Rev Cubana Educ Med Super 2000;14(2):109-27

Artculos originales
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

EL MTODO CLNICO: MUERTE Y RESURRECCIN

Dr. Fidel Ilizstigui Dupuy1

RESUMEN
Se presenta una reflexin acerca de la pertinencia y actualidad del mtodo clnico, entendido como el proceso del diagnstico inherente a la medicina prctica humana. Se enuncian consideraciones epistemolgicas acerca de la naturaleza cientfica del mtodo clnico, la taxonoma en la medicina y los "tipos cardinales" del diagnstico diferencial. Se analiza el proceso del diagnstico desde la perspectiva de los procesos lgicos, en particular el mtodo hipottico deductivo. Se aborda la activacin, refinamiento y evaluacin de hiptesis como mecanismos operantes en el proceso del diagnstico. Se hacen consideraciones respecto al impacto de la tecnologa computacional y la adaptacin a la misma del mtodo clnico, que resulta enriquecido en vez de empobrecido. Finalmente se valora la pertinencia de una transformacin del mtodo clnico, por efecto de la emergencia de un nuevo paradigma de la medicina ms expansivo y extensivo, con un basamento hermenutico del significado y la interpretacin del diagnstico, con el ser humano como eje central y la medicina como ciencia humana y prctica. Descriptores DeCS: MEDICINA CLINICA/mtodos; DIAGNOSTICO CLINICO; DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; CONOCIMIENTO; CLASIFICACION.

Doctor en Ciencias. Profesor de Mrito. Profesor Consultante y Profesor Titular. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Vicerrector de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Presidente de la Sociedad Cubana de Educadores en Ciencias de la Salud.

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Modernas corrientes filosficas y cientficas (agnosticismo, criticismo epistemolgico y otras) ponen en duda los conceptos fundamentales de la ciencia (verdad, objetividad) y el mtodo cientfico. Los errores cometidos en ciencia dan pie a la presencia y expansin de estas corrientes.1 Si no se sabe qu es el mtodo cientfico o ste no ayuda al trabajo cientfico, no es necesario para el trabajo. Si no se ensea con rigor y se permite el aprendizaje mediante datos fragmentarios y recursos no cientficos (intuicin, pura suerte y otros), sin planificacin adecuada, que conducen al error, qu puede esperarse de los cientficos y las investigaciones que produzcan en el futuro? Estas corrientes se expresan en el quehacer prctico y terico de la medicina clnica, sin embargo el aprendizaje y la prctica del mtodo cientfico no se expresan con la vehemencia del pasado. Si no se cree en la clnica, si las computadoras pueden sustituir el quehacer mdico, si no se emplea la metodologa cientfica, si cada clnico emplea el mtodo a su conveniencia, las consecuencias (iatrognicas, antihumanas, antiticas y econmicas son nefastas. Es necesario, a nivel mundial, luchar contra estas corrientes para encontrar caminos hacia un pensar y actuar ms cientfico, eficiente y eficaz en el trabajo de los mdicos, buscando la verdad y el error y los factores determinantes de esta conducta mdico social de aquellos que: No creen en el mtodo clnico (iconoclastas). Piensan debe permanecer igual (tradicionalistas). Consideran que debe transformarse (transformadores).

EL DIAGNSTICO MDICO: EN BUSCA DE SUS RACES

La tarea esencial de los mdicos es la del diagnstico y el tratamiento. La medicina individual existi en todas las pocas. El mtodo de diagnstico mdico surge posteriormente. "El mdico primitivo debi tener una interpretacin causal o localizadora de la dolencia. Histricamente todas las actividades de los mdicos (diagnosticar la enfermedad, tratarla, participar en el progreso de la medicina cientfica) se han establecido alrededor del diagnstico mdico. Boerhavve, H. (XVIII - XIX) puso de manifiesto que importa que la medicina avance, en cada enfermo en particular y valindose de signos particulares del mismo, siempre habr que diagnosticar su enfermedad particular y luego efectuar el tratamiento con ayuda de un especial medio de curacin y con un mtodo especial".2 El diagnstico mdico se entendi desde la poca griega como "distinguir" o "discindir"; esto es, "el qu del diagnstico", o bien en el sentido de "atravesando" o "recorriendo", "el cmo del diagnstico". Lo primero se refiere a la categora de la enfermedad particular en la cual el enfermo ha sido catalogado (clasificacin,

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taxonoma), y lo segundo se usa para identificar el proceso por el cual el mdico llega al diagnstico. El "proceso del diagnstico" es el mtodo diagnstico y como tal fue entendido siempre por los mdicos. En l se imbrican procedimientos cientficos, empricos y de observacin con el proceso mental de razonamiento, que son interdependientes y complementarios. La historia del diagnstico mdico surge con los mdicos hipocrticos (Alcmeon de Cretona) como proceder mental para nombrar la enfermedad, el diagnstico se atiene a "lo que se ve en el enfermo": Hidropesa. Este mtodo observacional se transformara progresivamente en el "mtodo cientfico" basado en la comunicacin, la exploracin y el razonamiento, que dara a fines del siglo XIX al "mtodo clnico".

EXISTE EL MTODO CLNICO?

