades se ven slo en un sexo en concreto. En tanto en cuanto se conozcan las causas alternativas de la enfermedad, se puede evitar el factor de confusin de varias maneras: 1. Definiendo la base del estudio de forma que las causas alternativas de la enfermedad sean las mismas para todos. Supongamos que la base del estudio es de slo hombres no fumadores de 45 a 49 aos de edad. Todas las perdonas que comparamos tienen que tener el mismo sexo, la misma edad, y los mismos hbitos tabquicos (no fumadores). 2. Apareando los expuestos y los no expuestos. Por cada uno de los expuestos seleccionamos un control de la misma edad, sexo, y hbitos de vida relacionados con la enfermedad en estudio.
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3. Controlando el factor de confusin en el anlisis de los datos. Cuando finalmente se analiza la morbilidad, se comparan subgrupos de expuestos y no-expuestos que tienen las mismas caractersticas relacionadas con la enfermedad. Esta tcnica se describe en el glosario como anlisis estratificado. Incluso aunque estos mtodos para evitar el factor de confusin a menudo requieren estudios a larga escala, es til que el detective del lugar de trabajo los conozca. Y alguno de los principios puede ser parcialmente utilizado, incluso en el pequeo estudio preliminar a nivel del lugar de trabajo. MODIFICACIN DEL EFECTO La modificacin del efecto es un til concepto epidemiolgico, que no debera confundirse con el factor de confusin. La modificacin del efecto se produce cuando la medida de asociacin difiere en diferentes subgrupos o, en otras palabras, el efecto de una exposicin laboral determinada se modifica por otro factor. Cuando el subgrupo se hace de acuerdo a este factor la modificacin del efecto se hace evidente. Por ejemplo, la exposicin al asbesto es mucho ms peligrosa para los fumadores que para los no-fumadores. La bsqueda de la modificacin del efecto es otra razn para hacer anlisis estratificados. El estudio de la modificacin del efecto es especialmente importante al estudiar la exposicin laboral. A menudo queremos saber si algunas exposiciones son ms nocivas tomadas en conjunto que separadamente. Por ejemplo, la soldadura del acero inoxidable puede ser ms peligrosa para individuos expuestos a disolventes orgnicos que para otros. La tabla de la pgina siguiente presenta un ejemplo de la modificacin del efecto.

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Tabla 3. El tabaco como modificador del efecto de la polucin del aire en el trabajo
Categora de fumador Prevalncia de trabajadores con tos y expectoracin ms de 3 meses/ao polucin en el aire no fumadores fumadores 15 cig/da fumadores + 1 5 cig/da 0.02 0.08 0.16 no polucin 0.02 0.03 0.01

Adaptado de: Vuylsteek, k, Depoorter, AM. Broncho Pneumol. 1978; 28:31-8.

TIEMPO Las enfermedades ocurren en el tiempo, y este aspecto debe ser tenido siempre en cuenta al hacer un estudio. Ante todo, una determinada exposicin puede por supuesto "causar" una determinada enfermedad, slo si la exposicin se da antes de la enfermedad. Por lo tanto, el objetivo del estudio de seguimiento y del estudio casocontrol es obtener informacin sobre la exposicin antes del comienzo del estado de enfermedad. En el estudio caso-control y en el estudio de seguimiento es importante asegurarse de que la distribucin del tiempo de exposicin es correcto y de que se ha tenido en cuenta el tiempo transcurrido desde la exposicin hasta el comienzo de la enfermedad. Una parte de las enfermedades no se presentan inmediatamente despus de la exposicin.Se necesita una cierta duracin de la exposicin para que comience el proceso de enfermedad, y entonces otra vez puede pasar un tiempo antes de que la enfermedad alcance un estado en el que sea diagnosticada por el mdico, o reconocida por el trabajador. Algunos llaman a este perodo, desde el comienzo de la exposicin a la diagnosis, perodo de latncia. Si deben pasar 10 aos para que una determinada exposicin laboral produzca cncer, un estudio de individuos con menos de 10 aos de exposicin no nos dar ninguna informacin de valor. Si se estudian las malformaciones congnitas, es conveniente tener informacin sobre la exposicin en el tiempo del desarrollo de los
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rganos fetales. La exposicin anterior y posterior no puede causar esa malformacin en particular. Sin embargo, a menudo no es posible obtener datos de la exposicin del perodo de tiempo pertinente. A menudo nos tenemos que conformar con menos y a veces slo tenemos datos de la exposicin presente y de la enfermedad. En este caso se habla del estudio transversal.

El estudio transversal
En el estudio transversal, la prevalncia de la enfermedad en los"expuestos" se compara con la prevalncia en los no expuestos. Se determina la exposicin y el estado de enfermedad durante el mismo perodo de tiempo. No tenemos datos para establecer el nivel de exposicin antes del comienzo de la enfermedad. Este tipo de estudio puede ser muy til si la enfermedad se presenta inmediatamente despus de la "exposicin", como es el caso de los accidentes o si el estado de enfermedad no influye en las expectativas de trabajo de los enfermos. Una ligera prdida auditiva, por ejemplo, es probable que no influya en las expectativas de trabajo. Los estudios transversales que relacionan la prdida real de odo de los trabajadores con el nivel de ruido, suelen proporcionar resultados significativos, mostrando una relacin dosis-respuesta, etc.. Por otro lado, algunos de los problemas que aparecen en un estudio transversal quedan aclarados en un estudio francs. En una planta de fabricacin de coches, 57 trabajadores estuvieron expuestos al isocianato en una cierta cadena de produccin. En la misma cadena haba otros 51 trabajadores de la misma edad y sexo no expuestos. El estudio mostraba que dos de los trabajadores expuestos padecan bronquitis crnica (3.5 por ciento) y dos entre los controles no expuestos (3.9 por ciento). El isocianato no pareca estar asociado con la bronquitis crnica. Sin embargo, cuando se incluyeron en el estudio trabajadores que haban estado anteriormente en aquella cadena de produccin, hubo un resultado diferente. El siete por ciento (7%) de los trabajadores expuestos en el momento presente y en el pasado sufran 46

bronquitis crnica comparados con una prevalncia del cuatro por ciento (4%) entre los no-expuestos. Un estudio transversal puede ser de utilidad cuando los enfermos proceden de los diferentes departamentos de la fbrica, cuando, por ejemplo, el nmero de individuos con lumbalgia se clasifica de acuerdo al tipo de trabajo. Pero aqu se necesita prudencia. La informacin de este tipo puede ser til, pero tambin puede ser errnea. Por ejemplo, podemos encontrar que los albailes que hacen trabajos de reparaciones tienen una mayor frecuencia de lumbalgia comparada con otros albailes. La razn de esto no es porque el trabajo de reparacin sea peor que otros tipos de trabajo en el gremio, sino simplemente porque los albailes con problemas de espalda tienden a buscar trabajos de reparacin que son ms fciles de hacer. Muchos de los estudios publicados en salud laboral son de tipo transversal. Estos estudios pueden ser muy tiles si son llevados a cabo teniendo presentes sus limitaciones. En caso contrario pueden conducir a error. Por qu llevar a cabo entonces estos estudios?. El hecho es que pueden ser importantes y tiles cuando no disponemos de datos sobre el tiempo de exposicin y del comienzo exacto de sta. O cuando no sea posible localizar a personas que dejaron la fbrica en un perodo de tiempo determinado. Los estudios basados en registros son a menudo transversales, pero tambin lo son una parte de los estudios de encuestas. Hemos de ser bastante escpticos al leer estos documentos. Muchas enfermedades laborales no se pueden estudiar utilizando esta tcnica. Pongamos, por ejemplo, que queremos estudiar el eczema de mano entre los trabajadores de limpieza. Casi con toda seguridad encontraremos que cuanto ms tiempo hace que las personas trabajan haciendo tareas de limpieza, menos tienen eczema de mano. Esto es simplemente porque es muy difcil trabajar haciendo limpiezas si se tiene problemas dermatolgicos, y las personas que estn como trabajadoras de limpiezas durante varios aos es probable que tengan una piel que aguante casi cualquier cantidad de exposicin a los productos de limpieza (es este un aspecto del efecto "trabajador sano"). En un estudio transversal la frecuencia de enfermedad o mala salud se mide como una proporcin de enfermos en un grupo especfico, en un momento determinado, una medida de prevalncia. Este 47

nmero depende del nmero de casos nuevos (la incidencia) y de la duracin de la enfermedad. La prevalncia de una determinada enfermedad puede ser alta porque la incidencia sea alta, o porque la duracin de la enfermedad sea larga, o por ambas cosas. Una exposicin que aumente la incidencia o prolongue el estado de enfermedad, incrementar la prevalncia. En un estudio en el que se utilice la prevalncia como medida de enfermedad, no podemos normalmente, separar los factores de riesgo de los factores indicadores de enfermedad. La prevalncia de la diabetes, por ejemplo, se ha incrementado en un nmero de pases en los ltimos 10-20 aos. Probablemente esto se deba sobre todo a un mejor tratamiento que da lugar a una esperanza de vida ms larga.

Estudios de mortalidad
En medicina preventiva el objetivo es impedir el dao tan pronto como sea posible. De forma que, si el grupo de estudio mismo va a beneficiarse de los resultados, el estado de enfermedad debera estar en una fase temprana. A veces esto no es posible. Una buena parte de los trabajos que se publican en medicina laboral consisten en estudios de mortalidad. En un estudio de seguimiento, se puede estudiar la mortalidad de una enfermedad especfica. Si se comparan las tasas de mortalidad entre los expuestos (dividido por) con la tasa de mortalidad de los no-expuestos, se calculan tasas de mortalidad relativa en lugar de tasas de morbilidad relativa. A menudo encontraremos en estos estudios el trmino RME (Razn de Mortalidad Estandarizada) significando que las tasas estn ajustadas (estandarizadas) por las diferencias de edad en los dos grupos comparados. El valor RME indica el exceso de mortalidad esperada en porcentaje. Un valor de RME de 130 indica un exceso de mortalidad entre los expuestos del 30 por ciento. Otro tipo de estudios que a menudo encontraremos en la bibliografa no por su calidad, sino ms bien por sus ventajas es el llamado Estudio de Mortalidad Proporcional (EMP).
EL ESTUDIO DE MORTALIDAD PROPORCIONAL

