SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD, MEDIOAMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL REGISTRO: PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

CDIGO: R1-P-012-PEM VER5IN: 01 VIGENCIA DESDE: 01-08-2012

PROYECTO - AREA:

FECHA INICIO: N 1 2 3 4 5 6 7 8

VALIDO HASTA: HORA: HORA : NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO NOMBRE Y APELLIDO RUT CARGO

FIRMA

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR: ESTADO DE SALUD DE LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL TRABAJO (MARQUE CON UNA CRUZ SI O NO) 1 2 3 4 5 6 DESCRIPCION DE CHECK-LIST TIENE EXAMEN PREOCUPACIONAL U OCUPACIONAL N N N N N SI SI SI SI SI SI O O O O O VIGENTE PARA TRABAJOS EN ALTURA HA CONSUMIDO MEDICAMENTOS EN LAS ULTIMAS 24 N N N N N SI SI SI SI SI SI O O O O O HRS. SUFRE DE EPILEPSIA MAREOS O VERTIGO N N N N N SI SI SI SI SI SI
O O O O O

7
N O SI N O SI

8
NO

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N O

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NO

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SI

NO

SUFRE DE PRESION ALTA O PROBLEMAS AL CORAZON TIENE MIEDO A LAS ALTURAS (ACROFOBIA) EQUIPOS DE PRTECCION PERSONAL A UTILIZAR
LINEA DE VIDA VERTICAL

SI

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NA

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NA

ANCLAJE

LINEA DE VIDA HORIZONTAL ESLINGA DE POSICIONAMIENTO ABSORVEDOR DE IMPACTO ARNES DE CUERPO ENTERO

SI SI SI SI

NA NA

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NA NA

CASCO CON BARBIQUEJO GAFAS GUANTES

NA NA

NA

ELEMENTOS A UTILIZAR PARA DEMARCAR EL AREA: _______________________________________________________________

SISTEMAS DE ASCENSO SI NO N/A PLATAFORMAS SI NO N/A ESCALERAS BARANDAS EN BUEN ESTADO ESTA ASEGURADA A LA ESTRUCTURA SUPERFICIE O BASE NIVELADA Y FIRME PELDAOS Y LARGUEROS EN BUEN ESTADO DOCUMENTOS AQUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO (MARQUE CON UN VISTO BUENO EL QUE CORRESPONDA) PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS OBSERVACIONES: PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE EVALUACION DE RIESGSO CHECK-LIST DE ARNES DE CUERPO COMPLETO CHECK-LIST DE ANDAMIO OTROS Cules? RESPONSABLE APROBACION FECHA INICIO FECHA DE TERMINO NOMBRE JEFE AREA PVSA FIRMA NOMBRE JEFE EJECUTOR (EC) FIRMA NOMBRE SUPERVISOR PVSA FIRMA