El "mtodo diagnstico" ha predominado como denominacin del mtodo cientfico de la medicina clnica, mientras que el "mtodo clnico" ha perdido vigencia y casi no se le menciona en la literatura mdica actual. Segn Levinstone 3 "el proceso del diagnstico es el mtodo mental por el cual los mdicos ganan un entendimiento de la enfermedad, por la interpretacin de sus manifestaciones clnicas. Es un mtodo cientfico aplicado a la prctica mdica". El "mtodo clnico", que como anteriormente se expres surgi a finales del siglo XIX4 conserv y mejor las tcnicas utilizadas para el diagnstico mdico: interrogatorio, el examen del paciente y el razonamiento. El "proceso del diagnstico" y el "mtodo clnico" son una misma realidad. El "proceso del diagnstico" o "mtodo del diagnstico" naci y se conserva ligado a la ciencia mdica fenomenolgica que corresponde a una medicina prctica humana. Se corresponde bien a la terminologa de la propia ciencia prctica que se est conformando. Con el establecimiento del "mtodo anatomoclnico", superado luego por el "mtodo clnico" se cree haber llegado al mtodo de la medicina cientfica explicativa, lo cual no sucedi. La medicina clnica contina siendo una medicina prctica humana y conserva su mtodo cientfico: el "proceso del diagnstico" o "mtodo diagnstico". La medicina explicativa biomdica y clnica posee su mtodo, el "mtodo experimental". Se piensa que por tal motivo la denominacin de "mtodo clnico" ha ido perdiendo vigencia en el presente. Cuando se habla de si existe o no el mtodo clnico se refiere, claro est, a la denominacin que se utiliza, puesto que la prctica mdica ha tenido siempre y tiene su mtodo cientfico: el "mtodo del proceso del diagnstico". Puede utilizarse como equivalente del "mtodo clnico". Los estudios psicolgicos actuales5-7 de cmo los mdicos realizan el proceso de diagnosticar, consideran que se efecta por el mtodo de solucin de problemas

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clnicos. Nueva forma de denominar al "mtodo clnico" y cuya base se encuentra en el mtodo cientfico de las ciencias: el mtodo hipottico-deductivo.

EL PROCESO DEL DIAGNSTICO COMO MTODO CIENTFICO

Los clnicos formulan las quejas de pacientes, colectividades, que pueden ser solucionadas por un plan corrector, un excelente entrenamiento para este aprendizaje en la medicina clnica es lo que representa el proceso de investigacin.

CULES SON SUS DIFERENCIAS Y CULES SIMILITUDES?

SUS

El mdico formula un rea de bsqueda o investigacin, a partir de quejas de sus pacientes, reformula la informacin en forma histrica, hace un juicio clnico acerca de la naturaleza del problema, orienta el examen clnico, prescribe exmenes complementarios con el mismo criterio y utiliza un mtodo para devolver al paciente el estado de salud o el equilibrio en las enfermedades crnicas. La analoga de este proceso y la investigacin lo hacen un buen ejemplo para el aprendizaje del diagnstico como una investigacin menos compleja.8 Flexner9 seal que el "progreso de la ciencia y la prctica mdica inteligente y cientfica emplean exactamente la misma tcnica, tanto si es una investigacin o en la prctica. El estudiante debe ser entrenado para el ejercicio positivo de sus facultades". 10 Cada mdico debe aprender los pasos de este proceso, su anlisis crtico y la formulacin al qu?, el por qu? y el cmo? del diagnstico. El mdico en su quehacer habitual usa un mtodo cientfico (mtodo del proceso diagnstico, mtodo clnico o mtodo de solucin de problemas clnicos) y es un investigador si lo hace con propiedad, esmero y dedicacin: utiliza el proceso de diagnstico para refinar el diagnstico o descubrir un proceso morboso y mejorar el tratamiento. El proceso del pensar del mdico, del estudiante, del hombre comn es similar al del hombre de ciencia y descansa sobre un razonamiento similar. La educacin, el refinamiento y la experiencia determinan las diferencias.

EL QU DEL DIAGNSTICO
La realidad de lo que el mdico diagnostica, "el qu del diagnstico" ha sufrido cambios a travs de la historia. Para Hipcrates el diagnstico debe expresar una

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idea acertada y til de las enfermedades, considerndolo como la "suma de conocimientos"que provienen del paciente, del mdico y del cmo, lo que facilita al mdico su trabajo. No es una etapa final y es la base de la teraputica. No existe un diagnstico absoluto. La "suma de conocimientos" depende del sistema de adquisicin del proceso, los mtodos empleados y la situacin actual. Cualquier cambio de estas condiciones hace cambiar el diagnstico. Este concepto amplio y dilatado experiment una enorme contraccin y precisin con Sydenham. Al enfermo se le vea en su particular o individual proceso de enfermedad y ocupa el centro de inters del mdico. Comienza con Sydenham el concepto ms definido de enfermedad como "especie morbosa" y se inicia la moderna nosografa. La deduccin de la variedad de sntomas del cuadro general tpico de enfermedades reinicia la lucha de si los mdicos ven enfermos o enfermedades y comienza el diagnstico diferencial de todas las enfermedades consideradas. Surge la necesidad de ejercer la medicina de lo particular e individual.11,12 La medicina no puede renunciar al concepto de enfermedad (actualmente patologa) sobre todo en la medicina biomdica. El diagnstico como concepto puede ser distinto a "lo que le pasa al paciente". Esto puede conducir a errores serios. El concepto de "suma de conocimientos" es ms amplio que el de la enfermedad, el diagnstico de Sydenham y ms que el de "patologa" de la clnica actual. Antiguamente se consideraba que lo visible es lo que permite ver lo invisible y la verdadera realidad de las cosas. El mdico no puede ver el desorden del cuerpo y slo puede abordarlo por la inferencia imaginativa que le permite la razn y el entendimiento. El mdico diagnosticaba lo que vea, lo que observaba: asma, ctero, hidropesa; tena explicaciones apoyadas en hiptesis no confirmadas: teora de los humores, iatroqumica, iatrofsica, vitalismo y otras. Con Sydenham se vuelve al diagnstico objetivacional (por lo que se ve) del cuadro clnico del paciente a la cabecera del enfermo, a la observacin directa, como el fundamento del diagnstico y a la "historia natural de la enfermedad". La anatoma patolgica (Morgagni) y sus correlaciones anatmicas con las enfermedades (siglo XVIII) se utiliz en el siglo XIX. La caracterizacin de la enfermedad como entidad mrbida producida por una lesin anatmica revolucion el pensamiento clnico, que se hizo de nuevo observacional. Posteriormente las alteraciones fisiopatolgicas y etiolgicas complementaron el cuadro de una taxonoma que dura hasta el presente, fundamento y base de la medicina biomdica actual. El diagnstico del clnico se convirti en un acto de razonamiento experimental. La taxonoma y el diagnstico mdico marchan en forma conjunta y se hacen interdependientes. La taxonoma actual usada por los clnicos depende de los conceptos y nomenclaturas de la anatoma mrbida, la fisiopatologa y la etiologa, usada por los patlogos, fisilogos y microbilogos. El clnico slo observa los sntomas y signos que son la consecuencia de las entidades y sus diagnsticos.