Una parte de las enfermedades laborales conducen a la prdida del bienestar pero no a la muerte. Otras enfermedades laborales sin
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embargo, a la larga, causarn la muerte en algunas personas. En este caso se pueden utilizar los datos de mortalidad, y en la mayora de los pases europeos existen datos sobre mortalidad disponibles para la investigacin. La utilizacin de la mortalidad como punto final es por supuesto posible en un estudio de seguimiento normal, pero tienes que identificar retrospectivamente a cada miembro de la base del estudio o sentarte y esperar durante dcadas para poder seguir. Si los datos de mortalidad estn registrados en el centro de trabajo, o en un fondo de pensiones, o en el sindicato o en un sitio similar, se puede hacer un estudio muy rpido y simple, como por ejemplo el estudio de Mortalidad Proporcional (MP). En este tipo de estudio, se utiliza slo informacin de los fallecidos, y slo necesitamos una identificacin conceptual de la base del estudio. Sin embargo, necesitamos identificar todos los fallecidos de esa base de estudio, que podran haber estado en un puesto laboral determinado durante un perodo de tiempo dado. Despus de hacer esto, necesitamos la informacin de los certificados de muerte. Necesitamos saber las causas de las muertes y difcilmente podemos confiar en la informacin de los familiares u otros. Entonces calcularemos porcentajes: Cuntos de todos los fallecidos murieron de cncer? Cuntos murieron de enfermedades coronarias? etc.. Seguidamente, compararemos estos porcentajes con los de los registros estadsticos nacionales despus de ajustarlos por edad y perodo de calendario (ver Glosario). La idea es que si una determinada exposicin causa cncer, morir ms gente de cncer entre los expuestos que entre los no-expuestos. La proporcin de mortalidad por cncer de todos los fallecidos en el ejemplo de Kentucky era ms alta en los que trabajaban con cloruro de vinilo comparado con la proporcin de muertes por cncer entre el resto de los hombres. Si el 40 por ciento de todos los trabajadores expuestos fallecidos murieron de cncer, comparado con el 30 por ciento entre todo el resto de hombres, el resultado abunda en la idea de que la exposicin causa el cncer. Hay varios problemas en un estudio del tipo de MP. El principal es que encontraremos una alta proporcin de mortalidad por una enfermedad especfica tanto si la exposicin est relacionada casualmente con la enfermedad, como si la exposicin previene de otras causas de muerte. 49

Si el trabajo previene la enfermedad coronaria, slo por esta razn habr mas muertes por cncer. Si pudieras prevenir todas las enfermedades coronarias, probablemente un 50 por ciento o ms moriran de cncer comparado con el 25 por ciento que vemos ahora. Como al detective, nos gustara saber si cogemos a un criminal o a un benefactor. Los pilotos en activo es probable que tengan una baja mortalidad por enfermedades coronarias puesto que los pilotos con alto riesgo de esta enfermedad (por ejemplo, pilotos con hipertensin) es probable que se les cambie a otros puestos de trabajo o que sean retirados prematuramente. La proporcin de muertes por cncer entre los pilotos en activo es sin embargo probablemente alta, incluso si tienen un riesgo normal de cncer. Esta alta proporcin de muertes por cncer es el resultado de la seleccin de trabajador sano, discutido anteriormente. Esta es la razn por la que un estudio de MP con un resultado interesante a menudo da lugar a un estudio caso-control, o a un estudio de seguimiento. Hay que decir que un estudio de MP no necesariamente ha de ser un estudio de mortalidad. El mismo principio se puede utilizar si tienes acceso a un registro de pensiones por incapacidad. El estudio MP sera entonces un Estudio de Morbilidad Proporcional. La tabla siguiente presenta un ejemplo de una Tasa de Morbilidad Proporcional en una fbrica de desinfectantes para ovejas que indica un alto riesgo de cncer, para los trabajadores, con sustancias qumicas. Tabla 4. Proporcin de muertes por cncer en hombres por trabajo en una fbrica de baos desinfectantes para ovejas.
Total muertes Muertes por cncer Porcentaje de muertes totales debidas a cncer

Categora de empleo

trabajadores qumicos impresores, vigilantes, fabricantes de cajas, carreteros

41

16

39

124

31

25

Adaptado de: Schilling, R.S.F, (ed) (1981). Occupational Health Practice. London, Butterworths.

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Monitorizacin y mantenimiento de registros

La epidemiologa tiene un importante papel a desempear en la medicina laboral, pero hay importantes limitaciones en los estudios epidemiolgicos. Ante todo, estudiamos el efecto perjudicial de la exposicin laboral en la salud de los trabajadores. Estudiamos sucesos que tuvieron lugar, que obviamente, hubiramos querido prevenir. Por otra parte, no todos los efectos en la salud pueden ser previstos, y da igual lo precavidos que seamos, algunas exposiciones, o alguna combinacin de ellas, se volvern peligrosas para la salud de los trabajadores. Cuando esto ocurra, deberan ser detectadas tan pronto como sea posible, para poder reducir el dao al mnimo. La epidemiologa tiene un papel que jugar en este proceso. Es ingrato que las causas de enfermedades laborales se reconozcan a menudo de una forma bastante fortuita. Productos qumicos demasiado peligrosos han estado alrededor durante demasiados aos antes de que nadie estudiara lo que les pasaba a los expuestos. Es aqu donde se impone la idea de monitorizar. En la monitorizacin, se establece un sistema de organizacin de registros de datos de salud (preferiblemente primeros sntomas de efectos en la salud) as como datos de exposicin. Informatizando la morbilidad de acuerdo al nivel de exposicin uno espera ser capaz de identificar tan pronto como sea posible si un determinado grupo de exposiciones tuvo una influencia en la seguridad de los trabajadores. La monitorizacin puede incluir la recogida de varios tipos de datos. Por lo que al efecto se refiere, puede incluir cualquier dato desde baja por enfermedad o primeros indicios biolgicos de efectos en la salud, hasta muertes por cncer. En el lado de la exposicin, podra ser cualquier cosa, desde el nombre del departamento, hasta determinaciones de plomo en sangre (plumbemia). El objetivo de un sistema de monitorizacin es evaluar si las medidas tomadas para proteger la salud de los trabajadores son suficientes. Por lo tanto, la monitorizacin implica un objetivo claro, y los pasos para alcanzarlo. Un diagrama de flujos del proceso de monitorizacin incluira: 51

1. 2. 3. 4. 5.

Definicin del problema. Recogida continua de datos. Anlisis peridico e interpretacin. Medidas a tomar. Evaluacin de la accin tomada.

Se debe distinguir la monitorizacin del mantenimiento del registro de datos que sirve para" un objetivo diferente (por ejemplo, para calcular los salarios). Es importante no desechar ningn dato que nos proporcione informacin individual de la exposicin, pero el mero mantenimiento de datos no quiere decir que se haya establecido un sistema de monitorizacin adecuado. No debemos establecer un sistema de monitorizacin a menos que dispongamos de personal, de la pericia, el material, y el tiempo para seguir todos los pasos del proceso de monitorizacin. A menudo se recogen los datos, pero no se analizan adecuadamente. A menudo, se analizan los datos, pero no se toma ninguna accin. A menudo se toma una decisin, pero no se evala su impacto. Los datos de rutina del sistema de control que no se utilicen nunca, sern datos de baja calidad. Y los datos de baja calidad, frecuentemente, sern intiles. Esta es la razn por la que es importante empezar con el establecimiento de objetivos en la monitorizacin, anticipando estrategias preventivas, y tomando medidas de accin, si los resultados identifican un problema.

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PARTE II

EPIDEMIOLOGIA PRACTICA ALGUNOS EJEMPLOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EN SALUD LABORAL

Ya se han introducido algunos principios del pensamiento epidemiolgico. Son en su mayor parte sencillos, ideas de sentido comn. Por supuesto, hay mucho ms que decir acerca de cada tema, y algunas tcnicas se describirn con ms detalle ms adelante en el libro. Pero el sentido comn es el elemento principal de cualquier estudio, y estos ejemplos ilustran estudios que podran, y muchas veces deberan, ser dirigidos por aquellos responsables de la salud de los trabajadores a nivel local.

Una epidemia de "gripe" de origen laboral

El 15 de abril de 1965, la llamada telefnica de un director, absolutamente desesperado, a un departamento de salud laboral, fue el principio del fin de una extraa situacin, que casi represent el desastre para una fbrica relativamente pequea, escenario de este "drama". Veinte aos antes, justo despus de la II Guerra Mundial, el padre del presente director, junto con dos de sus hermanos, fund una pequea instalacin donde se fabricaban todo tipo de enlatados de metal. A fuerza de trabajar duro, este negocio prosper y se desarroll, convirtindose en una pequea fbrica, llevada por la familia con media docena de trabajadores no cualificados. Sin embargo, la demanda de latas disminuy, y se pens que mereca la pena adoptar nueva tecnologa. Se abri un nuevo taller
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donde se producan cajas de "plstico". La materia bsica,"el plstico, se entregaba en grandes chapas, para ser cortado, serrado, y moldeado. El director en persona, y tres nuevos trabajadores no cualificados pasaron una semana en una gran fbrica en Alemania aprendiendo los procedimientos tcnicos, y la produccin comenz a finales de febrero de 1965. Inicialmente todo fue sobre ruedas, y la productividad de los trabajadores era considerada como muy aceptable. Despus las cosas fueron mal. A principios de marzo, una fuerte epidemia de gripe de extensin nacional, puso de baja a la prctica totalidad de los trabajadores de la instalacin del metal, as como a los del nuevo taller del plstico. La produccin estuvo casi parada en la seccin del plstico cuando los tres trabajadores y el director tuvieron que estar en casa durante cerca de dos semanas. A mediados de marzo, finalmente, volvieron los tres trabajadores. Pero despus aparecieron nuevas dificultades, los tres trabajadores del taller del plstico enfermaron otra vez. El diagnstico de sus mdicos fue como "un nuevo ataque de gripe". De vuelta al trabajo, en una semana tenan los mismos sntomas, fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular, tos, respiracin jadeante; otra vez el certificado mdico mencionaba gripe. El director, aunque trabajando en estrecho contacto en el mismo lugar de trabajo, no tuvo ninguna recada, ni tampoco la tuvieron ninguno de los otros trabajadores del taller del metal. Y as continu la cosa sucesivamente, incluso en abril, cuando no hubo ni un slo caso de gripe en toda la regin! En este punto, el director pidi consejo y ayuda. El tena ya alguna informacin til sobre la situacin, e hizo una lista con los datos en un documento que haba preparado. La tabla 5 presenta las notificaciones de ausencia por enfermedad en las dos secciones de la fbrica.

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Tabla 5.

Notificacin de ausencias por enfermedad marzo-15 abril 1965. Trabajador N. de das de enf./ataque 8 6 10 7 5 8 8/4/4 7/5/3/4. 9/4/3/5 6 N.de ataques 1 1 1 1 1 1 3 4 1 1 Observaciones Todas las ausencias de 1-15 marzo.

Seccin del metal

'

A B C D E F G H I Director

Seccin del plstico

El primer ataque, la 1.a semana de marzo, los siguientes en marzo y abril.

