Algoritmo para atencin clnica casos de dengue y dengue grave

DIAS DE ENFERMEDAD
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Diagnsticopresuntivo. Viveenhaviajadoareas endmicasdedenguems Fiebreydosdelossiguientes: Anorexia A i ynausea Rash Malestargeneralydolor (articular,cefalea,etc) Signosdealarma Leucopenia Pruebadetorniquetepositiva

TEMPERATURA

S Sintomato loga

Signosdealarma: Dolor D l abdominal bd i li intenso t omantenido t id Vmitospersistentes Acumulacindelquidosporclnica Sangradodemucosas Letargiaoinquietud Crecimientodelhgado>de2cm Laboratorio:incrementodelHematocrito concomitantementeconrpida disminucindelconteodeplaquetas

EVENTOS CLINICOS POTENCIALES

Deshidratacin

Shock
Hemorragias

Reabsorcin de

lquidos

Falla de rganos CAMBIOS DE LABORATORIO

Plaquetas

Hematocrito

SEROLOGIA Y VIROLOGIA

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril

Fase critica Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Negativo

Positivo

Condicin d coexistente RiesgoSocial

Positivo

Negativo

Denguesinsignosdealarma

Dengueconsignosdealarma

DengueGrave

Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente Criterios de grupo Paciente sin signos de alarma y oToleran adecuados volmenes de lquidos por va oral oDiuresis adecuada en las ltimas seis Horas

Grupo B PacientesquedebenserHospitalizadosparauna estrechaobservacinytratamientomdico.

Criterios de grupo Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: o Condiciones coexitentes ej.: embarazo, lactantes, personas mayores, Diabetes mellitus o Riesgo Social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema Presencia de uno o ms signos de alarma: o Dolor abdominal intenso o mantenido o Vmitos persistentes o Acumulacin de lquidos por clnica o Sangrado de mucosas o Letargia o inquietud o Aumento de hgado >2cm o Incremento del Hematocrito con disminucin del conteo de plaquetas. Pruebas de Laboratorio Hemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos) Evaluar hematocrito antes de iniciar LEV, IgM dengue en pacientes con >5das de sntomas. Tratamiento Tratamiento Administrar Lactato de Ringer: Mantener va oral con suero o iniciar a 5-7 ml/kg/h por 1-2 oral horas, luego reducir a 3-5 Si no es tolerada, iniciar ml/kg/h por 2-4 h, y luego terapia IV con cristaloides: reducir a 2-3 ml/kg/h o menos SSN 0.9% , o Lactato de de acuerdo a la respuesta clnica Ringer a dosis de Reevalu el estado clnico del mantenimiento

Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos Criterios de Grupo Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: oImportante fuga de plasma con shock oAcumulacin de lquidos con distress respiratorio oSangrado severo oDao importante de rgano

Pruebas de Laboratorio oHemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos), Pruebas virolgicas al 20% de los pacientes con <5 das de sntomas. Tratamiento oReposo relativo en cama oUso de toldillo oAdecuada ingesta de lquidos oSuero Oral oAcetaminofn: Adultos: 500 mg/dosis (DMD: 4g) Nios: 10 -15 mg/kg/da g g c/6h Pacientes con Hematocrito estable pueden continuar manejo en el hogar. NO OLVIDAR LLENADO DE LA FICHA EPIDEMIOLOGICA.

Pruebas de Laboratorio
oHemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos)

oOtras pruebas de acuerdo al rgano afectado) oIgM dengue

Tratamiento de Shock oIniciar con una solucin isotnica de cristaloides IV a 5-10 ml/kg/h infundir en 1 hora, reevaluar condicin de paciente Si el paciente mejora: Disminuir gradualmente de acuerdo al estado hemodinmico. Los lquidos IV pueden ser requeridos por 24 a 48 horas Si el paciente continua inestable y el Hematocrito paciente y repita el Hematocrito aumenta/ permanece alto(>50%), repita un segundo o Si hay y deterioro de signos g vitales o incremento rpido del bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg/h por 1 h. oSi mejora despus del segundo bolo reduzca la Hematocrito. aumente la velocidad a 5-10 ml/kg/h por 1- infusin a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, contine reduciendo como se sealo anteriormente. 2 horas oSi el Hematocrito disminuye esto indica sangrado y Reevalu estado clnico, repita la necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y Hematocrito y revise la velocidad de transfundir sangre fresca lo antes posible. infusin de lquidos oSi no mejora j debe d b iniciar i i i inotrpicos i t i posible ibl Estas indicaciones tiene por objetivo: disfuncin miocrdica.

o o

Gasto urinario adecuado Disminucin del Hematocrito por abajo del valor de base en un paciente estable

Monitoreo del estado clnico Control diario para evaluar progresin de enfermedad: Disminucin de leucocitos Defervescencia Signos de alarma (hasta que este fuera del perodo crtico) Instruir a los pacientes y responsables a regresar urgentemente al hospital si uno o ms de d los l signos i de d alarma l se presentan

o o o o o

Monitoreo del estado clnico o Temperatura Ingresos y prdidas de lquidos Gasto urinario o Signos de alarma o Htc, plaquetas y leucocitos
o o

Monitoreo del estado clnico Signos vitales y perfusin perifrica(1-4 horas d despus de d finalizada fi li d la l fase crtica) Gasto urinario(4-6 horas) Hematocrito (Antes u despus de la reanimacin, luego g cada 6-12 horas) ) Glicemia Otras: en funcin de dao de rgano (renal, heptica, coagulacin son indicadas)

Monitoreo del estado clnico Signos vitales y perfusin perifrica(1-4 horas despus de finalizada la fase crtica) Gasto urinario(4-6 horas) Hematocrito (Antes u despus de la reanimacin, luego cada 6-12 horas) Glicemia Otras: en funcin de dao de rgano g (renal, heptica, coagulacin son indicadas)

Criterio de alta Todos los siguientes deben estar presentes

o o

Ausencia de fiebre o por 48 h. Mejora del estado o clnico

Incremento del conteo de plaquetas Ausencia de distress respiratorio

Hematocrito estable sin lquidos intravenosos

PARA RECORDAR: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina) estn contraindicados en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular. Dipirona debe ser considerada para manejo de segundo y tercer nivel, no se debe utilizar intramuscular, ni en nios, y se debe informar riesgos al paciente o al familiar. familiar Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse un cuidadoso balance de todos los lquidos que recibe y pierde. Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos, pero el manejo inicial debe hacerse desde el nivel en el que consulta. g g grave deben ser confirmados serolgica g y y/o virolgicamente g por laboratorio. p El 100% de los casos de dengue En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.