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La clasificacin de las enfermedades ha sufrido muchos cambios en la historia de la medicina: clasificacin observacional emprica, clasificacin hipottica, clasificacin clnica y clasificacin anatomoclnica. La taxonoma mdica actual separa las enfermedades segn 4 modalidades: topogrfica, morfolgica, etiolgica y funcional. La enfermedad utilizada como expresin de las sensaciones anormales del paciente (patologa). La taxonoma mdica actual conlleva consecuencias negativas en lo que se refiere al diagnstico del paciente como persona. El diagnstico actual es un punto focal del pensamiento en el tratamiento del paciente. Despus de observarse los sntomas y los signos a la cabecera del enfermo, el mdico trata de inferir lo que el patlogo pudiera encontrar en rganos, tejidos y clulas del cuerpo. La evidencia incluye, actualmente, las observaciones clnicas tradicionales y los resultados de las investigaciones mdicas: datos de qumica sangunea, microbiolgicos, inmunolgicos, genticos, observaciones visuales directas y mediante video, pruebas funcionales. No obstante, los clnicos insisten en deducir un diagnstico como un hecho extraordinario de virtuosismo intelectual. Para Feinstein "la taxonoma en la medicina contempornea ha pasado a depender ms de las investigaciones mdicas que del razonamiento diagnstico de la clnica observacional. Se clasifican las enfermedades pero no para tratarlas. Con las nuevas tcnicas de observacin el clnico pudiera clasificar las evidencias directa o indirectamente dejando para el diagnstico patolgico, tanto la inferencia clnica pura como sus observaciones clnicas y para el diagnstico patolgico a las investigaciones y la computacin.13 En este pensamiento se evidencia con extrema elocuencia lo que sera la visin de la clnica futura de un iconoclasta consciente. Segn Fessel14 "el concepto presente de la enfermedad, instintiva y reconocida entidad, como presumiblemente una causa y terapia precisa, puede ser incorrecta. En verdad uno debiera hablar de reaccin tisular o grupos de reacciones con diferentes niveles de casualidad y de diagnstico. En este sentido cada enfermedad consiste de mltiples enfermedades. No hay enfermedad sino enfermos. La "especie morbosa" no tiene existencia real. Es una convencin rutinaria y ocasional en la prctica clnica y en la descripcin libresca de los modos de enfermar. Tiene un carcter meramente pragmtico y ocasional, y para una mejor comunicacin clnica pueden ser utilizados los nombres de muchas entidades nosogrficas tradicionales (neumona bacteriana, estenosis artica, etc.). En la prctica mdica cotidiana la medicina debe ser individualizada y personalizada. El concepto cientfico de una enfermedad es algo muy distinto de lo que le sucede a un paciente en particular. El diagnstico mdico debe incluir no slo la lesin anatmica, por muy importante que ella sea, sino tambin al sujeto portador de la enfermedad. Separar la "patologa" de la "dolencia" es un forma pragmtica de resolver el problema. Esta

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antinomia no es posible resolverla tan superficialmente. No se trata de explicar la sintomatologa clnica de origen social y sicolgico, sino de comprender y entender las esperanzas, los miedos, los temores y preocupaciones que surgen en el paciente durante su enfermedad. Se necesita no slo ciencia biomdica, sino tambin humana. Se necesita ambos diagnsticos investigativamente, con sofisticacin, tcnica y sensibilidad humana.

EL CMO DEL DIAGNSTICO

El proceso del diagnstico o mtodo clnico, es la parte del diagnstico mdico, que se ha considerado siempre de carcter permanente o inmodificable. No obstante en los ltimos tiempos se han producido cambios en sus 3 componentes: comunicacin, examen fsico y razonamiento mdico. "Solamente catorce procesos cientficos del pensar han sido identificados como contribuyentes a la formulacin del diagnstico".15 Todava no se puede decir como se piensa ciertamente. El lgebra Booleana y la teora de los conjuntos son de ayuda pero no constituyen una explicacin suficiente. Existen habilidades de carcter intuitivo y creativo que an estn por ser resueltas y por lo tanto un conocimiento completo de este proceso est an por determinar.

EL PROCESO DEL DIAGNSTICO O MTODO CLNICO TRADICIONAL

En la llamada inferencia tradicional inductiva deductiva y slo apoyada en los sntomas y signos obtenidos por el interrogatorio y el examen fsico, se ejercita el mdico para realizar el diagnstico a partir del cuadro clnico del paciente a travs del procesamiento mental del clnico sin el apoyo de los exmenes complementarios. Despus de este razonamiento intermediario de identificacin de las posibles hiptesis diagnsticas, el diagnstico diferencial, es que el mdico adecua el estudio exploratorio por los exmenes complementarios.2,16-18 El resultado de stos y su contrastacin con las hiptesis y la obtencin de nuevas informaciones provenientes del propio enfermo permiten precisar, con cierta certeza, la hiptesis diagnstica ms precisa que pueda abarcar la sintomatologa del cuadro clnico. Este proceso complejo no siempre se alcanza en un solo acto. Se necesita de la valoracin de nuevas informaciones durante la evolucin del paciente, para tomar, generalmente, una decisin adecuada. Existen distintas formas de abordar el razonamiento mdico, las cuales dependen de los hbitos personales del mdico, de la escuela a la que pertenece y de la especialidad que ejerce. No obstante, en la prctica mdica, slo raramente existe un patrn distintivo, uniforme, nico reconocible.