Entre otros puntos de importancia destacaremos los siguientes: 1. La epidemia regional de gripe comenz a finales de febrero, y dur hasta mediados de marzo. 2. Las ausencias por enfermedad en la seccin del metal se produjeron del 1 al 15 de marzo; en el taller del plstico continuaron hasta abril. 3. El director, no tuvo sntomas de ninguna enfermedad despus del ataque de gripe en la primera semana de marzo. De manera que, antes de comenzar el "estudio de campo" en el mismo lugar de trabajo haba disponibles en este caso algunos datos exactos sobre quin, cundo, y dnde. Los importantes interrogantes que quedaban por resolver eran qu pasaba?, y por qu? Estaba claro que haba algo verdaderamente diferente entre la situacin en la seccin del metal y la del taller del plstico. Aquellos ataques secundarios y terciarios de "gripe" en el taller del plstico, eran realmente casos de gripe, cuando la epidemia en la
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zona se haba ya extinguido? Y, por qu al director no le afectaba este "virus gripal"? Qu haba tan diferente entre aquellos hombres en ambas situaciones laborales? Qu era tan distinto entre los tres trabajadores y el director/colaborador? Para averiguarlo, haba que examinar la situacin en el taller del plstico ms atentamente. La visita a la seccin no se fij para un da especfico, sino que fue elegida al azar, sin notificar al director. El epidemilogo y el toxiclogo ocupacional del departamento de salud laboral llegaron a la seccin un lunes a la maana. El director estaba muy contento, pero extremadamente preocupado por las posibles consecuencias de la indagacin. En su despacho, una pequea habitacin separada (con un anuncio de no fumar), mostr el resumen de las notificaciones de ausencias por enfermedad. La investigacin sobre el plstico bsico que se utilizaba en la fabricacin de cajas, como se indicaba en los documentos de entrega, revel que era un polmero llamado tefln, un producto polifluorado. La planta era semejante a otros numerosos pequeos talleres. Por una parte, haba un vivo espritu muy familiar, sin ninguna jerarqua estricta; por otra parte, un grupo de 10 trabajadores que se conocan bien incluido el director trabajaban en un ambiente bastante oscuro, la luz natural se filtraba con dificultad a travs de unas pequeas ventanas laterales, ya ennegrecidas por el polvo, mientras que la cantidad de iluminacin artificial no era precisamente brillante. An peor era el aire que respiraban. Las finas partculas de polvo de cortar y serrar las planchas de plstico, estaban por todas partes en el aire. No se utilizaba ningn mecanismo de proteccin, y en el mismo lugar de trabajo no se dispona de ningn mecanismo de aspiracin del polvo. La planta del metal estaba separada del taller del plstico debido a la contaminacin por ruido que implica el trabajo del metal. En esta seccin el polvo de plstico, tan obvio en el otro taller, no se detectaba. Dimos alguna vuelta y charlamos con los trabajadores (uno de ellos estaba en casa con bronquitis). Ellos no tenan prisa, y mientras
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explicaban como llevaban a cabo su trabajo, podan fumar tranquilamente. En este punto de la visita, el toxiclogo ocupacional dijo: "el problema de la gripe est resuelto, tengamos una reunin con todos los trabajadores". Los seis trabajadores de la planta del metal, dos de los tres que estaban en el taller del plstico y el director, se encontraron con el epidemilogo y el toxiclogo ocupacional, quien presidi la reunin. La lista de notificacin de las ausencias y las observaciones especficas, tal como se incluan en la carta original remitida por el director, fue el documento utilizado para comenzar la discusin. El especialista explic que las planchas de teflon como tales, eran un producto completamente inocuo e inerte, aunque los componentes monomeres y otras molculas mezcladas aadidas son mucho menos inocuos. El procedimiento del trabajo, segn lo observado en el taller, produce partculas finas y polvo. Y si estas partculas se calientan, se produce una despolimerizacin y se liberan los dainos monmeros. Estos monmeros producen sntomas muy similares a los de la gripe. Uno de los trabajadores seal que el procedimiento que se segua no implicaba el calentamiento del teflon. El presidente entonces explic que los trabajadores de hecho estaban calentndolo con sus cigarrillos. La temperatura de quemar cigarrillos puede alcanzar fcilmente los 500 grados celsius. Esto explicaba por qu las llamadas recidivas de "gripe" ocurran entre los trabajadores de la planta del plstico y no entre los de la del metal, y por qu, el director, que no era fumador, no tena sntomas. La reunin termin con una decisin de mejorar las condiciones generales de trabajo, instalar un sistema de salida de aire, y hacer de la presente ubicacin de trabajo, una zona de prohibido fumar. OBSERVACIONES 1. Este ejemplo ilustra cmo los principios bsicos de la epidemiologa resultan importantes an en el caso de utilizar una muestra muy pequea de poblacin. La primera epidemia de "gripe no caus alarma. Todo el mundo tena gripe, de forma que nada 59

apuntaba a un problema relacionado con el trabajo. Slo cuando la"gripe" se repiti varias veces, fue obvio que exista un problema. 2. Los sntomas comunes pueden enmascarar nuevas enfermedades ocupacionales, dificultando a los mdicos la identificacin de las causas subyacentes cuando tratan de utilizar y relacionar la informacin procedente del lugar de trabajo. 3. La utilizacin de una aproximacin caso-control con tan slo tres casos y un control, apuntaba hacia el hecho de fumar tabaco como un factor importante que interaccionaba con los gases polmeros. Esta informacin combinada con la perspicacia del toxiclogo, resolvi el problema. Se tomaron medidas y la gripe desapareci. 4. En el ambiente laboral, hay a veces no una sola exposicin, sino ms bien una combinacin de exposiciones o sucesos. Por lo tanto, es necesario controlar, o al menos, estar atento a los brotes de las enfermedades, incluso cuando los productos qumicos hayan sido adecuadamente probados antes de ponerlos en uso comercial. 5. Para los lectores que les gustara saber ms acerca de esta nueva enfermedad ocupacional, les referimos a Wegman, D.H. y Peters J.M. (1974). Polymer fume, fever and cigarette smoking. Annals of Internal Mdecine; 81:55-7, y a las referencias includas en dicho artculo.

Estudio de un caso de esterilidad masculina

ESCENARIO En 1977, una fbrica qumica produca fertilizantes, amonaco y componentes pesticidas, para uso casero y agrcola. En la ltima fase del proceso, los trabajadores mezclaban, diluan y reenvasaban los pesticidas obtenidos de sustancias qumicas primarias. En la composicin de aproximadamente 200 productos, se utilizaban unas 100 sustancias qumicas diferentes, incluyendo compuestos orgnicos de fsforo, hidrocarburos y carbonatos. Desde 1962, la Compaa haba creado una seccin especial de productos qumicos agrcolas con 39 empleados: tres supervisores, 60

24 trabajadores de produccin, cuatro mecnicos de mantenimiento, dos oficinistas, y seis trabajadores de laboratorio. Treinta y seis del grupo eran hombres. PROBLEMA Los hombres se haban ido dando cuenta de que pocos de ellos haban tenido hijos en los ltimos aos. Trataron de concretar algunas diferencias en la exposicin a productos qumicos, pero encontraron que era imposible puesto que eran asignados alternativamente a diferentes tareas. Slo la duracin de tiempo que haban pasado en la seccin pareca ser una medida til de exposicin. Se dieron cuenta de que siete hombres con largo perodo de exposicin no haban tenido hijos. En la fbrica se produca 1,2 Dibromo 3 Cloropropano (DBCP) en grandes cantidades. Contactando de manera informal con algunas personas de la universidad local llegaron a saber que el DBCP haba sido presentado en algunos estudios como un agente carcingeno y mutageno, y que haba datos tambin sobre efectos en la reproduccin en animales. Cinco hombres decidieron hacerse un anlisis de esperma. Todos ellos tenan una cantidad baja de esperma (oligoespermia) o ningn espermatozoide vivo (azoospermia). ESTUDIO Al llegar a este punto, los trabajadores solicitaron una valoracin ms amplia de todo el grupo de trabajadores empleados. Se pidi a cada uno de los 36 hombres empleados que rellenara un cuestionario mdico. Se tomaron muestras de semen de los 25 hombres no vasectomizados y se enviaron al laboratorio para determinacin de recuento de esperma, motilidad y morfologa. RESULTADOS De los 25 hombres, 14 tenan azoospermia u oligospermia. Once presentaban recuentos de esperma de menos o igual a un milln/ml; 11 tenan recuentos normales o de ms de 40 millones/ml. tres tenan recuentos de entre 10 y 30 millones/ml. Los hombres con recuentos anormales de esperma tenan un tiempo medio de exposi61

cin de ocho aos; para los hombres con recuento normal, el tiempo medio de exposicin era de 0,1 ao. Ningn trabajador con un recuento de esperma igual o menor de un milln, haba estado expuesto menos de tres aos, en tanto que todos aquellos con un recuento por encima de 40 millones haban estado expuestos menos de tres meses. Con respecto a la concentracin de DBCP en el aire de la fbrica, los niveles medidos con aparatos de toma de muestras individuales al comienzo de 1977 fueron de 0,4 ppm. (promedio de un da de ocho horas). CONSECUENCIAS DEL ESTUDIO Los resultados descritos condujeron a bajar el Valor Lmite Umbral (TLV) y a la realizacin de nuevos estudios. Provocaron tambin un debate dentro de la comunidad cientfica, de los organismos reguladores, y de la poblacin en general. NUEVOS ESTUDIOS En la misma fbrica, se llev a cabo un segundo estudio en el que se intent analizar la funcin testicular en todos los hombres empleados. El total de la poblacin masculina en riesgo era de 310. De estos, 107 fueron clasificados como "alguna vez expuestos", y 35 como "nunca" expuestos. El recuento medio de esperma para el grupo de "alguna" vez expuesto era de 46 millones/ml.; para el grupo de "nunca" expuestos, el recuento medio era de 79 millones/ml. De los trabajadores expuestos, el 13 por ciento eran azoosprmicos, el 17 por ciento eran seriamente oligosprmicos, y el 16 por ciento ligeramente oligosprmicos. Entre los trabajadores no expuestos, el 3 por ciento eran azoosprmicos, ninguno severamente oligospermia), y el 6 por ciento, ligeramente oligosprmico. Como resultado de estos hallazgos, se llevaron a cabo otros siete estudios de trabajadores en otras de fbricas de DBCP. Adems de stos, tres estudios examinaron trabajadores agrcolas que utilizaban los compuestos qumicos. Estos estudios fueron importantes. puesto que presentaban los efectos del DBCP sobre la espermatognesis a niveles de exposicin potencialmente mas bajos que los observados en el proceso de produccin. 62

EL DEBATE En las pruebas realizadas en 1961 con ratas, cerdos de guinea y conejos, se haba demostrado que el compuesto qumico sospechoso de ser la causa de esterilidad, era txico. Adems, en 1973 y 1975 se haba tambin probado la carcinogenicidad y mutagenicidad del DBCP en animales. No obstante, el problema de esterilidad fue identificado primero por un grupo de trabajadores afectados. De modo que, incluso si la comunidad cientfica conoca los efectos del DBCP, los trabajadores y las personas responsables de su salud no estaban informados de ellos. EFECTO A LARGO PLAZO Despus de la sustitucin del DBCP, los trabajadores que eran azoosprmicos no recuperaron su capacidad para producir esperma. Sin embargo, los recuentos de esperma de la mayora de aquellos que eran oligosprmicos, mejor considerablemente. OBSERVACIONES 1. Este ejemplo subraya claramente la importancia de la experiencia de los trabajadores. Muestra tambin que pueden aparecer nuevas enfermedades cuando se introducen en el mercado nuevos compuestos qumicos. 2. Los productos qumicos nuevos deberan por supuesto, ser probados en exmenes a corto plazo, y en estudios animales, antes de que los trabajadores sean expuestos. Pero poca utilidad tendr lo anterior, si los trabajadores o las personas responsables de su salud, no utilizan, o incluso desconocen, los resultados de las pruebas. 3. La mayor parte de los estudios mencionados en el ejemplo fueron llevados a cabo por investigadores profesionales, pero aquellos implicados a nivel de fbrica, podran haber obtenido buenos resultados utilizando mtodos sencillos. Una pequea encuesta podra, por ejemplo, haber demostrado que los trabajadores expuestos al DBCP tenan menos hijos que el resto de los trabajadores, y que buena parte de ellos no tenan hijos en contra de su voluntad. (Como resultado de este estudio, se elaboraron incluso 63

maneras sencillas de calcular la fertilidad esperada: Levine, R.J., Symons, M.J., Balogh, S.A. et al. (1980). A method for monitoring the fertility of workers : 1. method and pilot studies. Journal of Occupational Medicine; 22:781-791). A nivel local, hubiera sido posible tambin la obtencin de recuentos de esperma de los 25 trabajadores del DBCP, e identificar el modelo dosis-respuesta trazando los recuentos de esperma en relacin al tiempo de exposicin. 4. Todos los datos personales ( incluyendo aquellos sobre fertilidad) deben considerarse confidenciales. No obstante, si los trabajadores no hubieran estado dispuestos a compartir su experiencia con otros, entonces la causa de infertilidad podra no haber sido identificada, y no hubiera sido posible la prevencin de la enfermedad. 5. La primera aproximacin en la identificacin de la causa de enfermedad, fue un estudio caso-control (como a menudo ocurre). Los resultados fueron ms tarde confirmados en estudios de seguimiento, donde se compar la fertilidad entre trabajadores expuestos con otros no expuestos. La cohorte de trabajadores expuestos se identific retrospectivamente en el tiempo tanto como fue posible, de acuerdo a los registros disponibles. Tales estudios son a menudo llamados estudios histricos, o estudios de seguimiento retrospectivos. 6. En muchos estudios epidemiolgicos son numerosos los que no contestan, incluyendo el presente estudio, donde slo 142 de los 310 trabajadores proporcionaron muestras de semen. Los que no contestan originarn a menudo sesgos (un error sistemtico) en los resultados del estudio, pero la magnitud de los sesgos depender de los motivos por los que la gente se niegue a participar. Si estos motivos no estn relacionados con la exposicin, ni con el estado de enfermedad, no habr sesgo.

Un exceso de casos de abortos espontneos

En una pequea fbrica cercana a una ciudad, en un rea rural, alrededor de 40 de las mujeres mas .jvenes estaban dedicadas, principalmente a coser camisas de caballero. El trabajo era montono y estaba mal pagado. Anteriormente, la mayora de las mujeres se quedaban en el trabajo slo durante un corto perodo de tiempo, y 64

se iban cuando se presentaban oportunidades para otro trabajo. Sin embargo, debido a la alta tasa de desempleo entre las mujeres no cualificadas, estas 40 mujeres haban estado en la fbrica entre 2 y 10 aos. Se conocan entre ellas muy bien, no slo porque trabajaban juntas sino tambin porque vivan en un radio a corta distancia desde la fbrica, en un rea escasamente poblada. Treinta y dos de las mujeres tenan menos de 45 aos de edad. Un da una de las mujeres contact personalmente con la enfermera de la fbrica. Le dijo que ella y su marido haban estado tratando de tener un hijo durante algn tiempo. Cuando finalmente haba quedado embarazada, haba perdido el nio despus de tres meses de embarazo. Haba comentado el asunto con otras mujeres del trabajo, y otras tres comunicaron que ellas tambin haban tenido un aborto espontneo en los dos ltimos aos.
HAY UN EXCESO DE ABORTOS ESPONTNEOS?

En primer lugar, la enfermera revisa si el nmero de abortos espontneos observados excede al nmero de los esperados. Este nmero de esperados se puede calcular sobre el supuesto de que todas las mujeres en cuestin tienen el mismo riesgo de abortos espontneos que el resto de mujeres. La enfermera trata de verificar que ha identificado todos los abortos, y que los abortos eran de hecho espontneos, y no inducidos. Pregunta si los abortos fueron diagnosticados por un mdico, o si las haban tenido que hospitalizar debido a ellos. Despus, identifica la base del estudio, que en este caso es el nmero de mujeres en el rea de trabajo que hayan estado embarazadas en los ltimos dos aos, esto es, todas las mujeres que dieron a luz, y aquellas que hayan tenido un aborto espontneo o inducido. Sin embargo, a menudo slo ser posible obtener informacin de los nacimientos y de los abortos espontneos. Al hacer esta investigacin, la enfermera de la fbrica obtiene la informacin de que en los ltimos dos aos, 12 de las mujeres actualmente empleadas haban estado embarazadas. Cuatro tuvieron un aborto espontneo, y tres fueron hospitalizadas por esta razn. Las otras ocho, dieron a luz un hijo. Ninguna comunic haber tenido un aborto inducido durante los dos ltimos aos. Esto quiere decir que el 33 por ciento de los embarazos reconocidos acabaron con aborto espontneo, y el 25 por ciento, terminaron hospitalizadas 65

por aborto espontneo. La cuestin a tratar es comparar estos porcentajes con los que cabra esperar en la poblacin en general. Al examinar los informes estadsticos, la enfermera observa que en conjunto, la tasa esperada de abortos espontneos hospitalizados es del 10 por ciento. Al preguntar a un epidemilogo se entera de que la tasa de abortos espontneos basada en unos casos que l mismo haba recogido, asciende hasta el 12-14 por ciento, todava muy lejos del nmero observado. No hay datos disponibles de la regin geogrfica del lugar de trabajo en particular, ni tampoco de la clase social en cuestin. Las mujeres embarazadas tienen una distribucin por edad similar a las de las mujeres embarazadas del pas en general, por lo tanto, de entrada no parece necesario un ajuste por edades. ESTA LA ENFERMERA DE LA FABRICA ANTE UN PROBLEMA RELACIONADO CON EL TRABAJO? Para resumir la informacin que tiene, puede concluir que el nmero de casos observados excede el nmero de casos esperados. Esto podra ser debido a: la seleccin, a un factor de confusin esto es, causado por otras exposiciones o por factores intrnsecos, a exposiciones relacionadas con el trabajo, o a la casualidad. SELECCIN En esta fase preliminar, se han comparado las costureras de un determinado lugar de trabajo con mujeres de la misma edad en el pas. Esta es una comparacin cruda pues los dos grupos pueden no ser comparables por varias razones. Por ejemplo, si las mujeres embarazadas dejan el trabajo al final del embarazo, esto sobreestimara la tasa de abortos entre las trabajadoras, en caso de que estas mujeres no se incluyeran en el estudio. El numerador sera el mismo, puesto que los abortos espontneos se presentan al principio del embarazo, pero el denominador sera menor de lo que debiera ser. En este caso, el grupo de costureras y las mujeres de todo el pas no podran ser comparadas. Sin embargo, se consider que tal explicacin no era satisfactoria en este caso. Otros factores de seleccin ms sutiles podran tambin distorsionar la comparacin entre los dos grupos. Es menos probable que 66

mujeres con nios pequeos en casa estuvieran dispuestas a trabajar fuera de ella. Estas mujeres podran incluirse en un grupo de bajo riesgo, puesto que habran demostrado haca poco su capacidad reproductiva. El control de factores de este tipo est fuera del alcance de un estudio a nivel del centro de trabajo. Esto se debera dejar para los epidemilogos profesionales. Antes de que el/la enfermero/a ceda su puesto a los investigadores, hay varias cosas que podra y debera hacer. Los estudios posteriores obligan a repasar brevemente la etiologa del aborto espontneo, para lo cual debe recurrirse a la biblioteca mdica. FACTOR DE CONFUSION: BSQUEDA DE EXPLICACIONES ALTERNATIVAS Ella va a descubrir adems que todava conocemos asombrosamente poco sobre la etiologa del aborto espontneo. La mayor parte de los abortos espontneos tempranos tienen anomalas en los cromosomas. Por lo tanto, las exposiciones que podran daar las estructuras genticas bien directamente en el feto, o indirectamente a travs de las clulas germinales del padre o de la madre podran conducir a abortos espontneos. Cules de estas exposiciones son distintas a las del lugar de trabajo, qu explicaciones alternativas podran explicar el exceso de abortos espontneos?. Tienen las mujeres alguna exposicin en comn que debera tomarse en cuenta? Comparten el mismo abastecimiento de agua? Viven cerca unas de otras?, y si es as, Hay algn riesgo de, por ejemplo, contaminacin del aire en la zona? Han tenido alguna enfermedad contagiosa similar al principio del embarazo? Han recibido algn tratamiento mdico? Son grandes fumadoras? Son grandes consumidoras de alcohol? Qu ocurre con las ocupaciones de sus maridos? etc.. En este caso, ninguna de las cuatro mujeres que tuvieron los abortos espontneos, haban tenido en comn ninguna de las exposiciones mencionadas. Dos de las mujeres estaban embarazadas por primera vez. Para todas las mujeres era su primer aborto. Ninguna haba padecido una enfermedad grave, ni sus maridos estaban sometidos a exposiciones particulares. La enfermera tiene por tanto que concluir que no tiene otras explicaciones obvias a su alcance. 67

Ahora que han sido consideradas la seleccin y las explicaciones alternativas, es el momento de centrar la atencin en las posibles explicaciones dentro del lugar de trabajo.