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En general existe la tendencia a establecer sndromes a partir de sntomas prioritarios o esenciales y realizar un proceso que conlleva pasar por los niveles o que comprenden el sndrome, el sistema orgnico, el proceso morboso y de aqu a la posible causa de enfermedad. Variaciones en este sentido pueden existir. "Los tipos cardinales del diagnstico diferencial tienen en cuenta los razonamientos por los llamados diagnsticos de probabilidades, segn la frecuencia o probabilidad de una enfermedad: por el diagnstico de reconocimiento de patrones de identificacin de sntomas y signos cuasi patognomnicos, o bien por el diagnstico de tipo causal o etiolgico".2 En la prctica clnica general actual no es frecuente su uso en la forma pura descrita, para la solucin de los problemas clnicos por los prcticos generales, infrecuentemente usado por los mdicos de los hospitales no docentes y por los mdicos docentes cuando se ven comprometidos en servicios mdicos (hospitalizacin o consulta) que se comparten al unsono, sin las condiciones adecuadas, actividades educativas y profesionales; que le impiden desplegar el proceso docente educativo profesional a plenitud. Las razones principales que se imbrican para ello residen en: "La educacin de profesionales por parte de las reuniones clnico patolgicas que se iniciaron proporcionando a los mdicos diagnosticadores, el total de la informacin proveniente de los pacientes en discusin, se incluyen todos los exmenes complementarios, tendencia que pas insensiblemente a la educacin del pregrado".18 El olvido o poco uso del diagnstico diferencial. Educacin y aprendizaje del mtodo tradicional en el pregrado por docentes implicados en la educacin y el trabajo profesional al unsono sin la estructuracin y organizacin adecuada para el despliegue del mtodo cientfico. El impacto que han tenido en la medicina el uso indiscriminado de la tecnologa no invasiva y la tecnologa que se apoya en la inferencia computacional con mayor discriminacin y productividad de tiempo y esfuerzo realizado para la identificacin diagnstica anatomopatolgica. El desarrollo de la salud pblica en mayor medida en uno y otros pases y la sobrevaloracin de los exmenes en el diagnstico mdico hace que los pacientes concurran a los mdicos con un nmero excesivo de exmenes complementarios ya realizados o que se encuentran en las historias clnicas ya archivadas. El uso excesivo de exmenes ordenados a los pacientes por temor a represalias de carcter legal. "El desconocimiento o la poca informacin por parte de los mdicos del valor diagnstico que an conservan, por encima de los exmenes complementarios, el interrogatorio fsico".18

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 La prdida de discriminacin que tiene el mtodo tradicional y la pobre productividad que se obtiene con su empleo en trmino de tiempo y esfuerzo realizado; la bsqueda de una variacin del mtodo por parte de la investigacin mdica que elimine esas diferencias. "Crticas que se hacen al mtodo cientfico tradicional inductivo deductivo, que se reflejan en el proceso del diagnstico. La ciencia tiene por objetivo producir conocimientos, el diagnstico mdico es reconocer un fenmeno y ello no es exactamente igual. Existe una crtica fuerte en ciencias sobre el mtodo inductivo y su valor para aprobar un conocimiento como valedero, el mtodo deductivo slo se usa en lgica y en las matemticas. En Medicina Clnica no se usan los mtodos cientficos sino razonamientos parciales de los mismos".2-19 En la inferencia inductiva no se despliega el mtodo cientfico de la ciencia, no existe verificacin, ni falseamiento de hiptesis. No existen verdaderas hiptesis y no se efectan experimentos. "En la medicina como ciencia prctica humana tiende a desaparecer la separacin tan grande entre diagnstico y teraputica. Ella se hace en la prctica y se desarrolla en la prctica. Hoy da, ms que un diagnstico, se considera la unin de diagnsticoteraputica como enjuiciamiento mdico o juicio clnico".2,10,13 La presencia de un mtodo clnico o proceso de diagnstico ms acorde con la forma o manera de cmo en realidad los mdicos hacen el diagnstico: el mtodo de solucin de problemas clnicos basado en el mtodo cientfico de las ciencias hipottico deductivo. Para algunos el verdadero mtodo clnico usado por el mdico como profesional, sea prctico o docente, con actividad mdico profesional. El mtodo clnico tradicional sera para ser usado en las pocas ocasiones cuando los pacientes se presentan con sntomas vagos y no tiles para la formulacin diagnstica y donde es necesario determinar qu causas serias potencialmente ocultas no pueden ser excluidas. Todo ello ha determinado que muchos egresados al no aprender adecuadamente el mtodo del diagnstico, o habiendo sido adecuadamente enseados para ello pero sin el tiempo y la experiencia para hacerlo suyo, lleguen a la prctica sin posibilidades de aplicarlo correctamente, lo que demanda tiempo, esfuerzo y dedicacin, crean sus propios mtodos individuales en forma arbitraria y desorganizada y sin una base terica apropiada. Menospreciar el valor heurstico que l tiene, recurran a la tecnologa media abrumadoramente y a la farmacologa como medio para salir airosos de situaciones comprometedoras con olvido de la tecnologa humana ms barata, tanto o ms importante que aquella. Satisfecho de poner un rtulo diagnstico al enfermo, lleguen a la conclusin, sin un estudio apropiado de la ciencia clnica, que el mtodo del proceso diagnstico es innecesario. Estos son los mdicos iconoclastas inconscientes del mtodo clnico: los conscientes seran aquellos que con conocimiento de causa y apoyados en "las

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corrientes que le quitan valor al mtodo cientfico, bajo la "tesis" de que no existen "reglas ni preceptos" aceptados por todos los cientficos sobre lo que es el mtodo cientfico o de que "existen muchas investigaciones trascendentes" realizadas por cientficos sin el empleo de ningn mtodo en particular".20 No existen hoy mdicos tradicionalistas puros. Por las razones apuntadas y otras ms, existen variaciones que han acentuado an ms las diferencias que con respecto a la aplicacin del mtodo inferencial inductivo deductivo existan en pocas anteriores.

EL PROCESO DEL DIAGNSTICO MDICO (MTODO CLNICO) POR EL RAZONAMIENTO HIPOTTICO DEDUCTIVO
"La tarea mdica de cada encuentro mdico paciente es en definitiva una resolucin de problemas de manejo del paciente e implica un proceso de razonamiento, cuyos detalles han sido detectados por varios grupos de investigadores que trabajan en este tema, de distintas disciplinas y teoras y a travs de diferentes mecanismos: anlisis proposicional; mtodo de investigacin; anlisis de decisin evaluacin clnica; anlisis de probabilidades; por medio de procedimientos de inteligencia artificial".21 La resolucin de problemas es una serie de procedimientos cognitivos que constituyen un acto de conocimiento. Es procesar informacin, no almacenarla, y se encuentra orientada a la generacin y comprobacin de hiptesis que satisfagan la concrecin de una meta especfica. Algunos cientficos identifican los pasos del mtodo de solucin de problemas con los correspondientes al mtodo cientfico, sealando que en general es un mtodo hipottico deductivo. "El mtodo hipottico-deductivo en ciencias comienza con la participacin inicial de elementos tericos o hiptesis en la investigacin que anteceden y determinan las otras observaciones. La ciencia se inicia con conceptos del mundo (que est ah afuera) postulado en forma de hiptesis por el investigador por medio de la intuicin. Adems de generar tales conjeturas posibles sobre la realidad exterior, el cientfico las pone a prueba o las confronta con la naturaleza por medio de las observaciones o experimentos. La induccim no juega ningn papel y se debe evitar conscientemente. Esto es algo diferente a los mtodos de la ciencia, el cientfico inductivo o el deductivo. Algunos clnicos en su trabajo mezclan ambos mtodos y tratan de realizar una sntesis.20-22 "Los estudios realizados hasta ahora por los psiclogos y los mdicos han demostrado que los prcticos generales y los especialistas en los hospitales, usan un abordaje orientado al problema guiado por el establecimiento de hiptesis-iterativas mltiples (Barrow)".23 Este es el mtodo que el buen clnico desarrolla individualmente y que muchas y variadas investigaciones han podido demostrar cmo el clnico hace el diagnstico.

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La descripcin de esta metodologa clnica es crucial a la enseanza y recibira ahora un nuevo nombre: el mtodo de solucin de problemas clnico. El clnico como resolvedor de problemas utiliza el mtodo hipottico deductivo y es sorprendente el razonamiento lgico que existe entre el paralelismo de este mtodo empleado por el cientfico y por el clnico. El mtodo hipottico deductivo es eficiente ya que le permite al mdico resolver problemas con el mnimo de tiempo, el menor costo, mayor beneficio y el mnimo de disturbios a los pacientes. Con base en Kassirer,24-26 el clnico inmediatamente despus de recibir cualquier informacin acerca del paciente, tanto si es una letra de referencia, una descripcin por parte del alumno, residente o enfermera, su visin inicial, un breve intercambio de palabras al desarrollar mltiples hiptesis dentro de su cabeza. Son usualmente de 2 a 3 y su nmero aumenta relacionado con su experiencia ms que por el nivel de entrenamiento. La palabra usada como hiptesis es de pura conveniencia para expresar lo que el clnico piensa acerca de la naturaleza de las enfermedades del paciente. Las hiptesis pueden ser descritas como conjeturas, ideas u otra denominacin. Ellas determinan en gran parte la exactitud del diagnstico final.

ACTIVACIN DE HIPTESIS
Con los pocos datos obtenidos o sin ninguno se activan las hiptesis. La hiptesis inicial y las que luego se activen constituyen un componente esencial del esfuerzo de resolucin de problemas, puesto que proporcionan una base para la prediccin de hallazgos que pueden ser importantes para la solucin del mismo. Las hiptesis son reactivadas en partes por el reconocimiento de patrones almacenados como "trazos" de informacin. Esto es combinacin de estmulos materiales que luego de exposiciones repetidas se reconocen como una unidad o patrn nico y se almacenan como tales en la memoria a largo plazo. Las hiptesis son activadas por nuevos datos, a menudo cuando estos datos discrepan con las hiptesis existentes o actuales. Tambin las hiptesis pueden activarse por una percepcin de que podra derivarse cierto beneficio de una intervencin teraputica inmediata. El mdico debe interpretar constantemente las respuestas que recibe del paciente y modificar la bsqueda de acuerdo con la informacin recibida, y eliminar una o ms posibilidades diagnsticas nominadas previamente. La funcin del examen fsico es proporcionar la evidencia confirmatoria a favor de una o ms posibilidades diagnsticas, lo que requiere un ms selectivo acercamiento al examen fsico, ms bien que un acercamiento total y completo del examen fsico. No se niega el examen fsico, ste debe ser orientado.