ESTUDIOS EN EL LUGAR DE TRABAJO

Era fcil advertir que las cuatro mujeres implicadas estaban trabajando en el departamento de las mquinas de coser, dispersas por el rea. Sin embargo, la mayora de las mujeres que haban estado embarazadas trabajaban tambin en la misma sala. Tres de las cuatro mujeres haban trabajado a turnos durante el embarazo, comparado con el 40 por ciento de otras mujeres que haban tenido un hijo durante el perodo en estudio. Todas haban estado dedicadas a la soldadura con material impermeable PVC. Slo dos de las otras mujeres embarazadas haban estado en el mismo proceso de trabajo, ninguna haba estado embarazada en los dos ltimos aos. La produccin de impermeables empez slo hace un ao y medio. Ninguna de las mujeres en el rea, estaba expuesta a disolventes orgnicos, metales pesados, u otras sustancias dainas. Ninguna otra sustancia qumica de otra zona de la fbrica podra filtrarse en la zona de costura a travs del sistema de ventilacin. AZAR Incluso si las mujeres que trabajaban en el determinado lugar de trabajo en cuestin, a la larga tienen un riesgo de aborto espontneo prximo a la media, la tasa estara unas veces por encima de la media, otras veces por debajo. El nmero de abortos espontneos no es una proporcin fija de todos los embarazos. Flucta, como la mayora de los fenmenos biolgicos, debido a razones desconocidas que frecuentemente denominamos "azar". Si la enfermera tiene acceso a datos de perodos de tiempo previos, y si estos datos presentan tambin un alto nmero de abortos espontneos comparado con el nmero de esperados, ello habla en favor de una asociacin que no es debida al azar. Sin embargo, una tasa previa normal, no es, por supuesto, prueba de que el grupo deabortos espontneos es el resultado del azar. La enfermera debera de hecho, estar enterada de todos los cambios en el proceso de trabajo que han tenido lugar en los ltimos aos. 68

La posibilidad del azar es la que siempre queda cuando se han descartado otras posibilidades. Obviamente, cuanto ms amplio sea el estudio, menos probable ser que el azar distorsione los resultados a gran escala. La investigacin posterior debera por lo tanto basarse en la exclusin de otras posibles explicaciones de la asociacin, tanto en el caso de las asociaciones relacionadas con las exposiciones del trabajo, como en las que no lo estn. CONCLUSION Hasta ahora la enfermera ha utilizado un nmero de tcnicas epidemiolgicas, y ha practicado una buena parte del pensamiento epidemiolgico. No ha probado nada. Los cuatro abortos espontneos podran fcilmente haber sido un fenmeno casual. No obstante, ha identificado una situacin donde tuvieron lugar un exceso de abortos espontneos, debidos o no a la casualidad. La fabricacin de impermeables debera ser controlada cuidadosamente. Se debera disear una estudio ms profundo. Los epidemilogos profesionales probablemente no slo extenderan la base del estudio a otras mujeres con exposiciones similares, sino que tambin aumentaran los resultados que deberan medirse. Si fuera posible, a estudios posteriores sobre infertilidad, se deberan incluir abortos espontneos, nacimientos prematuros y malformaciones congnitas. OBSERVACIONES 1. Bastante a menudo no se encontrar ninguna solucin inmediata, y una agrupacin (cluster) de enfermedades ser un fenmeno atribuido al azar. Sin embargo, la actitud adecuada es asumir que el problema es real hasta que existan evidencias de peso que indiquen lo contrario. 2. Una vez ms, se utilizaron sencillos principios epidemiolgicos para cuantificar el posible problema. La aproximacin casocontrol ayud a identificar posibles exposiciones de inters, comparando las condiciones de trabajo y otros hbitos, y las exposiciones entre las mujeres que tuvieron un aborto espontneo (casos) y mujeres con embarazos normales (controles). 69

3. El nmero de mujeres en este estudio es demasiado pequeo para probar nada, pero nos da una informacin importante sobre un grupo (cluster). Por supuesto, hace falta una investigacin a mayor escala. 4. Como se ha dicho antes, slo se presentaron un pequeo nmero de abortos espontneos. Si se hubieran realizado pruebas de significancia estadstica, no se hubiera encontrado ningn resultado significativo. Sin embargo, la falta de significancia estadstica no es prueba de que no haya una relacin de causa-efecto. 5. Los epidemilogos estn interesados principalmente en grupos de poblacin ms que en personas individuales. Es por esto por lo que, la primera parte de cualquier estudio epidemiolgico normalmente consistir en comparar el nmero observado de casos con el que se hubiera esperado en un grupo similar de poblacin no expuesta. Si se identifica un exceso, el siguiente paso es buscar las razones de ello. Puede haber sesgos debidos, por ejemplo, a la seleccin; otros hbitos o exposiciones que explicaran el exceso (factor de confusin), o la exposicin en el lugar de trabajo. 6. Las mujeres embarazadas en la zona de trabajo, tenan una distribucin por edad similar a las mujeres embarazadas en el pas en general, por lo tanto, no pareca necesario un ajuste inmediato por edad. Esto puede ser una situacin particular. Normalmente, es necesario un ajuste por edad, o por otras variables que pueden variar en los dos grupos comparados (casoscontroles; expuestos, no expuestos).

Bisinosis y bronquitis crnica en una planta de fabricacin de lino

En enero de 1965, un miembro de los sindicatos fue nombrado por su organizacin para pedir consejo sobre un presunto problema de salud en dos tejeduras de lino. Como las plantas no tenan en aquel tiempo un servicio de salud organizado, los sindicatos de trabajadores tomaron la iniciativa de contactar con el departamento de salud de la cercana facultad mdica. Las dos tejeduras haban estado funcionando alrededor de 15 aos, trataban un sucedneo del lino, produciendo lonas de hilo fuerte para material de tiendas de campaa.
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Muchas, si no todas, las trabajadoras de la planta se quejaban de tos irritativa, y respiracin sibilante provocada, segn ellas, por el polvo del lino. Los propietarios de la planta, por otra parte, se quejaban de una preocupante alta frecuencia de absentismo especialmente los lunes y de un gran movimiento del personal de plantilla. Ellos presentaron una lista de 194 personas que haban dejado la planta en los ltimos 15 aos. El mdico del departamento de salud laboral de la Facultad estuvo pronto de acuerdo con la hiptesis de los trabajadores de que el polvo del lino era el factor causal de los problemas de pecho. Es bien conocido que la inhalacin de polvo de lino puede provocar una determinada enfermedad broncopulmonar, llamada bisinosis. El equipo investigador organiz una reunin con el delegado de los trabajadores, el ingeniero, el jefe tcnico, y el jefe de la administracin. Hubo un acuerdo para estudiar las enfermedades pulmonares entre los trabajadores y en sugerir mejoras ambientales en la planta. ESTUDIO Se entrevist a todos los trabajadores de las dos tejeduras preguntndoles sobre molestias relacionadas con la bisinosis, y de 155 trabajadores, se diagnosticaron 28 con dicha enfermedad. Puesto que la administracin tena una lista de las 194 personas que haban dejado la fbrica en los ltimos 15 aos, era posible tambin estudiar aquellos que se haban ido. De ellos, 52 no pudieron ser encontrados, pero de los 142 restantes, se diagnosticaron 79 con bisinosis. La proporcin de casos con la' enfermedad era mucho ms alta (56%) entre los trabajadores que haban abandonado la fbrica, que entre los que todava estaban empleados en las plantas (18%). Era obvio que se haba llevado a cabo una seleccin y que el movimiento de plantilla haba estado parcialmente determinado por el hecho de haber desarrollado la enfermedad.

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OBSERVACIONES 1. En este ejemplo la etiologa de los sntomas estaba clara desde el principio. El objetivo del estudio no era elaborar hiptesis causales sino, ms bien, estimar el alcance del problema. 2. En una situacin como sta es obvia la necesidad de iniciar inmediatamente una mejorade las condiciones de trabajo. El estudio no debera suponer una excusa para retrasar las acciones necesarias. 3. El estudio es de tipo transversal y se estudia la prevalncia de la bisinosis. Si la base del estudio hubiera estado limitada a los trabajadores actuales, como sucede normalmente, nos hubiramos encontra-, do claramente con las limitaciones de los estudios transversales.

Estudio de un caso en una central elctrica Escenario y problema

En marzo de 1979, la inspeccin de trabajo recibi una carta de un grupo de sindicalistas que haban recibido por correo un nmero de informes de varias centrales elctricas. Estos informes daban detalles de muertes prematuras por enfermedades cardiovasculares entre trabajadores del sindicato. En dos de las centrales con alrededor de 250 miembros del sindicato empleados, se haban producido 20 muertes en un perodo de 12 aos. La edad media de los fallecidos era de 60 aos, y el promedio de aos de empleo era de 14-16. En otra central haba habido 28 muertes en el perodo 1968-78, y el 70 por ciento de los fallecidos eran miembros del sindicato. Los miembros del sindicato, sin embargo, slo formaban un tercio del total de los empleados en la central elctrica. En la carta se subrayaba que los trabajadores estaban expuestos a menudo a ruido y a vibraciones, y el sindicato peda una investigacin ms profunda de los problemas. Era obvio que los datos que se presentaban en la carta eran interesantes, pero faltaba informacin de suma importancia. Si la causa de las muertes hubiera sido una enfermedad muy rara, los datos hubieran sido suficientes para convencer al lector de que 72

exista un problema relacionado con el trabajo. Pero las enfermedades cardiovasculares no son causas raras de muerte. Al contrario, este grupo de enfermedades constituye la causa ms comn de muerte entre hombres adultos. ESTUDIO Sera relativamente sencillo obtener las proporciones esperadas de muertes cardiovasculares en una poblacin con una estructura de edad bastante similar a la de los trabajadores empleados en la central elctrica. Sera necesario asegurarse de que se identificaron todas las muertes en un grupo de centrales, y de stas, el nmero de las que correspondan a muertes por enfermedades cardiovasculares. Se divide este nmero por el nmero total de muertes, y se compara con el esperado. RESULTADOS Los resultados mostraron que la proporcin de muertes cardiovasculares era similar a la proporcin encontrada entre todos los hombres fallecidos en el pas, esto es, las muertes observadas eran similares a las muertes esperadas. De hecho, la proporcin de observadas era realmente ms baja que la de esperadas. DEBATE Hay al menos tres explicaciones posibles relacionadas entre s para estos resultados: 1. Se hubiera esperado este resultado, si en las centrales elctricas no existiera ningn riesgo de enfermedades vasculares. 2. El trabajo en la central elctrica no slo aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares sino tambin de varias otras enfermedades. A pesar de un aumento de la tasa de mortalidad, la proporcin respecto al total de muertes se mantuvo igual. 3. Se utiliz un grupo de comparacin mal seleccionado. La poblacin con empleo remunerado no se puede comparar, por varias razones, con la poblacin en general. Empleo a tiempo completo
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implica buena salud, y las personas con enfermedades crnicas graves es improbable que trabajen en una central elctrica. Esto es lo que se entiende en epidemiologa por seleccin del trabajador sano. Un estudio ms profundo de esto, estara probablemente fuera del alcance de una investigacin en el lugar de trabajo. Los epidemilogos profesionales deberan realizar posteriores investigaciones para excluir las explicaciones 2 y 3.
NUEVOS ESTUDIOS

Se llev a cabo un llamado estudio de mortalidad proporcional, utilizando como referencia datos de las estadsticas vitales bsicas. Se seleccion un grupo ms satisfactorio de comparacin de otros trabajadores empleados, y se sigui sin encontrar un exceso de muertes por enfermedades cardiovasculares. La tercera explicacin pareca pues, poco probable. Se identificaron todos los trabajadores empleados en un nmero de centrales elctricas durante un perodo determinado. Se registr la mortalidad observada en el grupo, y se calcul la mortalidad esperada, utilizando elriesgode mortalidad en la poblacin en general y en otros grupos de empleados. De nuevo, no se encontr un exceso de riesgo de enfermedades cardiovasculares, y la segunda explicacin pareca improbable. No se proyectaron posteriores estudios.
CONCLUSION

No se detect un riesgo excesivo de enfermedad vascular en las centrales elctricas.

OBSERVACIONES

1. En los estudios epidemiolgicos, es muy importante el mantenimiento de un registro. Si los datos necesarios para una investigacin estn disponibles, cuestiones importantes pueden ser contestadas en un corto espacio de tiempo. 2. Mediante la utilizacin de los datos existentes, se necesit poco trabajo para calcular la Razn de Mortalidad Proporcional.
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A pesar de las limitaciones de los estudios de RMP, las conclusiones establecidas fueron ms tarde confirmadas por un estudio ms adecuado. En este ejemplo, se utiliza la poblacin general como grupo de referencia para estimar la mortalidad cardiovascular esperada entre los trabajadores de la central elctrica. Si no existieran riesgos ocupacionales, se debera esperar una razn de mortalidad de 1. Bastante a menudo se encuentran valores menores de 1, debido a la falta de comparabilidad entre trabajadores y la poblacin en general. Este es el efecto de trabajador sano (o poblacin enferma) mencionado en el ejemplo.

Mortalidad por cncer de pulmn entre trabajadores dedicados a la fabricacin de pigmentos de cromo
EL PORQUE DEL ESTUDIO Trabajadores que se dedicaban a la fabricacin de zinc y pigmentos de cromo provocaron la atencin del mdico ocupacional debido a varios casos fatales de cncer de pulmn entre sus compaeros de trabajo. El mdico laboral al cargo de esta pequea fbrica (92 trabajadores) observ primero que todos los casos eran fumadores y consider que el origen de la enfermedad no estaba relacionado con el trabajo. Dos nuevos casos en 1974, y un tercero en 1976 cambiaron este punto de vista, y el mdico decidi consultar en el Instituto de Medicina Ocupacional para realizar un estudio y determinar si se estaba dando un riesgo laboral. ESTUDIO Y RESULTADOS En el estudio se incluyeron todas las personas que haban estado trabajando en la fbrica durante al menos seis meses entre 1958 y 1978, esto es, 251 personas. La incidencia y fechas de fallecimiento se obtuvieron de la fbrica, de los registros de fallecimientos o de ambas partes. Las causas de
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muerte no se pudieron obtener de los certificados de muerte de la ciudad donde se llevaba a cabo el estudio, y se recogieron por lo tanto, de las familias o de sus mdicos, de hospitales y patlogos. Se compar la mortalidad por cncer de pulmn con la mortalidad local masculina, utilizando los nmeros de muertes por cncer de pulmn obtenidos del Instituto Nacional de Medicina e Investigacin Sanitaria, y datos demogrficos de los censos de 1954, 1962, 1975. En ambos casos se utilizaron grupos de edad de 10 aos. Del total de 53 fallecimientos entre los trabajadores de la fbrica, slo se pudieron determinar las causas de 32, y 13 de stas fueron por cncer de pulmn. Suponiendo que ninguna de las causas desconocidas de muerte fueran debidas a cncer de pulmn, se compar este nmero con el nmero de casos esperado, esto es, 2,6. Este exceso de 5 veces lo observado sobre lo esperado era grande y estadsticamente significativo. El tiempo del perodo de latncia entre el ingreso en la fbrica, y la aparicin de la enfermedad tena una distribucin ms o menos normal, con un valor medio de 18 aos. DESPUS DEL ESTUDIO La exposicin al cromo en esta fbrica haba excedido siempre el Valor Lmite Umbral (TLV) de 50 g/m 3 . A partir de los resultados de este estudio y de otros estudios similares en diferentes ciudades, que conducan a resultados similares, se pens que esta exposicin era la causa del excesivo nmero de casos de cncer de pulmn. Se reconoci esto oficialmente y las personas con cncer de pulmn debido a la exposicin al zinc y a pigmentos de cromo vieron reconocido su derecho a una compensacin econmica de acuerdo a la legislacin. Se inform a los trabajadores de la fbrica de los resultados del estudio. Se analizaron los niveles de exposicin en el ambiente, as. como en la sangre y en la orina de los trabajadores. Estos anlisis mostraron que los niveles ambientales eran a veces extremadamente altos (ms de 2.000 g/m 3 ), los niveles en sangre y orina eran 76

tambin altos excepto cuando los trabajadores utilizaban su equipo de proteccin (mascarillas). Se automatizaron los puestos con alto riesgo; en otros, la exposicin se redujo a menos de 50 g/m3 utilizando material de aspiracin, y nueve trabajadores utilizaban mascarillas. Se pretende ahora seguir la tasa de mortalidad por cancer de pulmn en esta fbrica con el fin de comprobar si las medidas de proteccin fueron adecuadas y eficientes.

OBSERVACIONES 1. En estas difciles circunstancias, slo se pudieron identificar una parte (32/53) de las causas de muerte. Sin embargo, an as, el estudio proporcion informacin til. 2. Es probable que algunas de las causas desconocidas de muerte fueran debidas a cncer de pulmn. Si fuera as, la verdadera razn de observados en relacin a los esperados hubiera sido incluso ms alta y la Tasa de Mortalidad Estandarizada presentada por los investigadores estara infravalorada. 3. El mdico laboral al cargo de la fbrica advirti que todos los casos eran fumadores y consider que los problemas de salud no tenan relacin con el trabajo. El no tener en cuenta el papel que juegan los factores laborales debido a los hbitos fumadores de los trabajadores es comn, pero excesivo por varias razones. Para que el fumar sea un distorsionador, debe ser ms frecuente entre los expuestos comparado con los no expuestos. A menudo, no es ste el caso, especialmente con los hbitos tabquicos de 15-20 aos. Incluso si no distorsionaran, los hbitos tabquicos tienen que ser muy diferentes para explicar un gran exceso de riesgo. Para los lectores ms interesados en esta materia, les referimos a Axelson, O. (1978). Aspects of confounding in occupational health epidemiology. Scand J Work Environ Health; 4:85-9. 4. El fumar puede interactuar con las exposiciones lab en el asbesto) potenciando sus efectos. s

La planificacin de un estudio para evaluar si las medidas de proteccin fueron las adecuadas y eficientes debera ser siempre parte de una investigacin epidemiologica. Esto es particularmente importante en este ejemplo, donde el carcingeno contina estando en el ambiente de trabajo, incluso aunque sea a niveles ms bajos de exposicin.

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GLOSARIO

Proporcin atribuible (ver RIESGO ATRIBUIBLE) Riesgo atribuible

La proporcin de una enfermedad que se asocia con la exposicin a un determinado factor, dentro de una poblacin. Esta poblacin puede ser la poblacin expuesta (riesgo atribuible entre los expuestos), o la poblacin general (riesgo atribuible en la poblacin). Es la parte de la enfermedad que desaparecera si la incidencia del grupo expuesto se redujera hasta el nivel de incidencia del grupo no expuesto. Otros trminos que tambin se utilizan son los de fraccin etiolgica y el de proporcin atribuible. Las frmulas para calcular el riesgo atribuible en la poblacin y entre los expuestos son:
R

_ Prop, de expuestos (RR-1) Prop, de expuestos (RR-1) + 1

RAe = M.

RR RR = Riesgo Relativo

Ejemplo: Si la tasa de incidencia de lesiones crnicas del cerebro entre personas expuestas a disolventes orgnicos es tres veces superior a la de los no expuestos, y si la poblacin expuesta es del 1%, el riesgo atribuible en la poblacin (RAp) ser: 81

FA

0,01 x (3-1) 0,01 x (3-1) +1

Esto es, se puede prevenir un 2 por ciento de lesiones crnicas del cerebro si se elimina la exposicin al disolvente. Tomando slo los expuestos, el riesgo atribuible entre los expuestos ser: RAe = - H . = 0,67 Esto es, eliminando la exposicin se podran prevenir el 67 por ciento de lesiones cerebrales en este grupo expuesto a los disolventes orgnicos.

Porcentaje de riesgo atribuible

La fraccin de enfermedad atribuible a una exposicin expresada como un porcentaje, ms que como una proporcin.

Sesgo
Un error sistemtico que puede ocurrir en el diseo del estudio, en la realizacin, y en la interpretacin de la investigacin y que puede dar lugar a una desviacin de los valores ciertos. Puede haber muchos tipos de sesgos. Un ejemplo podran ser los sesgos de recuerdo donde las madres de nios que nacieron con una malformacin congnita seran ms propensas a recordar los detalles de exposiciones a productos qumicos durante el embarazo que aquellas que tuvieron nios sanos. En este caso, las madres con nios sanos declararan una frecuencia de exposicin a los productos qumicos errneamente menor. As pues, en nuestros datos existira una asociacin sesgada entre la exposicin fetal a los productos qumicos y las malformaciones, incluso si en la realidad los dos grupos estuvieron igualmente expuestos.

Estudio caso-control
El estudio en el que se compara la exposicin entre los que padecen la enfermedad (casos) con la de un grupo de referencia (poblacin sin la enfermedad en el momento de la seleccin de los casos). La presentacin ms sencilla posible de los resultados de un estudio caso-control es la siguiente:
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Exposicin + Total

Casos a c ni

Controles b d n2

El clculo de la tasa de incidencia entre los expuestos, dividida por la tasa de incidencia entre los no expuestos permite estimar el RR =
a c

/ = ad b/d be

Estudio caso-control anidado en una cohorte

Un estudio caso-control en el que la base del estudio es una cohorte seguida durante un tiempo. La exposicin en los miembros de la cohorte afectos por la enfermedad (casos), se compara con la exposicin en una muestra de los miembros de la cohorte sin enfermedad (controles).