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El mismo principio se aplica para orientar las investigaciones en cualquier momento del proceso de solucin de problemas en que no se encuentre un soporte de examen investigativo y no se hace progreso. Si no hay avance, la consideracin, de nuevo, del problema, es necesario y para ello una nueva obtencin o interpretacin clnica ser evaluada. La bsqueda se efecta al realizar preguntas por rea especfica para obtener la informacin. La manera como se hace es nica para cada mdico y depende en gran medida de la experiencia de cada uno. No existe diagnstico diferencial.

EVALUACIN Y REFINAMIENTO DE HIPTESIS

La evidencia obtenida para uno o ms diagnsticos posibles se espera mediante una variedad de modelos. "Las asociaciones probabilsticas entre los hallazgos clnicos forman el marco de una importante estrategia para la elaboracin de un caso. Ese enfoque se formaliza informticamente siguiendo un mtodo matemtico probabilstico, con la regla de Bayes". Otra estrategia poderosa para la elaboracin de un caso descansa en el acercamiento causal o la relacin causa efecto entre los hallazgos clnicos. Igualmente son importantes los acercamientos a un caso por la estrategia del patrn de reconocimiento o la de tipo determinista".26 La recoleccin de una secuencia de datos debe ser una funcin de la estrategia cognitiva, no un enfoque fijo y cerrado. El hecho de pasar de un tema a otro mientras se recogen los antecedentes, se identifican los hallazgos fsicos e incluso se obtienen los datos de laboratorio no slo es legtima sino tambin racional y es caracterstico de los clnicos ms experimentados. De acuerdo con lo aqu esbozado, la revisin de "sistema" y el "examen fsico completo" son guiados por alguna hiptesis, si bien las hiptesis no siempre son explcitas. Segn estos principios una recoleccin de datos robticos en forma de historias clnicas completas, un examen fsico completo y una base de dato de laboratorio predesignados antes de juzgar su importancia no representa un enfoque efectivo. El empleo y la comprensin de las pruebas que se emplearon, es decir, su sensibilidad y especificidad,27-29 son importantes en el diagnstico; as como el anlisis de la toma de decisin diagnstica, teraputica29,30 y pronstica 31 por mtodos computacionales que permiten determinar las mejores posibilidades sobre todo en los casos muy complicados. Algo similar acontece con el anlisis de costo beneficio como tcnica analtica formal para comparar las consecuencias positivas y negativas de los recursos tecnolgicos, su costo y su empleo para una precisin diagnstica.32

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OTR AS FORMAS DE DIAGNSTICO

Incluyen los mtodos de solucin de problemas a travs de instrospeccin8 de clnicos experimentados y no por la experimentacin: enfoques orientados al problema y los diagramas de flujo y algoritmos33 que son muy empleados como auxiliares en la resolucin de problemas: de los factores principales de la historia clnica, el examen fsico y la investigacin en el proceso del diagnstico. Existen factores importantes que hay que tener presente en el proceso de generar posibilidades diagnsticas como son la probabilidad y serenidad, tratabilidad y novedad de la enfermedad. "Se ha puesto en evidencia que el uso del mtodo de solucin de problemas ha demostrado ser un mtodo "dbil" en el proceso del diagnstico cuando se aplica por el novato, no as cuando se usa por el experto, que en realidad lo ejecuta teniendo como razonamiento el de reconocimientos de patrones lo cual le da mayor fortaleza diagnstica. Se considera que lo que sucede es que los inexpertos no se han apropiado de los "esquemas" o "trazos" de las diferentes enfermedades y por lo tanto no los tienen archivados en la memoria simblica a largo plazo lo cual se considera un elemento esencial para generar, activar, refinar, evaluar y confirmar una hiptesis diagnstica".21

CMO AFRONTAR LA FORMACIN DEL PROCESO DEL DIAGNSTICO DE LOS MDICOS EN EL PREGRADO
Un mtodo o dos mtodos clnicos diferentes? El mtodo clnico tradicional modificado para los aos de estancias y el mtodo hipottico-deductivo para el internado y las residencias? Un solo mtodo hipottico-deductivo para todas las etapas, adecuado a cada caso en particular: medicina de perfil estrecho o amplio? No es tarea fcil: demanda un esfuerzo terico y prctico, imposible de cumplir en fecha apremiante. El mtodo clnico hipottico-deductivo es nuevo, posee virtudes y crea problemas de abordaje, no da respuesta al reclamo de la ciencia actual y de satisfaccin a las poblaciones, al quedar enclaustrado en el abordaje estrecho del ser humano como persona.

FUNDAMENTOS COMPUTACIONALES DEL DIAGNSTICO MDICO

El razonamiento mdico complejo inherente en el diagnstico mdico para ser empleado por computadoras como ayuda al proceso diagnstico, se ha analizado por Ledley y Lee.34