Cohorte
Un grupo de personas con una o ms caractersticas en comn: por ej., ao de nacimiento, tipo de exposicin, empleados en una fbrica determinada durante un mismo perodo de tiempo. En trminos ms generales, cualquier grupo de personas seguidos durante un perodo de tiempo.

Estudio Cohorte (ver ESTUDIO DE SEGUIMIENTO) Factor de confusin

Una causa alternativa, o un correlato suyo, de la enfermedad en estudio que es ms frecuente (o menos frecuente) entre los expuestos, que entre los no expuestos. Conduce a una confusin en la estimacin del efecto que se estudia, a no ser que se controle adecuadamente en el anlisis.

Confusin
Hecho por el que una asociacin observada resulta ser totalmente o en parte, debida a una asociacin con otro factor causal, o con una variable correlacionada con otro factor causal.
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Estudio transversal
Los estudios caso-control y de cohorte/seguimiento tienen un registro (longitudinal) de la exposicin e inicio de la enfermedad en el tiempo. Al menos, se sabe que la exposicin ha estado presente antes de la aparicin de la enfermedad. En el estudio transversal, tanto la enfermedad como la exposicin se registran en un momento determinado. La presentacin ms sencilla de los resultados de un estudio transversal es la siguiente: Exposicin + Total Enfermos a c nl No enfermos b d n2 Total ml m2

Puesto que la enfermedad y la exposicin se miden en el mismo momento del tiempo, slo se puede medir la prevalncia. La tasa prevalncia relativa (PR), o la diferencia de la tasa de prevalncia (DP), viene dada por: PR = /ml c/m2
a

DP = a/ml - c/m2

Modificacin del efecto

Un factor que modifica el efecto de un factor causal en estudio. As por ejemplo, el humo del tabaco modifica el efecto cancergeno del asbesto sobre el tejido pulmonar. La modificacin del efecto forma parte del concepto de interaccin.

Fraccin etiolgica (ver RIESGO ATRIBUIBLE) Tasa de exceso (ver DIFERENCIA DE TASA) Estudio de seguimiento ( o de cohorte)
El estudio de seguimiento en un grupo de poblacin expuesta y en un grupo de poblacin no expuesta a lo largo del tiempo con el fin d e . medir y comparar la frecuencia de enfermedad en ambos grupos. La presentacin ms sencilla de los resultados de un estudio de seguimiento es la siguiente:
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Exposicin Enfermos No Enfermos + a c b d

Personas ml m2

Total Persona-tiempo tl t2

Aqu, las tasas de incidencia y los riesgos se pueden calcular directamente, y las frmulas para las medidas de asociacin ms frecuentemente utilizadas son: Razn entre las tasas (RT) = - ^ L c/t2 Riesgo Relativo (RR) =
a/ml

c/m2 Diferencia entre las tasas (DT) = a/tl c/t2 Diferencia de Riesgo (DR) = a/ml c/m2

Tasa de incidencia (ver MEDIDAS DE FRECUENCIA

DE ENFERMEDAD)

Interaccin
La medida de asociacin vara en los subgrupos de poblacin. Por ejemplo, la medida de asociacin entre exposicin y enfermedad puede ser mayor (o ms pequea) en los hombres que en las mujeres, en los fumadores que en los que no lo son, y as sucesivamente.

Latncia
El perodo de tiempo entre la exposicin a un agente causal de una enfermedad y la aparicin de muestras de la enfermedad. Por ejemplo, en un estudio de cncer de vejiga en personas expuestas a aminas aromticas, el tiempo entre la primera exposicin y la aparicin de la enfermedad fue de 18 aos.

Apareamiento
Un grupo de estudio y un grupo de comparacin se hacen comparables con respecto a una determinada variable o un conjunto de variables, seleccionando a nivel individual personas con las mismas caractersticas. Por ejemplo, en un estudio transversal se puede apa85

rear cada individuo expuesto con uno no expuesto respecto a la edad, decidiendo que no debe existir una diferencia mayor de dos aos.

Medidas de frecuencia de enfermedad

En epidemiologa y en la vida cotidiana nos hacemos preguntas tales como: "Produce este producto qumico una enfermedad?", "los soldadores sufren ms a menudo cncer pulmonar que el resto de los trabajadores?", "aument el nmero de infartos de miocardio en aquella comunidad durante el ao pasado?". Para contestar a preguntas de este tipo, estudiamos grupos de individuos a los que llamamos poblaciones. Es por ello, por lo que necesitamos contar los enfermos y los no enfermos en diferentes grupos de personas o comunidades (hombres, mujeres, trabajadores expuestos, habitantes de una ciudad). Necesitamos tener medidas de frecuencia de enfermedad en nuestra poblacin, sea esta pequea o grande. En epidemiologa, a menudo se utilizan dos tipos de medidas, la incidencia y la prevalncia.

Prevalncia
Es la proporcin de personas que tienen una enfermedad (o una caracterstica) determinada en un momento determinado. Para calcularla, dividimos el nmero de personas con la enfermedad por el nmero de personas en la poblacin de inters. Por ejemplo, si en una poblacin trabajadora de 1000 personas, 50 padecen bronquitis crnica, la prevalncia ser: _ N. de personas que tienen la enfermedad en un momento deter. _ 'N. de personas en esa poblacin en el mismo momento = 0,05 5 por ciento. 1000 Obsrvese que la prevalncia es una proporcin porque el numerador est incluido en el denominador. =

Incidencia
Es la medida bsica de frecuencia de enfermedad, y se define como: N. de casos nuevos de enfermedad que aparecen en una poblacin en riesgo de contraer la enfermedad durante un cierto perodo de tiempo Suma del tiempo en riesgo de contraer la enfermedad de cada persona de la poblacin (personas-aos) 86

Supongamos que entre los trabajadores de una fbrica contamos tres casos de cncer de estmago entre 1975 y 1985. Tenemos en el numerador los casos nuevos de enfermedad, pero todava tenemos que definir nuestro denominador. Para hacer esto tenemos que introducir el concepto de PERSONAS-AOS. Supongamos que la fbrica haba iniciado su actividad en 1975 con 100 trabajadores, 5 de los cuales murieron en 1979 por otras causas distintas a la de cncer de estmago. Digamos tambin que otros 300 trabajadores fueron contratados por primera vez al comienzo de 1983. Hemos definido el denominador como el tiempo total en el que cada individuo corre el riesgo de contraer la enfermedad. Es obvio que los cinco trabajadores fallecidos en 1979 no corren el riesgo de desarrollar cncer de estmago despus de morir. Asimismo, es obvio que los 300 trabajadores contratados por primera vez en 1983 estn en riesgo de desarrollar cncer de estmago como trabajadores de la fbrica slo desde que fueron contratados. De la misma manera, los tres casos de cncer de estmago (diagnosticados al comienzo de 1978, en 1981 y en 1984, respectivamente, y todos ellos empleados por primera vez) corrieron el riesgo slo durante el periodo de tiempo en el cual no estaban afectados por la enfermedad en cuestin. Por lo tanto, la suma de tiempo en el cual cada individuo de la poblacin de inters estaba expuesto al riesgo de padecer cncer de estmago ser: I_I_I_I_I I_I I I I I I I I I ITITIITTTT TTTTTTTTTTT I I I 5 personas x 4 aos = 20 personas-aos 1 persona (l. er fallecido por cncer de estmago) x 3 aos = 3 personas-aos 1 persona (2. fallecido por cncer de estmago) x 6 aos = 6 personas-aos 1 persona (3. er fallecido por cncer de estmago) x 9 aos = 9 personas-aos 92 personas x 10 aos= 920 personas-aos 300 personas x 2 aos = 600 personas-aos Total 1558 personas-aos I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
1975 1979 1983 1985 Tiempo 87

Nuestra tasa de incidencia ser por lo tanto de 3/1.558 personasaos, o 2 casos nuevos de cncer de estmago/1.000 personas-aos. Obsrvese que las personas-ao representan tiempo-persona, no personas. La suma de 100 personas-aos podra representar 10 personas observadas durante 10 aos cada una, o 20 personas observadas durante 5 aos cada una.

Clasificacin errnea
La clasificacin de un individuo en una categora distinta a la que se le debera haber asignado (un expuesto clasificado como no expuesto, o un enfermo clasificado como no enfermo). Si la probabilidad de clasificacin errnea vara entre los grupos de comparacin (clasificacin errnea diferencial), el sesgo de la medida de la asociacin puede conducir a una sobreestimacin o a una infraestimacin del efecto. Si la probabilidad de clasificacin errnea es la misma en todos los grupos (clasificacin errnea no diferencial), la medida del efecto estar siempre infraestimada.

Prevalncia (ver MEDIDAS DE FRECUENCIA

DE ENFERMEDAD)

Proporcin
Una forma de cociente en el que el numerador est incluido en el denominador A/(A+B). Una proporcin multiplicada por 100 describe el nmero de casos con una caracterstica particular expresada como porcentaje del total. Ejemplo: De 86 trabajadores examinados por prdida auditiva, 26 tenan dficit de audicin, y 60 no. La proporcin de personas con dficit auditivo es 26/(26 + 60) = 26/86 = 0,30 30 por ciento.

Razn de la mortalidad proporcional (RMP)

La proporcin de muertes debidas a una enfermedad especfica entre todas las muertes, en un perodo de tiempo determinado. La tcnica para calcular la RMP es bastante similar a la de calcular RME (Razn de Mortalidad Estandarizada). Como en ella, se divide el nmero total de muertes observadas por el nmero total de muertes esperadas.
88

Instrucciones para calcular la RMP ajustada por edad. Primero, contar el nmero de muertes por edad al morir, debidas a todas las causas. Muertes observadas por edad al morir 25-34 Todas las causas 3 35-44 8 45-54 18 55-64 29 65-74 Total 51 109

Segundo, Contar el nmero de muertes debidas a la enfermedad en estudio, digamos por ejemplo, por cncer de pulmn. Muertes observadas por cncer y por edad al morir 25-34 Cncer de pulmn 1 35-44 3 45-54 7 55-64- 65-74 Total 14 18 43

Tercero, Calcular el nmero de muertes esperadas debidas a cncer de pulmn, si la proporcin de muertes por cncer hubiera sido la misma que en la poblacin en general. Multiplicando esta proporcin por el nmero total de muertes (por todas las causas) se obtiene el nmero de muertes esperadas.
Edad al morir 25-34 ,35-44- 45-54 55-64 29 65-74 Total 51 109

Total de muertes (por todas causas)

18

Proporcin de muertes por cncer en la poblacin engeneral 0,180

0,218

0,270

0,302 0,270

Muertes esperadas por cncer 3x0,180 8x0,218 18x0,270 29x0,302 51x0,270 de pulmn =0,5 =1,7 =4,9 =8.8 =13.8 Total de muertes esperadas por cncer de pulmn 29.7 La razn de muertes observadas sobre las esperadas multiplicada por 100 nos da la razn de mortalidad proporcional ajustada por edad: RMP = 3 x 100 = 144 29,7 89

Una RMP de 100 indica que la proporcin de muertes por cncer es la misma en el grupo en estudio que en la poblacin en general. Por encima de 100, indica que hay ms muertes por cncer de pulmn que las esperadas. La RMP anterior de 144, nos dice que la proporcin de mortalidad por cncer de pulmn (entre todas las causas de muerte) en nuestro grupo, es del 44 por ciento por encima del nivel del de la poblacin. Sin embargo, dado que se trata de una proporcin relativa al resto de causas, este resultado podra deberse a una alta mortalidad por cncer de pulmn, o a una baja mortalidad cardiovascular por ejemplo. La RMP es una medida de asociacin mucho menos inteligible que el valor de la RME.