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Se obtuvo una explicacin a travs de la "lgica simblica" y las "probabilidades". La "teora del valor" ayuda a un tratamiento ptimo. Es importante considerar "combinaciones de sntomas" o "sntomas complejos" en combinacin con la enfermedad o "complejo de enfermedades". El resultado final del diagnstico mdico es una "probabilidad diagnstica" con varias alternativas posibles. Las computadoras son tiles para colectar y procesar informacin clnica y ayudar al diagnstico. No sustituyen al mdico, pero ayudan a la "toma de decisiones". No pueden brindar un diagnstico interpretativo y humano. En la docencia clnica las computadoras pueden ser utilizadas para aprender los "mtodos de diagnstico diferencial" y brindar informacin sobre la teora del mismo. Las computadoras y los programas pueden ayudar al mdico en la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas. La ayuda ms sustancial que proporcionan las computadoras es la liberacin de "tiempo de bsqueda" para dedicarlo a una interpretacin ms acabada del papel del mdico en el diagnstico total e integral del paciente. Un aporte importante de la computacin es facilitar la "toma de decisiones" para escoger el tratamiento en situaciones conflictivas complicadas, en dependencia de consideraciones teraputicas, morales, ticas, sociales, econmicas y otras, en relacin con el paciente individual, su familia y la sociedad. La teora del valor, inherente al juicio clnico, es til al decidir entre los factores sealados. La "teora de los juegos" es til para analizar el valor, por lo que es extremadamente importante. "El rechazo de los mdicos a la tecnologa informtica se debe a que piensan que pueden despojarlos de su papel como clnicos. Las computadoras y la informtica no van a sustituir al hombre. Reguladas y controladas deben ser incorporadas al trabajo mdico. Las computadoras no tienen creatividad y no pueden diagnosticar los problemas relacionados con la educacin y los valores humanos".35 El miedo a las computadoras debe cesar. Los clnicos deben participar en la creacin de programas para construir las mquinas y elaborar el proceso informtico. Es mejor aportar a este desarrollo y proporcionar los elementos bsicos y fundamentales del pensamiento y razonamiento clnico. El hombre est para producir mquinas que estn a su servicio y no que los hombres se encuentren al servicio de las mquinas. Los educadores deben conformar hombres capaces de crear mquinas y no mquinas que enseen a los hombres a pensar como ellas. El augurio de que el mdico puede ser eliminado de la toma de la historia clnica, el diagnstico, el pronstico y el tratamiento slo es posible si se entiende que el diagnstico consiste en ponerle etiqueta a los enfermos, cuestin de la cual ya protestaron los mdicos del pasado, y no suceder si el diagnstico se entiende como un proceso creativo total, integral y completo de un ser humano.

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TRANSFORMACIN DEL MTODO CLNICO

Nuevo paradigma biosicosocial, ms expansivo y extensivo necesita un abordaje integral del paciente y una transformacin en el diagnstico mdico: El proceso del diagnstico. El camino del clnico hacia este salto hermenutico del significado y la interpretacin del diagnstico, con el ser humano como eje central, y la medicina como ciencia humana y prctica, pasar de forma inmediata o mediata, por el descubrimiento y nominacin de una "especie morbosa" cualquiera que sea la reserva del clnico, esto lo obligar a la transformacin del proceso morboso a la especificacin del enfermar individual. La situacin ser enteramente anloga a la anteriormente descrita (anamnesis, exploracin, exmenes complementarios) de un diagnstico tradicional, que se completar con una anamnesis enfocada a los aspectos ms personales de la enfermedad. No se trata de una explicacin psicolgica del proceso de la enfermedad, ni de un reduccionismo psicolgico o sociolgico, sino de una interpretacin del "modo de vivir del paciente con su enfermedad". Todos los datos obtenidos de la exploracin del enfermo y los resultados que la reflexin sobre ellos haya ofrecido, queden ordenados y entendidos desde una interpretacin de lo que "el hecho y el evento de hacer y padecer la enfermedad son en realidad psico-orgnica y personal del paciente" y por tanto en la totalidad de su existencia. No se trata de combinar la explicacin cientfico-natural y la comprensin psicolgica, ni de su alternancia, es el proceso integral mediante el cual se entiende como de "Una cosa realidad se pasa a una cosa sentido". Slo as podr cobrar sentido estable la sentencia de "Que no hay enfermedades sino enfernos".2 La individuacin del juicio diagnstico es la ltima etapa del diagnstico y conlleva referencia de la entidad morbosa. Segn Whinney4 el "Mtodo clnico concentrado" iluminado por los xitos del "Diagnstico tecnolgico y cientfico" se ha olvidado del mundo interior del paciente, de las "dolencias y sufrimientos" como parte de la realidad que debe diagnosticar. El mtodo tradicional no est diseado para "entender las dolencias del paciente", ni el manejo de sus problemas espirituales y morales. La crtica a la medicina actual se encuentra en el aspecto de "la comunicacin mdico-paciente" no se les oye, atiende ni comprende en su sufrimiento. La personalidad de los mdicos y su autopercepcin y las de sus reas no entran profundamente en el mtodo clnico. Transformar el mtodo requiere cambiar a la persona. Es necesario hacer un esfuerzo para cambiar "cmo los mdicos piensan y sienten". Es necesaria la formacin de ciertas cualidades: autoconocimientos, sentido moral, sentimientos, valores y conductas, hbito reflexivo, capacidad de empata y

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atencin comprensiva, los paradigmas biosicosocial36 y de infomedicina (teora de los lenguajes)11 proporcionan una base para el cambio. Los cnones de rigor para llegar al diagnstico hermenutico de las experiencias vividas del paciente, no son los mismos establecidos para las experiencias sensoperceptuales del mismo. No existe prueba emprica para las percepciones del paciente, slo el dilogo y la interpretacin de su significado puede lograrlo. Mediante el mtodo concentrado en el paciente, el mdico puede llegar a entender el mundo del enfermo, mediante seales sutiles que se expresan, si el mdico est atento y las capta. La validez del mtodo se obtiene por la historia clnica, registros de audio y video, que se validan en una segunda entrevista aclaratoria. Los obstculos para alcanzarlos son grandes y estn llenos de dificultades. Poner al "hombre persona" en el centro de la prctica mdica clnica en un mundo globalizado, al servicio del hombre, la persona, las comunidades y la familia, es un ideal a lograr.