Tasa
La tasa mide la velocidad de cambio a lo largo del tiempo, es decir, el nmero de nuevos eventos acaecidos durante un tiempo determinado. En medicina, una tasa mide las muertes o la frecuencia de enfermedad durante un perodo de tiempo determinado..La tasa tiene en el numerador el nmero de nuevos eventos acaecidos, y en el denominador la poblacin-tiempo en la que dichos eventos han tenido lugar. Ejemplo: Si en una COHORTE se presentan 80 casos nuevos de cncer pulmonar durante 35.000 personas-aos de experiencia, la TASA DE INCIDENCIA del cncer de pulmn ser de 80/35.000 personas-aos, o 229/100.000 personas-aos. Ver tambin: MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD.

Diferencia de tasas
El resultado de la resta entre dos tasas. Por ejemplo, la diferencia en la tasa de incidencia entre una poblacin expuesta a un factor, y una poblacin no expuesta. El trmino tasa de exceso se puede utilizar como sinnimo de diferencia de tasas. Ejemplo: En un estudio de mortalidad por cncer pulmonar entre fumadores y no fumadores, la tasa de incidencia entre los fumadores es de 104 casos de muerte por cncer de pulmn cada 100.000 fumadores-ao. La tasa de incidencia entre los no fumadores es de 10 casos nuevos de muerte por cncer pulmonar por cada 100.000 no fumadoresao. La diferencia de tasas es 104/100.000 10/100.000 = 94/100.000. El resultado es el exceso de tasa debida al hbito de fumar. 90

Razn
El valor que se obtiene al dividir una cantidad por otra. Las tasas, proporciones, porcentajes, son todas razones. Ejemplo: En un grupo de personas observamos 109 muertes, en lugar de las 70 muertes esperadas, si nuestro grupo tuviera la misma tasa de mortalidad que la POBLACIN DE REFERENCIA. La razn o el ndice de muertes observadas sobre las esperadas es 109/70 = 1,56.

Poblacin de referencia
La poblacin que se utiliza como comparacin para una poblacin en estudio. TASA RELATIVA El cociente de dos tasas. Por ejemplo, la incidencia o tasa de mortalidad en la poblacin expuesta dividida por la misma tasa de la poblacin no expuesta.

Riesgo relativo
El ndice o razn de riesgo de enfermedad o de muerte de los expuestos al riesgo entre los no expuestos.

Riesgo
La probabilidad de que ocurra un acontecimiento, por ej. de que un individuo enferme o muera dentro de un perodo de tiempo determinado. Ejemplo: Un hombre que fuma desde los 18 aos un paquete de cigarrillos al da, tiene un riesgo de aproximadamente un 10 por ciento de morir de cncer de pulmn antes de los 65 aos.

Estandarizacin
El ndice de Mortalidad Estandarizada, se estandariza en relacin a la distribucin por edad de los expuestos. El principio de estandarizacin se puede aplicar, por supuesto, a otras variables. As por ejemplo, los resultados de un estudio transversal podran ser estandarizados en relacin al sexo de la siguiente manera:

91

Sexo V H Total

Exposicin + + + 2

Enfermos 0 5 5 5 25 10

Total 100 50 50 100 150 150

Tasas de Prevalncia Relativa 2,0 2,0 2,5

El cuadro muestra que la prevalncia relativa es de 2,0 tanto para hombres como para mujeres, pero de 2,5 para el grupo en conjunto (lnea inferior). El resultado para el grupo en conjunto es debido a una variable de confusin: los hombres tienen una prevalncia de enfermedad mayor que las mujeres, y hay ms hombres expuestos. Aplicando el principio de estandarizacin es posible obtener el nmero de enfermos esperado entre los expuestos, si estos hubieran tenido la misma prevalncia que los no expuestos, y una distribucin similar de hombres y mujeres. Vemos que entre los hombres no expuestos un 10 por ciento padece la enfermedad (5 entre 50), y entre las mujeres el porcentaje es del 5 % (5 entre 100). Por lo tanto, esperaramos que tuvieran la enfermedad el 10% de los 100 hombres expuestos, en ausencia de exposicin (10 hombres), y el 5% de las 50 mujeres expuestas (2,5 mujeres). El nmero total de enfermos esperados llegara entonces al 12,5%, que se podra comparar con los 25 casos observados. El ndice de prevalncia estandarizado en relacin al sexo sera pues 25/12,5 = 2,0

Estratificacin
El proceso de separar una muestra en varias submuestras o estratos en relacin a unos criterios determinados tales como edad, nivel socio-econmico, hbito de fumar, etc.. Un ejemplo de estratificacin se presenta en el apartado de estandarizacin (estratificacin por sexo). La estratificacin se utiliza a menudo para controlar las variables de confusin y para analizar la modificacin del efecto. 92

Anlisis estratificado
Tomemos el ejemplo de un estudio caso-control de cncer pulmonar en un grupo de trabajadores ferroviarios. La informacin sobre exposicin previa entre los casos y controles se recoge en una tabla de 2x2 Exposicin al asbesto Casos
58 30 88

Controles 86 90 176

RR = 58 x 90 86 x 30

2Q

El riesgo de desarrollar cncer pulmonar es dos veces mayor en los trabajadores expuestos que en los no expuestos. Si se recogen las historias sobre hbitos de fumar de los casos y controles, se podran presentar los resultados de una manera ms clarificadora separando los casos y controles en relacin a su hbito de fumar: No fumadores Casos Controles 17 14 31
38 44

Exposicin al asbesto S No

82

_ 1.4 RR _ = 17 x 44 = 14 x 38

Exposicin al asbesto S No

fumadores Casos Controles 41 16

57

48 46 94

_ 2,4 RR _ = 41 x 46 = 48 x 16

Si el hbito de fumar fuera la nica causa de cncer de pulmn, el riesgo relativo asociado con la exposicin al asbesto sera 1, tanto en los fumadores como en los no fumadores. No es ste el caso. Adems, las tablas muestran que el hbito de fumar parece modificar el 93

efecto de la exposicin al asbesto. Los trabajadores expuestos que fuman tienen un riesgo relativo ms alto que los no fumadores.

Razn de mortalidad estandarizada

Las tasas de mortalidad de una poblacin se utilizan como base de comparacin del nmero de muertes observadas en un grupo especfico. La Razn de MortalidacTEstandarizada se calcula de la siguiente manera: Primero: se registran el nmero de muertes observadas en el grupo de inters. Puesto que las tasas de mortalidad son dependientes de la edad y del sexo, la mortalidad observada se calcula generalmente por edad y sexo al mismo tiempo. Muertes observadas por edad al morir (aos) 25-34 3 35-44 8 45-54 18 55-64 29 65-74 N. total de muertes 51 109

Segundo: se calcula el nmero de muertes esperadas utilizando las tasas especficas por edad de la poblacin general. Por ejemplo, las tasas de mortalidad de la poblacin en general por 1000 personas en riesgo por ao, seran: Edad al morir (aos) 25-34 0,933 35-44 2,013 45-54 6,810 55-64 18,774 65-74 48,852

Para calcular el nmero de muertes esperadas entre nuestros trabajadores si hubieran tenido la misma tasa de mortalidad que la poblacin general, debemos calcular las personas-aos en riesgo de muerte para cada grupo de edad. Grupo de edad (aos) Personas-aos en riesgo 25-34 1600 35-44 2000 45-54 1700 55-64 1000 65-74 700

Las muertes esperadas se obtienen multiplicando las tasas de la poblacin en general por el nmero de personas-ao en el grupo de expuestos en estudio. 94

Edad a riesgo Tasas en la poblacin en general por 1000 pers.-ao Contribucin pers-aos del grupo expuesto en estudio Nmero de muertes esperadas 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

0,933

2,013

6,810

18,774

48,852

1600 1,5

2.000 4,0

1.700 11,6

1.000 18,8

700 34,2

Total nmero de muertes esperadas = 70,1 Tercero: Dividiendo el nmero de muertes observadas por el nmero de muertes esperadas, y multiplicando por 100, se obtiene el ndice de mortalidad en los dos grupos: RME = S u m a de muertes observadas Suma de muertes esperadas
x

QQ _

109 x | Q _ 70,1

La RME nos dice que la mortalidad en nuestro grupo de expuestos es un 55% ms alta que en la poblacin general. La comparacin est "ajustada por edad, es decir, hemos elimindo (controlado) cualquier diferencia de edad entre los trabajadores y la poblacin general.

Base de estudio
En los ESTUDIOS DE COHORTE, la base de estudio es la cohorte de personas expuestas y las no expuestas. O la cohorte de personas expuestas y la poblacin de referencia. En los ESTUDIOS CASO CONTROL, la poblacin de la que se toman las series de casos y controles. En los ESTUDIOS TRANSVERSALES, el grupo de personas que se estudian en aquel momento.

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BIBLIOGRAFIA
Para las personas interesadas en la epidemiologa ocupacional, recomendamos otra serie de libros entre los que se incluyen los siguientes: 1. Fox J, Gee D, Jones D, Leon D. Cancer and work. Making sense of worker's experience. City University Statistical Laboratory in collaboration with the Funeral and Municipal Worker's Union. London 1982. 2. Silverstein M. The case of the workplace killers: a manual for cancer detectives on the job. Published by the International Union, UAW, 8000 E Jefferson, Detroit, Michigan, 1980 (reprinted with revisions, 1981). 3. Jones D, Smith P, Kinnersly P. Radical Statistics Health Group. Two statistical methods for assessing health hazards at work. A guide to occupational cohort studies. Radical Statistics, London W1V 3DG. 4. Legator MS, Harper BL, Scott MJ. The health detective's handbook. A guide to the investigation of environmental health hazards by non-professionals. The Johns Hopkins University Press, Baltimore and London, 1985.

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