UNO O VARIOS MTODOS CIENTFICOS

El paradigma establecido por las ciencias naturales en su primer desarrollo, estableci su mtodo. Dos siglos despus la estructura y la conceptualizacin de la ciencia han cambiado. Actualmente se propone un paradigma ms amplio -ciencias naturales, sociales y humanas- y diversos tipos de mtodos acordes a su diversidad. En ciencias biomdicas y clnicas predomina el mtodo experimental y se hacen esfuerzos por acercar las ciencias biomdicas y humanas, con predominio marcado de las ciencias biomdicas. La medicina, como ciencia humana y prctica, con un paradigma amplio en construccin, no resuelto epistemolgicamente. En la prctica operacional se ensamblan con el gobierno, la salud pblica y la interprofesionalidad, en una verdadera prctica y comunidad cientfica. Debe existir un solo paradigma -Biosicosocial- que se expresar ms en uno u otro aspecto, segn la especialidad y tipo de trabajo que realiza. Para los transformadores del proceso del diagnstico, el mtodo se basar en la hermenutica integral de lo biolgico y lo humano. Esta visin integracionista para alcanzar una apreciacin holstica por mtodos cuantitativos y cualitativos, tanto en el individuo como en la colectividad proporcionan una mejor comprensin de un fenmeno. Esta consideracin de Mtodos recibe el nombre de Triangulacin.37 Una etapa intermedia (2 mtodos) es aceptable; lo imperdonable en clnica es un trabajo sin mtodo, en ausencia de una conducta humana.

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LA VARIACIN DEL MTODO EN EL MDICO GENERAL INTEGRAL

El concepto de enfermedad, en dependencia del lugar en que el mdico trabaja, necesita un "sistema diferente de conceptos para la atencin primaria de salud". Los mdicos que trabajan en los hospitales utilizan el "concepto ontolgico de la enfermedad", los de atencin primaria de salud "clasificaciones de las enfermedades" ambos sistemas son equivalentes en su aspecto lgico, pero no en su contenido. Se debe contrastar el acercamiento del mdico de familia (prctico general) al de los consultantes de la atencin secundaria y terciaria. Los procesos cognitivos bsicos son intercambiables entre ellos. Hay diferencias en la formacin de hiptesis y sensibilidad de sugestiones y bsqueda de informacin. El mdico general integral se encuentra con "problemas indiferenciados" sntomas variados, dependientes de situaciones psicosociales: puramente orgnicos o depender de una o de ambos. Detecta problemas en su etapa precoz, que ofrecen pocos datos. Debe trabajar en "situacin de incertidumbre". El consultante ve problemas generalmente bien diferenciados, y con pocos datos de aspectos psicosociales. Los objetivos de estos 2 mdicos son diferentes. El mdico general integral debe excluir enfermedades serias, considerar factores de riesgo del paciente, costo/ beneficio y ajuste de la actuacin teraputica. El consultante debe diagnosticar la enfermedad taxonmicamente, precisar su etiologa, patofisiologa, etctera. El tiempo para operar y tomar decisiones es diferente: presencia del mdico general comunitario, prevalencia de las enfermedades, destreza en la bsqueda rpida y efectiva, que determinan el proceso evolutivo del paciente. Debe tener presente: la situacin del hogar, trabajo, higiene del medio ambiente, medidas de promocin y prevencin de salud. Hace muchas preguntas y ordena pocas investigaciones. Trabaja con "Hiptesis eliminativas" acerca del paciente: "nada serio" causa psicognica u orgnica. Realiza preguntas acerca de atributos positivos acerca del proceso de enfermo. No realiza un nmero exhaustivo de preguntas que dan respuestas negativas, ni insisten en la bsqueda funcional exhaustiva. Es importante saber si el estudiante debe ser expuesto a ambas variedades de tcnicas de solucin de problemas, en una variedad de sitios en las cuales ellas sean ms eficientes y efectivas. Cmo entrenar de modo apropiado un hombre para que sea eficiente en ambas situaciones? El razonamiento mdico del mdico general integral que necesita: Obtener informacin para resolver una situacin problemtica inicialmente incierta y ambigua.

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 Trabajar en un desarrollo progresivo en el tiempo total. Manejo del paciente en cuanto a promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Cumplimientos de los aspectos humanos, econmicos, ticos, legales, institucionales. Realiza preguntas relacionadas con el ambiente social, factores psicosociales y otros. Ordena pocas investigaciones. Debe indicar medidas profilcticas y promocionales. Tiene en cuenta los sentimientos del paciente, valores, temores, miedos y sentimientos. Nuevos mtodos vendrn en el futuro y nuevos cambios que se debern resolver en las prcticas. Ser un solo mtodo o dos segn el lugar de trabajo, varios segn teora-prctica de las especialidades y de las ciencias; ciencia y metodologa del mtodo.

SUMMARY A reflection about the relevancy and up-to-dateness of the clinical method, considered as the process of diagnosis inherent to human practical medicine is made. Epistemological considerations about the scientific nature of the clinical method, the taxonomy in medicine and the cardinal types of the differential diagnosis are given. The process of diagnosis from the point of view of the logical processes and, in particular, the deductive hypothetical method, is analyzed. The activation, refinement, and evaluation of hypotheses as operating mechanisms in the process of diagnosis are approached. Considerations on the impact of computer technology on the clinical method and its improvement are made. Finally, the pertinency of a transformation of the clinical method due to the appearance of a new paradigm of medicine that is more expansive and extensive, with a hermeneutic foundation of the meaning and interpretation of diagnosis, and with the human beign as the central axis and medicine as a human and practical science, is evaluated. Subject headings: CLINICAL MEDICINE/methods; DIAGNOSIS, CLINICAL/methods; DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL; KNOWLEDGE; CLASSIFICATION.

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Recibido: 28 de abril del 2000. Aprobado: 29 de mayo del 2000. Dr. Fidel Ilizstigui Dupuy. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Calle 25 s/n. Cubanacn. Playa. Ciudad de La Habana.

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